Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Функциональное состояние миокарда в условиях чреспищеводной электрокардиостимуляции у больных ишемической болезнью сердца в комплексном обследовании при отборе к хирургическому лечению

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ ИМЕНИ А. В. ВИШНЕВСКОГО

На правах рукописи

Миронова Марина Александровна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МИОКАРДА

В УСЛОВИЯХ ЧРЕСПИЩЕВОДНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В КОМПЛЕКСНОМ ОБСЛЕДОВАНИИ ПРИ ОТБОРЕ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 — кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1991

Работа выполнена в Институте хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР и Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР.

Научные руководители: доктор медицинских наук

Фитилев С. Б.

кандидат медицинских наук Гордеев В. Ф.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Казаков Э. Н. доктор медицинских наук, профессор Мелентьев А. С.

Ведущая организация — Московский ордена Трудового

Красного Знамени медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко

Защита диссертации состоится «_»__1991 г.

в____час. на заседании специализированного Совета

Д.001.19.01 при Институте хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР по адресу: ¡13811, Москва, ул. Б. Серпуховская, 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР.

Автореферат разослан «__»__1991 г.

Ученый секретарь специализированного

Совета, кандидат медицинских наук Самыким П. М.

' ! ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

-1, :л 1

■Ц1'"-' 1

'Актуальность проблемы. В настоящео время проблема оценки функционального состояния миокарда у больных ИБС не только не утратила актуальности, ло и приобрела .особое значение в связи с развитием хирургических методов лечения данного заболевания.

По мнению ведущих кардиохирургов среди факторов, определяющих операционную летальность, а таете отдаленные результаты хирургического лечения больных ИБО, основное значение имеет сократительная способность миокарда левого желудочка (Э.Н.Казаков, 1979; В.И.Бураковский с соавт., 1982, 1989; М.Д.Князев, 1984;. А.М.Мар-щпжявичус о соавт., 1986, 1989; В.С.Работников с соавт., 1988; Е.АЗЛогтаа о* а1. ,1983", Т.ЫЛЗЛр е* а1..19В5).

В комплекса мероприятий, направленных на улучшение результатов операции аорто-коронарного шунтирования, включающем определение точных показаний, улучшение качества предоперационной подготовки и реабилитационных программ, первоочередной считается задача изучения миокардаального резерва левого желудочка с помощью объективных инструментальных методов исследования (Б.А.Константинов с соавт., 1981, 1989; Б.В.ШШлкин с соавт., 1985; Ю.В.Белов, 1989; С.ЭиШуап еЬ а1. ,1980» et а1.,1987).

Наряду с этим большинство авторои полага'т, что несмотря на колоссальный объем информации, посвященной этому вопросу, единая система оценки функционального состояния левого желудочка у больных ИБС лрп отборе к хирургическому лечению до настоящего Бремени отсутствует (Ф.И.Комаров с соавт., 1978; Н.М.Мухарлямов,-1979; З.П.Керцман с соавт., 1908; В.А.Сандриков с соавт., 1989; .г.КвИп, 1984).

Данное обстоятельстве обусловлено наличием как инструментальных погрешностей, присущих каждой методике, так и теоретическими

допущениями, положенным!! в основу концепций о функциональном сос-»

тсяняи сердца (Ф.З.Меерсон, 1975; А.В.!1£убецкой, 1981; А.К.Лабуц-кий, 1986; В.А.Сандриков с соавт., 1989; и.СогИп , 1980; Е.НивЬ-

, 1980).

В настоящее время общепринятым является положение о правомочности характеристики любой функции исключительно в условиях повышенных к ней требований, то есть с использованием различных нагрузочных тестов. В последние годы в связи с разработкой и усовершенствованием неинвазивной методики чрэспищеводной электрокардиостимуляции (ЧПЭС) «тот нагрузочный тест получил широкое распространение в силу простоты, удобства и безопасности, а также более легкой контролируемости и воспроизводимости по сравнению с физической нагрузкой (Б.Сидоренко с соавт., 1985; Р.И.Кастанаускас, 1987; В.Е.БогославСКИЙ, 1988; А.3.1екаа(1т1аа ег а1. ,1986; О.Ват1<1 ^ а1.,198б). у ■

. Для оценки параметров центральной гемодинамики и сократимости миокарда левого желудочка как в состоянии относительного покоя, так и во время'нагрузочных тестов, наибольшее распространение получили ультразвуковые и радионуклидные методы исследования, причеь последние обладают определенными преимуществами в отношении точности измерения и- возможности пайучения корректной информации (А.А.Крамер с соавт., 1981).

В свете вышеизложенного нам представлялось целесообразным провести исследование функционального состояния миокарда у больны: ИБС при отборе к хирургическому лечению с использованием наиболее современной радионуклидной методики в условиях нагрузочного тес-

та - чреспищеводной элекгрокардиостимуляции, когда компенсаторные механизмы сердечно-сосудистой системы раскрываются наиболее полно.

Цель работа: изучить функциональный резерв миокарда у больных ИБС по даниш ядерного стетоскопа в условиях чреспищеводной электрокардаостимуляции для' уточнения критериев отбора к операции п оценки степени риска хирургического вмешательства.

Задачи исследование;

1. Изучить характер изменения параметров центральной гемодинамики и сократимости левого желудочка у больных ИБС при чреспищеводной электрокардиостимуляции по данным ядерного стетоскопа.

2. Определить диагностическую ценность для выявления миояар-диальной недостаточности .изучаемых систолических, диастолических и объемных показателей функции левого желудочка в условиях пред-сердной стимуляций.

3. Провести анализ гемо динамических изменений при учащающей првдсэрдной стимуляции в зависимости от клинических проявлений заболевания.

4. Изучить динамику систолических, диастолических и объемных показателей при чреспищеводной элекгрокардиостимуляции в зависи-

г»-- .

мости от выраженности постинфарктного кардиосклероза и степени агеросклеросического поражения коронарных артерий.

Научная новизна. В представленном исследовании впервые в нашей стране для оценки функционального резерва сердца у больных ИБС применен ядерны! стетоскоп в условиях нагрузочного теста -чреспищеводной элекгрокардиостимуляции. Преимущество используемой методики состоит в том, что она дает возможность оценить левый желудочек как функционально целостное образование с учетом систб-лодиастолическях показателей миокардиального компонента и резерва коронарного кровообращения.

В отличие от практически здоровых лиц у больных ИБС выявлены разнонаправленные изменения параметров центральной гемодинамики и сократим ости миокарда лев oiv калудочка. При этом доказана высокая диагностическая ценность используемого теста.

На основании корреляционного анализа изучены основные механизмы компенсации функции левого желудочка у данного контингента больных.

Проведен комплексный анализ взаимосвязи показателей ыиокар-диального резерва у больных ИБС с клиническими проявлениями заболевания, а также' со степенью атеросклеротического поражения коронарных артерий и выраженностью постинфарктного кардиосклероза.

Практическая ценность работы. Предлагаемый способ оценки функционального резерва сердца может быть рекомендован к использованию в специализированных учреждениях кардиологического профиля . как с диагностической, целью, так и для отбора больных ИБС к хирур гическому лечению.

Полученные данныэ убедительно свидетельствуют о целесообразности использования комплексной оцещда ЭКГ-признаков ишешш шо-карда и критериев шокардаальной дисфункции для повышения диагностической ценности применяемых нагрузочных тестов.

На основании анализа изменений параметров центральной гемодинамики и сократимости шокарда левого желудочка в условиях злев трока рдаос иа^ляяюЛюгут бытк^вделены больные ИБС, относящиеся к группе риска развития сердечной недостаточности и нуждающихся I специальной подготовке, а также в дослеодерацзонном Евдании с использованием инотропных средств.

Характер гемодинамических изменений при учащающей предсердн» стимуляции у данного контингента больных монет быть применен в к;

честве критерия оценки эффективности медикаментозного и .та хирургического лечения ИБС.

Реализация результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику и находят применение в отделе хирургии сердца, отделении хирургии сосудов и отделении радионуклидам методов исследования Института хирургии имени А.В.Випшевского АМН СССР.

Выводы и рекомендации,' изложенные в работе, также могут быть предложены для применения в специализированных клинических учреждениях, занимавшихся вопросами сердечно-сосудистых заболеваний.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Апробация работы. Основные положения и результаты проведен-, ного исследования доложены и обсувдены на объединенной научной конференции отдела хирургии сердца, научного консультатиЕно-терапев-тичесяого отделения, отделения радионуклидных методов исследования, отделения рентгенэндоваокулярной хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского АМН СССР, а также кардиологического отделения, отделения хирургического лечения ИБС Института сердечно-сосудистой хирургии им. •А.Н.БакулеЕа АМН СССР от 24 мая 1991 г.

л- . .

Структура работы. Диссертационная работа состоит иЗ введения, пяти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя отечественной и зарубежной литературы.

Объем диссертации составляет страниц машинописного текста, включая 39 таблиц и 2 рисунка. Список литературы содержит 118 отечественных и 103 иностранных источников.

б

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования.

В исЬледование были включены 70 отобранных больных ИБС мужского пола в возрасте от 28 до 65 лет (средний возраст 46^1 год). Контрольную группу составили 22 практически здоровых мужчины в возрасте от 18 до 63 лет.

Продолжительность заболевания обследованных больных колебалась от 3 мес. до 18 лет.

До поступления в стационар инфаркт миокарда перенесли 61,4$ больных. При этом на ЭКГ признаки мелко- и крупноочагового постинфарктного кардиосклероза были выявлены у 13 и 22 человек соответственно. У 8-Йолъных на основании ЭКГ-критериев и данных контрастной левой вентрикулографаи была диагностирована постинфарктная аневризма левого желудочка.

Особое ^внимание при оценке тяжести состояния изучаемого контингента больных было уделено характеристике болевого синдрома. Так,типичные приступи стенокардии^отмечались у 60 больных, причем у 22 из них боли возникали в.состоянии покоя, по ночам, после еды и при изменения положения тела. В 13 случаях была диагностирована спонтанная стенокардия. У остальных 10 больных боли в сердце отсутствовали или носили атипичный характер.

Недостаточность кровообращения (по Стражеско-Василенко) наблюдалась всего у 17-человек, причем I степень отмечалась у 82,3$, а П А - у 17,7$ больных.

В соответствии с классификацией Нью-Йоркской Ассоциации кардиологов (КУНА, 1976) 82,9$ больных относились к наиболее тяжелым третьему и четвертому классам функциональной недостаточности.

Помимо•общеклинического обследования всем больным были выполнены Еолоэргоматрия, эхокардиография, радиокардиография.

8

Для решения вопроса о целесообразности хирургического лечения были провалены селективная коронарография и левая вентрикулогра-фия, а такав измерение давления в левом желудочке.

Для оценки результатов норонарографии использовали классификацию Ю.С.'Петросяна и Л.О.Зингермана (1973). Наиболее тяжелые ге~ модинамичесние сужения коронарных артерий Ш и 1У степени отмечались у 61,4$ больных. У 12 человек были обнаружены неизмененные коронарные артерии.

Тяжесть поражения коронарного русла с учетом степени, локализации и количества стенозов, а также типа коронарного кровообращения определяли с помощью математического метода, предложенного Ю.С.Петросяном и Д.Г.Иоселиани в 1976 г. Суммарное поражение коронарных артерий превышало 25% у 45,7$ больных, что свидетельствовало о значительных морфологических изменениях коронарного русла у изучаемого контингента.

О сократительной способности левого желудочка по данным контрастной левой вентрикулографии и виутриполостного измерения давления судили по значениям фракции выброса и конечно-диаотолическо-го давления в левом желудочке, при этом патологические изменения этих показателей были обнаружены в 57,1 и 38,6$ случаев соответственно.

Из приведенных данных следует, что под нашим наблюдением находилась достаточно тяжелая группа больных, о чем свидетельствовали как клинические проявления ИБС, так и данные инструментальных методов исследования.

Для углубленного изучения функционального состояния миокарда

всем больным ИБС и лицам контрольной группы была выполнена радио-

нуклидная вентрикуяография с помощью ядерного стетоскопа фирмы.

" Bios inc." (США), которая заключается в непрерывной регистрации

7

активности над областью.левого желудочка о автоматическим вычислением его функции в виде генерированных кривых "объем - время".

С помощью компьютера " гоп1*Ь-Ю0" (" йеэ США) на основе полученной информации рассчитывались показатели функции левого желудочка: минутный объем сердца (МОС), сердечный индекс (СИ), ударный объем (УО), конэчно-диастолический объем (КДО), конечно-систолический объем (КСО), фракция выброса (ФВ),' средняя скорость изгнания (тизг.), средняя скорость наполнения (тнап), время изгнания (Тизг) и время наполнения (Тнап).

В условиях чреспищеводной электрокардиостимуляции это исследование было выполнено у 62 больных ИБС. Регистрацию параметров центральной гемодинамики и сократимости шюкарда проводили в состоянии относительного покоя, на кавдой ступени стимуляции и в восстановительном периоде.

Для проведения стимуляции предсердий применяли електрокардио-стимулятор ЭКСП-Д, генерирующий прямоугольные импульсы тока длительностью 6 мс с амплитудой от. Ю до 50 В и частотой от 60 до 200 в I мин. и биполярные пищеводные^.электроды ПЭДСП-2.

Полученные данные обработаны на ЭВМ ЕС-1033 с использованием пакета статистических программ. При этом были использованы критерий Стьюдента и парные коэффициенты корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ

... ..V " .

Функциональное Состояние миокарда V больных ИБС в условиях чреспидеводной электрокардиостимуляшм.

При сравнении показателей центральной гемодинамики и сократимости миокарда у больных ИБС и практически здоровых лиц в состоянии относительного покоя статистически достоверных различий обна-

Р7дить не удалось. У больных ИБС отмечались лишь более низкие значения СИ за счет тенденции к уменьшению УО ЛЖ. Полученные данные соответствуют общим представлениям о малой информативности параметров центральной гемодинамики в условиях относительного.покоя для оценки сократительной способности миокарда левого желудочка.

Как известно, у практически здоровых лиц характер гемодинами-ческой реакции на элекгрокардиостимуляцию имеет ряд специфических особенностей, обусловленных отсутствием возбуждения центральной нервной и эндокринной систем, а также уменьшением периода наполнения вследствие тахикардии. При этом отмечается уменьшение размеров левого желудочка, снижение ударного объема наряду с увеличением фракции выброса. Сердечный индекс, как правило, из изменяется, либо .незначительно возрастает, а скоростные параметры увеличиваются.

Данный стереотип гемодинамичоских реакций при 'электрокардиостимуляции у практически здоровых лиц послужил основой для сравнительного анализа изменений гемодинамики у больных ИБС (табл. I).

Представленные в таблице данные свидетельствуют о достоверном увеличении СИ наряду с уменьшением УО Ж в ответ на предсердную стимуляцию. Размеры сердца при этом увеличивались. Однако если КЦО И имел лишь тенденцию к увеличению, го ECO Лл возрастал почти в два раза. При этом отмечалось достоверное уменьшение фракции выброса .

Данные изменения объемных показателей функции левого желудочка при электрокардиостимуляции свидетельствуют о миокардиальной дисфункции у больных ИБС.

Показатели скорости изгнания и наполнения левого жёлудочка при ЧПЭС достоверно увеличивались, а периоды изгнания и наполнения уменьшались, что соответствовало аналогичной реакции у практически здоровых лиц.

Таблица 1

ИЗМЕНЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И СОКРАТИМОСТИ ШЖАРДа У БОЛЬНЫХ ИБС ПРИ ЧПЗС (п=62)

о(М ± т)

. / СИ Л/МИН/М2 ЧСС уд/мин УО мл . вдо мл' гксо мл ФВ г Тизг. мс Уизг. мл/с Тнап. МО Унап. мл/с

Состояние относительного ПОКОЯ \ 3,4+0,1* 67+1* 97+3* 161+ 6 64+4* 62+2* 380+6* 259+9* 534+5* 186+7*

Пороговая ступень ЧПЭС 5,2+0,2 149+2 67+3 169+ 7 ' 103+5 40+2 208+ 7 326+15 201+ 6 332+18

* Достоверность различия (Р<0,05) между состоянием относительного покоя и пороговой ступенью Ч1ВС

Однако, выявив в результате проведенного анализа ряд патологических и физиологических изменений параметров центральной гемодинамики в ответ на учащающую предсердную стимуляцию, мы полностью отдавали себе отчет в том, что использование средних значений дает представление лишь об общих тенденциях и не характеризует частоту патологической реакции у больных ИБС. С этой целю мы провели изучение типов изменений со стороны каждого из параметров центральной гемодинамики и сократимости миокарда (табл. 2).

Изменения сердечного индекса в ответ на ЧПЭС у 96,5$ больных ИБС носили физиологический характер: значения или увеличивались, или оставались без изменений. И только у 3,5% наиболее тяяелых больных, перенесших несколько обширных инфарктов миокарда, отмечалось уменьшение данного показателя. .

Динамика ударного объема левого желудочка соответствовала аналогичной реакции на воздействие у практически здоровых лиц.

Остальные объемные показатели функции левого желудочка характеризовались разнонаправленными изменения!®, среди которых отмечались как физиологические, так и патологические типы реакций в различном процентном соотношении. Так физиологическое уменьшение КДО ЛЖ и КСО ЛЖ в ответ на стимуляцию'отмечалось лишь в 27 и 4$ случаев соответственно, что говорит о наличии признаков сердечной недостаточности при данном виде воздействия у большинства обследованных. Наряду с зтим значения ФВ ЛЖ уменьшились, т.е. носили явно патологический характер у 98% больных.

Полученные наш данные свидетельствуют об увеличении скорости изгнания и наполнения левого желудочка при элекгрокардиостимуляции в 68 и 91$ случаев, что является нормальной реакцией на воздействие.

И

Таблица 2

ТИПЫ ИЗМЕНЕНИЙ ПАРАМЕТРОВ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И СОКРАТИМОСТИ МИОКАРДА 4 ПРИ ЧПЭС У БО.ЙЗШХ ИБС (п-62)

СИ та УО КДО КСО ФВ Тизг. Уизг. Тнап. Унал.

Увеличивается 7, • . 93 100 ^ * * • 40' 81 2 - 68 - 91

Уменьшается % 3,5 л 95 27 4 98 100 11 100 2

Не изменяется % 3,5 -Г 5 33 '15 - - 21 - 7

Таким образом,патологические изменения, обнаруженные у рада больных ИБС, свидетельствуют о нарушении сократительной функции • сердца при электрокардиостимуляции и могут являться маркером заболевания по отношению к практически здоровым лицам.

В наших исследованиях наиболее чувствительным признаком дисфункции миокарда оказалось уменьшение ФВ Ж - 98$. Чувствительность патологических изменений КСО ЛЖ и КДО Л составила 96 и 73$ соответственно. Наряду с относительно высокой чувствительностью объемных показателей левого желудочка патологические типы реакщп$ скорости изгнания и наполнения практически на имели существенного

диагностического значения. Чувствительность этих показателей была

ъ 1

соответственно 33 и 9$.

Наряду с изучением общего характера гемодинамического ответа на предсердную стимуляцию у (Зольных ИБС был проведен анализ непосредственного влияния ишемии миокарда на сократительную способность левого(Желудочка. Методический подход к решению этой задачи заключался' в сопоставлении частоты патологического гемодинамического ответа на ЧПЗС у больных счналичием ЭКГ-критериев ишемии миокарда и без них-. При этом не было получено убедительных данных о преобладании патологических изменений показателей гемодинамики у лиц с ЭКГ-признаками ишемии миокарда на пороговой ступени стимуляции.

Данный факт может быть объяснен наличием в наших исследованиях почти 75% больных с постинфарктным кардиосклерозом, у которых, как- известно, чувствительность' ЭКГ-метода для выявления ишемии миокарда снижается. Следовательно, оценка "влияния ишемии миокарда" на основании ЭКГ-критериев носила чисто условный характер.

Проведенный корреляционный анализ гемоданамических показателей в условиях относительного покоя и при чреспищеводной злектро-

кардиостимуляции позволил подтвердить некоторые особенности йд'цк-

1?

ции миокарда у больных ИБС. Так наряду с закономерным физиологическим вкладом скорости изгнания и наполнения левого желудочка в формирование ударного объема была выявлена прямая корреляционная зависимость между УО и КДО ЛЖ как в состоянии покоя, так и в условиях ЧПЭС ( г= 0,66 и 0,66 соответственно). Полученные данные могут быть объяснены с позиции включения компенсаторного механизма Франка-Старлинга у больных ИБО с миокардиальной недостаточностью.

Функциональное состояние миокарда у больных с различными км ническими проявлениями ИБС.

Дальнейший ход логических рассуждений нуждался в анализе при чины обнаруженных разнонаправленных изменений показателей сократи тельной способности миокарда левого желудочка у больных ИБС при электрокардиостимуляции.

Прежде всего,с учетом разнородного контингента обследуемых больных мы считали целесообразным оценить гемодинамические изменения при ЧПЭС с позиции общепринятых клинических представлений < тяжести заболевания.

Результаты проведенного анализа свидетельствовали об отсутствии достоверной зависимости показателей центральной гемодинамики и сократимости миокарда при электрокардиостимуляции от возраста пациентов, длительности заболевания, а также от суточных и разовых доз нитроглицерина.

При изучении гемодинамических показателей у больных ИБС в зависимости от характера болевого синдрома были обнаружены некоторые особенности у больных с вазоспастической стенокардией, которые характеризовались исходно гиперкинетическим типом кровообращения, а также снижение хронотропного резерва у больных с тяже лой стенокардией покоя.

14

Класс функциональной недостаточности и степень недостаточности кровообращения у данного контингента больных характеризовали' функциональный резерв сердечно-сосудистой системы в целом, обладая, однако, низкой информативностью в'отношении миокардиального компонента.

Функциональное состояние миокарда у больных ИБС с различной степенью морфологических изменений сердца

При всей неоднозначности интерпретации причинно-следствешшх взаимоотношений медду морфологическими изменениями сердца и нарушением его функции неразрывность их является очередной.

В клинических условиях с учетом существующих инструментальных диагностических возможностей оценивают две основные характеристики морфологических изменений сердца у больных ИБС: выраженность атеросклеротичесного поражения коронарных артерий и степень Рубцовых изменений миокарда, обусловленных постинфарктным кардиосклероз рм.

Для корректности проводимого анализа провде всего необходимо было выяснить наличие взаимосвязи маэду этими морфологическими характеристиками сердца, положенными в основу дальнейшего изучения сократительной способности миокарда у больных ИБС.

С этой целью было проведено сопоставление средних величин суммарного аа'еросклеротического поражения коронарных артерий (по методике Ю.С.Петросяна и Д.Г.Иоселиани, 1976) у лиц с различней степенью рубцовых изменений миокарда.

Первую группу составили.27 больных без рубцовых изменений миокарда, вторую и третью - 13 и 22 пациента с клиническими и ЭКГ-признаками мелко- и крупноочагового постинфарктного кардиосклероза соответственно, четвертую - 8 больных, у которых наряду с при-

Ш

знаками обширных трансмуральных изменений миокарда на ЭКГ при контрастной левой вентрикулографии были выявлены зоны дискинезии.

Как показал проведенный анализ, в первой группе суммарное по-Ь .

раяение коронарных артерий составило 31,4-5,3$, во второй -

38,0-8,4$, в третьей - 37Д±5Д$ и в четвертой группе - 17,0*5,0$

(достоверность различия *з_4<о 05^*

Полученные данные позволяют сделать вывод, что между больными без Рубцовых изменений миокарда, с мелкоочаговым и крупноочаговым постинфарктннм кардиосклерозом нет достоверных различий по изучаемому показателю, и только у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка суммарное поражение коронарных артерий оказалось ниже, чем у ьациентоЕ первых двух групп, и достоверно ниже, чем у больных третьей группы. Данный факт, по-впдяьющ, объясняется более частым развитием постинфарктной аневризмы сердца у относительно молодых больных ЖС с однососудистым поражением коронарного русла при отсутствии коллатерального кровообращения.

Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии прямой взаимосвязи мезду обширностью рубцовых изменений миокарда и степе-ныо атеросклеротического поражения коронарных артерий, что подтверждает правомочность раздельного изучения влияния этих морфологических характеристик сердца на сократительную способность левого желудочка.

Параметры центральной гемодинамики и сократимости левого желудочка у больных ИБС с различной степенью рубцоЕых изменений миокарда представлены а табл. 3.

Как следует из приведенных данных, в состоянии относительного покоя наблюдалась отчетливая тенденция к снижению СИ у больных с крупноочаговым кардиосклерозом и достоверное снижение этого показателя у лиц с постинфарктной аневризмой левого желудочка. Эти paie

Таблица 3

ПАРАМЕТРЫ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И СОКРАТИМОСТИ ЛЕВОГО КЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИБС С РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНЬЮ РУБЦОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ШОКАРДА

~ (п- 62)

(М + ш)

Группа СИ ЧСС УО ВДО КСО ФВ Тиэг. Уиэг. Тнап. Унап.

л/ыин/м2 уд/мин мл мл мл % мс мл/с мс мл/с

Первая П 3,8+0,29 67+2 107+7 162+12Э 55+ 60 67+2@ 388+12 285+16® 532+25 212+15®

(п-22) С 6,1+0.5® 144+4" 80+бй 171'£И, 91+ 7@ 46+25 217+11 379+34® 206+ 9 395+32$

Вторая • п 3,7+0,2& 69+3 * 102+6 151+ 8&■ 49+ 6& 68+3#& 391+15 267+17 503+31 203+14Й

(п- 12) . с 5,3+0,Б& 158+3 61+5" 152+14 92+11& 42+Б& 218+25 292+28 175+17 315+49

Третья II. 3,2+0,2 58+3 90+5 154+ 9! 64+ 6! 60+2*! 3881-15 245+13 519+32 189+12

(п«21) с 4,6+0,3* 14&+5 62+6*1 178+17 116+12 36+2*1 202+12 305+17 205+10 293+24*

Четвертая п с, 7+0,2 68+3 85+9 207+17 112+14 42+4 392+38 203+27 524+53 151+17

(п-7) . с ¿,2+0,2! •148+6 42+34 176+ 9 134+ 8 24+1 183+19 239+26 229+27 197+30!

Примечание: П-в состоянии относительного покоя С - на пороговой ступени ЧПЭС

Достоверность различия (Р<0,05) между группами:" I -II #11-111

* I -III & II -1У

е I -1У I ш-IV

зличия были обусловлены тенденцией к уменьшению УО ЛЖ. по мере уве ЛИЧ6Ш1Я морфологических изменений миокарда.

Анализ составляющих УО ЛЖ позволил выявить значительное уве-

У

личение кок ВДО Ж, так и КСО Ш у болышх с постинфархгной анев-

■

рязмой при отсутствии существенных различий по этому показателю между остальными группами.

Наряду с этим отмечалось снижение ФВ Ж у больных с крупноочаговым кардиосклерозом и постинфарктной аневризмой левого желудочка .

Скоростные показатели функционального состояния левого желудочка в состоянии покоя имели отчетливую тенденцию к снижению по нерв увеличения степени Рубцовых изменений миокарда.

Хронотропный резерв в ответ на учащающую нредсердную стимул; цию в изучаемых группах практически не различался.

На пороговой ступени стимуляции у лиц с крулноочаговым кард! осклерозом и постинфарктной аневризмой легого желудочка СИ был дс стоверно ниже, чем у больных бйз инфаркта миокарда в анамнезе шл с мелкоочаговым кардиосклерозом, что было обусловлено значительш снижением УО ЛЖ в третьей и четвертой группах.

Пороговые значения ВДО Ж достоверно не различались, а КСО . был существенно больше у лиц с крулноочаговым кардиосклерозом и аневризмой левого желудочка, что объясняло значительно более низкие показатели ФВ ЛЖ в этих группах.

При предсердной стимуляции во всех группах время изгнания и

наполнения закономерно сократилось, а скоростные показатели - во:

росли, причем в достоверно большей степени у больных без инфаркт,

миокпрда в анамнезе. Наименьший прирост скорости изгнания и напо

копия отмечался у больных о постинфарктной аневризмой легого жел

дочка. 18

Из приведенных данных следует, что по мере увеличения степени Рубцовых изменений миокарда в состоянии относительного покоя отмечается ухудшение сократительной способности левого желудочка, а в ответ на учащающую предсердную стимЭДяцию - отчетливое снижение миокардиального резерва.

Аналогичный анализ гемодинамических показателей у больных 1!В! в зависимости от степени атеросклеротического поражения коронарных артерий представлен в табл. 4.

В первую группу были включены больные с интактннми или мало-измененными коронарными артериями, когда максимальная степень стеноза не превышала 50$ от нормального просвета сосуда; вторую группу составили лица с суммарным атеросклерот1гческим поражением до 25$; третью - больные с поражением коронарного русла от 25 до 50$; в четвертую группу вошли наиболее тяжелые больные с суммарным атз-росклеротическим поражением, превышающим 50$.

Щк следует из приведенных в ¡табл. 4 данных, в состоянии относительного покоя СИ и УО ЛЖ бшш достоверно выше лишь у больных с неизмененными коронарными артериями, что соответствует обнаруженному гиперкинетичоскому типу кровообращения у лиц с вазосиастл-ческой стенокардией. Остальные показатели гешдинагакй и сократимости миокарда достоверно не различались.

При учащающей предсердной стимуляции на пороговой ступени отмечалась отчетливая тенденция к снижению частоты сердечных сокращений по.мере увеличения суммарного- поражения коронарного русла наряду с отсутствием существенных различий объомных и скоростных показателей функции левого жэлудочна.

В заключение следует обратить впшанае на факт снижения хро-нотропного резерва у больных ИБС по мере увеличения степени ат.зро-склеротического поражения коронарных артерий при отсутствии супе—

g Таблица 4

ПАРАМЕТРЫ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И СОКРАТИМОСТИ МЮКАРДА У БОЛЬНЫХ ИБС В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ АТЕРООШРОТИЧЕСКОГО ПОРАШШЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯ

(П= 62) (М + !Г.)

Группа СИ чос УО . кдо ксо ФВ Тизг. Уиэг. Тнап. Унап.

Л/МИН/М2 уд/мин МЛ МЛ мл % мс мл/с МС— о . мл/с

Первая П 3,9+0,2* 66+3 110+7* 163+ 7 54+ 6 64+3 391+9 282+18* 548+33 201+13

(п=15) С 5,7+0,4 157+3* 67+6 163+ 8 96+ 6 41+3 194+ 7 342+28 190+ 9 357+32

Вторая П 3,4+0,2 70+3 92+6" 161+12 67+ 9 61+ 2 377+ 8 255+18 498+28 191+14

(п- 17) С 5,2+0,5 164+3 64+ 7 157+12 93+ 9 42+ 4 206+17 324+38 194+15 304+43

Третья ■ П 3,2+0,2 69+2 91+6 158+12 72+11 57+ 3 367+ 9 236+13 511+Е2 171+12

(п-16) С 4,6+0,5 145+4 60+5 167+11 107+ 8 36+ 2 216+11 280+21 203+ 9 306+35

Четвертая П 3,3+0,3 64+4 111+10 169+17 60+ 9 65+ £ 365+21 288+22 604+50 187+20

(п=14) С 5,8+0,8 136+11 86+14 211+30 125+20 41+ 3 240+30 369+54 222+19 398+59

Примечание: П-в состоянии относительного покоя С - на пороговой ступени ЧГОС

Достоверность различия (Р<0,05) между группами:" I -II

* I -III

ственных изменений показателей сократимости левого желудочка и противоположные взаимоотношения в зависимости от выраженности Рубцовых изменений миокарда: максимально достигнутая при стимуляции частота'сердечных сокращений в изучаемый Группах практически не различались, в то время как наблюдалось прогрессивное снижение"ми-окардяального резерва по мере увеличения тяжести Рубцовых изменений сердца.

ВЫВОДЫ.

1. У больных ИБС, з отличие от практически здороЕЫх лиц, при чресшпдеводной злектрокардаосткмуляция отмечаются разнонаправленные изменения показателей сократительной способности левого желудочка, характеризующие степень миокардиальиой недостаточности.

2. Использование ядерного стетоскопа в условиях предсердной электрокардиостимулащш повидает чувствительность данного метода для выявления дисфункции миокарда левого желудочка до 98%.

I

3. Дисфункция миокарда у больных ИБС по данным ядерного стетоскопа в условиях чрэслищаводкой элекгрокардиостимуляции но зависит от наличия ЭКГ-при знаков ишемии и является дополнительным диагностическим критерием.

4. Параметры центральной гемодинамики и.сократительной способности левого желудочка достоверно но отличаются у болышх ИБС разного возраста, с различной длительностью заболевания, выраженностью болевого синдрома, классами функциональной недостаточности и недостаточности кровообращения, что свидетельствует о необходимости использования дла выявления шокардазльной недостаточности объективных методов исследования.

5. У больных ИБС пря чраоговдеворяой эиактрокардиостгауляцик резерв сердечно-сосудистой системы определяется различными компо-

центами в зависимости от морфологических изменений сердца: при обширных Рубцовых изменениях левого желудочка лимитирующим фактором является дисфункция миокарда, а при выраженном атеросклероти-ческом поражении коронарных артерий - низкий хронотропный резерв.

ПРАКТИЧЕСКИЕ Е-ЕК01ЛЕ1-ЩАЦИИ

1. Оценка функционального состояния миокарда у больных ИБС при отборе к хирургическому лечению должна проводиться с обязательным использованием нагрузочных тестов под контролем параметров центральной гемодинамики с помощью неинвазивных методов исследования.

2. Для повышения чувствительности нагрузочных тестов необходимо комплексное использование электрокардиографических признаков ишемии миокарда и механических критериев сердечной дисфункции,

3. Перед хирургическим лечением у больных ИБС целесообразно использование ядерного стетоскопа при нагрузочных тестах в связи с относительно высокой точностью этого метода, возможностью динамического наблюдения за параметрами центральной гемодинамики и сократимости миокарда левого желудочка наряду с простотой и безопасностью этого исследования.

4. При отборе больных ИБС к операции необходимо ввделять группу риска развития сердечной недостаточности на основании признаков миокардиальной дисфункции по данным ядерного стетоскопа при нагрузочных тестах.

5. Больные ИБС,- относящиеся к группе риска развития сердечной недостаточности, нуждаются в специальной предоперационной подготовке с использованием инотропных средств и препаратов, влияю-¡дах на метаболизм миокарда, а также в более широком применении кардиотоников в ближайшем послеоперационном периода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Функциональное состояние миокарда у. больных ишемической болезнью сердца на этапе отбора к хирургическому лечении по данным ядерного стетоскопа //Новые методы функциональной диагностики в хирургии: Тез. докл. Всесоюзной конф. - И., 1990. - С. 125126 (соавт.: Гордеев В.Ф., Фитилэв С.Б., Горькавая О.Ф., Сатрапи-нский В.Ю., Харлап В.И.).

2. Функциональный резерв миокарда по данным ядерного стетоскопа у больных ИБС при отборе к хирургическому лечению //Тез.докл. Европейского конгресса по сердечно-сосудистой хирургия. - Будапешт, 1990. - С.' 107 (соавт.: Оитилев С.Б.* -Гордеев В.Ф., Горькавая О.Ф., Сатрапинский В.Ю.).

3. Показания к операции АКП1 в зависимости от фракции выброса и сегментарной активности левого желудочка //Грудная и сердечнососудистая хирургия. -'J99I.-JS 6. - С. 7-10 (соавт.: Бадалян Е.А., Фятилев С.Б., Авдеева М.А., Фнтилева I.M.).

4. Выявление сердечной недостаточности о помощью мониторно-компьютерного анализа ннутрисердачной гемодинамики на нагрузочный тест у больных ИБС с однотипным поражением коронарных,артерий (на этапе отбора к операции АШН) //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1991. ~ » 8. - С. 38-42 (соавт.: Бадалян S.A., Фатилева Л.М., Фитилев С.Б.).

5. Функциональное состояние мионарда в условиях чреспщевод-ной элекгрокардиостимуляции у больных иавмической болезнью сордца на этапе отбора к хирургическому лечении по дакнш ядерного стетоскопа //Кардиология. - 1991. - iê 8. - С. 22-25 (соавт.: Фитилев С.Б., Гордеев В.Ф., Сатрапинский В.Ю., Бадалян S.A.).