Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Школа здоровья как метод вторичной профилактики мягкой и умеренной артериальной гипертонии в амбулаторно-поликлинических условиях

Направахрукописи

ЛАЖАН ЕЛЕНА ЮРЬЕВНА

Школа здоровья как метод вторичной профилактики мягкой и умеренной артериальной гипертонии в амбулаторно-поликлинических условиях

14.00.06 - Кардиология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005 год

Работа выполнена в Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины МЗ СР Российской Федерации

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук

Калинина A.M. Погосова Г.В.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Айвазян Т.А. Небиеридзе Д.В.

Ведущая организация:

НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ СР РФ

Защита диссертации состоится а._» _2ЭД5т. в_часов на заседании

Диссертационного Совета (Д 208.016.01) при государственном научно-исследовтельском Центре профилактической медицины МЗ СР РФ (101990, Москва, Петроверигский переулок, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ГНИЦ ПМ МЗ и СР РФ.

Автореферат разослан 20005г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Кандидат медицинских наук Киселева Н.В.

Список сокращений и условных обозначений:

АГ- артериальная гипертония

АД - артериальное давление

БСК - болезни системы кровообращения

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ГНИЦ ПМ МЗ и СР РФ - Государственный научно-исследовательский центр

профилактической медицины Министерства Здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

ГХС - гиперхолестеринемия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЗОЖ - здоровый образ жизни

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

ЛФК - лечебная физкультура

МИ - мозговой инсульт

МТ - масса тела

ОМС - обязательное медицинское страхование

ОХС - общий холестерин

ПНД - психоневрологический диспансер

СД - сахарный диабет

СМИ - средства массовой информации

САД - систолическое артериальное давление.

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТДС -тревожно-депрессивный синдром

ФА - физическая активность

ФР - факторы риска

ЭКГ - электрокардиограмма

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Россия имеет один из самых высоких показателей смертности от БСК в мире, существенный вклад в который вносит смертность от заболеваний, связанных с атеросклерозом и повышенным АД. По данным эпидемиологических исследований, распространенность АГ среди взрослого населения России составляет 39,2% среди мужчин и 41,4% среди женщин (Шальнова СА, 1999). Около 70-80% из всех форм АГ приходится на долю мягкой и умеренной АГ (Оганов Р.Г., 1997).

Известно, что ФР АГ делятся на немодифицируемые (пол, возраст, наследственность) и модифицируемые. К последним относятся ФР, связанные с поведением и привычками: несбалансированное питание, избыточное потребление поваренной соли, избыточная МТ, курение, низкая ФА, хроническое психоэмоциональное напряжение, низкая приверженность лечению. Согласно рекомендациям ВОЗ, МОГ и ВНОК (2001,2004) основной целью контроля АГ является снижение суммарного риска развития ССЗ. В связи с этим компоненты коррекции ФР развития АГ необходимо включать во все профилактические программы популяционного и индивидуального уровня. Важным условием снижения модифицируемых ФР является повышение информированности населения и, особенно, пациентов с АГ о вышеперечисленных ФР для повышения мотивации и навыков поддержания ЗОЖ. В целом ряде исследований, проведенных в России, неоднократно подчеркивался недостаточный уровень знаний населения и больных АГ по вопросам здоровья (Бакшеев В.И. с соавт.,1999).

Известно, что в повышении информированности населения по вопросам профилактики заболеваний ведущая роль должна принадлежать не только СМИ, но и врачам первичного звена здравоохранения. В этой связи профессиональные знания, навыки и умения медицинских работников, в первую очередь амбулаторно-поликлинического звена, являются важным условием успеха профилактических программ (Lidfeldt J., et al., 2002; Bahn T.J. et al., 2003). Вместе с тем, в ряде исследований показано, что врачи амбулаторно-поликлинического звена недостаточно уделяют внимание коррекции ФР у пациентов с АГ (Шапиро И А., 2002; Еганян РА., 2003).

В эпидемиологических исследованиях продемонстрировано, что в России лечится только 21,6% больных АГ мужчин и 45,7% женщин, а эффективно лечится

лишь 5,7% мужчин и 17,5% женщин (Шальнова СА, 1999). В настоящее время в системе первичной медицинской помощи активно внедряются технологии профилактики ССЗ, одним из направлений которых является образовательная работа с больными АГ (Голубев А.Д. с соавт., 2000; Шапиро ИА., 2002; Бакшеев В.И. с соавт., 2003; Петричко ТА, 2003).

Научно разработанные технологии первичной и вторичной профилактики АГ в реальной практике применяются в недостаточном объёме и практически не финансируются в системе ОМС. Имеющийся опыт внедрения профилактических образовательных технологий получен, в основном, на диспансерной группе больных АГ с клинически выраженным и/или осложненным течением заболевания. Между тем, известно, что мероприятия профилактического характера наиболее целесообразно проводить на ранних стадиях заболевания до развития поражений органов-мишеней и осложнений.

Показано, что активное выявление пациентов с АГ путём проведения профилактического обследования случайной выборки населения позволяет диагностировать мягкую АГ у достоверно большего числа пациентов по сравнению с выявлением АГ по принципу обращаемости в поликлинику (Банщиков Г.Т., 2004). Недостаточно разработаны подходы к оценке эффективности образовательных технологий у активно выявленных больных АГ с ранними стадиями заболевания, среди которых невозможно в краткосрочных профилактических программах оценить влияние вмешательства по коррекции ФР на прогноз.

В ряде работ в качестве индикаторов эффективности обучающих программ предлагается использовать оценку знаний и умений, касающихся профилактики и самоконтроля АГ, а также отношения пациентов к профилактическим мероприятиям, направленным на поддержание ЗОЖ, что принято объединять в понятие медицинской активности пациентов.

Цель исследования. Изучить медицинскую профилактическую активность различных контингентов населения (больных АГ, посетителей поликлиники) и профессиональную компетентность врачей терапевтических специальностей по вопросам профилактики АГ; разработать и оценить результативность новой формы профилактического консультирования активно выявленных больных мягкой и умеренной АГ (Школы здоровья) в амбулаторно-поликлинических условиях. Задачи исследования.

1. Изучить осведомленность, отношение и навыки пациентов с мягкой и умеренной АГ, находящихся на диспансерном наблюдении, по вопросам профилактики заболевания.

2. Оценить профессиональные знания и навыки врачей терапевтических специальностей амбулаторного звена здравоохранения в отношении профилактики

ссз.

3. Проанализировать потребность посетителей территориальной поликлиники трудоспособного возраста в профилактической помощи с целью предупреждения ССЗ.

4. Провести профилактическое обследования населения одного врачебного участка для выявления больных АГ и лиц с ФР развития болезни.

5. На основании выявленных приоритетов адаптировать обучающую программу для активно выявленных мягкой и умеренной АГ, обучить данный контингент пациентов в Школе здоровья и оценить результативность программы в условиях амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения.

Научная новизна исследования. Впервые в комплексном медико-социологическом исследовании проведено изучение основных участников и компонентов вторичной профилактики мягкой и умеренной АГ в амбулаторно-поликлиническом звене здравоохранения (профессиональной компетентности врачей терапевтических специальностей территориальных поликлиник, медицинской активности пациентов с мягкой и умеренной АГ и населения трудоспособного возраста, посещающего поликлинику).

Оценены объемы и приоритеты совершенствования медицинской профилактической помощи больным с неосложненным течением мягкой и умеренной АГ, в первую очередь немедикаментозного лечения.

Показано, что маркерами краткосрочной эффективности профилактического консультирования пациентов с мягкой и умеренной АГ (Школ здоровья) могут быть такие медико-социологические характеристики, как уровень знаний, умений, навыков самоконтроля и оздоровления поведенческих привычек, а также приверженность выполнению назначений врача медикаментозного и немедикаментозного характера.

Практическая значимость. Разработаны технологии и вопросники для выполнения медико-социологических исследований по оценке уровней медицинской профилактической активности различных групп населения.

Предложены индикаторы краткосрочной оценки эффективности профилактических образовательных технологий на основе медико-социологического опроса по ключевым вопросам отношения, знания, умений и навыков оздоровления.

Типовая образовательная программа обучения для пациентов с АГ, утвержденная Минздравом РФ 02.08.2002г. адаптирована применительно к активно выявленным больным мягкой и умеренной АГ на основании результатов медико-социологических опросов и профилактического обследования населения трудоспособного возраста.

Адаптированная программа обучения пациентов с мягкой и умеренной АГ апробирована в первичном звене здравоохранения и продемонстрирована ее результативность.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в работу территориальной поликлиники СЗАО № 151 г. Москвы и поликлиники № 3 Минздрава РФ.

Материал диссертации использован в разработке пособий для врачей «Оценка эффективности Школ здоровья для больных артериальной гипертонией как профилактической медицинской услуги в первичном звене здравоохранения» в 2003 году и «Совершенствование оказания профилактической помощи пациентам с артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлинических учреждениях» в 2004 году. Результаты работы используются как учебный материал в прграммах обучения врачей первичного звена здравоохранения на циклах тематического усовершенствования «Организация Школ здоровья для пациентов с АГ в первичном звене здравоохранения», в программе обучения ординаторов ФУЗ ММА им. И.М.Сеченова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ. Результаты исследования доложены на 12 Международной конференции "Health Promouting Hospitals" в Москве в 2004году, на симпозиуме «Диспансеризация и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний» в рамках Всероссийского совещания по федеральной целевой программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации (2002-2008 гт.)» в 2004 году.

Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой конференции ГНИЦ ПМ по апробациям кандидатских диссертаций 06 декабря 2004 года.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, результаты исследования, их обсуждение, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 87 отечественных и 89 зарубежных источников. Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами и 30 рисунками.

Материалы и методы исследования

Исследование выполнено в период с марта 2002 г. по октябрь 2004 г. на базе территориальных поликлиник г.Москвы и состояло из следующих компонентов:

1. Медико-социологические исследования с целью определения приоритетов ' обучения пациентов с мягкой и умеренной АГ по вопросам прорфилактики

заболевания. С этой целью использовались:

• опрос больных мягкой и умеренной АГ, находящихся под наблюдением врача (п=194);

• анкетирование врачей терапевтических специальностей первичного звена здравоохранения (п=69);

• интервьюирование посетителей поликлиники трудоспособного возраста (П=204);

2. Профилактическое обследование населения врачебного участка 3 5-64 лет (п=228) с целью активного выявления больных мягкой и умеренной АГ, рандомизация выявленных пациентов методом случай-контроль, формирование группы вмешательства (п=47) и группы сравнения (п=47). Пациенты обеих групп получали лечение по стандартной схеме.

3. Адаптация образовательной технологии (Школы здоровья) для контингента аутивно выявленных пациентов с мягкой и умеренной АГ и учитывая результаты медико-социологических исследований.

4. Экспериментальное профилактическое вмешательство: обучение активно выявленных больных мягкой и умеренной АГ в Школе здоровья по адаптированной программе.

5. Оценка результативности обучающей профилактичекой технологии (Школы здоровья) при помощи динамического наблюдения (опрос через 6 и 12 месяцев).

Медико-социологический опрос пациентов с мягкой и умеренной АГ выполнен с целью: оценить осведомлённость, отношение и навыки больных мягкой и умеренной АГ в отношении профилактики заболевания для определения приоритетов обучения данной целевой группы пациентов.

Критерии включения: пациенты обоего пола в возрасте 35-64 лет, состоящие на диспансерном учёте в поликлинике по поводу мягкой и умеренной АГ. Критериями исключения служили:

• повышение АД >180/110 мм рт ст., зарегистрированное в амбулаторной карте 2 раза и более;

• ИМ и/или МИ в анамнезе;

• тяжёлые заболевания, затрудняющие медико-социологический опрос, включая психические болезни, алкоголизм.

После отбора пациентов по амбулаторным картам список был уточнён с помощью участкового врача. С учетом перечисленных критериев в исследование были включены 217 пациентов с АГ; приняли участие в опросе 194 пациента (отклик составил 89%).

Анкета содержала 30 вопросов по следующим блокам информации:

• социально-демографические характеристики;

• информированность о ФР развития АГ;

• соблюдение принципов ЗОЖ;

• приверженность врачебным рекомендациям и медикаментозному лечению;

• источники получения медицинской информации.

Анкетирование врачей терапевтических специальностей проводилось с целью изучить знания, навыки и умения врачей в отношении профилактики АГ для оценки профессиональной компетентности медицинских работников по оказанию профилактической медицинской помощи пациентам с АГ в условиях территориальной поликлиники.

Анкетирование проводился анонимно методом самозаполнения. Анкеты получили 100 врачей терапевтических специальностей четырех территориальных поликлиник СЗАО г. Москвы, без ограничений по возрасту и полу. Заполненные анкеты были получены от 69 врачей; отклик составил 69%. Анкета содержала 25 вопросов, которые позволили изучить:

• социально-демографические характеристики;

• информированность врачей о современных критериях ФР АГ;

• осведомлённость врачей о показателях собственного здоровья и нормативах этих показателей;

• знание врачами принципов ЗОЖ, необходимых для консультирования пациентов;

• навыки коррекции модифицируемых ФР развития ССЗ.

Интервьюирование посетителей поликлиники осуществлялось методом случайной выборки на контингенте лиц трудоспособного возраста, обратившихся за медицинской помощью по любому поводу, кроме острых травм и обострения хронических заболеваний. Цель — оценить потребность населения трудоспособного возраста в профилактической помощи, направленной на предупреждение ССЗ и определить приоритетные направления и формы этой помощи для амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения. Интервьюирование проводилось анонимно; было опрошено 220 человек, полностью ответили на вопросы 204 человека (отклик составил 93%) Анкета для интервью содержала 52 вопроса, позволяющих изучить:

• Социально-демографические характеристики;

• Осведомлённость данной группы населения о показателях собственного здоровья и ФР ССЗ;

• Информированность о ФР и их влиянии на здоровье человека;

• Желание получать профилактическую помощь по коррекции ФР со стороны врачей поликлиники;

• Источники и пути получения информации о здоровье и мерах по его укреплению.

Профилактическое обследование населения врачебного участка территориальной поликлиники было выполнено на базе одной из поликлиник СЗАО г. Москвы с целью активного выявления больных АГ и лиц с ФР ее развития.

В исследование включались лица обоего пола в возрасте 3 5 - 6 4 лет, проживающие и прописанные на территории врачебного участка территориальной поликлиники. Исключение составляли лица, имеющие тяжелые хронические заболевания, перенесённый ИМ и/или МИ в течение 2 месяцев до начала обследования, инвалидность 1 группы; лица, состоящие на учете в ПНД, наркологическом диспансере; лица, находящиеся в заключении или в длительной командировке ( 6 месяцев и более);

Список населения участка был предоставлен информационно-компьютерным центром поликлиники и проверен с помощью участкового врача и медицинской сестры. Всего на участке прописано и проживает 835 человек, соответствующих критериям включения. В исследование вошли 228 жителей участка, прошедших обследование в период с 01.10.2002 г. по 01.10.2003г. Отклик за указанный срок составил 27%.

Обследование предусматривало стандартный опрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования. Опрос состоял из следующих компонентов:

• анамнез - перенесенные ИМ и/или МИ, повышенное АД, СД и другие хронические заболевания;

• предшествующее медикаментозное лечение по поводу повышенного АД,

• сведения о привычках: курение, прием алкоголя, питание, ФА;

• определение уровня стресса по вопроснику L. Reeder,

• выявление симптомов тревоги и депрессии по Госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS.

Физикальное обследование включало измерение АД по стандартной методике (ВНОК, 2001); подсчет частоты пульса; антропометрию: рост, вес, ОТ и ОБ с подсчетом индекса Кетле и отношения ОТ/ОБ).

Лабораторные и инструментальные методы предусматривали определение уровня ОХС в крови экспресс-методом, определение концентрации глюкозы в крови натощак экспресс-методом и ЭКГ.

Выявленные пациенты с мягкой и умеренной АГ направлялись на консультацию к окулисту и неврологу, получали направление на общий анализ мочи. Для определения стабильности повышения АД через 2-4 недели проводилось повторное измерение АД в соответствие с рекомендациями ВНОК (2001) Пациенты были рандомизированы методом случай-контроль на группу вмешательства и группу сравнения. Пациенты с тяжелая АГ и подозрением на вторичную АГ направлялись к участковому врачу для наблюдения и лечения.

Пациенты из группы вмешательства прошли обучение в Школе Здоровья по программе, адаптированной на основании результатов медико-социологических исследований и приоритетов профилактического консультирования в рамках вторичной профилактики мягкой и умеренной АГ в амбулаторно-поликлинических условиях. За основу обучающей технологии для пациентов была принята программа обучения, утвержденная организационно-методическим письмом МЗ РФ от 02 08 2002г. «Организация Школ здоровья для пациентов с АГ в первичном звене здравоохранения». Обучение пациентов проводилось специально подготовленным врачом.

Динамическое наблюдение состояло из телефонного опроса пациентов обеих групп через 6 и 12 месяцев по специально разработанному вопроснику. Были использованы следующие индикаторы оценки результативности (краткосрочной эффективности) обучения пациентов: информированность пациентов о заболевании и ФР, влияющих на прогноз; отношение к собственному здоровью и заболеванию; навыки соблюдения принципов ЗОЖ; приверженность выполнению врачебных назначений медикаментозного и немедикаментозного характера.

Разработанная анкета содержала 23 вопроса и была направлена на изучение динамики вышеперечисленных индикаторов, а также модифицируемых ФР у пациентов обеих групп.

Анализ и статистическая обработка результатов. При статистическом анализе использован пакет STATISTICA 6.0 (Stat-Soft, 2001) и программа BIOSTATISTICA 4.03 (SA.Glantz, McGraw-Hill, перевод на русский язык - «Практика», 1998).

Был применен критерий Манна-Уитни (показатель Т) для сравнения независимых выборок, расчет коэффициента ранговой корреляции по Кендаллу (т). Для сравнения относительных показателей при анализе качественных переменных использовался критерий х2 (хи-квадрат) с поправкой Йетса на непрерывность и точный критерий Фишера.

Данные в тексте и в таблицах представлены в виде М ± SD (где М - средняя арифметическая, SD - среднеквадратическое отклонение). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение Медицинская профилактическая активность пациентов с мягкой и умеренной АГ, находящихся под наблюдением врача. Опрошено 194 человека, средний возраст которых — 47,3 ± 7,6 лет. Большинство опрошенных составили женщины - 74%, мужчины - 26%. Из числа респондентов 60% имели среднее образование и 40% -высшее. Лиц с образованием ниже среднего не было. При изучении частоты посещения участкового врача за последний год выяснилось, что 42% пациентов вообще не обращались к врачу, причём среди женщин этот показатель составил 37%, а среди мужчин — 55% (р < 0,05). Лишь 13% пациентов посещали участкового врача 3 и более раза в год, причем среди мужчин этот показатель составил лишь 4%, тогда как среди женщин - 16% (р < 0,05).

Большинство больных АГ (73%) получали от участкового врача не только рекомендации по медикаментозному лечению, но и советы по изменению привычек, влияющих на здоровье.

Информированность опрошенных по всем ФР развития и прогрессирования заболевания, кроме стресса оказалась чрезвычайно низкой и не превысила 40% по таким ФР, как избыточная МТ и злоупотребление алкоголем. Особенно низкой была информированность по таким ФР, как избыточное употребление соли (11%), курение (10%) и недостаточная ФА (8%). Только о влиянии стресса на развитие заболевания знали 70% опрошенных.

Осведомлённость больных АГ о показателях собственного здоровья и их нормативах также оказалась невысокой. Если о величине АД и МТ, а также соответствующих нормативах было осведомлено большинство пациентов, то об уровнях и нормативах лабораторных показателей знали менее трети опрошенных (рисунок 1).

Рис. 1. Осведомлённость пациентов с АГ о показателях собственного здоровья и нормативах этих показателей

Несмотря на то, что все опрошенные больные АГ находились под наблюдением врача, наиболее распространённым источником получения пациентами информации о здоровье, в т.ч. АГ, оказались СМИ (рисунок 2). Одна треть больных черпает информацию от членов семьи. Обращает на себя внимание то, что только для 30% опрошенных источником информации о заболевании является медицинский персонал.

И СМИ И Члены семьи □Медперсонал В Знакомые

44

40

30

20

10

О

Рис. 2. Источники получения медицинской информации больными АГ, находящимися под наблюдением врача

Опрос показал, что 80% опрошенных пациентов выразили желание получать большие конкретной информации об АГ. Важно, что 92% пациентов убеждены, что успех лечения зависит не только от врача, но и от них самих.

Курящими являлись 22% респондентов, причем доля курящих среди мужчин составила 31%, а среди женщин - 19%, что вдвое выше среднепопуляционного показателя. Опрпос показал, что ежедневно испытывают стресс 23% больных АГ, причем среди женщин этот показатель составляет 28%, а среди мужчин - 10% (р < 0,05). Низкая ФА имела место у 10% больных, 60% ежедневно тратят на ходьбу от 30 до 120 минут, 30% — более 120 минут в день. Известно, что опросная методика оценки повседневной ФА отражает самооценку этого фактора, а не его истинный уровень. Возможно, по этой причине уровень ФА среди опрошенных оказался значительно выше среднепопуляционного.

Рекомендуемую норму калорийности суточного рациона правильно назвали только 9% больных. Важно отметить, что даже среди пациентов, информированных о рекомендуемой норме калорийности, никто не смог назвать конкретную цифру калорийности собственного рациона питания. Вместе с тем, 94% опрошенных считают, что потребляют с пищей больше калорий, чем это необходимо. Регулярно досаливают приготовленную пищу 34% респондентов, что согласуется с низкой информированностью пациентов о поваренной соли, как о ФР развития АГ (11%).

Регулярно выполняют советы врача (по самооценке) только 27% пациентов, изредка - 26%; не выполняют совсем -20%, причем 10% не хотят выполнять полученные советы, а 10% не могут их выполнить по каким-либо причинам. Еще 27% пациентов не получали от участкового врача советов по ЗОЖ (рисунок 3).

Рис. 3. Приверженность больных мягкой и умеренной АГ выполнению рекомендаций врача (по самооценке пациентами)

Ангигипертензивные препараты, назначенные лечащим врачом, ежедневно

принимают только 22% пациентов, большинство (78%) получают антигапергензивную терапию нерегулярно или курсами (рисунок 4).

Ш регулярное лечение Шлечение курсами Пэпизодическое лечение Я лечения нет

Рис. 4. Охват антигипертензивным лечением больных мягкой и умеренной АГ Профессиональная компетентность врачей терапевтических специальностей первичного звена здравоохранения по вопросам профилактики АГ. Всего было опрошено 69 врачей, их средний возраст составил 49,6 ± 10,0 лет, 81% из опрошенных были женщины. Почти половина участников анкетирования (49%) были в предпенсионном и пенсионном возрасте, среди врачей-женщин преобладали лица со стажем > 25 лет, тогда как большинство врачей-мужчин (62%) имели стаж < 10 лет. Среди опрошенных участковые врачи составили 57%, остальные 43% были кардиологами, эндокринологами, физиотерапевтами.

Большинство врачей знали свой рост, вес (97%), ДЦ (100%), концентрацию глюкозы в крови (83%) и ОХС (58%).

Избыточную МТ имели 43% участников анкетирования; у женщин этот показатель составил 46%, у мужчин — 39% (р > 0,05) Средний ИМТ у женщин достигал 26,0 ± 4,0 кг/м2, у мужчин — 27,1 ± 5,0 кг/м,2 т.е. и у женщин, и у мужчин средний ИМТ

превышал верхнюю границу рекомендуемой нормы. На недостаточную ФА указали 20% врачей. Среди опрошенных курили 12%, имели АГ 28% — 29% женщин и у 22% мужчин (р > 0,05). У большинства врачей с АГ имела место мягкая АГ (53%). Из числа врачей, знающих свои биохимические показатели крови, 25% указали на ГХС, 20% — на гипергликемию.

■ Избыточная МТ □ АГ ■ Гигерхолестеринемия □низкая ФА ■ гипергликемия НКурение %

60 40 20 0

Рис. 5. Распространенность АГ и ФР среди опрошенных врачей (по самооценке.)

Более половины врачей (61%) оценили свое здоровье как удовлетворительное, каждый третий — как хорошее. Только 7% врачей охарактеризовали состояние своего здоровья как плохое.

Профессиональные знания врачей о ФР АГ: большинство опрошенных относят к ФР АГ стресс (70%) и избыточную МТ (59%); около половины — курение (49%). На низкую ФА, злоупотребление алкоголем, чрезмерное потребление соли, наследственность и СД в качестве ФР АГ указали < 30% врачей. Следует отметить, что информированность участковых врачей по сравнению с врачами других терапевтических специальностей оказалась достоверно выше в отношении таких ФР, как стресс (р < 0,05), курение ( р < 0, 01), избыточная МТ (р < 0,01), злоупотребление алкоголем (р < 0,05). Отмечен низкий уровень профессиональных знаний врачей о критериях ФР АГ. Несмотря на то, что 45% врачей считали, что при оценке МТ пациента пользуются индексом Кегле, только 7% врачей смогли его правильно рассчитать и назвать рекомендуемые нормы. При оценке критериев диагностики АГ 22% участников анкетирования дали неверный ответ, при оценке уровня ОХС — 58%, содержания глюкозы в крови - 26%. Участковые врачи, которые лучше были информированы о ФР АГ, достоверно реже ошибались и в оценке критериев АГ по сравнению с врачами других специальностей (р < 0,05).

Значительная часть врачей полагала, что измерение АД, антропометрия, определение уровней глюкозы и ОХС крови должны проводиться у всех пациентов независимо от цели их обращения. Практически все врачи (93%) считали, что необходимо информировать пациента о результатах обследования и давать

соответствующие рекомендации по коррекции образа жизни. В то же время консультируют больных АГ по коррекции ФР менее половины врачей. Рационализировать питание, уменьшить потребление поваренной соли, снизить МТ и отказаться от курения рекомендуют больным АГ 38% врачей, повысить ФА 30% врачей.

Таким образом, анкетирование врачей терапевтических специальностей первичного звена здравоохранения позволило определить, что их профессиональные знания и навыки по вопросам профилактического консультирования больных АГ оказались недостаточными и неконкретными.

Потребность посетителей поликлиники трудоспособного возраста в профилактических услугах. Были опрошены 204 человека. Из числа респондентов 67% составили женщины, средний возраст 42,1 ± 9,3 лет и 33% — мужчины, средний возраст составил 39,0 ± 8,2 лет. Более половины опрошенных (55%) имели среднее или среднее специальное образование, 43% — высшее, лиц с образованием ниже среднего было 2%.

Практически все опрошенные посетители поликлиники смогли назвать свой рост (93%) и МТ (92%); величину АД назвали 60%, уровень ОХС - 13% (17% среди женщин и 6% среди мужчин, р < 0,05). Осведомлённость о концентрации глюкозы в крови оказалась незначительно выше — 24% (29% среди женщин уз 12% среди мужчин, р < 0,05). Рекомендуемую норму МТ правильно назвали 56% респондентов, нормальный уровень АД — 48%. Осведомленность посетителей поликлиники о нормативах лабораторных показателей оказалась существенно ниже: нормальный уровень глюкозы в сыворотке крови смогли назвать 20% опрошенных, а норму ОХС крови - 9%.

Большинство респондентов считали, что укреплению здоровья может способствовать снижение частоты и степени стресса (94%), повышение ФА (89%), контроль АД (77%), контроль МТ (69%). Женщины достоверно чаще, чем мужчины, отмечали необходимость контроля МТ (77% уз 54%). Отказ от курения в качестве профилактической меры упомянули 51% опрошенных, причем у мужчин этот показатель достигал 97%, у женщин — 27%, (р < 0,01). Среди посетителей поликлиники распространенность курения составила 42%: среди женщин — 30%, среди мужчин — 65%, (р < 0,005). Большинство курящих выразили желание бросить курить (69%), медицинская помощь по снижению психоэмоционального напряжения (стресса) необходима более, чем половине респондентов (58%). Оздоровительной физкультурой

в условиях поликлиники изъявили желание заниматься 50% респондентов: 97%среди мужчин и 26% среди женщин, (р < 0,001).

Было выявлено, что наиболее распространённым источником получения информации о здоровье среди посетителей поликлиники являются врачи (67%), в то время как из других источников медицинскую информацию респонденты получали реже: 53% из телепередач, 24% из газет, 34% от родственников и знакомых, (рисунок 6).

■ Врачи □ Телепередачи ■ Газеты Ш Знакомые

% и

ю 40 го о

Рис. б. Источники получения информации о здоровье посетителями поликлиники (п=204)

Таким образом, проведенные медико-социологические исследования позволили выявить, что врачи являются источником информации о здоровье только для Уз посетителей поликлиники и лишь для /э больных мягкой и умеренной ДГ Важно отметить, что среди источников информации о здоровье, пользующихся наибольшим доверием, в первую очередь опрошенные называют врачей (82%), реже телепередачи (32%) и газеты (28%) Информации о здоровье, полученной от друзей, доверяют 10% респондентов Большинство опрошенных посетителей поликлиники трудоспособного возраста проявляли особый интерес к вопросам здорового питания (63%) и борьбы со стрессом (58%) Информацию о повышении ФА считают необходимой 38%, об отказе от курения 23% участников исследования По данным опроса только 71% респондентов получали рекомендации по оздоровлению от врача во время визита При этом рекомендацию повысить ФА получили 67% из них (87% мужчин и 57% женщин) Избегать стрессовых ситуаций врачи советовали в 46% случаях Мужчинам чаще, чем женщинам, врачи советовали отказаться от вредных привычек 94% уз 42%, (р <0,05), что, очевидно, связано с большей распространенностью курения среди мужчин

Большинство посетителей поликлиники (84%) считают наиболее предпочтительной формой получения медицинской информации беседу с врачом

Вместе с тем почти половина респондентов (46%) выразили желание посещать Школу здоровья, 24% предпочитают получать информацию о здоровье в форме лекций Профилактическое обследование жителей врачебного участка территориальной поликлиники. Всего в период с 01 10 2002г по 01 102003г были обследованы 228 человек, в т ч 63% женщин и 37% мужчин Средний возраст обследованных лиц составил 52,6 ± 9,9 лет, высшее образование имели 40%, среднее - 60%

В соответствии с рекомендациями и критериями ВНОК (2001г) АГ диагностировалась по двум визитам и была выявлена у 46% (п = 105) обследованных, среди них мягкая АГ - у 63%, умеренная АГ - у 19%, тяжелая АГ - у 18% (рисунок 7)

Рис. 7. Степени АГ среди выявленных на профилактическом обследовании пациентов (п=228) .

Из 105 выявленных пациентов с АГ 42% знали о своем заболевании, из них лечились 43%, что составляет 20% от всех выявленных лиц с АГ Эффективное лечение (на фоне приёма антигипертензивных препаратов АД достигало целевого уровня < 140/90 мм рт ст) получали 27% пациентов, осведомленных о своем заболевании, что составляет 11% среди всех выявленных лиц с АГ (рисунок 8)

П не знают о заболевании ■ знают о заболевании но не лечатся

■ лечатся неэффективно В лечатся эффективно

11

Рис. 8. Осведомленность лиц с АГ заболевании, охват и эффективность медикаментозного лечения по данным профилактического обследования.

Средний ИМТ среди всех обследованных составил 28,0 ± 5,0 кг/м2, среди обследованных с повышенным АД — 29,5 ± 4,3 кг/м2, среди лиц с нормальным АД — 25,5 ± 5,2 кг/м,2 различия статистически значимы (р < 0,05). Средний уровень ОХС среди пациентов с повышенным АД составил 5,7 ± 1,0 ммоль/л, среди лиц с нормальным АД — 4,2 + 1,1 ммоль/л (р < 0,05). Среднее содержание глюкозы в крови среди обследованных с повышенным АД было равно 4,8 ± 1,3 ммоль/л, среди лиц с нормальным АД — 3,9 ± 1,2 ммоль/л (р < 0,05). Среди обследованных с повышенным АД средние показатели ИМТ, ОХС и глюкозы крови оказались достоверно выше, чем среди лиц с нормальным АД. Таким образом, у лиц с АГ риск возникновения осложнений, согласно стратификации риска (ВНОК, 2001), увеличивается не только вследствие повышения АД, но и более высоких уровней ФР. В таблице 1 представлены уровни ФР в зависимости от степени АГ. Отмечена прямая связь величин ИМТ, ОХС и глюкозы со степенью АГ. Обращает на себя внимание, что у больных мягкой и умеренной АГ зафиксированы достоверно более высокие показатели ИМТ и ОХС по сравнению с лицами, имеющими нормальное АД. Уровень глюкозы достоверно увеличивался у пациентов с умеренной и тяжелой АГ.

Таблица 1.

Средние уровни фР у лиц с нормальным А Д и А Г (п=228)

АГ Мягкая Умерен- Тяжелая АГ Норм. АД Все

(п=105) АГ ная АГ <п=19) (п=123) обследован.

(п=66) (п=20) (п=228)

ИМТ, кг/м2 29,5±4,3* 29,2± 4,3* 29,7±4,9* 29,9 ±3,6* 25,5 ± 5,2 28,0 ±5,0

ОХС, ммоль/л 5,7± 1,0* 5,4 ±1,1* 5,9 ±0,6* 6,1 ±0,9* 4,2 ±1,1 5,6 ±2,9

Глюкоза, ммоль/л 4,8 ± и» 3,7 ±1,1 4,1 ±0,7 5,2 ±1,9* 3,9 ±1,2 4,3 ± 1,4

Примечание: * -<0,05-достоверностьразличиймежду больными сАГилицами с нормальным АД.

На момент обследования курили 29%, курили в прошлом 14%, не курили никогда 57%. Среди лиц с повышенным АД курили 31%, с нормальным АД — 29%. Большинство обследованных (84%) вели малоподвижный образ жизни. Среди лиц с повышенным АД доля лиц с низкой ФА составила 90%, а среди лиц с нормальным АД - 80%. Была обнаружена связь алиментарных нарушений с уровнем АД. Обследованные с повышенным АД чаще потребляли избыточное количество жиров и холестерина (48%), чем лица с нормальным АД (33%) (р < 0,05). Избыточное количество легкоусвояемых углеводов употребляли 28% обследованных с АГ и 18% лиц с нормальным АД. Недостаток в пище продуктов, содержащих пищевые волокна,

отмечен у 24% больных АГ и у 13% лиц с нормальным АД, (р < 0,05) Потребление поваренной соли было избыточным у 26% пациентов с повышенным АД и у 15% лиц с нормальным АД (р < 0,05)

При оценке степени стресса с помощью опросника L Reeder у 39% обследованных имел место низкий уровень психоэмоционального напряжения, у 47% -средний и 14 % - высокий Высокий уровень стресса достоверно чаще отмечался у лиц с тяжелой АГ(25%) по сравнению с лицами без АГ(10%), низкий уровень стресса, наоборот, наиболее часто наблюдался у лиц с нормальным АД (47%) по сравнению с больными АГ (31%) (р < 0,05) При анализе с помощью метода ранговой корреляции по Кендаллу установлено, что существует корреляционная связь средней силы между величиной АД и уровнем стресса (рисунок 9)

Рис. 9. Уровень стресса обследованных лиц с различной величиной АД( %).

С помощью опросника НА08 оценивался психологический статус обследованных. Повышенный уровень тревоги обнаружен у 58% обследованных (61% среди мужчин и 57% среди женщин), депрессии — у 36% (39% среди женщин и 33% среди мужчин) По степени выраженности тревоги обследованные разделились практически поровну субклиническая тревога имела место в 30% случаев, клиническая — в 28%, различий межцу мужчинами и женщинами не выявлено Выраженность депрессивной симптоматики в большинстве случаев носила субклинический характер и наблюдалась в 27% случаев Выраженная депрессия наблюдалась у 9% обследованных Различий между мужчинами и женщинами по степени выраженности депрессии не обнаружено

Известно, что симптомы тревоги и депрессии часто сочетаются Среди обследованных в 86% случаев клинически выраженная депрессия сопровождалась выраженной тревогой Следовательно, среди всех лиц, имеющих выраженную

тревожную либо депрессивную симптоматику, только тревога наблюдалась у 69%, только депрессия — у 4%, ТДС — у 27%

С помощью метода ранговой корреляции по Кендаллу было выявлено, что между уровнем стресса (по L Reeder) и степенью выраженности тревоги и депрессии существует положительная корреляционная связь средней силы (т=0,36, р < 0,001)

При анализе зависимости уровня тревоги и депрессии от степени повышения АД установлено, что случаи выраженной тревожной и/или депрессивной симптоматики достоверно чаще имели место у лиц с АГ, причем их распространенность была достоверно выше у больных умеренной и тяжелой АГ по сравнению с мягкой АГ распространенность изолированной тревоги среди лиц с нормальным АД составила 13%, с мягкой АГ - 23%, с умеренной АГ - 40%, с тяжелой АГ — 37% Распространенность ТДС среди лиц с нормальным АД достигла 2%, с мягкой АГ — 14%, с умеренной — 15%, с тяжелой — 16% Изолированная депрессивная симптоматика была обнаружена у 5% лиц с умеренной АГ и у 11% — с тяжелой АГ У больных мягкой АГ и лиц с нормальным АД случаи только депрессии отсутствовали (рисунок 10)

□ Тревога О ТДС □Депрессия □ Нет вираж симптм

АД норма мят АГ умер АГ тяж. АГ

Рис. 10 Выраженность тревожно-депрессивной симптоматики у лиц с различными уровнями АД.

Реализация профилактической образовательной технологии среди активно выявленных пациентов с мягкой и умеренной АГ. Программа Школы Здоровья была адаптирована с учетом особенностей контингента больных (активно выявленные пациенты с мягкой и умеренной АГ) и на основании анализа результатов, полученных в ходе медико-социологических опросов Основные принципы адаптации типовой программы обучения пациентов с АГ в Школе здоровья были следующими

Организационные принципы - ориентация на контингент работающих пациентов (удобное время проведения занятий) и достижение удовлетворенности пациентов с

малосимптомным течением заболевания для обеспечения полноты посещений пациентами занятий в Школе здоровья У Методические принципы - концентрация информации, сокращение числа занятий и выделение приоритетов при изложении материала, направленных на обучение методикам самоконтроля и управлению поведенческими ФР Позитивная ориентация при обучении пациентов, исключение принципов директивного консультирования

Количество занятий было сокращено до 6-и, занятия проводились в вечернее время (с 18-00 до 19-30) в помещении, оборудованном всеми необходимыми демонстрационными материалами и наглядными пособиями Продолжительность каждого занятия - 1 час 30 минут с двумя 5-минутными перерывами Численность группы колебалась от 7 до 10 человек Во время занятий информационные блоки чередовались с различными формами активного обучения Помимо теоретических знаний пациенты обучались правильному измерению АД, ведению дневника измерений, составляли индивидуальную программу оздоровления, учились рассчитывать ИМТ, калорийность рациона, суммарный риск сердечно-сосудистых осложнений Пациенты получали индивидуальные рекомендации по коррекции алиментарных ФР и преодолению стресса Одно из занятий было посвящено ФА при АГ и проводилось в зале ЛФК, пациенты получали конкретные рекомендации по использованию специального комплекса упражнений С целью повышения устойчивости к стрессу пациенты обучались методике аутотренинга Основной отличительной особенность данной программы обучения являлась ее направленность на повышение мотивации к оздоровлению пациентов и развитие плодотворных партнерских отношений между пациентом и врачом

Сравнение исходных характеристик двух групп пациентов с АГ. Группа вмешательства и группа сравнения были сформированы методом «случай - контроль» с учетом следующих показателей пол, возраст, уровень образования, степень повышения АД. В группе вмешательства, также как и в группе сравнения, женщины составили 64%, мужчины - 36% Средний возраст пациентов в группе вмешательства был равен 48,4 ± 4,9 лет, в группе сравнения - 49,9 ± 5,8 лет Пациенты не отличались по статусу образования, частоте курения, величине АД, ИМТ, содержанию ОХС в крови

Таблица 2.

Сравнительные характеристики пациентов с АГ в двух группах (исходные

Признак Гр Вмеш-ва (ч=47) Гр сравн. (1г=47) Стат. знач. разл.

абс % абс %

Пол Муж 17 36,2 17 36,2 НД

жен 30 63,8 30 63,8

Средний возраст 48,4 ±4,9 лег 49,9 ± 5,8 лет НД

Высшее образование 18 38,3 17 36,2 НД

Курение 15 31,9 17 36,2 НД

Среднее САД (мм рт. ст) 152,4 ±12,5 155,3± 11,8 НД

Среднее ДАД, (мм рт. а) 95,7 ±7,7 96,1 ±7,7 НД

Индекс МТ,(кг/м2) 29,9 ±3,5 29,4 ±5,0 НД

ОХС, (ммоль/л) 5,7 ±0,8 5,4 ± 1,1 НД

Примечание: НД - недостоверные различия.

Информированность пациентов. Для оценки результативности обучения проведены повторные опросы пациентов двух групп через 6 и 12 месяцев после обучения в Школе здоровья. Информированность пациентов в группе вмешательства относительно ФР развития АГ через 6 месяцев была достоверно выше, чем в группе сравнения. В группе вмешательства была достоверно выше, чем в группе сравнения, информированность о таких ФР, как стресс — 81% уз 55%, курение — 57% уз 34%, избыточная МТ — 49% уз 30%, злоупотребление алкоголем — 32% уз 17%, низкая ФА — 45% уз 13% и избыточное потребление поваренной соли — 40% уз 15%, (р<0,05).

Через 12 месяцев после обучения показатели информированности о перечисленных выше ФР АГ незначительно снизились у пациентов обеих групп, однако различия между группами сохранялись на уровне статистической достоверности, (рисунок 11).

В Группа вмешательства

Б Группа сравнения

♦-р<0,05

79 »

* ВО

70

ео

50 40 30 20 10 О-

Кур Изб МТ Изб сот №А Злоуп алк Стресс

Рис. 11. Информированность двух групп пациентов с АГ о ФР развития заболевания через 12 месяцев после обучения в Школе здоровья

Отмечено, что пациенты из группы вмешательства в течение всего периода наблюдения чаще (81%), чем пациенты из группы сравнения (45%) предпочитали получать медицинскую информацию от врача

Информированность больных АГ об осложнениях заболевания. Спустя 12 месяцев после обучения уровень осведомленности об основных осложнениях АГ (МИ и ИМ) в группе вмешательства был достоверно выше, чем в группе сравнения МИ назвали 89% в группе вмешательства и 45% в группе сравнения (р<0,05) ИМ назвали в качестве осложнения АГ 83% пациентов группы вмешательства и лишь 43% группы сравнения, (р = 0,05)

Осведомленность пациентов о величине АД в группе вмешательства спустя 6 месяцев после обучения составила 96%, а в группе сравнения только 49%, (р<0,05) Обученные пациенты спустя 6 месяцев после обучения достоверно чаще могли назвать свой уровень глюкозы крови (68%) и ОХС (47%), чем в группе сравнения — 40% и 26% соответственно, (р<0,05) Спустя 12 месяцев знали величину своего АД 85% пациентов из группы вмешательства и 38% из группы сравнения (р<0,05), свой вес — 98% пациентов из группы вмешательства и 83% из группы сравнения (р>0,05), уровень глюкозы крови — 64% в группе вмешательства и 36% в группе сравнения (р<0,05), концентрацию ОХС — 40% и 15% соответственно (р<0,05), (таблица 4)

Таблица 4.

Осведомленность больных АГ о показателях собственного здоровья через 6 и 12 месяцев наблюдения

МТ АД ОХС глюкоза итого

Группа абс % абс % абс % абс % абс %

Динамика через 6 месяцев.

Вмеш-во 46 97,9 45 95,7 22 46,8 32 68,1 47 100

Сравн. 42 89,4 23 48,9 12 25,5 19 40,4 47 100

Знач. разд. р>0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

Динамика через 12 месяцев.

Виеш-во 46 97,9 40 85,1 19 40,4 30 63,8 47 100

Сравн. 39 83,0 18 38,3 7 14,9 17 36,2 47 100

Знач. разл. р>0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

Информированность о нормативах некоторых показателей здоровья спустя 6 и 12 месяцев также оказалась выше у пациентов, прошедших обучение в Школе здоровья (таблица 5).

Таблица 5.

Информированность пациентов с АГ нормативах показателей здоровья_

Норма МТ Целевое АД

Норма ОХС

Норма глюк.

Итого

Группа

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

Динамика через 6 месяцев.

Вмсш-во 41 87,2

47

100,0

15

31,9

26

55,3 47

100,0

Сравн.

26 55,3

34

72,3

12,8

36,2

47

100,0

Знач. разл. р<0,05

р<0,05

р<0,05

р<0,05

Динамика через 12 месяцев.

Вмеш-во

38 80,9

46

97,9

12

25,5

23

48,9

47

100,0

21

44,7

33

70,2

6,4

23,4

47

100,0

Знач. разл.

р<0,05

р<0,05

р<0,05

р<0,05

Через 6 месяцев после обучения в группе вмешательства отмечена динамика показателей ФР в сторону оздоровления Снижение АД отметили 40% пациентов из группы вмешательства и 9% — из группы сравнения (р < 0,05) Снизили калорийность рациона 55% пациентов из группы вмешательства уз 30% из группы сравнения, (р<0,05) Потребление поваренной соли уменьшилось у 60% пациентов из группы вмешательства и у 19% из группы сравнения (р<0,05), потребление сахара — у 51% и 13% соответственно (р<0,05) Потребление растительных жиров в группе

вмешательства достоверно повысилось: 36% vs 15%, (р<0,05). В группе вмешательства возросло потребление продуктов, содержащих пищевые волокна: 47% пациентов из этой группы сообщили об увеличении потребления овощей и фруктов, тогда как в группе сравнения этот показатель составил 19% (р<0,05).

Через 12 месяцев после обучения у 20% пациентов из группы вмешательства произошло уменьшение МТ (за 6-месячный период). В группе сравнения уменьшения МТ не отметил никто. Обнаружены достоверные различия в динамики ФА: 57% пациентов из группы вмешательства увеличили повседневную ФА, тогда как в группе сравнения этот показатель составил 26% (р<0,05). Снижение психоэмоционального напряжения отметили 21 % пациентов из группы вмешательства и 4% из группы сравнения (р<0,05). У пациентов группы вмешательства чаще, чем группы сравнения, произошло снижение потребления поваренной соли — 30% vs 9%, (р<0,05) и сахара: 34% vs 11% (р<0,05). Как и через 6 месяцев после обучения, в группе вмешательства большее число пациентов сообщило об увеличении потребления растительных жиров, а также овощей и фруктов: 49% vs 23% и 51% vs 28% (р<0,05). Число пациентов, отметивших снижение АД, в обеих группах различалось незначительно: 15% в группе вмешательства vs 6% в группе сравнения (р>0,05).

Динамика навыков самопомощи при гипертоническом кризе. Спустя 6 месяцев 85% пациентов из группы вмешательства смогли назвать один или более препаратов для купирования гипертонического криза; доля таких пациентов в группе сравнения составила 60% (р<0,05). Спустя 12 месяцев на вопрос о мерах самопомощи при гипертоническом кризе правильно ответили 81 % в группе вмешательства и 49% — в группе сравнения (р<0,05).

Приверженность пациентов обеих групп выполнению рекомендаций врача. Рекомендации по здоровому питанию спустя 6 месяцев регулярно выполняли 47% пациентов из группы вмешательства и 26% — из группы сравнения (р > 0,05), 34% пациентов из группы вмешательства регулярно выполняли рекомендации по ФА, среди пациентов из группы сравнения этот показатель составил 17% (р > 0,05). Рекомендации по преодолению психоэмоционального напряжения выполняли регулярно 51% из группы вмешательства и 9% из группы сравнения (р<0,05). Антигипертензивные препараты, назначенные лечащим врачом, спустя 6 месяцев ежедневно принимали 51% пациентов из группы вмешательства и 26% пациентов из группы сравнения (р<0,05). Спустя 6 месяцев ежедневно измеряли АД 53% пациентов из группы вмешательства и 30% — из группы сравнения, (р<0,05). После обучения

значительная часть пациентов из группы вмешательства начала вести дневник измерений АД. Спустя 6 месяцев вести дневник продолжали 45%, а в группе сравнения этот показатель был значительно ниже - 9% (р<0,05). Спустя 12 месяцев в группе вмешательства сохранялась достоверно более высокая приверженность пациентов здоровому питанию, повышению ФА, рекомендациям по преодолению психоэмоциональных перегрузок, регулярному приему антигипертензивных препаратов, ежедневному измерению АД и ведению дневника измерений (р<0,05), (рисунок 12)

Рис. 12. Приверженность пациентов к выполнению врачебных рекомендаций через 12 месяцев наблюдения.

Таким образом, проведено комплексное исследование, которое позволило обосновать актуальность совершенствования мероприятий по профилактике АГ в первичном звене здравоохранения, особенно вторичной профилактики среди активно выявленных больных мягкой и умеренной АГ, потребность в которой в ближайшие годы будет нарастать в связи с ходом реализации целевой федеральной программы по профилактике и лечению АГ в РФ. Врачи первичного звена здравоохранения не полностью используют ресурс профилактического консультирования: только '/3 пациентов с мягкой и умеренной АГ получают медицинскую информацию от врача, а советы по немедикаментозному лечению АГ получают только Уз пациентов. Вместе с тем, пациенты выражают желание располагать более конкретной и подробной информацией о своем заболевании и его лечении, полученной от врача. В работе продемонстрировано, что существует реальный ресурс повышения охвата и результативности профилактического консультирования больных АГ, в частности, с мягкой и умеренной гипертонией, в амбулаторно-поликлиническом звене здравоохранения. Путем для достижения этой цели может служить внедрение в реальную практику новой образовательной профилактической технологии — Школы

здоровья. В течение первого года после обучения достоверно повышается приверженность пациентов к выполнению конкретных врачебных рекомендаций, что, как известно, является важнейшим фактором эффективного контроля АГ в амбулаторно-поликлиническом звене здравоохранения.

Выводы:

1. Пациенты с мягкой и умеренной артериальной гипертонией, также как посетители поликлиники трудоспособного возраста, недостаточно осведомлены о модифицируемых факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний и собственных показателях здоровья

2. Треть больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией не получает от врача никаких рекомендаций относительно коррекции факторов риска, при этом 80% больных выражают желание получить больше информации об артериальной гипертонии.

3. Врачи терапевтических специальностей амбулаторного звена здравоохранения имеют недостаточный уровень профессиональных знаний и навыков в вопросах профилактического консультирования и коррекции основных факторов риска, влияющих на прогноз артериальной гипертонии.

4. При профилактическом обследовании жителей одного врачебного участка артериальная гипертония выявлена у 46% обследованных, из них 58% не знали о своем заболевании, 20% регулярно принимали антигипертензивные препараты, 11% достигали целевого уровня артериального давления.

5. Больные артериальной гипертонией имеют достоверно более высокие показатели индекса массы тела, общего холестерина, глюкозы крови, чаще употребляют избыточное количество поваренной соли, жиров, холестерина, легкоусвояемых углеводов и недостаточно продуктов, содержащих пищевые волокна, чем лица с нормальным артериальным давлением.

6. У 61% жителей одного врачебного участка, прошедших профилактическое обследование, установлено наличие стресса среднего и высокого уровня. Высокий уровень стресса, достоверно чаще наблюдался у лиц с тяжелой артериальной гипертонией. Обнаружена прямая корреляционная зависимость между величиной артериального давления и выраженностью стресса

7. У 58% обследованных жителей врачебного участка обнаружен повышенный уровень тревоги, у 36% - повышенный уровень депрессии. При этом клинически выраженная тревога отмечалась у 28% обследованных, клинически

выраженная депрессия - у 9%. Установлена прямая корреляционная связь между уровнем стресса и выраженностью тревожно-депрессивных расстройств.

8. Случаи выраженной тревожной и/или депрессивной симптоматики достоверно чаще имели место у лиц с артериальной гипертонией, причем их распространенность была достоверно выше у больных умеренной и тяжелой артериальной гипертонией по сравнению с лицами с мягкой артериальной гипертонией и нормальным артериальным давлением.

9. У активно выявленных пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертонией в результате обучения в Школе здоровья по адаптированной программе достоверно повышается медицинская профилактическая активность (информированность о заболевании и факторах риска, осведомленность о своем здоровье и мерах по оздоровлению, что стойко повышает приверженность выполнению рекомендаций врача по немедикаментозному и медикаментозному лечению через 6 и 12 месяцев наблюдения.

Практические рекомендации:

1. Для оптимизации вторичной профилактики мягкой и умеренной АГ в учреждениях амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения необходимо внедрение комплекса профилактических технологий: профилактического обследования и профилактического группового консультирования (Школ здоровья).

2. Технология профилактического обследования должна включать помимо измерения АД и выявления факторов, влияющих на прогноз, медико-психологическое тестирование для определения уровня психоэмоционального напряжения и тревожно-депрессивной симптоматики.

3. Предложенная профилактическая обучающая технология может использоваться в качестве новой, эффективной формы профилактического консультирования больных мягкой и умеренной АГ в первичном звене здравоохранения.

4. В целях эффективной вторичной профилактики АГ особое значение в процессе обучения следует придавать формированию навыков самопомощи при стрессовых ситуациях и коррекции тревожно-депрессивной симптоматики.

5. Медицинские работники, проводящие обучение пациентов, должны регулярно проходить циклы усовершенствования по проблемам укрепления здоровья и профилактики ССЗ

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Еганян Р.А., Ощепкова Е.В., Шатерникова И.Н., Измайлова ОБ., Лахман Е.Ю., Исаева Л.Г., Борисов К.Н., Калинина A.M. Информированность врачей первичного звена здравоохранения в области профилактики артериальной гипертонии и факторов риска её развития. Профилак. забол. укреп, здор. 2003; 3:6-10.

2. Калинина А.М., Еганян Р.А., Стоногина В.П., Лахман Е.Ю. Оценка эффективности школ здоровья для больных артериальной гипертонией как профилактической медицинской услуги в первичном звене здравоохранения. Пособие для врачей. Москва, 2003

3. Еганян Р.А., Калинина A.M., Шатерникова И.Н., Измайлова О.В., Лахман Е.Ю. Характер питания лиц с артериальной гипертонией по данным популяционных исследований в г.Москве. Профилак. забол. укреп, здор. 2004; 1: 36-39.

4. Михайлова Н.В., Калинина А.М., Олейников В.Г., Олейникова Н.В., Стоногина В.П., Гилязетдинов Д.Ф., Лахман Е.Ю. Школа здоровья для пациентов -важнейший фактор качества медицинской помощи. Профилак. забол. укреп, здор. 2004; 2:3-10.

5. Eganyan R., Kalinina A., Izmailova О., Lachman E. "School for hypertensive patients" as a new health promotion and disease prevention technology in hospital and out-patient clinic. Abstracts of 12-th International Conference on Health Promoting Hospitals (May 26-28), Moschow, 2004, p 84-85

6. Калинина А.М., Бритов АН., Небиеридзе Д.В., Банщиков Г.Т., Попугаев А.И. (к.м.н.), Еганян Р.А., Лахман Е.Ю., проф. Назарова О.А., д.м.н. Шутемова Е.А., к.м.н. Елисеева Н.А., Орлов А.А.Совершенствование оказания профилактической помощи пациентам с артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Пособие для врачей, 2004.

Заказ № 129 Подписано в печать 31.01.05 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,35 ООО "Цифровичок", тел. 741-18-71,505-28-72 www.cfr.ru

l à <- с « 1 V 'i s ' i

\ чЗ » « /

22 ФЙ2Ю'

1216

Актуальность проблемы. Россия имеет один из самых высоких показателей смертности от БСК в мире, существенный вклад в который вносит смертность от осложнений АГ и заболеваний, связанных с повышенным АД. В исследованиях, проведенных в нашей стране, показано, что АГ сокращает ожидаемую продолжительность жизни населения в среднем на 8,6 лет [82].

Среди причин потери трудового потенциала общества АГ занимает второе место (18,7% от числа потерянных человеко-лет), уступая лишь заболеваниям опорно-двигательного аппарата, а в структуре смертности (52,5%) и инвалидности (41,1%) - первое место [113, 114, 115]. По данным эпидемиологических исследований, распространенность АГ в России составляет 39,2% среди мужчин и 41,4% среди женщин [1, 13]. С возрастом распространенность АГ увеличивается и достигает 50 — 80% у лиц старше 65 лет, причём до 40-летнего возраста АГ чаще страдают мужчины, а после 40 лет - женщины. Среди всех форм АГ около 70-80% приходится на долю мягкой и умеренной АГ [1, 49]. Таким образом, АГ является чрезвычайно распространенным заболеванием среди взрослого населения. В последние годы наблюдается рост смертности от заболеваний, связанных с повышением АД, что обусловливает необходимость своевременной профилактики АГ.

Известно, что ФР АГ подразделяются на модифицируемые и немодифицируемые. В свою очередь, большинство модифицируемых ФР относятся к поведенческим: несбалансированное питание, избыточное потребление поваренной соли, курение, низкая ФА, стресс, низкая приверженность к лечению, избыточная МТ. В свою очередь, большинство поведенческих ФР приводит к разнообразным биохимическим нарушениям (ожирение, дислипидемия, гипергликемия), увеличивающим риск сердечнососудистых осложнений. Профилактические программы в отношении пациентов с АГ должны быть направлены, в первую очередь, на коррекцию поведенческих ФР. Этого можно достигнуть только путём повышения информированности населения, и, особенно, пациентов с АГ о вышеперечисленных ФР, повышения мотивации к оздоровлению образа жизни и формирования партнёрства между пациентом и врачом в долговременном контроле АГ. В целом ряде проведенных в России исследований по изучению информированности неоднократно подчеркивался недостаточный уровень знаний населения и больных АГ по вопросам здоровья [7].

В выборочных эпидемиологических исследованиях выявлена низкая информированность населения о наличии АГ, недостаток конкретных знаний о причинах и последствиях АГ, о ФР и методах профилактики заболевания. Известно, что в повышении информированности населения по вопросам профилактики заболевания ведущая роль должна принадлежать не только СМИ, но и врачам первичного звена здравоохранения. В связи с этим профессиональные знания, навыки и умения медицинских работников поликлинического звена являются важным фактором успеха профилактических программ [96, 136].

В ряде исследований показано, что врачи амбулаторно-поликлинического звена уделяют недостаточно внимания коррекции ФР у пациентов [31].

Важным этапом разработки любой профилактической программы является оценка профессиональных знаний медицинских работников в области профилактики заболевания и факторов, влияющих на прогноз.

По данным выборочного исследования в России в настоящее время из числа больных АГ лечится только 21,6% мужчин и 45,7% женщин, а эффективно лечится лишь 5,7% мужчин и 17,5% женщин [63, 62]. Проблема эффективного контроля АГ многогранна и предполагает решение целого ряда задач организационного характера для обеспечения требуемого объёма и качества мероприятий, направленных на своевременное выявление, диагностику, профилактику и лечение АГ. Показано, что в реальной практике контроль АГ является сложной проблемой. В настоящее время в системе первичной медицинской помощи экономически развитых стран мира активно внедряются различные технологии медицинской профилактики ССЗ. Одним из наиболее динамично развивающихся направлений в этой области является образовательная работа с больными АГ [9, 20, 65]. Таким образом, необходимость создания в России эффективной программы по обучению больных АГ обусловлена не только высокой распространенностью и медико-социальной значимостью данного заболевания, но и сохраняющимся на протяжении многих лет неудовлетворительным качеством лечения и вторичной профилактики заболевания [53].

Существующие на сегодня в России технологии первичной и вторичной профилактики АГ применяются выборочно, в недостаточном объёме и практически не финансируются в системе ОМС. Важно отметить, что эти технологии применялись, в основном, на больных диспансерной группы или на контингентах больных, выявленных по принципу обращаемости. Между тем, известно, что мероприятия профилактического характера наиболее целесообразно проводить на ражих стадиях заболевания до развития поражения органов-мишеней и осложнений.

На примере г. Вологды показано, что активное выявление пациентов с АГ путём проведения профилактического обследования случайной выборки населения позволяет выявить достоверно большее число пациентов с мягкой АГ по сравнению с данными по обращаемости в поликлинику. Вместе с тем известно, что исследований по оценке эффективности образовательных технологий у активно выявленных больных АГ на ранних стадиях заболевания практически не проводилось. Важность именно такого рода исследований определяется тем, что в ходе реализации Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации» (постановление правительства РФ №540 от 17.07.01г.) предполагается внедрение систем раннего выявления и учёта больных АГ в первичном звене здравоохранения. Эти мероприятия, несомненно, увеличат выявляемость больных АГ первой и второй степени и потребуют организации комплекса медицинских мер по эффективному контролю АГ на ранних стадиях. Именно для этой категории больных требуется разработка и внедрение профилактических технологий, в том числе и образовательных, что обосновывает важность их научной разработки, внедрения и оценки эффективности. До настоящего времени отсутствуют индикаторы оценки эффективности обучения данного контингента пациентов. Очевидно, что при мягкой и умеренной АГ общее самочувствие пациентов нарушается в незначительной степени. В связи с этим, эффективность проведения профилактических мероприятий (в частности, обучения в Школе здоровья) невозможно достоверно оценить, используя как критерий эффективности оценку клинического состояния пациентов.

В ряде работ в качестве индикаторов эффективности обучающих программ предлагается использовать оценку знаний и умений, касающихся профилактики и самоконтроля АГ, а также отношения пациентов к профилактическим мероприятиям, направленным на поддержание ЗОЖ. Вышеизложенное явилось основанием для формулирования основной цели настоящего исследования: Цель исследования:

Изучить медицинскую профилактическую активность различных контингентов населения (больных АГ и посетителей поликлиники) и профессиональную компетентность врачей терапевтических специальностей по вопросам профилактики артериальной гипертонии, разработать и оценить результативность новой формы профилактического консультирования активно выявленных пациентов с мягкой и умеренной АГ (Школы здоровья) в амбулаторно-поликлинических условиях. Задачи исследования:

1. Изучить осведомленность, отношение и навыки пациентов с мягкой и умеренной АГ, находящихся на диспансерном наблюдении, по вопросам профилактики заболевания.

2. Изучить и оценить профессиональные знания и навыки врачей терапевтических специальностей амбулаторного звена здравоохранения в отношении профилактики ССЗ.

3. Изучить и оценить потребность посетителей территориальной поликлиники трудоспособного возраста в профилактической помощи, направленной на предупреждение ССЗ.

4. Провести профилактическое обследования населения одного врачебного участка для выявления больных АГ и лиц, имеющих ФР развития заболевания.

5. На основании выявленных приоритетов адаптировать обучающую программу для активно выявленных пациентов с мягкой и умеренной АГ, провести обучение данного контингента пациентов в Школе здоровья и оценить результативность программы в условиях амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения.

Научная новизна исследования:

Впервые в комплексном медико-социологическом исследовании проведено изучение основных участников и компонентов вторичной профилактики мягкой и умеренной АГ в амбулаторно-поликлиническом звене здравоохранения (профессиональной компетентности врачей терапевтических специальностей территориальных поликлиник, медицинской активности пациентов с мягкой и умеренной АГ и населения трудоспособного возраста, посещающего поликлинику).

Оценены объемы и приоритеты совершенствования медицинской профилактической помощи пациентам с неосложненным течением мягкой и умеренной АГ, в первую очередь немедикаментозного лечения.

Показано, что маркерами краткосрочной эффективности профилактического консультирования пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертонией (Школ здоровья) могут быть такие медико-социологические характеристики, как уровень знаний, умений, навыков самоконтроля и оздоровления поведенческих привычек, а также приверженность к выполнению назначений врача как медикаментозного, так и немедикаментозного характера.

Практическая значимость:

Разработаны технологии и вопросники для проведения медико-социологических исследований по оценке уровней медицинской профилактической активности различных групп населения.

Предложены индикаторы краткосрочной оценки эффективности профилактических образовательных технологий на основе медико-социологического опроса по ключевым вопросам отношения, знания, умений и навыков оздоровления.

Типовая образовательная программа обучения для пациентов с артериальной гипертонией, утвержденная Минздравом РФ 02.08.2002г. адаптирована применительно к активно выявленным пациентам с мягкой и умеренной АГ на основании результатов медико-социологических опросов и профилактического обследования населения трудоспособного возраста.

Адаптированная программа обучения пациентов с мягкой и умеренной АГ апробирована в первичном звене здравоохранения и продемонстрирована ее результативность.

Выводы:

1. Пациенты с мягкой и умеренной артериальной гипертонией, также как посетители поликлиники трудоспособного возраста, недостаточно осведомлены о модифицируемых факторах риска сердечнососудистых заболеваний и собственных показателях здоровья.

2. Треть больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией не получает от врача никаких рекомендаций относительно коррекции факторов риска, при этом 80% больных выражают желание получить больше информации об артериальной гипертонии.

3. Врачи терапевтических специальностей амбулаторного звена здравоохранения имеют недостаточный уровень профессиональных знаний и навыков в вопросах профилактического консультирования и коррекции основных факторов риска, влияющих на прогноз артериальной гипертонии.

4. При профилактическом обследовании населения артериальная гипертония выявлена у 46% обследованных, из них 58% не знали о своем заболевании, 20% регулярно принимали антигипертензивные препараты, 11% достигали целевого уровня артериального давления.

5. Больные артериальной гипертонией имеют достоверно более высокие показатели индекса массы тела, общего холестерина и глюкозы крови, чем лица с нормальным артериальным давлением. Обследованные с повышенным артериальным давлением достоверно чаще употребляют избыточное количество поваренной соли, жиров, холестерина и легкоусвояемых углеводов и недостаточно продуктов, содержащих пищевые волокна, чем обследованные без артериальной гипертонии.

6. У 61% обследованных установлено наличие стресса среднего и высокого уровня. Высокий уровень стресса достоверно чаще наблюдался у лиц с тяжелой артериальной гипертонией. Обнаружена прямая корреляционная зависимость между величиной артериального давления и выраженностью стресса.

7. Более чем у 30% обследованных имела место тревожно-депрессивная симптоматика различной степени выраженности, 27% обнаружена изолированная тревожная симптоматику. Установлена прямая корреляционная связь между уровнем стресса и частотой тревожно-депрессивных расстройств.

8. Случаи выраженной тревожной и/или депрессивной симптоматики достоверно чаще имели место у лиц с артериальной гипертонией, причём их распространённость была достоверно выше у больных умеренной и тяжелой артериальной гипертонией по сравнению с лицами с мягкой артериальной гипертонией и нормальным артериальным давлением.

9. У активно выявленных пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертонией в результате обучения в Школе здоровья по адаптированной программе достоверно повышается медицинская активность (информированность о заболевании и факторах риска, осведомленность о своем здоровье и мерах по оздоровлению, что стойко повышает приверженность выполнению рекомендаций врача по немедикаментозному и медикаментозному лечению через б и 12 месяцев наблюдения.

Практические рекомендации:

1. Для оптимизации вторичной профилактики мягкой и умеренной АГ в учреждениях амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения необходимо внедрение комплекса профилактических технологий: профилактического обследования и профилактического группового консультирования (Школ здоровья).

2. Технология профилактического обследования должна включать помимо измерения АД и выявления факторов, влияющих на прогноз, медико-психологическое тестирование для определения уровня психоэмоционального напряжения и тревожно-депрессивной симптоматики.

3. Предложенная профилактическая обучающая технология может использоваться в качестве новой, эффективной формы профилактического консультирования больных мягкой и умеренной АГ в первичном звене здравоохранения.

4. В целях эффективной вторичной профилактики АГ особое значение в процессе обучения следует придавать формированию навыков самопомощи при стрессовых ситуациях и коррекции тревожно-депрессивной симптоматики.

5. Медицинские работники, проводящие обучение пациентов, должны регулярно проходить циклы усовершенствования по проблемам укрепления здоровья и профилактики ССЗ.