Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Резекция желудка и ваготомия при рубцово-язвенном пилородуоденальном стенозе

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АЗЕРБАЙДЖАНСКОЙ РЕСПУБЛИКИ АЗЕРБАЙДЖАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Р Г В О Д им н Нарнманова

На правах рукописи УДК: 616. 33/342-002.44/007.271+616-089.87

ШИРИНОВ ЗАРРАФ ТАХМАЗ ОГЛЫ

РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА И ВАГОТОМИЯ ПРИ РУБЦОВО-ЯЗВЕННОМ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ

/14.00.27 - Хирургия/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

БАКУ -1997

Работа выполнена в отделении хирургии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки НИИ Гастроэнтерологии Министерства Здравоохранения Азербайджанской Республики.

Научный руководитель - доктор медицинских наук Ф.С. КУРБАНОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.А.СУЛТАНОВ

доктор медицинских наук, профессор В.Д.СЕИДОВ

Ведущее учреждение - АЗЕРБАЙДЖАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ им. А.АЛИЕВА

Защита состоится " _1997 г. в_часов

на заседании Специализированного Ученого совета Н.076.01.01 .при Азербайджанском Медицинском Университете им. Н.НАРИМАНОВА

Адрес университета: 370022, Баку, ул. Бакиханова, 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Азербайджанского Медицинского Университета им. Н. Нариманова.

Автореферат разослан_1997 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор мед. наук, профессор

А.А.ГИДАЯТОВ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки является одним из самых распространённых заболеваний пищеварительного тракта. Она поражает в основном людей молодого и среднего возраста и в 10-23% наблюдений сопровождается различными осложнениями /Комаров Ф.И. и соавт.,1983; Кузин М.И. и соавт., 1983; Агаев Б.А. и соавт.,1985; Нечай А.И. и соавт., 198Э; Телешов Б.В., 1989; Кутяков М.Г.,1989; Мещерякова Н.М., 1992; Mercier V et al, 1987; Shlrator T. et al, 1987; Eriksson Б et al, 1990; Meyer С et al, 1991/.

Пилородуоденальный стеноз, как одно из тяжелых осложнений язвы двенадцатиперстной кишки, продолжает оставаться актуальной проблемой и является показанием к оперативному лечению у 20-50% больных /Постолов П.М. и соавт., 1981 ; Климинский М.В. и соавт., 1984; Кутяков М.Г., 1989; Черноусов А.Ф. и соавт., 1989; Alexander-Williams J., 1983; Jordan P., Thornby J., 1994/.

Классическая резекция желудка при плановых операциях по поводу язвенной болезни сопровождается все еще значительной летальностью - до 3-4%. При пилородуоденальном стенозе этот показатель возрастает до 10-15% /Исмаилов A.A. и Абасов М.Н., 1980; Кузин М.И., 1982; Горбашко А.И., 1985; Рустамов Э.А. и Рустамов Г.Ф., 1986; Dahlgren S. 1989; Gendre J., 1989; Haglund U et al, 1990./.

Кроме того, после обширной резекции желудка нередко возникают различные патологические синдромы и функциональные расстройства пищеварения - до 47,2% оперированных больных /Маят B.C.- и соавт., 1971; Кузин М.И. и соавт., 1989; Кутяков -М.Г., 1989; Greiser W. et al, 1989; Васильев Ю.В. и Вегляров Ф.И., 1991 : Сеидов В.Д. и Бабаев Э.А., 1991; Sugimoto M. et al, 1990; Meyer С. et al 19Э1/.

Внедрение в широкую практику различных видов ваготомии в сочетании с дренирующими желудок операциями явилось значительным достижением в лечении больных с язвенным пилородуоденальным стенозом и позволило значительно снизить летальность (до 1,1%) и количество близкайщих и отдаленных осложнений /Савельев B.C. и Березов Ю.В,, 1975; Агейчев В.А. и Чернякевич С.А., 1983; Климинский М.В. и соавт., 1984; Помелов П.М. и соавт., 1987; Гринберг A.A. 1990; Черноусов А.Ф. и соавт. 1989; I99S; Горбунов В.Н. и Наумов Б.А., 1989; Рзаев Н.М. и соавт., 1989; Gendre J., 1989;

Taylor T et al, 1989; Mentes A.,1990; Jordan J, Thornby J.,1994/.

Из всех применяющихся в настоящее время способов ватотомш наибольшее распространение подучила селективная проксимальная ваготомия (СИВ), в наименьшей степени нарушающая тонкие взаимоотношения органов гастро-дуоденальной и билио-панкреатической систем и дающая наилучшие функциональные результаты-/ Агейчев В.А., 1982; Нечай А.И. и соавт., 1985; Черноусов А.Ф. и соавт., 1989; 1996; Гринберг A.A. и соавт., I99Q; Рустамов Э.А. и Рахмани С.А., 1990; Benedlni Е et al, 1987; Bowlen T. et al, 1990; AlexanderWilliams J., 1991; Melsner S et al, 1994/.

Однако, отрицательной стороной селективной проксимальной ваготомии является повышение по сравнению с резекцией желудка частоты рецидивных и незаживших язв - от 5 до 25% /Ситенко В.М. и соавт., 1981; Велигоцкий H.H., IS85; Зайцев В.Г. и соавт., 1986; Магдиев Т.Ш.,1990; Горбунов В.Н. и Наумов Б.А.,1989; Hellender L et al, 1987; Gyrtrup H. et al, 1989; Schache D et al, 1989; Holle Г., 1990; Pollard S., 1990/.

Кроме того, окончательно не определен выбор способа дренирующей операции в сочетании с СПВ при пилородуоденальном стенозе. Восстановление адекватной эвакуации из желудка в сочетании с профилактикой таких осложнений, как демпинг-синдром, дуоденогаст-ральный рефлюкс и рефлюкс-гастрит является актуальной проблемой /Климинский И.В. и соавт., 1984; Каримов Г.М. и соавт., 1984; Ахунджанов Б.А. и соавт., 1988; Черноусов А.Ф. и соавт., 1988; Гаусман Б.Я. и соавт., 1990; Stoddard С. et al, 1984; Stabile В., Passaro J., 1984; Pollard С. 1990/.

На этом основании ряд исследователей отдают предпочтение к резекции желудка, как более- эффективной операции при язвенном стенозе привратника, особенно в стадии декомпенсации желудочной моторики /Полянцев А.А.,1981; Сгупин В.А. и соавт., 1986; Кутяков М.Г., 1989; Bragetto I et al, 1987; Taylor T et al, 1989; Gendre J., 1989/.

Все вышеизложенное определило цель и задачи данного исследования.

Цель исследования;

Разработать показания и определить выбор оптимального метода хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1) Проанализировать причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения больных с язвенным пилородуоденальным стенозом;

2) Выявить преимущества селективной проксимальной ваготомии с фундопликацией в сочетании с поперечным гастродуоденоанастомо-зом при компенсированном и субкомпенсированном язвенном стенозе привратника;

3) Выявить преимущества резекции желудка с поперечным гаст-родуодено- и гастроеюноанастомозом при декомпенсированном язвенном стенозе привратника;

4) Определить показания к другим видам ваготомии и дренирующим операциям, а также различным их сочетаниям при язвенном стенозе привратника;

5) На основании изучения непосредственных и отдаленных результатов доказать преимущества предлагаемого алгоритма оперативного лечения язвенного стеноза привратника.

Научная новизна

Впервые на основании комплексного клинико-инструментального обследования, ретроспективного и проспективного анализа результатов оперативного лечения 390 больных с различными степенями язвенного пилородуоденального стеноза разработан выбор оптимального метода операции в каждом конкретном случае.

Доказана необходимость дифференцированного подхода к выбору метода операции в зависимости от стадии стеноза привратника и двенадцатиперстной кишки, состояния моторики желудка и других факторов.

Доказаны преимущества селективной проксимальной ваготомии с фундопликацией в сочетании с поперечным гастродуоденоанастомозом в лечении компенсированного и субкомпенсировэнного стеноза привратника. При декомпенсированном стенозе операцией выбора является резекция желудка с поперечным гастродуодено- или гастроеюноанастомозом .

Определены показания к селективной и стволовой ваготомии, а также к различным дренирующим операциям при язвенном пилородуоде-нальном стенозе в конкретных ситуациях, в том числе в зависимости от предшествовавших вмешательств на желудке.

Практическая ценность.

Проведенный анализ результатов хирургического лечения язвенного пилородуоденалъного стеноза позволил выявить как положительные, так и отрицательные стороны различных видов применявшихся вмешательств. Определен круг показаний и противопоказаний к ним. Предложены дополнения к стандартной технике операций, облегчающие их выполнение и повышающие их эффективность.Показана высокая ценность комплексного предоперационного обследования для планирования оптимального хирургического вмешательства. Подробно освещены особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных. Предложенный алгоритм выбора метода операции при язвенном пилородуоденальном стенозе позволит получить хороший лечебный эффект и свести к минимуму частоту возникновения послеоперационных осложнений и различных расстройств в отдаленном периоде.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на Республиканской научной конференции гастроэнтерологов посвященной памяти профессора Алиева Г.К. (Баку - 1996 г.) и на заседании хирургического общества Республики (Баку - 1996 г.).

Апробация диссертации проведена на совместной, научной конференции НИИ Гастроэнтерологии МЗ Азербайджанской Республики, кафедры хирургических болезней II Азмедуниверситета им.Н.Нариманова, I и II хирургических отделений клинической больницы № 5 ГУЗ г.Баку 28 декабря 1996 г.

Внедрение в практику. Основные положения и научные разработки диссертации используются в практике работы отделения хирургии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки НИИ Гастроэнтерологии МЗ Азербайджанской Республики и клинической больницы № 5 ГУЗ г.Баку.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. Из них 2 в центральной печати.

Структура диссертации

Работа написана на русском языке, изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав ( в том числе обзора литературы), заключения, выводов, практических рекоменда-

дий, библиографии. Работа иллюстрирована 29 рисунками, содержит [4 таблиц и 15 клинических примеров. Список литературы включает [29 работ стран СНГ и 96 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на анализе результатов оперативного лечения 590 больных с язвенным пилородуоденальным стенозом, которые были юдразделены на две группы - I группа (170 человек) - оперирование с 1980 по 1988 гг. и II груша (220 человек), оперированные с :989 по 1996 гг. Такое подразделение больных было сделано на »сновании з н ачи т ельного изменения, как тактики выбора и 'становления показаний к операции, так и техники оперативных ¡мешательств, начиная с 1989 г.

Распределение больных по полу и возрасту, длительности язвен-:ого анамнеза, наличию осложнений, операций в анамнезе, сопутствующих заболеваний в обеих грушах было почти идентичным. Абсо-ютное большинство составили лица молодого и зрелого возраста 91,8% и 92,3% соответственно. В I группе больных компенсирований стеноз был у - 34,1%, суСкомпенсированный у - 48,2% и деком-енсированный у - 17,7% больных. Во второй группе эти показатели оставили 33,2%, 40,0% и 26,8% соответственно. Это позволило нам опоставить результаты лечения обеих групп, незначительно отли-ающихся численно между собой.

Среда примененного комплекса методов исследования основными вились рентгеновское полипозиционное контрастное исследование, яброэзофагогастродуоденоскопия,исследование желудочной секреции и элудочной моторики. Рентгеновское и эндоскопическое исследования шолнили всем больным. Исследование желудочной секреции - 301 па-денту. При этом у 102 больных применили титрационный зондовый зтод, у 167 была сделана внутрижелудочная РН-метрия, у 32 РН-зтрию использовали во время операции для контроля полноты ва-этомии. Исследование моторной функции желудка с помощью ЭГГ ис-хльзовали только у 59 больных с декомпенсированным стенозом во [ группе.

По показаниям применяли также УЗИ брюшной полости и забрю-шного пространства (у 106 человек - у 6-и из них выявлены кам-i в желчном пузыре и основная операция была сочетана с

холецистэктомией ), а также некоторые другие инструментальные исследования. При всесторонней оценке больных особо пристальное внимание уделяли пациентам с декомпенсированным стенозом.

Диагностика пилородуоденального язвенного стеноза основывалась на клинических данных и данных инструментальных исследований. Рентгеновское исследование из параклинических методов играло основную роль в определении размеров, формы и положения желудка, характера и темпа эвакуации бариевой взвеси,формы и положения, состояния тонуса двенадцатиперстной кишки, а также сопутствующих заболеваний органов грудной клетки. Во всех случаях обследование начинали с полипозиционного рентгеноконтрастного исследования. По данным рентгеновского исследования в основном судили о степени стеноза (компенсированный, субкомпенсированный и деком-пенсированный).

Перед эндоскопическим исследованием ставили основную задачу-уточнения характера патологии в желудке, пищеводе и двенадцатиперстной кишке. Эндоскопия позволила у 3 пациентов выявить сопутствующую язву желудка, что изменило лечебную тактику в пользу резекции - органосохраняющие операции в таких случаях считаем противопоказанными. Эндоскопия позволила нам более успешно подготовить к операции 16 больных запущенным декомпенсированным стенозом путем проведения тонкого зонда для энтерального питания в двенадцатиперстную кишку через зону стеноза.

Большое значение придавали также исследованию желудочной секреции, особенно с помощью РН-метрии, дающей наиболее ценные данные. Однако, у 89 больных с декомпенсированным стенозом мы этого исследования не проводили, сочтя его излишним. Ни в одном случае мы не обнаружили ахлоргидрии. Исследование желудочной секреции играет и большую прогностическую роль. При сравнении его результатов до операции и в отдаленном послеоперационном периоде оно служит показателем полноты ваготомии. Интраоперационная РН-метрия позволяет объективно контролировать полноту ваготомии и при необходимости выполнить дополнительную мобилизацию пищевода и желудка.

Важную роль в определении лечебной тактики играет определение особенностей желудочной моторики.Данное исследование мы выполнили с помощью ЭГГ у 59 человек с декомпенсированным стенозом. При резком угнетении желудочной моторики мы считаем противопока-

занными органосохраняклцие операции. Резекция желудка у таких больных (39 человек) является безальтернативным методом лечения.

Предоперационная подготовка у больных с декомпенсированным стенозом, отличающихся значительными нарушениями показателей го-меостаза требует наиболее пристального внимания. Полноценная коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния и белково-энергетической недостаточности проводилась с применением парентерального питания и энтерального зондового питания (у 16 больных II группы). Такая подготовка в течении 1-2 недель позволила нам полноценно скорригировать имеющиеся нарушения у всех больных с декомпенсированным стенозом.

Кроме того, в программу подготовки к операции всех больных с декомпенсированным стенозом во II группе входили также антибактериальная профилактика и коррекция иммунологического статуса

В I группе было сделано всего 31 резекция желудка (18,2% всех операций), различные виды ваготомии с дренирующими вмешательствами сделаны у 136 больных (80,Ой), у 3 человек (1,8%) операция была ограничена наложением гастроэнтероаностомоза - у них в анамнезе была ваготомия с дренирующей операцией, с развившимся впоследствии рестенозом привратника.Из всех операций чаще всего использовалась СПВ в сочетании с ГДА по Джабулею -у 76(44,7%) больных. На втором месте по частоте -СПВ в сочетании с гастроэнтерос-томией - у 32(18,8%) оперированных. При компенсированном стенозе у 58 больных были сделаны исключительно органосохраняющие операции, чаще всего - у 40 (69,0%)-СПВ в сочетании с ГДА (таблица I).

При субкомпенсированном стенозе арсенал операций расширен за счет резекции желудка, которая сделана у 20 (24,4%) больных.

При декомпенсированном стенозе на первое место по частоте выходит резекция желудка - у II (36,7%) больных. Тем не менее, в этой подгруппе применяли СПВ с гастродуоденоанастомозом - у 8 (26,7%) и гастроэнтероанастомозом - у 7 (23,3%) больных.

Во II группе больных подход к выбору метода оперативного лечения язвенного пилородуоденального стеноза был значительно изменен по ряду причин. С 1989 г. мы применяем методику СПВ в сочетании с фундопликацией по методике НЦХ РАМН, обеспечивающую наиболее полную вагусную денервацию кислотопродуцирующей зоны и профилактику рефлюкс-эзофагита. Кроме того, усовершенствование методики дренирующее операций позволило широко применять попе-

Операции в I группе больных

Операция Число операций Всего:

Компенсированный стеноз Субкомпен-сированный стеноз Декомпен- сированный стеноз

Резекция 2/3 желудка - 18 8 26 (15,3 %)

Антрумэктомия+ ваготомия _ 2 3 5 (2,9 %)

СПВ + дренир. 56 61 16 133 (78,2 %)

СЖВ + дренир. 2 - - 2 (1,2 %)

СтВ + ГЭА - I - I (0,6 %)

ГЭА - - 3 3 (Г,8 *)

Итого: 58 (34,1 %) 82 (48,2 %) 30 (17,7 %) 170 (100%)

речный гастродуоденоаностомоз, а также по показаниям - дуодено-пластику. Кроме того, мы стали использовать усовершенствованную методику резекции желудка с поперечным гастроеюноанастомозом. Чаще всего во II группе больных была использована ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями- у 141 (64,1%) больных.

Шире мы стали использовать резекцию желудка в основном за счет подгруппы больных с декомпенсированным стенозом - у 79 (35,9%) больных.

По сравнению с I группой частота СПВ (54,1%) значительно снизилось, также резко изменилась структура дренирующих операций и возросла частота использования резекции желудка.У небольшого числа больных с компенсированным стенозом (9 человек, 12,3%) удалось ограничиться СПВ в чистом виде, т.е. без дренирования, за счет рассечения спаек вокруг двенадцатиперстной кишки. При суб-компенсированном стенозе стали использовать иссечение язвы с пи-лоропластикой по Джадду (12 человек из 88, т.е. 13,6,%), а у 2 человек была применена дуоденопластика без разрушения привратника. При декомпенсированном стенозе мы применили резекцию 2/3 желудка с поперечным анастомозом у 39 (66 %) болъшх, т.е. 2,6 раза чаще, чем в I группе (таблица 2).

Таким образом, методом выбора при компенсированном и субком-ленсированном стенозе привратника во II группе стала СПВ с дренирующими желудок операциями, реже применялась резекция желудка по Бильрот - I в сочетании с СЗКВ или классическая резекция 2/3 по Бильрот - II. Напротив,при декомпенсированном стенозе операцией выбора явилась резекция 2/3 желудка по Бильрот-П с клапанным поперечным анастомозом. СПВ с дренирующими желудок операциями применяли при декомпенсированном стенозе в основном как вынужденную меру при относительно сохранной желудочной моторике (по данным Э1Т). Изучение ближайших и отдаленных результатов операции в обеих группах больных убедило нас в правильности сделанного выбора.

В I группе больных на 170 операций в ближайшем послеоперационном периоде отмечено развитие 35 (20,6%) различных осложнений (таблица 3). Чаще всего это был гастростаз - у 14 (8,2%) больных, затем панкреатит (у 10, или 5,8% больных).На 136 вагото-мий гастростаз отмечен в 12 наблюдениях (8,8%), причем чаще всего - после СПВ с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу - у 6 из 25 (24%) больных. Это послужило одной причин, по которым мы в последующем отказались от данного вида дренирующей операции. Чаще -гастростаз развивался у больных с декомпенсированным стенозом, что убедило нас в необходимости более осторожного отношения к органосохраняющим операциям у подобных пациентов. Другие осложнения: дисфагия, анастомозит имели меньшее значение. 4 пациента

Операции во II группе больных

Операция Число операций Всего:

Компенсированный стеноз Субкомпен-сированный стеноз Декомпен- сированный стеноз

Резекция 2/3 желудка II 20 39 70 (31,8 %)

Антрумэтомия + ваготомия 5 4 - 9 (4,1 %)

СГЮ Э - - 9 (4,1 %)

СПВ + дренир. 48 55 7 НО (50%)

СЖВ + дренир. - 8 9 17 (7,7 %)

СтВ + ГЭА - I I о «О (0,9 %)

ГЭА - - 3 3 (1,4 %)

Итого: 73 (33,2 %) 88 (40 %) 59 (26,8 %) 220 (100%)

были повторно оперированы (2 по поводу кровотечения в брюшную полость и 2 по поводу спаечной кишечной непроходимости). Смертельных исходов не было.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В I ГРУППЕ

ОПЕРАЦИЯ Число операций ОСЛОЖНЕНИЯ ВСЕГО осложнений

Кровотечение Панкреатит Илеус Анасто-мозит Гастро-стаз Дисфа-гия

Резекция 2/3 желудка 26 - I I I I - 4

Антрумэкто-мия + ваготомия 5 — — — I I — 2

СПВ + дренир. 133 2 9 I 2 II 3 28

СЖВ + дренир. 2 - - - - - - -

СтВ + ГЭА I - - - - I - I

ГЭА 3 - - - - - - -

ИТОГО: 170 2 (1,2 %) 10 (5,8 %) 2 (I,2%) 4 (2,4 %) 14 (8,2 %) 3 (1,8%) 35 (20,6%)

I

I

Во II груше больных послеоперационные осложнения возникли у 27 (12,3%) больных, т.е. наблюдались примерно в полтора раза реже , чем в I группе (таблица 4).

Так, на 138 ваготомии гастростаз отмечен в 3 наблюдениях (2,2%), т.е. более, чем в 4 раза реже, чем в I группе. Это мы объясняем отказом от пилоропластики по Микуличу и тем, что при декомпенсированном стенозе не выполняли пилоропластику.

Сравнительно больше во II группе было больных с дисфагией

- 7 (3,2%) против 3 (1,8%) в I группе. Это связано с отработкой техники фундопликации и в последние 5 лет мы подобного осложнения не наблюдали.

Снизилась частота послеоперационного панкреатита в 1,5 раза

- он развился у 8 из 220 больных (3,6%). Это мы связываем с проведением интраоперационной профилактики 5-фторурацилом (особенно у больных с пенетрирующими в поджелудочную железу язвами) и-широким использованием в ближайшем послеоперационном периоде -внутрипросветной декомпрессии с помощью трансназального зонда.

Другие осложнения были менее значимыми. Повторно оперированы 2 больных - I по поводу кровотечения в брюшную полость и I по поводу спаечной кишечной непроходимости.Последний больной умер от тромбоэмболии легочной артерии - это единственная смерть во II группе (летальность 0,45%).

Таким образом, нам удалось значительно снизить частоту послеоперационных осложнений во II группе больных (в основном за счет гастростаза и панкреатита) благодаря изменению тактики выбора и техники операций, а так же послеоперационного ведения больных.

Отдаленные результаты в I группе прослежены в сроки от 6 мес. до 14 лет (в среднем 4,5 года), во II группе - в сроки 6 мес. - 7 лет (в среднем 2,5 года).

В I груше в отдаленные сроки было обследовано амбулаторно и стационарно 129 человек (75,9%). У 53 из них (41,1%) развились различные растройства (таблица 5). После резекции желудка патологические отклонения выявлены в 64%, а после ваготомии - у 35% обследованных. При этом мы учитывали даже самые легкие степени постгастрорезекционных и постваготомных синдромов. Больше всего было выявлено фукциональных растройств - диарея у 20 -(15,5%) и демпинг-синдром у 27 (20,9%) обследованных. Из органи-

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВО II ГРУППЕ

Операция Число операций Осложнения Всего осложнений

Кровотечение Панкреатит Илеус Анасто-мозит Гастро-стаз: Дисфа-гия:

Резекция 2/3 желудка 70 I 3 — 2 2 — 8

Антрумэкто- мия + ваготомия 9 — - — I I — 2

СПВ + дренир. 119 - 4 - I 2 5 13

СЖВ + дренир. 17 - I - - I 2 4

СтВ + ГЭА 2 - - - - - - -

ГЭА 3 - - - - - - -

Итого: 220 I (0,5 %) 8 (3,6 %) I (0,5%) 4 (1,8 %) 6 (2,7 %) 7 (3,2 %) 27 (12,3%)

I

1—1 со

I

ОТДАЛЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА В I ГРУППЕ-

Операция Число обследованных больных Осложнения Всего осложнений Всего больных

Гасто-стаз Диарея Демпинг Рефлзокс -гастрит Эзофа-гит Рец. язвы

Резекция 2/3 желудка 20 - 2 8 13 2 - 25 14 (10,8%)

Антрум-эктомия + вагото-мия 5 — I — 2 I ■ 4 2 (1,6 Ж)

СПВ + дренир. 103 2 16 18 20 II 6 73 36 (27,9%)

СЖВ + дренир. I - I I I I - 4 I (0,8 %)

Итого: 129 2 20 (15,5%) 27 (20,9%) 36 (28,1 %) 15 (11,6%) 6 106 53 (41,1%)

ческих растройств наиболее постоянным был рефлюкс-гастрит - у 36(28,1%) пациентов. Значительной также была и частота эзофагита

- у 15 (II,6%) больных.

У 6 пациентов после ваготомии выявлен рецидив язвы (5,8%)

- у 4 в двенадцатиперстной кишке и у 2 в желудке. Все успешно лечены консервативно. Необходимо отметить, что рецидивные язвы (дуоденальные протекали по типу "немых") выявлены при обследовании в сроки 3-8 лет после операции.

Таким образом, пользуясь усовершенствованной классификацией У181ск'а, мы отметили в I группе отличные и хорошие отдаленные результаты у 76 человек (59,%), удовлетворительные у 47 (36,4%) и неудовлетворительные (рецидив язвы) - у 6 (4,6%). После резекции отличные и хорошие результаты получены у 36% больных, а после ваготомии с дренирующими операциями - у 64,4% обследованных.

Во II группе больных отдаленные результаты оказались значительно лучше. Возможно, в этом сыграл определенную роль более короткий срок наблюдения (в среднем почти в 2 раза меньше). Из 138 обследованных различные растройства развились у 29 (21,0%) -почти в 2 раза меньше, чем в I группе (таблица 6).

После резекции желудка из 53 обследованных различные растройства выявлены у 13 (24,5%), а после ваготомии с дренирующими операциями - из 85 обследованных - у 16 (18,8%) пациентов.

Больше всего осложнений во II группе, также как и в I группе, приходится на функциональные растройства - диарея была у 10 (7,2%) и демпинг-синдром у 15 (10,9%) больных. Рефлюкс-гастрит также как и в I группе, наблюдался чаще других органических растройств- у 18 (13,0%) обследованных. Таким образом, доля наиболее часто встречающихся послеоперационных симптоматических растройств была примерно одинакова в обеих группах.

Диарея после резекции желудка по Бильрот-П с поперечным клапанным анастомозом наблюдалась в 3 раза реже, (4,2%) чем в I группе, а после ваготомии с дренирующими операциями - в 2 раза реже (9,4%).

Примерно так же обстояло дело с демпинг-синдромом. Во II группе больных после резекции желудка он встретился у 4 больных (7,5% против 40% в I группе) и после ваготомии у II больных -(12,9% против 18,3% в I группе). Во всех случаях демпинг-синдром, также как и диарея, был выражен в легкой степени и не требовал

ОТДАЛЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА ВО II ГРУППЕ

Операция Число обследованных больных Осложнения Всего осложняй Всего больных

Гастро-стаз Диарея Демпинг Рефлюкс -гастрит Ззофа-гит Рец. язвы

Резекция 2/3 желудка 48 - 2 4 7 - - 13 II (8 %)

Антрум-эктомия + вагото-мия 5 ~ 2 — — 2 г (1,4%)

СПВ + дренир. 75 2 5 8 5 г I 23 12 (8,7%)

СЖВ + дренир. 10 - 3 3 4 - - 10 4 (2,9%)

Итого: 138 2 10 (7,2 %) 15 (10,9 %) 18 (13 %) 2 I 48 29 (21,0%)

1

м

СП

I

специального медикаментозного лечения.

Рефлюкс-гастрит был выявлен у 9 больных II группы после резекции желудка (17,0% против 60,% в I группе), и у 9 после ваго-томии (10,6% против 20,2% в I группе).

Эзофагит после ваготомии был диагностирован эндоскопически только у 2 человек (2,4% против 11,5% в I группе), что мы связываем с использованием модифицированной фундопликации.

Наконец, рецидив язвы в антральном отделе желудка выявлен у I больного(I,2%)после ваготомии через 2 года. Курс консервативной терапии оказал в этом случае хороший эффект.

Таким образом, отличные и хорошие результаты во II группе отмечены у 109 (79,%), удовлетворительные у 28 (20,3%) и неудовлетворительные у I (0,7%) обследованных. После резекции желудка Отличные и хорошие результаты получены у 75,5% больных (против 36,0% в I группе),а после ваготомии - у 81,2% обследованных (против 64,4% в I группе). Удовлетворительные результаты получены после резекции желудка во II группе у 24,5% больных (против 64% в I группе); после ваготомии с дренирующими операциями - 17,6% и 29,8% соответственно. Плохие результаты (рецидив язвы) составили соответственно 1,2% и 5,8%.

В заключении необходимо отметить, что проведенный нами сравнительный анализ результатов оперативного лечения пилородуоде-нального язвенного стеноза в двух выделенных группах больных подтвердил правильность разработанного алгоритма выбора оптимального метода хирургического вмешательства. Более дифференцированный подход к конкретным патологическим изменениям в желудке и двенадцатиперстной кишке, большее разнообразие хирургической тактики, более строгий выбор показаний к органосохраняющим операциям позволяют значительно улучшить послеоперационные непосредственные и отдаленные результаты.

ВЫВОДЫ

1) Причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения язвенного пилородуоденального стеноза в основном обусловлены неправильным выбором метода операции. Комплексное предоперационное обследование играет решающую роль в выборе оптимального вмешательства в каждом конкретном случае.

2) При компенсированном и субкомпенсированном стенозе операцией выбора является СПВ в сочетании с поперечной гастродуоденос-

томней. При компенсированном стенозе в ряде случаев возможно СПВ без дренирования. Альтернативные дренирующие операции - пилороп-ластика по Джадцу и дуоденопластика.

3) При декомпенсированном стенозе операцией выбора является резекция 2/3 желудка по Бильрот - I или Бильрот - II с поперечным клапанным желудочно-кишечным соустьем.

4) Экономная резекция желудка в сочетании с ваготомией при декомпенсированном стенозе возможно только при сохранении моторики желудка. Стволовая ваготомия с гастроэнтеростомией применима как вынужденная мера в технически сложных случаях.

5) Выбор оптимального оперативного вмешательства согласно разработанному алгоритму позволяет получить при язвенном стенозе привратника отличные и хорошие отдаленные результаты в 79%, а -удовлетворительные - в 20,3% наблюдений. При этом все выявляемые расстройства выражены в легкой степени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Комплексное клинико-инструментальное предоперационное обследование следует начинать одновременно с подготовкой, обращая особое внимание на коррекцию показателей гомеостаза у больных с декомпенсированным стенозом.

2) Полноценное парентеральное и зондовое энтеральное питание у больных с нарушениями водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния и белкового обмена следует проводить на протяжении 1-2 недель для коррекции лабораторных показателей и нормализации клинических данных.

3) Для оптимизации результатов оперативного лечения в качестве органосохраняющей операции следует применять СПВ в сочетании с фундопликацией по методике НЦХ РАМН, обеспечивающую наиболее полную денервацию кислотопродуцирующей зоны и коррекцию клапанной функции кардии. Дренирующую операцию следует выбирать согласно разработанному алгоритму.

4) При выраженных степенях стеноза с сохранением моторной функции желудка допустима антрумэктомия с селективной ваготомией. Чем дальше зашли патологические изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке, тем решительнее надо склоняться в сторону классической резекции 2/3 желудка.

- 19 -

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рефлюкс-эзофагит после селективной проксимальной ваготомии (СПВ)//РАМН Научный центр хирургии. Актуальные вопросы торакальной хирургии. Тезисы нучной конференции. Москва. Краснодар 1992, - с. 35-26. (Соавт.: Б.А. Агаев, Ф.С. Курбанов, Ф.С. Вешбеков).

2. Дифференцированная тактика хирургического лечения язвенной 5олезни//Сборник трудов НИИ Гастроэнтерологии. Баку, 1992, с.13-16 (Соавт.: В.М. Алиев, Ф.С. Курбанов).

3. Оперативное лечение рубцово-язвенного пилородуоденального зтвноза//Материалы Научной Республиканской конференции гастроэнтерологов посвященной памяти проф.Алиева Г.К.-Баку,1996, с.24-25 (Соавт.: Ф.С. Курбанов, Р.Ш. Джалилов, P.M. Агаев).

4. Дренирующие операции в сочетании с ваготомией при язвенной Золезни//Там же, с.25-26 (Соавт.: Ф.С. Курбанов, Б.Г. Кулиев, Н.З. Ламедов, Р.Ш. Джалилов).

5. Антибактериальная подготовка больных с язвенным пилородуо-данальным с.тенозом//Там же. с.42-44. (Соавт.: Ф.С. Курбанов, i-Н.Гаджиев, Э.А. Алмамедов, И. Л.Казымов).

6. Антибактериальная профилактика послеоперационных осложне-шй при язвенном пилородуоденальном стенозе //Azarbaycan Tibb juriali. 1996, ü 5-6, с.27-31 (Соавт.: Э.А. Алмамедов, А.Н. Гаджиев).

7. Хирургическое лечение рубцово-язвенного пилородуоденального стеноза.//Azarbaycan Tibb jurnali. 1997, № 1, с. (Соавт-:

С. Курбанов).

8. Хога шэп§э11 piloroduodenal stenozlar zanriani tBkmille§di-:-ilmi§ Usui la SPV-ya, fundopllkasiya va nra'dani drenle^dlrici этэ-.iyyatlarin üstünlükl9Pi//I Avroasiya qastroenterolojl konqresi. 'ezisler. Baki, 1997. s. (Hammüallifler: Agayev B.A., Qur->anoY P.S., Quliyev B.H., Kazirrov I.L., Almaraedov E.A., Haciyev S.N.)

9. Surgical t.reatrae»t of the pyloric and the duodenal compatible ulc&rs //Там же. с. (Соавт.: Kurbanov P.S., Jali-,oy R.SH., Mlkayilov R.R., Sinelshlkova Q.Y.)

10. Хога шэп§а11 piloroduodenal stenozlar zamam mo'da ■ezeksiyasi, köndBlen-qapaqli qastro-entero anastomozun seQilmesl. '/ Там же. с.

Ширинов Зэрраф ТэЬмэз оглу

Чашг-хора мэншэли пилородуоденал стенозлар заманы мэ'дэ peзeкcиjacы вэ ja ваготомщ'а

ХУЛАСЭ

Елми-тэдгигат ши чашг-хора мэншэли пилородуоденал стенозлар заманы эмэли^ата кестэришлэрин шилэниб 1газырланмасы вэ оптимал чэрраЬи муаличэ методунун сечилмэси мэгсэди ила 1980-1996-чы иллэр эрзиндэ эмэли,Цата мэ'руз галмыш 390 хэстэнин муаличэсинин нэтичэ-лэринин анализинэ эсасланмышдыр. Хэстэлэр 2 група бэлунмушлэр. I група - 1980-1988-чи иллэр эмэли,Уата мэ'руз галмыш 170 хэстэ, II група - 1989-1996-чы иллэр эмэли,Цата мэ'руз галмыш 220 хэстэ да-хил едилмишдир.

Кэр ики груп хэстэлэр чинсэ, лаш тэркибинэ, хора анамнезинин муддэтинэ, стенозун мэр!1элэсинэ, агырлашмаларын невунэ вэ jaнaшы кедэн хэстэликлэрэ керэ чох охшардырлар. 1989-чу илдэн е'тибарэн эмэли,Цатларын техникасы вэ стенозун мэр1гэлэсиндэн асылы олараг оптимал чэрраЬи муаличэ тактикасынын сечилмэси эhэмиjjэтли дэрэчэдэ дэ^илмишдир. Бу муддэт эрзиндэ эмэли,уата мэ'руз галмыш 220 хэстэдэн 79-да (35,9%) мэ'дэ резекси^асы, 141-дэ (64,1%) мухтэлиф нев вaгoтoшja вэ мэ'дэни дренлэшдиричи эмэли,),}атлар ичра олунмушдур. Эмэлщл'атдан сонракы илкин деврун агырлашмалары I группла муга^сэдэ 1,5 дэфэ, узаг позгунлуглар исэ 2 дэфэ азалмышдыр.

Компенсаси^а вэ субкомпенсаси^а мэр1гэлэсиндэ хора мэншэли стенозлар заманы СПВ, фундопликаси^ вэ кендэлэн гастро-дуодено-анастомозун гojyлмacы, декомпенсаа^а мэрПэлесиндэ стенозлар заманы мэ'дэнин Бильрот-11 у°УдУ и^9 резексиз'асы,гыса кэтиричи илкэклэ кендэлэн-гапаглы гастро-ентероанастомозун гojyлмacu эн ¿ахшы эмэ-ли^'ат кими сечилмишдир.

Ишлэниб Ьазырланмыш алгоритма у^гун чэррайи муаличэ усулунун сечилмэси хора мэншэли пилородуоденал стенозлар заманы 79% - э'ла вэ jaxшы, 20,3% - кафи нэтичэлэр алмага имкзн верир. Бу заман муша!шдэ олунан позгунлуглар ¿алныз лу™"^-11 дэрэчэли олур.

Shlrinov Zarraf Tahmaz oglu

GASTRIC RESECTION AND VAGOTOMY FOR SCARRY-ULCEROUS PYLOROBUODENAL STENOSIS

Summary

The investigation was aimed at the development of indica-iona and Identification of optimal method choice of surgical reatment based on the analyses oi operative results of 390 atients operated for the period from 1980-1996. The patients were lvided into 2 groups. The I group consisted of 170 patients aerated from 1980-1988 and II group consisted of 220 patients aerated from 1989-1996.

In both groups the patients had identical sex, age, duration C ulcerous anamnesis, form of complications and concomitant Iseases. Since 1989 the operative technique and tactics of )timal surgical treatment related to the stage of stenosis was [gnificantly changed. During that period 79 (35,9%) of 220 jerated patients underwent gastric resection, 141 (64,1%) different types of vagotomies and stomach draining operations.

The II group as compared with that of the I one had early »stoperative complications 1,5 times reduced and long-term .sorders - 2 times reduced.

Selective proximal vagotomy, fundopllcation and cross istroduodenoanastomosis are considered to be the operations of loice for compensatory and subcompensatory stages of ulcerous 'loroduodenal stenosis, and Bilroth-II gastric resection with ■oss-valvular gastroenteroanastomosis - for decompensatory stage.

The choice of optimal operative intervention according to .e developed algorythm allowed us to obtain excellent and good rig-term results In 79% of cases, fair - 20,3% for ulcerous loric stenosis. Moreover, all observed disorders are poorly rked.