Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Щадящий метод хирургического лечения полипозного риносинусита у больных с сопутствующей бронхиальной астмой средней и тяжелой степени тяжести

На правах рукописи

ШУМИЛОВА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ЩАДЯЩИЙ МЕТОД ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИПОЗНОГО РИНОСИНУСИТА У БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ СРЕДНЕЙ И ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

14.01.03 - Болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

12 ФЬВ 2015

005558770

Санкт-Петербург - 2015

005558770

Раоота выполнена на кафедре оториноларингологии с клиникой ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Рябова Марина Андреевна - доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Накатис Яков Александрович, доктор медицинских наук, профессор, главный врач ФГУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова Федерального медико-биологического агентства России»

Пащинин Александр Николаевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Росашской Федерации

Защита состоится «/(/ г. в__часов на заседа-

нии Диссертационного Совета Д.208.090.04 при ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8, тел. 8 (812) 4997104, е-таН: usovet@spb-gmu.ru) в зале заседаний Ученого Совета.

С работой можно ознакомиться в библиотеке Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени И.П. Павлова МЗ РФ и на сайте http://spb-gmu.ru

Автореферат разослан «_»___2015 г.

Ученый Секретарь

диссертационного совета доктор медицинских наук

Ткачеико Татьяна Борисовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Течение хронического полипозного рино-синусита (ХПРС) у больных с сопутствующей бронхиальной астмой (БА), как правило, характеризуется частыми рецидивами заболевания и неоднократными хирургическими вмешательствами. По мнению ряда авторов, удаление полипов полости носа у больных ХПРС неэффективно, а объем и методика проведения операции не оказывают влияния на частоту рецидивов. Некоторые хирурги отказываются от проведения операций у данной категории больных (Романова О.Н., 2003).Удаление полипов полости носа у больных с БА устраняет патологическую импульсацию с верхних дыхательных путей на бронхолегочный аппарат как один из факторов, утяжеляющих течение астмы, однако может провоцировать нарастание симптомов БА, в особенности, при выполнении тампонады полости носа. Оперативные вмешательства у больных с ХПРС и БА должны проводиться с использованием максимально щадящих методик, которые уменьшают риск ухудшения течения БА во время операции и раннем послеоперационном периоде, позволяют избежать кровотечения, исключить тампонаду полости носа, максимально сократить время операции. Одним из вариантов щадящей хирургии является полипотомия носа с использованием высокоэнергетического лазера, применение которого для удаления массивных полипозных разрастаний путем отсечения ножек полипов требует большого количества времени. Методика удаления полипов полости носа с помощью радиочастотной петли не вызывает кровотечения, однако не позволяет удалить мелкие полипы и ткань, локализующуюся в трудно доступных анатомических областях. Применение лазеров и радиочастотной петли не может решить проблему рецидивирования ХПРС, однако позволяет в ранние сроки после операции начать противорецидивное лечение, основой которого является интраназальное использование топических глюкокортикостероидов. В настоящее время полипотомия полости носа успешно выполняется с помощью высокоэнергетических лазеров с длинами волн: 810 нм, 980 нм, 1,06 мкм, 1,56 мкм, 2,09 мкм, 10,6 мкм (Плужников М.С. и др., 2000; Ворожцов A.A., 2003; Шавгулидзе М.А., 2004; Колбанова И.Г., 2006; Никифорова Г.Н., 2007; Вишняков В.В. и др., 2011). Предлагаемые производителями режимы лазерного воздействия не позволяют реализовать необходимое многообразие хирургических подходов в ринологии, в связи с чем актуальной является детальная разработка методик и уточнение оптимальных параметров воздействия.

Цель исследования — повышение эффективности и безопасности лечения полипозного риносинусита у больных с сопутствующей бронхиальной астмой тяжелой и средней степени тяжести.

Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте особенности биологических эффектов полупроводниковых лазеров с длинами волн 810, 980, 1470 нм и радиочастотного скальпеля, работающего на частоте 3,8 МГц, в сравнении с электроножом н разработать оптимальные режимы воздействия указанной аппаратуры на тканн с различными оптическими и механическими свойствами.

2. Усовершенствовать методику полипотомни носа у больных с сопутствующей бронхиальной астмой путем комбинированного последовательного применения радиочастотной петли и высокоэнергетического полупроводникового лазера с длинами волн 810, 980, 1470 нм.

3. Разработать диагностические критерии оценки прогноза и эффективности лечения полипозно-гнойного риносинуснта у больных с сопутствующей бронхиальной астмой по лабораторным показателям.

Научная новизна. На основании серии экспериментальных исследований осуществлен выбор оптимальных режимов воздействия на биологические ткани с различными оптическими и механическими свойствами радиочастотным скальпелем, работающим на частоте 3,8 МГц, полупроводниковыми лазерами с длинами волн 810, 980 и 1470 нм. Предложена стандартизированная методика оценки биологических эффектов лазерной, радио волновой аппаратуры и электроножа. Усовершенствована методика удаления полипов полости носа путем последовательного применения радиочастотной петли с последующим воздействием высокоэнергетиче-скнм лазерным излучением на полнпозную ткань. Клинически обоснована эффективность и безопасность разработанной методики у больных с сопутствующей бронхиальной астмой. Впервые найден доступный лабораторный критерии для оценки прогноза и эффективности лечения хронического полипозного риносинусита.

Практическая значимость. Разработанные параметры воздействия высокоэнергетическим лазером и радиочастотным скальпелем обеспечивают прогнозируемость эффектов при работе с различными биологическим тканями, позволяют достигнуть эффективного гемостаза, минимизировать термическое повреждение окружающих тканей, предотвратить развитие выраженной воспалительной реакции в послеоперационном периоде, избежать рубцевания. Предложенная методика полипотомни носа путем последовательного применения радиочастотной петли и высокоэнер-гепгческого полупроводникового лазера с рекомендуемыми параметрами

воздействня может быть широко использована в клинической практике, в том числе, у больных с бронхиальной астмой, тяжелой патологией сердечно-сосудистой системы, свертывающей системы крови.

Результаты цитологического исследования отделяемого из верхнечелюстных пазух могут быть использованы как диагностический критерий для определения прогноза заболевания и выработки лечебной тактики.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Оптимальными параметрами воздействия полупроводниковым лазером на биологические ткани с различными оптическими и механическими свойствами являются: при выполнении разреза - контактное лазерное воздействие со скоростью 2 мм/с с длиной волны 810 и 980 нм (7 Вт), 1470 нм (2-3 Вт), при вапоризации тканей - контактный режим лазерного излучения с экспозицией 5 секунд с длиной волны 810 и 980 нм (5-7 Вт), 1470 нм (2-5 Вт) и дистантный режим лазерного излучения с экспозицией 5 секунд с длиной волны 980 нм (20-30 Вт). Дистантное воздействие на ткани должно выполняться поперечно сколотым торцом оптоволокна, контактное - обугленным торцом сколотого волокна.

2. Методика полипотомии носа путем комбинированного последовательного применения радиочастотной петли и высокоэнергетического полупроводникового лазера эффективна и безопасна у больных с бронхиальной астмой средней и тяжелой степени тяжести.

3. Динамика показателей эозинофилии отделяемого из верхнечелюстных пазух может служить прогностическим критерием для оценки течения хронического полипозного риносннуснта.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на заседаниях кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, III Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения — 2009» (Санкт-Петербург, 2009 г.), LXXI научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины - 2010» (Санкт-Петербург, 2010 г.), на 57, 58, 61-й научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2010, 2011, 2014 гг.), II Петербургском форуме оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2013 г.), конференции Российского общества рнноло-гов (Санкт-Петербург, 2014 г.).

Публикации. Опубликовано 28 научных работ (в т.ч. 1 монография), из них 10 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Работа «Повышение эффективности и безопасности лечения больных полипозным риносину-ситом с сопутствующей бронхиальной астмой» является победителем кон-

курса грантов 2013 года для аспирантов вузов, отраслевых и академических институтов, расположенных на территории Санкт-Петербурга (диплом ПСП № 13537).

Лнчный вклад. Автором проведен анализ Л1ггературы по изучаемой теме. Экспериментальное исследование, консервативное и хирургическое лечение больных, микроскошгческая оценка экспериментального и операционного материала, статистический анализ данных автором осуществлялись самостоятельно.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, материалов и методов, результатов исследования, обсуждения), выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст изложен на 138 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, 13 рисунков. Список литературы включает 232 библиографггче-ских источника, го них 112 отечественных и 120 зарубежных авторов.

Реализация результатов работы. Результаты проведенного исследования внедрены в клиническую работу и учебный процесс кафедры оториноларингологии с клиникой ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, Центра Лазерной медицины ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Экспериментальная часть исследования. В качестве биологических объектов выбраны: удаленные полипы полости носа, печень крупного рогатого скота, мышечная ткань курицы, удаленный хрящ перегородки носа. Актуальность изучения действия аппаратуры на разных биологических объектах в данной работе обуславливается необходимостью, в ряде случаев, выполнения воздействии на разные ткани в рамках одного оперативного вмешательства. Полнпотомия полости носа может быть выполнена одномоментно с операцией на перегородке носа, удалением новообразований полости носа, в том числе сосудистых, по оптическим свойствам приближающихся к ткани печени крупного рогатого скота. Проведено изучение воздействия на ткани полупроводниковыми лазерами с длинами волн 810 нм («Аткус-15», Полупроводниковые приборы, Санкт-Петербург), 980 нм («Латус», Полупроводниковые приборы, Санкт-Петербург), 1470 нм («Лахта-Милон», Милон-лазер, Санкт-Петербург), радиочастотным скальпелем (РЧС), работающим на частоте 3,8 МГц

(«Surgitron», Ellman International, Inc., Oceanside, NY, USA), в сравнении с электроножом (высокочастотный электрогенератор (ВЭ) МВС 601, Soring, Германия). Действие лазеров оценивали в контактном режиме, лазера с длиной волны 980 нм и мощностью до 30 Вт - в контактном и дистантном режиме при радиусе пятна 2 мм, РЧС - в режимах «Коагуляция», «Разрез», «Разрез и коагуляция» с игольчатым электродом, ВЭ — в режимах TUR, Blend, Pulse, Spray, Force, Soft с использованием ножа-электрода. Выполнили 3 серии опытов, в каждом производилось по 5 измерений. Для оценки абляции и коагуляции на участок ткани наносили линейный разрез со скоростью 2 мм/с, контролируемой посредством подвижной равномерно двигающейся ленты самописца. Рабочую часть прибора фиксировали штативами под углом 60° относительно поверхности по ходу выполнения разреза. Глубину кратера оценивали по поперечным срезам относительно линии разреза на мышечной ткани курицы. В условиях микроскопии с помощью окуляр-микрометра при увеличении х40 на аппарате LKB Ultramicrotome (Model 8802А, Швеция) выполняли измерение глубины кратера, ширины зоны абляции и коагуляции. Дистантное воздействие на ткани проводили после скола оптоволокна под прямым углом, контактное - после обугливания сколотого торца оптоволокна. Вапоризацию оценивали по разнице в весе образцов до и после точечного воздействия в течение 5 с на весах Techniprot (Польша) с диапазоном измерений от 0 до 1000 мг (точность взвешивания 0,1 мг).

Клиническая часть исследования. Группу исследования составили больные ХПРС с сопутствующей БА средней н тяжелой степени тяжести, группу сравнения - больные ХПРС без астмы (таблица 1), контрольную группу - 25 здоровых лиц в возрасте от 17 до 30 лет.

Таблица 1 - Распределение больных на группы, подгруппы, возраст (М±о)

Группа / подгруппа ХПРС и Б А (1) ХПРС без БА (2)

Полипозная форма (А) 54,9±13,5, п=10 56,9±10,8, п=29

Полнпозно-гнойная форма (Б) 54,7±13,9, п=59 53,4±14,9, п=45

Всего п=69 п=74

М - среднее значение, а - среднеквадратичное отклонение, п - объем выборки.

Из исследования исключались пациенты с впервые выявленным ХПРС, при отсутствии в анамнезе хирургического лечения ХПРС. Обследование больных включало: оценку жалоб по 3-балльной шкале (0 - отсутствие симптома, 1 - небольшая выраженность, 2 - умеренная, 3 - зна-

чителъная); оценку выраженности полипозных разрастаний в полости носа (Пискунов Г.З. и др., 2006) в баллах; общеклиническое обследование (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма); общепринятый осмотр ЛОР-органов; исследование обонятельной функции по методу В.И. Воячека (1963); цитологическое исследование отделяемого из ВЧП и полости носа с подсчетом количества лейкоцитов в поле зрения в нативном мазке препарата, определением процентного соотношения отдельных видов клеточных элементов в окрашенном по Гротту мазке; микробиологическое исследование отделяемого го ВЧП путем посева на питательные среды для выявления аэробных микроорганизмов; определение рН отделяемого из ВЧП с помощью рН-метра Checker (Наппа Instruments, Германия) с диапазоном измерений от 0 до 14 рН (погрешность ±0,2 рН); оценку вязкости отделяемого из ВЧП по скорости его текучести в количестве 0,2 мл по вертикально установленной отградуированной стеклянной пластине (рационализаторское предложение № 1544 от 30 августа 2010 года); переднюю активную риноманометрию на риноманометре HRR2 (RhinoLab GmbH, Германия); функцию внешнего дыхания с бронхолитической пробои; гистологическое исследование полипов с окраской срезов азур-эозином и подсчетом количества эозшгофи-лов в препарате в трех полях зрения при увеличении х400 в ходе микроскопии; определение уровня эозинофильного катионного протеина (ЭКП) в сыворотке крови, смывах из полости носа и отделяемом из ВЧП методом твердофазного хемнлюминесцентного нммуноферментного анализа; оценку содержания секреторного иммуноглобулина A (slgA) в смывах из полости носа иммунотурбидиметрнческим методом; измерение концентрации альбумина в периферической крови и отделяемом из ВЧП иммуно-ферментным методом с последующим определением степени проницаемости гистогематического барьера для альбумина, ЭКП и относительного коэффициента секреции ЭКП (ОКС) (Катинас Е.Б., 2003; Кузнецова Р.Н., 2007); компьютерную томографию (КТ) околоносовых пазух на трехмерном компьютерном томографе 3D Galileos / Galaxis, Sirona с трехмерной визуализацией изображения. Анализ результатов КТ включал: оценку снижения прозрачности околоносовых пазух в баллах по системе Lund-Kennedy (Lund V.J. et al., 1997); оценку блокады остиомеатального комплекса (с одной стороны - в 1 балл, двусторонней - 2 балла); измерение оптической плотности изображения в 3 точках в области свободной от костных образований полнпознон ткани в полости носа (g полипа), а также в 3 точках в проекции выявленного затенения ВЧП (g ВЧП); оценку выраженности полипозных разрастании в полости носа путем цифрового

анализа изображения в трех фронтальных срезах, выполненных на уровне средних носовых раковин с измерением площади полости носа (S), а также общей площади затенения в ее пределах с учетом всех анатомических структур (S затенения). Отделяемое из ВЧП получали путем аспирации его через канюлю, введенную в пазуху через послеоперационное соустье, или иглу Куликовского при выполнении пункции пазухи. Забор материала для цитологического исследования со слизистой оболочки полости носа осуществляли методом мазков-отпечатков (Колесникова О.М., 2008), смывов из полости носа — путем сбора промывной жидкости, полученной в результате активного введения под углом 45° в носовые ходы по 2,5 мл физиологического раствора (37°С) с пассивным ее оттоком при наклоне головы вниз. Повторный анализ клеточного состава, pH, вязкости отделяемого из ВЧП, содержания альбумина и ЭКП в отделяемом, ЭКП и slgA в назальных смывах проведен на 7 сутки лечения.

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием пакета прикладных статистических программ (Statistica for Windows v. 6.0) общепринятыми параметрическими и непараметрическими методами, а также путем расчета коэффициента ранговой корреляции г-Спирмена. Значения р<0,05 рассматривали как статистически значимые.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты экспериментальной части исследования. Для всех видов тестируемой аппаратуры результаты воздействия статистически значимо различались в зависимости от образца биологической ткани (критерий Н-Краскала-Уоллеса, р<0,05). Прирост мощности тестируемой аппаратуры при фиксированной скорости разреза увеличивал ширину кратера и боковой зоны коагуляции в небольшой степени. Ширина кратера при линейном воздействии лазером с длиной волны 810 и 980 нм оказалась максимальной на ткани печени крупного рогатого скота и мышечной ткани курицы, что связано с высоким содержанием в них целевого хромофора - гемоглобина. Контактное воздействие лазера с длиной волны 980 нм, в сравнении с лазером длиной волны 810 нм, обеспечивало формирование статистически более значимой боковой зоны коагуляции (р<0,05). При разрезе ткани печени крупного рогатого скота лазером с длиной волны 810 нм мощностью 3 и 5 Вт ширина кратера колебалась в значительных пределах за счет налипания ткани к лазерному волокну. В случае лазера с длиной волны 1470 нм, для которого поглощение в воде является преобладающим, режущая способность в большей степени проявлялась на

ткани печени крупного рогатого скота и мышечной ткани курицы, при мощности 1 Вт - вызывала налипание ткани к волокну. Формирование небольшого кратера при действии лазером с длиной волны 1470 нм на полип обусловлено его сморщиванием и деформацией из-за интенсивного испарения воды.

Действие РЧС при мощности б у.е. в режиме «Разрез-коагуляция» сопоставимо с лазерным излучением по режущему эффекту, однако уступает ему по коагуляционным свойствам, на ткани печени крупного рогатого скота - приводит к формированию широкого кратера за счет значительного расхождения краев раны (таблица 2), в других режимах - обладает недостаточными коагуляционными свойствами. Разрез, формируемый РЧС, имеет значительно большую глубину (1267± 106 мкм, PK, 6 у.е.) в сравнении с ВЭ (532±57 мкм, TUR, 2 у.е.) и контактным действием лазеров с длинами волн 810 нм (525±20 мкм, 7 Вт) и 980 нм (523±13 мкм, 7 Вт). Таким образом, РЧС может приводить к неконтролируемому рассечению подлежащих тканей, что резко ограничивает область его применения в рннохнрурпш.

Таблица 2 - Ширина зоны абляции и боковой зоны коагуляции при контактном воздействии на ткани лазерным излучением, РЧС, ВЭ (М±т, мкм)

Прибор, МОЩНОСТЬ, Вт Ширина зоны абляции Ширина зоны коагулящш

Печень Мышечная ткань Полип Хрящ Печень Мышечная ткань Полип Хрящ

1, п=20 2, п=20 3, п=20 4, п=20 1,п=20 2, п=20 3, п=20 4, п=20

£ В г- Tf 2 756±311 1232±65' 147±13' 707±13' 385±19' 308±34' 0 0

3 1302±30 1295±40' 126±14' 798±30 406±32' 371±14 0 0

4 1393±36 1477±23' 700t22' 854±14 448±30' 364±14 161±28J 0

5 1505±46' 1610±66' 301±26' 994±18 476±38' 364±18 301±34] 0

980 нм 5 917±67] 819±79' 665±73' 616+18' 420±26 413±28 119±5' 105±6]

7 1057±37 1043±82' 973±37' 805±29' 574±59' 497±27' 19fctI0] 119±5'

810 нм 5 1068±117 1005±17 910±18 854±21 315±9 364±29 35±6 70±6

7 1225±56 1057±32 998±28 875±14 294±10 420±23 70±6 70±3

PK 6* 2639±188' 1470±90' 700±451 399±30' 574±15' 336±20 91±10 18±б'

* -у.е.; ' - значимые различия в группе (критерий Манна-Уитии) по сравнению с действием лазера с длиной волны 810 нм мощностью 7 Вт (р<0,05); п - объем выборки: М- среднее значение; т - ошибка среднего; РК - РЧС «Разрез-коагуляцияж

При использовании РЧС с петлевидным наконечником режущий эффект направлен вглубь тканей, находящихся в плоскости петли, что обеспечивает безопасность воздействия.

Лазер с длиной волны 1470 нм оказывал более выраженное вапориза-цнонное действие (таблица 3) в сравнении с другими тестируемыми лазерами, приводил к образованию наименее глубокого кратера (338±12 мкм, 5 Вт), что позволяет рекомендовать его при поверхностных воздействиях на ткани. Применение лазера с длиной волны 980 нм мощностью 20-30 Вт в контактном режиме ограничено явлениями взрывной абляции. Нивелирует возникновение микровзрывов погружение волокна в толщу ткани, что приводит к горению волокна и делает воздействие неконтролируемым.

Таблица 3 - Разница в весе до и после точечного воздействия на образец ткани лазерным излучением, РЧС, ВЭ (М±т, мг)

Прибор, режим Мощность Печень, 1 Мышечная ткань, 2 Полип, 3 Хряш, 4

1, п=20 2, п=20 3, п=20 4, п=20

1470 нм 2 Вт 5,9±0,2* 1,9±0,2* 3,1±0,2* 3,0±0,2

5 Вт 10,9±0,3* 9,9±0,4* 15,6±0,3* 14,7±0,3*

980 нм контактно 7 Вт 9,4±0,4* 8,1±0,3* 13,9±0,4* 2,1±0,3*

30 Вт 23,7±0,7* 33,6±0,6* 22,3±0,4* 16,9±0,4*

980 нм дистантно 7 Вт 0 0 0,5±0,1* 0

30 Вт 12,5±0,3* 13,5±0,3* 8,3±0,3* 6,б±0,3*

810 нм 5 Вт 6,4±0,4 2,3±0,3 3,4±0,3 2,4±0,3

7 Вт 7,7±0,3 4,8±0,3 7,5±0,3 3,5±0,3

PK 6 у.е. 0,8±0,2* 0 7,8±0,3 0

TUR 3 у.е. (150 Вт) 33,4±0,7* 15,3±0,4* 9,2±0,5* 11,2±0,4*

Blend 3 у.е. (120 Вт) 12,1±0,5* 9,4±0,4* 9,4±0,4* 10,3±0,4*

* - значимые различия в группе (критерий Манна-Уитни) по сравнению с действием лазера с длиной волны 810 нм мощностью 7 Вт (р<0,05).

Использование лазерного излучения с длиной волны 980 нм мощностью 20-30 Вт в дистантном режиме не позволяет получить адекватный разрез, однако, в связи с выраженными вапоризационными свойствами имеет преимущества при необходимости вапоризации объемных образований. Крайне широкая зона коагуляции при использовании ВЭ в режимах TUR и Spray ограничивает их применение из-за значительного термического повреждения окружающих тканей, что может привести к рецидиву кровотечения после отторжения струпа. Воздействие ВЭ в режимах Blend при мощности 3 у.е., Pulse, Force и Soft - при мощности 4-5 у.е. сопостави-

мо с действием лазерного излучения и РЧС по режущим свойствам, однако характеризуется более выраженным коагуляцнонным эффектом.

Таким образом, для выполнения разреза со скоростью 2 мм/с в контактном режиме обугленным торцом оптоволокна оптимальной является мощность 7 Вт для лазеров с длинами волн 810, 980 нм, 2-3 Вт - для лазера с длиной волны 1470 нм; для вапоризации тканей — мощность 5-7 Вт для лазеров с длинами волн 810 и 980 нм и 2-5 Вт - для лазера с длиной волны 1470 нм с экспозицией 5 с. Для вапоризации полипов перспективным является дистантное применение лазера с длиной волны 980 нм с поперечно сколотым торцом оптоволокна мощностью 20-30 Вт с экспозицией 5 с.

Результаты клинической части исследования. Среди больных 1 и 2 групп преобладали пациенты в возрасте от 50 лет (72,4% и 64,8% соответственно), чаще встречались мужчины (65,2% и 51,3% соответственно), значимых различий в подгруппах не выявлено.

Всем больным ранее выполнялись полипоэтмоидотомии носа, давность последней операции в 1 группе составила от 1,2 до 32 лет (Ме - 8,0 лет), во 2 группе - от 2 до 15 лет (Ме - 3,0 года), различия в подгруппах отсутствовали. Отмечена высокая частота встречаемости гипертонической болезни (40,6% больных 1 группы, 37,8% - 2 группы), что увеличивает риск интраоперацнонного кровотечения. В 7% (5/69) случаев дебют БА спровоцировала сетлум операция, в 11,6% (8/69) - петлевая полипотомия носа. По объему требуемой терапии выявлено: БА средней степени тяжести - у 79,7% (55/69), тяжелого течения - у 20,3% (14/69) больных, в том числе у 3 из 10 подгруппы 2А (Белевский A.C., 2012). Ухудшение течения БА отмечено у 49,3% (34/69) больных, в том числе 51% (30'59) пациентов 1Б и 30% (3/10) — 1А подгрупп.

Статистически значимых различий в жалобах, сумме клинического счета, степени распространенности полипозных разрастаний, снижении обонятельной функции у больных 1 и 2 групп и в подгруппах выявлено не было.

В 1 и 2 группе, в сравнешш с контрольной группой, по результатам исследования мазка-отпечатка определялось значимое снижение количества эпителиальных клеток, увеличение эозпнофилов, рост соотношения эозинофнлов и нейтрофилов (таблица 4). Содержание эозинофилов в отделяемом из ВЧП было значительно выше, чем в мазке-отпечатке в 1 и 2 группе. Процент эозинофилии секрета из ВЧП у больных 1 группы был выше, чем у больных 2 группы (р<0,05). Количество эозинофилов в поле зрения при микроскопии ткани полипа оказалось выше у больных 1

группы в сравнении со 2 (р>0,05). Выявлено наличие умеренно выраженной прямой корреляционной взаимосвязи между тканевой эозннофнлпеи и эозннофилней отделяемого из ВЧП у больных 1Б и 2Б подгрупп (коэффициент ранговой корреляции Спирмена составил 0,38 и 0,33 соответственно; р<0,05). Значимой взаимосвязи между значениями эозннофилии периферической крови и отделяемого из ВЧП, а также эозннофилтш крови и ткани полипа у больных 1А, 1Б, 2А и 2Б подгрупп выявлено не было. Таким образом, цитологическое исследование отделяемого из ВЧП имеет наибольшую диагностическую значимость в установлении степени выраженности местного эозпнофильного воспалительного процесса. Результаты иммунологического исследования не выявили значимых различий у больных 1Б и 2Б подгрупп в уровне ЭКП в крови, отделяемом тез ВЧП и назальных смывах, уровне sIgA в назальных смывах, взаимосвязи между концентрациями ЭКП в крови, назальных смывах и отделяемом из ВЧП. Уровень ЭКП в отделяемом из ВЧП являлся результатом усиленного притока из сыворотки крови, а не местной дегрануляцин эозинофилов (ОКС>1). Невысокая диагностическая значимость исследования концентрации ЭКП в отделяемом из ВЧП обусловлена недостоверностью анализа при вязком характере секрета из-за недоступности активных центров молекул ЭКП для связывания с посадочными антителами в лунках планшета и вымыванием не связавшегося белка на стадиях промывки планшета, влиянием примеси крови в секрете на результат исследования. Вязкость отделяемого из ВЧП оказалась выше в 1Б подгруппе в сравнении с 1А, максимальной - в 2А подгруппе. Отсутствовала значимая корреляционная взаимосвязь между показателями вязкости секрета и степенью его эози-нофилни, тканевой эозинофшпш, эозинофилтш крови (р>0,05). Таким образом, эозинофилия отделяемого из ВЧП в незначительной степени влияет на его вязкость.

При анализе результатов КТ исследования выявлено, что больные 1 группы характеризуются достоверно более значимыми патологическими изменениями в околоносовых пазухах по уровню их затенения в баллах в сравнении с больными 2 группы (таблица 5). Анализ оптической плотности изображения у больных с полнпознон дегенерацией слизистой оболочки ВЧП не позволяет выявить наличие или отсутствие экссудата, а также определить его характер, что согласуется с результатами ранее проведенных исследовании на томографе другого типа (Шавгулидзе М.А., 2003). Микрофлора по результатам бактериологического исследования выделена у большинства больных (50% подгруппы 1А, 68% - 1Б, 80% -2А и 73% - 2Б) и, главным образом, была представлена условно-патоген-

HbiMii микроорганизмами. В составе микрофлоры отделяемого из ВЧП чаше встречался St.aureus (0% - 1А, 29% - 1Б, 31% - 2А и 31% - 2Б). Различий в эозинофилии отделяемого и клинической активности течения ХПРС при наличии St.aureus и его отсутствии не выявлено.

Таблица 4 - Результаты лабораторных исследований больных 1 и 2 групп (М±а)

Показатель в Здоровые Больные с БА Больные без БА

мазке- Группа 1А Группа 1Б Группа 2А Группа 2Б

отпечатке п=25 п=10 п=59 п=29 п=45

Эо, % 2,6±1,8 21,3±14,1 26,3±25,4° 19,0±14,6* 6,0±5,3*°

НФ. % 15,9±9,3 44,5±20,7* 14,9±13,5* 39,2±21,5* 16,6±16,5*

Эо/НФ 1/6,1 1/2,1 1/0,6 1/2,1 1/2,8

Показатель Лечение п=10 п=59 п=29, п=45

до 41,9±18,6* 37,7±24,2*° 32,3±22,6 30,3±22,0°

Эо в отделяе- до коне. 41,8±9,3 31,6±21,5 36,3±8,3 29,3±18,1

мом ш ВЧП, до опер. 43,0±25,4 43,0±25,4 30,9±4,7 31,4±18,1

% коне. — 20,0±12,0' — 14,3±13,6'

опер. — 25,4±19,2' — 25,2±11,7'

ДО 1,58(1,37; 0,91 (0,01; 0,41 (0,07; 0,63 (0,04;

Скорость отекания отделяемого, см/с 2,00)*° 0,50)* 0,42)° 0,79)

коне. - 0,08 (0,03; 0,12) - 0,03(0,01; 0,04)

опер. - 0,03(0,01; 0,03)1 - 0,02(0,01; 0,03)1

рН отделяемого ш ВЧП до - 7,3(7,1;7,7) - 7,4 (7,2;7,7)

коне. - 7,0 (6,8:7,2) - 6,5 (6,3:6,7)

опер. - 7,3 (6,7:8,0) - 6,5 (6,3;6,6)

Эо перифе- до 6,8±3,7 6,2±5,1 4,3±3,7 6,0±3,9

рической кро- коне. 3,2±0,9 5,6(1,3:6,7) 3,4±1,7 4,3 ±3,0

ви, % опер. 3,2±2,1 3,0±2,5 3,7±2,7 4,3±3,0

Показатель / группа п=6 п=42 п=22 п=35

Эо в ткани полипа, в п/зр, М (Р25, Р75) 221 (51;292) 139 (18;148) 84 (25;90) 106 (12,235)

° - значимые различия (критерий Минна-Уитпи) между 1Л и 2А, 1Б и 2Б, * - между 1А и 1Б, 2Л и 2Б; 1 - значимые различия (по критерию Вилкок-сона) в сравнении с уровнем до лечения (р<0,05); при М<а данные представлены в виде М (Р25; Р7} -нижний; верхний кварпииь); Эо - эозинофи-лы; НФ - нейтрофилы; коне. - консервативное; опер. - оперативное.

Консервативное лечение включало промывание ВЧП (6 дней), системную антибактериальную терапию препаратами из группы макролидов (7 дней) у 80% (55/69) 1 группы и 72% (53/74) 2 группы, системную терапию глюкокортикостероидами при ухудшении течения БА (4 дня).

Оперативное вмешательство выполнено всем больным с III степенью распространенности полппозного процесса в полости носа. При I-II степени полипозных разрастаний больные 1 группы в 39% (21/54) случаев и больные 2 группы в 28% (17/61) случаев отказались от операции в связи с хорошими результатами консервативной терапии - купированием воспалительного процесса в околоносовых пазухах, восстановлением носового дыхания.

Таблица 5 - Результаты KT больных 1 и 2 групп, М±а, М (Р25; Р7?)

Показатель, баллы Здоровые Больные с БА Больные без БА

Группа 1А Группа 1Б Группа 2А Группа 2Б

п=25 п=10 п=59 п=29 п=45

Затенение ОНП, баллы 7,8±3,6 9,3±4,2' 5.9±3.6 7.1±3,б'

S / S затенения 2,3±0,1 2,0±1,3 1,7±0,4 2,0±0,8

Блокада ОМ К, баллы 0,5 (0; 1,0) 0,4(0; 1,0) 0.2(0; 1,0) 0,8 (0; 2,0)

' - значимые различия (критерий Маина-Уитни) между 1А и 2А, 1Б и 2Б. * - между 1А и 1Б, 2А и 2Б; ОНП - околоносовые пазухи, ОМ< - остио-меаталъныи колпыекс.

Подготовка больных к оперативному вмешательству включала системную терапию глюкокортикостероидами (по 8 мг дексаметазона накануне и за 30 минут до операции, по 4 мг - в 1-е и 2-е сутки после операции) и премедикацию: промедол (20 мг/мл - 1,0 мл), атропина сульфат (0,1%- 1,0мл), диазепам (10 мг - 2,0 мл) - за 10-15 минут до операции.

Операция проводилась в условиях местной аппликационной анестезии 10%-ным раствором лидокаина под контролем эндоскопа 0°. Крупные полипы удалялись путем отсечения ножки полипа радиочастотной петлей «ЕНтап Бпгсйгоп» («Разрез-коагуляция», 6 усл.ед.), или обугленным торном лазерного волокна с длиной волны 810, 980 нм мощностью 7 Вт, с длиной волны 1470 нм мощностью 2 Вт в контактных режимах со скоростью 2 мм/с. Мелкие полипы вапоризнровались обугленным волокном в контактном режиме лазером с длиной волны 810 или 980 нм мощностью 5 Вт, либо лазером с длиной волны 1470 нм мощностью 3 Вт (экспозиция - 5 с). При наличии в полости носа большого количества мелких полипов выполнялась их дистантная вапоризация сколотым торцом лазер-

ного волокна с длиной волны 980 нм мощностью 20-25 Вт (экспозиция - 5 с). Полипотомня носа выполнена 70% (48/69) больным 1 группы (6 - 1А и 42 - 1Б), 77% (57/74) больным 2 группы (22 - 2А и 35 - 2Б). Всем пациентам через сутки после оперативного лечения назначались назальные топические глюкокортикостероиды на срок не менее месяца.

Все больные после лечения отмечали уменьшение предъявляемых жалоб (сумма баллов снизилась с 18,6±2,3 до 4,0±0,9 в 1 группе, с 16,6±3,8 до 3,8±0,6 — во 2 группе, значимых различий в подгруппах не выявлено).

Эозинофилия отделяемого из ВЧП после лечения достоверно уменьшилась в 1 и 2 группе. Более значимое снижение эозинофилии отделяемого из ВЧП у больных подгруппы 1Б после оперативного лечения (на 18,5%), в сравнении с консервативным (на 13,6%), может быть обусловлено проведением курса системной терапии глюкокортикостероидами всем больным, подвергнутым хирургическому лечению.

Степень снижения эозинофилии периферической крови была выше у больных 1 группы, которым проводилась системная терапия глюкокортикостероидами, в сравнении с больными 2 группы, в схему лечения которых инфузионная терапия глюкокортикостероидами не входила. Значимых различий в уровне ЭКП в назальных смывах и отделяемом из ВЧП, значениях рН отделяемого до и после лечения в подгруппах 1Б и 2Б не выявлено. Рост slgA в смывах из полости носа после лечения в подгруппах свидетельствует о росте защитных свойств мукозального иммунитета (таблица 6). Уменьшение концентрации альбумина в отделяемом из ВЧП после лечения, в сравнении с его уровнем до лечения, в группе 2Б косвенно свидетельствует о снижении степени проницаемости гистогематиче-ского барьера. Вязкость отделяемого из ВЧП в 1Б и 2Б подгруппах нарастала на фоне лечения.

Оперативное лечение по предложенной методике позволило значительно уменьшить время оперативного вмешательства (18±1,7 минут). Использование лазерной методики полнпотомии носа по данным историй болезни 20 больных с ХПРС занимало в среднем 42±5,7 минуты. Во всех случаях в ходе операции удалось достичь адекватного гемостаза, что исключило необходимость тампонады полости носа н позволило в ранние сроки продолжить промывание ВЧП у 22 из 42 прооперированных больных 1Б подгруппы и 18 из 35 больных 2Б подгруппы. Ни в одном случае нами не было отмечено ухудшения течения БА в послеоперационном периоде. Проведение передней активной риноманометрни до лечения оказалось возможно у 20 больных 1 группы и 24 больных 2 группы. В остальных случаях отсутствие носового дыхания не позволило произвести из-

мерение. На 4 сугкн послеоперационного периода отмечалось значительное улучшение изучаемых показателен: средние показатели суммарного объемного потока увеличились с 77,8±22,9 до 390,1±96,3 см2/с (1 группа) и с 140,0±29,4 до 326,4±63,2 см:/с (2 группа), суммарного аэродинамического сопротивления уменьшились с 3,64±0,53 до 0,49±0,31 Па/см2/с и с 3,57±1,90 до 0,45±0,20 Па/см2/с соответственно, эффективного сопротивления - с 6,94±4,27 до 1,01±0,46 Па/см:/с и с 1!.57±8,35 до 1,21 ±0,41 Па/см /с соответственно (значимых различии в подгруппах не выявлено).

Таблица 6 - Результаты иммунологического обследования больных 1 и 2 Групп, M (Р;5, Р75)

Показатель, биологическая Группа1Б Группа 2 Б

жидкость п=15 п=15

ЭКП, смывы, нг/л 4,4 (0,3; 7.0) 3.0 (0,3; 5,7)

ЭКП, ВЧП, нг/л 3,0 (0.2; 6.9) 3,6 (0,6; 5,5)

Я ЭКП, кровь, нг/л 4,5 (4,3; 5.8) 2,9(1,9; 4,0)

X ОКС 11,7 (0,7; 31,5) 2313,5 (55,7; 4571.3)

ъ х104 мг/л 5,8 (0,4; 35,9) 8,3 (0,4; 4,3)

о Альбумин, ВЧП, мг/л 1,0(0,3; 1,5) 1.7 (0,3; 1,4)

tl Альбумин, кровь, г/л 37.8 (39,1; 40,3) 40,5 (39,0; 41,0)

0 А1Ь 25,8 (8,3; 36,8) 49,3 (4,5; 48.0)

С? ЭКП 738,6(37,9; 1000,0) 1272,5(1058,9; 1486.1)

ЭКП, смывы, нг/л 4,0 (0,3; 6.9) 6,8(3.3; 10,0)

ч о ЭКП, ВЧП, нг/л 2,8 (0,4; 4,2) 2,3 (0,2; 5,5)

о G sIgA, хЮ4 мг/л 6,9 (3.9; 8,9) 11,8(7,7; 17.2)

Альбумин, ВЧП, мг/л 6.1 (2,1; 7,9)* 1,0(0,4; 1.4)*

Q А/Ь - коэффициент проницаемости для альбумина. Q ЭКП - для ЭКП ОКС — относительный коэффициент секреции ЭКП; * - различия между 1Б и 2К (критерий Манна-Уитни) достоверны (р<0,05).

Рецидив ХПРС выявлен у 30% (21/69) больных 1 группы и 14% (10/74) больных 2 группы в срок наблюдения от 3 до 66 месяцев (14,6±2,1 и 13,3±2,8 месяцев соответственно), в том числе у 2 больных 1А и 3 больных 2А подгрупп. 11 больным 1 группы и 6 больным 2 группы с рецидивом ХРПС выполнено повторное оперативное вмешательство. При ретроспективном анализе результатов цитологического исследования у 38% (8/21) больных 1 группы и 60% (6/10) 2 группы с рецидивами ХПРС имела место неходно высокая степень эозинофилин в отделяемом из ВЧП до лечения (70,4±3,7% и 66,8±4.1% соответственно). У 43% (9/21) больных

1 группы п 40% (4/10) больных 2 группы с рецидивом ХПРС эозинофилия отделяемого из ВЧП была невысокой, однако имела тенденцию к росту на фоне лечения (с 22,8±5,0% до 31,4±6,8% в 1 группе, и с 14,5±1,5% до 19,7±3,0% во 2 группе).

Для оценки отдаленных результатов проведен анализ КТ 16 больных с ХПРС и БА, у которых в сроки от 1 до 5 (3,0±0,4) лет проведены полипо-томии носа по предложенной методике, и 16 больных с эндоскопической полисинусотомией давностью от 1 до 5 (2,6±0,5) лет. Достоверных различий в показателях Б затенения (7,1±0,9 см" в группе с полипотомией, проведенной по предложенной методике, и 6,8±0,7 см" в группе с эндоскопической полисинусотомией в анамнезе), снижения прозрачности околоносовых пазух (10,3±1,0 и 15,8±1,3 баллов соответственно) не выявлено. Таким образом, цифровой анализ КТ изменений у больных с рецидивом ХПРС и сопутствующей БА не выявил достоверных различий в зависимости от методик ранее выполненных оперативных вмешательств в отдаленном периоде.

Выводы

1. Для выполнения разреза тканей оптимальным является использование в контактном режиме лазерного излучения с длинами волн 810 и 980 нм мощностью 7 Вт и лазера с длиной волны 1470 нм мощностью 2-3 Вт со скоростью 2 мм/с. Вапоризацию тканей, в том числе полипозной, следует проводить в контактном режиме с экспозицией 5 с при мощности 5-7 Вт лазерами с длинами волн 810 и 980 нм и 2-5 Вт - лазером с длиной волны 1470 нм, в дистантном режиме - лазером с длиной волны 980 нм мощностью 20-30 Вт. Дистантное воздействие на ткани должно проводиться поперечно сколотым торцом оптоволокна, контактное — обугленным торцом сколотого волокна.

2. Применение радиочастотной петли в режиме «Разрез-коагуляция» мощностью 6 у.е. и лазера в указанных режимах является эффективным и безопасным у больных с рецидивирующим полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой средней и тяжелой степени тяжести.

3. Показатели эозинофилии отделяемого из верхнечелюстных пазух и его вязкость могут служить дополнительным критерием в оценке эффективности лечения больных полипозным риносинуситом. Снижение эозинофилии н нарастание вязкости отражают благоприятное течение воспалительного процесса, высокая степень эозинофилии отделяемого из верхне-

челюстных пазух и нарастание эозинофилии на фоне лечения свидетельствуют о риске раннего рецидива полипозного риносинусита и необходимости курса системной терапии глюкокортикостероидами.

Практические рекомендации

- При удалении полипов полости носа радиочастотным прибором «Сургн-трон» следует медленно затягивать петлю в рабочую часть инструмента для достижения адекватного гемостатического эффекта.

- Крупные полипы полости носа следует удалять путем отсечения ножек радиочастотной петлей в режиме «Разрез-коагуляция» при мощности б у.е., либо лазерным излучением в контактном режиме со скоростью 2 мм/с, используя для лазеров с длинами волн 810 и 980 нм мощность 7 Вт, для лазера с длиной волны 1470 нм - 2-3 Вт.

- Мелкие полипы полости носа следует вапорнзировать лазерным излучением с экспозицией 5 с в контактном режиме мощностью 5-7 Вт в случае излучения с длинами волн 810 н 980 нм, и 2-5 Вт - в случае излучения с длиной волны 1470 нм, либо дистантным лазерным воздействием с длиной волны 980 нм мощностью 20-30 Вт.

- При переходе от контактного к дистантному режиму лазерного воздействия необходимо снять с волокна изоляционную оболочку, нанести скальпелем поперечную насечку выше обутленного торца оптоволокна и произвести его скалывание.

- Последовательное лазерное воздействие с дайной волны 810 и 980 нм при переходе на ткани с обильным содержанием хромофоров увеличит степень термического повреждения. Для уменьшения коагулирующих способностей лазера ннтраоперационно следует уменьшить мощность воздействия или увеличить его скорость.

- При выявлении высокой эозинофилии в отделяемом из верхнечелюстных пазух (выше 50%) у больных полипозным риносинуситом показана системная терапия глюкокортикостероидами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1- Шумилова. H.A. Цитологические особенности отделяемого из верхнечелюстных пазух у больных с аспириновон триадой / Н.А.Щумнлова // Российская оториноларингология. - 2010. - Т 44 V; 1

- С.153-157.

2. Рябова, М.А. Диагностическая роль цитологического исследования от-

деляемого из верхнечелюстных пазух у больных аспнриновой триадой / М.А.Рябова, Н.Н.Рогачева, H.A.Шумилова // Материалы межрегнон. науч.-иракт. конф. оторинолар. «Перспективы научно-практической оториноларингологии». - Благовещенск, 2009. - С. 131-136.

3. Рябова, М.А. Лазерная полипотомия полости носа / М.А.Рябова, Н.А.Шумилова // XI съезд оториноларингологов Украины: Тез.докл. -Судак, 2010. - С. 175-176.

4. Рябова, М.А. Лечение полипозно-гнойного рнносинусита у больных аспнриновой триадой тяжелой и средней степени тяжести / М.А.Рябова, Н.А.Шумилова // Вестник оториноларингологии. - 2011. - № 4. -С.18-21.

5. Рябова, М.А. Особенности показателей клеточного состава отделяемого из полости носа и верхнечелюстных пазух у больных аспнриновой триадой / М.А.Рябова, H.A.Шумилова // Вестник Российской Военно-Медицинской Академии. Приложение 1. - 2010. - Т.31, № 3. - С.59-60.

6. Рябова, М.А. Комбинированное применение лазера и радиочастотной петли при полипотомии носа у больных аспнриновой триадой / М.А.Рябова, Н.А.Шумилова // Вестник Российской Военно-Медицинской Академии. Приложение 1. - 2010. - Т.31, № 3. - С.60-61.

7. Рябова М.А. Оперативное лечение полипозно-гнойного рнносинусита у больных с аспнриновой триадой с использованием лазера и радиочастотной петли / М.А.Рябова, Н.А.Шумилова // Российская оториноларингология. - 2011. - № 4. - С.142-144.

8. Рябова, М.А. Комбинированное лечение полипозно-гнойного рнносинусита у больных с аспнриновой триадой / М.А.Рябова, Н.А.Шумилова // Оториноларингология - хирургия головы и шеи - междунар. науч.-практ. журнал Республиканской ассоциации оторинолар. Казахстана. - 2011. - № 1-2.-С.51-52.

9. Рябова, М.А. Сравнительное действие лазерного излучения и радиоволной аппаратуры / М.А.Рябова, Е.В.Березкина, H.A.Шумилова // Оториноларингология - хирургия головы и шеи - междунар. науч.-практ. журнал Республиканской ассоциации оторинолар. Казахстана. - 2011. - № 1-2. -С.157-158.

10. Карпнщенко, С.А. Биологические эффекты лазерного излучения с длиной волны 810 и 970 нм / С.А.Карпищенко, М.А.Рябова, Н.А.Шумилова // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 2011. - № 3-е. - С.109-110.

11. Карпнщенко, С.А. Особенности применения излучения полупроводникового лазера с различными длинами волн / С.А.Карпищенко, М.А.Рябова, Н.А.Шумилова // Материалы межрегион, науч.-практ. конф. оторинолар.

«Актуальные вопросы оториноларингологии». - Благовещенск ''Oll -С. 171-176.

12. Карпищенко, С.А. Сравнительная оценка биологических эффектов лазерного излучения, радиоволновой аппаратуры и электроножа / С.А.Карпищенко, М.А.Рябова, H.A. Шумилова // Folia Otorhino-laryngologiae et Pathlogiae Respiratoriae. - 2011. - T.17,№ 2. - C.55-64. И. Рябова, M.A. Особенности полипотомии носа у больных с сопутствующей бронхиальной астмой / М.А.Рябова, Н.А.Шумилова // Журнал! ушных, носовых и горловых болезней. - 2011. - № 5-с. - С. 112-113.

14. Рябова, М.А. Повышение безопасности полипотомпп носа v больных с бронхиальной астмой / М.А.Рябова, Н.А.Шумилова // Вестник оториноларингологии. - 2011. - № 5. - С.203-204.

15. Рябова, М.А. Лечение полииозно-гнойного риносинуснта у больных с яспириновон триадой тяжелой и средней степени тяжести / М.А.Рябова, Н.А.Шумплова // Вестник оториноларингологии. - 20II -К« 4. - С.18-21.

16. Колесникова, О.М. Диагностическое значение цитологического исследования отделяемого из верхнечелюстных пазух н полости носа у больных с полипозным рпносннусигом / О.М.Колесннкова, Н.А.Шумплова // Российская оториноларингология. - 2012. - Т.56, V? 1. - С.86-90.

17. Рябова, М.А. Прогностическое значение показателей клеточного состава отделяемого из полости носа и содержимого верхнечелюстных пазух у больных с полипозным рнносинуитом / М.А.Рябова, О.М.Колесннкова, Н.А.Шумилова // Материалы межрегнон. науч.-практ. конф. оторино-лар.«Актуальные вопросы оториноларингологии». - Благовещенск ~>0Р -С.30-37.

18. Ryabova, М.А. Experimental investigation of biological effects of laser radiofrequency knife and cauterodyne on biological tissues with different optical properties / M.A.Ryabova, N.A.Schumilova. E.V.Berezkina // The VII international conference "Beam Technologies and Laser Application". - Saint Petersburg, 2012. - P.79.

19. Рябова, М.А. Лечение полипозного риносинуснта у больных с бронхиальной астмой / М.А.Рябова, Н.А.Шумплова // Материалы межрегнон. науч.-практ. конф. оторинолар. с междунар. участием «Актуальные вопросы оториноларингологии». - Благовещенск, 2012. - С.25-30.

20. Рябова, М.А. Взаимосвязь перспстенцни Staphylococcus aureus с эозннофнлией отделяемого из верхнечелюстных пазух у больных с

нолипозным риносннуснтом и сопутствующей бронхиальной астмой / М.А.Рябова, Н.А.Шумнлова // Российская ринология. - 2013. - № 2. -С.63-64.

21. Карпнщенко, С.А. Лазер, радиочастотный скальпель, электронож. Экспериментальное исследование на тканях / С.А.Карпищенко, М.А.Рябова, Н.А.Шумнлова. - Palmarium Academic Publishing, 2012. - 76 p. ISBN: 978-365998-133-3.

22. Рябова, M.A. Взаимосвязь тканевой эозинофилни с эозинофилией отделяемого из верхнечелюстных пазух при полипозном риносинусите / М.А.Рябова, В.В.Байков, Н.А.Шумилова // Вестник оториноларингологии. Приложение № 5. - 2013. - С. 150-151.

23. Шумилова. Н.А. Повышение эффективности и безопасности лечения больных полнпозным риносннуснтом с сопутствующей бронхиальной астмой / Н.А.Шумнлова // XVIII Санкт-Петербургская Ассамблея молодых ученых и специалистов. - СПб, 2013. - С. 181.

24. Шумилова, Н.А. Роль лабораторных показателей в оценке течения полипозного риносинусита / Н.А.Шумилова // Российская оториноларингология. - 2014. - Т.69, № 2. - С.107-111.

25. Шумилова. Н.А. Экспериментальное изучение действия диодных лазеров с длиной волны 980 нм и 810 нм / Н.А.Шумилова. М.Е.Малкова // Материалы 69-ой всероссийской науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов с междунар. участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения». - Екатеринбург, 2014. - С.714-717.

26. Рябова, М.А. Диагностическая роль эозинофилни отделяемого при полипозном риносинусите / М.А.Рябова, Н.А.Шумнлова [и др.] // Материалы межрегион, науч.-практ. конф. оторннолар. «Актуальные вопросы оториноларингологии». - Благовещенск, 2014. - С.58-63.

27. Рябова, М.А. Компьютерная томография в диагностике полипо-зных риносинуснтов / М.А.Рябова, А.А.Зубарева, М.А.Шавгулидзе, Н.А.Шумилова // Лучевая диагностика н терапия. - 2014. - № 4. - С.59-63.

28. Рябова М.А. Выбор метода хирургического лечения полипозного риносинусита у больных с бронхиальной астмой / М.А.Рябова, Н.А.Шумнлова // Доктор. Ру. - 2014. - Т.97-98, № 9-10. - С.76-80.

Подписано п печать 22.01.15. Авт. л. 1.0 Уч-изд. л. 1,85. Усл. печ. л. 1,5 Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 457/15 197022, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, 6-8 Издательство СПбГМУ