Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Сегментарные вегетативные механизмы в патогенезе и синдромообразовании психовегетативных пароксизмальных расстройств

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им.И.М.СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК616.8:661.831.9

Данилов Андрей Борисович

СЕГМЕНТАРНЫЕ ВЕГЕТАТИВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ И СИНДРОМООБРАЗОВАНИИ ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫХ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ

14.00.13. - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1994

Работа выполнена в Московской медицинской академии и И.М.Сеченова

Научный консультант

доктор медицинских наук, член-корреспондент РАЕР засл. деятель науки Российской Федерации, профессор, А.М.Вейн

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, засл. деятель науки Российской Федерации, профессор Б.М.Гехт доктор медицинских наук, профессор В А. Карлов доктор медицинских наук, профессор А.И.Федин

Ведущее учреждение - НИИ неврологии РАМН

Защита диссертации состоится _ 1994 г.

в_часов на заседании специализированного совета

Д. 074.05.04. при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (Москва, Б.Пироговская ул., д.2/6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментально библиотеке академии (Москва, Зубовская пл., д.1)

Автореферат разослан "_ 1994 г.

Ученый секретарь

специализированного Совета Д. 074.05.04 доктор медицинских наук, профессор

Е Д. Соколов

0Б1ЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы н современное состояние проблемы.

Большая распространенность вегетативных расстройств при неврологических, психических и соматических заболеваниях определяет актуальность их исследования и изучения. Две основные функции вегетативной нервно!'! системы (ВНС) - регуляция внутреннего гомеостаза и адаптация к окружающей среде - определяют практически облигагное ее участие в механизмах развития самых разных заболевании. Исследование и изучение ВНС долгое время значительно отставало от развития других дисциплин неврологии. Часто игнорировалась роль ВНС в патогенезе и клинике многих заболеваний. Используемые ранее методы исследования ВНС носили описательный характер, их интерпретация была затруднена. Возможности реального продвижения вперед в вегетолотии появились с разработкой новых методов исследования (Ewing DJ. 1980, 1986, Hilsted J., 1982, Dyck PJ. 1987, Shahani B.T. 1984, Knezevic W. 1985, Martyn C.N. 1985, FagiusJ. 19S0, Wallin B.G. 1980, Bannister R. 1993). На смену старым описательным вегетативным пробам пришли новые количественные методы исследования, постепенно расширяя диагностический арсенал для исследовашя ВНС в клинической практике. Особенно важным является появление в последние годы простых диагностических нешгвазивных тестов, являющихся количественными и позволяющими оценить функциональное состояние ВНС в клинических условиях (Low РА. 1983, Bannister R. 1993, Dyck PJ. 1987, Ewing DJ. 1987, Ryder R.E. 1990, Uncini A. 1988, Wieling W. 1993). Параллельно появлению новых методических подходов, на смену старым представлениям о ганглионитах, трунщгтах, соляритах пришло новое учение о вегетативной недостаточности, во многом стали пересматриваться положения о патогенезе различных вегетативных феноменов и болезней, произошли изменения в классификации вегетативных расстройств (Вейн A.M. 1989, 1990, 1991, 1992, Appenzeller О. 1990, Ingall TJ. 1991, Hoeldke R.D. 1992, Mathias J.C. 1987, 1993, Bannister R. 1987, 1993, Bennett T. 1993).

Выделение надсегментарного и сегментарного отделов ВНС является важнейшей характеристикой этой системы, позволяющей рассматривать конкретные механизмы вегетативной регуляции на разных уровнях и выделить синдромы надсегментарных (психовегетативных) и сегментарных (органических) вегетативных расстройств (Вейн А.М. 1971, 1974, 1988, 1993, Birkmayer W. 1966, Mathias J.C. 1987, 1993, Bannister R. 1993).

Что несут с собой вегетативные нарушения ? Является ли для больного опасным и прогностически неблагоприятным выявление у него вегетативных нарушений, или вегетативная дисфункция не играет существенной роли в клиническом течении и патогенезе заболеваний ? Зги вопросы невольно возникают при сталкивании с щ>облемой вегетативных расстройств. Подюшаются вопросы целесообразности I« изучения и анализа для практической медицины. Сегодня в отношении сегментарных вегетативных расстройств, возникающих на фоне органического поражения вегетативных образований (прогрессирующая вегетативная недостаточность, вегетативные невропатии при сахарном диабете, амилоидозе, алкоголизме, системных заболеваниях и др.) мнение однозначное: в большинстве случаев они несут с собой неблагоприятный прогноз и во многом определяют тяжесть и течение заболевания (Asbury et al. 1987, Ewing DJ. 1987, 1990, Polynsky R.J. 1989, Masoaka S. 1935, Brown M J. 1985, Scott G. 1990, Shah P.K. 1990, Singh N.K. 1987, Tuck R.R. 1989, Thuluvath PJ. 1989, Viniegra M. 1990, Vita G. 1990). При этом, практически в стороне от исследований остались психовегетативные расстройства, удельный вес которых в структуре всей вегетативной патологии гораздо больше, чем сегментарных вегетативных нарушений органического характера. Реализация супрасегментарных нарушений через сегментарные вегетативные аппараты очевидна. Однако, является ли сегментарная система при психовегегативных расстройствах всего лишь реализатором супрасегментарных нарушений или ее роль выглядит сложнее остается неясным.

Самым ярким примером психовегегапшных нарушений являются вегетативные кризы (ВК). В последние годы в литературе стал подниматься вопрос о прогностической значимости пароксиз-мальных психовегетативных расстройств, и, в частности, вегетативных кризов. Появились работы сообщающие о повышенном риске развития сосудистых заболеваний мозга (инсультов) у больных ВК (Burch Е.А. 1991). Есть работы указывающие на повышенную смертность среди мужчин, страдающих ВК вследствие сердечнососудистых и цереброваскулярных заболеваний (Coryele W. 1982, 1986). Дополнительно показано, что у этих больных чаще обнаруживают кардиомиопатию, расширение левого желудочка сердца, что рассматривается авторами как фактор риска развития сердечнососудистых катастроф (Weissman N.M. 1990, 1991). Есть работы указывающие на повышенный риск развития кардиоаритмий у больных ВК (De-Ferrari G.M. 1990, Chingon J.M. 1993). Эти работы вызвали большую полемику в литературе и в настоящее время вопросы соотношения вегетативных кризов и сердечно-сосудистой

и цереброваскулярной патологии, роли сегментарных вегетативных аппаратов в патогенезе психовегетапшного синдрома, соотношения между симпатическим н парасимпатическим отделами при зла нарушениях остаются неясными, а количество работ в этй области является недостаточным. Сложными и актуальными вопросами являются также соотношения между вегетативными расстройствами психогенного и органического характера, механизмы вегетативной дисфункции при вовлечении ВНС на разных уровнях. Практически неизвестна валидность и пригодность новых неинваливных методгас для оценки состояния сегментарных вегетативных аппаратов при псаховегетативной патологии.

Цель работы заключалась в определении роли сегментарной вегетативном нервной системы в патогенезе и синдром ообразовашш психовегетапганых пароксизмальных расстройств.

Задачи исследования. 1. Клиническая оценка вегетативных надсегментарных и сегментарных нл рушении у больных психовегетативными и органическими заболеваниями. 2. Оценка функционального состояния сегментарного отдела ВНС в расслабленном бодрствовании у больных психовегетативными нарушениями и органическими заболеваниями нервной системы. 3. Определение состояния вегетативной сегментарной регуляции при изменении функционального состояния мозга с помощью проведения комплексного вегетативного тестирования на фоне применения функциональных нагрузок (эмоциональный стресс, физическая и ортостатнческая нагрузки) у здоровых лиц, больных вегетативными кризами и нейрогенными синхопальнымн состояниями. 4. Исследование сегментарного вегетативного контроля в условиях ослабления нисходящих супрасегментарных влияний на разных уровнях с помошью комплексного вегетативного тестирования здоровых, больных вегетативными кризами и ненрогенньши синкопальными состояниями на фоне фармакологических нагрузок (анаприлин, ганглерон, диазепам). 5. Изучение соотношения психовегетативных расстройств и сегментарной вегетативной недостаточности при психогенных и органических заболеваниях нервной системы. 6. Оценка информативности неинвазивных количественных методов исследования в диагностике вегетативной сегментарной дисфункции при психовегетативных расстройствах и органической неврологической патологии. 7. Разработка дифференциально-диапюстических критериев и приемов для оценки характера и уровня вегетативных расстройств.

Научная новизна. Впервые были изучены механизмы сегментарной вегетативной регуляции при психовегетативных расстройствах. При этой патологии показаны субклинические нарушения вегетативных функции во всех изучаемых системах. У больных вегетативными кризами доминирующим нарушением является вагальная кардиальная недостаточность, у больных нейро-генными синкопалышми состояниями - недостаточность симпатических вазомоторных влияний.

Получены новые данные о механизмах патогенеза вегетативных кризов и обмороков. Показаны роль и место нарушений сегментарной вегетативной регуляшш в патофизиологической картине психовегетативного синдрома. Дизрегуляция парасимпатического контроля ритма сердца определяет повышенную склонность больных вегетативными кризами к тахикардии, способствует инициации вегетативных кризов, является фактором риска развития тахиаритмических реакций. У больных нейрогенными обмороками ведущим является дефицит вазоконстрикторных нисходящих влияний, наиболее четко определяемый при ортостатической нагрузке.

Впервые были рассмотрены и изучены сегментарные вегетативные механизмы в континууме психогенные-органические заболевания нервной системы. Определены общие закономерности и отличия в сегментарной вегетативной регуляции при психогенных нарушениях и органической неврологической патологии. Выдвинута концепция об обратной зависимости между психовегетативными нарушениями и сегментарной вегетативной недостаточностью.

Для оценки сегментарной вегетативной регуляции и уточнения уровня вегетативных нарушений предложен новый методический подход, включающий проведение комплексного тестирования в фоне и при изменении функционального состояния мозга с помощью эрготропных нагрузок и фармакологических перпаратов. Используя этот подход можно определить характер вегетативного нарушения (симпатическая, парасимпатическая недостаточность или гиперактивность), уточнить уровень нарушения.

Положения выносимые на защиту.

1. Сегментарная вегетативная регуляция у здоровых лиц осу ществляется на базе комплекса вегетативных рефлексов относительно независимо от надсегментарного контроля. Изменения функционального состояния мозга приводят к сдвигам в симпатической и парасимпатической системах, не нарушая взаимоотношений между ними в рамках сегментарной ВНС.

2. При психовегетативных пароксизмальных расстройствах имеют место нарушения сегментарной вегетативной регуляции в различных системах, включающиеся в механизмы патогенеза и реализации вегетативных пароксизмов. Основным звеном сегментарной вегетативной дизрегуляшшу больных вегетативными кризами является парасимпатическая кардиальная недостаточность, у больных синкопалъными состояниями - симпатическая вазомоторная недостаточность.

3. Нарушения сегментарной вегетативной регуляции имеют отличительные характеристики при психогенных и органических заболеваниях: субклиническнй, негрубый характер вегетативной недостаточности при психогенных формах и выраженные, разнообразные, топически детерминированные нарушения при органической патологии. Чем ярче клиника церебральных вегетативных расстройств, тем меньше вероятность страдания сегментарных вегетативных аппаратов. Чем выраженнее недостаточность сегментарной вегетативной регуляшш, тем меньше представлены и беднее выглядят надсегментарные вегетативные нарушения.

Практическая значимость работы и внедрение результатов исследования.

Разработан и предложен новый методический подход к анализу сегментарной вегетативной регуляшш. Показана важность использования функциональных нагрузок для выявления скрытой вегетативной недостаточности при психовегетативных нарушениях. Разработаны математические формулы для оценки возможного уровня вегетативных симпатических расстройств. Для дифференцирования характера вегетативных расстройств и уточнения их уровня разработаны специальные методические технические приемы. Предложены усовершенствованные критерии оценки кардиальных тестов, предназначенные для уточнения характера и уровня вегетативного контроля ритма сердца.

Полученные в работе данные об участии сегментарных вегетативных механизмов в патогенезе и синдромообразовании вегетативных кризов и синхопальных состояний дополняют и углубляют представления о механизмах формирования и реализации психовегетативных пароксизмальных расстройств, и указывают на необходимость учета состояния сегментарной ВНС при анализе психовегетативных нарушений. Это является важным с точки зрения подбора и назначения больным вегетотропных препаратов.

Результаты исследования внедрены в практику работы клиники нервных болезней ММА им. И.М.Сеченова, Всероссийского Центра вегетативной патологии. Новые данные о методических

подходах к анализу состояния сегментарной ВНС и механизмах патогенеза психовегетативных расстройств включены в лекнионно-практический курс кафедры нервных болезней факультета усовершенствования врачей М М А им.И.М. Сеченова, широко ис пользуются при чтении выездных лекций неврологам и терапевтам. По матера-лам разработки метода вызванных кожных симпатических потенциалов предложен "Способ дифференцирования болезни и синдрома Рейно по характеру изменений характеристик ВКСП". Получена приоритетная справка №475916514 от 08.08.1989.

Публикации и апробация работы.

Материалы работы опубликованы в 25 печатных работах, из них 12 журнальных статей, 2 статьи в сборниках научных трудов ММА им. И.М.Сеченова, приоритетная справка, четыре главы в коллективном Руководстве по вегетолоши (3.0 печ. листа), раздел в учебном пособии по заболеваниям периферической нервной системы, остальные - тезисы международных, республиканских конференций и симпозиумов.

Работа заслушана и одобрена к зашите на совместной конференции кафедры нервных болезней 1 и II лечебного факультетов, кафедры нервных болезней ФУВ и Лаборатории патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М.Сеченова. Отдельные фрагменты работы докладывались на конференциях кафедры нервных болезней ФУВ ММА им. И.М.Сеченова, Лаборатории патологиивегетативнойнервнойсистемы, на заседании Московского Общества невропатологов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал исследования.

Обследовано 283 больных и 65 здоровых испытуемых. Основную группу составили 83 пациента с вегетативными кризами (ВК). В качестве групп сравнения обследовано: 30 больных синко-пальными состояниями нейрогенной природы (СС), 56 больных рассеянным склерозом (РС), 40 больных сирингомиелией (СМ), 60 больных сахарным диабетом (СД) и 14 больных амилоидозом (АМ). Все больные были обследованы в клинике нервных болезней Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова и Всероссийском Центре Вегетативной Патологии. Группу контроля составили 65 здоровых испытуемых (ЗИ). Вегетативные кризы были нами выбраны для исследования как наиболее яркий пример психовегетативных пароксизмальных расстройств. СС выбраны в качестве модели близкой к ВК по уровню нарушений, однако, со своим

характерным клиническим паттерном вегетативного пароксизма и патофизиологическими механизмами. Рассеянный склероз рассматривался как модель органического деребро-сшшального поражения проводящих систем ЦНС, где вегетативные расстройства обусловлены заинтересованностью эфферентных вегетативных проводников (до боковых рогов спинного мозга), а ведущим патогенетическим механизмом является демлелинизация и нарушение процессов проведения в нервной системе. Сирингомнелия была включена в исследошние какзаболе&1га1с, характеризующееся преимуществе1ШО очаговым поражением ЦНС, при котором вегетативные нарушения являются следствием вовлечения в патологический процесс как клеточных (боковые рога, ядра в стволе), так и аксональных структур (вегетативные проводники сшшного мозга). Сахарный диабет и амилоидоз рассматривались как наиболее типичные заболевания, при которых вегетативные нарушения являются результатом генерализованного поражения сегментарной ВНС, и, в частности, периферических вегетативные нервов в картине диффузного по л 1 ш е б р оп атичес ко го синдрома.

Таким образом, в работе предусматривалось рассмотрение континуума вегетативных расстройств с учетом предполагаемого уровня и характера поражешм (нарушения): от надсегментарных вегетативных расстройств психогенного геиеза до периферических вегетативных нарушений органического характера.

Методы исследования. I. Клшшко-неврологический анализ. Дополшггельно использовались анкеты для выявления психовегетативного синдрома (ПВС) и сегментарной вегетативной недостаточности (СВН). 2. Экспериментально-психологическое исследование проводилось с целью объективизации ПВС в группе больных ВК и СС и включало тестовую оценку эмоциональных расстройств и особенностей личности с помощью методики многостороннего исследования личности (МИЛ) (тест ММР1 в модификации Ф.Б.Березина с соавт., 1986) и теста Спнлбергера для оценки уровня тревожности (ЮЛ.Ханш, 1978). 3. Исследование вегетативной нервной системы: а) Исследование кардиоваскулярных рефлексов с помощью пяти неинвазивных кардиоваскулярных тестов (КВТ) (Е\уш§ ОЛ. 1980, 1989). Первые три теста (кардиотесты) основаны на анализе изменений ритма сердца по ЭКГ и направлены на оценку парасимпатического кардиального контроля. Последние два теста (васкулярные тесты) основаны на анализе изменений артериального давления и служат для оценки периферической симпатической вазоконстрикторной функции. Перед началом исследования в в полном покое регистрировалась исходная (фоновая) ЧСС.

Тест 1. Изменение ЧСС при глубоком медленном дыхании (ГМД). Вычисляли коэффициент дыхательной аритмии (Кдых): отношение наибольшего кардиоинтервала RR во время выдоха к наиболее короткому во время вдоха. Тест 2. Изменение ЧСС при вставании (проба "30/15"). Вычисляют коэффициент "30:15" (К30/15): отношение 30-го интервала RR к 15-му интервалу RR, отсчитанных с момента начала вставания. Тест 3. Изменение ЧСС при пробе Вальсальвы. Вычисляется коэффициент Вальсальвы (КВальс): отношение максимально удлиненного кардиоинтервала RR после пробы к максимально укороченному кардиоинтервалу RR во время выполнения пробы. Тест 4. Изменение систолического АД при вставании (3-минутная ортопроба). Измеряется разница систолического АД в положении лежа и на 3-й минуте стояния (сдвиг АДсист). Тест 5. Изменение диастолического АД при изометрической физической нагрузке (ИФН). Определяется прирост диастоличес-кого АД во время сжимания динамометра с силой 30% от максимальной по отношению к фоновому его значению (сдвиг АДдиаст); б) Исследование функционального состояния симпатических судомоторных аппратов проводилось с помощью вызванных кожных симпатических потенциалов (ВКСП) (Shahani В.Т. et al. 1984, Knezevic W. et al. 1985, Гехт Б.М. 1989). Методика основана на регистрации кожно-гальванических ответов с ладоней и стоп в ответ на электрическую стимуляцию срединного нерва на уровне запястья. Регистрация проводилась с помощью электронейромиографа BASIS фирмы О .Т.Е. BIOMED1CA (Италия) при чувствительности усилителя 100 мкв, в частотном диапазоне 1.0-20.0 Гц при эпохе анализа 5 сек. В ответ на стимул (одиночные нерегулярные импульсы прямоугольной формы, длительностью 0.1 сек) усреднялись 4-6 кожно-гальванических ответов, которые и обозначаются как ВКСП. Интенсивность электрического импульса соответствовала появлению моторного ответа большого пальца руки при стимуляции в области проекции срединного нерва на уровне запястья. Определялись латентные периоды (ЛП) и амплитуды (АМП) ВКСП; в) Исследование функционального состояния симпатических вазомоторных аппаратов с помощью регистрации вызванных сосудистых реакций (ВСР). В ответ на стимуляцию срединного нерва в области запястья правой руки (одиночные, нерегулярные электрические стимулы, длительностью 1 мс и интенсивностью, превышающей порог моторного ответа большого пальца на 50%) с помощью датчика фотоплетизмографа регистрировались сосудистые реакции с 3-го пальца руки и большого пальца нош, поочередно с двух сторон. Реакции записывались на электронейромиографе

BASIS фирмы О .Т.Е. BIOMEDICA (Италия) при чувствительности усилителя 500 мхв, полосе пропускания частот 0.5-20.0 Гц, при эпохе анализа 10 сек. С каждого участка регистрировались 3-4 сосудистые реакции, после усреднения которых анализировались параметры окончательного ответа: латентные периоды и амплитуды ВСР. Кроме того анализровались ЛП и АМП составляющих двух компонентов ВСР: первого позитивного (отклонение от нулевой линии вниз), отражающего фазу вазоконстргоопш, и второго негативного (отклонение от нулевой лгапш вверх), отражающего вазу вазодилятации; г) Оценка парасимпатической иннервации зрачка проводилась с помощью методики определения времени зрачкового цикла (ВЗЦ) (Martyn C.N. et al. 19S6). При помощи щелевой лампы горизонтальная полоска света направляется на нижнюю границу зрачка и радужки, индуцируя зрачковые осциляшш. Подсчитывалось по секундомеру время 100 циклов (осшшщий), а затем определялось время одного зрачкового цикла. Увеличение ВЗЦ свидетельствует о недостаточности парасттаттгческоГг регуляции сфинктера зрачка. 4. Исследование соматической нервной системы. Для оценки состояния афферентного и эфферентного звеньев вегетативных рефлексов (ВКСП, ВСР) вегетативными кризами проводилось комплексное исследование, включавшее электромагнитную стимуляцию и соматосенсорные вызванные потенциалы. 5. Статистический анализ включал использование комплекса параметрических и непараметрических методов: анализ вариаций (ANOVA), корреляционный анализ, кластерный анализ, тест парных сравнений (t-test), статистика хи-квадрат (Chi-square statistics) и др..

Схема построения эксперимента. Эксперимент включал две серии исследований: комплексное исследование сегментарной ВНС при функциональных нагрузках и при фармакологических пробах. 1. С целью изучения механизмов вегетативной сегментарной регуляции при усилении эрготропных влияний, а также для оценки информативности вегетативных тестов при изменении функционального состояния мозга у 15 здоровых лиц, 23 больных ВК и 20 больных СС использовались три вида нагрузок: а) моделирование эмоционального стресса ("угроза удара электрическим током"), б) физическая изометрическая нагрузка (сжимание динамометра в течение 5 минут с силой в 30% от максимальной), в) 30-минутная ортостатическая проба. 2. Для оценки сегментарных механизмов вегетативной регуляции в условиях ослабления нисходящих вегетативных влияний тем же здоровым и больным было проведено вегетативноетестированиенафонетрехфармакологическихнагрузок: прием бета-блокаторов (анаприлин 40 мг), ганглиоблокаторов

(ганглерон 120 мг) к бензодиазегатов (диазепам 15 мг). Фармакологические нагрузки проводились в разные дни, с интервалом не менее 3 суток, на фоне полного отсутствия приема каких-либо других лекарствекнных средств.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения с таблицами. Работа включает 160 таблиц и 62 рисунка. Библиография содержит 655 источников (221 отечественных и 434 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Клиническая характеристика материала.

Психовегетативные нарушения. Вегетативные кризы. В исследуемую группу вошли 83 пациента (12 мужчин и 71 женщина). Средний возраст больных составил 34.1+7.1 лет, средняя продолжительность болезни - 4.1+3.7 лет. Все пациенты ВК соответствовали критериям DSM III-R и у 100% по данным опроса и анкетирования был констатировзн психовегетативный синдром. Клинических признаков заинтересованности сегментарной ВНС отмечено не было. Клинихо-неврологический анализ позволил выделить у больных наличие сопутствующих синдромов и нарушений. Чаще всего (более 65%) у больных ВК встречались птервентиляшюнный синдром, вестибулопатия, липотимические состояния, признаки дизрафичес-кого статуса. Более чем у трети больных отмечались: склонность к пониженному артериальному давлению, аллергические нарушения, соматические расстройства (гастрит, холецистит, колит, дискинезии желчевыводящих путей и кишечника). Симптомы шпоталамической дисфункции отмечались у 33% больных. В 31% случаев у пациентов были отмечены функционально-неврологические симптомы, присутствующие нередко в структуре вегетативного пароксизма. Для анализа "типичности" ВК нами был использован структурированный опросник (Дюкова Г.М. с соавт. 1991). В обследуемой группе больных в 48.2% случаев отмечались "типичные" и в 51.8% - "атипичные" ВК.

У больных ВК были отмечены некоторые клинические особенности в зависимости от возраста дебюта заболевания. При дебюте ВК до 30 лет у больных чаше имели место непродолжительные типичные пароксизмы на фоне тенденции к липотимическим реакциям и артериальной гапотензии, повышенной реактивной тревожности. При начале после 30 лет ВК чаше были атипичными и протекали более длительно на фоне шпоталамической недостаточ-

ностгао. Чаще у этих больных наблюдались соматическая отягощен-ность, дизрафические черты, пестибулопашя, гипервентиляциошгый сшшром, аллерпш.

Нейрогенные синкопальньте состояния. Исследуемую группу составили 30 больных (10 мужчин и 20 женщин), средний возраст которых составил 28.5+3.4 года. Средняя длительность заболевания -11.5 лет. Частота обмороков в группе в среднем была 1 раз в месяц. Наиболее частыми провоцирующими СС факторами были: пребывание в душном помещении (80%). длительное стояние (74%), быстрое вставание - (55%), эмоциональное перенапряжение (55%). У всех больных помимо обмороков часто отмечались липотимические состояния. Поданным анкетирования ПВ С был констатирован у всех больных, и ни у одного больного не было выявлено клинических симптомов сегментарной вегетативной недостаточности.

Органические формы патолога». Рассеянный склероз. Обследовано 56 больных РС (22 мужчин и 34 женщины)..Средний возраст - 37+9 лет. Длительность заболевания составила 8.4+6.1 лет. ПВС имел место у 56% больных. Синдром СВН был выявлен в разной степени у 56.3% больных. Сирингомиелия. В эту группу вошли 40 пациентов: 14 мужчин и 26 женщин. Средний возраст -38.7+7.6 лет. Длительность заболевания - 17.1. У больных сиринго-миелией реже были отмечены надсегментарные нарушения (21%), и значительно чаще наблюдались клинические признаки сегментарной вегетативной недостаточности (75%). Сахарный диабет. Исследуемую группу составили 60 больных сахарным диабетом 1 типа (шкудинзависимый СД). Средний возраст - 32.8 лет, среди них 31 женщина и 29 мужчин. Больные СД клинически характеризовались достаточно распространенными нарушениями сегментарной вегетативной регуляции (86%). Надсегментарные вегетативные расстройства были отмечены у 30% больных СД. Амилоидоз. Обследовано 14 больных амилоидозом (9мужчин и 5 женщин) в возрасте от 17 до 63 лет. Среди них 11 больных с вторичным амилоидозом и 3 больных с первичной формой заболевания. Вторичный амилоидоз у 9 больных развился на фоне периодической болезни, у одного на фоне ревматоидного артрита и у одного пациента на фоне хронической почечной недостаточности. У всех больных амилоидозом были представлены клинические симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (боли в животе, поносы, запоры), почек (нефротический сшшром, протеинурия) и печени (гепатомегалия). У 83% пациентов отмечались симптомы СВН. Надсегментарные вегетативные нарушения были выражены у 26% больных.

Для анализа представленности клинических проявлений СВН в группах с органической патологией можно предложить профили отражающие симптомы СВН в каждой исследуемой группе (Рис. 1). Из рисунка видно, что для больных рассеянным склерозом были характерны запоры, гипогидроз, импотенция, нарушения мочеиспускания. При сириногомиелин доминировали клинические симптомы недостаточности потоотделения, а также тахикардия в покое, липотимии. Больные сахарным диабетом характеризовались таким же клиническим паттернам как и пациенты страдающие амилоидозом, но представленность симптомов у первых была больше. Для обеих групп были характерны липотимии, тахикардия в покое в сочетании с гипогидрозом и запорами. Таким образом, каждой нозоолотческой форме был присущ свой клинический паттерн сегментарных вегетативных расстройств.

Клинический анализ исследуемых групп показал высокую представленность психовегетативных симптомов при ВК и СС, и значительно меньшую их выраженность при органических заболеваниях (Рис.2). Проявления сегментарной вегетативной недостаточности, наоборот, были максимально представлены при органической патологии, и практически не выявлялись при психовегетативных расстройствах. Таким образом, чем ярче выглядят психовегетативные симптомы, тем меньше представлены признаки дисфункции сегментарных вегетативных аппаратов и, наоборот, при доминировании патологии сегментарной ВНС значительно слабее выражены надсегментарные вегетативные расстройства.

2. Состояние сегментарной вегетативной регуляции у здоровых лиц.

Оценивая состояние ВНС в целом у здоровых испытуемых, можно заметил» наличие общих и различных механизмов в организации судомсггорного и вазомоторного контроля, регуляции ритма сердца и диаметра зрачка.

Анализ результатов исследования здоровых лиц при проведении функциональных нагрузок показал, чгго вегетативная регуляция в различных физиологических системах, а именно в кардио-васкуляр-ной, судомоторной и зрачковой осуществляется относительно независимо друг от друга. Показатели кардипроб, тестирующих парасимпатическую функцию, при проведении функциональных нагрузок сохраняли свои значения. Причиной тому было усиление парасимпатических влияний (удлинение кардиоинтервалов ИЛ) в ответ на симпатическую активацию (укорочение кардиоинтервалов ВД1) во время эрготропных нагрузок. Параметры АД, используемые

для оценки вазоконстрнкгорной функции, при функциональных нагрузках были подвержены изменениям в большей степени.

Исследования ВНС на фоне фармакологических нагрузок показали стабильность параметров КВТ (кроме коэф.Вальсальвы) И вариабельность показателен ВКСП и ВСР. Коэффициент дыхательной аритмии (Кдых) оказался надежным vrapicepoM сегментарного парасимпатического кардиального контроля. Его значения не изменялись ни на фоне диазепама, ни на фоне ганглерона и анаприлина. В то же время, на фоне анапршпшя было выявлено снижение коэффициента Вальсальвы (КВальс), указывающее на то, он может быть снижен при симпатической кардиальной недостаточности и интактнон парасимпатической иннервации сердца. Показано, что изменения ЛП и АМП ВСР и ВКСП могут изменяться не только вследствие нарушений проведения в периферическом звене, но также и при изменении состояния надсегментарных аппаратов. Если усиление эрготропной активашш (эмоциональный стресс, физическая и ортостатмческля нагрузки) сопровождалось тенденцией к укорочению латенций и уве-игченню амплитуд ВКСП и ВСР, то ее ослабление (на фоне диазепама, анаприлина) приводило к увеличению латентных периодов и снижению амплитуд кожно-гальваничес-кнх и сосудистых отетов.

Не было выявлено существенных отличий в сегментарной вегетативной регуляции у мужчин и женщин. Определенное снижение вегетативных функций отмечалось с увеличением возраста.

Таким образом, у здоровых лиц сегментарная ВНС, находясь под постоянным контролем супрасегментарных отделов мозга, функционирует относительно автономно. Изменение надсегментарных влияний у здоровых лиц в ту или иную сторону сопровождается сбалансированными сдвигами в симпатических и парасимпатических системах, не нарушая функций собственно сегментарных вегетативных образований.

3. Состояние сегментарной вегетативной регуляции у больных пснховегетатшшыма нарушениями в фоке.

Вегетативные кризы. Комплексное вегетативное тестирование у больных ВК выявило определенные нарушения во всех изучаемых системах (Таблица). Коэффициенты кардиопроб были достоверно снижены по сравнению со здоровыми испытуемыми, указывая на нарушения парасимпатического контроля pimía сердца. Результаты васкулярных тестов были достоверно изменены в сторону патологических значений, указывая на недостаточность симпатических вазоконстрикторных влияний. ВСР характеризовались выражен-

ным симметричным снижением амплитуд на руках и ногах, увеличением длительности реакции при слабой тенденции к удлинению латентных периодов, подтверждая вазомоторную дизрегуляцию. Выявлено достоверное удлинение ЛП и снижение АМП ВКСП на руках и ногах по сравнению со здоровыми, что свидетельствовало о нарушении судомоторной функции.

Учитывая возможность удлинения ЛП ВКСП не только за счет нарушения на преганглионарном, ганглинарном и постганглио-нарном уровнях, но также за счет увеличения времени афферентной передачи (со.матосенсорные пути), центральной задержки и эфферентного проведения по спинному мозгу (пирамидный, ретнкуло-сшшальный пути) десяти больным ВК с увеличенными ЛП и сниженными АМП ВКСП было проведено дополнительное комплексное исследование. Для анализа состояния афферентных соматосенсорных систем, как первого звена исследуемого кожно-симпатического рефлекса больным ВК было проведено исследование соматосенсорных ВП, не показавшее отклонений от нормы. Для проверки гипотезы о возможной заинтересованности части эфферентного симпатического пути в составе пирамидного пути больным было проведено исследование проводимости по пирамидному пути с помощью методики магнитной стимуляции. Достоверных отличий от контрольной группы здоровых по показателям времени центрать-ного проведения получено не было. Для анализа времени центральной задержки больным проводилось исследование ВКСП с интенсивностью стимула превышающей исходное значение в два раза. При этом отмечалась тенденция к укорочению ЛП и увеличению АМП ВКСП, однако выраженность этого сдвига была незначительной; достоверных отличий по ЛП и АМП ВКСП при начальной и повторной стимуляции получено не было. Такой результат указывает на интахтность у больных ВК афферентного звена и части эфферентного звена (пирамидный путь). Таким образом, в генезе увеличения ЛП ВКСП у больных ВК лежат нарушения центральных механизмов (увеличение времени центральной задержки) и дизрегуляция сегментарных вегетативных аппаратов (задержка импульса на пре?, посттанглионарном и/или ганглионарном уровне).

ВЗЦ у больных ВК оказалось достоверно увеличенным по сравнешпо с контрольной группой, свидетельствуя о нарушение парасимпатической регуляции зрачка. Каких-либо клинических признаков недостаточности функции зрачка ни у одного пациента выявлено не было.

Группа больных с наихудшими результатам по всем вегетативным тестам характеризовалась преобладанием Л1Ш с дизрафическими признаками, большей представленностью атипичных ВК. большей сомаппескойотягошенностыоипшоталамтеской дисфункцией. При сочетании нарушений во Есех трех системах почти у каждого второго пациента констатировались проявления артериальной гипотонии, проявляющейся в склонности к низюгм цифрам АД. липотимическим реакциям.

Результаты корреляционного анализа позволяют говорить об участии сегментарных вегетативных нарушений в симптомо-образовании пароксизмальных и перманентных нарушений. Парасимпатическая хардиальная недостаточность определяет доминирование тахикардии в картине вегетативного пароксизма, а также склонность к тахикардии и перебоям в работе сердца в межкризовом периоде. Вазокоистрикториая недостаточность участвует в формировании негрубой артериатьнон гипотензии и возникновения на этом фоне липотимических реакции, а также лежит в основе таких феноменов как волны жара и холода, потливость, отражая участие симпатических аппаратов в процессах терморегуляции и потоотделения.

Обшим главным итогом исследования сегментарной ВНС у больных ВК в фоне яатяется обнаружение субклннической ее дисфункции: в кардиоваскулярной системе - в виде парасимпатической вагальной недостаточ!{ости и дефицита вазоконстрикшш периферотескнх сосудов, в системе потоотделения - в виде задержки эфферентной судомоторнои импульсашш. в системе шшервации зрачка - в виде ослабления парасимпатических влияний на сфинктер зрачка. Эти нарушения имели определенные клинические корреляции. Парасимпатическая кардиальная недостаточность была более характерна для больных с.атипичными, продолжительными кризами, возникающими чаше в позднем возрасте, на фоне дизрафического статуса, гипоталамической дисфункции, соматической отятощен-ности, наличия функционально-неврологических знаков. Судомо-торная и вазомоторная недостаточность была чаще представлена у больных с типичным?!, непродолжительными кризами, возникающими в раннем возрасте, при наличии склонности к артериальной гипотензии, липотимическим реакциям.

Нейрогенные синкопальные состояния. Группа больных СС характеризовалась негрубым снижением показателей КВТ, увеличением латенций и снижением амплитуд ВКСП и ВСР, нормальными значениями ВЗЦ.

Оценивая результаты исследования ВНС в фоне у больных ВК и СС можно сказать, что, несмотря на клинически "противоположный" паттерн вегетативных пароксизмов, эта больные оказались достаточно близкими. Результаты КВТ в фоне свидетельствуют о наличии в обеих группах нарушения парасимпатической регуляции ритма сердца и недостаточности периферической вазоконстрнкшш. Результаты ВСР, в частности, достоверное снижение амплитуд сосудистых реакций на руках и ногах, подтверждают нарушения периферического вазомоторного контроля как у больных ВК, так и у больных СС. В обеих группах выявлена дизрегуляиия судомотор-ного контроля, проявляющегося увеличением Л П и снижением АМП ВКСП. Ешшственным отличием в фоне между больными ВК и СС было увеличение ВЗЦ у первых и отсутствие изменений у вторых.

4. Состояние сегментарной вегетативной регуляции у больных психовегетатнвными нарушениями при функциональных нагрузках.

Группа больных ВК в количестве 23 человек была обследована в различных функциональных состояниях: при моделировании эмоционнального стресса, при выполнении физической нагрузки и во время 30-минутной ортостатической пробы. При различном характере этих нагрузок, общим для них является усиление эрготроп-ной активности мозга. В качестве группы сравнения было обследовано 20 больных нейрогенными синкопальными состояниями. Группу контроля составили 15 здоровых испытуемых.

Исследование кардиоваскулярных рефлексов у больных ВК при функциональных нагрузках показало большую выраженность выявленной в фоне парасимпатической яизрегуляшш ритма сердца. Прежде всего это проявилось при физической и ортостатической нагрузках ив меньшей степени - при эмоциональном стрессе. Анализ результатов кардиопроб здоровых лиц при нагрузках показал, что если вагальные кардиальные механизмы являются интактными, то даже выраженное усиление симпатической активности не будет приводить к снижению показателей кардиопроб. У больных ВК сниженные в фоне коэффициенты кардиопроб имели тенденцию к снжеюда и/или достоверно снижались при эрготропных нагрузках. Эги данные могут свидетельствовать о недостаточности включения кардиальных парасимпатических механизмов у больных ВК при усилении симпатической активности (при физической и ортостатической нагрузках). В меньшей степени у больных ВК на фоне нагрузок нарасла вазоконстрикторная недостаточность ( при ортостатической нагрузке все показатели АД были ниже, чем у

здоровых, а прирост АДдиаст при выполнешш на этом фоке изометрической физической нагрузки был достоверно недостаточным). ВСР при функциональных нагрузках у больных ВК характеризовались слабой тенденцией к укорочешго основных латенций сосудистых реакции, уменьшении длительности и снижением амплитуд первой фазы и увеличением амплитуд второй фазы ВСР, отражая доминирование фазы вазодилятации и ослабление фазы вазоконстрикции. Выявленный различный паттерн изменения ВСР на руках и ногах при различных нагрузках может свидетельствовать о сложных механизмах регионарно}'! вазомоторной регуляции и их нарушении у больных ВК.

Исследование КВТ в группе больных С С в фоне показало результаты близкие к таковым у больных ВК. Однако, в отличие от больных ВК предъявление эрготропных нагрузок не сказывалось сутдественнонавыраженностнпараснмпашчесисхпоказателей, тогда как параметры васкулярных тестов резко ухудшались. Особенно заметным это было при ортостатнческой нагрузке, во время которой физическое упражнение не сопровождалось достаточным повышением диастолического АД. Для больных СС в плане выявлещш дефицита вегетативной регуляции "ключевой" оказалась ортостати-ческая проба. Достоверное при этом увеличение ЛП и снижение АМП ВСР при увеличении длительности всей реакции отражают несомненные нарушения в вазомоторном контроле у больных СС. Большая выраженность этих изменений на ногах подтверждает известное положение о преимущественном вкладе вазоконстрикции сосудов нижних конечностей (наряду с сосудами брюшной полости) в поддержании АД в услориях ортостаза. Следует подчеркнуть преходящий характер выявленных нарушений (при ортостатнческой нагрузке), что может свидетельствовать об отсутствии перманентной грубой нейроваскулярной недостаточности у больных СС и указывает вероятнее всего на ведущую роль нарушенш! механизмов центрального контроля и распределения нисходящей симпатической вазомоторной активности. Если исследование ВКСП у больных ВК при функциональных нагрузках было слабоинформативным в плане выявления симпатической недостаточности, то для больных СС такое исследование оказалось весьма значимым. Вновь наиболее информативной для этих больных оказалась ортопроба: было получено достоверное увеличение Л П и снижение АМП ВКСП. Этот факт сам по себе труден для интерпретации. Однако, с учетом достоверно увеличения ЛП сосудистой реакции при той же ортопробе, это свидетельствует о возможном нарушении у больных СС общего

механизма (возможно центрального), контролирующего генерирование и распределение нисходящей симпатической активности еше на уровне до ее дифференцирования на вазомоторную и судомоторную.

Суммируя вышеихпоженное, можно сказать, что использование неинвазивных количественных вегетативных методик для оценки состояния сегментарной ВНС при изменении функционального состояния мозга яатяется достаточно информативным. Такой подход позволил выявить слабые звенья сегментарной вегетативной регуляции и уточнить вегетативные механизмы нарушений. Группы ВК и СС были близки по вегетативным параметрам в фоне, но при нагрузках были отмечены существенные отличия вегетативной регуляции. У больных ВК с исходной неполноценностью вегетативного контроля во всех тестируемых системах проведение эрготроп-ных нагрузок усилило выраженность этих нарушении, но, главным образом, "оголилась" вагальная дефишгтарность. В то же время для больных СС характерным было драматическое ухдшенне показателей васкулярных тестов и сосудистых реакций при ортостатической нагрузке, отражающее исключительную роль симпатической вазоконстрикторной недостаточности в ряду патогенетических механизмов нейрогенных обмороков.

5. Состояние сегментарной вегетативной регуляции у Сольных пснховегетапхвиьшн нарушениями при фармакологи-чсозхх пробах.

Анализируя результаты кардиопроб обращает внимание отсутствие в группах больных ВК и СС сдвигов показателей кардиопроб: исходно низкие показатели коэффициентов остались низкими при всех фармакологических Пробах. Принимая дополнительно во внимание результаты КВТ при эрготропных нагрузках полученные данные указывают на относительную независимость этих нарушений от состояния надсегментарного эрготропного контроля.

При всех фармакологических пробах у больных ВК и СС отмечалось большее, чем у здоровых снижение АД, связанное с уже существующей у них недостаточностью вазоконстрикторных влияний, на которую накладывается "симпатолитическое" действие фармакологических препаратов. Следует подчеркнуть, что у больных СС васкулярная недостаточность при действии фармакологических препаратов нарастала в большей степени, чем у больных ВК.

Выявленное у больных обеих групп увеличение ВЗЦ при всех фармакологических нагрузках было связано вероятно не только с ослаблением симпатических влияний, но также с уменьшением парасимпатического контроля зрачка.

Направленность сдвигов ВСР и ВКСП при фармакологических нагрузках у больных ВК, СС и здоровых была одинаковой: увеличение латенииий и снижение амплитуд ответов. Однако выраженность этих сдвигов у больных ВК и СС была разной. Если расставить фармакологические нагрузки по выраженности действия на удлинение Л П и снижение АМП ВСР и ВКСП, то у больных ВК лидировать будет диазепам, затем ганглерон ианаприлин. У больных СС очередность будет иной: анаприлин, диазепам и ганглерон. У здоровых лиц по влиянию на ВКСП все нагрузки оказались примерно одинаковыми.

Учитывая "мишени" на которые действуют используемые препараты, можно проанализировать возможный уровень и характер нарушении. Нами для исследования были специально выбраны препараты с различными "точками приложения": диазепам является препаратом преимущественно центрального действия, анаприлин -препарат с адренолитическим периферическим и центральным действием, ганглерон является блокатором холинергической передачи в вегетативных ганглиях. С учетом этих положений можно говорить о слабости "ганглионарного" или сегментарного звена вегетативной системы прежде всего у больных ВК. Исходная недостаточность сегментарных систем у больных ВК отразилась в большем ганглиоблокирушем эффекте ганглеронл. Интактность этих механизмов и возможно большая заинтересованность адренер-гических сегментарных и/или центральных аппаратов у больных СС определила максимальные сдвиги у последних на фоне анаприлина. Тот факт, что в обеих группах больных диазепам оказал большое влияние, можно рассматривать как свидетельство неполноценности центральных регуляторных механизмов, характерное для обеих исследуемых групп.

Таким образом, с одной стороны, результаты исследования с фармакологическими нагрузками свидетельствуют об относительной независимости парасимпатической регуляции ритма сердца от ослабления эрготропных и/или сипматических влияний. С другой стороны, использование фармакологических нагрузок, направленных на моделирование ослабления вегетативной активное™ на разных уровнях позволило показать преимущественную слабость различных сегментарных симпатических звеньев у больных ВК и СС, при общей для обеих групп неполноценности центральных механизмов.

6. Состояние сегментарной вегетативной регуляции у больных органическими заболеваниями нервной системы.

Результаты вегетативного тестирования показали при всех органических заболеваниях ту или иную степень вегетативной недостаточности. При всех заболеваниях были получены достоверные отличия от здоровых испытуемых, однако характер, выраженность изменений и соотношения между различными вегетативными параметрами были разными при разных заболеваниях (Таблица).

Больные рассеянным склерозом характеризовались выраженной парасимпатической недостаточностью в иннервации зрачка, грубыми нарушениями судомоторной регуляции на нижних конечностях, парасимпатической недостаточностью регуляции ритма сердца и умеренными расстройствами периферической вазоконст-рикции. Связь выявленных вегетативных расстройств с длительностью рассеянного склероза, его тяжестью, указывают на возможную зависимость формирования вегетативной недостаточности от основных патофизиологических механизмов рассеянного склероза, в частности, от процессов демиелинизащш и нарушения проведения возбуждения. Более выраженные вегетативные изменения у больных с ведущими пирам1шшми расстройствами, положительная связь между временем центрального моторного проведения и латентными периодами ВКСП может свидетельствовать об общих патогенетических механизмах двигательной и вегетативной патологии. Выраженная парасимпатическая недостаточность иннервации зрачка и регуляции ритма сердца при РС, на наш взгляд, связана с заинтересованностью ствола мозга, "излюбленным" местом поражения при РС, где расположены вегетативные пути, имеющие непосредственное отношение к регуляции зрачка и ритма сердца. Выявленная параллельность изменений вегетативных параметров в разных системах (КВТ, ВЗЦ, ВКСП) свидетельствует о диффузном генерализованном характере вегетативных расстройств при РС.

Группа больных сирингомиелией характеризовалась следующими особенностями вегетативной регуляции. По данным кардио-проб у больных сирингомиелией отмечалось грубое нарушение кардиоваскулярных рефлексов. Обращает внимание выраженное снижение КВальс, показателя, значительно снижающегося, в основном, при грубой патологии барорефлекса. Низкие показатели КВальс, а также КЗО/15 в сочетании с менее сниженным Кдых и относительно невысокой ЧСС свидетельствуют о заинтересованности при сирингомиелии всех звеньев барорефлекса. Доказательством этого предположения является достоверно более грубое

нарушение КВТ у больных с клиническими признаками поражения бульварного отдела и достоверно большей представленностью у них патологических значений показателей КВТ. Следует также подчеркнуть значительное нарушение периферической вазоконстрикшш у больных СМ. выявленное по данным васкулярных тестов. Более выраженные сосудистые изменения у больных с бульбарным синдромом могут указывать на важную роль стволовых вазомоторных центров в генезе выявленных нарушений. По данным ВКСП у больных сирингомнелией выявлен своеобразный паттерн нарушения судомоторнон регуляции: если на руках отмечалось достоверное удлинение ЛП и снижение А МП ВКСП. то на ногах сдвиги той же направленности был»! недостоверными. Увеличение ЛП и снижение АМП ВКСП на руках может вероятно быть связано с заинтересованностью симпатических нейронов в боковых рогах спинного мозга на шейно-грудном уровне или вовлечением преганглионарных волокон. Отсутствие заметных изменений ВКСП на ногах при сирингомиелии объясняется, возможно, тем, что сирингомиелические полости или глиоз. особенно небольших размеров, не приводят к вовлечению в патологический процесс нисходящих спинальных проводников (втом числе и симпатического) идуших к нижним сегментам спинного мозга. Тем не менее, достоверное удлинение ЛП и снижение АМП ВКСП на ногах у больных с полостями больших размеров указывает, что причиной этих нарушений может являться компрессия крупной полостью нисходяших симпатических путей, проводящих импульсную активность к нижним спинальным сегментам. Недостаточность зрачковой иннервации у больных сирингомнелией, выяатенную по данным ВЗЦ и более выраженную при сирннгобульбии скорее всего можно рассматривать как следствие заинтересованности ядер парасимпатических зрачковых нейронов, расположенных в стволе мозга. Таким образом, при сирингомиелии, в основе вегетативной недостаточности лежат поражение вегетативных ядер в стволе мозга, вовлечение иейронального аппарата боковых рогов спинного мозга и заинтересованность нисходящих симпатических проводников. По-видимому, маркером вегетативной недостаточности при сирингомиелии можно считать выраженное нарушение кардиоваскулярных рефлексов, как следствие поражения ядерных вегетативных образований ствола мозга.

Группа больных сахарным диабетом характеризовалась вегетативной недостаточностью по всех! исследуемым системам. Изменения в кардиоваскулярной системе носили выраженный характер, и наблюдались в виде недостаточности парасимпатической

иннервации сердца и нарушений симпатической периферической вазокоистрикшш. Для больных сахарным диабетом было характерно симметричное, больше выраженное на ногах, чем на руках значительное нарушение судомоторной функции, отражающее характерный клинический паттерн диабетической полиневропатии. Парасимпатическая недостаточность зрачковой иннервации была также часто представлена. Больные сахарным диабетом отличались параллельными нарушениями вегетативной регуляции в нескольких системах. Наиболее выраженные изменения наблюдались у больных с большей длительностью сахарного диабета, более высоким уровнем птергли-кемии, тяжелым течением заболевания, что подтверждает ведущую роль гипергликемии в патогенезе диабетической вегетативной полиневропатии. Роль дополнительного (полиолового) пути метабо-лизированияглюкозы как главного патофизиологического механизма нарушения функций периферических нервов при сахарном диабете показана во многих работах ОЛ. е1 а1. 1986, 1989; Оуск РЛ. &

а1 1987; А&игу А.К е1 а]. 1984, 1987).

Группа больных амилондозом характеризовалась вегетативными изменениями по всем системам. Выявлена недостаточность Батального контроля ритма сердца, подтвержденная снижением всех трех показателей кардиопроб. Характерным для этой категории больных была выраженная недостаточность вазомоторной периферической регуляции, что подтверждалось изменением по васкулярным тестам и нарушением параметров вызванных сосудистых реакций. Избыточному снижению систолического АД при ортопробе и недостаточному подъему диастолического АД при изометрической физической нагрузке соответствовали слабые вазоконстрикгорные реакции на ногах и руках. Нарушения судомоторной регуляции были выражены на руках и ногах, без существенной ассиметрни. Парасимпатическая недостаточность иннервации зрачка была выражена также симметрично. Таким образом, вегетативные расстройства у больных амилоидозом носили диффузный характер, проявляясь в различных системах. Токсико-обменные нарушения, вероятно, являются основной причиной диффузного поражения периферических вегетативных образований при амилоидозе. Наибольшее страдание сосудистой периферической иннервации связано, возможно, с отложением амилоида в адвентиции сосудов, где расположены симпатические сосудо-двигательные окончания. Как результат -замедление и слабая выраженность сосудистых вазоконстрикторных реакций и тенденция к низким цифрам АД.

Таким образом, анализ результатов вегетативного тестирования показал большую представленность нарушений вегетативной сегментарной регуляции у больных органическими заболеваниями нервной системы. В зависимости от формы патологии вегетативные сегментарные расстройства были следствием поражения специфических вегетативных образований на разных уровнях: проводящие пути. ядра, преганглионарные. посгганглионарные нейроны.

7. Сравнительный анализ сегментарной вегетативной регуляции при пснховегстатнвнмх нарушениях и органических формах патологии. Вегетативные паттерны.

Пря анализе КВТ (Таблица) обращает внимание, что достоверные изменения показателей в сторону патологических значении по отношению к группе здоровых получены как у больных с органическими заболеваниями, так и при психогенных нарушениях. Можно, однако, заметить, что средние значения показателей у больных психогенными нарушениями были изменены в меньшей степени, чем у больных органическими заболеваниями. Уровень достоверности отличий вегетативных параметров у последних был выше, чем в группах с психовегетативными расстройствами. Несмотря на близость средних значений некоторых параметров КВТ у больных психогенными и органическими нарушениями, тем не менее, по совокупности тестов, результаты КВТ выглядели значительно хуже у больных с органическими формами патологии.

Оценивая результаты ВКСП по всем группам (Таблица), обращает внимание опять промежуточное положение групп ВК и СС между здоровыми и больными органическими заболеваниями. Группы больных с органической патологией характеризовались значительно более выраженными изменениями ВКСП как на руках, так и на ногах.

Наибольшие нарушения зрачковой иннервации по данным ВЗЦ отмечались при органических заболеваниях (Таблица), прежде всего у больных сахарным диабетом и рассеянным склерозом. Умеренные, однако, достоверные изменения ВЗЦ отмечались у больных ВК, тогда как у пациентов СС зрачковых нарушений отмечено не было.

Охарактеризовав особенности результатов вегетативного исследования в различных системах при психогенных и органических заболеваниях, можно дать обобщающую характеристику каждому заболеванию с точки зрения результатов всех вегетативных исследований (Рис.3). ВК характеризовались относительно равномерными умеренными нарушениями во всех исследуемых системах. Больные

СС отличались умеренной вегетативной недостаточностью в кардио-васкулярной и судомоторной системах, при интактностн зрачковой регуляшш. Все группы с органической патологией характеризовались Выраженными нарушениями по всем системам. Тем не менее, каждой группе был присущ свой вегетативный паттерн. Больные РС характеризовались выраженными нарушениями зрачковой регуляции, при заметных также нарушениях судомоторной функции и несколько менее выраженной кардиоваскулярной недостаточности. Больных сирингомиелией отличало грубое нарушение кардиоваскулярных рефлексов и меньшая выраженность вегетативной дисфункции зрачка и потоотделения. Для больных сахарным диабетом были характерны диффузные изменения с некоторым преобладанием судомоторной недостаточности над вегетативной дизрегуляиией в кардиоваскуляр-ной системе и контроле зрачка. Относительно равномерный характер вегетативных нарушений в кардиоваскулярной, потоотделительной системах и в иннервации зрачка наблюдался у больных амилоидозом.

Подводя итоги и возвращаясь к анализу вегетативных паттернов уже с точки зрения рассмотрения континуума вегетативных нарушений от церебральных неорганических до перифер1гческих органических, следует отметить следующие особенности. При вегетативных пароксизмальных нарушениях психогенного генеза (ВК, СС) имеют место умеренные субклинические нарушения вегетативной регуляции, являющиеся диффузными и примерно одинако! I выраженными в различных системах. При поражении вегетативных связей в стволе и эфферентного симатического пути (РС), доминируют, соответственно, зрачковая дизрегуляция и нарушения судомоторной функции, характеризуясь своеобразным паттерном изменения ВКСП, когда снижение амплитуд преобладает над увеличением латенций. Поражение ядерного вегетативного аппарата мозгового ствола и спинного мозга (СМ, сирингомиело-бульбия) сопровождается в большей степени нарушением кардиовас-кулярных рефлексов, при относительно менее выраженной недостаточности потоотделения и зрачковой дисфункции. Для диффузного поражения периферических вегетативных нервов (СД, АМ) более тигогчна относительно равномерно выраженная вегетативная недостаточность в различных системах. Таким образом, выявлены знач1ггельные отличия СВН при психогенных и органических нарушениях: умеренные, субклинические изменения при первых и грубые, полиморфные, полисистемные, топически детерминированные расстройства при вторых.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подводя итоги результатамвегетяпгвныхнсследовашгйможно обобщить и обсудить данные о проявлениях, локализации, этиологии и роли выявленных нарушеншТ: сегментарной вегетативной регуляции при психовегетативных и органических неврологических нарушениях.

Дисфункция сегментарной ВНС у больных ВК проявлялась в различных системах на субклнническом уровне. В кардиоваскуляр-ной системе нарушения были предстаатены нарушением парасимпатического ко1проля pirrMa сердца, ослаблением вазоконстрикторных влияний на периферические сосуды: в системе потоотделения -ослаблением судомоторной эфферентацин; в регулящш зрачка -недостаточностью парасимпатических влияний.

Выявленная парасимпатическая кардиалъная недостаточность у больных ВК является, на наш взгляд, одним из возможных механизмов патогенеза вегетативных кризов. Повышение эрготроп-ной активности в результате стрессовой, в широком смысле этого слова, ситуашш у больных ВК не сопровождается как в норме достаточной компенсаторной парасимпатической активацией, что является предпосылкой для более бурного проявления симпатических эффектов, каковыми при ВК являются тахикардия, учащенное дыхание, повышение АД и т. д.. Этот дефект в вегетативном карди-альном контроле при предъявлении дополнительных активационных нагрузок (физическая нагрузка, оргостатическая, эмоциональная и др.) может яатяться одним из факторов, предрасполаглюилсх к срыву стшатико-парасимпатического "баланса" и формированию патологических парокснзмальНых вегетаппшых реакций. В первую очередь, речь может идти о механизмах выраженной тахикардш! во время вегетативного криза - симптома, практически облигатного для любого ВК. Здесь уместно упомянуть об известной "протекторной роли" вагальных влияний в предупреждении развития сердечных аритмий, и, в частности, тахнаритмнй jNatelson В.Н. 1985, Kahn J.K. et al. 1987, Yeragani V.K et al. 1990, Vanoli E. et al. 1990|. Большая выраженность парасимпатической дизрегуляции у больных с ведущей жалобой на тахикардию и аритмию в кризе и межприс-тупном периоде указывает на возможную определенную роль сегментарных вагальных механизмов в симптомообразовашш ВК. Таким образом, дефицит вагального контроля сердца у больных ВК в фоне и еще большее его нарастание при активационных нагрузках может быть фактором риска развития тахиаритмических реакций у

больных ВК как во время криза, так и в межприступном периоде (Рис.4). В литературе есть работы, указывающие на более частое возникновение аритмических кардиальных реакций у больных тревожными расстройствами, и, в частности, при ВК [De-Ferrari G.M. 1990, Chingon J.M. et al.1993].

Другим важным аспектом в патогенезе ВК является парасимпатический контроль сердца и влияние факторов, провоцирующих вегетативный криз. Речь идет о недавно полученных данных о том, что гипервентиляция и внутривенное введение лактата натрия - два мощных "провокатора" вегетативных кризов - вызывают резкое снижение парасимпатической активности у здоровых лиц (George D.T. et al. 1989, Kaplan H.I. 1991¡. Можно предположить, что действие гипервентиляшш и лактата натрия на фоне исходно сниженного парасимпатического контроля у больных ВК может привести к еше большему его снижению, и предрасполагать к возникновению одного из проявлешш ВК - тахикардии, а затем и других симпатических проявлений ВК. Таким образом, имеющийся при В К дефицит вагальнои кардиальной функции может определять повышенную чувствительность этих больных к действию гипервентиляшш и лактата натрия, как факторам, провоцирующим ВК.

С учетом данных литературы о роли стволовых струткур мозга в инициации вегетагшзггых проявлений криза [Charney D.S. et al. 1984, 1987, Dager S.R. et al. I9S7, Buller R., Benkert O. 1990, Gorman J.M. et al. 1990, Griez E. 1990J недостаточность парасимпатической вагальнои функции можно рассматривать и в рамках механизмов способствующих "запуску" вегетативного пароксизма. Особая роль при этом отводится мощному алренершческому образованию ствола мозга - голубоватому месту (locus ceruieus) (Nutt DJ. 1986, 1989, Shear M.K. et al. 1986, Nesse R.M. et al. 19911- Весьма важным является положение о том, что одной из его функций является контроль над соответствием функций ВНС на периферии и уровнем метаболизма при предъявлении к организму повышенных требований [Albanese А., МассЫ G. 1987, Jordan D., Spyer K.M. 1986, Jordan D. 1990). Нарушение этого соответствия под влиянием центральных или периферических причин коррегируется включением голубоватого места, усилением адренершческой активности и выраженными вегетативными реакциями {Shepherd R.F.J. 1993, Spyer K.M. 1993, Zwieten P.A. 1993]. На основании многочисленных исследований предложена гипотеза, согласно которой у больных ВК имеется повышенная чувствительность адренершческих нейронов голубоватого места [Kuhar M.J. 1986, Teicher М.Н. 1988, Uhde T.W., Nemiah J.C. 1989,

Kaplan H.I., Sadock B.J. 1991]. Наше предположение заключается в том, что имеющаяся у больных ВК парасимпатическая недостаточность может приводить к дпзрегуляшш в сегментарных вегетативных аппаратах кардиоваскулярной системы, что посредством афферентных вегетативных связей (в составе IX, X нервов) и стволовых образовании (ядро одиночного пути) можетулавлшшъся гиперчувствительными адренергическими нейронами голубоватого места. При определенном критическом уровне активация последних может вызвать усиление адренергическои активности и соответственно привести к вегетативному пароксизму (Рпс.4). Таким образом, вагальная недостаточность у больных ВК может быть рассмотрена как один из факторов, способствующих инициашш вегетативного криза.

Роль патльнои недостаточности в патогенезе ВК может быть рассмотрена и с другой позиции. Известно, что работа кардиоваскулярных рефлексов находится под сложным супрасегментарным контролем {LoewyA.D. 1990, ßenarroch Е.Е. 1993 1. В послед!ше годы были проведены специальные исследования, показавшие, чго у здоровых лиц в условиях стресса происходит тшгибирование со стороны супрасегментарных систем функций кардиоваскулярных рефлексов и, в частности, барорефлекса |Levy M.N. 1990, LoewyA.D. 1990]. Снижается чувств!пельность этого рефлекса к изменениям АД и ЧСС. Показано, что даже такие умеренные нагрузки как арифметическая, могутсопровождатьсяингпбириованием барорефлекса [Jordan D. 1987]. Наше предположение заключается в том, что исходная парасимпатическая недостаточность у больных ВК на уровне центрального и эфферентного звеньев кардиоваскулярных рефлексов может определять большее нарастание дефицита вагальной активности при иншбирующих супрасегментарных влияниях во время стрессовых ситуаций (Рпс.4). Возможно, такое избыточное снижение может предрасполагать к симпатическим реакциям (а возможно и пароксизмам) у больных ВК даже при умеренных стрессовых воздействиях.

Выявленая у больных ВК негрубая нейроваскулярная недостаточность, чаще у пациентов со склонностью к артериальной типотензии, позволяет говорить о роли сосудодвигательной вегетативной дисфункции в формировании гипотонических реакции у больных ВК в межпристулном периоде. Подтверждением тому являются полученные у этих больных корреляции между параметрами васкулярных тестов, ВСР и синдромом артериальной пшотензии. Хотя феномен артериальной гипотензшг в данном случае носит, как

принято говорил», наследственно-конституциональный характер, его рассмотрение с позиций проблемы сегментарной вегетативной недостаточности представляется целесообразным. Хорошо известна артериальная постуральная гипотензия как главное клиническое проявление патологии сегментарной ВНС в хардиоваскулярной системе у больных с прогрессирующей вегетативной недостаточностью [Bannister R. 1983, 1987, 1993; Mathias J.C. 1987, 19931. Выявляемые у больных В К. умеренные нарушения васкулярных рефлексов могут быть одним из механизмов склонности к артериальной гипотензии у этих больных. Перманентная умеренная недостаточность вазоконстрикторных влиянии в межхризовом периоде может приводить к повышению чувствительности периферических адренорецеторов, что возможно определяетсклонностьк гипертонически и реакциям во время криза вследствие действия на гиперсенситивные рецепторы адреналина и норадреналина. Эти результаты перекликаются с данными работ 70-х годов (Вейн А.М., Соловьева АД. 1973, МальцинаВ.С. 19731, показавшими у больных вегетативными пароксизмальными расстройствами частое сочетание гипертонических и гипотонических реакций, т. е. лабильность параметров кровяного давления. В этих исследованиях подчеркивалось, что подобные нарушения наиболее характерны для поражения ствола головного мозга. Низкие амплитуды ВСР (слабая выраженность реакций), разнообразные нарушения регионарного кровотока на руках и ногах при активационных нагрузках, отсутствие существенных сдвигов систолического д авления придоминированииизменений диастолического АД, выраженная тенденция к удлинению ЛП на ногах при ортопробе свидетельствуют о нарушении генерации и распределения нисходящей симпатической активности, как ведущего механизма вазоконстрикторной недостаточности у больных ВК. Таким образом, нарушения сосудистой регуляции у больных ВК являются сложными и обусловлены вероятно недостаточностью не только сегментарных аппаратов ствола мозга, но также вегетативных спинальных и периферических образований. Вариабельность и разнообразие регионарных сосудистых изменений у больных ВК при различных функциональных нагрузках и фармакологических пробах может указывать на нарушение взаимодействия между супрасегмен-тарными и сегментарными системами вазомоторного контроля.

Результата исследования ВКСП и ВСР в фоне и при различных нагрузках позволили сделать вывод о важной роли функционального состояния мозга в организации рефлекторных кожно-гальвакических и сосудистых ответов. Изменение функцио-

нального состояния мозга в сторону активации, напряженного бодрствования приводит к уменьшению времени центральной задержки и укорочению обшей латеншш и увеличению амплитуды. Сдвиг функционального состоять в обратную сторону (расслабленное бодрствование, диазепам) проявляется увеличением времени центральной задержки, удлзшеннем латентного периода ВКСП и снижением его амплитуды.

Учитывая тенденцию к нормализации параметров ВКСП при усилении стимуляции у больных ВК можно предположзпъ исходную недостаточность полиашаптической передачи на уровне среднего мозга, снижение функциональной активности ретикулярных нейронов и рекрутирование недостаточного их количества необходимого для генерации нисходящего симпатического сигнала. Однако, частичность нормализации параметров ВКСП у больных ВК при усилении стимуляции свидетельствует об участии также и периферических механизмов в задержке проведения эфферентного импульса. С учетом интактности спинальных проводящих путей можно говорить о нарушениях в сегментарных вегетативных спинальных (боковые рога) и периферических (пре- и постганглионарные нейроны, ганглии) аппаратах. Таким образом, у больных ВК выявлена определенная недостаточность полисинаптических связей на церебральном уровне, участвующих в формировании эфферентных вегетативных ответов, и дисфункция сегментарных судомоторных механизмов, реализующих феномен кожно-гальванической реакции.

Достаточно сложным для интерпретации является увеличение ВЗЦ у больных ВК. Недостаточность парасимпатической регуляции в этой группе больных может быть связана вероятнее всего с дизрегуляцией надядерных структур, нежели с поражением парасимпатических нейронов. Подтверждением этому является увеличение ВЗЦ у здоровых лиц на фоне приема диазепама или анаприлина, при интактности парасимпатической зрачковой регуляции.

Уровень выявленных вегетативнь-х нарушений оканчательно определить сложно. Наиболее вероятной локализацией кардиальных и зрачковых парасимпатических нарушений является ствол мозга, где расположены сегментарные аппараты вегетативных кардиовас-кулярных и зрачкового рефлексов. Судомоторная и вазомоторная дизрегуляция вероятнее всего определяются нарушением функций сегментарных ганглионарных, спинальных и стволовых образований и нарушением их взаимодействия с супрасегментарными отделами. Другим уровнем вегетативных расстройств можно рассматривать периферии- ские рецепторы, имея ввиду повышение их чувстви-

тельности. Известно, что чувствительность периферических рецепторов в большой степени детерминируется интенсивностью вегетативных функций. Ослабление эфферентных влияний приводит к повышению чувствительности периферических рецепторов [Cannon W.B., Rosenblueth А. 1949, Zwieten PA. 1993].

Вопрос о природе парасимпатической и симпатической недостаточности у больных ВК является крайне сложным. Уже упоминалась гипотеза об СВН как об исходной биологической предиспозиции у больных ВК. Свидетельствами тому являются: связь с наследственным фактором, сочетаииес дизрафическими нарушениями, отсутствие корреляций большинства вегетативных параметров с длительностью болезни. Дополнительным аргументом является большая выраженность нарушений кардиоваскулярных рефлексов у больных с клиническими признаками шпоталамической недостаточности. Показано, что гипоталамическая дисфункция у этих больных носитпреимущественно конституциональный, генетически обусловленный характер. В литературе показана роль шпоталамической недостаточности как "благоприятной почвы", предиспозиции для формирования психогенных полисистемных нарушений и вегетативных пароксизмальных расстройств [Вейн AM. и др. 1981, 1987, 1989].

В качестве другой причины СВН при ВК можно обсуждать роль биохимических углеводных нарушений. Известна и в литературе описана уязвимость нервных аксонов при повышении уровня глюкозы в крови, проявляющаяся нарушением проводимости по нервному волокну (Low РА. 1987, Jaspan J. 1987J. У больных вегетативными кризами описаны гликорегуляторная неустойчивость [Гельгорн и др. 1966, Истманова I958J, патологические сахарные кривые {Ульянова Л А. 1979 1, снижение толерантности к глюкозе (Крейндлер А. 1963|. Общим мнением является отсутствие у больных ВК стойких и выраженных отклонений уровня сахара в крови, при значительной вариабельности этого показателя [Бахур В.Т. 1974, Ульянова ЛА 1979, Айрапетянц М.Г., Вейн AM. 1982J. Таким образом, одним из этиологических факторов СВН при ВК можно рассматривать нарушение проведения по вегетативным волокнам вследствие транзиторной гипергликемии, характерной для этой категории больных. Подтверждением этому может служить большая степень нарушений КВТ и ВЗЦ у длительно болеющих лиц, т.е. при большей продолжительности периода, сопровождающегося острым И хроническим стрессом, и соответственно большим нарушением углеводного обмена.

Таким образом, генез выявленных вегетативных нарушений остается сложным. Нами выдвинуто два предположения: 1) о предиспозиционном, генетическом их происхождении; 2) о вторичном, метаболическом (гипергликешгческом) их происхождении.

Полученные в нашей работе данные о вегетативной сегментарной дизрегуляиии у больных ВК можно рассматривать в рамках описанного в литературе синдрома дезинтеграции, характерного для психовегегативных расстройств [Вейн А.М. и др. 1973, 1981, 1982]. Выявленные в нашей работе нарушения механизмов сегментарной симпатической и парасимпатической вегетативной регуляции в полной мере можно отнести к внутрисистемной дезинтеграции.

Отдельного обсуждения заслуживают результаты сравнительного анализа данных, полученных у больных синкопальными состояниями и вегетативными хризаш!. Наибольшие отличия между группами» больных ВК и СС обнаружились при проведении функциональных нагрузок. Если у больных ВК эрготропные нагрузки позволили главным образом "проявить" и верифицировать парасимпатическую кардиальную дисфункцию, то у больных СС при этих пробах в большей степени обнаружилась недостаточность симпатических вазоконстриктор1шх влияний. Весьма иллюстративной в этом плане оказалась ортостатическая проба, "обнажившая" дефект вазомоторной регуляции у больных СС. С учетом того, что наибольшие изменения сосудистой регуляции у больных СС при фармакологических нагрузках были получены при приеме диазепама и анапри-лгага и в меньшей степени на фоне ганглерона, можно предположить у них исходную слабость преимущественно центрального звена вазомоторной регуляшш. Вероятно, доминирующую роль у больных С С играют нарушения взаимодействия надсегментарных аппаратов и кардиоваскулярных рефлексов, что в условиях ортостатического стресса проявляется внезапным замедлением процессов генерирования и проведения нисходящего симпатического ответа, а также сшскением его мощности. Полученные данные косвенным образом согласуются с результатами инвазивных исследований у больных СС, в которых показано резкое ослабление и/или прекращение эфферентной симпатической активности в вазомоторных нервах конечностей во время обморока [Wallin B.G. 1982, 1993].

Если рассматривать результаты ВСР в рамках представлений о двух типах кардиоваскулярных реакций на стресс [Spyer K.M. 1993, Shepherd R.F.G. 1993], то для больных СС, вероятно, более характерной реакцией является ослабление над сегментарных влияний на барорефлекс, последующее повышение его чувствительности и,

соответственно, снижение ЧСС и АД ("реакция мнимой смерти"). В этих условиях падение АД и умньшение ЧСС коррегируются не сразу, что сопровождается липотимическими или обморочными состояниями. Для больных ВК более характерный является реакция "борьбы или бегства", когда в ответ на стресс подавляется чувствительность барорефлекса и соответственно быстро и избыточно повышается АД и ЧСС.

Суммируя вышесказанное, можно отметить, что две близкие по психологическим механизмам формы вегетативных парохсиз-мальных расстройств, ВК и СС, имеют различные патофизиологические механизмы сегментарной вегетативной регуляции. Исходные, негрубые, перманентные, полисистемные вегетативные нарушения были характерны для больных ВК, а преходящие, выраженные, сосредоточенные больше в кардиоваскулярной системе нарушения -для пациентов страдающих СС.

ИсследованиеВНСприорпишческихзаболеванияхпозволило проследить и сопоставить сегментарные вегетативные расстройства при психогенных церебральных нарушениях и органических поражениях нервной системы на разных уровнях. Выбрав моделями исследования заболевания с преимущественным поражением проводяших путей (РС), сочетанным поражением серого вещества и проводящих путей (СМ) и патологией периферической нервной системы (СД, АМ) удалось уточнить особенности сегментарных вегетативных нарушений при разных уровнях и характере поражения нервном системы. При церебральных психовегетативных нарушениях клинические проявления СВН отсутствуют, а субклинические нарушеш« выражены умеренно. Напротив, при органических поражениях нервной системы, протекающих с поражением ВНС, сегментарные клинические нарушения проявляются намного ярче. Таким образом, вычерчивается определенная обратная зависимость между церебральными психовегетативными расстройствами и сегментарными вегетативными нарушениями. Чем ярче выглядят вегетативные сегментарные нарушения, тем меньше представлены вегетативные церебральные расстройства, и, наоборот, последние наиболее выразительны при интактности сегментарной вегетативной нервной системы. Эта закономерность, на наш взгляд, имеет свое объяснение. Для реализации надсегментарных вегетативных расстройств необходима целостность сегментарных вегетативных аппаратов. Патология сегментарной ВНС будет всегда препятствовать полному проявлению психовегетативных расстройств.

выводы

1. Сегментарная вегетативная регуляция у здоровых лиц в различных системах при различных нагрузках осуществляется на базе комплекса вегетативных рефлексов относительно независимо от надсегментарного контроля. Показатели кардиотестов не меняют значений при усилении эрготропных влияний (эмоциональный стресс, физическая и оргостатическая нагрузки) или при их ослаблении (диазепам). Изменение функционального состоят и мозга приводит к изменениям функций сегментарной ВНС, не нарушая нормальных взаимоотношений симпатического и парасимпатического отделов: при эрготропных нагрузках усиление симпатических эффектов сопровождается компенсаторным усилением вагальных влиянии и, наоборот, при ослаблении эрготропной активности (диазепам) или симпатической блокаде (ганглерон, анаприлин) уменьшению симпаппескш влияний соответствует ослабление вагальной функшш.

2. С помощью количественных электрофизиологических методов исследования у 83% больных ВК выявлена недостаточность сегментарных механизмов вегетативной регулящш в одной или нескольких системах, носящая негрубый субклинический характер. У 50% больных с помощью кардиоваскулярных тестов и вызванных сосудистых реакций выявлены нарушения в кардиоваскулярной системе: из них у 30% - в виде парасимпатической вагальной недостаточности (снижение показателей коэффициентов кардио-проб), у 40% - в виде дефицита вазоконстрикторных влияний на периферические сосуды (избыточное снижение систолического АД в ортопробе, недостаточныйподъемднастолического АД при изометрической физическойнагрузке.снижениеамплитудвызванныхсосудис-тых реакции). У 57% при исследовании вызванных кожных симпатических потенциалов выявлены нарушения судомоторной функшш на конечностях (увеличение латенций и снижение амплитуд ВКСП). У 33% по данных! увеличенного времени зрачкового цикла отмечено ослабление парасимпатических влияний на сфинктер зрачка. В 20% случаев были отмечены нарушения одновременно во всех системах.

3. Использование функциональных нагрузок, предъявляющих повышенные требования к работе сегментарных вегетативных аппаратов, позволяет уточнить роль и место "слабого звена" вегетативной регуляции в патофизиологической картине психовегетатнв-

ного синдрома. У больных ВК тазам "слабых! звеном" являются вагальные кардиальные механизмы (ухудшение показателей кардио-тестов), у больных нейрогенными обмороками - механизмы периферической вазоконстрикдаи (увеличение латенпий и снижение амплитуд сосушстыхреакц]Ш).Пр11-мене}П1ефармаколоп1чесуа1хпроб позволило утошшть уровень симпатической недостаточности. Для больных ВКхарактерна симпатическая недостаточность в периферическом звене (наибольшее увеличение ЛГ1 и снижение АМП ВКСП и ВСР на фоне приема танглерона), для больных СС - преимущественно ц еребралън ая (стволовая) локализация (наибольшеенарушение параметров ВКСП и ВСР на фоне анаприлина и диазепама).

4. Нарушения функций сегментарной ВНС у больных ВК имели определенные клинические корреляции. Парасимпатическая недостаточность была более характерна для больных с атипичными, продолжительными кризами, формирующимися иа фоне гилоталами-ческой недостаточности, соматической отягощенности, дизрафичес-кого статуса и выявлялась на поздних этапа* заболевания или на ранней его стадии при дебюте в старшем возрасте. Симпатическая (судомоторная и вазомоторная) дисфункция была более характерна для больных с типичными, непродолжительными кризами возникающими у лиц молодого возраста на фоне отягощенной наследственности по ВК и склонности к артериальной шпотегоии, и выявлялась уже на ранней стадии болезни.

5. Парасимпатическая кардиальная дисфункция, вазоконст-рикторная и судомоторная недостаточность у больных вегетативными кризами лежат в основе определенных клинических пароксизмальных и перманентных нарушений, таким образом участвуя в патогенезе и сивдромообразовании вегетативных расстройств.

6. Выявленная у больных ВК парасимпатическая недостаточность регуляции ритма сердца является механизмом способствующим инициации и реализации вегетативных пароксизмов и может также рассматриваться как фактор риска развития тахиаритиических реакций. У больных СС одним из механизмов развития обморока является преходящая недостаточность стволовых адренергических систем, отг ■ пшенных за эфферентные вазоконстрикторные влияния.

7. Нарушения сегментарной вегетативной регуляции у больных вегетативными кризами можно рассматривать как предиспо-зиционные в рамках биологических факторов патогенеза вегетативных кризов. Одной из причин сегментарной вегетативной недостаточности при вегетативных кризах может выступать транзиторная гипергликемия, приводящая посредством биохимических сдвигов к нарушению процессов проводимости по вегетативным волокнам.

8. Сегментарная вегетативная недостаточность широко представлена при изученных формах органической патологии нервной системы: при рассеянном склерозе (56%), сирингомиелии (75%), сахарном диабете (83%) и амилоилозе (86%). В отличие от психовегетативных расстройств нарушения носили как клинический так и субклинический характер. Уровень и характер расстройств отражаются в особенностях клинических прояачений и нейрофизиологических данных. Для поражения проводящих спинальных путей (при рассеянном склерозе) характерны относительно диффузные вегетативные расстройства с преимущественным нарушением симпатической функции на нижних конечностях. Заинтересованность ядерных аппаратов ствола мозга (при сирингомиелобульбии) и стволовых связейпри(рассеянномсклерозе)характеризуется грубыми нарушениями регуляции ритма сердца и диаметра зрачка. Поражению периферических нервов (сахарный диабет, амилоидоз) присущ генерализованный характер сегментарных вегетативных нарушений в рамках полиневропатического синдрома.

9. Психовегетативный синдром и сегментарная вегетативная недостаточностьявляютсясамостоятельнымисинд ромами. Выраженная недостаточность сегментарной ВНС всегда препятствует полному проявлению супрасегментарной патологии. Яркие надсегментарные нарушения могут релизоваться только при сохранных сегментарных вегетативных аппаратах.

10. Разработаны комплексный методический подход и диагностические критерии для оценки характера и уровня нарушений сегментарной вегетативной регуляции при различных формах патологии нервной системы, основанный на использовании неинва-зивных методов и проведения исследований при изменении функционального состояния мозга с помощью нагрузок и на фоне приема фармакологических препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты КВТ рекомендуется оценивать отдельно по кардиоггробам (ГМД, 30/15 и проба Вальсальвы) и по васкулярным тестам (изменение АД при ортопробе и при ИФН). Первые дают возмохностъоцснкисостх)яниясешентарно1{вегетатавнойрегуляшо{ ритма сердца, и главным образом, парасимпатического его контроля. Вторые косвенно огражаюгсостояние периферической вазомоторной регуляции, в первую очередь, выраженность вазоконстрикции.

2. Для оценки парасимпатической регуляции ритма сердца наиболее целесообразно использование коэффициента Кдых при пробе с глубоким медленным дыханием. Этот параметр в большей степени, чем другие является независимым от симпатической кардиальной функции и от ЧСС. Менее информативным для оценки парасимпатической функции является коэффициент К30/15, значительное снижение которого может наблюдаться при изменении симпатических влияний на сердце.

3. Коэффициент Вальсальвы предложенный многими авторами как показатель вагальной кардиальной функции может отражать не только недостаточность парасимпатической регуляции, но и снижение симпатической кардиальной функции. Для дифференцирования этих двух ситуаций следует провести анализ кардиоин-тервалов, определяемых при пробе Вальсальвы и учесть величину ЧСС. Если КВальс низкий, ЧСС невысокая, кардиоинтервалы ЯК. во время пробы не укорачиваются, то это указывает на недостаточность симпатических влияний на сердце. Если КВальс низкий, ЧСС высокая, кардиоинтервалы во время пробы и после нее являются укороченными, го более вероятно нарушение парасимпатического контроля.

4. С учетом данных кардиопроб, полученных у здоровых е фоне, при эрготропной активации, фармакологических пробах, а также результатов тестирования у больных с органическим поражением ВНС предлагается схема анализа изменения коэффициенте! кардиопроб и ЧСС для оценки характера вегетативной регуляции ритма сердца. При парасимпатической недостаточности повышеник ЧСС соответствует снижение всех показателей кардиопроб. Прг симпатической недостаточности имеет место снижение КВальс, пру нормальных значениях других коэффициентах и тенденции > снижению ЧСС. При сочетанной парасимпатической и симпатической недостаточности все коэффициенты будут снижены, а величин;

ICC будет зависеть от преобладания тех или иных нарушешш. При :импатической активации коэфф1щиенты кардиотестов обычно не вменяются иди несколько снижаются, а ЧСС - увеличивается.

5. В трудных случаях для дифереииирования парасимпатической недостаточности и усиления симпатической активности, способных приводить к умеренному снижению коэффиш1ентов сардиопроб, целесообразно провести тест с анаприлином. Если при кгследовании через Гчас после приема 40 мг препарата коэффициент <дых нормализуется, значит причиной сниженного изначально Кдых 1вляется симпатическая активация, если значения Кдых останутся чрежними, то более вероятной причиной является парасимпатическая недостаточность.

6. Изменения показателен васкулярных тестов рекомендуется осматривать обязательно в соотношении с уровнем исходного АД, юлутствуюшими соматическими и эндокринными нарушениями, .потреблением больным фармакологических препаратов, влияющих ia сердечно-сосудистую систему, и учетом действия факторов внешней среды (ортостатическая нагрузка, перегрева!ше, физичес-сая работа, длительное горизонатальное положеш!е, умственная тгрузка, эмоциональный стресс и т. д.).

7. Уточнение уровня судомоторной недостаточности можно фоводить с помощью анализа соотношении латенцнй и амшпггуд. Значале вычисляется процентный сдвиг ЛП и АМП по отношению. : средним значениям этих показателей у здоровых лиц. Затем »пределяется отношение процентного сдвига амплитуды к процент-гому сдвигу латенщт ВКСП. Коэффициент равный 1 свидетель-твует об одинаковых (пропорциональных) сдвигах латенций и .мплнтуд ВКСП. Величина коэфф1шие1Гга более 1 указывает во колько раз сдвиг амплитуды превышает сдвиг латенции, и свндетель-твует в пользу заинтересованности проводящих спинальных систем, (начение меньше 1 будет указывать на преобладание увеличения атенций над снижением амплитуд и, соответственно, говорить в юльзу вовлечения периферических вегетативных волокон. Знак |еред коэффициентом означает снижение амшпггуд по отношению

: норме, знак и+" будет указывать на повышение амплитуд по тношению к норме.

8. В оценке параметров сложнорефлекторных феноменов ВСР, ВКСП) важное значение имеет функциональное состояние юзга. Его изменения в сторону активации, напряженного бодрство-ания (физическая и ортостатическая нагрузи!, эмоциональный тресс) приводит к уменьшению времени центральной задержки и

укорочению обшей латеннии и увеличению амплитуд ВКСП и ВС1 Сдвиг функционального состояния в обратную сторону (расслаблен ное бодрствование, диазепам) проявляется увеличением времен центральной задержки, удлинением латентного периода ВКСП снижением его амплитуды. Для дифференцирования уровня характера судомоторной дисфункции, определяющей удлиненя латентных периодов ВКСП рекомендуется пользоваться следуюшк приемом. Если у больного получены увеличенные ЛП ВКСП, поел перерыва следует повторить исследование увеличив Интенсивное! стимуляции в два раза. Если Л П ВКСП "придут в норму", т. е. буде отмечаться их укорочение до значений здоровых лиц, то боле вероятен церебральный уровень и неорганический характер наруше нии. Если ЛП не изменяются или сдвиги незначительны, то бол« вероятны органические изменения на периферическом уровне.

9. Выявленная у больных психовегетативными и органичсс кими нарушениями недостаточность симпатической и парасимпати ческой регуляции требует своего учета при подборе и назначены больным вегетотропных препаратов.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИ!

1. Кардио-васкулярные рефлексы у больных вегсто-сосудистьшл кризами, пс - Неврология неспецнфнческих систем мозга. Сб. научных трудов. Москва, 1981 с.48-53.

2. Периферическая вегетативная недостаточность (обзор). - Журш невропатологии и психиатрии км. С.С.Корсакова, 1988, 88(10), 121-128 (в соавт. Е-ЯАлимовой, В Л.Голубевым).

3. Кардиоваскулярные рефлексы при вегетативных кризах, рассеянно склерозе и сахарном диабете. - Рукопись депонирована в ВНИИ МИ, МРЖ, 198: раздел 1, №12 (в соавт. с В.С.Савченко)

4. 'Способ дифференциальной диагностики между болезнью и енндромо Рейно" за №4759165/14 - приоритетная справка от 08.08.1989.

5. Концепция "ганглиокита" в современной вегетологии. - Журнал невропате логин и психиатрии им. С.С.Корсакова, 1990, 90(5), 3-8 (в соавгг. с А-М.Вейш» ВЛ.Голубсвьш, Е.ЯАлимовой).

6. Вегетативные полиневропатии при сахарном диабете (вопросы клиники лечення). Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 1990,90(5), 18-2:

7. Феномен Petit». - Вис Диагностика, патогенез и лечение заболевай» нервной системы. Сб. научных трудов. Москва, 1990. с.169-174 (в соавт. с Табеево rJP., Окниным В.Ю., Садсковым Р.К., Щербаковым А.Б.)

8. Сегментарная вегетативная недостаточность. В кн: Заболевания пернфер» ческой нервной системы. Под ред. проф. Яхно H.H.. Москва, 1990, с.69-79.

9. Кардиоваскулярные тесты при некоторых формах патологии.- Журж невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 1991, 91(5), 22-24 (в соавт. с Окюшыи В.Ю., Садековым Р.К., Табеевой Г.Р., Посоховым С.И., Алимовой ЕЛ.)

10.Электр офизиологичсскиГ1аиа.тп(зфу}га1иипотоотдел1ггель1гыхЕоло1сонг1ри азличных заболеваниях.- Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 991, 91(5), 24-27 (в соавт. с Онгтшым В.Ю., Посоховым С.И., Табсевой Г.Р., Задековым Р.К.)

11. Оценка вегетативной иннервации зрачка.- Журнал невропатологии и [снхиатрии им. С.С.Корсакова, 1991, 91(5), 27-29 (в соавг. с Осиловой В.В., Тосоховым С.И., Садековым Р.К., Оюшньш В.Ю., Табсевой Г.Р.).

12. Вегетативные расстройства прнсиригаомиелии.- В иг. Вопросы патологии врвной системы. Tannceirr, 1991. С.39. (в соавт. с Варсаи Б.И., Ваевым АА, 1ию1форук Н.М.)

13. Методы исследования вегетативной нервной системы. - В кн: Заболевания егстатнвиой нервной системы. Под ред. проф. Вейна Л.М., Москва, 1991, с.39-71 (в оавт. с Соловьевой Л.Д.).

14. Нарушения мочеиспускания и дефекации. • В кн: Заболевания вегетатих-юй нервной системы. Под ред. проф. Вейка Л.М., Москва, 1991, с.213-230.

15. Норушешм зрачковых функций. - В юг: Заболевают вегетативной гервной системы. Под ред. проф. Вейна Л.М., Москва, 1991, с.276-291.

16. Нарушения половой функции. - В кн: Заболевания вегетативной нервной истсмы. Под ред. проф. Нейиа Л.М., Москва, 1991, с.308-323.

17. Состояшю двигательной, чувствительной и вегетативной систем при 1ассеязпгам склерозе. Материалы Пленума правления Российского общества геврологов.-Иркугск.-1992. - с.49-50 ( в соавт. с Вейном А.М., Купершмцдт ЛЛ., 1икиткиым С.С., Молла-Заде А.Н., Алимовой ЕЛ.).

18. Сегментарные вегетативные расстройства. Российский медицинский сур»ал-1992, №2, 28-32.

19. Состояшк сегментарной вегетативной нервной системы при емнхопаль-шх состоякиях.-Рукопись депошфована в ВНПО "Союзмсдинфори", 10.09.92. №Д-12776 (в соавт. с Мусаевой З.А., Хаспековой Н.Б., Посоховым С.И., Чурпшовой Л.Ю.).

20. Состояние механизмов автономной регуляции кардиоваскулярной истемы при нейрогенных синкопах,- Журнал невропатологии и пегаиатрии mi. :.С.Корсакова, 1993, №1, 21-28 (в соавг. с Мусаевой ЗА.).

21. Диапюстичсскос значешю вызвагшых кожиых симпатических потенциа-гав. Журнал невропатологии и исихиатрин им. С.С.Корсакова -1992.- Nj5.- с.З-б. (в :оавг с Вейном А.М.).

22. Nociceptive flexion reflex in cluster headache. European Headache Federation. rirst International Conference, Bremen 24-27/06/1992, Absract Book, P.76. (with Sandrini 3., Antonaci F.. Capararo M., Micieli G., Nappi G.).

23. Bilateral sympathetic skin response following nociceptive stimulation in healthy ndividuals. Congresso Nazionalc della Societa Itliana di Neurofisiologia Clinlca. Pisa, 26-¡8/05/1992. Abstract Book, P.22. (with Sandrini G., Antonaci F., Alfonsi E., Moglia A., 4appi G.).

24. Nociceptive flexion reflex in cluster headache. VI International Headache Congress. Paris, 26-29/08/1993. Cephalalgia 1993, Suppl.13, P.201. (with Sandrini G., \ntonaci F., Capararo M., Micicli G., Nappi G.).

25. Sympathetic skin response following nociceptive stimulation in cluster headache >atients. Meeting of the European Federation of Neurological Societies, Berlin, 8-11/12/93: H-26. (with Vein A., Sandrini G., Antonaci F., lanfranchi S., Nappi G.).

Таблица. Результаты вегетативного тетсирования при психогенных и органических нарушениях (М+Бй).

ЗИ ВК СС PC СМ сд AM

(п=65) (п=83) (п-30) (п=56) (п=35) (п=60) (п=14)

ЧСС (уд/мнн) 65.8+4.3 75.2+7.5'" 70+8.9'" 70+9.9'" 73+8.0"" 86+13*" 77+13'"

КВТ:

Кдмх 1.43+0.18 1.30+0,17*" 1.32+0.13" 1.29+0.17'" 1.18+0.24"" 1.20+0 17"* 1.32+0.16'

КЗ 0/15 1.34+0.18 1.25+0.18" 1.24+0.18" 1.16+0.20*" 1.00+0.23"* 1.05+0 13*" 1.07+0.14'

КВальс 1.68+0.3 1.58+0,3' 1.47+0.29" 1.51+0.38" 1.32+0.27*" 1.40+0.28"* 1.41+0.23'

Сдвиг АДсист -3.0+3.7 -8.6+9.1'" -5.6+8.9' -8.1+7.4'" -16.2+7.5" -12.2+7.7*" -9.4+6.8"

Сдвиг АДднаст 30+9.3 17.2+10"' 19.7+8"' 15.1 + 10'" 11.7+5.0" 15.1+7.3*" 10+4.8*"

ВКСП:

ЛПр (мс) 1389+114 1482+113"' 1470+132" 1499+232"" 1495+205*" 1621+225*" 1490+201'

ЛПн (мс) 1987+139 2131+256"' 2141+255'" 2269+342'" 2032+397 2464+444*" 2198+245'

АМПр (мкв) 327+106 285+133* 323+105 194+120'" 205+140"" 230+112"* 206+113"

АМПн(мкв) 182+111 122+88"" 169+140 60+56'" 94+82"" 88+75"' 131+68

ИЗЦ:

ВЗЦ пряв (мс) 968+116 1101+272"' 959+981 1302+487"" 1210+328*" 1277+315"' 1315+388'

ВЗЦ лев (мс) 964+107 1051+213"' 968+101 1315+429'" 1195+341'" 1281+334"" 1259+397'

* р<0.05; ** р<0.01; *** р<0.001 - достоверность отличий по отношению к здоровым (ANOVA, One-way)

ЗИ - здоровые, ВК - вегетативные кризы, СС - синкопальные состояния, PC - рассеянный склероз,

СМ - сирингомиелия, СД - сахарный диабет, AM - амилоидоз

Рис Л . Клинические профили СВН у больных

% с органическими формами патологии

липотимии гастропарез диарея импотенция зрачк.наруш. 1ИЛ0ИЛ03 ... .сирингомиелия рас.склероз---сах.лиабег

% Рис.2. Соотношения между ПВС и СВН

Рис.3. Вегетативные паттерны

вегетативны» кризы квт

синкопальные состояния квт

А:

А

БЗи

ксп ези

рассеянный скл квт

ВССП В 31

большее удаление от начала луча указывает на большее нарушение по данной методике

сирингомие/шя квт

сахарный диабет I квт

амилоидоз

КВТ

ЕЗЦ ОССП В XI ВКСП ЕЗи

Рис.4. Сегментарные вегетативные механизмы при ВК