Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:YAG-лазерная активация трабекулы в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой

На правах рукописи

КОЧЕТКОВА ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

YAG-ЛАЗЕРНАЯ АКТИВАЦИЯ ТРАБЕКУЛЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ

14.01.07 — глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ОКТ 2014

Москва —2014

005553525

005553525

Работа выполнена в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

Научный руководитель: Дога Александр Викторович

доктор медицинских наук, профессор, заместитель генерального директора по научно-клинической работе ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Официальные оппоненты: Анисимова Светлана Юрьевна

доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России

Еричев Валерий Петрович

доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе, руководитель отдела глаукомы ФГБУ «НИИ ГБ» РАМН

Ведущая организация: ФГБУ «Российский университет дружбы

народов»

Защита диссертации состоится « 15» декабря 2014 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета по защите докторских диссертаций Д.208.014.01 при ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

Автореферат разослан «15» октября 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.А. Мушкова

Список сокращений

АЛТ- аргон-лазерная трабекулопластика ВГД- внутриглазное давление КП- компьютерная периметрия МКОЗ- максимальная корригированная острота зрения МНГСЭ- микроинвазивная непроникающая глубокая склерэкгомия НОЗ- некорригированная острота зрения

ПОУГ- первичная открытоугольная глаукома

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Глаукома занимает лидирующее место в структуре инвалидности по зрению, несмотря на успехи в ранней диагностике, наличие большого выбора гипотензивных средств и методов хирургического лечения (Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г., 2011; Нероев В.В., Киселева O.A., Бессмертный A.M., 2013).

Одним из основных механизмов в патогенезе повышения внутриглазного давления (ВГД) является нарушение фильтрационной способности трабекулярной сети, которое приводит к ухудшению оттока водянистой влаги передней камеры глаза (Drance S.M., 2007; Новикова Е.Г., Баранов В.И., 2011; Weinreb R.N., Aunq Т., Medeiros F.A., 2014).

Наряду с фармакотерапией и хирургическими методами лечения в настоящее время с целью снижения ВГД активно используются лазерные вмешательства (Мошетова JI.K., Нестеров А.П., Егоров Е.А., 2009; Бирич Т.А., Савич A.B., Батовская Е.С., 2012).

РОЗ- ретинальная острота зрения

СЛТ- селективная лазерная

трабекулопластика

УПК- угол передней камеры

С- коэффициент легкости оттока

1Ш.Т - гейдельбергская

ретинотомография

Ро- истинное внутриглазное давление У АО-ЛАТ- УАО-лазерная активация трабекулы

Впервые лазерные операции на трабекуле были проведены Красновым М.М. в 1972 г. и Worthen D.M. и Wickham M.G. в 1973 г., однако не нашли широкого применения из-за наличия выраженного повреждающего действия на зону трабекулы (Краснов М.М., Зиангирова Г.Г., Акопян B.C., 1978).

Долгое время ведущим методом лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) являлась аргон-лазерная трабекулопластика (AJIT), предложенная Wise J.B., Witter S.L. в 1979 г. Однако при данной методике отмечаются выраженные и необратимые морфологические изменения трабекулярных структур, что снижает эффективность повторных вмешательств в данной зоне (Feldman R.M., Katz L.J., Spaeth G.et al., 1991; Koller Т., Sturmer J., Reme С., Gloor В., 2000). К осложнениям операции относится реактивный подъем ВГД, воспалительные реакции со стороны переднего отрезка глаза. К недостаткам АЛТ можно отнести непродолжительность гипотензивного эффекта операции (Elsas Т., Johnsen Н., Stang O.et al., 1994; Акопян B.C., Казакова Е.Л., 1998).

Эволюция технологии лазерных вмешательств шла по пути снижения деструктивного воздействия на ткани трабекулы. Для лечения ПОУГ в разное время были предложены методы, направленные на улучшение оттока внутриглазной жидкости по естественным путям: гидродинамическая активация оттока (Нестеров А.П., Новодережкин В.В., Егоров Е.А., 1998), селективная лазерная трабекулопластика (Latina М.А., Park С.Н., 1995; Latina М.А., Sibayan S., Dong H. et al., 1998; Latina M.A., de Leon J.M., 2005), селективная лазерная активация трабекулы (Иванова Е.С., Туманян Э.Р., Любимова Т.С., 2008), надпороговая селективная лазерная трабекулопластика (Фокин В.П., Балалин С.Ф., Абросимова Е.В. и др., 2009).

Наибольшее распространение в лечении ПОУГ в последние годы получила селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ).

В ходе СЛТ происходит направленное лазерное воздействие на пигментные клетки трабекулярной зоны угла передней камеры (УПК) без коагулирующего действия на операционную зону и прилежащие структуры

глаза (Kramer T.R., Noecker R.J., 2001; Cvencel В., Hvala A., Dznovsek-Olup B.et al., 2003) , в связи с чем возможно выполнение повторного вмешательства с высокой эффективностью (Hong В.К., Winer J.C., Marione J.F.et al.,2009; Ayala M.,2014).

Однако, в ряде случаев при CJIT отмечено реактивное повышение ВГД и воспалительные реакции глаза, что многие авторы связывают с большим диаметром светового пятна (400 мкм) и обширной зоной нанесения коагулятов (Harasymowycz P.J., Papamatheakis D.G., Latina M., 2004; George M.K., Emerson J.W., Cheema S.A., Me Glynn R., 2008; Ayala M, Chen E., 2011). Кроме того, положительный эффект воздействия наблюдали только в случае выраженной пигментации трабекулярной зоны, вследствие этого применение CJIT ограничено (Магарамов Д.А., Качалина Г.Ф., Соколовская Т.В. и др., 2007; Wasyluk J.T., Piekarniak-Wozniak A., Grabska-Liberek, 2014).

Таким образом, актуальным вопросом является разработка новых микроинвазивных лазерных технологий, которые могут применяться при лечении ПОУГ вне зависимости от степени пигментации дренажной зоны.

Развивая данное направление, в МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова была предложена новая технология лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы -YAG-лазерная активация трабекулы (YAG-JIAT) (Магарамов Д.А., Дога A.B., патент РФ № 2281743, 2005). При YAG-JIAT над поверхностью трабекулы образуется ударная волна, которая приводит в движение влагу передней камеры и различные отложения на поверхности трабекулы, осуществляя «промывание» трабекулярных щелей под давлением

Цель работы: исследовать клинико-функциональные результаты YAG-лазерной активации трабекулы при лечении больных с начальными стадиями ПОУГ в сравнительном аспекте.

Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи: 1. Провести сравнительное морфологическое исследование структур дренажного аппарата глаза после YAG-J1AT и СЛТ.

2. Провести сравнительный анализ клинической эффективности YAG-J1AT и гипотензивной терапии у больных ПОУГ со слабой пигментацией структур УПК (степень 0-1).

3. Провести сравнительный анализ клинической эффективности YAG-ЛАТ и СЛТ у больных ПОУГ при выраженной пигментации структур УПК (степень 23).

4. Изучить характер и частоту интра- и послеоперационных осложнений у пациентов с ПОУГ после YAG-ЛАТ.

5. Определить место YAG-лазерной активации трабекулы в алгоритме лечения больных ПОУГ.

Научная новизна

1. В результате морфологического исследования установлено, что YAG-ЛАТ и СЛТ не оказывают деструктивного воздействия на структуры трабекулярной ткани, но приводят к расширению межтрабекулярных щелей, что свидетельствует о патогенетической направленности данных лазерных технологий.

2. Установлено, что YAG-ЛАТ оказывает стойкий гипотензивный эффект как при выраженной пигментации структур УПК, так и при ее отсутствии, что выгодно отличает YAG-ЛАТ от ранее предложенных методов лазерного лечения ПОУГ.

3. Впервые клинически доказана эффективность YAG-ЛАТ при лечении пациентов с ПОУГ в сравнении с гипотензивной терапией и СЛТ.

4. Усовершенствован алгоритм реабилитации пациентов с ПОУГ, путем включения YAG-ЛАТ в комплекс лечебных мероприятий при начальных стадиях заболевания в качестве альтернативы гипотензивным препаратам и СЛТ.

Практическая значимость

1. Разработанный метод лазерного лечения- YAG-ЛАТ- позволяет добиться стойкого гипотензивного эффекта у больных с начальными стадиями ПОУГ как в случае выраженной пигментации структур УПК, так и при ее отсутствии.

2. Учитывая минимальный риск осложнений, возможность повторного выполнения лазерного вмешательства, высокую эффективность в лечении ПОУГ, внедрение YAG-JIAT в офтальмологическую практику позволит стабилизировать глаукоматозный процесс у больных начальных стадий ПОУГ и улучшить качество жизни данной категории пациентов.

3. Технология YAG-ЛАТ доступна для широкого внедрения в офтальмологическую практику, ее проведение не требует особого оборудования, т.к. используется распространенный Nd-YAG-лазер.

Основные положения, выносимые на защиту Предложенный метод YAG-лазерной активации трабекулы обладает патогенетической направленностью, безопасностью, оказывает стойкий гипотензивный эффект при лечении пациентов с начальными стадиями ПОУГ. Учитывая эффективность YAG-ЛАТ вне зависимости от степени пигментации структур УПК, возможность проведения повторного лазерного вмешательства с достаточным гипотензивным эффектом, YAG-ЛАТ в алгоритме лечения больных ПОУГ может служить альтернативой гипотензивной терапии и СЛТ.

Внедрение в практику Технология YAG-ЛАТ внедрена и эффективно используется в клинической практике отдела хирургии глаукомы головной организации ФГБУ «МНТК»Микрохирургия глаза» им. акад.С .Н.Федорова», Чебоксарского филиала «МНТК «МГ», Областной клинической больницы №1 г.Ростова-на-Дону, Областного консультативно-диагностического центра г.Ростова-на-Дону.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на 9-й, 10-й и 11-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» (Москва, 2011, 2012, 2013), научно-практической конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения-2013» (Одесса, Украина, 2013), научно-клинической конференции ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва, 2014), И-ом конгрессе Европейского Глаукомного Общества

(Ницца, Франция, 2014), 7-ом Международном Конгрессе по хирургии глаукомы (Сингапур, 2014).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них- 3 в научных журналах, рецензируемых ВАК РФ, 1- в иностранном научном журнале.

Получен 1 патент РФ на изобретение № 2499582 от 25.10.2012.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 120-ти страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 32-мя таблицами и 10-ю рисунками. Библиографический указатель содержит 195 источников, из них- 69 отечественных и 126 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы

Работа состоит из экспериментальной и клинической частей.

Экспериментальное исследование выполнено на 5-ти энуклеированных глазных яблоках пациентов с внутриглазной опухолью задних отделов глаза. После энуклеации, до погружения в раствор фиксатора, угол передней камеры изолированных глаз в определенных секторах был подвергнут лазерному воздействию. В ходе CJIT наносили 50 не перекрывающих друг друга лазерных аппликатов на участок трабекулы протяженностью 180°, при YAG-ЛАТ выполняли 55 не перекрывающих аппликатов по дуге окружности в 90°. Контролем служил оставшийся участок трабекулы, не подвергнутый лазерному воздействию, протяженностью 90°.

Гистологические препараты цилиоангулярной зоны изучали под микроскопом фирмы Leica DM LB2 (Германия) при х50, хЮО, х200, х400- кратном увеличении с последующим фотографированием.

Клиническое исследование базировалось на оценке клинико-функционального состояния 186 пациентов (203 глаза) в возрасте от 43 до 84 лет (средний возраст 66,08±7,6 лет) с первичной открытоугольной глаукомой. Начальная стадия глаукомы была диагностирована на 164-х глазах (81 %), развитая- на 39-ти глазах (19 %). Распределение по полу было следующим: мужчины -66 (35,5 %), женщины- 120 (64,5 %).

Длительность заболевания глаукомой у пациентов варьировала от 1 года до 12 лет (средний срок - 5,2±2,9 лет).

Из исследования были исключены больные с тяжелыми формами сахарного диабета, системными заболеваниями соединительной ткани, травмами глаз, пациенты с закрытоугольной, вторичной, врожденной и юношеской формами глаукомы, а также с антиглаукоматозными операциями в анамнезе, в том числе после лазерных вмешательств.

Из сопутствующей патологии глаз наиболее часто встречались осложненная катаракта (69,4 %), миопия (30,6 %) и гиперметропия (13,4 %) различной степени, возрастная макулярная дегенерация (7,0 %).

Все пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 92 больных (101 глаз) со слабой степенью пигментации структур угла передней камеры -степень пигментации 0-1 (Нестеров А.П., 2008), во 2-ю группу- 94 пациента (102 глаза) с выраженной пигментацией структур УПК - степень пигментации 2-3.

Пациенты 1-й группы были разделены на 2 подгруппы. В 1-ю подгруппу (1 А) были включены 46 больных (50 глаз), которым была проведена YAG-ЛАТ. Во 2-ю подгруппу (1Б) вошли 46 пациентов (51 глаз), находящихся только на местной гипотензивной терапии. Из них 37 пациентов (42 глаза из 51- 82,3 %) применяли в качестве гипотензивных капель ß-адреноблокаторы, 9 пациентов (9 глаз- 17,7%) находились на комбинированном гипотензивном режиме (ß-адреноблокатор+ ингибитор карбоангидразы).

Пациенты 2-й группы также были разделены на 2 подгруппы. В 1-ю подгруппу (2А) вошли 49 пациентов (52 глаза), которым была проведена YAG-

ЛАТ, во 2-ю подгруппу (2Б)- 45 пациентов (50 глаз), которым была выполнена СЛТ.

Срок наблюдения составил до 3-х лет.

Всем пациентам были выполнены следующие методы исследования: визометрия, периметрия, биомикроскопия, компьютерная периметрия (КП) по программе 30-2, тонометрия (по Маклакову), тонография, непрямая офтальмоскопия, гониоскопия, определение ретинальной остроты зрения (РОЗ), гейдельбергская ретинотомография (HRT).

Статистический анализ результатов исследований проведен с помощью компьютерных программ Statistica 6.0 и Excel 2010. Для сравнения средних и оценки достоверности различий использовали t-критерий Стьюдента. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05.

При проведении YAG-ЛАТ использовался Nd-Y AG-лазер «Tango Laserex» фирмы Ellex Medical Pty Ltd. (Австралия) и «Visulas YAG -3» фирмы Carl Zeiss Méditée Inc. (Германия). Длина волны -1064 нм, диаметр пятна- 8-10 мкм, экспозиция лазерного излучения-3 не, мощность- 0,8-1,2 мДж. Техника операции была следующей: за 5 минут до проведения лазерного вмешательства проводили двукратную инсталляционную эпибульбарную анестезию 0,5 % раствором алкаина. На глаз устанавливали контактную линзу Гольдмана для гониоскопии, через боковые зеркала линзы луч лазера фокусировался на поверхность трабекулы, на уровне проекции шлеммова канала проводилось лазерное воздействие единичными импульсами в количестве 55-60 (по окружности 180 градусов в нижней части УПК) на равном друг от друга расстоянии, при энергии в импульсе 0,8-1,2 мДж так, чтобы в каждой точке фокусировки образовался мелкий пузырек. При этом возникала ударная волна, которая приводила в движение влагу передней камеры, т.е. осуществлялось «промывание под давлением». По окончании вмешательства в оперированный глаз инсталлировали двукратно антисептик (витабакт 0,05%). С профилактической целью всем пациентам после операции в

течение 7-ми дней назначались нестероидные противовоспалительные препараты в виде капель. Ранее назначенные гипотензивные препараты не отменялись после операции до стойкой нормализации ВГД.

CJIT проводили на Nd-Y AG-лазере «Tango Laserex» фирмы Ellex Medical Pty Ltd. (Австралия) по стандартной методике.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Итоги экспериментального морфологического исследования структур угла передней камеры после YAG-ЛАТ и СЛТ

Результаты экспериментального морфологического исследования показали, что YAG-ЛАТ, также как и СЛТ, не оказывала деструктивного воздействия на трабекулярную ткань, что подтвердило отсутствие термо- и коагулирующего воздействия данных лазерных вмешательств.

На месте лазерного воздействия происходило разволокнение трабекулярной зоны, что привело к расширению межтрабекулярных щелей, и, вероятно, способствовало увеличению проницаемости трабекулы. Это подтвердило патогенетическую направленность операций YAG-ЛАТ и СЛТ.

Клинико-функциональные результаты YAG-ЛАТ в лечении больных

ПОУГ со слабой пигментацией структур угла передней камеры в сравнении с гипотензивной терапией

ВГД (по Маклакову) у пациентов 1А подгруппы до YAG-ЛАТ составляло от 24 до 31 мм рт.ст. (средний уровень ВГД-26,5±1,4). У пациентов 1Б подгруппы уровень ВГД составлял от 25 до 30 мм рт.ст. (средний уровень ВГД-26,2±0,98). Статистически достоверной разницы между подгруппами не выявлено (р>0,05).

Показатели тонографии у пациентов подгруппы 1А были следующие: Ро-от 21,0 до 27, 3 мм рт.ст. (средний уровень- 23,03±1,39), С- от 0,06 до 0,12 мм3/мин/мм рт.ст. (средний показатель-0,09±0,01). Среднее количество гипотензивных средств, используемых пациентами до операции, - 1,46±0,54.

и

У пациентов 1Б подгруппы показатель истинного ВГД (Ро) составлял от 19,7 до 26,8 мм рт.ст. (средний уровень- 22,42±1,27), С- от 0,08 до 0,12 мм3/мин/мм рт.ст. (средний показатель- 0,10±0,01). Среднее количество гипотензивных средств, используемых пациентами, - 1,18±0,38.

Некорригированная острота зрения (НОЗ) у пациентов 1А подгруппы варьировала от 0,02 до 1,0 (средняя НОЗ- 0,45±0,3), у пациентов 1Б подгруппы-от 0,04 до 1,0 (средняя Н03-0,39±0,2). Острота зрения с максимальной коррекцией (МКОЗ) у пациентов до YAG-JIAT в среднем составляла 0,84±0,2, у пациентов подгруппы 1Б - 0,83±0,1.

При исследовании периферического поля зрения у пациентов 1А подгруппы сумма градусов по 8-ми меридианам в среднем составляла 514±27,3, у пациентов 1Б подгруппы- 520±11,5.

При проведении YAG-ЛАТ у пациентов подгруппы 1А интраоперационных осложнений отмечено не было. В первые сутки после операции отмечен реактивный подъем ВГД на 6-7 мм рт.ст. на 4-х глазах из 50 (8%). Нормализация офтальмотонуса была достигнута назначением дополнительной гипотензивной терапии с последующим снижением ее интенсивности через 2-3 дня.

По результатам гониоскопии после операции YAG-ЛАТ каких-либо изменений структур УПК выявлено не было.

После YAG-ЛАТ в срок наблюдения до 6-ти месяцев уровень ВГД и показатели гидродинамики оставались в пределах нормы у 42-х пациентов (46 глаз из 50-92 %). На 4-х глазах было выявлено повышение ВГД (по Маклакову) в среднем до 26,7±0,9 мм рт.ст. Выполнение повторной YAG-ЛАТ потребовалось 3-м пациентам (3 глаза из 50-6 %), из них 2-м пациентам (2 глаза-4 %) -через 4 месяца после первой операции, 1-му пациенту (1 глаз-2 %) -через 6,5 месяцев после первого лазерного вмешательства. Через 6 месяцев 1-му пациенту в связи с повышением ВГД назначили аналог простагландина. В последующие сроки наблюдения у данного пациента уровень ВГД оставался в

пределах нормы. Среднее количество гипотензивных средств, используемых пациентами, составило -0,9±0,4.

Пациентам подгруппы 1Б для нормализации ВГД была проведена коррекция, оптимизация гипотензивной терапии. Больным, находящимся на многократном, комбинированном режиме закапывания (9 глаз- 17,6 %), были назначены Р-адреноблокаторы в сочетании с аналогом простагландина. На 12-ти глазах (23,5 %), находящихся на монотерапии, усилили режим гипотензивных средств, назначив сочетание Р-адреноблокаторов с аналогом простагландина. На 30-ти глазах (58,9 %) произвели замену Р-адреноблокаторов на аналоги простагландина, учитывая их преимущества.

К 6-ти месяцам от начала наблюдения уровень офтальмотонуса оставался в пределах нормальных значений у 43-х пациентов (48 глаз из 51- 94 %) подгруппы 1Б. В связи с повышением ВГД и ухудшением показателей гидродинамики 3-м пациентам (3 глаза из 51- 6 %) усилили гипотензивный режим. Из них 2-м пациентам (2 глаза-4 %) гипотензивную терапию усилили через 3,5 месяца от начала наблюдения, 1-му пациенту (1 глаз-2 %) -через 6 месяцев. После назначенной терапии уровень ВГД в среднем снизился на 5,3±0,6 мм рт.ст и оставался в пределах нормы в последующие сроки наблюдения. Среднее количество гипотензивных препаратов, применяемых пациентами, -1,47±0,5.

В отдаленные сроки после лазерного лечения (12-36 месяцев) уровень ВГД и показатели гидродинамики оставались в пределах нормы у 40-ка пациентов (44 глаза из 50- 88 %) в подгруппе 1А. ВГД (по Маклакову) к концу срока наблюдения по сравнению с дооперационными значениями снизилось на 26 % (в среднем на 6,7±1,4 мм рт.ст.), Ро- в среднем на 7,3±1,5 мм рт.ст., отмечено увеличение коэффициента легкости оттока (С) в среднем до 0,18±0,01 мм3/мин/мм рт.ст.

В связи с повышением ВГД до 26-28 мм рт.ст. 4-м пациентам (4 глаза из 50-8%) через 12-18 месяцев повторно выполнили УАв-ЛАТ, из них на 2-х глазах дважды после первого лазерного вмешательства. В связи с повышением

ВГД 2-м пациентам (2 глаза- 4 %) через 12 месяцев после операции усилили гипотензивную терапию, после чего уровень офтальмотонуса нормализовался и оставался в пределах нормы в последующие сроки наблюдения. Среднее количество гипотензивных средств, используемых пациентами, - 0,94±0,5.

В отдаленные сроки наблюдения (12-36 месяцев) в подгруппе 1Б уровень офтальмотонуса и показатели гидродинамики оставались в пределах нормы у 37-ми пациентов (42 глаза-82 %). ВГД (по Маклакову) к концу срока наблюдения по сравнению с исходными данными снизилось на 21,4 % (в среднем на 5,6±1,5 мм рт.ст.), Ро- в среднем на 5,4±1,2 мм рт.ст., С увеличился и в среднем составил 0,17±0,01 мм3/мин/мм рт.ст. Степень снижения ВГД у пациентов к концу наблюдения на фоне применения только гипотензивной терапии достоверно ниже (р<0,05) по сравнению с подгруппой, которым была проведена У АО-ЛАТ. Среднее количество гипотензивных средств, используемых пациентами, -1,52±0,5.

В связи с повышением ВГД до 26-27 мм рт.ст. 4-м пациентам усилили режим гипотензивной терапии (8 %), назначив дополнительно 1 гипотензивный препарат, из них 2-м пациентам (3,9 %) терапию усилили через 18 месяцев, 2-м пациентам (3, 9%) через 24 месяца от начала наблюдения. На 5-ти глазах (9,8 %) в связи с отсутствием компенсации ВГД на гипотензивной терапии потребовалось выполнение микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (МНГСЭ). 2-м пациентам (3,9 %) МНГСЭ выполнили через 18 месяцев от начала наблюдения, 3-м пациентам (5,9 %)- через 24 месяца. Пациенты, которым была выполнена МНГСЭ, из дальнейшего наблюдения были исключены.

Динамика состояния офтальмотонуса (по Маклакову) в различные сроки наблюдения у пациентов обеих подгрупп представлена в таблице 1.

В течение всего периода наблюдения состояние зрительных функций оставалось стабильным у пациентов подгруппы 1А в 76 % случаев (38 глаз из 50). Снижение остроты зрения к концу срока наблюдения в среднем на

0,11±0,06 было обусловлено прогрессированием уже имеющейся до операции катаракты, показатели РОЗ при этом были стабильны.

У пациентов подгруппы 1Б состояние зрительных функций было стабильным в 68 % случаев (34 глаза из 46), снижение остроты зрения в среднем на 0,08±0,04 к концу срока наблюдения также было обусловлено прогрессированием уже имеющейся катаракты, показатели РОЗ были стабильны. Достоверной разницы между подгруппами в снижении остроты зрения выявлено не было (р>0,05).

Таблица 1

Динамика ВГД (по Маклакову) у пациентов 1 -й группы со слабой пигментацией УПК,

(М±о)

\ Сроки Под- N. группы \ До операции (лечения) После операции (лечения)

7 дней 1 месяц 6 мес 12 мес 2 года 3 года

1А подгруппа 26,54±1,4 (п=50) 19,42±1,6 (п=50) 19,38±1,5 (п=50) 19,5±2,1 (п=50) 20,1 ±2,8 (п=50) 19,2±1,7 (п=50) 19,5±1,0 (п=39)

Pl р<0,0001 р<0,0001 р<0,0001 р<0,0001 р<0,0001 р<0,0001

1Б подгруппа 2б,2±0,9 (п=51) 20,0±0,8* (п=51) 19,6±0,9 (п=51) 20,2±1,0 (п=51) 20,0±0,8 (п=51) 20,9±2,3* (п=51) 20,7±0,8* (п=42)

Pl р<0,0001 р<0,0001 р<0,0001 р<0,0001 р<0,0001 р<0,0001

Р2 0,181 0,021 0,357 0,053 0,941 0,009 0,002

Примечание: р1- коэффициент достоверности между показателями до и после операции (лечения) ; р2- коэффициент достоверности между аналогичными показателями в двух подгруппах; *- различие средних в подгруппах достоверно (р<0,05)

В отдаленные сроки наблюдения (18-36 месяцев) сужение границ поля зрения на 5 градусов отмечено у 2-х пациентов с развитой стадией глаукомы (2 глаза из 50-4 %) после УАО-ЛАТ, но при этом не выявлено прогрессирование глаукоматозного процесса с переходом в последующую стадию. У пациентов подгруппы 1Б сужение границ поля зрения в среднем на 6,7±2,9 градусов выявлено в 6,5 % (3 глаза из 46), из них у 2-х пациентов с развитой стадией, у 1-

го пациента выявлено прогрессирование глаукоматозного процесса с переходом начальной стадии глаукомы в развитую (сужение поля зрения на 10 градусов с носовой стороны).

Отрицательная динамика в отдаленном периоде (18-36 месяцев) по данным КП отмечена у 2-х пациентов (2 глаза из 50-4 %) после YAG-JIAT и у 4-х пациентов (4 глаза из 46- 8,7 %), получающих только местную гипотензивную терапию.

При анализе показателей HRT в отдаленные сроки наблюдения - от 18-ти до 36-ти месяцев после YAG-ЛАТ отрицательная динамика (уменьшение площади и объема нейроретинального пояска) выявлена у 2-х пациентов (2 глаза-4 %), при использовании только гипотензивной терапии - у 3-х пациентов (3 глаза-6,5 %). У большинства больных в двух подгруппах показатели состояния зрительного нерва и толщины слоя нервных волокон сетчатки оставались стабильными к концу срока наблюдения, статистически достоверной разницы (р>0,05) между показателями до и после лечения в двух подгруппах выявлено не было.

Клинико-функциональные результаты YAG-ЛАТ в сравнении с СЛТ при лечении больных ПОУГ с выраженной пигментацией структур угла

передней камеры

ВГД (по Маклакову) у пациентов до YAG-ЛАТ составляло от 24-х до 30-ти мм рт.ст. (средний уровень ВГД-26,7±1,4). У пациентов 2Б подгруппы уровень ВГД составлял от 25-ти до 35-ти мм рт.ст. (средний уровень ВГД-26,8±1,9). Статистически достоверной разницы между подгруппами не выявлено (р>0,05).

Исходные показатели тонографии у пациентов 2А подгруппы были следующие: Ро- от 19,5 до 27, 0 мм рт.ст. (в среднем- 22,90±1,48), С- от 0,07 до 0,14 мм3/мин/мм рт.ст. (в среднем-0,10±0,02). Среднее количество гипотензивных препаратов, применяемых пациентами до операции, составило-1,54±0,5.

У пациентов 2Б подгруппы показатель истинного ВГД (Ро) составлял от 21,0 до 30,8 мм рт.ст. (в среднем- 23,11±1,88), С- от 0,07 до 0,12 мм3/мин/мм рт.ст. (в среднем- 0,09±0,01). Среднее количество гипотензивных препаратов, применяемых пациентами до операции, составило - 1,46±0,5.

НОЗ у пациентов до YAG-ЛАТ варьировала от 0,02 до 0,8 (средняя НОЗ-0,37±0,21), у пациентов 2Б подгруппы - от 0,02 до 1,0 (средняя Н03-0,36±0,28). МКОЗ у пациентов до YAG-ЛАТ в среднем составляла 0,83±0,12, у пациентов до СЛТ- 0,81±0,19.

При исследовании периферического поля зрения сумма градусов по 8-ми меридианам у пациентов до YAG-ЛАТ в среднем составляла 516,82±1б,8, у пациентов до СЛТ- 518,70±19,4, (р>0,05).

При выполнении лазерных вмешательств интраоперационных осложнений отмечено не было. В первые сутки после операции у пациентов подгруппы 2А после YAG-ЛАТ реактивный подъем ВГД был отмечен на 5-ти глазах из 52-х (9,6%), в подгруппе 2Б после СЛТ - на 7-ми глазах из 50-ти (14,0 %). Нормализация офтальмотонуса была достигнута усилением гипотензивной терапии с последующим снижением ее интенсивности. У 1-го пациента после СЛТ был отмечен ирит (1 глаз из 50-2%), который был устранен на фоне противовоспалительной терапии в течение 10-ти дней.

По результатам гониоскопии после операции YAG-ЛАТ каких-либо изменений структур УПК выявлено не было. После СЛТ на 28-ми глазах (56 %) через 3-6 месяцев выявили участки просветления пигментации в зоне нанесения лазерных коагулятов.

У пациентов после YAG-ЛАТ при сроке наблюдения до 6-ти месяцев уровень офтальмотонуса и показатели гидродинамики оставались в пределах нормы у 39-ти пациентов (42 глаза из 52-81 %). У 7-ми пациентов (7 глаз из 5213 %) в связи с повышением ВГД (по Маклакову) в среднем до 26,3±0,7 мм рт.ст. и ухудшением гидродинамических показателей повторно выполнили YAG-ЛАТ, из них троим пациентам (6 %) через 5 месяцев после первой операции, четырем пациентам (8 %) - через 6 месяцев.

Через 6 месяцев после YAG-ЛАТ 3-м пациентам (3 глаза из 52-6 %) в связи с отсутствием нормализации ВГД усилили гипотензивную терапию, дополнительно назначив 1 препарат. Уровень ВГД снизился и оставался в пределах нормы в последующие сроки наблюдения. Среднее количество гипотензивных средств, используемых пациентами, составляло 1,0±0,4.

При сроке наблюдения до 6-ти месяцев после СЛТ нормализация уровня ВГД (по Маклакову) и показателей гидродинамики достигнута у 39-ти пациентов (44 глаза из 50-88 %). Четырем пациентам (4 глаза из 50- 8 %) в связи с повышением ВГД в среднем до 26,0±0,8 мм рт.ст. повторно выполнили СЛТ, из них 1-му пациенту (2%) через 5 месяцев после первой операции, 3-м пациентам (6 %)- через 6 месяцев.

Через 6 месяцев после СЛТ 2-м пациентам (2 глаза- 4 %) в связи с повышением уровня офтальмотонуса усилили гипотензивную терапию, дополнительно назначив 1 препарат. Уровень ВГД снизился и оставался в пределах нормы в последующие сроки наблюдения. Среднее количество гипотензивных средств, используемых пациентами после СЛТ,-0,94±0,5.

В подгруппе 2А после YAG-ЛАТ в отдаленные сроки наблюдения (12-36 месяцев) уровень ВГД (по Маклакову) и показатели гидродинамики оставались в пределах нормы у 39-ти пациентов (42 глаза из 52-81%). Восьми пациентам (8 глаз из 52- 15 %) в связи с повышением ВГД в среднем до 26,4±1,0 мм рт.ст. повторно выполнили YAG-ЛАТ, из них на 4-х глазах дважды после первого лазерного вмешательства.

На 2-х глазах из 52-х (4 %) после YAG-ЛАТ в связи с отсутствием нормализации офтальмотонуса усилили режим гипотензивных средств, дополнительно назначив 1 препарат. Уровень ВГД снизился и оставался в пределах нормы к концу наблюдения. Среднее количество гипотензивных средств, применяемых больными, составило 1,04±0,5.

В подгруппе 2Б после СЛТ в отдаленные сроки наблюдения (12-36 месяцев) уровень ВГД и показатели гидродинамики оставались в пределах нормы у 38-ми пациентов (43 глаза из 50-86 %). Пяти пациентам (5 глаз из 5018

10 %) в связи с повышением ВГД в среднем до 25,б±0,5 мм рт.ст. повторно выполнили СЛТ, из них на 2-х глазах дважды после первого вмешательства.

Двум пациентам (2 глаза из 50-4 %) в связи с отсутствием компенсации офтальмотонуса через 12 и 17 месяцев после СЛТ усилили режим гипотензивных средств, дополнительно назначив 1 препарат. Уровень ВГД снизился и оставался в пределах нормы в последующие сроки наблюдения. Среднее количество гипотензивных средств, применяемых больными, составило 0,98±0,5.

В 2А подгруппе уровень ВГД (по Маклакову) к концу срока наблюдения в среднем снизился на 6,7±1,4 мм рт.ст (на 25,1 % от исходного уровня), истинное ВГД (Ро) в среднем уменьшилось на 6,2±1,3 мм рт.ст., показатель С увеличился и в среднем составил 0,17±0,01 мм3/мин/мм рт.ст.

В подгруппе пациентов после СЛТ уровень офтальмотонуса в среднем снизился на 7,1±1,2 мм рт.ст. (на 26,5 % от исходного ВГД), Ро- на 6,7±1,3 мм рт.ст., показатель С увеличился и в среднем составил 0,17±0,01 мм3/мин/мм рт.ст. Статистически достоверных различий между подгруппами в степени снижения ВГД к концу срока наблюдения не выявлено (р>0,05).

Динамика состояния офтальмотонуса (по Маклакову) после лазерных операций у пациентов двух подгрупп представлена в таблице 2.

У пациентов подгруппы 2А после УАй-ЛАТ в течение всего срока наблюдения зрительные функции оставались стабильными в 67 % случаев (35 глаз из 52), снижение остроты зрения в среднем на 0,09±0,02 было обусловлено прогрессированием уже имеющейся у пациентов до операции катаракты, показатели РОЗ при этом были стабильны.

В подгруппе 2Б после СЛТ зрительные функции оставались стабильными у большинства пациентов к концу срока наблюдения (на 35 глазах из 50-70 %), снижение остроты зрения в среднем на 0,11±0,05 также было обусловлено прогрессированием уже имеющейся у пациентов до операции катаракты, показатели РОЗ были стабильны. Достоверной разницы между подгруппами в снижении остроты зрения выявлено не было (р>0,05).

Таблица 2

Диналшка ВГД (по Маклакову) у пациентов 2-й группы с выраженной пигментацией УПК,

(М±а)

\ Сроки Под\ группь\ До операции После операции

7 дней 1 месяц 6 мес 12 мес 2 года 3 года

2А 26,69±1,3 (п=52) 18,61±1,1 (п=52) 18,73±1,4 (п=52) 20,89±2,9 (п=52) 19,8±1,2 (п=52) 20,79±2,3 (п=52) 20,75±0,7 (п=42)

pl р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001

2Б 26,76±1,9 (п=50) 18,9±1,5 (п=50) 18,8±1,2 (п=50) 20,21±2,5 (п=50) 20,0±2,2 (п=50) 19,80±2,1 (п=50) 19,9±0,9 (п=43)

Pl р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001

Р2 0,835 0,279 0,754 0,216 0,616 0,153 0,033*

Примечание: р1- коэффициент достоверности между показателями до и после операции; р2- коэффициент достоверности между аналогичными показателями в двух подгруппах; *-отличия между показателями в двух подгруппах статистически достоверны (р<0,05)

В отдаленные сроки наблюдения (18-36 месяцев) сужение границ поля зрения на 5 и 10 градусов отмечено у 2-х пациентов с развитой стадией глаукомы (2 глаза из 52-4 %) после УАС}-ЛАТ, при этом не установлено перехода глаукомы в последующую стадию. У пациентов после СЛТ сужение границ поля зрения в среднем на 6,6±2,9 градусов выявлено в 6% (3 глаза из 50), без прогрессирования глаукоматозного процесса с переходом в последующую стадию.

В отдаленные сроки (через 18-36 месяцев) после лазерного лечения у пациентов 2А подгруппы отрицательная динамика выявлена на 3-х глазах из 52- 6%, а в подгруппе 2Б- в 4 % случаев (2 глаза из 50).

При анализе показателей НЯТ в отдаленные сроки (18-36 месяцев) после УАО-ЛАТ отрицательная динамика (уменьшение объема и площади нейроретинального пояска) была выявлена у 3-х пациентов (3 глаза из 52-6 %), у пациентов после СЛТ- на 4-х глазах из 50 (8 %). У большинства больных

после операции показатели состояния зрительного нерва и толщины слоя нервных волокон сетчатки оставались стабильными к концу срока наблюдения, статистически достоверной разницы (р>0,05) между показателями до и после операции в двух подгруппах выявлено не было. Значимой разницы между аналогичными показателями в подгруппах также не отмечено (р>0,05).

Таким образом, на основании результатов проведенного исследования можно сделать заключение, что YAG-JIAT- эффективный метод лечения начальных стадий ПОУГ , независимо от степени пигментации структур УПК. В сравнении с СЛТ, результаты YAG-ЛАТ менее стабильны при наличии выраженной пигментации структур УПК, т.к. повторные операции в различные сроки были выполнены в большем количестве случаев (на 15 глазах из 5229%), после СЛТ- на 9 глазах из 50 (18%).

Минимальный процент осложнений в послеоперационном периоде после YAG-ЛАТ (незначительный реактивный подъем ВГД, не превышающий 28 мм рт.ст. был отмечен лишь в 8 %) свидетельствует о безопасности и малотравматичности операции. Возможность выполнения повторного лазерного вмешательства с достаточным гипотензивным эффектом подтверждена данными клинических наблюдений.

Полученные результаты исследования позволили рекомендовать YAG-ЛАТ для широкого применения в клинической практике при лечении начальных стадий ПОУГ вне зависимости от степени пигментации структур УПК.

Выводы

1. В результате проведенного морфологического исследования не выявлено деструктивного воздействия YAG-лазерной активации трабекулы и СЛТ на архитектонику трабекулярной сети глаза. Расширение межтрабекулярных пространств после YAG-ЛАТ и СЛТ отражает патогенетическую направленность данных лазерных технологий.

2. Доказано, что у больных ПОУГ со слабой степенью пигментации YAG-ЛАТ снижает ВГД на 26 % от исходного уровня и обеспечивает стойкую

нормализацию офтальмотонуса в 88 % случаев в отдаленном послеоперационном периоде. Обладает достоверно (р<0,05) более выраженной клинической эффективностью по сравнению с применением только гипотензивной терапии. YAG-JIAT позволяет сократить количество используемых гипотензивных препаратов до одного (80%), а в ряде случаев и отменить их (12 %). Стабилизация зрительных функций, показателей состояния зрительного нерва выявлена у подавляющего большинства пациентов (96%) после YAG-JIAT.

3. YAG-лазерная активация трабекулы обладает выраженным гипотензивным эффектом у пациентов с начальными стадиями ПОУГ при наличии пигментации структур УПК 2-3 степени, при этом не выявлено достоверных различий (р>0,05) в степени снижения уровня ВГД между YAG-JIAT и CJIT ( в среднем на 6,7±1,4 мм рт.ст. и 7,1±1,2 мм рт.ст. от исходного уровня соответственно) в отдаленном послеоперационном периоде. Повторное проведение лазерного вмешательства для нормализации офтальмотонуса потребовалось в 18 % случаев после CJIT, в 29 % случаев после YAG-JIAT. Стабилизация глаукоматозного процесса выявлена в 94 % после YAG-JIAT у пациентов в случае выраженной пигментации структур УПК.

4. Доказано, что YAG-лазерная активация трабекулы имеет минимальный риск осложнений. При проведении YAG-JIAT интраоперационных осложнений не выявлено. Реактивный подъем ВГД после YAG-JIAT отмечен в меньшем количестве случаев по сравнению с СЛТ (9,6 % и 14 % соответственно).

5. Сохранность зрительных функций, нормализация показателей гидродинамики и стабилизация глаукоматозного процесса после проведения YAG-лазерной активации трабекулы позволяют дать высокую оценку предложенной технологии для лечения пациентов с начальными стадиями ПОУГ, независимо от степени пигментации структур УПК.

Практические рекомендации

1. YAG-лазерная активация трабекулы рекомендуется как эффективный метод снижения ВГД у пациентов с начальными стадиями ПОУГ. Может использоваться вне зависимости от степени пигментации структур дренажного аппарата глаза.

2. Технология безопасна, имеет минимальный риск осложнений, не требует длительного периода реабилитации пациента и может проводиться в амбулаторных условиях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Соколовская Т.В., Кочеткова Ю.А. Селективная лазерная трабекулопластика — эффективность и перспективность в лечении первичной открытоугольной глаукомы. Обзор литературы// Практическая медицина.-2012.-Т.1.-№4(59).-С.142-146.

2. Кочеткова Ю.А., Соколовская Т.В., Дога A.B., Магарамов Д.А. Методы лазерной активации трабекулы в лечении больных первичной открытоугольной глаукомы // Практическая меднцина.-2013.-№1-3(70).-С.30-33.

3. Соколовская Т.В., Дога A.B., Магарамов Д.А., Кочеткова Ю.А. YAG-лазерная активация трабекулы в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой// Офтальмохирургия.-2014.-№1.-С.47-52.

4. Соколовская Т.В., Магарамов Д.А., Кочеткова Ю.А., Усольцева Е.А. Лазерные технологии в лечении псевдоэксфолиативной глаукомы (ПЭГ)// Всерос.научно-практ.конф. «Федоровские чтения», 9-я: Сб.тезисов.-М.,2011.-С.344-345.

5. Соколовская Т.В.,Магарамов Д.А., Кочеткова Ю.А. Сравнительная оценка селективной лазерной трабекулопластики и YAG-лазерной активации трабекулы в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой// Всерос.научно-практ.конф. «Федоровские чтения», 10-я: Сб.тезисов.-М.,2012,-С.192-193.

6. Соколовская Т.В.,Магарамов Д.А., Шацких А.В., Кочеткова Ю.А. Морфологические исследования трабекулярной сети угла передней камеры после селективной лазерной трабекулопластики и YAG-лазерной активации трабекулы//Всерос.научно-практ.конф.«Федоровские чтения», 10-я: Сб.тезисов,-М., 2012.-С. 193-194.

7. Магарамов Д.А., Соколовская Т.В., Кочеткова Ю.А. Клинико-функциональные результаты YAG-лазерной активации трабекулы при лечении больных первичной открытоугольной глаукомой// Межрег.научно-практ.конф.офтальмологов с междун.участием, поев. 80-летию кафедры глазных болезней Нижегор.госуд.мед.академии: Сб.науч.статей.-Нижний Н.,2012.-С. 106-110.

8. Соколовская Т.В., Дога А.В., Магарамов Д.А., Кочеткова Ю.А. Комбинированный метод лазерного лечения первичной узкоугольной (смешанной ) глаукомы // 11-й международный конгресс- Глаукома: теории, тенденции, технологии: Сб.науч.статей.-М.,2013.-С.241-243.

9. Соколовская Т.В., Магарамов Д.А., Кочеткова Ю.А. Современные методы лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы. Сравнительная оценка// Науч.-практ.конф.офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения»: Материалы.-Одесса,2013.-С.106-107.

10. Соколовская Т.В., Дога А.В., Магарамов Д.А., Кочеткова Ю.А. YAG-лазерная активация трабекулы при первичной открытоугольной глаукоме: результаты и перспективы// Всерос.научно-практ.конф. «Федоровские чтения», 11-я: Сб.тезисов.-М., 2013.-С.198-199.

11. Sokolovskaya Т., Magaramov D., Kochetkova Y. Combined laser technologies in treatment of pseudoexfoliative glaucoma (PEG) // Asian J.of Ophthalmol.: Special ICGS-2014 edition.-P.62.

Патенты РФ:

Магарамов Д.А., Соколовская Т.В., Дога А.В., Кочеткова Ю.А. Способ лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы с узким углом передней камеры. Патент РФ № 2499582 от 25.10.2012.

Биографические данные Кочеткова Юлия Александровна, 1985 года рождения, в 2009 году с отличием окончила московскую медицинскую академию им. И.М.Сеченова по специальности «Лечебное дело».

С 2009 по 2011 год проходила обучение в клинической ординатуре по специальности «офтальмология» на базе ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

С 2011 по 2014 год обучалась в очной аспирантуре на базе ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

Автором опубликовано 11 печатных работ, получен патент РФ на изобретение.

Подписано в печать: 13.10.2014 Тираж: 150 шт. Заказ №055 Отпечатано в типографии «Реглет» 125009, г. Москва, Страстной бульвар, д. 4 +7(495)978-43-34; www.reglet.ru