Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Селективная лазерная активация трабекулы в алгоритме лечения пациентов с первичной открытоугольной оперированной глаукомой

На правах рукописи

СУБХАНГУЛОВА ЭЛЕОНОРА АЛЬМИРОВНА

Селективная лазерная активация трабекулы в алгоритме лечения пациентов с первичной открытоугольной оперированной глаукомой

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 Р МАЙ 2013

Москва-2013

005058019

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете имени А.И. Евдокимова на базе Федерального государственного бюджетного учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: Туманян Элеонора Ролландовна

доктор медицинских наук, заведующая научно-педагогическим центром ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза»

Официальные оппоненты: Борзенок Сергей Анатольевич

доктор медицинских наук, заведующий центром фундаментально-прикладных и медико-биологических проблем ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза»

Анисимова Светлана Юрьевна

доктор медицинских наук, генеральный директор Глазного центра "ВОСТОК-ПРОЗРЕНИЕ", профессор кафедры офтальмологии ФГУ Институт повышения квалификации ФМБА России

Ведущая организация: ФГБУ «Научно-исследовательский

институт глазных болезней» РАМН

Защита состоится « 20 » мая 2013 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.014.01. при ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

Автореферат разослан « » апреля 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

В.В. Агафонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

На сегодняшний день общепризнано, что ведущим звеном в развитии первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) является нарушение оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) через трабекулярную сеть (ТС) угла передней камеры (УПК) глаза. Для восстановления фильтрации глазной влаги широко применяются различные способы хирургического и лазерного лечения (Козлов В.И., 1990,1994; Балашевич Л.И., 2006; Нестеров А.П., 2008; Brancato R., 1991; Latina М.А., 1997, 2002, 2005; Barkana Y., 2007).

Среди современных антиглаукоматозных операций (АГО), ввиду малой травматичности и высокой эффективности, целесообразно выделить методику микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (МНГСЭ) с последующим выполнением лазерной десцеметогониопунктуры (ДГП). Эффект такого комбинированного лечения достигается в 88,6-97 % случаев (Тахчиди Х.П. с соавт., 2003). Однако со временем хирургически сформированные таким образом пути оттока ВГЖ нередко фиброзируются, и гипотензивный эффект снижается, в связи с чем возникает потребность в проведении повторных АГО или назначении медикаментозной терапии (Тахчиди Х.П., 2003; Егорова Э.В., 2008). ,

В настоящее время препаратами первого выбора в медикаментозном лечении ПОУГ считаются аналоги простагландинов (ксалатан, траватан и др.), обладающие выраженным гипотензивным действием. Однако эти препараты нередко провоцируют развитие побочных местных реакций, требующих, в ряде случаев, отказа от их применения (Еричев В.П., 2004, 2008; Куроедов A.B., 2007; Camras С., 1996; Bayer А., 2005).

Следует отметить, что рецидив повышения офтальмотонуса после непроникающей хирургии может быть обусловлен не только процессами рубцевания в зоне АГО, но и существующей ретенцией оттоку ВГЖ на уровне дренажного аппарата глаза, в том числе и в результате избыточного отложения

пигмента в межтрабекулярных щелях ТС (Нестеров А.П., 1995).

■ . ■ з ■

Для эвакуации пигментированных клеток из трабекулярного аппарата глаза на базе головной организации ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России была разработана методика селективной лазерной активации трабекулы (CJIAT) с параметрами лазерного воздействия, аналогичными селективной лазерной трабекулопластике (Иванова Е.С., Туманян Э.Р., Любимова Т.С., 2008). СЛАТ является эффективным и безопасным способом лечения начальной и развитой стадий впервые выявленной ПОУГ в случаях отсутствия нормализации офтальмотонуса при наличии выраженной и резко выраженной пигментации ТС УГ1К глаза, может проводиться повторно и быть альтернативой медикаментозной гипотензивной терапии (Любимова Т.С., 2010).

В литературе имеются данные о сравнительном анализе эффективности лазерных способов лечения ПОУГ и терапии аналогами простагландинов при впервые выявленной глаукоме (Nagar М., 2005,2009; Mcllraith I., 2006; Alvarado J.А., 2010), однако, вопрос применения этих способов лечения у пациентов, перенесших АГО, остается открытым.

Цель работы — оценить эффективность СЛАТ в алгоритме лечения первичной открытоугольной оперированной глаукомы.

Для достижения поставленной цели задачи решались в следующей последовательности:

1. Оценить клинико-функциональные результаты СЛАТ на глазах с ПОУГ после МНГСЭ с ДГП.

2. Определить периодичность проведения повторных СЛАТ на глазах с ПОУГ после МНГСЭ с ДГП.

3. Модифицировать методику СЛАТ в случаях ее проведения при заднем положении шлеммова канала (ШК).

4. Оценить клинико-функцкональные результаты гипотензивной терапии ксалатаном на глазах с ПОУГ после МНГСЭ с ДГП.

5. Провести сравнительный анализ ответной реакции глаза на СЛАТ и гипотензивную терапию ксалатаном у пациентов с ПОУГ после МНГСЭ с ДГП по цитокиновому статусу слезной жидкости.

Научная новизна

1. Впервые определено, что у пациентов с ПОУГ после МНГСЭ с ДГП при наличии выраженной и резко выраженной пигментации ТС УПК при сроке наблюдения до 3-х лет эффективность СЛАТ (включая повторные вмешательства) составляет, в целом, 74,6%, при этом в начальной стадии ПОУГ - 86,8%, в развитой - 63,9%, результативность терапии ксалатаном составляет, соответственно, 61,6%, 80,8%, 45%.

2. Впервые доказано, что у пациентов с ПОУГ после МНГСЭ с ДГП сдвиг интерлейкинового профиля слезной жидкости в сторону провоспалительных цитокинов после СЛАТ отмечается к 1-му месяцу и полностью нивелируется к 6-му месяцу, на терапии ксалатаном - к 7-ми суткам, сохраняясь до 6-ти месяцев. При этом в обоих случаях изменения цитокинового статуса не сопровождаются клиническими проявлениями.

Практическая значимость

1. Нормализация офтальмотонуса после первичной СЛАТ на глазах с ПОУГ после МНГСЭ с ДГП при наличии выраженной и резко выраженной пигментации ТС УПК сохраняется в начальной стадии в течение 9-18 месяцев, в развитой - на протяжении 6-12 месяцев, после чего СЛАТ может проводиться повторно.

2. Предложенная модифицированная методика СЛАТ у пациентов с ПОУГ после МНГСЭ с ДГП при заднем положении ШК, заключающаяся в нанесении импульсов в проекции его переднего края позволяет снизить количество случаев транзиторной послеоперационной гипертензии практически в 2 раза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. СЛАТ (включая повторные вмешательства) является методом выбора в алгоритме лечения пациентов с ПОУГ после МНГСЭ с ДГП в условиях бесперспективности повторных ДГП при наличии выраженной и резко

5

выраженной пигментации ТС УПК. Периодичность повторных CJIAT при начальной стадии оперированной ПОУГ, в среднем, составляет 1 раз в 9-18 месяцев (в среднем, 12,4+2,7 месяцев), при развитой стадии - 1 раз в 6-12 месяцев (в среднем, 8,6±2,5 месяцев).

2. Нанесение импульсов в ходе CJIAT в проекции переднего края ШК при его заднем положении позволяет снизить количество случаев транзиторной послеоперационной гипертензии практически в 2 раза.

3. У пациентов с ПОУГ после МНГСЭ с ДГП сдвиг интерлейкинового профиля слезной жидкости в сторону провоспалительных цитокинов после CJIAT отмечается к 1 месяцу и полностью нивелируется к 6 месяцу, на терапии ксалатаном — к 7 суткам, сохраняясь до 6 месяцев. При этом в обоих случаях изменения цитокинового статуса не сопровождаются клиническими проявлениями.

Внедрение в практику

Методика CJIAT внедрена и широко используется в клинической практике головной организации ФГБУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, а также его Калужского и Чебоксарского филиалов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V ЕвроАзиатской конференции офтальмологов (г. Екатеринбург, 2009 г.); на V и VI всероссийской научной конференции молодых ученых (г. Москва, 2010, 2011 г.г.); на IX, X всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» (г. Москва, 2011, 2012 г.г.); на научно-практической конференции ФГБУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (г. Москва, 2012 г.); на 10th EGS Congress (Copenhagen, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 статей, из них 4 в изданиях,

рекомендованных ВАК, имеется 3 патента РФ.

6

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 рисунками, содержит 49 таблиц. Указатель литературы включает 210 источников, из них 102 отечественных и 108 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа базируется на анализе 268 глаз 214 пациентов с начальной и развитой стадиями ПОУГ после МНГСЭ с ДГП, у которых через 2,5+1,5 года после ДГП зарегистрировано отсутствие нормализации офтальмотонуса при наличии выраженной и резко выраженной пигментации ТС УПК. В связи с бесперспективностью проведения повторных ДГП (полное вскрытие ТДМ) для нормализации ВГД и стабилизации глаукомного процесса данным пациентам проводилась СЛАТ (без дополнительного назначения гипотензивной терапии) или назначались инсталляции ксалатана. Исследование включает клинический и иммунологический разделы.

Материал и методы клинико-функциональных исследований

Обследовано 226 глаз .178 пациентов с начальной и развитой стадиями ПОУГ после МНГСЭ с ДГП. Среди пациентов было 76 мужчин (42,7%) и 102 женщины (57,3%) в возрасте 52-80 лет (в среднем 68+7,3 лет). Во всех случаях проводилось комплексное клинико-функциональное обследование до и на 1-е, 7-е сутки, через 1, 6 месяцев, 1, 1,5, 2, 2,5 и 3 года после начала лечения, включающее стандартные методики, а также компьютерную периметрию (КП) по программе 30-2, когерентную ретинальную томографию (НЯТ) и оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего отрезка глаза. Стандартные методы исследования включали визометрию, ультразвуковую биометрию, периметрию, кератометрию, тонометрию по Маклакову и

тонографию (нормализованным считалось внутриглазное давление (ВГД) 16-25 мм рт. ст., Ро 10-21 мм рт. ст.), биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию. Степень пигментации ТС оценивалась по системе Шпета (Spaeth): 0 - отсутствие пигментации, 1+ - слабая, 2+ - средняя, 3+ -выраженная, 4+ - резко выраженная.

Статистическая обработка результатов осуществлялась при помощи компьютерных программ, и выражалась в виде М±а.

Глаза пациентов были разделены на две группы. Основную группу составили 114 глаз 91 пациента, которым проводилась СЛАТ, группу сравнения

- 112 глаз 87 пациентов, которым назначались инсталляции ксалатана 1 раз в день (вечером).

В основной группе начальная стадия ПОУГ была зафиксирована в 53 глазах (46,5%) развитая - в 61 глазу (53,5%); в группе сравнения, соответственно, в 52 глазах (46,4%) и 60 глазах (53,6%).

Во всех глазах биомикроскопически визуализировалась плоская фильтрационная подушка без признаков фильтрации. Данные ОКТ хирургически сформированных путей оттока ВГЖ подтверждали фиброзирование зоны оперативного вмешательства, снижение или отсутствие фильтрации через нее глазной влаги. При гониоскопии выраженная пигментация ТС в основной группе отмечалась в 73 (64%), в группе сравнения

- в 68 глазах (60,7%), резко выраженная, соответственно, в 41 (36%) и 44 (39,3%) глазах. Переднее положение ШК (Нестеров А.П., 1974) в основной группе определялось в 91 глазу(79,8%), заднее - в 23 глазах (20,2%), в группе сравнения, соответственно, в 94 (83,9%) и 18 (16,1%) глазах.

Исходная острота зрения с коррекцией в основной группе в среднем составила 0,74+0,25, в группе сравнения - 0,76+0,2. Состояние поля зрения во всех случаях соответствовало стадии глаукомного процесса.

Центральная толщина роговицы соответствовала средним значениям — 542+12 мкм.

ВГД по Маклакову без гипотензивных препаратов в основной группе составило 27,1+1,7 мм рт. ст., Ро - 24,2±1,1 мм рт. ст., С - 0,15±0,02 мм3/мин/мм рт. ст., в группе сравнения, соответственно, 27,3+1,8 мм рт. ст., 24,4±1,2 мм рт. ст. и 0,14±0,02 мм3/мин/мм рт. ст.

Во всех случаях по данным НЯТ состояние нейро-ретинального пояска (НРП), слоя нервных волокон сетчатки (СНВС), глубины и объемного профиля экскавации соответствовали стадии глаукомного процесса. По результатам КП обнаруживались относительные и абсолютные скотомы в поле зрения в 107 случаях (47,3%), дугообразная скотома в зоне Бьеррума в 128 случаях (56,6%), расширение слепого пятна в 13 случаях (5,8%).

Техника проведения СЛАТ

За 30 минут до проведения СЛАТ с целью максимального открытия УПК пациенту двукратно инсталлировали 1% раствор пилокарпина гидрохлорида. За 10 минут до операции проводили 3-х кратную инсталляционную эпибульбарную анестезию 0,4% раствором инокаина или алкаина. На роговицу устанавливали контактную линзу Гольдмана для проведения гониоскопии. Через боковые зеркала линзы луч лазера фокусировали на поверхности трабекулы. На уровне проекции ШК проводили воздействие N(1: УАО-лазером с длиной волны 532 нм и начальной установкой мощности 0,3 мДж, пошагово увеличивая мощность излучения на 0,1 мДж до появления микрокавитационных пузырьков. СЛАТ выполнялась в наиболее пигментированном секторе ТС УПК по дуге окружности до 100°. Методика заключалась в плотном нанесении перекрывающих друг друга лазерных импульсов, слева направо и с последующим возвратом к исходной точке. Суммарное количество аппликатов 80-100.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинико-функциональные результаты СЛАТ на глазах с ПОУГ после

МНГСЭ с ДГП

Начиная с первых часов после первичной СЛАТ (СЛАТ1), реактивное повышение офтальмотонуса (Ро) до 28-30 мм рт. ст. без воспалительного компонента диагностировалось на 1-м глазу (0,9%) с начальной и на 4-х глазах (3,5%) с развитой ПОУГ, а воспалительная реакция по типу ирита с подъемом Ро до 28 мм рт. ст. на 1 глазу (0,9%) с развитой стадией заболевания. Во всех случаях к 5-7 суткам послеоперационные реакции купировались после назначения гипотензивной (0,5% тимолол 2 раза в сутки) и противовоспалительной (0,1% дексаметазон 4 раза в сутки по убывающей схеме) терапии.

При анализе причин гипертензивных реакций после СЛАТ1 оказалось, что на 4-х (3,5%) из 6-ти (5,3%) глаз (1 с начальной и 3 с развитой стадией ПОУГ) имело место наличие заднего положения ШК, т.е. такого положения ШК, при котором склеральная шпора при гониоскопии почти не визуализируется. Учитывая тот факт, что за склеральной шпорой располагается цилиарное тело (ЦТ), было сделано предположение, что развитие этих реакций обусловлено воздействием лазерной энергии на ЦТ, которое в таких случаях расположено ближе к ШК, чем при его переднем положении. Учитывая возможную взаимосвязь между расположением структур УПК и развитием послеоперационной гипертензии, было решено проводить повторные СЛАТ (СЛАТ2, СЛАТЗ и т.д.) с учетом положения ШК, а именно: наносить лазерные аппликаты на глазах с задним положением ШК не строго в проекции ШК, а в по его переднему краю, увеличивая таким образом расстояние между центром лазерного луча, обладающего максимальной энергией излучения, и ЦТ.

С учетом послеоперационных гипертензивных реакций после СЛАТ1 нормализация офтальмотонуса на 1-е сутки (при начальной стадии Ро 15,8+1,3 мм рт. ст., при развитой - Ро 15,7+1,4 мм рт. ст.) диагностировалось в 108 глазах (94,7%), через 1 неделю - в 103 глазах (90,4%), сохраняясь до 1 месяца

ю

наблюдения. При этом в указанные сроки наблюдения в И глазах (9,6%) нормализация офтальмотонуса достигнута не была, вследствие чего пациенты были исключены из исследования.

Через 1 месяц после СЛАТ1 на глазах с начальной и развитой стадиями ПОУГ Ро составило, соответственно, 17,6+1,2 и 16,3+1,1 мм рт. ст. (т.е. снизилось на 7,6 (30%) и на 6,8 (29%) мм рт. ст. по сравнению с исходными данными) (р<0,001); коэффициент легкости оттока (С), соответственно, 0,23±0,02 и 0,21+0,03 мм3/мин/мм рт. ст. (увеличился на 0,08 и 0,07 мм3/мин/мм рт. ст. в сравнении с данными, полученными до лечения) (р<0,01). Достигнутая нормализация офтальмотонуса сохранялась до 6-го месяца наблюдения.

При гониоскопическом исследовании к 1-му месяцу после СЛАТ1 и в течение 6 месяцев наблюдения зона лазерного воздействия отчетливо визуализировалась в виде участка ТС с выраженной депигментацией на фоне соседних интактных зон.

В сроки наблюдения 6 месяцев-1 год на 13 глазах (11,4%) с начальной и 30 глазах (26,3%) с развитой ПОУГ после СЛАТ1 были отмечены случаи повышения офтальмотонуса, соответственно, до Ро 25,4+1,3 и 24,9+1,7 мм рт. ст., сопровождавшиеся отложением новых гранул пигмента в ТС УПК, а также отрицательной динамикой состояния ДЗН по данным НЯТ и КП. Во всех случаях была проведена СЛАТ2 на интактном наиболее пигментированном участке с учетом положения ШК. На 1-е сутки после СЛАТ2 на 2-х глазах (1,8%) с развитой стадией ПОУГ была отмечена реактивная гипертензия, купированная назначением инсталляций 0,5% тимолола.

К концу 1-го года наблюдения эффективность СЛАТ, с учетом СЛАТ2, в целом составила 88,6%; в начальной стадии ПОУГ - 92,5% при снижении Ро до 17,8+1,3 мм рт. ст. (на 7,4 мм рт. ст. (29%) в сравнении с исходными показателями) (р<0,001) и увеличении С до 0,23+0,03 мм3/мин/мм рт.ст. (на 0,08 мм3/мин/мм рт. ст.) (р<0,01); в развитой стадии - 85,2%, при снижении Ро до 16,8+0,8 мм рт. ст. (на 6,3 мм рт. ст. (27%) по сравнению с данными,

полученными до лечения) (р<0,001) и увеличении С до 0,2+0,04 мм3/мин/мм рт.ст. (на 0,06 мм3/мин/мм рт. ст.) (р<0,05).

В эти же сроки данные визометрии, периметрии, НЯТ и КП достоверно не отличались от показателей, полученных до лечения. При гониоскопии зона СЛАТ2 была равномерно депигментированной, зона СЛАТ1 - с напылением пигмента.

Повторные МНГСЭ за 1 год наблюдения были проведены в 2-х случаях (1,8%) развитой ПОУГ после СЛАТ2 ввиду отсутствия нормализации офтальмотонуса и прогрессирования ГОН.

На протяжении 2-го года наблюдения на 36 глазах (31,6%) с начальной и 24 глазах (21,1%) с развитой ПОУГ после СЛАТ, а также на 16 глазах (14%) с развитой ПОУГ после СЛАТ2 отмечены случаи повышения офтальмотонуса, соответственно, до Ро 26,2+1,5, 24,7+1,3 и 24,5+1,2 мм рт. ст., сопровождавшиеся отложением новых глыбок пигмента в зоне предыдущих СЛАТ, сужением НРП по данным НЯТ, появлением новых абсолютных скотом при проведении КП. Во всех случаях были проведены СЛАТ2 или СЛАТЗ с учетом положения ШК. Реактивная гипертензия, купированная назначением инсталляций 0,5% тимолола на 7 сутки, отмечена в 1 глазу (0,9%) с развитой стадией оперированной ПОУГ после СЛАТ2.

К концу 2-го года результативность СЛАТ, включая СЛАТ2 и СЛАТЗ, в целом составила 84,2%; в начальной стадии ПОУГ 90,6% при снижении Ро до 17,9+1,1 мм рт. ст. (на 7,3 мм рт. ст. (29%) в сравнении с данными до начала лечения), в развитой - 78,7% при снижении Ро до 17+0,8 мм рт. ст. (на 6,1 мм рт. ст. (26%)) (р<0.001). С увеличился, соответственно, до 0,21+0,04 и 0,19+0,03 мм3/мин/мм рт. ст. (на 0,06 и на 0,05 мм3/мин/мм рт. ст. по сравнению сданными, полученными до начала лечения) (р<0,05).

В эти же сроки острота зрения с коррекцией составила 0,68+0,2 (р>0,05). Данные периметрии, НЯТ и КП достоверно не отличались от исходных данных. Гониоскопически в зоне проведенных за 2 год наблюдения СЛАТ2 и СЛАТЗ

наблюдалась выраженная локальная депигментация, в зоне проведенных за 1 год СЛАТ1 и СЛАТ2 - отложение новых гранул пигмента.

Повторные МНГСЭ за 2-й год наблюдения проведены на 1-м глазу (0,9%) с начальной и 1-м глазу с развитой ПОУГ после СЛАТ2 и на 3-х глазах (2,6%) с развитой ПОУГ после СЛАТЗ ввиду отсутствия нормализации офтальмотонуса (Ро - 25,7+1,3 мм рт. ст.) и прогрессирования ГОН.

На протяжении 3-го года наблюдения на 32 глазах (28,1%) с начальной и 36 глазах (31,6%) с развитой ПОУГ после СЛАТ2 и на 12 глазах (10,5%) с развитой ПОУГ после СЛАТЗ отмечены случаи повышения офтальмотонуса, соответственно, до Ро 26,5±1,1, 25,2+1,5 и 24,6+1,3 мм рт. ст., сопровождавшиеся отложением гранул й глыбок пигмента в.зоне предыдущих СЛАТ, расширением и углублением экскавации по данным НЮГ, увеличением показателя МЭ при проведении КП. Во всех случаях были проведены СЛАТЗ и СЛАТ4 на наиболее пигментированном интактном участке ТС УПК с учетом положения ШК. Реактивная гипертензия, диагностированная на 2-х глазах (1,8%) с развитой стадией ПОУГ на 1 сутки после СЛАТЗ,.была купирована при помощи инсталляций 0,5% тймолола на 5-7 сутки.

К концу 3-го года эффективность СЛАТ (включая повторные вмешательства) в целом составила 74,6%; в начальной стадии. ПОУГ - 86,8% при снижении Ро до 18,4+1,6 мм рт. ст. (на 6,8 мм рт. ст. (27%) по сравнению с данными до начала лечения), в развитой стадии - 63,9% при снижении Ро до 17,2+0,7 мм рт. ст. (на 5,9 мм рт. ст.(26%)) (р<0,001). С увеличился, соответственно, до 0,21+0,04 и 0,19+0,03 мм3/мин/мм рт. ст. (на 0,06 и на 0,05 мм3/мин/мм рт. ст. по сравнению с данными, полученными до начала лечения) (р<0,05).

В эти же сроки острота зрения с коррекцией составила 0,65+0,18 (р<0,05). Показатели периметрии, НЯТ и КП достоверно не отличались от данных, полученных до начала лечения. Гониоскопически в зоне проведенных за 3-й год наблюдения СЛАТЗ и СЛАТ4 визуализировалась равномерная депигментация с единичными гранулами пигмента, либо его легкое напыление,

13

в зоне проведенных за 1-й и 2-ой год СЛАТ1-СЛАТЗ - напыление пигмента, местами с его отложением в виде гранул и глыбок.

В итоге, за 3 года наблюдения СЛАТ2 проведена на 49 глазах (43%) с начальной и 54 глазах (47,4%) с развитой стадией оперированной ПОУГ, СЛАТ 3, соответственно, на 32 глазах (28,1%) и 52 глазах (45,6%), а СЛАТ4 - лишь на 12 глазах (10,5%) с развитой стадией заболевания. Периодичность повторных СЛАТ при начальной стадии оперированной ПОУГ, в среднем, составила 1 раз в 9-18 месяцев (12,412,7 месяцев), при развитой стадии - 1 раз в 6-12 месяцев (8,6+2,5 месяцев). Транзиторная реактивная гипертензия за весь срок наблюдения зарегистрирована на 1 глазу (0,9%) с начальной и 9 глазах (7,9%) с развитой ПОУГ, воспалительная реакция - лишь на 1 глазу (0,9%) с развитой стадией заболевания. При этом следует подчеркнуть, что при проведении СЛАТ1 (без учета положения ШК) на 114 глазах зарегистрирована реактивная гипертензия в 6 случаях (5,3%), при проведении СЛАТ2 на 103 глазах и СЛАТЗ на 84 глазах (с учетом положения ШК) гипертензивные реакции отмечены, соответственно, в 3 (2,9% от общего числа глаз, перенесших СЛАТ2) и 2 (2,4% от общего числа глаз, перенесших СЛАТЗ) случаях.. Из вышесказанного следует, что снижению числа послеоперационных гипертензивных реакций способствовало нанесение лазерных импульсов в проекции переднего края ШК в случаях его заднего положения.

Повторные хирургические вмешательства (МНГСЭ) вследствие отсутствия нормализации офтальмотонуса и прогрессирования ГОН по данным НЮ" и КП после повторных СЛАТ за 3 года наблюдения проведены на 3 глазах (2,6%) с начальной и 15 глазах (13,2%) с развитой стадией ПОУГ. Схема движения пациентов после СЛАТ за 3 года наблюдения представлена на рис.1.

Рис.1. Схема движения пациентов после СЛАТ за 3 года наблюдения

Клинико-функциональные результаты терапии ксалатаном на глазах с ПОУГ после МНГСЭ с ДГП

На 1-е сутки после назначения ксалатана нормализация офтальмотонуса отмечалась на 101 глазу (90.2%), из них на 49 глазах (43,8%) с начальной и 52 глазах (46,4%) с развитой стадией ПОУГ. Однако из них на 3-х глазах (2,7%) отмечалось развитие выраженной гиперемии конъюнктивы, вследствие чего

пациенты отказались от дальнейшего применения препарата. В 11 глазах (9,8%) нормализации офтальмотонуса достигнуто не было (Ро - 22,9+1,7 мм рт. ст.) как на 1 сутки, так и на 7 сутки и через 1 месяц наблюдения, вследствие чего пациенты были исключены из исследования.

Таким образом, на 7 сутки и через 1 месяц нормализация офтальмотонуса регистрировалась в 98 глазах (87,5%). При этом к 1-му месяцу в начальной и развитой стадии ПОУГ Ро составило на фоне ксалатана, соответственно, 17,8+0,9 и 16,8+0,8 мм рт. ст. (снизилось на 7,5 (30%) и 6,6 (28%) мм рт. ст.) (р<0,001), С имел значения, соответственно, 0,21+0,03 и 0,19+0,04 мм3/мин/мм рт. ст. (увеличился на 0,07 и на 0,06 мм3/мин/мм рт. ст.) (р<0,01). Достигнутая нормализация офтальмотонуса сохранялась до 6-го месяца наблюдения.

Спустя 6 месяцев было зафиксировано отсутствие нормализации офтальмотонуса (Ро - 26,2+1,3 мм рт. ст.) на 4-х глазах (3,6%) с развитой стадией ПОУГ, сопровождавшееся сужением НРП и расширением экскавации при проведении HRT, что явилось показанием к проведению на этих глазах

повторных МНГСЭ.

Таким образом, к концу 1-го года эффективность терапии ксалатаном составила 83,9%, при этом в начальной стадии ПОУГ 90,4% при снижении Ро до 18,0+1,2 мм рт. ст. (на 7,3 мм рт. ст. (29%) по сравнению с исходными данными) (р<0,001) и увеличении С до 0,21+0,04 мм3/мин/мм рт. ст. (на 0,07 мм3/мин/мм рт. ст. в сравнении с данными до лечения) (р<0,01), в развитой -78,3% при снижении Ро до 17,1+0,9 мм рт. ст. (на 6,3 мм рт. ст. (27%)) (р<0,001) и увеличении С до 0,19+0,03 мм3/мин/мм рт. ст. (на 0,06 мм3/мин/мм рт. ст.) (р<0,05).

В эти же сроки наблюдения данные визометрии, периметрии, HRT и КП достоверно не отличались от исходных показателей. При гониоскопии к концу 1-го года было зафиксировано усиление пигментации ТС на 2 глазах (1,8%) с начальной и 5 глазах (4,5%) с развитой стадией ПОУГ. Что касается побочных эффектов ксалатана, то за 1 год наблюдения в 14 случаях (12,5%) была зафиксирована гиперемия конъюнктивы, в 19 (17%) - пациенты предъявляли

16

жалобы на ощущение инородного тела и сухость, в 8 (7,1%) - на жжение в глазах, в 9 случаях (8%) отмечено усиление роста ресниц.

На протяжении 2-го года наблюдения отсутствие нормализации офтальмотонуса (Ро - 27,8+1,2 мм рт. ст.), сопровождавшееся расширением и углублением экскавации, сужением НРП по данным НЯТ было зафиксировано на 2 глазах (1,8%) с начальной и 7 глазах (6,3%) с развитой стадией ПОУГ, что, в совокупности, явилось показанием к проведению повторных МНГСЭ.

К концу 2-го года эффективность терапии ксалатаном в целом составила 75,9%, при этом в начальной стадии заболевания в 86,5% при снижении Ро до 18,1+1,3 мм рт. ст. (на 7,2 мм рт. ст. (28%) по сравнению с данными до начала лечения), в развитой стадии ПОУГ - 66,7% при снижении Ро до 17,2+1,2 мм рт. ст. (на 6,2 мм рт. ст. (26%)) (р<0,001). С увеличился, соответственно, до 0,2+0,02 и 0,18+0,02 мм3/мин/мм рт. ст. (на 0,06 и 0,05 мм3/мин/мм рт. ст. по сравнению с данными, полученными до лечения) (р<0,05).

В эти же сроки острота зрения с коррекцией составила 0,7+0,18 (р>0,05). Данные периметрии, НГ1Т и КП достоверно не отличались от исходных данных. Гониоскопически за 2 год наблюдения отмечалось, усиление пигментации трабекулы на 5 глазах (4,5%) с начальной и 7 глазах (6,3%) с развитой стадией ПОУГ. За 2 год наблюдения усиление роста ресниц отмечено в 9 случаях (8%), гиперпигментация радужки - в 8 случаях <7,1%).

На протяжении 3-го года наблюдения отсутствие нормализации офтальмотонуса (Ро 26,7+1,4 мм рт. ст.), сопровождавшееся расширением и углублением экскавации ДЗН по данным НЯТ, увеличением показателя МБ по результатам КП зарегистрировано на 3 глазах (2,7%) с начальной и 13 глазах (11,6%) с развитой стадией ПОУГ, вследствие чего пациенты были направлены на повторную МНГСЭ.

К концу 3-го года результативность терапии ксалатаном в целом составила 61,6%, в начальной стадии заболевания - 80,8% при снижении Ро до 18,5+1,2 мм рт. ст. (на 6,8 мм рт. ст. {21%) по сравнению с данными, полученными до лечения), в развитой стадии ПОУГ - 45% при снижении Ро до 17,3+0,9 мм рт.

17

ст. (на 6,1 мм рт. ст.(26%)) (р<0,001). С увеличился, соответственно, до 0,19+0,02 и 0,17+0,02 мм3/мин/мм рт. ст. (на 0,05 и на 0,04 мм3/мин/мм рт. ст. по сравнению с данными до лечения) (р<0,05).

Острота зрения с коррекцией за счет прогрессирования катаракты снизилась по сравнению с исходными данными до 0,64+0,2 (р<0,05). Показатели периметрии, НЯТ и КП достоверно не отличались от исходных данных. Во время гониоскопии за 3 год наблюдения зафиксировано усиление пигментации трабекулы на 5 глазах (4,5%) с начальной и 13 глазах (11,6%) с развитой стадией ПОУГ. Усиление роста ресниц было зафиксировано еще в 11 случаях (9,8%).

В итоге, за 3 года наблюдения усиление исходной пигментации ТС УПК зафиксировано в ходе гониоскопии, в общей сложности, на 12 глазах (10,7%) с начальной и 25 глазах (22,3%) с развитой стадией заболевания, из них повторные МНГСЭ вследствие отсутствия нормализации офтальмотонуса и прогрессирования ГОН по данным НЯТ и КП на терапии ксалатаном проведены в 5 случаях (4,5%) начальной и 24 случаях (21,4%) развитой ПОУГ. В сроки наблюдения до 6 месяцев зафиксирована гиперемия конъюнктивы в 14 случаях (12,5%), в 19 (17%) - пациенты предъявляли жалобы на ощущение инородного тела и сухость, в 8 (7,1%) - на жжение в глазах. В сроки 6 месяцев-3 года усиление роста ресниц зарегистрировано, в целом, в 25,9%, гиперпигментация радужки - в 7,1% случаев.

Состояние цитокинового статуса слезной жидкости после СЛАТ и на терапии ксалатаном у пациентов с оперированной ПОУГ

Исследование показателей цитокинового статуса проводилось на образцах слезной жидкости (СЖ) 42 глаз 36 пациентов после с ПОУГ после МНГСЭ с ДГП. Глаза пациентов были разделены на 2 группы, идентичные по половозрастному составу. В первой группе исследования выполнялись на 22 глазах 19 пациентов, пролеченных методом СЛАТ, во второй - на 20 глазах 17 пациентов, находящихся на терапии ксалатаном. Определялись концентрации

провоспалительных (интерлейкин (ИЛ)-1(3, фактор некроза опухоли а (ФНОа), ИЛ-6) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов.

Исходные показатели интерлейкинового профиля СЖ, определяемые на глазах после МНГСЭ с последующей ДГП, свидетельствовали о достоверном повышении концентраций исследуемых цитокинов по сравнению с нормой, что характерно для цитокинового статуса при ПОУГ.

При анализе цитокинового статуса в динамике обнаружено, что достоверное повышение уровня провоспалительного ФНОа в группе СЛАТ регистрировалось только через 1 месяц после вмешательства (р<0,05), тогда как в группе ксалатана уже на 7 сутки (р<0,05), при этом снижение его концентраций до исходных значений происходило, соответственно, к 3 и 6 месяцам наблюдения (рис. 2а).

При изучении провоспалительного ИЛ-1Р достоверное повышение его концентрации в группе СЛАТ регистрировалось только через 1 месяц (р<0,05), тогда как в группе ксалатана уже на 7 сутки (р<0,01), а снижение его уровня до исходных значений происходило в обеих группах к 6-ти месяцам наблюдения (рис. 26).

Что касается провоспалительного ИЛ-6, то достоверное повышение его уровня в группе ксалатана регистрировалось уже на 7-е сутки (р<0,05), тогда как в группе СЛАТ только через 1 месяц (р<0,01). Снижения концентрации данного цитокина у пациентов, получающих ксалатан, к 6 месяцам не происходило, в то время как после СЛАТ в эти же сроки наблюдалось снижение уровня ИЛ-6 по сравнению с данными, полученными через 1 месяц (р<0,05) (рис. 2в).

В ходе исследования противовоспалительных цитокинов оказалось, что после СЛАТ отмечалось повышение концентрации ИЛ-4 с 7-х суток до 3-х месяцев наблюдения (р<0,05-0,01). У пациентов, получавших ксалатан, наблюдалось снижение концентрации ИЛ-4 к концу срока наблюдения (р<0,05) (рис. 2г).

На всех сроках наблюдения в обеих группах достоверных различий в уровнях ИЛ-10 выявлено не было.

Таким образом, при изучении провоспалительных цитокинов ФНОа, ИЛ-1(3 и ИЛ-6 наблюдалось повышение их уровней после СЛАТ только через 1 месяц, тогда как на фоне терапии ксалатаном - уже на 7 сутки, что свидетельствовало о развитии более поздней и менее продолжительной ответной реакции в группе СЛАТ.

К 6-ти месяцам регистрировалось снижение концентраций ФНОа и ИЛ-10 до исходных значений после СЛАТ и снижение уровня ИЛ-6 по сравнению с данными, полученными через 1 месяц, что указывало на стихание ответной реакции. В группе ксалатана к 6-ти месяцам также фиксировалось снижение концентраций ФНОа и ИЛ-1Р до исходных значений, однако уровень ИЛ-6 сохранялся повышенным без тенденции к снижению.

Что касается противовоспалительного ИЛ-4, то повышение его концентрации с 7-х суток до 3-х месяцев наблюдения в группе СЛАТ, вероятнее всего, было обусловлено вовлечением клеточного звена в иммунный ответ. Снижение уровня ИЛ-4 к 6 месяцам в группе ксалатана свидетельствовало о сдвиге интерлейкинового профиля в сторону провоспалительных цитокинов.

Следует уточнить, что в обеих группах наблюдения количественное увеличение концентраций провоспалительных цитокинов было идентичным, однако не сопровождалось какими-либо клиническими проявлениями на всех сроках наблюдения.

-••СЛАТ ♦Ксалатан

-♦-СЛАТ -♦Ксалатан

исходные I сутки 7 сутки I месяц 3 месяца 6 месяцев данные

-♦-СЛАТ ♦Ксалятан

б. исходные 1 сутки 7 сугси I месяц 3 месяца 6 месяцев данные

в. °

Пг/мЛ 120 100 80 60 40 20 0

-•-СЛАТ -»Ксалэтан

исхишые 1 сули 7 суп« 1 несяц 3 мссяш 6 месяцев

г.

исходные I сутан 7 сутки 1 месяц 3 месяца 6 месяцев данные

Рис. 2. Изменение цитокинового статуса после СЛАТ и на фоне терапии ксалатаном у пациентов с оперированной ПОУГ: а - изменение концентрации ФНОа; б - изменение концентрации ИЛ-1Р; в - изменение концентрации ИЛ-6; г - изменение концентрации ИЛ-4

Выводы

1. Анализ клинико-функциональных результатов СЛАТ (включая повторные вмешательства) на глазах с ПОУГ после МНГСЭ с ДГП свидетельствует о том, что к концу 3-х летнего срока наблюдения нормализация офтальмотонуса сохраняется, в целом, в 74,6% случаев, составляя в начальной стадии ПОУГ 86,8%, в развитой стадии 63,9%.

2. Периодичность повторных СЛАТ при начальной стадии оперированной ПОУГ, в среднем, составляет 1 раз в 9-18 месяцев (в среднем, 12,4+2,7 месяцев), при развитой стадии - 1 раз в 6-12 месяцев (в среднем, 8,6+2,5 месяцев).

3. Нанесение импульсов в ходе СЛАТ в проекции переднего края ШК при его заднем положении позволяет снизить количество случаев гранзиторной послеоперационной гипертензии практически в 2 раза.

4. Анализ клинико-функциональных результатов терапии ксалатаном на глазах с ПОУГ после МНГСЭ с ДГП свидетельствует о том, что к концу 3-х

21

летнего срока наблюдения нормализация офтальмотонуса сохраняется, в целом, в 61,6% случаев, составляя в начальной стадии ПОУГ 80,8%, в развитой стадии 45%.

5. У пациентов с ПОУГ после МНГСЭ с ДГП сдвиг интерлейкинового профиля слезной жидкости в сторону провоспалительных цитокинов после СЛАТ отмечается к 1 месяцу и полностью нивелируется к 6 месяцу, на терапии ксалатаном - к 7 суткам, сохраняясь до 6 месяцев наблюдения. При этом в обоих случаях изменения цитокинового статуса не сопровождаются клиническими проявлениями.

6. СЛАТ (включая повторные вмешательства) является методом выбора в алгоритме лечения пациентов с ПОУГ после МНГСЭ с ДГП в условиях бесперспективности повторных ДГП при наличии выраженной и резко выраженной пигментации ТС УПК.

Практические рекомендации

1. Пациентам с начальной и развитой стадиями ПОУГ после МНГСЭ с ДГП в условиях бесперспективности повторных ДГП при наличии выраженной и резко выраженной пигментации ТС УПК для нормализации офтальмотонуса возможно как проведение СЛАТ, так и назначение гипотензивной терапии ксалатаном.

2. Повторные СЛАТ при начальной стадии оперированной ПОУГ требуются 1 раз в 9-18 месяцев, при развитой стадии - 1 раз в 6-12 месяцев.

3. Для снижения числа случаев послеоперационной транзиторной гипертензии пациентам с задним положением ШК в ходе СЛАТ целесообразно наносить лазерные импульсы не строго в проекции ШК, а по его переднему краю.

4. При отсутствии нормализации офтальмотонуса и прогрессировании ГОН после СЛАТ (включая повторные вмешательства) и на терапии ксалатаном пациентам с начальной и развитой стадиями оперированной ПОУГ (после МНГСЭ с ДГП) показано проведение повторной антиглаукоматозной хирургии.

22

Публикации

1. Иванова Е.С., Туманян Э.Р., Любимова Т.С., Субхангулова Э.А. Лазерная тиндалеметрия в оценке послеоперационной реакции глаза после СЛАТ у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой // Глаукома: теории, тенденции, технологии. - Международная конференция, 7-я: Москва, 2009. - с. 230-234.

2. Туманян Э.Р., Иванова Е.С., Любимова Т.С., Субхангулова Э.А. Селективная лазерная активация трабекулы в коррекции офтальмотонуса у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой // Офтальмохирургия. - 2010. - №2. - с. 18-23.

3. Туманян Э.Р., Иванова Е.С., Любимова Т.С., Субхангулова Э.А. Морфологическая оценка измерений трабекулярной сети УПК глаза после СЛТ по M.Latina и СЛАТ // Офтальмохирургия. - 2010. - №3. - с. 39-42.

4. Субхангулова Э.А., Туманян Э.Р., Иванова Е.С., Любимова Т.С. Селективная лазерная активация трабекулы в коррекции офтальмотонуса у пациентов с первичной открытоугольной оперированной глаукомой // Актуальные проблемы офтальмологии. - 5-я всероссийская научная конференция молодых ученых. - Сб. научных работ. - Москва, 2010. - с. 184-185.

5. Туманян Э.Р., Иванова Е.С., Ерескин H.H., Субхангулова Э.А., Любимова Т.С. Селективная лазерная активация трабекулы в алгоритме лечения пациентов с оперированной глаукомой // Офтальмохирургия. -2011.-№3.-с. 63-67.

6. Субхангулова Э.А., Туманян Э.Р., Иванова Е.С., Любимова Т.С. Селективная лазерная активация трабекулы (СЛАТ) в тактике лечения пациентов с оперированной глаукомой // 6-ая всероссийская научная конференция молодых ученых. - Сборник научных работ. - Москва, 2011. - с. 235-236.

7. Любимова Т.С.. Туманян Э.Р., Иванова Е.С., Ерескин H.H., Субхангулова Э.А, Прогностические критерии развития реактивного синдрома в раннем послеоперационном периоде СЛАТ у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой // Актуальные проблемы офтальмологии. - 6-ая всероссийская научная конференция молодых ученых. - Сборник научных работ. - Москва, 2011.-е. 175-176.

8. Туманян Э.Р., Иванова Е.С., Ерескин H.H., Любимова Т.С., Субхангулова Э.А. Селективная лазерная активация трабекулы (СЛАТ) в лечении пациентов с первичной открытоугольной глаукомой при заднем положении шлеммова канала // Федоровские чтения. - 9 всероссийская научно-практическая конференция с международным участием. - Сборник тезисов. - Москва, 2011. — с. 354.

9. Субхангулова Э.А. Селективная лазерная активация трабекулы в комплексном лечении первичной открытоугольной оперированной глаукомы // 33 итоговая конференция молодых ученых Московского государственного медико-стоматологического университета. - Сборник тезисов. - Москва, 2011. - с. 107-108.

10. Туманян Э.Р., Иванова Е.С., Субхангулова Э.А., Любимова Т.С. Цитокиновый статус слезной жидкости пациентов с оперированной ПОУГ после СЛАТ и на фоне монотерапии ксалатаном // VI Евро-Азиатская конференция офтальмологов. - Сборник тезисов. - Екатеринбург, 2012. - с. 150-151.

11. Туманян Э.Р., Иванова Е.С., Субхангулова Э.А., Любимова Т.С. Иммунологические аспекты селективной лазерной активации трабекулы (СЛАТ) и терапии ксалатаном в алгоритме лечения оперированной ПОУГ. - X Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения», 2012.-С. 194-195.

12. Lyubimova Т., Ivanova Е., Tumanyan N., Subhangulova Е. Prognostic criteria of development reactive hypertension after selective laser activation of trabecula at patients with primary open angle glaucoma. - 10th EGS Congress Copenhagen, 2012. - abstract ID 417.

Патенты на изобретения

1. Способ лечения первичной открытоугольной глаукомы. Туманян Э.Р., Иванова Е.С., Субхангулова Э.А., Любимова Т.С. (патент РФ №2440083 от 15.07.2010).

2. Способ прогнозирования осложнений после лазерных вмешательств на трабекулярной сети при открытоугольной глаукоме. Ерескин Н.Н., Туманян

3.Р., Иванова Е.С., Субхангулова Э.А., Любимова Т.С., Туманова Е.Д. (патент РФ №2444337 от 17.01.2011).

3. Способ лазерного лечения открытоугольной глаукомы. Ерескин Н.Н., Туманян Э.Р., Иванова Е.С., Субхангулова Э.А., Любимова Т.С., Туманова Е.Д. (патент РФ №2444344 от 17.01.2011).

Подписано в печать: 15.04.2013 Тираж 150 экз. Заказ № 250 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский пр-т д.74 (495)790-74-77 www.reglet.ru