Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Селективная проксимальная ваготомия при неосложненных дуоденальных язвах

' ЙИ? 31

* РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Ч -

ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ ИМЕНИ Л. В. ВИШНЕВСКОГО

На правах рукописи

ГУРБАНГЕЛЬДЫЕВ Жумамырат Опезович

СЕЛЕКТИВНАЯ ПРОКСИМАЛЬНАЯ ВАГОТОМИЯ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХ

14.00.27 — хирургия

Авторефер ат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Институте хирургии им. А. В. Вишневского Российской АМН, в хирургическом и гастроэнтерологическом отделениях Ташаузской областной больницы г. Ташауз (Туркменистан).

Н а у ч н ы й руководитель

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Помелов В. С.

Официальные оппонент ы:

доктор медицинских наук, профессор Самохвалов В. И, доктор медицинских наук, профессор Кузин М. И.

Ведущая организация — Российский Государственный медицинский университет имени И. И. Пирогова.

Защита диссертации состоится « . . . » . . . . 1992 г.

в «... » часов на заседании специализированного совета Д.001.19.01 в Институте хирургии им. А. В. Вишневского Российской АМН.

Адрес: 113811, Москва, Б. Серпуховская, 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А. В. Вишневского Российской АМН.

Автореферат разослан « . . . »..... 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Шульгина Н. М.

1——1 I

í;:

—

О ОПЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ гуальностъ проблема. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки относится к наиболее распространенным забо; званиям, особенно среди лиц трудоспособного возраста. Заболеваемость язвенной болезнью в развитых странах составляет 400-500 человек на 100 000 населения /Кузин М.И., 1978; Панцнрав Ю.М. ¡i соавт., 1987; Грннберг A.A., 1979/. По данным ряда авторов, частота язвенной болезни достигает 15$ взрослого населения в Европе, 7-10$ в США,25$ в Индии, причем в 70-75$ случаев - это язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки /Василенко В.Х. и соавт., 1966; Радбиль 0.С , 1980: Demling А., 1973; KonfcureJc L., 1.976; Bonuevio S., 1977; Koatelio С., 1977/.

В бившем СССР по поводу дуоденальной язви за медицинской помощью ежегодно обращались более 1,5 млн. больных-, свыше одного киллио.гз больных этой болезнью находятся под диспансерным нэблвденйегд, каждый второй подвергается стационарному лечению /Сафонов А.Г., 1980; Рысс Е.С., 1981/.

Применение современных медикаментозных средств позволило добиться существенных успехов в консервативном лечении больных язвенной боДезныо двенадцатиперстной кишки. При современном консервативном лечении с использованием ^-блокаторов можно добиться заживления язвы у 80-90$ больных, однако, стойте отдаленные результата наблюдаются лищь у 35-40$ больных в 1-й год после лечения /Успенский М.В., 1982/.

Кроме того, консервативное лечение дуоденальной язвы нередко затягиваемся на длительное время и становится недоссупным широким слоям населения нашей страны из-за ухудшения их материального положения и дороговизне лекарственных препаратов. К тому

же и после него у 30-82$ больных наступает рецидив, о у 15-30$ развиваются опасные душ жизни осложнения, такие как кровотечений, прободение, пенотрация язвы и пшюродуоденальный стеноз /Рысс С.М., 1975; Шалимов A.A., 1975; Нурмухамедов P.M.,1976; Помелов B.C., 1976; Пэшшрев Ю.М., 1976; Вилявин Г.Д., 1976; Кузин !,t.И. с соавт., 1981:.Ситенко B.C. с соавт., 1981; Свм-Vон Е.М., 1987/. Около 35-40$ больных нуждаются в оперативном лечени, из-зь неэффективности консервативного лечения /Кузин М.И., Постолов U.M., 1976; Сибуль У.Ф., 1980/.

Резекция яелудча в различных вариантах, применяемая при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сопровождается высокой летальностью, которая у больных неосложненной дуоденальной язвой составляет в среднем 1,2%, а среди больных с осложненными ее формами достигает 6,3$ /Митасоз И.Г,, Выговский У.П.,1974; Помелов B.C. с соавт., 198Q; Кузин М.И. с соавт., 1981; Шалимов A.A., 1984/. .

В настоящее время многие хирурги при оперативном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки используют операцию селективной проксимальной ваготомии /СПВ/, которая имеет ряд преимуществ перед резекцией келудко /Шалимов A.A. с соавт., 1972; Сэенко И.И., 1969; Маят B.C. с соавт., 1965; Кузин М.И. с соавт., 3981; Тугаринов А.И, с соавт., 1989; Нурмухамедов P.M. с соавт., 1976; Гринберг A.A. с соавт., 1979; Белый И.С. с соавт., 1979; Сибуль У.Ф. с соавт., 1985; Шапошников A.B., JC-J9; Holle i'. , Hafrt 0., 1954; Griffith L.et a^g^; Amdrup :

1974; banger D,, 1972, Reynolda И., 1979; Taylor P. 1984; Lohuson L., 1979/.

Отдаленные результаты С1Ш широко освещьютсл в современ-

ной'медицинской литературе, однако в большинстве работ шло затрагиваются вопросы показаний к консервативному и хирургическому лечению при неосложненных язвах п, как правило, не приводится сравнительной оценки их результатов.

Среди хирургов нет единого мнения о выборе сроков оперативного лечения у больных ноосложненной язвой двенадцатиперстной кишки, о целесообразности выполнения СПВ в более ранние срока по относительным показаниям,'

Таким образом, но основании данных литературы, вопросы лечебной тактики и выбора срока оперативного лечения больных с неослокненной дуоденальной язвой следует считать недостаточно разработанными и в то же время черезвичайно актуальными, как с медицинской, так и социальной точек зрения.

Цель работы. Обосновать показания к оперативному лечению больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в ранние сроки заболевания.

Задачи исследования заключались в следующем:

1. Изучить результаты современного консервативного лечения больных ноосложненной язвой двенадцатиперстной кишки.

2. Изучить результаты оперативного лечения больных неос-ложнсшной и осложненной язвой двенадцатиперстной кишки.

3. Сопоставить результаты консервативного и оперативного лечения больных неосложенной язвой двенадцатиперстной кишки.

• :4. Оценить и сопоставить экономические затраты при консервативном и оперативном лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна работы, На достаточно большом клиническом материале, двна сравнительная оценка непосредственных и

отдаленных результатов консервативного и оперативного лечения больных наосложненной дуоденальной язвой и больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки оперированных в более поздние сроки заболевания при наличии развившихся осложнений /стеноз, пенетрация и др./.

Проведена сравнительная оценке экономической эффективности операции СПВ и консерввтивиого лечения больных неослож-ненной и осложненной дуоденальной язвой.

Проведен подробный анализ результатов консервативного лечения, результатов изолированной СПВ и С1Ш с дренированием желудка, что позволило объективно оценить эффективность консервативного и оперативного лечения и показания к каждому из них.

Научно доказана целесообразность проведения изолированной С1Ш в ранний период язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, до развития ее осложнений.

Практическая ценность.Разработаны показания к более раннему выполнению СПВ при неосложненной дуоденальной язве, позволяющие при их широком внедрении в хирургичоскую практику добиться значительного экономического эффекта и сохранения Трудовых ресурсов в масштабе страны.

Операция изолированной СПВ произведенная п относительно ранние сроки заболевания обсиечивает большую частоту выздоровления, сопровождается низким процентом функциональных расстройств, что позволяет считать эту операцию предпочтительной при неосложненной дуоденальной язве.

Внедрение в практику. Разработанный комплекс лечебпо-диаг ностичоских процедур у больных дуоденальной язвой, органосох-рвняюише операции широко применяются п отделении абдоминально?

хирургия Института хирургии им.А.В.Вишневского Российской АМН и е хирургических отделениях Тешауэской области /Туркменистан/.

Аптюбпния работы. Материалы работы, основные ее положения и выводи доложены на Y1 съезде хирургов Средней Азии и Казахстана /Ташкент, 1391/, на Обществе хирургов Ташаузской области /1991/, на объединенной научной конференции отделения абдоминальной хирургии Института хирургии кк.А.В.Вилневского Российской АШ /1992/.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 научные работы.

Объом работы. Диссертация изложена на ..... страницах

машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, иллюстрирована 20 таблицами и 16 рисунками. Список литературы содержит 291 источник, из них 152 отечественных и 139 зарубежных.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе результатов исследования 308 больных: 100 человек с неосложненными дуоденальными язвами была произведена операция изолированной СИВ /1-я группа/, у 108 человек с осложненной дуоденальной язвой были выполнены C1IB с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу, Финнею или гастродуоденоанастомоз по Набуле /2-я группа/, в качестве сравнения изучены результаты консервативного лечения 100 больных, находившихся в гастроэнтерологическом отделении Ташаузской областной больницы Туркменистана /З-группа/ с 1986 по 1991 гг.

Операция производилась: 92 /44,2$/ из 203 больных в Институте хирургии им.Л.В.Вишневского; 22 больным выполнена изолированная селективная проксимальная ваготомия /СПВ/, 70 - селективная проксимальная ваготомия с дренирующей желудок операцией. 116 /55,7$/ больных оперированы в Ташауз-ской областной больнице /Туркменистан/. Возраст больных от 17 до 60 лет. Распределение больных по полу и группам представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и группам

Пол Группа больных Итого

СПВ /1-я / СПВ + др. /2-я / Консервативное ле-чоние/3-я/ абс. %

Мужчина £9 90 81 260 81,6

Женщины 11 18 19 48 18,4

Всего 100 103' 100. 308 100

Основную часть больных составили мужчины молодого и сре; него возраста, что определяет социальную значимость проблем! Радикальное излечение язвы приобретает наибольшую значимость именно з этом возрасте, когда человек обладает максимальной трудоспособностью.

Следует отметиь, что лица молодого возраста чаще лечились консервативно а с увеличением возраста, относительно чаша выполнялась СГШ с дренированием желудка, чем изолированная СП

Это свидетельствует о возрастании числа болышх с осложненными формами заболевания по мере увеличения возраста и соответственно с увеличением длительности консервативного лечения.

Длительность язвенного анамнеза в 1-Я группе составила в среднем - 1,7 года, во 2-й группе - 13,6 года, в 3-й группе ~ 1,9 годе.

Отдаленные результаты /в сроки наблюдения от 1 wee до 5 лет/ изучены у 290 /94%/ из 308 больных, у 100 - после изолированной СПВ, у 100 - поело СПБ с дренированием желудка и у 90 - после консервативного лечения.

Для оценки эффективности различных видов операций п консервативного лечения у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки были изучены Оликппжо и отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения. С зтой целью в кэздой из групп больных проанализированы летальность, частота развития осложнений в послеоперационном периоде и после консервативного лечения, их характер и особенности в зависимости от вида лечения. Изучена средняя продолжительность сроков временной нетрудоспособности и частота инвалидности после различного вида лечения.

Проведена оценка частоты рецидивов язвы после консервативного и. хирургического лечения, в отдаленные сроки /через 5 лет/ после лечения.

•, Для оценки результатов оперативного и консервативного лечения использована простейшая классификация vieieb А.Н. /1948/о также использовались современные лабораторные и инструментальные методы исследования.

Комплексное обследование больных до операции и в различные

сроки после операции и консервативного лечения, помимо анализа клинической картины, включало эндоскопическое, рентгенологическое 'и ультразвуковое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, органов брюшной полости и состояние кислотопро-дуциругацей функции желудка.

ЭнДо скоп йче ское по следов ан ив пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки проводилось по общепринятой методике. Особое внимание обращали на наличие в желудке жидкости и пищи натощак, локализацию и размеры язвы, проходимость привратника, исключению наличия пухоли. Это необходимо для того, чтобы четко ориентировать хирурга па выполнение операции изолированной СПВ или СЧВ с дренирующей желудок операции.

Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта проводилось по обычной методике с использованием водной бариевой взвеси в вертикальном и горизонтальном положении больного Изучили положение, размеры, тонус и конфигурацию желудка, наличие содержимого в нем натощак, активность и глубину перистальтики, уровень ее появления, скорость и Характер эвакуации бариевой взвеси из желудка, прохождение ее До двенадцатиперстной » *

кишке, деформации и диаметр сужения пилородуоденальиой зоны, наличие „язвенной ниши", ее размеры и локализацию. Данные исследование проводились всем больным до, и после операции в различные сроки.и в различные сроки после консервативного лечения. Полученные результаты позволяли судить о моторно-эвакуаторной фукции и двенадцатиперстной кишки, наличие рецидива язвы.

Исследование желудочной секреция - применяли максимальный гистаминовый тест по методике Кея A.U/. Для оценки Зункциональ ной способггости слизистой оболочки до, после операции и в раз-

личные.сроки после консервативного лечения все нами наблюдаемые больные были распределены по типам желудочной секреции согласно классификации Ю.И.Фишзоп-Рысо /1972/.

Ультразвуковое исследование органов йргошной полости выполнялось на серошкальных ультразвуковых сканнерах <> А1о1са - 250" /Япония/. Его задачей в первую очердь было выявление патологических изменений со стороны печени, желчного пузыря и знепечен-очных желчных протоков, поджелудочной железы и почек с целью их коррекции перед операцией, во время операции и в послеоперационном периоде. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полоса .1 у 12 /\2%/ из 100 больных выявлены признаки хронического калысулозного холецистита, что в дальнейшем явилось показание к одновременному выполнению операций СПВ и холен, '.стэктомии.

Результаты исследований и расчеты'экономической эффектив-ностч консервативного и оперативного лечения обрабатыв лись статистически на ПЭВМ типа ..Электроника - СМ 6325 - 01" о принтером МЕУА — в.10 НУ /Польше/ и ПЭВМ

ТИП8 « Роботрон " /Германия/ по оригинальным программам с использованием алгоритма корреляционного анализа. Коэффициент достоверуости определяли по критериям Стьвдента.

^РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ' ОБСУЗДНЬЛЗ

Консервативное лечение проводилось в специализированном гастроэнтерологическом отделении Тэшаузской областной больниць Туркменистана, где после уточнения кли ического диагноза больным назначалась комплексное противоязвенное лечение, включающее диетотерапию, стационврнчй режим, 3-5 препаратов различного меха-

низма действия. Из медикаментозных средств применялись холи-нолитические препараты, действующие на различных уровнях нервной системы: периферические /атропин, реже метацин, платифи-ллин, но-шпа/, центральные холинолитики /спазмолитин, врпе-нел/, антацидные средства /альмагель, викалин/, препараты, усиливающие регенеративные процессы в слизистой оболочке желудка /метацил, пентоксил, оксиферрискарбон, ДОКСА, анаболические гормоны/. В последнее время у части больных использовали блокаторы Н2~гиста!,^нрецепторов /циматвдик, ранитидпн, гистодил/, препараты с Ы^-холинолитической активностью и обладающие местным эпителизирующим действием /де-нол/, и бактерицидным, защитным действием /ампициллин, трихопол/. Кроме того, 56 больным проводилась по 10-15 сеансов гипербарической оксигенации на аппарате п0кв". Полный курс стационарного лечения блокаторами Н^гистаминрецепторов проведен у 40% больных. Весь курс консервативного лечения продолжался в течение 6-8 недель с обязательным контрольным эндоскопическим обследованием перед выпиской из стационара.

Ближайшие результаты /1-6 иве/ консервативного лечения изучены у 100 больных. Летальных исходов не было.

Результаты лечения оценивались по изменению активности яэвенного процессе. Для оценки применялись общепринятые классификации фаз и периодов течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Использовали классификацию, предложенную П.Д. Рабиновичем /1982/. В соответствии с этой классификацией в течении язвенной болезни различают активную /А/ и неактивную /А / фазы. Активная Фаза - при величии основного морфологического субстрата заболевания - язв», неактивная - при заживлении язвы.

По эктивности язвенной болезни различают 3 степени. При 3 степени /период обострения, А3/ имеет место предельная пнрпяон-ность клинических, лабораторно-инструмечталышх и рентгенологических симптомов. При 2 степени активности /поркод улудгао-ния состояния, клинические симптомы несколько смягчаются, а при степени активности .1 /клиническая ремиссия, Aj/ отсутствуют .

Результаты медикаментозной терапии оценивались нами следующим образом. Исчезновение всех клинических признаков обострения и заживление язвы трактовалось как переход в клшшко-рентгенологическуп ремиссию /неактивная , А / нзвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Обратное развитие клинических признаков активности при сохранен;'.;; симптома ..ниша" трактовалось как улучшение состояния. Сохранение всех признаков активности на прежнем уровне рассматривалось как отсутствие лечебного эффекта /состояние без перемен/. Увеличение активности заболевания оценивалось как ухудшение состояния.

Эффективность противорецидивной тервпии оценивалась путем сравнения частоты обострений у пациентов, ее получавших и у больных, которым профилактическое лечение не проводилось, а также путем сравнения показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности /на 100 работающих/. Полученные цифровые данные обрабатывались методом воривциокной статистики, предложенной Стьюдентом. Различия между сравниваемыми показателями считались достоверными при Р-<0,05.

Изучены показатели желудочной секреции у 100 больных неослоя-ненной дуоденальной язвой до и посла лечения. В качестве стимулятора желудочной секреции использовали гистамив.

В среднем, кислотопродукция желудка у больных неосложнен-ной дуоденальной яввой до лечения составила: БПК 7,6 + 0,4 мэкв'/час, МПК 27,1 + 1,2 мэкв/час. После лечение в различные сроки БПК составила 3,2 £ 0,1 мэкв/час,' МПК 21,2 1 0,5 мэкв/час. Рвзница средних величин кислотопродукции статистически достоверна / Р<0,05/.

Более наглядно показатели желудочной секреции представлены на рисунке 1.

23,8 "1

Время в годах

Рис, 1. Динамике показателей желудочной секреции до и после консервативного лечения.

БПК МПК

27,1

-9ч

\

\

\ 21,2

У

кх

В результате проведенного консервативного лечения эндоскопическая картине - эпителизеция язвы в блияшйшие сроки , имелась только у 72 1Т1"%/ из 100 больных, у 28 больных полной

эпителизации не наступило: у 15 - человек отмечено уменьшение ее размеров /до 2-3 мм/, у 12 - без перемен, у 1 несмотря на проводившееся лечение определялись косвенные признаки пенетра-ции язвы в поджелудочную железу, что явилось показанием к оперативному лечению.

Ближайшие результаты консервативного лечении представлены в табл. 2.

Таблица 2

Ближайшие результаты консервативного лечения у 100 больных неосложненной дуоденальной язвой

Сроки обсле- Результаты лечения

дования /через/ Полное заживлении язвы Неактивная форма язвы Без поримйн Ухудшение Итого абс.

1 мес 22 5 4 ■ - 31

2 мес 35 8 6 - 50

3 мес 1.5 2 2 1 19

Всего ... 72 15 12 1 100

Из таблицы 2 видно, что после консервативном лечении можно добиться заживления дуоденальных язв более чем у 10%

больных. Однако консервативная терапия дает стойкие результаты лишь у 15-30%, а у 28% больных в период лечения и в ближайшие сроки после него несмотря на клиническую ремиссию сохраняются незажившие язвы.,

В целях изучение стойкости ближайших резельтатов были

I

изучены отдаленные / 5 лет/ результаты консервативного лечения у 90 из 100 больных. Отдаленные результаты консервативного

лечения оценивали по результатам стационарного обследования, анелизу амбулаторных корт и изучения историй болезни повторно госпитализированных больных, по данным контрольного эндоскопического и рентгенологического исследований желудка и двенадцатиперстной кишки, и по состоянию желудочной секреции. В отдаленном периоде у 63 /70$/ из 90 больных рецидивировал болевой синдром и другие признаки язвенной болезни. При контрольном рентгенологическом исследовании через 5 лет у 70$ больных выявлен симптом „пиши".

У 5 больных рентгенологически и клинически выявлен стеноз привратника, у 14 - рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. У 8 человек возникла - перфорация язви двенадцатиперстной кишки или яелудочно-кишочное кровотечение. Эти болыше экстренно оперированы.

Эндоскопическое исследование произведено в отдаленные сроки после курса консервативного лачошш у 90 больных. У 63 /70$/ больных выявлен рецидив язва или незажившие язвы. У 1? /11$/ больных отмочено в отдаленные сроки рубцевание язвы, у.6 /1%/-уменьшение ео размеров до 3 т/г, у 4 /5%/ эндоскопическая/ картина не изменилось, по сравнению с картиной при выписке из стационара.

Следует отметить, что длительное применение Нз-блокоторов и других современных медикаментозных препаратов в течение первых 2 мосяцов и до 1 года после выписки из стационаре девало хорошие результаты: исчезли боли, наступало улучшение состояния. Однако при длительном / 5 лот/ медикаментозном лочонии у 27 /30%/ из 90 больных отмечалось развитие рецидива злболо-

вания и ряда его осложнений, несмотря на проводимое лечение.

Частота развития осложнений при длительном консерватив- ■ ном лечении представлена в табл. 3.

Таблица 3

Частота развития осложнений при длительном консервативном лечения /от 8 мес до 5 лет/ 90 больных

Осложнение Число больных_•

абс. ' %

Кровотечение 14 ' 15

Перфорация 8 9

Стеноз привратника 5 6

Всего ... 27 20

Наиболее тяжелые осложнения закие ¿сок кровотечение, перфорация, стеноз привратника, чегде имели место у лиц наиболее трудоспособного возраста - от 20 до 40 лет. Эти осложнения развились в порвав 3-4 годэ после стационарного консервативного лечения.

Одним из ведущих критериев в оценка отдаленных результатов являются донгшо о трудоспособности больных.

Продолжительность лечения всех больных в гастроэнтерологическом отделении больницы в 1990 г. составила 4300,0 дней, ми 43,0 дня на 1 больного /у 27 больных проводилось повторное стационарное лечение/.

В 1988-1990 гг. стационарное лечение рецидивов /обострений/ язвенной болезни составило 2160,0 дня, амбулаторное - 32,0 дял, на 1 больного. Каждый больной но работал в период обос-

трения в среднем 17,0 дня. Частые обострения заболевания, функциональные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки часто проводили к ухудшению состояния больных, длительному пребыванию на больничном листе, снижению их трудоспособности, необходимости перехода на более легкую работу. 17 /19$/ из 90 больных были вннуадены временно или постоянно находиться на инвалидности по медицинским показанием /2 группа - 2, 3 группа -15 больных/.

Изучены результаты хирургического лечения у 208 больных.

Всем 208 оперированным больным выполнены оргоносохраняицие операции: расширенная СИВ в изолированном виде /1 группа больных - 100 человек/ или расширенная СПВ в комбинации с тем или иным типом дренирующей желудок операцией /2 группа - 108 человек/.

Все операции произведены по единой стандартизированной методике, разработанной и принятой в Институте хирургии им.A.B. Вишневского, с техникой операции предложенной М.И.Кузиным с со-авт. /1980/. Контроль за полнотой ввготомии осуществляли инра-операционной рН-метрией.

Изучены ближайшие и отдаленные /от 1 мес до 5 лет/ результаты оперативного лечения у 200 больных. У 100 больных неосг ложненной дуоденальной язвой, после изолированной СПВ /1-я группа/, и у 100 больных осложненной дуоденальной язвой, после СПВ с дренирующей желудок операцией /2-я группе/.

Летальных исходов после операций не было. С целью изучения

i

непосредственных и отдаленных результатов посл$ операции; перед выпиской, через 1-6 месяцев и 5 лет проводилорь контрольное обе-

лед«.!К1нм(} больных в стационаре или в поликлинике. Результаты динвмлч=ского наблкдения за больными регистрировались в исто- . рии болезни и амбулаторной карте.

Контрольное обследование включало в себя тщательный анализ жалоб, данных эндоскопического, рентгенологического исследований желудочно-кишечного трвкта, изучение состояния мо-_ торно-эвакуаторной функции желудка, а также исследование желудочной секреции в различные сроки наблюдения.

После проведения изолированной СИВ в рением послеоперационном периоде оложнения развились у 8 из 100 больных /8$/.

Среди больных, которым была выполнена СПБ с дренированием желудка, в раннем послеоперационном периоде осложнения имели место у 23 из 100 больных /23#/.

В этой группе больных встречались наиболее тяжелые ос- ' ложнения: повреждение капсула селезенки - у 1 /1$/, перфорация стенки пищевода - 1 /1$/, спаечная кишечная непроходимость. - У 1 п%/.

В связи с меньшей травматичностью изолированной СПВ и меньшей частотой ее осложнений, чем после СПВ с дренирующей желудок операцией /соответственно у 8% и 23$ / пребывание больных в стационаре, и временная нетрудоспособность поело операции изолированной СПВ была в среднем на 19-20 дней меньше, чем после СПВ с дренирующей желудок операцией - соответственно 28 и 47 дней /табл. 4./.

Таблица 4'

Сроки пребывания больных в стационаре но поводу дуоденальной язвы

Группа " _Вид операции _

больных СПВ СПВ + др.

/1-я группа/ /2-я группа/

1 1 Длительность

стационарного 28,0 1 2,0 47,0 ± 3,0

лечения

/ Дни /__

Кислотопродуцирующая функция желудке до и после СПВ и СПВ с дренирующей желудок операции изучена в сроки наблюдения до

5 лет включительно. Результаты исследования представлены на рисунке 2 и 3.

27,4

Время в годах

Рис. 2. Динамика показателей желудочной секреции до и после изолированной ^СПВ

28,5 Й

БПК

~ - ШК

"ГГ

До операции

.2,5

3 г

5 лет

б мес

Время в годах

Рис. 3. Динамика показателей жолудочной секреции до и после СПВ с дренирующей колудо'к one' -рации

По нашим данным, в сроки наблюдения от 6 мес до 5 лет включительно отмечено, что заметного увеличения базальноА и максимальной продукции кислоты не происходит.

Рецидивы язвы при рентгенологическом исследовании через 6 месяцев после изолированной СПВ выявлен у 3 /3,8$/, а через 5 лет - у 8 /10,2$/ из 78 больных.

После СПВ с дренирующей желудок операцией рецидив язв через 6 месяцев выявлен у 4 /5,9$/, а через 5 лет - 9 /11$/ из 67 больных.

При эндоскопическом исследовании рецидив язвы через 6 месяцев после изолированной СПВ выявлен у 3 /3,3$/, а в отдаленные сроки у 8 /10$/ из 80 больных. В целом рецидив язвы после изолированной СПВ, через 5 лет выявлен у 11 /13,3$/.

Рецидив язвы после СПВ с дренирующей желудок операции выявлен у 13 /16,6/5/ из 78 больных, в сроки до 5 лет наблвдения.

Рецидивы язвы после изолированной СПВ протекают относительно добракачественно. После проведения курса противоязвенной медикаментозной терапии у 9 /11%/ из-80 больных отмечено рубцованке язвы. Трудоспособности востановлена.

В 1—к группе больных инвалидности за время наблвдения не отмечалось»

В 2-й трупе, после. СПВ с дренирующей желудок операцией инвалидами 2 и 3 групп были 8 /1А%/ из 108 больных. Этот факт мы объясняем более продолжительным язвенным анамнезом, часто с наличием стеноза привратника, с .перфорациями и щюво-?ечен;;ем в анамнезе или пенетрацией язвы в овдппющие органы и ткани, что приводит к развитию ряда сопутствующих заболеваний у больных, как правило, более старших, чем в 1 группе.

Вследствие большей Частоты послеоперационных осложнений /23%/ рецидивов /16,6$/ и функциональных нарушений желудка наблюдалось более длительное пребывание на больничном листе после операции больных 2-й группы.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости- расшире-< ния показаний к проведению изолированной СПВ в ранние сроки заболевания, когда у больных еще не развились опасные для жизни осложнения.

Даш.ые о сравнительной частоте возникновения осложнений, рецидивов и инвалид-ости у больных всех 3 групп предст;злены

в таблице 5.

Таблица 5

Частота развития осложнений, рецидивов и инвалидности у наблюдавшихся больных /1ь = 308 человек/

Группа Число Осложнения Рецидивы . Инвалидности больных • больных % '% %'

. спв

/1-я/ 100 ' 8 13,3 нет •

СПВ + др.

/2-я / 108 23 . 16,6 ' '. 7,4 ' Консервативное лоч. 100 27 70,0 19,0 /3-я /_•'

Для оценки результатов консервативного и хирургического лечения у 271 /88%/ из 308 больных применена классификация „ У1в1с1с А.Н. ", которая дополнена объективными лабораторными и инструментальными методами обследования. Результаты представлены в табл. 6.

Таблица 6

Клинико-инструментальная оценка отдаленных результатов лечения у больных 3 групп /по и У1а3.ск АН "/

Группа больных

Результаты 1-я 2-я 3-я

/после СПВ/ /после СПВ + др./ /Консерватив-_ное лечение/

■ абс. % абс. % абс. /0

Отличный 35 43 17 17 13 15

Хороший 16 20 15 ■ 17

Удовлетво-

рительный 22 27 46 46 35 38

Плохой 8 • 10 йО ¿0 27 30

Всего 81 100 100 • 100 90 100

Примечание: эндоскопические рецидивы язвы во всех группах отнесенц. в группу »плохо".

- zk -

В 1-й группе /изолированная СПВ/ оценки „отлично и хорошо" были получены у 51 /63$/ больного, „удовлетворительно"-у 22 /27$/, „плохо" - у 8 /10$/.

Во 2-й группе /С1Ш с дренирующей желудок операцией/ оценки „отлично и хорошо" зарегистрированы лишь у 44 /44%/ больных, „удовлетворительно" - у 46 /46$/, „плохо" - у 10 /10%/.

В 3-й группе больных, получавших консервативное лечение, оценки „отлично" - у 13 /15$/, „хорошо" - у 15 /17$/ больных. Наиболее высоким оказалось количество больных с оценкой „удовлетворительно" - у 35 /38$/ и „плохо" - у 27 /30$/ больных.

Экономические затраты при применении изолированной СПВ, СПВ с дренирующей желудок операцией и консервативном лечении оценивались по трем видам затрат: 1/ по бюджету социального страхования, 2/ по бвджету здравоохранения и 3/ по потере национального дохода, связанного с невыходом больных на рвботу вследствие заболевания или инвалидности /Трошпна И.М. и соавт.,1984; Кузнецов B.C. и соавт., 1987/.

Установлено, что за 5 лет наблюдения финансовые расходы на одного больного неосложненной дуоденальной язвой 1-й группы при проведении изолированной СПВ составили 1234 руб 03-коп.

Расходы на лечение одного больного 2-й группы за эти годы наблкздения с учетом инвалидности составили 1513 руб. 70 коп.

Общие финансовые расходы на стационарное и амбулаторное лечение больных 3-й группы за 5 лет наблюдения с учетом инвалидности составили соответственно, стоимость консервативного лечения одного больного составила 7858 руб 04 коп.^ I При этом необходимо учитывать', что зачастую консервативное лечение дуоденальной язвы малоэффективно.Полученный сравнительный показатель

экономических потерь при лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки представлен на рис. 4.

Тио.руб.

Рис. 4. Суммарные экономические потери при различных методах лечения.

Финансовые затраты государства, обусловленные стоимостью лечения, выплатами по социальному страховании и потерями в национальном доходе в связи с невыходом па работу, при своевременном выполнении изолированной СПВ, до развития осложнений заболевания, в б раза менько, чем при длительном -л чаще всего малоэффективном медикаментозном лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

В результате своевременного выполнения операции изолированной СПВ предотвращается значительный материальный ущерб. Кроме того, у абсолютного большинства оперированных происходит полная социальная и профессиональная реабилитация.

Таким образом, полученные данные позволяют рекомендовать операцию СПВ в изолированном варианте в качестве метода выбора хирургического лечения больных неосложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с коротким анамнезом,когда у больных еще не развились опасные для жизни осложнения. Эта операция ::..:оот несомненные преимущества перед консервативным лечением.

ВЫВОДЫ

1. Операция изолированной СПВ, выполненная в ранние сроки заболевания является высокоэффективным методом лечения больных ноосложнонной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, она приводит к полной медицинской и социальной реабилитации подавляющего большинства оперированных.

2. У больных неосложненной дуоденальной язвой со сравнительно коротким язвенным анамнезом /2 года и менее/.операция СПВ сопровождается минимальным числом ранних послеоперационных осложнений /Ь%/, умеренной частотой рецидивов язвы /13,3%/, . Отличные и хорошие отдаленные результаты отмечены у 63$ больных.

3. Операция СПВ с дренированием желудка по поводу осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки дват худшие результаты. Ранние послеоперационные осложнения' возникали у 23% больных, рецидивы язвенной болезни у 16,6$, инвалидность у 7,4$ больных. Отличные и хорошие отдаленные результаты име-

ли место только у Ф1% оперированных,

4. Консервативное лечение с применением современных меди-, каментозных препаратов, включая ^-блокаторы гистаминорецепто-ров и гипербарическую оксигеняцию, позволяет добиться только ' 1фатковременного успеха, В дальнейшем эффективность лечения, быстро снижается и у большинства больных /70$/ возникает рецидив язвенной болезни.У части больных /30%/ развиваются тяжелые осложнения, требующие неотложной операции.

5. Финансовые затраты на лечение одного больного перенесшего операцию изолированной СПВ в 6 раза меньше, чем при консервативном лечении а значительно меньше, чем при лечении больных с осложненной язвенной болезнью, оперированных в плановом порядке при длительном течении заболевания.

6. После изолированной СПВ трудоспособность восстанавливается польностью, не вызывает инвалидности.

7. Изолированная СПВ долгие быть рекомендована больным неослояненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в случаях возникновения 2-3 рецидивов заболевспия при общей длительности язвенного анамнеза не более 2 лет,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Показания к хирургическому леченяа больных неосложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с применением операции изолированной СПВ должны быть расширены.

Показания к оперативному лечению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следует ставить яри раззитии 2-3 рецидивов

ззболевания на фоне консервативного лечения проводимого не

более 2 лет.

Операцией выбора у этих больных мы рекомендуем изолированную СПВ.

Хирургическое лечение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в относительно ранние сроки заболевания сопровождается значительно менььшми экономическими потеряш, по сравнению с длительным консервативным лечением и позволяет существенно съэкономить трудовые ресурсы.

Выполнение операции СПВ у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной юшки в относительно ранние сроки заболевания позволяет избежать у этих больных развития ряда тяжелых, опасных для жизни осложнений.

Операция'изолированной СПВ в ранние сроки заболевания эффективна не только с лечебной, но и с экономической и социальной точек зрения.

Полученные в работе данные .позволяют рекомендовать этот вид оперативного вмешательства для применения в широкой хирургической практике соответствующих городских и областных больниц.

Результаты исследований могут быть использованы при прэ-подоззнж студентам 4 и 6 курсов медицинских институтов и слушателям факультетов повышения квалификации врачей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Н.О.Гурбангельдыев. Селективная.проксимальная ваготомия при неосложненных дуоденальных язвах /принято к печати/ -»З^авоохранение ЗУркменкстана',' 1992 г. , й 4.

2. Ж.О.Гурбанегльдыев. Результаты консервативного лечения больных неосложенной язвой двенадцатиперстной кишки /принято к печати/ - ^Здравоохранение России", 1992 г.

3, И.О.Гуро'ангельдиев. Сравнительная экономическая эффективность консервативного и хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кшки /принято к печати/ -пЛИрурПШ 1992 г.