Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности течения, лечения пиелонефрита и гломерулонефрита у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза

ГРИГОРЬЕВА " ОЛЬГА ПАВЛОВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА И ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ, ИНФИЦИРОВАННЫХ МИКОБАКТЕРИЯМИ ТУБЕРКУЛЕЗА

14.01.08 -Педиатрия 14.01.16 - Фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 Я ОКТ 2015

Санкт-Петербург 2015

005563858

005563858

Работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Вялкова Альбина Александровна заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Оренбургский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской педиатрии, заведующая

Стаханов Владимир Анатольевич доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра фтизиатрии, заведующий

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежский государственный медицинский университет имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 14 декабря 2015 г. в 10 — часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.05 при ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, 16) и на сайте ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России https://gpma.ru/science/

Автореферат разослан «13 »октября 2015 года.

Савенкова Надежда Дмитриевна Лозовская Марина Эдуардовна

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.087.05 доктор медицинских наук, профессор

М.Л. Чухловина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Поражение почек при туберкулезной инфекции у детей является общей проблемой педиатрической нефрологии и фтизиатр™. Актуальность проблемы обусловлена особенностями поражения почек у детей с инфицированием микобакгериями туберкулеза, легочными и внелегочными формами туберкулеза, необходимостью специфической терапии противотуберкулезными препаратами, нередко с развитием нефротоксичности.

Вопросам эпидемиологии и социальной значимости туберкулеза у детей и подростков в стране посвящены работы О.И. Король, М.Э. Лозовской, Ф.П. Пак 2010; В.А. Стаханова 2011; М.В. Шиловой 2011, О.В. Великой 2013; В.А. Аксеновой 2013. Как отмечают Стаханов В.а! Киселевич O.K. (2011), в структуре детской заболеваемости туберкулезное поражение мочевой системы составляет 2-3% и занимает второе место среди внелегочных локализаций специфического процесса. Нередким является сочетание туберкулеза почек с активным туберкулезом легких.

Клинико - морфологические особенности тубулоинтерстициального поражения почек у детей, инфицированных МБТ, показаны в работах Езерского Р.Ф. (1981); Боженова Ю.А. (1989); Настаушевой Т.Л., 1997; Вялковой A.A. (2002,2008); Рогацевич Т.К. (2005).

При специфическом лечении туберкулеза у детей возможно развитие тубулоинтерстициального нефрита, мембранозной нефропатии, нефротического синдрома, острого повреждения почек, ассоциированных с нефротоксичностью противотуберкулезных препаратов (Куценко С.А., 2002; Рогацевич Т.К., 2005; Папаян A.B., Савенкова Н.Д., 2008; Porter G.A. et al., 2003; Alon U.S., 2009).

В соответствии с клинической классификацией туберкулеза почек различают: туберкулез паренхимы почек (паренхиматозный туберкулез почек) - инфильтративная (не деструктивная) форма; туберкулез почечного сосочка (папшшгг) - ограниченно - деструктивная форма; кавернозный туберкулез почек - деструктивная форма; туберкулезный пионефроз; посггуберкулезные изменения: пиелонефрит, гидрокаликоз, гидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, микроцистис (Абрамцева Е.П., Ариэль Б.М., Баринов B.C., 2000; Попкова Г.Г., 2003; Сигаев А.Т. и соавт, 2009; Стаханов В.А., Киселевич O.K., 2011; Зубань О.Н., 2013). Специфический туберкулезный процесс в почках у детей развивается медленно, в среднем около 5 лет, чаще проявляется туберкулезом паренхимы почек (Стаханов В.А., Киселевич O.K., 2011).

По результатам исследований прошлых лет, при отсутствии специфического лечения туберкулез легких у детей и взрослых осложняется амилоидозом почек (Боженов Ю.А., 1989; Кочубей Л.Н. и соавт, 1993; Савенкова Н.Д., Папаян A.B., 1999). Описаны легочные и внелегочные формы туберкулеза у пациентов, получающих заместительную почечную терапию методом гемодиализа (Прокопенко Е.И., 2004; John G.T. et al., 2001), и трансплантации почки (Dharnidharka V.R., Araya С.Е. et al.,2009).

Особую значимость приобретает оптимизация диагностики и лечения туберкулезной инфекции у детей из контакта с больными, лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза, нефротоксичность противотуберкулезных препаратов (Аксенова В.А., 2013; Белова Е.В., Стаханов В.А., 2014).

Цель исследования

Выявить у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, особенности течения, лечения, исхода пиелонефрита, нефротического синдрома, гломерулонефрита и туберкулеза почек для оптимизации диагностики.

Задачи исследования

1. Определить частоту инфицирования микобактериями туберкулёза детей с гормоночувствительным нефротическим синдромом, первичным и вторичным гломерулонефритом, пиелонефритом.

2. При сравнительном исследовании оценить особенности клинических проявлений, течения гормоночувствительного нефротического синдрома, пиелонефрита и гломерулонефрита, функцию почек у детей, инфицированных и не инфицированных микобактериями туберкулеза.

3. Исследовать функцию почек у инфицированных микобактериями туберкулеза детей с первичным и вторичным гломерулонефритом, пиелонефритом, получающих превентивную терапию, и у детей с нефротуберкулезом, получающих продолжительную терапию туберкулостатическими препаратами.

4. Изучить особенности развития, течения, исхода туберкулеза почек у детей за период с 2003 по 2013 годы в городе Санкт - Петербург.

Научная новизна работы

Впервые в отечественной педиатрической нефрологии и фтизиатрии получены новые данные о частоте инфицирования микобактериями туберкулеза детей с заболеваниями почек (гормоночувствительным нефротическим синдромом, первичным и вторичным гломерулонефритом, пиелонефритом) и о частоте туберкулеза почек у детей за 2003 - 2013 годы на территории г. Санкт - Петербурга.

Впервые при сравнительном исследовании установлено, что дети с пиелонефритом инфицированы микобактериями туберкулеза в 50%, с гломерулонефритом первичным в 36,4% и вторичным в 39,1% случаев. Установлено, что дети с гломерулонефритом инфицированы микобактериями туберкулеза чаще, чем дети с атопическим нефротическим синдромом (5%), при котором регистрируется поствакцинальная аллергия (12,5%).

Показано, что проводимая глюкокортикоидная и цитостатическая терапия в стандартных и пульсовых дозах у инфицированных микобактериями туберкулеза с прошлых лет детей с первичным и вторичным (при системных васкулитах) гломерулонефритом не приводит к реактивации туберкулезной инфекции. Не выявлено нефротоксичности при превентивной терапии противотуберкулезными препаратами в течение 3 месяцев у детей с гормоночувствительным нефротическим синдромом, первичным и вторичным гломерулонефритом.

Дети с пиелонефритом угрожаемы по развитию туберкулеза почек на основании установленных в половине случаев инфицирования микобактериями туберкулеза, контакта с туберкулезными больными и активности процесса по туберкулиновым пробам и «Диаскинтесту®».

У инфицированных микобактериями туберкулеза пациентов с пиелонефритом, получающих превеншвную терапию (пиразинамидом и рифампицином; изониазидом и рифамгащином) в течение 3 месяцев, установлено развитие нефротоксичности 8,7%.

Рассчитаны и представлены показатели заболеваемости туберкулезом почек детей (от 0 до 14 лет) в городе Санкт - Петербург с 2003 по 2013 годы: 2003 (0,32), 2004 (0,17), 2005 (0), 2006 (0), 2007 (0,18), 2008 (0,19) на 100 тыс. детского населения, с 2009 по 2013 годы случаев туберкулеза почек не зарегистрировано. Установлено, что заболеваемость туберкулезом почек на 100 000 детского населения (0-14 лет) в Санкт - Петербурге с 2006 по 2011 годы достоверно ниже чем по Российской Федерации 2006 (0 и 0,426), 2007 (0,18 и 0,402), 2008 (0,19 и 0,264), 2009 (0 и 0,168), 2010 (0 и 0,240), 2011 (0 и 0,164) соответственно.

Выявлены особенности туберкулеза почек у 5 инфицированных МБТ с прошлых лет детей, который характеризовался недеструктивной формой - туберкулез паренхимы, из них у 4 детей постепенным началом, без длительного субфебрилитета, скудным мочевым синдромом с микрогематурией и/или микропротеинурией, абактериальной лейкоцитурией, специфической бактериурией (МБТ+), сохранной функцией почек; у одной девочки без вакцинации БЦЖ, с экстрофией мочевого пузыря, двусторонним рефлексирующим уретерогидронефрозом и обструктивным пиелонефритом, значительной лейкоцитурией; у всех с исходом в клиническое выздоровление в результате терапии.

Практическая значимость работы

Результаты диссертационной работы восполняют сведения о частоте инфицирования микобактериями туберкулеза детей с пиелонефритом, первичным и вторичным (при системных васкулитах) гломерулонефритом, о частоте и особенностях течения туберкулеза почек у детей.

Рекомендовано проводить мониторинг функции почек, анализов мочи с целью оптимизации диагностики нефротоксичности у инфицированных микобактериями туберкулеза детей с нефротическим синдромом, гломерулонефритом и пиелонефритом, получающих превентивную терапию, и у детей с туберкулезом почек, получающих продолжительную специфическую терапию.

По результатам полученных данных рекомендовано диспансерное наблюдение педиатрической нефрологической и фтизиатрической службами государственных учреждений здравоохранения инфицированных микобактериями туберкулеза детей с пиелонефритом, первичным и вторичным гломерулонефритом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пациенты с первичным и вторичным гломерулонефритом инфицированы микобактериями туберкулеза чаще, чем дети с гормоночувствительным нефротическим синдромом, ассоциированным с атопией.

2. Пациенты с пиелонефритом, имеющие высокий процент инфицирования микобактериями туберкулеза, угрожаемы по развитию туберкулеза почек.

3. Глюкокортикоидная и цитостатическая терапия в стандартных и пульсовых дозах у инфицированных микобактериями туберкулеза с прошлых лет пациентов с первичным и вторичным (при системных васкулитах) гломерулонефритом не приводят к реактивации туберкулезной инфекции.

4. Превентивная терапия противотуберкулезными препаратами в течение 3 месяцев у инфицированных микобактериями туберкулеза детей с гормоночувствительным нефротическим синдромом, первичным и вторичным гломерулонефритом не оказывает существенного влияния на функциональное состояние почек, нефротоксичность зарегистрирована у детей с пиелонефритом.

5. Показатели заболеваемости туберкулезом почек на территории города Санкт - Петербурга за период с 2003 - 2013 годы низкие.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведены: аналитический сбор отечественных и зарубежных источников литературы по изучаемой проблеме, составление программы исследования и карт больных с пиелонефритами, гломерулонефритами инфицированных и не инфицированных микобактериями туберкулеза, нефротуберкулезом, работа с архивными медицинскими документами, аналитическое исследование медицинских карт амбулаторного и стационарного больного, сбор катамнестических сведений и клиническое обследование пациентов, математико-стагистическая обработка и анализ результатов исследования.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на российских и международных конгрессах: Межрегиональной научно-практической конференции врачей — педиатров с международным участием «Проблемы питания, диагностики и лечения детей с соматической патологией», Харьков, Украина (2013); VII Научно-практической конференции с международным участием «Воронцовские чтения. Санкт - Петербург - 2014», Санкт - Петербург (2014); VIII Российском форуме с международным участием «Здоровье детей: профилактика и терапия социально-значимых заболеваний. Санкт - Петербург — 2014», Санкт — Петербург (2014); VI Российском форуме «Педиатрия Санкт — Петербурга: опыт, инновации, достижения», Санкт-Петербург (2014); Научно-практической конференции молодых ученых «Перспективы развития медицинской науки и практики», Санкт — Петербург (2014); Российско — Белорусском симпозиуме «Актуальные проблемы педиатрической нефрологии» в рамках IX Российского форума с международным участием «Здоровье детей: профилактика и терапия социально-значимых

заболеваний. Санкг - Петербург - 2015», Санкт - Петербург (2015); Межвузовской научно-практической конференции молодых ученых «Фундаментальные знания как основа клинической неонатологии и педиатрии», Санкт - Петербург (2015).

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования включены в лекционный курс и практические занятия для студентов, клинических ординаторов и интернов на кафедре факультетской педиатрии, кафедре фтизиатрии, для слушателей курса нефрологии кафедры педиатрии ФПК и ПП им. проф. И.М. Воронцова ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России.

Результаты исследования внедрены в практику круглосуточного нефрологического стационара клиники, КДЦ ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России, 5 и 6 фтизиатрических отделений СПб ГУЗ ДИБ №3, ФБГУ «Детский туберкулезный санаторий «Пушкинский» Минздрава России, СПбГКУЗ «Детский туберкулезный санаторий «Дружба».

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 2 в научных рецензируемых журналах и изданиях.

Объем и структура диссертации

Текст диссертации изложен на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 птав, включающих обзор литературы, материалы и методы, 5 глав с описанием результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 17 рисунками. Список литературы включает 181 источник, из которых 44 зарубежных и 137 отечественных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Контингент обследованных пациентов и объем исследования

Настоящая работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии, кафедре фтизиатрии ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России. Сбор материала проведен в нефрологической клинике СПбГПМУ, на V и VI фтизиатрических отделениях СПб ГУЗ ДИБ № 3, в ФБГУ «Детский туберкулезный санаторий «Пушкинский», в СПбГКУЗ «Детский туберкулезный санаторий «Дружба», в СПб ГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер № 15», в СПб ГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер № 5», в СПб ГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер № 16», в СПб ГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер № 17». Клиника СПбГПМУ многопрофильное лечебное учреждение, развернутое на 815 коек, 60 коек I педиатрическое нефрологическое отделение.

В исследование включено 162 ребенка в возрасте от 1 года до 17 лет с острым и хроническим пиелонефритом, НСМИ, первичным ГН и вторичным ГН с инфицированием и без инфицирования МБТ, с туберкулезом почек. Из 162 пациентов - 130 находилось в дневном и круглосуточном нефрологическом стационаре клиники СПбГПМУ, 20 - в ДИБ № 3, 4 - в ФБГУ «Детский туберкулезный санаторий «Пушкинский», 3 - в СПбГКУЗ «Детский туберкулезный санаторий «Дружба», 2 - в СПб ГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер № 15», 1 - в СПб ГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер № 5», 1 - в СПб ГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер № 17», 1 — в СПб ГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер № 16».

Выделено 3 группы из 162 пациентов: 1) 56 детей, инфицированных МБТ без локальных форм, 1 ребенок с локальной формой туберкулеза в фазе кальцинации; 2) 100 детей, не инфицированные МБТ; 3)5 детей с туберкулезом паренхимы почек (рисунок 1).

Инфицированные МБТ п = 57

не

п = 2 Первичный ГН

.11 = 16

Вторичный ГН п= 9

Не инфицированные МБТ п= 100

Острый и хронический пиелонефрит

Вторичный ГН

Первичный ГН. п = 28

Рисунок 1. Распределение инфицированных и не инфицированных МБТ 157 пациентов по нозологической форме основного заболевания.

Распределение обследованных 157 пациентов с НСМИ, первичным и вторичным ГН по полу представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение инфицированных и не инфицированных МБТ 157 пациентов с НСМИ, первичным и вторичным ГН по полу

Характер нефрологической патологии Количество детей п = 157 Инфицированные МБТ (группа 1) Не инфицированные МБТ (группа 2)

девочки мальчики девочки мальчики

п % п % п % п % п %

Гормончувствительный НС 40 25,5 4 10,8 3 15 12 25 21 40,4

Первичные ГН 44 28 8 21,6 8 40 8 16,7 20 38,5

Вторичные ГН 23 14,7 5 13,5 4 20 12 25 2 3,8

Острый пиелонефрит 30 19,1 13 35,1 2 10 10 20,8 5 9,6

Хронический вторичный пиелонефрит 20 12,7 7 19 3 15 6 12,5 4 7,7

ВСЕГО 157 100 37 100 20 100 48 100 52 100

Фтизиатрическое обследование, проведенное всем пациентам, включало: сбор анамнеза, выяснение контактов (семейный, квартирный, производственный, случайный) с туберкулезными больными, оценку эпидемиологических и социальных факторов (мигранты, беженцы, лица БОМЖ) риска развития туберкулезной инфекции, объективное обследование, рентгенографию грудной клетки, оценку динамики и определение чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ. Всем пациентам проводили забор материала (моча 3- х кратно на МБТ) для лабораторного исследования методом флотации в нефрологической клинике СПбГПМУ, методом посева в противотуберкулезном диспансере по месту жительства. Анализированы случаи туберкулеза почек, диагностированные у детей в противотуберкулезных диспансерах г. Санкт - Петербурга (с 2003 по 2013гг.) по результатам положительного бактериологического посева мочи на МБТ. Подтверждение диагноза, комплексное обследование пациентов и специфическое лечение проводилось в

Caincr - Петербургском НИИ фтизиопульмонологии. У детей, госпитализированных в нефрологическую клинику СПбГПМУ, не выявлено случаев туберкулеза почек.

В соответствии с МКБ - X пересмотра (2003) рассматривали: А18.1 - туберкулез мочеполовых органов, В 90.1 — отдаленные последствия туберкулеза мочеполовых органов, R 76.1 - анормальная реакция на туберкулиновую пробу.

Инфицированность микобактериями туберкулеза - это отношение числа лиц, положительно реагирующих на туберкулин, к числу обследованных, за исключением лиц с поствакцинальной аллергией, выраженное в процентах (Перельман М.И., 2010).

В соответствии с приказом № 109 Минздрава РФ от 21.03.2003 г. "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации" инфицированными МБТ считали лиц, у которых при наличии достоверных данных о динамике чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л отмечают: впервые положительную реакцию (папула 5 мм и более), не связанную с иммунизацией вакциной БЦЖ ("вираж"); стойко (на протяжении 4-5 лет) сохраняющуюся реакцию на туберкулин с инфильтратом 12 мм и более; резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) в течение одного года (у туберкулиноположительных детей и подростков); постепенное, в течение нескольких лет, усиление чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата размерами 12 мм и более (приказ № 109 Минздрава Российской Федерации).

Первая положительная реакция на туберкулин у ранее привитого ребенка, в возрасте 2-3 лет может быть проявлением поствакцинальной аллергии. За такими детьми устанавливается динамическое наблюдение с проведением повторной туберкулинодиагностики через 3 месяца (в соответствии с приказом № 109 Минздрава Российской Федерации).

В соответствии с МКБ - X пересмотра (2003) болезни органов мочевой системы рассматривались в классе XIV:

Гломерулярные болезни (N00-N08) N 04 - нефротический синдром

N08.5 - гломерулярные поражения при системных болезнях соединительной ткани

N10 - острый пиелонефрит

N11 - хронический пиелонефрит

N11.0 - хронический необструкгивный пиелонефрит

N11.1 - хронический обструктивный пиелонефрит

N11.8 - хронический пиелонефрит неуточненный

N11.9 - хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный

N12. - пиелонефрит неуточненный как острый, так и хронический

Диагноз пиелонефрита установлен в соответствии с классификацией, предложенной на Всесоюзном симпозиуме «Хронический пиелонефрит» (1980). Вторичный обструктивный пиелонефрит диагностировали при наличии у пациентов органических или функциональных изменений в ОМС, нарушений оттока мочи вследствие обструкции (Вялкова A.A. и соавт, 2002; Папаян A.B., Савенкова Н.Д., 2008; Длин В.В. и соавт, 2011). Пузырно - мочеточниковый рефлюкс диагностировали по данным микционной цистографии, использовали классификацию рефлюкса по Heikel - Parkkulainen (1959) с выделением 5 степеней (Вялкова A.A. и соавт, 2002; Папаян A.B., Савенкова Н.Д., 2008; Длин В.В. и соавт, 2011). Уродинамические методы обследования применяли для диагностики нейрогенных нарушений мочеиспускания.

Диагноз первичного и вторичного ГН основывался на результатах клинического, иммунологического, иммуносерологического и морфологического (по результатам биопсии почки) исследования в соответствии с общепринятыми классификациями и МКБ - 10. Диагноз нефрита при системной красной волчанке (СКВ) ставился на основании клинико - морфологических данных, повышения уровня антител к нативной и денатурированной ДНК, антифосфолипидных антител и антител к кардиолипину. Использовали морфологическую классификацию волчаночного нефрита, разработанную ISN/RPS (2003) с выделением 6 классов. Диагноз ANCA-ассоциированного васкулита ставился на основании клинико - морфологических проявлений по общепринятой морфологической

классификации и повышения уровня ANCA (PR3 - протеиназы, МРО миелопероксидазы). Диагноз нефрита при васкулите Шенлейн - Геноха ставился на основании клинических данных, морфологический вариант в соответствии с классификацией R. Сорро, A. Amore (2004).

В соответствии с рекомендациями APN (1981), ISKDC (1981) и отечественной школы педиатров - нефрологов, диагноз гормоночувствительного НС ставился у детей 1-14 лет на основании чистого нефротического синдрома, сохранной функции почек, гормоночувствительности, не прибегая к биопсии почек. Рецидивирующее течение НС у детей диагностировали при возникновении менее 2 рецидивов в 6 месяцев, часто рецидивирующее при развитии 2 и более рецидивов в 6 месяцев или 3 и более рецидивов в 1 год. Гормоночувствительный НС у детей диагностировали при нормализации анализов мочи в течение 4-8 недель от начала первоначальной глюкокортикоидной терапии. Гормонозависимый НС у детей - возникновение 2 рецидивов во время лечения, при снижении дозы или в течение 2 недель после отмены глюкокортикоидов.

Исследование проводилось на основе изучения официальных учетных медицинских документов: история развития ребенка (ф. 112/у); медицинская карта амбулаторного больного (ф. 025/у); медицинская карта стационарного больного (ф. 003/у); медицинская карта больного туберкулезом (ф.081/у); извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, с рецидивом туберкулеза (ф.089/у-туб); сертификат о профилактических прививках (ф. 156/у).

Методы исследования

1. Катамнестический метод для выяснения возраста к началу заболевания, особенностей дебюта, течения, лечения, исхода пиелонефрита, гормоночувствительного НС, первичного ГН и вторичного (при системных васкулитах) ГН у детей.

2. Оценка функции почек: скорость клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина в пробе Реберга-Тареева и расчетной формуле Schwartz (Schwartz G.J. et al., 1976); проба Зимницкого; КОС.

Для определения СКФ использовали формулу Schwartz:

где Ser - креатишш сыворотки (mg/dL), 1 mg/dL равен 88 мкмоль/л, L - рост (см), К - коффициенг, равный 0,45 для доношенных детей до 1 года; 0,33 для недоношенных детей до 1 года; 0,55 для детей в возрасте 1-18 лет; 0,7 для лиц мужского пола с 13 лет.

3. Оценка результатов клинико-функционального, иммунно-серологического, морфологического (по результатам прижизненной биопсии почки) исследований у детей с первичным и вторичным ГН.

4. Оценка результатов бактериологического исследования мочи для количественного определения бактериурии с использованием метода серийных разведений мочи, с подсчетом числа микробных клеток в 1мл мочи. Для определения чувствительности бактерий к антибиотикам применялся метод диффузии в агар с использованием бумажных дисков.

5. Оценка результатов УЗИ органов мочевой системы, рентгеноурологического обследования (внутривенная экскреторная урография и микционная цистоуретрография).

6. Оценка проводимой антибактериальной и иммуностимулирующей терапии острого и хронического пиелонефрита.

7. Оценка проводимой глюкокортикоидной и цитостатической терапии НС, первичного ГН и вторичного ГН (в стандартных и пульсовых дозах).

8. Инфицирование МБТ подтверждено данными клинического туберкулезного минимума (анамнез, контакты с туберкулезными больными, объективный осмотр, рентгенография грудной клетки, микроскопия мокроты на наличие МБТ, посев мокроты, мочи на МБТ, определение чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2ТЕ), для оценки активности туберкулезной инфекции использовали Диаскинтест®.

9. Туберкулез паренхимы почек диагностирован в противотуберкулезных диспансерах г. Санкт - Петербурга по результатам положительного анализа мочи на МБТ методом бактериологического посева (3-х кратно), флотации, люминесцентной микроскопии, рентгенологического, ультразвукового исследования ОМС, рентгенографии, томографии легких и средостения, пробы Манту с 2ТЕ, провокационных туберкулиновых тестов, серологических методов диагностики.

Ю.Неэпидемиологическая заболеваемость туберкулезом почек детского населения в Российской Федерации и в г. Санкт - Петербурге за 2003 - 2013 гг. рассчитывалась по формуле (Хальфин Р. А., Какорина Е.П., Михайлова J1.A., 2005):

Число выявленных неэпидемических заболеваний на данной территории

------—-— х 100 000

Среднегодовая численность населения данной территории

Данные о численности детского населения в Российской Федерации и г. Санкт - Петербурге за 2003 - 2013гг. получены на основании официальной статистической отчетности.

Статистическая обработка данных проведена с использованием программы Microsoft Excel 2010 для организации и формирования матрицы данных, проведения автоматизированных табличных расчетов, подготовки графиков и диаграмм. Методы описательной статистики включали оценку среднего арифметического (М), ошибки среднего значения (m) и среднеквадратичного отклонения (а) для признаков, имеющих нормальное распределение. Достоверность различий сравниваемых показателей определяли по параметрическому критерию t Стьюдента, непараметрическому U-критерию Манна-Уитни. Известный критерий «хи-квадрат» К. Пирсона использовали при сравнении частот в двух и нескольких группах. Достоверными считали различия сравниваемых показателей (р<0,05), если вероятность их отсутствия была меньше 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности течения гормоночувствительного нефротического синдрома у пациентов, инфицированных и не инфицированных микобактериями туберкулеза

Проведено обследование 40 пациентов в возрасте от 1 года до 17 лет с гормоночувствительным НС, получавших глюкокортикоидную и цитостатическую терапию, имеющих сохранную функцию почек.

Среди 40 пациентов с НС мальчиков - 24 (60%), девочек- 16 (40%). Средний возраст детей к началу проявлений НС составил 3,79 ± 0,4 лет. В дебюте НС у 40 пациентов в 100% диагностирован клинико-лабораторный симптомокомплекс НС, при отсутствии артериальной гипертензии, гематурии, нарушения функций почек. Суточная протеинурия составила от 1,83 до 16,5 г/сут. (4,66 ± 0,78г/сут). Относительная плотность мочи высокая - 1,026 - 1,030. Выявлены гипопротеинемия 52,94 ± 2,06г/л, гипоальбуминемия 22,95 ± 0,67г/л, дисглобулинемия (ai - 4,66 ± 0,18%, <12 - 19,90 ± 1,41%, р - 14,61 ± 0,66%, у - 14,03 ± 0,75%); гиперхолестеринемия 8,15 ± 0,51 ммоль/л, гиперфибриногенемия 6,37 ± 0,52 г/л, ускорение СОЭ 21,5 ± 2,8 мм/час у детей с НС. В дебюте и последующих рецидивах НС у детей не установлено нарушения функции почек. СКФ по клиренсу креатшпша в пробе Реберга составляла 129,9 ± 5,8 мл/мин.

Общий Ig Е повышен у 7 (17,5%) детей из 40, у 33 детей (82,5%) уровень общего Ig Е нормальный. Из 40 детей с НС установлена у 35 (87,5%) сенсибилизация к аллергенам по результатам повышения специфических Ig Е к пищевым, бытовым, пыльцевым, эпидермальным, бактериальным, грибковым аллергенам, у 10 (25%) клинические проявления аллергии (атопический дерматит — 6, бронхиальная астма, аллергический ринит - 2, крапивница - 2).

Лечение дебюта НС у 40 детей проводилось глюкокортикоидными гормонами (преднизолон) в стандартизированной максимальной дозе 2 мг/кг/сут. или 60 мг/м2/сут. (не более 60мг), продолжительностью 4-6, реже 8 недель. Снижение максимальной дозы проводилось до стандартизированной 40 мг/м2 или 1,0 мг/кг в альтернирующем режиме (через день),

продолжительностью 4-6 недель. Продолжительность первоначальной кортикостероидной терапии НС составляла 3 мес. у 30 детей (75%), до 6 мес. у 6 (15%), более 6 мес. у 4 (10%). Нормализация анализов мочи в результате первоначальной преднизолонотерапии отмечена в среднем на 11-12 день назначеши у 40 пациентов с НС. Гормоночувствительный вариант НС в дебюте диагностирован в 100% у детей, получающих первоначальную преднизолонотерапию, в результате преднизолонотерапии достигнута полная клинико-лабораторная ремиссия.

Анализ показал, что последующие рецидивы НС у 40 детей ассоциированы с атопией, ОРВИ и реактивацией Негрез вирусной инфекции (1,4,5 типа) у 17 (42,5%), только с атопией у 9 (22,5%), в 5% причина не уточнена. Для лечения рецидивов НС пациентам назначалась стандартная преднизолонотерапия продолжительностью от 2 до 4 месяцев. Развитие гормонозависимости из 40 детей с рецидивирующим (менее 2 рецидивов в 6 месяцев) и часто рецидивирующим (2 и более рецидивов в 6 месяцев или 3 и более рецидивов в 1 год) течением НС выявлено у 7 (17,5%). Стероидная токсичность (стероидная катаракта, ожирение, гипертрихоз, задержка роста) развилась у 5 (12,5%) из 40 детей с НС, стероидная резистентность развилась у одного (2,5%) пациента при последующих рецидивах НС.

Из 40 у 10 (25%) пациентов с часто рецидивирующим течением НС, развитием стероидной зависимости, токсичности, резистентности проведена комбинированная кортикостероидная и цитостатическая терапия майфортиком (4), хлорбутином (3), циклоспорином А (3). Цитостатическую терапию в стандартных дозах майфортиком, хлорбутином, циклоспорином А получили 10 детей. Одна пациентка (1995г.р.), получившая курс комбинированной терапии (преднизолон и хлорбутин, затем преднизолон и циклоспорин А), инфицирована МВТ с прошлых лет.

Из 40 пациентов 7 детей (17,5%) консультированы фтизиатром в связи с резким нарастанием чувствительности к туберкулину (5), гиперергией (2) . Диагностирована у 5 детей поствакцинальная аллергия, у 2 - инфицирование МБТ с прошлых лет (более 1 года). Туберкулезный контакт не установлен.

Среди 5 пациентов, у которых диагностирована ПВА по результатам обследования в противотуберкулезном диспансере, 3 девочки и 2 мальчика. Все дети с ПВА вакцинированы в родильном доме ВСв - 4, ВСС-М - 1, размер поствакцинального рубчика более 4 мм. У 5 пациентов выявлены гипериммуноглобулинемия Е, сенсибилизация к бытовым, пищевым, пыльцевым, эпидермальным аллергенам, у 3 - клинические проявления аллергии (атопический дерматит). В возрасте от 2 до 4 лет в среднем 3,2±0,25 лет у детей выявлено нарастание чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2ТЕ. Средний размер папулы составил 13,4 ± 0,32мм. Эти 5 пациентов находились под наблюдением в противотуберкулезном диспансере по «0» (нулевой) - диагностической группе диспансерного учета. С целью дифференциальной диагностики инфицирования МБТ и ПВА проведено полное клинико - рентгенологическое обследование, по результатам которого исключены инфицирование МБТ, локальные формы туберкулеза. Проба с «Диаскинтестом®» отрицательная. За пациентами установлено динамическое наблюдение. В динамике по пробе Манту с 2ТЕ на фоне приема Ш - гистаминоблокаторов размеры папулы значительно уменьшились (папула 8,5±0,55 мм; р < 0,05). Учитывая возраст пациентов, отягощенный аллергологический анамнез, отрицательный результат пробы с «Диаскинтестом®», эффективность Н1 - гистаминоблокаторов, динамика чувствительности к туберкулину по пробе Машу с 2ТЕ расценена как поствакцинальная аллергия.

Двое детей, инфицированных МБТ, (мальчик и девочка) вакцинированы ВСО в родильном доме, размер поствакцинального рубчика более 4 мм. Мальчик из семьи с социальными факторами риска развития туберкулеза (многодетная семья мигрантов), девочка из благополучной семьи. Срок инфицирования МБТ на момент настоящего обследования у мальчика 3 года, у девочки - 9 лет, туберкулезный контакт у них не установлен. Оба ребенка получали превентивное лечение (изониазид, 3 месяца) в противотуберкулезном диспансере, нефротоксичности не зарегистрировано.

К моменту обследования среди не инфицированных МБТ 38 пациентов было мальчиков 23 (60,5%), девочек 15 (39,5%); в возрасте 1-6 лет девочек 5 (13,2%), мальчиков 10 (26,3%); 7-12 лет девочек 9 (23,7%), мальчиков 5 (13,2%); 13-17 лет девочек 1 (2,6%), мальчиков 8 (21,0%). Среди 2 детей, инфицированных МБТ, мальчик и девочка в возрасте 13-17 лет.

Пять детей с НС и поствакцинальной аллергией сняты с диспансерного учета в противотуберкулезном диспансере с рекомендацией проведения дальнейших проб Манту с 2ТЕ на фоне приема Hi - гисгаминоблокаторов.

Особенности клнннко - морфологических проявлений, течения первичного гломерулонефрита у пациентов, инфицированных и не инфицированных микобактериями туберкулеза

Обследовано 44 пациента с различными клинико-морфологическими вариантами первичного ГН в возрасте от 6 до 17 лет, средний возраст составил 13,93 ± 0,47 лет. Среди 44 детей с ГН мальчиков - 28, девочек - 16. Из 44 инфицированы МБТ 16 пациентов (36,4%) (мальчиков - 8, девочек - 8), не инфицированы 28 (63,6%). К моменту обследования из не инфицированных МБТ 28 пациентов в возрасте 6-12 лет девочек - 5, мальчиков - 3; 13-17 лет девочек - 3, мальчиков - 17; среди 16 инфицированных МБТ детей в возрасте 6-12 лет две девочки; 13-17 лет девочек - 6, мальчиков - 8.

У 44 пациентов с первичным ГН проанализирована давность заболевания, которая составила 1-3 года у 24; 4-7 лет у 10; 7-10 лет у 6; 10 и более лет у 4.

Результаты вирусологического исследования крови методом ИФА у 42 детей, инфицированных и не инфицированных МБТ с первичным ГН, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Особенности инфицирования вирусом Herpes 1/2,4,5 типов у детей с первичными ГН, инфицированных и не инфицированных МБТ

Результаты вирусологического исследования Инфицированные МБТ п=16 Не инфицированные МБТ п = 26

Моноинфекция (ВЭБ — вирус герпеса 4 типа; ЦМВ - вирус герпеса 5 типа; Herpes simplex 1/2 типа) 2(12,5%) 12 (46,1%) 5,048 р < 0,05

Ассоциация с 2 вирусами (ВЭБ + ЦМВ; ВЭБ + Herpes simplex 1/2 типа; ЦМВ + Herpes simplex 1/2 типа) 3 (18,75%) 10(38,5%) 1,801 р > 0,05

Ассоциация с 3 вирусами (ВЭБ+ЦМВ+Herpes simplex Штипа) 11 (68,75%) 4(15,4%) 12,286 р < 0,01

Как видно из таблицы 2, у инфицированных МБТ пациентов с первичным ГН достоверно чаще выявлена ассоциация с 3 вирусами Herpes 1/2,4,5 типов (р < 0,01), у не инфицированных детей преобладает ассоциация с моноинфекцией Herpes 1/2,4,5 типов (р < 0,05).

У 44 детей установлены клинические варианты первичного ГН. Среди 28 детей, не инфицированных МБТ, выявлены ГН с гематурией, протеинурией у 15 (53,6%), ГН с гематурией, протеинурией, лейкоцшурией у 3(10,7%), ГН с НС, гематурией у 3(10,7%),ГН с протеинурией, АГ у 2 (7,1%), ГН с протеинурией у 2 (7,1%), ГН с гематурией у 1 (3,6%), ГН с НС, гематурией, АГ у 1 (3,6%), ГН с гематурией, протеинурией, лейкошггурией, АГ у 1 (3,6%). Среди 16 инфицированных МБТ детей диагностированы ГН с гематурией, протеинурией у 9 (56,25%), ГН с НС, гематурией, АГ у 4 (25%), ГН с гематурией, лейкоцитурией у 1(6,25%), ГН с протеинурией, лейкоцитурией, АГ у 1 (6,25%), ГН с протеинурией, гематурией, АГ у 1 (6,25%). Не выявлено статистически достоверных различий в клинических вариантах первичного ГН у инфицированных и не инфицированных МБТ детей.

Установлены по результатам биопсии почки морфологические варианты: мезангио-пролиферативный ГН у 29 пациентов (в том числе IgA-нефропатия у 16) (65,9%), мембранопролиферативный ГН у 3 пациентов (6,8%), мембранозный ГН у 1 пациента (2,3%), фокально-сегментарный гломерулосклероз у 11 пациентов (25%). При иммуногистохимическом

исследовании, выполненном на парафиновых срезах с использованием поли и моноклональных антител к ДНК- вирусам (Herpes simplex 1/2типа, ЦМВ, ВЭБ), обнаружена положительная экспрессия к антигенам вируса Herpes 1,4,5 типов в биоптате у 27 (61,36%) пациентов из 44 детей.

При вирусологическом исследовании крови методом ИФА выявлены антитела класса IgM, IgG к герпес - вирусам 1/2,4,5 типа у 16 детей с туберкулезной инфекцией. У инфицированных МБТ пациентов при первичном ГН чаще выявлена ассоциация с 3 (ВЭБ+ЦМВ+Herpes simplex 1/2типа) в 68,75% (х2 =12,286, р < 0,01) видами вирусов. В группе 28 детей с первичным ГН, не инфицированных МБТ, выявлены антитела класса IgM, IgG к одному виду герпес - вирусов 1/2,4,5 типа (х2 = 5,048, р < 0,05).

Терапия первичного ГН у 44 пациентов включала глюкокортикоидные, цитостатические препараты, дезагреганты, антикоагулянты в стандартных дозах. При выборе терапии учитывался клинико-морфологический вариант ГН. При подтвержденной ассоциашш первичного ГН с герпес - вирусной инфекцией 1/2,4,5 типов назначалась преднизолонотерапия, иммуностимулирующая (виферон, генферон, реаферон), противовирусная терапия (ацикловир, цимевен).

Из 44 пациентов с первичным ГН получали изолированную глюкокортикоидную терапию 17, комбинированную глюкокортикоидную и цитостатическую терапию 21, не получали иммуносупрессивной терапии 6.

В дебюте или рецидиве ГН у 5 детей выявлена гормонорезистентность, стероидная токсичность у 5 пациентов ятрогенный синдром Иценко - Кушинга (3), стероидная катаракта (2).

Среди 44 пациентов с первичным ГН у 16 детей (36,4%) (8 мальчиков и 8 девочек) выявлено инфицирование МБТ.

Все 44 ребенка вакцинированы BCG, BCG-M в родильном доме. Среди 16 пациентов, инфицированных МБТ, у 12 детей размер поствакцинального рубчика более 4мм (BCG - 9, BCG-M - 3), у 3 детей размер поствакцинального рубчика менее 3 мм (BCG - 2, BCG-M - 1), у 1 ребенка поствакцинальный рубчик отсутствует. Среди не инфицированных МБТ 28 детей 23 вакшпшрованы BCG, BCG-M - 4 детей, у 1 ребенка, вакцинированного BCG-M, размер поствакцинального рубчика менее 3 мм.

Из 16 детей, инфицированных МБТ, в противотуберкулезном диспансере наблюдались 15 пациентов. Туберкулезный семейный контакт установлен у 2 детей, производственный у 1, контакт не установлен у 12 детей. Реакция Манту с 2ТЕ на момент настоящего обследовшпм нормергическая у 15 детей, гиперергическая - 1.

Для оценки активности туберкулезной инфекции у 15 детей использовали «Диаскинтест®» (ДСТ). У ребенка в РППТИ ДСТ отрицательный. Среди детей, инфицированных МБТ с прошлых лет, ДСТ положительный (нормергический, средний размер папулы 10,3±0,9) у 4, отрицательный - 10. Анализ мочи на МБТ методом посева 3-х кратно отрицательный у всех детей.

По данным рентгенограммы органов грудной клетки у 14 детей патологических изменений не выявлено. У одной пациентки, инфицированной МБТ, на рентгенограмме органов грудной клетки выявлены плевро - диафрагмальные спайки с обеих сторон.

Превентивную терапию одним препаратом получили 5 детей, двумя препаратами 4 пациента, у 2 детей родители отказались от превентивного лечения, 4 превентивная терапия не назначалась. При проведении превентивной терапии у 9 детей по поводу инфицирования МБТ проявлений нефротоксичности препаратов не отмечено. У всех 9 детей превентивная терапия проведена до дебюта первичного гломерулонефрита. Подробно проводимая превентивная терапия у детей, инфицированных МБТ, представлена в таблице 3.

Таблица 3

Превентивная терапия у 9 детей с первичным ГН, инфицированных МБТ

Препарат Количество детей (п = 9) Длительность терапии (мес.)

Изониазид 4 3 месяца

Фтивазид 1 3 месяца

Фгивазид и пиразинамид 4 3 месяца

Скорость клубочковой фильтрации по расчетной формуле Schwartz у 8 пациентов, получивших превентивную терапию, составила 107 ± 3,3 мл/мин. У 1 ребенка, получившего курс химиопрофилактики, через 6 лет диагностирован ГН, через 2 года формирование ХБП 3 ст. (СКФ - 42мл/мин).

После курса превентивной терапии у 4 пациентов с первоначально положительным ДСТ проведена повторная проба, результат ДСТ отрицательный у всех 4 детей.

Из 16 пациентов с туберкулезной инфекцией у 15 инфицирование МБТ предшествовало дебюту первичного ГН, клиническая картина поражения почек развилась на фоне инфицирования МБТ с прошлых лет (VI-6, VI-в группы диспансерного учета). Сроки инфицирования МБТ на момент дебюта первичного ГН составляли от 4 до 12 лет. У пациентки, больной первичным ГН в течение

2 лет, обнаружено инфицирование МБТ (РППТИ, вираж, VI-а группа диспансерного учета). В связи с назначением иммуносупрессивной терапии 16 пациентам с первичным ГН, инфицированным МБТ, проведено фтизиатрическое обследование, реактивации туберкулезной инфекции не выявлено. На момент настоящего обследования все 15 пациентов с первичным ГН сняты с диспансерного учета в противотуберкулезном диспансере.

Среди 44 пациентов с первичным ГН отмечен исход в клинико - лабораторную ремиссию у

3 (18,75%) инфицированных МБТ, у 4 (14,3%) не инфицированных МБТ (£ =0,152, р > 0,05).

Хроническая болезнь почек I - IV стадии установлена у 4 детей с первичным ГН из них у 2 (12,5%) из 16 детей, инфицированных МБТ, и у 2 (7,1%) из 28 детей, не инфицированных МБТ. У 40 пациентов функция почек сохранна. СКФ у 40 пациентов в среднем составила по клиренсу креатинина в пробе Реберга 121 ± 7,8 мл/мин, по расчетной формуле Schwartz 107 ± 9,1 мл/мин. Функциональное состояние почек у детей с первичным ГН представлено на рисунке 2.

Рисунок 2. Состояние функции почек у инфицированных и не инфицированных МБТ детей с первичным ГН.

Иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоидная и цитостатическая) в стандартных дозах у 16 детей, инфицированных МБТ, с первичным гломерулонефритом не привела к реактивации туберкулезной инфекции.

Из клинических вариантов первичного ГН у детей в обеих группах (инфицированных МБТ и не инфицированных МБТ) преобладает ГН с гематурией и протеинурией (56,25% и 53,6% соответственно). Статистически достоверных различий в клинических вариантах первичного ГН у инфицированных и не инфицированных МБТ детей не выявлено (р > 0,05).

Формирование хронической болезни почек при первичном ГН отмечено в 12,5% у 16 детей, инфицированных, и в 7,1 % у 28 детей, не инфицированных МБТ (р > 0,05).

Клинико - иммунологические, морфологические особенности вторичного гломерулонефрнта у детей, инфицированных и не инфицированных микобактериями туберкулеза

В исследование включено 23 ребенка с различивши клинико-морфологическими вариантами вторичного ГН при системных васкулитах. Среди 23 детей с вторичным ГН было 6 мальчиков, 17 девочек. Из 23 пациентов инфицированы МВТ 9 (39,1%), не инфицированы 14 (60,9%). Возраст пациентов к дебюту системного васкулита составил 10,2 ± 0,96 лет.

Из 7 детей с СКВ дебют люпус нефрита с сохранной функцией почек у 4, с нарушением функции почек у 3. У 7 детей с нефритом при СКВ (мальчиков - 1, девочек - 6) морфологический вариант люпус нефрита установлен по результатам биопсии почки (согласно классификации 15№КРЯ (2003): IV класс, диффузный пролиферативный люпус - нефрит (1), IV класс, диффузный экстракапиллярный с тубулоинтерстициальным компонентом (1), 1 класс минимальный мезангиальный (1), 2 класс мезангиально пролиферативный (1), 3 А класс фокально -пролиферативный (3).

Нефрит при васкулите Шенлейн-Геноха у 11 детей сочетался с кожным (11), суставным (4), абдоминальным (8) синдромом, возник в дебюте (9), через 1- 6 месяцев после исчезновения признаков васкулита (2).

Из 11 детей (5 мальчиков, 6 девочек) с нефритом при васкулите Шенлейн-Геноха (у 10 сохранная функция почек, у 1 - нарушение функции почек в дебюте с восстановлением в результате терапии). Морфологический вариант нефрита установлен у 6 детей по результатам биопсии: мезангиопролиферативный ГН (5), мембранопролиферативный с фокально -сегментарным гломерулосклерозом (1).

Из 5 девочек с АЫСА-ассопиированным васкулитом у 4 установлен морфологический диагноз ГН по результатам биопсии почки: экстракапиллярный некротизирующий ГН с формированием клеточных и фибриноидных полулуний (3), гранулематозное повреждение (1). У одной девочки с быстро прогрессирующим ГН и почечной недостаточностью с дебюта, утратой функции при АМСЛ-ассошшрованном микроскопическом полиангиите, биопсия почки не проведена.

У 23 пациентов с системными васкулитами использованы протоколы кортикостероидной и цитостатической терапии в стандартных и пульсовых дозах. Из 23 пациентов с системными васкулитами, преднизолон (в стандартных и пульсовых дозах) получали 23 (100%), шггостатики 14 (60,9%).

Среди 23 пациентов с вторичным при системных васкулитах ГН у 9 детей (39,1%) (4 мальчика и 5 девочек) выявлено инфицирование МВТ.

ГН при системных васкулитах у 23 детей, инфицированных и не инфицированных МВТ, представлены в таблице 4.

Таблица 4

Характеристика системных васкулитов у 23 детей, инфицированных и не инфицированных микобактериями туберкулеза

ГН при системных васкулитах (п = 23) Инфицированные МБТ (п = 9) Не инфицированные МБТ (п = 14)

мальчики девочки мальчики девочки

ГН при СКВ (п = 7) 1 2 0 4

ГН при ANCA- ассоциированных васкулитах (п = 5) 0 1 0 4

ГН при васкулите Шенлейн-Геноха (п = 11) 3 2 2 4

Всего 4 5 2 12

Фтизиатрический анамнез показал, что 22 ребенка с вторичным ГН вакцинированы ВСО, ВСО-М в родильном доме. Среди 9 пациентов, инфицированных МВТ, у 8 размер поствакцинального рубчика более 4мм (ВСв - 7, ВСО-М - 1). У одного ребенка вакцинации ВСО нет. Среди 14 детей, не инфицированных МВТ, вакшпшрованы ВСв - 12, ВСО-М - 2 , у всех детей размер поствакшшального рубчика более 4мм.

Из 9 детей, инфицированных МБТ, в противотуберкулезном диспансере наблюдались 4 пациента. Туберкулезный семейный контакт установлен у 1 ребенка, контакт не установлен у

8 детей. Реакция Манту с 2ТЕ на момент настоящего обследования нормергическая у 8 детей, сомнительная - 1. Для оценки активности туберкулезной инфекции у 4 детей использовали «Диаскинтест®», результаты которого отрицательные. Анализ мочи на МБТ методом посева 3-х кратно отрицательный у всех 9 детей. По данным рентгенограммы органов грудной клетки у

9 детей патологических изменений не выявлено.

Превентивная терапия проведена 1 ребенку (фтивазид и пиразинамид, 3 мес.) до дебюта вторичного ГН, 8 пациентам превентивная терапия не назначалась.

У всех 9 пациентов дебют вторичного ГН возник на фоне инфицирования МБТ с прошлых лет (VI-6, VI-в группы диспансерного учета). Сроки инфицирования МБТ на момент дебюта вторичного ГН составляли от 2 до 8 лет. Всем пациентам с вторичным ГН инфицированным МБТ, при назначении иммуносупрессивной терапии проведено фтизиатрическое обследование, реактивации туберкулезной инфекции не выявлено. На момент настоящего обследования 4 пациента, наблюдавшиеся в противотуберкулезном диспансере, сняты с диспансерного учета.

Из 23 пациентов с системными васкулитами 2 пациента, не инфицированные МБТ, к моменту обследования находились в клинико-лабораторной ремиссии (1 пациентка в ремиссии ANCA-ассоциированного микроскопического полиангиита, но с утратой гомеостатических почечных функций получает заместительную почечную терапию гемодиализом, 1 пациентка с нефритом при СКВ); в субремиссии 13 детей, из них 7 инфицированных и 6 - не инфицированных МБТ (4 пациента с ГН при СКВ, 3 пациента с ГН при ANCA- ассоциированных васкулитах, 6 детей с вторичным ГН при васкулите Шенлейн-Геноха); 8 пациентов в активной стадии, из них не инфицированных МБТ 6 и инфицированных МБТ 2 (5 пациентов с ГН при васкулите Шенлейн-Геноха, 2 ребенка с ГН при СКВ, 1 пациентка с ГН при ANCA-ассоциированном васкулите).

Сравнительное исследование особенностей инфицирования микобактериями туберкулеза детей с гормоночувствительным нефротическим синдромом, первичным и вторичным гломерулопефритом

По результатам обследования установлен процент инфицирования МБТ пациентов с гормоночувствигельным нефротическим синдромом из 40 детей у 2 (5%); с гломерулонефритом первичным из 44 детей у 16 (36,4%); с вторичным из 23 детей у 9 (39,1%). Достоверно реже дети с гормоночувствительным НС инфицированы МБТ, чем с первичным и вторичным ГН (р<0,05) (рисунок 3).

45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

39,1%

ll|l¡ —

■lili ¡jlp

ПИЯ

8 Процент инфицирования МБТ

Гормоночувстаьггельный

Рисунок 3. Сравнительные данные частоты (%) инфицирования МБТ детей с гормоночувствительным НС, первичным и вторичным ГН.

Инфицирование МБТ с прошлых лет установлено у детей до развития патологии почек (НС, первичный и вторичный ГН) в 96,3%, в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции в 3,7%. На момент обследования дети, инфицированные МБТ с прошлых лет (2 с НС, 15 с первичным ГН, 4 с вторичным ГН), сняты с диспансерного учета в противотуберкулезном диспансере. Пациентка с первичным ГН в РППТИ (вираж, У1-а группа диспансерного учета) снята с учета в ПТД в 2014 году.

Особенности клинического течения пиелонефрита у детей, инфицированных и не инфицированных микобакгериями туберкулеза

В исследование включено 50 пациентов с острым и хрошгческим пиелонефритом, средний возраст составил 11,0 ± 0,59 лет. Из них 14 мальчиков, 36 девочек. Из 50 пациентов инфицированы МВТ 25 (50%), не инфицированы 25(50%). Из 50 детей у 30 (60%) диагностирован острый пиелонефрит, у 20 (40%) хронический.

Из 50 пациентов с пиелонефритом выявлены уратурия, оксалатурия, фосфатурия у 9 (18%), острый вульвит, вульвовапшит у 5 (10%), хронический тригональный гранулярный цистит у 4(8%), острый сальпингоофарит у 1(2%).

Вторичный пиелонефрит протекал у 20 детей при обструктивной уропатии (органическая и функциональная обструкция): нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у 7 (35%), пузырно - мочеточникового рефлюкса у 7 (35%), гидронефроза у 3 (15%), дистопии почек у 3 (15%). Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря по гипорефлекторному типу диагностирована у 6 (30%), по гиперрефлекторному типу у 1 (5%). Пузырно - мочеточниковый рефлюкс I - II - III степени с обеих сторон выявлен у 4 детей (20%), I - II степени справа у 2(10%), слева у 1(5%). У 3 детей (15%) выявлены тазовая дистопия почки и гидронефроз III степени (1); НДМП по гипорефлекторному типу, спондиломиелодисплазия, spina bifida S1,S2,S4 и ПМР II - III степени с обеих сторон (1); НДМП по гипорефлекторному типу и ПМР I степени справа (1).

Среди 25 детей, не инфицированных МВТ, дебют и обострения пиелонефрита характеризовались острой манифестацией у 21 (84%), дизурическими явлениями у 23 детей (92%), лихорадкой до фебрильных 15 (60%) и субфебрильных 2 (8%) цифр, симптомами интоксикации у 18 (72%), болевым абдоминальным синдромом у 12 (48%). Напротив, в группе 25 пациентов, инфицированных МВТ, манифестация пиелонефрита характеризовалась преимущественно постепенным началом у 20 детей (80%), симптомами интоксикации, астенией у 20 детей (80%), лихорадкой до фебрильных I (5%) и субфебрильных 14 (56%) цифр, предъявляли жалобы на болевой абдоминальный синдром 7 детей (28%), 6 пациентов на дизурические явления.

Мочевой синдром характеризовался лейкоцитурией в 100%, микропротеинурией в 28% у не инфицированных МВТ и в 36% у инфицированных МВТ детей, микрогематурия выявлена в 12% у не инфицированных МВТ и в 28% у пациентов, инфицированных МВТ, бактериурия в 100% у не инфицированных и 48% у детей, инфицированных МВТ.

По данным бактериологического исследования мочи у 50 детей с пиелонефритом выявлены Е. coli - 28(56%), St. faecalis - 4 (8%), S. aureus - 3 (6%), St. epidermidis - 2(4%). У 13 (26%) из 50 пациентов посев мочи стерилен, что связано с тем, что посевы мочи брались на 2 - 3 день эмпирической антибактериальной терапии. Анализ мочи на МВТ отрицательный методом флотации у 25 пациентов, не инфицированных МВТ, методом посева (3-х кратно) у 25 детей с туберкулезной инфекцией (проведен в туберкулезном диспансере по месту жительства).

В клиническом анализе крови у 50 пациентов с пиелонефритом выявлен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, из них у 30 детей с острым пиелонефритом 18,58 х 109/л ± 2,14, при обострен™ хронического пиелонефрита 14,38 х 109/л ± 2,63, ускорение СОЭ в среднем у пациентов с острым пиелонефритом до 32 мм/ч ± 15, с хроническим -19 мм/ч ±11.

Эмпирическая антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия назначалась пациентам с острым пиелонефритом, рецидивом хронического пиелонефрита. Детям назначались препараты группы аминопенициллинов (аугментин, амоксиклав) - 12 (24%) и цефалоспорины II и III поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) - 38 (78%) в течение 10 - 14 дней. У пациентов с высокой степенью активности микробно - воспалительного процесса в первые 2-3 суток антибактериальная терапия проводилась путем внутривенной инъекции или внутримышечного введения, с последующим переводом на пероральный прием препарата в течение 10 - 14 дней. По результатам бактериологического исследования мочи назначалась этиотропная антибактериальная терапия.

После окончания курса антибактериальной терапии все 50 пациентов (100%) получали уроанхисептические средства (фурамаг, фурагин, 5-НОК) в течение 10 — 14 дней при

остром пиелонефрите, после рецидива хронического пиелонефрита (противорецидивная терапия). Фурамаг использовали у 38 детей (76%), фурагин - 7(14%), 5-НОК - 5(10%).

Среди 25 пациентов (20 девочек и 5 мальчиков), инфицированных МБТ, острый пиелонефрит диагностирован у 15, причем у 1 ребенка во время обследования в противотуберкулезном диспансере до назначения превентивной терапии, у 2 детей на фоне химиопрофилактики, у 5 пациентов через 1,5 и 2 месяца после окончания превентивной терапии, у 7 имеются данные анамнеза о перенесённом ранее остром пиелонефрите. Вторичный хронический пиелонефрит диагностирован у всех 10 пациентов до момента взятия на учет в противотуберкулезном диспансере.

Среди 25 детей, инфицированных МБТ, у одного пациента в процессе обследования выявлен туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в фазе кальцинации (Ш-а группа диспансерного учета).

Среди 25 детей, инфицированных МБТ, вакцинированы в родильном доме 17 детей (ВСО - 16, ВСО-М — 1) размер поствакцинального рубчика 4 мм и более, у 3 детей размер поствакцинального рубчика менее 3 мм (ВСО - 3), у 5 пациентов поствакцинальный рубчик отсутствует. Среди детей, не инфицированных МБТ, вакцинированы в родильном доме 20 детей (ВСО - 17, ВСй-М - 3) размер поствакцинального рубчика 4 мм и более, у 3 пациентов размер поствакцинального рубчика менее 3 мм (ВСС - 2, ВС(3-М - 1), у 2 детей поствакцинальный рубчик отсутствует.

Среди 25 детей, инфицированных МБТ, 24 ребенка инфицированы МБТ с прошлых лет (У1-6, У1-в группы диспансерного учета), 15 с гиперергической и 9 с нормергической чувствительностью к туберкулину, 1 ребенок находится в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (У1-а группа диспансерного учета). Реакция Манту с 2ТЕ на момент обследования нормергическая у 19 детей, гиперергическая - 6 .

Все 25 детей обследованы в противотуберкулезном диспансере для исключения локальных форм туберкулеза. Туберкулезный семейный контакт установлен у 12 детей, производственный - 2, контакт не установлен у 11 детей. Посев мочи на МБТ 3-х кратно дал отрицательный результат у 25 детей.

Для оценки активности туберкулезной инфекции у 25 детей использовали «Диаскинтест®» (ДСТ) результаты которого представлены в таблице 5.

Таблица 5

Результаты «Диаскинтеста®» у 25 пациентов с пиелонефритом, инфицированных МБТ

«Диаскинтест®» Количество детей Размер папулы

(п = 25) (мм)

Абсолютное число Процент

Отрицательный 10 40% -

Сомнительный 2 8% -

Положительный: 13 52% 17,5 ±1,8

нормергический из них 5 20% 11,8 ±0,9

гиперергический из них 8 32% 21,1 ±1,6

Как видно из таблицы 5, положительный (нормергический, гиперергический) результат пробы с «Диаскинтестом®» отмечен у 13 (52%) пациентов из 25 детей с пиелонефритом, инфицированных МБТ.

По данным рентгено-томографического исследования органов грудной клетки (включая МСКТ детям с положительным ДСТ) у 19 пациентов патологических изменений не выявлено; у 1 ребенка выявлен кальцинат в бронхопульмональных лимфатических узлах справа (без признаков активности, расценен как остаточные туберкулезные изменения, Ш-а группа диспансерного учета); у 5 детей - уплотнение медиастинальной плевры.

Превентивная терапия проведена 23 пациентам, у 1 ребенка родители отказались от химиопрофилактики, 1 превентивная терапия не назначалась. Превентивную терапию одним препаратом получили 7 детей, двумя препаратами 18 пациентов. Один курс химиопрофилактики получили 13 детей, два - 7, три - 3 пациента. Превентивная терапия в течение 3 месяцев изониазидом проведена у 4 детей, фтивазидом у 1, комбинацией изониазида и фтивазида у 1, изониазида и пиразинамида у 9, изониазида и рифамшщина у 1, пиразинамида и рифампицина у 1. Химиопрофилактика изониазидом (3 мес.), а затем комбинацией изониазида и пиразинамида (3-6 мес.) проведена у 3 пациентов, фтивазид (3 мес.) / изониазид и пиразинамид (3 мес.) у 2, фтивазид и пиразинамид (3 мес.) / изониазид и пиразинамид (6 мес.) у 1.

При проведении химиопрофилактики (изониазид и рифампицин, пиразинамид и рифампицин) у двоих инфицированных МВТ детей с ремиссией пиелонефрита (через 1 и 1,5 месяца соответственно от начала приема) выявлены лейкоцитурия до 20 - 25 в поле зрения, гематурия 10-15 в поле зрения, гипоизостенурия, фосфатурия, стерильные посевы мочи. Это расценено как острый шггерстициальный нефрит. После отмены рифампицина анализы мочи нормализовались, функция почек не нарушена. Функция почек сохранна у всех 50 детей с острым и хроническим пиелонефритом, инфицированных и не инфицированных МВТ.

Особенности туберкулеза почек у детей, зарегистрированного в г. Санкт - Петербурге (за период с 2003 по 2013 годы)

За последние 10 лет (с 2003 по 2013 годы) зарегистрировано 5 случаев заболевания (2003, 2004, 2007, 2008), с 2009 по 2013 годы случаев туберкулеза почек не выявлено. Проведенный анализ выявил низкие показатели заболеваемости туберкулезом почек детей г. Санкт - Петербурга с 2003 по 2013 гг. 0,32; 0,17; 0; 0; 0,18; 0,19; 0; 0; 0; 0; 0 на 100 тыс. детского населения соответственно. Сравнительное исследование заболеваемости туберкулезом почек детей (0-14 лет) на 100 000 детского населения в г. Санкт - Петербурге с 2006 по 2011гг. (0; 0,18; 0,19; 0; 0; 0 соответственно) достоверно ниже, чем по Российской Федерации (0,426; 0,402; 0,264; 0,168; 0,240; 0,164 соответственно).

У 4 детей, вакцинированных БЦЖ, выявлено асимптомное и малосимптомное течение туберкулеза почек, отсутствие выраженных симптомов интоксикации, лихорадки, дизурических явлений, болей в пояснице. В анализах мочи у детей изменения скудные микрогематурия, незначительная лейкоцитурия (2). Выраженная стойкая лейкоцитурия наблюдалась у 1 ребенка (при тяжелой врожденной аномалии ОМС, вторичном пиелонефрите). У 4 детей отмечено постепенное начало заболевания, признаки туберкулезной интоксикации (3), микрополиадения (3), субфебрилитет (1), дизурические явления (1), микрогематурия (5), микропротеинурия (4), абактериальная лейкоцитурия (3), гипостенурия (4), кислая реакция мочи (5), скудный характер мочевого осадка (5), посев мочи на МВТ «положительно» (5), лейкоцитоз (1), лимфоиитоз (2), ускорение СОЭ (3), повышение уровня трансаминаз на фоне специфического лечения при отсутствии маркеров вирусного гепатита (1).

Функция почек сохршша у 4 детей с туберкулезом почек, скорость клубочковой фильтрации по расчетной формуле Schwartz от 98 мл/мин до 116 мл/мин. У девочки с экстрофией мочевого пузыря, двусторонним рефлексирующим уретерогидронефрозом, обструктивным пиелонефритом со значительной лейкоцитурией с рождения, без вакцинации БЦЖ, установлен туберкулез почек в 11 лет, ХБП I в 16 лет. Дети с туберкулезом почек получили основной курс специфической терапии. Переносимость лечения удовлетворительная. В результате терапии достигнуто клиническое выздоровление, дети сняты с диспансерного учета.

У мальчика с туберкулезом почек в 9 лет по УЗИ выявлен кальцинат почечной паренхимы справа. Обызвествленный сосочек правой почки диаметром 7 мм. У остальных детей остаточных изменений перенесетшого туберкулеза почек не сформировалось.

Анализ случаев туберкулеза почек у 5 детей, показал, недеструктивную форму - туберкулез паренхимы, у 4 из них постепенное начало, отсутствие длительного субфебрилитета, скудный мочевой синдром с микрогематурией и / или микропротеинурией, абактериальная лейкоцитурия, специфическая МБТ+ бактериурия, сохранная функция почек и исход в клиническое выздоровление

в результате специфической терапии. У девочки без вакцинации БЦЖ с хирургической коррекцией экстрофии мочевого пузыря, двусторонним рефлексирующим уретерогидронефрозом с обструктивным пиелонефритом и значительной лейкоцитурией, МБТ+ бактериурией в 11 лет установлены исход туберкулеза почек в клиническое выздоровление в результате терапии и формирование ХБП I в 16 лет.

ВЫВОДЫ

1. Результаты исследования демонстрируют различия в частоте инфицирования микобактериями туберкулеза пациентов с гормоночувствительным нефротическим синдромом (5%), первичным (36,4%) и вторичным (39,1%) гломерулонефритом, пиелонефритом (50%). Инфицирование микобактериями туберкулеза с прошлых лет установлено у детей до развития патологии почек в 96,2%. Достоверно реже дети с гормоночувствительным нефротическим синдромом, ассоциированным с атопией, инфицированы микобактериями туберкулеза (5%), чаще имеют поствакцинальную аллергию (12,5%).

2. У инфицированных микобактериями туберкулеза детей с вирусассоциированным гломерулонефритом достоверно чаще (68,75%) выявлена активность трех герпес вирусов (ВЭБ+ЦМВ+Herpes simplex) в отличие от детей с вирусассоциированным гломерулонефритом без инфицирования микобактериями туберкулеза (15,4%).

3. Не установлено у инфицированных микобактериями туберкулеза с прошлых лет детей с НС, гломерулонефритом первичным и вторичным (при системных васкулитах) реактивации туберкулезной инфекции при применении глюкокортиковдов и цитостатиков (в стандартных, пульсовых дозах) и нефротоксичности при превентивной терапии.

4. Дети с пиелонефритом инфицированы микобактериями туберкулеза в 50%, из них в половине случаев с установленным туберкулезным контактом, признаками активности туберкулезной инфекции по туберкулиновым пробам и «Диаскинтесту®», что дает основание считать их угрожаемыми по развитию туберкулеза почек. Нефротоксичность диагностирована у детей с пиелонефритом, инфицированных микобактериями туберкулеза, при превентивной терапии противотуберкулезными препаратами (пиразинамидом и рифампицином; изониазидом и рифампицином) в 8,7%.

5. При сравнительном исследовании установлено, что заболеваемость туберкулезом почек у детей (от 0 до 14 лет) с 2006 по 2011 годы в городе Санкт - Петербург (2006 (0), 2007 (0,18), 2008 (0,19), 2009 (0), 2010 (0), 2011 (0) на 100 тыс. детского населения достоверно ниже заболеваемости по Российской Федерации (2006 (0/0,426), 2007 (0,18/0,402), 2008 (0,19/0,264), 2009 (0/0,168), 2010 (0/0,240), 2011 (0/0,164) соответственно. С 2009 по 2013годы в городе Санкт - Петербург не зарегистрировано случаев туберкулеза почек у детей от 0 до 14 лет.

6. Туберкулез почек у 5 детей классифицирован как туберкулез паренхимы, из 5 у 4 детей, вакцинированных БЦЖ, характеризовался постепенным началом, без длительного субфебрилитета, скудным мочевым синдромом с микрогематурией и /или микропротеинурией, абактериальной лейкоцитурией, специфической МБТ+ бактериурией, сохранной функцией почек, исходом в клиническое выздоровление в результате специфической терапии; у одной пациентки, не вакцинацированной БЦЖ, с хирургической коррекцией экстрофии мочевого пузыря, двусторонним рефлексирующим уретерогидронефрозом и обструктивным пиелонефритом характеризовался значительной лейкоцитурией, МБТ+ бактериурией в 11 лет, формированием ХБП I в 16 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В нефрологическом стационаре, амбулаторно - поликлиническом звене для оптимизации диагностики инфицирования микобактериями туберкулеза и туберкулеза почек у детей с пиелонефритом, гормоночувствительным нефротическим синдромом, первичным и вторичным гломерулонефритом рекомендовано выполнение клинического минимума обследования на

туберкулез (документированные сведения о вакцинации БЦЖ и динамике пробы Манту за все годы жизни, выяснение контактов с туберкулезными больными, посев мочи на МБТ трехкратно в противотуберкулезном диспансере по месту жительства, консультация фтизиатра, по показаниям - рентгенограмма грудной клетки).

2. В обследование детей с пиелонефритом, первичным и вторичным гломерулонефритом при подозрении на инфицирование микобактериями туберкулеза и туберкулез почек рекомендовано проводить «Диаскинтест®» для оценки активности туберкулезного процесса, решения вопроса о необходимости превентивного лечения.

3. С целью выявления нефротоксичности у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, с гормоночувствительным нефротическим синдромом, первичным и вторичным гломерулонефритом, получающих превентивную терапию, и у детей с туберкулезом почек, получающих продолжительную специфическую терапию, рекомендовано проводить мониторинг функции почек и анализов мочи.

4. Рекомендовано диспансерное наблюдите инфицированных микобактериями туберкулеза детей с пиелонефритом, первичным и вторичным шомерулонефритом педиатром - нефрологом и фтизиатром.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Григорьева О.П., Лозовская М.Э. Нефрологическая патология у детей с туберкулезной инфекцией // Материалы VI Российского форума «Здоровье детей: профилактика и терапия социально-значимых заболеваний. Санкт - Петербург - 2012». - Санкт - Петербург, 2012.C.56-57.

2. Григорьева О.П., Савенкова Н.Д., Лозовская М.Э. Особенности течения заболеваний почек у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза//Педиатр. 2013. № 2. с.89-96.

3. Григорьева О.П., Савенкова Н.Д., Лозовская М.Э., Гурта О.П. Клинико-морфологические и иммунологические особенности хронического гломерулонефрита у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза // Материалы межрегиональной научно-практической конференшш врачей - педиатров с международным участием, посвященной 45-летию основания специализированной гематологической помощи детям «Проблемы питания, диагностики и лечения детей с соматической патологией»,- Харьков, 2013. с. 25- 26.

4. Григорьева О.П., Лозовская М.Э., Савенкова Н.Д. Характер патологии органов мочевой системы у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения туберкулеза у детей и подростков»,- Москва, 28-29 марта 2013. // Туберкулез и болезни легких. 2013. № 6. с. 27.

5. Григорьева О.П., Лозовская М.Э., Савенкова Н.Д. Характер нефрологической патологии у детей с туберкулезной инфекцией // Материалы VII Российского форума с международным участием «Здоровье детей: профилактика и терапия социально-значимых заболеваний. Санкт - Петербург -2013». - Санкт - Петербург, 2013. с. 58 - 59.

6. Григорьева О.П., Савенкова Н.Д., Лозовская М.Э. Патология почек у детей с туберкулезной инфекцией (обзор литературы) // Нефрология. 2013. Том 17.№ 6. с. 55 - 69.

7. Григорьева О.П., Нечепоренко Н.В., Лозовская М.Э., Савенкова Н.Д., Калинина Н.М., Турина О.П. Вирусассоциированные гломерулонефриты у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза // Материалы городской научно-практической конференции с международным участием «Итоги реорганизации противотуберкулезных учреждений в городе Москве».- Москва, 14-15 ноября 2013. // Туберкулез и социально значимые заболевания 2014. №1-2. с. 115-116.

8. Григорьева О. П., Нечипоренко Н.В. Вирусассоциировашиле (HSV1,2,CMV,VEB) гломерулонефриты у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза // Материалы VII Научно-практической конференшш с международным участием «Воронцовские чтения. Санкт-Петербург-2014». -Санкт-Петербург,2014. с. 36-37.

9. Григорьева О.П., Ермолаева JI.A, Савенкова Н.Д., Лозовская М.Э, Течение пиелонефрита у детей, инфицированных и неинфицированных микобактериями туберкулеза // Материалы научно-практической конференции врачей - педиатров с международным участием, посвященной 30-летию основания кафедры педиатрии №2, и 75-летию заведующего кафедрой педиатрии №2, заслуженного врача Украины, доктора медицинских наук, профессора Ю. В. Одинца «Проблемные вопросы диагностики и лечения детей с соматической патологией» - Харьков, 2014. с. 44 - 46.

10. Григорьева О. П. Влияние туберкулезного инфицирования на течение пиелонефрита у детей // Материалы VIII Российского форума с международным участием «Здоровье детей: профилактика и терапия социально-значимых заболеваний. Санкт-Петербург-2014». -Санкт-Петербург,2014. с. 64-65.

11. Григорьева О. П. Структура нефрологической патологии у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза // Материалы научно-практической конференции молодых ученых «Перспективы развития медицинской науки и практики». - Санкт - Петербург, 2014. с. 190.

12. Григорьева О.П., Нечепоренко Н.В., Ныркова П.А. Особенности течения гормоночувствительного нефротического синдрома у пациентов, инфицированных и не инфицированных микобактериями туберкулеза //Нефрология. 2014. Том 18. № 3. с.69 -76.

13. Григорьева О.П. Особенности течения туберкулеза почек у детей в Санкт - Петербурге за период с 2003 по 2013 годы // Материалы межвузовской научно-практической конференции молодых ученых «Фундаментальные знания как основа клинической неонатологии и педиатрии». -Санкт-Петербург, 2015. с. 14-16.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БЦЖ (BCG) - бацилла Кальметга Герена

ВЭБ - вирус Эпштейн - Барр

ГН - гломерулонефрит

ДСТ - Диаскингест

КОС — кислотно-основное состояние

МБТ - микобактерии туберкулеза

МКБ-10 - международная классификация болезней, 10-й пересмотр НДМП - нейрогенная дисфункция мочевого пузыря НС - нефротический синдром

НСМИ - нефротический синдром с минимальными изменениями

ОМС - органы мочевой системы

ПВА - поствакцинальная аллергия

ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс

РППТИ - ранний период первичной туберкулезной инфекции

СКВ - системная красная волчанка

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ТЕ - туберкулиновая единица

ХБП - хроническая болезнь почек

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЦМВ - цитомегаловирус

ANCA-Anti-neutrophil cytoplasmic antibody

ISN/RPS - International Society of Nephrology/ Renal Pathology Society MPO - миелопероксидаза

APN - Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Neophrologie ISKDC - International Study of Kidney Disease in Children PR3 - протеиназа

Подписано в печать «12» октября 2015 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 603153

Типография «Восстания — 1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.