Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Сердечно-сосудистая система при субклиническом тиреотоксикозе

На правах рукописи

Быстрова Татьяна Викторовна Сердечно-сосудистая система при субклиническом тиреотоксикозе

14.00.03 - Эндокринология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003052972

Работа выполнена в ГУ Эндокринологический научный цешр Российской Академии Медицинских Наук (директор - академик РАН и РАМН И.И. Дедов)

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН

Мельниченко Галина

Афанасьевна

доктор медицинских наук

Панченкова Людмила

Александровна

доктор медицинских наук

Безлепкина Ольга Борисовна

доктор медицинских наук,

профессор

Майчук Елена Юрьевна

Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им. И М. Сеченова

Защита диссертации состоится «

часов

на заседании диссертационного Совета Д 001.013.01 при ГУ Эндокринологическом научном центре РАМН по адресу: 117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, д 11

С диссертацией можно ознакомится $ библиотеке ГУ ЭНЦ РАМН Автореферат разослан •

о ознакомится в, библиотеке ГУ Э

[«

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук Т.В. Семичева

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Субклинический тиреотоксикоз характеризуется снижением уровня тиреотропного гормона (ТТГ) ниже нижней границы нормы в сочетании с нормальными уровнями свободных тироксина (св. Т4) и трийодтиронина (св. ТЗ). При этом, как правило, отсутствуют какие-либо симптомы или они неспецифичны Основными причинами данного синдрома являются узловой и многоузловой токсический зоб, болезнь Грейвса, экзогенное введение тиреоидных гормонов. Формирование функциональной автономии щитовидной железы (ФА ЩЖ) - частая причина субклинического тиреотоксикоза в регионах с йодным дефицитом. В условиях сохраняющегося йодного дефицита на всей территории Российской Федерации, отсутствия йодной профилактики в течение длительного времени, ФА ЩЖ остается актуальной проблемой для нашей страны. В районах с достаточным йодным обеспечением субклинический тиреотоксикоз в большинстве случаев является следствием болезни Грейвса на ранних этапах ее развития. Кроме того, субклинический тиреотоксикоз часто является ятрогенным, развиваясь в результате передозировки тиреоидных гормонов при заместительной терапии гипотиреоза или при супрессивной терапии у пациентов, прооперированных по поводу высокодифференцированного рака щитовидной железы.

Сердечно-сосудистые проявления манифестного тиреотоксикоза известны на протяжении многих лет. Однако до настоящего времени нет полной ясности в вопросе влияния субклинического тиреотоксикоза на сердечно-сосудистую систему. Тем не менее, имеющая клиническое значение кардиальная патология может развиваться уже при субклиническом тиреотоксикозе. В ряде работ отмечены большая частота сердечных сокращений, большее количество предсердных экстрасистол, увеличение индекса массы миокарда левого желудочка, ухудшение конечного диастолического наполнения у пациентов с субклиническим тиреотоксикозом по сравнению с лицами с эутиреозом (Biondi В.,1996, 2000, Sgarbi J.A., 2000). В то же время некоторые авторы не обнаружили каких-либо особенностей кардиологического статуса у таких больных (Shapiro L Е,, 1997).

В исследованиях последних лет показано, что смертность пациентов с субклиническим тиреотоксикозом от различных причин, но в особенности от сердечно-сосудистой патологии, выше, чем у людей с нормальной тиреоидной

функцией (Parle J.V., 2001). Механизмы, в связи с которыми субклинический тиреотоксикоз может повышать смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, недостаточно изучены. В ряде исследований отмечено, что распространенность наджелудочковых экстрасистол и фибрилляции предсердий значительно выше у пациентов с субклиническим тиреотоксикозом по сравнению с лицами с нормальным уровнем ТТГ (Tenerz А., 1990, Sawin С.Т., 1994). Кроме того, есть данные об ухудшении диастолической функции левого желудочка на фоне субклинического тиреотоксикоза (Biondi В.,1996). Изучение влияния субклинического тиреотоксикоза на сердечно-сосудистую систему позволит проводить профилактику развития сердечно-сосудистых осложнений и более аргументированно выбирать метод ведения таких больных

Цель исследования

Изучение влияния субклинического тиреотоксикоза на сердечно-сосудистую систему.

Задачи

1. Изучить влияние субклинического тиреотоксикоза на функциональное состояние миокарда, показатели артериального давления.

2. Оценить влияние субклинического тиреотоксикоза на показатели липидного спектра, коагулограммы.

3. Изучить распространенность тиреотоксикоза и характер нарушения тиреоидной функции у больных с фибрилляцией предсердий.

Научная новизиа

Впервые проведено комплексное исследование по изучению влияния субклинического тиреотоксикоза на сердечно-сосудистую систему, в том числе у пациентов с функциональной автономией щитовидной железы. Показано изменение уровня артериального давления, диастолической функции миокарда, частоты сердечных сокращений у больных с субклиническим тиреотоксикозом. Изучены показатели липидного обмена и свертываемости крови в условиях субклинического тиреотоксикоза Проведена оценка функции щитовидной железы у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП). Показана более высокая распространенность тиреотоксикоза при ФП по сравнению с лицами без нарушений ритма сердца.

Практическая значимость

Выявлено влияние субклинического тиреотоксикоза на сердечно-сосудистую систему, что позволило разработать подходы к лечению субклинического тиреотоксикоза для предотвращения возможного развития сердечно-сосудистых осложнений, алгоритм ведения больных с субклиническим тиреотоксикозом для практикующих врачей. Имеющиеся изменения подтверждают необходимость начала лечения, направленного на устранение тиреотоксикоза и/или его причины, уже на стадии субклинического тиреотоксикоза. Более высокая распространенность тиреотоксикоза при ФП и отсутствие специфических жалоб у многих пациентов, особенно в старшей возрастной группе, подтверждают необходимость оценки функции щитовидной железы у всех пациентов с ФП для своевременной диагностики нарушений ее функции и выбора правильной тактики ведения больных.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены в виде устного доклада на Межотделенческой научной конференции ГУ ЭНЦ РАМН (17 октября 2006г, Москва, РФ), в виде стендовых докладов на 8 Европейском конгрессе по эндокринологии (1-5 апреля 2006 года, Глазго, Швейцария), 31 Ежегодном конгрессе Европейской тиреоидологической ассоциации (2-6 сентября 2006 года, Неаполь, Италия); в виде устных докладов на XXVIII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (28 марта 2006г), V Всероссийском конгрессе эндокринологов (2 ноября 2006г, Москва, РФ).

По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 2 - в зарубежной печати

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах и включает в себя введение, обзор литературы, главу с описанием материалов и методов исследования, главу результатов собственных исследований, обсуждение, выводы и практические рекомендации. Список литературы включает 140 названий (15 работ отечественных и 125 работ зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 6 рисунками, 15 диаграммами и 28 таблицами. Работа выполнена на базе отделения профилактики и лечения йододефицитных заболеваний (зав. отд. д.м.н. Трошина Е.А.) ГУ ЭНЦ РАМН и кафедры госпитальной терапии №1 МГМСУ (зав кафедрой академик РАМН, профессор Мартынов А.И.)

Материалы и методы исследования

Результаты исследования представлены в виде двух частей: в первой - оценивали уровни тиреоидных гормонов, липидный спектр, состояние гемокоагуляции, сердечно-сосудистой системы при субклиническом тиреотоксикозе, во второй -проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов с ФП с целью оценки функции щитовидной железы.

В первую часть исследования включены 30 женщин с субклиническим тиреотоксикозом в возрасте от 40 до 75 (57 [48;65]) лет, с индексом массы тела (ИМТ) 28 [25;31] кг/м2. Из них 15 пациенток находились на супрессивной терапии Ь-тироксином от 6 месяцев до 20 лет после тиреоидэктомии по поводу рака щитовидной железы (доза Ь-тироксина 1,75 - 2,2 (1,8 [1,75;2,0] мкг/кг)), у 15 пациенток был узловой или многоузловой токсический зоб (ФА ЩЖ). Диагноз субклинического тиреотоксикоза выставляли при выявлении уровня ТТГ ниже референсных значений и нормальных уровней св. ТЗ и св. Т4. Диагноз ФА ЩЖ - при наличии узлового или многоузлового зоба по данным ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы и «горячих» узлов при сцинтиграфии щитовидной железы. Контрольную группу составили 20 женщин с эутиреозом, возраст которых составил 54 [48,60] лет, ИМТ 28 [26,32] кг/м2. В исследование не включали больных с нарушениями углеводного обмена, ишемической болезнью сердца (ИБС), пороками сердца, идиопатическими кардиомиопатиями, перенесших нарушение мозгового кровообращения.

Всем больным в первой части работы были проведены следующие исследования, общее клиническое обследование (общий осмотр, пальпация щитовидной железы и лимфоузлов шеи, исследование сердечно-сосудистой системы - аускультация сердца, измерение АД); УЗИ щитовидной железы; гормональное исследование: определение уровня ТТГ, св. ТЗ и св. Т4; липидный спектр крови: общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП; коагулограмма: фибриноген, протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ; суточное мониторирование АД (СМАД); холтеровское суточное мониторирование ЭКГ (ХМЭКГ), эхо-кардиографическое исследование (Эхо-КГ).

Все больные проживали в Москве или Московской области.

Обследование проходило амбулаторно в отделении профилактики и лечения йододефицитных заболеваний ГУ ЭНЦ РАМН (руководитель отделения д.м.н.

Трошина Е.А.) и на кафедре госпитальной терапии №1 МГМСУ (зав. кафедрой академик РАМН, профессор Мартынов А.И.) на базе ГКБ №33 г. Москвы.

Гормональный анализ крови, определение липидного спектра крови, коагулограммы проводились в лаборатории биохимии ГУ ЭНЦ РАМН (руководитель отделения Ильин А.В.). Определение уровней тиреотропного гормона и тиреоидных гормонов (св. ТЗ и св. Т4) проводилось методом усиленной хемилюминисценции с использованием автоматического анализатора «Vitros» («Johnson and Johnson», США). Референсные значения для базального уровня ТТГ 0,25 - 3,5 мЕд/л, св. ТЗ 4,26

- 8,1 пмоль/л, св. Т4 9 -20 пмоль/л. Липидный спектр крови: ОХС (норма 3,3 - 5,2 ммоль/л), ТГ (норма 0,1 - 2,2 ммоль/л), ХС-ЛПВП (норма 0,9 - 2,6 ммоль/л), ХС-ЛПНП (норма 0 - 3,37 ммоль/л) оценивали при помощи стандартных наборов фирмы Roshe (Франция) на биохимическом анализаторе «Hitachi 912». Кровь для исследования забиралась в пробирки типа «вакутайнер» в утреннее время натощак из локтевой вены. Для оценки параметров свертывания крови у пациенток натощак забирали кровь в пробирки с консервантом цитратом натрия для предотвращения образования сгустка. Параметры рутинной коагулограммы (фибриноген (норма 200 -400 мг/дл), протромбиновое время (норма 70 - 120 %), тромбиновое время (норма 14

- 21 сек.), АЧТВ (норма 28 - 40 сек.)) оценивали с помощью автоматического анализатора гемокоагуляции «STA-compact» (Roshe, Франция) с использованием стандартных наборов (Diagnostica STAGO, Франция).

Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводилось использованием ультразвукового сканера «Му sono 201» (Япония) датчиком с переменной частотой 7,5 МГц. СМАД проводили с использованием комплекса АВРМ for Windows, versión 4.0, фирмы Mobilograph (США), включающего 4-х разрядный LCD (жидкокристаллический) дисплей, блок управления и принтер. Измерение АД записывали на монитор с последующей математической обработкой и распечаткой результатов как в табличной, так и в графической формах. В дневное время (с 6.00 до 24.00) интервал измерений составлял 15 минут, в ночное время (с 0.00 до 06.00) - 30 минут. Анализировали средние, минимальные, максимальные показатели систолического и диастолического АД за сутки, в дневные и ночные часы, а также цифры раннего утреннего АД. За нормальные величины АД для дневного времени был принят уровень АД не более 140/90 мм рт ст, для ночного времени - 120/80 мм рт ст. Артериальную гипертензию диагностировали в случае регистрации повышенных цифр АД более, чем в 10% изменений за сутки.

7

ХМЭКГ проводилось с помощью трехканалыюго монитора Холтера (регистрирующее устройство «Rozin», модель 151 (США)). Регистрирующее устройство устанавливалось больному на 24 часа. Количественная и качественная оценка нарушений ритма сердца, зарегистрированных в течение суток на магнитную ленту, проводилось с помощью ЭВМ (система Astrocard® HS-2 (ЗАО «Медитек», Россия)). При получении протокола исследования, который состоял из результатов как автоматической регистрации, так и ручной обработки, анализировали следующие параметры: вариабельность интервала R-R, стандартное отклонение от этой величины с последующей оценкой автономной регуляции и выявлением ведущего звена вегетативной нервной системы, аритмии (суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы, их общее количество и процент от общего числа анализируемых комплексов, аллоритмии, ранние экстрасистолы, наличие пробежек тахи- и брадикардии), смещение сегмента ST (характер, максимальный уровень девиации, количество эпизодов, продолжительность в минутах, соотношение с частотой ритма сердца) Параллельно с мониторированием ЭКГ больные вели дневник с указанием физической и эмоциональной активности, ощущений нарушения сердечного ритма, наличия или отсутствия как кардиальных, так и других болевых синдромов. Данные дневников сопоставлялись с результатами суточного ЭКГ-мониторирования.

Эхо-КГ проводили на приборе «Toshiba 60А» (Япония) Исследование выполняли в одно- (М), двухмерном (В) и допплеровском (D) режимах по общепринятой методике. Определяли следующие параметры: конечный систолический размер (КСР) и конечный диастолический размер (КДР) левого желудочка (см), конечный систолический объем (КСО) и конечный диастолический объем (КДО) левого желудочка (мл), ударный объем (мл), фракцию выброса (%), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) (см). Массу миокарда левого желудочка (MMJDK) рассчитывали по формуле Teicholz: ММЛЖ=((КДР+ТМЖП+ТЗЛЖ)3-КДР3)х1,05-13,6. С помощью

допплерэхокардиографии оценивали диастолическую функцию левого желудочка, анализируя трансмитральный кровоток. Измеряли максимальную скорость кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка (пик Е), максимальную скорость предсердной систолы (пик А), соотношение E/A, время замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка (DTE), время изоволюметрического расслабления левого желудочка (IVRT).

Во второй части работы проведен ретроспективный анализ историй болезни 107 пациентов с постоянной (30 чел.) и пароксизмальной (77 чел.) формами ФП, проходивших лечение в терапевтических отделениях дорожной больницы им Н А. Семашко НЛУ МЖД г. Москвы с января 2004г. по август 2005г. Все пациенты имели верифицированный диагноз ИБС. Ее основные формы: стенокардия напряжения II -III функционального класса, постинфарктный кардиосклероз, безболевая ишемия миокарда, застойная сердечная недостаточность. Из исследования исключались больные с идиопатической кардиомиопатией. миокардиодистрофией алкогольного генеза, пороками сердца. Среди обследованных пациентов мужчин было 34 чел, женщин - 73 чел. Возраст больных составил от 47 до 84 (60 [53;68]) лет.

По данным историй болезни оценивались уровни ТТГ (референсные значения 0,4 - 4,0 мЕд/л), при необходимости св. ТЗ (референсные значения 4,26 - 8,1 пмоль/л) и св Т4 (референсные значения 9-20 пмоль/л). данные УЗИ щитовидной железы. УЗИ щитовидной железы проводилось с использованием ультразвукового сканера Hewlett Packard Image Point HX датчиком с переменной частотой 7,5 - 10 МГц, с полем зрения 3.5 см.

Статистический анализ данных проводили при помощи пакета прикладных программ STATISTICA (Stat-Soft Inc., США, версия 6.0). Оценку вида распределения количественных признаков проводили с использованием критерия Шапиро-Уилка. Для сравнения групп использовали непараметрические методы (u-критерий Манна-Уитни). Анализ связи (корреляции) двух количественных признаков осуществлялся непараметрическим методом ранговой корреляции по Спирмену. Данные в тексте и таблицах представлены в виде Me [25;75] (Me - медиана; 25 и 75 - 1-й и 3-й квартили). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Оценка уровней ТТГ и тиреоидных гормонов, липидиого спектра, состояния гемокоагуляции и сердечно-сосудистой системы при субклиническом тиреотоксикозе

Как показано в таблице 1, медиана уровня ТТГ в основной группе составила 0,01 [0,01 ;0,1] мЕд/л. В ходе исследования выявлено, что уровни св. ТЗ и св Т4, хотя и не выходили за пределы нормальных значений, были статистически значимо выше в

9

группе больных с субклиническим тиреотоксикозом по сравнению с эутиреоидной группой. Кроме того, соотношение св.Т4/св.ТЗ оказалось статистически значимо ниже в основной группе.

Таблица 1

Уровни ТТГ и тиреоидных гормонов в обследованных группах

Показатель Основная группа п=30 Контрольная группа п=20 Р

ТТГ, мЕд/л 0,01 [0,01;0,1] 1,46 [1,0;2,15] <0,001

Св. Т4, пмоль/л 16,6 [14,3;17,9] 13,2 [12,3;14,3] <0,001

Св. ТЗ, пмоль/л 6,1 [4,5;6,5] 4,5 [4,3 ;4,7] 0,003

св. Т4/св ТЗ 2,7 [2,5;3,0] 3,1 [2,9;3,5] 0,03

Данные представлены в виде медиана [25 процентиль; 75 процентиль]

* ТЛ-критерий Манна-Уитни

Хотя в нашей работе значимых корреляций между уровнями тиреоидных гормонов и основными изученными показателями функции сердечно-сосудистой системы выявлено не было, можно предположить, что более высокий уровень св. ТЗ и св. Т4 у пациентов с субклиническим тиреотоксикозом является одной из причин обнаруженных кардиальных изменений. Основным гормоном щитовидной железы, действующим на миокард, является св. ТЗ. Снижение соотношения св Т4/св. ТЗ в основной группе по сравнению с контрольной может свидетельствовать о более зысоком проценте св. ТЗ в крови пациентов с субклиническим тиреотоксикозом и, соответственно, о более высокой его активности.

Анализ липидного спектра показал отсутствие статистически значимых различий уровней ОХС и ХС-ЛПНП между группами, тогда как у больных с субклиническим тиреотоксикозом уровень ТГ был ниже по сравнению с контрольной группой, уровень ХС-ЛПВП был выше, чем в контрольной группе. Коэффициент атерогенности был статистически значимо ниже в основной группе (табл. 2).

Таблица 2

Уровень липидов в обследованных группах.

Липиды, ммоль/л Основная группа п=30 Контрольная группа п=20 Р

ОХС 5,8 [4,6;6,4] 5,5 [4,8;6,5] 0,97

ТГ 1,2 [0,8;1,5] 1,5 [1,4;2,0] 0,004

ХС-ЛПВП 1,6 [1,5;1,9] 1,3 [1,2;1,7] 0,03

ХС-ЛПНП 3,5 [3,2;3,9] 3,9[3,3;4,2] 0,14

Коэффициент атерогенности 2,45 [1,9,2,9] 3,2 [2,2;3,9] 0,04

Данные представлены в виде медиана [25 процентиль; 75 процентиль]

U-критерий Манна-Уитни Таким образом, изменения липидного спектра крови, характерные для тиреотоксикоза, развиваются уже на его субклинической стадии

С целью оценки состояния свертывающей системы крови определялись фибриноген, протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ. Статистически значимых различий между группами выявлено не было. В нашем исследовании не было получено данных за развитие гиперкоагуляции при субклиническом тиреотоксикозе. Однако существуют данные, что при манифестном тиреотоксикозе отмечается склонность к гиперкоагуляции, в развитие которой могут вносить свой вклад такие факторы, как увеличение объема циркулирующей крови (обусловленное повышением продукции эритропоэтина в ответ на увеличение потребности в кислороде), повышение активности тромбина и плазмина, а также потеря жидкости в результате увеличения скорости метаболизма, дыхания и потоотделения. Возможно, для более четкого представления о влиянии субклинического тиреотоксикоза на состояние свертывающей системы крови требуются дальнейшие исследования с большим количеством пациентов и более глубоким анализом показателей свертывающей системы крови.

По данным ХМЭКГ оценивались максимальный сердечный ритм (ЧСС тах), минимальный сердечный ритм (ЧСС min), основной ритм сердца (ЧСС ср.) в течение суток, количество желудочковых и наджелудочковых экстрасистол. Проведенный анализ частоты сердечных сокращений (ЧСС) выявил склонность к повышению ЧСС

у больных с субклиническим тиреотоксикозом, что отражается показателем средней ЧСС за сутки, которая была выше в основной группе по сравнению с контрольной. ЧСС тах и ЧСС min также были выше в основной группе, но эти различия не были статистически значимыми. Статистически значимых различий в количестве желудочковых (ЖЭС) и наджелудочковых экстрасистол (НЖЭС) между группами не выявлено (табл. 3). Эпизодов депрессии сегмента ST по ишемическому типу и экстрасистолии высоких градаций зафиксировано не было.

Таблица 3

Данные ХМЭКГ в обследованных группах

Показатель Основная группа п=30 Контрольная группа п=20 Р

ЧСС max, уд/мин 126 [113;145] 122 [113;137] 0,2

ЧСС min, уд/мин 55 [47;62] 51 [46;53] 0,09

ЧСС ср., уд/мин 77 [71;81J 72 [69;75] 0,03

ЖЭС 0 [0,53] 1 [0;5] 0,9

НЖЭС 1 [0;23] 1 [2;25] ОД

SDNN, мс 116,0 [110,0;116,0] 135,8 [114,3;158,9] 0,03

Данные представлены в виде медиана [25 процентиль', 75 процентиль]

* и-критерий Манна-Уитни По данным анализа вариабельности сердечного ритма в нашей работе определялся преобладающий тонус отделов вегетативной нервной системы в исследуемых группах. У больных с субклиническим тиреотоксикозом имелись изменения вариабельности ритма сердца в сторону достоверного увеличения симпатического влияния, которое проявлялось уменьшением величины интегрального показателя вегетативного статуса ББМЧ по сравнению с контрольной группой (табл. 3).

Количество больных с артериальной гипертензией в группе больных с субклиническим тиреотоксикозом составило 6 человек, в группе контроля - 3 человека. Учитывая малый объем обследованной выборки, по этим данным мы не можем судить о распространенности артериальной гипертензии при субклиническом тиреотоксикозе.

Известно, что при манифестном тиреотоксикозе отмечается высокое пульсовое давление - высокое систолическое АД при нормальном или пониженном

диастолическом АД (за счет гиперкинетического типа кровообращения) У пожилых пациентов за счет снижения эластичности сосудистой стенки возможна систолическая артериальная гипертензия. Подобные изменения были получены нами и при субклиническом тиреотоксикозе.

В нашей работе уровень среднего систолического АД (САД) за сутки в основной группе больных был статистически значимо выше, чем в группе контроля. Уровни среднего диастолического АД (ДАД) не различались в обследованных группах (табл. 4).

Таблица 4

Показатели среднего АД за сутки в обследованных группах

АД, мм рт ст Основная группа п=30 Контрольная группа п=20 Р

САД среднее 116 [116,130] 114 [113;120] 0,03

ДАД среднее 72 [71;79] 72 [68;77] 0,4

Данные представлены в виде медиана [25 процентиль; 75 процентиль]

Ч-критерий Манна-Уитни При анализе показателей дневного и ночного АД в основной группе больных выявлен более высокий уровень дневного САД по сравнению с эутиреоидной группой.

При исключении из статистического анализа лиц с артериальной гипертензией сохранялись те же тенденции, что свидетельствует о том, что субклинический тиреотоксикоз оказывает самостоятельное влияние на уровень систолического артериального давления независимо от наличия в анамнезе артериальной гипертензии (табл. 5).

Показатели САД дневного в обследованных группах

АД, мм рт ст Основная группа Контрольная группа Р

ДО исключения лиц с АГ п = 30 после исключения лиц с АГ п = 24 до исключения лице АГ п = 20 после исключения лиц с АГ п= 17 до исключения лиц с АГ после исключения лиц с АГ

САД среднее 116 [116;130] 116 [114;126] 114 [113;120] 114 [113;121] 0,03 0,03

САД дневное среднее 128 [118;136] 122 [117;130] 120 [115; 125] 119 [114; 122] 0,02 0,03

САД дневное максимальное 159 [147;170] 153 [140;159] 147 [137;151] 144 [136;150] 0,003 0,001

САД дневное минимальное 101 [96; 111] 101 [91;102] 94 [88;100] 92 [88;99] 0,02 0,02

Данные представлены в виде медиана [25 процентиль, 75 процентиль] ' и-критерий Манна-Уитни

Кроме того, в труппе больных с субклиническим тиреотоксикозом выявлены более высокие цифры раннего утреннего АД, как систолического, так и диастолического.

Статистически значимые различия между группами сохранились и после исключения из анализа лиц с артериальной гипертензией (табл. 6).

Значимых различий цифр дневного диастолического АД, ночного АД (систолического и диастолического) нами не выявлено.

Показатели раннего утреннего АД в обследованных группах

Таблица 6.

АД, мм ртст Основная группа Контрольная группа * Р

ДО исключения лиц с АГ п = 30 после исключения лиц с АГ п = 24 до исключения лиц с АГ п = 20 после исключения лице АГ п= 17 до исключения лиц с АГ после исключения лиц с АГ

Раннее утреннее САД 124 [120;131] 124 [114;132] 104 [ 101; 11 ОД 104 [99;120] < 0,001 <0,001

Раннее утреннее ДАД 75 [71;80] 75 [69;81] 69 [66;70] 69 [66;74] <0,001 <0,001

Данные представлены в виде медиана [25 процентиль, 75 процентиль] СГ-критерий Манна-Уитни

При анализе диастолической функции миокарда по данным эхо-КГ в нашем исследовании у пациентов с субклиническим тиреотоксикозом выявлена диастолическая дисфункция левого желудочка, которая проявлялась увеличением скорости пика А, снижением соотношения E/A, увеличением времени замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка DTE, удлинением времени изоволюметрического расслабления левого желудочка IVRT (табл. 7)

Таблица 7

Показатели диастолической функции миокарда в обследованных группах.

Основная группа п=30 Контрольная группа п=20 Р

Е, см/с 57 [53;70] 62 [57;64] 0,25

А, см/с 58 [55;61] 51 [49;53] 0,005

E/A 1 [0,87;1,21] 1,19[1,14;1,2] 0,04

DTE, мс 184 [183;185] 183 [ 178; 183] 0,03

IVRT, мс 96 [89; 104] 72 [70;72] <0,001

Данные представлены в виде медиана [25 процентиль, 75 процентиль]

и-критерий Маина-Уи гни

Диастолическая дисфункция является самым ранним маркером миокардиальной недостаточности. Нарушения диастолических свойств миокарда обычно предшествуют сниженшо насосной функции левого желудочка и могут приводить к появлению признаков скрытой сердечной недостаточности. Этот процесс, по всей вероятности имеет место у части больных с субклиническим тиреотоксикозом и может быть обусловлен увеличением жесткости миокарда вследствие гипертрофии кардиомиоцитов под влиянием дисфункции щитовидной железы.

При сравнении между собой групп пациентов с ФА ЩЖ (эндогенным субклиническим тиреотоксикозом) и пациентов на супрессивной терапии Ь-тироксином (экзогенным субклиническим тиреотоксикозом) статистически значимых различий показателей липидного спектра крови, коагулограммы, ХМЭКГ, СМАД и Эхо-КГ нами не выявлено.

При сравнении отдельно групп пациентов с экзогенным и эндогенным субклиническим тиреотоксикозом с контрольной группой выявлены те же закономерности, что и в основной части исследования.

Поскольку возраст оказывает самостоятельное влияние на состояние сердечнососудистой системы, мы провели сравнение отдельно среди пациентов от 40 до 55 лет для исключения влияния возраста на полученные результаты. В основную группу вошли 11 человек, в контрольную группу - 14 человек. Из статистического анализа исключались лица с артериальной гипертензией. После проведения статистического анализа в группе пациентов от 40 до 55 лет выявлены те же тенденции, что в основной части работы, в связи с чем был сделан вывод о том, что субклинический тиреотоксикоз оказывает влияние на сердечно-сосудистую систему независимо от возраста пациента.

Таким образом, для предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений следует начинать лечение, направленное на устранение тиреотоксикоза и/или его причины, уже на стадии субклинического тиреотоксикоза.

Оценка функции щитовидной железы у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Москва, как и большая часть западных регионов Российской Федерации, относится к регионам легкого йодного дефицита с медианой йодурии 92 мкг/л. Согласно данным недавно проведенного на кафедре эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова исследования по эпидемиологии заболеваний щитовидной железы, в г. Москве распространенность тиреотоксикоза в старшей возрастной группе составляет 4,2%, в том числе манифестного тиреотоксикоза - 1,2%. Распространенность тиреотоксикоза среди лиц от 60 до 75 лет, по данным этого исследования, составила 3,1% (Фадеев В.В., 2005).

Очень часто при тиреотоксикозе на первый план выходят такие симптомы как тахикардия и наджелудочковые аритмии, в связи с чем данное состояние может долго расцениваться как самостоятельная кардиальная патология. Целью этой части исследования явилась оценка функции щитовидной железы и определение распространенности тиреотоксикоза среди пациентов с ФП.

Ретроспективный анализ 107 историй болезни пациентов с ФП (30 человек с пароксизмальной и 77 человек с постоянной формами) показал, что у 12 (11,2%) больных наблюдался тиреотоксикоз (медиана уровня ТТГ 0,07 [0,01;0,17] мЕд/л). Среди 12 человек с тиреотоксикозом было 2 мужчин и 10 женщин; 6 человек с пароксизмальной формой ФП и 6 человек с постоянной формой. У 5 (4,7% от общего количества больных с ФП) человек из этой группы был манифестный тиреотоксикоз.

У 7 (6,5% от общего количества больных) человек определялся сниженный уровень ТТГ при нормальных показателях св. Т4 и св. ТЗ. Эти пациенты не предъявляли каких-либо специфических жалоб, и изменения в анализе крови были случайной находкой при обследовании (табл. 8). У 2 пациентов из этой группы имелись только данные однократного обследования, поэтому мы не можем исключить наличие у них синдрома эутиреоидной патологии, который нередко встречается у наблюдающихся стационарно пожилых пациентов. Под этим термином понимают гормональные сдвига, характерные для системных заболеваний в отсутствие патологии щитовидной железы. Такие больные требуют дальнейшего амбулаторного наблюдения с целью выяснения причины изменения уровня ТТГ и своевременного назначения лечения, направленного на устранение тиреотоксикоза и/или его причины. У остальных 5 человек уровень тиреоидных гормонов определялся как минимум двукратно с интервалом не менее 2 месяцев. У всех пациентов, по данным анамнеза, на фоне тиреотоксикоза, как манифестного, так и субклинического, отмечалось ухудшение течения основного заболевания (ФП). У 2 пациентов отмечена манифестация ФП (пароксизмальной формы) на фоне субклинического тиреотоксикоза.

Таблица 8

Распространенность тиреотоксикоза среди обследованных пациентов

(п = 107)

Нарушение п Мужчины/женщины Распространенность в общей выборке, % Возраст, Ме[25;75], годы

1ТТГ Тсв.Т4 и/или Тсв. ТЗ 5 1/4 4,7

1ТТГ Ысв.Т4 и Ксв. ТЗ 7 1/6 11,2 6,5 59 [56;69]

1'ГТГ - уровень ТТГ ниже нижней границы нормы !св.Т4 - уровень св. Т4 выше нормы !св ТЗ - уровень св. ТЗ выше нормы

Нсв.Т4 и св. ТЗ - значения св. Т4 и св.ТЗ в пределах нормальных значений

Таким образом, распространенность тиреотоксикоза среди пациентов с ФП оказалась в 3 раза выше, чем среди людей, не страдающих сердечно-сосудистой

19

патологией. Своевременная диагностика rape ото кс и коза у пожилых больных осложняется тем, что большинство из них не предъявляют каких-либо специфических жалоб, и данная патология оказывается случайной находкой при обследовании. Существуют рекомендации ряда зарубежных ассоциаций о скрииинговом определении уровня ТТГ у всех пожилых людей независимо от наличия или отсутствия симптомов (например, Американской ассоциации тире о идол о го в, АТЛ, 2000г.; Американской ассоциации эндокринологов-клиницистов, ЛАСЕ, 1995г.). На данный момент нет единого мнения эндокринологов о целесообразности такого скрининга. Однако более высокая частота встречаемое!и тиреотоксикоза при ФП и частое отсутствие специфических жалоб у таких пациентов указываю! на необходимость определения уровня ТТГ у всех больных с ФП.

Среди 12 пациентов с тиреотоксикозом у 8 (66,6%) был выявлен узловой зоб по данным УЗИ. что можно объяснить более высокой частотой встречаемости ФА ЩЖ в данной возрастной группе в регионе легкого йодного дефицита.

У 13 (12.1%) обследованных определялся гипотиреоз, медиана уровня ТТГ 5,7 [5,4;8,0] мЕд/л. 11ричем только у 2 (1,9% от общего количества больных с ФП) из них гипотиреоз был манифестным. Остальные 11 пациентов (10,5% от общего количества больных) имели повышенный уровень ТТГ при нормальных значениях св,Т4 и св.ТЗ. В эту группу по указанным выше причинам также могли попасть и больные с синдромом эутиреоидной патологии. Следует отметить, что распространенность гипотиреоза среди пожилых лип без кардиальной патологии, по данным различных исследований, колеблется от 0,9 до 17,5% (Campbell Л,J., 1981).

У остальных 82 (76,7%) пациентов наблюдалось эутиреоидное состояние (уровень ТТГ в пределах нормальных значений) (рис. 1).

Рис 1. Функция щитовидной железы у пациентов с фибрилляцией предсердий

Выводы

1. Для субклинического тиреотоксикоза характерно повышение средней ЧСС, среднесуточного систолического, дневного систолического АД и раннего утреннего АД по сравнению с лицами с эутиреозом. Кроме того, у пациентов выявляется диастолическая дисфункция левого желудочка, что является ранним маркером нарушения функции миокарда.

2. Субклинический тиреотоксикоз оказывает самостоятельное влияние на уровень систолического артериального давления независимо от наличия в анамнезе артериальной гипертензии.

3. У больных с субклиническим тиреотоксикозом имеются изменения вариабельности ритма сердца в сторону достоверного увеличения симпатического влияния, которое проявляется уменьшением величины интегрального показателя вегетативного статуса по сравнению с контрольной группой.

4 Изменения липидного спектра крови, характерные для тиреотоксикоза, выявляются уже на стадии субклинического тиреотоксикоза и выражаются в снижении уровня ТГ и повышении уровня ХС-ЛПВП

5. Субклинический тиреотоксикоз не оказывает значимого влияния на основные показатели коагулограммы.

6. Распространенность тиреотоксикоза среди пациентов с ФП составляет 11,2%, что в 3 раза превышает его распространенность среди лиц без тяжелых нарушений ритма сердца

Практические рекомендации

1. При наличии у пациента эндогенного субклинического

тиреотоксикоза на фоне ФА ЩЖ или болезни Грейвса для предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений следует начинать лечение, направленное на устранение тиреотоксикоза.

2 Всем пациентам, находящимся на супрессивной терапии Ь-

тироксином, должна проводится оценка состояния сердечнососудистой системы не реже 1 раза в год

3 Учитывая более высокую частоту встречаемости тиреотоксикоза

при ФП, отсутствие специфических жалоб у многих пациентов и наиболее высокую распространенность ФА ЩЖ в старшей возрастной группе, необходимо оценивать функцию щитовидной железы у всех пациентов с ФП для своевременной диагностики ее нарушений и выбора правильной тактики ведения

Лечение ФП в сочетании с тиреотоксикозом, как манифестным, так и субклиническим, целесообразно проводить после коррекции функции щитовидной железы.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СУБКЛИНИЧЕСКОГО ТИРЕОТОКСИКОЗА

1ТТГ N св.Т4 N св.ТЗ*

1

УЗИ щитовидной железы

\ \

СЦИНТИГРАФИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

/ I _

Повышение захвата РФП «Горячие» узлы Диссеминированная форма Равномерное повышение захвата

тканью, окружающей узлы (ФА ЩЖ) ФА ЩЖ РФП тканью ЩЖ (болезнь Грейвса)1

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЧЕНИЕ РАДИОАКТИВНЫМ ЙОДОМ НАЗНАЧЕНИЕ ТИРЕОСТАТИКОВ

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЧЕНИЕ РАДИОАКТИВНЫМ ЙОДОМ

" определение ТТГ и уровней тиреоидных гормонов проводится дважды с интервалом в 3 месяца 1 - вспомогательным методом для диагностики болезни Грейвса является определение антител к рецептору ТТГ

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние тиреотоксикоза на сердечно-сосудистую систему // Российские медицинские вести, 2005, №2 с. 13-20 / соавт. Трошина Е.А., Абдулхабирова Ф.М, Мельниченко Г.А., Панченкова Л.А., Мартынов А.И.

2. Состояние сердечно-сосудистой системы при субклиническом тиреотоксикозе. // Кардиолог, 2006, №1 с. 68-73/ соавт, Трошина Е.А., Абдулхабирова Ф.М.

3. Субклинический тиреотоксикоз и сердечно-сосудистая система. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2006, №2 с. 38-42 / соавт. Трошина Е.А., Абдулхабирова Ф.М., Панченкова Л.А., Ильин A.B. .Чиркова Л Д.

4. Субклинический тиреотоксикоз: есть ли риск сердечно-сосудистых осложнений? // Общественное здоровье и профилактика заболеваний (в печати). / соавт. Трошина Е.А., Абдулхабирова Ф.М., Панченкова Л.А.

5. Оценка функции щитовидной железы у пациентов с мерцательной аритмией. // Материалы 6-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2005, с. 81 / соавт. Трошина Е.А., Абдулхабирова Ф.М., Панченкова Л.А.

6. Состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с субклиническим тиреотоксикозом. // Материалы XIII Конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2006, с. 502 / соавт. Трошина Е.А., Абдулхабирова Ф.М., Панченкова Л.А.

7. Субклинический тиреотоксикоз и сердце. // Матекриалы 6-й ежегодной научно-практической конференции «Новые технологии в медицинской практике», Москва.2006, с. 5 / соавт. Трошина Е.А., Абдулхабирова Ф.М., Панченкова Л.А.

8. Сердечно-сосудистые изменения при субклиническом тиреотоксикозе. // Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов, Москва 2006, с. 288 / соавт. Трошина Е.А., Абдулхабирова Ф.М., Панченкова Л.А.

9. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы при субклиническом тиреотоксикозе // Тезисы XXVIII Итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ, Москва, 2006, с. 47

10. Thyroid function in patients with atrial fibrillation. // Abstraes of 8th European Congress of Endocrinology incorporating the British Endocrine Societies, Glasgow, 1-5 April 2006 p. 779. Co-authors Troshina E.A., Abdulkhabirova F.M, Panchenkova L A.

11. Subclinical thyrotoxicosis and the heart Abstracts of 31st Annual Meeting of the European Thyroid Assotiation, Naples, Italy. 2-6 September, 2006, p. 85 / Co-authors - Troshina E.A., Abdulkhabirova F.M , Panchenkova L.A. Список сокращений

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЖЭС - количество желудочковых экстрасистол в течение суток ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

НЖЭС - количество наджелудочковых экстрасистол в течение суток

ОХС - общий холестерин

САД - систолическое артериальное давление

Св.ТЗ - свободный трийодтиронин

Св. Т4 - свободный тироксин

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ТГ - триглицериды

ТТГ - тиреотропный гормон

ФА ЩЖ - функциональная автономия щитовидной железы

ФП - фибрилляция предсердий

ХМЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ

ХС-ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС-ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ЧСС max - максимальная ЧСС за сутки

ЧСС min - минимальная ЧСС за сутки

ЧСС ср. - средняя ЧСС за сутки

Эхо-КГ - эхокардиографическое исследование

Е - максимальная скорость раннего диастолического наполнения левого желудочка А - максимальная скорость предсердной систолы E/A - соотношение E/A

DTE - время замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка IVRT - время изоволюметрического расслабления левого желудочка

Принято к исполнению 06/02/2007 Исполнено 07/02/2007

Заказ № 77 Тираж: 100 экз.

Типография «11 -й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (495) 975-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность работы.

Субклин ическнй тиреотоксикоз характеризуется снижением уровня тнреотропного гормона (ТТГ) ниже нижней границы нормы в сочетании с нормальными уровнями свободных тироксина (св. Т4) и трийодтнроннна (св. ТЗ). При этом, как правило, отсутствуют какие-либо симптомы нлн они несненнфнчны. Основными причинами данного си ил рома являются узловой н многоузловой токсический зоб, болезнь Грейвса, экзогенное введение тиреондных гормонов. Формирование функциональной автономии щитовидной железы (ФА ЩЖ} - частая причина субклинического тиреотоксикоза в регионах с йодным дефицитом. В условиях сохраняющегося йодного дефицита на всей территории Российской Федерации, отсутствия йодной профилактики в течение длительного времени, ФА ЩЖ остается актуальной проблемой для нашей стрзны. В районах с достаточным йодным обеспечением субклиннческий тиреотоксикоз в большинстве случаев является следствием болезни Грейвса на ранних этапах ее развития. Кроме того, субклиннческий тиреотоксикоз часто является ятро генным, развиваясь в результате передозировки тиреондных гормонов при заместительной терапии гипотиреоза нлн при супрессивной терапии у пациентов, прооперированных но поводу вмеокоднфференцироаанного рака щитовидной железы.

Сердечно-сосудистые проявления манифестного тиреотоксикоза известны на протяжении многих лет. Однако до настоящего времени нет полной ясности в вопросе влияния субклнннчсского тиреотоксикоза на сердечнососудистую систему. Тем не менее, имеющая клиническое значение карднальная патология может развиваться уже при субклиничсском тиреотоксикозе. В ряде работ отмечены большая частота сердечных сокращений, большее количество предсердных экстрасистол, увеличение индекса массы миокарда левого желудочка, ухудшение конечного диастолического наполнения у пациентов с суб клиническим тиреотоксикозом по сравнению с лицами с зутиреозом (24, 27, 114].

Закономерным результатом прогрессирующего увеличения доли лиц пожилого возраста среди населения является неуклонное увеличение их обращаемости за эндокринологической помощью. Нарушения функции щитовидной железы у пожилых людей часто протекают атипично, а их нсспецифичные симптомы практически невозможно выделить у пациента с многочисленными сопутствующими заболеваниями. Субклиническнй тиреотоксикоз в большинстве случаев не сопровождается какими-либо специфическими жалобами, в связи с чем долгое время может оставаться не диагностированным, Наиболее высокая частота встречаемости функциональной автономии щитовидной железы в старшей возрастной группе диктует необходимость изучения состояния сердечно-сосудистой системы у таких пациентов» разработки оптимальных подходов к их ведению.

Кроме того, высокая распространенность в данной возрастной группе ишемнчсской болезни сердца (ИБС), которая занимает основное место в структуре обшей заболеваемости и смертности, указывает на необходимость оценки функции щитовидной железы у пациентов с различными формами ИБС. Своевременное выявление и устранение причины суб клинического тиреотоксикоза у таких больных поможет предупредить прогрсссированис ИБС и развитие осложнений- В исследованиях последних лет показано, что смертность I runnei пол с субкл иноческим тиреотоксикозом от различных причин, но в особенности от сердечно-сосудистой патологии, выше, чем у люден с нормальной тиреоидной функцией [99]. Механизмы, в связи с которыми субклнннческий тиреотоксикоз может повышать смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, недостаточно изучены. В ряде исследований отмечено, что распространенность нал желудочковых экстрасистол и фибрилляции предсердий значительно выше у пациентов с субклнннчсскнм тиреотоксикозом по сравнению с лицами с нормальным уровнем ТТТ [ИЗ, 124]. Кроме того, сеть данные об ухудшении диастол ичсской функции левого желудочка на фоне субклнннческого тиреотоксикоза [24]. Выявление диастол и ческой дисфункции левого желудочка у пациентов с субкпиннческим тиреотоксикозом и ИБС позволит регистрировать ранние признаки сердечной недостаточности в этой фуппе больных.

Изучение влияния субклнннческого тиреотоксикоза на сердечнососудистую систему позволит проводить профилактику развития сердечнососудистых осложнений и более аргументированно выбирать метод ведения таких больных.

Цель работы:

Изучение влияния субклинического тиреотоксикоза на сердечно-сосудистую систему.

Задачи:

1. Изучить влияние субклиннческого тиреотоксикоза на функциональное состояние миокарда, показатели артериального давления.

2. Оценить влияние субклиннческого тиреотоксикоза на показатели лнпидного спектра, коагулограммы,

3. Изучить распространенность тиреотоксикоза и характер нарушения тиреоидной функции у больных с фибрилляцией предсердий (ФИ).

Научная новизна;

Впервые проведено комплексное исследование по изучению влияния субклиничсского тиреотоксикоза на сердечно-сосудистую систему, в том числе у пациентов с функциональной автономней щитовидной железы, Показано изменение уровня артериального давления, днастолической функции миокарда, частоты сердечных сокращений у больных с субклиническим тиреотоксикозом. Изучены показатели лнпидного обмена и 8 свертываемости крови в условиях субклннического тиреотоксикоза. Проведена опенка функции щитовидной железы у пациентов с ФП. Показана более высокая распространенность тиреотоксикоза при ФП по сравнению с лицами без мерцательной аритмии.

Практическая значимость:

Выявлено влияние субклннического тиреотоксикоза на сердечнососудистую систему, что позволило разработать подходы к лечению субклннического тиреотоксикоза для предотвращения возможного развития сердечно-сосудистых осложнений, разработать алгоритм ведения больных с субкдиничскнм тиреотоксикозом для практикующих врачей. Имеющиеся изменения подтверждают необходимость начала лечения, направленного на устранение тиреотоксикоза и/или его причины, уже на стадии субклннического тиреотоксикоза. Более высокая распространенность тиреотоксикоза при ФП и отсутствие специфических жалоб у многих пациентов, особенно в старшей возрастной группе, подтверждают необходимость оценки функции щитовидной железы у всех пациентов с ФП для своевременной диагностики нарушений ее функции н выбора правильной тактики ведения больных.

Основные положения, выносимые на зашнту

1- Для субклинического тиреотоксикоза характерно повышении средней ЧСС, среднесуточного систолического, дневного систолического АД и раннего утреннего АД по еранснию с лицами с эутнреозом. Кроме того, у пациентов выявляется диастолическая дисфункция левого желудочка, что является ранним маркером нарушения функции миокарда,

2- Субклиннческий тиреотоксикоз не оказывает значимого влияния на основные показатели коагулограммы.

3. Распространенность тиреотоксикоза среди пациентов с ФП составляет в 3 раза превышает его распространенность среди лиц без тяжелых 9 нарушений ритма сердца. Необходимо оценивать функцию щитовидной железы у всех пациентов с ФП для своевременной диагностики се нарушений и выбора правильной тактики ведения.

Рсялнгацнн работы и ее апробации

Работа выполнена на базе отделения профилактики и лечения йододефнцнтных заболевании (зав, отд. д.м.н. Трошинз Е.А.) ГУ ЭНЦ РАМН и кафедры госпитальной терапии №1 МГМСУ (заВ- кафедрой академик РАМН, профессор Мартынов А.И.)

Апробация диссертации состоялась на Межотдел енческой научной конференции ГУ ЭНЦ РАМН 17 октября 200бг, Москва, РФ

Основные положения диссертации доложены на:

1) 8 Европейском конгрессе но эндокринологии (1-5 апреля 2006 года, Глазго, Швейцария)

2) 31 Ежегодном конгрессе Европейской тнреондологической ассоциации (2-6 сентября 2006 года. Неаполь. Италия)

3) XXVIII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (28 марта 200бг)

4) V Всероссийском конгрессе эндокринологов (2 ноября 200бг, Москва, РФ).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 2-е зарубежной печати

Обьем и структура лнсссртаиин

ВЫВОДЫ Для субклнннческого тиреотоксикоза характерно повышение средней ЧСС, среднесуточного систолического, дневного систолического АД и раннего утреннего АД по сраненню с лицами с эутиреозом. Кроме того, у пациентов с субклиннческим тиреотоксикозом выявляется диастолнческая дисфункция левого желудочка, что является ранним маркером нарушения функции миокарда.

2. Субклинический тиреотоксикоз оказывает самостоятельное влияние на уровень систолического артериального давления независимо от наличия в анамнезе артериальной гнпертензин.

3. У больных с субклиническим тиреотоксикозом имеются изменения вариабельности ритма сердца в сторону достоверного увеличения симпатического влияния, которое проявляется уменьшением величины интегрального показателя вегетативного статуса SDNN по сравнению с контрольной группой.

4. Изменения липндного спектра крови, характерные для тиреотоксикоза, выявляются уже на стадии субклиннческого тиреотоксикоза и выражаются в снижении уровня ТГ и повышении уровня ХС-ЛПВП

5. Субклнническнй тиреотоксикоз не оказывает значимого влияния на основные показатели коагулограммы.

6. Распространенность тиреотоксикоза среди пациентов с ФП составляет 13.2%, что в 3 раза превышает его распространенность среди лиц без тяжелых нарушений ритма сердца

ПРАКТИЧЕСК'ИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При наличии у пациента эндогенного субклиннческого тиреотоксикоза на фоне ФА ЩЖ или болезни Грейвса для предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений следует начинать лечение, направленное на устранение тиреотоксикоза.

2 Всем пациентам, находящимся на супрессивной терапии L~ тироксином, должна проводится оценка состояния сердечнососудистой системы не реже 1 раза в год.

J- Учитывая более высокую частоту встречаемости тиреотоксикоза при ФП, отсутствие специфических жалоб у многих пациентов и наиболее высокую распространенность ФА ЩЖ в старшей возрастной группе, необходимо оценивать функцию шитовндной железы у всех пациентов с ФП для своевременной диагностики ее нарушений и выбора правильной тактики ведения.

4. Лечение ФП в сочетании с тиреотоксикозом, как манифестным, так и субклниическим, целесообразно проводить после коррекции функции щитовидной железы,

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СУБКЛИНИЧЕСКОГО ТИРЕОТОКСИКОЗА ЛТГ N св.Т4 IN снЛ 3"

УЗИ щитовидной железы

У VI о во й/мши оу у| n до й чоб

Днффушые изменен ни

C1JHHTHI РАФИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ \ т ~

Повышение захвата РФП «Горячие» узлы Днссемнннрова иная форма Равномерное7П?вышенис захвата тканью, окружающей узлы (ФА ЩЖ) ФА ЩЖ РФП тканью ЩЖ (болезнь Грейвса)' 1

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЧЕНИЕ РАДИОАКТИВНЫМ ЙОДОМ НАЗНАЧЕНИЕ ТИРЕОСТАТИКОВ

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЧЕНИЕ РАДИОАКТИВНЫМ ЙОДОМ йПрРЛГЛЯШВ ТТГ В yprtJUICfl 1Ир«>НЛ|| 1ЧрМПЦ£>11 ПрокОСТС* ЛШ*ДЫ С HincpBiWOM |L 3 ЧПЯ1Ш 1 -n 'М г J' г. ЧСТОЛЙМ дщ иопюстакя болеташ ГреИЫГД япаяегс, mlptjlc-WIIK тт к pt[Lenтору "ПГ

Iff)