Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Шунтирование коронарных артерий различной локализации на работающем сердце с использованием компрессионных стабилизаторов миокарда (особенности хирургической техники и гемодинамики)



На правах рукописи

КАРТА1НЕВ Дмитрий Иванович

ШУНТИРОВАНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМПРЕССИОННЫХ СТАБИЛИЗАТОРОВ МИОКАРДА (особенности хирургической техники и гемодинамики)

14 00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003176155

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им В А Алмазова Росмедтехнологий»

Научный руководитель -

доктор медицинских наук ГОРДЕЕВ Михаил Леонидович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор, Лауреат Государственной премии РФ ХУБУЛАВА Геннадий Григорьевич

доктор медицинских наук профессор ЛАЗАРЕВ Сергей Михайлович

Ведущая организация - Государственное .образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится 29 ноября 2007 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215 002 10 при Военно-медицинской академии имени С М Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С М Кирова

Автореферат разослан <й{» октября 2007 года

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ДУДАЕВ Александр Кайсинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Больные ишемической болезнью сердца (ИБС) составляют более 50% от числа пациентов, нуждающихся в кардиохирургической помощи Это обстоятельство делает весьма актуальной медицинскую и социальную значимость всесторонних дальнейших исследований этой проблемы [Бокерия Л А и соавт , 1999] Общеизвестно, что ИБС занимает основное место среди сердечнососудистых заболеваний и причин смертности населения России [Харченко В И и соавт, 2005]

Хирургическая реваскуляризация миокарда при ишемической болезни сердца - одно из наиболее значительных достижений современной медицины Внедрение в широкую практику экстракорпорального кровообращения и различных методов защиты миокарда позволило выполнять хирургические вмешательства на неподвижном, бескровном сердце [Петровский Б В , Князев М Д , Шабалкин Б В, 1978, Бураковский В И и соавт , 1985, Работников В С и соавт, 2000, Гордеев М Л , 2001]

Тем не менее, отрицательное влияние экстракорпорального кровообращения (ЭКК) на организм хорошо известно неврологические расстройства, иммуносупрессия, коагулопатии, нередко осложняющиеся кровотечениями, дисфункции почек, печени и легких вплоть до развития синдрома полиорганной недостаточности, системная воспалительная реакция, развитие послеоперационных нарушений ритма и проводимости [Edmunds L Н Jr, 1995, Arom К V et al, 1999]

Необходимо так же учитывать такие тенденции в современной кардиохирургии, как увеличение среднего возраста нуждающихся в оперативном лечении пациентов, рост числа больных с сопутствующими заболеваниями Оперируется все большее количество пациентов с исходно сниженной сократительной способностью миокарда после перенесенных инфарктов миокарда [Soltosky Р R , Salerno Т А , Mozes В , 1998, Bedi Н S , Suri А, 2004]

Несмотря на защиту миокарда его глобальная ишемия зачастую сопровождается в раннем послеоперационном периоде сердечной недостаточностью, требующей инотропной поддержки В ряде случаев патологические изменения, наступившие на аноксическом этапе операции, необратимы и вызывают повреждение миокарда [Benetti F J , Naselb G , Wood M , Geffher L , 2003]

Все это привело к быстрому развитию в последние годы такого направления хирургического лечения ИБС, как коронарное шунтирование на работающем сердце Снижение травматичности оперативного вмешательства, уменьшение частоты и зоны периоперационного повреждения миокарда, более короткое время пребывания в стационаре и уменьшение стоимости операции - таковы наиболее часто отмечаемые преимущества операций прямой реваскуляризации миокарда без 3KÍC [Ascione R et al 1999, Abieu J E , 1999, Lotto A A , 2002]

Однако, несмотря на уже накопленный опыт операций коронарного шунтирования на работающем сердце подходы к решению многих вопросов остаются спорными Нет единых подходов и к выбору способа стабилизации сердца при необходимости формирования дистальных анастомозов различной локализации Практически отсутствуют сведения об изменениях центральной гемодинамика при операциях прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце с применением компрессионных стабилизаторов, а также в момент вертикализации сердца с использованием вакуумного держателя верхушки Одним из наиболее трудно решаемых вопросов в техническом плане является шунтирование коронарных артерий на заднелатеральной поверхности сердца Предлагаемые для этого способы поддержания удовлетворительной гемодинамики в большинстве случаев требуют дополнительного оборудования, что делает операцию более травматичной и может приводить к дополнительным осложнениям [Manamj М А , Boonstra Р W , Grand]ean J G et al, 1997, Perrault L , Menasche P , Bidouard J P et al, 2002]

Остаются недостаточно изученными вопросы обратимости и глубины повреждения миокарда при коронарном шунтировании в условиях ЭКК и на работающем сердце Для этой цели чаще используются традиционные методы гистологической окраски кардиобиоптатов, которые являются малоинформативными [Jefferson LS, 1971, Aebert Н, 2000] В ядрышках представлены гены рибосомной РНК, активность которых может быть оценена окрашиванием рибосомных цистронов нитратом серебра Поэтому использование молекулярно-генетического метода серебрения ядрышек кардиомиоцитов (КМЦ) представляется перспективным для изучения степени нарушений структуры и метаболизма КМЦ в различных условиях реваскуляризации миокарда с использованием ЭКК и на работающем сердце Вышеизложенные положения послужили основой для формулировки целей и задач настоящего диссертационного исследования

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца методом прямой реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения с использованием компрессионных стабилизаторов миокарда

Задачи исследования.

1 Провести сравнительную оценку исходного состояния, тяжести основного и сопутствующих заболеваний у пациентов, которым выполнялось коронарное шунтирование на работающем сердце и в условиях экстракорпорального кровообращения

2 Изучить изменения центральной гемодинамики, связанные с экспозицией сердца во время формирования дистальных анастомозов различной локализации при коронарном шунтировании на работающем сердце

3 Оценить степень повреждения миокарда в условиях тотальной ишемии и на работающем сердце различными морфологическими методами в двух исследуемых группах пациентов.

4 Провести сравнительную оценку течения восстановительного и ближайшего послеоперационного периодов у пациентов, оперированных на работающем сердце и с использованием экстракорпорального кровообращения

Научная новизна исследования.

Доказано, что множественное коронарное шунтирование на работающем сердце безопасный и эффективный способ лечения больных с ишемической болезнью сердца

Впервые изучено состояние центральной гемодинамики с использованием постоянного интраоперационного мониторинга при шунтировании коронарных артерий различной локализации на работающем сердце

С помощью метода молекулярно-генетического серебрения цистронов рибосомных РНК доказано отсутствие повреждения миокарда при его локальной ишемии при проведении операций коронарного шунтирования без искусственного кровообращения

Доказано, что послеоперационный период у пациентов, перенесших корояарное шунтирование на работающем сердце, характеризовался более благоприятным течением

Практическая значимость исследования.

Обоснована целесообразность и возможность прямой реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения у больных с ИБС, в том числе при множественном поражении коронарных артерий

Определены основные принципы в последовательности и хирургической технике выполнения множественного коронарного шунтирования на работающем сердце, которые успешно внедрены в клиническую практику

Предложен выбор оптимального способа стабилизации миокарда на этапе формирования дистальных анастомозов различной локализации для минимизации изменений центральной гемодинамики при операциях коронарного шунтирования без ЭКК

Подтверждено, что молекулярно-генетический метод серебрения миокарда является перспективным в оценке повреждения миокарда при возникновении локальной ишемии во время операциях прямой реваскуляризации миокарда без ЭКК

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Коронарное шунтирование на работающем сердце — современный перспективный метод хирургической реваскуляризации, обладающий рядом

специфических особенностей, требующий дальнейшего усовершенствования техники выполнения этих операций

2 При реваскуляризации миокарда на работающем сердце вакуумный фиксатор верхушки сердца обеспечивает возможность шунтирования коронарных артерий на заднелатеральной поверхности сердца без выраженных гемодинамических изменений

3 Использование молекулярно-генетического метода серебрения цистронов рибосомных РНК является перспективным для изучения степени нарушений структуры и метаболизма КМЦ в различных условиях реваскуляризации миокарда с использованием ЭКК и на работающем сердце

4 Использование операций прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце позволяет обеспечить _раннюю активизацию пациентов, за счет сокращения длительности искусственной вентиляции легких и способствует уменьшению сроков пребывания больных в отделении реанимации

Личное участие автора в получении результатов.

Автор осуществлял планирование исследования, принимал непосредственное участие в отборе, клиническом обследовании больных, подготовке и выполнении операций коронарного шунтирования на работающем сердце с использованием компрессионных стабилизаторов миокарда, а также в лечение, наблюдение и обследование пациентов в послеоперационном периоде Автором организовано проведение всех лабораторно-инструментальных и гистологических исследований, а также лично сформирована база данных, проводилась статистическая обработка и обобщение полученных результатов

Апробация и публикация материалов исследования.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000г), Всероссийской юбилейной конференции, посвященной 110-летию со дня рождения академика ПА Куприянова и 60-летию кафедры и клиники сердечно-сосудистой хирургии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2003г), ежегодной сессии НЦ ССХ им Акад АН Бакулева РАМН (Москва, 2004г), кардиологическом обществе имени Г Ф Ланга (Санкт-Петербург, 2005 г.), X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004г ), 55-м интернациональном конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистой хирургии (Санкт-Петербург, 2006 г )

По материалам исследования опубликовано 25 печатных работ, в том числе 3 в реферируемом ВАК журналах

Реализация и внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику в отделе хирургии сердца и сосудов ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им В А Алмазова Росмедтехнологий » (194156, Санкт-Петербург, пр

Пархоменко, 15), используются в учебном процессе кафедры сердечнососудистой хирургии ГОУ ДПО СПбМАПО (191015, Санкт-Петербург, ул Кирочая, 41)

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГУ "Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В А Алмазова Росмедт ехнологий" в рамках научно-исследовательской работы «Кле1 очно-молекулярные механизмы развития и прогрессирования атеросклероза и их влияние на особенности клинического течения ишемической болезни сердца после реваскуляризации миокарда», шифр темы № 06/1089

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 150 листах машинописного текста, иллюстрирована 40 рисунками, 15 таблицами, и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 212 работ, 54 отечественных и 158 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для выполнения настоящей работы обследовали 237 пациента, оперированных по поводу ИБС в период с января 2000 г по сентябрь 2006 г Основную группу исследования (первая группа) составили 117 пациентов, которым выполнялась операция коронарного шунтирования (КШ) на работающем сердце В группу сравнения (вторая группа) вошло 120 больных, оперированных в условиях ЭКК и фармакохолодовой кардиоплегии Во всех случаях реваскуляризация миокарда была полной, шунтированию подлежали все пораженных коронарные артерии Принципом формирования группы сравнения было отсутствие достоверных различий с основной по антропометрическим признакам, клиническим проявлениям стенокардии, сократительной способности левого желудочка, объему атероскл еретического поражения коронарных артерий, проводимой медикаментозной терапии и наличию сопутствующих заболеваний. Пациенты основной и контрольной групп не отличались по характеру поражения коронарного русла

Всем больным назначали стандартную премедикацию феназелам в дозе 10-12 мкг/кг вечером накануне операции и промедол 0,2-0,3 мг/кг утром в день операции Миоплегию осуществляли ардуаном в дозе 0,10-0,20 мг/га (общая доза на всю операцию) с последующим переводом больного на ИВЛ аппаратом модели "РВ-740" фирмы "Nelcor Puntann Bennett" (Англия) с дыхательным объемом 10-12 мл/кг и частотой дыхания 7-10 в минуту под контролем показателей эндоэкспираторного С02 Гипнотический компонент анестезии обеспечивали инфузионным введением пропофола в дозе 3-7 мг/мг/час автоматическими дозаторами лекарственных веществ "Infusomat-

Sekura" (фирма "В Braun Melsungen", Германия) Аналгезию обеспечивали болюсным введением фентанила Общая доза фентанила, примененная у пациентов, составила 18,4±6,0 и 33,6±11,9 мкг/кг у пациентов 1-й и 2-й группы соответственно (р<0,01) Во время формирования дистальных анастомозов у пациентов основной группы проводили инфузионную терапию гелофузином в дозе 8-12 мл/кг/час Уровень среднего артериального давления поддерживали на уровне" не ниже 70 мм рт ст В случае неэффективности инфузионной терапии для поддержания среднего артериального давления применяли мезатон фракционно болюсно в дозе 50100 мкг После окончания основного этапа операции у пациентов обеих групп оценивали стабильность гемодинамики и, в случае необходимости, предпринимали меры для коррекции частоты сердечных сокращений (ЧСС) и среднего артериального давления (АДср) Критерием назначения катехоламинов служило снижение систолического артериального давления (АДс) ниже 90 и АДср ниже 70 мм рт ст при адекватном уровне преднагрузки После окончания операции пациентов обеих групп переводили в отделение реанимации на искусственной вентиляции легких (ИВЛ)

Мониторный контроль гемодинамики, транспорта и потребления кислорода осуществляли с помощью монитора "AS-5" фирмы "Datex-Engstrem" (Финляндия)

Измерения показателей гемодинамики проводили на следующих этапах

1 после перикардотомии,

2 в момент формирования дистального анастомоза на передней поверхности сердца в бассейне передней нисходящей артерии (ПНА) и диагональной артерии (ДА) (у больных основной группы),

3 в момент формирования дистального анастомоза на правой боковой поверхности сердца в бассейне правой коронарной артерии (ПКА) (у пациентов основной группы),

4 в момент формирования дистального анастомоза на нижнелатеральной ■ поверхности сердца (у пациентов основной группы),

5 после инактивации гепарина протамином сульфатом

У пациентов основной группы выполняли измерение показателей гемодинамики (ЧСС, АДср, центрального венозного давления (ЦВД) и среднего давления в легочной артерии (ДЛАср) на основном этапе во время формирования дистальных анастомозов в бассейне ПНА и ДА (2-й этап исследования), в бассейне ПКА (3-й этап) и в бассейне огибающей артерии (ОА) (4-й этап) с интервалом 5-9 секунд с дальнейшей статистической обработкой Учитывая большое количество полученных значений, производилась их группировка по частоте встречаемости признака на группы с выведением медианы, среднего и минимального с максимальным значением Так же на каждом этапе исследования проводилось трехкратное измерение показателей центральной гемодинамики (сердечный индекс (СИ), ударного объема (УО), давления заклинивания легочного капилляра (ДЗЛК),

общего периферического сопротивления (ОПС) с использованием катетера Swan-Ganz

Хирургический доступ у пациентов основной и группы контроля осуществлялся путем продольной стернотомии, "Т"-образного рассечения перикарда Для обеспечения стабилизации сердца у пациентов основной группы накладывались глубокие перикардиальные швовы-держалоки (ГПШ) Первый шов накладывался в косом синусе между левой нижней легочной веной (ЛНЛВ) и нижней полой веной (НПВ) по линии, отстоящей на 2/3 расстояния от верхушки сердца до коронарного синуса Второй шов - по линии, отстоящей на 2/3 расстояния от ЛНПВ до НПВ Третий глубокий перикардиальный шов при необходимости лучшей экспозиции задней поверхности сердца накладывают на 3 см отступя от первого шва на диафрагмально-перикардиальный край (R Lima, 1999)

Для иммобилизации сердца применялись компрессионные системы стабилизации миокарда "CTS ОРСАВТМ Access PhisTM System" (США) и "GUIDANT AxiusTM Mechamcal Stabihzer System" с вакуумным стабилизатором верхушки сердца "GUIDANT AxiusTM XposeTM Devise" (США) У пациентов основной группы шунтирование коронарных артерий всегда начиналось на передней поверхности сердца, затем выполнялось шунтирование в бассейне ПКА, а коронарное шунтирование артерий располагающихся на задней поверхности сердца выполнялось в последнюю очередь Для обеспечения удовлетворительной визуализации и "осушения" операционного поля всегда применялась система обдувания увлажненным воздухом "ACCUMISTTM" фирмы "Medtronic" (США) Также сначала производилось формирование дистального анастомоза между аутотрансплантатом и коронарной артерией, а вторым этапом формировался проксимальный анастомоз с аортой Такая последовательность необходима для быстрого восстановления кровотока в ишемизированном миокарде

Для предотвращения общей гипотермии предпринимался ряд мер все переливаемые внутривенные растворы согревались до температуры 37° С, использовался специальный согревающий матрас, проводилось увлажнение и согревание вдыхаемой дыхательной смеси, а также поддержание температуру воздуха в операционной в пределах 22-24° С

ЭКК у пациентов контрольной группы проводили на аппарате модели CAPS фирмы "Stokert Instruments" (Германия) Подключение больных к аппарату ЭКК осуществляли путем канюлирования правого предсердия двухступенчатой канюлей и канюлирования восходящей аорты На основном этапе достигалась умеренная гипотермия 28-3 0°С Противоишемическую защиту миокарда проводили с помощью анте-ретроградной фармакохолодовой кардиоплегии (ФХКП) Формирование дистальных анастомозов начинали с бассейна ПКА или ОА Последним выполнялся анастомоз левой внутренней грудной артерии (лВГА) с ПНА или ДА После снятия зажима с аорты и восстановления кровотока по нативным коронарным артериям (КА) кардиоверсией восстанавливали синусовый ритм (при отсутствии самостоятельного восстановления) Формирование

проксимальных анастомозов осуществлялось на параллейном кровообращении после восстановления сердечной деятельности

Для оценки белоксинтезирующей функции кардиомиоцитов и степени их ишемического повреждения у больных оперированных по поводу ИБС на работающем сердце и в условиях ЭКК было исследовано 150 кардиобиоптатов Забор материала для исследования производили во время проведения операций методом инцизионной биопсии ткани ушка левого предсердия

У 30 пациентов основной группы, которым реваскуляризация миокарда выполнялась на работающем сердце, биоптаты забирались после перикардотомий и после введения протамина, отражая тем самым исходное и конечное состояние миокарда

В группе сравнения, где шунтирование коронарных артерий выполнялось в условиях ЭКК и ФХКП, у 30 пациентов забор биоптатов производили в следующей последовательности первый биоптат забирался в начале операции перед пережатием аорты, второй - на высоте аноксии перед снятием зажима с аорты, третий - через 25-30 минут после снятия зажима с аорты По первому биоптату оценивались изменения в кардиомиоцитах, обусловленные основным патологическим процессом (Русакова Н Ф , 1986, Крымский JIД, 1980, 1983) По второму - степень ишемического повреждения миокарда (Schaper, 1977) Третий биоптат использовался для оценки процессов клеточного восстановления и наличия реперфузионного повреждения (Малышев М Ю , 1986, Ferrans, 1974, MacGregor, 1975)

Производилось окрашивание замороженных срезов кардибиоптатов азотокислым серебром, Суданом III, гематоксилин-эозином, а также по методу ван Гизона

Одобрение на проведение исследования "Морфологическая оценка степени повреждения миокарда при выполнении операций коронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях экстракорпорального кровообращения и кардиоплегии" было получено на заседании комитета по этике при ФГУ "НИИ Кардиологии имени В А Алмазова" Федерального Агентства по Здравоохранению и Социальному развитию 11 мая 2005 года (протокол № 130) У каждого больного было получено информированное согласие на проведение данного исследования

Статистическая обработка результатов произведена на персональном компьютере IBM PC/AT с применением пакета прикладных программ StatSoft STATISTICA v 60, Microsoft Excell и Microsoft Access, стандартных алгоритмов вариационной статистики для малого неравного числа наблюдений Достоверность разницы межгрупповых показателей оценивалась с использованием t-критерия Стьюдента для независимых групп Достоверность динамики показателей в группах определялась с применением t-критерия Стьюдента для парных измерений Различия показателей считались достоверными при значениях р<0,05 Проводился однофакторный корреляционный анализ, корреляция оценивалась как

незначительная при значениях коэффициента г<0,33, умеренная при 0,33<i<0,66, и выраженная при г>0,66

Результаты исследования и их обсуждение.

Большинство обследованных больных характеризовались тяжелым течением основного заболевания Так, у 96,4 % основной группы и у 92,4 % группы сравнения (р>0,05) на момент операции была клиника стенокардии напряжения III-IV ФК СН при относительно молодом возрасте - 54,9±8,1 и 55,0±8,2 лет (р>0,05) соответственно. Более чем у половины пациентов в 1-й группе - 57,3% и во 2-й группе - 61,5% (р>0,05) в анамнезе регистрировались перенесенные инфаркты миокарда А около трети пациентов в обеих группах имели сниженную сократительную способность миокарда — фракция изгнания левого желудочка менее 50% регистрировалась у 23,8% больных основной группы и у 28,6% больных (р>0,05, р>0,01) группы сравнения Из сопутствующих заболеваний у пациентов первой и второй группы чаще встречались гипертоническая болезнь II и III стадии — 67,5% и 70,8% (р>0,05), а также язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — 12% и 10% (р>0,05) соответственно

По результатам предварительной коронарографии у пациентов основной и группы сравнения отмечались атеросклеротические изменения в бассейне трех основных коронарных артерий Превалировало поражение передней нисходящей артерии - 98,3% и 99,1% (р>0,05), а также правой коронарной артерии - 43,6% и 44,3% (р>0,05) соответственно Атеросклеротическое поражение огибающей артерии в обеих группах по частоте встречаемости находилось на третьем месте - 28,2% в 1-й группе и 31,4 % (р>0,05) во 2-й группе исследования

В качестве трансплантатов при коронарном шунтировании использовались левая (правая) BFA, левая лучевая артерия и большая подкожная вена Обращает внимание достаточно рутинное использование левой ВГА - 97,4% и 98,3% (р>0,05) соответственно в группах больных Достоверно чаще в качестве трансплантата при коронарном шунтировании применялась левая лучевая артерия во 2-й группе — 48,3% по сравнению с 1 -й группой — 23,1% (р<0,05, р<0,01) По всей видимости, это можно объяснить тем, что аутовена в качестве трансплантата является более пластичным материалом, что упрощает формирование дистального анастомоза Это имеет немаловажное значение при коронарном шунтировании на работающем сердце

При сравнении объема шунтирования коронарных артерий в обеих группах выявлены определенные отличия (табл 1) Так, отмечено, что в основной группе достоверно чаще выполнялось шунтирование в бассейне артерий передней стенки в основном за счет более частого шунтирования диагональной артерии - 29,9% по сравнению с группой сравнения — 7,5% (р<0,05) Шунтирование ПНА выполнялось практически у всех пациентов обеих групп - в 97,4% у пациентов 1-й группы и в 98,3% у пациентов 2-й группы (р>0,05) Второй по частоте шунтирования в основной группе являлась ШСА - 61,5% Представленное распределение может отражать

тенденцию к стремлению выполнять коронарное шунтирование на работающем сердце у пациентов с небольшим количеством пораженных артерий и расположенных в удобных для визуализации зонах сердца, таких как передняя и правая латеральная поверхности сердца

Достоверно реже у пациентов 1-й группы выполнялось шунтирование в бассейне ОА - 16,2%, в то время как аналогичное шунтирование во 2-й группе производилось у 62,5% (р<0,05) больных Таким образом, при выполнении коронарного шунтирования ветвей огибающей артерии чаще использовалась методика проведения операции на остановленном сердце с использованием кардиоплегии, когда у хирурга появляется возможность формирования дистального анастомоза на остановленном сердце в более благоприятных условиях

Тенденция к множественному шунтированию у пациентов, прооперированных в условиях ЭКК нашла отражение в индексе реваскуляризации миокарда, который в основной группе составил 2,41±0,75, в то время как в группе сравнения он составил 3,32±0,83 (р<0,05)

Таблица 1

Объем шунтирования коронарных артерий в основной группе и группе _______сравнения больнйх__

ПРИЗНАК 1 группа (ni = 117) 2 группа (п2 = 120)

п % 1 п %

Шунтирование ПНА * 114 97,4 118 98,3

Шунтирование 1 ДА 35 29,9 9 7,5

Шунтирование 2 ДА * 11 9,4 7 5,8

Шунтирование ПКА 72 61,5 115 95,8

Шунтирование ПА 7 5,98 18 15,0

Шунтирование МА ОА 23 19,7 54 45,0

Шунтирование ОА 19 16,2 75 62,5

Индекс реваскуляризации (М±з1<1) 2,41±0,75 3,32±0,83

Пояснения

* различия между показателями в группах не достоверны (р > 0,05) MA - маргинальная ветвь О/V

При анализе выполненного объема реваскуляризации миокарда внутри основной группы и выделении в ней группы из 37 пациентов (31,6%), которым коронарное шунтирование выполнялось с использованием компрессионного стабилизатора "GUIDANT Axius™ Xpose™ Devise" с вакуумным фиксатором верхушки сердца "Xpose", были получены данные, говорящие об увеличении объема шунтирования в основном за счет реваскуляризации коронарных артерий на задней поверхности сердца в бассейне ОА (табл 2) В группе где использовался вакуумный стабилизатор верхушки сердца, шунтирование маргинальной ветви огибающей артерии

составило 54,1%, а основной ветви огибающей артерии 46,0% В то время как у пациентов, которым реваскуляризация миокарда выполнялась только с использованием ГПШ шунтирование в этом бассейне осуществлялось крайне редко и составило 3,75% (р<0,05) при шунтировании маргинальной и 2,5% (р<0,05) при шунтировании основной ветви огибающей артерии Не гакая заметная, но существенная разница отмечалась и при формировании дисгальных анастомозов в бассейне ПКА

Так в группе с использованием вакуумного стабилизатора "Хрозе" шунтирование ветвей ПКА составило 94,6%, а в группе пациентов, которым прямая реваскуляризация миокарда выполнялась с использованием ГПШ, эта цифра составила 46,3% (р<0,05) Интересно, что индекс реваскуляризации миокарда в группе пациентов, где применялся вакуумный стабилизатор "Хроэе" составил 3,12±0,81 А у остальных пациентов основной группы сохранилась тенденция характерная и для всей 1-й группы - достоверно чаще выполнялось шунтирование с артериями передней стенки сердца, а индекс реваскуляризации составил 2,14±0,72 (р<0,05)

Таблица 2

Сравнение объема шунтированных коронарных артерий внутри группы _больных, прооперировашшх на работающем сердце___

ПРИЗНАК 1 группа (П| = 37) 1 группа (пг = 80)

п % п %

Шунтирование ПНА * 37 100 77 96,3

Шунтирование 1 ДА 3 8,1 32 40,0

Шунтирование 2 ДА - - 11 13,8

Шунтирование ПКА 35 94,6 37 46,3

Шунтирование ПА * 3 8,1 4 5,0

Шунтирование МА ОА 20 54,1 3 3,75

Шунтирование ОА 17 46,0 2 2,5

Индекс реваскуляризации (М±з1ф 3,12±0,81 2,14±0,72

Пояснения

* различия между показателями не достоверны (р > 0,05)

П|- пациенты в основной группе, которым коронарное шунтирование

выполнялось на работающем сердце с использованием стабилизатора

миокарда с вакуумным фиксатором верхушки сердца Хрояе/'

Пг~ остальные основной группы, оперированные на работающем сердце с

использованием ГПШ и держалок

Продолжительность операции в группе пациентов, оперированных на работающем сердце, составила - 211,49±65,5 минут, а в группе пациентов оперированных в условиях ЭКК - 228,31±49,8 минут (р>0,05)

При анализе параметров гемодинамики на первом этапе операции (после перикардотомии) не отмечались статистически достоверных различий между группами больных Обращает внимание, что у пациентов имела место умеренная брадикардия 65,44±21,56 и 63,32±20,31 уд/мин (р>0,05) у больных 1-й группы и 2-й группы соответственно Такая ЧСС отмечалась на фоне УИ в пределах нормальных значений - 36,86±7,73 и 37,14±7,58 мл/м2 (р>0,05) в основной и группе контроля Умеренно понижение сердечного индекса до 2,35±0,65 и 2,32±0,67 л/мин/м2 (р>0,05) в 1-й и 2-й группе можно объяснить регистрирующееся на этом этапе операции брадикардией Значение АДср составило 85,0±10,71 и 85,3±9,17 мм рт ст у пациентов 1-й и 2-й группы соответственно Для поддержания АДср на этапе перикардотомии инотропные препараты не применялись, а использовалась инфузия плазмозамещающих растворов (Гелофузин) в дозе 300-500 миллилитров Такая относительно быстрая (в течение 7-10 минут) инфузия не приводила к повышению ЦВД 6,0±1,61 и 6,0±0,82 ммртст (р>0,05) и давления в малом круге кровообращения ДЛАср - 15,54±6,76 и 15,63±6,54 ммртст (р>0,05) соответственно у больных 1-й и 2-й группы, характеризуя адекватную систолическую функцию миокарда левого желудочка

На втором этапе исследования (в момент формирования дистальнош анастомоза в бассейне ПНА) изменения гемодинамики носили минимальный характер и в первую очередь были связаны с давлением компрессионного стабилизатора на ЛЖ со снижением амплитуды сокращения его передней стенки В гемодинамическом плане это выразилось в достоверном снижении до значения 75,95±17,48 ммртст (р<0,05) по сравнению с предыдущим этапом операции Такое снижение АДср не привело к изменению УИ -35,97±7,8 мл/м2 (р>0,05) за счет умеренной тахикардии до 72,16±21,04 уд/мин (р<0,05) Также достоверно на втором этапе увеличились значения ЦВД до 7,01±1,59 ммртст (р<0,05), ДЛАср до 17,51 ±6,75 ммртст (р<0,05) СИ на втором этапе достоверно увеличивается до значения 2,6±0,69 л/мин/м2 (р<0,05) Однако уже на этом этапе наметилась тенденция, характерная для всего основного этапа операции — достоверное снижение ОПС до значения 1178,36±342 дин*сек/см"1 (р<0,05), как проявление вазоплегии и эффективно корригировалось введением а-адреномиметика мезатоном фракционно болюсно в дозе, не превышающей 100 мкг/кг

На третьем этапе исследования отмечалось умеренное, недостоверное по сравнению со вторым этапом снижение АДср до значения 73,91±16,37 мм рт ст (р>0,05) При этом увеличение ЧСС до 74,94±19,97 уд/мин (р<0,05) можно объяснить компенсаторным механизмом для поддержания УИ со значением 36,04±7,8 мл/м2 (р>0,05) при перемежении сердца в средостении В момент стабилизации миокарда происходило компрессионное воздействие в основном на правые камеры сердца Это отразилось в повышение ЦВД до 7,99±1,6 ммртст (р<0,05), а ДЛАср до 18,51±5,64 ммртст (р<0,05) по сравнению с предыдущим этапом Также было отмечено достоверное снижение ОПС до значения 1078,38±301 дин*сек/см"5 (р<0,05)

На четвертом этапе исследования (в момент формирования дистального анастомоза в бассейне OA) изменения гемодинамики носили максимальный характер Несмотря на все технические приемы, только у 5 (4,3%) пациентов использование ГПШ с держалками позволили провести шунтирование ветвей огибающей артерии Это в первую очередь связано с тем, что швы-держалки оказывают компрессионное воздействие на боковые стенки сердца и вместе с наложенной "лапкой" стабилизатора резко уменьшая их амплитуду движения В отличие от этого применение вакуумного стабилизатора верхушки "Xpose" позволило зафиксировать сердце, снизив компрессионное воздействия на его стенки и уменьшить давление на основание сердца Так с помощью этого способа стабилизации сердца 37 (31,6%) пациентам основной группы удалось выполнить шунтирование в бассейне огибающей артерии

По сравнению с предыдущим этапом не отмечалось достоверного снижения АДср, которое составило 71,99±16,5 ммртст (р>0,05) Важно отметить, что УИ на этапе вертикализации сердца достоверно не отличался от предыдущих этапов и составил 36,02±7,8 мл/м2 (р>0,05) При этом значение ЧСС достигло на этом этапе максимального значения и составило 77,02±17,58 уд/мин (р>0,05) Также отмечалось достоверное увеличение ЦВД до 9,01±1,61ммртст (р<0,05) и ДЛАср до 19,99±5,07 ммртст (р<0,05) Отмечалось снижение ОПС до значения 999,17±278 дин*сек/см"5 (р<0,05) по сравнению с предыдущими этапами

На пятом этапе исследования (после инактивации гепарина протамином сульфатом) когда сердце возвращалось в свое обычное анатомическое положение регистрировалось обратная динамика показателей кровообращения На этом этапе достоверно выросло АДср до 87,06± 10,77 мм рт ст (р<0,05) по сравнению с предыдущим и первым этапами При этом отмечалась тенденция к снижению ЧСС по сравнению с основным этапом операции до 73,46±19,17 уд/мин (р<0,05) и увеличение ОПС до значения 1354,76±349 дин*сек/см-5 (р<0,05) Также характерным оказались и изменения характеризующие давление в правых камерах сердца и в малом круге кровообращения Достоверно с предыдущим этапом снизилось значение ЦВД до 6,0±1,6 мм рт ст (р<0,05) и ДЛАср до 16,49±6,78 мм рт ст (р<0,05) При этом значение ЦВД вернулось к исходному значению ЦВД на первом этапе исследования (р>0,05) в то время, как значение ДЛАср приблизилось, но достоверно было выше чем на первом этапе исследования (р<0,05) Это может говорить об определенной инертности давления в сосудах малого круга кровообращения Значение УИ достоверно не изменилось по сравнению с предыдущим этапом и составило 35,98±7,8 мл/м2 (р>0,05) за счет снижения ЧСС и увеличения АДср и ОПС Также было отмечено достоверное снижение такого интегрального показателя гемодинамики, как СИ по сравнению с предыдущим этапом с 2,77±0,68 до 2,65±0,68 л/мин/м2 (р<0,05) Однако это значение оказалось достоверно выше значения СИ на первом этапе исследования - 2,4±0,65 (р<0,05)

При сравнении раннего послеоперационного периода было отмечено более благоприятное течение у пациентов основной группы (табл 3) Потребность в инотропной поддержке у пациентов 1-й группы была достоверно ниже, чем у больных группы сравнения Интраоперационный ИМ в основной группе наблюдался у 3 (1,1%) пациентов в то время, как в группе сравнения у 9 (4,7%) пациентов (р>0,05), достоверно при уровне значимости р<0,1 Б1с1еу1- 1,0%, эйеу2- 1,9%, 1- 1,64 Данное осложнение диагностировали на основании клинических данных, анализа электрокардиограммы и оценки уровня биохимических маркеров ишемии миокарда Развитие интраоперационного ИМ значительно утяжеляло течение послеоперационного периода, приводило к существенному увеличению потребности в инотропных препаратах

Только 14 (12%) пациентов 1-й группы получали катехоламины в послеоперационном периоде, в то время как количество пациентов 2-й группы, нуждавшихся в инотропной поддержке, составило 61 (50,8%) (р<0,05) Также в основной группе достоверно реже использовались два и более катехоламина - у 5 (4,3%) пациентов по сравнению с пациентами 2-й группы - у 28 (23,3%) больных (р<0,05) В одном случае (0,85%) в первой группе и в двух (1,7%) случаях (р>0,05) во 2-й группе потребовалось применить внутриаортальная баллонная контрапульсация (ВАБКП)

Таблица 3

Характер течения ближайшего послеоперационного периодов у пациентов основной и контрольной группы

ПРИЗНАК 1 группа (П] = 117) 2 группа (п2= 120)

п, М п, М

Интраоперационный ИМ** 3 1,1% 9 4,7%

Дренажные потери (мл) 443,6±292 420,3±309

Инотропная поддержка* 14 12% 61 50,8%

Адреналин* 8 6,8% 27 22,5%

Допамин* 9 7,7% 46 38,3%

Норадреналин* 7 6% 18 15%

Два и более катехоламина* 5 4,3% 28 23,3%

ВАБКП 1 0,85% 2 1,7%

Длительность ИВЛ средняя, часы* 6,2±3,6 9,4±4,4

Пребывание в РО среднее, дни* 1,1±0,7 1,8*1,4

Госпитальная летальность 0 | 0 |

Пояснения

* различия между показателями в группах достоверны (р<0,05)

** достоверно при уровне значимости р<0,1 фёеуЬ 1,0%, з1с1еу2- 1,9%, I-

1,64)

По частоте встречаемости пароксизмов мерцательной аритмии в послеоперационном периоде больные обеих групп не отличались друг от друга (р>0,05) Только у одного (0,8%) пациента 2-й группы для восстановления синусового ритма потребовалось проведение электроимпульсной терапии

Объем дренажных потерь и частота проведенных рестернотомий, связанных с избыточным поступлением крови в первые часы после операций достоверно не отличались (р>0,05) в основной группе и группе сравнения

Вместе с тем пациенты группы сравнения нуждались в проведении более длительной ИВЛ - 9,4±4,4 часов по сравнению с больными основной группы - 6,2±3,6 часов (р<0,05)

Стабильность гемодинамики после операции коронарного шунтирования на работающем сердце, более низкая потребность в инотропной поддержки и сокращение времени ИВЛ, позволили достоверно уменьшить срок пребывания пациентов основной группы в реанимационное отделение (РО) - 1,1±0,46 дня и 1,8±1,4 дня (р<0,05) соответственно в 1-й и 2-й группе. Это обстоятельство, помимо медицинских преимуществ, имеет и большое экономическое значение

Плевральные пункции выполнялись у 5 (4,3%) пациентов 1-й группы и у 9 (7,5%) пациентов группы сравнения (р>0,05) В послеоперационном периоде у 20 (17,1%) пациентов основной группы и у 36 (30%) пациентов второй группы по данным эхокардиографии отмечалось скопление жидкости в полости перикарда (р<0,05) Что потребовало назначение Преднизолона per os у 11 пациентов (9,4%) 1-й группы и у 21 пациента (17,5%) 2-й группы (р<0,05, р>0,01) в средней суточной дозе 40 мг в течение 7-9 дней с хорошей положительной динамикой уменьшения жидкости в полости перикарда при контрольной эхокардиографии

В основной и ipynne сравнения традиционные гистологические окраски обнаруживали только проявление основного заболевания и жировую дистрофию кардиомиоцитов В то время как метод серебрения цисгронов рибосомной РНК позволили выявить несколько типов реакции миокарда на гипоксию

Так в основной группе пациентов метод серебрения миокарда позволил выявить два типа реакции кардиомиоцитов (КМЦ) на локальную ишемию миокарда в ходе коронарного шунтирования на работающем сердце У 83,3% пациентов было выявлено снижение среднего числа гранул серебра на одно ядрышко КМЦ, что отражает улучшение кровоснабжения миокарда

При втором типе реакции в 16,7% отмечалось постепенное повышение среднего числа гранул серебра на одно ядрышко КМЦ, что отражает компенсаторную реакцию миокарда на локальную аноксию

В группе пациентов, которым операция выполнялась в условиях ЭКК и фармакохолодовой кардиоплегии, было выявлено четыре типа реакции миокарда на глобальную гипоксию При первом типе реакции (43,3%) было выявлено повышение среднего числа гранул серебра на одно ядрышко

на работающем сердце, что позволяет своевременно выявлять неблагоприятные изменения сердечно-сосудистой системы 5 Для коррекции нарушений температурного режима у пациентов, оперированных без использования экстракорпорального кровообращения, целесообразно подогревать до 37°С все инфузионные среды, использовать специальный согревающий матрас и поддерживать температуру воздуха в операционном зале не ниже 21°С

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Гордеев МЛ Первый опыт прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце / Д И. Карташев, В Е Рубинчик, Л Б Митрофанова, О С Гайдова, В К Новиков // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», YI Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов -М,2000 —С 158.

2 Рубинчик В Е Кардиоанестезиологическое обеспечение операций аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения / В Е Рубинчик, А В Наймушин, И С Курапеев, Л Б Митрофанова, О С Гайдова, И.Г Амзаева, ЕЛ Малая, ДИ Карташев // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», YI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов -М,2000 -С.215

3 Олехнович А С Особенности общей анестезии изофлюраном в сочетании с фентанилом у больных во время операций коронарного шунтирования на работающем сердце /АС Олехнович, В Е Рубинчик, А В Наймушин, ЕЯ Малая, И С Курапеев, МЛ Гордеев, ДИ Карташев // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» -2002 -Т3,№11 -С231

4 Карташев ДИ Прямая реваскуляризации миокарда на "бьющемся" сердце / Д И Карташев, В Ь Рубинчик, А С Олехнович, В Э Белостоцкий, Митрофанова Л Б, И С Курапеев//Тез докл Всерос конф, посвящ 110-летию акад П А Куприянова и 60-летию кафедры и клиники сердечнососудистой хирургии Воен -мед акад - 2003 - С 24-25

5 Карташев ДИ Реваскуляризация миокарда на работающем сердце / Д И Карташев, В Е Рубинчик, В Э Белостоцкий // Тез докл Всерос конф , посвящ 110-летию акад П А Куприянова и 60-летию кафедры и клиники сердечно-сосудистой хирургии Воен -мед акад - 2003 - С 86-87

6 Рубинчик В Е Анестезиологическое обеспечение экстренных операций прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце / В Е Рубинчик, АС Олехнович, И С Курапеев, MJI Гордеев, А В. Наймушин, ДИ Карташев // Тез докл II съезда Межрегиональной Ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-запада Архангельск, 2003 - С 32-33 -,

7 Рубинчик В Е Особенности гемодинамики при операциях коронарного шунтирования на работающем сердце / В Е Рубинчик, А В Наймушин, А С Олехнович, И С Курапеев, МЛ Гордеев, ДИ Карташев // Тез докл II

съезда Межрегиональной Ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-запада Архангельск, 2003 — С 7176

8 Рубинчик В Е Анестезиологическое обеспечение экстренных операций прямой реваскуляризации миокарда / В Е Рубинчик, А С Олехнович, И С Курапеев, MJ1 Гордеев, А В Наймушин, Д.И Карташев // Тез докл X Всерос конф «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии» / Подред проф ЮС Полушина СПб , 2003 -С 150-151

9 Kartashev DI Environment and cardiac problems /VI Kartashev, D Kurtener // Interact EuroConference on Geographic Information for Health and Environment on Socio-Economic Research and Geographic Information Systems - 2003 - 9-14 May, Spa, Belgium

10 Карташев Д И Морфологические методы оценки степени повреждения миокарда при выполнении операций коронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии / Д И Карташев, JIБ Митрофанова, В Е Рубинчик, Е В Немченко, С В Лютынский, М Л Гордеев // Ишемическая болезнь сердца и головного мозга Тез докл науч- практич конф, посвящ 100-летию В И Колесова Санкт-Петербург, 2004 - С 42-43

11 Карташев Д И Способы оценки состояния миокарда при выполнении АКШ в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце / Д И Карташев, Л Б Митрофанова, Е В Немченко, С В Лютынский, М Л Гордеев // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания» - 2004 - Т 5, №5 - С 77

12 Карташев ДИ Реваскуляризация коронарных артерий задней стенки левого желудочка на работающем сердце / Д И Карташев, Л Б Митрофанова, С В Лютынский, Е В Немченко // «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии», Санкт-Петербург -2004 - С 22

13 Карташев ДИ Сравнительная эффективность операций реваскуляризации миокарда на работающем сердце и в условиях и в условиях искусственного кровообращения / ДИ Карташев, Л Б Митрофанова, ЕВ Немченко, М Л Гордеев И Бюллетень Научно-исследовательского института кардиологии имени В А Алмазова -2004 -TI1, №1 -С 41-44

14 Карташев ДИ Прямая реваскуляризация коронарных артерий задней стенки левого желудочка на работающем сердце / Д И Карташев, В Е Рубинчик, С В Лютынский, Е В Немченко // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» - 2004 - Т 5, №5 - С 189

15 Карташев ДИ Прямая хирургическая реваскуляризация миокарда на работающем сердце у пациентов в раннем постинфарктном периоде / ДИ Карташев, Е В Немченко, В Е Рубинчик, М Л Гордеев // «Сердцево-судинна ххрургш» Щоршник наукових праць Асощацп сердцево-судинтх xipypriB Украши Вип>ск 12 Кшв~ 2004 - С 90-91

16 Карташев ДИ Морфологические и биохимические методы оценки степени повреждения миокарда при выполнении операций коронарного

шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии / Д И Карташев, JT Б Митрофанова, В Е Рубинчик, Б В Немченко, С В Лютынский, М Л Гордеев // Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии Тез докл Всерос науч-црактич конф смеждунар участием, посвящ 100-летию академика РАМН Ф Г Углова / Под ред проф В В Гриценко - СПб, 2004 -С 34-35

17 Лютынский С В Всегда ли лучевая артерия пригодна для использования в качестве трансплантата при хирургической реваскуляризации миокарда7 / С В Лютынский, Е П Иванова, Д И Карташев, Л Б Митрофанова, Е В Немченко // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» - 2004 — Т 5, №5 -С 87

18 Лютынский С В Отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования с использованием внутренней грудной и лучевой артерий / С В Лютынский, ДИ Карташев, МН Прокудана, ИВ Сухова, МЛ Гордеев, ЕВ Немченко // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистыезаболевания» —2004 -Т5,№5 —С 79

19 Рубинчик В Е Особенности гемодинамики, транспорта и потребления кислорода при операциях коронарного шунтирования на работающем сердце / В Е Рубинчик, А С Олехнович, А В Наймушин, И С Куралеев, М Л Гордеев Д И Карташев // Бюллетень Научно-исследовательско; о института кардиологии имени В А Алмазова -2004 -TII, №1 -С 95-100

20 Рубинчик В Е Особенности гемодинамики при операциях коронарного шунтирования на работающем сердце / В Е Рубинчик, И С Курапеев, А В Наймушин, А С Олехнович, А П Михайлов, М Л Гордеев, Д И Карташев // Анестезиология и реаниматология - 2005 - №2 - С 44

21 Иванова ЕП Дооперационная диагностика васкулопатии лучевой артерии, используемой в качестве кондуита при аортокоронарном шунтировании / Е П Иванова, Т Н Енькина, Э В Кулешова, Л Б Митрофанова, Д И Карташев, Д И Курапеев, С В Лютынский // Вестник Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им ИИ Мечникова -2005 -№4(6) - С 69-72

22 Гордеев М Л Непосредственные и отдаленные результаты использования лучевой артерии в операциях аортокоронарного шунтирования / МЛ Гордеев, С В Лютынский, ДИ Карташев, ЕП Иванова, М Н Прокудина // Клиническая и экспериментальная кардиология / Под ред члена-корреспондента РАМН профессора Е В Шляхто Санкт-Петербург, 2005 -С 73-79

23 Лютынский С В Оценка отдаленных результатов реваскуляризации миокарда с использованием лучевой артерии / С В Лютынский, М Л Гордеев, Д И Карташев, Е П Иванова // Тезисы докладов юбилейной науч -практич конференции НИИ кардиологии - 2005 - Т 3 - С 83

24 Kartashev D I Off-pump bypass grafting of posterolateral left ventricle wall coronary arteries using the vacuum stabilizer / D I Kartashev, L E Eliseev, S V

Lutynski, V E Rubmchik, M L Gordeev // Interact Cardiovasc Thorac Surg -2006 - Vol 5, №1 -P 157

Карташев Д И Особенности коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце / Карташев Д И, Рубинчик В Е, Митрофанова JIБ , Лютынский С В Курапеев Д И, Гордеев М Л, Новиков В К // Вестник Санкт-Петербургского университета - 2006 -Серия 11,Медицина Выпуск2-С 96-102

Формат 60x84'/, Заказ № 771

Подписано в печать 19,10J07,

Объем 1 п.л_Тираж юр экз

" Типография ВМедА, ~

194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Хирургическая реваскуляризация миокарда при ишемической болезни сердца - одно из наиболее значительных достижений современной медицины. Внедрение в широкую практику экстракорпорального кровообращения , и различных методов защиты миокарда позволило выполнять хирургические вмешательства на неподвижном, бескровном сердце (Петровский Б.В., Князев М.Д., Шабалкин Б.В., 1978; Бураковский В. И. и соавт., 1985; Работников B.C. и соавт., 2000; Гордеев M.JL, 2001).

Тем не менее, отрицательное влияние ЭКК на организм хорошо известно: неврологические расстройства; иммуносупрессия; коагулопатии, нередко осложняющиеся кровотечениями; дисфункции почек, печени и легких вплоть до развития синдрома полиорганной недостаточности; системная воспалительная реакция; развитие послеоперационных нарушений ритма и проводимости (Edmunds L.H. Jr., 1995, Arom K.V. et al., 1999).

Необходимо так же учитывать такие тенденции в современной кардиохирургии, как увеличение среднего возраста нуждающихся в оперативном лечении пациентов, рост числа больных с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, распространенный атеросклероз). Оперируется все большее количество пациентов с исходно сниженной сократительной способностью миокарда после перенесенных инфарктов миокарда (Bedi H.S., Suri А., 2004; Soltosky P.R., Salerno Т.А., 1998). Несмотря на защиту миокарда, его глобальная ишемия зачастую сопровождается в раннем послеоперационном периоде сердечной недостаточностью, требующей инотропной поддержки. В ряде случаев патологические изменения, наступившие на аноксическом этапе операции, необратимы и вызывают повреждение миокарда (Benetti F.J., Naselli G., Wood M., Geffner L., 2003).

Все это привело к быстрому развитию в последние годы такого направления хирургического лечения ИБС, как коронарное шунтирование на работающем сердце. Снижение травматичности оперативного вмешательства, уменьшение частоты и зоны периоперационного повреждения миокарда, более короткое время пребывания в стационаре и уменьшение стоимости операции — таковы наиболее часто отмечаемые преимущества операций прямой реваскуляризации миокарда без ЭКК (Ascione R. et al. 1999; Abreu J.E., 1999; Lotto A.A., 2002).

Однако, несмотря на уже накопленный опыт операций коронарного шунтирования на работающем сердце подходы к решению многих вопросов остаются спорными. Нет единого мнения о выборе способа стабилизации сердца при необходимости формирования дистальных анастомозов различной локализации. Практически отсутствуют сведения об изменениях центральной гемодинамика при операциях прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце с применением компрессионных стабилизаторов, а также в момент вертикализации сердца с использованием вакуумного держателя верхушки. Одним из наиболее трудно решаемых вопросов в техническом плане является шунтирование коронарных артерий на заднелатеральной поверхности сердца. Предлагаемые для этого способы поддержания удовлетворительной гемодинамики в большинстве случаев требуют дополнительного оборудования, что делает операцию более травматичной и может приводить к дополнительным осложнениям (Mariami М.А., Boonstra P.W., Grandjean J.G. et al., 1997; Perrault L., Menasche P., Bidouard J.P. et al., 2002).

Остаются недостаточно изученными вопросы обратимости и глубины повреждения миокарда при коронарном шунтировании в условиях экстракорпорального кровообращения и на работающем сердце. Для этой цели чаще используются традиционные методы гистологической окраски кардиобиоптатов, которые являются малоинформативными (Jefferson L.S., 1971; Aebert Н., 2000). В ядрышках представлены гены рибосомной РНК, активность которых может быть оценена окрашиванием рибосомных цистронов нитратом серебра. Поэтому использование молекулярногенетического метода серебрения ядрышек кардиомиоцитов представляется перспективным для изучения степени нарушений структуры и метаболизма кардиомиоцитов в различных условиях реваскуляризации миокарда с использованием экстракорпорального кровообращения и на работающем сердце.

Вышеизложенные положения послужили основой для формулировки целей и задач настоящего диссертационного исследования.

Цель исследования Улучшить результаты хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца методом прямой реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения с использованием компрессионных стабилизаторов миокарда.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку исходного состояния, тяжести основного и сопутствующих заболеваний у пациентов, которым выполнялось коронарное шунтирование на работающем сердце и в условиях экстракорпорального кровообращения.

2. Изучить изменения центральной гемодинамики, связанные с экспозицией сердца во время формирования дистальных анастомозов различной локализации при коронарном шунтировании на работающем сердце.

3. Оценить степень повреждения миокарда в условиях тотальной ишемии и на работающем сердце различными морфологическими методами в двух исследуемых группах пациентов.

4. Провести сравнительную оценку течения восстановительного и ближайшего послеоперационного периодов у пациентов, оперированных на работающем сердце и с использованием экстракорпорального кровообращения.

Научная новизна

Доказано, что множественное коронарное шунтирование на работающем сердце безопасный и эффективный способ лечения больных с ишемической болезнью сердца.

Впервые изучено состояние центральной гемодинамики с использованием постоянного интраоперационного мониторинга при шунтировании коронарных артерий различной локализации на работающем сердце.

С помощью метода молекулярно-генетического серебрения цистронов рибосомных РНК доказано отсутствие повреждения миокарда при его локальной ишемии при проведении операций коронарного шунтирования без искусственного кровообращения.

Доказано, что послеоперационный период у пациентов, перенесших коронарное шунтирование на работающем сердце, характеризовался более благоприятным течением.

Практическая значимость работы

Обоснована целесообразность и возможность прямой реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения у больных с ИБС, в том числе при множественном поражении коронарных артерий.

Определены основные принципы в последовательности и хирургической технике выполнения множественного коронарного шунтирования на работающем сердце, которые успешно внедрены в клиническую практику.

Предложен выбор оптимального способа стабилизации миокарда на этапе формирования дистальных анастомозов различной локализации для минимизации изменений центральной гемодинамики при операциях коронарного шунтирования без ЭКК.

Подтверждено, что молекулярно-генетический метод серебрения миокарда является перспективным в оценке повреждения миокарда при возникновении локальной ишемии во время операций прямой реваскуляризации миокарда без ЭКК.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Коронарное шунтирование на работающем сердце — современный перспективный метод хирургической реваскуляризации, обладающий рядом специфических особенностей, требующий дальнейшего усовершенствования техники выполнения этих операций.

2. При реваскуляризации миокарда на работающем сердце вакуумный фиксатор верхушки сердца обеспечивает возможность шунтирования коронарных артерий на заднелатеральной поверхности сердца без выраженных гемодинамических изменений.

3. Использование молекулярно-генетического метода серебрения цистронов рибосомных РНК является перспективным для изучения степени нарушений структуры и метаболизма КМЦ в различных условиях реваскуляризации миокарда с использованием ЭКК и на работающем сердце.

4. Использование операций прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце позволяет обеспечить раннюю активизацию пациентов, за счет сокращения длительности искусственной вентиляции легких и способствует уменьшению сроков пребывания больных в отделении реанимации.

Реализация результатов исследования Результаты исследования внедрены в практику в отделе хирургии сердца и сосудов ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова Росмедтехнологий » (194156, Санкт-Петербург, пр. Пархоменко, 15), используются в учебном процессе кафедры сердечнососудистой хирургии ГОУ ДПО СПбМАПО (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочая, 41).

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГУ "Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова Росмедтехнологий" в рамках научно-исследовательской работы «Клеточно-молекулярные механизмы развития и прогрессирования атеросклероза и их влияние на особенности клинического течения ишемической болезни сердца после реваскуляризации миокарда», шифр темы № 06/1089.

Апробация и публикация материалов исследования

Результаты исследования доложены и обсуждены: на VT Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. (Москва, 2000г.); на Всероссийской юбилейной конференции, посвященной 110-летию со дня рождения академика П.А.Куприянова и 60-летию кафедры и клиники сердечно-сосудистой хирургии Военно-медицинской академии. (Санкт-Петербург, 2003г.); на ежегодной сессии НЦ ССХ им. Акад. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2004г.); на X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. (Москва, 2004г.); на кардиологическом обществе имени Г.Ф. Ланга (Санкт-Петербург, 2005г.); на 55-м интернациональном конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистой хирургии (Санкт-Петербург, 2006 г.).

По материалам исследования опубликовано 25 печатных работ, в том числе 3 в реферируемом ВАК журналах.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 150 листах машинописного текста, иллюстрирована 40 рисунками, 15 таблицами, и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 212 работ, 54 отечественных и 158 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Использование компрессионных стабилизаторов миокарда при коронарном шунтировании на работающем сердце позволяет формировать анастомозы с минимальными нарушениями центральной гемодинамики и риска возникновения региональной ишемии миокарда.

2. По данным интраоперационного мониторинга изменения гемодинамики, связанные с экспозицией сердца на основном этапе, носят временный характер и достоверно не влияют на ударный объем и сердечный индекс, позволяя формировать дистальные анастомозы, в том числе на задней поверхности сердца.

3. Применение на основном этапе операций реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения вакуумного фиксатора верхушки сердца делает возможным шунтирование коронарных артерий на заднелатеральной поверхности сердца, увеличивает индекс реваскуляризации и позволяет перейти к множественному шунтированию в этой группе пациентов.

4. При исследовании кардиомиоцитов методом молекулярно-генетического серебрения цистронов рибосомных РНК выявлено, что степень повреждения миокарда в условиях локальной ишемии имеет схожую картину и достоверно не отличаются от изменений в кардиомиоцитах при тотальной ишемии миокарда.

5. Анализ течения ближайшего послеоперационного периода свидетельствует о том, что применение бесперфузионной технологии позволяет существенно снизить потребность в инотропной поддержке, уменьшить время искусственной вентиляции легких и сроки пребывания в реанимационном отделении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При отборе пациентов для прямой реваскуляризации без искусственного кровообращения необходимо учитывать объем и характер поражения коронарных артерий, возможность технического обеспечения таких операций, а так же опыт хирургической бригады.

2. Компрессионные стабилизаторы миокарда при коронарном шунтировании на работающем сердце не требуют дополнительного оборудования и не приводят к развитию локальной ишемии миокарда, поэтому могут использоваться для иммобилизации сердца.

3. Во время выполнения основного этапа операции коронарного —шунтирования - на работающем - сердце целесообразно— проводить - — предварительную волемическую нагрузку в объеме 12-15 мл/кг для поддержания среднего артериального давления не ниже 70 мм.рт.ст. При необходимости для сохранения приемлемой гемодинамики препаратами выбора является вазопрессоры.

4. Следует использовать плавающий термодилюционный катетер "Swan-Ganz" для полномасштабного инвазивного контроля показателей центральной гемодинамики во время операций коронарного шунтирования на работающем сердце, что позволяет своевременно выявлять неблагоприятные изменения сердечно-сосудистой системы.

5. Для коррекции нарушений температурного режима у пациентов, оперированных без использования экстракорпорального кровообращения, целесообразно подогревать до 37°С все инфузионные среды, использовать специальный согревающий матрас и поддерживать температуру воздуха в операционном зале не ниже 21°С.