Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Безопасность хирургического вмешательства на щитовидной железе и анестезии на фоне субклинического тиреотоксикоза

004Ы«*» На правах рукописи

ИБАТУЛЛИН Руслан Анатольевич

БЕЗОПАСНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ И АНЕСТЕЗИИ НА ФОНЕ СУБКЛИНИЧЕСКОГО ТИРЕОТОКСИКОЗА

14.01.20 - анестезиология и реаниматология 14.01.17 - хирургия

1 8 НОЯ 2010

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010 год

004613230

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава»

Научные руководители:

д.м.н. профессор Лебединский Константин Михайлович

д.м.н. профессор Романчишен Анатолий Филиппович

Официальные оппоненты:

д.м.н. профессор Марусанов Владимир Егорович

д.м.н. профессор Лазарев Сергей Михайлович

Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны РФ

Защита диссертации состоится " 20/¿т. в 13.00 часов

на заседании совета Д 208.089.02 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПбМАПО по адресу: 191015, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82.

Автореферат разослан "_"_20_г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

Г.Н. Горбунов

Актуальность темы

Начиная с 1792 года, когда Joseph Desault сообщил о первой успешной резекции щитовидной железы, и вплоть до середины XIX века, смертность при таких операциях оставалась чрезвычайно высокой, достигая 40%. Если в этот период в связи с несовершенством хирургической техники ведущими проблемами считались кровотечения и инфекционные осложнения, то с начала XX века наиболее грозным осложнением стал считаться тиреотоксический криз (термин В. Zondek, 1930). Именно безуспешность борьбы с кризом, смертность при котором составляла 50-70%, вынудила эндокринологов и хирургов считать достижение перед операцией эутиреоза непременным условием оперативного лечения больных токсическим зобом.

Современное состояние хирургии токсического зоба определяют несколько проблем. Продолжаются дискуссии о наиболее информативных критериях оценки тиреоидного статуса и готовности пациента к операции. Иммуно-ферментный анализ содержания гормонов щитовидной железы (ЩЖ) в плазме крови, остающийся эталоном по мнению многих исследователей, вызывает все больше сомнений из-за невысокой воспроизводимости результатов, малой прогностической ценности и слабой корреляции данных с клинической картиной.

Общепризнанна необходимость коррекции тиреотоксикоза перед оперативным вмешательством. Однако не всегда ясными выглядят методики и критерии завершения такой коррекции, тактика в случаях вынужденного сокращения сроков предоперационной подготовки или невозможности достижения эутиреоза консервативными мерами (Romaldini J.H., Bromberg N., Werner R.S. et al.,1983; Yamamoto M., Totsuka Y., Kojima I. et al., 1983).

Нет единого мнения и относительно выбора стратегии лечения токсического зоба. С активной хирургической тактикой, подразумевающей максимально широкий спектр показаний к операции вплоть до тиреотоксического криза, конкурирует консервативный подход, опирающийся на медикаментозную коррекцию тиреотоксикоза и радиойодтерапию (Tallstedt L., Lundell G., Torring О. et al.,1992; Franklyn J.A., Boelaert K., 2005).

Параллельно дискутируются вопросы тактики анестезиологического обеспечения операций. Предложены различные методики анестезии вплоть до экзотических; ряд авторитетных ученых вообще полагают выбор методики анестезии не имеющим существенного значения (Stehling L., 1980; Roizen M.F., Parsa P.S., 2000). Наконец, представлены альтернативные подходы к интраопе-рационной коррекции гемодинамики, традиционно подразумевающей использование ß-адреноблокаторов, - в частности, предлагаются антагонисты кальция (Vickers Р., Garg K.M. 1990; Nordin Н., Galloe A.M., Ladefoged S.D. et al. 1993).

Нарастает понимание того, что в современных условиях большинство из опасений, связанных с операциями на щитовидной железе на фоне тиреотоксикоза, сильно преувеличено. Частота развития тяжелых осложнений, таких как тиреотоксический криз, ничтожно мала (Nelson N.C., Becker W.F., 1969; Dillman W.H., 1997). Более того, согласно данным литературы, единичные наблюдения криза вообще не связаны с операциями на щитовидной железе (Bennett М.Н.., Wainwright А.Р., 1989; Pugh S., Lalwani К., Awal A., 1994).

Суммируя изложенное, надо отметить, что, несмотря на достаточный отечественный и мировой опыт операций на фоне тиреотоксикоза, остается целый ряд проблем, заслуживающих дальнейшего изучения. В частности, нет ясного обоснования тактики хирурга и анестезиолога в случаях субклинического тиреотоксикоза, что и послужило предметом нашего исследования.

Цель исследования: повысить безопасность хирургического лечения и анестезии у больных токсическим зобом на фоне субклинического тиреотоксикоза.

Задачи исследования:

1. Оценить частоту осложнений операции по поводу токсических форм зоба в условиях субклинического тиреотоксикоза.

2. Дать сравнительную характеристику наиболее часто используемым в настоящее время препаратам для вводного наркоза (тиопентал-натрию, диазе-

паму и пропофолу) в отношении их влияния на показатели центральной гемодинамики и тиреоидный гомеостаз.

3. Исследовать препараты, применяемые для коррекции гемодинамических проявлений тиреотоксикоза (пропранолол, талинолол и эсмолол), учитывая их безопасность, эффективность и оценить влияние на концентрацию ти-реоидных гормонов в плазме крови.

4. Выбрать наиболее безопасную последовательность хирургических манипу-. ляций при мобилизации щитовидной железы в условиях субклинического

тиреотоксикоза, оценив их влияние на кровообращение и уровни тиреоид-ных гормонов.

5. Оценить приоритетность основных задач хирурга и анестезиолога в ходе оперативного лечения токсического зоба в современных условиях.

Научная новизна полученных результатов

Обоснована безопасность оперативного лечения токсического зоба и анестезии на фоне как компенсированного, так и субклинического тиреотоксикоза в условиях современной клиники. Показано преимущество пропофола как препарата для индукции общей анестезии, эсмолола и талинолола - для коррекции гемодинамики во время операции у пациентов в состоянии субклинического тиреотоксикоза. С позиций профилактики сердечно-сосудистых осложнений предложен выбор последовательности хирургических манипуляций при мобилизации щитовидной железы. Установлено, что у данной категории пациентов повышен риск послеоперационного кровотечения из ложа щитовидной железы, а при наличии признаков тиреотоксической офтальмопатии имеется также повышенный риск развития транзиторной гипокальциемии.

Практическая ценность работы

Показано, что в условиях современных методик выполнения хирургических вмешательств и их анестезиологического обеспечения субклинический тиреотоксикоз не является противопоказанием к оперативному лечению токсического зоба. Сформулированы тактические рекомендации для хирурга и анестезиолога, фокусирующие внимание на потенциальных рисках ведения таких больных. Предложен оптимальный выбор препаратов для вводного наркоза и коррекции гемодинамических проявлений тиреотоксикоза, даны рекомендации по расширенному мониторингу кровообращения и последовательности перевязки сосудов щитовидной железы.

Положения, выносимые на защиту

1. В современных условиях субклинический тиреотоксикоз, леченный тирео-статическими препаратами, не может рассматриваться как противопоказание к хирургическому лечению токсического зоба, но требует мониторинга и своевременной коррекции функции кровообращения, а также особой тщательности хирургического гемостаза.

2. Оптимальным препаратом для индукции общей анестезии у больных с субкомпенсированным тиреотоксикозом является пропофол, а для коррекции гемодинамики во время анестезии следует использовать талинолол или эсмолол.

3. Перевязка вначале артериальных, а затем венозных сосудов при резекции щитовидной железы обеспечивает большую стабильность гемодинамики во время операции.

Личный вклад автора в проведение исследования

Автор участвовал в разработке плана исследования, лично проводил анестезиологическое обеспечение всех пациентов, вошедших в обследуемую и контрольную группы, осуществил сбор всего клинического материала, систематизацию,

статистическую обработку и анализ данных, полученных в ходе исследования. Автором сформулированы основные итоговые положения работы.

Апробация и реализация результатов работы

Результаты работы доложены на 525-м заседании Научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга 28.01.2009 года. Результаты исследования внедрены в практическую работу Клинического госпиталя Медсанчасти ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области, Мари-инской больницы Санкт-Петербурга, и в преподавание кафедры госпитальной хирургии с курсами травматологии и военно-полевой хирургии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии и кафедры анестезиологии и реаниматологии имени В.Л. Ваневского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе одна - в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем работы

Работа включает введение, 4 главы (обзор литературы, описание материала и методов исследования, результаты исследования и обсуждение результатов), заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы, включающий 23 источника на русском и 178 - на иностранных языках. Диссертация изложена на 177 страницах компьютерного набора, иллюстрирована 43 таблицами и 3 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен опыт лечения 192 пациентов в возрасте от 19 до 72 лет (средний возраст 49,2±8,3 лет), оперированных по поводу заболеваний ЩЖ в 1998-2001 гг. в Санкт-Петербургском Центре хирургии органов эндокринной системы (руководитель - проф. А.Ф. Романчишен). Среди опериро-

а

ванных преобладали женщины - 176 (91,7 %) против 16 мужчин (8,3%). Отметим, что 169 из 192 (88%) операций выполнены одним и тем же хирургом.

В соответствии с задачами исследования сформировали две группы -контрольную, включавшую 50 пациентов с эутиреоидными формами зоба, и основную из 142 больных различными формами токсического зоба. Учитывая цель и задачи работы, пациентов основной группы разделили еще на две подгруппы - компенсированного и субкомпенсированного тиреотоксикоза. Основой разделения являлась выраженность клинико-лабораторных признаков тиреотоксикоза к моменту регистрации их фоновых значений, в частности, исходная частота сердечных сокращений (ЧСС) >100 мин'1 и сердечный индекс (СИ) >4 л-м2-мин1. Тиреотоксикоз, некомпенсированный по клинико-лабораторным критериям, отмечен в 49 наблюдениях (25,5%). В контрольной группе, сходной с основной по возрасту, полу и структуре сопутствующей патологии, преобладали узловые формы эутиреоидного зоба: узловой у 36 (72%), полинодозный у 11 (22%) пациентов, рак щитовидной железы у трех (6%) больных.

Из 142 оперированных пациентов основной группы 105 (73,9%) страдали диффузным токсическим зобом (ДТЗ). В этих случаях операцией выбора считали субтотальную резекцию ЩЖ по Р. ШпЫН (1917), предусматривающую полное удаление одной и резекцию контралатеральной доли с оставлением лишь ее верхнего полюса. В типичных случаях после удаления пирамидального отростка и пересечения перешейка щитовидной железы проводили субфасциальную мобилизацию доли вплоть до остатка, фиксированного лишь ветвями верхней щитовидной артерии. Токсическая аденома щитовидной железы в нашем материале явилась поводом к оперативному вмешательству в 37 (26,1%) случаях. При этом методика операции также была стандартизирована - выполняли ге-митиреоидэктомию. Значительно реже встречались больные с многоузловым токсическим зобом (4 пациента или 2,8%). В этих случаях хирургическая тактика не отличалась от таковой при ДТЗ, но неизмененная тиреоидная ткань могла быть оставлена справа и слева от трахеи. Нозологическая структура

групп подробно представлена в табл. 1, виды хирургических вмешательств - в таблице 2.

Таблица 1

Распределение пациентов в соответствии с предоперационными диагнозами

Диагноз Группы исследования

Контрольная Тиреотоксикоз

Узловой эутиреоидный зоб 36 -

Полинодозный эутиреоидный зоб 11 -

Диффузно-токсический зоб (ДТЗ) - 101

Токсическая аденома щитовидной железы - 37

Рак щитовидной железы 3 -

Многоузловой токсический зоб - 4

Всего больных 50 142

Таблица 2

Виды оперативных вмешательств

Вид операции Группы исследования

Контрольная Тиреотоксикоз

Субтотальная резекция щитовидной железы 7 105

Гемитиреоидэктомия 36 37

Резекция обеих долей ЩЖ 4 -

Тиреоидэктомия 3 -

Всего 50 142

Премедикацию проводили стандартными дозами фенобарбитала накануне операции, в случаях выраженного тиреотоксикоза для усиления седативного эффектов препарат сочетали с диазепамом. Кроме того, за 30 мин до операции парентерально вводились диазепам (10 мг в/м) и гистаминолитики (тавегил,

супрастин). В качестве препаратов для индукции сравнивали тиопентал-натрий (5-7 мг-кг'), пропофол (2-2,5 мг-кг'') и диазепам (0,3-0,5 мг-кг'1) в сочетании с фентанилом (100-200 мкг). ИВЛ осуществляли аппаратом "Servoventilator-900E" (Elema Siemens, Швеция), при выборе параметров вентиляции ориентировались на капиллярное РС02 36±3 мм рт. ст. Миорелакса-цию осуществляли фракционным введением пипекурония бромида (ардуан). Анестезию поддерживали сочетанием ингаляции закиси азота с кислородом (3:1) и фракционного введения фентанила (3,6-5,4 мкг-кг'' -ч~'). Интраопераци-онную коррекцию проявлений тиреотоксикоза, в первую очередь тахикардии и артериальной гипертензии, осуществляли ß-адреноблокаторами неселективного (пропранолол 0,02-0,07 мг-кг'1), кардиоселективного (талинолол 0,07-0,14 мг-кг'1) и ультракороткого (эсмолол 250-500 мкг-кг'' в течение 1 мин, далее в/в калельно в течение 4 мин - 50 мкг-кг'1 -мин"') действия. Последний препарат ввиду дефицитности на момент исследования применялся только у больных с субкомпенсированным тиреотоксикозом. В составе инфузии преобладали кристаллоиды (средний темп инфузии 5-10 мл-кг'-ч'1), у 146 из 192 (76%) пациентов основной группы коллоидные плазмозаменители не использовали вовсе. Общий объем инфузии во время операции составил в среднем 17,1±8,3 мл-кг'1.

Мониторинг включал пульсоксиметрию, ЭКГ, неинвазивный контроль АД и мониторинг гемодинамики методом тетраполярной интегральной реогра-фии по М.И. Тшценко (1972) с обработкой сигнала в реальном времени ("Рео-монитор Диамант", Россия). Исследовали газы и КОС капиллярной крови (аппарат AVL-50, Radiometer, Дания) и уровни гормонов плазмы (кортизол, трий-одтаронин ТЗ, тироксин Т4 и тиреотропный гормон ТТГ) при помощи анализатора ELISA-300. Показатели регистрировали во время премедикации на операционном столе, индукции анестезии, интубации трахеи, мобилизации ЩЖ, перевязки крупных артериальных и венозных стволов (верхняя и нижняя щитовидные артерии и вены), пробуждения, а также непосредственно перед и после гемодинамической коррекции, если таковая признавалась целесообразной.

Отдельно фиксировались данные, связанные с оценкой комфорта пациента. Критерием комфорта больного мы считали субъективную оценку им своего общего самочувствия непосредственно после пробуждения. Опрос пациентов проводили обычно через 10-20 мин после окончания вмешательства и экстуба-ции на фоне полного восстановления ясного сознания с помощью целочисленной десятибалльной шкалы, включавшей оценки от 0 (самое плохое самочувствие, которое можно себе представить) до 10 (полный субъективный комфорт).

Непараметрическую обработку данных осуществляли в пакете «81аизйса 5.-5» с использованием критерия Уилкоксона. В случаях, если достоверные различия по исследуемому параметру выявлялись только для одной из подгрупп исследования, мы формировали кумулятивную группу сравнения из массива наблюдений, в которых значения данного параметра не отличались. Так, например, при сравнении препаратов для индукции общей анестезии по их влиянию на субъективное ощущение комфорта, ввиду отсутствия различий в группах тиопентал-натрия и сибазона, последние были объединены в один массив.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Прежде всего, необходимо отметить отсутствие летальности и небольшое число послеоперационных осложнений. Кровотечения из раны в первые 1-3 ч после операции, потребовавшие повторного хирургического гемостаза, отмечались у 6 пациентов (3,1% от общего числа больных основной группы). При этом пятеро из шести пациентов (различие статистически достоверно), у которых развилось это осложнение, имели тиреотоксикоз, субкомпенсированный к моменту операции. Таким пациентам назначались антибиотики цефалоспори-нового ряда с целью профилактики нагноения раны. Транзиторная дисфония у 12 больных (6,25%), вероятно, была связана с постинтубационным отеком голосовых складок и купировалась в течение первых двух суток. Только в одном наблюдении дисфония носила более стойкий характер и длилась около месяца.

Тиреотоксические реакции, ни в одном случае не достигавшие степени тиреотоксического криза (тахикардия, потливость, чувство жара и другие при-

знаки тиреотоксикоза в послеоперационном периоде), отмечались у 16 (8,33%) оперированных пациентов; в том числе в 10 случаях они проявлялись только тахикардией. ДТЗ как наиболее распространенная форма токсического зоба в нашем исследовании оказалась достоверно связана с развитием послеоперационных тиреотоксических реакций - 93,7% пациентов с тиреотоксическими реакциями страдали именно ДТЗ (Р <0,05). Интересно, что частота данного осложнения связана именно с наличием ДТЗ, но не со степенью компенсации тиреотоксикоза. Чувство жара отмечали 5 больных, повышенную потливость -трое. Инфузия р-адреноблокаторов (пропранолол 0,02-0,07 мг-кг'1) с последующим назначением пероральных форм во всех случаях успешно купировала проявления тиреотоксикоза. Транзиторная гипокальциемия у 4 больных (2,1%) проявилась субъективными ощущениями слабости, онемения, «покалывания» в конечностях без грубых неврологических или гемодинамических расстройств. В нашем исследовании это осложнение развивалось достоверно чаще у пациентов, страдающих тиреотоксической офтальмопатией (Р <0,05). После лабораторной верификации диагноза во всех случаях достаточной лечебной мерой оказалась однократная внутривенная инфузия 1% раствора хлорида кальция с последующим назначением курса пероральных кальцийсодержащих препаратов. Характерно, что даже в случаях подобного осложненного течения послеоперационного периода сроки пребывания пациентов в стационаре не выходили за пределы обычных для данной группы больных.

Сравнительная оценка препаратов для индукции общей анестезии на фоне тиреотоксикоза

Изменения показателей центральной гемодинамики и концентрации ти-реоидных гормонов при использовании различных гипнотиков (тиопентал-натрий, диазепам и пропофол) представлены в таблице 3 на стр. 15. В связи с отсутствием достоверных различий в полученных данных между исследуемыми тремя подгруппами, мы оценивали влияние препаратов на исследуемые параметры в сравнении с исходньми по каждому препарату отдельно.

Согласно полученным результатам, общая направленность изменений в ходе использования всех индукционных препаратов совпадает. Все три препарата увеличивают ЧСС; при этом сердечный выброс (отраженный в виде СИ) незначительно снижается в группах диазепама и пропофола и практически не изменяется при использовании тиопентал-натрия. Показатели индекса общего периферического сопротивления (ИОПСС) и диастолического АД также выявили тенденцию к снижению, в то же время цифры систолического АД уменьшались в случаях применения диазепама и пропофола и оказались практически неизменными в группе тиопентал-натрия.

Таблица 3

Изменения показателей центральной гемодинамики и уровней тиреоидных гормонов на фоне индукции общей анестезии различными гипнотиками

Динамика, в % к исходным

Показатели

Диазепам Тиопентал- Пропофол

натрий

ЧСС, мин' +9,27 +11,51 +7,92

Центральная СИ, л -м2 -мин' ^,01 +0,60 -2,18

гемодинами- ИОПСС, дин -с -см5 -м2 -15,09 -15,67 -13,87

ка САД, мм рт. ст. -1,87 +0,21 -1,97

ДАД, мм рт. ст. -2,11 -0,49 -3,44

Гормональ- ТЗ (нмоль-л"') -6,36 -4,87 -5,04

ный статус Т4 (нмоль-л'1) -9,19 -16,69 -11,06

ТТГ (мЕД-л'1) +2,59 ^,44 +3,19

Р>0,05 во всех наблюдениях, за исключением динамики ТТГ в парах тиопентал-натрий -пропофол и сибазон-пропофол.

Несмотря на традиционную точку зрения на тиобарбитураты как препараты выбора при тиреотоксикозе (из-за антитиреоидного эффекта тиокарба-мидной группы), в нашем исследовании преимущество тиопентал-натрия себя никак не проявило. Напротив, применение препарата оказалось достоверно свя-

зано с повышенным объемом интраоперационной инфузии (рис. 1), что отражает риск относительной гиповолемии.

мл/кг — 35 _ ЗО _ 25 _ 20 _ 15 _

Ю 5 О

■ Тиопентал-натрии [ I Другие препараты

Рис. I. Зависимость объема интраоперационной инфузии от выбора гипнотика для индукции общей анестезии (Р <0,05).

Анестезия с применением диазепама в нашем исследовании ассоциировалась с большей длительностью сна пациентов (117,4±26,7 мин против 95,2±28,3 мин при использовании других гипнотиков). Такой эффект вполне может быть объяснен с позиций фармакокинетики большим периодом полувыведения препарата в сравнении с другими гипнотиками. Следовательно, несмотря на высокую безопасность диазепама в качестве препарата для вводного наркоза, его использование отмечено худшей управляемостью целевого эффекта.

Хорошую управляемость считают безусловным преимуществом пропо-фола. Кроме того, при операциях на фоне субкомпенсированного тиреотоксикоза достаточно полезны симпатолитические свойства этого препарата, связанные с уменьшением тахикардии и гипертензии. В нашем исследовании использование пропофола ассоциировалось со значительно меньшей частотой развития послеоперационной тошноты и рвоты, а также с субъективно лучшей переносимостью анестезии пациентами по 10-балльной шкале.

100 90 _

3? 80_

О." 70 _

О 60_

| [ Пропофол | Другие препараты

Рис. 2. Субъективная оценка комфорта анестезии пациентами по 10 балльной шкале и частота послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) и при использовании для индукции общей анестезии пропо-фола в сравнении с другими препаратами.

Сравнительная оценка препаратов для коррекции гемодинамических проявлений тиреотоксикоза

Анализируя данные, представленные в таблице 4 на стр. 16, следует отметить, что, хотя отрицательные хроно- и инотропный эффекты ¡3— блокаторов реализуются во всех трех подгруппах, степень выраженности этих изменений неодинакова. Введение пропранолола в группе больных с субклиническим тиреотоксикозом сопровождалось значительно более выраженными изменениями параметров гемодинамики - частоты сердечных сокращений и сердечного индекса. Так, уменьшение ЧСС составило 40,2%, а СИ - 35% в сравнении с фоновыми значениями. При этом систолическое артериальное давление (САД) снизилось в значительно меньшей (8%) степени, чем диастолическое (ДАД) (22%). Все перечисленные изменения статистически достоверны (Р <0,05).

Таблица 4

Сдвиги показателей кровообращения в результате применения препаратов гемодинамической коррекции

Группы Показатели Пропранолол Талинолол Эсмолол

ЧСС, мин' -13,04 -9,49 -

1 СИ, л-м 2-мин' -20,45 -11,54 -

ИОПСС, дин -с -см3 -м2 +47,34 * +15,97 -

САД, мм рт. ст. -16,69 -3,82 -

ДАД, мм рт. ст. -11,03 -10,42 -

ЧСС, мин' -22,19 -22,73 -

2 СИ, л-м'2 ■мин' -22,55 -29,58 -

ИОПСС, дин-с ■см5-м2 +33,01 * +89,42 * -

САД, мм рт. ст. -22,47 -8,64 -

ДАД, мм рт. ст. -14,71 -12,34 -

ЧСС, мин' -40,23 * -38,90 * -7,52

3 СИ, л -м'2 -мин' -34,84 * -31,57* -16,28

ИОПСС, дин -с -см'5 -м2 +123,76 * +90,71 * +28,87

САД, мм рт. ст. -7,80 -13,73 -8,20

ДАД, мм рт. ст. -22,21 -2,61 -6,38

Примечания: 1 группа - группа контроля, вюочавшая пациентов с эутиреоидны-ми формами зоба, 2 группа - компенсированный и 3 - субклинический тиреотоксикоз.

* р<0,05; статистически достоверными оказались следующие сдвиги: (1) ИОПСС в контрольной группе у пациентов, у которых использовался пропра-нолол; (2, 3) ИОПСС в группе пациентов с компенсированным тиреотоксикозом, у которых использовались пропранолол и талинолол; (4, 5) ЧСС в группе пациентов с субклиническим тиреотоксикозом, у которых использовались пропранолол и талинолол; (6, 7) СИ в группе пациентов с субклиническим тиреотоксикозом, у которых использовались пропранолол и талинолол; (8, 9)

ИОПСС в группе пациентов с субклиническим тиреотоксикозом, у которых использовались пропранолол и талинолол.

Необходимо отметить, что использование пропранолола в группе компенсированного тиреотоксикоза в нашем исследовании оказалось достоверно связано с большим объемом интраоперационной инфузии - 29,17±7,58 мл-кг1 против 19,35±8,1блиг-к2"; в других группах (р<0,05). В то же время мы отметили статистически достоверное снижение СИ после операции в группе больных с субкомпенсированным тиреотоксикозом: 3,14±0,83 л-м2-мин' против 4,79±0,94 л-м2-мин' в группах контроля и компенсированного тиреотоксикоза.

Таким образом, оценивая влияние пропранолола на параметры центральной гемодинамики, надо констатировать значительно большее влияние препарата на сердечный выброс и ЧСС в группе субклинического тиреотоксикоза в сравнении с группами контроля и компенсированного тиреотоксикоза. Серьезными аргументами против пропранолола могут являться необходимость увеличения объема интраоперационной инфузии и существенно более длительная депрессия сердечного выброса в сравнении с другими препаратами.

Талинолол, как и ожидалось, обладал сходными с пропранололом гемо-динамическими эффектами. ЧСС в группе пациентов с субкомпенсированным тиреотоксикозом снизилась в максимальной степени в сравнении с другими группами — на 39% по отношению к фо<^овым значениям (р<0,05). В то же время СИ изменился практически в той же мере, что и в группе компенсированного гипертиреоза - на 32%. ИОПСС увеличился на 91%, а САД и ДАД уменьшились на 14% и 3% соответственно. Суммируя данные в отношении талинолола, следует отметить, что минимальные изменения показателей гемодинамики выявлены у пациентов с нетоксическими формами зоба, а в группах компенсированного и субкомпенсированного гипертиреоза влияние препарата на производительность сердца оказалось практически идентичным.

Эсмолол использовался только в группе субкомпенсированного токсикоза (11 пациентов), при этом удобство использования препарата было связано лишь

с легкой управляемостью его действия. С точки зрения целевой эффективности гемодинамической коррекции эсмолол, однако, практически не продемонстрировал каких-либо преимуществ в сравнении с талинололом и пропранололом.

Последовательность хирургических манипуляций при мобилизации щитовидной железы

Гипердинамическая реакция кровообращения оказалась в большей степени характерной для первичной перевязки венозных сосудов. Средний СИ в этом случае составил 5,9±0,55 ллГ2-мин~', что достоверно выше фоновых значений на 24% (р<0,05). При перевязке в первую очередь артерий показатель зарегистрирован на цифрах 3,4±0,67 л-м~2-мин~1, что отражает снижение по отношению к исходному уровню на 29% (р<0,05). Учитывая, что в основе неарит-могенных сердечно-сосудистых рисков у пациентов с тиреотоксикозом лежит развитие так называемой «ишемии потребления», можно утверждать, что более безопасной с точки зрения сдвигов центральной гемодинамики является первичная перевязка артерий ЩЖ.

ВЫВОДЫ

1. В современных условиях субкомпенсированный, несмотря на тиреостати-ческую терапию, тиреотоксикоз не приводит к жизнеопасным осложнениям операции и анестезии, а потому не может расцениваться как абсолютное противопоказание к операции на щитовидной железе.

2. При операциях на щитовидной железе в условиях субкомпенсированного тиреотоксикоза оптимальным препаратом для вводного наркоза является пропофол.

3. Для коррекции гемодинамических проявлений тиреотоксикоза в интраопе-рационном периоде препаратами выбора являются талинолол и эсмолол.

4. При операциях на щитовидной железе по поводу токсических форм зоба более стабильная гемодинамика обеспечивается при перевязке вначале артериальных, а затем - венозных сосудистых стволов.

5. В условиях субкомпенсированного тиреотоксикоза как во время операции на щитовидной железе, так и в ближайшем послеоперационном периоде имеет место повышенный риск кровотечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При решении вопроса о возможности оперативного лечения токсического зоба субклинический тиреотоксикоз, леченный тиреостатическими препаратами, должен учитываться не как противопоказание к операции, а как повод для коррекции тактики хирурга и анестезиолога.

2. В анестезиологическом обеспечении операций на щитовидной железе в условиях субкомпенсированного тиреотоксикоза в качестве препарата для вводного наркоза следует использовать пропофол. Применение тиопентал-натрия и сибазона является менее оправданным с точки зрения безопасности анестезии и комфорта пациента.

3. С целью повышения безопасности операции и анестезии на фоне тиреотоксикоза целесообразно проводить расширенный мониторинг кровообращения, в частности, динамическую оценку сердечного выброса с помощью метода интегральной реографии тела по М.И. Тшценко с компьютерной обработкой сигнала в реальном времени.

4. Для коррекции гемодинамических проявлений тиреотоксикоза в интрао-перационном периоде не рекомендуется применять пропранолол, равнозначными альтернативами являются талинолол и эсмолол.

5. В ходе мобилизации щитовидной железы у пациентов с токсическим зобом с целью обеспечения большей стабильности гемодинамики следует вначале проводить перевязку артериальных, а затем - венозных сосудистых стволов.

6. При хирургическом лечении пациентов с токсическими формами зоба во время операции следует уделять целенаправленное внимание тщательности

хирургического гемостаза, а в послеоперационном периоде - динамическому наблюдению за пациентом с целью своевременного выявления и остановки кровотечения в зоне операции.

7. Все современные методики анестезии, применяемые в том числе у отягощенных пациентов, хорошо отработаны и отличаются примерно равноценным высоким уровнем безопасности, что позволяет при выборе между ними уделять повышенное внимание субъективному комфорту оперируемых больных.

8. При определении тактики анестезиологического обеспечения операций у пациентов, страдающих тиреотоксической офтальмопатией, следует иметь ввиду повышенный риск развития транзиторной гипокалыщемии.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

1. Романчишен А.Ф. Интегральная реография тела в определении тиреоид-ного статуса пациента /А.Ф. Романчишен, P.A. Ибатуллин //Актуальные проблемы диагностики и лечения в условиях городской многопрофильной больницы. Сб. науч. тр. - СПб., 2000. - С. 112-113.

2. Ибатуллин P.A. Особенности анестезиологического обеспечения операций на щитовидной железе при тиреотоксикозе /P.A. Ибатуллин, А.Ф. Романчишен, K.M. Лебединский //X Всероссийская конференция «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии». Тезисы докладов. -СПб, 2003.-С. 43-45.

3. Ибатуллин P.A. Безопасность хирургического вмешательства на щитовидной железе и анестезии на фоне тиреотоксикоза /P.A. Ибатуллин, А.Ф. Романчишен, К.М Лебединский //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2008. - Том 167, № 4. - С. 61-66.

4. Ибатуллин P.A., Лебединский K.M. Особенности анестезии при заболеваниях щитовидной железы /P.A. Ибатуллин, K.M. Лебединский //- СПб: Изд. СПбМАПО, 2009. - С. 3-17.

Подписано в печать 12.10.2010. Формат 60X84/16. Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 215. Типография СПбМАПО. 191015, СПб., Кирочная ул., д.41.