Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Семиотика и морфо-функциональная характеристика нефропатий у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза

На правах рукописи

Рогацевич Татьяна Константиновна

СЕМИОТИКА И МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕФРОПАТИЙ У ДЕТЕЙ, ИНФИЦИРОВАННЫХ МИКОБАКТЕРИЯМИ ТУБЕРКУЛЕЗА

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой с доктора медицинских наук

МОСКВА-2005

Работа выполнена в Дорожной клинической больнице на станции Хабаровск-1 Дальневосточной железной дороги ОАО «РЖД» и Российской медицинской академии последипломного образования МЗСР РФ

Научный консультант:

Заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор Коровина Нина Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Игнатова Майя Сергеевна; доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович; доктор медицинских наук, профессор

Теблоева Лидия Тимофеевна.

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится 29 июня 2005 г. в 13 часов на заседании Диссертационного Совета Д-208.043.01 в ГУ Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации (125412, г. Москва, ул. Талдомская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗСР РФ.

Автореферат разослан 27 мая 2005 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук З.К.Землянская

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Неспецифические поражения внутренних органов у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза (МБТ), в течение последних 40 лет являются объектом повышенного интереса педиатров. На фоне изменения патоморфоза туберкулеза редкими стали его локальные формы, а так называемые «маски», связанные с иммунными сдвигами в организме ребенка, проявляются в виде полиморфного поражения органов и систем (Езерский Р.Ф. и соавторы, 1998).

Проблемам поражения почек у детей, инфицированных МБТ, посвящены работы ряда авторов (Белых И.Н., 1974; Боженов Ю.А., 1989; Езерский Р.Ф. и соавторы, 1981; Рогацевич Т.К., 1988; Копылов Е.Н., 1989). Описаны некоторые клинические формы нефропатий, определено значение перекисного окисления липидов, состояние почечных цитомембран, возможности иммунной коррекции и применения стабилизаторов почечных цитомембран при лечении заболеваний почек у детей, инфицированных МБТ.

Наряду с традиционными методами исследования в современной нефрологии широко используется ультразвуковое исследование почек с оценкой почечного кровотока. Диагностическая значимость этих методов для оценки паренхиматозных нефропатий показана в работах И.В.Дворяковского (1992), М.И.Пыкова (1994), Л.А.Строковой и соавторов (1994), В.Г.Лелюка и С.Э.Лелюк (1997) и других авторов. Однако остаются не изученными состояние почечного кровотока, характер нарушений функций почек при нефропатиях у детей, инфицированных МБТ.

Морфологическая верификация нефропатий в условиях изменившихся клинических проявлений туберкулеза, применения «агрессивной» терапии необходима для выбора

тактики ведения нефрологического больного и определения прогноза.

Требования современной нефрологии предполагают основывать выбор медикаментозной терапии при заболеваниях почек не только на клинических данных, но и на результатах морфологического исследования. Однако чрезкожная нефробиопсия является инвазивной медицинской технологией, которая имеет определенный риск осложнений и не всегда доступна в педиатрической практике. Все это делает необходимой разработку клинико-морфологических параллелей при нефропатиях, в том числе и у детей, инфицированных МБТ.

Цель работы: установить клинико-патогенетические особенности нефропатий у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, и обосновать необходимость проведения специфической химиопрофилактики.

Задачи исследования

1. Установить причины, частоту и характер мочевого синдрома у детей, инфицированных микобактериями и больных туберкулезом.

2. Определить семиотику и особенности течения нефропатий у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза.

3. Изучить характер морфологических изменений почечной ткани при нефропатиях у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза.

4. Определить особенности почечной гемодинамики при различных вариантах тубулоинтерстициальных нефропатий.

5. Оценить состояние функций почек по лабораторным и радиоизотопным методам исследования при инфекционно-аллергических и дисметаболических нефропатиях у детей.

6. Установить характер и степень выраженности морфологических, гемодинамических и функциональных нарушений в почках в зависимости от длительности инфицирования детей микобактериями туберкулеза и выраженности специфической аллергии.

7. Оценить эффективность проведения специфической химиопрофилактики при нефропатиях у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза.

Положения, выносимые на защиту

1. У инфицированных и больных туберкулезом детей в 9% случаев выявляется мочевой синдром, характеризующийся абактериальной лимфо-моноцитарной лейкоцитурией или ее сочетанием с микрогематурией и протеинурией. Развитие нефропатии у них сопровождается симптомами хронической интоксикации, микрополиаденией (80%), артериальной гипотонией (58%), формированием микросоматического дисгармонического типа физического развития (73%).

2. Нефропатии у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, характеризуются очаговой лимфоидно-макрофагальной инфильтрацией интерстиция (100%), дистрофическими изменениями эпителия проксимальных и дистальных канальцев (89%), периваскулярным (78%) и интерстициальным (89%) склерозом, умеренной мезангиальной пролиферацией (63%) и очаговым склерозом клубочков (30%), что свидетельствует о развитии тубулоинтерстициального нефрита.

3. При нефропатиях у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, выявлены изменения скоростных показателей гемодинамики и индексов периферического сопротивления, которые сопровождаются нарушением тубулярных функций почек в виде двустороннего снижения секреции и экскреции

радиофармпрепарата, никтурии и нарушения клиренса мочевой кислоты в зависимости от длительности инфицирования ребенка.

4. Для ранней диагностики поражения почечной ткани у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, могут быть использованы: оценка клинических признаков, данные динамического исследования анализов мочи, радиоизотопной ренографии и ультразвуковой допплерографии сосудов почек до проведения нефробиопсии.

5. Проведение специфической химиопрофилактики у инфицированных микобактериями туберкулеза детей с нефропатией предупреждает прогрессирование гемодинамических нарушений в почечной ткани и способствует восстановлению тубулярных функций почек.

Научная новизна исследования

Проведенные исследования позволили установить частоту и характер мочевого синдрома у детей, инфицированных МБТ.

На основании клинико-функциональных и морфологических исследований у детей, инфицированных МБТ, определены семиотика и особенности течения нефропатий, которые могут рассматриваться как дисметаболическая нефропатия или тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН).

Впервые проведена сравнительная оценка физического развития детей, инфицированных МБТ, при развитии нефропатий и без поражения почечной ткани, которая выявила уменьшение массы тела и окружности грудной клетки с увеличением сроков инфицирования детей МБТ. Физическое развитие детей, инфицированных МБТ, при развитии нефропатий чаще носит дисгармоничный характер с преимущественным отставанием роста.

Впервые на основании результатов биопсии почечной ткани показано, что у инфицированных МБТ детей мочевой синдром и снижение тубулярных функций почек сопровождаются морфологическими изменениями в почечной ткани, которые характеризуются очаговой лимфоидно-макрофагальной инфильтрацией, дистрофическими

изменениями эпителия проксимальных и дистальных канальцев, периваскулярным и интерстициальным склерозом, что свидетельствует о развитии ТИН. Наряду с этим, выявлена высокая частота умеренно выраженной мезангиальной пролиферации и очаговый склероз в клубочках. Установлено, что степень мезангиальной пролиферации и лимфоидно-макрофагальной инфильтрации интерстиция коррелирует с выраженностью туберкулиновой сенсибилизации организма ребенка.

Впервые в детской нефрологии с помощью метода ультразвуковой допплерографии сосудов почек установлен характер нарушений почечной гемодинамики при нефропатиях у детей, инфицированных МБТ, которые коррелируют с длительностью инфицирования МБТ и степенью специфической сенсибилизации организма ребенка. При ТИН у детей с гиперергической пробой Манту с 2ТЕ характерно симметричное нарушение почечного кровотока в отличие от больных с менее выраженной сенсибилизацией и ТИН метаболического генеза.

Проведенные корреляционные исследования показали, что при увеличении длительности инфицирования МБТ нарастает степень дистрофических изменений тубулярного эпителия и очаговый склероз в интерстиции и клубочках, что сопровождается ухудшением почечной гемодинамики и секреторно-экскреторной функции почек. Гиперергическая сенсибилизация коррелирует со степенью мезангиальной пролиферации, лимфоидно-макрофагальной инфильтрацией интерстиция и снижением почечного кровотока на уровне внутрипочечных сосудов.

Впервые доказано, что проведение химиопрофилактики туберкулеза предупреждает прогрессирование

гемодинамических нарушений в почечной ткани и снижение функции почек.

На основании полученных данных предложена научно обоснованная программа диагностики ТИН у детей, инфицированных МБТ, и профилактика его прогрессирования.

Практическая значимость

Установлена роль скрытой туберкулезной инфекции в генезе заболеваний почек у детей, инфицированных МБТ. Показана диагностическая значимость и высокая информативность радиоизотопной ренографии (РРГ) и ультразвуковой допплерографии сосудов почек для раннего выявления и оценки тяжести гемодинамических и тубулярных нарушений в почечной ткани при нефропатиях у детей, инфицированных МБТ. Предложена и апробирована методика оценки допплерограмм, предусматривающая изучение разности показателей линейной скорости кровотока и индексов сопротивления парных органов. Это позволяет определять характер тубулоинтерстициальных изменений в почечной ткани в зависимости от причины их развития, что определяет выбор тактики ведения больного ребенка.

Использование выявленных клинико-лабораторных признаков, функциональных нарушений, изменений почечной гемодинамики при нефропатиях у детей, инфицированных МБТ, позволяют осуществлять раннюю диагностику и определять рациональную тактику ведения больного ребенка.

Впервые проведенные исследования позволили разработать морфо-функциональные признаки ТИН у детей на фоне инфицирования МБТ, использование которых возможно в условиях специализированного лечебно-профилактического учреждения.

Доказана целесообразность проведения

химиопрофилактики туберкулеза для восстановления тубулярных функций почек, почечного кровотока при нефропатиях, развившихся у детей, инфицированных МБТ.

Разработана и внедрена в практику программа диагностики ТИН у детей, инфицированных МБТ, на основе клинических, лабораторных, радиологических и ультразвуковых методов исследования.

Внедрение в практику

Результаты исследований апробированы и внедрены в практическую работу врачей педиатров, нефрологов, фтизиатров Дорожной клинической больницы на станции Хабаровск, отделенческой больницы на станции Тында, отделенческих поликлиник на станциях Хабаровск и Облучье, узловых больниц на станциях Новый Ургал и Высокогорная Дальневосточной железной дороги, детских поликлиник №3 и №24, детского отделения Противотуберкулезного диспансера города Хабаровска.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования МЗСР РФ и курсе нефрологии Института повышения квалификации специалистов здравоохранения Министерства здравоохранения Хабаровского края.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции,

посвященной 75-летию НИИ педиатрии РАМН (Москва, 1997), конференции для врачей Дорожной клинической больницы (Хабаровск, 1999, 2002), семинарах для врачей-педиатров Дальневосточной железной дороги (Хабаровск 2001, 2002),

расширенном заседании кафедры педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования МЗСР РФ с участием врачей-курсантов цикла ТУ «Нефрология» (Москва, 2002, 2003), межкафедральном совещании в Российской медицинской академии последипломного образования МЗСР РФ (Москва, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение» (Кызыл, 2004).

Материалы исследования так же представлены на IV съезде нефрологов (Алма-Ата, 1992), III Международном симпозиуме (Япония, Осака, 1995), III Международном конгрессе «Иммунореабилитация и реабилитация в медицине» (Израиль, Эйлат, 1997), II региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской нефрологии» (Владивосток, 1998), VIII съезде педиатров России (Москва, 1998), XI Мировом Конгрессе по бедствию и чрезвычайной медицине (Япония, Осака, 1999), I Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 2001), Международной научной конференции «Азиатско-Тихоокеанский регион в глобальной политике, экономике и культуре XXI века» (Хабаровск, 2002), XI Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004).

Публикации

Всего опубликовано 45 печатных работ, из них по теме диссертации - 31 научная работа, в том числе методическое руководство для врачей-педиатров. Оформлено 5 рационализаторских предложений. Получен Патент на изобретение № 2241222 от 27.11.2004 г. по заявке № 2003117233/15(018296) от 09.06.2003 г. «Способ оценки степени поражений клубочкового и стромального аппарата почек у детей с нефропатией, ассоциированной с туберкулезной инфекцией».

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 280 страницах компьютерного текста, содержит 42 таблицы, 41 диаграмму, 23 рисунка, 4 фотографии микропрепаратов почки, 6 выписок из истории болезни. Библиографический указатель включает 278 источников литературы.

Выражение признательности

Автор выражает благодарность главному врачу Дорожной клинической больницы на станции Хабаровск-1 Дальневосточной железной дороги, заслуженному врачу России Борису Анатольевичу Меркешкину и заслуженному деятелю науки, доктору мед. наук, профессору Радию Федоровичу Езерскому за содействие, оказанное при организации научно-исследовательской работы.

Работа выполнена в Дорожной клинической больнице на станции Хабаровск-1 Дальневосточной железной дороги (главный врач — заслуженный врач России Б.А.Меркешкин) на базе детского нефрологического отделения (зав. отделением -кандидат мед. наук Т.К.Рогацевич), в детском отделении (зав. отделением — С.А.Кикоть) противотуберкулезного диспансера города Хабаровска (главный врач - кандидат мед. наук О.Л.Карпенко) и кафедры педиатрии (зав. кафедрой -заслуженный врач России, доктор мед. наук, профессор Н.А.Коровина) Российской медицинской академии последипломного образования МЗСР РФ (ректор - академик РАМН, доктор мед. наук, профессор Л.К.Мошетова).

Характеристика обследованных детей и методы исследования

Клинико-эпидемиологические исследования выполнены на базе Противотуберкулезного диспансера города Хабаровска путем изучения первичной медицинской документации и обследования 363 больных и инфицированных туберкулезом детей из числа лиц, находящихся на диспансерном наблюдении и лечении в детском отделении диспансера.

Для определения семиотики и клинико-морфологической характеристики нефропатий у детей, инфицированных МБТ, исследования проведены на базе детского нефрологического отделения Дорожной клинической больницы на станции Хабаровск-1 Дальневосточной железной дороги с привлечением диагностических отделений стационара. В основу работы положены результаты обследования и катамнестического наблюдения за 1048 пациентами в возрасте от 3 до 16 лет, разделенными на группы в зависимости от наличия и характера у них почечного процесса, реакции детей на туберкулин.

Основную группу (I) составили 947 детей с нефропатиями, развившимися на фоне инфицирования МБТ.

Группы сравнения: II - 31 ребенок с дисметаболическим вариантом ТИН; /// - 30 детей, инфицированных МБТ, без мочевого синдрома; IV- 40 туберкулинонегативных детей без патологических изменений в органах мочевой системы составили контрольную группу.

По возрасту и полу группы детей достоверно между собой не различались. В группы инфицированных туберкулезом (I, III) были включены дети с впервые выявленной положительной пробой Манту с 2ТЕ (без связи с предыдущей иммунизацией вакциной BCG), стойкой положительной пробой Манту с 2ТЕ, а

так же с нарастанием туберкулиновой аллергии. У всех обследованных детей клинически и рентгенологически был исключен нефротуберкулез. Из всех групп наблюдения были исключены дети с аномалиями развития мочевой системы.

Диагностика ТИН у детей проводилась в соответствии с критериями, разработанными Н.А.Коровиной (1980). В основу определения нефропатий у детей, инфицированных МБТ, положены диагностические критерии, предложенные Р.Ф.Езерским и соавторами (1981): развитие мочевого синдрома на фоне инфицирования туберкулезом, наличие симптомов хронической интоксикации, реакции периферических лимфатических узлов, высокая или умеренная чувствительность к туберкулину, отсутствие МБТ в моче.

Для решения поставленных задач проводились следующие методы исследования:

1. Наряду с общеклиническими, биохимическими, микробиологическими методами обследования проведена оценка физического развития детей центильным методом.

2. Оценен фтизиатрический анамнез (контакт с больными туберкулезом, вакцинация и ревакцинация BCG);

а) определена чувствительность организма ребенка к туберкулину:

- определение специфической сенсибилизации организма к МБТ осуществлялось путем проведения индивидуальной туберкулинодиагностики; проведение и оценка внутрикожной туберкулиновой пробы Манту с 2ТЕ проводилась в соответствии с приложением к Приказу МЗ РФ № 324 от 22.11.1995 г. «О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации» и приложением № 4 к Приказу МЗ РФ № 109 от 21.03.2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ»;

- специфическую сенсибилизацию организма in vitro определяли путем проведения пробы на повреждение нейтрофилов при инкубации с туберкулином (ППН-Т) по В. А. Фрадкину;

б) оценена длительность инфицирования детей

МБТ;

в) проведено бактериологическое исследование мочи на МБТ методом бактериоскопии и посева.

3. Для исключения локальной формы туберкулеза применялось рентген-томографическое исследование органов грудной клетки (по показаниям).

В группы инфицированных туберкулезом были отнесены дети с впервые положительной пробой Манту с 2ТЕ (без связи с предыдущей иммунизацией вакциной BCG), стойкой положительной пробой, а так же с нарастанием туберкулиновой аллергии. В процессе обследования у каждого туберкулинопозитивного ребенка были исключены причины парааллергических реакций (атопический дерматит, пищевая и лекарственная аллергия, глистная инвазия), связь положительной пробы Манту с 2ТЕ с предшествующей вакцинацией или ревакцинацией BCG (поствакцинальная аллергия). Все дети консультированы врачом-фтизиатром.

4. Проведена характеристика обмена мочевой кислоты (концентрация мочевой кислоты в крови и моче, суточная экскреция и клиренс мочевой кислоты), состояния цитомембран почечного эпителия по реакции на кальцифилаксию, кристаллурии, антикристаллообразующей способности мочи.

5. Оценена функция почек по концентрации креатинина и мочевины в крови, клиренсу мочевой кислоты, пробе Зимницкого.

6. Выполнена РРГ на многоканальной радиографической установке фирмы «Гамма MB 8200» (Венгрия) с радио фармацевтическим препаратом гиппураном, меченным I131, из расчета 4 КБк/кг с дозой излучения не

превышавшей допустимую для пациентов категории БД 0,075 мЗв/МБк.

7. Ультразвуковое исследование почек с оценкой почечного кровотока методами допплерографии и цветового допплеровского картирования на ультразвуковых сканерах «Ьо^-400» (США) и «АСШ(Ш-ХР10т»(С1Г[А) с применением конвексного датчика (частота 3,5-5 МГц) (совместно с ассистентом кафедры лучевой диагностики Дальневосточного государственного медицинского университета, врачом ультразвуковой диагностики Дорожной клинической больницы на станции Хабаровск-1 Т.Р.Деминой).

8. Экскреторная урография и микционная цистография [исследование выполнено на рентгеновской установке «PresteЦx-1600E» (США) с использованием рентгенконтрастных препаратов Омнипак, Ультравист, Верографин].

9. Чрезкожная нефробиопсия при ультразвуковом наведении с применением сканера «Aloka SSD-650» (Япония), оснащенного линейным пункционным датчиком (частота 3,5 МГц), с использованием автоматического пистолета и одноразовых пункционных игл (США). Морфологическая верификация нефропатий проведена методами световой микроскопии (при окраске препаратов гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, азаном по Гейденгайну, орсеином по Унна-Тенцеру, карболовым фуксином по Цилю-Нильсену, хромотропом 2В в модификации Н.З.Слинченко, красным Конго, по Романовскому-Гимза, импрегнации серебром по Джонс-Моури) и иммуно флюоресценции непрямым методом Кумбса с использованием моноспецифических сывороток против человеческих IgG, IgA, IgM, Сз (совместно с доцентом кафедры патологической анатомии Дальневосточного

государственного медицинского университета, кандидатом мед. наук А.Н.Евсеевым). 10. Статистическая обработка полученных результатов исследований выполнена на персональном компьютере Genuinelntel x 86 Family 6 Model 11 Stepping 1 (128,0 Mb ОЗУ) в программе Microsoft Excel for Windows (Microsoft Office 2000) с использованием методов санитарной статистики. Достоверность результатов и разности показателей определена при помощи t-критерия Стьюдента. Связь парных явлений оценена методом корреляции с расчетом коэффициента Пирсона и по формуле полинома при помощи встроенных функций Microsoft Excel 2000.

Почечная гемодинамика изучена у 142 больных детей {Таблица 1). Количественный анализ допплеровского спектра включал измерение следующих показателей линейной скорости кровотока:

Скоростные характеристики потока:

- пиковая систолическая скорость (peak systolic velocity);

- конечная диастолическая скорость (end diastolic velocity);

- усредненная по времени максимальная скорость (teim average maximum velocity).

Индексы периферического сопротивления:

- пульсативный индекс (pulsatility index, Gosling Index);

- индекс резистентности, индекс циркуляторного сопротивления (resistive index, Pourcelot Index).

>

✓ Vps S Ved

✓ TAMX

>

^ Pi

✓ Ri

РРГ проведена 960 пациентам {Таблица 1). Оценивались сосудистый, секреторный, экскреторный сегменты ренограммы. Рассчитывались параметры распределения и прохождения радиофармацевтического препарата через каждую почку в отдельности:

- время максимального накопления радиофармацевтического препарата в почке (мин.);

- время полувыведения радиофармацевтического препарата из почки (мин.);

- секреторный индекс;

- экскреторный индекс.

Таблица 1

Объем выполненных исследований.

Группы

Методы исследования обследованных детей

I II III IV

Общеклинические методы; оценка

физического развития, фтизиатрического

анамнеза, пробы Манту с 2ТЕ в динамике,

ППН-Т; концентрация мочевой кислоты в

крови и моче, суточная экскреция и клиренс

мочевой кислоты; концентрация

креатинина и мочевины в крови; проба

Зимницкого; ультразвуковое исследование

почек в режиме B-mode. 947 31 30 40

Чрезкожная пункционная нефробиопсия с

гистологическим исследованием почечной

ткани. 27

Ультразвуковая допплерография сосудов

почек. 90 31 21

Радиоизотопная ренография. 889 31 - 40

Результаты исследования и их обсуждение

На фоне отрицательного баланса естественного прироста населения на территории Хабаровского края (2000 г. - -5,5; 2001 г. —5,3), превышения над средними по России показателей общей заболеваемости детей (в 1,1-1,2 раза в разные годы), первичной заболеваемости туберкулезом среди взрослого населения (в 1,4-1,5 раза), ежегодного повышения показателей заболеваемости туберкулезом детей в Российской Федерации (на 4-5%) выявляемость туберкулеза среди детей или инфицированности их МБТ в условиях Противотуберкулезного диспансера города Хабаровска ежегодно снижается. Основную группу (69,1%) составляют дети, инфицированные МБТ, без локальных специфических изменений в органах. Различные формы туберкулеза органов дыхания - 7,2% от всех детей больных и инфицированных МБТ. Четверть от всех наблюдаемых в диспансере детей (23,7%) получают лечение по поводу контакта с больными туберкулезом.

В условиях детского нефрологического отделения Дорожной клинической больницы среди всех госпитализированных по поводу заболеваний мочевой системы в 47% случаев дети были инфицированы МБТ. При этом у 3% туберкулинопозитивных детей был диагностирован туберкулез внутригрудных, мезентериальных или периферических лимфатических узлов (в стадии инфильтрации или кальцинации). В 64% случаев постинфекционная туберкулиновая аллергия, а также все случаи локальных форм туберкулеза у детей в условиях детского нефрологического отделения были выявлены впервые. Полученные результаты позволяют поставить под сомнение данные официальной статистики, характеризующие уровень заболеваемости и инфицированности детей МБТ.

Клинико-эпидемиологические исследования позволили установить, что мочевой синдром встречается у 9% детей больных и инфицированных МБТ и характеризуется

абактериальной лейкоцитурией или ее сочетанием с микрогематурией и протеинурией.

Для выяснения особенностей течения нефропатии у детей, инфицированных МБТ, установлено, что наследственность по заболеваниям мочевой системы у тубинфицированных детей, страдающих нефропатиями (основная группа), и у пациентов с дисметаболическим вариантом ТИН (II группа сравнения) была отягощена с одинаковой частотой (q=0,8). Однако родственники детей II группы сравнения страдали мочекаменной болезнью в два раза чаще. У родственников детей, инфицированных МБТ, и не имеющих признаков поражения мочевой системы (III группа сравнения), чаще определялись заболевания желудочно-кишечного тракта (q=0,8). Болезни мочевой системы у них встречались значительно реже (q=0,3). У детей разных групп отягощенность родословных туберкулезом была примерно одинаковой (q=0,l).

Состояние всех детей основной группы было удовлетворительным. Они предъявляли жалобы на снижение аппетита (q=0,93), вялость, повышенную утомляемость (q=0,89). Малые аномалии развития имели место у 73% детей основной группы, причем у трети из них таких аномалий было более 5. Наряду с этим выявлена высокая частота (q=0,63) аномального расположения хорд в полости левого желудочка сердца. Частота малых аномалий развития у детей с ТИН обменного генеза практически была одинаковой с пациентами основной группы. У детей III группы они встречались реже (q=0,40).

Показатели, характеризующие инфицированность МБТ у детей, как с мочевым синдромом (I группа), так и без него (III группа), достоверно не различались {Таблица 2).

Изучение физического развития детей, инфицированных МБТ имеющих нефропатии, позволило выявить их отставание от сверстников в массе тела, величине окружности грудной клетки (р<0,001) и в росте (р<0,01). Тип физического развития у инфицированных туберкулезом детей чаще (I группа - в 73%

случаев, III группа - в 67%) соответствовал микросоматическому. Однако гармоничным оно было лишь у половины детей. У 70% детей контрольной группы определен мезосоматический тип физического развития. В 80% случаев их развитие было гармоничным.

Таблица 2

Характеристика инфицированности МБТ детей основной (I) и сравнительной (III) групп (М+т)

Параметры I группа (п=947) III группа (п=40) р ¡-Ш

Проба Манту с 2ТЕ, папула (мм) 13,1+0,10 12,6+0,82 >0,05

ППН-Т, ед. 0,096±0,0008 0,101+0,0031 >0,05

Длительность инфицирования МБТ, лет 2,69±0,052 2,74+0,202 >0,05

Примечание: р<0,001

Антропометрические показатели у пациентов основной группы достоверно коррелировали с длительностью инфицирования детей МБТ. Чем длительнее ребенок был инфицирован МБТ, тем значительнее он отставал в массе и величине окружности грудной клетки от сверстников (г=-0,60 и г=-0,53 соответственно) и более значительно была выражена дисгармоничность его физического развития (г=+0,55).

У детей основной группы кожные покровы были бледными, сухими ^=0,83). У половины из них были выражены тени и легкая пастозность под глазами. В 92% случаев отмечена мышечная гипотония. У каждого пятого ребенка тургор мягких тканей был снижен. У 80% детей основной группы определялись мелкие, множественные, плотноэластической консистенции, безболезненные и подвижные лимфатические узлы в шейной,

подмышечной, паховой областях. Гипертрофия миндалин отмечена у трети больных детей. Характерной была артериальная гипотония (у 58% детей).

Мочевой синдром при нефропатиях у детей, инфицированных МБТ, носил смешанный характер. У трети пациентов гематурия преобладала над абактериальной лейкоцитурией. Количество лейкоцитов при микроскопии мочевого осадка не превышало 21,9±0,16 клеток в поле зрения (р<0,001). Более значимой лейкоцитурия была при выраженной сенсибилизации организма ребенка МБТ, оцениваемой по ППН-Т (г=+0,75 при р<0,001). Отмечено, что абактериальная лейкоцитурия носила нейтрофильный характер (76+3,2%). У больных с дисметаболическим вариантом ТИН доля нейтрофилов составляла 85+2,7%, что достоверно различало два варианта поражения тубулоинтерстициальной ткани почек (р<0,05). Количество эритроцитов при микроскопии мочевого осадка составляло 19,5+0,88 клеток в поле зрения (р<0,001). Степень гематурии достоверно коррелировала с выраженностью туберкулиновой аллергии (г=+0,50 при р<0,001) и была наиболее значимой (68,8+4,70 клеток в поле зрения) при гиперергической пробе Манту с 2ТЕ. Протеинурия (0,061±0,0015 г/л при р<0,001) нарастала с длительностью инфицирования детей МБТ (г=+0,50 при р<0,001), достигая максимального уровня к 5 годам инфицирования. Дестабилизация почечных цитомембран при нефропатиях у детей, инфицированных МБТ, была выявлена в 60% случаев. Показатель реакции на кальцифилаксию достоверно не отличался (р>0,05) от такового у пациентов с дисметаболическим вариантом ТИН (0,079+0,0025 и 0,058+0,0126 соответственно).

По результатам экскреторной урографии у трети детей основной группы была выявлена гипотония мочевых путей ^=0,31).

Исследование функционального состояния почек показало, что более чем у половины детей, инфицированных МБТ, при

нефропатиях определяется никтурия (у 56%). Отмечено, что она была тем более выражена, чем длительнее ребенок инфицирован МБТ (г=+0,57 при р<0,001). После трех лет инфицирования никтурия выявлялась у всех детей. Степень никтурии слабо коррелировала и с выраженностью специфической аллергии (г=+0,15 при р<0,001), что свидетельствует о влиянии туберкулезной интоксикации на функциональное состояние почек.

У детей основной группы концентрация креатинина (58,8+0,36 мкмоль/л при р<0,001) и мочевины (4,15+0,024 ммоль/л при р<0,001) в крови достоверно не отличались от таковых у практически здоровых детей (р>0,05).

Клиренс мочевой кислоты у детей основной группы был в пределах от 3 до 16 мл/мин./1,73м2. При расчете корреляции уровня клиренса мочевой кислоты с давностью инфицирования МБТ по формуле полинома были выявлены различия характера связи в зависимости от сроков инфицирования (Рисунок 1). Установлено, что при длительности инфицирования до 2 лет клиренс достоверно не отличался от показателя у практически здоровых детей и не зависел от давности инфицирования МБТ. При инфицировании в течение 2-3,5 лет клиренс мочевой кислоты нарастал до 13,0+0 ДО мл/мин./1,73м2 (р<0,001), достигая максимальных величин к 3,5-4,5 годам (Таблица 3), Далее при больших сроках инфицирования он снижался и к 6 годам инфицирования МБТ достиг 6,2+0,36 мл/мин./1,73м2 (р<0,001). При сроках инфицирования 6-9 лет клиренс мочевой кислоты практически не менялся и был достоверно ниже показателя в контрольной группе (р<0,001). Корреляция показателя клиренса мочевой кислоты с выраженностью туберкулиновой аллергии была достоверная, но слабая (г=-0,11 при р<0,001). При показателе кальцифилаксии выше 0,20 опт.ед. отмечалось прогрессивное снижение клиренса мочевой кислоты.

Рисунок 1

Связь клиренса мочевой кислоты с длительностью инфицирования МБТ пациентов основной группы

0 2 4 6 8

Длительность инфицирования МБТ (лет)

Таблица 3

Клиренс мочевой кислоты (См.к.) и его связь с длительностью инфицирования МБТ у детей основной группе

Длительность Снк (мл/мин./!,73 м2) См к. • ^

инфицирования МБТ, т М±ш Р 1+1У Г р

<2 лет 313 9,2+0,08 >0,05 0 >0,05

2<т<3,5 лет 450 13,0+0,10 <0,01 +0,31 <0,001

3,5<т<4,5 лет 67 13,6±0,21 <0,001 -0,08 <0,05

4,5<х<6 лет 55 10,8±0,52 >0,05 -0,49 <0,001

6<т<9 лет 117 6,2±0,24 <0,001 -0,01 >0,05

Контрольная группа (IV) 40 10,0±0,96

Морфологические изменения почечной паренхимы при нефропатиях у детей, инфицированных МБТ

Чрезкожная нефробиопсия выполнена 27 детям основной группы. Предварительно проведено полное клиническое, рентгенологическое и лабораторное обследование, результаты которого позволили исключить у детей противопоказания к биопсии, в том числе и нефротуберкулез. Специфическое противотуберкулезное лечение перед проведением нефробиопсии дети не получали. Показанием для проведения нефробиопсии было персистирующее течение нефропатии с гематурией и нарушением функции почек. Полуколичественная оценка гистологических препаратов почечной паренхимы представлена с помощью бальной оценки (рацпредложение № 2344,18.05.2004 г.).

Препараты содержали от 8 до 12 клубочков, размер которых колебался от 90 до ПО нм. Мезангиальная пролиферация клеток выявлена в 17 из 27 нефробиопатов ^=0,63). У 8 больных ^=0,29) обнаружен склероз клубочков. В половине случаев склероз сочетался с очаговым гиалинозом клубочков. У всех пациентов при анализе нефробиоптатов была выявлена лимфоидно-макрофагальная инфильтрация интерстициальной ткани. Менее чем у половины детей ^=0,41) она была незначительной, проявлялась скоплением единичных клеток. Выраженная интерстициальная инфильтрация имела место у 16 детей ^=0,59). У 24 детей ^=0,89) отмечена зернистая, вакуольная или гиалиново-капельная дистрофия эпителия канальцев. Она была незначительной у 4 детей q=0,17), захватывала только часть канальцев у 10 пациентов ^=0,42). С такой же частотой дистрофические изменения эпителия канальцев отмечены диффузно в препарате {Рисунок 2). Очаговый склероз интерстиция был выявлен у 24 обследованных детей ^=0,89). Наряду с этим у 21 ребенка ^=0,78) склероз определялся периваскулярно, а у 11 ^=0,41) -перигломерулярно.

Рисунок 2

Частота (я) морфологических изменений в почечной ткани при нефропатиях у детей, инфицированных МБТ

I II III IV V VI VI а VIЬ

Примечание

Код Морфологические изменения почечной ткани

I Пролиферация мезангиальных клеток

II Склероз клубочков

III Гиалиноз клубочков

IV Лимфоидно-макрофагальная инфильтрация интерстиция

V Дистрофические изменения эпителия канальцев

VI Очаговый склероз интерстиция

VI a Перигломерулярный склероз

VI Ь Периваскулярный склероз

Отсутствие туберкулезных гранулем, отрицательная реакция при окраске по Цилю-Нильсену позволили исключить наличие специфического процесса в почечной паренхиме.

Определены характерные для нефропатий у детей, инфицированных МБТ, сочетания морфологических изменений. Связь между некоторыми морфологическими изменениями в почечной ткани была достоверной (Таблица 4). Дистрофические изменения эпителия канальцев нарастали при увеличении выраженности и распространенности склероза в интерстициальной ткани и клубочках. Выраженная прямая корреляция выявлена между развитием склероза и гиалиноза клубочков. Такая закономерность характерна для многих нефропатий с преимущественным поражением гломерулярного аппарата. При этом нефропатий у детей, инфицированных МБТ, имеют характерную особенность морфологической картины. Гломерулярные поражения при этом патологическом состоянии имели обратную средней силы связь с выраженностью лимфоидно-макрофагальной инфильтрации интерстициальной ткани (Код I, II, III соответственно). Такая закономерность позволила предположить, что при параспецифических нефропатиях чаще отмечается поражение либо гломерулярного аппарата почки, либо тубулоинтерстициальной ткани. Лишь в 6 из 27 случаев (q=0,22) в нефробиоптатах были выявлены значительные изменения как в мезангиуме, так и в интерстициальной ткани. Вероятно, что на формирование патологического процесса с преимущественным поражением отделов почечной паренхимы влияют разные факторы.

Некоторые морфологические признаки нефропатий коррелировали с длительностью инфицирования детей МБТ (Таблица 5). Достоверно выявлена прямая средней силы связь с выраженностью развития склероза клубочков и интерстиция. Чем длительнее ребенок инфицирован МБТ, тем значительнее был выражен склероз почечной паренхимы. Получена аналогичная зависимость срока инфицирования и выраженности

дистрофических изменений канальцевого эпителия. Связь была более сильной, но неоднозначной в разные сроки инфицирования. При расчете по формуле полинома видно, что выраженность дистрофических изменений эпителия канальцев нарастала при инфицировании до 5 лет. Коэффициент Пирсона (гу^+О^б при р<0,001) в этой подгруппе (п=15) превышал общий показатель в группе детей, которым была проведена нефробиопсия. При более длительном инфицировании детей МБТ наряду с нарастанием выраженности дистрофических изменений связь изучаемых явлений была недостоверной (г=-0,30 при р>0,05).

Таблица 4

Коэффициент Пирсона (г) при оценке связи между различными морфологическими изменениями почечной паренхимы при нефропатиях у детей, инфицированных МБТ

Морфологические изменения почечной ткани Код Пролиферация мезангиальных клеток т о ^ о ю ^ т О & т о ^ о ю ^ о

Пролиферация о К К К

мезангиальных I I и

клеток 1-1

Склероз клубочков II II

Гиалиноз клубочков Ш +0,64 <0,001 Ш

Лимфоидно-

макрофагальная IV -0,40 -0,62 -0,50

инфильтрация <0,05 <0,001 <0,01

интерстиция

Дистрофические изменения эпителия канальцев V +0,41 <0,05

Очаговый склероз VI

интерстиция

«

к я к

н

о &

£

к

к «

к я

св &

Л

ч к ■е к К

IV

V

Выраженность туберкулиновой аллергии по пробе Манту с 2ТЕ достоверно прямо была связана лишь с пролиферацией мезангиальных клеток. Выраженность специфической сенсибилизации организма ребенка, определяемая по ППН-Т, - с выраженностью лимфоидно-макрофагальной инфильтрации интерстиция.

Инфильтрация интерстициальной ткани проявлялась выраженной лейкоцитурией, которая достоверно коррелировала с ней прямо со средней силой (г=+0,66 при р<0,001). Мезангиальная пролиферация в клубочках прямо и сильно была связана с уровнем гематурии (г=+0,73 при р<0,001). Зависимость была неоднозначной при разном уровне гематурии. У детей с гематурией до 50 клеток в поле зрения (п=17) наличие и выраженность мезангиальной пролиферации были связаны с нарастанием гематурии сильнее (г=+0,85 при р<0,001), чем при уровне последней более 50. В этом случае умеренная очаговая мезангиальная пролиферация была выявлена у всех 10 детей. При выраженных дистрофических изменениях эпителия канальцев, очаговом склерозе интерстиция у детей нарастал уровень протеинурии (г=+0,72 при р<0,001 и г=+0,51 при р<0,01 соответственно). Склероз клубочков и дистрофические изменения канальцевого эпителия проявлялись положительной реакцией на кальцифилаксию (г=+0,41 при р<0,05 и г=-ю,56 при р<0,01 соответственно). Однако в обоих случаях эта зависимость может быть признана относительной, так как выраженность реакции на кальцифилаксию прямо коррелировала с длительностью инфицирования МБТ детей основной группы в целом и среди пациентов, которым была проведена нефробиопсия (г=+0,36 при р<0,001 и г=+0,51 при р<0,01 соответственно). Наибольшей эта зависимость была среди детей, инфицированных МБТ менее 5 лет (г=+0,83 при р<0,001).

Морфологические изменения почечной ткани при нефропатиях у детей, инфицированных МБТ, способствовали нарушению функции почек. Выявлена прямая сильная связь

Таблица 5

Достоверная корреляция (+) морфологических изменений почечной ткани с клинико-лабораторными характеристиками нефропатий у детей, инфицированных МБТ.

Морфологические изменения почечной ткани Длительность инфицирования МБТ Выраженность сенсибилизации организма МБТ Мочевой синдром Никтурия Клиренс мочевой кислоты

Проба Манту с2ТЕ ппн-т Лейкоцит-урия Гематурия Протеин-урия

Пролиферация мезангиальных клеток + +

Склероз клубочков + +

Гиалиноз клубочков +

Лимфоидно-макрофагальная инфильтрация интерстиция + + +

Дистрофические изменения эпителия канальцев + + + +

Очаговый склероз интерстиция + . + +

выраженности никтурии с дистрофическими изменениями канальцевого эпителия, формированием очагового склероза интерстициальной ткани (г=+0,73 при р<0,001 и г=+0,48 при р<0,05 соответственно). В группе детей, у которых суточный ритм мочеобразования не был нарушен, перигломерулярный, периваскулярный и перитубулярный склероз имел место лишь в 13% случаев.

Клиренс мочевой кислоты достоверно коррелировал только с дистрофическими изменениями канальцевого эпителия (г=-0,58 при р<0,01). Однако, при расчете по формуле полинома видно, что связь клиренса мочевой кислоты с выраженностью лимфоидно-макрофагальной инфильтрации и склероза интерстиция, дистрофическими изменениями канальцевого эпителия была неоднозначна при различном уровне клиренса мочевой кислоты, что определило необходимость разделить детей, подвергшихся проведению нефробиопсии, на 3 подгруппы. В первую подгруппу вошло 14 пациентов, у которых клиренс мочевой кислоты был снижен (<6 мл/мин./ 1,73м2). Во второй подгруппе было 9 детей, клиренс мочевой кислоты у которых не отличался от нормальных показателей (7-12 мл/мин./1,73м2). У 4 детей величина клиренса мочевой кислоты была выше 14 мл/мин./1,73м2. Они составили третью подгруппу. Такое разделение позволило установить, что, чем значительнее выражены лимфоидно-макрофагальная инфильтрация интерстициальной ткани и дистрофические изменения канальцевого эпителия, тем ниже клиренс мочевой кислоты. В первой подгруппе коэффициент Пирсона был достоверным и соответственно равнялся -0,57 (р<0,01) и -0,51 (р<0,01). У детей с неизмененным клиренсом мочевой кислоты достоверной связи с морфологическими изменениями выявлено не было. При повышении клиренса мочевой кислоты (3 подгруппа) у всех 4 детей была выявлена лимфоидно-макрофагальная инфильтрация интерстиция и дистрофические изменения канальцевого эпителия. Очаговый склероз интерстиция был обнаружен у всех

детей с низким (1 подгруппа) и высоким (3 подгруппа) уровнем клиренса мочевой кислоты. У 11 пациентов, составивших 1 подгруппу ^=0,79), склероз локализовался не только перитубулярно, но и перигломерулярно и периваскулярно. Повышение клиренса мочевой кислоты было возможным лишь при условии отсутствия склероза и гиалиноза клубочков. У этих больных пролиферация мезангиальных клеток выявлялась редко и была выражена незначительно. Таким образом, стадия повышения клиренса мочевой кислоты была характерна для вариантов нефропатий у детей, инфицированных МБТ, когда в процесс преимущественно вовлекалась только

тубулоинтерстициальная ткань.

Иммуногистохимическое исследование проведено у 20 больных детей. На фоне признаков вовлечения в патологический процесс клубочков и стромы в 5 нефробиоптатах выявлены отложения IgG в мезангиуме клубочков. Свечение в них было слабо выраженным, очаговым, гранулярным. У 6 больных детей в биоптатах получено крупно-гранулярное свечение IgG в артериолах и капиллярах. В 8 препаратах отмечено умеренное слабое, линейно-гранулярное свечение IgG вдоль тубулярной базальной мембраны канальцев. Отсутствие свечения при обработке препаратов сывороткой против IgA позволяло исключить вероятность IgA-нефропатии.

Состояние почечной гемодинамики и функции почек по данным радиоизотопных методов исследования при нефропатиях у детей, инфицированных МБТ

Почечные и внутрипочечные артерии у всех обследованных детей были проходимы. Цветовое допплеровское картирование без особенностей. Сосудистое дерево почек было сохранено, не деформировано. Кровоснабжение всех зон почки не нарушено. Кровоток у всех пациентов расценен как магистральный.

Качественная оценка почечного кровотока при проведении цветового допплеровского картирования в режиме «velocity» и «energy» не выявила диагностических критериев, позволяющих верифицировать патологический процесс при нефропатиях у детей, инфицированных МБТ. Характеристика сосудистого дерева почки при этом не отличалась от таковой у практически здоровых детей и пациентов, страдающих дисметаболическим вариантом ТИН.

При нефропатиях у детей, инфицированных МБТ, скоростные показатели допплерограммы были достоверно ниже при смещении от arteria renalis к arteriae arcuatae. При этом они не отличались от таковых у пациентов II и IV групп (р>0,05). Индексы периферического сопротивления у детей основной группы прямо и сильно коррелировали между собой (г от +0,87 до +0,94) и обратно средней силой — со скоростными показателями. Наибольшими Pi и Ri были на уровне arteria renalis, снижаясь в направлении к arteriae arcuatae. Индексы Pi и Ri при нефропатиях у детей, инфицированных МБТ, достоверно не отличались от таковых при дисметаболическом варианте ТИН (р>0,05). При этих заболеваниях почек они были достоверно выше, чем у детей контрольной группы {Таблица б). Так как все показатели линейной скорости почечного кровотока при нефропатиях у детей, инфицированных МБТ, достоверно не различались от таковых во II группе сравнения, использовать их для дифференциальной диагностики инфекционно-аллергического и дисметаболического вариантов ТИН не представляется возможным.

Учитывая, что при ТИН имеет место асимметричное поражение почек, проведена оценка разности показателей допплерограммы сосудов (А) правой и левой почки (рацпредложение № 2225, 28.01.2003 г.) {Таблица 7). Все показатели разности параметров допплерограммы сосудов правой и левой почек (AS-D) были достоверными (р<0,001). В направлении от arteria renalis к arteriae arcuatae разность

Таблица б

Показатели почечной гемодинамики при нефропатиях у детей, инфицированных МБТ (n=90).

Arteria renalis Arteriae segmentares Arteriae interlobares Arteriae arcuatae |

Vps Ved TAMX Pi Ri Vps Ved TAMX Pi Ri Vps Ved TAMX Pi Ri Vps Ved TAMX Pi Ri j

Ms 92,4 32,4 48,5 1,247 0.645 58,7 22,6 32,9 1,100 0.609 36,6 14,9 21,2 1,032 0,591 24,7 10,9 14,7 0,965 0,563

nis 2,74 1,01 1,37 0,030 0,007 2,03 0,80 1,05 0,025 0,007 1,40 0,56 0,67 0,024 0,007 0,81 0,41 0,51 0.021 0,007

1 min 37 8 13 0,71 0,46 18 8 10 0,70 0,45 16 5 8 0,70 0,46 10 3 5 0,63 0,41

1 шах 156 63 85 2,43 0,80 151 52 76 1,96 0,81 98 43 43 1,82 0,76 58 25 34 1,93 0,80 1

MD 92.6 36.3 52.9 1.073 0,604 61.2 24,5 35,6 1,027 0.596 39,7 16.9 23,4 0,975 0.570 27,7 11,8 16,2 0.995 0,574 I

mD 2,76 1,11 1,54 0,024 3,007 1,82 0,74 1,07 0,022j 0,006 1,31 0,59 0,77 0,025 0,007 1,01 0.47 0,61 0,022 0.006

min 34 14 20 0,74 0,49 19 9 11 039 0,48 10 5 6 0,18 0,45 7 3 4 0,66 0.43

max 150 65 85 2,22 0,83 116 50 75 2,08 0,81 73 34 41 2,24 0,81 68 31 41 2,34 0,78

Ps-d >0,05 <0,01 <0,05 <0,001 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05

Spn >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Dp,, >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

S Piv >0,05 <0.001 >0,05 <0,05 >0,05 <0,001 >0,05 <0,05 >0,05 1

Dpiv >0,05 <0,05 >0,05 >0.05 <0,05 >0,05 <0.05 1

Примечание к Таблицам б, 7

Vps — пиковая систолическая скорость кровотока (peak systolik velocity), см/сек.; Ved - конечная диастолическая скорость (end diastolic velocity), см/сек.;

TAMX - усредненная по времени максимальная скорость кровотока (teim average maximum velocity), см/сек.; Pi — пульсационный индекс, или индекс пульсации, или индекс Gosling (pulsatility index); Ri - индекс резистивности, или индекс Pourcelot (resistive index); S - левая почка; D - правая почка.

скоростных показателей ( AVps, AVed, ATAMX) у всех обследованных детей достоверно снижалась. Однако и эти показатели не отличались от таковых у пациентов II и IV групп (р>0,05). Показатели разности индексов периферического сопротивления (APi и ARi) у детей основной группы не различались между собой в зависимости от уровня сосудистого дерева почки, но достоверно превышали таковые в контрольной группе, а на уровне arteriae arcuatae - достоверно были ниже показателей во II группе. У пациентов основной группы, так же как и у практически здоровых детей, величины ARi на всех уровнях достоверно не различались между собой. В отличие от них у детей с дисметаболическим вариантом ТИН наибольшим ARi был зарегистрирован на уровне arteriae arcuatae. Таким образом, наиболее информативным оказался показатель ARi. У практически здоровых детей показатель ARi не превышал 0,07 ед. При нефропатиях у детей, инфицированных МБТ, он составил 0,14-0,22 ед. У детей с дисметаболическим вариантом ТИН ARi достигал 0,12-0,16 ед. и был максимальным на уровне arteriae arcuatae. Именно при этой локализации у всех пациентов с дисметаболическим вариантом ТИН показатели Ri правой и левой почек всегда различались между собой. Такая оценка индексов периферического сопротивления позволила не только верифицировать ТИН, но и определить различия при формировании процесса у туберкулинопозитивных и туберкулинонегативных детей.

При нефропатиях у детей, инфицированных МБТ, достоверно различались показатели допплерограммы правой и левой почек на уровне arteria renalis (pved, PTAMX <0,05; ppj, pRj <0,001), arteriae segmentares (ppi<0,05)9 arteriae interlobares (pved, PTAMX, PRi <0,05), arteriae arcuatae (pvPs, PTAMX <0,05). При нефропатии без нарушения функции почек (дисметаболической нефропатии) достоверно различались скоростные показатели лишь на уровне arteriae interlobares. У пациентов с инфекционно-аллергическим вариантом ТИН различия в нарушении почечной

Таблица 7

Разность (Д) показателей допплерограммы сосудов правой и левой почек у обследованных детей.

Показатели Уровень сосудистого дерева М±ш Р

ультразвуковой допплерографии сосудов почек I группа п=90 Н-группа п=31 IV группа п=21 1-1] • I—IV IÍ-IV

Д Vps (см/сек.) р<0,001 а. renalis 20,5±1,80 18,8±2,68 | 23.7±4,92 |

аа. segmentares 15,1±1,31 20,2±2,34 17,6±2,89 1 >0,05 >0,05 >0,05

аа. interlobares 9,2±1,41 9,7±1,25 j 9,3±1,92

аа. arcuatae 6,4±0,54 | 6,4±1,09 1 4,4±0,62 <0,05

Д Ved (см/сек.) р<0,001 a. renalis 9,0±0,76 8,7±1,15 ¡ 8,8±1,99

аа. segmentares 6,2±0,57 7,2±0,98 7,0±1,П >0,05 >0,05 >0,05

аа. interlobares 4,1 ±0,33 4,1±0,51 4,3±0,83

аа. arcuatae 3,0±0,27 3,4±0,54 2,4±0,33

Д ТАМХ (см/сек.) р<0,001 a. renalis 12.3±1,12 11.8+1,73 13,0±3,00

аа. segmentares 9,2±0,82 11,7±!,37 9,5±1,83 >0,05 >0,05 >0,05

аа. interlobares 5,4±0,42 5,5±0.64 6,1 ±1,09

аа. arcuatae 4,0±0,32 3,9±0.64 3,1±0,50

APi (ед.) Р<0,001 a. renalis 0,223±0,0184 0,24б±0,0304 0,140+0,0153 <0,01 <0,01

аа. segmentares 0,19б±0,0227 0,260+0,0532 0,107±0,0263 >0,05 <0,05 <0,05

аа. interlobares 0,153+0.0141 0,158±0,0198 0,106±0,0264 >0,05 >0,05

аа. arcuatae 0,144±0.0118 0,212±0,0211 0,088±0,0152 <0,01 <0,01 <0,001 1

ARi 1 (ед.) р<0,001 a. renalis 0,056±0,0041 0,061 ±0,0068 0,038±0,0049 <0,05 <0,05

аа. segmentares 0,053±0,0046 0,061 ±0,0090 0,027±0,0040 >0,05 <0,001 <0,01

аа. interlobares 0.050±0,0040 0,049±0,0062 0,029±0,0045 <0,01 <0,05

аа. arcuatae 0,055±0,0050 0.096±0,0059 0,033±0,0042 <0,001 <0,001 II

гемодинамики левой и правой почек были более выраженными. Скоростные показатели, характеризующие почечную гемодинамику на уровне arteriae arcuatae правой почки, были достоверно выше, чем левой. Индексы периферического сопротивления на уровне arteria renalis sinistra в 76%-80% случаев были выше, чем на уровне arteria renalis dextra. Вероятно, это связано с анатомо-физиологическими особенностями arteria renalis dextra, которая длиннее, чем arteria renalis sinistra, и имеет более низкий уровень отхождения от аорты. Не выявлено достоверного влияния инфицирования МБТ, наличия тубулоинтерстициальных поражений на частоту выше описанного феномена. Такая же закономерность имела место и у практически здоровых детей, но преобладание индексов периферического сопротивления слева у них было менее выраженным (р<0,05). Таким образом, этот феномен целесообразно связать с особенностями кровоснабжения правой и левой почек.

У детей со слабоположительной или средней степенью интенсивности туберкулиновой аллергии скорость почечного кровотока повышалась, а при выраженной и гиперергической туберкулиновой пробе - снижалась (на уровне arteriae interlobares при р<0,05), достигая минимальных

показателей (Vps<23-27 см/сек.; Ved<10-ll см/сек.). У пациентов с высокой и гиперергической пробой Манту с 2ТЕ индекс Пурсело на уровне arteriae segmentares и arteriae interlobares достигал максимальных величин (>0,65-0,67 ед. и >0,63-0,66 ед. соответственно). Вероятно, в результате вовлечения в патологический процесс капилляров адвентиции артерий мышечного типа отек распространяется не только на паренхиму, но и на стенки чашечек и лоханок почек. Сброс в результате шунтирования приводит к уменьшению объема крови, поступающего к органу.

Более информативным оказался анализ корреляции выраженности туберкулиновой аллергии с разностью

показателей допплерограмм правой и левой почек (AS-D). Показатель разности индексов периферического сопротивления на уровне arteriae arcuatae достоверно нарастал при средней степени туберкулиновой аллергии (гдрр+0,32 при р<0,01 и I"ar¡=+0,47 при р<0,001). На уровне arteria renalis и arteriae interlobares у детей с выраженной и гиперергической туберкулиновой аллергией разница показателей Pi и Ri правой и левой почек начинала сокращаться (APi не более 0,05 ед.; ARi не более 0,02 ед.). Разность скоростных показателей допплерограмм парных органов нарастала при величине папулы до 15 мм. При гиперергической туберкулиновой пробе асимметрия этих показателей начинала сглаживаться. Учитывая различия в строении стенок артерий, можно связать этот факт с тем, что, вероятно, при гиперергии в процесс вовлекаются мелкие сосуды, питающие стенки артерий. Это, вызывая отек адвентиции, приводит к сужению просвета артерий. С другой стороны, выраженность туберкулиновой аллергии приводит не только к нарастанию отека паренхимы почки, но и сглаживает различия в поражении парных органов. Напротив, у туберкулинонегативных пациентов с ТИН (II группа) различия индексов периферического сопротивления на уровне arteriae arcuatae нарастают значительнее, чем при локации на уровне более крупных сосудов. Таким образом, у инфицированных МБТ детей помимо общих для всех вариантов ТИН морфологических изменений имеет место поражение сосудистой системы на уровне капиллярной сети.

Скоростные показатели допплерограммы на уровне arteriae interlobares и arteriae arcuatae повышались при нарастании выраженности специфической сенсибилизации организма. Величина индексов периферического сопротивления от этого не зависела. Разница в скоростных показателях допплерограммы правой и левой почек увеличивалась при ППН-Т>0,09 ед. Наиболее значимой она была на уровне arteriae arcuatae (гдурБ=+0>27 при р<0,01 и Гдуе0=+0,34 при р<0,05). Показатель

AVps достигал 7,3±0,72 см/сек. (piv<0,01). Разница между показателями индекса Пурсело правой и левой почек на уровне arteriae segmentares при этом достоверно снижалась (г=-0,34 при р<0,05). Вероятно, что при выраженной активности специфического процесса отек почечной паренхимы становится значительным, с одинаковым поражением обеих почек. Достоверной связи величины скоростных характеристик потока и индексов периферического сопротивления с длительностью инфицирования детей МБТ не получено.

Лимфоидно-макрофагальная инфильтрация интерстиция вызывала повышение показателей линейной скорости кровотока на уровне arteria renalis и при р<0,05) и

arteriae segmentares (rvps=+0,38 при р<0,05). Дистрофические изменения канальцевого эпителия проявлялись достоверным повышением индекса Ri, но только на уровне arteria renalis (rri=+0,40 при р<0,05). Очаговый склероз интерстиция сопровождался повышением Ri на уровне arteria renalis и arteriae interlobares (r=+0,43 при р<0,05 и r=+0,49 при р<0,01 соответственно). Мезангиальная пролиферация проявлялась снижением скоростных показателей на уровне arteriae interlobares при р<0,01).

При нефропатиях у детей, инфицированных МБТ, достоверно замедлялось накопление и выведение радиофармацевтического препарата по сравнению с показателями у детей контрольной группы. У детей с дисметаболическим вариантом ТИН секреторный индекс был достоверно ниже, чем в основной и контрольной группах (р<0,001). Таким образом, установлено, что при нефропатиях, развившихся на фоне инфицирования МБТ, страдает сосудистый сегмент РРГ в отличие от дисметаболического варианта ТИН, когда регистрируется нарушение секреции

радиофармацевтического препарата.

В отличие от II и IV групп при нефропатиях у детей, инфицированных МБТ, достоверно различались показатели РРГ

правой и левой почки {Таблица 8). Накопление радиофармацевтического препарата в правой почке происходило достоверно медленнее, чем в левой (р<0,001) и одноименной почке у детей контрольной группы (р<0,05). Величина секреторного индекса справа также достоверно была ниже (р<0,01) показателя на РРГ левой почки. В результате у 106 пациентов (11,9%) сформировался «паренхиматозный» тип РРГ. Выведение радиофармацевтического препарата из обеих почек при нефропатиях у детей, инфицированных МБТ, происходило достоверно дольше, чем в контрольной группе (ро<0,05; р8<0,001). Слева это различие было более значительным (р<0,001). Экскреторный индекс достоверно не различался на РРГ левой и правой почки у детей основной группы и с показателями у практически здоровых детей (р>0,05).

Разница показателей РРГ парных органов у детей основной группы имела высокую вариабельность (Су от 102% до 145%) и достоверно не отличалась от группы практически здоровых детей (р>0,05). Это свидетельствовало о неоднородности основной группы. У детей, страдающих инфекционно-аллергическим ТИНтах. достоверно повышалось (р<0,01) лишь справа. было увеличено с обеих сторон и достоверно отличалось от показателей РРГ у практически здоровых детей. Секреторный и экскреторный индексы достоверно не изменялись (р>0,05). Однако показатель разности экскреторных индексов парных органов (0,09+0,004 при р<0,001) был достоверно выше, чем в группе практически здоровых детей. У инфицированных МБТ детей при нефропатиях с сохраненной функцией тубулярного аппарата почки процесс накопления радиофармацевтического препарата не затягивался. Выявлено было лишь достоверное по сравнению с контрольной группой увеличение Т|/2. Асимметрии показателей РРГ правой и левой почек у детей этой подгруппы не отмечалось. Это отличало их от пациентов с инфекционно-аллергическим вариантом ТИН, на

РРГ которых достоверно имела место асимметрия показателей Ттах и секреторного индекса.

Анализ РРГ при нефропатиях у детей, инфицированных МБТ, позволяет говорить о нарушении сосудистого сегмента, асимметрии с преимущественным поражением правой почки. Это отличает пациентов основной группы от детей с дисметаболическим вариантом ТИН, у которых имеет место преимущественное снижение секреторного индекса.

Не получено достоверной связи показателей РРГ при нефропатиях у детей, инфицированных МБТ, с выраженностью никтурии (г от -0,06 до +0,05 при р>0,05). Клиренс мочевой кислоты коррелировал с параметрами сосудистого и секреторного сегмента РРГ. Повышение клиренса мочевой кислоты сопровождалось укорочением Ттах. (г=-0,11 при р<0,001). Однако при использовании формулы полинома становится очевидным, что эта связь была неоднозначна, Ттах. достоверно снижалось при повышении клиренса мочевой кислоты до 10 мл/мин./1,73м2. Дальнейшее повышение клиренса (более 15 мл/мин./1,73м2) сопровождалось увеличением Ттах.. Чем выше клиренс мочевой кислоты, тем менее была выражена разница показателей Ттах. правой и левой почек (г=-0,09 при р<0.01).

Секреторный индекс прямо коррелировал с клиренсом мочевой кислоты (г=+0.1З при р<0,001), и эта связь не менялась в зависимости от уровня клиренса. Разница показателей секреторного индекса уменьшалась при нарастании величины клиренса мочевой кислоты (г=-0,09 при р<0,01).

Выявлена достоверная связь показателей РРГ с длительностью инфицирования детей МБТ и выраженностью специфической аллергии. Ттах. достоверно повышалось при увеличении длительности инфицирования (г=+0,20 при р<0,001). При этом снижался секреторный индекс (г=-0,23 при р<0,001). Задержка накопления радиофармацевтического препарата и снижение секреторного индекса отмечены лишь у детей с

Таблица 8

Показатели РРГ правой ф) и левой почек у обследованных детей.

| Б

Т | 1 шах. (мин.) (мин.) СИ ЭИ Т 1 гаах. (мин.) (мин.) СИ ЭИ

(О с М+ш 4,9+0,08 9,9+0,06 1,31 ±0,005 0,58+0,005 4,6+0,05 10,4+0,12 1,33+0,004 0,58+0,005

С оо ^ 9Р Мт-тах 2-24 6-15 0,74-1,60 0,38-1,00 3-18 6-30 0,85-1,60 0,38-0,98

е- ц. Су 46 19 11 23 34 34 9 24

1 <0,001 <0,01 >0,05

се С М±т | 4,7+0,26 9,5+0,31 1,22+0,016 0,58+0,023 4,5+0,21 9,9+0,72 1,20+0,014 0,58+0,026

С — Мт-тах 3-0 6-13 1,00-1,40 0,38-0,98 3-7 6-30 1,00-1,30 0,38-0,98

СУ 1 30 18 7 22 26 41 6 25

Рм >0,05

2 М±т 4,4+0,18 9,3+0,22 1,34+0,017 0,57+0,016 4,3+0,17 8,9+0,24 1,35+0,016 0,56+0,017

V гру1 п=4С Мт-тах 2-7 6-13 1,10-1,60 0,38-0,84 3-6 6-13 1,10-1,60 0,38-0,84

СУ 26 15 8 18 25 17 7 20 I

Ро^ | >0,05 |

Рму <0,05 >0,05 <0,001 >0,05 I

Рц-1У >0,05 <0,001 >0,05 >0,05 <0,001 | >0,05 |

длительностью инфицирования более 2-3 лет. Выраженность асимметрии показателей РРГ так же имела достоверную корреляционную связь с длительностью инфицирования детей МБТ (гдттах-^+О,^ и Гдси=+0,18 при р<0,001). Асимметрия нарушения функции почек так же нарастала при длительности инфицирования более 2-3 лет.

Показатели РРГ достоверно коррелировали с выраженностью специфической аллергии. При нарастании выраженности туберкулиновой аллергии удлинялось время накопления радиофармацевтического препарата в почках (г=+0,15 при р<0,001), достигая максимальных величин при гиперергии (5,1+0,20 мин. при р<0,05). Секреторный индекс ренограммы и выраженность туберкулиновой аллергии достоверно имели обратную слабую связь (г=-0,11 при р<0,001). Асимметрия показателей РРГ при нарастании выраженности специфической аллергии усиливалась при р<0,001

игдси=+0,09прир<0,01).

Анализ связи выраженности морфологических изменений в нефробиоптате и параметров РРГ показал, что время максимального накопления радиофармацевтического препарата достоверно прямо со средней силой коррелировало с выраженностью склероза гломерул (г=+0,38 при р<0,05). Связь была неоднозначной. Выраженность мезангиальной пролиферации, склероза клубочков, дистрофических изменений эпителия канальцев и склероза интерстициальной ткани нарастала при задержке процесса накопления радиофармацевтического препарата более 8 минут.

Величина и экскреторный индекс не были достоверно связаны с морфологическими изменениями в нефробиоптате. Снижение секреторного индекса нарастало на фоне усиления мезангиальной пролиферации и склероза гломерул (г=-0,3 8 и г=-0,43 соответственно, при р<0,05) (Таблица 9).

Доказано, что проведение химиопрофилактики туберкулеза у детей, инфицированных МБТ в течение более 3-4 лет,

Таблица 9

Достоверная корреляция (+) морфологических изменений почечной ткани с параметрами почечного кровотока и функции почек при нефропатиях у детей, инфицированных МБТ.

Морфологические изменения почечной ткани Ультразвуковая допплерография сосудов почек- РРГ

а. гепа! 18 аа. 8е^ейаге8 аа. ШегкЬагез

Ур8 Уеё Ю Ур8 Уеё Ю Т СИ

Пролиферация мезангиальных клеток + * пак + +

Склероз клубочков + +

Гиалиноз клубочков

Лимфоидно-макрофагальная инфильтрация интерстиция + + + +

Дистрофические изменения эпителия канальцев +

Очаговый склероз интерстиция + +

и)

способствовало предотвращению гемодинамических нарушений в почках. При нефропатиях у детей, инфицированных МБТ, не получивших химиопрофилактику туберкулеза, в дальнейшем нарастает выраженность никтурии (г=+0,70 при р<0,01), отмечается повышение концентрации креатинина в крови (г=+0,58 при р<0,05), снижается клиренс мочевой кислоты (г=-0,86 при р<0,001). При этом показатели РРГ у детей, получивших и не получивших химиопрофилактику туберкулеза, достоверно не различались между собой (р>0,05).

Полученные результаты исследования позволили разработать алгоритм диагностики нефропатии у детей, инфицированных МБТ (Рисунок 3).

Алгоритм диагностики нефропатий у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза

Выводы

1. Заболеваемость туберкулезом в Хабаровском крае в 1,2 раза превышает средние по Российской Федерации показатели. Среди детей, наблюдающихся в противотуберкулезных диспансерах, пациенты, инфицированные микобактериями туберкулеза, составляют 69,1%.

2. По данным эпидемиологического исследования среди инфицированных и больных туберкулезом детей мочевой синдром был выявлен в 9% случаев, который характеризовался абактериальной лимфо-моноцитарной лейкоцитурией или ее сочетанием с микрогематурией и протеинурией.

3. У детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, нефропатия сопровождается симптомами хронической интоксикации, микрополиаденией (80%), артериальной гипотонией (58%), формированием микросоматического дисгармонического типа физического развития (73%), абактериальной лимфо-моноцитарной лейкоцитурией, микроэритроцитурией и протеинурией. Течение нефропатии сопровождалось никтурией и изменением клиренса мочевой кислоты, степень которой зависела от длительности инфицирования микобактериями туберкулеза.

4. Нефропатии у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, характеризуются очаговой лимфоидно-макрофагальной инфильтрацией интерстиция, дистрофическими изменениями эпителия проксимальных и дистальных канальцев, периваскулярным и интерстициальным склерозом, умеренной мезангиальной пролиферацией и очаговым склерозом клубочков, что свидетельствует о развитии тубулоинтерстициального нефрита.

5. Установлено, что тубулоинтерстициальный нефрит у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, сопровождается нарушением почечной гемодинамики с изменением скоростных показателей и индексов периферического сопротивления на магистральной и внутрипочечных артериях.

6. В отличие от тубулоинтерстициального нефрита метаболического генеза у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, отмечается преимущественно двусторонний характер нарушения почечного кровотока.

7. Отмечено, что нарушение функции почек по данным радиоизотопных методов исследования у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, характеризуется двусторонним снижением секреции и экскреции радиофармпрепарата и выражена меньше, чем при тубулоинтерстициальном нефрите обменного генеза.

8. Показана достоверная корреляция между выраженностью морфологических изменений в почечной ткани, характером нарушений почечного кровотока и снижением тубулярных функций почек. Нарастание очагового гломерулярного и интерстициального склероза, дистрофических изменений эпителия канальцев сопровождается повышением индекса резистивности и увеличением времени накопления радиофармпрепарата в почечной ткани.

9. Характер морфологических изменений в почечной ткани, гемодинамических нарушений и состояние тубулярных функций почек у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, определяется длительностью инфицирования и степенью специфической сенсибилизации. Максимальная их выраженность наблюдается при гиперергической туберкулиновой пробе, высоких показателях

повреждения нейтрофилов при . инкубации с туберкулином и длительности инфицирования микобактериями туберкулеза более 5 лет.

10. Проведение химиопрофилактики туберкулеза у инфицированных микобактериями туберкулеза больных с нефропатиями сопровождается достоверным снижением индексов периферического сопротивления, повышением клиренса мочевой кислоты, что свидетельствует об уменьшении прогрессирования тубулоинтерстициального нефрита и определяет необходимость динамического исследования у них почечного кровотока и функции почек.

Практические рекомендации

1. Дети, больные и инфицированные микобактериями туберкулеза, особенно в течение трех и более лет должны быть обследованы с целью выявления возможного интерстициального поражения почек.

2. Для раннего выявления и оценки тяжести гемодинамических и тубулярных нарушений в почечной ткани при нефропатиях у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, высокую значимость и информативность имеют радиоизотопная ренография и ультразвуковая допплерография сосудов почек.

3. Для определения характера тубулоинтерстициальных изменений в почечной ткани в зависимости от причины их развития необходимо проводить изучение разности показателей линейной скорости кровотока и индексов сопротивления допплерограмм правой и левой почки.

4. Выявление клинико-лабораторных признаков, функциональных нарушений, изменений почечной гемодинамики при нефропатиях у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, позволяет осуществлять раннюю диагностику и

определять рациональную тактику ведения больного ребенка.

5. Оценка морфо-функциональных признаков тубулоинтерстициального нефрита у детей на фоне инфицирования микобактериями туберкулеза позволяет верифицировать нефропатии без проведения инвазивных методов диагностики.

6. Целесообразно проводить химиопрофилактику туберкулеза для восстановления функций почек, почечного кровотока при нефропатиях, развившихся у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза.

Список опубликованных научных работ

1. Метаболические и экскреторные нарушения при хроническом интерстициальном нефрите и возможности их коррекции.//Сб.: Факторы риска в заболеваемости детей. Под ред. Ж.Ж.Раппопорта. -Красноярск, 1988. - с. 86-90 (в соавторстве).

2. Скрытая туберкулезная инфекция как фактор формирования и развития соматической патологии у детей.//Сб.: Актуальные вопросы педиатрии Сибири и Дальнего Востока. - Хабаровск, 1988. - с. 93100 (в соавторстве).

3. Интерстициальный абактериальный нефрит как форма поражения почек при скрыто протекающей туберкулезной интоксикации.//Сб.: Тезисы докладов годовой итоговой научной конференции./Хабаровский государственный медицинский институт. -Хабаровск, 1989.-е. 14-15 (в соавторстве).

4. Выявление скрытых форм заболеваний детского возраста - проблема фтизиатрической настороженности.//Сб.: Проблемы сохранения и восстановления здоровья детей. - Владивосток, 1990. - с. 135 (в соавторстве).

5. Коррекция гиперурикемии при интерстициальном нефрите у детей.//Сб.: Метаболические и морфологические аспекты повреждения клетки. - Хабаровск, 1990.-е. 127-131 (в соавторстве).

6. Реабилитация детей, больных инфекционно-аллергическим интерстициальным нефритом.//Сб.: Реабилитация детей с различными соматическими заболеваниями. - Петрозаводск, 1992. (в

соавторстве).

7. Формирование нефропатии у инфицированных туберкулезом детей.//Сб.: Тезисы докладов на IV съезде нефрологов. - Алма-Ата, 1992. (в соавторстве).

8. The nephropathy origination in tuberculous infected children.//The Third International Symposium. June, 22-23, 1995. - Osaka. Japan, 1995 - p. 172 (в соавторстве).

9. Характер поражения мочевыделительной системы у детей, пострадавших при землетрясении в Нефтегорске. // Дальневосточный медицинский журнал ./Материалы юбилейной научно-практической конференции «Дорожной клинической больнице - 100 лет». -Хабаровск ДВГМУ, 1996. - с. 47 (в соавторстве).

10. Морфологическая верификация клинико-лабораторного диагноза нефропатии. // Дальневосточный медицинский журнал. / Материалы юбилейной научно-практической конференции «Дорожной клинической больнице - 100 лет». - Хабаровск ДВГМУ, 1996. - с. 4748 (в соавторстве).

11. Активность трансаминаз у детей с синдромом длительного сдавления.//Дальневосточный медицинский журнал./Материалы юбилейной научно-практической конференции «Дорожной клинической больнице - 100 лет». - Хабаровск ДВГМУ, 1996. - с. 53 (в соавторстве).

12. Нефробиопсия у детей: опыт проведения на Дальнем Востоке.//Сб.: Проблемы детской нефрологии./Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 75-летию НИИ педиатрии РАМН. Москва. 15-16 октября 1997 года. - Москва, 1997. - с. 30 (в соавторстве).

13. Предложения по усовершенствованию статистической отчетности в детской нефрологии.//Сб.: Проблемы детской нефрологии./Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 75-летию НИИ педиатрии РАМН. Москва. 15 - 16 октября 1997 года. - Москва, 1997. - с. 81-82.

14. Поражение почек у детей, инфицированных микобактериями Ty6eprAe3a.//International Journal on Immunorehabilitation./ Третий Международный конгресс «Иммунореабилитация и реабилитация в медицине». Израиль, Эйлат. 5-8 мая 1997 года. - 1997, вып. 4. - с. 169 (в соавторстве).

15. Структура и частота заболеваний мочевыделительной системы среди детского населения Хабаровского края и Дальневосточной железной дороги.//Дальневосточный медицинский журнал. - 1997, № 1.-е. 101-103 (в соавторстве).

16. Значение патоморфоза туберкулеза при заболеваниях почек (лекция).//Сб.: Актуальные проблемы детской уронефрологии./Вторая региональная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы детской нефрологии». 22-23 октября 1998 года. - Владивосток, 1998 - с. 43-49 (в соавторстве).

17. Значение скрытой туберкулезной инфекции в развитии соматических заболеваний у детей.//Сб.: Современные проблемы педиатрии./Материалы VIII съезда педиатров России. - Москва, 1998.

- с. 168-169 (в соавторстве).

18. Нефробиопсия в диагностике диффузных заболеваний почек у детей на Дальнем Востоке.//Сб.: Современные проблемы педиатрии./Материалы VIII съезда педиатров России. - Москва, 1998.

- с. 281-282 (в соавторстве).

19. Почечная биопсия (методические рекомендации). Хабаровск, 1998. -11 с.

20. The Children of Rehabilitation with Crush Syndrome.//11th World Congress on Disaster and Emergency Medicine. Abstracts of Scientific and Invited Papers. Osaka, JAPAN 10-13 May 1999,/Prehospital and Disaster Medicine. - 1999, Supplement 1, Volume 14. - S. 34.

21. Нефрология детского возраста.//Методические рекомендации для врачей-педиатров. - Хабаровск, 2001. - 85 с. (в соавторстве).

22. Опыт применения делагила при гематурии у детей, инфицированных микобактериями туберкул еза.//Сб.: Клинические исследования лекарственных средств./Первая международная конференция. 20 - 22 ноября 2001 года. Москва. Россия. - Москва, 2001. - с. 230.

23. Рентген-соноскопические параллели при диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.//Сб.: «Актуальные вопросы экстренной детской хирургии. Перспективы развития» ./Краевая научно-практическая конференция, посвященная 15-летию Детской краевой больницы № 2, 21 - 22 декабря 2001 года. - Хабаровск, 2001.

- с. 156-158 (в соавторстве).

24. Вопросы реорганизации структуры детской нефрологической службы в Хабаровском крае.//3дравоохранение Дальнего Востока. -2002, № 2. - с. 47-49.

25. Обоснование выбора структуры организации специализированной нефрологической помощи детям на территории Хабаровского края.//Сб.: «Азиатско-Тихоокеанский регион в глобальной политике, экономике и культуре XXI века» ./Международная научная конференция. 22-23 октября 2002 года. Материалы докладов. IV том.

- Хабаровск, 2002. - с. 123-128.

26. Уровень инфицированности детей Хабаровского края микобактериями туберкулеза и роль педиатров в выявлении у них специфического процесса.//3дравоохранение Дальнего Востока. -2003, № 1. - с. 39-44 (в соавторстве).

27. Ультразвуковая диагностика в нефрологической практике.//3дравоохранение Дальнего Востока. - 2003, № 1.-е. 6872.

28. Влияние туберкулезной инфекции на нарушение почечной гемодинамики при тубулоинтерстициальных поражениях у детей.//3дравоохранение Дальнего Востока. - 2003, № 4. - с. 18-25 (в соавторстве).

29. Способ повышения информационности статистической отчетности для нефрологических стационаров. //Рационализаторское предложение № 2224. Дальневосточный государственный медицинский университет. 2003.

30. Способ дифференциальной диагностики вариантов тубулоинтерстициального нефрита.//Рационализаторское предложение № 2225. Дальневосточный государственный медицинский университет. 2003.

31. Неинвазивный способ оценки поражения почек у детей при нефропатиях, ассоциированных с туберкулезной инфекцией. //Рационализаторское предложение № 2260. Дальневосточный государственный медицинский университет. 2003. (в соавторстве).

32. Способ оценки изменений в сосудах почек у детей при нефропатиях, ассоциированных с туберкулезной инфекцией.// Рационализаторское предложение № 2261. Дальневосточный государственный медицинский университет. 2003. (в соавторстве).

33. Морфологические изменения при нефропатиях у тубинфицированных детей.//Сб.: «Человек и лекарство» ./Х1 Российский Национальный конгресс. 19-23 апреля 2004 г. Тезисы докладов. - Москва, 2004. - с. 704 (в соавторстве).

34. Роль туберкулезного процесса на формирование параспецифических нефропатий у детей.//Сб.: «Человек и лекарство»./Х1 Российский Национальный конгресс. 19-23 апреля 2004 г. Тезисы докладов. -Москва, 2004. - с. 704-705 (в соавторстве).

35. Морфологическая характеристика нефропатий у инфицированных микобактериями туберкулеза детей.//3дравоохранение Дальнего Востока. - 2004, № 2. - с. 17-20.

36. Экскреция мочевой кислоты при нефропатиях у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза.//3дравоохранение Дальнего Востока. - 2004, № 3. - с. 24-28.

37. Возможности радиоизотопной ренографии в оценке функции почек при нефропатиях у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза.//3дравоохранение Дальнего Востока. - 2004, № 5. - с.

17-20.

38. Характер нарушений почечных функций при нефропатиях, ассоциированных с латентной туберкулезной инфекцией, у детей.//Педиатрия. - 2004. № 3. - с. 48-55.

39. Клинико-морфологическая характеристика нефропатий у тубинфицированных детейУ/Российский педиатрический журнал. -2004. №4.-с. 27-31.

40. Способ полуколичественной оценки световой микроскопии нефробиоптата при нефропатиях у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза. //Рационализаторское предложение № 2344. Дальневосточный государственный медицинский университет. 2004 г.

41. Морфо-функциональная характеристика нефропатиий, ассоциированных с туберкулезной инфекцией, у детей.//Всероссийская научно-практическая конференция «Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение» 27-28 сентября 2004 г. Кызыл./Нефрология. - Том 8. Приложение 2. 2004. - с. 255-256.

42. Опыт и пути совершенствования организационной культуры работы Дорожной клинической больницы.//Сборник тезисов докладов 1-го съезда врачей железнодорожного транспорта России. Москва 30 ноября-2 декабря 2004 г. с. 174-175 (в соавторстве).

43. Способ оценки степени поражения клубочкового и стромального аппарата почек у детей с нефропатией, ассоциированной с туберкулезной инфекцией.//Патент на изобретение № 2241222. Патентообладатель Дальневосточный государственный медицинский университет. Заявка № 2003117233. Приоритет изобретения 09 июня 2003 г. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 ноября 2004 г. Срок действия патента истекает 09 июня 2023 г. (в соавторстве).

44. Роль специфической сенсибилизации организма на формирование морфологических изменений в почечной ткани при нефропатиях у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза.//Дальневосточный медицинский журнал. - 2005. № 1 -с. 79-81 (в соавторстве).

45. Состояние почечной гемодинамики и влияние специфической сенсибилизации организма на ее нарушение при нефропатиях у детей, инфицированных микобактериями туберкулезаУ/Российский педиатрический журнал. - 2005. № 2. - с. 26-30.

Список сокращений

МБТ - микобактерии туберкулеза.

ППН-Т - показатель повреждения нейтрофилов при

инкубации с туберкулином. РРГ - радиоизотопная ренография:

Тщах. - время максимального накопления

радиофармацевтического препарата в почке, - время полувыведения

радиофармацевтического препарата из почки, СИ - секреторный индекс,

ЭИ - экскреторный индекс.

ТЕ - туберкулиновые единицы.

ТИН - тубулоинтерстициальный нефрит.

Показатели ультразвуковой допплерографии сосудов почек: Vps - пиковая систолическая скорость,

Ved - конечная диастолическая скорость,

ТАМХ - усредненная по времени максимальная

скорость,

Pi - пульсативный индекс,

Ri - индекс резистивности.

Отпечатано в издательстве Краевой психиатрической больницы. Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 020425 от 17.04.1997. Подписано в печать26.04.2005. Формат60х841/16. Тираж 110 экз. Заказ №201. 680038, г. Хабаровск, ул. Серышева, 33.

1352