Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Школьная адаптация детей и подростков с психическими расстройствами

На правах рукописи

Шмакова Ольга Петровна

Школьная адаптация детей и подростков с психическими расстройствами

Специальность 14.00.18 - «Психиатрия»

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Научном Центре психического здоровья РАМН. Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Мазаева Наталия Александровна Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук Башина Вера Михайловна

- доктор медицинских наук, профессор Сухотина Нина Константиновна

Ведущая организация:

Московский Государственный Медико- Стоматологический Университет

Защита состоится «27» сентября 2004 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 001.028.01 в Научном Центре психического здоровья РАМН по адресу: 115 522, Москва, Каширское шоссе, д.34.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра психического здоровья РАМН.

Автореферат разослан «_» июня 2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Никифорова И.Ю.

Общая характеристика исследования Актуальность исследования

Проблемы обучения, школьной адаптации \ дезадаптации детей и подростков с психическими расстройствами являются одними из наиболее актуальных в современной социальной психиатрии. Первые работы, которые были посвящены обучению детей с умственной отсталостью, появились в XIX веке (Э.Сеген, Итар, Гюгенбюль, Вуазен, J.D. Georgens, H.M.Deinhart). С тех пор значительно расширился спектр изучаемых в аспекте школьной адаптации психических расстройств; изменился подход к пониманию причин неспособности к школьному обучению. На протяжении нескольких последних десятилетий медико-психологические причины, учебной несостоятельности обсуждались широко и заинтересованно, с участием специалистов различных направлений: психиатров, невропатологов, педиатров, психологов, педагогов и др. (Т.К. Ушаков, 1973; Е.М. Экелова- Багалей, 1973- 1984; И.А. Шашкова, 1973; Л.Н. Винокуров, 1974; М.С. Логинова, 1983; В.В. Ковалёв, 1984; М.Ш. Вроно, 1984; А.Е. Личко, Н.Я. Иванов, 1984; Н.Е. Буторина, 1984; В.Е. Каган, 1984- 1995; А.А. Кашникова, 1984; Н.М. Иовчук, 1984; Э.М. Александровская, 1988; СМ. Громбах, 1988; W.B. Brookover, E.L. Erickson, 1969; N.F. Watt, RD.Stolorow, A.W. Lubensky, D.C. McClelland, 1970; M. Weiss, A.Burke, 1970; S.Famham- Diggory, 1978; P.J.Accardo, 1980; R.G. Rudel, 1980; D.P.Cantwell, 1980; K. Hurrelmann, 1994; G.Gollnitz, 1998 и др.).

Сложившаяся в России в середине 90-х годов кризисная ситуация, повлекшая за собой увеличение количества «проблемных» детей, возрастание числа детей, оказавшихся вне школы (Т.Б. Дмитриева, 1998- 1999; Волошин В.М., Казаковцев Б.А., Шевченко Ю.С., Северный А.А., 2002; Н.М.Иовчук, 2003) предопределили возобновление интереса к данной проблеме, вновь приобретшей чрезвычайную актуальность.

Большинством авторов, в последние годы занимавшихся изучением проблем школьной дезадаптации (далее - ШД) (А.А. Кашникова, И.Н.Татарова,

1992; M.IL Разенкова, 1994; H.M. Иовчук,

■Северн

РОС НАЦИОНАЛЬНА», БИБЛИОТЕКА {

Вострокнутов, 1995; Л.А. Пронина, 1995; Л.Ю. Данилова, 1995; Е.Б. Беззубова, 1995; А.Н. Голик, 1995-2002; Г.З. Батыгина, 1996; Т.Б. Дмитриева, 1999; Н.К. Сухотина, 1999; А.А. Прокопьев, 2000; П.В.Безменов, 2001; В.В. Глущенко, 2002; И.К. Шац, 2003; Л.С. Рычкова, 2003; И.Л. Левина, 2003; СВ. Гарганеев, П.П. Балашов, 2003), подчёркивались очевидная сложность, многоплановость, полифакторная детерминированность ШД, трудности её коррекции в рамках каких - бы то ни было узкопрофессиональных подходов (психиатрического, педагогического, психологического и пр.). Психопатологические расстройства, как фактор способствующий возникновению ШД, подробно анализировались М.Н. Разенковой, 1994; Н.М. Иовчук, 1995- 2003; Г.З. Батыгиной, 1996; А.Н. Голиком, 2000; Л.С. Рычковой, 2003, И.Л. Левиной, 2003 и др.

При всём обилии трудов, рассматривающих адаптацию\ дезадаптацию в школе детей и подростков с психическими расстройствами, малоизученной остаётся школьная неуспешность пациентов, страдающих тяжёлыми психическими заболеваниями- (шизофренией, эпилепсией, выраженными органическими нарушениями), поскольку имеющиеся публикации в основном посвящены лицам с пограничными нервно- психическими нарушениями. Недостаточно разработаны вопросы комплексной медико - педагогической помощи наиболее «проблемным» в плане обучения детям, которые способны получать среднее образование только в специально созданных условиях. Практически единичными являются исследования, рассматривающие проблемы коррекции школьной несостоятельности у детей и подростков, наблюдаемых участковым психиатром, хотя амбулаторное звено первичной психиатрической помощи является форпостным по выявлению этих нарушений и располагает возможностями их предотвращения и профилактики.

Цель настоящей работы состояла в выявлении особенностей школьной адаптации детей и подростков с психическими расстройствами, создании клинико - психолого- педагогического описания феномена школьной несостоятельности и разработке принципов комплексной медико- психолого-

педагогической и профилактической помощи данному контингенту больных в условиях амбулаторно- поликлинического звена психиатрической службы.

В рамках вышеназванной цели были сформулированы следующие основные задачи:

1. Получение данных о распространенности феномена школьной несостоятельности у детей и подростков с психическими расстройствами, обучающихся в среднеобразовательной школе, наблюдаемых в амбулаторно-поликлиническом звене психиатрической помощи.

2. Установление особенностей школьной дезадаптации, у пациентов с различными психическими расстройствами.

3. Характеристика причин, динамики, сроков, механизмов формирования школьной дезадаптации с последующим выделением её наиболее типичных вариантов.

4. Выявление факторов, способствующих адаптации пациентов в условиях стандартного обучения.

5. Разработка подходов к оптимизации лечебно-реабилитационной, социально-психологической помощи обследованному контингенту больных.

Научная новизна <

Исследование проводилось на невыборочном контингенте, явление школьной несостоятельности рассматривалось у пациентов детско-подросткового возраста с различными, в том числе тяжело протекавшими психическими заболеваниями. Дано клиническое описание феномена школьной дезадаптации (ШД) при различных нозологиях (шизофрении, органических расстройствах, эпилепсии и др.). На основании изучения контингента, наблюдаемого участковым детским психиатром, выделены наиболее распространённые варианты ШД в зависимости от её продолжительности, преобладающих клинических проявлений, причин развития, тяжести; проанализирована динамика ШД, в том числе в «кризисные» возрастные периоды. Сформулированы рекомендации по лечебно- педагого- реабилитационной помощи детям и подросткам с

психическими расстройствами, обучающимся в среднеобразовательной (массовой) школе и наблюдающимся, психиатром в первичном звене амбулаторной помощи (детских поликлиниках, подростковых кабинетах ПНД).

Практическая значимость исследования Полученные в ходе проведённого анализа данные об особенностях школьной адаптации детей и подростков с психическими расстройствами могут использоваться в работе детских и подростковых психиатров амбулаторно- поликлинических учреждений (ПНД, поликлиник, консультативных, социально- психологических центров и др.) для решения сложных диагностических задач, возникающих при квалификации феномена ШД. Выделенные с учётом общей клинической картины заболевания варианты школьной несостоятельности, оцениваемые комплексно (по длительности, сфере преобладающих нарушений, причинам, тяжести), помогут в определении прогноза, мер лечебно- педагогической помощи, контингенту психически больных детей. Предлагаемые принципы и. основные терапевтические рекомендации, применённые в повседневной лечебно- консультативной работе, будут способствовать- оптимизации педагого- социальной, коррекции пациентов. Результаты работы могут использоваться в учебных процессах медицинских ВУЗов и кафедр усовершенствования врачей, осуществляющих подготовку психиатров и повышение их квалификации.

Полученные в ходе исследования данные внедрены в практику и используются в работе лечебно- профилактических учреждений: психоневрологического диспансера № 21, Подросткового лечебно-консультативного Центра при ПБ №15, детских городских поликлиник №№ 18, 108,25 г. Москвы.

Публикация результатов исследования. Основные результаты исследования отражены в 5 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщённые данные диссертационной работы были доложены на конференции молодых учёных,

состоявшейся в НЦПЗ РАМН 27 мая 2003 г., межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН- 31 мая 2004 г.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на_страницах машинописного текста

(основной текст-_, указатель литературы-_) и состоит из введения, 5-

ти глав (обзор литературы; характеристика материала и методы исследования; сравнительный анализ подгрупп пациентов, обучавшихся в стандартных и щадящих условиях; варианты школьной дезадаптации; лечебно- педагого-реабилитационная помощь психически больным детям и подросткам, обучавшимся в общеобразовательной школе), заключения и выводов.

Библиографический указатель содержит_наименований (из них

отечественных-_, иностранных-_). Приведено_таблиц и

_рисунка. Приложения содержат «Карту оценки степени выраженности

проявлений школьной дезадаптации» и две тематические истории болезни.

Содержание работы Материал и методы исследования

Исследование проводилось в период с ноября 1999 по декабрь 2003 г.г. в отделе по изучению проблем подростковой психиатрии (руководитель отдела — доктор медицинских наук, профессор Н.А. Мазаева) НЦПЗ РАМН (директор-академик РАМН, проф. А. С. Тиганов).

Анализируемую группу составили 431 человек в возрасте от 7 до 17 лет, средний возраст - 11,9 лет; из них мальчиков- 330 (76,6%), девочек- 101 (23,4%). Все пациенты наблюдались участковым детским психиатром и на момент начала исследования обучались в общеобразовательной школе. Нозологическое распределение обследованных было следующим: резидуально-органические расстройства- 198 чел. (46%); неврозоподобные расстройства детского возраста (тики, заикание, энурез, пр.)- 44чел. (10,2%); патология психического развития (задержки развития, легкая умственная отсталость)-43чел. (10,0%); невротические, соматоформные расстройства, в т.ч. нервная анорексия- ЗЗчел. (7,6%); расстройства поведения, специфичные для детского

возраста- 32чел. (7,4%); шизофренические и шизотипические расстройства (в т.ч. ранний детский аутизм процессуального генеза)- 29 чел. (6,8 %); формирующиеся расстройства личности- 28чел.(6,5%); эпилепсия-15 чел. (3,5%); аффективные расстройства- 9 чел. (2%).

Критериями включения явились: дебют психического расстройства в дошкольном, школьном периодах развития; возраст от 7 до 17 лет; обучение пациента в общеобразовательной школе на момент начала исследования; наличие родственников, давших согласие на обследование ребёнка/подростка и способных предоставить полные анамнестические сведения о его развитии, обучении, динамике проявлений заболевания; длительность катамнеза не менее 2,5 лет.

Исключались из исследования дети и подростки: с тяжёлой сомато -неврологической патологией, которая могла бы обусловить появление школьной дезадаптации; со злокачественными формами течения психических заболеваний, ослабоумливающими процессами, умеренной и тяжёлой умственной отсталостью (JQ < 50); обучавшиеся по вспомогательной программе.

Основные методы исследования: клинический, клинико-катамнестический,. патопсихологический, клинике- эпидемиологический с использованием статистических методов обработки и анализа полученных данных. Обработка данных, полученных в ходе исследования, осуществлялась. на персональном компьютере методами одномерной статистики. Использовались статистические функции программы EXEL, результаты обработки выводились в виде таблиц, гистограмм, графиков.

Длительность катамнестического наблюдения составила от 2,5 до 3,5 лет, что позволило проследить динамику развития школьной дезадаптации у пациентов с психическими заболеваниями, оценить наиболее приемлемые формы её коррекции.

Все пациенты обучались в стандартных, либо щадящих условиях (далее-ЩО- щадящее обучение). Под стандартными понимались условия обучения

предоставляемые учащимся в большинстве общеобразовательных школ (коллективные занятия вместе со сверстниками, ежедневная, нормированная предметно-почасовая нагрузка и пр.). Под щадящими- обеспечивающие индивидуальный подход, помощь специалистов, снижение, либо более удобное для пациента перераспределение учебной нагрузки, обучение в малых коллективах, надомно, экстерном и пр.

Все обследованные были поделены на две подгруппы: подгруппа А- дети и подростки с психическими заболеваниями, справлявшиеся с обучением в стандартных условиях; подгруппа В- не справлявшиеся в стандартных условиях обучения.

Результаты исследования

Подгруппа А преобладала по численности - количество пациентов, обучавшихся в стандартных условиях, составило 245 (57%) человек, из них: м.-185, д.- 60 (м : д = 3 :1). Численность подгруппы В - 186 (43%) человек, из них: м.- 145, д.- 41 (м : д = 3,5 : 1 ). Таким образом, чуть менее половины обследованных обучалось в щадящих условиях, причём мальчики, наблюдаемые психиатром, чаще не справлялись с учебой в стандартных условиях, чем девочки, что свидетельствовало о значительной распространённости явления школьной несостоятельности у пациентов, страдающих психическими расстройствами, большей склонностью к дезадаптированности у лиц мужского пола. Сравнительный нозологический состав подгрупп приведён на рис. 1. В подгруппе А нозологический состав был представлен более лёгкими по регистру психическими расстройствами.

Щадяще обучались 83% наблюдаемых по поводу шизофрении (численность пациентов в каждой из нозологических категорий принята за 100%), 57%- наблюдаемых в связи с личностными расстройствами, 53% - с эпилепсией, 67% пациентов с аффективными нарушениями; в противоположность пациентам с резидуально - органической (44% из них обучалось щадяще), неврозоподобной (16%), невротической (9%) симптоматикой, которые в основном справлялись с обучением в стандартных

условиях(см.рис.2).

Рис. 1 Соотношение количеств пациентов с различными психическими расстройствами, обучавшихся в стандартных и щадящих условиях (чел.)

100

I || III IV V VI VII VIII IX

Нозологические категории

Рис. 2 Относительная численность пациентов (в %), обучавшихся в стандартных, либо щадящих условиях при различных нозологиях

Обозначения нозологических категорий I- резидуальноорганические р-ва, II- неврозоподобные р-ва, начинающиеся в детском возрасте, III- патология психического развития,^-невротические рва, V- р-ва поведения, начинающиеся в детском возрасте, VI- шизофрения и шизотипические р-ва, VII- личностные р-ва, VIII- эпилепсия, К- аффективные р-ва.

Пациенты, справлявшиеся со школьной нагрузкой в стандартных условиях, имели различные трудности, обусловленные наличием психопатологической симптоматики. Наиболее часто фигурировали когнитивные проблемы, повышенная истощаемость, утомляемость, сложности в межличностных контактах со сверстниками и учителями. В периоды обострения симптомов психических заболеваний, у большинства обследованных отмечалось снижение успеваемости.

Анализ клинических наблюдений подгруппы А позволил выявить условия, способствовавшие успешному преодолению школьных нагрузок при обучении пациентов с психическими расстройствами в необлегчённых (стандартных) условиях. Таковыми явились:

- лёгкая степень психопатологических нарушений;

-отсутствие, либо минимальная выраженность коморбидных, грубых психопатоподобных, когнитивных расстройств и сопутствующих осложнений;

-более поздняя манифестация психических заболеваний (в препубертатном, пубертатном возрастах), когда учебный стереотип сформирован;

-систематическое, непрерывное, регулярное, выполнение пациентом терапевтических рекомендаций психиатров;

-использование помощи специалистов смежных специальностей (педагогов, психологов, логопедов, психотерапевтов, невропатологов, социальных работников);

-гиперпротективная позиция родителей по отношению к процессу обучения больного ребёнка;

-наличие у пациента устойчивых познавательных интересов, сверхценных увлечений какой-либо отраслью знаний;

-отсутствие сложившихся антисоциальных вариантов личностного реагирования на школьные проблемы (проявлений насилия, агрессивности, неадекватности в поступках по отношению к соученикам, учителям).

У обследованных детей и подростков, обучавшихся в щадящих условиях (подгр. В), наиболее востребованными оказались следующие формы ЩО (см.

рис. 3): индивидуальное (103 чел.), обучение в специализированных коррекционных учебных заведениях (68 чел.), школах при ПБ (38 чел.), классах выравнивания, коррекционно- развивающего обучения (17 чел.).

1. Свободный день в учебной неделе

2. Обучение в частных школах

3. —классах КРО

4 —школах при ПБ

5. — коррекционных школах

в. Экстернат

7. Семейное обучение

8. Надомное обучение

9. Индивидуальное обучение

Г** -; 1

м

/■ 1 1

л г*

в-0-0 - 7

Форш щадщ*го обучения

Рис. 3 Частота использования различных форм щадящего обучения пациентов с психическими расстройствами (абс.)

Выбор формы ЩО определялся рядом условий: имевшимися у пациента медицинскими показаниями к определению того или иного вида ЩО; наличием коррекционных школ в районе проживания наблюдаемого; согласием родителей на обучение в конкретной школе, по определённой программе; а также зависел от финансовых возможностей семьи (при обучении в частных школах), обеспеченности школ квалифицированными педагогическими кадрами и специалистами смежных профессий (врачами- психиатрами, логопедами, дефектологами, психологами и др.), материальной оснащённости учебными пособиями, мастерскими для преподавания основ трудовых навыков.

Продолжительность периода, в течение которого пациент обучался щадяще, варьировала от нескольких месяцев до 10-11 лет (длительное, непрерывное ЩО) (см. рис. 4); зависела от особенностей течения и тяжести психического расстройства, прогредиентности либо регредиентности его динамики, сопутствующих социальных факторов. Большинство обследованных пользовались альтернативными способами обучения

длительно (более 1 года), но не постоянно. Это свидетельствовало о том, что 1.основное количество наблюдаемых не имело тяжелых психических расстройств, получив необходимую лечебно- педагогическую помощь, через некоторое время они возвращались к стандартному обучению, 2.школьная несостоятельность пациентов с психическими заболеваниями не имела тенденции к быстрому регрессу, требовала длительного наблюдения и коррекции.

Продотмтмыюетъ щшдямцего обучения

Рис 4 Продолжительность щадящего обучения пациентов

Рассматривая явление школьной несостоятельности, удалось выявить несколько периодов, в которые она регистрировалась наиболее часто:

начало обучения в школе (1-й класс), переход из младшей школы в среднюю (5-й класс); окончание средней школы (7-й — 9-й классы) (см. табл. 1, рис. 5).

Дезадаптация, приуроченная к началу обучения, была обусловлена либо имевшимися до школы выраженными психическими отклонениями (детскими формами шизофрении, эпилепсии, формирующихся органических расстройств личности), либо усугубившимися в нагрузочной для пациентов ситуации, пограничными психическими нарушениями. Чаще это были лёгкие когнитивные (в т.ч. ЗПР), церебрастенические, поведенческие расстройства,

гипердинамический синдром, а также личностная незрелость, проявления инфантилизма с неспособностью длительно осуществлять целенаправленную учебную деятельность.

Таблица 1

Распределение обследованных по возрастам, в которые начиналось ЩО, дублировались классы, происходила многократная смена школ (абс.)

Возраст (лет) 6-7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Всего

ЩО (чел.) 52 16 12 7 22 16 29 18 9 3 2

Дублирование (чел.) 12 4 4 1 4 2 7 5 - - - 39

Многократная (более 2 раз) смена школ (чел.) 9 13 1 23

Рис.5 Распределению пациентов по классам, а которых впервые оформлялось ЩО; происходило дублирование пройденной программы (%)

У дезадаптировавшихся в 5 классе учащихся преимущественно регистрировалась резидуально- органические нарушения; из обучавшихся щадяще четверо наблюдались по поводу шизотипических расстройств, двое -формирующегося шизоидного расстройства личности. Обследованные с резидуально- органическими расстройствами предъявляли жалобы на повышенную утомляемость, головные боли, головокружения, сонливость,

трудности концентрации внимания. Когнитивная недостаточность реже, чем в младшем школьном возрасте, становилась причиной дезадаптации. Декомпенсация в психическом состоянии происходила вследствие некоторых объективных причин. Переход в среднюю школу сопровождался не только увеличением учебных нагрузок, большей интенсивностью обучающего процесса, но и изменением состава педагогов, сменой коллектива соучеников из-за их перераспределения в классах. Для пациентов с шизотипическими и формирующимися шизоидными личностными расстройствами именно последнее (психогенное воздействие по механизму «смены учебного стереотипа») становилось нагрузочным и приводило к невозможности продолжать обучение в коллективе из-за участившихся конфликтов с одноклассниками; отсутствия друзей, трудностей интеграции в новый коллектив.

Пациенты, дезадаптировавшиеся в период окончания средней школы (7-9 классы), наблюдались по поводу резидуально- органических расстройств, формирующихся личностных, шизотипических расстройств, аффективных нарушений. Выявилась относительно более частая дезадаптация пациентов с личностными аномалиями, аффективными нарушениями, что объяснялось особенностями пубертатного периода. Стремление к неформальному межличностному общению, контактам и группированию со сверстниками, восприятию себя членом референтной общности, ориентировка на неё были не свойственны либо- неадекватны у наблюдаемых с формирующимися расстройствами личности, они плохо интегрировались в любом коллективе, имели склонность к маргинализации. В препубертатном и пубертатном возрастах чаще регистрировались отчётливые, длительные нарушения настроения, которые также служили одной из причин школьной дезадаптации.

Учащиеся старших классов (10 - 11-й) относительно реже, чем в более младших возрастах, обращались к психиатру с проблемами адаптации и обучения в школе, возможно, это было связано с тем, что наиболее «проблемные» дети и подростки покидали её после окончания 9-го класса.

Большинство обучавшихся щадящее в старших классах, являлись пациентами, которые ранее длительно наблюдались психиатром, были переведены на альтернативное обучение ещё в предыдущих классах, что позволило удержать их в школе. Впервые выявляемая в этот период школьная несостоятельность в основном обуславливалась декомпенсацией формирующихся личностных, шизотипических расстройств, аффективной патологией (депрессиями, биполярными расстройствами, дистимиями), а также реактивными состояниями.

В ходе анализа изучаемого контингента было выявлено, что в «кризисные» периоды развития (по Г.Е. Сухаревой: 7-8 лет, 12-15 лет), значительно увеличивалось количество обследованных, которые не справлялись с образовательной нагрузкой, переводились на ЩО, дублировали классы, меняли учебные заведения. Таким образом, означенные ранее периоды обучения с наиболее часто регистрируемой школьной несостоятельностью (1-й; 5-й классы; 7-9 классы) оказались сопоставимы с «кризисными» периодами, т.к. максимальное количество дезадаптированных было зарегистрировано в двух возрастных группах: 7-и и 13-и лет, что у большинства совпадало с периодами обучения в 1-м и 7-м классах. Относительное увеличение количества не справлявшихся с обучением в 5 классе было обусловлено не столько возрастным кризисом, сколько провоцирующими психогенными воздействиями (по типу стресса «смены жизненного стереотипа») и прочими причинами (например, прогредиентной динамикой психических расстройств).

Воздействие фактора «кризисного возраста», по-видимому, не ограничивалось появлявшимися психологическими проблемами, способствовавшими возникновению трудностей в обучении, возраст оказывал влияние и на течение психического расстройства, облегчая экзацербацик\ манифестацию заболевания, что также снижало адаптационный потенциал наблюдаемых.

Изучение подгруппы В позволило клинически охарактеризовать явление школьной несостоятельности у пациентов с различными психическими

заболеваниями. На основании данных наблюдений были выделены следующие варианты ШД, исходя из таких основных её характеристик, как: тяжесть, продолжительность, преобладающие клинические проявления, причины развития (см. рис. 6).

Рис.6 Варианты школьной дезадаптации

В зависимости от продолжительности НТД подразделялась на преходящую (временную) и длительную (стойкую).

1Лреходящая (временная) школьная дезадаптация характеризовалась кратковременностью, непостоянством школьных проблем, появлявшихся быстро, либо исподволь, у пациентов, которые ранее справлялись с обучением, успешно адаптировались в коллективе.

Снижение успеваемости (вплоть до неаттестованности за четверть, триместр, полугодие), сложности в межличностных отношениях со сверстниками и педагогами, приводившие к конфликтам, проявлению-агрессивности пациента, либо, наоборот, его стремлению к самоизоляции, реакциям отказа, избегания, пассивного протеста были транзиторными, наблюдались не более 6 месяцев. Нередко адаптация нарушалась частично:

снижалась только успеваемость. При этом пациент продолжал регулярно посещать школу, подолгу выполнял домашние задания, прибегал к помощи сверстников, ища выход из сложившейся ситуации.

ШД как правило исчезала вслед за нормализацией психического статуса (после лечения или аутохтонно). Пациент возвращался в школьную среду, через некоторое время осваивал пропущенный материал. Рассматриваемый вариант ЩД регистрировался у детей и подростков с аффективными расстройствами легкой и средней тяжести, реактивными состояниями, шизофренией с нетяжёлыми манифестными приступами по типу «зарниц», нерезко выраженной резидуально- органической патологией.

2.Длительная, стойкая школьная дезадаптация характеризовалась значительной продолжительностью (полгода и более). Речь шла о пациентах, которые в течение нескольких лет отличались неуспешностью в школе, имели проблемы с поведением, межличностными контактами, успеваемостью, занимались вне школьного коллектива сверстников (индивидуально, надомно, семейно и пр.), ежегодно меняли учебные заведения, не умея приспособиться ни к одному коллективу. Некомпетентность в сфере школьного обучения не позволяла больным, даже вне периодов экзацербации психического состояния, установить приемлемые отношения со сверстниками и учителями, достичь требуемого темпа и глубины усвоения образовательной программы.

Стойкая ШД наблюдался у больных с рано начавшейся шизофренией, тяжёлыми резидуально- органическими и формирующимися личностными расстройствами, резистентной к терапии эпилепсией. В данных случаях, помимо лечебных мероприятий, требовалась постоянная коррекция способов обучения больных, учитывающая динамику их психического-состояния, а также социально- реабилитационная поддержка. Снижение когнитивной продуктивности, умственной работоспособности при приёме психотропных препаратов, зачастую требовало проведения дополнительного лечения ноотропными, сосудистыми, метаболическими препаратами. Индивидуальный подбор школы, рекомендации о смене образовательного учреждения, способа

ЩО служили необходимым условием достижения удовлетворительного уровня социальной адаптации.

В случаях, когда наблюдалась длительная, стойкая ШД, представлялось возможным выделить сферу преобладавших психопатологических нарушений, на основании чего подразделить ТВД на: когнитивную, поведенческую, связанную с нарушениями социальной контактности, сочетанную.

Первый вариант, изначально связанный с наличием когнитивного дефицита, проявлялся преимущественно недостаточностью памяти, внимания, несформированностью абстрактно-логического мышления, что приводило к снижению успеваемости, трудностям в обучении. Поведенческие проблемы, если и присоединялись, то несколько позже, и в значительной степени провоцировались несоответствием требований среды психоэмоциональным особенностям ребёнка (у пациентов с задержками психического развития, легкими когнитивными расстройствами вследствие органических заболеваний мозга, психоорганическим синдромом, посттравматическими расстройствами). ШД с преобладанием поведенческих нарушений чаще развивалась у детей и подростков с формирующимися личностными аномалиями неустойчивого, диссоциального, истерического полюсов, психопатоподобными органически обусловленными состояниями, в младшем школьном возрасте -гипердинамическим синдромом. Такие обследованные были очень «сложными», «проблемными» для педагогов, поскольку при коллективном обучении неусидчивый, отвлекаемый, суетливый, взрывной и непредсказуемый в поведении пациент, мог дезорганизовывать весь класс, значительно усложняя работу учителя. Расстройства поведения противоположного полюса-медлительность, тормозимость, инертность, вызывали меньше нареканий со стороны педагогов, такие пациенты реже переводились на альтернативные формы обучения.

Зачастую, поведенческие нарушения были лишь фасадом, за которым выявлялась иная симптоматика, ставшая причиной неправильного поведения:

аффективные расстройства, хронические психогенные ситуации, приводившие к невротическим, реактивным, снижающим адаптацию психопатологическим образованиям, проявления эндогенных заболеваний. В последнем случае поведение пациентов характеризовалось особой вычурностью, неадекватностью (например, школьник на уроке прятался под парту, отвечал на вопросы учителя только из- под неё, ходил по классу, что-то выкрикивая, учебники из портфеля вытряхивал прямо на пол), манерничанием, регрессивным поведением с гримасничанием, дурашливостью, чудаковатость, амбитендентностю, гебоидностью (избиением одноклассников, случаями воровства, порчи школьного имущества; например, один из пациентов пачкал чернилами стены школьных коридоров, делая это настолько скрытно, что доказать его причастность не могли очень длительно). Существенную роль в возникновении поведенческих проблем играли типичные для больных эмоциональная незрелость, слабость мотивационной сферы, расстройства влечений. Всё вышеописанное значительно осложняло взаимоотношения со сверстниками, учителями, провоцировало бесконечные конфликтные ситуации.

Пациенты, отличавшиеся замкнутостью, малообщительностью, интравертированностью, отсутствием потребностей в неформальных взаимоотношениях со сверстниками, гипотимией, невысоким витальным тонусом, дезадаптировались в условиях стандартного обучения вследствие нарушений в сфере социальной контактности. Обучение в школьном коллективе становилось для них стрессовым, запредельно нагрузочным из-за неумения и нежелания общаться, прибегать к помощи учителей и соучеников (пациенты успевали, как правило, ниже своих формальных возможностей), оценивать позицию окружающих, принимать в расчёт их потребности, вживаться в чувства других. Непонимание, отчуждённость, отгороженность становились причиной конфликтных отношений, на которые обследованные чаще реагировали отказом от посещения школы, уходами из дома, аддиктивным поведением, компьютерными пристрастиями и пр. Такие дети и подростки учителями могли считаться способными, в классе их поведение

характеризовалось как правильное, обеспокоенность их состоянием проявлялась зачастую лишь после длительных пропусков занятий, невозможности аттестовать за четверть, триместр. Нередко первыми обращали внимание на состояние ребенка родители, обеспокоенные снижением успеваемости, многочисленными соматическими жалобами, возникавшими без объективно выявляемых причин (гипертермией, головными болями, болями в животе, расстройствами стула и пр.), нежеланием ходить в школу. Нозологическая оценка выявляла различные состояния: формирующиеся шизоидные, тревожные расстройства личности, шизотипические расстройства, дистимии.

ШД сочетанная (с психопатологическими нарушениями нескольких сфер) наблюдалась у больных с ранним началом шизофрении, формированием дефектного состояния, приводящего к когнитивному регрессу, специфическим нарушениям поведения; при эпилепсии с продолжительным к моменту начала обучения анамнезом приступных состояний, интеллектуальным снижением, специфическими личностными особенностями, затрудняющими общение (эксплозивность, мстительность, чрезмерная пунктуальность, ригидность и др.); а также у пациентов с тяжёлыми резидуально-органическими расстройствами.

С учётом причин возникновения, развития ШД у обследованных детей можно было подразделить на:

-ШД, развившуюся вследствие аутохтонной экзацербации, манифестации психического заболевания либо его прогредиентного течения (при шизофрении, эпилепсии, тяжёлых органических расстройствах, аффективных нарушениях);

-ШД вследствие патологичного личностного развития (при формирующихся личностных расстройствах, акцентуациях характера; у пациентов могла, присутствовать сопутствующая психопатологическая симптоматика: резидуально- органическая, стрессовая, аффективного круга, но не она, а аномальное личностное развитие приводило к появлению ШД);

-ШД психогенно спровоцированная. Психогении способствовали формированию дезадаптации не только потому, что изучаемый контингент был

объективно менее приспособлен в школе в сравнении со своими здоровыми сверстниками, но и в силу возросшей стрессогенности современного школьного обучения с предъявлением к обучающимся завышенных требований, с перегруженными программами, несовершенной оценочной методикой проверки знаний, предельной численностью обучающихся в классах и др. Механизмы развития ШД в этих случаях тоже оказались различными, включали:

а) патологическое личностное реагирование на повседневные школьные нагрузки, развивающееся при индивидуально- значимом психотравмирующем воздействии на личность пациента;

б) поступление в школу, смена места обучения, приводившие к изменению привычного жизненного стереотипа, в силу возникавшей необходимости приспосабливаться к новым условиям обучения, коллективу, учителям и их требованиям, что обуславливало развитие ШД;

в) конфликтные ситуации в школьной среде нередко провоцировавшие реактивные состояния, дезадаптацию с отказом от занятий, требованиями ребёнка о переводе в другую школу, оформлении освобождений от обучения.

Выраженность школьных проблем определялась с помощью специально разработанной в диагностически- прогностических целях «Карты оценки степени выраженности проявлений школьной дезадаптации», в которой учитывались наиболее существенные её признаки: успеваемость, поведение, социальная контактность, личностное отношение к школьному обучению, пропуски занятий.

Проведённый клинический анализ школьной несостоятельности, позволил предложить ряд рекомендаций по лечебно- педагог© - реабилитационной тактике помощи пациентам с психическими расстройствами, обучавшимся в общеобразовательной школе.

С учётом общих принципов коррекции дезадаптированных в школе детей и подростков (мультидисциплинарности, комплексности, преемственности в работе специалистов, динамичности, непрерывности, доступности, многовариантности) (Н.М. Иовчук, 1995-2003; А.А.Северный, 1995; Н.В.

Вострокнутов, 1995 и др.), были выработаны рекомендации для амбулаторно -поликлинического звена психиатрической помощи. Принципиальные положения заключались в следующем:

-первым и наиболее важным звеном комплексной помощи дезадаптированным школьникам, страдающим психическими. заболеваниями, является лечение и выполнение квалифицированных психиатрических врачебных рекомендаций;

-пациентам с различными отклонениями в состоянии психического здоровья, находящиеся на различных этапах лечения, следует по- возможности продолжать обучение. Форма ЩО должна определяться лечащим психиатром на основании комплексной клинической оценки состояния больного;

-в терапию наблюдаемых, помимо базовых психотропных препаратов, необходимо включать ноотропные, общеукрепляющие, адаптогенные средства с целью нормализации когнитивных функций, чрезвычайно важных в период учёбы;

-при длительном ЩО предпочтительны, формы, предполагающие возможность коллективного обучения и большей социализации;

-коррекционная работа с пациентами других специалистов (психологов, логопедов, дефектологов) должна осуществляться с учётом рекомендаций психиатров;

-регулярные осмотры пациентов, обучающихся в щадящих условиях должны проводиться не реже раза в год (оптимально- 2 раза в год).

-повышенное внимание к выявлению школьных трудностей, имеющихся у пациентов, необходимо проявлять: в начале их обучения (1-й класс); при переходе из младшей школы в среднюю (5-й класс); при окончании средней школы (7-й - 9-й классы); в кризисные возрастные периоды (7-8 лет, 12-15 лет).

22

Выводы

1.Выявлена значительная распространённость школьной

несостоятельности у пациентов амбулаторно- поликлинического звена психиатрической помощи, страдающих психическими расстройствами. 43% (186 чел.) из них обучалось в щадящих условиях. Пациенты, справлявшиеся с обучением в стандартных условиях (245 чел.- 57%), также испытывали определённые трудности в преодолении образовательных нагрузок, во взаимоотношениях с окружающими, которые поддавались коррекции при применении активной психофармакотерапии и психолого- педагогической помощи.

2..Определены предпосылки, способствующие успешному преодолению школьных нагрузок у пациентов с психическими расстройствами при обучении в стандартных условиях, к ним относились: лёгкая степень выявляемых психопатологических нарушений; относительно более поздняя манифестация заболевания (в препубертатном, пубертатном возрастах); выполнение пациентом терапевтических рекомендаций психиатра и использование им помощи специалистов смежных специальностей; гиперпротективная, заинтересованная позиция родителей по отношению к обучению; наличие у ребёнка или подростка устойчивых познавательных интересов, сверхценных увлечений какой-либо отраслью знаний; отсутствие сложившихся стереотипов антисоциального личностного реагирования.

З.Среди пациентов детско- подросткового возраста чаще прочих не справляются с обучением в стандартных условиях наблюдаемые по поводу шизофрении (обучались щадяще 83% из них), аффективных нарушений (67% из них обучалось щадяще), расстройств личности (57%), эпилепсии (53%).

4.0пределены периоды обучения, в которые школьная дезадаптация регистрируется наиболее часто: начало обучения в школе (1-й класс); переход из младшей школы в среднюю (5-й класс); окончание средней школы (7-й - 9-й классы).

5.Временные границы возрастных «кризисов» сопоставимы с двумя периодами обучения (1-й класс и 7-8 классы), в которые преимущественно наблюдается школьная несостоятельность, а увеличение количества не справившихся с обучением в 5 классе обусловлено, по-видимому, не столько онтогенетически- кризисными, сколько психогенными («смена жизненного стереотипа») и прочими причинами (клиническими, личностными).

6.Из щадящих форм школьного обучения чаще других использовались: индивидуальное, обучение в специализированных коррекционных учебных заведениях, школах при ПБ, классах выравнивания, коррекционно-развивающего обучения (КРО). Более востребованными оказываются «щадящие» формы, обеспечивающие индивидуальный подход, большую вариативность, динамичность способов получения образования в зависимости от изменений в психическом состоянии ребёнка, способствующие социализации и предоставляющие возможность приобретения начальных трудовых навыков.

7.Исходя из следующих характеристик школьной дезадаптации- тяжесть, продолжительность, преобладающие клинические проявления, причины, развития, выделены транснозологические её варианты. По продолжительности ШД подразделялась на преходящую (временную)- длительностью до 6 мес. и длительную (стойкую) - более 6 мес. По причинам развития- на ШД, возникшую вследствие манифестаций экзацербации психического заболевания, вследствие патологичного личностного развития и развившуюся по психогенным механизмам. По сфере преобладающих нарушений дифференцировались: «когнитивные», «поведенческие», «с нарушением социальной контактности», «сочетанные» виды ШД, по степени выраженности ШД - «выраженная», «наличие ШД», «угроза возникновения ШД».

8.Школьная несостоятельность у пациентов с различными психическими расстройствами, характеризуется феноменологическими особенностями которые необходимо учитывать в разработке мер по комплексной медико-психолого- педагогической коррекции детей и подростков. Также следует

принимать во внимание, что учебная дезадаптация у пациентов с выраженными психическими расстройствами не имеет тенденции к быстрому регрессу, требует длительного наблюдения.

9.Комплексная помощь детям и подросткам школьного возраста с психическими расстройствами, помимо терапевтической (психотропного, психотерапевтического и других видов лечения), должна включать коррекцию форм обучения, среди которых преимущественно должны рекомендоваться коллективные его способы, как обеспечивающие большую социализацию больных. В терапию базовыми психотропными препаратами, необходимо включать ноотропные, общеукрепляющие, адаптогенные, витаминные средства. Помощь специалистов других направлений (психологов, логопедов, дефектологов) должна осуществляться с учётом рекомендаций психиатров.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1.Головина А.Г., Шмакова О.П. Школьная дезадаптация детей и подростков, страдающих психическими расстройствами // Материалы Конгресса по детской психиатрии (25-28 сентября 2001 г.), с 76-77.

2.Шмакова О.П. Влияние школьного фактора на клиническую компенсацию подростков с формирующимися расстройствами личности // Материалы 3-й Международной н.-пр. конференции «Здоровье и образование в 21 веке» 29-31 мая 2002 г., с.435-436.

3.Шмакова О.П. Обучение психически больных детей и подростков в школе // Научные труды 4-й Международной н.-пр. конференции «Здоровье и образование в 21 веке» 23-25 мая 2003 г., с.693-694.

4.Шмакова О.П. Обучение детей и подростков, страдающих психическими заболеваниями // Школа здоровья. 2003 г., №3, с. 31-36.

5.Шмакова О.П. Школьная несостоятельность детей и подростков, страдающих психическими расстройствами (распространённость, проявления, динамика) // Психиатрия. 2003. №5, с. 46-52.

»1259®

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 24.06.2004 г. Формат 60x90 1/16. Усл печ.л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ 273. Тел. 939-3890,939-3891,928-1042. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.

Психическая адаптация, по мнению Ю.А. Александровского (1976), есть результат деятельности целостной самоуправляемой системы, активность которой обеспечивается не просто совокупностью отдельных компонентов, (подсистем), а их взаимодействием.». В рамках био- психо- социальной модели генеза психических расстройств (И.Я.Гурович, Я.А. Сторожакова, 1998; М.М. Кабанов, 1998; Т.Б. Дмитриева, 1999; А.Б. Холмогорова, 2002), признаваемой в последние годы всё большим количеством авторов, изучение проблем адаптации индивидуумов, анализ факторов, влияющих на уровень и качество приспособленности, исследования реадаптационных механизмов представляются чрезвычайно актуальными. Социальная адаптация, являющаяся комплексным, полифакторным, динамичным феноменом,, включает средовую, семейную, микросоциальную, групповую и некоторые другие составляющие.

Для пациентов детского и подросткового возрастов одним из наиболее существенных аспектов социальной адаптации является адаптация в школе, понимаемая нами как приспособленность к процессу обучения и пребывания в образовательном коллективе. Школьная деятельность - основной род занятий данной возрастной группы и важнейший фактор» оказывающий многостороннее влияние на развитие личности психически нездоровых пациентов, течение и формы проявлений психических расстройств.

Начиная с 60-х годов XX века проблема школьной адаптации / дезадаптации детей и подростков, страдающих психическими расстройствами, привлекала повышенное внимание исследователей и разнопрофильных специалистов, трудившихся в этой области. Многие отечественные и зарубежные учёные публиковали работы, анализирующие причины, проявления, динамику, методы коррекции школьной неуспешности (В.В. Ковалёв, 1973,1984; Г.К. Ушаков, 1973; J1.H. Винокуров, 1974; Е.М. Экелова-Багалей, 1974, 1984; МО. Тааль, 1978; М.С. Логинова, 1983; М.Ш. Вроно, 1984; В.Е. Каган, 1984; Э.М. Александровская, 1988; С.М. Громбах, 1988; R.Lempp, 1967, 1981; H.R. Myklebust, 1975; S. Farnham- Diggory, 1978; PJ. Accardo, 1980; E.V. Berger, 1980; M.H. Friedrich, 1980; Lewin C., 1980; F. Mattejat, 1981; M. Schlicksbier, 1984; U. Dahlke, 1985 и др.). Признавая многозначность её этиологии, большее внимание в тот период исследователи уделяли биологическим факторам (интоксикации, инфекции, травмам, резидуально-органическим расстройствам, минимальной мозговой дисфункции с синдромами дефицита внимания, гиперактивностью и др.).

В свете клинического подхода к проблемам школьной несостоятельности, к основным её причинам в тот период относили: задержки психического развития, психический инфантилизм (Г.Е. Сухарева, 1965; М.С. Певзнер, 1966; В.В. Ковалёв, 1979; Е.И. Кириченко, 1983); энцефалопатии и резидуально-органические нарушения (С.С. Мнухин, 1968; Strauss A.A., Lehtinen L., 1948; R. Lempp, 1967; G.Gollnitz, 1970; H. Stutte, 1970), неврозы (к ним причисляли и школьные фобии: страх выхода к доске, устного ответа, страх деятельности в новой обстановке и др.) (Е.Е. Сканави,1934, 1940; Т.П. Симпсон, 1958;

Г.Е.Сухарева, 1959; Н.С.Жуковская, 1971; Г.К.Ушаков, 1973, 1978; В.В.Ковалёв 1979; A.M. Johnson и соавт., 1941; G. Nissen, 1976; Last С. G.h соавт., 1987).

На конференции, проведённой в г. Ташкенте (5- 8 июня 1984 г.), подробно рассматривались проявления школьной дезадаптации у пациентов, страдающих: шизофренией (В.М. Башина, И.А. Козлова, Н.В. Симашкова; A.A. Кашникова, А.Г. Большаков, Г.П. Едемская; В.М. Шумаков, Г.В. Скобло), депрессиями (Н.М. Иовчук; В.Н. Мамцева. Е.И. Кириченко), акцентуациями характера (А.Е. Личко, Н.Я. Иванов), эпилепсией (Л.Я. Висневская)и др. С 80-х г.г. термин «школьная дезадаптация» (далее- ШД) употребляется достаточно широко, под ним подразумеваются «нарушения приспособления к школьному обучению» (В.В. Ковалёв, 1984).

С середины 90-х годов, вследствие сложившейся в России кризисной экономической ситуации, увеличилось количество «проблемных» школьников, не справлявшихся с обучением; возросло число детей, оказавшихся вне учебных заведений, детей- бомжей (Н.М.Иовчук, 1993- 2003; Т.Б. Дмитриева, 1999; Волошин В.М., Казаковцев Б.А., Шевченко Ю.С., Северный A.A., 2002), наметился рост заболеваемости нервно- психическими расстройствами (на 16,7%- среди детей, на 2,5%- среди подростков за период с 1996 по 2001 г.г., по данным В.М.Волопшна, Б.А. Казаковцева, Ю.С. Шевченко, A.A. Северного, 2002).

Вновь приобрели актуальность работы по изучению школьной дезадаптации, способов её коррекции и предотвращения. Среди причин изучаемого явления большое значение придаётся факторам социального неблагополучия (беспризорности, безнадзорности, сиротству, жестокому обращению с детьми, неправильному их воспитанию и др.) (А.Н. Голик, 1995, 1996; Н.В. Вострокнутов, 1996, 1998; М.А. Калинина, М.Е. Проселкова, 1996; А.А. Северный, Н.М. Иовчук, 1996; Н.К. Сухотина, 2001; Д.Н Исаев, 2002). Проведённые в период 90-х г.г. конференции, конгрессы, симпозиумы, порой всецело посвященные вопросам школьной дезадаптации (Москва- 1995г.), рассматривали новые аспекты, касающиеся механизмов, причин формирования, динамики школьной несостоятельности, комплексные способы её преодоления.

Авторы ряда научных работ рассматривали феномен ШД у детей и подростков с: резидуально-органическими расстройствами- М.Н. Разенкова (1994), В.В. Глущенко (2002); депрессиями- Г.З. Батыгина (1996); лёгкой умственной отсталостью- Н.Е. Миронов (1991), Л.С. Рычкова (2003); пограничными нервно- психическими нарушениями- Левина И.Л. (2003), И.А. Пальянова (2004) и др.

Предложенный в 1998 г. А.Н. Голиком термин «педагогическая психиатрия», отразил появление обширной области знаний на стыке различных дисциплин (психиатрии, педагогики, психологии, дефектологии). Наряду с этим высказывались мнения, направленные против излишней патологизации», «психиатризации» понятия школьной несостоятельности (В.Е. Каган, 1995; Н.В. Вострокнутов 1995- 1998; Т.Б. Дмитриева, 1999), его перевода из разряда «медико- биологических» в разряд «социально-психологических» проблем (Н.В.Вострокнутов, 1995).

Одной из причин, обуславливающих актуальность дальнейшего изучения школьной адаптации, являются высокие показатели числа дезадаптирующихся в ходе обучения детей и подростков: не справляющихся с программой в стандартных условиях её подачи, имеющих конфликтные отношения с одноклассниками, регулярно совершающих прогулы занятий. Согласно последним данным отечественных исследователей от 31, 7% (Н.Е. Буторина, Г.Г. Буторин, 1999) до 70% (В.М. Волошин с соавт. 2002) школьников испытывают трудности в усвоении программы. Показатели, приводимые зарубежными авторами, колеблются в пределах от 5% до 40% (W.Dornette, 1977; D.P. Cantwell, 1980; Р.К. Goldstein с соавт., 1981; L.B. Silver, 1981).

В последние десятилетия сохраняется тенденция к росту заболеваемости нервно- психическими расстройствами (Т.Б. Дмитриева, 1999; Н.А. Творогова, Т.А. Пестерова, 2000; В.М.Волошин с соавт., 2002) в основном за счёт пограничных, а также социально обусловленных отклонений.

Несмотря на частую обсуждаемость, наличие заинтересованности в анализе проблемы у многих исследователей, занимавшихся ею, малоизученной остаётся школьная адаптация/ дезадаптация детей и подростков с выраженной хронической психической патологией, а имеющиеся публикации и научные работы преимущественно посвящены детско-подростковому контингенту с пограничными нервно- психическими нарушениями. Недостаточно разработаны вопросы комплексной медико- педагогической помощи наиболее «проблемным» в плане обучения детям, которые могут получать среднее образование только в специально созданных для этого условиях (пациентам с сохранным интеллектом, страдающим шизофренией, эпилепсией, органическими расстройствами, тяжёлыми аффективными, неврозоподобными нарушениями и др.). Практически единичными являются исследования, касающиеся коррекции школьной несостоятельности у детей и подростков, наблюдаемых участковым психиатром, хотя амбулаторное звено первичной психиатрической помощи является форпостным по выявлению этих нарушений и располагает определёнными возможностями их профилактики и работа является частью исследования, посвящённого изучению социальной адаптации детей и подростков с психическими нарушениями коррекции.

Цель настоящей работы состояла в выявлении особенностей школьной адаптации детей и подростков с психическими расстройствами, клинико -психолого- педагогическом описании феномена школьной несостоятельности и разработке принципов комплексной медико- психолого- педагогической и профилактической помощи данному контингенту больных в условиях амбулаторно- поликлинического звена психиатрической службы.

В рамках вышеназванной цели были сформулированы следующие основные задачи:

1. Получение данных о распространенности феномена школьной несостоятельности у детей и подростков с психическими расстройствами, обучающихся в среднеобразовательной школе, наблюдаемых в амбулаторно-поликлиническом звене психиатрической помощи.

2. Установление особенностей школьной дезадаптации у пациентов с различными психическими расстройствами.

3. Характеристика причин, динамики, сроков, механизмов формирования школьной дезадаптации с последующим выделением её наиболее типичных вариантов.

4. Выявление факторов, способствующих адаптации пациентов в условиях стандартного обучения.

5. Разработка подходов к оптимизации лечебно-реабилитационной, социально-психологической помощи обследованному контингенту больных.

Научная новизна. Исследование проводилось на невыборочном контингенте. Выявлены предпосылки успешного преодоления школьных нагрузок пациентами с психическими расстройствами. Проанализировано явление школьной несостоятельности у больных с различными, в том числе тяжело протекавшими психическими заболеваниями. Дано клиническое описание феномена школьной дезадаптации (ТТТД) при различных нозологиях (шизофрении, органических расстройствах, эпилепсии и др.). На основании изучения контингента, наблюдаемого участковым детским психиатром, выделены наиболее распространённые варианты ШД в зависимости от её продолжительности, преобладающих клинических проявлений, причин развития, тяжести. Проанализирована динамика ТТТД, в том числе в «кризисные» возрастные периоды, что предоставляет возможности прогнозирования и профилактики данного феномена. Изучена распространённость ШД у пациентов детско-подросткового возраста, наблюдаемых в ПН Д.

Проведённая работа является частью исследования, посвящённого изучению социальной адаптации детей и подростков с психическими нарушениями, осуществляемого в клиническом отделе по изучению проблем подростковой психиатрии в соответствии с планом научных исследований НЦГО РАМН.

Практическая значимость работы. Сформулированы рекомендации по лечебно- педагого- реабилитационной помощи детям и подросткам с психическими расстройствами, обучающимся в среднеобразовательной (массовой) школе и наблюдающимся психиатром в первичном звене амбулаторной помощи (детских поликлиниках, консультативных центрах, подростковых кабинетах ПНД). Предлагаемые принципы комплексной коррекции и основные терапевтические рекомендации могут применяться в повседневной лечебно- консультативной работе и будут способствовать улучшению педагого- социальной коррекции пациентов. Полученные в ходе проведённого анализа данные могут быть использованы в работе детских психиатров амбулаторно- поликлинических учреждений (ПНД, консультативных, социально- психологических центров и др.). Варианты школьной несостоятельности, оцениваемые с учётом общей клинической картины заболевания, помогут в определении прогноза, мер помощи контингенту психически больных детей. Результаты работы, используемые в учебных процессах медицинских ВУЗов и кафедр усовершенствования врачей, помогут в осуществлении подготовки психиатров и повышению их квалификации.

Результаты исследования внедрены в практику и используются в работе следующих лечебно- профилактических учреждений: Психоневрологического диспансера №21, Подросткового лечебно- консультативного Центра при ПБ №15, городских детских поликлиник №№ 18, 108, 25 г. Москвы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Школьная дезадаптация детей и подростков, страдающих психическими расстройствами, является распространённым феноменом, характеризующимся комплексом нозоспецифичных клинико- психолого- социальных явлений.

2.Структура, содержание, динамика, прогноз школьной дезадаптации у детей с психическими заболеваниями, отличаются от таковых, наблюдаемых у здоровых сверстников.

3.Уточнение конкретных вариантов школьной дезадаптации изучаемого контингента способствует социальному прогнозированию, а также оптимизации мер её комплексной коррекции.

4.Предопределяющими школьную адаптацию либо дезаптацию пациентов являются такие факторы, как: особенности динамики, течения психического заболевания, личностные характеристики пациентов; своевременно оказанная комплексная медико- психолого- социальная коррекция выявленных нарушений; благоприятное семейно- средовое окружение наблюдаемых.

5.Продолжение учёбы пациентами с тяжёлыми психическими расстройствами служит для них важным социализирующим фактором и требует, как правило, применения щадящих способов обучения, с предпочтением, тем не менее, коллективных условий получения образования. б.Целенаправленная, структурированная, дифференцированная, системная лечебно- коррекционная тактика позволяет реабилитировать пациентов и способствует достижению стойкого клинического улучшения в их состоянии.

ВЫВОДЫ

1.Выявлена значительная распространённость школьной несостоятельности у пациентов амбулаторно- поликлинического звена психиатрической помощи, страдающих психическими расстройствами. 43% из них обучалось в щадящих условиях. Пациенты, справлявшиеся с обучением в стандартных условиях (57%), также испытывали определённые трудности в преодолении образовательных нагрузок, во взаимоотношениях с окружающими, которые поддавались коррекции при применении активной психофармакотерапии и психолого- педагогической помощи.

2.0пределены предпосылки, способствующие успешному преодолению школьных нагрузок у пациентов с психическими расстройствами при обучении в стандартных условиях, к ним относились: лёгкая степень, выявляемых психопатологических нарушений; относительно более поздняя манифестация заболевания (в препубертатном,. пубертатном возрастах); выполнение пациентом терапевтических рекомендаций психиатра и использование им помощи специалистов смежных специальностей; гиперпротективная, заинтересованная позиция родителей по отношению к обучению; наличие у ребёнка или подростка устойчивых познавательных интересов, сверхценных увлечений какой-либо отраслью знаний; отсутствие сложившихся стереотипов антисоциального личностного реагирования.

3.Среди пациентов детско- подросткового возраста чаще прочих не справляются с обучением в стандартных условиях наблюдаемые по поводу шизофрении (обучались щадяще 83% из них), аффективных нарушений (67% из них обучалось щадяще), расстройств личности (57%), эпилепсии (53%).

4.0пределены периоды обучения, в которые школьная дезадаптация регистрируется наиболее часто: начало обучения в школе (1-й класс); переход из младшей школы в среднюю (5-й класс); окончание средней школы (7-й - 9-й классы).

5.Временные границы возрастных «кризисов» сопоставимы с двумя периодами обучения (1-й класс и 7-8 классы), в которые преимущественно наблюдается школьная несостоятельность, а увеличение количества не справившихся с обучением в 5 классе обусловлено, по-видимому, не столько онтогенетически- кризисными, сколько психогенными («смена жизненного стереотипа») и прочими причинами (клиническими, личностными).

6.Из щадящих форм школьного обучения чаще других использовались: индивидуальное, обучение в специализированных коррекционных учебных заведениях, школах при ПБ, классах выравнивания, коррекционно-развивающего обучения (КРО). Более востребованными оказываются «щадящие» формы, обеспечивающие индивидуальный подход, большую вариативность, динамичность способов получения образования в зависимости от изменений в психическом состоянии ребёнка, способствующие социализации и предоставляющие возможность приобретения начальных трудовых навыков.

7.Исходя из следующих характеристик школьной дезадаптации-тяжесть, продолжительность, преобладающие клинические проявления, причины развития, выделены транснозологические её варианты. По продолжительности ШД подразделялась на преходящую (временную)-длительностью до 6 мес. и длительную (стойкую) - более 6 мес. По причинам развития- на ШД, возникшую вследствие манифестаций экзацербации психического заболевания, вследствие патологичного личностного развития и развившуюся по психогенным механизмам. По сфере преобладающих нарушений дифференцировались: «когнитивные», «поведенческие», «с нарушением социальной контактности», «сочетанные» виды ШД, по степени выраженности ШД - «выраженная», «наличие ШД», «угроза возникновения ШД».

8.П1кольная несостоятельность у пациентов с различными психическими расстройствами, характеризуется феноменологическими особенностями которые необходимо учитывать в разработке мер по комплексной медико- психолого- педагогической коррекции детей и подростков. Также следует принимать во внимание, что учебная дезадаптация у пациентов с выраженными психическими расстройствами не имеет тенденции к быстрому регрессу, требует длительного наблюдения.

9.Комплексная помощь детям и подросткам школьного возраста с психическими расстройствами, помимо терапевтической (психотропного, психотерапевтического и других видов лечения), должна включать коррекцию форм обучения, среди которых необходимо преимущественно рекомендовать коллективные его способы, как обеспечивающие большую социализацию больных. В терапию базовыми психотропными препаратами, необходимо включать ноотропные, общеукрепляющие, адаптогенные, витаминные средства. Помощь специалистов других направлений (психологов, логопедов, дефектологов) должна осуществляться с учётом рекомендаций психиатров.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Школьная несостоятельность детей и подростков с психическими расстройствами является важным аспектом социальной дезадаптации изучаемого контингента. Проблемы, пути оказания действенной помощи учащимся, дезадаптированным в школе, обсуждаются в последние десятилетия активно, заинтересованно и многосторонне специалистами различных направлений - психиатрами, невропатологами, психологами, дефектологами (В.В. Ковалёв, 1973; Г.К. Ушаков, 1973; М.Ш. Вроно, 1984; В.Е. Каган, 1984; Э.М. Александровская, 1988; С.М. Громбах, 1988; ЯХетрр, 1967; Н.Я. МукЬЬизг, 1968; Б. РагпЬат- Diggoгy, 1978; РЛ. Ассагёо, 1980) и, несомненно, будут привлекать внимание учёных и практических врачей в дальнейшем.

Образовательная среда, помимо собственно обучающего значения, представляется важным компонентом социального окружения детей и подростков с психическими расстройствами. Их пребывание в школьных коллективах обеспечивает не только приобретение необходимого в последующей взрослой жизни уровня знаний и умений, но и формирует навыки межличностных коммуникаций, прививает определённые нормы социального сосуществования, предотвращающие излишнюю изолированность современных детей друг от друга. Школа способствует неформальной интеграции совместно обучающихся (в кружки, общества по интересам), стимулирует налаживание между ними дружественных связей, препятствуя до некоторой степени включению подростков в социально неодобряемые, асоциальные группировки (X. Ремшмидт, 1994).

Многообразие причин, способствующих появлению школьной дезадаптации было предметом обсуждения во многих предшествующих научных работах (М.В. Вроно, 1984, В.В. Ковалёв, 1984, Александровская Э.М., 1988, В.Е. Каган, 1995, Н.М. Иовчук, 1995, М.М. Безруких, 1998, Ж.М. Глозман, А.Ю. Потанина, 2001, П.В. Безменов, 2001, А.Н. Голик, 2002, R. Lempp, 1976; S. Farnham- Diggory, 1978; E.V. Berger, 1980; M. H. Friedrich, 1980; F. Mattejat, 1981). Среди факторов, способствующих возникновению школьной несостоятельности указывались не только социально-психологические, но и клинико- психопатологические феномены, которые, по мнению Н.И. Иовчук (2003), являются наиболее существенными, без их присутствия «все остальные факторы теряют свою актуальность». Исследования школьной дезадаптации при различных, психических расстройствах, были проведены Н.Е. Мироновым (1991), М.Н. Разенковой (1994), Г.З. Батыгиной (1996), В.В. Глущенко (2002), Л.С. Рычковой (2003). Вместе с тем, этих работ по-прежнему остаётся немного.

Несмотря на обилие публикаций и научных трудов, они в основном посвящены детям и подросткам, страдающим пограничными нервно-психическими нарушениями (М. С. Логинова, 1983; A.A. Кашникова, И.Н. Татарова, 1992; Л.А. Пронина, 1995; С.А. Кулаков, 1998; Т. Б. Дмитриева, 1999; Н.К. Сухотина, 1999; A.B. Берсенев, 2003; В.И. Лабун, 2004; И.А. Пальянова, 2004; Christianopulos К., Ikonomou Е., Voytira V., 1999; R. Donfrancesco, N. Noccioli, 1999). Малоразработанными остаются вопросы адаптации к обучению наиболее «проблемных» детей и подростков, страдающих тяжёлыми психическими заболеваниями (шизофренией, эпилепсией, личностными аномалиями, тяжёлыми органическими нарушениями), которые могут получать среднее образование только в специально созданных для этого условиях. Недостаточно освещена в литературе, научной периодике коррекция школьной несостоятельности детей и подростков с психическими нарушениями в первичном звене амбулаторно- поликлинической психиатрической помощи, хотя врачи- психиатры подростковых кабинетов ПНД, детские психиатры поликлиник, социально- психологических центров располагают преимущественными возможностями по раннему выявлению школьной дезадаптации у наблюдаемых пациентов, предотвращению и профилактике данного феномена.

Настоящее исследование было посвящено разработке клинико-психолого- педагогического описания феномена школьной несостоятельности у детей и подростков с психической патологией, обучавшихся по программе общеобразовательной школы; обоснованию принципов комплексной медико-психолого- педагогической и профилактической помощи этому контингенту больных в условиях амбулаторно- поликлинического звена психиатрической помощи.

В рамках вышеназванной цели были решены следующие задачи: получены данных о распространенности феномена школьной несостоятельности у детей и подростков с психическими расстройствами, обучающихся в среднеобразовательной школе, наблюдаемых в амбулаторно-поликлиническом звене психиатрической помощи; установлены особенности школьной дезадаптации у пациентов с различными психическими расстройствами; проанализированы причины, динамика, сроки, механизмы формирования школьной дезадаптации и выделены её наиболее типичные варианты; выявлены факторы адаптации пациентов в условиях стандартного обучения; разработаны подходы к оптимизации лечебно-реабилитационной, социально-психологической помощи обследованному контингенту больных.

Исследование выполнялось в отделе по изучению проблем подростковой психиатрии НЦПЗ РАМН (руководитель отдела — доктор медицинских наук, профессор Н.А. Мазаева), в соответствии с планом научных исследований НЦПЗ РАМН. Оно было осуществлено на базе кабинетов детского и подросткового психиатров психоневрологического диспансера № 21 г. Москвы (главный врач - И.Я.Сапожникова) в период с ноября 1999 по декабрь 2003 г.г. Вошедшие в обследуемую группу пациенты набирались из контингентов городских детских поликлиник №№ 18, 108, 25, обслуживающих детское население нескольких административных округов г. Москвы.

Критериями включения в исследование являлись: дебют психического расстройства в дошкольном, школьном периодах развития; возраст от 7 до 17 лет на момент начала исследования; обучение пациентов в общеобразовательных (массовых) школах; наличие родственников, давших согласие на обследование ребёнка/ подростка, предоставивших полные анамнестические сведения о его развитии, обучении, динамике проявлений заболевания; длительность катамнеза не менее 2,5 лет.

Исключались пациенты: с тяжёлой сомато - неврологической патологией, со злокачественными формами течения психических заболеваний, ослабоумливающими процессами, умеренной и тяжёлой умственной отсталостью (1(2 < 50); обучавшиеся в школах VIII- вида по вспомогательной программе.

В обследуемую группу вошли все наблюдаемые участковым детским психиатром дети и подростки школьного возраста в период начала работы — ноябрь 1999 г. В группу наблюдения вошло 431 человека в возрасте от 7 до 18 лет, средний возраст - 12,6 + 2,69 лет; из них мальчиков- 330 (76,6%), девочек-101 (23,4%).

Нозологическое распределение обследованных пациентов было следующим: резидуально- органические р-ва- 198 чел. (46%); неврозоподобные р-ва детского возраста (тики, заикание, энурез, пр.)- 44чел. (10,2%); патология психического развития (задержки развития, легкая умственная отсталость)-43чел. (10,0%); невротические, соматоформные р-ва, в т.ч. нервная анорексия-ЗЗчел. (7,6%); расстройства поведения, специфичные для детского возраста-32чел. (7,4%); шизофренические и шизотипические р-ва (в т.ч. ранний детский аутизм процессуального генеза)- 29 чел. (6,8 %); формирующиеся расстройства личности- 28чел. (6,5%); эпилепсия-15 чел. (3,5%); аффективные р-ва- 9 чел. (2%).

Неблагоприятные социальные, семейные, средовые факторы (наличие инвалидности по психическому заболеванию, судимости, воспитание в неполных, многодетных семьях, опекунами, воспитание алкоголизирующимися, наркотизирующимися, наблюдающимися в ПНД родителями) регистрировались у значительного количества обследованных, чаще, чем в общей популяции, во многих случаях наблюдалось сочетание нескольких факторов.

В основу научной работы были положены следующие методы исследования: клинический, клинико- катамнестический, патопсихологический, клинико- эпидемиологический с использованием статистических методов обработки и анализа полученных данных (применялась компьютерная программа EXEL).

На каждого тематического пациента составлялась история болезни, заполнялась «Карта оценки степени выраженности проявлений школьной дезадаптации», проводилось патопсихологическое обследование (в которое включались методики по исследованию интеллекта (по D.Wechsler в модификации А.Ю. Панасюка), личности (СМИЛ), проективные- по выбору психолога), большинство пациентов было осмотрено логопедом, невропатологом. Также анализировались школьные характеристики либо заключения психологов, социальных работников, воспитателей групп продлённого дня, логопедов, дефектологов школ.

Длительность катамнестического наблюдения составила 2,5- 3,5 г.

В ходе работы, все обследованные были поделены на две подгруппы: А -дети и подростки с психическими заболеваниями, справлявшиеся с обучением в стандартных условиях, условно адаптированные; подгруппа В- не справлявшиеся с обучением в стандартных условиях, дезадаптированные обучавшиеся в щадящих условиях, часто менявшие школы по причине конфликтных отношений с одноклассниками, неоднократно дублировавшие классы).

Под «стандартными» условиями обучения понимались такие, которые предоставлялись учащимся в большинстве общеобразовательных школ, т.е. коллективные занятия со сверстниками, ежедневная, стандартная предметная нагрузка, необходимость выполнения домашних заданий и пр. Под «щадящими»- те из них, которые обеспечивали индивидуальный подход, помощь специалистов различного профиля, снижение, либо более удобное для пациента перераспределение предметно-почасовой учебной нагрузки, обучение в малом коллективе, приближённость школы к специализированным медицинским учреждениям, гарантировавшим постоянное, квалифицированное медицинское наблюдение, лечение.

Анализ подгрупп показал, что количество пациентов обучавшихся в стандартных условиях составило 245 (57%) человек, из них: м.- 185 чел., д.- 60 чел. (м : д = 3 : 1). Численность обучавшихся щадяще- 186 (43%) человек, из них: м.- 145 чел., д.- 41 чел. (м : д = 3,5 : 1 ). Т.е. чуть менее половины обследованных обучалось в щадящих условиях, что свидетельствовало о значительной распространённости явления школьной несостоятельности у пациентов, страдающих психическими расстройствами. Мальчики, наблюдаемые психиатром, чаще не справлялись с учёбой в стандартных условиях, чем девочки.

Пациенты подгруппы А справлялись со школьной нагрузкой, но имели различные трудности, связанные с когнитивными проблемами, повышенной истощаемостью, утомляемостью, сложностями в межличностных контактах со сверстниками и учителями. У большинства обследованных отмечалось снижение успеваемости в период обострения симптомов психического расстройства. Уровень адаптации этой группы больных расценивался как пограничный. Подгруппа А была представлена пациентами с менее глубоким регистром психических расстройств.

Анализ клинических наблюдений пациентов подгруппы А выявил условия, способствовавшие успешному преодолению школьных нагрузок при обучении пациентов с психическими расстройствами в необлегчённых (стандартных) условиях. Таковыми условиями являлись: лёгкая степень психопатологических нарушений, имевшихся у пациентов; отсутствие, либо минимальное количество сопутствующих осложнений, коморбидных, грубых психопатоподобных, когнитивных расстройств; более поздняя манифестация психических заболеваний (в препубертатном, пубертатном возрастах), когда учебный стереотип уже сформировался; систематическое, непрерывное, регулярное, аккуратное выполнение пациентом терадевтических рекомендаций психиатра; использование им помощи специалистов смежных специальностей (педагогов, психологов, логопедов, психотерапевтов, невропатологов, социальных работников); помогающая, гиперпротективная позиция родителей по отношению к процессу обучения больного ребёнка; наличие у пациента устойчивых познавательных интересов, сверхценных увлечений какой-либо отраслью знаний; отсутствие сложившихся антисоциальных вариантов личностного реагирования на школьные проблемы (проявлений насилия, агрессивности, неадекватности в поступках по отношению к соученикам, учителям).

Изучение подгруппы В позволило клинически охарактеризовать явление школьной несостоятельности при различных психических заболеваниях. Чаще других дезадаптировались в условиях стандартного обучения пациенты с шизофренией, аффективными нарушениями, формирующимися расстройствами личности, эпилепсией.

У обследованных детей и подростков, наиболее используемыми оказались следующие формы щадящего обучения: индивидуальное, обучение в специализированных коррекционных учебных заведениях, школах при ПБ, классах выравнивания, коррекционно- развивающего обучения (КРО).

Показано, что выбор формы ЩО определялся рядом условий, основными из которых являлись: имевшиеся у пациента медицинские показания к определению того или иного вида ЩО; наличие коррекционных школ в районе проживания наблюдаемого; согласие родителей на обучение в конкретной школе, по определённой программе; а также зависел от финансовых возможностей семьи (при обучении в частных школах), обеспеченности школ квалифицированными педагогическими кадрами и специалистами смежных профессий (врачами- психиатрами, логопедами, дефектологами, психологами и др.), материальной оснащённости учебными пособиями, наличия мастерских для преподавания основ трудовых навыков; удобства расположения учебного заведения.

Продолжительность периода, в течение которого пациент обучался щадяще варьировала от полугода до 10-11 лет (практически непрерывное ЩО) и зависела от особенностей течения и тяжести психического расстройства, прогредиентности либо регредиентности его динамики, сопутствующих социальных факторов. Большинство из обследованных пользовались альтернативными способами обучения достаточно длительно (более 1 года), но не постоянно. Это свидетельствовало, во- первых, о том, что основное количество наблюдаемых не имело тяжёлых психических расстройств, получив необходимую лечебно- педагогическую помощь, через некоторое время они возвращались к стандартному обучению; во-вторых, школьная несостоятельность пациентов с психическими заболеваниями не имела тенденции к быстрому регрессу, требовала длительного наблюдения и коррекции.

Рассматривая явление школьной несостоятельности удалось выявить несколько периодов, в которые она регистрировалась наиболее часто: начало обучения в школе (1-й класс); переход из младшей школы в среднюю (5-й класс); окончание средней школы (7-й — 8-й классы).

В ходе анализа изучаемого контингента было выявлено, что в «кризисные» периоды развития значительно увеличивалось количество обследованных, которые не справлялись с образовательной нагрузкой, переводились на ЩО, дублировали классы, меняли учебные заведения.

Воздействие фактора «кризисного возраста», по-видимому, не ограничивалось появлявшимися психологическими проблемами, способствовавшими возникновению трудностей в обучении, возраст оказывал влияние и на течение психического расстройства, облегчая экзацербацикЛ манифестацию заболевания, что также снижало адаптационный потенциал наблюдаемых.

Были выделены варианты ШД, исходя из таких основных её характеристик, как: тяжесть, продолжительность, преобладающие клинические проявления, причины формирования. По продолжительности ШД подразделялась на преходящую (временную)- длительностью до 6 мес. и длительную (стойкую) - более 6 мес. По причинам развития- на ШД, возникшую вследствие манифестаций экзацербации психического заболевания, вследствие патологичного личностного развития и развившуюся по психогенным механизмам. По сфере преобладающих нарушений дифференцировались: «когнитивные», «поведенческие», вследствие нарушений социальных контактов, сочетанные виды ШД. По степени тяжести ШД определялась как «выраженная», «наличие ШД», «угроза возникновения ШД».

Проведённый клинический анализ школьной несостоятельности, позволил предложить ряд рекомендаций по лечебно- педагого реабилитационной тактике помощи пациентам с психическими расстройствами, обучающимся в массовой школе.,

С учётом общих принципов коррекции дезадаптированных в школе детей и подростков (мультидисциплинарности, комплексности, преемственности в работе специалистов, динамичности, непрерывности, доступности, многовариантности), были выработаны рекомендации для амбулаторно - поликлинического звена психиатрической помощи. Принципиальные положения заключались в следующем:

-первым и наиболее важным звеном комплексной помощи дезадаптированным школьникам, страдающим психическими заболеваниями, является лечение и выполнение квалифицированных психиатрических врачебных рекомендаций;

-пациенты с отклонениями в состоянии психического здоровья, находящиеся на различных этапах лечения, должны по- возможности продолжать обучение. Форма ЩО определялась лечащим психиатром на основании комплексной клинической оценки состояния больного, заключений специалистов смежных специальностей;

-в терапию пациентов- школьников, помимо базовых психотропных препаратов, необходимо включать ноотропные, общеукрепляющие, адаптогенные средства, т.к. они способствуют нормализации когнитивных функций, чрезвычайно важных в период учёбы;

-при длительном ЩО предпочтительными являются те его формы, которые предполагают возможность коллективного обучения и большей социализации;

-коррекционная работа с пациентами специалистов других направлений (психологов, логопедов, дефектологов) должна осуществляться на основании рекомендаций психиатров;

-регулярные осмотры пациентов, обучающихся в щадящих условиях следует проводить не реже раза в год (оптимально- 2 раза в год).