Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Селективная эмболизация маточных артерий в алгоритме органосохраняющего лечения миомы матки
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Селективная эмболизация маточных артерий в алгоритме органосохраняющего лечения миомы матки
На правах рукописи УДК:618-14-006.36-089
Лубнин Дмитрий Михайлович
Селективная эмболизация маточных артерий в алгоритме органосохраняющего
лечения миомы матки
14.00.01-Акушерство и гинекология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва-2005
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Тихомиров Александр Леонидович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Торчинов Амирхан Михайлович доктор медицинских наук, профессор Зуев Владимир Михайлович Ведущая организация:
Научный центр акушерства-гинекологии и перинатологии РАМН
Защитасостоится^К^/?. 200^годав /^^асовна
заседании диссертационного совета К.208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ 127066, г. Москва, ул. Долгоруковская, д.4.
Почтовый адрес: 127473 г. Москва, ул. Делегатская 20/1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича,д. 10а).
Автореферат разослан
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
Умаханова М.М
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Среди всех гинекологических заболеваний миома матки является одной из самых часто встречающихся патологий. Клинически миома матки выявляется у 30-35% женщин в возрасте после 35 лет, в то же время, согласно патологоанатомическим исследованиям, частота встречаемости этого заболевания достигает 80% (Tiltman 1997), что объясняется возможностью бессимптомного протекания болезни. В настоящий момент миома матки рассматривается как образование, которое не грозит рано или поздно озлокачествиться, а просто является причиной дискомфорта в жизни женщины. Меноррагия, компрессионные симптомы, и, вероятно, бесплодие и привычное невынашивание беременности выступают основными целями в терапии миомы матки. Длительные, обильные маточные кровотечения, приводящие к тяжелой анемии, в значительной степени ухудшают качество жизни женщины, приводя к выраженному снижению трудоспособности, развитию неврозов и социальной дезадаптации. Принимая во внимание тот факт, что многие женщины, наиболее часто страдающие этим заболеванием, находятся на пике своей карьеры и имеют большую социальную активность, указанные выше проявления миомы матки приобретают особое значение.
До недавнего времени единственным подходом к лечению миомы матки была гистерэктомия. Наиболее частым обоснованием, позволявшим гинекологам прибегать исключительно к хирургическому методу лечения, являлось предположение о высокой вероятности перерождения миомы в злокачественную опухоль(Халфина 1970). Ампутация матки была и остается поныне самым распространенным видом хирургической операции, выполняющейся в гинекологии, что привело к ситуации, при которой около трети всего женского населения в возрасте до 65 лет, подвергается гистерэктомии. Потеря матки
большинством женщин переживается очень тяжело, у многих развиваются психологические комплексы и проблемы в интимной жизни, не говоря уже о последствиях перенесенной операции. Кроме того, у ряда женщин отмечается тяжелое течение постгистерэктомического синдрома. Наиболее важным является полная потеря репродуктивной функции у женщин, подвергшихся такой операции. В последнее время миома матки стала все чаще диагностироваться у молодых женщин, еще не успевших реализовать свою репродуктивную функцию, в связи с чем, проведение таким женщинам гистерэктомии расценивается как трагедия.
В результате последних исследований отечественных и зарубежных ученых удалось существенным образом пересмотреть взгляды на природу миомы матки и разработать новые подходы к ее лечению. Одним из главных открытий стал факт, что миома матки не перерождается в злокачественную опухоль, что позволяет существенным образом ограничить показания к проведению гистерэктомии, заменив ее органосохраняющими операциями (Василевская 1970; ИАЯковлева 1979; Shi, Xie et al. 1994; Vu, Yballe et al. 1995; Bonatz, Frahm et al. 1998; Valenti, Azzarello et al. 1998). Кроме этого, современные условия диктуют необходимость использования наиболее щадящих методов лечения, к которым никак нельзя отнести хирургическое вмешательство.
Учитывая выше сказанное, наибольшую актуальность приобретает вопрос о внедрении новых органосохраняющих подходов к лечению миомы матки и создании на их основе алгоритма ведения больных миомой матки.
Одним из таких лечебных подходов является эмболизация маточных артерий. Суть этой процедуры заключается в селективной закупорке маточных артерий, питающих миоматозные узлы, что приводит к необратимому прогрессивному уменьшению, как размеров миомы, так и матки и исчезновению симптомов этого заболевания. В отличии от всех других хирургических методов лечения миомы матки, эмболизация маточных артерий проводится под местной анестезией и имеет самый короткий реабилитационный период.
Эмболизация маточных артерий для лечения миомы матки применяется за рубежом на протяжении последних 8 лет. В нашей стране опыт использования этой методики отсутствует. Таким образом, актуальным является изучение эмболизации маточных артерий, как метода лечения миомы матки, и обозначение места этой процедуры в алгоритме органосохраняющего лечения миомы матки.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценка эффективности эмболизации маточных артерий в лечении больных миомой матки и обозначение места этой методики в алгоритме органосохраняющего лечения миомы матки.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Оценить эффективность эмболизации маточных артерий в лечении больных миомой матки с различными размерами и локализацией миоматозных узлов.
2. Оценить переносимость больными эмболизации маточных артерий и качество жизни после этой процедуры.
3. Оценить влияние эмболизации маточных артерий на функцию яичников.
4. Разработать практические рекомендации по проведению эмболизации маточных артерий.
5. Сформулировать новый алгоритм органосохраняющего лечения больных миомой матки и обозначить место эмболизации маточных артерий в этом алгоритме.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В результате проведенного исследования впервые в нашей стране будет оценена эффективность эмболизации маточных артерий в лечении больных миомой матки,
переносимость этой процедуры, сформулированы практические рекомендации по проведению эмболизации маточных артерий у больных миомой матки. Также впервые будет определено место эмболизации маточных артерий в алгоритме органосохраняющего лечения больных миомой матки.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Использование органосохраняющего алгоритма лечения больных миомой матки и в частности методики эмболизации маточных артерий, позволит повысить качество и улучшить переносимость проводимого лечения, а также снизить число женщин, подвергающихся гистерэктомии по поводу миомы матки.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы гинекологического отделения ЦКБ МПС РФ г. Москвы и применяются в лечебной и педагогической работе на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета с курсом ФПДО МГМСУ.
ОСНОВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Эмболизация маточных артерий является эффективным, самодостаточным методом органосохраняющего лечения миомы матки, характеризуется хорошим косметическим эффектом, короткими сроками реабилитации, отсутствием общего наркоза и связанных с ним осложнений
2. При эмболизации маточных артерий происходит воздействие на все миоматозные узлы. Чем больше первоначальный размер матки, тем больше процент ее регрессии; миоматозные узлы, расположенные по задней стенке
матки регрессируют в меньшей степени, чем узлы другой локализации. Миоматозные узлы расположенные субмукозно или шеечно после эмболизации маточных артерий экспульсируются из матки
3. У женщин младше 45 лет в 100% случаев происходит восстановление менструальной функции. Аменорея после эмболизации маточных артерий наблюдается в 4% случаев преимущественно у женщин старше 45 лет. Рецидивов после проведенной процедуры в течении 33 месяцев наблюдения не отмечается
4. Эмболизация маточных артерий приводит к достоверному улучшению качества жизини женщины. Все пациентки, пересшие ЭМА, полностью удовлетворены проведенным лечением и выбрали бы данный метод лечения миомы матки вновь, если бы им пришлось бы делать такой выбор
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии ФПДО (Москва, 2005г.), 25 Итоговой конференции молодых ученных (Москва, 2003г.), 17 Международной . конференции "Современные технологии в лечение гинекологических заболеваний" (Москва 2004г.), форумах «Мать и Дитя» в 2001,2002,2003 и 2004 годах. На международных форумах:
Публикации. По теме диссертации опубликовано 32 научные работы. Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава I), описания методов исследования, применяемых в работе (глава II), результатов собственных исследований (глава III), обсуждения результатов (глава ГУ),заключения, выводов; практических рекомендаций. Список литературы состоит из 216 отечественных и иностранных источников. Диссертационная работа изложена на 164 страницах, содержит 21 таблицу и 16 рисунков.
g
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В основу работы положены данные клинических и лабораторных наблюдений 100 пациенток, страдающих миомой матки, находившихся на обследовании и лечении на базе гинекологического отделения ЦКБ МПС РФ г.Москвы с 2002 по 2004 гг.
Методы обследования
Все пациенткам, отвечающим критериям включения в исследование, после тщательно собранного анамнеза был проведен ряд исследований, включающий: бимануальное исследование и осмотр в зеркалах, УЗИ органов малого таза с допплерометрией, исследование качества жизни, а также лабораторные исследования: общеклинический анализ крови, бактериологическое исследование влагалищных мазков, определение в крови концентрации ФСГ, эстрадиола и бета-ХГч, кольпоскопия с цитологическим исследованием соскоба с шейки матки. В случае указаний на наличие сопутствующей патологии экстрагенитального характера - консультации соответствующих специалистов.
Методика эмболизации маточных артерий ,
Процедура выполняется под местной анестезией с назначением седативных препаратов. Доступ к маточным артериям осуществляется посредством пункции правой бедренной артерий по стандартной методике Сельдингера.
Для проведения эмболизации маточных артерий мы использовали катетер "Кобра" 5F, проводник "Эмеральд" и интрадьюсер, производства Cordis.
Следующим этапом, под флюороскопическим контролем катетер проводится максимально дистально сначала в левую маточную артерию, и после окончания процесса эмболизации - в правую, где осуществляется тот же процесс. Перед непосредственным введением эмболизата производится селективная
ангиография маточной артерии, на которой видна аномально сформированная сосудистая сеть, состоящая из штопорообразно извитых сосудов, обильно васкуляризирующих ткань миомы, и ее конфигурация по сути определяется этой аномальной сосудистой сетью.
Целью эмболизации является полная окклюзия сосудистого русла миоматозных узлов, что достигается введением эмболизата.
Для эмболизации мы использовали частицы PVA Размер ПВА частиц, используемых для эмболизации маточных артерий составлял от 355 до 710 микрон.
В результате эмболизации маточных артерий происходит инфаркт миоматозных узлов, при этом ткань миометрия страдает в значительно меньшей степени. Это связано с тем, что артерии, питающие миоматозные узлы -концевые, а в миометрии имеется богатое коллатеральное кровоснабжение.
Контрольные осмотры производились через 3 месяца, 6 месяцев и через 1 год. Через 7 дней после эмболизации больные самостоятельно сдавали общий анализ крови в лаборатории in vitro, результаты которого направлялись в клинику.
Во время контрольных осмотров больным производилось УЗ-исследование, осмотр на кресле, опрос и заполнение описанных выше анкет. При УЗИ оценивались размеры миоматозных узлов, матки, состояние яичников (соответствие фолликулярного аппарата дню цикла), эндометрия, проводилось допплеровское исследование миоматозных узлов и миометрия.
В тех случаях, когда происходило рождение миоматозных узлов, больные поступали в клинику для наблюдения. При необходимости производилось инструментальное удаления рождающихся миоматозных узлов по стандартной методике.
Статистическая обработка производилась с помощью персонального компьютера класса Р Ш-750 с помощью пакета прикладных статистических программ. При сравнении выборок использовали как стандартные методы вариационной статистики, так и непараметрические методы.
Характеристика группы больных
В исследование было включено 100 женщин страдающих миомой матки в возрасте от 23 до 61 года. Наибольшее число пациенток находилось в возрасте между 41 и 50 годами.
Отбор пациенток в группу осуществлялся согласно описанным в предыдущей главе критериям. Во время обследования у 12 пациенток были выявлены воспалительные заболевания органов малого таза и у 31 пациентки вагиниты различной этиологии. Все пациентки были пролечены и только после этого включены в группу для проведения эмболизации маточных артерий.
У 23 пациенток при УЗ-исследовании была выявлена патология эндометрия: в виде полипов у 18 женщин и гиперпаластического процесса у 6 пациенток. Данным пациенткам было проведено раздельное диагностическое выскабливание с последующим назначением антибактериальных препаратов. Эмболизация маточных артерий этим пациенткам проводилась не ранее, чем через месяц после манипуляции.
У 2 женщин были выявлены цистаденомы яичников и у 1 пациентки зрелая тератома яичника.
22 женщины перенесли ранее оперативное вмешательство на органах малого таза и/или брюшной полости (однократное - 18, двухкратное - 2, трехкратное -1, четырехкратное -1)
Все пациентки с выявленными сопутствующими заболеваниями были консультированы у соответствующих специалистов. В свое исследование мы включили пациенток, имеющих не только миому матки, но и сопутствующую патологию, как генитального, так и экстрагенитального характера. Таким образом, мы стремились показать возможность проведения эмболизации маточных артерий самому широкому спектру больных.
Проведение гормональных исследований было направлено на исключение вероятной беременности, для чего проводился анализ крови на бета-ХГ-ч, и на определение состояния функции яичников до эмболизации. Это необходимо для
loio, чтобы в случае развития аменореи после проведения эмболизации маточных артерий можно было бы определить связано ли это с самой процедурой или у больной имеет место физиологическое снижение функции яичников.
По данным общего анализа крови большинство больных (94%) страдало анемией различной степени выраженности.
При инфекционном скрининге у 20 больных были выявлены различные воспалительные заболевания половых органов.
Всем больным было проведено этиотропное лечения с проведением контрольных анализов, после чего они были включены в исследование.
У 5 больных при проведении кольяоскопии были обнаружены изменения, которые при цитологическом исследовании были идентифицированы как CIN 1 -у 2-х пациенток и лейкоплакия - у одной пациентки. Этим больным была выполнена злектроэксцизия шейки матки с проведением гистологического исследования материала. Через 2 месяца после проведенного лечения этим больных была выполнена эмболизация маточных артерий.
Наибольшее число женщин (95%) предъявляло жалобы на обильные менструации. Вторым по частоте встречаемости симптомом были компрессионные нарушения, в основном проявляющиеся в давлении на мочевой пузырь, и, обусловленное этим, учащенное мочеиспускание. Также в исследуемую группу были включены женщины с наличием миомы матки больших или гигантских размеров, у которых не отмечалось никаких жалоб за исключением начичия инородной массы в брюшной полости, и категорическим нежеланием подвергаться хирургическому лечению.
Средняя длительность менструальных выделении, составляла 9,6 дней (от 4 до 20 дней). Объем менструальной кровопотери, при оценке се до эмболизации, был крайне субъективным, так как большинство женщин не могли указать точное количество прокладок, которое они тратили на, один менструальный цикл. Нередко при очень обильных менструациях, женщины не использовали прокладки, а прибегали к другим гигиеническим средствам (вата, простыни и т.д.). После тщательного, совместного с врачом, подсчета нам удавалось
определить приблизительное количество используемых прокладок. Большинство больных (86%) до эмболизации маточных артерий оценивали менструацию как очень обильную. Те больные, у которых менструация протекала умеренно, имели другие выраженные симптомы миомы матки.
Оценка качества жизни
При оценке качества жизни до эмболизации маточных артерий с использованием разработанной анкеты были получены следующие результаты. Средняя сумма баллов составила 29,5 (от 24 до 38). Наименьшее количество баллов было выставлено по пунктам 12,9 и 5. В этих пунктах больные оценивали интерес к половой жизни, ощущение полноценности себя как женщины и чувство уверенности в публичных местах во время менструации.
Характеристика миоматозных узлов
В исследовании были включены женщины с различными по размеру и локализации миоматозными узлами. Оценку эффективности эмболизации маточных артерий было решено проводить, ориентируясь отдельно на доминантные миоматозные узлы и на остальные миоматозные узлы, усредняя их размеры.
Средний размер доминантного узла составил 63 мм (от 17 до 150 мм), недоминантного узла 33,2 мм (от 13 до 61 мм). В среднем в каждой матке было 3 миоматозных узла (от 1 до 12). Всего оценено 317 миоматозных узлов.
Оценка кровотока проводилась с помощью цветного допплеровского сканирования преимущественно доминантных миоматозных узлов. Степень выраженности кровотока определялась по субъективной шкале: сильный, умеренный, слабый.
В большинстве миоматозных узлов наблюдался выраженный или умеренный кровоток, и лишь в 8% случаев исследуемый показатель был слабым.
Размер маток оценивался по их объему, рассчитываемому по формуле для неправильного эллипса. Средний объем маток пациенток, включенных в исследование составил 355 смЗ (от 33 до 1901 смЗ).
Эмболизация маточных артерий. Характеристика процедуры.
Эмболизация маточных артерий была выполнена 98 больным без технических трудностей, двум больным - с затруднениями. Средняя продолжительность процедуры составила 49 минут (от 20 до 134 минут). Средняя длительность флюороскопического времени составила 5,5 минут (от 2,5 до 35,4 ).
Подавляющее большинство больных (87) находились в клинике 1 койко-день. 10 больных провели в клинике 2 дня. Трое больных, с рождающимися миоматозными узлами госпитализировались дважды.
Течение раннего послеоперационного периода
По характеру течения раннего послеоперационного периода больные разделились на две группы: у одних в первые 24 часа не наблюдалось никакой симптоматики (14%), у других (86%) сразу же после процедуры появлялись боли, тошнота и слабость.
На утро после проведения эмболизации маточных артерий наступал период "мнимого благополучия", характеризующийся отсутствием каких либо симптомов постэмболического синдрома, который продолжался в среднем 4-6 часов. Затем у пациенток обеих групп появлялись симптомы.
Болевой синдром, гипертермия и слабость наблюдались у всех пациенток. Вторым по частоте симптомом была тошнота, которая во всех случаях проходила в течение первых 14 часов после эмболизации маточных артерий. Выделения из половых путей обычно начинались на следующие сутки после проведения процедуры, но наблюдались только у 42 пациенток.
Большинство больных (71%) оценивали выраженность болевого синдрома между 5 и 6 баллами. При этом выраженность болевого синдрома не зависела от размера матки, количества и размера миоматозных узлов, возраста пациенток, наличия в анамнезе родов и абортов, а также вида эмболизата. Однако было замечено, что наибольший болевой синдром (от 7 до 9 баллов) наблюдался только у пациенток с наличием выраженной формы диффузного аденомиоза и мелкими миоматозными узлами.
У 67% больных развивалась тошнота, иногда доходящая до рвоты. Обычно этот симптом купировался внутривенным введением антиеметиков.
У всех больных наблюдалась гипертермия, при этом в большинстве случаев повышение температуры отмечалось со второго по седьмой день постэмболического синдрома и находилось в пределах от 37,5 до 38,5 градусов. Данное повышение температуры купировалось приемом аспирина.
Средняя продолжительность постэмболического синдрома составила 7 дней (от 6 до 14 дней).
Большинство больных оценили степень «комфортности» перенесенной процедуры между пятью и шестью баллами.
Несмотря на то, что большинство пациентов относительно тяжело перенесли постэмболизационный синдром, подавляющее большинство пациентов были удовлетворены этим методом лечения.
Результаты эмболизации маточных артерий
Эффект эмболизации маточных артерий в отношении симптомов миомы матки у большинства больных проявлялся со второго месяца после проведенного лечения. Исключение составили пациентки с подслизистыми и шеечными миоматозными узлами и одна пациентка, которой эмболизация маточных артерий была выполнена на фоне маточного кровотечения. В последнем случае кровотечение купировалось на операционном столе.
У 69% больных, имевших жалобы на обильные менструации, снижение объема и длительности кровянистых выделения было отмечено уже во втором менструальном цикле.
К третьему менструальному циклу нормализация объема и длительности менструаций наблюдалась уже у 82%. К шестому месяцу этот показатель достиг 92% от числа больных с данной симптоматикой.
У 4 пациенток развилась аменорея, которая не разрешилась и через 12 месяцев после проведенной процедуры. При УЗ-исследовании у них было обнаружено истончение эндометрия (4-5 мм) и скудный фолликулярный аппарат в обоих яичниках. Все эти пациентки были старше 45 лет.
У 4 женшцн продолжались обильные и длительные менструации, несмотря на адекватную редукцию размеров миматозных узлов и матки. Этим больным было выполнено раздельное диагностическое выскабливание. Гистологическое исследование соскобов выявило наличие полипов эндометрия и в одном случае простой железистой гиперплазии эндометрия. После проведенного вмешательства у всех больных нормализовалась менструальная функция. Таким образом, к восьмому месяцу после эмболизации маточных артерий у 100% больных нормализовалась менструальная функция.
Через 6 месяцев после эмболизации объем кровянистых выделений сокращался на 67,1%, а длительность на 35,4%, то есть у больных полностью нормализовывалась менструальная функция. Через 1 год после проведения ЭМА показатели не претерпели достоверных изменений.
Компрессионные симптомы были у 16% больных, включенных в исследование. Через 3 месяца нивелирование данных симптомов было отмечено у 9 пациенток, а к шестому месяцу уже все пациентки отмечали отсутствие компрессионных симптомов.
После проведения эмболизации маточных артерий мы проводили оценку изменений лабораторных показателей крови, включавших в себя общий анализ крови, коагулограмму и гормональные исследования.
В первые сутки после проведения ЭМА в крови возрастает содержание лейкоцитов и ускоряется СОЭ, что является отражением процесса некроза миоматозных узлов и сопутствующей этому интоксикации организма. Также в крови возрастает концентрация фибриногена, что может быть обусловлено как процессом интоксикации, так и быть следствием массивного тромбообразования в миоматозных узлах. Остальные показатели крови и коагулограммы оставались без изменений.
Учитывая наличие у большинства пациентов железодефицитной анемии, после эмболизации маточных артерий мы назначали курс терапии препаратом железа - Сорбифер-Дурулес в дозировке, определяемой тяжестью изначальной анемии.
При оценке показателей гемоглобина через 6 месяцев нами было отмечено восстановление гемоглобина до нормальных показателей, что являлось не только следствием приема Сорбифера, но и как результат прекращения менометроррагий у этих пациенток.
Помимо восстановления уровня гемоглобина и эритроцитов все остальные показатели крови находились в пределах референсных значений.
Исследование уровня эстрадиола и ФСГ выявило следующие показатели: у 4 пациенток, у которых развилась аменорея, уже через 3 месяца было выявлено повышение уровня ФСГ (в среднем до 45,4мЕд/мл) и снижение уровня эстрадиола (в среднем до 89,8пмоль/л). До эмболизации маточных артерий показатели этих двух гормонов у данных пациенток находились в пределах нормы, что указывает на то, что проведенная процедура стала следствием преждевременного снижения функции яичников и развития менопаузы. При УЗ-исследовании у данных пациенток было отмечено истончение эндометрия и редукция фолликулярного аппарата яичников.
У остальных пациенток показатели ФСГ и эстрадиола не претерпели существенного изменения, как через 3 месяца, так и через 1 год. При УЗ-исследовании пациенток, за исключением тех, у кого развилась аменорея, было отмечено, что эндометрий по своей толщине и морфологии соответствует
фазе менструального цикла, в яичниках - полноценный фолликулярный аппарат. У 42 пациенток, проходивших контрольное обследование во вторую фазу менструального цикла, было зафиксировано наличие желтого тела.
Оценка регрессии миоматозных узлов проводилась с помощью УЗ-исследования через 3,6 и 12 месяцев с момента проведения эмболизации маточных артерий.
Средний процент регрессии доминантных миоматозных узлов через 12 месяцев после эмболизации маточных артерий составил 46%, недоминантных узлов -52%. Динамика регрессии доминантных и недоминантных миоматозных узлов предствавлена в таблице. Промежуточные показатели регрессии недоминантных миоматозных узлов опущены в связи с недостаточным количеством полученных данных из-за организационно-технических сложностей.
Динамика регрессии доминантных и недоминантных миоматозных узлов (р<0,001)
Тип узлов 3 мес. 6 мес. 12 мес.
Доминантные 20,3% (6-51%) 36,5% (11-54%) 46,7% (11-73%)
Недоминантные 52,3% (11-100%)
При статистической обработке динамики регрессии миоматозных узлов был построен график Box & Whisker. Как видно из этого графика регрессия размеров миоматозных узлов происходит равномерно как по медиане и квартилям, так и по значениям, находящимся за пределами стандартного отклонения.
График Box & Whisker регрессии размеров миоалатозных узлов(Уаг1-начало; Var2 - 3 мес; Var3 - 6 мес; Var4 -12 чес.)
В процессе исследования мы обратили внимание на то, что миоматозные узлы, расположенные по задней стенке матки регрессируют меньше, чем узлы другой локализации. Разделив миоматозные узлы в зависимости от их локализации на две группы: задняя стенка и другая локализация, мы получили следующие результаты.
80%|НщИв точЯННЦ бо%ЩМНН :о%|НН
40%НН1
таЁНВМ
ттКЯШ
задет
* %t ~ 'к ,> » '
-'-п.
График степени регрессии миоматозиых узлов за 12 месяцев в зависимости от их локализации (р<0,001)
Как видно из графика миоматозные узлы, расположенные по задней стенке матки, регрессируют достоверно меньше, чем узлы другой локализации. Вероятнее всего это связано с особенностями кровоснабжения задней стенки матки.
За 12 месяцев наблюдения объем маток в среднем сократился на 58,1% (от 9,4 до 86,3%). Динамика регрессии объема матки представлена в таблице.
Динамика регрессии объемов матки (р<0,001)
Начало 3 мес. 6 мес. 12 мес.
Процент регрессии 33,4% (5,976,7%) 49,1% (8,783,1) 58,1% (9,486,3%)
Средние объемы 355,3 (32,81901,4) 207,5 (31,4695,4) 145,5 (30,4415,3) 105,3 (29,7327,1)
В результате эмболизации маточных артерий у большинства женщин размеры маток вернулись к нормальным величинам или остались несколько больше нормы. Чем больше был начальный размер матки, тем больше она подвергается регрессии после эмболизации маточных артерий.
Всего нами было зафиксировано 5 осложнений: 1 - пульсирующая гематома в месте пункции бедренной и 4 случая аменореи. Случаи аменореи описаны выше.
Оценка качества жизни после эмболизации маточных артерий
Повторное анкетирование женщин проводилось через 6 месяцев после проведенной процедуры. Средний балл по результатам повторного анкетирования составил 50,8 (от 42 до 53). Повышение качества жизни по средним показателям составило 21 балл (р<0,001).
После ЭМА наибольшие изменения в оценке качества жизни произошли по первым пяти пунктам: увеличилась жизненная сила и тонус, возросла работоспособность, повысилось настроение и чувство бодрости. Возрос интерес к
половой жизни. Женщины стали чувствовать себя более здоровыми, полноценными и, что отмечено наиболее ярко, исчез страх попасть в конфузную ситуацию во время менструации
Подслизистые и шеечные миоматозные узлы
После проведения процедуры возможно два варианта развития событий, которые мы условно назвали "мокрый" и "сухой". При "мокром" рценарии через 10-15 дней после процедуры миоматозный узел начинает отделяться от стенок матки и "вытекать" в виде серо-желтых выделений слизистой консистенции со зловонным запахом. Параллельно с этим у больной отмечается повышение температуры тела вплоть до 40 градусов и боли, в нижних отделах живота. Через некоторое время (в зависимости от размера узла и скорости его "вытекания") у больной появляются схваткообразные боли и узел может, родиться. В том случае, если он не мог родиться самостоятельно, больной производилось его удаление в условиях малой операционной.
При развитии событий по "сухому" варианту, миоматозный узел прогрессивно уменьшается в полости матки и в последствии экпульсируется наружу. Экпульсия узла могла произойти во время менструации, в душе или во время полового акта.
В нашем исследовании из 5 подслизистых миоматозных узлов по "мокрому" сценарию родились 4 узла и 1 узел экспульсировался по "сухому" сценарию. Все шеечные узлы рождались по "мокрому" сценарию.
ВЫВОДЫ.
1. Эмболизация маточных артерий является эффективным, самодостаточным методом органосохраняющего лечения миомы матки, характеризуется хорошим косметическим эффектом, короткими сроками реабилитации, отсутсвием общего наркоза и связанных с ним осложнений.
2. При эмболизации маточных артерий происходит воздействие на все миоматозные узлы. Уменьшение доминантных миоматозных узлов через 12 месяцев после ЭМА составляет в среднем 46,7%, недоминантных - 52,3%, объем матки уменьшается на 58,1% от исходного уровня; исчезновение симптомов миомы матки наблюдается в 100% случаев, при этом нормализация менструальной функции происходит к третьему месяцу после процедуры, исчезновение компрессионных симптомов - к 6 месяцу.
3. Наибольшая регрессия миоматозных узлов наблюдается в первые три месяца после ЭМА, в дальнейшем регрессия выражена меньше; чем больше первоначальный размер матки, тем больше процент ее регрессии; миоматозные узлы, расположенные по задней стенке матки регрессируют в меньшей степени, чем узлы другой локализации. Миоматозные узлы расположенные субмукозно или шеечно после эмболизации маточных артерий экспульсируются из матки
4. Эмболизация маточных артерий эффективна в отношении аденомиоза, что позволяет использовать данный метод при сочетанной патологии. Отсутсвие эффекта от ЭМА в отношении менометроррагии через три месяца после процедуры указывает на наличии патологии со стороны эндометрия. Возобновление менометроррагии указывает на развитие патологии эндометрия.
5. У женщин младше 45 лет в 100% случаев происходит восстановление менструальной функции. Аменорея после эмболизации маточных артерий наблюдается в 4% случаев преимущественно у женщин старше 45 лет. Рецидивов после проведенной процедуры в течении 33 месяцев наблюдения не отмечается
6. Осложнения эмболизации маточных артерий встречаются крайне редко и представлены в основном гематомой на месте пункции бедренной артерии и тяжелым течением постэмболического синдрома. Эмболизация маточных артерий может быть проведена пациенткам с различной экстрагенитальной и генитальной патологией за исключением наличия злокачественных
заболеваний и состояний, при которых противопоказано проведение ангиорграфических манипуляций.
7. Эмболизация маточных артерий приводит к достоверному улучшению качества жизни женщины. Все пациентки, перенесшие ЭМА, полностью удовлетворены проведенным лечением и выбрали бы данный метод лечения миомы матки вновь, если бы им пришлось делать такой выбор
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для проведение ЭМА необходима соответствующая подготовка больных (психологическая и антибактериальная)
2. При отсутствии эффективности в отношении менометрорагии необходимо проверить состояние эндометрия
3. Субсерозные узлы регрессируют хуже, чем узлы другой локализации, возможно двухэтапное лечение (ЭМА затем консервативная миомэктомия)
4. Плохой кровоток в миоматозном узле - залог неудовлетворительного результата
5. Для субмукозных и шеечных узлов существует два варианта течения -«мокрый» и «сухой»
6. Не стоит использовать данный метод лечения у нерожавших или желающий в последующем иметь детей (можно только в безальтернативных случаях)
7. Тяжелое течение постэмболического синдрома - не показание для хирургического вмешательства, необходимо использование хороших антибиотиков и анальгетиков
8. Лечение гигантских миом - только при сильном желании больной
9. Процедуру всегда можно повторить
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Патогенетическое обоснование ранней диагностики и лечения миомы матки. А и Г Информ, международный информационный журнал по акушерству и гинекологии № 2,1998 г., с.3-7
2. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., Сарсания СИ. Обоснована ли онкологическая настороженность у больных миомой матки? Сборник научных трудов молодых ученых РНЦХ РАМН, июнь 1999 г., с. 362
3. Серов В.Н., Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., Казанцева И.А., Сарсания СИ. Этиология и патогенез лейомиомы матки. Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины (3), Москва, 1999, с.7-22
4. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., Казанцева И.А. Ременс в комплексном лечении больных миомой матки Гинекология (1) 2000, с. 22-25
5. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Механизм маточных кровотечений у больных миомой матки. Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины (4), Москва, 2000, с.138-145
6. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Роль микрососудистых изменений в механизме маточных кровотечений у больных лейомиомой. Информационный журнал по акушерству и гинекологии А и Г информ №1,2000, с. 5-7
7. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., Кашия Г.Ш. Роль микрососудистых изменений в механизме лейомиома-ассоциированных кровотечений. Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины (5) ISSN 1606-0245, Москва, 2000, с. 117-125
8. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Применение бусерелина в терапии миомы матки у женщин пременопаузального возраста. Материалы Ш российского форума «Мать и дитя» с. 231
9. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. i Лейомиома -ассоциированные меноррагии. Сборник научных трудов сотрудников ЦКБ МПС т. 6 Актуальные вопросы клинической транспортной медицины ISSN 1609-1518 Москва 2001 г. С. 156-164
10. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Контрацепция у больных миомой матки. Русский медицинский журнал т.Ю №4 2002 г. ISSN 1382-4368 с. 12-14
11. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Pathogenic treatment of uterine leiomyoma and adenomyosis by low-dose oral contraceptive novynette. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care. Vol.4 Supp 2 June 2003 p. 187 (Патогенетическое лечение миомы матки и аденомиоза с использованием низкодозированного орального контрацептива Новинет «Европейский журнал по контрацепции и репродуктивного здоровья»)
12. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Применение бусерелина в терапии миомы матки. Вестник Российской ассоциации акушеров гинекологов №3-4 2001 г. с 24-27
13. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., Олейник Ч.Г. Современный алгоритм комплексного консервативного лечения больных миомой матки. Гинекология 2002 г. Экстра-выпуск. Стр. 7-9
14. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатолопш. т.1, №2,2002 г. ISSN 1726-1678 с. 83-85
15. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., Олейник Ч.Г., Залеева Е.В., Юдаев Е.Н. Алгоритм комплексного консервативного лечения больных миомой матки. Журнал Российской ассоциации акушеров-гинекологов АиГ Инфо. 4/2002 С. 24-27
16. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Купирование болевого синдрома при эмболизации маточных артерий. Врач № 1 2003 г. С.12-14
17. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Особенности интраназального агониста гонадотропного релизинг-гормона бусерелина в терапии миомы матки. Сборник научных трудов сотрудников ЦКБ МПС РФ т. 7 ISSN 1609-5618 С. 76-82 2003 г.
18. Лубнин Д.М. Эмболизация маточных артерий в лечении больных миомой матки. Сборник научных трудов 25 итоговой юбилейной конференции молодых ученных 2004 г. С. 23
19. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., Гришин ГЛ., Зинин Д.С. Эмболизация маточных артерий как метод лечения миомы матки Материалы 5-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2003» 2003г. С. 213
20. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., Гришин ГЛ., Зинин ДС. Лечение миомы матки с использованием метода эмболизации маточных артерий. Материалы 5-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2003», 2003г. С. 156
21. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., Юдаев В.Н., Олейник Ч.Г., Залеева Е.В. Принципы современного лечения больных миомой матки. Журнал Российской ассоциации акушеров-гинекологов АиГ Инфо. 1/2003 С. 27-30
22. Тихомиров А.Л, Лубнин ДМ., Гришин ГЛ., Зинин Д.С. Селективная эмболизация маточных артерий в лечении больных миомой матки. Материалы научных трудов Международной конференции «Новые технологии в гинеклогии» ISBN 5-9218-0010-4 с.47-48
23. Гришин ГЛ., Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., Зинин ДС. Лечение миомы матки с использованием эмболизации маточных артерий. «Актуальные вопросы клинической транспортной медицины» Научные труды сотрудников ЦКБ МПС РФ том 9 2003 г. ISSN 16095618 с. 240-249
24. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Оценка эффективности новой схемы применения Бусерелина для лечения больных миомой матки. Сборник материалов V Российского форума «Мать и Дитя» с. 475 Москва 2003 г. ISBN 5-89144-406-2
25. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., Гришин ГЛ., Зинин Д.С. Эмболизация маточных артерий в лечении больных аденомиозом. Сборник материалов V Российского форума «Мать и Дитя» с. 475 Москва 2003 г. ISBN 5-89144-406-2
26. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Селективная эмболизация маточных артерий в алгоритме органосохраняющего лечения миомы матки. Медицинский журнал «Фарматека» №2(81) 2004 г. с.67-69
27. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. A modern scheme for preserving treatment of uterine leiomyoma The European Journal of Contraception and Reproductive Health Саге (Современный алгоритм профилактики миомы матки' «Европейский журнал по контрацепции и репродуктивного здоровья») Vol.9 Supp I June 2004 p. 234
28. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Этиология и патогенез миомы матки. Современный подход к лечению и профилактике. Сибирский консилиум №7 (37) 2004 с. 15-18 ISSN 1681-021Х
29. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Современные представления об этиологии и патогенезе миомы матки Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии т.З, №6, 2004 г. ISSN 1726-1678 с. 62-68
30. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Клиническая лекция: Современные представления об этиологии и патогенезе миомы матки. «Актуальные вопросы клинической транспортной медицины» Сборник научных трудов сотрудников ЦКБ №1 ОАО «РЖД» т. 13, 2004 г., ISSN-1609-5618 с. 196-213
31. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Новый взгляд на лечение миомы матки «Актуальные вопросы клинической транспортной медицины» Сборник научных трудов сотрудников ЦКБ №1 ОАО «РЖД» т.13,2004г., ISSN-1609-5618 с. 223-254
Заказ №342. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.
Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru
i »
о
i
i * * i
p -, t
V
2 2МЙА Ufr
i» » 425
Оглавление диссертации Лубнин, Дмитрий Михайлович :: 2005 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1.
РБ1СЙ» ЛИТЕРАТУРЫ.
ГЛАВА 2.-.-.-.-. W
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ м
2.2.9.2. Ьитешюмлиажве нмяеломнис-- 4Я реалпня fl IIдня ^гностики lut^pjm^phgtkia группы € t.l,Оценку цирдц^
3 I 2- Хщуцггерактищ HtiO"flty?HM4 yvw .2,1 ТсЧ^Ие раннего п<>сл?что;рацчсгцидгу периода------—
У1-2, Су^кктнгпйн-йылик-в пцадгадмигт м^тчадлпяшя
-2.3г |Ч?удьтргХ дЕнирэдрвд НМРчнцх ЕргернЙ
3I Регрессця еццптдмрв мноми мягки----„
1.2-ЭД Мснпмстреррлгки-------------------------—.—.—. lAbli^rmwreMMMC цщгттонн
3 2 нищдгонадцаш.-.si
М. Оценка качеств» жи-щи noc.ng ^мрр.1нтачдцмат0«1ньк apxgnifl шодспготьк и вгачнж mhiphw»hhc у«,ти.—
ГЛАВА 4
ЖУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
4.1. Постамбо ли-чяаснй енншюы --— --------------------—
4.1.1 ВодеипД сиирок—-------------------------------------№
4.1 ^-Тошнота н рота——.-.юз
И ?- т^перардц,
AJ Л. OfflftttTb Ц тяттаив —----------—] os
U.S. Вьуоадия и? tiq/ifflftux цутеЦ-----^—,
4 3 I . T«nw4*niwi ffpo«asHHH п^ишзш------] ов
47 .2.1 JtolWlWWUWI.—.—-----—
4,113. Качество протмдсннай эмбашгншии. .—
473 Унвннвше виндют питии—--------————.———
4,2.4. НгШНРгеИ'И СНМШЧРР. Миомой маТО
АДА.Нястэтчяпи буртмзщрггн 1' адмпите 'til 14 47,fr ИЗМОТСРН* ЕЕЧИШ-ЯИНШ
4-3-2- НкфекЧИР1И1Н^о<Л<вп<е«Ж<-------------\ матучтлх артсрцй.—.—-.—.— pciuwish —--------------—
Зааювдши
Выводи
Практические pgi«mcMai»»f--------------------------—.
СДИСУК испцтькчп.щри .т^ругУРИ—--—-—
СОКРАЩЕНИЯ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ДИС СЕРТАЦИИ а-ГнРГ - агон исты гонадотропных релнзннг горчаков ВЗОМГ- воспалительные заболевания органов малого таи ГМ-КСф. гранулоцнт макрофаг - колонннстнмулнруюшкй фактор
КОК - Комбинированные оральные контрацептивы
ЛГ - лютсоннэнрующнй гормон ыРНК - матричная рибонуклеиновая кислота
НГШС - иестерондняе проти волос палите л ыгы* средства
ПЦР - полныеразная цепная реакции
ЭМА - эмболпздцня маточных артерий
ЭЦМ - экстрацсллюлярный метрике
ХГЧ - хорноннчесхий гонадотропин человека
ФСГ - фоалмкулостимулнрующий гормон
Be 1*2 - протооикогеи bFGF - основной фактор роста фибробластов
С IN - интриэлнтелналшм цераикальиа* неоплачи*
EOF ■ чиидермальиый фактор роста
IgA. IgM, IgG - иммуноглобулины классов A,M,G
1GF-1 - инсулин ©подобный фактор роста
IGF-2 - инсулнноподобный фактор роств
11-2 - нмтер,?еАкнн
PDGF - троыбоцитарный фактор роста
TGF - трансформирующий фактор роста
TNF - фактор некрою опухоли
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Лубнин, Дмитрий Михайлович, автореферат
Среди всех гинекологических ибшкшнмА миома матки (шла одной из самих часто встречающихся патологий. Клинически миома матки выч вляется у 30-35% женит н в возрасте после 35 лет. в то же врем*, согласно патологоанатомнческнм исследованиям, чистота встреч ас мост» этого заболевания достигает 80% (183]. что объясняется возможностью бессимптомного прагеюшн* болезни. 6 настоящий момент мнима магсн рассматриваете* как обраммше, которое не грозит рано или поздно омокачеспнгться, а просто является причиной дискомфорта в жюни женщины, Меноррагия, компрессионные симптомы, к, вероятно, бесплодие н привычное Н6ВЫИВШНМнис беременности выступают основными целями в терапии миомы матки. Длительные, обильные маточные кровотечения, приводящие к тяжелой анемии, в значительной степени ухудшают качество жизни женшкны, приводя к выраженному снижению трудоспособности, развитию неврозов и социальной дезадаптации Принимая во внимание тог факт. что многие женщины, наиболее 'исто страдающие этим нболеванием. находятся на пике citoefl карьеры и имеют большую социальною активность, укатанные выше проявления миомы адатки приобретают особое значение
До недавнего иременн единственным подходом к лечению миомы наш была гистерэктомия Наиболее частым обоснованием, позволявшим гинекологам прибегать исключительно к хирургическому методу лечения, являлось предположение о высокой вероятности перерождения миомы п -шлслчеетвеиную «tyxourt Ампунимв м*т*н была и остается ПШИК самым распространенным видом хирургической операции, шлполняюдпсйс* в гинекологи к, что привело к ситуации, при которой около трети всего женского населения в возрасте ло 65 лет, подвергается пктержпнш, Потеря матки большинством женщин переживаете* очень тяжело, у многих розяиваются Психологические комплексы и проблемы в интимной ждони, кс говоря уже о последствиях перенесенной onepaximt. Кроме того, у ряда ж'енщлн отмечается тяжелое течение постпктержтоыического синдрома Наиболее важным является полная потеря репродуктивной функшен у женщин, подиергшихся такой операции. & последнее время миома лгатхн стала осе чаше лнапюстиромться у молодых жегнюти. еще не успевших реализовать свою репродуктивную функцию, в святи с чем, проведение таким жеищии&и гистертктомин расцениваете» как трагедия.
В результате последних исследований отечественных н зар>бсжных ученых удалось существенным образом пересмотреть взгляды на природу миомы магхн и разработать новые подходы к се лечению Одним иг главных открытий стад фа*гг, что миома матки не перерождается в злокачественную опухоль, что позволяет сущесгиенныц обраеом ограничить, показания к проведению гистсржтомии, заменив « органосохраняюишмн операциями Кроме этого, современные условия диктуют необходимость использования наиболее тад*0|их методов лечения, к которым никак нельзя отнести хнрурпсчсское ьмешвтельство
Учитывая выще сказанное, наибольшую актуальность приобретает вопрос о виедренни новых органосохранчющнх подходов к Лечению миомы мотки и создании на их основе алгоритма ведения больных м агамой четки
Одним ю таких лечебных подходов является жибоявзаши маточных артерий Суть гной Процедуры заключаете* в селективной мкупорке маточных иртернй, питающих мноматозиые ruu, что приводит к необратимому прогрессивному уменьшению, как размеров миомы, тик и читки н исчезновению симптомов этого мйолевания. В отличим or всех других хирургических методов лечения миомы катки, змболизаиия маточных артерий проводится под местной анестезией и имеет самый короткий реабилитационный период.
Эмболвдация маточных артерии для лечения миомы матки применяется г« рубежом на протяжении последних В лет В нашей стране опыт использования этой методики отсутствует. Таким обрадаа, актуальным калкитея изучение эмболнзацик маточных артерий, как метода лечения миомы матки, и обозначение места этой процедуры I» алгоритме орпиюсохраняюшего лечения миомы матки
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценка эффективности амболизацни маточных артерий в лечении больных миомой мягки и обозначение места этой методики в алгоритме оргамосохранякицего лечения миомы матки.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
J- Оценю эффективность мбошшпи маточных артерий в лечении больных миомой матки с различными размерами и локализацией миомятозных узлов.
2. Оценить переносимость больными эмбо.игшшн маточных артерии и качеспа юпмн после этой процедуры
3, Оценить влияние эмболтаими маточных артерий ни функцию инчннков.
4 Ртрабошгь практические реномендпиин по проведению эмболимиин маточных артерий 5- Сформулировать новый алгоритм орпшосохрзнающего лечении больных мномой матки н обозначим. место ЭМбашовЦМК маточных артерий в этом алгоритме.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В результате проведенного исследования впервые а нашей стране будет вцемив эффективность жбшюаои маточных артерий а лечении больных мномоА матки, переносимость этой процедуры, сформулированы практические рекомендации по проведению эмболницни маточных артерий у Сошных миомой матиц Также впервые будет определено место эмболиэашги маточных артерий в алгоритме оргаиоеохраня ющето лечения больных миомой матки.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Использование оргаиосохраниющего алгоритма лечения больны* миомой матки и в частности методики эмбоякэациИ маточных артерий, ЛМВШИТ лиисить качест» н улучшить переносимость проводимого лечения, а также снизить число женщин, подвергзюшнхе* гистерэктомии по поводу мноии матки.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы гинекологического отделения ЦКБ МПС РФ г Мое к ни н применяются в лечебной н педагогической работе на кафедре акушерстм н Гинекологии лечебного факультета с курсом ФПДО МГМСУ.
0( НОВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1 Эмбвяюцш маточных артерий являете* эффективным, самодостаточным методом орган осохраняюикго лечения миомы каткк, характеризуется хорошим косметическим эффектом, короткими сроками реабилитации. отсутствием общего наркоза it связанных с ним осложнений
2 При шбошшкн маточных артерий происходит потдействие на все миоматозные учли. Чем больше первоначальный paiuep натки. тем больше процент « регрессии; миомото»ные узлы, расположенные по задней стенке матки регрессируют в меньшей степени, чем узлы другой локализации Миоматсчныс узды расположенные субмукозио или шеечно после змболиэаиии маточных артерий экспульснруются in маткн
3, У женщин младше 45 лет • 100% случаев происходит восстановление менструальной функции. Аменорея после табояиэаиии маточных артерий |Н|бд»да#тся в 4% случаен преимущественно у женщин старше 45 лет. Рецидивов после проведенной процедуры 8 течении 33 месяцев наблюдений ire отмечаете»
4. Змболи кщня маточных артерий приводит к достоверному улучюеюло качества яапннн женщины. Все пациентки, переешие ЭМА, полностью удовлетворены оромдомим лечением и выбрали бы данный метол лечения мноми маткн вновь, если бы им пришлось бы делать такой выбор
Заключение диссертационного исследования на тему "Селективная эмболизация маточных артерий в алгоритме органосохраняющего лечения миомы матки"
Выводы Эмболнзацнн маточных артерий является эффективным, самодостаточным методом оргаиосохраняющего лечения мномы матки, характеризуется хорошим косметическим эффектом, короткими сроками реабилитации, отсутсвием общего наркоза и связанных с ним осложнений.
2 При эмбояизацин маточных артерий происходит аощейстане на все миоматозные узлы. Уменьшение доминантных миоматозиых узлов через 12 месяцев после ЭМА составляет в среднем 46,7%, иедоминвитных - 52,3%. объем матки уменьшается на 58,1% от исходного уровня; исчезновение симптомов миомы матки наблюдается в 100% случаев, при этом нормализация менструальной функции происходит к третьему месяцу после процедуры, исчезновение компрссаюнных симптомов - к бмесяцу.
3. Наибольшая регрессии миоматозных узлов наблюдается и первые три месяца после ЭМА, в дальнейшем регрессия выражено меньше; чем больше первоначальный размер матки, тем больше процент ее регрессии; миоматозные узлы, расположенные по задней стенке матэсп регрессируют и меньшей степени, чем узлы другой локализации, Миоматозные узлы расположенные субмукозно или шеечио после змболнзацни маточных артерий эхспулъсируются из матки
4 Эмболгсицня маточных артерий эффективна в отношении аденомиоза, что позволяет использовать данный метод при сочетаниой патологии. Отсутсвне эффекта от ЭМА в отношении менометроррагии через три месяца после процедуры указывает на наличии патологии со стороны эндометрия. Возобновление меномстроррагнй указывает на развитие патологии эндометрия,
5, У женщин младше 45 лет в 100% случаев происходит восстановление менструальной функции Аменорея после эмболизацин маточных артерий наблюдается в 4% случаев преимущественно у женщин старше 45 лет Рецидивов после проведенной процедуры в течении 33 месяцев наблюдения не отмечается
6. Осложнения эмболизацин маточных артерий встречаются крайне редко и представлены в основном гематомой на месте пункции бедренной артерии и тяжелым течением поетэмболнчесхого синдрома. Эмбол1ГИ1ШЯ маточных артерий может быть проведена пациенткам с различной экетрагтнштвлыюй и геннталыгой патологией за исключением наличия злокачественных заболеваний к состояний, при которых противопоказано провейне ангнорграфических манипуляций.
7. Эмболнзацня маточных артерий приводит к достоверному улучшению качества жижнк женщины. Все пациентки, перссшя» ЭМА, полностью удовлетворены проведенным лечением и выбрит бы данный метод лечения м»юмы матки вновь, если бы им пришлось бы делать такой выбор
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Лубнин, Дмитрий Михайлович
1. Абуладзе ДА. К вопросу о сохраняющем способе удаления посредством межуточных и под-слизистых фибромиом матки чревосечения. Киев; 1902. 2. 3.
2. Александров МС. Хирургическое лечение фибромиом матки. Василевская ЛН. Об обменных процессах в миометрии при Гальстер МН. Патоморфо логическая характеристика узлов Москва: Медгиз; 1958. миоме матки. Акушерство и гинекология 1970,9:129-135. при фибромиоме матки. Сборник научных трудов Владивостокского мед. института 1972:7:269-270.
3. Голубчин СБ. Новое в консервативной хирургии фибромиом 10. матки. Труды Хабаровского медицинского института. Сб. 1950:стр. 124-133 6. И.А.Яковлева БГК. Морфологическая диагностика предопухолевых 7. процессов и опухолей матки по биопсиям и АЭ. Сравнительная оценка оперативных соскобам. Кишинев; 1
4. Мандельштам методов лечения миом матки. Труды V1IL1 Всесоюзного съезда акушеров и гинекологов 1930:стр. 27-45. 8.
5. Хмельницкий ОК. Пато морфологическая диагностика гинеколо-гических заболеваний. -Петербург: СОТИС; 1
6. Adachi К, Karachi Н, Homma Н, et al. Estrogen induces epidermal growth factor (EGF) receptor and its ligands in human fallopian lube: involvement of EGF but not transforming growth factor-alpha in estrogen-induced tubal cell growth in vitro. Endocrinology 1995;136(5):2110-9.
7. Amato P, Roberts AC. Transient ovarian failure: a complication of Andersen J. Growth factors and cytokines in uterine leiomyomas. Andrews RT, Bromley PJ, Pfister ME. Successful embolization of uterine artery embolization. Fertil Sterii 2001;75(2):438-
8. Semin Reprod Endocrinol 1996;14(3):269-82. collaterals from the ovarian artery during uterine artery embolization for fibroids: a case report. J Vase Interv Radiol 2000; 11(5):607-10. 14.
9. Andrews RT, Brown PH. Uterine arterial embolization: factors Ariel A, Sozen I. Transforming growth factor-beta3 is expressed at influencing patient radiation exposure. Radiology 2000;217(3):7I3-22. high levels in leiomyoma where it stimulates fibronectin expression and cell proliferation. Fertil Sterii 2000;73(5): 1006-11. 16.
10. Armstrong C, Caird L. Fibroid embolisation: a technique not Arredondo-Soberon F, Loret de Mola JR, S Man sky-Goldberg R, without significant complications. Bjog 2001; 108( 1):
11. Tureck RW. Uterine arteriovenous malformation in a patient with recurrent pregnancy loss and a bicornuate uterus. A case report. J Reprod Med 1997;42(4):239-43.
12. Athanasoulis CA, Waltman AC, Barnes AB, Herbst AL. Angiographic control of pelvic bleeding from treated carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 1976;4(2):144-50.
13. Aungst M, Wilson M, Vournas K, McCarthy S. Necrotic leiomyoma and gram-negative sepsis eight weeks after uterine artery embolization. Obstet Gynecol 2004;104(5 Pt 2): 1161-4. 20. Bai SW, Jang JB, Lee do Y, et al. Uterine arterial embolization for the treatment of uterine leiomyomas. Yonsei Med J 2002,43(3):346-50.
14. Banovac F, Ascher SM, Jones DA, et al. Magnetic resonance of tris-acryl gelatin microspheres. J Vase lnterv Radiol imaging outcome after uterine artery embolization for leiomyomata with 2002;i3(7):681-
15. Beller U, Rosen RJ, Beckman EM, et al. Congenital arteriovenous malformation of the female pelvis: a gynecologic perspective. Am J Obstet Gynecol 1988;159(5):1153-60.
16. Benditt EP. Evidence for a monoclonal origin of human plaques and some implications. Circulation atherosclerotic 1974,50(4):650-2.
17. Bhugra B, Smolarek ТА, Lynch RA, et al. Cloning of a breakpoint cluster region on chromosome 14 in uterine leiomyoma. Cancer Lett 1998:126(2):119-26. 25.
18. Bianchi S, Fedele L. The GnRH agonists in the treatment of uterine Blank C, Rogalla P, Tran KH, Bullerdiek J. A novel high mobility and other benign tumors. Cancer Genet Cytogenei leiomyomas. Acta Eur Fertil 1989;20(1):5-10. group protein gene is a candidate for Xp22 abnormalities in uterine leiomyomas 2000; 121(2): 172-80. 27.
19. Bonatz G, Frahm SO, Andreas S, et al. Telomere shortening in Brandon DD, Bethea CL, Strawn ЕУ, et al. Progesterone receptor uterine leiomyomas. Am J Obstet Gynecol 1998;179{3 Pt l):591-6. messenger ribonucleic acid and protein are overexpressed in human uterine leiomyomas. Am J Obstet Gynecol 1993,169(l):78-85.
20. Brosens I, Johannisson E, Dal Cin P, et al. Analysis of the menopausal, and gonadotropin-releasing hormone karyotype and desoxyribonucleic acid content of uterine myomas in premenopausal, agonist-treated females. Fertil Steril 1996;66(3):376-9.
21. Bulun SE, Simpson ER, Word RA. Expression of the CYP19 gene and ils product aromatase cytochrome P450 in human uterine leiomyoma tissues and cells in culture. J Clin Endocrinol Metab 1994,78(3):736-43.
22. Butnor KJ, Burchette JL, Robboy SJ. Progesterone receptor activity in leiomyomatosis peritonealis disseminata. Int J Gynecol Pathol 1999;18(3):259-64.
23. Caresano A, Del Favero C, Confalonieri C, Li Rosi G. [Selective arterial embolization in uterine cancer hemorrhage (results obtained in 4 cases)]. Ann Ostet Ginecol Med Perinat I979;100(2):131-8.
24. Catherino WH, Leppert PC, Stenmark MH, et a]. Reduced link between uterine dermatopontin expression is a molecular 17.
25. Chang FW, Ding DC, Chen DC, Yu MH. Heavy uterine bleeding leiomyomas and keloids. Genes Chromosomes Cancer 2004;40(3):204- due to uterine arteriovenous malformations. Acta Obstet Gynecol Scand 2004,83 (6):599-600.
26. Chapman DR, Lutz MH. Report of a successful delivery after management of a choriocarcinoma-related pelvic nonsurgical 36. arteriovenous fistula. Am J Obstet Gynecol 1985; 153(2): 155-
27. Chegini N, Luo X, Ding L, Ripley D. The expression of Smads and transforming growth factor beta receptors in leiomyoma and myometrium and the effect of gonadotropin releasing hormone analogue therapy. Mol Cell Endocrinol 2003;209(1-2):916.
28. Chegini N, Tang XM, Ma C. Regulation of transforming growth factor-betal expression by granulocyte macrophage-colony-stimulating factor in leiomyoma and myometrial smooth muscle cells. J Clin Endocrinol Metab 1999;84(11):4138-43.
29. Chen С, Liu P, Lu J, et al. [Uterine arterial embolization in the treatment of adenomyosis]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2002;37(2):77Chiesa AG, Hart WR. Uterine artery embolization of leiomyomas with trisacryl gelatin microspheres (TGM): pathologic features and comparison with polyvinyl alcohol emboli. Int J Gynecol Pathol 2004,23(4) :3 86-92.
30. Choo YC, Cho KJ. Pelvic abscess complicating embolic therapy for control of bleeding cervical carcinoma and simultaneous radiation therapy. Obstet Gynecol 1980;55(3 Suppl):76S-78S.
31. Clapp JF, 3rd, Szeto HH, Larrow R, et al. Umbilical blood flow response to embolization of the uterine circulation. Am J Obstet Gynecol 1980;138(l):60-7.
32. Coigan TJ, Pron G, Mocarski EJ, et al. Pathologic features of uteri and leiomyomas following uterine artery embolization for leiomyomas. Am J Surg Pathol 2003;27(2): 167-77.
33. Coutinho EM, Boulanger GA, Goncalves MT. Regression of uterine leiomyomas after treatment with gestrinone, an antiestrogen, antiprogesterone. Am J Obstet Gynecol 1986;155(4):761-7. 44. Dal Cin P, Quade BJ, Neskey DM, et al. Intravenous leiomyomatosis is characterized by a der(14)t(12;14)(ql5;q24). Genes Chromosomes Cancer 2003,36(2):205-6.
34. Dawood MY, Khan-Dawood FS. Plasma insulin-like growth facior-I, CA-125, estrogen, and progesterone in women with leiomyomas. FertilSterill994;61(4):617-21. 46. Di Lieto A, De Rosa G, De Falco M, et al. Relationship between platelet-derived growth factor expression in leiomyomas and uterine volume changes after gonadotropin-releasing hormone agonist treatment. Hum Pathol 2002;33(2):220-4.
35. Fedele L, Vercetlmi P, Bianchi S, et al. Treatment with GnRH agonists before myomectomy and the risk of short-term myoma recurrence. Br J Obstet Gynaecol 1990;97(S):393-6.
36. Fletcher JA, Longtine J, Wallace K, et al. Cytogenetic and Fan SX, Sreekantaiah C, Berger CS, et al. Cytogenetic findings in nine leiomyomas of the uterus. Cancer Genet Cytogenet 1990:47(2): 179- histologic findings in 17 pulmonary chondroid hamartomas: evidence for a pathogenetic relationship with lipomas and leiomyomas. Genes Chromosomes Cancer 1995;12(3):220-3. 51. 52. 7. 53.
37. Fujimoto J, Hirose R, Ichigo S, et al. Expression of progesterone receptor form A and В mRNAs in uterine leiomyoma. Tumour Biol 1998;19(2):126-31.
38. Fujimoto J, Hirose R, Sakaguchi H, Tamaya T. Expression of size- polymorphic androgen receptor gene in uterine leiomyoma according to the number of cytosine, adenine, and guanine repeats in androgen receptor alleles. Tumour Bioi 2000;21(l):33-7.
39. Fujimoto J, Hori M, Ichigo S, Tamaya T. Expression of basic fibroblast growth factor and its mRNA in uterine endometrial cancers. Invasion Metastasis 1995;15(5-6):203-10.
40. Fujimoto J, Ichigo S, Sakaguchi H, et al. Expression of plateletderived endothelial cell growth factor (PD-ECGF) and its mRNA in uterine endometrial cancers. Cancer Lett 1998; !30( 1-2): 115-20.
41. Giudice LC, Irwin JC, Dsupin BA, et al. Insulin-like growth factor (IGF), IGF binding protein (IGFBP). and IGF receptor gene expression and IGFBP synthesis in human uterine leiomyomata. Hum Reprod 1993;8(ll):1796-806.
42. Giuliani L, Carmignani G, Belgrano E, et al. Total pelvic arterial embolization in a case of massive vesical and vaginal bleeding by pelvis carcinomatosis. Eur Urol 1979;5(3):205-7. 61.
43. Goldberg J, Pereira L, Berghella V. Pregnancy after uterine artery Goldberg J, Pereira L, Berghella V, et al. Pregnancy outcomes after for fibromyomata: uterine artery embolization versus embolization. Obstet Gynecol 2002;100(5 Pt l);869-72. treatment 63. laparoscopic myomectomy. Am J Obstet Gynecol 2004,191(l):!8-2i. Goldstein HM, Medellin H, Ben-Menachem Y, Wallace S. Transcatheter arterial embolization in the management of bleeding in the cancer patient. Radiology 1975;115(3):603-8.
44. Gross KL, Neskey DM, Manchanda N, et al. HMGA2 expression in uterine leiomyomata and myometrium: quantitative analysis and tissue culture studies. Genes Chromosomes Cancer 2003;38(1):68-79.
45. Gulati MS, Srinivasan A, Paul SB, Bhatla N. Uterine restoration following fibroid expulsion after uterine artery embolisation using gelfoam. J Postgrad Med 2004;50(1):80.
46. Harrison-Woolrych ML, Sharkey AM, Charnock-Jones DS, Smith SK. Localization and quantification of vascular endothelial growth factor messenger ribonucleic acid in human myometrium and leiomyomata. J Clin Endocrinol Metab 1995;80(6): 1853-8.
47. Hascalik S, Celik O, Sarac K, Hascalik M. Transient ovarian failure; a rare complication of uterine fibroid embolization. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83(7):682-5.
48. Havel G, Dahlenfors R, Wedell B, et al. Cytogenetical observations and hormone receptor expression in five extra-uterine leiomyomas. Anticancer Res 1994;14{5A):1935-7.
49. Hayashi S, Miharu N, Okamoto E, et al. Detection of chromosomal 12 in uterine leiomyoma using abnormalities of chromosome 70. fluorescence in situ hybridization. Jpn J Hum Genet 1996;41(1): 193-
50. Hennig Y, Deichert U, Stem C, et al. Structural aberrations of chromosome 6 in three uterine smooth muscle tumors. Cancer Genet Cytogenet 1996;87(2):148-51.
51. Hennig Y, Rogalla P, Wanschura S, et al. HMG1C expressed in a uterine leiomyoma with a deletion of the long arm of chromosome 7 along with a 12ql4-15 rearrangement but not in tumors showing del(7) as the sole cytogenetic abnormality. Cancer Genet Cytogenet 1997;96(2):129-33.
52. Higgins CB, Bookstein JJ, Davis GB, et al. Therapeutic for intractable chronic bleeding. Radiology embolization 73. 1977;122(2):473
53. Hodges LC, Houston KD, Hunter DS, et al. Transdominant suppression of estrogen receptor signaling by progesterone receptor
54. Genes Chromosomes Cancer uterine leiomyoma t(12;14)(ql3-l5;q24.1) breakpoint on chromosome 14 between 75. 1994;ll(4):263-
55. Hyder SM, Huang JC, Nawaz Z, et al. Regulation of vascular endothelial growth factor expression by estrogens and progestins. EnvironHealthPerspect2000;108Suppl 5:785-90.
56. Jautzke G, Muller-Ruchholtz E, Thalmann U. Immunohisiological detection of estrogen and progesterone receptors in multiple and well differentiated leiomyomatous lung tumors in women with uterine leiomyomas (so-called benign metastasizing leiomyomas). A report on 5 cases. Pathol Res Pract 1996; 192(3):215-23.
57. Jeffers MD, Richmond JA, Macaulay EM. Overexpression of the c-myc proto-oncogene occurs frequently in uterine sarcomas. Mod Pathol 1995;8(7):70l-4. 78. Jha RC, Takahama J, Imaoka I, et al. Adenomyosis: MRJ of the uterus treated with uterine artery embolization. AJR Am J Roentgenol 2003;181(3):851-6.
58. Jiang J, Wu RF, Wang ZH, et al. Effect of mifepristone on estrogen and progesterone receptors in human endometrial and endometriotic cells in vitro. Fertil Steril 2002;77(5):995-1000.
59. Johansson M, Dietrich C, Mandahl N, et al. Recombinations of bands 6p21 and !4q24 characterise pulmonary chromosomal hamartomas. Br J Cancer 1993;67(6): 1236-41. 81.
60. Karaiskos C, Pandis N, Bardi G, et al. Cytogenetic findings in uterine epithelioid leiomyomas. Cancer Genet Cytogenet 1995; 80(2): 103-
61. Kataoka S, Yamada H, Hoshi N, et al. Cytogenetic analysis of uterine leiomyoma: the size, histopathology and GnRHa-response in relation to chromosome karyotype. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;110(l):58-62. 83. for
62. Katsumori T, Akazawa K, Mihara T. Uterine artery embolization pedunculated subserosal fibroids. AJR Am J Roentgenol 2005;184(2):399-
63. Katsumori T, Nakajima K, Mihara T. Is a large fibroid a high-risk factor for uterine artery embolization? AJR Am J Roentgenol 2003;181(S):1309-14.
64. Kazmierczak B, Dal Cin P, Wanschura S, et al. HMGIY is the target of 6p2L3 rearrangements in various benign mesenchymal tumors. Genes Chromosomes Cancer 1998;23(4):279-85.
65. Kelemen J, Scultety S, Nemeth A, Szegvari M. Embolization of the arteria iliaca interna as treatment of life-end angering haemorrhages caused by intrapelvic malignant tumours. Diagn Imaging 1979:48(5):27585.
66. Keyoung JA, Levy EB, Roth AR, et al. Intraarterial lidocaine for pain control after uterine artery embolization for leiomyomata. J Vase Itterv Radiol 2001;12(9):1065-9.
67. Kitawaki J, Koshiba H, Ishihara H, et al. Progesterone induction of 17beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 during the secretory phase occurs in the endometrium of estrogen-dependent benign diseases but not in normal endometrium. J Clin Endocrinol Metab 2000;85(9):3292-6.
68. Kobayashi TK, Ueda M, Nishino T, et al. Cellular changes following uterine artery embolization for the treatment of adenomyosis. Cytopathology 2001;12(4):270-2.
69. Kostal M, Tosner J, Natekova J, Rouskova L. [Pregnancy after uterine artery embolization in uterine myoma]. Ceska Gynekol 2004;69(i):48-50.
70. Lefebvre GG, Vilos G. Asch M. Uterine fibroid embolization Lessl M, Klotzbuecher M, Schoen S, et al. Comparative messenger (UFE). J Obstet Gynaecol Can 2004;26(10):899-911,913-28. ribonucleic acid analysis of immediate early genes and sex steroid receptors in human leiomyoma and healthy myometrium. J Clin Endocrinol Metab 1997;82(8):2596-600.
71. Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Efficacy of pre-operative gonadotrophin hormone releasing analogues for women with uterine fibroids undergoing hysterectomy or myomectomy: a systematic review. Bjog2002;109(10):1097-108.
72. Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Pre-operative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev 2001(2):CD000547.
73. Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Pre-operative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev 2000(2):CD000547.
74. Levy В, Mukherjee T, Hirschhorn К. Molecular cytogenetic analysis of uterine leiomyoma and leiomyosarcoma by comparative genomic hybridization. Cancer Genet Cytogenet 2000; 121 (1): 1-8.
75. Ligon AH, Morton CC. Leiomyomata: heritabiiity and cytogenetic studies. Hum Reprod Update 2001;7(I):8-14.
76. Ligon AH, Morton CC. Genetics of uterine leiomyomata. Genes Chromosomes Cancer 2000;28(3):235-45. 102. Liu P, Chen C, Liu L, Liu J. [Investigation of the hemodynamic changes during uterine arterial embolization in the treatment of adenomyosis]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2002;37(9):536-8.
77. Lynch RA, Piper M, Bankier A, el al. Genomic and functional map of the chromosome 14 t(12;14) breakpoint cluster region in uterine leiomyoma. Genomics 1998;52(l):17-26.
78. Mangrulkar RS, Ono M, Ishikawa M, et al. Isolation and characterization of heparin-binding growth factors in human leiomyomas and normal myometrium. Biol Reprod 1995;53(3):636-46.
79. Marelli G, Codegoni AM, Bizzi A. Estrogen and progesterone receptors in leiomyomas and normal uterine tissues during reproductive life. Acta Eur Ferti! 1989;20(1): 19-22.
80. Mark J, Havel G, Dahlenfors R. Wedell B. Cytogenetics of multiple uterine leiomyomas, parametrial leiomyoma and disseminated peritoneal leiomyomatosis. Anticancer Res 1991;ll(l):33-9.
81. Mark J, Havel G, Grepp C, et al. Chromosomal patterns in human benign uterine leiomyomas. Cancer Genet Cytogenet 1990:44(1): 1-13.
82. Marret H, Alonso AM, Cottier JP, et al. Leiomyoma recurrence after uterine artery embolization. J Vase Interv Radiol 2003;14(11):13959.
83. Marugo M, Centonze M, Bemasconi D, et al. Estrogen and progesterone receptors in uterine leiomyomas. Acta Obstet Gynecol Scandl989;68(8):731-5.
84. Maruo T, Matsuo H, Samoto T, et al. Effects of progesterone on uterine leiomyoma growth and apoptosis. Steroids 2000,65(10-11):58592.
85. Maruo T, Matsuo H, Shimomura Y, et al. Effects of progesterone on growth factor expression in human uterine leiomyoma. Steroids 2003:68(10-13): 817-24.
86. Mashal RD, Fejzo ML, Friedman AJ, et al. Analysis of androgen receptor DNA reveals the independent clonal origins of uterine leiomyomata and the secondary nature of cytogenetic aberrations in the development of leiomyomata. Genes Chromosomes Cancer 1994;ll(l):l6.
87. Massart F, Becherini L, Marini F, et al. Analysis of estrogen receptor (ERalpha and ERfaeta) and progesterone receptor (PR) polymorphisms in uterine leiomyomas. Med Sci Monit 2003;9{l):BR2530.
88. Matsuo H, Maruo T, Samoto T Increased expression of Bcl-2 protein in human uterine leiomyoma and its up-regulation by progesterone. J Clin Endocrinol Metab 1997;82(I):293-9. 116. McLucas B. Adler L. Re: Leiomyoma recurrence after uterine artery embolization. J Vase Interv Radiol 2004;15(7):773-4, author reply 774-5. 117. McLucas B, Goodwin S, Adler L, et al. Pregnancy following uterine fibroid embolization. Int J Gynaecol Obstet 2001;74(l):I-7.
89. Miller FJ, Jr., Mortel R, Mann WJ, Jahshan AE. Selective arterial embolization for contro! of hemorrhage in pelvic malignancy: femoral and brachial catheter approaches. AJR Am J Roentgenol 1976; 126(5): 1028-32.
90. Moore AB, He H, Yoshida A, et al. Transforming growth factoralpha, epidermal growth factor receptor, and PCNA immunoexpression in uterine leiomyosarcomas and leiomyomas in B6C3FI mice. Exp Toxicol Pathol 2000j52(3): 195-200.
91. Moss NS, Benditt EP. Human atherosclerotic plaque cells and leiomyoma ceils. Comparison of in vitro growth characteristics. Am J Pathol 1975;78(2): 175-90. 124 Mugneret F, Lizard-Nacol S, Volk C, et al. Association of breakpoint !4q23 with uterine leiomyoma. Cancer Genet Cytogenet 1988,34(2}:201-6.
92. Murphy AA, Kettel LM, Morales AJ, et al. Regression of uterine leiomyomata in response to the antiprogesterone RU 486. J Clin Endocrinol Metab 1993;76(2):513-7.
93. Murphy AA, Morales AJ, Kettel LM, Yen SS. Regression of uterine leiomyomata to the antiprogesterone RU486: dose-response effect. Fertil Steril !995;64(I):187-90.
94. Nardelli GB, Mega M, Bertasi M, Siliotti F. Estradiol and progesterone binding in uterine leiomyomata and pregnant myometrium. Clin Exp Obstet Gynecol 1987; 14(3-4): 155-60.
95. Nikolic B, Abbara S, Levy E, et al. Influence of radiographic technique and equipment on absorbed ovarian dose associated with uterine artery embolization. J Vase Interv Radiol 2000;11(9):1173-8.
96. Nikolic B, Spies JB, Lundsten MJ, Abbara S. Patient radiation dose associated with uterine artery embolization. Radiology 2000;214{I):1215.
97. Oliver JA, Jr., Lance JS. Selective embolization to control massive hemorrhage following pelvic surgery. Am J Obstet Gynecol 1979;135(3):43I-2.
98. Orii A, Mori A,Zhai YL, eta!. Mast cells in smooth muscle tumors of the uterus. Int J Gynecol Pathol 1998;17(4):336-42.
99. Packenham JP, du Manoir S, SchrockE, et al. Analysis of genetic alterations in uterine leiomyomas and leiomyosarcomas by comparative genomic hybridization. Mol Carcinog 1997;19(4):273-9.
100. Payne JF, Haney AF. Serious complications of uterine artery embolization for conservative 2003;79(1): 128-31.
101. Pearson ТА, Dillman JM, SolexK, Heptinstall RH. Clonal markers in the study of the origin and growth of human atherosclerotic lesions. CircResl978;43(l):10-8.
102. Pelage JP, Jacob D, Le Dref O, Laurent A. Re: Leiomyoma recurrence after uterine artery embolization. J Vase Interv Radiol 2004;15(7):773; author reply 774-5.
103. Pollow K, Geilfuss J, Boquoi E, Pollow B. Estrogen and progesterone binding proteins in normal human myometrium and leiomyoma tissue. J Clin Chem Clin Biochem 1978;16<9):503-11. treatment of fibroids. Fertil Steril
104. Poncelet С, Madelenat P, Feldmann G, et al. Expression of von Willebrands factor, CD34, CD31, and vascular endothelial growth factor in uterine leiomyomas. Fertil Steril 2002;78(3):581-6.
105. Potgieter HC, Magagane F, Bester MJ. Oestrogen and progesterone receptor status and PgR/ER ratios in normal and myomatous human myometrium. East Afr Med J 1995;72<8):510-4
106. Prollius A, de Vries C, Loggenberg E, et al. Utenne artery embolisation for symptomatic fibroids: the effect of the large uterus on outcome. Bjog 2004;111(3):239-42.
107. Prollius A, de Vries C, Loggenberg E, et al. Uterine artery embolization for symptomatic fibroids. Int J Gynaecol Obstet 2004;84(3):236-40.
108. PronG, Mocarski E, Bennett J, et al. Pregnancy after utenne artery embolization for leiomyomata: the Ontario multicenter trial. Obstet Gynecol 2005;105(l):67-76.
109. Radeleff B, Rimbach S, Kauffmann GW, Richter GM. [Risk and complication rate of uterine fibroid embolization (UFE)]. Radiologe 2003 ;43(8):641-50.
110. Rajan DK, Beecroft JR, Clark TW, et al. Risk of intrauterine infectious complications after uterine artery embolization. J Vase Interv Radiol 2004;15(12):1415-21.
111. Rasuli P, Jolty ЕЕ, Hammond I, et al. Superior hypogastric nerve block for pain control in outpatient uterine artery embolization. J Vase Interv Radiol 2004;I5(12):1423-9.
112. Rauk PN, Surti U, Roberts JM, Michalopoulos G. Mitogenic effect of basic fibroblast growth factor and estradiol on cultured human myometrial and leiomyoma cells. Am J Obstet Gynecol 1995;173(2):5717.
113. Ravina JH, Aymard А, С iraru-Vigneron N, et al. [Uterine fibroids embolization: results about 454 cases]. Gynecol Obstet Fertil 2003;31(78):597-60S.
114. Ravina JH, Bouret JM. Fried D, et al. [Value of preoperative embolization of uterine fibroma: report of a multicenter series of 31 cases]. Contracept Fertil Sex 1995;23(l):45-9.
115. Ravina JH, Herbreteau D, С iraru-Vigneron N, et al. Arterial embolisation to treat uterine myomata. Lancet 1995;346(8976):671-2.
116. Ravina JH, Merland JJ, Ciraru-Vigneron N, et al. [Arterial embolization: a new treatment of menorrhagia in uterine fibroma]. Presse Medl995;24(37):1754.
117. Ravina JH, Merland J J, Herbreteau D, et al. [Preoperative embolization of uterine fibroma. Preliminary results (10 cases)]. Presse Med 1994;23(33):I540.
118. Ravina JH, Vigneron NC, Aymard A, et al. Pregnancy after embolization of uterine myoma: report of 12 cases. Fertil Steril 2000,73(6): 1241-3.
119. Razavi MK, Wolanske KA, Hwang GL, et al. Angiographic classification 12.
120. Rein MS, Barbieri RL, Friedman AJ. Progesterone: a critical role in the pathogenesis of uterine myomas. Am J Obstet Gynecol 1995;] 72(1 Pt!):14-8.
121. Rein MS, Friedman AJ, Barbieri RL, et al. Cytogenetic abnormalities in uterine leiomyomata. Obstet Gynecol 199k77(6):923-6.
122. Rein MS, Friedman AJ, Pandian MR, Heffner LJ. The secretion of insulin-like growth factors I and II by expiant cultures of fibroids and of ovarian artery-to-uterine artery anastomoses: initial observations in uterine fibroid embolization Radiology 2002;224<3):707-
123. Rein MS, Powell WL, Walters FC, et al. Cytogenetic abnormalities in uterine myomas are associated with myoma size. Mol Hum Reprod 1998;4(l):83-6.
124. Richter GM, Radeleff B, Rimbach S, Kauftmann GW. [Uterine fibroid embolization with spheric mi его-particles using flow guiding: safety, technical success and clinical results]. Rofo 2004;176(11):164857.
125. Robson S, Wilson K, Munday D, Sebben R. Pelvic sepsis complicating embolization of a uterine fibroid. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1999;39(4):5I6-7.
126. Roth AR. Spies JB, Walsh SM, et al. Pain after uterine artery embolization for leiomyomata: can its severity be predicted and does severity predict outcome? J Vase Interv Radiol 2000; 11(8): 1047-52.
127. Ryan JM, Gainey M, Glasson J, et al. Simplified pain-control protocol after uterine artery embolization Radiology 2002,224(2):610-1; discussion 611-3. 161. Ryu RK, Omary RA, Sichlau MJ, et al. Comparison of pain after uterine artery embolization using tris-acryl gelatin microspheres versus polyvinyl alcohol particles. Cardiovasc Intervent Radiol 2003;26(4):3758.
128. Sadan O, van Iddekinge B, van Gelderen Ci, et al. Oestrogen and progesterone receptor concentrations in leiomyoma and normal myometrium. Ann Clin Biochem 1987;24 (Pt 3):263-7.
129. Salt SN, Dal Cm P, Ovanessoff S, Sandberg AA. A uterine leiomyoma showing both t(12;14) and del(7) abnormalities. Cancer Genet Cytogenetl989;37(2):157-61.
130. Sakakibara H, Taga M, Saji M, et al. Gene expression of epidermal growth factor in human endometrium during decidual ization. J Clin Endocrinol Metab 1994;79(l):223-6.
131. Salmi A, Rutanen FM. C-fos and c-jun expression in human endometrium and myometrium. Mol Cell Endocrinol 1996;117(2):23340. 166. Shi YF, Xie X, Zhao CL. [Histological diagnosis and clinical features in borderline smooth muscle tumors of the uterus]. Zhonghua Fu ChanKeZaZhi 1994;29(4):201-4,251.
132. Shozu M, Murakami K, Inoue M. Aromatase and leiomyoma of the uterus. Semin Reprod Med 2004;22(1):51-60.
133. Shozu M, Sumitani H, Segawa T, et al. Inhibition of in situ expression of aromatase P450 in leiomyoma of the uterus by leuprorelin acetate. J Clin Endocrinol Metab 2001 ;86(11):5405-11.
134. Siskin GP, Bonn J, Worth ington-Kirsch RL, et al. III. Uterine fibroid embolization: pain management. Tech Vase Interv Radiol 2002;5(l):35-43.
135. Siskin GP, Stainken BF, Dowling K, et al. Outpatient uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids: experience in 49 patients. J Vase Interv Radiol 2000;11(3):3Q5-11.
136. Smith DC, Wyatt JF. Embolization of the hypogastric arteries in the control of massive vaginal hemorrhage. Obstet Gynecol 1977;49(3):317-22.
137. Smith SJ, Sewall LE, Handelsman A. A clinical failure of uterine fibroid embolization due to adenomyosis. J Vase Interv Radio! 1999;10(9);1171-4.
138. Sozen I, Arid A. Interactions of cytokines, growth factors, and the extracellular matrix in the cellular biology of uterine leiomyomata. Fertil Steril2002;78(l):l-12.
139. Spies JB, Spector A, Roth AR, et al. Complications after uterine artery embolization for leiomyomas. Obstet Gynecol 2002; 100(5 Pt l):873-80.
140. Sreekantaiah C, Sandberg AA. Clustering of aberrations to specific chromosome regions in benign neoplasms. Int J Cancer 1991;48(2):1948.
141. Sterling KM, Vogelzang RL, Chrisman HB, et al. V. Uterine fibroid embolization: management of complications. Tech Vase Interv Radiol 2002;5(l):56-66.
142. Strawn EY, Jr., Novy MJ, Burry KA, Bethea CL. Insulin-like growth factor I promotes leiomyoma cell growth in vitro. Am J Obstet Gynecol 1995; 172(6): 1837-43; discussion 1843-4.
143. Sutton CJ. Treatment of large uterine fibroids. Br J Obstet Gynaecol 1996;103(6):494-6.
144. Tailini G, Dal Cin P. HMGI(Y) and HMGI-C dysregulation: a common occurrence in human tumors. Adv Anat Pathol 1999;6(5):23746.
145. Tailini G, Vanni R, Manfioletti G, et al. HMGI-C and HMGI(Y) immunoreactivity correlates with cytogenetic abnormalities in lipomas, pulmonary chondroid hamartomas, endometrial polyps, and uterine leiomyomas and is compatible with rearrangement of the HMGI-C and HMGI(Y) genes. Lab Invest 2O00;80(3): 359-69.
146. Tamaya T, Motoyama T, Ohono Y, et al. Estradiol-17 beta-, progesterone and 5 alpha-dihydrotestosterone receptors of uterine myometrium and myoma in the human subject. J Steroid Biochem 1979; 10(6}:615-22.
147. Taylor CV, Letarte M, Lye SJ. The expression of integrins and cadhenns in normal human uterus and uterine leiomyomas. Am J Obstet Gynecol 1996;175(2):411-9.
148. Tiltman AJ. Smooth muscle neoplasms of the uterus. Curr Opin Obstet Gynecol 1997;9(1):48-51. 184. Toh CH, Wu CH, Tsay PK, et al. Uterine artery embolization for symptomatic uterine leiomyoma and adenomyosis. J Formos Med Assoc 2003; 102(10)701-6.
149. Toolin E, Pollack HM, McLean GK, et al. Ureteroarterial fistula: a case report. J Urol 1984,132(3):553-4.
150. Topfer LA, Hailey D. Uterine artery embolization for the treatment of fibroids. Issues Emerg Health Technol 2002(36):I-6.
151. Tropeano G, Litwicka K, Di Stasi C, et al. Permanent amenorrhea associated with endometrial atrophy after uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids. Fertil Steril 2003;79(1): 132-5.
152. Uzumcu M, Homsi MF, Ball DK, et al. Localization of connective tissue growth factor in human uterine tissues. Mol Hum Reprod 2000;6(l2):1093-8.
153. Vashishl A, Smith JR, Thorpe-Beeston G, McCall J. Pregnancy subsequent to uterine artery embolization. Fertil Steril 2001;75(6):12468.
154. Vashisht A, Studd J, Carey A, Bum P. Fatal septicaemia after fibroid embolisation- Lancet 1999;354(9175):307-8.
155. Vashisht A, Studd JW, Carey AH, et al. Fibroid embolisation: a technique not without significant complications. Bjog 2000; 107(9): 116670.
156. Vavala V, Lanzone A, Monaco A, et al. Postoperative GnRH analog treatment for the prevention of recurrences of uterine myomas after myomectomy. A pilot study. Gynecol Obstel Invest 1997;43(4):2514.
157. Vercellini P, Trespidi L, Zaina B, et al. Gonadotropin-releasing hormone agonist treatment before abdominal myomectomy: a controlled trial. Fertil Steril 2003;79{6):1390-S.
158. Vetter S, Schultz FW, Strecker EP, Zoetelief J. Patient radiation exposure in uterine artery embolization of leiomyomata: calculation of organ doses and effective dose. Eur Radiol 2004; 14(5): 842-8.
159. Vollenhoven BJ, Herington AC, Healy DL. Epidermal growth factor and transforming growth factor-beta in uterine fibroids and myometrium. Gynecol Obstet Invest 1995;40(2): 120-4. 199. Vu TH, Yballe C, Boonyanit S, Hoffman AR. Insulin-like growth factor II in uterine smooth-muscle tumors: maintenance of genomic imprinting in leiomyomata and loss of imprinting in leiom у о sarcomata. J Clin Endocrinol Metab 1995;80(5): 1670-6.
160. Wagner SC, Gonsalves CF, Eschelman DJ, et al. Complications of a percutaneous suture-mediated closure device versus manual compression for arteriotomy closure: a case-controlled study. J Vase Interv Radiol 2003;14(6):735-41.
161. Walker W, Worthington-Kirsch RL. Fatal septicaemia after fibroid embolisation. Lancet 1999;354(9191):1730.
162. Wang HS, Wang TH, Soong YK. Elevation of insulin-like growth factor-binding protein-1 mRNA expression following hormone replacement therapy. Hum Reprod 2000,15(1 ):50-4. 203- Wang S, Su Q, Zhu S, et al. Clonality of multiple uterine leiomyomas- Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi 2002;31 (2): 107-11.
163. Wanschura S, Kazmierczak B, Schoenmakers E, et al. Regional fine mapping of the multiple-aberration region involved in uterine leiomyoma, lipoma, and pleomorphic adenoma of the salivary gland to 12qI
164. Genes Chromosomes Cancer 1995; 14(1 ):68-70.
165. Watts HF. Basic aspects of the pathogenesis of human atherosclerosis. Hum Pathol 1971;2(l):31-55.
166. Williams AJ, Poweli WL, Collins T, Morton CC. HMGI(Y) expression in human uterine leiomyomata. Involvement of another highmobility group architectural factor in a benign neoplasm. Am J Pathol 1997;150(3):911-8.
167. Winterbauer RH, Elfenbein IB, Ball WC, Jr. Incidence and clinical significance of tumor embolization to the lungs. Am J Med 1968;45(2):271-90.
168. Worthington-Kirsch RL, Koller NE. Time course of pain after uterine artery embolization for fibroid disease. Medscape Womens Health 2002;7(2):4.
169. Worthington-Kirsch RL, Siskin GP. Uterine artery embolization for symptomatic myomata. J Intensive Care Med 2004; 19(1): 13-21. 210. Wu X, Blanck A, Olovsson M, et al. Expression of basic fibroblast growth factor (bFGF), FGF receptor 1 and FGF receptor 2 in uterine leiomyomas and myometrium during the menstrual cycle, after menopause and GnRHa treatment. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80(6):497-504.
170. Yamada T, Nakago S, Kurachi 0, et al. Progesterone downregulates insulin-like growth factor-I expression in cultured human uterine leiomyoma cells. Hum Reprod 2004; 19(4):815-21.
171. Yamaki J, Yamamoto T, Okada H. Aromatization of androstenedione by normal and neoplastic endometrium of the uterus. J Steroid Biochem 1985;22(l):63-6.
172. Zhang H, Gu M, Wang C. [The expression of the receptors of estrogen, progesterone, epidermal growth factor and growth hormone in uterine adenomyosis and a comparative study after treatment with androgen]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 1999;34(4):2I0-3.
173. Zupi E, Pocek M, Dauri M, et al. Selective uterine artery embolization in the management of uterine myomas. Fertil Steril 2003;79(1):I07-11.