Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сегментная активность левого желудочка в оценке миокардиального компонента у больных ишемической болезнью сердца при отборе к хирургическому лечению

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ ИМЕНИ А. Н. БАКУЛЕВА

На правах рукописи

Б А Р В Ы Н Ь

Ольга Владимировна

СЕГМЕНТНАЯ АКТИВНОСТЬ ЛЕВОГО

ЖЕЛУДОЧКА В ОЦЕНКЕ МИОКАРДИАЛЬНОГО КОМПОНЕНТА

У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПРИ ОТБОРЕ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

(14.00.06 — кардиология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

■")> Москва

{ /и 1994

, и С--'- / . г X

Работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева РАМН и в Институте Хирургии имени А. В. Вишневского РАМН.

Научные руководители:

доктор медицинских наук С. Б. Фитилев, доктор медицинских наук Г. П. Власов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И. В. Мартынов, доктор медицинских наук, профессор Ю. В. Белов.

Ведущее учреждение — Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М. Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится « . . . » . -г- . . 1994 г. в « ^М » час. на заседании специализированного ученого совета Д 001.15.01 при Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН по адресу: 117049, г. Москва, Ленинский проспект, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан « . . . »

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат биологических наук, старший научный сотрудник

М. А. Милаева

о

ОБТДЯ ХШШШШШ РАБОТЫ

Успх лирургачсскога лечешгя больпкх ИБО о покопьв sop-н-ордкэрпого яэт'арогглтя » зяачятпльной степени определяем t оо;лкиг£г?«ш>иой сгюг.ойиозхм) нодоракэнкий зон« ггзскарда, ко~ ipys 3Csko3iho рзкюетлпрзззрэЕсть (Яназсз fi.Д. я др., ISS0; ■paxoaoKittt В,И, a ду, Л981,1333; Робо?н*лив B.C. я др,»IS31 ; бадетн Б.В. я др., 1834; улрцзшигвпчуо A.M. g д? - &£,.Ш35; Со/ь.'п :ЦД978; Siaumv« i?i/f,xs84t bono-/ ei СЪ€ -i-'Cf н др.). Почему замштатель-а зашом яаяявтоя оар»~ яензэ рязэрзннх Бозггоикезгзй отдэлькк сзгузнгоэ ипскзрдэ л«->го аодудспка, обеспрчэта^звх норкаяышЗ риброо г.ровп а эдкпн-' врзиспЕ. Oï гголЕчгсшз я огоязка пср.г.;сгг;л сотеонтсэ .яевого ssarsc*!» во тот: ааsvour ХкОитракишная йгшвдяя ияожардаа, родояявкгэя Еязнэдой-геялйосуь eeeii сердачксмзасудаотсй cso?cra sa Я, s др., 1"082г Чягохэдшо Iii,,IS3Bs НаааеяаягБКХн И.ГЬ, 87I Фвтияова Л.Й. л др., Î93I; Авдеэва М.А.,19503 СэдаАяа В.А., SI? Горлан Р.Д280; HclUohi S. et a-t. ■dotma-r c/irr, ¿со л • et ai., 198?; SuêCivQn.M, ,Ш8).

Однако удальыоа агамнвв яардиэиной оогмезгариой ffi/nzass пот селудсчка иа odpyro я оокра-гагельнуа проааводзхзяьиосгь ргда остаогср ва шогой яэяоаш. Особенно много soapcooa eacïoaï ргетгь при чцаккэ озигзмйриой акгяьноотн -для ви-лойпя сбитой серночкой нодосгяточвосуя у <5<шрйх о раиввш (5ало* нозкниш ароявдойвяиЕ НЕС. Ннт ложа ивпнх о соглэос-НЯ002В нарушэшй яохитаятараой активности левого делудсчка с о общей и частичной (пз согаеытам) фракцией ш$роов. Oroyf-

верной оогментарной гиперфункции в

соиоегааявнкн с кдяшкочйрфо&'нкщоиельшид крпгэргшг!,

Прааяачоскв яа вкяснзн воароо о шрушсзях сог^энтарноа аггавностн лgdo то келудочка при паявяонш садрытой сердечной нодоматочаосги у больных ИБС в раашгшой стадии разизгкя за е^ная. На угочнени данные о еозиоздоё эавнсгкоетн нерусская сашаатарнсй ектввнооти лвеого аедудочжа к вяутрнсердвчноЁ г ыодввашкк. Her ащэ ясного объяонеися сс?:раг,йостп короазрксг резерва, йшх'ояодлного клинического ъвчвтн заболевания прн нарушенной сократительной функцвн левого гшудочка.

В то Ее время данкне о свгшнтарноа шокардк&дькоу кров DQKQ как допсллениэ к рзаудьтетам ксрокарагрефгчбского исолз. ьанил значительно довышаи? шформаддв а о<&екгншой оценка с ночлого кроваобращааяя у ¡Зййышх ИБС (Алекса Б.Г. Д930;Гасил B.C. н др.,1932; Кэрцмак'S.U. в др.,1233; Д^жан Д. ,1080;^ ,1981; cfsc-eectman 6 Ь

ei at,im\ FBamlJ.da^m7).

' ■ Нерешенные вопросом остаемся колячесгвванея г-арактараст ка пораженного коронарного русла (по сугакрио» гв оцзике) в иоставдеющ о качественными и кодичеотвеншш сегментарный мененшша и ФВ левого .кедудочка й с разлачк^ча ремодикашчбс каш показателшш (минутный к ударный о6ъ?гл сарда, сердечны индекс, насосннй ког$ф]щаеыг левого а правого сордца и т.д.)

Решение указанных вопросов поэво-гшт ко только установит функции сердца при орпшачэскшс его измоненн-гх, ис н страдал зоны непораженного миокарда, а также прчзаскй скрытой сэрдзч недостаточности прд различной форма и стадии ражчтня кой болезни сердца.

Все в целом даст более полную характеристику ¿ол:лз^ Ж на этапе отбора к хдрургачасковду лечэшгг, пззголцт цровбсхи

а^йопэрэдасяном лврясдс Ь'оо^йэтоядтвзуп шдзкаиэнтоэлуа под-тоску, погорая укенгагса бы ргок операгетного гмэватольвтЕа.

Вое вышвизлоЕэгйгоз язяяооь основанной для постааявгшо'1 иэг-Шть озтъEiTspнуо зрл'гзмооть левого авлудочай S сцел-гиокордального реаорва для ууочйвйгя дгагкд'с&ггя, ввдвяэнвя p?:f.'/lt ССРДПЧЙОЗ П^ДОС 1\1'ГОЧМОСTS? К р^0£Я1'рЗ»12Л ЬгзтазаЕЕй к хи-ргепеэкоцу Л2Ч0ПЯЗ ups окЗорз соллогж 'Ж к оияраща горто-рзяерного ЩутаЯрОЕВЙйЯ.

1. 0вр?*.£ШГГ2> 2 0И93НЯОаиЧСОТЙЭЙйра 2 Г.ЭТССТВ8П2УЗ ХЗ-

ктврпстз^г оохкогхзриоЗ актааяозтв оо1фзтйтьяой йунтища ыд-

арда тгсхо ае^удечка у больнщс ИБО з еоззотаглеяпз о ш>рфо-нзидокшшхш нрат&ряяаи.

2. Нрупггь резяранко возишнеогн гл^сетда с учйхоц аоыо-коной оцош C3r,;cö'iapH02 ектпп:;с-огн левого яздудочка в оо-'Отйвлзизй в попеза«еляни виутрасецдечЕоа геуодянакянв а см» тжЬ покоя 2 пра негруз очном ?оо?о. !

3. Önpei'aasib ззгсиосвязь кездг иарунаязеи оэпээтярной sbekccts левого авяудочка з хшнико^орфс^шодюязяьааии зш-иетврпсмяомю ИБС з аапясимоста от наявчгя ала стсутстзая kq:.v десазоргоЗ гавер^чкидн евгаэЕгоа поврздкайкого шокардо у рльашс ИБО в прадйаерзщоянои нэрн оде.

4* Бнгйшть uaphsje) сэрддпнутэ нвдоататочаоотг» у вольных ИБС » дяирьы яаргшячет сяпвштаряоЗ эктазноогэ левого яелудотаа 1 агьпэ отоора к ояервция еарто-кэроварного шупгвгрозаиия.

ßSEfflg&JB&Saaga

Срэдя опубликованных работ вперзио вдподкэно научное ис-16ДОВПЯЯО, характеризующее сегментарную .чкгивноетт, лчяого ке-

.судочиз в ваяшилЕсй ее оценке, жгиачсзадей Еатаогвевние зшраг «ераскиа (с««кеь ксветЕкя сток), 85Д£чеотээяаий аиелага (кс лггчбсмю корежениях оогмав«02 лйэого келудочка) и #ракцаэ вкй-рсоа дзбого хе£удсч;:а (ойщув я каздого сешвнт?).

Проведена ооапегавяшаа соетшнтайьиоЁ фуатувд миокарда (ио во еашантарной 8Е»зваоста) а радой ыорфо-^нвдаоаальаих псквзяавйо£, з 5см чвсле в о реаздьей внуг^я&арсйвчноЁ геисдтш

НЕК2 № Н«Гру80ЧНЬШ 2801, Ч1'0 ПОЗВОЛИЛО у ОСС.ЫЖ. М5С О ЕарйГБб

иаеи ооздауяиоохя «нокацдв вшвять сраанакч скрнхо5 сердечной Н0дсс1'й1очксс1':« ври отбора к хирургическое лачаши.

йссдедозана комгвнвазюрная овхкэвта^'&я гапврйгивцва не~ повревдершс сехшазоа мзокарде левого ¿«эддока ¡сак мвхашг-л едатгадаи со сзорогш ссшй сордбчыой кнацн & иетацяашт необходимого сердечного выброса, о ?акгв эе ьйвтсшосуи о-£ кшявО' тва геиодвнашческк, ащчжао суяоиинх коронарклх артерий, одинарной оценка лсразонкя коронарног-о русла « резерва ксрояарно« кровеобраконвл.

'В работа показана роль лавой" ваз тринулогрйфзш с ным обсчетом вангрыкуло^раш для качественного я додичеитвекно-га определения сегиениараой активности в фрахщы выброса хеше? желудочка (оЗаеЗ ФВ с ФВ каждого сегмента) да додач доеной ха-рактврчетяки больных ИБС на этапе отбора к окерацяз АЖ. Бваго-даря продеаеявю яовдх подходов к оценке (¿у^^щоиляьного состояния сократительной споообвоогн шохзрдг хгаого желудочка гаетг, как гемодннамячеоняй нагрузочный тост, прядогавдяегоя воашшш выдавши окртой сердечной нвдоезт-очкос?» у Зояьгсж ИБС с до-

¡узэнвеы осгмэнтарпой г«мняиоми лавок гзлудочяа. Налэтлз iEpHfoS сордзчяой пздоозгагочвоозк у йодьшас о нарушенной овг-¡знтараой йп?Я2нао2ьэ (то ксааюк-заой so оцойкэ) с5оа яменай шорфункцач swhvlvjut. аэгкеаяоз jíp'i оччЗорз бодьннх МНЗ к ха-¡ургзжсохозд дэчонкя додано с"шта?ьея фав*орси рзоаа а учаливая -я з предоперационной ьрдгэ?оака йолзьешс,

Оонзавие а&коайвая рзс?о?и дашюяа я обогядвин ва об^эди-онзой хосфэрбнщш оздодонаЗ гадамохсм, зцрургачсокого тю-2Л сочй?£вн"г поргх-еаай. зэрскзрлы к яер^вр^оскэх «ргэрнй CRS шД.й.Бакул®за ч Нвучиого консуямажаЕйо - адраяевтачео-г ого отдала Ивогатугв Хирурга* ям.А.З*Вяяиввоког!>,

По диаоертацкг опубгщкогана 3 pactara.

Ofj-ъщ. к. p^s^^rL

Дяосэруещш qoo'íoüí hs зездошзя, cösopa дзтзра'урн, шэ-едлоз и методов сссигедоазаая. рзэульмтов ooíiOíBsimcro ноолв-:?.еиая, эаклачзвия, гагйдоы, прашлюсшс рзамандацд! а ука-з?алл ли тара ïy pu.

Работа аадсавн« на 155 отрашщах шшгошодого ïCKora, >$ )у тн'одв :ie 13? отрякадвх оаноглого г? sc га, илляо^рчроэашюто J гайдяидоя к 13 риоуякага, Уааяагэль датерачгурн ооцегшгг 69 ?очоо?еэййнх и В5 вйойтранншс aavcïikkoa.

Осшшзнсу оодэршэшш реботы

В работ« представлены разутьтати обследования 95 йольннх

ИБС, вомушшгах в {шцдаохвйгртаадсжай «зягр дай ревйшш бог pees о üOSHCSHCvS?, оггерат£вяэго дечекш:» Бзе 'Ь.таяыг -среднкЗ Bßspaos eoicpaz сосгйенл 4?,4-¡7,2 года, Давность оас левакня у шууэпшш сбслодовспаих лад до 5 лег* В ананЕэге ■ цо дзкнкм 2КГ-2сгиодеза,тая нвфаркг шдаацла аероибона 68,45 одадоваинюс. ЯаьЯодво *яаелц£ - 1У кааоз йушагзонэдЕЛОЁ иеяс «агочвсоти вяшеэя у 86,35 болышг. Нед«!48*-<нкос?ь kjxjbooöj щаная в малом к больной круга (по клаосЕ^кващщ Н.Д.С'грьг-осх к В.Х.Баоалоыко) ойнаруггана у 20,больна* (преимуздзсгЕанис X cíejíse).

Проба с дозированной физической гтцуагсой оровядеяа у 9I,6í больних, яра esou у бодыкеИ целованы еэ «их (52,5$) oí делилась явэкая толерантность к, физнуссгой нагрузка. .■

Воам больным б aaöopatopsr РХйСеС йисгит'а сердсчио-с-' достой херургкн ка.А.Н.Вакулава шдалн«иа оьлехтьвнзя короя« рогрзфая в левосторонняя вку?риозрд9чш},~ ¡зонтрек/логрвфня.

У ггодашшдаого оальшнястка вольных ИБС (76,9;?) отмечет значительное суыиариоа поракзцке корокариого щгол& (белей 25 ЩШЧ9М почте у соломен £3 HHJ (44$) ОНО '¿НЛО иакошгш-пкн (бодьш 5055), что сзвдотельстаовахо о такеезщ состояния квр ной группы большие.

Анализ сократительной способности миокард? гг.рц посяуши балькнх цроводклоя до ого интегрально^' тньрзазг&лп - ФВ лев желудочка. У обследованных ФВ левого зедудочка била аш на (ниже 50|). КДЦ левого желудочка ежзалоаь поачшэнннм у 4.7 ,5$ болышх.

Посла полного обследования у 72 йз С5 .йодькнх ИБС (75,1 была выполнена операция АКШ.

Тсдиа copaooîi, пел иевган яасйшэ.и®ннея яаходядись <5ол:>/тиэ E3G праадодаотвеяно а даягчео эйиедшгй сгсззсй звбодоазаия, для отоpas била zopaKsspaa тяпадез змрооилоро*вчвоков пореяеяяэ ороиарнчт ûpïopa/4 и сшившая сокрзтнт&льпая саособксоть шга-зрде, арси.^у-'Эи г в з ЗУ хласо ф^яздоналзиоЛ кодостагочкоета ссааоизоя таяоргл!7иог?5 it фязйчоской нагрузка. Б to га зремя дзшкзеяк раренецнаа сэрдочнгд пацестатсчиооть (П А стадия по Е8сик$япзцш! П.ДЛЗярЕзвоко s В .Х.Пвсздвнко) ебгэрунона у 3 А% ОШНХ.

Sais в поляоо н ядубо коа оарздрлзяио овгагвятаряей фуикхта ФВ лзпого -вд-допка проводили о шшвдз дяух котков: эхокар-sorpe§an я Ену?рпсор^.ят-:чо!1 зев-гршгудегрефта.

Еантрякулогратам зезк обслодуе;лах бшт подвергнута Еегш>гь вряоку o<Jo*my дал хияэхоезя согизктарпоп ттолотт каохаряа зпего '.гэ-^дочкй, Вов аоитр&даогригоа прсогатропа hg аппарате Сip'to-bf* (ФРГ). Ддя анализа фгасярозаля коаачдутз скатолу коаэчауз даестолу лзйого so судачка з посие обвздепзя контуров вггосим кярзкдглом «годом в кошыэтер РДР 11/24 (США) rio rrpo-

n ¿ z:^- - 3 n, для доотссэрйостз катанатячэокого аоча^а ясказптвлей к объвков левого желудочка о рэптгзнйлогя-гсхотс его пзобрааенаш з программу 6ул ssaдвн подравочянй ко-^SümsoH-v увзянчедая, равный 1,33 едшгглца. Сумхяр^адай рэзуль-да расчета задавался на озотовет табло s рпепвчатнзалоя о по-здвю шшхэра автематзчвеня,

В рээудь?з*8 ваая&яия двйних в компьютер ресочзтывалоя об-3?í левого »влудочкз ас Mgïo.qr "злояадь - дявиа" о гкжольэова-¡явм дот левого аедудочкй формуетcelaje M / .(I960) в иодафи-¿W-íV P. s др. (1970).

ОцанлиаяЕСЬ Ецдахонрованшо но росту к ггзосо '¿ела каадог коанрамого больного kûkss^ï&sî ВДО, Г~0 , УИ,' ода.ая ФВ левогг «ааудсша, s ганке ротснарная с<ифак?«'л>жь (по ®В аддалого »а 5 согкоигоз Ж) о шшв&ю кошгьетера по процокт^ укорочанш SO радяусса, проводекнгс из центре тдкасга декого даиудйчка.

? додшглжи.ЙГа йолышнотва оскхжедовакгых больных (91,5%) оократакаать дввого здазу дочка, по давтш колхтасгввняого в качественного сегментарного анализа, fea карушоне. aps э?огл у большой Еолозака из еш. откачано разкоо ао^тпвяяс escro üoessi т едя.

ПрЕ кзучешш коадчеотьенЕого aopass..si сэкентов лэвого гщд'дочиэ у бадышнствз йожышх ИБО (85$) установлена ккоавог-Евкная пх дасйушщяя - os 2 до 5 csí'üshmb, По характеру дгез-Фтнгарп; прзобладгак лвда о' пшокивезаой (53.8,1), рзкг. зшвля-ляоь вканеэЕя (27.6Í&) к оскоок рада» - дасканез&я (I2;6£) cïP' аок лэеого желудочка. N..

. йакболеа обобщенное прэдсвдвлошэ о сократительной сижо* носте каокарда левого явлудочкз бшю аодучзно при комплексной оценке трах функцЕональншт. показателей; долпчестеа яоражзнюк сйшэвтсз, характера рвгменуальной дЕнфунвгднз и общай ФВ лево го келудочка. Oöaapyseso, что с увашнанайм шачавтаа порааа: ннт оегаонтов ( от I до 5) общая ФВ кмэла огчемзЕуя текденц&' К скижошш, ОСОбвННО при Н28К0Й аМШЩЗЗ<"Д9 ДВЛЖвВНЯ CïbHOK лэв ГО Е0ЛУДОЧКО.

На основании полученных данных для дальнэйшэго авалвяа б: ло выделено три группы больных: к I группа огязсеяы 30 больна

о пораяагивм I нлп Ч сзгазигоэ ЛН н нормально!! или назиачпгзлъ-но онкиеняой ФВ левого .адлудо'жа; во П группу в сити таяяв 30 бот.ъпт. но о порайонном 3 оегмантоз я прэячувдогЕвняо нормальной плл певнечатэ.шго сшиишюй ЗВ левого аэлудочка; Ш группу, авябояэе тяалду», с оста веля 28 баньках с дорямсииам 4-5 оешоп-уов я резко сниженной ©В ЛЛ. Ссггь бельках о исризлыгоИ согаонг-тарной акгчзвостья „такого аепудспяа но соилв в дашюэ распределение групп,

Провэдв;!0 оспоотязлояие рада пор^хх^нкщгав&шш: и кяавз-ческпх параметров у бэльних трах вадоленаю: групп (по овгшнтар-пой <1К?!1Внос",е лсзсго аелудочла), что позг.гсхяо оценить гяяеотг оостсяняя обсладуемнх лиц. гиявьв пря ¡»оы ехрытуя оврлсчнуя нвдоотчточкоочь, а тате опряномпг, гозетзнув стг.денъ риска хп-рургйчвоксго Е».гэш5?сльстЕЭ на корокариик артаряяп.

С указанной цэльа у СО изучаемых <Зодыигг ИБС трз* групп йчй аиполнвяп. овлоктяйчйд корокрогрефх«. Кая показали пэлу-чо.чпго коми даяние, наиболыгаа колзч&стсо атероотиротичвскз оунонгшд веночнуя: арторяй ( 3 п более) бкло в самой тснеЛой -® группе больных (67,$)" с мнодеотвонньги поранением сегментов (пртуивстввнно но тану яклнезнп с дискэиезяя) со значительно сяаазкиой ФВ левого аолудочка. Однако ао всключзлооь тяетлоа йорзкенг..э сократительной фувицкп к; опар да при гсп:од'я:ш;гг-!эс;ш зиачнисм супшшп одной коронарной сргарлп. Иря сопостваавник ?рпх ымвлвтт хрупа больных о яазбояво точвал показателем состояния коронарного русла (суккар;;ой еэ оцонкой) сйпврутшю, что яодаяляп'пвч больашжл'гч) ободвдулиц о игаояаитввпншл пвгнактэриш иоражэзязм ямзли значительное (бодяе 25^3 и >/вкся~ ичяьноо <<Яшр 502) оу?.мэрноа поражение веночного русла.

Равультаты иешх яослвдоваввй не арогивореча? онуйлгкоЕэя-яым в литературе данным. Так, е^гедшш, что тх^логЕЧэокая гэ-иодннамшиа Есдодатпио наруизнвя сошаитарпсЗ акчавкосг® левого кедудочка искав* возникать как при звачьа'влькой „докаяьаей oiuu®» корокариой артерии (Колесоз А.П, з др. ,1374; TpyctemtoS А.Б. IS80; Радазр Р.,1981? Джонсов П«Д582}: far, к нр£ нэрезкоь; оу-яввш веначннх spi-epaiS еже его агсучсгсхя (Massesей .1,0« к др., 1973; Мамадгуляега A.A. ,1979s Дозшскк* Д.Г., а др.., 1532;&ect Р_ el й t. ,1S78; U еа/тгалЯ> ■ c-i at, Д98.Т.).

Иокик» расчета ФВ н kehsvekh отонок ¡¿кокарда, определяло ТО левого г.едудочха ( а такая изхоторко покегштели центральной а ввдтриоерЕвчной гедадакааккл. Наша данпиэ код-а'зэрддаена р&С-о» TEiuM Р.Горлвна (1980), В. Cot^d- s coam\iIS3I) t кагоры» дод-черкивавт, что ФВ ,i3Soro яздудотаз кэ гсбгда соогвспянвдге? показателям конечно - днаотоякчеокм'о объсна. когорий *<зас? <$м?ь

бСШ>Ш2М,-Я ФВ - КЕЗГ.ЭЙ.

• У 61,45 обсдвдоЕЕНнцх боданнх 1Щ легого аодудсчяа оохраня-лось одинаково Еоршяьнш во eosx грэх гоуппзх, даив у больишс с 1йакоакадыюй дгс&ункцаэй схвнок левого кздудсчка, Однако кил искяочбние выявлена козможность змшт&яьюго повышения ВД при поражения одного сегаенга к практически нормальней ФБ яоео-го жолудочка.

Дальнейший анализ коыцьатернах каиовонтриадглограим производился по расчету объемных показателей: ЯДО- KD0.- МО, СИ, соответственно индексированных по росту к массе аала иаадого конкретного больного.

Проведанный анализ подтвердил суаелгьукэдее нолсгеике о том, что больше с нормальными z высокими u0x8sdtелями ук eliisut

трсяцпцооганлна сохраняув оокрагзтсльауи опособносгь миокарда г?о даннш cyiG-араой сцпккя сокзэнгаряой orarnriíCQ?» левого seay-¿оигя. На ооноеэзее вуого iíczho допуота« пряща зявкотаоогь нв-хсгоркх ^иодяЕашхчвлшс паракэгроз (в чамвоота ударного задан-оз яа^ох'о желудочка) оъ качео'гЕейикх к г,0днчес?аешш,т харак-'ifepnosax оэлда'тярнп.Ч акгсшоеп; ссрдечиой шеца, а тагг.в ФБ да-зого авдудочхз, моаег <*оть аозользоааво пта качвотавииой рцоикв сод^одаод бадънн*: ИБО не вмаэ отбора к ззлурютссксиу дочслта.

Сущэогасчвую дср'-шягеаланую янфотамдо дав* 3JT - явад8до~ гакпе з поко пр« содостагяэггш поегавфаратвах р^йдопш: азмецд-ян2 мяояацде oí> с?заеш>» дораазнвг сократпг&льноВ oaocodaco'fH шокадае, овтюделлемэй по овиматариой йгагсшггя .пэвсго гляудоч-ка, Уо*аиовдгно, что -i .увадотоназм sacoera яораяонак ьасхврда от I к Ш rpynus число бе.и.шл: о пор#ддьйо£ '¿КГ унвньгаотоя почта э 2 pasa. Хоянайстзс Оояьзыг ИБС с короаяр?о!5 я^доотэтсиоотьв, в твмкв о я«»*коо»2Гозимз вубцоэшз игаваоюэаи мяохсрдз tíuso различна: в хаедой группа я практически аа яасиозго о? тяеасп; лорэкения оопраптльяой функция lEOitap^» оцшшшеыой по cor-коитас.чой s «стявй ос га л&сого зелудоадз. Цри сопосгавлэяча ггаупно-оядгсзи рубцодах азмвязиа! миокарда с эго сохратгем&зой ояо-oocíaoosba достоверного разами налет зздюлештама группой больше? аз отмечено,

Poseo BjyJopMCTHBRiaj длк оцпикя оонратиуельной фукюрш шдаг. левого яздудочкя слагался гэст о' фазнчеокоЯ нагрузкой (РЭИ). Харекгзрпым явилось те, что рзэарв коронарного кровосО-ращэеая спваалоа по мерз ysoxantGHaa ксмшчеотва пораженных сорбентов и опшшшд ФВ левого гвлудсчка. У 89$ болькнх о иыооюш резервом кора'»¡иного гфовообрпщоння ниявлоно норвжшшо одного

т * It

win jiE^i свшеагов no яшу пшокшгэзан с корладьиой елп assua-чатодьио оцзхш;за ФВ левого гелудочка, Ть&'-г доасдащгеж&чаь мкфоршзвдя тло&ч галдое зкачзшзе на этен«. отбора аоллинх a рургкческсуу хачвкии.

ШтШЗШ&ЛШШШ&М

Болэо слоашш, ¡го к более 20$зрмшп::гы&; показаа-одек ивля,-ется в!<утрцсердочквА геьйодн'лаийкг у бедных .ЧЕС трех выделанных груип (о различной согаойтарной сокрчтякиотью), особенно а or-mv ие нагрузочнаЙ vcoy, яра постоянной ионктсрио-ксьшьоторцо!; контроле о нспользоБакаам аапгоа' на база авгочагизированней оно-те»« обаопзнзшгя врачей - АСОРВ (гсследозз^е проведено код р;г-поводе твой проф.ВДЛищуна).

Двя научения центральной в внутр»Ос»рлэчао£ г&коднкаьвта ъ условиях нагрузочного теоха.у 35 больнат И£С прк катотаркзацда правах отделок сордаа оерздадялнеь гаиодлиа^чеекке б&лечэнн, характэризукнив клесо функця! ц класс параметров. К соргим аооклкоь покаЕатйли, отра&агвда резулы-а'-и даятедькоезш сердечно-сосудистой сйстоьи: шнуткМ объем сердца, ергеряааьноэ и венозное дааленке большого и малого круге кроеэобравдкмя; ко etc-рьш - число сердечных, сокращений, сердечны? и ударный индекса,, рбш.еа периферическое сопротивление, наосоичй коэффздиант левого а правого сердца и рад других показателей.

Исследование геиодицамичеокид.локаэаг¡ляей, р состоянии кс-коя, позволило выделить б каждой, ¡аз трах груад большие знача« цельные их колебания, причем ряд показ;-'"влей голобмея от патологически сниженных до патологически сих лгйфр. Тага.« об-

разом, д»я больных ИБС" харзктэрпо многообразие проявлений цыит-равной гэшданеы^&ч дела е состоянии относительного покоя. Троводенная статистическая оценка подученных рэзультатов из давала основания прод-галогигь наличие выраженных н скрытых прода-ионай сердечной недостаточности. Требовалась дополнительная ш-^оркяция для опредьяниия болзз точного функционального состоя-ная оердамко-сосудноюй снзтемн н выявления скрытой сердечной адоспточиссм,'

С атоа цялью иаучона параметры центральной гемодинамики о юнслм кагаторязация правах отделов оарддз у больных всех групп 1ра дозированной физической нагрузке. Обнаружено, что в ответ ш фазнчзехай отрьдс у Волыни трах различию: групп (в завией-«ота от нарушения сегментарной активности лег.ого гедудоЧка) ■юзвикал ряд 'харйктзпних особенностей. Более длительный анализ >тшс особенностей дал возможность предположить наличие скрытых зрнзнакон сердечной недаясточности в каждой груше больных. Заэусловао, наиболее глявлой из них бала Ш группа больных, у-соторнх увэдрчаяная почте в 3 рала прэднагрузка (на физический ¡грезе) на сопровождалась изменением ударного шброса, что под-рверждало резко сниженную эффективность механизма Франка-Стар-ннгз.

Такт образом, основание« для преддолояеикя о налички ¡крутой Сбрдэчко5 недостаточности слуиило соотношение кезду ¡ррдочным выбросом к максимальным потреблением кислорода, с од-:ой огороны, и реакцией яредяагрузюз в ответ на нагрузочный ?ео? - с друхчШ.

Указаннае нарушения гемодсыашка отличалиоь большой нвод-[ородяоетьч рчакциЧ ( от нормальных и субнормальных до патолога-шских яоказатолей) а одцоткпюс группах болыых как ао харак-

г эру нарувошш сашенгарной активности н #£ левого &эду-доиса, ?аа а во ряду клвняко-морфофуякцаояельнюг иоказатздец, вкдвчая коляческзешюе д суиыариое лорааенве коронарного р^сла. Это ез-огавило као всисш>зошть выдала на чЗ в ИСЗХ шД^Н.Б&яулава (Еедашш Е.А.,1831} интегральный покавагэль для оцешаг характера. реакщз центральной гемодщшшкз в отве? ка нагруоочшй 5901 ддя определения более четка* признаков окриаой оердэчной недостаточности у больных различных грукя. Попользованы доа сзр.«-»«-тнчаски достовар/ж яшй реакции центральной гвколикаьшс.' аз пробу о дозированной физической нагрзгехой.

К цервсгду гадодцкеьическому гиду с условный обоааачейнек 'ЧХ* отнесено 18 больных Щ! о вчсокш ж вффнктгшявдд хропатроп-нш рвзораом (учащение сордвчнас сокращена^. до опрэделэишадо уровня в откат на фазачеокий стрзос обесвечиЕсдо увельчеиав да-«утного объема сердад, на сннгад яри этом сойрацоызя двдудочко; дааст0ло1'й4зскок) наполнены и ив .ухудшая коронарной йровоток/ беа признаков сердечной недостаточности. I отна больше преобладал эффект центральной сяшаткчосхой сгшудягцаи 2 огшчазся сохранный аффокя мэханиз&а Франка-Старяиига.

Ко второчу гааодннамяческоцу шсу о услозинл обоаначенййУ "-Х" отнесено 13 больных ИБС о неэффективны« хронотроонии рз-зерзом (отсутствовали воз перечислении© высс яразншш), у кого ршс выявлялась признаки скрытой сердечной нвдоотаточкоск?. Мар кероы тяжести гоыодиаакичзскиж нарушений у этих йольянх с¿¡уакл неэффективный сердечный выброс, Срэди больных, огявоеюшЕ ко второму гемодинамическому таяу, преобладала нер^орическая скк патичеокая стимуляция со снижением эффективноете механизма Франка-Старлинга.

Навболыиеэ котзчестви 'Зольных йбС без признаков скрытой оердячноЯ яедострто~яоотз (7.1,4^) ниаин дорааанив 1-2 сегментов п сохраннуы ФВ левого яедудочка. И, наоборот, у 61% больннх с по раногаем от 3 до 5 оешэнтоз и низкой ФВ левого желудочка от-кэчепа признаки окрчтой сердечной нздоотаточяооти.

Результата Еровэдбяного кссладоЕйння рггадаз внутрисердеч-!:ой гемодинвытаи на нагрузочный тест лозвсуйгтэт у подаплятаюго ' о ель ¿ч"!! 05,1:» больных КБ") с нарушением оовратБмссти в нескольких оагмвптах н сниженной Ш левого желудочка выявить скрытуп сер-

недостаточность. Зто дает возможность правильно роыить зспроо о акруртчвеком мзяательствз с бслоэ справдонним риском а даффераяцкровакнаЕ такгикоЗ подготовки больных к операции.

Ко^авсатордар сегментарная гяпвр&гвкта^ у бахыщх ИБО о

Удельное ата;ы2о сегь.лктерного сокращения етояарда н? об-¡щгв цроарподитвлькоогь сердца, как изтаотно, еависит от вклю-*!01пя ргзлилннх механизмов адаптации, особенно со стороны самого кгокарда (Летросрн Ю.С* и др.,1974; Рабкин ИЛ. к др.,1979; Алекяв Б.Г. ,1950; Вгоип^аёс/ В. &Ь ¿>£,1937; <?1вес1'7пОп б.

¿1 О Ч • ,1383}. К таким механизмам дразде всего могут быть отнесены а0повр0йд<?нныв сегшвты миокарда левого жэлудочка, нахо-дящяэся в стадзз гипотрофии ила гиперфункции. Именно компенсаторная озгнэнтарная гиперйунжпзш у больных ИБС с разлукой сег-кавтарной активностью левого желудочка служила продмагом изучения г 85 сйслвдуешх клиентов. Сниженная активность сегман-тов левого кэлудочка огмечаяа у 78 больннх, у 47 из которых (бО#> заявлена компенсаторная гшещушедоя в непораженных сегментах. йщо у 7 больных, несмотря на отсутствие нарушенной еэг-

Мбштарной активности, обнаружена гиперфункция 8. отдельных сог-мвнгях левого желудочка.

Нави дааныэ совпадая? с результатами ряда других кпслодо-ьпний, подтвзр:адаадшс компенсаторное сегмангаряов сокращение пга сохранении нормальных показателей ударного а конэчпо-двгэ-толнчесхого объемов (Гасилин B.C. в др.,1981; Чигогадзе Л»Н., [983; Бадаяяи Е.А.,1991; Двоиоои И.,IS82; 3ee$SQ& Л-Ot , 1983).

Среда боллных ИБС с компенсаторной сегсенгарной гйпэрйунк дней ю различали вираявяцу» tie реакця® (27 чаяовэк) а слабо вираженнуп (20 чаловик) , Выржаиная сегментарная гакерй/шакя определялась количеством отдельных сегмэниоа с усилеиными сок-роще киями ( их колачесгво превышало колачес-гао сегаштог со ot* глиной активность») и Ф.В каждого оошоитз.

Контрольная Ш группа сооуояла из больших (31. ч&зовгх), у которых при сниженной сегментарной активности ховсго авдудочке отсутствовала компенсаторная гиперфункция ноповроядоЕных оог-мзнтои.

К«к показал анализ результатов исследования болкш/. ИБС три* групп, яыркженная гиперфункция характерна для больных о поражением 1,2 и 3 сегментов левого к&лудочка преимущественно по типу гипокинезии. кхшшхп в 'кпоканезия - наиболее тяжелуэ формы поражения сократительной <£(унгаши миокарда ~ встрочаэтся преимущественно при корцжешм 3 согиантот; (81,8%, но арн Blips-жен ной сегментарной пшерТуцкдаи.

"Генерализованная, или глобальная, дисфункция евгшнтов левого желудочка, вгишчая все три формы ее нарушения (гипокиш аиш, вкияезиы и диокияэзию), свидегельотвуо? Q эдячикиьноу г>:ла;5локйп суммарного еокрагатолы'ого устля пптп^'чгу^ч-я

прн зотороч г.о:,шеносторнея рвакцая еакэго авлудочве практически огоумтау&т. Надо полагать, в втяк слуяаял для подношения нп-обходемого внброоа icpoBG подключаются центральные ноглэясаторны» аеханизш, участвующий к рэгуляцик всей сордочно-сосудлатой -

OBOT0SS5.

Сопоставление компаяоаторной свгшнгарной гяпвр&уякцин левого яслудочк« С рядом клнкзко-КГОрфСЙуНКЦЕОНаЛЬКНХ показателей' Г сзаиннх ИБО со значительный и м&ксэикшьшш суга-йршш поражо-8Н8М коронарного русла у яодшадяюадго большинства аэ тх отке-чгочоп ^нрагенвая хсомязноаторязя оегмзптзршзя гиперфункция левого аедудочга. '

Выявлена такш стчстлаьап газцсамоогь teyjy кошаасатораой звшзнтаряой аг.гЕвьоо1'ыо и обоуэй. ФВ левого желудочка: при'раздай колачботде оора~ешж: зогкоцтсе левого яелудочка общая ФВ .¡окая бмгь нормальной я знсгатвлмо спиявнноЯ, что в. значительной оывптт оотэделялось ныранвнноотьл компенсаторной сешэн--' гарной тнпарЯрнкщш.

Наши данные соваадапр с результатам исследования Е.А.Бе-шдян (IS9I), которая уотаяогила, что np;i асянергш показатели ¡ощутительной способности мышцы. сэрдца когут быть нормальны® i поддерживаться зз очаг сокращения неповрежденной части миокарда, компеноирувдзй лекальную недостаточность шлшного сок-¡ащеиия.

Степень компэаоацяи совратительной функции миокарда, как татечаэт С.М.Каиекквр (1967),Н.С.Кузнецов (1970),А.Н,Годунов IУ 84), Н Ли юркало а сойвг. (1984), С, соавт.(1980),

^.оп УЫ я соавгЛ1981) и др. может бн-ть столь значительной, то сохраняет; на определенное время виутрнсердэчнузэ гемодинами-У.

Одним из наиболее достошрщп: доаазаттюй, отрааалишх фангизнуо району сердца, является ударянй объш, которая ís3 определен у больных всах трох ввдолеяашс групп, У 81,554 оо'олв-дованинх большое с шраканпой компенсаторной сэклеигзрной гшвр-фушецией ударив обгэн левого жэлудодка быд в определяя аерьша-ных бэллчйн. Обраиаег не себя вгш.',агпз so? факт, чгс огчбтлалой вависимооги мепду нормальным ударном объемом прз внракеаной ком-пансуторной реакция и еолкчоох'вом оегмвнтоз лэеого нодудсчка со сниженной ектквкостьэ обнаружено ке баю, Таквы обр^аогь под-твэрвдавгея мнение РД'орлзшз (1990), о что "яеяоврсашшая часть иасхврда компенсирует локальную ведоз?аючноотя сокраза-мосга".

Компенсаторная сегментарная гиперфункция левого иэдудочка была оопооталпвпи также о основными клиязчбекнмя к 5КГ - данан-ми. Выявлена опредаяэииая взаимосвязь характера и тяигп'лз стенокардии с кошэнсахорнсй сегментарной гиперфункцией. Последняя, по-гидимому, сигалаот в значительной стапекк дефщат кровоснабжения мяокарда, что способсгвуог- уменьшений болевых нрояашгий.

Особое внимашш привлекает оценка у больннх ИБС сократительной функции мяокарда с сегментарной ГЕмргбукммо?.. ü баз нее при различных ЭКГ - данных, включая постппферкткио рубцозыэ пз-менашш мыщы середа. Так, нормальная ЭКГ и признаке к&рокбпяой недостаточности (бог рубцовых взмоканий) наблодалась Гфшотеот венно (55,6$) у большие с выразенной кошшноа'гораой сэгасватар-ной гиперфункцией. Кроме того, в этой группе было натаеньмзе количество больных (37%) а крупноочаговымн рубцоеяж язиоявния-ми миокарда.

Определенно резерва коронарного -кровообращения явлде тс я вк'.ококяформатйвньм тестом, особенно при itnupajyintu« больпмх

- 21 -ИБС но опсращш АКШ, IiàB гокагали павга исследования, пря внра-генаой комненсаторяоЯ овтазятарпой гапврфунюш згататедьио реяв обнаруживается зпзкай рззерв коронарного кровообращэяня и значительно чац» - высокий.

Таким сбразом, заученна компенсаторной сегмэятарноЗ раавр-fJyriiuisK s больы'х КЕО со снжеиной акткваостьэ ряда сегментов левого кзлудочяа лозволяаг стазеtu аз к весокоипёсоркатзвнш гестам. Правильное прадогаышаае о аегмсятаркой активности лэгого иалудочда дсшшо Окть всегда сопряяоно с оценкой его компэиса-торной гчпарйгнрцаи, Таггя оценка додана вкявчать иолачёстввн-иий фактор (чпсдо сэгыентов, участвующих в гяпер^ункцш) и ка-чсственанй фактор {харакгараеЕиса ФВ иеядол'о сегмента о гияор-ЙУйкдкрЛ).

ДйЖ.

1. У подаыяадего больиннотва больных ИБС (SI.S^), лосту-кавзих для хирургического лечения, сегментарная сократимость■ левого желудочка снижена, причем преимущественно sa счет гидо-кшгазяи. У Soi больных со сниженной сегментарной активноетьи выявляется каоаеотвонное порасанее (от 2 - 3 е более) сегментов левого гедудочка,

2. Нарушение сегментарной активности левого аадудочка (по количественной а качественной характеристике) у 65$ больных сочэтсется со онияенной фракггаей выброса, которая имеет тенден-ццр прогросстто укояьгнагься по каре нарастаняя количества пораженных сегментов.

G. Комплексная оценка сегментарной активности левого желудочка (колачэстзииая, качественная характеристика а ФВ) у 77,5? больных КЕС позволяет выявить пряьую взаимосвязь швду

поражением воиечнсго русда (по его суммарной овдшю) к резервом короааркогз кровообращения (по толерантности к фазиадсной нагрузке).

4= Рйсароохрааенны! поотшфзрктнай хардиооглерог лкзь у 46,4$ больных ИБО сочетается со сниженной с егке {¡тарной актагке-стьи и низкой &3 левого аедудочка. Достаточно сохраненная сократительная способность левого «здудочка шкит бть вшшйяс, при крупно- к мзлкостаговом кардкосшшрозе, s также при коронарной недостаточности (баз рубдовга изменений).

5. Нарушенная сократительная функцня лавого аавудочха у £>¿% больных ИБС сопровождалась кошеасаторной i'snQpSywtuíisfi, которая, как правило, сочотавхся о ;лена& вцраезнглй! бачезш «индроиои, нерезко сняжеиннм шш исгроненш'ы разарвом коронарного кровообращения и ионьаай зоной поракенад миокарда г,с дзк-НЬ!Ы ЭКГ.

8. Еыоо1сая взаимосвязь обнаружена мевдг ааруаниной вогаан-тарной актнЕяостьв левого желудочка С ко комплексной оценке) г сердэчинм внбросом (до данюш нагрузочного гамоданакнчаоксго •геста), что позволило у 42? исследуемых больинд выявить енритуа недостаточность, В наиболее тяжелой. Ш больных втот

цент возрастает до 61.

7, Комплексная оценка с е.шэн тарной активности левого ac¡~ л удочка у больных ИБС (дкфуикши s гиперфункции) является дополнительным высококнформативним тестом диагностика, дозволяющим предусмотреть, а также предупредить рнск хирургического вмешательства»

1, На этапа отбора к хзрургическому лэчэвию больтк КЕС необходима кошшашлгая оценка сокраеттодькой (й'нкцяп миокарда, ВЕЖпчак-пая колдчеопштий я качаагввшшй анализ яэгмантарной Ег.'шзвост!: н ЙЗ левого &олудочкя.

2, Трэ¿увтек дкффзреикярозанный кодгод в тактике подготовил и проведения опорацаи у больных ИБО, ¡госзуяавдзх для яярур-х'йчво^ога лачоник, в г вяз и с виоокай частотой (31,6$) иарушэгшя оскраттвлыюй одоеобкоскт отиэдыых согтонтоп левого яззудоч-ка з <?г"й фракции внброса..

3, Дчя вкяйдвкая сердечной нодостатечцостд у бои;— лшс ИБО о пя£ус:унной свгаентзрной аягзляоегьв датаеч быть ио-яоль&^д-л! гпуоцлкгмическзй ногрузочккй гест, аоззолязздй одро-делеть иодо:1штол1лщй хронотронуцй эф$9К!> (ооответствуетщй мои-цоатп яагру-та) с адшсватичи о»рдвч!5нм шйрсооу и максвмэльннм погрзблештм кислорода.

4-. При равной сегментарном поражения левого налудочка со ожженной Фракцией экброса (ыоназ 30$) риск проведения операции А1Ш резко снзааэтся при наличии компсасаторной гиперфункция сохраненная: сегмэнтов.

штшзшш

1.Кошвнсагорвая сешзнтаряая гиперфункция у больных ИБО о различной сократвкостыз левого содудогт в оценке ктокардг-ального резерва /Кардаояогня,1834»й2асгрЛ5-15 (Соавт.Фятгюева Л'.М..Власов Г.П.,Фитилвв С,Б..Бададян Е.А.,Ае20хек Н.В.).

2. Ота&з о современные позшей оэгазя*аряо2 якгпшооти левого жедудочга (дЕсфункцин я гж'корфункцзк) у больше: iffiC 2 плана изрурпгчэохого вмешательства ка сердца (по дэнша антио-нардиографяи и вяуграоердечной геиодаяамзяи) /Грудная ы сардеч-но-сосуднотая хкрургая, I994c £ 1„ csp.£5-I8 (Соайт^нтзлеБе ЛД Власов Г.П.,Фи?аяев С,Б.;Б5даляи S.A., Антозсиз Н,3.},

3. Солаэятарпая дисфункция левого ййд/до-з;.» £ оцадяь ео-кардиального компонента пра отборе больных ИБО * операции ей коронарных артериях /Грудная и сердвчао-о&судаотая хкруриш, 1993, Л6, отр.24-28.(СоЕВг.Фатилева IM.,Власов Г-Н«, йитилэв С.Б.,Бадяляя Е.А., Антохня Н.В,).