Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Селективная проксимальная ваготомия и выбор дренирующей операции при пилородуоденальных стенозах

РГ8 ОД

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Р1>

3 ПА;-

Пермский государственный медицинский институт

На правах рукописи

ПОЛЯКОВ Сергей Николаевич

СЕЛЕКТИВНАЯ ПРОКСИМАЛЬНАЯ ВАГОТОШЯ И ВЫБОР ДРЕНИРУЮЩЕЙ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЪНЫХ СТЕНОЗАХ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 1994

Работа выполнена в Пермском государственном медицинском институте. (Ректор - академик РАМН, профессор Е.А.Вагнер).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.Н.Репин.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.А.Козлов, доктор медицинских наук, профессор М.Ф.Заривчацкий.

Ведущее учреждение - Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова.

Защита состоится "_"_1994г.

в_часов на заседании специализированного ученого совета Д 084.09.02 Пермского государственного медицинского института (614000, г.Пермь, ул.Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермского государственного медицинского института.

Автореферат разослан "_"_1994 года.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.А.Жуков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Пилородуоденалъный стеноэ является одним из наиболее частых показаний к оперативному лечению язьен-ной болезни. Однако многие детали хирургической тактики остаются нерешенными. За последнее время в хирургии осложненных пилороду-оденальных язв большое внимание привлекает селективная проксимальная ваготомия в сочетании с дренирующими операциями (А.А.Шалимов с соавт., 1981; И.В.Климинский, 1982; Ю.Б.Кириллов с со-авт., 1983; В.Н.Чернышев с соавт., 1986; М. Л. Постанов, П.Н.Пос-толов, 1987; А.В.Шапошников с соавт., 1989; А.А.Гринберг, 1990; В.С.Помелов с соавт., 1991; М.И.Кузин с соавт., 1991; А.А.Куры-гин, В.В.Румянцев, 1992; JohnS. et al., 1984; Müller G., Zimmermann G., 1984; Taylor T.V. et al., 1988).

Эта операция оказалась наиболее безопасной, она надежно подавляет секрецию, восстанавливает опорожнение желудка и нормализует его моторную функцию. Все это создает благоприятные условия для заживления язвы и полноценной реабилитации больного. Однако рецидивы явв у 7-12% оперированных больных, развитие у ряда больных таких постваготомических осложнений, как демпинг-синдром, рефлюкс-гастрит (В.А.Шуляренко с соавт., 1989; Н.Н.Мещерякова с соавт., 1990; Г.И.Дуденко с соавт., 1991; Я.С.Березницкий с соавт., 1992; Ю.М.Панцырев с соавт., 1993) снижают эффективность этой операции и требуют по другому, более объективно оценить ее возможности в лечении язвенной болезни. Основной причиной неудач многие авторы считают неправильный выбор дренирующей операции и технические погрешности ее выполнения. По данным литературы до сих пор нет четких показаний к выбору дренирующей операции при пилородуоденальном стенозе. Кроме того, выбор дренирования не всегда адекватен конкретной патологии. Не всегда учитывается локализация, степень, протяженность и стадия разви-

- г -

тия стеноза. В значительной мере отрицательные последствия селективной проксимальной ваготомии обусловлены недооценкой состояния дуоденального пассажа. Все эти проблемы являются актуальными и до конца нерешенными.

Цела исследования. Улучшить результаты оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки методом селективной проксимальной ваготомии.

Задачи исследования:

1. Уточнить показания к лечению язвы двенадцатиперстной кишки методом селективной проксимальной ваготомии.

2. Обосновать дифференцированный выбор дренирующей операции с учетом фазы течения язвенной болезни, локализации, протяженности и степени стеноза.

Научная новизна. Уточнены показания к применению селективной проксимальной ваготомии при язвах двенадцатиперстной кишки, осложненных стенозом. При обоснованном применении показана высокая эффективность этой операции. Обоснована необходимость дифференцированного выбора дренирующей операции с учетом локализации стеноза, его протяженности, степени сужения и фазы развития. Разработаны показания, техника операции и эффективность заднего поперечного надпривратникового гастроэнтероанастомоза на длинной петле с межкишечным соустьем.

Практическое значение работы. Даны объективные критерии дифференцированного выбора дренирующей операции с учетом стадии развития язвенного пилородуоденального стеноза, его локализации, протяженности и степени нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка. Разработанные рекомендации позволяют значительно улучшить непосредственные исходы и отдаленные функциональные результаты лечения язвенной болезни ДПК, осложненной стенозом.

Внедрение в практику. Разработанные методы хирургического лечения хронической язвы ДНК, осложненной стенозом широко внедрены в работу хирургических отделений МСЧ М 9. Результаты исследований и выводы работы используются при проведении циклов усовершенствования врачей-хирургов, лекциях для студентов медицинского института.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на итоговой научной конференции сотрудников института по проблеме "Актуальные вопросы гастроэнтерологии" (1988). на заседании Пермского научного общества хирургов (1993, 1994), на IV научно-практической конференции молодых ученых "Вопросы трансфузио-логии и клинической медицины" (г.Киров, 1994).

Публикации. По теме диссертации, опубликовано 5 печатных работ, получено удостоверение на одно рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего отечественных и зарубежных источников. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 7 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Больные с язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом, нуждаются в детальном клиническом обследовании. Бри отсутствии признаков нарушения дуоденальной проходимости операцией выбора является селективная проксимальная вагото-мия.

2. Выбор дренирующей операции должен быть индивидуальным. Необходимо учитывать локализацию стеноза, его протя-

_ л _

женность, стадию развития и степень сужения пилородуоде-нальной зоны.

3. Наиболее эффективными дренирующими операциями являются пилоропластика по Финнею, дуоденопластика, задний поперечный гастроэнтероанастомоз и у ряда больных гастродуоденоанастомоз по Джабулею.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. За период с 1980-1992г.г. в клинике хирургических болезней педиатрического факультета оперированы 219 больных с язвенным пилородуоденальным стенозом. Среди этих больных мужчин было 78,5%, женщин - 21,5%. Преимущественно (73,1%) были лица трудоспособного возраста. Для больных характерен длительный язвенный анамнез: у 47% язвенная болезнь проявлялась в течение 3-10 лет, а у 30,6% от 11 до 20 лет. На фоне рецидивирующего течения язвенной болезни у 16,4% больных была перфорация язвы, у 11,9% кровотечения, у 37,9% признаки преходящего стеноза, обусловленного обострением язвы.

Всем больным проводили комплексное обследование до операции, и в отдаленные сроки после хирургического вмешательства, предусматривающее анализ клинической картины заболевания, инструментальные исследования и интраоперационную ревизию пилороду-оденальной зоны.

Для оценки состояния слизистой оболочки и функции замыка-тельного аппарата желудка, а также патоморфологических изменений в пилородуоденальной зоне проводили эндоскопическое исследование. При этом уточняли локализацию язвы, уровень стеноза, степень сужения кишки и протяженность этой зоны. По сострянию тка-

ней, окружающих язву, с учетом анемнеза и клинической картины стремились определить стадию стеноза. Для определения степени сужения пилоробульбарного отдела критерием было продвижение эндоскопа через измененную зону.

Исследование моторно-чэвакуаторной функции желудка предусматривало динамическое рентгенологическое исследование, включающее изучение скорости опорожнения желудка, характера перистальтики, тонуса и рельефа слизистой оболочки. При исследовании ДПК оценивали пассаж по кишке, ее диаметр, наличие и отсутствие патологических типов моторики.

Функциональное состояние слизистой желудка до и после операции оценивали по показателям кислотопродуцирующей функции. Исследование проводили аспирационно-титрационным методом по Ламблену. При непрерывной аспирации определяли объем тощакового секрета и дебит свободной хлористоводородной кислоты, далее эти же показатели исследовали в течение часа натощак и на протяжении второго часа в ответ на гистамин в дозе 0,01 мг/кг массы тела больного.

Предоперационная подготовка больных проводилась в соответствии с исходным состоянием и заключалась в коррекции нарушенных жизненных функций, систем, отдельных органов и была направлена на предотвращение возможных послеоперационных осложнений. Больным, поступившим с обострением язвенной болезни, проводили общепринятое консервативное лечение.

Результаты исследований обработаны на персональном компьютере клона "IBM" по специально составленному пакету прикладных программ с использованием t-критерия Стьюдента.

Общая характеристика больных.

Учитывая данные комплексного обследования, а также крите-

рии, разработанные Ю.М.Панцыревым (1979), М.И.Кузиным и В.С.Помеловым (1985), оценивали стадию стеноза и степень нарушения эвакуации из желудка (Таблица 1).

Таблица 1

Варианты дренирующих операций с учетом стадии и степени стеноза

Вид операции Стадии и степени язвенного стеноза Всего, X

Воспалитель ная Рубцово-язвенная Рубцовая

I II III I II III I II III

Гастродуодено-стомия по Джабулею 40 31 2 7 11 14 105 48

Пилоропластика по Финнею 10 49 3 2 64 29,2

Гастроэнтеро-стомия 18 6 9 6 4 43 19,6

Дуоденопласти-ка 5 2 7 3,2

Всего 43 142 34 219 100

В соответствии с этим воспалительная стадия стеноза выявлена у 43 (19,6Х) больных. У них имелась язва с выраженным отеком, гиперемией окружающих тканей и сужением пилородуоденальной зоны. У 142 (64;9%) больных был диагносцирован рубцово-язвенный стеноз. Для этих больных характерен более продолжительный язвенный анамнез. Многократные рецидивы язв привели к грубой рубцовой деформации ДНК, особенно при локализации язв на передней стенке и по наружному контуру ДПК (64%). Рубцовая стадия стеноза выявлена у 34 (15,5 %) оперированных больных. Стеноз был исходом длительного рецидивирующего течения язвенной болезни.

По тяжести моторно-звакуаторных нарушений желудка различаем

стенозы компенсированные, субкомпенсированные и декомпенсирован-ные. Компенсированный стеноз, характеризующийся сохранением тонуса и полным опорожнением желудка в течение 6-12 часов, выявлен у 137 (62,6%) больных. При II степени стеноза (субкомпенсирован-ном) имелось значительное увеличение желудка, снижение его сократительной способности и задержки бария до суток. Указанные расстройства выявлены у 55 (25,1%) оперированных больных. Тяжелые расстройства эвакуации из желудка, обусловленные декомпенси-рованным сужением пилородуоденальной зоны,имелись у 27 (12,3 %) больных.

Для определения уровня стеноза мы использовали анатомические ориентиры и выделяем стенозы: подпривратниковые. расположенные на уровне до 2-3 см ниже привратника, затем стенозы на уровне луковицы ДПК и постбульбарные. Локализацию стеноза, его степень и протяженность окончательно устанавливали во время операции. Среди оперированных у 110 (50,2 %) выявлен подпривратнико-вый стеноз. У 96 (43,8%) больных ДПК была стенозирована в пределах луковицы. Сужение постбульбарного отдела выявлено у 13 (6%) человек (Таблица 2).

По протяженности сужения пилородуоденальной зоны выделяем короткий стеноз, когда ДПК недостаточно проходима на протяжении до 1 см. Этот вид стеноза выявлен у 65 больных (29,7%). У 132 (60,3%) сужение кишки было в пределах 1-2 см, что относится к стенозам средней протяженности. Протяженный стеноз выявлен у 22 (10%) больных, у них кишка стенозирована на протяжении 2 см и более.

Проанализировав уровень желудочной секреции у 188 больных в зависимости от степени стеноза, установлено, что при компенсированных эвакуаторных нарушениях наблюдалось повышение показателей

Таблица 2

Варианты дренирующих операций с учетом локализации и протяженности стеноза

Вид операции Локализация стеноза Протяженность стеноза

под- прив- ратн. луковица залуко-вичный до 1 см от 1 до 2 см более 2 см

Гастродуодено-стомия по Джабулею 61 44 _ 22 77 ' 6

Пилоропластика по Финнею 42 22 - 41 23 -

Гастроэнтеро-стомия 7 25 11 1 26 16

Дуоденопласти-ка - 5 2 1 6 -

Всего 110 96 13 65 132 22

кислотности в обеих фазах секреции. В базальной фазе продукция свободной хлористоводородной кислоты составила 6,9 мэкв/ч, после стимуляции субмаксимальными дозами гистамина - 14,7 мэкв/ч. При субкомпенсированном стенозе выявлены более высокие показатели секреции свободной хлористоводородной кислоты: базальная составила 7,9 мэкв/ч, после стимуляции 16,8 мэкв/ч. Однако, по мере нарастания эвакуаторных нарушений секреторная активность железистого аппарата желудка снижалась, что обусловлено прогрессиро-ванием атрофии его слизистой оболочки. Базальная продукция свободной HCl в этой группе составляет 3,3 мэкв/ч, после стимуляции 6,5 мэкв/ч.

Визуальная оценка состояния слизистой оболочки желудка показала, что при компенсированных эвакуаторных нарушениях изменения соответствовали в большинстве случаев поверхностному гастриту (86,4%), и только у 5 (8,5 %) из 59 диагностирована очаговая

атрофия слизистой. У больных с субкомпенсированным стенозом возрастает количество атрофических изменений слизистой желудка (40,7 %), при этом поверхностный гастрит отмечен только у 26% больных. При III степени стеноза (декомпенсированном) преобладали атрофические изменения слизистой оболочки желудка у 80%, а у 20% картина соответствовала поверхностному гастриту. Таким образом, при нарастании могорно-эвакуаторных нарушений желудка, возрастает количество атрофических изменений слизистой оболочки, что отражается на ее функциональном состоянии.

Уточняя локализацию и размеры язвы выявлено, что чаще всего язвы локализовались на передней полуокружности ДПК (50%) в подп-ривратниковой зоне или на луковице. Язвы задней стенки ДПК наблюдались у 39,4% больных. Они чаще осложнялись кровотечением и пенетрацией в окружающие органы и имели большие размеры, чем у больных с локализацией язвы на передней стенке. У 30% обследованных больных не. удалось уточнить локализацию язвы из-за грубой рубцовой деформации ДПК и воспалительных изменений пилородуоде-нальной зоны.

При эндоскопическом обследовании у 14,6% больных выявлены признаки рефлюкс-эзофагита, обусловленные недостаточностью замы-кательной функции пищеводно-кардиального перехода и нарушением эвакуации из желудка.

Результаты исследований и их обсуждение. В течение последних 12 лет селективная проксимальная ваготомия применена в клинике у 490 больных с язвой двенадцатиперстной кишки. На основании накопленного опыта показанием к проксимальной ваготомии считаем неэффективность комплексного консервативного лечения и отсутствие стабильной ремиссии в течение 3-5 лет, повторные кровотечения или однократное массивное кровотечение, перфорации язвы

в анамнезе или при перфорации в сочетании с ушиванием перфора-тивного отверстия; все стадии и степени стеноза пилородуоденаль-ной зоны. Относительным противопоказанием к ваготомии считаем хронические нарушения дуоденальной проходимости в стадии компенсации. Однако у определенной категории этих больных можно применить проксимальную ваготомию, когда удается устранить механические препятствия, нарушающие дуоденальную проходимость.

При пилородуоденальном стенозе большую роль играет выбор дренирующей операции. Решая эту проблему, необходимо учитывать уровень стеноза, его протяженность, степень сужения пилородуоде-нальной зоны и стадию развития. Только с учетом всех перечисленных факторов можно выбрать наиболее безопасный и оптимальный в функциональном отношении вариант дренирующей операции.

Одним из оптимальных вариантов дренирующих операций является пилоропластика по Финнею, выполненная нами у 64 больных. Показанием к ее применению в настоящее время считаем компенсированный стеноз короткой и средней протяженности на уровне луковицы или под привратником. Пилоропластика по Финнею предпочтительнее у больных в рубцово-язвенную и рубцовую стадию стеноза. Обоснованность этих рекомендаций подтверждается благоприятным течением послеоперационного периода. Из 64 оперированных нарушения эвакуации легкой степени наблюдались лишь у 7 человек. Этот вариант дренирующей операции не следует применять у больных с протяженными стенозами, при воспалительной стадии стеноза и при рубцово-язвенных стенозах в период обострения язвы. При таких морфологических изменениях в пилородуоденальной зоне пилоропластика по Финнею трудно выполнима и даже опасна.

Гастродуоденоанастомоз по Джабулею применен нами у 105 больных. Этот вид дренирования считаем наиболее обоснованным в

рубцово-язвенную и рубцовую стадию стеноза, особенно большой протяженности. Он предпочтительнее при субкомпенсированных и де-компенсированных стенозах. При этом диаметр анастомоза должен быть в пределах 3 см, так как более широкое соустье способствует дуоденогастральному рефлюксу и развитию демпинг-синдрома.

В тех случаях, когда привратник не вовлечен в рубцово-яз-венный процесс, проходимость двенадцатиперстной кишки можно восстановить путем дуоденопластики. Этот вид дренирования показан при рубцово-язвенной и рубцовой стадии стеноза с коротким по протяженности сужением кишки на уровне луковицы или в постбульбарпсм отделе. Дуоденопластику выполняем в двух вариантах - по методике Финнея или путем наложения поперечного дуодено-дуоденоанастомоза. Вариант операции определяется локализацией язвы и формой стеноза. Если язва расположена по наружному контуру ДПК - более оправдана дуоденопластика по Финнею. Если стенозированная ДПК приобрела форму песочных часов, то целесообразно наложить поперечное соустье.

При выполнении указанных выше дренирующих вмешательств, нередко возникают трудности, обусловленные воспалением тканей вокруг язвы. Отечные и фиброзно-измененные ткани всегда вызывают опасения за исход операции, приводят к развитию анастомозитов и воспалительных инфильтратов. Наиболее безопасным вариантом дренирующей операции у этих больных является гастроэнтероанастомоз с межкишечным соустьем, выполненный нами у 43 больных. Показанием к применению этой операции является стеноз пилородуоденальной зоны в воспалительную' и рубцово-язвенную стадию, сопровождающийся образованием воспалительных инфильтратов на уровне луковицы ДПК или в постбульбарном отделе. Гастроэнтероанастомоз наиболее

оправдан при протяженных стенозах в постбульбарном отделе ДПК. Гастроэнтероанастомоз формировали в двух вариантах. У 13 больных наложен передний впередиободочный анастомоз с пилорическим отделом желудка. Наблюдения за больными показали, что предпочтительнее использовать задний поперечный надпривратниковый гастроэнтероанастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем (рац.предложение N 1617 от 25.11.92г., выданное Пермским государственным медицинским институтом).

Осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдали у 58 (26,5%) больных. Наиболее частым осложнением было нарушение эвакуации из желудка, выявленные у 35 оперированных больных (16%). У 31 пациента они обусловлены гипотонией желудка, но преимущественно легкой степени и при соответствующей терапии они закончились благополучно. У 4 больных после гастродуоденостомии и гастроэнтероанастомоза причиной желудочного стаза был анасто-мозит, подтвержденный фиброгастроскопией. Благодаря консервативным мероприятиям в 3 случаях удалось восстановить эвакуацию из желудка. У одного больного после гастродуоденоанастомоза по Джабулею лечение было неэффективным и на 18 сутки он оперирован повторно. Наложен гастроэнтероанастомоз с межкишечным соустьем.

У трех человек была непродолжительная дисфагия. Демпинг-реакция у двух больных и диарея легкой степени у 4 больных не потребовали специального лечения и прекратились самостоятельно. Неспецифические осложнения в раннем послеоперационном периоде развились у 7 больных. У 2 сформировался инфильтрат в брюшной полости. В двух случаях произошло нагноение раны, и у трех больных течение осложнилось пневмонией. Во всех случаях наступило выздоровление. Умерли 3 больных (1,4%). У двух больных причиной

смерти был разлитой перитонит1, обусловленный несостоятельностью швов после пилоропластики по Финнею. Один больной умер от острого инфаркта миокарда.

Отдаленные результаты изучены у 126 больных: из них 30 человек обследованы через 1-3 года после операции, 96 человек через 3-5 лет.

Отдаленные результаты оперативного лечения язвы ДПК, осложненной стенозом

Результат Дренирующие операции Всего, %

ГДА по Джабулею ПП ПО Финнею ГЭА Дуодено-пластика

отличный 43 24 12 3 82 65,1

хороший 13 9 5 - 27 21,5

удовлетвор. 5 5 - - 10 7,9

неудовлетв. 4 2 1 - 7 5,5

Итого: 65 40 18 3 126 57,5

Из 126 больных 82 человека (65,1% ) не предъявляли никаких жалоб. Они принимали разнообразную пищу. К прежней работе приступили через 1,5-2 месяца и были всегда трудоспособны. Среди этих больных преобладали больные после пиропластики по Финнею и больные с задним гастрознтероанастомозом.

27 (21,5%) больных предъявляли определенные жалобы - преимущественно это были демпинг-реакции легкой степени. Указанные нарушения чаще наблюдались после гастродуоденостомии по Джабу-лею. В трех случаях после пилоропластики по Финнею больные отмечали отрыжку, изжогу, горечь во рту, свидетельствующие о реф-

люкс-гастрите. И у 3 пациентов после гастродуоденостомии (2) и пилоропластики по Финнею имелись незначительные моторно-эвакуа-торные нарушения. Однако эти больные не нуждались в каком-либо лечении. Результаты признаны хорошие.

9 человек (7,IX) жаловались периодически на боли в подложечной области после еды, отмечали изжогу, иногда срыгивание желчью. Больные были госпитализированы с подозрением на рецидив язвы. Бри обследовании установлено, что причиной указанных расстройств был рефлюкс-гастрит, обусловленный моторно-эвакуаторными расстройствами ДПК. У одного больного была задержка эвакуации из желудка. Показаний для повторных операций у этих больных не было ^ Консервативное лечение давало стабильное улучшение. Трудоспособность сохранена. Результаты операции в этой группе больных признаны удовлетворительными.

У 7 (5,5X) больных результат операции признан неудовлетворительным. У 3 человек (2,4%) в срок от 1 года до 5 лет наступил рецидив язвы. У 2 больных язвы образовались после гастродуодено-анастомоза по Джабулею, у одного после гастроэнтероанастомоза. При обследовании больных установлено, что причиной рецидива язв была гиперсекреция на фоне выраженного дуоденогастрального реф-люкса.

У 3 человек наступили нарушения эвакуации вследствии стеноза соустья, наложенного по Джабулею (2) и пилоропластики по Финнею. У одного больного с аностомозом по Джабулею был выраженный рефлкжс-гастрит, не поддающийся консервативному лечению. Все эти 7 человек повторно оперированы. Выполнена антрумэктомия с анастомозом на длинной петле и межкишечным соустьем. Наступило выздоровление.

При рентгенологическом обследовании 66 больных в отдаленные

сроки установлено, что у подавляющего большинства - 95,4 X имеется свободная порционная эвакуация из оперированного желудка. Лишь у двух человек она была несколько ускоренной и у одного замедленной. Можно полагать, что лишь в эти сроки, т.е. через три года, наступает полная адаптация моторно-эвакуаторной деятельности оперированного желудка.

При эндоскопическом обследовании больных у половины оперированных имеются признаки рефлюкс-гастрита. Наиболее выраженные проявления рефлюкс-гастрита наблюдаются после гастродуоденоанзс-томоза по Джабулею. После этой операции рефлюкс-гастрит эндоскопически выявляется почти у всех больных. Значительно реже реф-дюксные расстройства развиваются у больных после пилорспластики по Финнею и гастроэнтероанастомоза на длинной петле. У 40,? этих больных слизистая желудка была вообще без видимых патологических изменений. Отсутствие патологических изменений со стороны слизистой желудка чаще выявляется в более отдаленные сроки после операции.

Исследования секреции желудка в отдаленные сроки после операции показали, что СПВ существенно ее подавляет. Через один-три года у 65,3% больных натощак наблюдалась ахлоргидрия. В базаль-ном секрете содержание свободной HCl у большинства больных было на гипоацидном уровне. При стимуляции субмаксимальными дезами гистамина у 89,5% больных показатели свободной HCl были в пределах 10-40 тит.ед. Только у 6,12 больных эти показатели приближались к гиперацидному уровню.

В срок 3-5 лет и более после операции из 55 обследованных у 14,5% выявлена гилерацидная секреция. Однако у большинства пациентов показатели секреции были на гипоацидном уровне. Уменьшилось количество больных с ахлоргидрией. Так натощак ахлоргидрия

выявлена у 45,5% больных, в базальной фазе она обнаружена у 20% обследованных больных, а после стимуляции гистамином лишь у 5,5% больных. В целом дебит свободной HCl в ранние сроки после операции в базальную фазу понизился на 83,4%, после стимуляции гистамином на 82,4% , через 3-5 лет и более дебит кислоты соответственно уменьшился на 64,9 % и 66,6%.

Таким образом, накопленный опыт свидетельствует, что СПВ является эффективным методом хирургического лечения язвы ДПК. При пилородуоденальных стенозах СПВ может быть операцией выбора. Но она противопоказана у больных с хроническими нарушениями дуоденальной проходимости. Кроме того, результата зависят от квалификации хирурга и опыта выполнения этой операции. При выборе дренирующей операции надо учитывать уровень и протяженность стеноза, стадию его развития. Наиболее оправданным является пило-ропластика по Финнею, дуоденопластика с сохранением привратника и задний поперечный надпривратниковый гастроэнтероанастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем.

ВЫВОДЫ

1. Селективная проксимальная ваготомия является эффективным методом хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки. У больных с пилородуоденальным язвенным стенозом она может быть операцией выбора.

2. Больные с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки нуждаются в детальном клиническом обследовании. При нарушениях проходимости пилородуоденальной зоны необходимо оценить стадию развития стеноза, его уровень и протяженность, степень нарушения проходимости, и состояние дуоденального пассажа в целом.

3. Селективная проксимальная Еаготомия с восстановлением проходимости пилородуоденальной зоны целесообразно лишь при отсутствии у больного хронических нарушений дуоденальной проходимости. Выбор варианта дренирующей операции должен быть строго индивидуальным.

4. При компенсированных стенозах короткой и средней протяженности на уровне луковицы и под привратником наиболее целесообразно пшюродуоденопластика по Финнею. Она предпочтительнее в рубцово-язвенную и рубцовую стадию стеноза.

5. У больных с протяженными стенозами в рубцово-язвенную и рубцовую стадию, особенно при субкомпенсированных и декомпенси-рованных нарушениях эвакуации, наиболее эффективной дренирующей операцией является гастродуоденоанастомоз по Джабулею.

6. При рубцово-язвенных и Рубцовых стенозах коротких по протяженности, с локализацией на уровне луковицы и даже в пост-бульбарном отделе проходимость двенадцатиперстной кишки можно восстановить путем дуоденопластики с сохранением привратника.

7. Стенозы пилородуоденальной зоны в воспалительную и рубцово-язвенную стадию, сопровождающиеся образованием инфильтратов, особенно большой протяженности, являются показанием к наложению гастроэнтероанастомоза. Наиболее эффективным является задний поперечный надпривратниковый анастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Селективная проксимальная ваготомия является эффективным методом хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом. При отсутствии признаков нарушения дуоде-

нальной проходимости независимо от степени, стадии и локализации стеноза СПВ является операцией выбора.

2. Непосредственные исходы и отдаленные результаты операции зависят от адекватности денервации кислотопродуцирующих зон желудка и правильного выбора дренирующей операции.

3. При компенсированных стенозах короткой и средней протяженности на уровне луковицы или под привратником наиболее эффективной дренирующей операцией является пилородуоденопластика по Финнею.

4. У больных с декомпенсированными и субкомпенсированными стенозами, особенно большой протяженности, проходимость двенадцатиперстной кишки целесообразнее всего восстановить гастродуо-деностомией по Джабулею.

5. При рубцовых стенозах ДПК короткой протяженности на уровне луковицы и даже в постбульбарном отделе наиболее обоснованным способом является дуоденопластика с сохранением пилори-ческого жома.

6. В воспалительную стадию стеноза, особенно при большой его протяженности, обусловленной образованием инфильтратов на уровне луковицы и в постбульбарном отделе наиболее оптимальным вариантом дренирующей операции является задний поперечный надп-ривратниковый гастрознтероанастомоз.

СПИСОК^ ОПУБЛИКОВАННЫХ' РАБОТ' ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Выбор дренирующей операции при лечении язвенной болезни 'двенадцатиперстной кишки методом селективной проксимальной ваго-томии // Сборник: Тезисы докладов к 16 научной конференции хирургов БАССР "Актуальные вопросы хирургии сердечно-сосудистой

системы и отдельных областей". -Уфа, 1989г. -С.26-28 (соавт. В.Н.Репин, Л.М.Костылев).

2. Оперативное лечение язвенной болезни, протекающей на фоне хронических нарушений дуоденальной проходимости // Сборник: "Современные проблемы диагности и лечения гастроэнтерологической клиники". -Пермь, 1989г. -С.43-46. (соавт. Л.М.Костылев).

3. Реконструктивно-восстановительные операции при язвенной болезни в сочетании с хроническими нарушениями дуоденальной проходимости // Сборник: "Вопросы восстановительной хирургии" -Пермь, 1991г. -С.84-86. (соавт. Л.М.Костылев, В.Н.Дворянских).

4. Селективная проксимальная ваготомия и выбор дренирующей операции при пилородуоденальнсм стенозе // Материалы IV научно-практической конференции молодых ученых "Вопросы трансфузио-логии и клинической медицины". -Киров, 1994г. -С.79-80 (соавт. В.Н.Репин, Л.М.Костылев, А.О.Возгомент).

5. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Материалы IV научно-практической конференции молодых ученых "Вопросы трансфузиологии и клинической медицины". -Киров, 1994г. С.77-78 (соавт. А.О.Возгомент, В.Н.Репин, Л.М.Костылев).

Сдано в печать 11.4.94. Формат 60x84/16. Объем 1,5 п.л. Тираж 100. Заказ 1234.

Ротапринт Пермского государственного технического университета