Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности синдрома диспепсии у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.09
Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности синдрома диспепсии у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза
На правах рукописи
Ф '
Титова Светлана Сергеевна
ОСОБЕННОСТИ СИНДРОМА ДИСПЕПСИИ У ДЕТЕЙ, ИНФИЦИРОВАННЫХ МИКОБАКТЕРИЯМИ ТУБЕРКУЛЁЗА
14.00.09 - Педиатрия 14.00.26 - Фтизиатрия
- 1 окт 2009
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
САМАРА-2009
003478312
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»
Научные руководители:
- доктор медицинских наук, доцент Печкуров Дмитрий Владимирович
- доктор медицинских наук, доцент Бородулина Елена Александровна
Официальные оппоненты:
- доктор медицинских наук, доцент Гасилина Елена Станиславовна
- доктор медицинских наук, профессор Аксенова Валентина Александровна
Ведущая организация ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росздрава
Защита диссертации состоится « 009 г. в /^^асов на
заседание диссертационного совета Д 208.085.04 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171
Автореферат разослан
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук
С.Н. Черкасов
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы.
Одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью в детской амбулаторной практике является синдром диспепсии (СД) -полиэтиологическое поражение верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) [Баранов A.A., 2008; Корниенко Е.А., 2008; Thompson WG., 2006]. Гастроэнтерологическая патология ослабляет состояние как местной защиты пищеварительного тракта, так и общую иммунологическую реактивность, важное место в структуре причин СД отводится Helicobacter pylori и другим хроническим инфекциям. Инфицированность Helicobacter pylori среди пациентов с СД колеблется от 30% в дошкольном возрасте до 75 % у взрослых [Андерсен Л., 1999; Whitehead W.E., 20D4; Irvine E.J., 2006]. Чаще всего инфицирование происходит в период адаптации к организованным коллективам - в 5-7 лет и в подростковом периоде, характеризующимся нестабильностью функционирования различных систем организма и своеобразным периодом социализации [Корниенко Е.А., 2007].
Другая актуальная на сегодняшний день проблема - рост инфицированности детей и подростков микобактериями туберкулёза (МВТ), увеличившаяся по различным регионам России с 6 % до 20,7 %, число впервые инфицированных детей за последние 10 лег выросло более чем в 2 раза. Наиболее часто инфицирование микобактериями туберкулеза происходит в 4-6 лет и в 13-15 лет [Овсянкина Е.С., 2006; Шилова М.В., 2008; Аксенова В.А. и соав., 2009; Pride D., 2001].
В современных условиях педиатр сталкивается со скрытыми проявлениями туберкулёзной инфекции или ее "масками", к которым относятся и болезни гастродуоденальной зоны. В последние годы выдвигается новое положение о том, что основой хронизации процесса являются не столько механизмы самоподдержания, сколько хроническое действие этиологического фактора. Поэтому, необходимо принимать во внимание факторы, изменяющие иммунобиологическую реактивность организма, к которым, относится инфицирование HP и микобактериями туберкулёза, запускающие сложный комплекс иммунных реакций [Хавкин А.П., 2003; Potthoff А., 2002].
Особенности течения синдрома диспепсии у детей, инфицированных МБТ, в настоящее время не изучались, не выявлены этиопатогенетические особенности, не разработаны диагностические подходы, а так же тактика взаимодействия педиатров, гастроэнтерологов и фтизиатров при наблюдении и лечении детей с синдромом диспепсии, инфицированных МБТ.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: выявить клинические и морфологические особенности проявления синдрома диспепсии у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Изучить распространенность инфицирования НР и микобактериями туберкулеза детей с синдромом диспепсии, выявить значимые факторы риска инфицирования микобактериями туберкулеза у детей с синдромом диспепсии.
2. Определить клинико-анамнестические и лабораторно-инструментальные особенности синдрома диспепсии у детей при инфицировании НР и микобактериями туберкулеза.
3. Выявить особенности туберкулиновой чувствительности у детей с синдромом диспепсии, ассоциированным с НР.
4. Обосновать особенности диагностики и лечения синдрома диспепсии у детей при инфицировании НР и микобактериями туберкулеза.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА: доказано, что дети с синдромом диспепсии, инфицированные НР, относятся к группе риска по туберкулезу. Установлено, что имеются клинико-эндоскопические особенности поражения верхних отделов пищеварительного тракта у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза.
В сравнительном аспекте изучены факторы риска инфицирования НР и микобактериями туберкулеза детей с синдромом диспепсии, установлено их сходство.
Установлено, что у детей с синдромом диспепсии, ассоциированным с НР инфицирование микобактериями туберкулёза выражается в нарастающем характере туберкулиновых проб.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. На основании полученных данных
разработан алгоритм, повышающий эффективность диагностики синдрома диспепсии у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза. Обоснована необходимость обследования детей с синдромом диспепсии при инфекционном характере туберкулиновых проб на наличие НР.
Выявленные особенности туберкулиновой чувствительности у детей с синдромом диспепсии, инфицированных НР обосновывают необходимость использования предложенного алгоритма для диагностики инфицирования микобактериями туберкулеза.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. У детей с синдромом диспепсии, ассоциированным с НР, повышается вероятность инфицирования микобактериями туберкулеза в 5 раз, что связано с влиянием сочетанных социально-биологических факторов риска.
2 У детей с синдромом диспепсии, ассоциированном с НР, при инфицировании микобактериями туберкулеза отмечаются более интенсивные болевой и диспепсический синдромы, а эндоскопически и морфологически выявляются выраженные изменения слизистой оболочки желудка.
3. Имеющиеся особенности туберкулиновой чувствительности при инфицировании НР (нарастающий характер туберкулиновых проб) затрудняют диагностику туберкулеза в этой клинической группе и обуславливают использование дополнительных методов диагностики.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Научно-практической конференции «Профилактика и выявление туберкулеза у детей и подростков» (Самара, 2008), Международном Славяно-Балтийском форуме «Гастро-2009» (Санкт-Петербург, 2009), заседаниях научно - практических обществ фтизиатров, педиатров, детских гастроэнтерологов Самарской области (2007, 2008, 2009), на 8-ом Российском съезде фтизиатров 2007, конференции молодых ученых г. Самара, 2009. Апробация работы проходила на межкафедральном заседании кафедр детских болезней, детских инфекций, госпитальной педиатрии и фтизиатрии и пульмонологии СамГМУ 16 июня 2009 года. По теме проведенных исследований опубликовано 15 научных
работ, в том числе 2 в издании, рекомендованным BÀK для опубликования материалов кандидатских диссертаций, получен патент на полезную модель.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ В ПРАКТИКУ
Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по наблюдению детей с синдромом диспепсии применяются в практике работы гастроэнтерологического отделения городской детской больницы №1, ГУЗ «Городской противотуберкулезный диспансер», г. Самара, включены в программу практических занятий и лекционного курса для студентов, интернов, ординаторов и врачей на кафедрах госпитальной педиатрии, детских инфекций, фтизиатрии и пульмонологии ГОУ ВПО «Самарского государственного медицинского университета Росздрава».
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертации изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 18 рисунками, содержит 2 клинических примера. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием обследованного контингента детей и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 296 источников, из которых 103 иностранных авторов.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННОГО КОНТИНГЕНТА ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.
Для решения поставленной цели и задач нами обследовано 422 ребенка в возрасте от 5 до 17 лет. Исследования проводились на базе гастроэнтерологического отделения Детской Городской Клинической больницы №1 г.о. Самара, детского отделения Самарского областного туберкулезного диспансера и МОУ СШ № 135 г.о. Самара в 2006-2009 гг. Среди детей с синдромом диспепсии (336 детей) сформировано 2 группы изучения: 1-я группа - 183 ребенка с СД, ассоциированный с HP и 2-я группа - 153 ребенка с HP -негативной диспепсией. Контрольную группу составили 86 условно-здоровых детей без симптомов диспепсии (табл.1).
Таблица 1
Характеристика групп сравнения по полу и возрасту.
Группа Ср. возраст (годы) ±95% ДИ муж. жен. Всего
абс./% абс./% абс./%
1 -я группа 11,4±3,3 947 51,4 89/48,6 183/43,4
2-я группа 10,9±2,9 79/51,6 74/48,4 153/36,3
Группа контроля 10,1 ±1,6 51/59,3 35/40,7 86/20,3
Всего 10,7±3,0 224/53,1 198/46,9 422/100
Все группы были сопоставимы по полу и возрасту.
У всех детей осуществлялась комплексная оценка состояния здоровья, включающая общий осмотр, антропометрию, изучение социально-биологического анамнеза. Наличие СД оценивалось по клиническим данным в соответствии с Римскими Критериями 1991 года с учетом возрастных особенностей. Комплексное гастроэнтерологическое обследование включало сбор анамнеза, биохимический анализ крови, УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы. Детям с симптомокомплексом диспепсии назначалась эзофогогастродуоденоскопия фиброскопом "OLYMPUS". Визуально определялись уровень и локализация поражения. Инвазивную диагностику уреазой HP осуществляли цитологическим методом с полуколичественной оценкой степени контаминации HP-инфекции [Аруин Л.И.с соавт., 1993; Логинов А.С.с соавт., 1993]. Различали слабую степень (+) обсеменения HP при наличии 20 микробных тел в поле зрения, среднюю степень ( ++) - до 50 микробных тел в поле зрения и высокую степень (+++ ) - более 50 микробных тел в поле зрения при увеличении в световом микроскопе хбЗО. Морфологическую оценку изменений в биоптатах слизистой оболочки проводили в соответствии с классификацией А.И.Струкова и В.В.Серова (1993) и Сиднейской системой (1990).
Всем детям проводился дыхательный уреазный тест (ХЕЛПИЛ®-тест). Измерение проводится дважды - до и после приёма мочевины. При
возрастании концентрации аммиака в повторной пробе более чем на 0,6 мм/м3 результат считается положительным.
Всем детям проводилась туберкулинодиагностика согласно приказу № 109 от 21 марта 2003г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», которая включала пробу Манту с очищенным туберкулином в стандартном разведении 2 ТЕ в 0,1мл. Был изучен характер чувствительности к туберкулину (пробы Манту с 2 ТЕ) в динамике - по годам (по данным 063 формы учета). Результаты туберкулиподиагностики оценивались: пациенты с впервые выявленной инфекционной туберкулиновой пробой «вираж»; с монотонными результатами пробы Манту с 2ТЕ; с нарастающими результатами пробы Манту с 2 ТЕ; с гиперергическими пробами Манту с 2 ТЕ; с отрицательной пробой Манту (группа контроля).
У всех пациентов был изучен анамнез и изучались специфические и неспецифические факторы риска туберкулеза. Данные исследования были собраны с использованием стандартизированной формы сбора данных риска по туберкулезу. Дизайн исследования был определен как аналитическое исследование случай-контроль. Для дихотомических переменных были рассчитаны отношения шансов (OR) Мантеля-Хансцеля и соответствующие 95% доверительные интервалы (ДИ). Значение величины Р<0,05 было принято условием статистической значимости [Weiss N.A., 2002].
Потенциальные факторы риска синдрома диспепсии были оценены в начале в однофакторном анализе [Rothman KJ, Greenland S., 1998; Hennekens CH, Buring JE, Mayrent SL, 1987; Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002]. Полученные данные были введены в электронную базу данных с использованием программного обеспечения Microsoft Access 2000 software (Microsoft Corp., Redmond, WA). Управление данными и анализ данных проводились с использованием статистического пакета SAS software, версия 8.2 (SAS Institute Inc., Caiy, NC).
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
В последние годы придается большое значение в развитии ребенка и формировании хронической патологии по характеру питания на первом году жизни, особенно продолжительности грудного вскармливания, срокам и
правильности введения прикорма [Бардахчьян Э.А., 2005]. Почти половина -58 (49,2%) - детей из первой группы находились на искусственном вскармливании, в группе контроля 22 (17,5%). Дети первой группы в 2,6 раза чаще находились на искусственном вскармливании, чем дети контрольной группы OR= 4,72 Д.И. 2,08 - 10,72 (р<0,05).
При изучении причин, наиболее значимымых в развитии СД у детей, выявлены психоэмоциональные нагрузки 195 (58%), стрессы и конфликты в семье 115 (34,2% ), которые встречались соответственно в 1,6 и в 4,2 раза чаще, по сравнению с контролем (р<0,05). Многими авторами в развитии СД также рассматривается психосоциальная патология, определяющую роль играют психологические особенности ребенка, семейные особенности, материально-бытовые факторы, а так же вредные привычки старших членов семьи [Вейн А.М., 2002].
Астено-вегетативный синдром, как полагают некоторые исследователи, может быть следствием НР-ассоциированного воспаления СО верхних отделов пищеварительного тракта [Старостин Б.Д., 2000; Минушкин О.Н., 2002; Вейн А.М., 2002; Антропов Ю.Ф., 2005; Марилов В.В., 2007]. Частота встречаемости этих заболеваний в 1 группе оказалась в 1,2 раза выше 77 (43,4%), чем во второй 23 (13,7%), что подтверждает эту гипотезу. Заболевания нервной системы наблюдались у 50,8% детей I группы (р<0,05). Наиболее частым сопутствующим СД состоянием является дискинезия желчевыводящих путей, которая встречалась у каждого четвертого обследованного ребенка. Эхографические признаки холестаза выявлялись у 5-8% детей, одинаково часто в каждой группе. Для патологии пищеварительной системы характерна сочетанность поражений, что объясняется общностью формирования и регуляции деятельности кишечной трубки.
Согласно результатам предварительно проведенного уреазного теста, анализа крови на антитела к НР, а так же морфологического обследования биоптата хеликобактериоз был обнаружен у 106 детей (53%). При инфицировании СОЖ НР чаще выявляется выраженный и фолликулярный гастрит (р <0,05), а эндоскопически неизмененная слизистая была обнаружена у 4 детей второй группы (табл.2).
Таблица 2
Состояние слизистой оболочки желудка в группах сравнения по результатам эндоскопического обследования.
Эндоскопическое заключение НР+ (п = 106) НР-(п = 94) ОИ ±%95 ДИ Р
Абс. / % Абс./ %
Поверхностный гастрит 68/66 72/76,6 1,74** 1,27-2,3 0,012
Выраженный гастрит 26 / 22,6 13/13,8 2,8 1,8-5,1 < 0,001
Фолликулярный гастрит 10/9,5 5/5,3 2,2 ** 0,83-5,2 0,17
Без патологии 2/1,9 4/4,3 1,67 ** 0,83-4,8 0,08
** (Ж для группы 2
Согласно морфологическому исследованию биопсийного материала (106 детей) - сильная и умеренная степень инвазии имела место только у трети детей (31,2%), а в остальных случаях имела место слабая инвазия НР (рис.1)
14,2%
1 ■ Сильная □ Умеренная □ Слабая
Рис.1. Степень инвазии слизистой оболочки желудка у детей с НР-ассоциированной диспепсией.
У большинства пациентов первой группы (85%) по данным морфологического исследования НР обнаруживались на поверхности эпителиальных клеток, в их цитоплазме, а также в просвете ямок и в участках
скопления слизи в виде палочковых форм. В слизистой оболочке антрального отдела желудка в собственном слое у 58 (61%) детей первой группы выявлялась значительная ЛЦИН с наличием нейтрофильной инфильтрации, что в 6 раз больше, чем во второй группе - 9 человек (8%) (р<0,05). Инфильтративные изменения были ограничены пределами верхней трети слизистой, что характерно для хронического гастрита.
При выраженном гастрите воспалительный инфильтрат распространялся на всю толщину собственного слоя слизистой, подобные изменения были отмечены у 26 пациентов первой группы (24,5%). Отчетливо были видны дистрофические изменения поверхностного (ямочного) эпителия. В одних участках он уплощался, приближаясь к кубическому, в других выглядел, как высокий призматический. Цитоплазма выглядела неоднородной, с наличием вакуолей, ядра теряли базалыюе расположение и располагались на разных уровнях. Добавочные клетки транспонировались из перешейка в среднюю треть желез. В собственном слое был выраженный отек, к воспалительному инфильтрату примешивались нейтрофилы.
Таблица 3
Результаты туберкулинодиагностики по пробе Манту 2 ТЕ
Результат пробы 1 группа 2 группа Всего Контроль
абс/% абс/% абс/% абс/%
Инфицирование МВТ 137/74,9* 34/22,2 171/50,9 13/15,1
• Впервые 24/13,2 9/5,9 33/9,8 4/4,7
положительная
проба (папула 5мм и >)
• Нарастание на 6 мм по 52/28,4* 10/6,5 62/18,5 5/5,8
сравнению с предыдущей
• Нарастающие пробы 50/27,3* 13/8,5 63/18,8 3/3,5
• Гиперергические пробы 11/6,0 2/1,3 13/3,9 1/1,2
Нет инфицирования МВТ 46/25,1 119/77,8 165/49,1 73/84,9
• Монотонные пробы 11/6,0 15/9,8 26/7,7 4/4,7
• Убывающий характер 5/2,7 17/11,1 22/6,5 7/8,1
• Отрицательные пробы 30/16,4* 87/56,9 117/34,8 62/72
Итого 183/100 153/100 336/100 86/100
* р<0,05
Дети инфицированы микобактериями туберкулеза чаще в группе с неязвенной диспепсией, ассоциированной с НР, по сравнению с синдромом диспепсии без НР и группой контроля. Результаты во второй группе и группе сравнения отличались незначительно, с небольшим преобладанием в группе с синдромом диспепсии без НР (табл. 3).
При сравнительном анализе выраженности папулы отмечено, размер папула 10-14 мм встречается в половине случаев изучаемых групп с синдромом диспепсии, выраженная положительная проба (папула 14-16мм) в 5 раз чаще у детей с НР - позитивным гастритом (39,1%), слабоположительные пробы в 2,5 раза реже (р<0,05).
Важным фактором для инфицирования микобактериями туберкулеза являются факторы риска (неспецифические и специфические).
Из неспецифических факторов определяющими являются социальные факторы риска. При оценке материально - бытовых условий оценен характер жилища ребенка, где он постоянно проживал на момент обследования. Благоустроенную квартиру имели 40% (73) семей 1-ой группы, во второй группе благоустроенную квартиру имели 60% (92) семьи, (Ж = 0,25 ДИ 0,12 - 0,55 (р<0,05). Проживали в частном доме без удобств примерно одинаково в обеих группах 12-13% (р>0,05), в многонаселенной квартире в первой группе 41% (75), во второй 11,8% (18), жили в общежитии в первой группе 6,5% (12), во второй 14,4% (22) семей. Дети первой группы с синдромом диспепсии, ассоциированной с НР имели худшие условия (р<0,05).
При изучении инфицирования микобактериями туберкулеза детей с синдромом диспепсии, выявлено, что чаще инфекционный характер туберкулиновых проб был в первой группе - синдром диспепсии, ассоциированный с НР 74,9% (р<0,05), при этом чаще выявлялись факторы, способствующие инфицированию, как специфические, так и неспецифические, что отражает значимость плохих материально-бытовых условий как для инфицирования МБТ, так и для инфицирования НР.
В дальнейшем, для изучения влияния инфицирования МБТ на течение и проявления синдрома диспепсии, проводился сравнительный анализ в группах, где переменной являлось инфицирование МБТ. В результате по признаку инфицирования МБТ сформированы 2 группы: 1-я СД+МБТ - 173, 2-я - СД - МБТ -163 ребенка.
После изучения инфицирования микобактериями туберкулеза, проанализировано распространение НР по группам (табл. 4).
По полученным данным выявлено, что в группе детей, инфицированных МБТ большинство детей (74,9%) имеют синдромом диспепсии, ассоциированный с НР.
Таблица 4
Распределение по группам детей с синдромом диспепсии в зависимости от инфицирования МБТ
НеНсоЬас1ег ру1оп СД+МБТ СД - МБТ Всего
НР+ 137/74,9 46/25,1 183
НР- 34/19,9 119/72,1 153
Всего 171 165 336
В группе детей, неинфицированных МБТ, чаще синдром диспепсии без обнаружения НР (72,1%)). Выявлена прямая корреляционная связь, наличие НР чаще в группе детей, инфицированных МБТ (11=0,85 при р<0,05).
Проведен сравнительный анализ по группам клинических проявлений заболевания. Клинические проявления достоверно чаще выражены в первой группе (СД+МБТ). Общешггоксикационные проявления - головная боль, слабость, утомляемось в 3 раза чаще, диспепсические проявления: изжога, отрыжка, извращение вкуса, тошнота в 2 раза чаще. Клинические проявления достоверно более выражены в группе детей с синдромом диспепсии, ассоциированным с НР и инфицированных МБТ. Таким образом, наличие выраженной клинической картины синдрома диспепсии, ассоциированной с НР имеет в 5 раз больше шансов быть инфицированными МБТ.
Чаще болевой синдром был у детей с синдромом диспепсии, ассоциированным с НР и инфицированных МБТ 109 (60%) (р = 0,06). У детей с синдромом диспепсии, ассоциированным с НР и инфицированных МБТ боли чаще имели разлитой характер, у детей с синдромом диспепсии без инфекций, боли были околопупочные (р< 0,05).
Таким образом, наличие разлитого характера болей с частотой 2-3 раза в неделю является предполагающим фактом присутствия у ребенка с синдромом диспепсии инфицирования НР и МБТ (Рис.2).
Астено-вегетативный синдоом
• -МБТ+ А МБТ -
Рис.2. Распространенность симптомов диспепсии в группах.
В первой группе детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, астеновегетативные проявления чаще в 5 раз, диспепсические проявления: отрыжка в 1,5 раза, извращение вкуса и быстрое насыщение в 5 раз, болевой синдром встречается в обеих группах, при этом в группе, инфицированных МБТ, чаще боли разлитые 60 (35%), а в группе, неинфицированных МБТ, чаще боли в подреберье 38 (23%) (р>0,05).
При изучении длительности анамнеза среди детей с СД инфицированных МБТ, заболевание длилось более 2 лет (45,6%), у детей с СД, неинфицированных МБТ, у большинства детей длительность заболевания до 2 лет (47,9%). У детей с синдромом диспепсии инфицированных НР и МБТ, отмечается более выраженное хроническое течение заболевания.
При оценке материально-бытовых условий, неблагоприятные условия проживания (многонаселенная квартира, частный дом. без удобств, коммунальная квартира) выявлены у 279 обследованных (83%), что составляет больше половины обследованных. В группе детей с неязвенной диспепсией, ассоциированной с НР семьи чаще проживали в частном секторе
- 25,7% (47), в подвальных помещениях - 8,2% (15). У детей 2 группы в 53,8% (49) были благоустроенные квартиры (р>0,05).
При сравнительном анализе специфических факторов риска по туберкулезу, контакт с больным туберкулезом выявлен в 22% случаев у инфицированных МБТ и в 9% случаев, неинфицированных МБТ (р> 0,05). Неэффективная вакцинация чаще выявлялась в группе инфицированных МБТ (33%). К неспецифическим биологическим факторам относятся соматические заболевания у детей. Из сопутствующей патологии частоболеющие дети в первой группе (53%), во второй 22% (р< 0,05), с патологией ЦНС 50% и 37%, гельминтозы в первой группе 10%, во второй - 19% (р> 0,05).
Рис. 3 Характер туберкулиновой чувствительности у детей с синдромом диспепсии, инфицированных МБТ
При оценке характера туберкулиновой чувствительности у детей, инфицированных МБТ, в первой группе чаще нарастающий характер 52%, вираж 40%. Во второй группе инфекционный характер чаще диагностировался при переходе отрицательной в положительную и нарастании пробы на 6 мм по сравнению с предыдущей - вираж (68%), при нарастающем характере 26% (р < 0,05) (Рис. 3).
врач-педиатр (гастроэнтеролог)
• Диагностика синдрома дяспелдаи. оыявломио НР, Леч&шй.
2 и М-1.! фг£то-:':с а
«о «фш*к»анин>мет
/ фбвждоеанве и лечение Р условиях
Г Наблюдение и 1 I химиэ'-р'зфиломли I
втр>яв4 риска по инфифцзбваняю М&Т
Рис. 4. Алгоритм взаимодействия педиатра и фтизиатра по выявлению хеликобактерной туберкулёзной инфекции.
Проанализированы данные 200 эндоскопических обследований ВОПТ с морфологическим исследованием биоптатов СОЖ для выявления особенностей поражения слизистой оболочки желудка у детей, инфицированных МБТ. Выраженные поражения СОЖ в виде отечности, фолликулярных изменений чаще встречались у детей с СД, инфицированных МБТ (28,3%) (р<0,05). Поверхностные изменения слизистых в этой группе встречались реже 68 (66,7%), чем в группе детей неинфицированных МБТ -77 (80%) (р<0,05).
Морфологическая картина СОЖ у детей, инфицированных МБТ, по нашим данным характеризовалась, помимо большей активности процесса, выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией и дистрофическими изменениями.
По результатам проведённых исследований нами был разработан алгоритм для оптимизации и лечения синдрома диспепсии у • детей, инфицированных микобактериями туберкулёза (Рис 4).
ВЫВОДЫ
1. У детей с синдромом НР-ассоциированной диспепсии риск инфицирования микобактериями туберкулеза возрастает в 5 раз и составляет 75%, что позволяет формировать группу риска по туберкулезу в практике врача педиатра.
2 Высокий риск сочетанного инфицирования НР и микобактериями туберкулеза связан с наличием общих факторов риска, таких как неудовлетворительные условия проживания 83%, низкий социальный статус родителей 22%, внутриутробные инфекции 18,6%, недоношенность 13%, раннее искусственное вскармливание 49%.
3. Особенностями синдрома диспепсии у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, являются более яркие клинические проявления (выраженный астенический синдром, тошнота, рвота, разлитые боли в животе) и эндоскопическая симптоматика (большая частота выраженных и фолликулярных поражений слизистой оболочки желудка), а морфологически для них характерен активный гастрит, с обсемененностью слизистой оболочки НР (43%), по сравнению с неинфицированными (23%).
4. У детей с синдромом диспепсии, ассоциированном с HP, при инфицировании МБТ в 52% отмечается нарастающий характер чувствительности к туберкулину (р<0,05).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Дети с HP-ассоциированной диспепсией и выраженным астеническим синдромом должны относиться к группе риска по инфицированию микобактериями туберкулеза и нуждаются в консультации фтизиатра.
2. Противоэпидемические мероприятия в отношении хеликобактерной и туберкулезной инфекции должны строится с учетом значимости общих факторов риска и включать мероприятия по пренаталыюй профилактике, улучшению условий проживания и ограничению внутрисемейных контактов.
3. При оценке характера и динамики туберкулиновых проб необходимо учитывать имеющиеся сложности в их оценке и в качестве дополнительного метода, повышающего достоверность туберкулинодиагностики, учитывать выявленные факторы риска инфицирования микобактериями.
4. После проведения пробы Манту 2ТЕ и выявления «виража», нарастающего характера чувствительности у детей с синдромом диспепсии, необходимо обследование на HP.
Список работ по теме диссертации:
1. Титова С.С. Туберкулиновая дигностика «ПРИК-ТЕСТОМ»/ Титова C.C.II Человек и медицина XXI века: традиции,инновации и приоритеты российской науки,- Самара -2006. - С. 27.
2. Титова С.С. Туберкулиновая чувствительность у детей с гастритом, ассоциированным с Helicobacter pilori / Титова С.С., Бородулин Б.Е., Бородулина Е.А., Печкуров Д.В. // Пульмонология: 17 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса.- Казань.-2007,- С. 179.
3. Амосова Е.А. Прик-тест в диагностике инфицирования микобактериями туберкулеза / Амосова Е.А., Титова С.С., Крюкова A.M. // Пульмонология: 17 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса,- Казань,- 2007.-С.180.
4. Титова С.С. Особенности инфицирования микобактерией туберкулёза и Helicobacter pilori у детей с гастритом / Титова С.С. // Неврологический вестник. Тезисы докладов IY регионального научно-практической
конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». - Уфа. - 2007. - С. 180.
5. Титова С.С. Распространенность инфицирования микобактериями туберкулеза детей с гастритом, ассоциированным с Helicobacter pilori / Титова С.С. // Туберкулез в России год 2007. Материалы 8-го Российского съезда фтизиатров - Москва -2007.-С. 219.
6. Титова С.С. Взаимосвязь инфицирования микобактерией туберкулёза и Helicobacter pilori у детей с гастритом / Титова С.С., Бородулина Е.А., Печкуров Д.В. // Материалы XXYI межрегионального съезда врачей «Году семьи-новые технологии» - Самара - 2007.- С.158-159.
7. Сафонова А.С. Распространенность инфицирования микобактериями туберкулеза детей с хроническим гастритом / Сафонова А.С., Титова С.С. // Студенческая наука и медицина XXI века: традиции, инновации и приоритеты.- Самара - 2007. - С. 206.
8. Печкуров Д.В.Сочетанное инфицирование микобактерией туберкулёза и хеликобактером детей с неязвенной диспепсией / Печкуров Д.В., Бородулина Е.А., Титова С.С. // Актуальные проблемы педиатрии: сборник научных работ,- Уфа - 2007. С.251 -254.
9. Васнева Ж.П. Иммунологические аспекты туберкулиновой чувствительности у детей / Васнева Ж.П., Бородулин Б.Е., Бородулина Е.А., Галилей М.В., Титова С.С. // Аллергология и иммунология в педиатрии. -Москва,- №4 (15).- 2008.- С.27-31.
10. Титова С.С. Инфицирование микобактерией туберкулёза детей с гастритом, ассоциированным с Helicobacter pilori / Титова С.С., Печкуров Д.В. // Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе. -Казань. - № 6 (30) - 2008. - С.107-108.
11. Титова С.С. Особенности синдрома диспепсии у детей в современных условиях / Титова С.С. // Аспирантский вестник Поволжья - Самара. - № 3-4 -2008.-С.39-42.
12. Титова С.С. Сочетанное инфицирование Helicobacter pilori и Micobacteria tuberculosis при синдроме диспепсии / Титова С.С., Бородулина Е.А., Печкуров Д.В. // II Российский форум «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний» - Санкт - Петербург - 2008. - С. 199-200.
13. Устройство для дыхания // Патент на полезную модель № 75311 от 10 августа 2008 года (Титова С.С., Бородулин Б.Е., Бородулина Е.А.)
14. Печкуров Д.В. Сочетанное инфицирование хеликобактером и микобактерией туберкулёза детей с неязвенной диспепсией / Печкуров Д.В., Бородулина Е.А., Титова С.С. II Материалы 16 конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» - Москва - 2009 -С.233-235.
15. Титова С.С. Инфицирование микобактерией туберкулёза детей с неязвенной диспепсией, ассоциированной с Helicobacter pilori / Титова С.С. // Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии. - Самара 2009.- С.94 -100.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ
БЦЖ (BCG) - вакцинный штамм микобактерии туберкулеза;
ВОПТ - верхние отделы пищеварительного тракта;
ЖКТ - желудочно - кишечный тракт;
ЛЦИН - лимфоплазмоцитарная инфильтрация;
МБТ - микобактерии туберкулеза;
НД - неязвенная диспепсия;
ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция;
ПМ - проба Манту;
СО - слизистая оболочка;
СОЖ - слизистая оболочка желудка;
СД - синдром диспепсии;
ТЕ - туберкулиновыя единица;
УЗИ - ультразвуковое исследовние;
ФД - функциональная диспепсия;
ЦНС - центральная нервная система;
ЧБД - часто болеющие дети;
HP - Helicobacter pylori;
Статистические показатели
OR (ОШ) - отношения шансов (Odds Ratio);
Д.И. - доверительный интервал;
р - уровень достоверности.
Подписано в печать 03.09.2009 г. Формат 60x84'/i6. Бумага офсетная. Гаринитура Times New Roman. Печать офсетная. Объем 1,5 печ. л. Тираж 120 экз. Заказ № 2429.
ООО «Издательско-полиграфический комплекс «Право» 443080 г. Самара, ул. Санфировой, 95. Тел. 373-65-06.
Оглавление диссертации Титова, Светлана Сергеевна :: 2009 :: Самара
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Синдром диспепсии у детей: определение, классификация, этиопатогенетические аспекты.
1.2. Инфекционно-воспалительный фактор при синдроме диспепсии.
1.3. Инфицирование детей микобактериями туберкулеза в современных условиях
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННОГО КОНТИНГЕНТА ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая характеристика обследованных детей.
2.2. Методы обселедования пищеварительной системы.
2.3. Диагностика инфицирования микобактериями туберкулёза и выявление факторов риска по туберкулёзу.
2.4. Методы статистической обработки результатов исследования.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ.
ГЛАВА 3. КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ПРИ СИНДРОМЕ ДИСПЕПСИИ У ДЕТЕЙ.
ГЛАВА 4. ИНФИЦИРОВАНИЕ МИКОБАКТЕРИЯМИ ТУБЕРКУЛЕЗА И
ФАКТОРЫ РИСКА У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ ДИСПЕПСИИ.
ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ СИНДРОМА ДИСПЕПСИИ У ДЕТЕЙ,
ИНФИЦИРОВАННЫХ МИКОБАКТЕРИЯМИ ТУБЕРКУЛЁЗА.
Введение диссертации по теме "Педиатрия", Титова, Светлана Сергеевна, автореферат
Актуальность проблемы.
Состояние здоровья детей и подростков в последнее время представляет серьёзную проблему, в решении которой необходимо рассматривать новые аспекты [Елагин Р.И., 2000; Баранов А.А., 2008; Куличенко В.П., 2008]. Одной из; наиболее частых причин обращения за медицинской помощью в детской амбулаторной практике является синдром диспепсии (СД) — полиэтиологическое поражение верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), проявляющееся болью и дискомфортом в эпигастрии [Печкуров Д.В., 2007; Корниенко Е.А., 2008; Thompson-WG., 2006].
Гастроэнтерологическая патология ослабляет состояние как местной защиты пищеварительного тракта, так и общую имуннологическую реактивность. Важное место в структуре причин СД отводится' Helicobacter pylori и»другим хроническим инфекциям; Эта'проблема особенно актуальна в, России: инфицированность среди пациентов' с СД колеблется- от 30 % в дошкольном возрасте до 75 % у взрослых [Андерсен Л., 1999; Whitehead W.E., 2004; Irvine E.J., 2006].
Чаще всего инфицирование происходит в период адаптации к организованным коллективам - в- 5-7 лет и в подростковом периоде, характеризующимся нестабильностью' функционирования* различных систем организма и своеобразным периодом социализации [Корниенко Е.А., 2007].
Другая актуальная, на сегодняшний день проблема - очевидный рост инфицированности детей и подростков» микобактериями туберкулёза (МБТ). Инфицированность микобактериями» туберкулеза, детей увеличилась по различным-регионам России с 6 % до 20,7 %, число^ впервые инфицированных детей за последние 10 лет выросло более чем в 2 раза. Наиболее часто инфицирование микобактериями туберкулеза происходит в 4-6 лет ив 13-15 лет [Овсянкина Е.С., 2006; Шилова М.В., 2007; Pride D., 2001].
В современных условиях педиатр сталкивается со скрытыми проявлениями туберкулёзной инфекции или ее "масками", к которым относятся и болезни гастродуоденальной зоны. Персисгирование микобактерий туберкулеза в организме ребенка вызывает универсальный иммунологический феномен -состояние гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), являющейся центральным звеном в формировании устойчивости к туберкулёзной инфекции [Морфологическим субстратом ГЗТ являются изменения-в различных органах виде инфильтрирования- их гистиоцитарными. и лимфоидными элементами; создающие клинические "маски" многих заболеваний [Аксютина Л.П., 1990; Аксенова В.А., 1995; Борисова Н.К., 1995].
В последние годы выдвигается, новое положение о том, что основой хронизации процесса являются не столько механизмы самоподдержания, сколько хроническое действие этиологического- фактора. Поэтому, необходимо принимать во внимание факторы, изменяющие иммунобиологическую реактивность организма, к которым, относится инфицирование Н. pylori и туберкулезом, запускающие сложный комплекс иммунных реакций [Хавкин А.П., 2003; PotthofF А., 2002].
В связи; с изложенным, актуален вопрос об особенностях синдрома диспепсии у детей, инфицированных МВТ, включая такие аспекты, как клинические проявления, этиопатогенетические особенности, диагностические и лечебные подходы, а так же тактика взаимодействия педиатров, гастроэнтерологов и фтизиатров при наблюдении таких детей.
ЦЕЛЬ. ИССЛЕДОВАНИЯ: выявить клинические и морфологические особенности проявления, синдрома диспепсии у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Изучить распространенность инфицирования HP и микобактериями туберкулеза, детей с синдромом диспепсии, выявить значимые факторы риска инфицирования микобактериями туберкулеза у детей с синдромом диспепсии.
2. Определить клинико-анамнестические и лабораторно-инструментальные особенности синдрома диспепсии у детей при шГфшщрованйй"НР~"и~ микобактериями туберкулеза.
3. Выявить особенности туберкулиновой чувствительности у детей с синдромом диспепсии, ассоциированным с НР1
4. Обосновать особенности диагностики и лечения синдрома диспепсии у детей при инфицировании HP и>микобактериями туберкулеза.
НАУЧНАЯ- НОВИЗНА: доказано, что дети с синдромом диспепсии;, инфицированные HP, относятся к группе риска по туберкулезу. Установлено,-что имеются, кпинико-эндоскопические особенности поражения верхних отделов пищеварительного тракта у детей, инфицированных микобактериями* туберкулеза.
В > сравнительном аспекте изучены факторы- риска инфицирования HP и микобактериями туберкулеза детей с синдромом диспепсии, установлено их сходство:
Установлено; что у детей-с синдромом-диспепсии, ассоциированным с HP инфицирование микобактериями туберкулёза выражается в нарастающем характере туберкулиновых проб.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. На. основании полученных данных разработан алгоритм, повышающий эффективность диагностики, синдрома, диспепсии у детей, инфицированных, микобактериями туберкулеза:. Обоснована необходимость обследования детей с синдромом диспепсии при инфекционном характере туберкулиновых проб на наличие HP.
Выявленные особенности туберкулиновой чувствительности у детей с синдромом диспепсии, инфицированных HP обосновывают необходимость использования предложенного алгоритма для диагностики инфицирования микобактериями туберкулеза.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. У детей с синдромом диспепсии, ассоциированным с HP, повышается вероятность инфицирования микобактериями туберкулеза * в~5~раз,- что——— связано с влиянием сочетанных социально-биологических факторов риска. 2 У детей с синдромом диспепсии, ассоциированном с HP, при инфицировании микобактериями туберкулеза отмечаются более интенсивные болевой и диспепсический синдромы, а эндоскопически и морфологически выявляются выраженные изменения слизистой оболочки желудка.
3. Имеющиеся особенности туберкулиновой чувствительности при инфицировании HP (нарастающий характер туберкулиновых проб) затрудняют диагностику туберкулеза в этой клинической группе и обуславливают использование дополнительных методов диагностики. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Научно-практической конференции «Профилактика и выявление туберкулеза у детей и подростков» (Самара, 2008), Международном Славяно-Балтийском форуме «Гастро-2009» (Санкт-Петербург, 2009), заседаниях научно - практических обществ фтизиатров, педиатров, детских гастроэнтерологов Самарской области (2007, 2008, 2009), на 8-ом Российском съезде фтизиатров 2007, конференции молодых ученых г. Самара, 2009. Апробация работы проходила на межкафедральном заседании кафедр детских болезней, детских инфекций, госпитальной педиатрии и фтизиатрии и пульмонологии СамГМУ 16 июня 2009 года. По теме проведенных исследований опубликовано 15 научных работ, в том числе 2 в издании, рекомендованным ВАК для опубликования материалов кандидатских диссертаций, получен патент на полезную модель.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ В ПРАКТИКУ
Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по наблюдению детей с синдромом диспепсии применяются в практике работы гастроэнтерологического отделения городской детской больницы №1, ГУЗ «Городской противотуберкулезный диспансер», г. Самара, включены в программу практических занятий и лекционного курса для студентов, интернов, ординаторов и врачей^ на кафедрах госпитальной педиатрии, детских инфекций, фтизиатрии и пульмонологии ГОУ ВПО «Самарского государственного медицинского университета Росздрава».
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертации изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 18 рисунками, содержит 2 клинических примера. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием обследованного контингента детей и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 296 источников, из которых 103 иностранных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности синдрома диспепсии у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза"
выводы
1. У детей с синдромом HP-ассоциированной диспепсии риск инфицирования микобактериями туберкулеза возрастает в 5 раз и составляет 75%, что позволяет формировать группу риска по туберкулезу в практике врача педиатра.
2. Высокий риск сочетанного инфицирования HP и микобактериями туберкулеза связан с наличием общих факторов риска, таких как неудовлетворительные условия проживания 83%, низкий социальный статус родителей 22%, внутриутробные инфекции 18,6%, недоношенность 13%, раннее искусственное вскармливание 49%.
3. Особенностями синдрома диспепсии у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, являются более яркие клинические проявления (выраженный астенический синдром, тошнота, рвота, разлитые боли в животе) и эндоскопическая симптоматика (большая частота выраженных и фолликулярных поражений слизистой» оболочки желудка), а морфологически для них характерен активный гастрит, с обсемененностью слизистой оболочки HP (43%), по сравнению с неинфицированными (23%).
4. У детей с синдромом диспепсии, ассоциированном с HP, при инфицировании МБТ в 52% отмечается нарастающий характер чувствительности к туберкулину (р<0,05).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Дети с HP-ассоциированной диспепсией и выраженным астеническим синдромом должны относиться к группе риска по инфицированию микобактериями туберкулеза и нуждаются в консультации фтизиатра.
2. Противоэпидемические мероприятия в отношении хеликобактерной и туберкулезной инфекции должны строится с учетом значимости общих факторов риска и включать мероприятия по пренатальной профилактике, улучшению условий проживания и ограничению внутрисемейных контактов.
3. При оценке характера и динамики туберкулиновых проб необходимо учитывать имеющиеся сложности в их оценке и в качестве дополнительного метода, повышающего достоверность туберкулинодиагностики, учитывать выявленные факторы риска инфицирования микобактериями.
4. После проведения пробы Манту 2ТЕ и выявления «виража», нарастающего характера чувствительности у детей с синдромом диспепсии, необходимо обследование на HP.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Титова, Светлана Сергеевна
1. Айвазян С.А., Мхитарян B.C. Прикладная статистика и основы эконометрики. Учебник для вузов.- М.: ЮНИТИ, 1998. — 1022 с.
2. Аксенова В.А, Розимова Н.Н., Мохначевская А.И., Кравченко А.Ф. Выявление туберкулеза у детей и подростков с неспецифической патологией органов дыхания в условиях общей лечебной сети // Пособие для врачей. — Москва. — 2005. 19с.
3. Аксенова В.А. Задачи детской фтизиатрии в современных условиях // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2002. - №3. - С. 41-45.
4. Аксенова В.А. Инфицированность и заболеваемость туберкулезом детей как показатель общей эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России // Проблемы туберкулеза. 2002. - №1. - С. 6-9.
5. Аксенова В.А., Келасова Н.В. Вероятность прогнозирования заболевания туберкулезом органов дыхания у подростков по данным туберкулинодиагностики // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня». Москва, 2007. - С. 209-210.
6. Аксенова В.А., Клевно Н.И., Лебедева Л.В. и соавт. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу у детей в РФ // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня». Москва, 2007.-С. 210.
7. Аксенова В.А., Мейснер А.Ф. Туберкулез у детей в России на рубеже XXI века // Педиатрия. 2002. - №5. - С. 4-6.
8. Аксенова В.А., Мохначевская А.И. Факторы риска заболевания туберкулезом органов дыхания у детей с хроническими неспецифическими заболеваниями легких // Проблемы туберкулеза. -2006.-№ i.-C. 6-9.
9. Аксенова В.А., Сенькина Т.И. Внелегочные формы туберкулеза у детей в России (эпидемиология, клинические формы и их наблюдение) // Проблемы туберкулеза. 2001. - №4. - С. 6-9.
10. Аксенова В.А., Тымчаковская И.М., Мейснер А.Ф., Сенькина Т.И. Туберкулез у детей в России и задачи педиатрической службы по профилактике и раннему выявлению заболевания // Сборник резюме 9-го НК по БОД.- Москва, 1999. LXVI.23. - С. 418.
11. Аксенова В.А. Влияние вакцинопрофилактики и химиопрофилактики на заболеваемость детей туберкулезом при напряженной эпидемиологической ситуации // Проблемы туберкулеза. -2002. -№2.-С. 12-14.
12. Аксенова К.И. Формирование групп риска у детей и подростков-школьников по результатам туберкулинодиагностики в условиях напряженной эпидемиологической ситуации: Автореферат дис. . . канд. мед. наук. М., 2000,- 22 с.
13. Аксенова К.И., Овсянкина Е.С., Александрова Т.М. Методы контроля качества работы при массовой туберкулинодиагностике // Проблемы туберкулеза. 2002. №2 - С. 3-5.
14. Александрова Е.Н., Потапова Е.Н., Чхетия Н.М. и соавт. Раннее выявление туберкулеза у детей // Материалы VII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня».- Москва, 2003. С. 147.
15. Антропов Ю.Ф., Бельмер С. В. Соматизация психических расстройств в детском возрасте // Москва 2005 - С.22-28
16. Арунин Л.И., Капуллер JI.JL, Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника // Триада X, Москва 1998. -С. 483
17. Арунин Л.И., Капуллер JI.JL, Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника // Триада X, Москва 1998. -С. 483
18. Ахмеддибирова З.Р., Адзиев А.А., Пунга В.В. и соавт.
19. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу у детей и подростковреспублике Дагестан // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров «
20. Баранов- А.А:, Щёплыгина; JI.A. Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические аспекты). — Москва. 2000. — 5901 С. : ' ' ' ' ■ '■ ' " " " ■'■': '■ .■
21. Баранов А.А., Щербаков П.Л. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии: Вопросы^ современной педиатрии; 2002, т. 1, №1'.-с. 12-16
22. Баранов А.А., Щербаков П.Л. Актуальные вопросы* детской? . гастроэнтерологии. Вопросы современной педиатрии, 2002, т.1, №1. - с.12.16
23. Барышникова Л.А.,. Федорин И.М. Группы риска»; заболевания туберкулезом среди детей и? подростков// Материалы VIII Российского съезда: фтизиатров-«Туберкулез сегодня». Москва; 2007. - С. 212.
24. Белиновский Е.М., Борисов С.Б., Дергачев А.В. и соавт.
25. Заболеваемость туберкулезом в России: ее структура и динамика //
26. Проблемы туберкулеза. 2003. - №7.- С. 4-11.133 ' ' "
27. Белобородова Н.Г., Чугаев Ю.П. Клинико-эпидемиологическая характеристика туберкулеза у детей старшего школьного возраста и подростков // Проблемы туберкулеза. 2003. - №6.-С. 6-9.
28. Белоусов С.Ю. Морфологическая и клиническая характеристика этиопатогенетические аспекты хронического гастрита и детей и подростков. Дисс. к.м.н., Челябинск, 1999. с. 193
29. Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Хавкин А.И. Функциональные нарушения огрганов пищеварения у детей // Москва 2005 - С. 7-13
30. Беляева О. П. Морфофункциональная характеристика тканевых нейтрофильных гранулоцитов при H.pylori — ассоциированном хроническом гастрите // Омский научный вестник. 2006. № 3. - С 56-59
31. Богданова Е.В. Туберкулез у детей раннего и дошкольного возраста из семейного контакта: Автореферат дис. . .канд. мед. наук.- Москва, 1998.-С.27.
32. Богданова Е.В., Батыров Ф.А., Киселевич O.K. Сопутствующие заболевания при туберкулезе у детей раннего и школьного возраста // Материалы XV национального конгресса по органам дыхания. Москва, 2005.-С.158.
33. Бородулин Б.Е, Бородулина Е.А. Фтизиатрия.- М.: Издательский центр «Академия», 2004.- 240 с.
34. Бородулин Б.Е, Бородулина Е.А., Назарова Н.В. Инфицированность туберкулезом детей и подростков в специализированном учебном заведении // Первый губернский съезд врачей. Сборник тезисов и статей. -Самара. 2001. - С.83-84.
35. Бородулин Б.Е., Барышникова JI.A., Бородулина Е.А. Профилактика, диагностика, клиника и лечение туберкулеза у детей и подростков.-Самара, 2004. 77с.
36. Ваганов Н.Н. Медико организационные проблемы охраны материнства и детства. - Москва, 2001.- 224 С.
37. Васильев Ю. В., Яшина Н. В., Иванова Н. Г. Синдром диспепсии (диагностика, лечение) // Актуальные вопросы клинической медицины. М., 2001 С. 77-82.
38. Васильев Ю.В. Кислотозависимые заболевания ЖКТ и ишемическая болезнь сердца // Лечащий врач. 2006. №1. — С.50-55
39. Власенко С.Н., Мотанова Л.Н. Роль индивидуальной туберкулинодиагностики в формировании VI группы диспансерного учета // Проблемы туберкулеза. 2005. - №1. - С. 33-35.
40. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. Москва: Медиа Сфера, 2001.- 392с.
41. Волчкова И.Л., Олейник Л.О., Кармазова И.А. Заболеваемость контактных детей из очагов туберкулеза // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров « Туберкулез сегодня». Москва, 2007. - С. 213.
42. Волчкова И.Л., Олейник Л.О.*, Смирнова Е.А. Причины формирования туберкулеза у детей и подростков в современных условиях // Материалы VII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня». -Москва, 2003.-С. 141.
43. Волчкова И.Л., Смирнова Е.А. Значимость сопутствующей патологии и выборе тактики ведения больных туберкулезом детей и подростков // Материалы VII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня». -Москва, 2003. С. 278.
44. Воробьев Г.И. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника, Миклош 2008, Количество страниц: 324-345
45. Воробьева А. И. Справочник врача общей практики в 2-х томах. Под ред. М.: Эксмо, 2007, С 33-35.
46. Гистографические особенности слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите./ Ю.В.Пругло, П.А.Канищев, Н.М.Грановский и др.// Регуля-ция морфогенеза и регенерации пищеварительных желез. -Ленинград, 1974. -С. 138-139
47. Голубев Д.Н. Выявление больных туберкулезом органов дыхания из групп повышенного риска в поликлинике общей лечебно — профилактической сети // Проблемы туберкулеза. 2000. -№6. - С. 16-19.
48. Григорьев П.Я. Клиническая гастроэнтерология., 2004, С 468
49. Губкина М.Ф. Методы* выявления и клинико-рентгенологическая характеристика абациллярного туберкулеза у детей старшего возраста // Проблемы туберкулеза. 2002, - № 10. - С. 16-19.
50. Губкина М.Ф., Овсянкина Е.С. Основные факторы риска развития 1 jтуберкулёза у детей и подростков // Проблемы туберкулеза. 2005. - № 1.-С. 10-13.
51. Гусева Е.М., Ефимова Э.П., Степакина Т.Т., Чернышева JI.B. Туберкулиновая чувствительность у детей раннего и дошкольного возраста // Проблемы туберкулеза. 2001. - № 1. - С. 15-17.
52. Давыдова Н.А., Ягафарова Р.К., Трунилина И.И., и соавт. Особенности диагностики и клиники туберкулеза у детей и подростков // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров « Туберкулез сегодня». -Москва, 2007. С. 215-216.
53. Довгалюк И.Ф. Туберкулинодиагностика при локальных и сочетанных формах туберкулеза у детей. Методические рекомендации. -СПб., 1997.- С.17.
54. Долгушина Н.В., Макацария А.Д. Вирусные инфекции у беременных. Руководство для врачей. «Триада-Х», М.,2004, 144с.
55. Домарадский И. В. Вирулентность бактерий, как функция адаптации //Ж. микробиол.—1987.—№ 4.—С. 16-20
56. Дублина Е. С., Боженов Ю. А. Эпидемиология хронического гастродуоденита детского возраста — Детская Гастроэнтерология Сибири, 2001 -с. 8-10
57. Елагин Р.И. Лечение неязвенной диспепсии // Consilium medicum. -2000.-Т. 2,№7.-С.
58. Жуйкова Г.В., Колесникова М.Б., Поздеева О.С. и др. Региональные особенности заболеваний органов пищеварения у детей 3-10 лет Удмуртской Республики. Педиатрия, 2000, №4. - с. 64-67
59. Запруднов A.M. Проблемы и перспективы детской гастроэнтерологии. Педиатрия, 1991, №9 - с. 4 — 11
60. Запруднов A.M., Григорьев К.И. Гастроэнтерологическая патология в клинике детских болезней. // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии.-1993.-№4.- С.25-29
61. Запруднов A.M., Григорьев К.И. Гастроэнтерологическая патология в клинике детских болезней. // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии.-1993.-№4.- С.25-29
62. Затравкин JI.M. Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей // Материалы юбилейного 15 Международного Конгресса гастроэнтерологов России и стран СНГ // 2008 С. 207
63. Заховаева Е.Н., Овсянкина Е.С., Стахеева Л.Б. Выявление туберкулеза органов дыхания у детей при плановых обследованиях // Материалы VII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня».- Москва, 2003. -С.149-150.
64. Зоркальцева Е.Ю. Факторы риска инфицирования и заболевания туберкулезом детей в Иркутской области. // Материалы 2-ой Всероссийской конференции « Здоровый ребенок». — Чита, 2004. №3. -С. 112-116
65. Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей., 2005, страниц: 348 Ивашкин В.Т. Алкогольно-вирусные заболевания печени., 2007, С 16-23.
66. Ивашкин В.Т. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения.,2003, С. 945-978
67. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Хронический гастрит:современные представления, принципы диагностики, лечения. Русский медицинский журнал, 2001, т.З, №2. - с. 54-60
68. Ивашкин ВЛГ., Нечаев В.М. Функциональные заболеваний ЖКТ. Римские критерии, II. Русский медицинский журнал, 2000, т. 2, №2. - с. 20-22
69. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Функциональные заболевания у детей., 2002, С 123-144.
70. Ивашкина В.Т. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология., 2006; С 205
71. Иконина И.В; Изучение инфицированности туберкулезом детей в Воронежской области // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня». Москва, 2007. - G. 217-218.
72. Калинин А.В. Гастроэнтерология: Справочник практикующего, врача:, 2009, С 210
73. Камилова А. Т. Оценка информативности некоторых методов диагностики' гастродуоденальной патологии у детейи подростков, ассоциированной с H.pylori // Детские инфекции. 2006. — Т. 5, № 2. — С. 66-69
74. Капков JI.II. Основные принципы концепции управления противотуберкулезными мероприятиями в новых социально-экономических условиях России // Проблемы туберкулеза. 1997. - №6. — С. 12-15. ' .
75. Карасев Г.Г., Лозовская М:Э1, Кунцевич А.С. и соавт. Социальное положение и эпидемиологическое окружение больных туберкулезомподростков // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров « Туберкулез сегодня». Москва, 2007. - С. 217.
76. Карпова О.Ю., Аксенова В.А., Севастьянова Т.А., и соавт. Выявление и течение туберкулеза органов дыхания у детей дошкольного и младшего школьного возраста // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня». Москва, 2007. - С. 251.
77. Касимцева О.В., Овсянкина Е.С. Факторы риска заболевания туберкулезом органов дыхания у детей и подростков из очагов туберкулезной инфекции // Материалы XV национального конгресса по органам дыхания. — Москва, 2005. С.163.
78. Келасова Н.В., Аксенова В.А. Социальный статус подростков заболевших туберкулезом // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров « Туберкулез сегодня». Москва, 2007. - С. 219.
79. Кельмансон И.А. Клиническая эпидемиология в педиатрии // Руководство, СПБ: СОТИС, 2001.
80. Козлова О.Ф., Чугаев Ю.П., Дъячкова Г.К. и соавт. Туберкулиновая чувствительность у вакцинированных БЦЖ детей с аллергодерматозами // Материалы VII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня». -Москва, 2003. С. 150.
81. Коломиец В.М., Лебедев Ю.И., Ковылянская Л.В. и соавт. Совершенствование оценки кожных туберкулиновых проб при инфицированности туберкулезом // Современные вопросы дерматовенерологии.- Курск. 1996. - С. 73-75.
82. Конорёв М.Р. Хронический хеликобактерный дуоденит // Мед. Новости № 8 1999.- С. 82-84
83. Корниенко Е.А. Ранняя диагностика Н. Pylori — важный шаг к лечению ЖКТ у детей // Медицинский вестник — 2007 № 31 - С. 9-13
84. Король О.И., Васильева Е.Б., Клочкова Л.В., Лазовская М.Э. Современные аспекты туберкулезной инфекции у детей раннего возраста
85. Материалы VIII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня». -Москва, 2007. С. 253-254.
86. Король О.И., Лозовская М.Э. Влияние современного социального положения детей и подростков на развитие у них туберкулезной инфекции // Экология детства: социология и медицинские проблемы. Материалы Всерос. Науч. Конф. СПб., 1994. - С. 142-144.
87. Король О.И., Шеремет А.В., Яровая Ю.А. и др. Туберкулезная инфекция у детей и возможности ее предупреждения методами специфической профилактики // Московский медицинский журнал. 1999. -№2.-С. 21-24.
88. Король О.И., Яровая Ю.А. Организация противотуберкулезной помощи детям и подросткам // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня». Москва, 2007. - С. 219-220.
89. Корсунский А.А. , Щербаков П.Л. Хеликобактериоз и болезни органов пищеварения у детей // Москва 2002. С. 76-82
90. Корсунский А.А, , Щербаков П.Л. Хеликобактериоз и болезни органов пищеварения у детей // Москва 2002. — С. 76-82
91. Косарев В.В., Скрипкин В.Ю. Экологическая медицина и системный подход в идентификации состояния здоровья человека // Материалы 4-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. — Самара, 1997. С. 22-23.
92. Косарева М.В. Клинико-диагностическое значение микобактериемии при туберкулезе у подростков: Автореферат дис. . .канд. мед. наук. М., 1999.-С.21.
93. Косарева М.В., Голышевская В.И., Овсянкина Е.С., Пузан В.А. Микробиологические исследования крови в диагностике туберкулеза у подростков // Проблемы туберкулеза. 2002.- №1.- С. 15-17.
94. Котельников Г.П. Экология и здоровье: состояние и перспективы //
95. Материалы YI Международного конгресса «Экология и здоровьечеловека» (12-15 октября 1999 г., г. Самара). Самара, 1999. - С. 14-18.140
96. Кривошеева Ж.И. Инфицированность и заболеваемость туберкулезом детей и подростков из контакта // Материалы VII Российского съезда фтизиатров « Туберкулез сегодня». Москва, 2003. - С. 141-142.
97. Курилович С.А., Решетников О.В., Денисова Д.В., Завьялова Л.Г. Функциональные заболевания пищеварительного тракта у подростков. -Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии, 2000, том X, № 5 — с. 103
98. Курилович С.А., Решетников О.В., Денисова Д.В., Завьялова Л.Г. Функциональные заболевания пищеварительного тракта у подростков. -Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии,2000, том X, № 5 с. 103
99. Куфакова Г.А. Туберкулез у детей и подростков из групп социального риска: Автореферат дис. д-ра мед. наук. М., 1998. - С. 30.
100. Лазарева Я.В. Компьютерная томография легких и средостения у детей с риском заболевания туберкулезом // Проблемы туберкулеза.2001. №1. - С. 17-19.
101. Лановая С.В., Русакова В.Б., Якишенко О.Е. Туберкулиновые пробы в условиях социально-экономического и экологического кризиса // Сборник резюме 7-го НК по БОД.- Москва, 1997.- XI. С. 113.
102. Лебедева Л.В., Грачева С.Г., Пушкина М.В., Нилова Н.А. Показания к химиопрофилактике туберкулеза у детей из «контактов» с больными бактериовыделителями // Материалы научно-практической конференции фтизиатров г. Москвы. М., 1996. - С. 98-100.
103. Лебедева Л.В., Хрулева Т.С., Дукарский Б.Г. Инфицированность туберкулезом детей и проблема ее профилактики // Туберкулез и экология.- 1995. №2. - С. 18-20.
104. Леонов В.П., Ижевский П.В. Применение статистики в статьях идиссертациях по медицине и биологии. Часть 1. Описание методовстатистического анализа в статьях и диссертациях // Международныйжурнал медицинской практики. 1998. - №4. - С. 7-15.141
105. Ю7.Лобина З.С., Щербань Л.И., Обухова А.Н., Кирюкина Л.С., Интенсивность туберкулиновой реакции у детей, инфицированных туберкулезной инфекцией // Труды конференции. Благовещенск, 1997. -С. 38-40.
106. Лосева Н.Г. Эпидемиологическая опасность очагов семейного туберкулеза // Материалы XII национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 2002. С. 410.
107. Д09. Лукьянова Е.М., Тараховский М.Л., Бабко С.А., Мороз А.Д., Цветкова Е.В. Особенности адаптации при хроническом стрессе у детей с заболеваниями органов дыхания и пищеварения // Педиатрия -1995, N5. -С.69-72
108. Мазурин А.В., Цветкова Л.Н., Филин В.А. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии. Педиатрия, 2000, №4. - с. 19-22
109. ПЗ.Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А., Ардатская М.Д. Лечение функциональных расстройств кишечника и желчевыводящей системы, протекающих с абдоминальными болями и метеоризмом // Клин. Фармакол. и теор. 2002. №1.- С. 1-3
110. Мироджов Г.К. Побочные эффекты эрадикационной терапии H.pylori II Клиническая медицина. 2007. Т. 85, №8. - С. 9-14
111. Митинская Л.А. Эпидемиология туберкулеза у детей // Клинический вестник. 1996. - №3. - С. 42-44.
112. Михайлова С.В. Сравнительная характеристика клинической структуры туберкулеза у детей из очагов туберкулезной инфекции и детей здорового окружения // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров « Туберкулез сегодня». Москва, 2007. - С. 220.
113. Моисеев С.В. Медицина, основанная на доказательства // Новый медицинский журнал. 1998. - №3. - С. 18-21.
114. Моисеев С.В. Медицина, основанная на доказательствах // Новый медицинский журнал. 1998. - №3. - С. 18 - 21.
115. Моисеева О.В. Современная эпидемиология туберкулеза // Педиатрия им. Сперанского. 2003. -№ 1. - С.5-7.
116. Моисеева О.В. Современная эпидемиология туберкулеза // Педиатрия им. Сперанского. Москва, 2006. № 5. - С.45-48.
117. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб 1995; 565.,, Дж.Мюррей, S.Tyrer,1985
118. Мотанова Л.Н., Никифоренко Н.С., Бабенко А.К. Факторы риска заболевания туберкулезом детей и подростков // Сборник резюме 4-го НК по БОД. Москва, 1994. - С. 234.
119. Мотанова Л.Н., Середа В.Г. Степень выраженности туберкулиновой аллергии по данным комплексной туберкулинодиагностики. // Тезисы докладов III Российской конференции фтизиопедиатров. Москва, 1997. -С. 29-30.
120. Мошурова Л.В. Особенности хронического гастродуоденита у детей при бронхиальной астме. Автореф. дисс. к.м.н., Воронеж 2001. - с. 30
121. Мухина Н. А., Моисеева В. С., Мартынова А. И //Внутренние болезни: учебник в 2-х томах. 2-е изд., испр. и доп. М.; ГЭОТАР-Медиа, 2006, С 126-138.
122. Овсянкина Е.С., Заховаева Е.Н., Куфакова Г.А. и соавт. Противотуберкулезная помощь детям и подросткам из групп риска по туберкулезу // Проблемы туберкулеза. 2001. - № 1. - С. 9-12.
123. Овчинникова Ю.Э., Иванова Л.А., Довгалюк И.Ф., Титаренко О.Т. Принципы диагностики начальных маловыраженных проявлений туберкулезной инфекции у детей // Проблемы туберкулеза. 2002. - №1. -С. 17-21.
124. Осадчук A.M. Показатели пролиферации и апоптоза в патогенезе и прогназировании течения заболеваний желудка, ассоциированных с H.pylori // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007. Т. 17, №4 - С. 20-24
125. Павленко Н.В. Хронический гастродуоденит как проявление гастроинтестинальной аллергии у детей. Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии, 2001, том XI, № 5 - с. 103
126. Паролина JI.E. Социально демографическая характеристика больных туберкулезом // Материалы VII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня». - Москва, 2003. - С. 24.
127. Парфенова Т.А., Долгополов В.Б., Журавкова О.Б. Динамика заболеваемости туберкулезом органов дыхания у детей за 10 лет // Материалы VII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня». -Москва, 2003 .-С. 145.
128. Пасечников В.Д. Школа клинициста // № 22-2008
129. Перельман М.И. Ситуация с туберкулезом в России и выполнение федеральной программы по борьбе с ним // Проблемы туберкулеза. — 2001. -№1. С. 3-5.
130. Перельман М.И., Корякин В.А. Фтизиатрия // Учебник.- М.- 1996.-335с.
131. Печкуров Д.В., Щербауов П.Л., Каганова Т.И. Синдром диспепсии у детей, 2007,- С 22 48
132. Пиманов С. И. Что происходит после эрадикации H.pylori: ожидаемые, доказанные и спорные эффекты // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007. — Т. 17, №1. — С.48-55
133. Платонова В.А., Ефимова Л.П., Водопьянова B.C., и соавт. Раннее выявление туберкулеза у детей и подростков из групп риска // Теоретическая и практическая медицина. — Москва, 2003. №1. - С. 32-35.
134. Полунина Н.В., Попов В.В. Дифферинцированный подход к формированию показателей здоровья подросткового поколения // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. Москва. - 2005. -№1.- С. 16-20.
135. Пунга В.В. Подходы к выявлению туберкулеза // РМЖ. 2000. - №1. -С. 10-12.
136. Пунга В.В., Капков Л.П. Туберкулез в России. // Проблемы туберкулеза. 1999.- №1. - С. 14-16.
137. Пунга В.В., Ковалева С.И., Жуков М.П. и др. Современные проблемы выявления и лечения больных туберкулезом // Проблемы туберкулеза. — 1997. №5. - С.7-9.
138. Радченко В. Г , Основы клинической гепатологии.,2005, С 864.
139. Рахманова А.Г., Кирпичникова Г.И., Неверов В.А., Ремезов А.П. Этиопатогенез, лабораторная диагностика и терапия герпесвирусных инфекций.-СПб, 2003.- 47 с.
140. Рахманова А.Г., Неверов В.А., Пригожина В.К. Инфекционные болезни: руководство для врачей общей практики (2 изд.).- СПб:Питер, 2001.- 576 с.
141. Речкина Е.А., Костромина В.П., Белогорцева О.И. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу на Украине // Материалы VII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня».- Москва, 2003. -С. 413.
142. Савичева Н.М. Роль факторов среды обитания в формировании здоровья учащихся: Автореферат дис. канд. мед. наук.- М., 2005. 24с.
143. Сальцовский П.П., Литвинов В.И. Социально экономические аспекты туберкулеза // Материалы VII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня».- Москва, 2003. - С. 26.
144. Сиренко И.А., Корплякова Г.Я., Сирота П.И., Марченко О.Ю. Об инфицированности туберкулезом подростков // Проблемы туберкулеза. -1997. -№3. С. 4-6.
145. Сиренко И.А., Марченко О.Ю., Подопригора Н.М., Шматько С.А. Значимость групп риска в детской фтизиатрии // Проблемы туберкулеза .2006. -т.- С. 31-33.
146. Сиренко И.А., Марченко О.Ю., Подопригора Н.М., Шматько С.А. Особенности туберкулеза у детей раннего возраста // Проблемы туберкулеза .-2003. №1. - С. 30-32.
147. Сиренко И.А., Марченко О.Ю., Подопригора Н.М., Шматько С.А. Факторы риска инфицирования и заболевания туберкулезом подростков в зависимости от степени эпидемиологической опасности туберкулезного очага // Проблемы туберкулеза .-2004. №1. - С. 8-11.
148. Скворцов В.В., Тумаренко А.В. ,. Одинцов В.В , Елизарова А.И., Скворцова Е.М. // Диагностика и лечение функциональной (неязвенной) диспепсии, ВолГМУ, Лечащий врач. 2008. №6, С 22-46.
149. Скворцова Л.А., Кондакова М.Н., Павлова М.В. Клиническое течение лекарственно устойчивого туберкулеза у подростков // Педиатрия им. Сперанского. Москва, 2005. № 1. - С.45-48.
150. Созонова Н.Г., Полушкина Е.Е. Заболеваемость туберкулезом детей из контактов // Материалы VII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня». Москва, 2003. - С. 146.
151. Студеникин М.Я., Ефимова А.А. Актуальные проблемы влияния окружающей среды на здоровье детей. М.: Медицина, 1998. С. 7-18.
152. Туки Пат А., Пекхем Катрин С. Цитомегаловирус.-С.59-73 в кн. Врожденные, перинатальные и неонатальные инфекции: Пер. с англ./Под ред. А.Гриноу, Дж.Осборна, Ш.Сазерленд.- М.Медицина, 2000.- 288 с.
153. Тхабисимова И.К. Первичное инфицирование и инфицированность микобактериями туберкулеза детей и подростков из семейных очагов инфекции // Проблемы туберкулеза.-2004. №1.-С. 11-13.
154. Фадеенко ГД. Helicobacter pylori и внегастральные проявления. Ук-рашсъкий тер. журн. 2004; 2:95-9164. Фадеенко ГД. Внежелудочные эффекты инфекции Helicobacter pylori. Здоровья Укроти. 2006; 21:1.
155. Феклисова Л.В., Каражас Н.В., Савицкая Н.А., и соавт. Оценка состояния здоровья детей младших групп закрытого детского учреждения // Детские инфекции. 2005. - №1. — С. 66-69.
156. Фещенко Ю.И., Мельник В.М., Мыколышин Л.И. Особенности туберкулеза у детей при разных видах контакта с больными активными формами туберкулеза//Проблемы туберкулеза.-2002.-№1.-С. 24-26.167.
157. Филимонов P.M. Подростковаягастроэнтерология1. МИА2008, С 345-357.
158. Фирсова В.А. Туберкулез у подростков: клиника, диагностика, лечение // Проблемы туберкулеза.-2003. №3.-С. 23-26.
159. Фисенко В. H.pylori: патогенез заболеваний органов желудочно-кишечного тракта и возможности фармакологического воздействия // Врач. 2006. № 13. - С. 46-50
160. Флетчер И.Н., Жебуртович Н.В. Новые подходы к диагностике и профилактике детского туберкулеза // Проблемы туберкулеза. 2002. -№4. - С. 3-5.
161. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины // пер. с англ.- М.: Медиа Сфера, 1998.-352с.
162. Хавкин А.И., Бельмер С.В., Филин В.А., Щербаков П.Л., Приворотский В.Ф. Эйберман А.С., Рачкова Н.С. Рекомендации по обследованию и лечению детей с синдромом диспепсии. Москва; 2003. с.12-16
163. Ходзицкая В .К., Зосимов А.Н. Вираж туберкулиновых реакций у детей // Харьковский медицинский журнал. 1997. - №1. - С. 47-51.
164. Хоменко А.Г. Туберкулез. Руководство для врачей (Под редакцией А.Г. Хоменко) М.Медицина, 1996. -496с.
165. Хрулева Т.С. Значение массовой туберкулинодиагностики для оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу среди детского населения // Тезисы докладов III Российской конференции фтизиопедиатров. Москва, 1997. - С. 6.
166. Цаллагова Р.Б., Бораева Т.Т., Дзебисова Ф.С. и др. Психосоматический статус у детей с гастродуоденитами и ДЖВП. -Материалы VII Конгресса Педиатров России "Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее", М., 2002. с.319ч'
167. Циммерман Я. С. Этиология, патогенез и лечение болезни, Ассоциированной с H.pylori -инфекцией: состояние, проблемы и перспективы 2006 // Клиническая медицина. 2006.- Т. 84, № 3. - С. 919
168. Циммерман Я.С. Helicobacter pylori-инфекция: внежелудочные эффекты и заболевания (критический анализ). Клин. мед. 2006; 4: 63-7.
169. Циммерман Я.С. Эволюция стратегии и тактики лечения H.pylori зависимых заболеваний // Клиническая медицина. 2007. — Т. 85, № 8. -С. 9-14
170. Цинзерлинг А.В. Современные инфекции. Патологическая анатомия и вопросы патогенеза. Санкт-Петербург. СОТИС, 2003.
171. Чарыкова Г.П., Шнайдштейн В.М. Особенности туберкулеза у детей раннего возраста // Материалы XV национального конгресса по органам дыхания. Москва, 2005. - С. 198.
172. Шабалов Н.П. Детские болезни. Учебник. 6- е изд. Т.1,2. СПб: Питер, 2007.- 928 с.
173. Шамсиев С.Ш., Бодня И.А., Садчикова Г.Н. Современные методы исследования гастральной системы у детей. — Педиатрия, 1992, №4 — с. 42-46
174. Шарапова О.В., Царегородцев А.Д., Кобринский Б.А. Всероссийская диспансеризация: основные тенденции в состоянии здоровья детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2004. - №1. - С. 56-60.
175. Шептулин А. Инфекция H.pylori — патогенетический фактор многих заболеваний? Как диагностировать и как лечить // Врач. 2006. -№7.-7-8
176. Шилова М.В. Туберкулез в Российской Федерации в 2006 г.: Информационное письмо.- Воронеж., 2007.
177. Шилова М.В., Глумная Т.В. Влияние сезонных и экологических факторов на заболеваемость туберкулезом // Проблемы туберкулеза.-2005. №5.-С. 17-21.
178. Шилова М.В., Миляев А.А. Влияние экзогенной инфекции на инфицированность туберкулезом детей и подростков // Проблемы туберкулеза.-2003. -№1.-С. 7-13.
179. Шулутко Б. И. Справочник терапевта. Под ред. СПб., 2000, С 22.
180. Щербак В.А. Перекисное оеисление липидов желудочного сока при хроническом гастродуодените у детей // Клиническая лабораторная диагностика. 2006. № 4. — С. 14-17
181. Яворский К.М. и др. Проблемы и особенности противотуберкулезной работы среди детского населения. // Проблемы туберкулеза 1998.- №6. -С. 10-12.
182. Янченко Е.Н., Греймер М.С. Туберкулез у детей и подростков // Кн. СПб.- 1999. С. 15-19. Altman D.G. Practical statistics for medical research. -New York: Chapman and Hall, 1991. - P. 3 - 43.
183. Ashom M, Ruuska T, Makipernaa A Helicobacter pylori and iron deficiency anaemia in children. ScandJ Gastroenterol2001; 36: 701 -5.
184. BarabinoA, Dufour C, Marino CE et al. Unexplained refractory iron-deficiency anemia associated with Helicobacterpylori infection in children: further clinical evidence. Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 28:116-9.
185. Barry R. Bloom, Peter M. Small. The Evolving Relation between Humans and Mycobacterium tuberculosis. // The New England Journal of Medicine: -1998.-Vol. 338.- №10.-P* 677-678.
186. Blecher U, Renders F, Landers S et al. Syncopes leading to the diagnosis of Helicobacterpylori positive chronic active haemorrhagic gastritis. EurJ Pediatr 1991; 151:560-1.
187. Bleiker M.A. The annual tuberculosis infection rate, the tuberculin survey and the tuberculin test // Bull. Int. Union Tuberc. Lung Dis.-1991.- Vol. 66.-№1,- P.37-45.
188. Blum A. L. et al. Lack of effect of treatment Helicobacter pylori infection in parients with nonulcer dyspepsia // New Engl. J. Med. 1998; 339: 1975.
189. Borgdorff M.W., Veen J., Kalisvaart N.A., Broekmans J.F., Nagelkerke
190. N.J.D. Defaulting from tuberculosis treatment in the Netherlands: rates, risk151factors and trend in the period 1993-1997 // European Resp. Jour.- 2000.-Vol. 16.-№ 2.-P. 209-213.
191. Bowling A. Research methods in health Buckingham: Open University Press.- 1997.- P.2-24.
192. CamicerJ, Badia R, Argemif. Helicobacter pylori gastritis and sideropenic , refractory anemiafPediatr GastroenterolNutr 1997; 25:441 •
193. Ghoe YH, Hwang TS, Kim HJ et al.A possible relation of the Helicobacter pyloripfrgene to iron deficiency anemia?Ilelicobacter2001; 6:55-9;
194. Ghoe YH, Kim SK, Hong YC. Helicobacter pylori infection with iron deficiency anaemia and subnormal growth atpuberty.Arch Dis Child2000;: 82: 13640. ■ '
195. Ghoe YH, Kim SK, Son BK etal. Randomized placebo-controlled trial of Helicobacter pylori eradication for iron-deficiency anemia in predolescent , children and adolescents. Helicobacter 1999; 4:135 -9.
196. Ghoe YH, Kwon YSJungMK et al. Helicobacter pylori-associated iron-deficiency anemia in adolescent female athletes;.Pediatr2ro01; 139:100-4; 209; Christophers E. Chronic urticaria and Helicobacter pylori. Dtsch Med Wochenachr 1996; 121:885. .
197. Ciacci C, SabbatiniF, Gavallaro R et al. Helicobacter pylori impairs iron absorption in infected individuals. Dig Liver Dis 2004; 36:455-60.
198. Coffin B. Hypersensibilite viscerale et troubles fonctionnels dagestivs: Quelle en est la signification clinique? Concours med., 1999; 121, №39, p. 3051 -3054
199. Coker RJ, Dimitrova B, Drobniewski F et al. Tuberculosis control in Samara Oblast, Russia: institutional and regulatory environment // Int J Tuberc Lung Dis. 2003. - Vol. 7(10). - P. 920-32.
200. Comstock G., Livesay V., Woolpert S. The prognosis of a tuberculin reaction in childhood and adolescence //Am. J. Epidemiol.-1999;-P;431-438;
201. Drossman D. A. The ^nctional? gastrointestinal disorders^andithe Rome: II process // Gut. 1999; 45 (Suppl: 2): II1--II5 (September).
202. El-Omar EM, Garringtom M,. Ghow WH, et al.: Interleukin-1 polymorphisms associated1; with increased risk of gastric cancer. Nature 2000;404: 398-402
203. Emilia G, Longo G, Luppi M et al Helicobacter pylori eradication cam induce platelet recovery in idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood 2001;97:812-4.
204. Feinstein A.R. Clinical biostatistics. St.Louis, MO, CV Mosby, 1977. -P. 12-25.
205. Fisher R: S., Parkman H. P. Management of nonulcer dyspepsia.// N. Bngl. J: Med: 1998; 339 (19):1376-1381.
206. Fox JG, Beck P^ Dangler С A, el: al: Concurrent enteric helminth infection modulates inflammation and gastric immune responses and reduces helicobacter-induced gastric atrophy. Nat Med 2000:6:536-42153
207. Frieden TR, Sterling TR, Munsiff SS, Watt С J, Dye C. Tuberculosis // Lancet 2003. Vol. 362. - P. 887-99.
208. Frieden TR. Can tuberculosis be controlled? // Int J Epidemiol. — 2002. — Vol. 31(5). P. 894-9.
209. FuJikava A., ShirasakaD., Yamamoto S. et al. //Nat. Genet. 2003. Vol. 33. P. 375-381.
210. GasbarriniA,FranceschiF, TartaglioneR et al. Regression of autoimmune thrombocytopenia after eradication of Helicobacter pylori. Lancet 1998; 352:878.
211. Gessner BD, BaggettHC, Muth PT et al.A controlled, household-randomized, open-label trial of the effect that treatment of Helicobacter pylori infection has on iron deficiency in children in rural Alaska. Infect Dis2006; 193: 537-46
212. Grimaz S, Damiani D, Brosolo P et al. Resolution of thrombocytopenia after treatment for Helicobacter pylori: a case report. Haematologica 1998; 84:283-4.
213. HenzBM. Urticaria. Clinical, Diagnostic and Therapeutic Approaches, Berlin, Germany, Springer, 1998.
214. Holmes CB, Hausler H, Nunn P. A review of sex differences in the epidemiology of tuberculosis // Int J Tuberc Lung Dis. 1998. - Vol. 2(2). P. 96-104.
215. HongMN, Choe YH, Cho Y. et al. Sequencing and comparative analysis of nap A genes from Helicobacterpylori strains associated with iron-deficiency anemiaj Microbiol Biotechnol2005; 15:866-72.
216. Hunt JD, Mem R, Strimas A, et al. KRAS mutations are not predictive for progression of preneoplastic gastric lesions. Cancer Epidemiol
217. Biomarkers Prev 2001;10:79-8
218. Hunt-JD, Mem R, Strimas A, et al. KRAS mutations are not predictive for progression of preneoplastk gastric lesions. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001;10:79-80
219. Husson MO, Legrand D, Spik G, Leclerc H. Iron acquisition by Helicobacterpylori: importance of human lactoferrin: Infect Immun 1993; 61: 2694-7.
220. J eon BH, Oh YJ, Lee NG et al. Polymorphism^ the HelicobacterpylorifieoB gene in Korea: a possible relation with iron-deficiency anemia? Helicobacter 2004;9:330-4.
221. James F. Jekel, Joarniv G. Elmore, David L. Katz. Epidemiology biostatistics and'preventive medicine. 2001. Boston. P. 297.
222. JensonHB. Acute complications offipstein-Barr virus infectious mononucleosis. CurrOpin Pediatr2000; 12:263-8.
223. John G .T, ShankarV., AbrahamA.M. Risk faktors for post-transplant' tuberculosis. Kidney Int.-2001. Vol.60.,- № 3. - P. 1148-1153.
224. Kalia N. Bardhan K.D.\ Atherton 1С. et al. // Gut. 2002. Vol. 5 1. P. 641647.
225. Kapil U, Bhavna A Adverse effects of poor micronutrient status during childhood and adolescence. Nutr Rev 2002; 60:84-90.
226. Kleinbaunr DG, Klein M; Logistic regression analysis. A self-learning text. SecondEdition. New York: Springer-Verlag Publishers, 2002.
227. Kleinbaum DG. Epidemiologic methods: the art in the state of the art // J Clin Epidemiol. 2002. - Vol. 55(12). - P. 1196-200.155
228. Kochi A. The global tuberculosis situation and the new control strategy of the World Health Organization // Bull World Health Organ. 2001. - Vol. 79.-№1.- P.71-75.
229. Konno M, Muraoka S, TakahashiM et al. Iron-deficiency anemia associated with Helicobacterpylorigastritis.Pediatr Gastroenterol Nutr2000; 31: 52-6.
230. Kovacevic S., Nikolic S. Risk factors assoicated with wheezing illness in young children // Abs. 10 Congress ERS.- 2000.-P.486.
231. Lee Elsie, Holzman Robert S. Evolution and current use of the tuberculin test //Clin. Infec. Diseases.- 2002.- Vol. 34.-№ 3.- P.365-370.
232. Linden S., Nordman H, Hedenbro J. et al. //Gastroenterology. 2002. Vol. 123. P. 1923-1930.
233. Lombard M, Chua E, OToole P. Regulation of intestinal non-haem iron absorption. Gut 1997; 40:435-9.
234. Madariaga L., Amurrio C., Martin G. et al. Mycobacterium tuberculosis detection of anti-interferon- gamma autoantibodies in subjects infected by Mycobacterium tuberculosis // Int. J. Tuberc. and Lung Disease.- 1998.-Vol. 1.-P. 62-68.
235. Maeda S., Yoshida H., Mitsuno Y. et al. //Gut. 2002. Vol. 50. P. 771-778.
236. Mahdavi J., Sonden В., Hurtig M. et al. // Science. 2002. № 297. P.573-578.
237. Malagelada J., Camilleri M., Thimpson О J., // Jeneeskunde. 1989. -vol. 45,№18.-p. 1163-1167
238. MarignaniM,Angeletti S, Bordi С et al. Reversal of long-standing iron deficiency anaemia after eradication of Helicobacter pylori infection. Scand f Gastroenterol Nutr 1997;32:617-22.
239. Molyneux E. Poor outcomes in childhood ТВ // Int. J. Tuberc. Lung. Dis. -2002.- Vol.6.-№10. -P. 910.
240. Muhsen K, Cohen D. Helicobacter pylori infection and iron stores: a systematic review and meta-analysis. Helicobacter2008; 14 (5): 323-40.
241. Ohkusa T, Fujiki K, Takashimizu I, et al. Improvement in atrophic gastritis and intestinal metaplasia in patients in whom Helicobacter pylori was eradicated. Ann Intern Med 2001;134:380-6
242. Otto BR, Verweij-van VughtAM, MacLaren DM. Transferrins and heme-compounds as iron sourcesfor pathogenic bacteria. Crit Rev Microbiol 1992; 18:217-33.
243. Park SA, Lee HW, HongMH et al. Comparative proteomic analysis of Helicobacter pylori strains associated with iron deficiency anemia. Proteomic s 2006; 6:1319-28.
244. Pham Kim Thang. Assesement of tuberculosis infection and suffering in children of 5 years old in contact with ТВ pations // Int. J. Tuberc. Lung. Dis. -2002.- Vol.6.-№10.-P. 74.
245. Potthoff A, Ledig S., Martin J. et al. // Helicobacter. 2002. № 7.P. 367377.
246. Pride D.,MeinersmannR.,BlaserM. //Infect. Immun. 2001. Vol.69 (2). P. 1160-1171
247. Ramakrishnan U. Prevalence of micronutrient malnutrition worldwide. Nutr Rev 2002; 60:46-52.
248. RuizB, Rood fC, Fontham ET et al. Vitamin С concentration in gastric juice before and after anti-Helicobacter pylori treatment. Am J Gasroenterol 1994;89:533-9.
249. Schabery T. Epidemiology of tuberculosis in Europe: Still a matter of deep concern // Eur. Resp. J.- 1996.-Vol. 9.-P. 866-867. SAS/Or User's Guide, Version 8. SAS Institute, Incorporated, 1999.
250. SchniderB, HelblingA, Pichler WJ. Chronic idiopathic urticaria: natural course and association with Helicobacter pylori infection. Int Arch Allergy Immunol 1999; 199:60-3.
251. SeoK, Ко JS, ChoiKD. Serum ferritin and Helicobacterpylori infection in children* a sero-epidemiologic study in Korea. GasroenterolHepatol2002; 17:754-7.
252. Shilova MV, Dye C. The resurgence of tuberculosis in Russia // Philos Trans R Soc bond В Biol Sci. 2001. - Vol. 356(1411). - P. 1069-75.
253. Shilova MV. Specific features of the spread of tuberculosis in Russia at the end of the 20th century // Ann N Y Acad Sci. 2001. - Vol. 953. - P. 124-32.
254. Simona M. The latent ТВ infection among household contact of newly diagnosed pationts with sputum- positiv pulmonary tuberculosis // Europ. resp. Joum.- 2003. Vol. 22. - Suppl. 45.- P. 937.
255. Simonovska L., Trajcevska M., Nanovic Z. et al. Situations of the tuberculosis among the risk groups and risk factors in Macedonia. // Europ. resp. Journ.- 2003. Vol. 22. - Suppl. 45.- P. 2160.
256. Slapkauskaite D., Agejeva Т., Rasiuliene V. et al. School Students Infection with Tuberculosis Bacteria Applying Varius Criteria // 14 — h National Congress on Lung Diseases. Moscow, 2004. P. - 47
257. Smith E., Thomsen У., Andersen P. Tuberculosis among children in Denmark // Intern. J. Tuberc. And Lung Dis. 2001. - Vol. 5.- №11. - Suppl. 1.- P. 67-68.
258. Strahan DP. Non-gastrointestinal conserquences of H.pylori infection. //Bull WHO. 1976. Vol.53, -p.571-577
259. Suciliene E., Valiulis A., Budgeniene D. Childhood tuberculosis in Vilnius. Lithuana // 14 — h National Congress on Lung Diseases. Moscow, 2004. P.- 39.
260. Suerbaum S., Chin Hur, Ch. Josenhans, P. Michetti. Pathogenesis and virulence factors of Helicobacter pylori|// Current Opinion in Gastroenterology. —1999 —Vol. 15.— Suppl. 1.—P.S11-S16
261. Sugiyama T, Tsuchida M, Yokota К et al. Improvement of long-standing iron-deficiency anemia in adults after eradication of Helicobacter pylori infection. Intern Med2002; 41:491 -4.
262. SungJJ, Lin SR, ChingJY, et al. Atrophy and intestinal metaplasia one year after cure of H. pylori infection: a prospective, randomized study. Gastroenterology 2000; 119:7-14
263. Suzuki T, Matsushima M, Shirakura К et al. Association of inflammatory cytokine gene polymorphisms with platelet recovery in idiopathic thrombocytopenic purpura patients after the eradication of Helicobacter pylori. Digestion 2008; 77: 73-8.
264. Swinscow T.D.V. Statistics at square one. 9th ed.- London, BMJ Publishing Group, 1996.- P. 1 -21.
265. Teneberg S., Leonardsson I., Karlsson H. et al. J .Biol Cbem. 2002. Vol. 277. P. 1909-1919.
266. Uernura N, Okamoto S, Yamamoto S, et al. Helicobacter pylori infection and the development of gastric cancer. N Engl J Med 2001:345:784-9
267. ValiyaveettilAN, HamideA, Bobby Zet al. Effect of anti
268. Helicobacterpylori therapy on outcome of iron-deficiency anemia: arandomized, controlled study. Indian.J Gastroenterol2005; 24:155-7.159
269. Van VlietAH, StoofT, Vlasblom R et al. The role of theferric uptake regulator (Fur) in regulation of Helicobacter pylori iron uptake.Helicobacter2002; 7:237-44.
270. Vantrappen G. Gastrointestinal Motility //World Gastroenterology. April 1999. P. 1114.
271. Verner S.,Warren K., Munch Z. et al. Tuberculosis transmission in the houshold in a high incidence area // Int. J. Tubercl. Lung Dis.-2002- Vol. 6., № 10-Suppl. 1-S.148/
272. Vinall L.E., King M., Novelli M. et al. Gastroenterology. 2002. Vol. 123. P. 41-49.
273. Weiss, NA. Introductory Statistics. Sixth Edition. Boston: Addison Wesley, 2002.
274. ZhangZW,PatchettSE,PerettD etal. The relation between gastric vitamin С concentrations, mucosal histology, and CagA seropositivity in the human stomach. Gut 1998; 43:322-6.
275. Zheng P.Y., Jones N.L. //Cell Microbiol. 2003. Vol. 5. P. 25-40.
276. Zuberbier T. Urticaria Allergy 2003; 58:1224-341.