Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организационные технологии взаимодействия медицинской службы уголовно-исполнительной системы с органами здравоохранения Республики Дагестан по выявлению и профилактике сифилиса среди заключенных

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОРГАНИЗАЦИИ И ИНФОРМАТИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ С ОРГАНАМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН ПО ВЫЯВЛЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ СИФИЛИСА СРЕДИ ЗАКЛЮЧЁННЫХ

/Уд ппапптг пмппиги

ЮСУФОВ РУСТАМ ШИХЗАДАЕВИЧ //¿Г

14.00.33-общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ (ЦНИИОИЗ МЗРФ)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН В.И. Стародубов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор А.А. Калининская

доктор медицинских наук, профессор O.K. Лосева

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится 24 сентября 2004 г. в 1000 часов на заседании диссертационного совета (Д-0845801) по защите диссертаций при Центральном НИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института: Москва 127254, ул. Добролюбова, 11.

Автореферат разослан 17 августа 2004 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета Д-0845801,

кандидат медицинских наук _ Е.И. Сошников

2/005-4

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Лица, находящиеся в местах лишения свободы, представляют особую целевую группу общественного здравоохранения. Составляя значительную часть общей популяции, они способны поддерживать эпидемическую напряжённость, а при определённых условиях спровоцировать вспышку или способствовать развитию социально обусловленных заболеваний (туберкулёз, ВИЧ-инфекция, гепатиты, сифилис и др.) [M.A.Waugh, 1999; В.И.Стародубов, А,С. Киселёв 2001].

Так, в местах лишения свободы, регистрируется высокая заболеваемость инфекциями, преимущественно передаваемыми половым путём. В 2001 году заболеваемость сифилисом в учреждениях уголовно-исполнительной системы (УИС) России в 10 раз превышала аналогичный показатель для России в целом, составляя 1388,7 на 100 тыс. человек [И.Г. Шакуров 2003, А.В. Гречко 2003].

Массовость распространения сифилиса подтверждается данными официальной статистики и проводимыми эпидемиологическими исследованиями [Ю.К. Скрипкин 1999, А.А. Кубанова 1999, Л.И. Тихонова 2001].

Опасные тенденции распространения сифилиса в уголовно-исполнительной системе связаны, прежде всего, с тем, что за прошедшие несколько лет произошли существенные изменения в структуре заболеваемости среди заключённых. Если в 1994-95гг. у заключенных следственных изоляторов (СИЗО) преобладали манифестные формы сифилиса (70-75%), то с 1996 года наблюдался значительный рост раннего скрытого сифилиса (РСС). В 2000 г. его доля составила - 71,4% [И.Л. Шливко 2002].

Прогрессирует рост заболеваемости сифилисом в ассоциации с туберкулёзом [С.Н. Потекаев, В.В. Груздев 1992; Б.И. Зудин 1992]. Количество людей, поступающих в следственные изоляторы и места лишения свободы с туберкулёзом, больных сифилисом и другими инфекциями, передаваемыми половым путём (ИППП), во много раз превышает уровень заболеваемости среди остального населения [Е.А. Зотиков, 1992; I.Kivanc-Altunay, 2003]. Наличие иммунодефицита у больных туберкулёзом отражается на серодиагностике сифилиса [В.В. Сивак 2003].

Диагностика сифилиса в медицинских учреждениях УИС имеет свои особенности. Это специфика психологических характеристик заключённых и ограничения, отражающиеся на качестве взаимодействия с гражданским здравоохранением. Психологические особенности заключённых затрудняют постановку диагноза [Н.К. Никулин 2001, А.А. Калининская 2003]. ----

■•ос. национальная!

БИБЛИОТЕКА 1 ,

С Петербург/" п *

о» моу«1ЪСЭ\

Рост числа зарегистрированных заключённых, больных сифилисом, также зависит от недостаточно проводимой первичной профилактики в местах лишения свободы, чему причина - недостаточное финансирование и неудовлетворительная организация этой работы [А.А Кубанова 1996, O.K. Лосева 1999, Ю.Н. Перламутров 2003].

Обстановка осложняется и тем фактом, что в настоящее время отсутствует должное взаимодействие между медицинскими учреждениями систем Минздрава и Минюста России, нет своевременной передачи информации об источниках заражения и половых контактах больных сифилисом заключённых [Приказ №291. МЗ РФ, 2001.]. При этом проблема не изолирована, так как большинство лиц, находящихся в местах лишения свободы рано или поздно возвращаются в общество.

К сожалению, в современных условиях организация работы по оказанию дерматовенерологической помощи лицам, находящимся в учреждениях пенитенциарной системы России, несовершенна и устарела. Организационная структура медицинской помощи в новых социально-экономических условиях становится неадекватной новым потребностям общества [В.И. Стародубов 2001, А.В. Гречко 2004].

Мало отечественных работ, посвященных вопросам эпидемиологии, клиники, профилактики ИППП у социально - дезадоптированных лиц [А. Гунченко 1999, В.Л. Сажин 2001].

Учитывая катастрофический рост сифилиса и крайне низкий уровень профилактической деятельности в этом направлении, а также несовершенную организацию дерматовенерологической помощи заключённым, задачей первоочередной важности является внедрение организационных технологий взаимодействия медицинской службы уголовно-исполнительной системы и органов гражданского здравоохранения по повышению эффективности и качества диагностики, лечения и профилактики сифилиса в пенитенциарных учреждениях.

Только наличие научной и правовой основы, содержащей основные принципы организации взаимодействия межведомственных медицинских структур по оказанию дерматовенерологической помощи заключённым, позволит решить проблему распространения сифилиса и снять социальную напряжённость, как в местах лишения свободы, так и в обществе в целом.

Цель нашего исследования заключается в разработке и внедрении современных организационных технологий взаимодействия медицинских учреждений уголовно-исполнительной системы и Минздрава Республики Дагестан в области профилактики и диагностики сифилиса среди заключённых.

Для реализации указанной цели исследования поставлены задачи'.

1. Проанализировать эпидемиологическую ситуацию и установить заболеваемость сифилисом спецконтингента уголовно-исполнительной системы Республики Дагестан (УИС РД) путём массового обследования заключенных с привлечением специалистов и лабораторных мощностей Минздрава Республики Дагестан.

2. Изучить особенности течения и пути заражения сифилисом спецконтингента.

3.Оценить результаты серологических методов обследования сифилиса у заключённых, больных туберкулёзом; дать рекомендации по обследованию этого контингента.

4.Разработать и внедрить эффективные формы информационно -разъяснительной работы с заключёнными, как методы профилактики сифилиса в учреждениях уголовно-исполнительной системы.

5. Апробировать в условиях эксперимента модель организационных мероприятий по обследованию и ведению больных сифилисом, другими инфекциями, передаваемыми половым путём и заразными кожными заболеваниями, адаптированную к пенитенциарной системе региона.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в практике работы дерматовенерологической службы России:

- проведено массовое обследование всего спецконтингента уголовно-исполнительной системы субъекта Федерации (Республики Дагестан), с привлечением специалистов и лабораторных мощностей практического здравоохранения, которое позволило оценить количественную и качественную заболеваемость сифилисом в пенитенциарных учреждениях данного региона в сравнении с показателями населения республики и установить пути заражения и группы риска среди спецконтингента;

- проанализирована деятельность медицинских учреждений пенитенциарной системы Республики Дагестан по профилактике венерических и заразных кожных заболеваний, что позволило идентифицировать ряд особенностей диагностики и течения сифилиса у спецконтингента Республики Дагестан;

- проанализированы результаты серологических методов обследования сифилиса у заключённых, больных туберкулёзом и при этом установлено, что у больных туберкулёзом серологическое исследование анализов крови только методом КСР неинформативно;

- показана эффективность информационно-разъяснительной работы на основе дифференцированного подхода к различным группам заключённых;

- апробирована организационно-функциональная модель обследования и ведения заключённых, больных сифилисом, другими инфекциями, передаваемыми половым путём и заразными кожными заболеваниями,

доказывающая возможность повышения эффективности диагностики, профилактики и лечения за счёт организации межведомственной интеграции на всех этапах оказания специализированной помощи.

Научно-практическая значимость.

Результаты исследования нашли применение при подготовке совместного Приказа УИН МЮ РФ по РД и РКВД МЗ РД №125/15 от 28.02.2003 г. "Об организации совместной работы по выявлению и лечению инфекций, передающихся половым путем (ИППП), среди лиц, содержащихся в учреждениях Уголовно-исполнительной системы Республики Дагестан (во исполнение приказа Минздрава РФ №291 от 30.07.2001 г.)".

Результаты исследования включены в статистическую отчётность дерматовенерологической службы Дагестана (стандартные статистические формы медицинской отчётности, установленные МЗ РФ №№ 2, 9, 34), что позволило отразить реальную картину заболеваемости сифилисом в республике.

По результатам исследования разработаны и изданы методические рекомендации для руководителей медицинских частей следственных изоляторов, исправительных колоний и врачей дерматовенерологов: «Организационные мероприятия в учреждениях пенитенциарной системы Республики Дагестан по профилактике венерических и заразных кожных заболеваний», утвержденные министром здравоохранения Республики Дагестан и начальником Управления исполнения наказаний Минюста России по Республике Дагестан, рекомендованные к обязательному исполнению в спецучреждениях Дагестана.

Разработанный алгоритм обследования и лечения лиц, содержащихся в учреждениях УИС, больных сифилисом, другими ИППП и заразными кожными заболеваниями апробирован в процессе совместной работы РКВД МЗ РД и медицинской службы УИН МЮ РФ по РД и внедрён во всех учреждениях пенитенциарной системы Республики Дагестан.

Апробация результатов исследования:

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- медицинском совете начальников лечебно-профилактических учреждений УИС Республики Дагестан с приглашением представителей дерматовенерологической службы МЗ РД, сотрудников кафедры дерматовенерологии Дагестанской Государственной медицинской академии и специалистов СПИД центра МЗ РД (25 февраля 2003г., г. Махачкала);

- совещании-семинаре врачей-дерматовенерологов Республики Дагестан, проведённом по Приказу МЗ РД №576 Л 03.12.2003г. в г. Махачкале;

- 5-ом Всероссийском совещании начальников медицинских служб уголовно-исполнительной системы (УИС) Министерства юстиции Российской Федерации с участием представителей международных неправительственных организаций, осуществляющих пилотные проекты по борьбе с социально-значимыми заболеваниями в учреждениях УИС (15-19 декабря 2003г. в г. Санкт-Петербург);

- Всероссийской конференции «Медико-социальные проблемы социально обусловленных заболеваний» в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ (25-27 мая 2004г. в г. Москве).

Работа является фрагментом плановой тематики ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Количественная и качественная оценка заболеваемости сифилисом спецконтингента пенитенциарной системы Республики Дагестан и сравнение её с показателями населения одноимённого региона.

2. Пути заражения лиц, содержащихся в местах лишения свободы и определение эффективной формы информационно-разъяснительной работы с заключёнными, как метод профилактики сифилиса в учреждениях уголовно-исполонительной системы.

3. Организационно-функциональная модель обследования и ведения больных сифилисом, другими инфекциями, передаваемыми половым путём и заразными кожными заболеваниями, как эффективная форма взаимодействия ведомственных подразделений медицинской службы УИС РД с территориальными органами гражданского здравоохранения на всех этапах оказания специализированной помощи.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, содержащего 9 таблиц, 5 графиков, 4 схемы; состоит из введения, 5 глав собственных исследований (включая обзор литературы, описание материалов и методов исследования), заключения, выводов и предложений. Библиографический указатель включает 195 источников, в том числе 144 на русском языке и 51 на иностранных языках.

Диссертация выполнена в соответствии с планом ЦНИИОИЗ МЗ РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель, задачи, изложена научная новизна, научно-практическая значимость работы, определены основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 «Эпидемиологические аспекты сифилиса в местах лишения свободы в России, за рубежом и организация работы по их выявлению и профилактике (обзор литературы)» представлен анализ источников литературы, касающиеся социально-гигиенических аспектов инфекций, передаваемых преимущественно половым путём, в пенитенциарных учреждениях Российской Федерации и за рубежом. В главе освещены материалы исследовательских работ по эпидемиологии сифилиса в России, как в исправительных учреждениях, так и по стране в целом, дан анализ источников литературы, характеризующих контингент больных сифилисом заключённых.

В главе показан опыт организации межведомственного взаимодействия органов практического здравоохранения и уголовно-исполнительной системы России по выявлению и профилактике сифилиса. Представлен раздел, касающиеся особенностей течения сифилиса у лиц, находящихся в местах лишения свободы. Отдельно рассмотрены проблемы сочетанных инфекционных процессов сифилиса и туберкулёза у заключённых.

Анализ источников литературы показал, что в литературе имеются отдельные научно-исследовательские работы, касающиеся клинического течения сифилиса у заключённых, эпидемиологии, лечения и профилактики его с учётом социальных характеристик спецконтингента. Но в них не отражены основные принципы организации взаимодействия межведомственных медицинских структур по оказанию дерматовенерологической помощи спецконтингенту. Проводимые исследования не носят масштабного характера с охватом всех заключённых, находящихся в пенитенциарных учреждениях региона. Проблема распространения сифилиса в местах лишения свободы рассматривается обособленно, без учёта взаимного влияния друг на друга спецконтингента и общего населения региона.

В доступной литературе не было исследовательских работ, посвященных разработке регламентированной нормативной базы, созданию эффективной организационной структуры дерматовенерологической помощи заключённым в новых социально-экономических условиях.

В главе 2 описаны «Материалы и методы исследования».

Для решения поставленных задач по совершенствованию организации взаимодействия медицинской службы уголовно-исполнительной системы с органами здравоохранения Республики Дагестан по выявлению, лечению и профилактике сифилиса среди заключённых, разработан алгоритм проведения исследования (схема 1). 8

Схема 1. Алгоритм проведения исследования.

Исследование проводилось сплошным методом в трёх следственных изоляторах; в двух исправительных колониях общего и строгого режимов; в лечебно-исправительном учреждении (для больных туберкулёзом), включающим противотуберкулёзную больницу; в женской исправительной колонии; в воспитательной колонии и в колонии поселения. Это «срез» практически всех типов исправительных учреждений России (за исключением колоний тюремного и особого режимов, которые отсутствуют в УИС РД).

Решение поставленных задач потребовало проведения массового обследования спецконтингента, выполнение которого осуществлялось с помощью специально разработанного методического инструментария.

Охват, обследованного спецконтингента составил 2978 человек -99,8% от общего числа лиц (2984 человека), содержащихся в учреждениях пенитенциарной системы Дагестана.

В работе был использован комплекс методов сбора и анализа материалов исследования: статистический, организационного эксперимента, эпидемиологический, интерактивного опроса, клинический, лабораторный, организационно-функционального моделирования.

Информационную базу исследования составили данные Госкомстата России (Стат. сб./Госкомстат России М., 2003); государственной статистики МЗ РФ (1989-2002г.) и ГУИН МЮ РФ (Стат. сбУМЮ, ГУИН, 2003).

В качестве первичной информации в исследовании использовались статистические формы медицинской отчётности Минздрава Республики Дагестан (формы №№ 2, 9, 34); Медицинского управления ГУИН Минюста России и Медицинского отдела Управления исполнения наказаний Минюста России по Республике Дагестан (формы №№ 1 мед, 2 леч, 3 заб, 4 туб, 5 вен).

Материалами собственного исследования явились:

- анализ первичной медицинской документации, включающей учётные формы медицинских частей и больниц УИС РД, кожвендиспан-серов и серологических лабораторий МЗ РД, а также специально разработанную статистическую документацию;

- данные интерактивного опроса.

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере типа «Реп1шт-366» и включала расчёты экстенсивных, интенсивных показателей и достоверности средних величин.

Единицей наблюдения был каждый случай обследования лица, содержащегося в учреждениях пенитенциарной системы Республики Дагестан и каждый случай заболевания сифилисом, а так же лечебно-профилактические учреждения Управления исполнения наказаний Минюста России по Республике Дагестан, кожно-венерологические диспансеры и серологические лаборатории Минздрава Республики Дагестан, медработники пенитенциарной системы, врачи-дерматовенерологи практического здравоохранения (схема 2).

Основанием для проведения организационного эксперимента в пенитенциарной системе Дагестана стал совместный приказ УИН МЮ РФ по РД и МЗ РД №125/15 от 28.02.2003 г. «Об организации совместной работы по выявлению и лечению инфекций, передаваемых половым путём среди лиц, содержащихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы Республики Дагестан» (во исполнение приказа Минздрава РФ №291 от 30.07.2001г.).

Работа по обследованию спецконтингента проводилась в период трёх основных этапов пребывания заключённых в пенитенциарных учреждениях:

- при поступлении в следственный изолятор и содержании в нем;

- при поступлении в исправительное учреждение и содержании в

нём;

- при освобождении из мест лишения свободы и убытии по месту жительства.

Схема 2. Методика и организация исследования.

Цель

исследования

Задачи исследования

Разработка и внедрение современных организационных технологий взаимодействия медицинских учреждений уголовно-исполнительной системы и Минздрава Республики Дагестан а области профилактики и диагностики сифилиса среди заключенных

Проанализировать эпидемиологическую ситуацию и установить заболеваемость сифилисом спецкон-тннгета уголовно-исполнительной системы Республики Дагестан (УИС РД) путем массового обследования заключенных с привлечением специалистов и лабораторных мощностей Минздрава Республики Дагестан

Изучить особенности течения и пути заражения сифилисом спецконтии-генга

Оценить результаты серологических методов обследования сифилиса у заключенных, больных туберкулезом, дать рекомендации по обследованию этого контингента

Разработать и внедрить эффективные формы информационно-разъяснительной работы с заключенными, как методы профилактики сифилиса в учреждениях уголовно-исполнительной системы

Апробировать в условиях эксперимента модель организационных мероприятий по обследованию и ведению больных сифилисом, другими инфекциями, передающимися половым путбм и заразными кожными заболеваниями, адаптированную к пенитенциарной системе региона

Источникиии- Данные Госкомстата России (2003г), го-*орм»иии сударствениой статистики МЗ РФ (1989-2002г г ) и ГУИН МЮ РФ (2003г )

Отчетные формы МЗ РД №№ 2,9,34

Отчетные формы Медицинского управления ГУИН МЮ РФ, Медицинского отдела УИН МЮ РФ по РД (формы I мед, 2 леч, 3 заб, 4 туб, 5 вен)

Мстим теу-

Учетная документация медицинских частей и больниц УИС РД. кожвенднспансеров и серологических лабораторий МЗ РД

001/у- журнал учета приема больных и отказов в госпитализации (4шт), 003/у - медицинская карта стационарного больного (184шт), 262/у • журнал учета количества выполненных анализов в лаборатории (13шт), 025-2/у - статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (292шт), 025/у-87 - медицинская карта амбулаторного больного (2978шт), 081/у - медицинская карта больного туберкулезом (480шт), 065-2/у - предупреждение лицу, заболевшему венерической болезнью (87шт), 089/у-00 - извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, сифилиса, гонореи, трнхомониюа, хламидиоза, уреаплаэмоза, гаршереллеза, урогеншапьиого кандидоза, аноурогеииталыюго герпеса, аноурогениталь-ных остроконечных кандилем, микроскопии, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки, трахомы (67шт), 027/у - выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного (подчеркнуть) больного (39шт), 074/у - журнал регистрации амбулаторных бальных (14шт ), а так же формы 241/у, 259/у, 260/у Данные интерактивного опроса (2978 человек)

Статистически*

Организационного эксперимента

Эпидемиологический

Интерактивного Клинический опроса

Лабораторный

Организационно-функционального моделирования

Общее число проведённых лабораторных исследований составило -4892. Результаты лабораторных исследований сопоставлялись с клиническими данными. Серологические исследования анализов крови на сифилис у заключённых, больных туберкулёзом (480 чел.) проводилось в двух группах: первая (КСР, ИФА, РПГА) - 261 чел., вторая (КСР) - 219 чел. Результаты интерпретированы в сравнении.

С целью изучения путей заражения и распространения сифилиса среди заключённых в учреждениях УИС РД проводился сбор специального эпидемиологического анамнеза по разработанной анкете с последующим занесением данных в амбулаторную карту и в виде интерактивного опроса каждого обследуемого.

Информационно-разъяснительная работа по вопросам профилактики сифилиса и других ИППП проводилась дифференцированно со здоровым контингентом, с лицами, представляющими различные группы риска и с больными заключёнными.

Статистические методы обработки результатов исследования. Все полученные результаты подвергались статистической обработке. Достоверность средних величин устанавливали по формуле:

где - первая и вторая сравниваемые величины,

mi и тг - первая и вторая средние ошибки, t - критерий достоверности (доверительный коэффициент).

Средние ошибки процентного отношения выясняли по формуле альтернативного варьирования:

m= ±VP(100-P)/n,

где - цифра процентов, полученная из числа наблюдений, - число наблюдений. При малых числах наблюдений сравнение двух показателей относительной доли производилось по критерию Стьюдента для малых выборок, предложенному Fischer.

Формула Фишера: Р = Sin ч>/2

(р = 2 arcsin VP, Д • 1 /Vn

Критерии Стьюдента:

Малыми по объёму считались наблюдения, удовлетворяющие условию:

Р • п < 500

В случае малых выборок данных использовали обработку данных на персональном компьютере типа «РеЛ:шт-366».

Различия между массивами данных считалось достоверными при •уровне значимости Р < 0,05, при I > 2,0 (достоверная вероятность 0,95) и абсолютно достоверными при уровне значимости Р < 0,01, при I > 2,6 (достоверная вероятность 0,99) и Р < 0,001, при(дферительная вероятность 0,999).

В главе 3 «Организация дерматовенерологической помощи заключённым уголовно-исполнительной системы Республики Дагестан» подробно описывается организация работы медико-санитарных частей 9 учреждений уголовно-исполнительной системы (СИЗО-1,2,3; ИК-2,7,8; ЛИУ-4; ВК; КП-9).

Проведённый в процессе исследования анализ состояния организации дерматовенерологической помощи заключённым в пенитенциарных учреждениях Республики Дагестан выявил целый ряд нерешённых проблем и недостатков в работе:

- Из девяти исследованных учреждений только в трёх (33,3%) имеются штатные дерматовенерологи (СИЗО-1, ИК-2, ИК-7).

- Недостаточная оснащённость медчастей и больниц оборудованием и оснащённость медикаментами для лечения кожных и венерических заболеваний.

- Ни в одном учреждении УИС РД нет серологической лаборатории. Серологические анализы крови проводятся на базе местных КВ Д.

- Лабораторный анализ мазков на уретрогенитальную культуру проводится в четырёх (44,4%) учреждениях (СИЗО-1, ИК-2, ЛИУ-4, ИК-8).

- Во всех учреждениях отсутствуют петли и ложки Фолькмана для взятия материала.

-Практически во всех учреждениях (за исключением ИК-2) не ведётся учётная документация по ведению венерических и кожных больных. Клинико-серологический контроль заключённых, больных сифилисом не проводится в количественном варианте с определением титров, тем самым не оценивается эффективность проведенной специфической терапии.

- Не выявляются источники заражения, половые и тесные бытовые контакты. Не подаются заявки в ОМО РКВД об их привлечении к обследованию.

- Первичная профилактика сифилиса и др. ИППП организована слабо, без учёта возможных гомосексуальных половых контактов среди заключенных, а также свиданий с женой, отпусков.

- Заключённые женщины не обеспечиваются индивидуальными гигиеническими средствами. Нет свободного доступа к дезинфектантам.

Нами были идентифицированы причинно-следственные факторы распространенности сифилиса и др. ИППП в пенитенциарных учреждениях Республики Дагестан:

- Экономические (недофинансирование, недостаточная оснащенность ЛПУ инструментарием и медикаментами);

- Юридические (устаревшая нормативно-правовая база по организации дерматовенерологической помощи заключённым);

- Организационные (недостаточная штатная укомплектованность врачами-дерматовенерологами, лаборантками; отсутствие тесного взаимодействия с учреждениями дерматовенерологической службы гражданского здравоохранения);

- Социальные (концентрация в пенитенциарных учреждениях социально-дезадаптированных лиц);

- Медицинские (низкая эффективность проводимой первичной профилактики, неудовлетворительная работа по выявлению и обследованию половых контактов и источников заражения, не выполнение требований клинико-серологического контроля за лечением больных сифилисом);

- Административные (отсутствие контроля за осуществлением комплексных мероприятий по борьбе с ИППП).

С целью совершенствования оказания дерматовенерологической помощи заключённым нами проведен ряд организационных мероприятий в учреждениях УИС РД в рамках совместного массового обследования спецконтингента. Для реализации намеченных мероприятий был подготовлен и издан совместный приказ Управления исполнения наказаний Минюста России по Республике Дагестан и Министерства Здравоохранения Республики Дагестан №125/15 от 28.02.2003 г. "Об организации совместной работы по выявлению и лечению инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), среди лиц, содержащихся в учреждениях Уголовно-исполнительной системы Республики Дагестан (во исполнение приказа Минздрава РФ №291 от 30.07.2001 г.)".

Организационные мероприятия включали:

- осмотр, клиническое и серологическое обследование спецконтингента,

- подробный сбор эпидемиологического анамнеза по разработанному опроснику,

- закрепление за каждым учреждением УИС РД дерматовенеролога гражданского здравоохранения для оказания консультативной помощи,

- подачу в ЦГСЭН УИН РД и КВД МЗ РД экстренных извещений и поручений на обследование половых контактов и источников заражения,

- проведение противоэпидемиологических мероприятий при выявлении каждого нового случая инфицирования,

- назначение соответствующего лечения,

- взятие на диспансерный учёт,

- клинико-серологический контроль проводимого лечения,

- оформление подробных выписных или этапных эпикризов,

- единый статистический учёт больных и учёт источников заражения и половых контактов.

В соответствии с проведёнными медицинскими осмотрами, клиническими и серологическими обследованиями было охвачено 99,8% спецконтингента, находящихся в 9 учреждениях уголовно-исполнительной системы Республики Дагестан. Из них 24,7%, находящихся в трёх следственных изоляторах (СИЗО) и 75,3%, находящихся в шести исправительных колониях (ИК). (таб. 1)

Таб.1 Результаты обследования на сифилис лиц, содержащихся в __УИСРД.__

Учреждении УИСРД Всего обследовано Состояло ранее на учёте Число лиц у которых зарегистрированы положительные результаты анализов крови на КСР при лервичноы обследовании Число ЛИИ. у которых подтвержден диагноз сифилиса после до-палии-ташюго исследования крови на КСР, РПГАнИФА Всего больных сифилисом

Абс %от числа обследованных Абс %ог числа обследованных Абс. % от числа облскованных Абс %от числа обследованных Абс

СИЗО-1 386 12,9 - - 14 0,47 10 0,3 14

СИЗО-2 108 3,6 ■ - 2 0,06 - - 2

СИЗО-З 241 8,1 - - 5 0,16 5 0,16 5

ИК-2 «12 20,5 И 0,37 42 1,4 13 0,4 23

ЛИУ-4 480 16,1 1 0,03 52 1,7 8 0,26 9

ИК-7 969 32,5 1 003 33 1,1 13 0,4 14

ВК 54 1,8 . - - - - - -

ИК-8 94 3,15 4 0,13 10 0,3 10 0,3 14

ИКП-9 34 1,14 . - 2 0,0« 2 0,06 2

Итого 2978 100 17 0,5 160 5,4 61 2,04 78

Впервые выявлено больных: сифилисом - 61 человек; дерматозами -185 человек; ВИЧ инфицированный — 1 человек.

К моменту обследования в учреждениях УИС РД уже состояло на учёте 17 больных сифилисом заключённых. Интенсивный показатель составил 2619,2 на 100 000 заключённых, в то время как по Республике Дагестан - 34,6 на 100000 населения (в 2002 году). Сравнительная характеристика показателей представлена в таблице 2.(таб. 2).

Таб. 2. Сравнительные показатели заболеваемости сифилисом

населения и спецконтингента пенитенциарной системы _Республики Дагестан.__

Исследуемый контингент Выявлено инфицированных сифилисом

Население Республики Дагестан (в 2002г.) п=2 200 ООО На ЮОтыс. 34,6

% 0,0346

Количество обследованных лиц в пенитенциарной системе Республики Дагестан п=2978 На ЮОтыс. 2619,2

% 2,62

1 - критерий достоверности (доверительный коэффициент) интенсивных показателей 1644,2

экстенсивных показателей 1,64

Таким образом, в УИС РД интенсивный показатель заболеваемости сифилисом в 47,5 раз выше, чем в среднем по Дагестану.

В следственных изоляторах выявлено 2,04% + 0,28 (от числа обследованных в СИЗО) больных сифилисом, которые были инфицированы, будучи на свободе. Интенсивный показатель составляет 2040,8 на 100 000 населения.

Количество заключённых инфицированных в исправительных колониях (ИК) - 2,81% ± 0,34 (от числа обследованных в ИК), интенсивный показатель - 2808,7 на 100 000 населения (таб. 3).

Таб. 3. Показатели заболеваемости сифилисом заключённых следственных изоляторов и исправительных колоний пенитенциарной системы Республики Дагестан.

Количество обследованных заключённых Количество заключённых инфицированных сифилисом

СИЗО На ЮОтыс. 2040,8

11=735 % 2,04 ± 0,28

ИК На ЮОтыс. 2808,7

п=2243 % 2,81 ±0,34

Р <0,003

Всего На ЮОтыс. 2619,2

п=2978 % 2,62 ± 0,32

Таким образом, проведённое нами исследование показало, что соотношение показателей заболеваемости сифилисом следственных изоляторов и исправительных колоний - в 1,37 раз выше в исправительных колониях, чем в следственных изоляторах. Это свидетельствует о том, что основное количество заключённых инфицировано уже, будучи в местах лишения свободы и можно предположить, что в исправительных учреждениях создаётся своеобразный эпидемиологический резервуар сифилиса.

Мы сравнили результаты заболеваемости сифилисом полученные во время исследования по половому признаку заключённых (таб. 4).

Таб. 4. Показатели заболеваемости сифилисом заключённых мужчин и женщин, находящихся в учреждениях пенитенциарной _системы Республики Дагестан._

Количество обследованных заключённых Количество заключенных инфицированных сифилисом

Мужчин На ЮОтыс. 2357,8

п=2884 % 2,36 ± 0,3

Женщин На ЮОтыс. 10638,3

п=94 % 10,6+ 0,66

Р < 0,003

Всего На ЮОтыс. 2619,2

п=2978 % 2,62 ± 0,32

У заключённых женщин процент заражённых сифилисом (10,6% + 0,66) в 4,5 раза выше, чем у мужчин (2,36% + 0,3). Интенсивный показатель инфицированных женщин составил 10638,3 на 100000 населения.

Обращает на себя внимание тот факт, что все выявленные больные только со скрытой формой сифилиса, в том числе: ранний скрытый -42,6%, поздний скрытый - 14,75%, скрытый неуточнённый - 34,4%, серо-резистентный - 8,2%. Из скрытых форм сифилиса преобладают преимущественно ранняя 42,6% и неуточнённая 34,4%.

Все больные сифилисом получили специфическое лечение согласно методическим указания МЗ РФ № 98/273 1999 года. Поданы экстренные извещения в КВД и даны поручения на обследование источников заражения по месту жительства больных сифилисом.

В главе 4 «Особенности течения сифилиса у заключённых пенитенциарной системы РеспубликиДагестан» представлены идентифицированные в ходе исследования особенности.

Учитывая различия в условиях содержания, возраста и пола мы условно разделили пенитенциарные учреждения Дагестана на группы, в которых провели анализ эпидемиологической ситуации сифилиса и определили особенности его течения:

1 группа - следственные изоляторы (СИЗО);

2 группа - лечебно-исправительное учреждение, включая противотуберкулёзную больницу (ЛИУ); исправительные колонии общего (ИКОР) и строгого режима (ИКСР);

3 группа - женская исправительная колония общего режима (ЖИК);

4 группа - воспитательная колония для несовершеннолетних (ВК);

5 группа — колония поселения (КП).

Проведённое исследование свидетельствует о том, что сифилис в криминальной среде выявляется в основном при поступлении этих лиц в СИЗО.

Большинство заключённых инфицируется уже, будучи в местах лишения свободы (соотношение показателей заболеваемости сифилисом следственных изоляторов и исправительных колоний - в 1,37 раз выше в исправительных колониях, чем в следственных изоляторах).

Основными способами заражения в колониях являются гомосексуальные контакты (по данным интерактивного опроса заключённых, инфицированных сифилисом - 26,9% вступал в гомосексуальные контакты).

Все выявленные в процессе проведённого нами медицинского обследования больные имели только скрытую форму сифилиса, преимущественно раннюю (42,6%) и неуточнённую (34,4%).

Известно, что скрытые формы сифилиса среди заключённых представляют большую эпидемиологическую опасность. В то же время, следует отметить, что в системе гражданского здравоохранения Дагестана в 2002 году манифестные формы сифилиса составили 23,5%, а неуточнён-ный скрытый сифилис всего 0,7%. Дело в том, что огромная роль в распознавании латентного сифилиса наряду с серологической диагностикой принадлежит тщательно собранному анамнезу, в том числе эпидемиологическому, данным конфронтации с выявлением источников заражения и контактных лиц. Эти мероприятия в условиях пенитенциарной системы Дагестана ранее не проводились.

Процент заражённых сифилисом среди заключённых женщин самый высокий по УИС Дагестана (10,6% + 0,66). Сложности в диагностике манифестных форм в женской колонии создают атипичные сифилиды.

У заключённых во вторичном периоде сифилиса преобладают пустулёзные сифилиды, что связано со значительной иммуносупрессией. Од-

ной из особенностей пустулёзной формы сифилиса является возможность получения отрицательных результатов анализов крови в комплексе серологических реакций. Отсутствие описаний пустулёзных сифилидов у лиц •обследованного контингента УИС РД можно объяснить обилием у них пиодермии различного происхождения, в частности: осложнённой чесотки, экземы и других кожных заболеваний (9,03%).

Кроме того, характерная атипичная локализация твёрдого шанкра (язык, десна, миндалины, углы рта, анус, ладони, промежность), также затрудняет диагностику.

Отсутствие целенаправленного клинического осмотра и настороженности врачей УИС РД в отношении сифилиса не позволяет выявить манифестные формы у заключённых Дагестана. Наличие данных особенностей диагностики и течения сифилиса у заключённых УИС Дагестана, и привело к несвоевременному распознаванию и столь высокой заболеваемости этой инфекцией. В рамках проводимой совместной работы медперсоналу УИС РД был прочитан цикл лекций по проблеме диагностики, лечения и профилактики сифилиса; дерматовенерологи направлены на курсы повышения квалификации; лаборанткам рекомендовано пройти специализацию в лабораторном отделении РКВД МЗ РД.

Исследуя проблему сифилиса у заключённых противотуберкулёзного лечебно-исправительного учреждения УИС РД, нами обследовано 480 заключённых, больных туберкулёзом, из них впервые выявлено 1,6% + 0,25 заключённых, больных сифилисом. У всех заключённых, больных туберкулёзом, выявленный сифилис протекает в скрытой форме.

В учреждениях уголовно-исполнительной системы традиционно используется диагностика сифилиса в комплексе серологических реакций (КСР: РМП+Я^). Для уточнения диагноза сифилиса проводятся специфические серологические реакции (ИФА, РПГА, РИФ и РИТ).

Обследованные заключённые нами были разделены на 2 группы. Первая группа, состоящая из 261 человека, тестирована методами РПГА, ИФА и КСР. Вторая, состоящая из 219 человек, тестирована методом КСР, а РПГА и ИФА проводились у них только при положительных результатах КСР. Процент заболеваемости сифилисом в обеих группах отражён в таблице 5 (таб. 5).

Как видно из представленных данных в таблице 5, при тестировании второй группы заключённых, содержащихся в лечебно-исправительной колонии для больных туберкулезом, только методом КСР зафиксирован самый низкий процент заражения сифилисом 0,45%+ 0,13.

Проведённый нами сопоставительный анализ результатов серологического обследования заключённых в противотуберкулёзном лечебно-исправительном учреждении УИС РД по традиционной и специфическим

методикам позволил выявить особенности диагностики данного контингента:

Таблица 5. Результаты серологических методов диагностики сифилиса (ИФА, РПГА, КСР) у заключенных лечебно_исправительной колонии для больных туберкулезом УИС РД.

Количество обследованных заключённых Метод серологического обследования Количество заключённых инфицированных сифилисом

Лечебно-исправительная колония для заключённых больных туберкулезом (ЛИУ-4) 1гр. п=261 ИФА, РПГА, КСР На 100тыс. 2681,9

% 2,68 ± 0,33

2гр. п=219 КСР (РМП+ЮУ) На 100тыс. 456,6

% 0,45 + 0,13

Р > 0,002

Всего N=480 На ЮОтыс. 1666,6

% 1,6 ±0,25

- Диагностика скрытого сифилиса у заключённых, больных туберкулёзом сопряжена с определёнными трудностями, что отражается на чувствительности серореакций. Из выявленных больных сифилисом первой группы обследованных, более, чем в половине случаев (57%) результаты КСР были отрицательными, при положительных РПГА и ИФА. Это наглядно демонстрирует, что сочетание туберкулёза и сифилиса у заключённых понижает чувствительность КСР. Сифилитические и туберкулёзные инфекционные процессы взаимоотягощают друг друга, влияя не только на динамику клинического процесса, но и на состояние иммунного статуса и биохимических показателей.

- Низкая информативность комплекса серологических реакций (РМП+RW), высокий процент ложноотрицательных реакций в КСР позволяет рекомендовать заключённым, содержащимся в лечебно-исправительной колонии для больных туберкулезом проводить серологическое обследование крови на сифилис одновременно тремя тест-системами (КСР, РПГА и ИФА).

В главе 5 «Организационные технологии диагностики и профилактики сифилиса в пенитенциарной системе Республики Дагестан» представлены разработанная и внедрённая современная форма информа-

ционно-просветительной работы по профилактике сифилиса и алгоритм ведения заключенных медицинскими частями спецучреждений.

В начале главы описаны предостережения касающиеся трудностей лабораторной диагностики сифилиса, заключающиеся в дифференцировании со всеми состояниями, при которых серологические реакции бывают биологически ложноположительными (БЛП) - острыми или хроническими. Эти особенности учитывались при интерпретации данных анализов лабораторного исследования.

Информационно-просветительная работа с различными группами заключенных была организована строго дифференцированно:

• с заключенными, уклоняющимися от лечения и обследования;

• с заключенными, больными сифилисом, из социально-неблагополучных слоев населения (алкоголики, наркоманы, бомжи);

• с женщинами;

• с заключёнными больными другими ИППП;

• с лицами, с впервые установленным диагнозом сифилиса;

• с больными в стационаре и на последующих этапах амбулаторного лечения;

• с больными с серорезистентностью после лечения сифилиса;

• с больными с наличием признаков сифилофобии.

Информирование здорового спецконтингента проводилось посредством бесед, лекций; «круглых» столов, с приглашением врачей-специалистов, психологов; распространения доступной научно-популярной литературы (книжки, брошюры, журналы, листовки и т.п.); размещением в помещениях отрядов, клубов, столовых, бань, комнат для свиданий наглядной агитации.

Нами разработана организационная модель взаимодействия медицинских учреждений систем Минюста и Минздрава Республики Дагестан.

Алгоритм обследования, лечения и ведения заключённых, больных сифилисом, другими ИППП (кроме ВИЧ) и заразными кожными заболеваниями апробирован в процессе совместной работы РКВД МЗ РД и медицинской службы УИН МЮ РФ по РД в пенитенциарной системе Дагестана в 2003 году.

Мероприятия, предусмотренные осуществлялось в три основных этапа:

На первом этапе (поступление в следственный изолятор и содержание в нём) проводились следующие мероприятия: осмотр; комплексное серологическое обследование крови (РМП+RW, РПГА, ИФА); взятие мазков из уретры и участков поражения; сбор специального анамнеза; подача экстренного извещения и отправка поручения на обследование половых и бытовых контактов в КВД по месту жительства; консультирование при-

21

крепленными дерматовенерологами из местных КВД; назначение специфического лечения; взятие на диспансерный учёт; клинико-серологический контроль.

На втором этапе (поступление в исправительное учреждение и содержание в нём) были организованы следующие мероприятия: обследования крови в КСР всем осужденным не менее 1 раза в год; проведение дополнительных анализов (ИФА, РПГА и РМП в количественном варианте); подача экстренного извещения и поручения на обследование половых и бытовых контактов выявленного больного в КВД по месту жительства; дополнительный сбор анамнеза; проведение противоэпидемических мероприятий; консультирование прикрепленными дерматовенерологами из местных КВД (не реже одного раза в месяц); назначение специфического лечения; взятие на диспансерный учёт; клинико-серологический контроль; распространение средств первичной профилактики ИППП; информационно-разъяснительная работа; планирование и проведение периодических медицинских осмотров.

На третьем этапе (освобождение из мест лишения свободы и убытие по месту жительства) проводилось оформление подробного выписного или этапного эпикриза при освобождении заключенного, больного сифилисом, или этапировании его в другое учреждение с последующей передачей извещения о нем в КВД по месту жительства, либо в медицинскую службу по месту этапирования.

Поддерживался постоянный двухсторонний обмен информацией (в том числе по телефону) по вопросам, представляющим взаимный интерес с кожно-венерологической службой гражданского здравоохранения.

Модель адаптирована к медчастям независимо от наличия в штате дерматовенеролога. Полноценное функционирование разработанного алгоритма возможно при интеграции и тесном взаимодействии медслужбы уголовно-исполнительной системы и дерматовенерологической службы гражданского здравоохранения региона РФ (схема 3).

В заключение следует отметить, что профилактику сифилиса и других ИППП в пенитенциарных учреждениях можно охарактеризовать как деятельность, основанную на комплексном межведомственном подходе. Мероприятия по раннему выявлению и совершенствованию диагностики и лечению больных сифилисом должны быть одними из важнейших направлений деятельности Медицинского управления Минюста России, медицинских отделов (отделений) территориальных управлений УЙС субъектов Российской Федерации, центров санитарно-эпидемиологического надзора обоих ведомств, лечебно-профилактических учреждений Минздрава РФ и лечебно-исправительных учреждений УИС Минюста России.

Схема №3. Алгоритм обследования, лечения и ведения больных сифилисом, содержащихся в учреждениях УИС РД.

и>

В период пребывания в пенитенциарных учреждениях заключённые утрачивают свободу, но и в местах заключения сохраняют свои гражданские права. В их число входит право на защиту от вредных факторов и право на охрану здоровья в обычном объёме - в соответствии со стандартами данного общества, а заболевание сифилисом и другими ИППП не должно становиться частью наказания заключённых.

В связи с тем, что изложенные нами сведения являются результатами сплошного обследования спецконтингента, содержащегося в пенитенциарных учреждениях Республики Дагестан, нам представляется, что полученные результаты являются типичными для закрытых учреждений подобного типа. Разработанная нами модель организационных мероприятий по обследованию и ведению заключённых, больных сифилисом, другими инфекциями, передающимися половым путём и заразными кожными заболеваниями, а так же выводы и рекомендации могут быть приемлемы, и реализованы в местах лишения свободы, дислоцированных в других территориях и регионах России.

ВЫВОДЫ:

1. Напряжённая эпидемиологическая ситуация по сифилису, сложившаяся в учреждениях пенитенциарной системы Республики Дагестан ставит данную патологию на одно из первых мест в ряду наиболее значимых социально обусловленных заболеваний. Установлено, что заболеваемость сифилисом в пенитенциарных учреждениях Республики Дагестан превосходит в 47,5 раз показатель по региону (Республике Дагестан). Контингент лиц, содержащихся под стражей, является группой повышенного риска и должен подвергаться тщательному клинико-лабораторному обследованию.

2. В следственных изоляторах выявлено 2,04% + 0,28 (от числа лиц, обследованных в СИЗО) больных сифилисом, количество заключённых инфицированных в исправительных колониях - 2,81% + 0,34 (от числа лиц, обследованных в ИК). Соотношение показателей заболеваемости сифилисом следственных изоляторов и исправительных колоний - в 1,37 раз выше в исправительных колониях, чем в следственных изоляторах. Более высокий процент заражённых сифилисом среди заключённых женщин, превышающий показатель мужчин в 4,5 раз.

3. Проведённый анализ результатов обследования спецконтингента показал, что инфицирование заключённых в основном происходит в местах лишения свободы, т.е. в колониях. Заражение в колониях в основном происходит при гомосексуальных контактах. У всех выявленных больных зарегистрированы только скрытые формы сифилиса, преимущественно

ранняя (42,6%) и неуточнённая (34,4%). Это свидетельствует о том, что в исправительных учреждениях формируется эпидемиологически опасный резервуар латентных источников инфекции.

4. В процессе исследования было доказано, что сочетание туберкулёза и сифилиса у заключённых понижает чувствительность комплекса серологических реакций (КСР). Из выявленных больных сифилисом, которые страдали туберкулёзом, более, чем в половине случаев (57%) результаты КСР были отрицательными, при положительных РПГА и ИФА. Это наглядно демонстрирует, что сочетание туберкулёза и сифилиса у заключённых понижает чувствительность КСР. Серодиагностика сифилиса у больных туберкулёзом тремя тест-системами (КСР, ИФА и РПГА) позволяет повысить раннюю выявляемость данного заболевания.

5. Проведённое исследование позволило разработать и внедрить эффективную форму информационно-разъяснительной работы с заключёнными, как метод профилактики сифилиса в учреждениях уголовно-исполнительной системы. Организация санитарной пропаганды дифференцированно с различными группами больных позволяет увеличить вы-являемость источников заражения, снизить количество реинфекций, уменьшить число больных, самовольно прекративших лечение.

6. Отработаны в условиях эксперимента организационные формы межведомственной интеграции по оказанию дерматовенерологической помощи заключённым. Разработанная и внедрённая модель взаимодействия медицинских учреждений систем Минюста и Минздрава Республики Дагестан по обследованию, лечению и ведению заключённых, больных сифилисом, другими ИППП способствует выявлению и санированию эпидемиологического резервуара в республике.

7. Регулярно проводя профилактику в сложной целевой группе, труднодостижимой для служб гражданского здравоохранения, учреждения уголовно-исполнительной системы способны внести большой вклад в контроль за эпидемиологической ситуацией по сифилису в регионе.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ:

1. Деятельность медицинской службы пенитенциарной системы и дерматовенерологической службы гражданского здравоохранения в сфере профилактики и контроля заболеваемости сифилисом и другими ИППП, должно регулироваться в едином организационном и правом поле.

2. Требуется создание системы единой статистической отчётности по заболеваемости сифилисом и другими ИППП, а также единого учёта источников заражения и половых контактов для медицинских учреждений систем Минздрава и Минюста России.

3. Целесообразно всем лицам, поступающим в пенитенциарные учреждения проводить сбор анамнеза о наличии ИППП по разработанному и предложенному нами опроснику с последующим занесением результатов в амбулаторную карту.

4. Лицам, страдающим туберкулезом, рекомендуется проводить серологическое исследование крови на сифилис одновременно тремя тест-системами (КСР, РПГА и ИФА).

5. Для достижения максимальной эффективности информационно-разъяснительную работу необходимо проводить дифференцированно с различными группами заключённых.

6. Разработанная и апробированная в ходе исследования организационно-функциональная модель обследования, лечения и ведения заключённых, больных сифилисом, другими ИППП и заразными кожными заболеваниями, может быть рекомендована, как форма межведомственной интеграции органов здравоохранения систем Минздрава и Минюста регионов России по оказанию дерматовенерологической помощи.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Анализ состояния и рекомендации по оказанию дерматовенерологической помощи в медицинских учреждениях пенитенциарной системы Республики Дагестан. // Информационное письмо. МЗ РД, УИН МЮ РФ по РД. Махачкала. 2004; С. 24. (соавт. Гаджимурадов М.Н., Умаханов АХ., Саидов М.С.).

2. Организационные мероприятия в учреждениях пенитенциарной системы Республики Дагестан по профилактике венерических и заразных кожных заболеваний. // Методические рекомендации для руководителей медицинских частей следственных изоляторов, исправительных колоний и врачей дерматовенерологов. Махачкала. 2003; С. 17. (соавт. Гаджимура-дов М.Н., Умаханов А.Х., Саидов М.С.).

3. Взаимодействие медицинских служб УИС и органов здравоохранения по выявлению и лечению инфекций, передающихся половым путем среди заключённых (опыт Республики Дагестан). Пенитенциарный журнал «Преступление и наказание». Москва. 2004; 2:25-28 ст.

4. Организационные мероприятия в учреждениях пенитенциарной системы, во взаимодействии с органами общественного здравоохранения, по совершенствованию диагностики и профилактики сифилиса. // Материалы Российской научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы социально обусловленных заболеваний». ЦНИИОИЗ. Москва. 2004; 72-76 ст. (соавт. Гаджимурадов М.Н., Умаханов А.Х.).

Формат 60x84.1/16. Печать ризографная. Бумага № 1. Гарнитура Таймс. Ус.п.л. - 1 изд.пл. - 1 Заказ № 312-04 Тираж - 100 экз. Отпечатано в ООО «Деловой Мир» Махачкала, ул. Коркмасова, 35

■15074

РНБ Русский фонд

2005-4 11940

Актуальность темы.

Лица, находящиеся в местах лишения свободы, представляют особую целевую группу общественного здравоохранения. Составляя значительную часть общей популяции, они способны поддерживать эпидемическую напряжённость, а при определённых условиях спровоцировать вспышку или способствовать развитию социально обусловленных заболеваний (туберкулёз, ВИЧ-инфекция, гепатиты, сифилис и др.) [M.A.Waugh, 1999; В.И.Стародубов, А.С. Киселёв, 2001].

Так, в местах лишения свободы, регистрируется высокая заболеваемость инфекциями, преимущественно передаваемыми половым путём. В 2001 году заболеваемость сифилисом в учреждениях уголовно-исполнительной системы (УИС) России в 10 раз превышала аналогичный показатель для России в целом, составляя 1388,7 на 100 тыс. человек [И.Г. Шакуров 2003; А.В. Гречко, 2003].

Массовость распространения сифилиса подтверждается данными официальной статистики и проводимыми эпидемиологическими исследованиями [Ю.К. Скрипкин, 1999; А.А. Кубанова, 1999; Л.И. Тихонова, 2001].

Опасные тенденции распространения сифилиса в уголовно-исполнительной системе связаны, прежде всего, с тем, что за прошедшие несколько лет произошли существенные изменения в структуре заболеваемости среди заключённых. Если в 1994-95гг. у заключенных следственных изоляторов (СИЗО) преобладали манифестные формы сифилиса (70-75%), то с 1996 года наблюдался значительный рост раннего скрытого сифилиса (РСС). В 2000 г. его доля составила - 71,4% [И.Л. Шливко, 2002].

Прогрессирует рост заболеваемости сифилисом в ассоциации с туберкулёзом [С.Н. Потекаев, В.В. Груздев, 1992; Б.И. Зудин, 1992]. Количество людей, поступающих в следственные изоляторы и места лишения свободы с туберкулёзом, больных сифилисом и другими инфекциями, передаваемыми половым путём (ИППП), во много раз превышает уровень заболеваемости среди остального населения [Е.А. Зотиков, 1992; I.Kivanc-Altunay, 2003]. Наличие иммунодефицита у больных туберкулёзом отражается на серодиагностике сифилиса [В.В. Сивак, 2003].

Диагностика сифилиса в медицинских учреждениях УИС имеет свои особенности. Это специфика психологических характеристик заключённых и ограничения, отражающиеся на качестве взаимодействия с гражданским здравоохранением. Психологические особенности заключённых затрудняют постановку диагноза [Н.К. Никулин, 2001; А.А. Калининская, 2003].

Рост числа зарегистрированных заключённых, больных сифилисом, также зависит от недостаточно проводимой первичной профилактики в местах лишения свободы, чему причина - недостаточное финансирование и неудовлетворительная организация этой работы [А.А Кубанова, 1996; O.K. Лосева, 1999; Ю.Н. Перламутров, 2003].

Обстановка осложняется и тем фактом, что в настоящее время отсутствует должное взаимодействие между медицинскими учреждениями систем Минздрава и Минюста России, нет своевременной передачи информации об источниках заражения и половых контактах больных сифилисом заключённых [Приказ №291. МЗ РФ, 2001.]. При этом проблема не изолирована, так как большинство лиц, находящихся в местах лишения свободы рано или поздно возвращаются в общество.

К сожалению, в современных условиях организация работы по оказанию дерматовенерологической помощи лицам, находящимся в учреждениях пенитенциарной системы России, несовершенна и устарела. Организационная структура медицинской помощи в новых социально-экономических условиях становится неадекватной новым потребностям общества [В .И. Ста-родубов, 2001; А.В. Гречко, 2004].

Мало отечественных работ, посвящённых вопросам эпидемиологии, клиники, профилактики ИППП у социально - дезадоптированных лиц [А. Гунченко, 1999; B.JI. Сажин, 2001].

Учитывая катастрофический рост сифилиса и крайне низкий уровень профилактической деятельности в этом направлении, а также несовершенную организацию дерматовенерологической помощи заключённым, задачей первоочередной важности является внедрение организационных технологий взаимодействия медицинской службы уголовно-исполнительной системы и органов гражданского здравоохранения по повышению эффективности и качества диагностики, лечения и профилактики сифилиса в пенитенциарных учреждениях.

Только наличие научной и правовой основы, содержащей основные принципы организации взаимодействия межведомственных медицинских структур по оказанию дерматовенерологической помощи заключённым, позволит решить проблему распространения сифилиса и снять социальную напряжённость, как в местах лишения свободы, так и в обществе в целом.

Цель нашего исследования заключается в разработке и внедрении современных организационных технологий взаимодействия медицинских учреждений уголовно-исполнительной системы и Минздрава Республики Дагестан в области профилактики и диагностики сифилиса среди заключённых.

Для реализации указанной цели исследования поставлены задачи:

1. Проанализировать эпидемиологическую ситуацию и установить заболеваемость сифилисом спецконтингента уголовно-исполнительной системы Республики Дагестан (УИС РД) путём массового обследования заключенных с привлечением специалистов и лабораторных мощностей Минздрава Республики Дагестан.

2. Изучить особенности течения и пути заражения сифилисом спецконтингента.

3.Оценить результаты серологических методов обследования сифилиса у заключённых,' больных туберкулёзом; дать рекомендации по обследованию этого контингента.

4. Разработать и внедрить эффективные формы информационно-разъяснительной работы с заключёнными, как методы профилактики сифилиса в учреждениях уголовно-исполнительной системы.

5. Апробировать в условиях эксперимента модель организационных мероприятий по обследованию и ведению больных сифилисом, другими инфекциями, передаваемыми половым путём и заразными кожными заболеваниями, адаптированную к пенитенциарной системе региона.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в практике работы дерматовенерологической службы России: проведено массовое обследование всего спецконтингента уголовно-исполнительной системы субъекта Федерации (Республики Дагестан), с привлечением специалистов и лабораторных мощностей практического здравоохранения, которое позволило оценить количественную и качественную заболеваемость сифилисом в пенитенциарных учреждениях данного региона в сравнении с показателями населения республики и установить пути заражения и группы риска среди спецконтингента; проанализирована деятельность медицинских учреждений пенитенциарной системы Республики Дагестан по профилактике венерических и заразных кожных заболеваний, что позволило идентифицировать ряд особенностей диагностики и течения сифилиса у спецконтингента Республики Дагестан; проанализированы результаты серологических методов обследования сифилиса у заключённых, больных туберкулёзом и при этом установлено, что у больных туберкулёзом серологическое исследование анализов крови только методом КСР неинформативно; показана эффективность информационно-разъяснительной работы на основе дифференцированного подхода к различным группам заключённых; создана организационно-функциональная модель обследования и ведения заключённых, больных сифилисом, другими инфекциями, передаваемыми половым путём и заразными кожными заболеваниями, доказывающая возможность повышения эффективности диагностики, профилактики и лечения за счёт организации межведомственной интеграции на всех этапах оказания специализированной помощи.

Научно-практическая значимость.

Результаты исследования нашли применение при подготовке совместного Приказа УИН МЮ РФ по РД и РКВД МЗ РД №125/15 от 28.02.2003 г. "Об организации совместной работы по выявлению и лечению инфекций, передающихся половым путем (ИППП), среди лиц, содержащихся в учреждениях Уголовно-исполнительной системы Республики Дагестан (во исполнение приказа Минздрава РФ №291 от 30.07.2001 г.)".

Результаты исследования включены в статистическую отчётность дерматовенерологической службы Дагестана (стандартные статистические формы медицинской отчётности, установленные МЗ РФ №№ 2, 9, 34), что позволило отразить реальную картину заболеваемости сифилисом в республике.

По результатам исследования разработаны и изданы методические рекомендации для руководителей медицинских частей следственных изоляторов, исправительных колоний и врачей дерматовенерологов: «Организационные мероприятия в учреждениях пенитенциарной системы Республики Дагестан по профилактике венерических и заразных кожных заболеваний», утвержденные министром здравоохранения Республики Дагестан и начальником Управления исполнения наказаний Минюста России по Республике Дагестан, рекомендованные к обязательному исполнению в спецучреждениях Дагестана.

Разработанный алгоритм обследования и лечения лиц, содержащихся в учреждениях УИС, больных сифилисом, другими ИППП и заразными кожными заболеваниями апробирован в процессе совместной работы РКВД МЗ РД и медицинской службы УИН МЮ РФ по РД и внедрён во всех учреждениях пенитенциарной системы Республики Дагестан.

Апробация результатов исследования:

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- медицинском совете начальников лечебно-профилактических учреждений УИС Республики Дагестан с приглашением представителей дерматовенерологической службы МЗ РД, сотрудников кафедры дерматовенерологии Дагестанской Государственной медицинской академии и специалистов СПИД центра МЗ РД (25 февраля 2003г., г. Махачкала).

- совещании-семинаре врачей-дерматовенерологов Республики Дагестан, проведённом по Приказу МЗ РД №576 JI 03.12.2003г. в г. Махачкале.

- 5-ом Всероссийском совещании начальников медицинских служб уголовно-исполнительной системы (УИС) Министерства юстиции Российской Федерации с участием представителей международных неправительственных организаций, осуществляющих пилотные проекты по борьбе с социально-значимыми заболеваниями в учреждениях УИС (15-19 декабря 2003г. в г. Санкт-Петербург).

- Всероссийской конференции «Медико-социальные проблемы социально обусловленных заболеваний» в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ (25-27 мая 2004г. в г. Москве).

Работа является фрагментом плановой тематики ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Количественная и качественная оценка заболеваемости сифилисом спецконтингента пенитенциарной системы Республики Дагестан и сравнение её с показателями населения одноимённого региона.

2. Пути заражения лиц, содержащихся в местах лишения свободы и определение эффективной формы информационно-разъяснительной работы с заключёнными, как метод профилактики сифилиса в учреждениях уголов-но-исполонительной системы.

3. Организационно-функциональная модель обследования и ведения больных сифилисом, другими инфекциями, передаваемыми половым путём и заразными кожными заболеваниями, как эффективная форма взаимодействия ведомственных подразделений медицинской службы УИС РД с территориальными органами гражданского здравоохранения на всех этапах оказания специализированной помощи.

ВЫВОДЫ:

1. Напряжённая эпидемиологическая ситуация по сифилису, сложившаяся в учреждениях пенитенциарной системы Республики Дагестан ставит данную патологию на одно из первых мест в ряду наиболее значимых социально обусловленных заболеваний. Установлено, что заболеваемость сифилисом в пенитенциарных учреждениях Республики Дагестан превосходит в 47,5 раз показатель по региону (Республике Дагестан). Контингент лиц, содержащихся под стражей, является группой повышенного риска и должен подвергаться тщательному клинико-лабораторному обследованию.

2. В следственных изоляторах выявлено 2,04% ± 0,28 (от числа лиц, обследованных в СИЗО) больных сифилисом, количество заключённых инфицированных в исправительных колониях -2,81% ± 0,34 (от числа лиц, обследованных в ИК). Соотношение показателей заболеваемости сифилисом следственных изоляторов и исправительных колоний - в 1,37 раз выше в исправительных колониях, чем в следственных изоляторах. Более высокий процент заражённых сифилисом среди заключённых женщин, превышающий показатель мужчин в 4,5 раз.

3. Проведённый анализ результатов обследования спецконтингента показал, что инфицирование заключённых в основном происходит в местах лишения свободы, т.е. в колониях. Заражение в колониях в основном происходит при гомосексуальных контактах. У всех выявленных больных зарегистрированы только скрытые формы сифилиса, преимущественно ранняя

111

42,6%) и неуточнённая (34,4%). Это свидетельствует о том, что в исправительных учреждениях формируется эпидемиологически опасный резервуар латентных источников инфекции.

4. В процессе исследования было доказано, что сочетание туберкулёза и сифилиса у заключённых понижает чувствительность комплекса серологических реакций (КСР). Из выявленных больных сифилисом, которые страдали туберкулёзом, более, чем в половине случаев (57%) результаты КСР были отрицательными, при положительных РПГА и ИФА. Это наглядно демонстрирует, что сочетание туберкулёза и сифилиса у заключённых понижает чувствительность КСР. Серодиагностика сифилиса у больных туберкулёзом тремя тест-системами (КСР, ИФА и РПГА) позволяет повысить раннюю вы-являемость данного заболевания.

5. Проведённое исследование позволило разработать и внедрить эффективную форму информационно-разъяснительной работы с заключёнными, как метод профилактики сифилиса в учреждениях уголовно-исполнительной системы. Организация санитарной пропаганды дифференцированно с различными группами больных позволяет увеличить выявляе-мость источников заражения, снизить количество реинфекций, уменьшить число больных, самовольно прекративших лечение.

6. Отработаны в условиях эксперимента организационные формы межведомственной интеграции по оказанию дерматовенерологической помощи заключённым. Разработанная и внедрённая модель взаимодействия медицинских учреждений систем Минюста и Минздрава Республики Дагестан по обследованию, лечению и ведению заключённых, больных сифилисом, другими ИППП способствует выявлению и санированию эпидемиологического резервуара в республике.

7. Регулярно проводя профилактику в сложной целевой группе, труднодостижимой для служб гражданского здравоохранения, учреждения уголовно-исполнительной системы способны внести большой вклад в контроль за эпидемиологической ситуацией по сифилису в регионе.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ:

1. Деятельность медицинской службы пенитенциарной системы и дерматовенерологической службы гражданского здравоохранения в сфере профилактики и контроля заболеваемости сифилисом и другими ИППП, должно регулироваться в едином организационном и правом поле.

2. Требуется создание системы единой статистической отчётности по заболеваемости сифилисом и другими ИППП, а также единого учёта источников заражения и половых контактов для медицинских учреждений систем Минздрава и Минюста России.

3. Целесообразно всем лицам, поступающим в пенитенциарные учреждения проводить сбор анамнеза о наличии ИППП по разработанному и предложенному нами опроснику с последующим занесением результатов в амбулаторную карту.

4. Лицам, страдающим туберкулезом, рекомендуется проводить серологическое исследование крови на сифилис одновременно тремя тест-системами (КСР, РПГА и ИФА).

5. Для достижения максимальной эффективности информационно-разъяснительную работу необходимо проводить дифференцированно с различными группами заключённых.

6. Разработанная и апробированная в ходе исследования организационно-функциональная модель обследования, лечения и ведения заключённых, больных сифилисом, другими ИППП и заразными кожными заболеваниями, может быть рекомендована, как форма межведомственной интеграции органов здравоохранения систем Минздрава и Минюста регионов России по оказанию дерматовенерологической помощи.