Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Селективная проксимальная ваготомия в хирургии дуоденальной язвы

г| 9 О N '

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

на правах рукописи УДК 616-089 :616.33-002.44

СИДОРЕНКО Василий Иванович

СЕЛЕКТИВНАЯ ПРОКСИМАЛЬНАЯ ВАГОТОМИЯ В ХИРУРГИИ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ

(Специальность 14.00.27 —Хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва —1992 г.

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете

Официальные оппоненты

Докгор медицинских наук, профессор Э. В. Луцевич Доктор медицинских наук, профессор А. С. Ермолов Докгор медицинских наук, профессор Н. С. Утешев

Ведущее учреждение — Институт хирургии им. А. В. Вишневского АМН России

Защита диссертации состоится «_»_199 г.

в 14 часов на заседании специализированного Ученого Совета Д-084.1401 при Российском государственном медицинском университете

Адрес: Москва, 117437, ул. Островитянова, 1а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета

Автореферат разослан с_»_1992 г.

Ученый секретарь специализированного Ученого Совета доктор медицинских наук,

профессор М. И. ФИЛИМОНОВ

. 'общая характеристика работы

■1«'. ■ ' , А; 1

Актуальность темы. Конечная цель хирургического вмешательства при дуоденальной язве, кроме благоприятных непосредственных исходов операции, понимается хирургами вполне однозначно и состоит в том, чтобы излечить пациента от язвенной болезни, уже нередко при наличии осложнений, и в то же время свести к минимуму вероятность возникновения нежелательных последствий самой операции. Проведенное лечение должно способствовать улучшению физической и социальной активности оперированных. Именно с таких позиций должна оцениваться эффективность любого хирургического вмешательства.

Общепризнано, что из применяемых в настоящее время методов оперативного лечения дуоденальной язвы всем этим требованиям в наибольшей степени отвечает селективная проксимальная ваготомия (СПВ). Уже почти три десятилетия прошло с момента проявления идеи, теоретического и экспериментального обоснования, а затем и клинического внедрения СПВ в хирургию язвенной болезни. Однако вопрос, задававшийся ведущими гастроэнтерологами страны на .ХХ-м Всесоюзном съезде хирургов (1581), — какой же оценки достойна СПВ как метод лечения дуоденальной язвы, — лишь в настоящее время приближается к своему разрешению. Для этого потребовался весьма длительный промежуток времени, значительные усилия по накоплению существенного клинического опыта, созданию и реализации методических подходов, позволяющих объективно оценить результаты этой операции.

Уже отошли в прошлое и серьезно не берутся в расчет первые сообщения, радовавшие не только мизерной летальностью и блестящими функциональными результатами СПВ, но и небольшой частотой рецидивов заболевания после такого вмешательства. Число приводимых различными клиниками неудач оперативного лечения дуоденальной язвы и частота ре-цидивирования язвенной болезни со временем значительно увеличиваемся, что делает актуальным вопрос об оценке эффективности СПВ, выполняемой в изолированном варианте и в сочетании с дренированием желудка по различным показаниям, на современном этапе развития хирургической гастроэнтерологии.

Детального анализа требуют причины возврата язвенной болезни. Сейчас стало очевидным, что широко распространенное представление исследователей, будто рецидивы связаны прежде всего с недостатками техники выполнения СПВ не подтверждаются- Истоки неудач этой истинно органосох-раняющей операции необходимо искать в особенностях пато-

генеза заболевания у конкретного больного, специфике воздействия СПВ в таких условиях на регуляторные механизмы функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки.

СПВ—самая «молодая> операция в арсенале средств хирургического лечения дуоденальной язвы. Перспективы ее применения во многом определяются способностью продемонстрировать преимущества перед другими, уже доказавшими свои возможности, вариантами операций с ваготомией. Решение этого вопроса позволит определить истинную практическую ценность СПВ в сравнении с другими методами оперативного лечения дуоденальной язвы и ее осложнений.

Таким образом, несмотря на назревшую необходимость, до настоящего времени отсутствуют точные в методологическом отношении исследования, основанные на комплексной оценке значительного клинического материала, накопленного в специализированном отделении хирургической гастроэнтерологии и прослеженного на протяжении длительного промежутка времени (до 10 и более лет) после СПВ.

Цель исследования: объективная оценка эффективности излечения и функциональных результатов СПВ, произведенной при хроническом течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее осложнениях в плановой и ургентной ситуациях.

Задачи исследования.

1. Разработать методические подходы для объективной оценки результатов оперативного лечения язвенной болезни, в том числе при применении СПВ

2. Выделить определяющие особенности патогенеза язвенной болезни у пациентов с хроническим и осложненным ее течением.

- 3. Определить влияние СПВ на секреторную функцию желудка у больных дуоденальной язвой с различным исходным уровнем кислотопродукции.

4. Дать характеристику изменений моторно-эвакуаторной деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки после СПВ при различных ее исходных показателях у больных с хронической и осложненной дуоденальной язвой.

5. Показать морфологические и функциональные изменения, происходящие после СПВ в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, паракринной системе этих органов у больных дуоденальной язвой.

б- Дать объективную оценку непосредственным и отдаленным результатам применения изолированной СПВ при неос-ложненной дуоденальной язве,

7. Оделить эффективность использования СПВ в изолированном варианте и в сочетании с дренирующими желудок операциями в плановой и ургептной хирургии осложнений дуоденальной язвы — иилородуоденальном стенозе и перфорации.

8. Сравнить эффективность СПВ и других, утвердивших свое положение, операций с ваготомией в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее осложнений.

9. Определить частоту,, разработать комплекс диагностики, проанализировать причины развития рецидивов язвенной болезни после СПВ; выработать целенаправленную тактику консервативного и хирургического лечения рецидивов с учетом причин и динамики их течения.

10. На основании полученных данных сформулировать точные показания и противопоказания к применению СПВ-

Научная новизна и практическая ценность работы.

Впервые на основании анализа значительного клинического материала, обобщающего опыт хирургического лечения 1220 больных дуоденальной язвой, определены этио-патогене-тически различные варианты заболевания, показаны характерные для них морфо-функционадьные изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Прослежены морфо-функциональные изменения в желудке, вызванные СПВ, произведенной изолированно, либо в сочетании с дренирующими операциями у больных с различными этио-патогенетическими вариантами течения язвенной болезни.

Разработана система объективной оценки отдаленных результатов хирургического лечения язиеьной болезни, предложена модифицированная классификация послеоперационных функциональных и органических нарушений, результатов хирургического лечения дуоденальной язвы.

На основании длительного диспансерного наблюдения за оперированными оценена эффективность применения СПВ изолированной и в сочетании с дренирующими желудок операциями при хронической, осложненной пилородуодепальным стенозом и перфорацией дуоденальной язве.

Проведена сравнительная оценка использования при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее осложнениях СПВ и других, наиболее часто используемых операций с ваготомией.

На основании длительного динамического наблюдения и обследования оперированных в клинике больных достоверно определена частота развития рецидивов язвы после СПВ, изолированной и сочетающейся с дренирующими желудок операциями.

П

Данные детального комплексного обследования больных позволили определить причины рецидивов болезни после С.ПВ, выявить закономерности и особенности его развития.

Изучено состояние эндо- и паракринной системы желудка при повторном язвообразовании после СПВ и определена их роль в развитии этого осложнения.

Определены наиболее обоснованные и рациональные методы лечения рецидивных язв после СПВ, разработаны показания и критерии к выбору повторного оперативного вмешательства у больных с возвратными язвами.

На основании полученных результатов определены показания и противопоказания к выполнению СПВ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В результате работы создана система объективной оценки результатов оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке; разработана классификация послеоперационных функциональных и органических нарушений.

2. Показаны наиболее значимые особенности патогенеза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при ее хроническом и осложненном течении.

3- Доказано, что изменения кислотопродуцирующей функции желудка после СПВ во многом зависят от е|в исходного уровня.

4. Показаны закономерные изменения после СПВ мотор-но-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.

5. Доказано, что большинство послеоперационных функциональных расстройств обусловлено исходными нарушениями желудочной и дуоденальной моторики, отражавшими своеобразие клинического течения заболевания.

6. Наличие и выраженность атрофических изменений слизистой оболочки желудка после СПВ не связано с выполненным вмешательством, но в значительной степени обусловлено еа исходным состоянием.

7. Основным недостатком, присущим СПВ в изолированном варианте и в меньшей степени — при ее сочетании с дренированием желудка, является значительное число рецидивов заболевания, имеющее тенденцию к увеличению по мере возрастания сроков наблюдения за пациентами после операции.

8. Причины неудач СПВ в большинстве случаев обусловлены неадекватным выбором метода операции, недоучетом индивидуальных особенностей развития язвенной болезни.

9. Сформулированы принципы консервативного и хирургического лечения рецидивных язв, основанные на анализе причин и динамике их течения.

10. Сформулированы обоснованные показания и противопоказания к выполнению СПВ, позволяющие реально улучшить результаты применения этой операции при дуоденальной язве и ее осложнениях.

Внедрение результатов. Полученные результаты нашли практическое применение в клинических больницах № 31, 17, 51 г. Москвы, в клинике факультетской хирургии Северо-Асетинского медицинского института, госпитальной хирургической клинике Алтайского медицинского института, городских и районных больницах гг Дмитрова, Фрязино, Талдома Московской области, г. Армавира Краснодарского края.

Диагностические и лечебные методы внедрялись в практику других лечебных учреждений г. Москвы и городов России путем ознакомления с ними практических врачей-хирургов и слушателей ФПК, проходивших специализацию на кафедре госпитальной хирургии № 2 РГМУ. Основные положения диссертации используются при чтении лекционного курса и проведении практических занятий и семинаров с аспирантами, ординаторами, интернами и студентами, обучающимися на кафедре. В результате выполнения работы в клиническую практику внедрены: изобретения «Способ прогнозирования течения язвенной болезни у оперированных больных» (АС № 1587444 от 22 апреля 1990 г.), «Способ определения полноты ваготомин при язвенной болезни» (АС № 1603262 от 1 июля 1990 г.); рационализаторское предложение отраслевого значения № 0-3345 от 3 марта 1989 г. «Способ лечения рецидива язвенной болезни после операции на желудке, путем химической певторомии через эндоскоп».

Публикации Основные положения диссертации отражены в 40 работах, опубликованных в центральных медицинских журналах, сборниках, трудах съездов и конференций.

Апробация работы Материалы диссертации были доложены на XX пленуме правления ВНОХ (Львов. 1985), Всесоюз-г.ой конференции хирургов по неотложной хирургии (Ростов-на-Дону, 1991), Всесоюзной конференции хирургов (Душанбе, 1988); VI Всероссийском съезде хирургов (Воронеж 1983); Всероссийской конференции хирургов (Тула, 1984); XV и XVI съездах хирургов Украины (Кие>з, 1984; Одесса, 1988); IX съезде хирургов Белоруссии (Витебск, 1986); Республиканской научно-практической конференции (Харьков, 1990); Юбилейной конференции Тартусско-го университета (Тарту, 1986); Всесоюзной конференции гастроэнтерологов (Петрозаводск, 1985; Душанбе, 1988; Ес-

сентуки, 1991), Юбилейной конференции НИИгастроэнтеро-логии (Душанбе, 198Л); Пленуме правления ВНОГ (Рига, 1986); Международных конгрессе и симпозиумах хирургов (Москва, 1985, 1988; Милан, 1988; Лейпциг, 1988).

Объем и структура работы Диссертация изложена н-1 268 страницах собственного текста машинописи, иллюстрирована 96 таблицами и рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы ^ 6 глав собственных исследований (включая описание материала и методов исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя (325 отечественных и 328 зарубежных источников информации).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен уникальный, накопленный за последние почти два десятилетия опьп клиники госпитальной хирургии № 2 РГМУ, длительное время детально разрабатывающей проблемы хирургического лечения язвенной болезни и ее осложнений. Использованы данные о 1220 больных, перенесших хирургические вмешательства с ваготомией в специализированном отделении клиники с 1972 по 1989 гг., в том числе 681 СПВ (в изолированном варианте — 236 и в сочетании с дренирующими желудок операциями — 445). Показания к выполнению СПВ представлены в табл. 1.

-"" * ..........Табл.1.

Показания к выполнению СПВ

Показания СПВ СПВ+дрен. опер. Всего

№ % № % № %

Хроническая язва 12 п. к. 152 64,4 15 3,4 167 24,5

Осложнения дуоденальной язвы из них:

пилородуоденальный стеноз

перфорация

кровотечение

81 35,6 430 96,6 514 75,5

— — 392 88,1 392 514

74 31,4 26 5,8 160 14,7

10 4,2 12 2,7 22 3,2

ИТО ГО

236

445

681

Значительный клинический материал, гамма выполненных хирургических вмешательств позволили определить корректные группы сравнения и получить объективную оценку эффективности СПВ и различных видов операций с вагото-мией при дуоденальной язве и ее осложениях. Клиническая характеристика обследованных больных дана в табл. 2.

Техника СПВ, также как и других операций с ваготоми-сй, детально разработана в клинике и изложена в работах Ю. М. Панцырева и соавг. (1978—83 гг.).

Табл. 2.

Клиническая характеристика больных, перенесших операции

с ваготомией

+

Операция СПВ СПВ + Сто. ваг, + К у к л о; X X к р >> а

Показатель изол. др. опер. др. опер. в я

Число оперированных Пол — муж.:жен. Возраст, годы от — до средний

Длительность язвенного анамнеза, годы

Осложнения язвенной болезни в анамнезе, %от общего числа б-х из них: кровотечение

перфорация Сопутствующая патология, % от общего числа больных Обследовано в отдаленные сроки после операции

236 445 305 234 9:1 6,2:1 12:1 12,8:1

19—53 18—68 17—72 20—72 38,0±0,6 40,4±0,7 38,8±1,1 47,6± 1,03

9,28±0,39 12,29±0,8 8,9±0,4 13,6 + 0,5

15,2 8,8 10,9 44,3

15,2 6,5 8,1 27,8

— 2,3 2,3 16,7

5,8 29,6 32,8 27,8

208 317 161 98

Для объективного анализа своей деятельности в клинике обоснован и внедрен диспансерный принцип наблюдения за оперированным, предусматривающий их активный вызов (через 2 мес,, 1, 3, 5 и более лет, средний срок наблюдения составил 5,9±0,3 лет), клиническую оценку результатов, обследование с помощью современных и адекватных лабора-торно-инструментальных методов, разработаны критерии оценки и классификация результатов хирургического лечения язвенной болезни, проведена статистическая обработка данных с помощью компьютерной техники.

Лабораторно-инструментальные методы, использованные в работе, можно разделить на две группы. К первой из них

следует отнести методы, позволяющие характеризовать субстрат язвенной болезни и основные стороны функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки: фибро-гастродуоденоскопия; исследование желудочной секреции-аспирационный тест с максимальной стимуляцией кислото-продукции пенгагастрином или гисгамином; изучение мотор-но-эвакуаторной функции — рентгенологическое исследование, иономанометрия желудка и двенадцатиперстной кишки.

Этот комплекс методов был использован в предоперационном обследовании у всех оперированных в плановом порядке, а также для оценки непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения.

Другую группу составили специальные методы, позволяйте уточнить некоторые стороны патогенеза язвообразова-ния и диагностировать послеоперационные нарушения:

— методы оценки «полноты» вагальной денервации париетальной клеточной массы — ипсулиновый тест, атропино-вый тест, тест «мнимого кормления», радинуклидной диагностики «полноты» ваготомии;

— методы количественной оценки эвакуации из желудка и ДГР — радионуклидная сцинтиграфия желудка, гепатобил-лисцинтиграфия;

— методы оценки гуморальных механизмов регуляции желудочной секреции — радиоиммунологическое определение в сыворотке крови уровня базального и постпрандиального гастрина, соматостатина, пепсиногена-1;

— морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки: окраска парафиновых срезов гематоксилинэозином, но ван-Гизону для оценок выраженности воспалительных и атрофических изменений в слизистой оболочке различных отделов желудка: иммуноморфологическое определение е, Д, ЕС-клеток с морфометрией;

— анализ функционального состояния гастринпродуциру-ющих клеток методом электронной микроскопии.

Статистическая обработка цифровых данных осуществлялась с помощью модифицированных статистических программ на персональном компьютере ШМ-РС-АТ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

СП В и желудочная секреция В последние годы показано, что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки этиологически и патогенетически неоднородное заболевание с едиными анатомическими и клиническими проявлениями между тем, основа лечебного эффекта СПВ определяется в первую очередь влиянием операции на секреторное звено патогенеза язвообразования. Но среди больных дуоденальной язвой, пе-

ренесших СПВ, оказалось лишь 61,3% пациентов, у Которых показатели секреторной активности желудка были типичными для данного заболевания. Представляло практический интерес проследить изменения кислотоиродуцирующей функции у больных с различным ее исходным уровнем в ближайшие и отдаленные сроки послс операции.

Полученные результаты (табл. 3) позволили сделать заключение, что СПВ, как изолированная, так и в сочетании с дренирующими желудок операциями, приводила к значительному (для БПК и МПК соотв. на 63,3±1,8 и 60,3±1,9%) и стойкому снижению кислотопродукцин. В отдаленные сроки после операции редукция базальной и стимулированной выработки соляной кислоты составила в среднем по группе соотв. 51,2±3,14 и 58,10±3,21%. При этом СПВ в сочетании с дренирующими желудок вмешательствами приводила к достоверно большему, чем изолированный вариант операции снижению секреторной активности желудка (р 0,05).

С течением времени после оперативного лечения язвенной болезни средние значения основных показателей кисло-топродуцирующей функции желудка постепенно увеличивались, причем достоверно в большей степени после изолированной СПВ. Между тем, значения как базальной, так и максимальной продукции ПС1 в целом по группам не достигали опасного уровня, грозящего возможностью развития рецидивных пептических язв.

Изменения кислотопродуцирующей функции желудка после СПВ во многом зависили от ее исходного уровня. У больных дуоденальной язвой, развившейся на фоне гипосекреции, СПВ вызывала минимальные, часто парадоксальные, изменения секреторной активности, реализовавшиеся впоследст-вие значительным числом неудовлетворительных результатов вмешательства (19,4% рецидивов заболевания и 13,9% послеоперационных функциональных нарушений). Особенности патогенеза язв, возникших на низком секреторном фоне, делают необоснованным применение СПВ в такой ситуации.

При исходной гиперсекреции, характерной для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, происходила значительная редукция кислотообразования после операции. В отдаленные сроки после хирургического лечения существенных изменений секреторной активности в этой группе мы не отметили.

У пациентов с предельной гиперхлоргидрией СПВ вызывала наибольшее в процентном выражении подавление кислотообразования. Однако в отдаленные сроки после операции абсолютные цифры как базальной, так и максимально стимулированной кислотопродукцин послс изолированной СПВ

Секреторная функция желудка до и после СП В йзолнрованной и в сочетании с дренирующими операциями

До операций После операции

Группы больных Ближайшие сроки Отдаленные сроки

БПК мпк БПК мпк БПК мпк

Гипосекреторы МПК<15 ммоль/ /час п — Я1 1,71 ± 0,30 11,02+ 0,81 0,88 ± 0,23 8,03 ± 1,11 2,39 ± 0,51 10,32± 1,89

Нормосекреторы 15<МПК<25 п—22 2,97 ± 0,35 17,91 + 0,72 1,05± 0,27 ± 10,33± 1,69 1,54± 0,31 13,99 ± 1,68

Гиперсекреторы 25<МПК<45 п —94 3,81 ± 0,31 28,0± 0,51 0,67 + 0,08 ± 10,70+ 0,75 2,83 ± 0,30 12,55 ± 0,61

Пред. гиперсекр. МПК>45 п — 15 7,90± 1,10 51,06± 2,14 2,26 + 0,86 15,85± 1,57 3,52 ± 0,70 17,13± 1,54

В среднем по группе 4,33+ 0,30 28,93± 1,19 0,94 ± 0,11 9,68 + 0,66 2,49± 0,22 12,75+ 1,01

Гипосекреторы п — 28 1.27± 0,21 9,57 + 0,54 0,81 ± 0,24 6,50± 0,98 0,96 ± 0,26 10,93± 1,22

Нормосекреторы п—90 2,85± 0,25 17,01 + 0,68 0,97 ± 0,23 8,20+ 0,95 1,77± 0,25 10,20+ 0,72

Гиперсекреторы п —226 5,02+ 0,29 29,66± 0,49 1,01 ± 0,12 9,83 + 0,86 1,51 ± 0,16 11,58+ 0,69

Пред. гиперсекр. п —26 10,11± 1,48 50,19± 1,49 1,24± 0,13 10,83± 1,65 2,93 ± 0,37 13,59+ 1,38

В среднем по группе 4,96± 0,76 27,80 ± 1,07 0,98 ± 0,12 9,53± 0,54 2,69 ± 0,19 11,85+ 0,63

у значительного числа (20%) оперированных достигали опасных границ, когда становилось реальным возникновение пепсической язвы: у 8,3% обследованных в отдаленные сроки возник рецидив язвенной болезни, а еще у 11,1%—гиперсекреторный гастродуоденит, являвшийся по сути предъ-язвенным состоянием. Изолированная СПВ представляется недостаточно надежным методом хирургической коррекции у таких больных.

СПВ в сочетании с дренирующими желудок операциями приводила к более выраженному и стойкому снижению секреторной активности желудка у больных с различным исходным уровнем кислотопродукции, нежели изолированный вариант этого вмешательства, тем самым обеспечивая более надежное излечение от язвенной болезни.

Таким образом, изучение особенностей желудочной секреции при дуоденальной язве и тех изменений, которые она претерпевает после СПВ имеет несомненное, прежде всего практическое значение. Их знание помогает более точно и обоснованно определить метод хирургического лечения язвенной болезни и дать прогноз его эффективности.

Комплексное исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки у 114 больных с хронической и 165 больных язвенной болезнью, осложненной пилородуоденальным стенозом, позволило определить не только те изменения двигательной активности гастродуоде-нального . отдела, которые характерны для дуоденальной язвы и обусловленного ею стенотического процесса различной выраженности, но и целый комплекс моторно-эвакуаторных нарушений, ранее либо просто не диагностировавшихся, либо не учитываемых в должной мере при выборе лечебной тактики. К ним следует отнести гипомоторику и дисфункцию желудка (у 21,1% обследованных), нарушения дуоденальной проходимости различной природы и выраженности (у 11,8%), реализовавшихся дуодено-гастральным реф-люксом (у 17,2%).

СПВ в изолированном варианте и в сочетании с дренирующими желудок операциями, выполненные при хронической дуоденальной язве и осложнениях этого заболевания, сохраняли в большинстве случаев своевременную, либо нормализовали нарушенную вследствие стенотического процесса желудочную эвакуацию уже в ранние сроки после хирургического вмешательства.

Моторная функция желудка после СПВ характеризовалась повышением пластического тонуса и выраженной тонической реакцией на прием пищи. Тонический компонент моторики проксимального отдела желудка, наряду с сократи-

тельной активностью митрального отдела, играл важную роль в осуществлении адекватной желудочной эвакуации и, кроме того, обуславливал изменение ее характера с ускорением начальной фазы и замедлением конечного опорожнения.

СПВ приводила к утрате проксимальным отделом желудка рефлекторной регуляции рецептивной релаксации и пластического тонуса, что у некоторых (5,3°/») больных выражалось в характерной клинической симптоматике.

Исследование моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки до и в различные сроки после операции позволили отметить, что большинство послеоперационных функциональных расстройств было связано с исходными нарушениями желудочной и дуоденальной моторики, налагавших свой отпечаток на клиническое течение заболевания, и лишь б единичных случаях возникали в результате погрешностей техники оперативного вмешательства. Кроме того, такой вариант парциальной ваготомии, каким является СПВ, даже технически точно выполненный, по разному влиял на мотрику желудка у отдельных больных. У части (21%) оперированных ослаблялась моторика как проксимального, так и дис-тального отделов желудка, вследствие денервации водителя ритма, расположенного в фундальной части органа.

СПВ изолированная и в сочетании с дренированием желудка существенно не влияла т тонус и сократительную активность двенадцатиперстной кишки. Однако признаки нарушения дуоденальной проходимости и ДГР, диагнострован-ные до операции соотв. у 15,8% и 22,8% больных этой группы, сохранились и после вмешательства, что сыграло определенную роль в развитии функциональных послеоперационных нарушений.

Дооперационная диагностика, анализ причин нарушений моторно-эвакуаторнон деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки позволил более точно подойти к обоснованию показаний и выбору метода хирургического лечения язвенной болезни. Такие особенности, как исходная гипомото-рика желудка, дискоординация сокращений его проксимального и антрального отделов, нарушения дуоденальной проходимости с выраженным дуоденогастральным рефлюксом должны быть рассмотрены как серьезные противопоказания к выполнению СПВ.

Ряд особенностей морфо-функционального состояния слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка выявили проведенные исследования у 22 больных хронической дуоденальной язвой и в различные сроки после СПВ. Отмечено, что у пациентов с хронической язвой двенадцатиперстной

кишки в желудке наиболее часто (в 68,1%) встретилась слизистая оболочка нормального строения, либо поверхностные гастриты. Причем в аптрадьном отделе органа изменения были более выражены. Здесь преобладали преатрофические и умеренные атрофические гастриты. Выраженность и распространенность гастритнческих изменении могут быть рассмотрены как морфологический субстрат особенностей течения заболевания у конкретного больного.

В ближайшие сроки после изолированной СПВ в слизистой оболочке тела желудка нарастали поверхностные и преатрофические гастриты, состояние же энтралыюй слизистой существенно не менялось. Спустя 1—2 года посла операции происходило некоторое усугубление гастритов обоих отделов желудка, однако без развития выраженных атрофических изменений слизистой оболочки органа.

В более поздние сроки наблюдения за оперированными дальнейшего прогрессировать гастритнческих изменений в слизистой оболочке желудка не происходило.

Таким образом, наличие и выраженность атрофических изменений в слизистой оболочке желудка не связано с выполнением СПВ, но в значительной степени обусловлено исходным ее состоянием.

При изучении ряда основных характеристик диффузной эндокринной системы желудка и двенадцатиперстной кишки у десяти лиц контрольной группы и двенадцати больных дуоденальной язвой с использованием нммуноморфологнческих методов выявления гормонпродуцирующих клеток и радиоиммунных способов определения концентрации гастрина и соматостатина в сыворотке крови было обнаружено превалирование стимулирующих желудочную секрецию гуморальных влияний при язвенной болезни. Они выражались в увеличении числа гастринпродуцирующих клеток как в антральном отделе желудка, так и в двенадцатиперстной кишке, повышении уровня базального и постпрандиального гастрина р сыворотке крови, увеличении соотношения числа £ и Д-кле-юк.

Из 12 обследованных больных с дуоденальной язвой мы встретили двух пациентов со значительным (в 2,2 раза большим, чем в контроле и в 1,9 раза — чем в среднем у больных язвенной болезнью) увеличением числа гастринпродуцирующих элементов в слизистой оболочке антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки и относительным дефицитом соматостатшшродуцирующих клеток. Между тем, содержание гастрина в периферической крови у этих пациентов не превышало обычных цифр, что позволило исключить

синдром Золлингера-Эллисона и произвести им СПВ.

В отдаленные сроки после СПВ констатировали достоверное увеличение числа 5-клеток в слизистой оболочке ан-трального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. С этим коррилировало (г — 0,71) повышение уровня гастрина в сыворотме крови (табл. 4). В то же время число сомато-статинпродуцнрующих элементов в слизистой оболочке практически не изменилось, что привело к увеличению соотношения § и Д-клеток. Это послужило подтверждением усиления стимулирующего влияния системы гуморальной регуляции на желудочную секрецию, возникающего по принципу «обратной связи» вследствие выраженного подавления кислото-продукции после вагальной деиервации париетальной клеточной массы.

Таким образом, СПВ приводила к определенным изменениям эндокринной регуляции деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако такие изменения в большинстве своем не влияли на клинические результаты и секреторную активность желудка, существенно сниженную после операции.

Табл. 4.

Число эндокринных клеток желудка и двенадцатиперстной кишки, концентрация гастрина и соматостатина у лиц контрольной группы и у больных дуоденальной язвой до и после СПВ

Группа Контроль Дуоденальная язва — 12

Показатель — 10 До операции | После СПВ

д-клетки

антральн. отд. 290,7 ±23,8 325,7 ±15,7 450,5 ±16,2,

Д-клетки антраль.

отдела 49,2 ±4,9 34,0± 1,9 39,2±2,1

Соотн. й-кл.: Д-кл. 5,9:1 9,6 : 1 11,5 : 1

й-клетки

12-перстн. кишки 33,2 ±2,0 50,6±4,9 66,5±4,3

Д-клетки

12-перстн. кишки 18,0±1,5 20,2 ±1,9 2|1,5± 1,8

Соотн. ё-кл.: Д-кл. 1,8 :1 2,5: 1 3,1 :1

Гастрин/пг/мл/

базальный 56,30±7,73 86,5±7,7 94,2 ±10,1

постпрандиальный 81,69± 10,72 118,2±11,5 144,5± 12,9

Соматостатин /пг/мл/ 45,2±1,7 40,6± 1,6 52,0 ±2,1

Желудочная секреция

/ммоль/час/ БПК 1,86±0,73 5,74 ±0,56 0,89 ±0,18

МПК 16,34 ±1,93 32,63 ±2,84 9,60± 1,46

1В

У больных с исходным значительным увеличением числа £-клеток в желудке и двенадцатиперстной кишке операция не принесла излечения: в одном случае возник рецидив болезни, в другом — гиперсекреторный эрозивный гастродуоде-нит. Такие результаты СПВ не бь:ли связаны с неполной де-нервацией париетальной клеточной массы и каким-либо мо-торно-эвакуаторными расстройствами. Результаты проведенного обследования позволили говорить об исходной гиперплазии д-клеток в антральном отделе желудка и двенадцатиперстной кишки, как о причине возрастания секреторной активности желудка в отдаленные сроки после операции, чго привело, в конечном счете, к неудовлетворительным результатам хирургического лечения.

Полученные данные позволили сделать заключение, чго СПВ не вызывала грубых морфологических изменений слизистой оболочки желудка и выраженной перестройки ее эндокринного аппарата. Гиперплазия атральных и дуоденальных £-клеток, существовавшая до операции, сохранялась и после СПВ, приводя к постепенной активизации снизившей после ваготомии свою секреторную деятельность париеталь- -ной клеточной массы с развитием в результате гиперхлор-гидрии и рецидива язвенной болезни, причем даже в тех случаях, когда клинико-лабораторные характеристики, полученные при обследование больных перед вмешательством не давали права говорить о синдроме Золлингера-Эллисона I или II типа.

Изучение некоторых вопросов клинической патофизиологии пилородуоденалыюй язвы и СПВ подтвердило теоретическую обоснованность этого оперативного вмешательства. В то же время, выделены определенные варианты течения язвенной болезни, при которых выполнение СПВ не может считаться достаточно обоснованным. Прежде всего это пациенты, у которых язвенная болезнь возникла на нетипичном для этого заболевания секреторном фоне, при выраженных нарушениях моторно-эвакуаторной активности желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперплазии антральных и дуоденальных д-клеток, протекающей даже без значительного повышения уровня гастрина в периферической крови. СПВ в таких случаях не приводила к ожидавшимся результатам. Обнаруженные исходные функциональные нарушения не только сохранялись после операции, но в большинстве случаев усугублялись со временем, что естественно не могло не отразиться на результатах проведенного лечения. Именно у таких больных ччще возникали послеоперационные расстройства и рецидив заболевания.

По поводу хронической язвы двенадцатиперстной кишки

в клинике выполнено 443 операции с взготомией. С патофизиологических позиций у таких больных изолированная СПВ наиболее оправдана. Именно в такой ситуации она должна демонстрировать все свои преимущества. Накопленный опыт позволил сформулировать ряд критериев, обсуждавшихся при решении вопроса о выборе метода операции, который происходил практически между изолированной СПВ и антру-мэктомией в сочетании с ваготомией. Всего при хронической язве было выполнено 152 (34,3%) СПВ и 234 (52,8%) ан-трумэктомии в сочетании с ваготомией. Клиническая характеристика оперированных дана в табл. 2.

Интраоперационных осложнений и послеоперационной летальности при выполнении СПВ мы не видели. Число возникших после операции общехирургических осложнений и специфических для данного вмешательства послеоперационных нарушений невелико, они носили легкий характер, достаточно быстро и эффективно купировались консервативными мерами (табл. 5). Практически во всех случаях замедление эвакуации из желудка у больных в ранние сроки после операции было связано с особенностями исходного состояния моторики гастродуоденального отдела и отражало процесс функциональной адаптации желудка после его частичной де-нервации. Дисфагия у больных носила функциональный характер, проявлялась в легкой степени и консервативное лечение, предпринятое при ее первых признаках, позволило в течение короткого времени, к выписке больного из стационара, полностью купировать это осложнение.

Существенное снижение секреторной активности желудка было достигнуто у подавляющего большинства оперированных. У 109 (82,5%) обследованных в ранние сроки после операции ВПК снизилась на 59,26±9,38%, а МПК — на 72,04±1,64%, достигнув соотв. абсолютных показателей 0,67±0,12 и 6.96±0,59 ммоль/час. СПВ нельзя было признать адекватной у 23 (17,4%) пациентов, поскольку существенного снижения кислотообразования после операции у них не произошло и процент редукции ВПК и МПК составил соотв. лишь 36,84±5,28°/о и 25,79±6,69% (абсолютные значения БПК=1,73±0,26 и МПК = 21,10±0,68 ммоль/час). Среди них необходимо выделить группу из восьми больных с исходной гипосекрецией, у которых операция привела к парадоксальному эффекту — некоторому возрастанию секреторного ответа желудка при его максимальной стимуляции.

Непосредственные результаты хирургического лечения хронической дуоденальной язвы

Осложнения их число (в %) после

СПВ АЭ+ваг.

Общехирургические

Ранняя спаечная кишечи. непрох. 0,66 0,43 (лет. 0,43)

Нагноение операционной раны 1,32 1,28

Инфильтрат брюшной полости 0,66 0,85

Внутрибрюшное кровотечение — 0,43

Послеоперац. панкреатит легк. ст. — 3,85

Острая сердечно-сосуд. недостат. — 0.43 (лет. 0,43)

Пневмония 2,62 3,42

Тромбоз вен голени 0,66 —

Всего 5,92 10,69 (лет. 0,85)

Специфические

Несостоятельн. культи 12 п.к. — 0,85

Несост. швов гастродуоденоанастом. — 0,43

Гастростаз средн. степ, тяжести 3,29 0,85

Днсфагия легк. степени 1,87

Всего 5,26 2,13

ИТОГО 11,18 12,82 (лет. 0,85)

Оценка отдаленных результатов СПВ при хронической дуоденальной язве и характер послеоперационных нарушений представлены в табл. 6. Из приведенных данных видно, что СПВ присуще минимальное число функциональных расстройств, проявляющихся, как правило, в легкой форме и достаточно успешно корригирующихся диетой и режимом питания. В подавляющем большинстве послеоперационные нарушения имели положительную динамику со временем и не составляют большой клинической проблемы. Возникновение некоторых из них, в частности рефлюкс-гастрита, можно предугадать и предупредить, поскольку в его возникновении основную роль сыграли исходные нарушения двигательной активности желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождавшиеся ДГР, выраженными гастритическими изменениями слизистой оболочки, не учтенными в должной мере при выборе метода оперативного вмешательства.

Отдаленные результаты хирургического лечения хронической дуоденальной язвы

СПВ Антрумэктомия+ваготомия

Результат операции Число обслед. 0/ /0 Характер п/о нарушений № % Число обслед. % Характер п/о нарушений № %

Отличный 104 71,2 — — — 58 59,2 — — —

Хороший 15 10,3 Гастростаз

легк. ст. Гиперсекр. гастродуод. Рефл. гастрит I-II ст. Демп. с-м лекг. ст. Диарея лег. ст. Диспепс. с-м

0,68

2,74

2,74 0,68 0,68 2,74

35 35,7

Демп. с-м легк. ст. Рефл. гастр. MI ст.

Гипоглик. с-м

16 16,38

18 2

18,37 2,04

Удовлетв.

1,4 Рефл. гастр. III с. Эрозивный гастро-дуоденит

0,68 4 4,1 Демп. с-м ср.

степени

0,68 Рефл. гастрит

III ст.

Диарея легк. с. Гастростаз ср. с.

1,02'

2,04 1,02 1,02

Плохой 25 17,1 Рецидив яз. б-ни 25 17,1 1 1,0 Рецидив яз. б-ни 1 1,02

Всего 146 Ю0,0 42 28,74 98 100,0 44 44,8

1

4

2

1

1

* Один больной мог иметь несколько нарушений

Наиболее неблагополучными, составляющими своеобразный резерв группе больных, с рецидивом язвообразования, были пациенты с гиперсекреторным гастродуоденитом. Причиной его возникновения у четверых оперированных была признана неадекватная ваготомия, в двух случаях сочетавшаяся с нарушениями моторики двенадцатиперстной кишки и ДГР, приводящим к дополнительной стимуляции кис-лотообразования. У одного больного развитие гиперсекреции в отдаленные сроки после СПВ объяснялось особенностями нейрокринной регуляции функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, реализовавшимися с течением времени под воздействием существовавшего ДГР.

Рецидив язвенной болезни выявлен у 25 (17,1%) из обследованных в отдаленные сроки. Комплексное обследование позволило определить причины неудач хирургического лечения. Неадекватная ваготомия послужила основной причиной возврата болезни у шести (24°/о) больных, у троих (12%) обнаружена патология интраорганнон эндокринной системы. Самой частой причиной неудовлетворительного исхода хирургического вмешательства оказались недиагностированные или неправильно оцененные перед операцией нарушения моторной и эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, у 15 (60%) пациентов проявившиеся НДП и выраженным ДГР, а у одного (4%)—компенсированным пк-лородуоденальным стенозом.

Патогенетически направленное, комплексное консервативное лечение позволило у большинства больных с рецидивом добиться заживления возвратных язв и достигнуть более или менее длительной ремиссии болезни.

Повторно оперированы, в связи с неэффективностью терапии и развитием осложнений, трое пациентов. Всем им выполнена антрумэктомия в различных модификациях с благоприятным исходом.

Заключая раздел, посвященный анализу результатов применения изолированной' СПВ при хронической доуденальной язве, можно сказать, что эта операция обладает минимальной травматичностью, практически не дает интраоперацион-ных осложнений и летальности. Ей присуще незначительное мгсло функциональных послеоперационных нарушений, проявляющихся, как правило, в легкой форме, коррегируемых диетой и режимом питания. В подавляющем большинстве такие расстройства обусловлены исходными функциональными нарушениями желудка или двенадцатиперстной кишки, имеют положительную динамику и не составляют значительной клинической проблемы.

Главной негативной стороной СГ1В при блестящих функциональных результатах, безусловно является весьма значительное число рецидивов язвообразовапия, приближающееся к тому критическому уровню, который в свое время привел к отказу от гастроэнтеростомии и сделал ее из «операции выбора» при язвенной болезни предметом описания одного из этапов развития желудочной хирургии. Возможность преодолеть этот недостаток СПВ позволит получить близкий к идеальному метод хирургического лечения язвенной болезни.

По поводу пилородуоденального стеноза-—самого частого осложнения язвенной болезни, за анализируемый промежуток времени в клинике выполнено 392 СПВ в сочетании с дренирующими желудок операциями. Эту операцию, также как и другие варианты ваготомии с дренированием желудка считали показанной, когда клинико-рентгенологические данные и результаты функционального исследования моторики желудка свидетельствовали о компенсированной и субком-пенсированной стадиях стеноза. При грубых Рубцовых изменениях привратника и двенадцатиперстной кишки, сопровождавшихся значительным расширением желудка, истончением стенки органа и выраженными нарушениями эвакуации из него, не поддающимися интенсивной предоперационной подготовке— более целесообразна гемигастрэктомия с вагото-мией. Органосохраняющие операции считали противопоказанными также при пилородуоденалыюм стенозе, сопутству-емым выраженными нарушениями дуоденальной проходимости.

СПВ в сочетании с дренированием желудка, несмотря на свою относительную «молодость» стала основной операцией в клинике при язвенном стенозе. Другие варианты органо-сохраняющнх операций с ваготомией (148) производили в основном па ранних этапах работы, либо в случаях, когда по тем или иным причинам СПВ была не выполнима.

Основные показатели предоперационного обследования гациентов, перенесших СПВ с дренированием желудка сходны с данными, представлены в табл. 2. У 10,7% оперирован-ьых был формирующийся, у 70,4% — компенсированный, у 1(5,6%—субкомпенсированный и у 2,3%—декомпенсирован-ьый пилоробульраный стеноз.

Исходные показатели кислотопродуцирующей функции желудка составили: ВПК—4,96 ±0,76; МПК—27,80± 1,07 ммоль/час.

Большинству больных — Ьо,5%—выполнена пилоро-пластика но Фшшею. Предпочтение такому варианту дренирующей операции отдавали на основании опыта клиники

й данных других исследователей, показавших, что пилоро-пластика Финнея обеспечивает наиболее адекватное дренирование растянутого, увеличенного в размерах желудка.

Число общехирургических осложнений после СПВ с дренирующими операциями невелико (5,87%) и они не имели каких-либо особенностей. Наиболее часто после операции возникали расстройства могорно-эвакуаюрной функции желудка (15,3%). Замедление желудочной эвакуации у большей части пациентов протекало без клинических проявлений и выявлялось лишь при контрольных зондированиях и рентгенологическом исследовании. Причинами задержки эвакуации являлись резкое снижение моторной активности желудка, имевшее место и до операции, НДП, сочетание функциональных нарушений с воспалительными явлениями в области пилорэ-пластики. Использование комплекса мероприятий (декомпрессия желудка, противовоспалительная терапия, медикаментозная и электростимуляция органа, коррекция обменных нарушений) позволило восстановить моторно-эвакуаторную деятельность желудка в течение 2-4 недель.

Исследование желудочной секреции спустя 2 месяца после операции показало редукцию ВПК и МПК, соотв. на 68,8± 1,9 и 63,7±2,1°/о. Абсолютные значения этих показателей составили соотв. 0,98±0,12 и 9,53±0,54 ммоль/час.

Отдаленные результаты СПВ с дренирующими желудок операциями представлены в табл. 7.

Анализ результатов СПВ в сочетании с дренирующими желудок операциями, выполненными по поводу язвенного пилородуоденалыюго стеноза, позволяет заключить, что этот вариант оперативного вмешательства приводит к излечению язвенной болезни и ликвидации ее осложнения у подавляющего большинства больных. Отличные и хорошие результаты оперативного лечения получены у 89,1% обследованных в отдаленные сроки.

Результаты применения СПВ и стволовой ваготомии в сочетании с дренирующими желудок операциями при пилородуоденальном стенозе

Операция СПВ+дрен. СтВ+дрен.

Показатель опер. опер.

Число операций Послеоперац. летальность (%) Интраоперационные осложнения (%) Послеоперационные осложнения в т. ч. общехирургнческие

специфические Обследовано в отдаленные сроки после операции, абс. % от числа оперированных Сроки наблюдения после операции (лет) Кислотопродуц. функция желудка (ммоль/час) БПК МПК

7о редукции для: БПК % редукции для: МПК Оценка результатов по модифицированной шкале Visick (%)

V —I

V — II

V —III

V —IV

Число рецидивов язвенной болезни Число повторно оперированных по поводу рецидива язв Умерло после повт, операции

Частота функциональных нарушений после операции незначительна. Их характер и выраженность не связаны со стадией предшествовавшего стеноза иилородуоденальной зоны. Такие нарушения, как правило, купировались диетой и медикаментозными соедствами. Среди пациентов с функциональными нарушениями особого внимания заслуживают группы больных с гиперсекреторным гастродуоденитом (2,54%) и рефлюкс-гастритом (5,79%), составляющих контингент оперированных, у которых существенно возрастает риск рецидива болезни.

Число неудач СПВ с дренирующими желудок вмешательствами составило 6,88%. Ведущими причинами рецидивов, как показали результаты комплексного клинического и инструментального обследования больных, послужили: неадекватная ваготомия париетальной клеточной массы — у троих (15,8%) пациентов, нарушения моторной и эвакуаторной

392 68

0,51 1,47

0,76 2,95

21,94 23,53

5,87 8,82

16,07 14,71

276 50

70,4 73,5

5,2 ±0,2 5,4 ±0,4

2,69 ±0,19 2,62 + 0,62

11,85±0,63 11,25+1,09

52,20±3,14 53,71 + 5,23

58,10+3,21 60,01 ±6,01

89,1

77,1 12,0

4'° 10 9 6,9 iU,y

19 (6,9%)

56 32 6 6

■ (6%)

12

7

1

1

функции желудка и двенадцатиперстной кишки, реализовавшиеся НДП и выраженным ДГР — восьми (42,1%), У четверых (21,05%) найдена патология диффузной эндокринной системы желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, причиной неудовлетворительных результатов еще у 4 боль* ных явилось стенозииование гастродуоденального соустья, развившееся у двоих уже в первые два года, а у остальных — спустя четыре и 11 лет после операции. Сужение ГДА через сравнительно короткий срок в двух случаях позволяет говорить о технических недостатках произведенной операции.

Повторно, в связи с развитием стеноза области дренирующей операции или неэффективностью консервативного лечения рецидивной язвы были оперированы 7 (36,8%) человек. Шести из них выполнены резецирующие желудок вмешательства в различных модификациях и одному больному со стенозом гастродуоденального соустья в связи с выраженной сопутствующей патологией и преклонным возрастом, был наложен передний гастроэнтероанэстомоз.

После повторной операции мы потеряли одного пациента от перитонита, развившегося вследствие расхождения швов желудочно-кишечного соустья после антрумэктомии по Биль-рог-П.

У остальных больных патогенетически обоснованное и периодически повторяемое в условиях стационара лечение позволяло добиться заживления рецидивной язвы и обеспечить им удовлетворительное состояние.

Таким образом, и при язвенном пилородуоденальном стенозе, служащим самым частым показанием к хирургическому лечению больных дуоденальной язвой, СПВ принесла оптимальные непосредственные результаты, но весьма значительное (хотя и существенно меньшее, чем изолированная СПВ при неосложненной язве) число рецидивов болезни в отдаленные сроки наблюдения. Послеоперационные функциональные расстройства встречались после дополнения СПВ дренирующей операцией несколько чаще, но они и в этой ситуации не создавали значительной клинической проблемы.

СПВ в сочетании с ушиванием перфоративного отверстия еще ле получила широкого распространения при прободной дуоденальной язве. Это обусловлено, прежде всего, отсутствием четких показаний к ее применению, относительной сложностью выполнения и небольшим числом наблюдений в отдаленные сроки пациентов, оперированных подобным образом. Это затрудняет проведение объективной оценки эффективности операции и не дает возможности определить принадлежащее ей место среди других способов хирургического

лечения прободной пилородуоденальной язвы.

СПБ с ушиванием перфоративного отверстия при прободной язве применяется в клинике с 1977 года. С этого времени было выполнено 74 таких вмешательства. При этом соблюдались следующие условия:

1. молодой и средн;:й возраст больных;

2. прободение небольших размеров язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки при отсутствии значительного перифокального воспалительного инфильтрата, резкой рубцовой деформации органа, признаков стено-зирования пилородуоденальной ооны и нарушений дуоденальной проходимости;

3. анатомическая выраженность нервов Латарже;

4. отсутствие признаков распространенного фибринозно-гнойного перитонита.

Таким образом, только тщательная оценка общего состояния больного, выраженности воспалительного процесса в брюшной полости, а также местных анатомических изменений в зоне перфорации, в самой двенадцатиперстной кишке и привратнике позволяют решить вопрос о возможности использования СПВ с ушиванием перфоративного отверстия.

Среди оперированных были 71 мужчина и 3 женщины, средний возраст их составил 30,12± 1,07 лет.

У 28 (37,8%) больных перфорация язвы явилась по существу первым проявлением заболевания, у остальных длительность язвенного анамнеза составила в среднем 5,01 ±0,20 лет.

Подавляющее большинство больных поступило в клинику в ранние сроки после перфорации: менее чем через 6 часов оперировано 64 человека (86,5%); от 6 до 12 часов — пятеро и еще столько-же — от 12 до 18 часов. У больных последней группы на операции выявлена прикрытая перфорация, что предотвратило развитие распространенных форм перитонита.

Интраоперационных осложнений при выполнении СПВ с ушиванием перфорации не было.

Послеоперационный период у подавляющего большинства больных протекал гладко. Общехирургические осложнения развились у 8 (10,8%) оперированных, (у семи — нагноедие раны и в одном случае — пневмония).

Клинические признаки нарушения эвакуации из желудка после вмешательства были отмечены у двух пациентов. У 16 оперированных рентгенологически обнаружена задержка опорожнения желудка до 6 часов, причиной которой были остаточные воспалительные изменения в области ушивания

перфорировавшей язвы. Однако каких-либо клинических проявлений гастростаза у них не было. Лишь у двух пациентов с характерными жалобами, о которых речь шла выше, отмечалась выраженная эктазия и снижение моторной активности желудка, задержка эвакуации из него до 24 часов. При этом у одного больного выявлено сужение двенадцатиперстной кишки в зоне ушивания перфорации за счет отека тканей, а в другом случае — отсутствие признаков эффективной моторной деятельности как в теле, так и в атральном отделе органа заставило думать о повреждении нервов Ла-тарже во время операции.

В ближайшие сроки после операции клинические признаки нарушения эвакуации из желудка сохранились лишь у одного больного. Из 54 человек, у которых в это время была исследована моторная функция желудка иономанометрн-ческим методом, у 6 отмечены признаки формирующегося и у одного — компенсированного пилородуоденального стеноза (у пациента с клинически и рентгенологически выраженными нарушениями желудочной эвакуации).

Средние показатели секреции желудка у пациентов обсуждаемой группы после операции находились на низком (ВПК—1,40±0,32; МПК—5,10±0,72 ммоль/час) и соответствовали аналогичным характеристикам больных, перенесших СПВ в плановом порядке по поводу хронической дуоденальной язвы. Лишь у четверых обследованных кислотоиро-дукция оставалась на высоком (МПК. ¡5 ммоль/час) уровне, что было связано с неадекватно выполненной вчготомией и обусловило высокий риск рецидива заболевания.

Отдаленные результаты оценены > 52 пациентов (70,3°/о ст числа оперированных (табл. 8).

Табл. 8.

Результаты применения органосохраняющих операций с ваготомией при прободной дуоденальной язве

Операция Показатель СПВ + ушив. перф. отв. СтВ + п/'п

1 2 1 3

Число операций 74 237

Послеоперац. летальность (%) 0 2,5

Интраоперациошше осложнения

(%) 0 0,42

Осложн. раннего послеоперац.

периода (%) 19,1

общехирургические ¡0,8

специфические 2,7 5,5

Продолжение табл. 8.

1 2 3

Обследовано в отдаленные сроки после операции, абс.

% от числа оперированных Кислотолродуи. функция ж-ка в ближайшие сроки (ммоль/чае)

ВПК

мпк

Кислотопродуц. функция ж-ка в отдаленные сроки (ммоль/час) БПК МПК

Оценка отдаленных результатов по модиф. шкале V— I

V — II V— III

V — IV

Отличные и хорошие результаты операции констатированы у 82,7% обследованных. Это практически здоровые люди. Исследование секреторной функции желудка у них показало незначительное возрастание средних показателей кислого-продукции с течением времени, однако активность париетальной клеточной м^ссы оставалась на безопасном в плане возврата пиитической язвы гипоацидном уровне.

Хороший результат операции в двух случаях (3,8%) обусловлен диспепсическим синдромом и рефлюкс-гастритом с преатрофическими изменениями слизистой оболочки ант-рального отдела желудка. Трудоспособность этих пациентов была полностью сохранена, выявленные функциональные нарушения протекали в легкой форме.

Удовлетворительные результаты операции оказались у троих (5,8%) больных с гиперсекреторным гастродуоденитом, сочетавшимся в одном случае с гастростазом средней степени выраженности, обусловленным повреждением во время операции главных желудочных нервов.

Плохими результаты операции признаны у 6 (11,5%) больных с рецидивом язвы. Основными причинами возврата болезни явились: 1) реадекватно выполненная ваготомия (2), что обусловило сохранение высокой секреторной активности желудка; 2) неадекватно произведенное ушивание перфора-тивного отверстия, приведшее к сужению двенадцатиперстной кишки (1); 3) нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки, которые не сопровождались характерными

52 Ш

70,2 47,3

1,40±0,34 2,27±0,32

9,30±0,83 9,10+0,72

1,60±0,19 1,20±0,32

11,25±0,76 8,63 ±0,41

73,8 82'7 ?3%5 82'°

5,8 17,3 9,9 18,0

11,5 8,1

анатомическими изменениями последней, в связи с чем не были диагностированы во время операции (3).

Таким образом, полученные результаты показывают, что СПВ с ушиванием перфоративного отверстия, выполненная технически точно и по строгим показаниям, может служить эффективным методом хирургического лечения прободной дуоденальной язвы.

Приведенные данные, основанные на детальном анализе значительного клинического материала, накопленного за долгие годы в специализированном отделении клиники, доказывает перспективность использования СПВ в сочетании с соответствующими дополняющими ее вмешательствами при таких осложнениях язвенной болезни как пилородуоденальный стеноз и перфорация. Операция, также как и при хронической язве, демонстрирует свои достоинства: обладает минимальной травматичностью, приносит оптимальные непосредственные результаты (и прежде всего практически не дает летальности), сопровождается небольшим числом послеоперационных функциональных расстройств, имеющих с течением времени в большинстве своем положительную динамику.

Истинные приоритеты СПВ можно подтвердить при сравнении ее непосредственных и отдаленных последствий с результатами уже утвердившихся и наиболее широко используемых при язвенной болезни и ее осложнениях операций с ваготомией.

Сравнение результатов изолированной СПВ и антрумэк-томии с ваготомией, проведенное с помощью как ретро-, так и преспекгивного рандимизированного изучения результатов хирургического лечения хронической дуоденальной язвы, наглядно показало преимущества и недостатки каждой из этих операций (табл. 5, 6).

Слабой стороной СПВ при оптимальных функциональных результатах явилось значительное число рецидивов болезни.

В то же время, антрумэктомия с ваготомией гарантировала надежное излечение от дуоденальной язвы, но закономерно приносила ряд характерных пострезекционных функциональных нарушений.

Эффективность СПВ в сочетании с дренирующими желудок операциями при язвенном пилородуоденальном стенозе оказалась близкой последствиям стволовой ваготомии с пи-лоропластикой. Хотя при более детальном рассмотрении очевидны лучшие функциональные результаты СПВ (табл. 7).

Сравнительная характеристика непосредственных и отдаленных результатов СПВ с ушиванием перфоративного от-

верстия и наиболее часто применяемой при прободной дуоденальной язве — стволовой ваготомии с пилоропластикой — представлена в табл. 8. Большое число рецидивов язвенной болезни после СПВ с ушиванием перфорации сблизило оценочные показатели этих вмешательств. В то же время, как и в описанных выше группах сравнения очевидны лучшие функциональные результаты СПВ.

Следовательно, основным недостатком СПВ, применяемой в изолированном варианте и, в меньшей степени, при сочетании ее с дренированием желудка, выполненных как в плановом, так и в неотложном порядке, явилось существенное число рецидивов язвообразования в отдаленные сроки после хирургического лечения. Это сглаживает преимущества СПВ—операции, сохраняющей «форму и функции органа» перед другими вариантами хирургических вмешательств с ваготомией. Перспективы более широкого и успешного использования СПВ во многом определяются возможностями решения проблемы возвратного язвооОразования.

Динамическое и методически строго организованное наблюдение и обследование 525 пациентов (77,1°/о от числа всех оперированных) в сроки от 1 года до 15 лет (в среднем 5,9±0,3 лет) показало, что рецидив язвенной боле::ни в среднем по группе развился в 10% случаев (у 53 больных). При этом, как показывают статистические расчеты, вероятность возникновения возврата болезни при существующих показаниях к СПВ и технике ее выполнения неуклонно растет с течением времени. «Коэффициент рецидивирования» составил 0,0021 ±0,00024, г. е. риск развития рецидива в группе перенесших операцию ежемесячно повышается па 0.21 ±0,024%.

Таким образом, широко распространенное мнение о том, что рецидив язвообразования в подавляющем большинстве случаев развивается в первые 3—5 лет после операпки следует считать неверным. Для получения истинной характеристики эффективности СПВ за оперированными необходимо наблюдать в течение весьма длительного времени.

Изолированная СПВ существенно чаще приводи.-а к неудовлетворительным результатам, чем этот же вид взготомии, дополненный дренированием желудка (число рецидивов соотв. 14,9 и 6,9%). Объяснение этому, на наш взгляд, кроется не только в «гетерогенности» хронической дуоденальной язвы, при которой используется изолированная СПВ, но и в бо::ее глубоком воздействии, оказываемым СПВ сочетающейся с дренирующими операциями на механизмы регуляции (нервные и гуморальные) функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки.

Дуоденальную локализацию язв наблюдали у 81,1%, желудочную— 15,1% и сочетанную — у 3,7°/о больных.

Клинические проявления рецидива язвенной болезни далеко не однозначны. У половины больных он сопровождался типичной клинической симптоматикой дуоденальной язвы, у части (26,4°/о)—клинической рефлюкс-гастрита, мог иметь нетипичные, стертые проявления (15,1°/о), либо протекать вообще бессимптомно (15,1°/о). Столь вариабельная клиническая картина рецидива язвенной болезни после СПВ указывает, что она не может быть использована в качестве определяющего диагностического критерия, чем пользуются некоторые авторы, и диктует необходимость комплексного обследования пациентов с применением объективных методов исследования и прежде всего—эндоскопии, для получения достоверных показателей возвратной язвы.

Причины развития рецидивной язвы весьма неоднозначны и свести их только к погрешностям техники операции, как это делают многие исследователи, нельзя.

Полученные в результате комплексного обследования данные (характерные для язвенной болезни клинические проявления, дуоденальная локализация возвратной язвы, раннее развитие рецидива, неадекватное снижение кислото-продукции после операции, отсутствие патологии интраорган-ной эндокринной системы и, наконец, положительные результаты специальных тестов на «полноту ваготомии») позволили сделать заключение о несовершенной ваготомии лишь у 20,8°/о от числа всех больных с рецидивной язвой (11 из 53).

У других 19 пациентов с гиперсекрецией к моменту развития рецидива, наблюдалось адекватное снижение кислото-продукции в ближайшие сроки после СПВ, с последующим ее постепенным возрастанием. Рецидив у 12 из них развился в поздние сроки после операции (свыше 3 лет). У семнадцати была дуоденальная локализация рецидивной язвы и у двоих она располагалась на малой кривизне желудка.

Клинические проявления болезни в этой группе были неоднородны: у 10 они были типичными для язвенной болезни; трое предъявляли жалобы, характерные для рефлюкс-гастрита и у шести — были отражением диспепсических нарушений, в двух случаях сочетаясь с симптомокомплексом стеноза выходного отдела желудка.

Разброс результатов тестов на «полноту» ваготомии не позволил выявить каких-либо определенных закономерностей и подтвердить неадекватность денервации париетальной клеточной массы.

Таким образом, учитывая изложенное, говорить о неадекватности вагогомии, как причине развития рецидива у этих больных не было оснований. Развитие гиперсекреции в отдаленные сроки после СПВ в такой ситуации обусловлено вторичной гуморальной стимуляцией кислотопродукции.

При изучении состояния диффузной эндокринной системы желудка и двенадцатиперстной кишки было обнаружено, что гиперсекреция в отдаленные сроки после операции у восьми больных (15,1%) была обусловлена выраженными нарушениями ее гуморальной регуляции. При этом речь шла не о грубой эндокринной патологии, подобной синдрому Зол-лингера-Эллисона. Проведенные исследования позволили говорить о нарушении более тонких механизмов эндо- и пара-кринной регуляции функционального состояния желудка, проявляющемся увеличением числа и функциональной активности -клеток, изменением соотношения гастрин- и со-матостатинпродуцирующих элементов. Именно эта патология опосредовала развитие рецидива у части больных с «виражом» желудочной секреции в отдаленные сроки после СПВ.

В 11 (20,8%) случаях «вираж» желудочной секреции наступил на фоне нарушений моторной и эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Эвакуаторные расстройства у двух больных были обусловлены развившимся стенозом гастродуоденоанастомоза. Кислотопродукции у этих больных к моменту рецидивирования значительно возросла по сравнению с ее показателями в ближайшем послеоперационном периоде. У 9 больных, развившаяся гиперсекреция была спровоцирована нарушениями дуоденальной проходимости, ДГР с последующим развитием гастритических изменений в антралыюм отделе желудка, не приводивших однако к глубокой атрофии слизистой оболочки.

Наряду с расстройствами моторной функции двенадцатиперстной кишки, в двух случаях у этих больных отмечалось замедление эвакуации вследствие гипомоторики желудка. Патологии со стороны эндо- и паракринной системы желудка у этих пациентов не обнаружено.

У 12 (22,6%) больных рецидивная язва возникла на фоне нормацидности, и у 11 — на фоне пониженной секреторной активности желудка. Рецидив заболевания у них развивался как в ранние (5), так и поздние сроки после СПВ. У 11 человек он проявлялся симптомокомплексом, характерным для рефлюкс-гастрита; четверо предъявляли жалобы диспепсического характера, двое — типичные для язвенной болезни и у шести мы нчблюдали бессимптомное течение.

Рецидивная язва локализовалась у пяти больных в желудке, в двух случаях мы нашли сочетанную форму и у остальных язва была в двенадцатиперстной кишке. Результаты специальных тестов на «полноту» ваготомии были у этой группы больных неинформативны.

Основной причиной рецидивирования язвы в данных группах больных считали нарушение двигательной и эвакуатор-ной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождавшиеся выраженным ДГР с последующим развитием рефлюкс-гастрита.

В пяти случаях отметили замедление эвакуации желудочного содержимого до 6-12 часов в результате развития пило-родуоденального стеноза после изолированной СПВ (1) или стеноза области гастродуоденоанастомоза (3) и дуоденоплас-тики (1). У других больных отмечены расстройства дуоденальной мотрики и ДГР. Именно у них рецидивная язва появилась на малой кривизне желудка. Гистологическое исследование слизистой оболочки желудка показало наличие у всех пациентов выраженных атрофических изменений, в ряде случаев с энтеролизацией желудочной слизистой. Лиц с эндокринной патологией в этих группах мы не обнаружили.

Таким образом, технические погрешности при выполнении как самой ваготомии, так и дренирующей желудок операции послужили причиной неудачного результата хирургического лечения у 16 из 53 (32,1%) больных. У остальных пациентов выбор метода операции следует признать неадекватным — были недоучтены индивидуальные особенности развития язвенной болезни, что в конечном счете предопределило результат хирургического лечения.

Лечение больных с рецидивной язвой, консервативное или хирургическое, основывалось на совокупности данных клинического и инструментального обследования, с учетом причин, динамики течения, локализации возвратной язвы и характера развившихся осложнений.

Консервативное лечение, точно направленное на ведущее звено возвратного ульцерогенеза в большинстве случаев позволило достаточно быстро добиться репарации язвы при неосложненном ее течении. Наиболее эффективной и прогностически благоприятной терапия оказалась у больных с рецидивом дуоденальной язвы, развившейся на фоне гиперсекреции, ообусловленной неадекватно выполненной ваго-томией. Для купирования обострения в подобной ситуации было достаточно, как правило, комплекса консервативной терапии, используемого для лечения дуоденальной язвы. Лишь в отдельных случаях упорство клинического течения

заболевания и высокий уровень кислотопродукции потребовали применения Н2-блокаторов. Кроме того, использование разработанного в клинике метода эндоскопической медикаментозной блокады кислотопродуцирующей зоны желудка (рац. предложение 0-3345, 1989), выполненного нами с хорошим эффектом у шести больных позволило улучшить результаты и получить более стойкий эффект консервативного лечения дуоденальной язвы.

В противоположность этому, возвратные язвы, явившиеся следствием ДГР и рефлюкс-гастрита, появившиеся на низком, либо постепенно возрастающем секреторном фоне, трудно поддавались терапии и чаще требовали хирургической коррекции.

Хирургическое лечение мы считали обоснованным прежде всего при наличии осложнений, представляющих угрозу жизни больного (кровотечение, перфорация). Показаниями к повторной операции являлись также пилородуоденальный стеноз и упорное течение рецидивной язвы (особенно желудочной локализации) несмотря на адекватную терапию, приводящее пациента к снижению или потере трудоспособности.

Развитие различных осложнений послужило показанием к хирургическому лечению рецидива язвенной болезни у 9 (16,9%) больных. Четверо из них прооперированы повторно. Прогрессирующее течение, недостаточная эффективность терапии, развитие возвратной язвы в желудке заставили говорить о необходимости повторных вмешательств еще у 15 (28,3%) больных, из которых операция выполнена восьми. В остальных случаях консервативное лечение, соблюдение режима питания и диеты обеспечили состояние и уровень трудоспособности, удовлетворявший пациентов, что позволило им воздержаться от предложенного повторного хирургического вмешательства.

Всего из 53 больных с рецидивом язвенной болезни после СПВ повторно прооперировано 12 человек (22,6°/о), один из которых умер. Обращает внимание тот факт, что повторные операции в большинстве своем были обоснованы и на них согласились больные (11 из 12) при развитии рецидивных язв как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке на низком фоне кислотопродукции, при выраженных моторных нарушениях гастродуоденального отдела, ДГР и рефлюкс-гастрите. При этом рецидивные язвы, возникшие после СПВ с дренирующими операциями почти в три раза чаще, чем после изолированной СПВ приводили к повторному вмешательству (соотв. 36,4°/о и 12,9%).

Выбор метода операции основывался на данных деталь-

ного обследования пациентов. В 11 случаях была произведена гемигастрэктомия в модификации I офмейстера-Финстере-ра (6) и Ру (5). Одному больному, учитывая его преклонный возраст и тяжелую сопутствующую патологию, с целью коррекции стеноза гастродуоденального соустья наложен передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз.

Таким образом, причины развития рецидивных язв после СПВ неоднозначны и отразили многообразие патогенетических особенностей язвенной болезни. Закономерно, что СПВ, направленная лишь на секреторное звено патогенеза дуоденальной язвы, не смогла обеспечить лечебный эффект у всех оперированных. Здесь, вероятно, уместно будет вспомнить слова С. С. Юдина о том, что «этиологические моменты и патогенез язвенной болезни весьма многообразны, а потому нельзя рассчитывать на постоянный успех операций, которые планируются и осуществляют свое воздействие на какой-нибудь один или немногие этиологические факторы, оставляя без изменения все остальные». Но СПВ по сути своей и является примером такой своеобразной хирургической «монотерапии». Естественно, что ожидать от нее 100%-успеха, считать панацеей в хирургии дуоденальной язвы нельзя.

В то же время она может принести желаемые результаты н продемонстрировать все преимущества истинно органосох-раняющей операции при выполнении по строгим и точным показаниям, у больных с «типичными» клиническими и лабо-раторно-инструмента льны ми характеристиками пептической дуоденальной язвы. Необоснованное расширение показаний способно дискридитировать СПВ.

Полученные в работе данные позволяют считать, что наличие у больных дуоденальной язвой:

1. необычных показателей секреторной активности желудка: предельная гиперсекреция с одной стороны и гипосекре-ция — с другой;

2. признаки патологии диффузной эндокринной системы (необычно упорное течение болезни, небольшая величина соотношения БПК/МПК данные специальных методов обследования — радионммунологического определения гормонов крови, иммуноморфологических исследований);

3. клинические и лабораторные признаки синдрома Зол-лингера-Эллисона I и II типов;

4. особенности моторной функции желудка (гипомоторича дискоординация работы различных отделов желудка);

5. нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки с признаками НДП, ДГР и рефлюкс-гастрита диктует необходимость отказа от выполнения СПВ в пользу антрумэк-

томии с ваготомией, либо другого патогенетически обоснованного оперативного вмешательства.

Таким образом, СПВ не должна рассматриваться как универсальная операция при хирургическом лечении дуоденальной язвы. Она показана лишь строго очерченной группе больных. Чрезмерное расширение показаний к СПВ, не учитывающее особенностей развития болезни в каждом конкрет ном случае, закономерно приведет к значительному числу неудач и в результате —к незаслуженной дискридитации этой истинно органосохраняющей операции, обладающей своими несомненными достоинствами.

ВЫВОДЫ

1. Для обоснованной оценки эффективности хирургического лечения язвенной болезни, сравнения результатов различных методов такого лечения необходимо создание системы диспансерного наблюдения оперированных, основывающейся на следующих организационно-методических принципах: а) обоснованный выбор единых критериев оценки результатов и сроков наблюдения; б) верификация результатов операции, диагностика и уточнение причин послеоперационных нарушений с помощью объективных методов; в) соблюдение; принципов отбора и сравнения групп больных; г) обязательное использование в работе корректных статистических методов.

2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки патогенетически неоднородна. У 38,7% пациентов она развивается на фоне показателей секреторной активности, у 32,9% — мотор-но-эвакуаторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки и у 31,9°/о обследованных — глубоких морфологических изменений слизистой оболочки не свойственных дуоденальной язве.

3. Основной эффект СПВ — воздействие на секреторную функцию желудка — зависит от исходного уровня последней. У больных с типичной для язвенной болезни кислотопродук-цией операция приводит к значительному и стабильному ее снижению. СПВ вызывает минимальные, а часто парадоксальные, изменения кислотообразовашгя у «исходных гипо-секреторов»; эффект подавления кислотопродукции у «предельных гиперсекретов» недостаточно стабилен.

4. СПВ в сочетании с дренирующими желудок операциями приводит к более выраженному и стойкому снижению секреторной активности желудка у больных с различным исходным уровнем кислотообразования по сравнению с изолированным вариантом этого вмешательства.

5. Влияние СПВ на моторную функцию желудка характеризуется повышением пластического тонуса и выраженной тонической реакцией на прием пищн, что наряду с сохраненной сократительной активностью антрального отдела играет важную роль в осуществлении адекватной желудочной эвакуации. Функциональные расстройства после СПВ в большинстве своем обусловлены исходными нарушениями желудочной и дуоденальной моторики, отражающими патогенетические особенности заболевания у конкретного больного.

6. Наличие и выраженность гастритических изменений слизистой оболочки желудка не связаны с выполнением СПВ, но в значительной мере обусловлены исходным состоя-ьием слизистой, которое определяют особенности развития язвенного процесса.

7. СПВ приводит к изменениям в системе эндокринной регуляции функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, проявляющимся транзиторной гипергаст-ринемией, увеличением числа гастриннродуцирующих клеток и их соотношения с соматостатинпрод>цирующими элементами. Однако такие изменения не влияют на секреторную активность желудка, существенно сниженную после операции. С.ПВ неэффективна у больных дуоденальной язвы с исходной нормогастринемической и гипергастринемической гиперплазией антральных и дуоденальных -клеток.

8. Использование изолированной СГ1В при неосложнен-ной дуоденальной язве демонстрирует минимальную травма-тичность и благоприятные функциональные последствия операции. Существенным недостатком СПВ оказалась значительная и увеличивающаяся со временем частота рецидивов заболевания. Высокий процент (17,1%) возврата болезни снижает преимущества СПВ перед другой, применяемой при хронической язве операцией — антрумзктомии с ваготомией.

9. Подобные результаты получены при оценке и сравнении эффективности использования СПВ при осложнениях язвенной болезни — пилородуоденальном стенозе и перфорации. Результаты СПВ, дополненной соотв. дренированием желудка или ушиванием перфоративного отверстия оказались сопоставимыми с эффективностью технически более простой, ставшей регуляторной при этой патологии — стволовой ваго-томии в сочетании с пилоропластикой.

10. Динамическое и методически строго организованное наблюдение за оперированными и обследование 525 пациентов (77,1% от числа больных) в сроки от 1 до 15 лет (в среднем 5,9 лет) показало, что рецидив язвенной болезни после СПВ развивается в среднем в lOVo случаев. Дуоде-

нальную локализацию язвы наблюдали у 81,1®/о, желудочную— 15,1%, сочетанную — у 3,7% больных.

11. Причины развития рецидивных язв после СПВ неоднозначны. Технические погрешности при выполнении как самой СПВ, так и дополняющей ее дренирующей желудок операции послужили причиной неудачного результата хирургического лечения лишь у 32,1% больных с возвратной язвой. В остальных случаях рецидив заболевания был предопределен особенностями патогенеза заболевания (нарушениями эндо-и паракринной регуляции кислотообразования, расстройствами моторно-эвакуаторнон деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки), коррегировать которые СПВ не способна.

12. Выявленные особенности развития язвенной болезни, анализ причин рецидивов позволили обосновать дифференцированный подход к лечению патологии, корригировать показания к выполнению СПВ, эффективно, с минимальной летальностью и числом функциональных послеоперационных расстройств излечивающей пациентов с «типичными» клиническими и морфо-функциональными характеристиками дуоденальной язвы. Чрезмерное расширение показаний к СПВ, не учитывающее специфики развития болезни и эффекта операции в таких условиях, закономерно приведет к значительному числу неудач и незаслуженной дискридитации этой истинно органосохраняющей операции, обладающей своими несомненными достоинствами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективной оценки результатов хирургических вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке необходима и в клинике создана строгая система, основанная на длительном, регулярном и активном диспансерном наблюдении за оперированными, обоснованы критерии и разработана классификация послеоперационных функциональных и органических нарушений.

2. Оптимальный выбор метода хирургического лечения дуоденальной язвы требует детального обследования, способного раскрыть индивидуальные черты патогенеза заболевания у конкретного больного. В работе предложен и обоснован план такого обследования, в том числе методы исследования моторной функции двенадцатиперстной кишки (Информационное письмо. Москва, 1991 г.).

3. При обосновании СПВ в качестве метода хирургического лечения дуоденальной язвы необходимо учитывать противопоказания к выполнению этой операции: 1) необычные показатели секреторной активности желудка (гипосекреция, либо предельная гиперсекреция; 2) признаки патологии диффузной эндокринной системы; 3) клинические и лабораторные признаки синдрома Золлингера-Эллисона; 4) особенности моторной функции желудка (гипомоторика, днекоор-динация работы различных отделов); 5) нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки с признаками НДП, ДГР и рефлюкс-гастрита.

4. Предлагаем для внедрения оригинальный способ прогнозирования течения язвенной болезни у оперированных больных (АС № 1587444, 1990 г.).

5. Предлагаем для внедрения оригинальный способ определения полноты ваготомни при язвенной болезни (АС № 1603262, 1990 г.).

6. Рекомендуем принципиальную схему консервативного и хирургического лечения рецидивных язв после СПВ, основанную на анализе причин и динамике их течения, предусматривающую использование современных методов лечебной эндоскопии (Рац. предложение отраслевого значения № 0-3345, 1989 г.).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Селективная проксимальная ваготомия и ушивание перфорации при прободной дуоденальной язве. Вестник хирургии, 1980, № 11, стр. 32-34. В соавт. А. А. Гринберг, Е. А. Кузеев

2. Современные возможности хирургического лечения яз-Еенной болезни. В кн. «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой и гастроэнтерологической хирургии», Таллин, 1982, стр. 137-138. В соавт. с Ю. М. Панцыревым

3. Современные клшшко-поликлинические аспекты хирургии язвенной болезни Хирургия, 1982, стр. 122. В соавт. с А. А. Гринбергом, В. П. Лахтиной

4. О показаниях к хирургическому лечению и выборе метода операции при дуоденальной язве. В кн. «Хирургия язвенной болезни и заболеваний оперированного желудка», Ташкент, 1982, стр. 210-212. В соавт. с Ю. М. Панцыревым

5. Место селективной проксимальной ваготомии в хирургии дуоденальной язвы. Хирургия, 1983, № 10, стр. 26-31. В соавт. с Ю. М. Панцыревым

6. О нерешенных вопросах и перспективах хирургического лечения дуоденальной язвы. Вестник хирургии, 1983, № 3, стр. 51-54. В соавт. с Ю. М. Панцыревым

7. Селективная проксимальная ваготомия. Показания к операции, техника, осложнения. В кн. «Селективная прокси мальная ваготомия в хирургии язвенной болезни». Москва,

1983, стр. 5-13. В соавт. с В. С. Маятом и Ю. М. Панцыревым

8. Отдаленные результаты оперативных вмешательств с ваготомией при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. «Труды XV съезда хирургов Украинской ССР», Киев,

1984, стр. 131. В соавт. с Ю. М. Панцыревым, Л. Ф. Столяровой, И В. Бабковой

9. Стволовая ваготомия с пилоропластикой при прободных язвах. Клиническая хирургия, 1984, № 8, стр. 18-20. В соавт. с Ю. Б. Тибердиевым и Л. Ф. Столяровой

10. Желудочная эвакуация после селективной проксимальной ваготомии, Мед. журнал Узбекистана, 1984, № 10, стр. 25-28. В соявт. с А. С. Файном, С. А. Чернякевич

11. Принципы диспансеризации и активного наблюдения за больными после операций с ваготомией. В кн. «Материалы XX пленума прэвления ВНОХ», Львов, 1985, стр. 55-57. В соавт. с Ю. М. Панцыревым, С. А. Чернякевич

12. Методические подходы к изучению отдаленных результатов операций с ваготомией. В кн. «Материалы заседаний ВНОГ», Петрозаводск, 1985, стр. 28. В созвт. с Ю. М. Панцыревым, С. А. Чернякевич

13. Методические подходы к изучению отдаленных результатов операций с ваготомией. Сб. работ Казахского НИИЭКХ «Актуальные вопросы хирургии желудка», Алма-

Ата, 1985, стр. 113-122. В соавт. с 10. М. Паниыревым, С. А. Чернякевич

14. Селективная проксимальная ваготомии. Материалы Юбилейной конференции НИИ гастроэнтерологии, Душанбе, 1985, стр. 34-35. В соавт. с Ю. М. Папцыревым, С. А. Чернякевич

15. Принципы оценки отдаленных результатов операций с ваготомией при пилородуоденалыюй язве. Хирургия, 1987, № п, стр. 22-29. В" соавт. с 10. М. Папцыревым, С. А. Чернякевич

16. Вопросы реабилитации и трудоспособности после селективной проксимальной ваготомии. В кн. «Актуальные вопросы учения о язвенной болезни», Саратов, 1986, стр. 2630. В соавт. с Ю. М. Папцыревым, И. В. Бабковой

17. Профилактика осложнений после органосохраняющих операций с ваготомией. Тезисы докладов IX съезда хирургов Белоруссии, Витебск, 1986, стр. 122-123. В соавт. с Ю. М. Папцыревым.

18. Новые подходы к иптра и дооперационному изучению нарушений функционального состояния органов пищеварительного тракта. В кн. «Материалы пленума правления ВНОГ», Рига, 1986, стр. 250-251. В соавт. с Ю. М. Паниыревым и С. А. Чернякевич

19. Дуоденопластика при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Советская медицина, 1987, № 4, стр. 24-27

20 Рецидивные язвы после селективой проксимальной ваготомии. Сб. трудов Тартусского университета. Тарту, 1987, стр. 154-158.. В соавт. с Ю. М. Папцыревым, И. В. Бабковой, С. А. Чернякевич

21. Методические подходы к опенке отдаленных результатов оперативных вмешательств с ваготомией при дуоденальной язве. В кн. «Диагностика и лечение постваготомических осложнений». Москва, 1987, стр. 5-16. В соавт. с Ю. М. Папцыревым, С. А. Чернякевич

22. Селективная проксимальная ваготомия в хирургии язвенного пилородуоденального стеноза. В кн. «Диагностика и лечение постваготомических осложнений» Москва, 1987, стр. 42-50. В соавт. с Т. Г. Бечвая, Т. Б. Шмушковичем

23. Сравнительная оценка результатов селективной проксимальной ваготомии и селективной ваготомии с антрумэк-томией при хронической язве методом рандомизации. В кн. «Диагностика и лечение постваготомических осложнений» Москва, 1987, стр. 58-64. В соавт. с В. П. Лахтиной

24. Bedeutung der duodenalen Passagestorung bei der

chirurgischen Therapie der Ulcuski ankheit.

Wiss. Z. Karl-Marx- Univ Leipzig, Math.-Naturwiss. R. 37

(1988) 2, 173-175

В соавт. с Ю. M. Панцыревым, И. В. Бабковой

25. Motorische und Entlcerungsfunktion des Magens und des Duodenums nach selektiv proximaler Vagotomy Wiss. Z. Karl-Marx-Univ. Leipzig, Math.-Naturwiss. R. 37 (1988), 2, 152-154. В соавт. с С. А. Чернякевич

26. Лечение перфоративных язв у больных пожилого и старческого возраста. В кн. «Экстренная абдоминальная и гнойная хирургия в геричтрии», Москва, 1988, стр. 79-85. В соавт. с Ю. М. Панцыревым, В. Я- Дивилиным, Ю. Н. Комаровым

27. Частота и причины рецидивных язв после селективной проксимальной вяготомин. Материалы симпозиума с международным участием «Актуальные проблемы хирургии органов брюшной полости», Москва, 1988, стр. 54-58. В соавт. с Ю. М. Панцыревым, С. А. Чернякевич

28. Методические подходы к оценке кислотопродуцирую-щей функции желудка после органосохраняющих операций с применением ваготомии. В кн. «Новое в диагностике и лечении болезней органов пищеварения и диетотерапии в гастроэнтерологии», Душанбе, 1988, стр. 104-105. В соавт. с Ю. М. Панцырезым, И. В. Бабковой, Б. В. Ивановым

29. О частоте рецидивных язв после органосохраняющих операций с ваготомией. Материалы XV Украинского съезда хирургов. Одесса, 1988, стр. 170-171. В соавт. с Ю. М. Панцыревым, С. А. Чернякевич

30. Интраоперационный ацидогастрометр. «Электронная промышленность», 1988, № 2, стр. 36-38. В соавт. с Ю. М. Панцыревым, С. А. Чернякевич

31. Рецидивы язвенной болезни после СПВ. «Хирургия», 1988, К? 10, стр. 11-16. В соавт. с 10. М. Панцыревым, С. А. Чернякевич, И. В. Бабковой

32. Об оценке отдаленных результатов антрумэктомии с ваготомией. Советская медицина, № 12, 1988, стр. 76-79. В соавт. с Ю. М. Панцыревым, С. В. Чижовым, С. А. Чернякевич

33. Результаты стволовой и селекторной проксимальной ваготомии в сочетании с дренирующими желудок операциями при язвенном пилородуоденалыюм стенозе. Вестник хирургии, 1989, № 8, стр. 12-14

34. Количественная оценка дуоденогастрального рефлюк-са по данным радионуклидного и иономанометрического методов после резецирующих желудок операций с ваготомией

по поводу язвенной болезни. Тезисы докладов симпозиума гастроэнтерологов, Душанбе, 1988, стр. 175-176. В соавт. с С. А. Чернякевич, И. В. Бабковой, Б. И. Зелинским

35. Селективная проксимальная ваготомия с ушиванием перфоративного отверстия в хирургии прободных дуоденальных язв. В кн. «Избранные вопросы неотложной хирургии органов пищеварения», Харьков, 1990, стр. 12. В соавг. с Ю. М. Панцыревым, А. И. Михалевым

36. Иммуноцитохимическая оценка эндокринной функции желудка и хирургическое лечение язвенной болезни. В кн. «Проблемы хирургии желудка ч двенадцатиперстной кишки», Северодвинск, 1990, стр. 49. В соавт. с Ю. Л. Перовым, И. В. Зверковым

37. Использование селективной проксимальной ваготомии с ушиванием перфорагивного отверстии в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кашки, осложненной перфорацией. В кн. «Острые хирургические заболевания органов брюшной полости», Ростов-на-Дону, 1991, стр. 288-289. В соавт. с 10. М. Панцыревым, А. И. Михалевым, Ю. Н. Комаровым

38. Иономанометрнческое исследование моторной функции двенадцатиперстной кишки в хирургической клинике. Информационное письмо, Москва, 1991, 18 стр. В соавт. с С. А. Чернякевич, Г. И. Гавриловой, А. В. Поповой

39. Желудок и двенадцатиперстная кишка. В кн. «Клиническая хирургия», Москва «Медицина» 1988, стр. 209-238. В соавт. с Ю. М. Панцыревым

40. Комплексное исследование функциональной активности желудка через эндоскоп. В кн. «Методы исследования и лечения, аппаратные системы и ЭВМ в гастроэнтерологии», Железноводск—Ессентуки, 1991, стр. 157-158. В соавт. с А. А. Будзинским, С. А. Новоселец, А. Г. Самусевым.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

!. ^Способ прогнозирования течения язвенной болезни у оперированных больных» АС № 1587444 от 22 апреля 1990 года. Совместно с 10. М. Панцыревым, С. А. Чернякевич, Б. И. Зелинским, С. В. Чижовым

2. «Способ определения пол поты ваготомии при язвенной болезни» АС № 1603262 от 1 июля 1990 г. В соавт. с С. А. Чернякевич, Е. В. Ивановым, И. В. Бабковой, Ю. Н. Комаровым, Б. И. Зелинским,

Рассылается по списку № 2__Заказ 463

Тип. Гос. Корпорации «Монтажснецстрой»