Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Селективная лазерная активация трабекулы в лечении пациентов с первичной открытоугольной глаукомой

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ < «МЕЖОТРАСЛЕВОЙ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС «МИКРОХИРУРГИИ ГЛАЗА» имени академика С.Н. ФЕДОРОВА ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»

СЕЛЕКТИВНАЯ ЛАЗЕРНАЯ АКТИВАЦИЯ ТРАБЕКУЛЫ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ

004616069

На правах рукописи

ЛЮБИМОВА ТАТЬЯНА СЕРГЕЕВНА

14.01.07. - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

2 ЛЕК 2010

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

004616069

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Межотраслевой научно - технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Федерального Агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель: доктор медицинский наук Туманян Э.Р.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Кишкина Валентина Яковлевна

доктор медицинских наук Анисимова Светлана Юрьевна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский университет дружбы народов

О года в

¿ю

часов

на заседании

Защита состоится

диссертационного со Beta'по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук Д.208.014.01 при ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59А)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Автореферат разослан «

«/» /¿¿¿¿/J.

Юг.

Ученый секретарь диссертационного совета

ДОК юр МСДИЦННСКИХ 1Ш}К

В.В. Агафонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время общепризнано, что запускающим механизмом к развитию первичной открытоуголыюй глаукомы (ПОУГ является нарушение оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) через дренажный аппарат угла передней камеры (УПК). При этом в патогенезе ПОУГ немаловажную роль играет избыточная пигментация трабекулярной сети (ТС) УПК, приводящая к облитерации межтрабекулярных щелей гранулами пигмента, что затрудняет отток ВГЖ в просвет шлеммова канала (ШК) и способствует подъему ВГД (Шульпина Н.Б. 1972, Сеннова Л.Г. 1986, Allen 1. et al, 1955, Kupfer С. et al, 1975, Orgul S. et al, 1994, Doz V. Beuningen 1995).

В современном алгоритме лечения ПОУГ помимо хирургических вмешательств, достойное место, бесспорно, занимают лазерные методики, направленные на улучшение оттока ВГЖ (Мазунин И.Ю. 1998, Федоров A.A. с соавт, 2002, Магарамов Д. А. с соавт., 2007, Wise J.D., Witter S.L. 1979, Brancato R. et al, 1991, Moulin F. et al, 1993, Adachi M. et al, 1994).

Среди них в последние годы наибольшее распространение в клинической практике получила селективная лазерная трабекулопластика (CJIT), предложенная М. Latina в 1995 году. В ходе СЛТ используется Nd:YAG лазер с длиной волны излучения 532 нм, длительностью единичного импульса 3 не, с энергией импульса до 2,0 мДж и размером светового пятна 400 мкм. Методика заключается в нанесении 50 не перекрывающих друг друга лазерных аппликатов, начиная с верхне-назальной области в направлении вниз по одному участку дуги окружности в 180°. В процессе СЛТ происходит селективное нацеливание лазерного воздействия на пигментные клетки ТС УПК без термо- и коагулирующего действия на операционную зону и окружающие структуры УПК, что позволяет неоднократно проводить повторные процедуры (Melamed S. et al, 1987, Dueker D. et al, 1990, Latina M.A. et al, 1997,2002,2005, NoeckerR. et al, 1998).

Согласно проведенным за рубежом исследованиям, в основе механизма действия СЛТ лежит клеточная теория, заключающаяся в активации

макрофагов, обеспечивающих фагоцитоз дебриса трабекулярных тканей, а также стимуляции клеггок трабекулярного эндотелия, в результате чего образуется более полноценная трабекулярная ткань, обеспечивающая улучшение оттока ВГЖ (Потапова Н.В. 2005, Latina М. 1995, Alvorado J. 2000, Kramer N., Noecker R. 2001, Harasymowycz P.J. et al, 2005).

Стандартная CJIT no M-Latina выполняется в качестве самостоятельного лазерного лечения, преимущественно в начальной и развитой стадиях ПОУГ при субкомпенсации ВГД в случаях умеренной, выраженной и резко выраженной пигментации ТС УПК (Gracner Т. 2002, Geyer О. et al, 2005, Hammer A. et al, 2006, Eliasova M. et al, 2009).

Однако, несмотря на достоинства вмешательства, CJIT не всегда приводит к достаточному и продолжительному увеличению легкости оттока ВГЖ. Кроме того, в его послеоперационном периоде, в том числе и после повторных процедур, в 24,2% случаев диагностируется воспаление, протекающее по типу иритов/иридоциклитов и сопровождающееся реактивным повышением ВГД на 68 мм рт. ст. (Должич Г.И. с соавт. 2008, Курышева Н.И с соавт 2008, Latina М.А. et al, 1997, 1998, Martinez-de la-Casa J. et al, 2004, Rhee D. J et al, 2009).

Для снижения риска развития вышеуказанных осложнений CJIT при сохранении всех ее достоинств в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» была разработана альтернативная лазерная методика, названная селективной лазерной активацией трабекулы (СЛАТ). В ходе СЛАТ используется тот же лазер, но в отличие от СЛТ, методика СЛАТ заключается в более плотном нанесении перекрывающих друг друга лазерных импульсов в наиболее пигментированном секторе ТС при меньшей выходной мощности - до 1,0 мДж по дуге окружности до 100°, слева направо и с последующим возвратом к исходной точке. При этом их суммарное количество составляет 80-100 (патент РФ № 2340321).

Цель настоящего исследования - сравнительная оценка эффективности СЛАТ и СЛТ в лечении пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

Для реализации поставленной цели задачи решались в следующей последовательности:

1. С помощью методов математического моделирования провести сравнительную оценку параметров методик проведения СЛАТ и СЛТ.

2. Изучить морфологические изменения в трабекулярной сети УПК глаза после СЛАТ и СЛТ.

3. По данным лазерной тиндалеметрии оценить степень выраженности ранней воспалительной реакции глаза после СЛАТ и СЛТ.

4. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов СЛАТ и СЛТ (в том числе повторных вмешательств) в лечении пациентов с различными стадиями ПОУГ.

5. Определить показания и противопоказания к СЛАТ у пациентов с ПОУГ.

Научная новизна

1. На основании результатов проведенных теоретических, морфологических и клинико-функциональных исследований обоснованы оптимальные условия для достижения стойкого пролонгированного гипотензивного эффекта и снижения ранних послеоперационных осложнений СЛАТ у пациентов с начальной и развитой стадиями ПОУГ.

2. Разработана математическая модель зависимости коэффициента легкости оттока ВГЖ от степени пигментации ТС УПК, площади лазерного воздействия и количества лазерных импульсов, наносимых на операционную зону, на основании которой проведена сравнительная оценка параметров методик СЛАТ и СЛТ, позволившая определить преимущества СЛАТ.

3. Изучены морфологические изменения в ТС УПК после СЛАТ и СЛТ, в ходе которых в зоне лазерного воздействия СЛАТ зафиксированы минимальная деструкция и выраженная сглаженность рельефа ТС УПК, способствующие значительному, в сравнении с СЛТ, увеличению межтрабекулярных щелей и, соответственно, большему и пролонгированному усилению оттока ВГЖ.

4. С помощью методики лазерной тиндалеметрии выявлена минимальная, в сравнении с СЛТ, выраженность ранней воспалительной реакции глаза после СЛАТ (в том числе после повторных процедур), указывающая на меньшую травматичность данного вмешательства. .

5. Проведен сравнительный анализ клинического течения, осложнений и клинико-функциональных результатов CJIAT и CJIT у пациентов с различными стадиями ПОУГ при сроке наблюдения 3 года.

Практическая значимость Проведенный комплекс исследований позволил обосновать в 1,5-2 раза большую, в сравнении с CJIT по М. Latina, результативность отечественной методики CJIAT в лечении пациентов с начальной и развитой стадиями ПОУГ при субкомпенсации офтальмотонуса в случаях умеренной, выраженной и резко выраженной пигментации ТС УПК, вследствие минимальной послеоперационной воспалительной реакции глаза, сокращения срока послеоперационной реабилитации, значительного усиления и пролонгации оттока ВГЖ, а также уменьшения числа и периодичности повторных вмешательств за счет достижения максимальной депигментации ТС УПК в зоне лазерного воздействия.

Положения, выносимые на защиту Оптимальными параметрами лазерного вмешательства для максимального очищения ТС УПК и улучшения оттока ВГЖ являются размеры операционной зоны в диапазоне 90-120° (в среднем, 100°) и число наносимых импульсов в пределах 80-100, что соответствует параметрам СЛАТ.

Благодаря двукратному равномерному и плотному нанесению перекрывающих друг друга лазерных аппликатов СЛАТ обеспечивает максимально полное очищение трабекулярной сети УПК, что, в свою очередь, приводит к усилению оттока ВГЖ и, соответственно, стойкой компенсации офтальмотонуса и сокращению числа и периодичности повторных вмешательств.

СЛАТ, в отличие от СЛТ, вызывает в 1,5 раза меньшую по выраженности и продолжительности послеоперационную воспалительную реакцию глаза, что подтверждается минимальным содержанием клеток воспаления и белковых молекул во влаге ПК.

Сокращение размеров операционной зоны при СЛАТ до 100° обеспечивает, в сравнении с СЛТ, уменьшение воспалительных реакций с реактивной гипертензией в 2,6 раза.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на клинических конференциях ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» совместно с кафедрой глазных болезней ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (г. Москва, 2008, 2009, 2010); на II всероссийской научной конференции молодых ученых (г. Москва, 2007); на VI международной конференции «Глаукома, теории, тенденции, технологии», (Москва, 2008); на V Евро-Азиатской конференции (г. Екатеринбург, 2009); в рамках «круглого стола», посвященного лечению глаукомы (Калуга, 2009).

Внедрение в практику. Методика CJIAT внедрена и широко используется в клинической практике головной организации ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», а также Калужского и Чебоксарского филиалов ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 статей, из них 2 в центральной печати, имеется 2 патента РФ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 14 рисунками, содержит 33 таблицы. Указатель литературы включает 223 источника, из них 86 отечественных и 137 зарубежных авторов.

Работа выполнена в ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (генеральный директор - д.м.н., профессор Х.П. Тахчиди) под руководством д.м.н. Э.Р. Туманян. Теоретические исследования выполнены на базе Вычислительного Центра ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (зав. центром к.т.н. Бессарабов А.Н.) Морфологические исследования выполнены на базе научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН. Лазерная тиндалеметрия выполнена на базе Чебоксарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (директор - д.м.н., профессор Паштаев Н.П.). Клинические исследования выполнены на базе 4 глазного отделения стационара головной

организации ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (зав. отделением - к.м.н. Е.С. Иванова).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа включает разносторонние теоретические, экспериментальные и клинические исследования. *

I. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПАРАМЕТРОВ МЕТОДИК СЛАТ и СЛТ НА ОСНОВАНИИ МЕТОДОВ МАТЕМАТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ

На основании разработанной математической модели лазерного воздействия, в основу которой были положены известные принципы гидродинамики и гидростатики (закон Стокса, Пуазейля, Максвелла и др.), определяли: оптимальное число лазерных импульсов и оптимальные размеры зоны лазерного воздействия, т.е. угол операционного поля ср, необходимые для достижения наиболее полного очищения ТС УПК от пигментных клеток; зависимость величины коэффициента легкости оттока (С) от вышеперечисленных параметров и степени пигментации ТС УПК.

Так, при стандартной методике СЛТ угол операционного поля ср = 180°, при этом его протяженность равна 7t*R=3,14*9,0=28,3 мм. Диаметр лазерного пучка в случаях плотного нанесения аппликатов «укладывается» на этой протяженности 7t*R/0,4=70 раз. Из чего следует, что при равномерном нанесении 50 лазерных аппликатов в ходе СЛТ расстояние между соседними аппликатами составляет (;t*R-0,4*50)/49=0,17 мм, что, соответственно, указывает на их неплотное расположение.

Учитывая, что пигмент в межграбекулярных щелях ТС располагается не монослоем, а неравномерно и нередко в виде «глыбок» (лит), в ходе СЛАТ при Ф=100°, максимальное число аппликатов, наносимых на данную площадь двукратно равномерно и плотно, составляет 80-100, что и обеспечивает максимально полное очищение ТС в данной операционной зоне.

При расчете зависимости коэффициента легкости оттока (С) от степени пигментации ТС УПК, размеров операционной зоны и числа лазерных

импульсов обнаружено, что независимо от степени пигментации максимальная величина (С) зафиксирована в диапазоне зоны воздействия 90-120° (в среднем 100°) при суммарном количестве импульсов от 80 до 100, что соответствует параметрам CJIAT.

II. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В ТРАБЕКУЛЯРНОЙ СЕТИ ПОСЛЕ СЛАТ и СЛТ.

Методики СЛАТ и СЛТ смоделированы на 10 трупных глазах с выраженной пигментацией ТС УПК, энуклеированных через 14 часов с момента смерти доноров.

Оба лазерных вмешательства выполнялись на одном и том же глазу, но в разных секторах. Так, в ходе СЛТ наносилось 50, не перекрывающих друг друга лазерных аппликатов по одному участку дуги окружности в 180°, при СЛАТ 80100 лазерных аппликатов по протяженности трабекулы в 90°. Контролем служила оставшаяся дуга окружности нативной трабекулы в 90°.

Все образцы помещали в реактив Ito-Karnovsky, но без последующей дополнительной фиксации и обезвоживания. Ультраструктурный анализ препаратов проводился с использованием двулучевого сканирующего электронного микроскопа Quanta 200 3D (FEI Company) с разрешающей способностью 15 нм. Его преимуществом перед существующими аналогами считается возможность работать с не обезвоженными нативными биологическими образцами в режиме высокого вакуума.

Полученные результаты указывали на то, что в опытных образцах СЛАТ и СЛТ архитектоника ТС УПК не отличалась от таковой в контроле и была представлена переплетающимися трабекулами, между которыми находились межтрабекулярные щели разных размеров. Однако в зоне лазерного воздействия после СЛАТ определялась сглаженность рельефа ТС УПК с минимальной деструкцией ее поверхностного гомогенного вещества. Данное обстоятельство объясняется равномерным испарением верифицированной части поверхностного гомогенного вещества ТС УПК, вследствие двукратного нанесения перекрывающих друг друга лазерных аппликатов, что, в свою очередь,

приводит к значительному увеличению межтрабекулярных щелей и, соответственно, увеличению оттока ВГЖ.

В то же время в образцах СЛТ определялась выраженная рельефность ТС УПК с наличием очаговой деструкции ее поверхностного гомогенного вещества. Так, на месте лазерного аппликата после СЛТ обнаруживался более плоский участок ТС, что было вызвано уменьшением объема гомогенного вещества, вследствие испарения его витрифицированной части, при этом соседний фрагмент ТС оставался неизмененным и сохранял объемный вид, что и провоцировало натяжение поверхностного гомогенного вещества между соседними участками с его последующей деструкцией.

III. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Клинические исследования базировались на анализе клинико-функционального состояния 356 глаз 258 пациентов с различными стадиями ПОУГ до и после СЛАТ и СЛТ. Из них 106 мужчин (46,7%) и 121 женщина (53,3 %) в возрасте 41-79 лет (средний возраст 60+5,6 лет).

Пред- и послеоперационное офтальмологическое обследование включало визометрию, периметрию, тонометрию, тонографию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, компьютерную периметрию 30.2, НИТ и лазерную тиндалемеггрию.

Исследования проводились в двух направлениях. Первое - сравнительная оценка ранней воспалительной реакции после СЛАТ и СЛТ (в том числе повторных вмешательств) методом лазерной тиндалеметрии при сроке наблюдения 1 месяц. Второе - сравнительная оценка клинико-функционального состояния глаз пациентов с различными стадиями ПОУГ в различные сроки послеоперационного периода СЛАТ и СЛТ (в том числе повторных вмешательств) при сроке наблюдения 3 года.

Техника проведения СЛТ и СЛАТ За 5-10 минут до операции проводили 2-3-х кратную инсталляционную эпибульбарную анестезию 0,4% раствором инокаина или алкаина.

На роговицу устанавливают контактную линзу Гольдмана для проведения гониоскопии. На уровне проекции шлеммова канала проводят воздействие Ш-УАв лазерным излучением длиной волны 532 нм с начальной установкой мощности 0,6 мДж, пошагово увеличивая мощность излучения на 0,1 мДж. Визуально фиксируют появление микрокавитационных пузырьков. После этого уменьшают энергию с шагом в 0,1 мДж или оставляют ее прежнюю величину, добиваясь минимальной энергии, при которой микрокавитационные пузырьки визуализируются. В ходе СЛТ, начиная с верхне-назальной области в направлении вниз по одному участку дуги окружности в 180°, наносится 50 лазерных аппликатов. В ходе СЛАТ в наиболее пигментированном секторе ТС до 100°, слева направо и с последующим возвратом к исходной точке наносятся перекрывающие друг друга лазерные имАульсы, суммарное количество которых составляет 80-100.

По окончании обеих методик в оперированный глаз однократно инсталлируют антисептик. Спустя 1 час пациенты принимают 1 таблетку диакарба. В течение 5 дней после операции больным с профилактической целью назначают 4-х кратные инсталляции нестероидный противовоспалительный препарат.

IV. ЛАЗЕРНАЯ ТННДАЛЕМЕТРИЯ В СРАВНИТЕЛЬНОЙ ОЦЕНКЕ РАННЕЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ГЛАЗА ПОСЛЕ СЛАТ И СЛТ

Обследовано 125 глаз 83 пациентов с различными стадиями ПОУГ до и после СЛАТ и СЛТ, из них 46 женщин (55,4%) и 37 мужчин (44,6 %) в возрасте от 44 до 63 лет (средний возраст 52+ 5,6 лет).

Группу СЛАТ составили 66 глаз, группу СЛТ - 59 глаз. В группе СЛАТ начальная стадия ПОУГ выявлена в 32 глазах (48,5%), развитая - в 23 глазах (34,8%), далекозашедшая - в 11 глазах (16,7%). В группе СЛТ, соответственно, в 29 глазах (49,2%), 21 глазах (35,5%), 9 глазах (15,3%).

По данным гониоскопии в группе СЛАТ умеренная пигментация ТС УПК определялась на 29 глазах (44%), выраженная - на 37 глазах (56%); в. группе СЛТ, соответственно, на 24 глазах (40,8%) и 35 глазах (59,2%).

До проведения обоих лазерных вмешательств во всех глазах отмечалась субкомпенсация офтальмотонуса: в группе СЛАТ ВГД по Маклакову 26,6±0,8 мм рт. ст., Ро 23,5+1,1 мм рт. ст., С 0,09±0,03 мм3/мин/мм рт. ст.; в группе СЛТ, соответственно, 26,2+1,1 мм рт. ст., 23,0+1,0 мм рт. ст. и 0,1±0,04 мм3/мин/мм рт. ст.

Средние показатели лазерной тиндалеметрии во всех глазах, независимо от стадии ПОУГ, составляли 6,6±3,21 ф/мс для белка и 6,14±2,21мм3 для клеток.

Особенности воспалительной реакции в раннем послеоперационном периоде СЛТ и СЛАТ

По данным биомикроскопии через 3 часа после СЛТ на 3 глазах (5,1%) наблюдалась легкая гиперемия конъюнктивы, сохранявшаяся 7 дней, сопровождавшаяся ощущением в глазах инородного тела и прошедшая самостоятельно. На 3 глазах (5,1%), из них на 2 глазах с начальной (3,4%) и 1 глазу с развитой (1,7%) стадиями ПОУГ отмечался реактивный подъем ВГД на 8 мм рт. ст., купировавшийся в течение первых суток после усиления гипотензивной терапии.

По данным лазерной тиндалеметрии во всех глазах через 3 часа после СЛТ число клеток во влаге передней камеры возросло в 3,5 раза, составляя, в среднем, 22,5+ 4,19 клеток в 1мм3. Количество белка увеличилось в 3 раза и составило 19,4+ 1,64 ф/мс. Гониоскопически во всех случаях отмечалось уменьшение степени пигментации, заключавшееся в чередовании участков депигментации с участками, сохранившими пигментные гранулы. Данное обстоятельство можно объяснить переходом «встряхнутого» в ходе операции пигмента во влагу ПК.

На первые сутки послеоперационного периода СЛТ на 9 глазах (15,3%), из них 2 глазах с начальной (3,4%), 4 глазах с развитой (6,8%) и 3 глазах с далекозашедшей стадиями ПОУГ (5,1%) диагностировался ирит с подъемом ВГД до 29,2+0,6 мм рт. ст. и одновременным увеличением количества клеток, в среднем, до 39,4+ 3,64 в 1мм3 и уровня белка до 24,4+ 1,32 ф/мс. В этих случаях биомикроскопически диагностировалась перилимбальная инъекция, опалесценция влаги ПК. Пальпаторно определялась цилиарная болезненность,

что потребовало назначения дополнительной противовоспалительной и гипотензивной терапии.

На 3 день количество клеток в этих 9 глазах на фоне медикаментозной терапии уменьшилось до 25,6+4,24 в 1мм3, уровень белка составлял 26,8+ 1,16 ф/мс, ВГД 25,2+08 мм рт. ст. Вышеуказанные показатели, сохраняясь без изменений в течение 3 дней, начинали постепенно снижаться к 7 суткам (клетки до 15,6+3,72, белок до 18,6±1,43 ф/мс), достигая исходных значений на 10-12 день. Однако, на 2 глазах (3,4%) с далекозашедшей стадией ПОУГ ВГД оставалось субкомпенсированным на комбинированном гипотензивном режиме, что явилось показанием к проведению МНГСЭ. На остальных 7 глазах (11,9%) ВГД, в среднем, составляло 21,2±0,7 мм рт. ст., Ро 18,2±0,7 мм рт. ст., С 0,16±0,03 мм3/мин/мм рт. ст.

На остальных 50 глазах (84,7%) на 1 сутки после СЛТ отмечалось значительное снижение числа клеток, при этом количество белка оставалось на прежнем уровне. Среднее ВГД составляло 20,5±1,3 мм рт. ст., Ро 18,3±1,2 мм рт. ст., С 0,18±0,04 ммэ/мин/мм рт. ст. (р<0,05). Гониоскопически в эти же сроки ТС УПК выглядела более пигментированной, чем в первые часы после СЛТ, что объяснялось оседанием пигментных гранул в УПК с током ВГЖ. На 5 день количество клеток приближалось к дооперационным значениям. Уровень белка, постепенно снижаясь к 5 суткам (8,63±1,65 ф/мс), достигал исходных показателей на 7 день, при этом ВГД составляло 20,9±1,3 мм рт. ст., Ро 18,9±1,3 мм рт. ст., С 0,18±0,02 мм3/мин/мм рт. ст. Гониоскопическая картина оставалась прежней. В ходе дальнейшего наблюдения до 1 месяца отрицательной динамики со стороны показателей лазерной тиндалеметрии и офтальмотонуса не отмечалось. Во всех глазах в ТС УПК после СДТ визуализировались участки депигментации с включениями пигмента в виде глыбок.

По данным биомикроскопии через 3 часа после СЛАТ на 3 глазах (4,5%) наблюдалась легкая гиперемия конъюнктивы, сохранявшаяся 5 дней, сопровождавшаяся ощущением в глазах инородного тела и прошедшая самостоятельно. На 2 глазах с далекозашедшей стадией ПОУГ (3%) отмечался

реактивный подъем ВГД на 5 мм рт. ст., купированный через 24 часа путем усиления гипотензивной терапии.

Через 3 часа после СЛАТ во всех глазах число клеток во влаге ПК возросло в 5 раз, составляя 30+3,91 клеток в 1мм3 (р<0,05). Количество белка увеличилось в 2 раза и составило 12,2±1,87 ф/мс (р<0,05). Гониоскопически в зоне лазерного воздействия во всех случаях отмечалось значительное равномерное уменьшение пигментных гранул в ТС УПК, что объясняется переходом «встряхнутого» пигмента во влагу ПК.

На 1 сутки после СЛАТ определялось значительное снижение числа клеток, при этом количество белка оставалось на прежнем уровне. Среднее ВГД составляло 19,5±1,4 мм рт. ст., Ро 16,8±1,1 мм рт. ст., С 0,22±0,02 мм3/мин/мм рт. ст. (р<0,05). Гониоскопически ТС УПК выглядела более пигментированной, чем в первые часы после СЛТ, что объяснялось оседанием пигментных гранул в УПК с током ВГЖ. На 3 день количество клеток было аналогично дооперационным значениям. Уровень белка, постепенно снижаясь в течение 3 дней (9,6±1,69 ф/мс), достигало исходных показателей на 5 сутки, при этом ВГД составляло 19,8±1,3 мм рт. ст., Ро 17,2±1,1 мм рт. ст., С 0,2±0,03 мм'/мин/мм рт. ст. Гониоскопическая картина оставалась прежней. В ходе дальнейшего наблюдения до 1 месяца отрицательной динамики со стороны показателей лазерной тиндалеметрии и офтальмотонуса не отмечалось, при этом зона лазерного воздействия была максимально депигментирована.

Таким образом, после СЛАТ отмечается в 1,5 раза меньшее содержание белковых молекул во влаге передней камеры и сокращение срока реабилитации пациентов в 1,5 раза. При этом после повторных СЛАТ и СЛТ наблюдалась воспалительная реакция, аналогичная первичным вмешательствам.

V. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЫШХ РЕЗУЛЬТАТОВ СЛАТ И СЛТ

Результаты предоперационного обследования

Обследовано 231 глаз 175 пациентов с различными стадиями ПОУГ. Среди больных было 74 мужчины (42,3%) и 101 женщина (57,7%) в возрасте 41-79 лет (в среднем 60+5,6 лет). Срок наблюдения 3 года.

В 46 случаях (26,3%) было зафиксировано наличие общей сопутствующей патологии: ишемической болезни сердца, атеросклероза, гипертонической болезни 2-3 степени. При этом следует уточнить, что больные, ранее перенесшие какие-либо глазные операции, в настоящее исследование не включались.

Согласно планируемым лазерным вмешательствам, все пациенты были разделены на 2 группы. Группу СЛАТ составили 115 глаз 87 пациентов, группу СЛТ - 116 глаз 88 пациентов.

В группе СЛАТ начальная стадия ПОУГ отмечалась в 65 глазах (56,5%), развитая - в 29 глазах (25,2%), далекозашедшая - в 21 глазу (18,3%); в группе СЛТ те же стадии ПОУГ диагностировались, соответственно, в 65 глазах (56%), 31 глазу (26,7%), 20 глазах (17,3%).

К моменту обследования на монотерапии находились 43,3% пациентов обеих групп, преимущественно с начальной стадией ПОУГ. 41,1% обследованных получал комбинированную гипотензивную терапию. В 15,6% случаев был впервые поставлен диагноз начальной стадии ПОУГ. Эти пациенты в дальнейшем были отнесены к категории «без гипотензивной терапии».

В ходе офтальмоскопии обнаруживались глаукомные изменения ДЗН: деколорация или сероватый оттенок ДЗН, расширение экскавации от 0,5+0,3 до 0,8+0,06 (в среднем, 0,7+0,02) со сдвигом сосудистого пучка в сторону носа разной степени выраженности.

Предоперационная острота зрения варьировала в пределах 0,2-0,9 с учетом катарактальных изменений хрусталика, зафиксированных в 112 глазах (48,5%).

По данным гониоскопии УПК на всех глазах был открыт, средней ширины. Умеренная пигментация ТС в группе СЛАТ отмечалась в 23,5%, в группе СЛТ -в 24,2%, выраженная, соответственно, в 58,3% и 58,6%, резко выраженная в 17,2% и 18,2%.

Согласно данным тонометрии, дооперационное ВГД в группе СЛАТ составляло 27,2+1,2 мм рт. ст., в группе СЛТ 27,5+1,1 мм рт. ст. Основные гидродинамические показатели (Ро и С) также были сопоставимы в обеих группах. Так, в группе СЛАТ (Ро) составило 24,5±1,16 мм рт. ст., (С) 0,1±0,02

мм3/мин/мм рт. ст., в группе СЛТ, соответственно, 24,8±1,0 мм рт. ст. и 0,1±0,04 мм3/мин/мм рт. ст.

Данные НЯТ указывали на наличие во всех глазах обеих групп глаукоматозных изменений основных морфометрических параметров ДЗН, включающих площадь и объем нейроретинального пояска, глубину, а также объемный профиль экскавации, среднюю толщину слоя нервных волокон сетчатки.

Результаты послеоперационного обследования Эффективность СЛАТ и СЛТ оценивалась по наличию послеоперационного реактивного синдрома, степени и равномерности послеоперационной депигментации ТС УПК, уровню офтальмотонуса, состоянию ДЗН, изменению послеоперационного медикаментозного режима, количеству и периодичности повторных лазерных вмешательств, а также потребности в хирургическом лечении.

Начиная с первых часов послеоперационного периода, реактивное повышение ВГД, потребовавшее дополнительной медикаментозной терапии, было зафиксировано после СЛАТ на 4 глазах (3,5%), из них 1 глазу с развитой (0,9%) и 3 глазах (2,6%) с далекозашедшей стадиями ПОУГ, а после СЛТ на 9 глазах (7,8%), из них 2 глазах с начальной (1,8%), 4 глазах с развитой (3,5%) и 3 глазах с далекозашедшей стадиями ПОУГ (2,6%) (р=0,1581).

Воспалительные реакции по типу ирита с подъемом ВГД после СЛАТ диагностировались на 1 глазу (0,9%) с далекозашедшей стадией глаукомы, а после СЛТ на 16 глазах (13,8%), из них 3 глазах с начальной (2,6%), 6 глазах с развитой (5,2%) и 7 глазах с далекозашедшей стадиями ПОУГ (6,0%) (р=0,0002). Однако после исчезновения признаков воспаления к 7-10 дню офтальмотонус оставался субкомпенсированным после СЛАТ на 1 глазу (0,9%), а после СЛТ на 6 глазах (5,2%), что явилось показанием к проведению МНГСЭ.

Следует отметить, что, несмотря на то, что через 2 недели - 1 месяц на оставшихся 110 глазах после СЛТ и 114 глазах после СЛАТ компенсация офтальмотонуса была достигнута в 100% случаев, процент его снижения, независимо от стадии ПОУГ, был во всех случаях выше после СЛАТ.

Так, после СЛАТ, в сравнении с предоперационными данными, (Ро) в начальной стадии ПОУГ снизилось на 25-29% (6,5-7,3 мм рт. ст.), (С) увеличился на 0,13 мм3/мин/мм рт. ст., а после СЛТ, соответственно, на 18-23% (4,6-6,0 мм рт. ст.) и 0,07-0,09 мм3/мин/мм рт. ст. (р<0,05). В развитой стадии после СЛАТ (Ро) снизилось на 22-27% (5,2-6,2 мм рт. ст.), (С) увеличился на 0,1 Г мм'/мин/мм рт. ст., а после СЛТ, соответственно, на 17,5-22,5% (4,2-5,4 мм рт. ст.) и 0,05-0,08 мм3/мин/мм рт. ст. (р<0,05). В далекозашедшей стадии после СЛАТ (Ро) снизилось на 22-25% (5,0-5,7 мм рт. ст.), (С) увеличился на 0,11 мм3/мин/мм рт. ст., а после СЛТ, соответственно, на 16-19% (3,6-4,4 мм рт. ст.) и 0,05-0,07 мм3/мин/мм рт. ст. (р<0,05).

При гониоскопическом исследовании во всех глазах группы СЛАТ отмечалась максимальная локальная, равномерная депигментация операционной зоны ТС УПК, в то время как после СЛТ в ней уже в эти сроки наблюдения визуализировалось чередование участков депигментации с зонами сохранного пигмента или его включений в виде глыбок.

Зафиксированная в обеих группах к 1 месяцу послеоперационного наблюдения компенсация офтальмотонуса позволила внести изменения в медикаментозный гипотензивный режим. Однако в группе СЛАТ число пациентов, переведенных с монотерапии в категорию «без терапии», а также с комбинированной терапии на монотерапию был выше, чем в группе СЛТ, составляя, соответственно, 17,7% против 12,8% и 3,4% против 1,7%.

Первые случаи субкомпенсации офтальмотонуса в группе СЛТ диагностировались через 6 месяцев после первичного вмешательства, в группе СЛАТ - через 10-12 месяцев, что потребовало проведения повторных операций.

Так, в сроки наблюдения до 1 года СЛТ2 была выполнена на 39 глазах (35,5%), из них 8 глазах с начальной (7,3%), 15 глазах с развитой (13,7%) и 16 глазах с далекозашедшей стадиями заболевания (14,5%), а СЛАТ2 - только на 7 глазах с далекозашедшей стадией глаукомы (6,1%). При этом данные НЯТ, КП и полей зрения в обеих группах сохранялись на предоперационном уровне.

Наибольшая выраженность реактивного синдрома в обеих группах, включая повторные вмешательства, прослеживалась на глазах с далекозашедшей

стадией глаукомы, однако, в группе СЛТ он был выше, чем в группе СЛАТ, составляя, соответственно, 24,2% и 4,4%.

Проведение МНГСЭ после СЛТ потребовалось на 9 глазах (7,8%), из них на 2 глазах с развитой (1,8%) и 7 глазах с далекозашедшей стадиями ПОУГ (6,0%), а после СЛАТ на 5 глазах (4,3%) с далекозашедшей стадией ПОУГ.

Таким образом, к концу 1 года наблюдения компенсация офтальмотонуса в целом после СЛАТ (т.е. СЛАТ1 и СЛАТ2) достигнута в 95,7%, в то время как после СЛТ (СЛТ1 и СЛТ2) в 92,2%.

Эффективность обоих вмешательств в начальной стадии ПОУГ составляла 100%, в развитой стадии после СЛАТ 100%, после СЛТ - 93,5%, в далекозашедшей стадии после СЛАТ - 76,2%, после СЛТ - 65% (таблица 1).

Таблица 1. Процент снижения (Ро) и увеличения коэффициента (С) после СЛАТ и СЛТ к концу 1 года наблюдения согласно стадиям ПОУГ

СЛАТ СЛТ

% снижения (Ро) Увеличение (С) на мм'/мин/мм рт.ст. % снижения (Ро) Увеличение (С) на мм'/мин/мм рт. ст.

начальная 33% (8,5 мм рт.ст.)*" 0,13" 22% (5,6 мм рт.ст.)** 0,07*

развитая 27% (6,3 мм рт.ст.)" 0,13" 17,5% (4,2 мм рт. ст.)* 0,06*

далекозашедшая 24% (5,4 мм рт.ст.)** 0,11" 18% (4,0 мм рт.ст.)* 0,06*

*р<0,01 ;**р<0,001

На протяжении второго года наблюдения в обеих группах участились случаи субкомпенсации офтальмотонуса, требующие проведения повторных лазерных вмешательств.

Так, СЛАТ2 в целом была проведена на 73 глазах (63,5%), из них на 31 глазу с начальной, 29 глазах с развитой и на 13 глазах с далекозашедшей стадиями ПОУГ, что составило, соответственно, 47,7%, 100% и 61,9% от общего количества глаз в этих стадиях заболевания. СЛТ2 в целом была выполнена на 71 глазу (61,2%), из них 57 глазах с начальной и 14 глазах с развитой стадиями ПОУГ, что составило, соответственно, 87,7% и 45,2% от общего количества глаз в этих стадиях заболевания (р=0,7217).

СЛАТЗ была выполнена на 3 глазах (2,6%) с далекозашедшей стадией ПОУГ, что составило 14,3% от общего количества глаз в этой стадии

заболевания, а СЛТЗ - на 33 глазах (28,4%), из них 5 глазах с начальной, 15 глазах с развитой и 13 глазах с далекозашедшей стадиями ПОУГ, что составило, соответственно, 7,7%, 48,4% и 65%.

СЛТ4 была проведена на 3 глазах (2,6%) с далекозашедшей стадией ПОУГ, в то время как СЛАТ4 на 2 году наблюдения не потребовалась ни в одном случае.

Реактивный синдром на втором году наблюдения после СЛАТ и СЛТ, в том числе после повторных вмешательств, отмечался, соответственно, в 7% и 16,3% (р=0,0258)

Гониоскопически, независимо от стадии глаукомного процесса и сроков проведения лазерных воздействий, в зоне ТС УПК после СЛАТ наблюдалась максимальная, локальная равномерная депигментация, в то время как после СЛТ зона операции была неравномерно депигментирована с наличием включений пигмента в виде глыбок.

На протяжении второго года наблюдения медикаментозный режим, рекомендованный в срок 1 месяц после обоих лазерных вмешательств, не менялся.

Отрицательная динамика в состоянии ДЗН по данным НЯТ и КП после СЛАТ была выявлена на 5 глазах (4,3%), после СЛТ на 11 глазах (9,5%). Следует отметить, что во всех случаях это были глаза с далекозашедшей стадией заболевания.

МНГСЭ на 2 году после СЛАТ проведена на 11 глазах (9,6%), из них на 2 глазах (1,8%) с развитой и 9 глазах (7,8%) с далекозашедшей стадиями ПОУГ, а после СЛТ на 22 глазах (18,9%), из них на 9 глазах (7,7%) с развитой и на оставшихся 13 глазах (11,2%) с далекозашедшей стадией ПОУГ (р=0,0412)

Таким образом, компенсация офтальмотонуса к концу 2 года наблюдения после СЛАТ, включая СЛАТ1-СЛАТЗ, была достигнута в 86%, после СЛТ, включая СЛТ1-СЛТ4 в 73,3%. С учетом повторных вмешательств эффективность СЛАТ и СЛТ в начальной стадии ПОУГ составила 100%, в развитой стадии после СЛАТ 93,1%, после СЛТ 64,5%, в далекозашедшей стадии после СЛАТ -33,3%. Необходимо уточнить, что к концу 2 года на всех глазах с

далекозашедшей стадией ПОУГ, вследствие неэффективности повторных СЛТ, была выполнена МНГСЭ (таблица 2).

Таблица 2. Процент снижения (Ро) и увеличения коэффициента (С) после СЛАТ и СЛТ к концу 2 года наблюдения согласно стадиям ПОУГ.

Стадии ПОУГ СЛАТ СЛТ

% снижения (Ро) Увеличение (С) на мм'/мин/мм рт.ст. % снижения (Ро) Увеличение (С) на мм3/мин/мм рт. ст.

Начальная 25% (6,5 мм рт.ст.)** 0,13** 17% (4,3 мм.рт.ст.)* 0,06*

Развитая 22% (5,2 мм рт.сг.)** 0,11** 16% (3,9 мм рт. ст.)* 0,05*

далекозашедшая 21,8% (5,0 мм рт.ст.)** 0,09** -------

•р<0,01; ** р<0,001

На протяжении третьего года наблюдения в обеих группах продолжали фиксироваться новые случаи субкомпенсации офтальмотонуса.

Так СЛАТ2 проведена на 34 глазах (29,6%) с начальной стадией глаукомы, что составило 52,3% от общего количества глаз в этой стадии заболевания, СЛАТЗ - на 42 глазах (36,5%) из них 8 глазах с начальной, 27 глазах с развитой и 7 глазах с далекозашедшей стадиями ПОУГ, что составило, соответственно, 12,3%, 93% и 33,3% от общего количества глаз в этих стадиях заболевания.

СЛТЗ в целом была проведена на 71 глазу (61,2%), из них 60 глазах с начальной и 11 глазах с развитой стадиями ПОУГ, что составило, соответственно, 92,3 и 35,5% от общего количества глаз в этих стадиях заболевания СЛТ4 - на 7 глазах (6%), из них 5 глазах с начальной и 2 глазах с развитой стадиями ПОУГ, что составило, соответственно, 7,7% и 1,7% от общего количества глаз в этих стадиях заболевания.

Наибольшая выраженность реактивного синдрома после обоих повторных лазерных вмешательств отмечалась у пациентов с развитой стадией ПОУГ, , составляя после СЛАТ 6,1%, а после СЛТ 13,8% (р=0,0258).

Гониоскопически, также как и в предыдущие сроки наблюдения, независимо от стадии глаукомного процесса, после СЛАТ в зоне ТС УПК наблюдалась максимальная, локальная равномерная депигментация, в то время как после СЛТ зона операции была неравномерно депигментирована с включениями пигмента в виде глыбок.

Медикаментозный режим в обеих группах на протяжении 3 года наблюдения соответствовал таковому в предыдущие сроки.

Отрицательная динамика в состоянии ДЗН по данным НЯТ, КП и полей зрения после СЛАТ была выявлена на 11 глазах (9,6%) после СЛТ на 19 глаз (16,4%) (р=0,2036).

Следует отметить, что к 2,5 годам после СЛАТ на всех глазах с далекозашедшей стадией ПОУГ была проведена МНГСЭ.

В результате, к концу 3 года наблюдения компенсация офтальмотонуса после СЛАТ в целом достигнута в 73,9%, после СЛТ - в 67,2%.

Эффективность обеих лазерных методик, включая повторные операции, в начальной стадии ПОУГ составляла 100%, в развитой стадии после СЛАТ- 69%, после СЛТ - 41,9% (таблицаЗ).

Таблица 3. Процент снижения (Ро) и увеличения коэффициента (С) после СЛАТ и СЛТ. к концу 3 года наблюдения согласно стадиям ПОУГ.

Стадии ПОУГ СЛАТ СЛТ

% снижения (Ро) Увеличение (С) на мм3/мин/мм рт.ст. % снижения (Ро) Увеличение (С) на мм3/мил/мм рт. ст.

начальная 28% (7,1 мм рт.ст.)** 0,09** 21% (5,4 мм.рт.ст.)* 0,06*

Развитая 22% (5,0 мм рт.ст.)** 0,08** 20% (4,8 мм рт. ст.)* 0,06*

*р<0,01; ** р<0,001

Таким образом, на протяжении всего периода наблюдения до 3-х лет большей результативности в снижении офтальмотонуса удалось достичь после СЛАТ, благодаря двукратному равномерному и плотному нанесению 80-100 перекрывающих друг друга лазерных аппликатов, что способствовало максимальному очищению межтрабекулярных щелей ТС УПК и, соответственно, усилению оттока ВГЖ. Сокращение площади лазерного воздействия при СЛАТ до 100°, в сравнении с 180° при СЛТ, привело к уменьшению процента развития воспалительных реакций и, как следствие, реактивного синдрома.

Следует подчеркнуть, что, несмотря на то, что обе методики обладают наибольшей эффективностью при начальной и развитой стадиях ПОУГ, число и периодичность повторных СЛТ выше, чем повторных СЛАТ. Так, в начальной стадии заболевания повторные СЛАТ проводились 1 раз в 1,5-2 года, повторные

CJIT - 1 раз в год; в развитой стадии, соответственно, 1 раз в год и 1 раз в 7-8 месяцев; в далекозашедшей стадии - 1 раз в 8-9 месяцев и 1 раз в 6 месяцев.

Кроме того, необходимо отметить, что хотя обе методики могут сочетаться с моно- и комбинированной гипотензивной терапией, а также использоваться самостоятельно, число пациентов после CJIAT, переведенных с монотерапии в категорию «без терапии»,« а также с комбинированной на монотерапию превышает таковые после CJIT, составляя, соответственно, 17,7% против 3,4% и 12,8% против 1,7%.

ВЫВОДЫ

1. На основании математического моделирования доказано, что оптимальными параметрами лазерного воздействия для максимального очищения ТС УПК и улучшения оттока ВГЖ следует считать протяженность операционной зоны в пределах 90-120° (в среднем 100°), число импульсов в диапазоне 80-100, что соответствует параметрам CJIAT.

2. Результаты морфологических исследований свидетельствуют о том, что CJIT и CJIAT не изменяют архитектонику ТС УПК, но вызывают фрагментарную деструкцию ее поверхностного гомогенного вещества, при этом, в сравнении с CJIT, после СЛАТ отмечается его меньшее повреждение и большее расширение межтрабекулярных щелей.

3. Согласно данным лазерной тиндалеметрии СЛАТ, в сравнении с СЛТ, проявляется в 1,5 раза меньшем содержании белка и клеток воспаления во влаге передней камеры и сокращении в 1,5 раза сроков послеоперационной реабилитации.

4. Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов свидетельствует о том, что компенсация офтальмотонуса к концу срока наблюдения после СЛАТ в целом достигнута в 73,9%, после СЛТ - в 67,2%, при этом наибольшая эффективность обоих вмешательств отмечается в начальной и развитой стадиях ПОУГ. Более выраженный и стойкий гипотензивный эффект, а также сокращение числа и периодичности повторных вмешательств после СЛАТ обусловлены максимальной депигментацией ТС УПК в зоне лазерного воздействия и снижением числа послеоперационных воспалительных реакций.

5. Показаниями к СЛАТ, также как и к CJIT, следует считать начальную и развитую стадии ПОУГ с субкомпенсацией офтальмотонуса при умеренной, выраженной и резко выраженной пигментации ТС УПК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ CJIAT может применяться как самостоятельный метод лечения начальной и развитой стадий ПОУГ при субкомпенсации офтальмотонуса в случаях умеренной, выраженной и резко выраженной пигментации ТС УПК, а также использоваться как альтернатива моно- и комбинированной гипотензивной терапии у данного контингента больных.

Список статей и изобретений, опубликованных по теме диссертации

1. Любимова Т.С., Туманян Э.Р., Иванова Е.С., Фаражева Э.Э. «Селективная лазерная трабекулопластика в коррекции офтальмотонуса на артифакичных глазах у пациентов с ранее оперированной первичной открытоугольной глаукомой» // II всероссийская научная конференция молодых ученых: Тезисы докладов. - М., 2007.- с. 130

2. Иванова Е.С., Туманян Э.Р., Любимова Т.С. «Селективная лазерная активация трабекулы в коррекции офтальмотонуса после микроинвазиной непроникающей глубокой склерэктомии у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой» И VII всероссийская научно-практическая конференция Федоровские чтения: Тезисы докладов - М.,2009.- с. 227.

3. Иванова Е.С., Туманян Э.Р., Любимова Т.С. «Лазерная тиндалеметрия в оценке послеоперационной реакции глаза после СЛАТ у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой» // VII международная конференция Глаукома, теории, тенденции, технологии: Тезисы докладов. - М., 2009.- с. 230-235.

4. Иванова Е.С., Туманян Э.Р., Любимова Т.С. «Лазерная тиндалеметрия в оценке реакции глаза после СЛАТ у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой» // IX всероссийского съезда офтальмологов: Тезисы докладов. - М., 2010.-е. 24-26.

5. Туманян Э.Р., Иванова Е.С., Любимова Т.С., Субхангулова Э.А. «Селективная лазерная активация трабекулы в коррекции офтальмотонуса у пациентов с

первичной открытоугольной глаукомой» // Вестник офтальмохирургии №2 - М., 2010. - с. 18-22.

6. Иванова Е.С., Туманян Э.Р., Любимова Т.С. Патент РФ «Способ лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы». № 2340321 от 10.12.2008.

7. Туманян Э.Р., Иванова Е.С., Любимова Т.С., Субхангулова ЭЛ., Боровая Т.Г., Диденко Л.В, Шевлягина Н.В. «Морфологическая оценка изменений трабекулярной сети угла передней камеры глаза после селективной лазерной трабекулопластики по М. Latina и селективной лазерной активации трабекулы» // Вестник офтальмохирургии №4 - М., 2010. - с. 39-42

8. Субхангулова Э.А., Туманян Э.Р., Иванова Е.С., Любимова Т.С. «Селективная лазерная активация трабекулы в коррекции офтальмотонуса у пациентов с первичной открытоугольной оперированной глаукомой» // V всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых: Сб. научных работ-М.,2010.-с. 184-185.

9. Туманян Э.Р., Иванова Е.С., Субхангулова Э.А., Любимова Т.С. Патент РФ «Способ лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы». №2010129190 от 15.07.2010.

Автобиография

Любимова Татьяна Сергеевна закончила Рязанский медицинский государственный университет имени Н.П. Павлова в 2005 году.

С 2005 г. по 2007 г. проходила обучение в клинической ординатуре ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» по специальности «Офтальмология».

С 2007 г. по 2010 г. обучалась в очной аспирантуре ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» по специальности 14.01.07. «Глазные болезни».

ООО «ВНИПР» 127644, Москва, Клязьминская ул., д.15 (495) 486-80-76

зак.№ 8575 от 02-11.2010 г. тираж 100 экз

На сегодняшний день первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) продолжает оставаться одной из ведущих и социально значимых проблем современной офтальмологии, которая является второй из основных причин слабовидения и слепоты, вследствие широкого распространения и тяжести течения исходов заболевания (46,47,48,49,50).

В настоящее время, достойное место в лечении ПОУГ, помимо хирургических вмешательств, бесспорно, занимают патогенетически ориентированные лазерные методики.

Впервые лазерные операции, направленные на улучшение оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ), были предложены советским офтальмологом М.М. Красновым в 1972 году (38). На их основе впоследствии были разработаны лазерные вмешательства, которые могут использоваться либо как самостоятельные методы лечения ПОУГ, либо в качестве одного из этапов в комплексном лечении заболевания. К первым следует отнести аргон лазерную трабекулопластику - AJ1T (81,93,137,177), диод лазерную трабекулопластику - ДЛТ (54,79,96,179), методику гидродинамической активации оттока ВГЖ (61), селективную лазерную c¿. трабекулопластику - CJIT (159,161,164,191), методику лазерной активации трабекулы - ЛАТ (52,53) и т.д., ко вторым - десцеметогониопунктуру - ДТП (23).

Среди вышеуказанных лазерных технологий наибольшее распространение в клинической практике в последние годы получила СЛТ по М. Latina (далее СЛТ). В процессе СЛТ происходит селективное нацеливание лазерного воздействия на пигментные клетки трабекулярной сети (ТС) угла передней камеры (УПК) без термо- и коагулирующего действия на операционную зону и окружающие структуры УПК, что позволяет неоднократно проводить повторные процедуры. Механизм действия СЛТ осуществляется на клеточном уровне, благодаря активации макрофагов, обеспечивающих фагоцитоз дебриса трабекулярных тканей (82, 94, 103,158,159,160,161,175,183).

Стандартная методика CJ1T по M.Latina, обеспечивающая снижение ВГД до 8 мм рт. ст. более чем у 70% пациентов, как правило, выполняется в качестве самостоятельного лазерного лечения, преимущественно в начальной и развитой стадиях ПОУГ при субкомпенсации ВГД в случаях умеренной, выраженной и резко выраженной пигментации ТС УПК (13,42,43,45,116,131,146,214).

Однако, несмотря на достоинства вмешательства, СЛТ не всегда приводит к достаточному и продолжительному увеличению легкости оттока ВГЖ. Кроме того, в его послеоперационном периоде, в том числе и после повторных процедур, в 24,2% случаев диагностируется воспаление, протекающее по типу иритов и иридоциклитов и сопровождающееся реактивным повышением ВГД на 6-8 мм рт. ст., что, с нашей точки зрения, может быть обусловлено значительной площадью энергетического воздействия. Лечение данных осложнений требует либо проведения противовоспалительной терапии с усилением гипотензивного режима, либо перехода на хирургические технологии.

Учитывая нередкое развитие в послеоперационном периоде СЛТ воспалительных реакций, снижающих или нивелирующих гипотензивный эффект вмешательства, в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» была разработана альтернативная лазерная методика, названная селективной лазерной активацией трабекулы — СЛАТ. В ходе операции также как и при СЛТ используется Nd -YAG лазер с длиной волны 532 нм. Но в отличие от СЛТ, СЛАТ заключается в более плотном нанесении лазерных аппликатов на меньшую площадь воздействия. Так, при СЛАТ на ТС УПК наносятся 80-100 лазерных импульсов при энергии импульса до 1,0 мДж по дуге окружности до 100°, слева направо и с последующим возвратом к исходной точке (патент РФ № 2340321 от 10.12.2008).

Цель настоящего исследования - сравнительная оценка эффективности СЛАТ и СЛТ в лечении пациентов с ПОУГ.

Для реализации поставленной цели задачи решались в следующей последовательности:

1. С помощью методов математического моделирования провести сравнительную оценку параметров методик проведения СЛАТ и СЛТ.

2. Изучить морфологические изменения в трабекулярной сети УПК глаза после СЛАТ и СЛТ.

3. По данным лазерной тиндалеметрии оценить степень выраженности ранней воспалительной реакции глаза после СЛАТ и СЛТ.

4. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов СЛАТ и СЛТ (в том числе повторных вмешательств) в лечении пациентов с различными стадиями ПОУГ.

5. Определить показания и противопоказания к СЛАТ у пациентов с ПОУГ.

Научная новизна

На основании проведенных теоретических, морфологических и клинико-функциональных исследований обоснованы патогенетические аспекты СЛАТ, создающие оптимальные условия для достижения стойкого пролонгированного гипотензивного эффекта и снижения ранних послеоперационных осложнений у пациентов с начальной и развитой стадиями ПОУГ.

Разработана математическая модель зависимости коэффициента легкости оттока ВГЖ от степени пигментации ТС УПК, площади лазерного воздействия и количества лазерных импульсов, наносимых на операционную зону, на основании которой проведена сравнительная оценка параметров методик СЛАТ и СЛТ, позволившая определить преимущества параметров СЛАТ.

Изучены результаты морфологических изменений в ТС УПК после СЛАТ и СЛТ, в ходе которых зафиксированы минимальная деструкция и выраженная сглаженность рельефа ТС УПК в зоне лазерного воздействия после СЛАТ, способствующие значительному, в сравнении с СЛТ, увеличению межтрабекулярных щелей и, соответственно, большему и пролонгированному усилению оттока ВГЖ.

С помощью методики лазерной тиндалеметрии выявлена минимальная, в сравнении с CJIT, выраженность ранней воспалительной реакции глаза после CJIAT (в том числе после повторных процедур), что указывает на меньшую травматичность и большую безопасность данного вмешательства.

Проведен сравнительный анализ клинического течения, осложнений и клинико-функциональных результатов CJIAT и CJIT в коррекции офтальмотонуса у пациентов с различными стадиями ПОУГ при сроке наблюдения 3 года.

Определены показания к CJIAT, указывающие на наибольшую эффективность метода при субкомпенсации офтальмотонуса в случаях умеренной, выраженной и резко выраженной пигментации ТС УПК у пациентов с начальной и развитой стадиями ПОУГ, а также как альтернатива моно- и комбинированной гипотензивной терапии у данного контингента больных.

Практическая значимость

Проведенный комплекс теоретических, морфологических и клинических исследований позволил обосновать в 1,5-2 раза большую, в сравнении с CJIT по М. Latina, безопасность и результативность отечественной методики CJIAT (в том числе повторных процедур) в коррекции офтальмотонуса при его субкомпенсации в случаях умеренной, выраженной и резко выраженной пигментации ТС УПК при начальной и развитой стадиях ПОУГ, вследствие минимальной послеоперационной воспалительной реакции глаза, сокращения срока послеоперационной реабилитации, значительного усиления и пролонгации оттока ВГЖ, за счет достижения максимальной депигментации ТС УПК в зоне лазерного воздействия.

Внедрение CJIAT в широкую клиническую практику, как самостоятельного метода лечения ПОУГ и альтернативы использования гипотензивной моно- и комбинированной терапии позволяет улучшить качество жизни данного контингента пациентов.

Положения, выносимые на защиту

Оптимальными параметрами лазерного вмешательства для максимального очищения ТС УПК и улучшения оттока ВГЖ являются размеры операционной зоны в диапазоне 90-120° (в среднем, 100°) и число наносимых импульсов в пределах 80-100, что соответствует параметрам СЛАТ.

После СЛАТ, в сравнении с СЛТ, отмечается сглаженность рельефа ТС УПК, благодаря двукратному равномерному и плотному нанесению перекрывающих друг друга лазерных аппликатов, что, в свою очередь, приводит к значительному увеличению межтрабекулярных щелей и, соответственно, усилению оттока ВГЖ.

СЛАТ, в отличие от СЛТ, вызывает в 1,5 раза меньшую по выраженности и продолжительности послеоперационную воспалительную реакцию глаза, что подтверждается минимальным содержанием клеток воспаления и белковых молекул во влаге ПК.

В сравнении с СЛТ, СЛАТ обеспечивает максимальное очищение трабекулярной сети УПК, за счет большего количества «выбитого» в ходе операции пигмента.

Большая, в сравнении с СЛТ, эффективность СЛАТ (в том числе повторных вмешательств) в лечении начальной и развитой стадий ПОУГ при субкомпенсации офтальмотонуса и наличии умеренной, выраженной и резко выраженной пигментации ТС УПК проявляется в 1,5-2 раза более выраженном и продолжительном гипотензивном эффекте и в 2,6 раза меньшем числе послеоперационных воспалительных реакций.

Внедрение в практику

Методика СЛАТ внедрена и широко используется в клинической практике головной организации ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», а также Калужского и Чебоксарского филиалов «МНТК «МГ».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на клинических конференциях ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» совместно с кафедрой глазных болезней ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (г. Москва, 2008, 2009, 2010); на II всероссийской научной конференции молодых ученых (г. Москва, 2007), на VI международной конференции «Глаукома, теории, тенденции, технологии», (Москва, 2008); на V Евро-Азиатской конференции (г. Екатеринбург, 2009), в рамках «круглого стола», посвященного лечению глаукомы (Калуга, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 статей, из них 2 в центральной печати, имеется 2 патента РФ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 14 рисунками, содержит 35 таблиц. Указатель литературы включает 223 источника, из них 86 отечественных и 137 зарубежных авторов.

126 ВЫВОДЫ

1. На основании математического моделирования доказано, что оптимальными параметрами лазерного воздействия для максимального очищения ТС УПК и улучшения оттока ВГЖ следует считать протяженность операционной зоны в пределах 90-120° (в среднем 100°), число импульсов в диапазоне 80-100, что соответствует параметрам СЛАТ.

2. Результаты морфологических исследований свидетельствуют о том, что СЛТ и СЛАТ не изменяют архитектонику ТС УПК, но вызывают фрагментарную деструкцию ее поверхностного гомогенного вещества, при этом, в сравнении с СЛТ, после СЛАТ отмечается его меньшее повреждение и большее расширение межтрабекулярных щелей.

3. Согласно данным лазерной тиндалеметрии СЛАТ, в сравнении с СЛТ, проявляется в 1,5 раза меньшем содержании белка и клеток воспаления во влаге передней камеры и сокращении в 1,5 раза сроков послеоперационной реабилитации.

4. Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов свидетельствует о том, что компенсация офтальмотонуса к концу срока наблюдения после СЛАТ в целом достигнута в 73,9%, после СЛТ - в 67,2%, при этом наибольшая эффективность обоих вмешательств отмечается в начальной и развитой стадиях ПОУГ. Более выраженный и стойкий гипотензивный эффект, а также сокращение числа и периодичности повторных вмешательств после СЛАТ обусловлены максимальной депигментацией ТС УПК в зоне лазерного воздействия и снижением числа послеоперационных воспалительных реакций.

5. Показаниями к СЛАТ, также как и к СЛТ, следует считать начальную и развитую стадии ПОУГ с субкомпенсацией офтальмотонуса при умеренной, выраженной и резко выраженной пигментации ТС УПК

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на переход хирургического лечения глаукомы на микроинвазивный уровень операций, опасность возникновения осложнений заставляет многих хирургов воздерживаться от их проведения на ранних стадиях глаукомного процесса. При этом в алгоритме лечения ПОУГ помимо хирургических вмешательств, достойное место занимают патогенетически ориентированные лазерные методики, направленные на улучшение оттока ВГЖ, за счет очищения ТС УПК от пигментных гранул, затрудняющих отток ВГЖ в просвет ШК (105,131,136,139,146,162,163,176).

Среди этих патогенетически ориентированных лазерных методов лечения ПОУГ, направленных на эвакуацию пигмента и, таким образом, улучшение оттока ВГЖ, следует выделить селективную лазерную трабекулопластику по М. Latina (СЛТ) с использованием Nd:YAG лазера с длиной волны излучения 532 нм, длительностью единичного импульса 3 не, энергии импульса 0,3-2,0 мДж и размере светового пятна в 400 мкм, не обладающую термо- и коагулирующим действием, что позволяет неоднократно проводить повторные процедуры,

103,111,129,136,161,164,172,183).

Механизм действия СЛТ осуществляется на клеточном уровне, благодаря активации макрофагов, обеспечивающих фагоцитоз дебриса трабекулярных тканей, а также стимуляции клеток трабекулярного эндотелия, начинающих активно делиться, в результате чего образуется более полноценная трабекулярная ткань, обеспечивающая улучшение оттока ВГЖ (71,87).

Вместе с тем, несмотря на успешное использование СЛТ в начальной и развитой стадиях ПОУГ в случаях субкомпенсации офтальмотонуса на глазах с умеренной, выраженной и резко выраженной пигментацией ТС УПК, многие авторы отмечают развитие в ее раннем послеоперационном периоде иритов и иридоциклитов (до 24%), сопровождающихся реактивным подъемом ВГД на 6-8 мм рт. ст. Это напрямую связано со значительной площадью лазерного воздействия на фоне частичного очищения ТС УПК в зоне операции (13,44,159,160,167,196,207).

Для снижения риска развития вышеуказанных осложнений СЛТ при сохранении всех ее достоинств нами была разработана альтернативная методика - селективная лазерная активация трабекулы (СЛАТ), заключающаяся в более плотном двустороннем нанесении лазерных аппликатов на меньшую площадь ТС УПК (патент РФ № 2340321).

Накопленный опыт использования СЛАТ в лечении ПОУГ был положен в основу данной работы и определил ее цель.

Цель настоящего исследования — сравнительная оценка эффективности СЛАТ и СЛТ в лечении пациентов с ПОУГ.

Для реализации поставленной цели задачи решались в следующей последовательности:

1. С помощью методов математического моделирования провести сравнительную оценку параметров методик проведения СЛАТ и СЛТ.

2. Изучить морфологические изменения в трабекулярной сети УПК глаза после СЛАТ и СЛТ.

3. По данным лазерной тиндалеметрии оценить степень' выраженности ранней воспалительной реакции глаза после СЛАТ и СЛТ.

4. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов СЛАТ и СЛТ (в том числе повторных вмешательств) в коррекции офтальмотонуса у пациентов с различными стадиями ПОУГ.

5. Определить показания и противопоказания к СЛАТ у пациентов с ПОУГ.

Работа включает теоретические, экспериментальные и клинические исследования.

В ходе теоретических исследований проводилась сравнительная оценка параметров методик СЛТ и СЛАТ, необходимых для достижения наиболее полного очищения ТС УПК от пигментных клеток. На основании методов математического моделирования определяли оптимальное число лазерных импульсов, оптимальные размеры зоны лазерного вмешательства, а также зависимость величины коэффициента легкости оттока (С) от этих параметров и степени пигментации ТС УПК.

Для оценки вышеуказанных характеристик была разработана математическая модель лазерного воздействия, в основу которой были положены известные принципы гидростатики и гидродинамики (30,51,58,76).

В результате расчетов было установлено, что при стандартной методике CJ1T в ходе равномерного нанесения 50 лазерных аппликатов на операционную зону в 180° расстояние между соседними аппликатами составляет 0,17 мм, что, соответственно, указывает на их неплотное нанесение, а, следовательно, и неполную эвакуацию пигмента из ТС УПК. В то же время при СЛАТ используется двукратное двустороннее нанесение перекрывающих друг друга лазерных импульсов слева направо и с последующим возвратом к исходной точке. При этом их суммарное число, наносимое по дуге окружности 100°, составляет 80-100 аппликатов, что и обеспечивает максимально полное очищение ТС в данной операционной зоне.

Кроме того, было рассчитано, что при проведении лазерного вмешательства рост коэффициента (С) прослеживается с увеличением площади операционной зоны, достигая максимальной величины в ее диапазоне 90°-120° (в среднем, 100°). При ее дальнейшем увеличении до 150180° величина (С) снижается. При этом оптимальное число лазерных импульсов, требующихся для достижения максимальных значений (С), отмечается в диапазоне 80-100, что соответствует параметрам СЛАТ.

Экспериментальные исследования проводились с целью сравнительной оценки морфологических изменений в ТС УПК глаз после СЛТ и СЛАТ.

Для этого обе методики были смоделированы на 10 донорских глазах с выраженной пигментацией ТС УПК. Лазерные вмешательства выполнялись на одном и том же глазу, но в разных секторах. В ходе СЛТ наносилось 50 не перекрывающих друг друга лазерных аппликатов по одному участку дуги окружности в 180°, а при СЛАТ 80-100 импульсов по протяженности трабекулы в 90°. Контролем служила оставшаяся дуга окружности нативной трабекулы в 90°. Для проведения ультраструктурного анализа препаратов использовался двулучевой СЭМ "Quanta 200 3D" (FEI Company), преимуществом которого перед существующими аналогами считается возможность работать с необезвоженными нативными биологическими образцами в режиме высокого вакуума.

В результате морфологических исследований было установлено, что CJIT и CJIAT не изменяют архитектонику ТС УПК, вследствие отсутствия у обоих вмешательств термо- и коагулирующего эффектов. Однако, в сравнении со CJIAT, после CJIT отмечается большая очаговая деструкция поверхностного гомогенного вещества ТС УПК, проявляющаяся в ее выраженной рельефности, вследствие неравномерного распределения лазерных аппликатов в зоне воздействия. В то же время после CJIAT определяется минимальная деструкция и сглаженность рельефа ТС УПК, благодаря двустороннему, а, следовательно, и двукратному, равномерному и плотному нанесению перекрывающих друг друга лазерных аппликатов. Именно, вследствие этой отличительной особенности CJIAT, в ходе воздействия происходит равномерное испарение поверхностного гомогенного вещества ТС и значительно более выраженное, в сравнении с CJIT, увеличение межтрабекулярных щелей, приводящее, соответственно, к большему увеличению оттока ВГЖ.

Клинические исследования базировались на анализе клинико-функционального состояния 356 глаз 258 пациентов с различными стадиями ПОУГ до и после CJIAT и CJIT. Из них 111 мужчин (43,1%) и 147 женщин (56,9%) в возрасте 41-79 лет (средний возраст 60+5,6 лет).

Методики CJIT и CJIAT проводились следующим образом. На роговицу устанавливали контактную линзу Гольдмана для гониоскопии. Через боковые зеркала линзы луч лазера фокусировали на поверхности трабекулы. На уровне проекции ШК проводили воздействие Nd-YAG лазерным излучением длиной волны 532 нм с начальной установкой мощности 0,6 мДж, пошагово увеличивая мощность излучения на 0,1 мДж. Визуально фиксировали появление микрокавитационных пузырьков, после чего уменьшали энергию с шагом в ОД мДж или оставались на ее прежней величине, добиваясь минимальной энергии, при которой пузырьки визуализировались. При этом в ходе CJIT на пигментные клетки наносилось 50 не перекрывающих друг друга лазерных аппликатов, начиная с верхненазальной области в направлении вниз по одному участку дуги окружности в 180°. В ходе СЛАТ, в отличии от СЛТ, наносились 80-100 лазерных импульсов слева направо в одну сторону по меньшей дуге окружности, а именно, 80-100° с возвратом к исходной точке для воздействия на оставшиеся пигментные клетки (патент РФ № 2340321 от 10.12.2008).

После операций в течение первых 5 дней больным с профилактической целью назначали 4-х кратные инстилляции 0,1% раствора дифло-Ф или 0,4% индоколлира.

До и после лазерных вмешательств, проводилось комплексное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, периметрию, КП по программе 30-2, HRT, тонометрию, тонографию и лазерную тиндалеметрию. Статистическая обработка результатов осуществлялась методами непараметрической статистики. '

Клинические исследования выполнялись в 2-х направлениях.

Первое заключалось в сравнительной оценке выраженности ранней воспалительной реакции после СЛТ и СЛАТ, а также повторных вмешательств методом лазерной тиндалеметрии, позволяющим по количественному составу белков и клеток воспаления в ПК глаза, бесконтактно оценивать степень ответной реакции глаза на оперативное вмешательство. Срок наблюдения после первичных и повторных воздействий составлял 1 месяц.

Обследовано 125 глаз 83 пациентов с различными стадиями ПОУГ. Глаза были разделены на группу СЛАТ (66 глаз) и группу СЛТ (59 глаз). До проведения лазерных воздействий во всех случаях отмечалась умеренная или выраженная пигментация ТС УПК на фоне субкомпенсированного офтальмотонуса: ВГД по Маклакову 26,6+0,8 мм рт. ст. и 26,2+1,1 мм рт. ст.; Ро - 23,5+1,1 мм рт. ст. и 23,0+1,0 мм рт. ст.; С - 0,09+0,03 мм3/мин/мм рт. ст. и ОД ±0,04 мм3/мин/мм рт. ст. Средние показатели лазерной тиндалеметрии во всех глазах, независимо от стадии ПОУГ, составляли 6,6+3,21 ф/мс для белка и 6,14+2,21мм3 для клеток.

По данным лазерной тиндалеметрии через 3 часа после СЛТ число клеток во влаге передней камеры возросло в 3,5 раза, составляя, в среднем, 22,5+ 4,19 клеток в 1мм3. Количество белка увеличилось в 3 раза и составило 19,4+ 1,64 ф/мс. В тот же период после СЛАТ число клеток во влаге передней камеры возросло в 5 раз, составляя 30+3,91 клеток в 1мм3 (р<0,05). Количество белка увеличилось в 2 раза и составило 12,2+ 1,87 ф/мс (р<0,05).

На 1 сутки после обоих вмешательств отмечалось значительное снижение числа клеток, а количество белка оставалось на прежнем уровне. При этом после СЛТ ВГД, в среднем, составляло 20,5+1,3 мм рт. ст., Ро 18,3+1,2 мм рт. ст., С 0,18+0,04 мм3/мин/мм рт. ст. (р<0,05), в то время как после СЛАТ, те же показатели были лучше, соответственно, 19,5+1,4 мм рт. ст., Ро 16,8+1,1 ммрт. ст., С 0,22+0,02 мм3/мин/мм рт. ст. (р<0,05).

Гониоскопически в первые часы после СЛТ на всех глазах отмечалось уменьшение степени пигментации, заключавшееся в чередовании участков депигментации с участками, сохранившими пигментные гранулы, тогда как после СЛАТ во всех случаях отмечалось значительное и равномерное уменьшение пигментных гранул в зоне лазерного воздействия.

На 3 день после обоих вмешательств количество клеток приближалось к дооперационным значениям. Что касается уровня белка, то после СЛТ он постепенно снижался к 5 суткам (8,63+1,65 ф/мс), достигая исходных показателей на 7 день, при этом ВГД составляло 20,9+1,3 мм рт. ст., Ро 18,9+1,3 мм рт. ст., С 0,18+0,02 мм3/мин/мм рт. ст. Уровень белка после СЛАТ постепенно снижался в течение 3 дней (9,6+1,69 ф/мс), достигая исходных показателей на 5 сутки, при этом ВГД составляло 19,8+1,3 мм рт. ст., Ро 17,2+1,1 мм рт. ст., С 0,2+0,03 мм3/мин/мм рт. ст.

К 1 месяцу после обоих вмешательств ни в одном случае не было зафиксировано отрицательной динамики со стороны показателей офтальмотонуса и лазерной тиндалеметрии. При этом в ТС УПК после СЛТ во всех случаях гониоскопически визуализировались участки депигментации с включениями пигмента в виде глыбок, в то время как во всех глазах группы CJIAT зона лазерного воздействия была максимально депигментирована.

В ходе дальнейшего наблюдения и выявления первых случаев субкомпенсации после CJIT и CJTAT, потребовавших проведения повторных вмешательств, оказалось, что и показатели лазерной тиндалеметрии и сроки их восстановления до предоперационных значений во всех случаях не имели достоверной разницы между первичными и повторными процедурами CJIT и CJIAT.

Таким образом, согласно результатам лазерной тиндалеметрии, для CJIAT, в сравнении с CJIT, характерна минимальная и непродолжительная послеоперационная воспалительная реакция, что подтверждается меньшим содержанием белковых молекул во влаге ПК и более коротким сроком восстановления их значений до предоперационных показателей. При этом более выраженное увеличение числа клеток во влаге ПК после CJIAT объясняется большим количеством «выбитого» в ходе воздействия пигмента, что обуславливает более полное очищение ТС УПК.

Второе направление клинических исследований было посвящено сравнительному анализу клинико-функционального состояния глаз пациентов с различными стадиями ПОУГ после CJIT и CJIAT при сроке наблюдения 3 года.

Для этого обследовано 231 глаз 175 пациентов. Согласно планируемым лазерным вмешательствам, была выделена группа CJIAT - 115 глаз 87 пациентов и группа CJIT - 116 глаз 88 пациентов.

В группе CJIAT начальная стадия ПОУГ отмечалась в 65 глазах (56,5%) развитая - в 29 глазах (25,2%), далекозашедшая - в 21 глазу (18,3%); в группе CJIT, соответственно, в 65 глазах (56%), 31 глазу (26,7%) и 20 глазах (17,3%)

К моменту обследования на гипотензивной монотерапии находились 43,3% глаз пациентов обеих групп, преимущественно в начальной стадии ПОУГ, на комбинированной гипотензивной терапии - 41,1% обследованных глаз, к категории «без гипотензивной терапии» были отнесены 15,6% глаз пациентов с впервые выявленной ПОУГ в начальной стадии.

Гониоскопически умеренная пигментация в группе СЛАТ и СЛТ отмечалась, соответственно, в 23,5% и 24,2%, выраженная - в 58,3% и 58,6%, резко выраженная - в 17,2% и 18,2%.

Дооперационные показатели офтальмотонуса в группе СЛАТ были следующими: ВГД 27,2+1,2 мм рт. ст., (Ро) 24,5+1,16 мм рт. ст., (С) 0,1+0,02 мм3/мин/мм рт. ст.; в группе СЛТ, соответственно, 27,5+1,1 мм рт. ст., 24,8+1,0 мм рт. ст. и 0,1+0,04 мм3/мин/мм рт. ст.

Во всех случаях определялись глаукомные изменения основных морфометрических параметров ДЗН, включающих уменьшение НРП и СНВС и увеличение глубины и объемного профиля экскавации. Поля зрения в сумме по восьми меридианам в группе СЛАТ составляли 268+10°, в группе СЛТ 274+12°. При этом во всех глазах обнаруживались относительные и абсолютные скотомы в поле зрения, дугообразная скотома в зоне Бьеррума, расширение слепого пятна и кольцевидное сужение поля зрения.

Эффективность СЛТ и СЛАТ оценивалась в динамике в сроки до 1 года, 1-2 года и 2-3 года по наличию послеоперационного реактивного синдрома, степени и равномерности послеоперационной депигментации ТС УПК, уровню офтальмотонуса, состоянию ДЗН, изменению послеоперационного медикаментозного режима, количеству и периодичности повторных лазерных вмешательств, а также потребности в хирургическом лечении.

Начиная с первых часов послеоперационного периода, реактивное повышение ВГД, потребовавшее дополнительной медикаментозной терапии, после СЛАТ зафиксировано на 4 глазах (3,5%), из них 1 глазу с развитой (0,9%) и 3 глазах (2,6%) с далекозашедшей стадиями ПОУГ, а после СЛТ на 9 глазах (7,8%), из них 2 глазах с начальной (1,8%), 4 глазах с развитой (3,5%) и 3 глазах с далекозашедшей стадиями ПОУГ (2,6%) (р=0,1581).

Воспалительные реакции по типу ирита с подъемом ВГД после СЛАТ диагностировались на 1 глазу (0,9%) с далекозашедшей стадией глаукомы, а после СЛТ на 16 глазах (13,8%), из них 3 глазах с начальной (2,6%), 6 глазах с развитой (5,2%) и 7 глазах с далекозашедшей стадией ПОУГ (6,0%) (р=0,0002). Однако в ряде случаев после исчезновения признаков воспаления к 7-10 дню офтальмотонус оставался субкомпенсированным, после С ЛАТ на 1 глазу (0,9%), а после СЛТ на 6 глазах (5,2%), что явилось показанием к проведению МНГСЭ.

Несмотря на то, что компенсация офтальмотонуса на оставшихся глазах через 2 недели-1 месяц после обоих лазерных вмешательств была достигнута в 100% случаев, процент его снижения, независимо от стадии ПОУГ, был во всех случаях выше после СЛАТ.

Так, в сравнении с предоперационными данными, после СЛАТ в начальной стадии ПОУГ (Ро) снизилось на 25-29% (6,5-7,3 мм рт. ст.), (С) увеличился на 0,13 мм3/мин/мм рт. ст., а после СЛТ, соответственно, на 1823% (4,6-6,0 мм рт. ст.) и 0,07-0,09 мм3/мин/мм рт. ст. (р<0,05)

В развитой стадии после СЛАТ (Ро) снизилось на 22-27% (5,2-6,2 мм рт. ст.), (С) увеличился на 0,11 мм3/мин/мм рт. ст., а после СЛТ, соответственно, на 17,5-22,5% (4,2-5,4 мм рт. ст.) и 0,05-0,08 мм3/мин/мм рт. ст. (р<0,05).

В далекозашедшей стадии после СЛАТ (Ро) снизилось на 22-25% (5,05,7 мм рт. ст.), (С) увеличился на 0,11 мм3/мин/мм рт. ст., а после СЛТ, соответственно, на 16-19% (3,6-4,4 мм рт. ст.) и 0,05-0,07 мм3/мин/мм рт. ст. (р<0,05).

При гониоскопическом исследовании во всех глазах группы СЛАТ отмечалась максимальная локальная, равномерная депигментация операционной зоны ТС УПК, в то время как после СЛТ в ней уже в эти сроки наблюдения визуализировалось чередование участков депигментации с зонами сохранного пигмента или его включений в виде глыбок.

Зафиксированная в обеих группах к 1 месяцу послеоперационного наблюдения компенсация офтальмотонуса позволила внести изменения в медикаментозный гипотензивный режим. Однако в группе СЛАТ число пациентов, переведенных с монотерапии в категорию «без терапии» (17,7%), а также с комбинированной терапии на монотерапию (3,4%) был выше, чем в группе СЛТ и составил соответственно, 12,8%, 1,7%.

Первые случаи субкомпенсации офтальмотонуса после СЛТ диагностировались уже через 6 месяцев, после С ЛАТ через 10-12 месяцев после первичного вмешательства. При этом в группе СЛТ проведение повторной операции потребовалось на 39 глазах (35,5%), из них 8 глазах с начальной (7,3%), 15 глазах с развитой (13,7%) и 16 глазах с далекозашедшей стадией заболевания (14,5%), а после СЛАТ - только на 7 глазах с далекозашедшей стадией глаукомы (6,1%).

Данные НЕТ, КП и полей зрения сохранялись на предоперационном уровне.

Таким образом, к концу 1 года наблюдения компенсация офтальмотонуса после СЛАТ, включая СЛАТ1 и СЛАТ2, достигнута в 95,7%, в то время как после СЛТ (СЛТ1 и СЛТ2) в 92,2%.

Эффективность в начальной стадии ПОУГ как после СЛАТ, так и после СЛТ составляла 100% при снижении (Ро) при СЛАТ на 33% (8,5 мм рт. ст.), при СЛТ на 22% (5,6 мм рт. ст.) (р<0,05).; в развитой стадии после СЛАТ также 100% при снижении (Ро) на 27% (6,3 мм рт. ст.), а после СЛТ - 93,5% при снижении (Ро) на 17,5% (4,2 мм рт. ст.) (р<0,05).; в далекозашедшей стадии после СЛАТ - 76,2% при снижении (Ро) на 24% (5,4 мм рт. ст.), после СЛТ - 65% при снижении (Ро) на 18% (4,0 мм рт. ст.) (р<0,05).

Коэффициент (С) в начальной и развитой стадиях после СЛАТ увеличился на 0,13 мм3/мин/мм рт. ст., в далекозашедшей стадии на 0,11 мм3/мин/мм рт. ст., а после СЛТ в начальной стадии на 0,07 мм3/мин/мм рт. ст., в развитой и далекозашедшей стадиях ПОУГ - на 0,06 мм3/мин/мм рт. ст (р<0,05).

Наибольшая выраженность реактивного синдрома в обеих группах, включая повторные вмешательства, прослеживалась на глазах с далекозашедшей стадией глаукомы, однако в группе СЛТ он был выше, чем в группе СЛАТ и составил, соответственно 24,2% и 4,4%.

Проведение МНГСЭ после CJIT потребовалось на 9 глазах (7,8%), из них на 2 глазах с развитой (1,8%) и 7 глазах с далекозашедшей стадиями ПОУГ (6,0%), а после CJIAT на 5 глазах (4,3%) с далекозашедшей стадией ПОУГ.

На протяжении второго года наблюдения в обеих группах участились случаи субкомпенсации офтальмотонуса, требующие проведения повторных лазерных вмешательств.

Так, CJIAT2 в целом была проведена на 73 глазах (63,5%), из них на 31 глаз с начальной, 29 глазах с развитой и на 13 глазах с далекозашедшей стадиями ПОУГ, что составило, соответственно, 47,7%, 100% и 61,9% от общего количества глаз в этих стадиях заболевания.

CJIT2 в целом была выполнена на 71 глазу (61,2%), из них 57 глазах с начальной и 14 глазах с развитой стадией ПОУГ, что составило, соответственно, 87,7% и 45,2% от общего количества глаз в этих стадиях заболевания.

CJIAT3 проведена на 3 глазах (2,6%) с далекозашедшей стадией" ПОУГ, что составило 14,3% от общего количества глаз в этой стадии заболевания. CJIT3 - на 33 глазах (28,4%), из них 5 глазах с начальной, 15-глазах с развитой и 13 глазах с далекозашедшей стадией ПОУГ, что составило, соответственно, 7,7%, 48,4% и 65%.

CJIT4 была выполнена на 3 глазах (2,6%) с далекозашедшей стадией ПОУГ, в то время как CJIAT4 на 2 году наблюдения не проводилась.

Реактивный синдром на 2 году после CJIAT и CJ1T, в том числе после повторных вмешательств, отмечался, соответственно, в 7% и 16,3% (р=0,0258)

К концу 2 года наблюдения компенсация офтальмотонуса после CJ1AT, включая СЛАТ1-СЛАТЗ, достигнута в 86%, после CJIT, включая CJIT1-CJIT4 в 73,3%.

С учетом повторных вмешательств эффективность CJIAT и CJIT в начальной стадии ПОУГ составила 100% при снижении (Ро), соответственно, на 25% (6,5 мм рт. ст.) и 17% (4,3 мм рт. ст.) (р<0,05); в развитой стадии после СЛАТ — 93,1%, после СЛТ - 64,5% при снижении (Ро), соответственно, на 22% (5,2 мм рт. ст.) и 16% (3,9 мм рт. ст.) (р<0,05); в далекозашедшей стадии после СЛАТ - 33,3% при снижении (Ро) на 21,8% (5,0 мм рт. ст.) (р<0,05).

Коэффициент (С) после СЛАТ в начальной стадии увеличился на 0,13 мм3/мин/мм рт. ст., после СЛТ на 0,06 мм3/мин/мм рт. ст.; в развитой стадии, соответственно, на 0,11 мм3/мин/мм рт. ст. и 0,05 мм3/мин/мм рт. ст.; в далекозашедшей стадии после СЛАТ на 0,09 мм3/мин/мм рт. ст. (р<0,05).

Следует уточнить, что на всех глазах с далекозашедшей стадией ПОУГ после повторных СЛТ, вследствие неэффективности вмешательств, к концу 2 года была выполнена МНГСЭ.

Гониоскопически, независимо от стадии глаукомного процесса и сроков проведения лазерных воздействий, в зоне ТС УПК после СЛАТ наблюдалась максимальная, локальная равномерная депигментация, в то время как после СЛТ зона операции была неравномерно депигментирована с включениями пигмента в виде глыбок.

На протяжении второго года наблюдения медикаментозный режим, рекомендованный в срок 1 месяц после обоих лазерных вмешательств, не менялся.

Отрицательная динамика в состоянии ДЗН по данным НЯТ и КП после СЛАТ была выявлена на 5 глазах (4,3%), после СЛТ на 11 глазах (9,5%). Следует уточнить, что в обоих случаях это были глаза с далекозашедшей стадией заболевания.

МНГСЭ на 2 году после СЛАТ проведена на 11 глазах (9,6%), из них на 2 глазах (1,8%) с развитой и 9 глазах (7,8%) с далекозашедшей стадией ПОУГ, а после СЛТ на 22 глазах (18,9%), из них на 9 глазах (7,7%) с развитой и на оставшихся 13 глазах (11,2%) с далекозашедшей стадией ПОУГ (р=0,0412)

На протяжении 3 года наблюдения продолжали фиксироваться новые случаи субкомпенсации офтальмотонуса в обеих группах.

Так СЛАТ2 проведена на 34 глазах (29,6%) с начальной стадией глаукомы, что составило 52,3% от общего количества глаз в этой стадии заболевания. СЛАТЗ - на 42 глазах (36,5%) из них 8 глазах с начальной, 27 глазах с развитой и 7 глазах с далекозашедшей стадиями ПОУГ, что составило, соответственно, 12,3%, 93% и 33,3% от общего количества глаз в этих стадиях заболевания.

СЛТЗ в целом была проведена на 71 глазу (61,2%), из них 60 глазах с начальной и 11 глазах с развитой стадиями ПОУГ, что составило, соответственно, 92,3 и 35,5% от общего количества глаз в этих стадиях заболевания. СЛТ4 - на 7 глазах (6%), из них 5 глазах с начальной и 2 глазах с развитой стадиями ПОУГ, что составило, соответственно, 7,7% и 1,7% от общего количества глаз в этих стадиях заболевания.

В результате, к концу 3 года наблюдения компенсация офтальмотонуса после С ЛАТ в целом достигнута в 73,9%, после СЛТ - в 67,2%.

Эффективность обоих лазерных методик, включая повторные операции, при начальной стадии ПОУГ составляла 100% при снижении (Ро) после СЛАТ на 28% (7,1 мм рт. ст.), после СЛТ на 21% (5,4 мм рт. ст.) (р<0,05); в развитой стадии после СЛАТ- 69% при снижении (Ро) на 22% (5,0 мм рт. ст.), после СЛТ - 41,9% при снижении (Ро) на 20% (4,8 мм рт. ст.) (р<0,05).

При этом в сравнении с предоперационными данными в начальной стадии (С) после СЛАТ увеличился на 0,09 мм3/мин мм рт. ст., а после СЛТ на 0,06 мм3/мин/мм рт. ст.; в развитой после СЛАТ, соответственно, на 0,08 мм/мин/ мм рт. ст. и 0,06 мм3/мин/мм рт. ст. (р<0,05).

Следует отметить, что все пациенты после СЛАТ с далекозашедшей стадией ПОУГ к 2,5 годам были прооперированы по методике МНГСЭ.

Гониоскопически, также как и в предыдущие сроки наблюдения, независимо от стадии глаукомного процесса, после СЛАТ в зоне ТС УПК наблюдалась максимальная, локальная равномерная депигментация, в то время как после СЛТ зона операции была неравномерно депигментирована, с включениями пигмента в виде глыбок.

Медикаментозный режим в обеих группах на протяжении 3 года наблюдения соответствовал таковому в предыдущие сроки.

Отрицательная динамика в состоянии ДЗН по данным HRT, КП и полей зрения после CJIAT была выявлена на 11 глазах (9,6%) после CJIT на 19 глаз (16,4%) (р=0,2036).

Наибольшая выраженность реактивного синдрома после обоих повторных лазерных вмешательств отмечалась у пациентов с развитой стадией, составляя после CJIAT 6,1%, а после CJIT 13,8% (р=0,0258).

Таким образом, на протяжении всего периода наблюдения до 3-х лет большей результативности в снижении офтальмотонуса удалось достичь после CJIAT, благодаря двукратному равномерному и плотному нанесению 80-100 перекрывающих друг друга лазерных аппликатов, что способствовало максимальному очищению межтрабекулярных щелей ТС УГЖ и, соответственно, усилению оттока ВГЖ. Сокращение площади лазерного воздействия при CJIAT до 100°, в сравнении с 180° при CJIT, привело к уменьшению процента развития воспалительных реакций и, как следствие, реактивного синдрома.

Следует подчеркнуть, что, несмотря на то, что обе методики обладают наибольшей эффективностью при начальной и развитой стадиях ПОУГ, число и периодичность повторных вмешательств при CJIT, в сравнении со CJIAT, выше: в начальной, соответственно, 1 раз в 1,5-2 года и 1 раз в год, в развитой - 1 раз в год и 1 раз в 7-8 месяцев, в далекозашедшей стадии - 1 раз в 8-9 месяцев и 1 раз в 6 месяцев.

При этом обе методики могут сочетаться с моно- и комбинированной гипотензивной терапией, а также использоваться самостоятельно, как альтернатива медикаментозному лечению. При этом после CJIAT число пациентов, переведенных с монотерапии в категорию «без терапии», а также с комбинированной на монотерапию превышает таковые после CJIT, составляя, соответственно, 17,7% против 3,4% и 12,8% против 1,7%.