Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Селективная проксимальная ваготомия и дуоденопластика в лечении пилородуоденальных стенозов

l.M'iol'VCCKÎlii ОРДКПА '¡'¡'yhoimm'i) КРАСНОГО ;нлмкни ИНСТИТУТ vcobkpi11i<;iK i i5(>f5,\пин нилчкм

На нраках рукописи

УДК 6К».342-;Ю2-056.49-007.271-08<»

доиох

НИКОЛАЙ НИКОЛАЕВИЧ

СКЛККТИВНАЯ ПРОКСИМАЛЬНАЯ BAI ОТОМИЯ И Д У ОД H Ю П., 1А СТ И К А ¡5 ДКЧКИИИ П ИД ОРОДУ< >Д К! i А Л MI !>t X CTKHOJOIÎ (14.00.27 - Xnpypiия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Минск, 1"»7

Работа выполнена в Минском ордена Трудового Красною знамени государственном медицинском институте

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Рычагов Григорий Петрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Батвииков Николай Иванович

доктор медицинских наук, профессор Гришин Игорь Николаевич

Оппонирующая организация: Витебский' медицинский институт

Защита состоится " "¿У^ " /¿/'¿^¿¿С- 1997 г в 14.00 часов на заседании Совета по защите диссертаций при Белорусском ордена Трудового Красного Знамени государственном институте усовершенствования врачей МЗ Республике Беларусь (220714, г.Минск, ул. П. Бровки, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Белорусского государственного института усовершенствования враче/).

Автореферат разослан " _1997

Ученым секретарь Совета но защите диссертаций доктор медицинских наук, профессор

Д.Л. I 'ресь.

чмуальносп, темы диссе|лацин. i¡ро-'мема хшениои ;юлс;ин чь, ! . .:t:Iа.иtaji 1 [lcpciiioii кишки до настоящею времени сохранно'!' спою амуаль-л , • .. Иссмофя на Оо'н.нин: шсчо orcicci iu'iiiii.in ч „чрчх'лпмч н\о шк ¡¡ми ¡'.а: >!Н :ечс müOimc '¡опросы n и p\;)i li'i. с -л а о ии'ииа ,!''ii: .„t ■■ . . ■ ■ остаются спорными и не вишню ясными.

JfciMüiiua болели» oiuociiica л числу штижорасн^юготи-нимх •ni«*»if-„апип. 'Гик, а сша oi 7 до 10% населения к к'чепни лиши болеют дзвепнон болезнью. Нжстдпо оперативному лечению подверщючея 100 чыс. (k)iii.in.i\ из них 6 тыс. человек умирают от развившихся осложнений {Кузин 11.М. и соавт. 1987, 1 layMoii В.Ф. 1983]. Смертности от осложнений именной болезни г. Великобритании превышает смертность от рака шейки матки в 2 раза, приравнивается к числу потбпшх в автокатастрофах. Высокий уровень заболс ваемости отмечается также в странах СНГ. Так, в Российской Федерации 6,40 на 1 тыс. населения, на Украине и в Белоруссии - .^.ЗЛ.О на 1 тыс. населения ¡Василенко в.х.. Гребнев a.ji. 1981. Гриншп и.п. н соант. 191ъ üopox !'.!!. it соавт. !w5|. Несмотря • iа >o 'тто miidiuimm способом •н-чспич ; современных условиях остается коисервачивимн, ежеюдные рсисшшм .s ая к ной болезни достшангг 30-.Ч2% ¡Василенко В.Х., Гребнев АЛ. 198!. К\ пи М.П.. Самохвалов Л.В. 1985), которые приводят к развитию пнлоро i х t ■ iaji.ui.ix стенозов разной степени v бо-н.ных | Kvmii M.V1.. Ks:«.« к в

11.11. 198.1, Алексеев ,!1Л. 1983. Дмршшнов О.Ь. 1994|, а удельный асе . ¡vm общею числа оперированных по поводу '.пвепиоп бо icaiii двеиадиаз пщус пои кишки, больные с дуоденальным стенозом составляют от 14 до 59,8% (Оноприрв В.И. 1984, Крычов H.H. 1<>Я5].

Имеете с тем выбор способа операгишот ючепия бодып.1\ азвеш.чи болезнью, осложненной нилородуоденальным стенозом, до сих пор представляет большие трудности. До настоящего времени, классическая резекция же-чулка остается самим распространенным способом в лечении пилородуодс надьимх стенозов язвенной днакшш. Так как, после обширной резекции -ксчудка сохраняются довольно высокие цифры послеоперационной леча паю очи, часчо развиваются ностгастрорезекннонные синдромы, приводящие к ■ ■ 11нже 11и 1о трудоснособносчи, а зачастую к ипвали шзапип пс но¡вочясч "и. ian. pciCKHiiio желудка оптимальной в лечении язвенной болезни. liuacc .»«• годной в функциональном отношении оказалась СИВ в сочетании с дренирующими операциями. Но различного рода пилоротомин, применяем!,ie в на честве дренирующих операций, прпводяч- к разрушению привратника, что и свою очередь искажает рщулируемын пассаж пищевого химуса в щсфодуодс

шшыюй '¡one. И последние годы разрабатываются операции, направленные на |',осстано1шс1шс сужеш101Х) рубцово-язвеппою процесса участка пилородуоде-пальмой области без разрушения пилорическот сфинктера. К таким операциям, и частности, относятся дуодснопластики [Оноприев В.И. 1984, Дурлеш-тср I5.M. 1992, Алимов A.M. 1992]. Однако, до настоящею времени не изучены полностью оптимальный объем и наиболее вьподпые is функциональном отношении варианты дуодснонластик в зависимости от уровня, степени стс поза и вовлечения сфинктера к рубцово-язвенпый процесс, не разработаны критерии отбора больных для проведения оргапосохрапяющих операций при суб- и декомиснсированиой стадиях стеноза в зависимости от состояния мо-торно-эвакуаторной функции желудка. Все это диктует необходимость разработки новых методик, позволяющих значительно расширить возможность сохранения иилоруса при стенозах язвенной этиологии.

Связь _рабо:гы_ с крупными, научными темами. Работа является частью комплексных исследований, проводимых на кафедре общей хирургии МГМИ; номер регистрации - 1995440.

Цель исследования. Улучшить результаты оперативного лечения больных язвенной болезнью, осложненной нидородуоденальным стенозом.

3 ад ад и _ и с ел едо ваш! я.

1. Разработать наиболее эффективные виды дуодснонластик с учетом зоны локализации и стадии пилородуоденамьного стеноза, степенью вовлечения пилорического сфинктера в рубцово-язвенный стеноз.

2. Уточнить показания и противопоказания к C1IB в сочетании с дуоде-нопластиками при пилородуоденалышх стенозах.

3. Разработать методику определения резервной сократительной способности мышц желудка при стенозах в стадии суб- и декомпенсации.

4. Оцени ть ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения при использовании данного вида операций.

5. Дать рекомендации для использования разработанных нами методик в широкой хирургической практике.

I Гаучиая _повизпа Г1олуме1т11!,1х_рсзул_1л ато1!. В первые разработана рациональная хирургическая тактика и техника пилоросохраняющих операций в зависимости от стадии, уровня расположения и степени вовлечения пилори-ческот сфинктера в рубцовый процесс при язвенных пилородуоденальных стенозах.

Впервые разработана рентген-фармакологическая проба с применением церукала для определения резервной сократительной способности мышц желудка в стадии суб- и декомпенсации, которая определяет возможность вы-

ч

>ю 1И0ПИЯ оринкхчпраиятщич операции к шписпчости от фуньцшимлии.к; ."оггояиия мышечной с тс i пс т i жс.чучка.

Офаоо'миа чируртчеекая техника. -/мгнмнаюшая ко :можно( : i. пени : мои ваготомии к области кардиальной части желудка и абдоминального от.зе ¡а чишевома.

. !р<„(г a"ia "чомн юкспая оценка Гмнжаншнч ч отдаленных pe iua¡ (в сроки от I года до 5 лет), которая показала, что предложенные методики пичо»<ч-<«хран!!Ю1них оиерании при íitnerniMX стгшгса* позпс;ш:сг co.v¡<,unii!. нилорус у больных и получить отличные и хорошие результаты у <М%

оперированных больных.

Практическая значимость полученных, результатов. Внедрение в хирургическую практику СПИ в нашей модификации и пяти способов дуоденопла-стик в зависимости от уровня, стадии стеноза и степени вовлечения пидори-ческога сфинктера в рубцово-язвенный процесс позволили значительно улучшись результаты лечения больных с нилородуоденальными стенозами язвенной чтиолосни.

Внедрен в клиническую практику способ опенки мол'орпо-ивакуа юриои функции желудка, пошоляющий выполнять ннлоросохраняюшпе операции больных с evó- ¡i некомпенсированными стадиями етепоюв.

1ока lana на практике целесообразность и во '.можпость более широкою применения сфипктсросохрапяюших операций у больных с суб- и декомисп-еирот.анпыми стенозами.

¡'заработанные нами методики применяются в хируршческой практике .i н л юродских клинических больницах т.Мпнска, астральном горочкой больнице г.Жодино.

Экономическая значимость получешп,1х резудьз'а'трв. Предложенные ме голики оперативного печения ннлородуодепадьных стенозов nomo шли :начн телмю снизить послеоперационные осложнения; исключить прием дорогостоящих препаратов в раннем периоде; избежать послеоперационной летальности; уменьшить временную нетрудоспособность и переход больных па 11 )\ niiv инвалидности в первый юд после операции с* последующим полным пассlaiioii.гением трудоспособности; улучшит!, "качество" жпгни больных в послеоперационном периоде.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

i. 11ре,1дол;еш1ые методики Д11 в сочетании с C1IB являются эффективным способом хируртического лечении язвеппой болезни, осложненной нило-родуодснальпым стенозом; способствуют расширению диапазона сфинктсро сохраняющих операций.

?.. Дуодспопластика должна проиодп п,ся с учетом зоны локализации, стадии стеноза и степени вовлечения нилоричсского сфинктера в руОциво-язвенный процесс.

3. 1'ептгопологическое исследование с применением церукалокой фар-макопробы позволяет достоверно оцепить резервную способность мышц же дудка п является ключевым фактором, определяющим возможность имнолне ния органосохрапяюищх операций.

Личный. д^кдщ1_соискатедя. Все разделы диссертации выполнены автором самостоятельно на кафедре общей хируршн МГМИ. Хирургические вмешательства по предложенным методикам выполнялись па базе II хирургического отделения 3 клинической больницы г.Минск.а им. К л умом. U.B. В большинстве операций, представленных в исследовании, автор принимал участие или выполнял их самостоятельно. Автор благодарен сотрудникам кафедры общей хирургии МГМИ и работникам 3 клинической больницы г.Мипска за помощь в проведении научных исследований.

Апробация результатов диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Х1Х-ом Пленуме правления общества хирургов Республики Беларусь (г.Новополоцк 1994 г.); XI съезде хирургов Белоруссии (г.Гродно 1995 г.); заседании общества хирургов г.Минска (январь, 1996 г.); заседании общества гастроэнтерологов г.Минска (февраль, 1996 г.).

Опубликованпость результатов. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, оформлено 2 заявки на изобретение N''250223, приор iiœx от 25.09.95 гола, и №9601279. приоритет от 10.07.96 гола.

Структура и объем диссертации. Диссертация итожена на 92 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трех гнав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций; иллюстрирована 10 таблицами, 30 рисунками. Список использованной литературы включает 297 источников, в том числе 86 иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИИ РАБО ТЫ

Работа основана на анализе данных 140 больных, которые были оперированы но поводу язвенной болезни, осложненной пилородуодепальиым стенозом, во II хирургическом отделении 3-сй городской клинической больницы г. Минска.

С 1991 года по 1995 год по нашим методикам выполнено 95 операции. Из них в плановом порядке - 81 больной, 14 человек оперированы по экс трепным или неотложным показаниям. В работу также включены мачгриады 45 резекций желудка, выполненных по методике Кильрот-П в модификации

. jpMcncicp.i Фнпс.ч'рера. _> Jn данные оьи.п асооходимы для сравнительной

, 11 ' i г 11 . >с ic -ч 11 ■ : ; : 1 ■ i i n юонспаппонпых :а|Л'М и'мпн во ,м и i.au/i ; il х ("и

, lmVOvp;)llMII)llll)> 1 '|'!1'М|1Ш1Н||,|\ Ml'.KMib Н'ЧСИИЯ ЯВИВШИ,Г, ЧИ1 "

iiajn.iibix стенозов. Оперированные больные были г, возрасте от 21 н, ''0 ¡с шин во:п«:с! '"о.ц.иых /оставил -14..;1 I од. IIpoiieiiT convir ¡вуижшч :aot. \ ".¡пин j солмш;;, догорим выполнялись органоеохраняюшие операции, 6i.ni к 1,6 раза больше, чем у больных, перенесших пезгкнию '-ксчучкч Mo ттг-" ме-пчикам оперировано больных a стадии компенсированного стетиа '"' (27,3Ç<>), субкомпепсированного - 56 (59,1%), декомпеисировашшго - 13 Для топ), чтобы определить возможность выполнения пилоросохра няющих операций в зависимости от локанизацин язиснпо-степотического уча стка, мы выделяли -фи уровня в двенадцатиперстной кишке: базальный (вход в луковицу), длиною до 1 см, корноральный (тело луковицы) и ностбульбар-пый. При сопоставлении данных длительности язвенного анамнеза, уровня и степени стенозов оказалось, что скорость и тяжесть формирования стеноза зависит ire столько от .иниельпости язвенной болезни, сколько от уровня к» кализапип язвенною процесса. Гак, с большей долей вероятности можно y¡ вержл.тп., что наиболее опасной зоной для формирования стенозов являек-.) оа.альныи. Например, ,ыя возникновения компенсированного стеноза г. /io>i 01Д1МС двенадцатиперстной кишки, достаточно 3,2 года, субкомиенсщюилп нын стеноз может- ра¡виться уже через 6,3 тола, а дскомненсировапныи чс рг: <) лет. В то время как в наиболее широкой част ivkokmiim i корпоралвный отдел) компенсированным с теноз развивался чере : I .•>.',' км ,¡ суб- и декомпепсированныи - через 20,2-20 лет. По сравнению с корнораль-ным отделом стенозирование развивалось быстрее и в постбульбарном отделе. Лок.ымзация я п',1,1 на лом учапке на н[)отяжепнн 10 лет приводила к ком пспсироваппочи cieno ¡у через Î4,S лет ра питался субкомпсисиронаши.н » через 17,3 года - декомпенсированный стенозы (табл. 1).

Наряду с учетом жалоб и клинических проявлений болезни мы проводили клнннко-лабораторные и специальные методы исследований: рентгемю кя ичсскии, лиюсконнческии, морфологический: изучали секретно же iy тч ного сока.

Особое значение ira этане доонерационного обследования больных при ¡авали изучению мотортювакуаторнога состояния желудка, так как ¡панне С1СИС11И сохранности физиолошческих процессов в желудке у больных с раз личными стадиями пилородуоденального стеноза имеет решающее значение для установления показании к пилоросохраняющим операциям. Паш способ осуществляли в 2 этапа, ('начала производили исследование желудка м диена дцатичерстной кишки общепринятым способом. Наибольшее внимание при

Сопоставление уровня и стадии стенозов с длительностью язвенного анамнеза

Таблица 1.

Уровень стеноза Стадии стеноза

компенсированный субкомпенсированный некомпенсированный

количество больных (п=24) средняя продолжительность язвенного анамнеза количество больных (п=53) средняя продолжительность язвенного анамнеза количество больных (п=10) средняя продолжительность язвенного анамнеза

Базальный отдел 5 3,2 12 6,3 5 9

Корпор&пьный отдел 17 15,7 36 20,2 2 20

Постбульбарный отдел 2 10 5 14,8 3 17,3

^(.е,::;;.! .акиы .ираме:рам :,ак: ronjc, сокрц-ппе. п.и.ы ¡н с,ч< ■лл- !•- I ivonna и скорость иеригпыь'шчсгхои ¡«ним. ;тгм .¡rimi ¡а >..■ с. скорость л'.акуапии желудочного со юржимого.

H'fv-ipf >й 'JTflll рСПТК'ИОЛОГ'ИЧеСКОГО ОПС леКОМНИЯ проспи И Ч И Ч('РС! тот' 'К; ,а ^ ч1ИП\! К) ИСС 1С [ОГч1ПМ-1 !'.!:(! ИМИ ЛП 'I |)М!Ч'П П<. 'IM-.üiii

pa^. ,;к.р„ .icpyfvoaa, |»guc;iciiiiuu> л) .Til .pH,iiio,iot ичсс^ою рас.

По характеру ответной реакции желудка па введенный раствор церука

..I lU/i.öv 111«,ЮАИ'10ЛЫЮ гЫИ офицаголыю. [ныСС пОДрчб.! 1..^ ,iai.

1)мс но оценке проводимом фармакопробо отображены в таблице 2.

Реппсп-фармакологическая проба применена у 40 больных, и1; них в стадии субкомпенсации - 32, декомпепсированный стеноз был у 8 больных. В результате проведенною исследования получено 33 положительных и 7 отрицательных проб. 1? последующем все больные оперированы в плановом порядке. На 14-17 сутки после операции больным проводили контрольное рент-гсн-эндосконическое исследование. Обнаружено, что уже к этому времени, цонпш'шо. признак:) ткепшоменпя сократительной способности н усиления :onvca мышц келч'.чка. У 20 больных после cc.tckiшшой ироксимши.пон ..а;.: ¡омни и lyo.ieiioiiaacniKii. колорым применялась фармакоироба ло ,>m:,;nmiii щучены результаты в отделенном послеоперационном периоде (в сроки ю к-!' Vi-ianoiuitMio Mio чаже у больных с декомпснсированным пеможм но i ■л с::,¡о .щрмаш «жалась чоторпо лшкуаторпая функция. miivr и ра ¡мерь.

О 11 Kit.

Результаты оптического испытания показали, что предложенный оно ООО по ¡во:ласт достоверно онсмить резервную сократительную способность и отображает возможность восстановительных процессов в мышечной слепке желудка. Применспис фармакопробы с перекалом пошоляет избе .кап. ии n;,i ¡отчических шс трослаюв. Способ прост в исполнении, не ipenver олюииа. и, ной дорогостоящей аппаратуры и медикаментов.

Мы придерживались следующих показаний для выполнения Cllli в сочетании с дуодснопластикой у больных с пилородуоденальными стенозами ж-венной этиологии:

1. Сохраненная резервная сократительная способность мышц .-колун,а. опрелелпомая рстлснотогичсским исследованием с применением нер\ ка. ювои фармакопробы.

2. Дуоденальные стенозы в корноральном и постбульбарном отделах., а также в базальпой части луковицы двенадцатиперстной кишки с вовлечением до 1/2 пилоруса в рубцово-язвеннын процесс.

.!. Протяженность стеноза не более 2,5 см.

4. Гипервагальный и смешанный тип желудочной секреции.

Таблица 2.

Оценка результатов церукаловой пробы

Субкомпепсированный стеноз Декомпенсированный стеноз

Тонус до пробы после пробы до пробы после и) зобы

снижен повышает- не повы резко повышает не новы

ся шается снижен ся шается

Сократи- ширина увеличе- не изме- ширина увеличение не изме

тельная волны до ние шири- няется волны ширины няется

способ 1 см ны более 1 менее 1 волны бо-

11 ость см см лее 1 см

Скорость фаза по- фаза по- не изме- фаза по- фаза покоя не изме-

перисталь- коя до 5 коя менее няется коя до 10 менее 10 няется

тики мин; ак- 5 мин; ак- мин; ак- мин; актив-

тивные со тивные со- тивные ные сокра-

кращения кращения сокраще- щения до

до 25 с до 40 с ния до 10 с 30 с

Ритм удлинен, укорочен, не изме- удлинен, появляется не из-

перисталь- перистал. перистал. няется перистал. перистальти меняет-

тики волны, до волны до 2 волны до ка или на- ся

1 в мин. в мин. 1 в мин. ступает укорочение волны

Скорость задержка эвакуация эвакуа- задержка эвакуация не изме-

эвакуации бария до наступает ция в бария наступила няется

бария из 24 ч. до 12 ч. пределах свыше до 24 ч.

желудка 20-24 ч. 24 ч.

Результаты положи- отрица- положите- отрица-

пробы тельная тельная льная тельная

ii ocuouy л1СТОД11кИ ЛПаЦНДНОЙ операции, которую МЫ Иснильшиалп ¡1

.щакзнкс ¡аложепы пришшпм C'lIIJ, предложенной llolle (1%8 1 I. I'l'.iiA, .1. i iun.ic /rain.i ч то и ош'рапии памп видоизменены a усовершенствованы

('!!!' •! нашем иено-нкчет предусматривает c:ic;:vtoiimo л.",ж.г

S. I'сии ши оркшшои ночоези и омрс.ю leinte roiKnpa(|io-ana4i . •

особенностей пищевода, желудка, рубцово-я ¡венного участка двенадцатинер-стой кишки.

2. ?vii'Oiiji i-t.wtit ия левой ноли печени.

3. Выделение и взятие на держалки основных стволов блуждающих нервов.

4. Дсшшервация малой кривизны желудка и абдоминального отдела пищевода от ynia желудка к пищеводу (снизу-вверх)..

5. Круроэзофагофундоррафия.

Возможность и вариант дуодснопластики оценивались нами на первом итаие операции (т.е. нрм ревизии нилородуоденальной зоны).

После ауодсполизиса хорошо визуалировались стенки двепаднапшер"'. iioii кишки, па ко'юрых бын расположен рубцово-язвеппый процесс. > н«{.ц чение и конверачшия патологическим процессом передней езепкн двеналпа Iииерстной кшпки вызываем' симметричную деформацию, и наблюдались нами V С) |(> больных. Но наиболее част фубые рубцовые гяжи возникали но Ckvimiioi» - 21 (22,1'/<Л или малой «кривизне« - (»8 (71,6%) - , шс щипачи и.ч» •. поп кишки, придавая ей форму "песочных часов"'. 8агем устанавливали ро вон. юкализацнн стспоза к степень вовлечения привратника в паталогичс екни п[)оцесе.

При разработке наиболее оптимальных вариантов дуоденопластик мм пехочн.ш in особенностей топофафо-анатомического строения пидорших ь , ¡о сфипк'цра и лвенал па I ипере тпой кишки. Наиболее опч'ималыюи и ноз:к ляющей получить наилучшие результаты, в данной ситуации, является пере-зекционпый способ дуодснопластики, в основе которого лежат нрипшшы ни лоронластики но Финнею.

Дуо.чепопласчч1ку, в которой ¡аложепы основные приннпны пнлоропча счпкп по Фпииск), мы на ¡вали базисной. Он включает в себя дугообразную дуодспотомпю вокруг зоны стеноза с испольюванисм сч'епочhhcckoiо участка для формирования ¡адней стенки апастамоза. На стспозмрованпын участок но малой кривизне двенадцатиперстной кишки накладывали 3-4 серозпо-мышечиых узловых шва на пред- и посгстсмотическне участки в качестве первого ряда задней стенки анастомоза. Затем производили дуоденотомию выше и ниже места сужения и дуоденотомировапные участки соединяли меж ду собой на диссекторе. На полученный "киль" накладывали второй ряд.

К)

швов из [laa'.aciJKiioniCKO материала через псе слои стенки двенадцати пер стпой кишки. '.5атем ушивали переднюю стенку анастамоза.

В результате использования етенотического участка jщя формирования задней |убы (а не иссечение его) легко формируется анаезамоз шириной до Л,5 см без разрушения поперечною мышечного слоя двенадцатиперстной кишки. Однако, базисный способ применим лишь н тех случаях, когда рубцо-но-стеиотический процесс находится со стороны малой «кривизны» в бульварном и поетбульбарном отделах. Поэтому, с учетом зоны локализации стеноза и степени вовлечения нилорического сфинктера в етспотичсскпй процесс, нами разработаны еще 4 варианта дуодепопластик.

Первый вариант включал в себя дугообразную дуоденотомию с использованием етенотического участка для формирования задней стенки анастомоза и применялся при расположении язвенпо-рубцового процесса со стороны большой «кривизны» двенадцатиперстной кишки в корноральном и иостбуль-барных отделах. Для выполнения первого варианта использовались те же принципы, что и в базисной методике, но подкова рассечения двенадцатиперстной кишки располагалась устьем в сторону малой «кривизны.»

Второй вариант включал в себя двойную дугообразную дуоденотомию в виде "бабочки" с использованием двух стенотических участков для формирования задней стенки анастомоза и применялся нами при расположении стенотических участков по обеим «кривизнам» ДПК в корпоральном и постбуль-барпом отделах. На стеногические участки но обеим кривизнам двенадцатиперстной кишки накладывали 2-3 серозно-мышечных шва. Затем производили дуоденотомию, а на образовавшиеся два "киля" накладывали второй ряд швов, затем производили ушивание передней стенки анастомоза двухрядными швами.

Третий вариант включал в себя дугообразную дуоденотомию рядом с пилорусом, при расположении стеноза близко от привратника (базальный отдел; корпоральный отделы ДПК с массивным рубцовым пери процессом), по без вовлечения пилоруса в рубцовый процесс, а для формирования передней стенки анастомоза использовали препилорический отдел желудка.

Данный способ может быть использован как при расположении степотического участка со стороны большой «кривизны», так и со стороны малой «кривизны» дуодспум.

Четвертый вариант включал в себя дугообразную дуоденотомию, которую дополняли частичной пилоротомией при неполном вовлечении при враз -пика (до 1/2) в рубцовый процесс, а для формирования передней стенки анастомоза использовалась дистальпая зреть пилоруса.

OcyiílOC I liTíUII дуодсиоюмиш ниже ППЛОруСЛ. ПоСЛС 'ICIO pOJepttHfHHKlilli ¡i'Tiii :!!!< и ¡ирслсляли степень вовлечения ппниратннка •! рубповми нро i. v '.aivm ;ia titC44"..-i<jfH* ocvmcc геляап дошышпс iwivio lac'.iVMtvm it. i. ¡к-'■-«миio чо восстановления проходимости Ч -¡one яриврятпика. *ll*;llí 'VI., -i.i:\niaimi.ni uirsopu- yKpcii.'iíi.ic:i перечнем стенкой •юсинчомн'ч-смя••• s .. . но jCiij.niwu») мышечный гонус привратника.

Четвертая модификация использовалась нами и пи пж'почожепни г-юим wi4vwkh\ v4ucik0b как но малой, ihk и но большой «кривизне» чуочсн«".

Оперативное вмешательство дополняли поэтажным нипельпым (раздельным) дренированием желудка и тощей кишки, с целью сочдания (функциональною покоя дуодсиоанастамоза и для раннею этерального нита пня больных. Для этою мы использовали нолихлорвиниловые термопласт и не ские зонды до 0,3 см в диаметре и длиной до 150 см.

Основной вид дуоденопластики применен нами у 39 больных (41,1%), первая модификация - у 21 (22,1%), вторая - у 6 (6,3%), третья - v К) nO.j";). четвертая у 19 (20%) больных.

О'шако, из 107 больных, у которых в период предоонершшопного он следования решатся «опрос о возможности выполнения С'ПВ в сочетании i\оаспопласт икон, у 12 (11.2%) мы не смоиш выполнить орглпосохрапмнншн операции. Гак, из-за топофафо-анатомических изменении, вызванных л лч н чо рубиоиым и воспалительным процессом, iiiuiopvc не удалось сохрани i:. •• •• '.<'() оо.зьпых итерированы но поводу прободной я (вы) и СПИ пришли юношять пнлороилаез икон, а у 2 (1,9%) больных (оперированы л за:., ,:ьм порядке) выполнена резекция желудка. Кроме тою, у 7 (6,¿%) оольпьи . венным декомпенсированным стенозом была утрачена резервная сократ и тел ь-пач снособносгь мыши желудка, которая установлена с помощью церукаловоч ироо!.;, чю ¡аставизо пас также выполнять речекнню кслудка.

У 27 (28,4%) больных язвенный дефект располагался на задней или боковых стенках ДИК, имел размер более 0,5 см в диаметре и не попадал в зону анастомоза. В таких случаях на язву накладывали отдельные узловые рассасывающиеся швы, ч тобы избежат ь возможною и ¡войною кровозечиш i ••, раннем послеоперационном периоде и предупредить рестепозпровлписцпи по еле :ажнвлеиия язвы в отдаленные послеоперационные сроки.

IИ Л ЮСРНДСТНГПШЫН РЕЗУЛЬТАТЫ 011П РАЦИЙ.

Осложнения общего характера (нагноение ран, пневмонии) установлены у .i больных (3,6%).. Из них после резекций желудка у 3 больных (6,7%),. после СПВ с дуодснондастикой у 2 (2,1%).

15о вторую фупну вошли осложнения, характерные для операций иа желудке и двенадцатиперстной кишке.

После резекции желудка в I случае (2,2%) наблюдалась несостоятельность швов культи ДНК, приведшая к летальному исходу. Кровотечение из швов апастамоза было у 1 больною (2,2%); аиастомозит развился у 1 (2,2%) больною. - излечены консервативно.

После оришосохраняющих операций у 2 больных (2,1%) наблюдались явления гастростаза, который был обусловлен недооценкой дооперациоииого рентгоп-фармакологического исследования с церукаловой фармакопробой вследствие небольшого опыта в начале исследований.

Больные излечены консервативно. У 4 (4,2%) больных наблюдалась дисфагия, которая у 2 пациентов носила трапзиторный характер и не требовала специального лечения. В двух других случаях больные переводились па щадящую диету, ипфузионную терапию, прием церукала. После проведенною лечения явления дисфагии купировались в течение двух недель. У 50 (52,6%) больных после орпшоео.храняюншх операций проводилась контрольная фиб-рогастродуоденоскопия и рентгеноскопия желудка. Установлено, что у 12 (24%) пациентов определялся гипотоничнмй желудок с ослабленной перистальтикой.. Из них 8 (16%) больных после операций по поводу декомпенси-рованпого стеноза и 4 (8%) - субкомпепсированного стеноза. У 3 (6%) била обнаружена ускоренная эвакуация содержимого желудка. У этих больных применялся IV вариант дуоденопластики. У 35 (70%) больных эвакуация проходила своевременно и завершалась в течении 2-4 часов, а у больных с суб- и некомпенсированными стенозами стенозами эвакуация сульфата бария уменьшалась с 12-24 до 6 часов.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Клиническая оценка результатов оперативного лечения проводилась у больных после органосохраняющих операций в сроки от 1 года до 5 лет у 50 больных с использованием шкалы VIй!к и дополнительных методов исследования. 27 больных (54%>) обследовано стационарно,; 16 больных (32%) обследованы в поликлиниках но месту жительства, 5 - амбулагорно в условиях клиники. У 7 (14%) результаты оперативного лечения изучались путем анкетирования. Однако, данные, полученные путем анкетирования, использовались лишь для оценки пациентами своего "качества жизни" и определения времени нетрудоспособности.

После СГ1и в сочетании с дуодсионластикой 44 (88%) пациентов не предъявляли жалоб, считали себя практически здоровыми и полностью трудо-

•i¡(h лош.шп ; I осле iicpiiüio i ода остается расширенным свод желудка с. оора •л:;кгтем -асч.иа а чефорчаппеи но ма.иш кривизн-. И рос:*-г ноп.-.ра1 "а, аосзаточп 1.1 п. В 2 ч случаях имею место ускоренная лшкуання «ари.-Я'ч ii:iu-fn иа жсчучка . a v очного нгшиснта замедленное опорожнение к ;ка : "'i,., i а . а) к": 1 :апнсн an шы 'ючьиих .ipc.in--;tvi>t ■ и,,., роаапие признаков перенесенной операции. Пищевод своОодно проходим, кардия хорошо смыкается. Желудок принимал вертикаль нос ноложепя", ленки cío становились ровными. По.иноечыо восстанавливался проксчмп.н-пыи отдел желудка. Эвакуация происходила своевременно. Нилоричсскни канал имел овальную форму н замыкался в виде "венчика" складок слизистой.

В эту фугшу вопит также 2 (1,7%) больных, которые не предъявляли жалоб, по при эндоскопическом исследовании у них были выявлены лигатурные свищи. Рентгенологическая и акдоскопическая картина желудка и ДНК у данных больных не имела особенностей. Лигатуры удалены через эндоскоп, специального лечения не применяли. Кислотность в первой фуппе больных сии яыась по сравнению с кюперацноиней в среднем в 2.4 раза. Срстшь. проао.нкп гсчыюсч ь метрукк-жч'обиости составила 45 дней. Пн один бо'п.нон не бич переведен па ipynny инвалидности.

Во вторую фуипу вошли .Voe больных (7%). У одного выявзеп лсм пиш-оиндром легкой степени, который не требовал медикаментозного icr пия и коррсчировался диетой. В течение 2-х лет после операции бочьпоп па чо.нмея па 11 фуппе инвалидности, затем па 1 год был переведен па 111 ip\n п\. после чего продолжал работать на прежнем месте. Рсзульта! ючения .напивал поножи тельпо. lime у диух больных (4,7%) второй фупны был выявлен рефлюке-гасфит, подтвержденный морфологически. У 1 больного выполнен I вариан т дуодепоплас тики, у второго - 11 вариант, (,'речпяя продолжи ic п.нос :1 нетрудоспособноети не превышала таковую в 1 фуппе больных. Ьазальпая кнелотонродукция снизилась до 2,1+0,5 ммол/ч.

В трс'ы.ю ipynny вошли трое больных (7%). У одного пациента была диагностирована вторичная язва желудка, которая развилась в резучьтате по досчрого течения ншемнчеекого расстройсч ва кровообращения стенок *селу i ка. У I бочыюго выявлен выявлен рецидив язвы ДНК, который связан с неадекватном вакггомиен в области абдоминального огде.ча шнцевода и кард.ии жечучка. У 1 больного, найденный язвенным дефект в ДНК чере ; 1,5 гоча но еле операции не был расценен нами как рецидив язвы, т.к. через 2 года 11 месяцев при повторном обследовании язвенный дефект не обнаружен. В данном случае имело место длительное заживление области анастамоза вторичным натяжением, которое усу!ублялоеь несоблюдением режима питания, ¡до

употреблением средними привычками и отсутствием специальной медикаментозной терапии. Все больные излечены консервативно.

Таким образом, оценка ближайших и отдаленных рсзультатов номкиш высокую эффективность использованной нами методики (."ИВ. Применение ее позволило избежать иптраоперациоипых осложнений и постваготомических нарушений в раннем периоде, добиться невысоких цифр рецидивов язв двенадцатиперстной кишки и вторичных язв желудка. Предложенные нами vicio дики дуодснопластик являются адекватным способом устранении пилородуо-деиальных стенозов язвенной этиологии. Т.к. во-первых, исключают травму органов прилежащих или вовлеченных в патологический процесс. 15 то время, как применение резекционных способов лечения в аналогичных ситуациях приводит к пересечению холедоха, в 15,6% случаев травмируется поджелудочная железа при разъединении рубцово-снаечнога процесса. У 11,1% больных вскрывается просвет ДНК в месте неиетрации, что увеличивает степень инфицирования брюшной полости содержимым желудка.

Во-вторых, исключается натяжение и прорезывание швов при формировании дуодсноанастомоза. Не отмечается ни одного случая технических трудностей, связанных с формированием анастомоза. Кроме того, сформированный анастамоз сохраняет хорошее кровоснабжение, гак как во время операции гге цитируется пи один из основных стволов артерий, участвующих в кровоснабжении данной зоны желудочно-кишечного тракта. Все это позволяет избежать несостоятельности швов дуодепоанасгомоза. В то же время в аналогичных ситуациях при выполнении резекций желудка в 2,2% случаев отмечается несостоятельность культи ДПК.

В-третьих, формы и размеры анастомозов являются наиболее физиологичными и функционально выгодными, так как минимально травмируется поперечный мышечный слой ДПК, сохраняется не только прямая пилоричсская иннервация и кровоснабжение, но и экстрадуоденалыгые и внутристеночпые нервно-сосудистые взаимосвязи, что подтверждается полноценной функцией гшлоруса в отдаленные сроки после операции. Лишь в 2,3% случаев выявлеп-демнинг-еипдром легкой степени и у 4,6%; больных обнаружен рефлюкс-1 астрит', которые гге требуют специального лечения и коррегируют-ся соблюдением диеты.

Послеоперационный период у больных, перенесших СИВ в сочетании с ДП, протекает значительно легче, чем у пациентов после резекций желудка. Это подтверждается количеством общих осложнений в раннем послеоперационном периоде. После наших методик она составляет 2,1 %, а после резекций

6,7%.

благодаря внедрению наших модификации Д11 нам удастся ¡лцдмиршь чочможности ('охранения полноценной функции привратника . Ними. в 1 "> !\'1-1с1! !'. силу тонофафо- ai i ai оч ичсс км х измснсний, вызванных pviîl U )Г, I >-л.¡пенным процессом, невозможно сохранить пииорическин жом. При -г" "т m ■ 1 - п.татов :ic выяв ¡ястся ¡акономерноет и возникновения па i ;ги и .г., •мн • •инд ромов, егчи применяются 111 и IV варианты Д11. Это свидетильству-ст о том, что рассечение даже половины сфинктера и укрепление em urnci пси f I к ом '-штральпого ттдела зсслудка, не приводив к мгцкшгиит ■ функции в отдаленные сроки после операции.

Таким образом, применение наших методик ДП к сочетании с СП IS у больных пилородуодешыьными стенозами язвенной этнологии позволяет исключить нптра(Л1ерационные осложнения, значительно снизить число пару тений в послеоперационных периодах, полностью избежать послеоперационной летальности, вернуть к активному труду 98% больных в первые месяцы после операции.

ВЫВОДЫ

1. И результате комплексной оценки хирургического ючения язвеппон бок-лии, осложненной пилородуоденальным стенозом, с учетом частоты к южпепии во время операции, в ранние сроки, развитие патолотчески.х ,-ин

дромов в отдаленном периоде, отмечено, что СПВ в сочетании с ДП явтястея viciicc травматичпой, бехчее физиологической операцией и имеет- сушествеп пос преимущество пс[н:д pe ¡екпноины.ми способами лечения. Она позволила .. 86% случаев получить отличные, в 7% - хорошие и в 7% - удовлетворительные функциональные результаты.

2. Применение функционального ренпснолошческого исследования с использованием церукаловой пробы для оценки сохранности процессов восстановления тонуса и резервной сократительной способности мышц желумка, особенно у больных с некомпенсированными стадиями стенозов, опречеччет BOiMOAiiocTb выполнения орпшосохраняюшнх операций и является профп тактической мерой развития ноетваготомического шетростаза.

3. Выбор способа дуодснонластики зависит от зоны локализации стадии пилорояуоденалыюго стеноза, степени вовясчепия пилоричеекого сфипктепа в рубцово-язвенный процесс. Для решения этой задачи предложено 5 вариантов дуодснонластики, которые позволили сохранить привратник у 95..(% больных, оперируемых по поводу пилородуоденальпых стенозов язвенной этнологии.

•I. Применение предложенных методик дуодепонлаетик и сочетании с (.Л 1В но ¡полили снизить послеоперационную летальность но сравнению с резекцией желудка с 2,2% до 0.

5. ¡1изк;1я частота иитра- и послеоперационных осложнений, хорошие, (функциональные результаты клинической и трудовой реабилитации больных в ближайшем и отдаленном периодах, позволяют рекомендовать ОIИ в соне таиии с различными вариантами дуодепонлаетик, в качестве операции выбора у подавляющего большинства больных с гпшородуодспальными стенозами язвенной этиологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. СИВ в сочетании с дуоденопластиками можно выполнять при любых стадиях стенозов, но при условии положительной церукаловой фармакопро-бы, которая свидетельствует о сохраненной способности моторно-эвакуаторной функции желудка.

2. Предложенные нами варианты дуодепонлаетик можно выполнять даже в том случае, когда стенотический участок расположен в непосредственной близости от привратника или пилорус частично вовлечен в рубцово-язвепный процесс.

3. Тщательный дуоденолизке с последующей дуодепотомисн вокруг зоны стеноза и использование стенотического участка для формирования задней стенки анастамоза, позволяет без технических трудностей сформировать ана-стамоз, шириной до 3-3,5 см.

4. Необходимо ушивать язвенный дефект в том случае, если он превышает в диаметре 0,5 см и не попадает в линию формируемого дуодепоаиаста-моза.

5. При выборе показаний к СГ1В и ДП необходим индивидуальный подход. Если технически невозможно выполнить ДГ1 в условиях выраженной воспалительной инфильтрации, протяженности стеноза более 2,5 см, полнот рубцового перерождения привратника - необходимо СПВ дополнять пилоро-пластикой или производить резекцию желудка.

6. Полученные в работе результаты рекомендуется использовать в учебном процессе при изучении вопросов хирургического лечения язвенной бо лезли двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденалышм стенозом.

Oühcok работ, оиуПликовапнмх rio теме диссертации.

i. Рычагов Г.П., Дорох il.il. Селективная проксимальная ваготомня и

i\одспопластнка в лечении пилородуодсл адьных стенозов //Материалы \i • •!•:•• ма ipa» icitiri .читч'тва хирургов Республики Беларусь, Иовополипк, 1094. - с.282-284.

/. Имчишп Г.И.. Дорох H.H. Варианты дуо.чпюпластпки .. .

СИВ в лечении стснозиругощих дуоденальных язв //Материалы XI съезда хирургов Республики Беларусь, Гродно, 1995. - с.112-113.

3. Рычагов Г.Н., Дорох H.H. Выбор способа оперативного лечения я ¡венных дуоденальных стенозов в зависимости от состояний моторио эвакуаторной функции желудка //Здравоохранение Беларуси. - 1996. - N12. -с.39-40.

4. Рачагов Г.П., Дорох H.H. Сфинктеросохраняющие операции в лечении ето.нозирующих дуоденальных язв //Медицинские новости. 1997. - N4. i .5.1

56.

X lopox 11.11. ! 1илоросохраия1ои1ие операции у больных с язвенными ! i и ло род \ол си ал ы I ы м стешнами //Материалы XXI пленума правления общества чирургов РЬ. Брест. 1997. - е.239-240.

6. Дорох H.H., Семенчук И.Д. Интраонерациоппая ниннслышс зондирование у больных с язвенными пилородуоденалышмн стенозами //Материалы XXI пленума правления общества хирургов 1'Ь, Брест, 1997.

е.-'38 239.

7. Рычагов Г.П., Тихон В.К., Дорох H.H., Кирдик В.'.-). Значение

лазеротерапии для улучшения результатов лечения пилородуодепальпы \ стеною» //Материалы XXI пленума правления общества хирургов 1'Ь, Брест. 1997. - с.327-328.

8. Дорох H.H., Семенчук И.Д. Результаты оперативного лечения язвенной болезни, осложненном пилородуоденальпым стенозом //Здравоохранение Беларуси. - 1997. - N6. - с.15-16.

9. Рычагов Г.П., Дорох 11.11. Определение резервной сократитслыюи способности мышц желудка. Заявка на изобретение N350773, приоритет от 25.09.95.

10. Рычагов Г.П., Дорох 11.11. Способы дуоденонластики при стенозах язвенной этнологии. Заявка на изобретение N9601279, приоритет от 10.07.96.

РЭЗЮМЭ

Дорах М1к;и1;и1 М1к;и1;1Я1пч

«Сулск плупая ираксчмальпая ва!атам1я 1 дуадэааплас з ыка у личэшп 11 г л арзду;и 1Э11 ал ы I ы х с гон озау »

Ключавыя словы: язвавм хвароба, пишрадуадэиальпы стэноз, сэлектыуиая праксчмалкпая ваштам1я, дуадэнапластыка, пасляаперацыйныя вышк].

Выкаианае сфшкгоразаховываючых аперацый у хворых з язвавы\й пшарадуадэнальным) стэнозад«, з'яуляецца цяжкарашаемай задачам.

Мэга дааага даследавання была наюравана на змянышнне шграаперацыйных ускладненняу, паляпшэння вышкау апсрацый у рапшм пе-рыядзс I павмшэния «якасгц жыцця» хворых у адлсгльгя зэрмшы ггасля апсрацый шляхам разпрацоуы 1 укаранеиня у практику новых методык дуадснапла-стык сумеетпа з сэлэктыунай пракамальнай вагатам1яй. Распрацавана фупк-щянальная рэиггэп-фармакалапчиы тэст для выяулснпя с зуиеш згублелпя ска-рачамьпая мапшмасщ мышц страушка у хворых з суб- i дэкампспсавапым! стадыям1 стэаозау. Прапанаваиы мадыфщыраваная методыка сэлектыунай пракс1мальнай вагатамп I пяць варыянтау дуадэнапластык, як1я выконавагп у залежнасш ;щ размяшчэпня, стадьг стэнозау ] ступеш удзелыйчаиня шларычнага сфшкгэра у рубцова-язвавы працес. Г1а распрацаваиым мэгодыкам аперыравана 95 чалавек. Дзякуючы выкарыстаншо прапанавапых аперацый удалося пашзщь пасляапсрацыйную летальиасць з 2,2% да 0, захаваць функ-цыю шларуса у 95,3%, зиярцуць да актыупай працы у псршыя месяцы пысля аперацый 98% хворых, дасягиуць выдатпых 1 добрых адлеглых паказчыкау у 93% хворых.

PI •" ÎIOM i.

Чороч Николай Николаевич

«Селективная проксимальная ваготомия и дуодспопдастики » лечении au

юро. !\ О. НЧ1.|'Н,Н1.1 ч !-| 1ЧН) ÎOIS»

(члючевые слова: язвенная болс;пь. пп юрв.ли (спальный екни;, со ¡ев. :ня:,в: проксимальная ваттомия, дуоденопластика, послеоперационный результат.

выполнение сфинктеросохраняющих операции у больных с язвенными пилородуодепальпыми стенозами, является трудноразрешимой задачей.

Цель данною исследования была направлена на уменьшение интраопера-ционных осложнений, улучшение результата операций в раннем периоде и по вынюние «качества жизни» больных в отдаленные сроки после операций путем разработки и внедрения в практику новых методик дуоденопластик в со четании с селективной проксимальной ваготомией. Разработано функциональная ренпен-фармакодошческая проба для определения степени утраты сократительной способности мышц желудка у ботьных с суб- и дскомиснсцрот.ан ними стадиями стенозов. 11рс;|дожсны модифицированная меммнка сслскшв пой прокснмшп.ной вагот'омпи и пять вариантов дуоденопластик. которые вы полнили в зависимости от локализации, стадии стенозов и степени вот,лечения пилорического сфинктера в рубцово-язвениый процесс. По разработанным методикам оперировано 95 человек. Ьлагодаря использованию предложенных операций удалось снизить послеоперационную летальность с 2,2',Ь ,ю 0, еохра нить функцию привратника у 95,3%, вернуть к активному труду в первом ме сяцс после операции 98% больных, добиться отличных и хороших отдаленных результатов у 93% больных.

- so -

S 0 M K A P. V

Oorokh Nikolas Nikolaevich

"Selective proximal vagotomy 5 duodenoplasty in the therapy of the pyloroduodenal stenosis"

Key words: ulcer, pyloroduodenal stenosis, proximal vagotomy, duodenoplasty, postoperative result.

Harking sphincterremaining to patients with ulcerous pyloroduodenal stenosises is a hard decided task.

The purpose of this examenation was directed for the decrease of intraoperative complications, for the improvement of the result of operation in early period S increase of patients" "quality of life" in the remotal time after the operations by the way of elaboration 4 application in practice new methods of duodenoplasties in combination with the selective proximal vagotomy. Functional sentgen-pharmacologic test for the definition of the rate of the contractile facility of gastric musles of the patients with sub- S decompensated stages of the stenosises was elaborated. Modificated method & five variants of duodenoplasty which fulfil in dependent of localisations, stage of the stenosises S rate of the involvment of pyloric sphincter for the searry-ulcerous process were suggested. Highnty five people were operated according to the methods were elaborated. Thanks to using of the operations were suggested it was a succes to deainish the postoperative lethality from 2,27. to 0, to keep the function of pylorus in 95,3%, to leave to the active work at the first month after the operation in 98Z of patients, to deminish an excelent & good distante results in 93Z of patients.

Подписано в печать 03 OS 9?. Формат60х84Л16. Объем 1 печ.л. Заказ IIS, тираж 100. Бесплатно.

Отпечатано в МГМИ. г. Минск, ул. Ленинградская, 6.