Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Пролиферативная диабетическая ретинопатия

На правах рукописи

ЮЛДАШЕВА НОДИРА МАХМУДЖАНОВНА

ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ: НОВЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ЩАДЯЩЕЙ ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ И КОМПЛЕКСНОЙ

ФАРМАКОТЕРАПИИ

14.01.07 - Глазные болезни

Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук

21 АВГ 2014

Москва-2014

005551866

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (президент Центра -Шевченко Ю.Л., академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ).

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Шишкин М.М.

Официальные оппоненты:

Столяренко Георгий Евгеньевич - доктор медицинских наук, профессор, генеральный директор ООО «Центр диагностики и хирургии заднего отдела глаза».

Белый Юрий Александрович - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе Калужского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза».

Липатов Дмитрий Валентинович - доктор медицинских наук, заведующий отделением "Диабетическая ретинопатия и офтальмохирургия" ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова Министерства обороны Российской федерации.

Защита состоится « 14 » октября 2014 г. в _ час. на

заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России. Адрес: 105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская 14/19.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России. Адрес: 105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская 14/19.

Автореферат разослан «_»_2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Филатова И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности.

Диабетическая ретинопатия (ДР) — одна из важнейших медико-социальных и экономических проблем современного здравоохранения. Потеря зрения в результате ее развития и прогрессирования остается серьезной проблемой, несмотря на совершенствование методов контроля гликемии, успехи лазерной и витреоретинальной хирургии (ВРХ) (Глинчук Я.И. и др., 1990; Нестеров А.П., 1997; Neroev V.V., 2012; Williams R. et al., 2004).

Сложность лечения пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) во многом определяется отсутствием единого взгляда на механизмы развития патологических процессов в заднем отделе глазного яблока (Barber A.J., 2003; Neroev V.V., 2012; Stitt A.W. et al., 2013; Chantelau E. et al. 2013). В определенной степени это объясняется сложившимся взглядом на патофизиологию ПДР как на процесс, развивающийся в структуре сетчатки и, в основном, обусловленный влиянием системных факторов. Изменения в стекловидном теле (СТ) рассматриваются как вторичные, а само оно видится только как резервуар для продуктов обмена. Некоторые авторы даже связывают успех ВРХ при ПДР с тем, что в ходе нее из полости глаза удаляются «вредные» биологически активные элементы, стимулирующие пролиферативный процесс в полости глаза. Тракционное воздействие на сетчатку со стороны СТ расценивается чисто как временное и механическое. Лишь в немногочисленных публикациях изменения, происходящие в СТ при диабете, рассматривают как параллельное, самостоятельное звено уникального сложного патологического процесса, развивающегося в полости глаза. Однако, подобные взгляды на развитие заболевания, не позволяют осветить в полной мере все механизмы его развития. В связи с этим, поиск в литературе уже известных данных о роли СТ в развитии ДР, анализ собственных многолетних наблюдений за изменениями СТ и возможную их связь с изменениями в сетчатке могут позволить оценить роль СТ в прогрессировании ПДР.

На сегодняшний день уже не вызывает сомнений патогенетическая направленность и эффективность ВРХ в лечении далеко зашедшей ПДР. Нередко авторы рекомендуют ее выполнять и при более ранних стадиях заболевания (Saeed A.M.;, 2013; Kim J.H. et al., 2013). В тоже время, современная ВРХ, несмотря на внедрение более совершенных инструментов и пособий,

отличается излишним радикализмом и сопровождается целым рядом характерных осложнений (Шишкин М.М., 2000). Развитие интраоперационных осложнений удлиняет время операции и требует применения дополнительных пособий, не всегда достаточно безопасных для измененных интраокулярных структур. Осложнения послеоперационного периода, нередко становятся причиной повторных вмешательств, так же влияющих на функциональные исходы первичной операции и общее соматическое состояние пациентов. Это представляет собой определенный риск у лиц с длительно протекающим сахарным диабетом (СД) и тяжелой сопутствующей патологией.

На сегодняшний день поиск способов устранения осложнений, характерных для ВРХ, идет в двух основных направлениях. Первое направление связано с совершенствованием хирургической тактики, второе - с применением достижений фармакологической индустрии. Несмотря на то, что в развитии обоих направлений есть определенные достижения, продолжающийся исследовательский поиск свидетельствует о нерешенности многих вопросов. В связи с вышеизложенным актуальным остается изучение патогенетических аспектов развития и прогрессирования ДР, разработка эффективных витреоретинальных технологий при далеко зашедших ее стадиях, изучение причин развития осложнений при ВРХ, возможных хирургических и фармакологических методов их устранения и профилактики.

Цель исследования. Разработка патогенетически обоснованной системы щадящей витреоретинальной хирургии, включающей комплексную фармакотерапию, и направленную на улучшение результатов лечения пациентов с далеко зашедшей ПДР.

Задачи исследования.

1. Проанализировать эволюцию взглядов на роль системных и локальных факторов в патогенезе пролиферативной диабетической ретинопатии и оценить их значение в ее развитии.

2. Изучить роль стекловидного тела и его биомеханической составляющей в патогенезе пролиферативной диабетической ретинопатии.

3. Проанализировать причины возникновения, характерных осложнений традиционной ВРХ у пациентов с далеко зашедшей ПДР для разработки патогенетически ориентированных способов их профилактики.

4. Разработать и усовершенствовать методы витреоретинальных

хирургических пособий, образующих систему щадящей ВРХ, обосновать их патогенетическую направленность для лечения пациентов с далеко защедшей ПДР.

5. Определить место и значимость комплексного фармакологического сопровождения в системе хирургического лечения далеко зашедшей ПДР.

6. Доказать эффективность применения системы щадящей витреоретинальной хирургии и комплексной фармакотерапии при лечении пациентов с далеко зашедшей ПДР.

7. Обосновать безопасность системы щадящей витреоретинальной хирургии далеко зашедшей ПДР у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

Научная новизна.

1. Дана оценка роли различных факторов, системных и локальных, в патогенезе ДР. Продемонстрировано, что действие системных факторов ограничено временными рамками и не отражает механизмов асимметричного поражения глаз при сахарном диабете.

2. Доказана биомеханическая роль стекловидного тела в повреждении структур сетчатки при ДР, ее стимулирующее влияние на развитие воспалительного ответа, нарушение гематоретинального барьера и активацию пролиферативных процессов.

3. Разработана патогенетически ориентированная система щадящей витреоретинальной хирургии, основанная на новом понимании биомеханической роли СТ в прогрессировании ПДР и на современных взглядах на патоморфологию интраокулярных повреждений при ВРХ, способствующая сокращению времени операции, уменьшению риска развития специфических осложнений, облегчающая течение послеоперационного периода и улучшающая функциональные исходы.

4. Обоснована клиническая эффективность комплексного фармакологического сопровождения ВРХ у пациентов с ПДР; включение в нее ингибиторов ангиогенеза, стероидов, антиоксидантов и мультивитаминного комплекса, оптимизирует выполнение ВРХ, предотвращает развитие интраоперационных и послеоперационных осложнений, улучшает анатомические и функциональные исходы вмешательств.

Практическая значимость

1. Для практической деятельности офтальмолога предложены методы оценки

риска развития и прогрессирования пролиферативной стадии ДР. По данным кинетической эхографии определены изменения СТ, свидетельствующие о наличии тракционного воздействия со его стороны на сетчатку. Продемонстрирована зависимость между результатами кинетической эхографии, данными ФАГ и ОКТ, позволяющая практическому врачу получить наиболее полное представление о сложившихся взаимоотношениях СТ и сетчатки, а так же возможном риске дальнейшего прогрессирования ДР.

2. Предложена система щадящей ВРХ для лечения пациентов с далеко зашедшей ПДР, направленная на минимизацию интраоперационной травмы, сокращение объема и времени вмешательства. Компоненты системы оптимизируют: приемы удаления фиброваскулярных мембран, хирургические доступы, выполнение комбинированных операций и вмешательств второго этапа, что позволяет предотвратить интра- и послеоперационные осложнения, улучшить анатомические и функциональные результаты ВРХ.

3. Применение комплексного фармакологического сопровождения ВРХ, позволяет снизить риск развития осложнений в ходе вмешательства и в раннем послеоперационном периоде, способствует улучшению анатомических и функциональных исходов хирургического лечения.

4. Метод прижизненной морфологической оценки структурных изменений сетчатки по данным ОКТ, дает обоснованный прогноз ожидаемых функциональных исходов витреоретинальной хирургии при ПДР и позволяет предлагать операцию пациентам с тяжелой сопутствующей патологией.

Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне ретроспективного анализа и проспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Прогрессирование ДР обусловлено не только изменениями сетчатки, вследствие влияния системных факторов, но и биомеханическим воздействием со стороны претерпевающего изменения стекловидного тела.

б

Ведущим локальным повреждающим фактором являются витреоретинальные тракции, инициирующие не только тракционную отслойку сетчатки и гемофтальмы, но и более ранние изменения в сетчатке (формирование микроаневризм, нарушения гематоретинального барьера и активацию пролиферативных процессов).

2. Разработанная система щадящей витреоретинальной хирургии направлена, в первую очередь, на устранение биомеханического воздействия со стороны стекловидного тела. Компоненты системы обеспечивают щадящее отношение к сетчатке и структурам II анатомической зоны. Благодаря этому значительно снижается частота интра- и послеоперационных осложнений, сокращается время оперативного вмешательства, уменьшается необходимость в повторных операциях, достигаются более высокие функциональные показатели.

3. Комплексное фармакологическое сопровождение можно считать элементом системы щадящей ВРХ, поскольку воздействуя на различные патогенетические звенья ПДР, оно оптимизирует выполнение вмешательства, обеспечивает протекторное влияние на различные интраокулярные структуры в интра- и послеоперационном периодах, сокращает число осложнений раннего послеоперационного периода и позволяет добиться более высоких функциональных исходов.

4. Система щадящей витреоретинальной хирургии позволяет более безопасно выполнять вмешательства у пациентов с далеко зашедшей ПДР и тяжелой сопутствующей патологией, поскольку способствует сокращению объема и времени операции, а так же объема анестезиологического пособия.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности полученных результатов проведенных исследований определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследований и обследованных людей с использованием современных методов исследования.

Основные положения диссертационного исследования доложены на II Всероссийской научной конференции с международным участием «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике» (г. Санкт-Петербург, 2009), Российском общенациональном офтальмологическом форуме (г. Москва, 2010, 2011, 2012, 2013), Международной научно-

практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (г. Москва, 2010, 2012), X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Петербург, 2011), научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» (г. Казань, 2011 г.), научно практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (г. Москва, 2011), научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад» (г. Уфа, 2011), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» (Москва, 2011), V Всероссийском семинаре - «круглый стол» «Макула - 2012» (г. Ростов-на-Дону, 2012), на X международном конгрессе «Глаукома: теории, тенденции и технологии» (г. Москва, 2012), научно-практической конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения» (г. Одесса, 2013), на VI Всероссийском диабетологическом конгрессе "Сахарный диабет в XXI веке - время объединения усилий" (г. Москва, 2013), в XIV научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (г. Москва, 2013).

Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 34 научные работы в журналах и сборниках научных трудов. Из них 13 работ опубликовано в журналах, рекомендованных ВАК.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику отделения офтальмологии ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова». Материалы диссертации включены в программу обучения врачей-ординаторов и врачей-слушателей Института Усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 308 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 54 рисунками и содержит 27 таблиц. Список литературы включает 733 источника, из них 147 отечественных и 586 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Общая характеристика обследованных больных. В работе проанализированы результаты обследования 360 пациентов с ДР, в возрасте 53,7±14,1 лет. Анализ данных различных исследований выполнен автором самостоятельно. Отмечали некоторое преобладание пациентов со II типом СД (71,7%). Длительность СД у большинства пациентов (70,8%) составила 11 и более лет. Клинико-лабораторными методами было установлено, что ВРХ приходилось выполнять на фоне серьезных поражений всех органов и систем: у 83,1% пациентов отмечали артериальную гипертензию, у 33,9%- ИБС, в 20,6% - диабетическую нефропатию. ОНМК в анамнезе имели 4,4% пациентов, инфаркты миокарда (ИМ) - 9,1%, ампутацию стопы - 6,9%, 2,8% - ХПН. Менее половины обследованных пациентов имели хороший (19,7%) и удовлетворительный (22,8%) уровни компенсации углеводного обмена.

Характеристика анализируемых групп и подгрупп. В ходе выполнения поставленных задач были выделены три серии клинических исследований и три группы наблюдения (2006 - 2013гг). В первой серии исследований (группа I; 360 пациентов) оценивали роль системных и локальных интраокулярных факторов в развитии ПДР. Были выделены 3 подгруппы анализа: подгруппа 1-1 — 276 пациентов с ПДР на обоих глазах; подгруппа 1-2 - 48 пациентов, у которых на одном глазу диагностировали ПДР, а на другом глазу — непролиферативную диабетическую ретинопатию (НПДР) или полное отсутствие признаков ДР; подгруппа 1-3-36 пациентов с НПДР на обоих глазах. Для сравнительной оценки результатов традиционной и щадящей методик ВРХ были проведены вторая и третья серии клинических исследований (II и III группы наблюдения и 4 подгруппы).

Группа II (100 глаз) — пациенты, которым ВРХ выполняли по традиционной методике и которых разделили на 2 подгруппы:

• подгруппа П-а (п=61) - ВРХ выполняли на фоне традиционной фармакотерапии: антибактериальные и противовоспалительные средства;

• подгруппа II-b (п=39) - ВРХ выполняли на фоне предлагаемого комплексного фармакологического сопровождения.

Группу III составили 112 пациентов (п=119), у которых применяли систему щадящей ВРХ и которых так же разделили на 2 подгруппы:

• подгруппа III-a (п=81) - щадящую ВРХ выполняли на фоне традиционной фармакотерапии (аналогичной в подгруппе П-а);

• подгруппа III-b (п=38) - щадящую ВРХ выполняли на фоне комплексного фармакологического сопровождения (аналогичного в подгруппе II-b).

Комплексное фармакологическое сопровождение (в подгруппах II-b и III-b) включало: интравитреальное введение за 4-18 дней до ВРХ ингибитора ангиогенеза (ИА, Ranibizumab 0,5 мг); интраоперационное применение триамцинолона ацетонида (ТА, 4 мг); использование ирригационного раствора BSS Plus, пероральный прием антиоксиданта EGb 761 - 120 мг/сут. курсом 90 дней и мультивитаминного комплекса по 1 таблетке 3 р/сут. курсом 30 дней после ВРХ (исследование выполнено автором совместно с проф. Шишкиным М.М., Гаджиевой К.Т. и соавт.). Подгруппы были идентичны по возрасту, длительности СД, и по распространенности основных проявлений ПДР. Объем витреоретинальных пособий в подгруппах наблюдения так же определялся особенностями методики ВРХ, специфическими для этой методики осложнениями и объемом фармакотерапии. Исследование выполнено автором самостоятельно.

Методы исследования. С целью постановки диагноза, выбора адекватного лечения, а так же мониторинга послеоперационного состояния, пациентам проводили комплексное обследование с применением рутинных и высокоспециализированных диагностических методов. Функциональные и объективные методы исследования выполнены автором самостоятельно. Новое понимание патогенеза ДР привело к изменению приоритетов при выполнении офтальмобиомикроскопии: обращали внимание не только на сетчатку, но и на состояние СТ, зоны его контакта с поверхностью сетчатки, а так же его подвижность. Для более детальной оценки витреоретинальных взаимоотношений, данные офтальмобиомикроскопии сопоставляли с данными кинетической эхографии (исследование выполнено автором самостоятельно), флюоресцентной ангиографии (ФАГ) (исследование выполнено автором самостоятельно) и оптической когерентной томографии (ОКТ). При кинетической эхографии оценивали степень подвижности интраокулярных структур и визуализировали зоны патологической витреоретинальной фиксации. Структуры крайней периферии витреальной полости оценивали по данным ультразвуковой биомикроскопии (УБМ). Ультразвуковые

исследования выполнены автором самостоятельно. Для качественно-количественного анализа выраженности послеоперационной воспалительной реакции глаза применяли суммарную бальную оценку степени гиперемии бульбарной конъюнктивы, опалесценции влаги передней камеры и помутнения CT (исследования выполнены автором самостоятельно).

При выполнении ОКТ (спектральный томограф RTVue-100) особо обращали внимание на наружную пограничную мембрану (ELM) и линию сочленения между наружными и внутренними сегментами фоторецепторов (IS/OS). Оценку целостности описанных структур использовали как прогностический фактор. Исследование выполнено совместно с проф. Шишкиным М.М., Ружниковой О.В., Паршуниной O.A.

Методы хирургических вмешательств. В работе проанализированы хирургические вмешательства, выполненные проф. Шишкиным М.М. и Резниковой А.Б. Автор была ассистентом на всех операциях у пациентов, подгрупп наблюдения, выполняла отдельные этапы вмешательств и вела пациентов как лечащий врач. Частота применения различных хирургических пособий в анализируемых подгруппах представлена в таблице 1. В подгруппах П-а и Il-b (табл. 1) при осуществлении интравитреального доступа отдавали предпочтение традиционному 3-х портовому доступу через плоскую часть цилиарного тела (ЦТ). В 28,4% наблюдений в подгруппе III-а и в 34,2% наблюдений в подгруппе III-b ВРХ выполняли посредством различных вариантов 2х-портового доступа. В подгруппах П-а и Il-b одномоментно факоэмульсификацию катаракты (ФЭК) и ВРХ выполняли достоверно чаще (24,6% и 25,6%), чем в подгруппах III-а и III-b (8,6% и 7,9%), р<0,05. В подгруппе П-а стремились выполнять полное удаление всех фиброваскулярных мембран (ФВМ) с поверхности сетчатки (80,3%). Применение ИА в подгруппе Il-b, снизив частоту интраоперационных геморрагий, увеличило частоту полного удаления ФВМ (89,7%). В подгруппах III-а и III-b полное отслоение ФВМ в местах ее плотного сращения с сетчаткой выполняли достоверно реже (42% и 36,8% соответственно).

Статистические методы исследования (выполнены автором самостоятельно). Статистическая обработка данных исследования осуществлена с помощью табличного редактора Excel и пакета программ Statistica 6.0 for Windows.

Таблица 1.

Объем витреоретинальных пособий выполненных в подгруппах наблюдения._

Группа II Группа III

Оперативные пособия Традиционная ВРХ Щадящая ВРХ

Подгруппа Н-а Подгруппа Н-Ь Подгруппа Ш-а Подгруппа Ш-Ь Р* р**

п=61 п=39 п=81 п=38

Зх портовая 200 витрэктомия 11 (18%) 9(23,1%) 22 (27,2%) 6(15,8%) 0,21 0,44

Зх портовая 230 витрэктомия 40 (65,6%) 21 (53,8%) 34 (42%) 18(47,4%) 0,01 0,54

Зх портовая 250 витрэктомия 8(13,1%) 7(17,9%) 2 (2,5%) 1 (2,6%) 0,03 0,04

2х портовая 20+230 витрэктомия 2 (3,3%) 2 (5,1%) 9(11,1%) 7(18,4%) 0,08 0,08

2х портовая 230 витрэктомия - ■ - 14(17,3%) 6(15,8%) <0,001 0,01

Одномоментная ФЭК и ВРХ 15(24,6%) 10(25,6%) 7(8,6%) 3 (7,9%) 0,01 0,04

Полное удаление мембран 49 (80,3%) 35 (89,7%) 34 (42%) 14 (36,8%) <0,001 <0,001

Частичное удаление мембран 12(19,7%) 4(10,3%) 47 (58%) 24 (63,2%) <0,001 <0,001

Тампонада ПФОС 38 (62,3%) 13(33,3%) 27 (33,3%) 5(13,2%) <0,001 0,04

Газо-воздушная тампонада 8 (13,1%) 7(18%) 31 (38,3%) 12(31,6%) 0,001 0,16

Тампонада силиконовым маслом 29 (47,5%) 11 (28,2%) 16(19,8%) 3 (7,9%) <0,001 0,03

Интраокулярная диатермия 17(27,9%) 4(10,3%) 10(12,3%) 2 (5,3%) 0,02 0,41

Эндолазеркоагуляция 44(72,1%) 18(46,2%) 32 (39,5%) 13 (34,2%) <0,001 0,29

Криопексия 25(41%) 12(31%) 20 (24,7%) 4(10,5%) 0,04 0,03

р* - критерий достоверности различий признака при сравнении подгрупп И-а и Ш-а;

р** - критерий достоверности различий признака при сравнении подгрупп П-Ь и Ш-Ь.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. РОЛЬ БИОМЕХАНИЧЕСКОГО ФАКТОРА В ПАТОГЕНЕЗЕ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ.

Факторы риска развития ПДР у пациентов с различными типами СД, особенности течения ПДР после лазерных вмешательств, ВРХ и введения ИА изучены нами на основе клинико-лабораторных и специальных методов исследования 360 пациентов с различными стадиями ДР (I серия исследования). Сроки наблюдения составили с 2006 по 2013 гг. Исследование проведено совместно с проф. Шишкиным М.М.

Клиническая оценка роли системных факторов в развитии и прогрессировании ПДР. Результаты I серии клинических исследований показали, что анализируемые подгруппы не имели статистически значимых отличий по таким показателям, как тип СД, пол и наследственность. Следовательно, указанные факторы не могли оказать существенного влияния на прогрессирование ПДР. Так же не было отмечено достоверной разницы в подгруппах по уровню показателей углеводного обмена, что несколько противоречит общепринятой точке зрения. Однако, при одинаковом уровне гликемии определяющей может оказаться длительность СД. Что было отмечено при сравнении подгрупп 1-1 и 1-3: 16,8±7,7 лет, против 11,3±8,1 лет "в подгруппе 1-3 (р=0,001). Однако, при сравнении подгрупп 1-1 и 1-2 достоверных различий в длительности основного заболевания не отмечали: 16,8±7,7 лет, против 15,6±7,5 лет в подгруппе 1-2 (р=0,36). Отмеченная нами статистически значимая разница по уровню холестерина сыворотки крови в подгруппах 1-1 и 1-2 (6,45±3,77, против 5,39±0,86 соответственно, р=0,05), так же не объясняет характер асимметричного поражения глаз у пациентов в подгруппе 1-2.

При анализе влияния сопутствующих заболеваний на развитие ПДР мы не отметили статистически значимых различий (р>0,05) между подгруппами наблюдения в частоте встречаемости ИБС, ОНМК, инфарктов миокарда, ожирения и ХПН. Достоверно чаще (р=0,02) у пациентов с ПДР (подгруппа 1-1) регистрировали диабетическую нефропатию, в сравнении с пациентами с НПДР (подгруппа 1-3). Однако, при сравнении подгрупп 1-1 и 1-2 (пациентов с асимметричным поражением обоих глаз) статистически достоверных отличий по данному фактору так же не прослежено (р=0,64).

Нами так же не было отмечено статистически достоверной разницы в частоте развития артериальной гипертензии (АГ) в подгруппах наблюдения.

13

Однако, в подгруппе 1-1 II степень (40,6%) и III степень АГ (24,3%) регистрировали чаще, чем в подгруппе 1-3: II степень - 25% и III степень АГ -11,1%. В то же время, у пациентов 1-2 подгруппы (II степень - 39,6% и III степень АГ - 20,8%) эти показатели достоверно не отличались от показателей в подгруппе 1-1 (р=0,89), но при этом на парном глазу ПДР не развилась в течение всего срока наблюдения.

Таким образом, как свидетельствуют результаты наших наблюдений и данные эпидемиологических исследований, у большинства пациентов (подгруппа 1-1 - 76,7% от общего числа пациентов) системными проявлениями СД можно объяснить развитие и прогрессирование ПДР. В то же время, есть отдельные мнения, согласно которым, системные нарушения и ПДР развиваются параллельно, независимо или на фоне друг друга [Занозина О.В., 2010; Knappe S. et al., 2012; Sattaputh С. et al., 2012]. О чем свидетельствуют результаты наблюдения за 48 пациентами (подгруппа 1-2) с асимметричным поражением глаз, у которых на одном глазу развитие ПДР можно было связать с действием системных факторов, а на парном" глазу заболевание протекало совершенно независимо (длительно . сохранялась НПДР). Висконсинское эпидемиологическое исследование (2009), продемонстрировавшее, что первые 15 лет от начала развития СД, существует тесная корреляционная связь между тяжестью ДР и системными факторами, а спустя 15 лет подобной зависимости не прослеживается, дает основание предполагать, что действие системных факторов ограничено временем. По мнению Selam J.L. et al (1986), метаболический контроль может предотвратить развитие ДР, но только до появления ишемии сетчатки, т.е. до появления локального фактора.

Оценка роли ретииальных изменений в прогрессировании диабетической ретинопатии. Ишемия сетчатки признана ведущим локальным, стимулом для прогрессирования ДР. Результаты оценки данных ФАГ (п=462) полностью подтверждают мнение о том, что аваскулярные зоны сетчатки являются характерным признаком ПДР: в подгруппе 1-2 с асимметричным поражением обоих глаз на глазу с ПДР ишемические очаги регистрировали в 100%, а на парном глазу, с признаками НПДР, лишь 6,3% наблюдений (р<0,01).

Принято считать, что разрушение ишемических очагов при панретинальной лазеркоагуляции (ПРЛК) может предотвратить развитие ПДР или способствовать ее регрессу. Анализ результатов применения ПРЛК (п=79):

при начальной ПДР (75,9%) и при тяжелой НПДР (24,1%) показал, что только в 65,8% наблюдений удается достичь стабилизации пролиферации. В остальных случаях, несмотря на выполнение ПРЛК, на пораженном глазу регистрировали зоны гиперфлюоресценции (18,9%), увеличение площади ишемии (16,5%) и увеличение площади ретинальной неоваскуляризации (13,9%) (исследование выполнено автором самостоятельно).

Еще одним общепризнанным механизмом прогрессирования ПДР, в том числе и диабетического отека макулы (ДМО), принято считать усиление выработки УЕвР [Ауе1о Ь.Р. а а1., 2004; БеНш К.М. е1 а1„ 2010]. Оценка эффективности применения ИА (анти УЕСБ препарата) на глазах с ДМО при начальной ПДР (п=97) и при тяжелой НПДР (п=11) показала, что в 72,7% наблюдений при НПДР для резорбции ДМО требуются неоднократные его введения. У пациентов с ПДР (п=97) повторные введения ИА способствовали стабилизации процесса в течение всего периода наблюдения только в 21,6% наблюдений, а во всех остальных случаях потребовалось выполнение ВРХ (исследование выполнено совместно с проф. Шишкиным М.М. и соавт.).

Недостаточная эффективность ПРЛК и ИА как меры профилактики ПДР, и высокая эффективность ВРХ, как метода стабилизации пролиферации, свидетельствуют о наличии дополнительного фактора риска прогрессирования данного заболевания и его связь с состоянием СТ.

Оценка роли СТ и его биомеханического воздействия в прогрессировании ДР. Собственный опыт свидетельствует о том, что наиболее полное представление о состоянии СТ у больных с ПДР даёт кинетическая эхография, которая позволяет отметить наличие или отсутствие ЗОСТ, подвижность СТ и его отдельных структур. Сопоставление результатов эхографии с данными офтальмобиомикроскопии, ФАГ и ОКТ позволяет получить полное представление о сложившихся взаимоотношениях СТ и сетчатки. Кинетическую эхографию выполнили в подгруппе 1-1 в 421 наблюдении, в подгруппе 1-2 - в 35 наблюдениях на глазах с ПДР и в 36 случаях на глазах с НПДР, в подгруппе 1-3 - в 44 наблюдениях.

Данные кинетической эхографии демонстрируют, что полную ЗОСТ чаще регистрировали на глазах с НПДР: 58,3% (подгруппа 1-2) и 22,7% наблюдений (подгруппа 1-3). Клинически при этом на глазном дне либо совсем не выявляли ДР (28,6% в подгруппе 1-2), либо проявления ДР носили

минимальный характер (71,4% в подгруппе 1-2 и 100% в подгруппе 1-3) на крайней периферии глазного дна, где сохранялась фиксация СТ. У пациентов с ПДР полную ЗОСТ регистрировали только лишь в 0,24% наблюдений в подгруппе 1-1 и в 8,6% наблюдений в подгруппе 1-2 (р<0,001 в сравнении с глазами с НПДР в подгруппах 1-2 и 1-3). Таким образом, результаты наших исследований подтверждают мнения других авторов о том, что полная ЗОСТ предотвращает развитие диабетических изменений на глазном дне, а также то, что развитие полной ЗОСТ на глазах с ПДР наблюдается крайне редко.

Отсутствие ЗОСТ достоверно чаще регистрировали у пациентов с НПДР (59,1% в подгруппе 1-3), нежели у пациентов с ПДР (16,4% в подгруппе 1-1), р<0,001. При этом, на глазах с отсутствием ЗОСТ в 18,2% наблюдений (в подгруппе 1-3), по данным кинетической эхографии и офтальмобиомикроскопии, СТ оставалось прозрачным весь период наблюдения. ДМО у этих пациентов регистрировали лишь в 1 наблюдении, во всех остальных случаях небольшое расширение аваскулярной зоны в фовеоле, единичные микроаневризмы и геморрагии. В 40,9% наблюдений у пациентов с НПДР (подгруппа 1-3) при отсутствии ЗОСТ отмечали уплотнение СТ в его кортикальных отделах, а в 2 наблюдениях еще и в центральных отделах. При офтальмобиомикроскопии волокна СТ были малоподвижными. Это сопровождалось развитием во всех случаях ДМО и других признаков прогрессирования ДР.

У пациентов с ПДР (16,4% в подгруппе 1-1) наряду с отсутствием ЗОСТ при офтальмобиомикроскопии отмечали ригидность СТ в кортикальных и центральных отделах. Офтальмоскопически на таких глазах регистрировали: ишемическую нейрооптикопатию (17,4%), гемофтальм (10,1%), тракционную отслойку сетчатки (2,9%), ДМО (20,3%) и во всех случаях - эпиретинальную и/или эпипапиллярную неоваскуляризацию, множественные микроаневризмы, геморрагии и очаги ишемии.

У пациентов подгруппы 1-2 асимметрия в развитии проявлений ДР и ее зависимость от изменений СТ проявилась достаточно ярко. На глазах с ПДР отсутствие ЗОСТ зарегистрировано лишь в 2,9% наблюдений, но при этом СТ было фиброзно изменено, подвижность ограничена. Клинически помимо эпиретинальной и эпипапиллярной пролиферации регистрировали ДМО и ишемическую нейрооптикопатию. На парных глазах с НПДР (подгруппа 1-2)

отсутствие ЗОСТ регистрировали в 41,7% наблюдений. Во всех случаях СТ на этих глазах оставалось прозрачным (по данным кинетической эхографии) и подвижным (по данным офтальмобиомикроскопии) весь период наблюдения. Офтальмоскопически на этих глазах отмечали микроаневризмы и ишемические очаги, которые только лишь в 3 случаях имели тенденцию к прогрессированию. Представленные результаты, с одной стороны, можно трактовать как подтверждение данных других исследователей о том, что контакт СТ с сетчаткой играет роль в развитии ПДР. В то же время, в подгруппах 1-1 и 1-2 в 7 наблюдениях нами был отмечен рост фиброваскулярной пролиферации в проекции ДЗН при отсутствии признаков ЗОСТ. У этих пациентов по всей площади сетчатки, несмотря на прилежащие кортикальные слои СТ, признаков эпиретинальной неоваскуляризации не отмечали. Это ставит под сомнение утверждение, что стимулом к развитию пролиферации при ПДР является контакт сетчатки с кортикальными слоями СТ.

Обращая внимание на наличие или отсутствие ЗОСТ и роль кортикальных слоев СТ, многие авторы не учитывают биомеханического влияния самого СТ на пролиферацию при ПДР. Результаты нашего исследования показали, что даже при полном отсутствии ЗОСТ пролиферативная ДР может годами не развиваться на глазу с неизмененным СТ. Ригидность СТ и уплотнение его структур могут свидетельствовать о наличии тракционного воздействия со стороны СТ при его инерционных движениях на сетчатку. Офтальмоскопически это сопровождается увеличением патологических очагов и активацией пролиферативных процессов в сетчатке.

Согласно другому широко распространённому мнению, пролиферацию при ДР стимулирует частичная ЗОСТ (Гаджиев Р. В., 1992; Евграфов В. Ю. и др., 1995). Частичную ЗОСТ при НПДР регистрировали достоверно реже: 18,2% наблюдений в подгруппе 1-3 (р<0,001 при сравнении с подгруппой 1-1). Клинически в зонах витреоретинальной фиксации регистрировали ИРМА и микроаневризмы. В 5 случаях при сохранении фиксации только в макуле отмечали рецидивирующие ДМО и нарастание признаков НПДР, а в 2 наблюдениях с развитием ПДР. У пациентов подгруппы 1-2 на глазу, где стабильно, весь период наблюдения регистрировали НПДР или полное отсутствие ДР ни в одном случае частичной ЗОСТ не отмечали.

У пациентов с ПДР частичную ЗОСТ регистрировали достоверно чаще:

77% в подгруппе 1-1 и в 88,6% в подгруппе 1-2 (всего 355 наблюдений). Проявления ПДР напрямую были связаны с очагами витреоретинальной фиксации. При витреопапиллярном тракционном синдроме (ВПТС) помимо неоваскуляризации в области ДЗН регистрировали концентрическое сужение поля зрения (65,8%) (исследование выполнено совместно с Мустафа Хадж Осман М. и соавт.). Витреомакулярный тракционный синдром (ВМТС) во всех наблюдениях сопровождался развитием ДМО и разрывами макулы (10,3%). На фоне частичной ЗОСТ у пациентов с ПДР развились тракционная отслойка сетчатки (35,2%) и гемофтальмы (33,2%). Нарушения ГРБ (гиперфлюоресценция из сосудов) по данным ФАГ при локальной витреоретинальной фиксации (38,9%) так же носили локальный характер. При этом данные кинетической эхографии в динамике свидетельствовали о нарастающем ограничении подвижности структур СТ.

Представленные результаты исследования свидетельствуют, что частичная ЗОСТ значительно чаще становится причиной не только гемофтальмов, регматогенных и тракционных отслоек сетчатки, но и чаще вызывает нарушения ГРБ и фиброваскулярную пролиферацию (исследование выполнено автором совместно с проф. Шишкиным М.М.). В 33,8% наблюдений у пациентов с ПДР отмечали отсутствие гиперфлюоресценции фиброваскулярных мембран (ФВМ) в участках, где произошла тракционная отслойка сетчатки, что можно объяснить ослаблением тракционного воздействия. Наши наблюдения показали, что у пациентов с ПДР устранение тракций при ВРХ, позволяет достигнуть постепенной нормализации проницаемости ГРБ (97,4%), даже при сохранении остатков ФВМ (58%).

Таким образом, на основании собственных наблюдений и исследований других авторов, мы можем говорить о том, что развитие клинических проявлений ПДР обусловлено не только действием системных метаболических нарушений, но и биомеханическим воздействием со стороны претерпевающего изменения СТ. Ведущим локальным повреждающим фактором являются витреоретинальные тракции, инициирующие не только тракционную отслойку сетчатки и витреальные геморрагии, но и более ранние проявления ДР: рост микроаневризм, нарушения гематоретинального барьера и активацию пролиферации.

СИСТЕМА ЩАДЯЩЕЙ ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ.

Особенности щадящих витреоретинальных пособий у пациентов с далеко зашедшей ПДР в области сетчатки. В данном разделе описаны приемы, составившие систему щадящей ВРХ, и особенности их применения у пациентов (п=119, группа III) с далеко зашедшей ПДР. Исследования выполнены автором совместно с проф. Шишкиным М.М. и соавт. Доступ при проведении ВРХ осуществляли традиционно, используя 3 порта в проекции плоской части ЦТ или применяя один из вариантов 2х-портового доступа. При деламинации и сегментации ФВМ места прочной фиксации с сетчаткой оставляли интактными. В 59,7% наблюдений на поверхности сетчатки сохранялись остатки ФВМ. У пациентов с ВПТС фиброваскулярный стебель, исходящий из ДЗН иссекали не полностью (п=55), что позволило в 92,7% наблюдений избежать геморрагий и повреждений зрительного нерва.

Варианты щадящего отношения к анатомическим структурам в зоне цилиарного тела - зоне интраоперацнонного доступа при ВРХ у пациентов с ПДР. Совершенствование методов интравитреального доступа в ходе ВРХ обоснованно высокой частотой развития при ПДР осложнений, обусловленных ранением II анатомической зоны. Внедрение технологий малых калибров способствовало меньшей травматизации этой зоны. Другой вариант щадящего доступа при ВРХ - уменьшение числа склеротомий в плоской части ЦТ при сохранении свободного манипулирования в витреальной полости.

Первый вариант 2х-портового доступа применяли в 7,6% наблюдений при выполнении ВРХ пациентам с ВПТС и практически полной ЗОСТ. Для освещения витреальной полости применяли метод транссклеральной иллюминации. Операцию начинали с формирования двух склеротомий (23G) в верхне-темпоральном и верхне-назальном квадрантах. Одну из склеротомий использовали для постановки ирригационной канюли. При необходимости положение ее меняли. . Транссклеральная иллюминация обеспечивала освещение структур витреальной полости. Благодаря этому ни в одном случае не возникла необходимость в формировании 3 склеротомии.

Второй вариант 2х-портового доступа применяли на афакичных глазах в 1,7% наблюдений и при одномоментном выполнении ВРХ и ФЭК в 7,6% наблюдений. Первым этапом выполняли ФЭК, при завершении формировали

окно в задней капсуле хрусталика. Ирригацию осуществляли через переднекамерную канюлю, а интравитреальный доступ - через порты (23С) в плоской части ЦТ на 13.30 и 10.30. В 1,7% наблюдений локальная фиксация СТ в области ДЗН позволила провести ВРХ через один порт. При этом деламинацию мембран осуществляли с помощью витреофага. Транссклеральная иллюминация с одномоментной склеропрессией обеспечивала освещение и оптимизировала санацию периферии глазного дна.

Третий вариант 2х-портового доступа применяли у пациентов с тракционной отслойкой сетчатки и выраженными преретинальными ФВМ (п=16, 13,5%). Операцию начинали с формирования двух склеротомий: на 10.30 - для порта калибром 23й и на 13.30 - для комбинированного инструмента (200): световода совмещенного с каналом для ирригации. При санации зоны базального витреума освещение методом транссклеральной иллюминации с одновременной склеропрессией оптимизировало манипуляции. В 2 наблюдениях (12,5%) выраженная фиброваскулярная пролиферация, обнаруженная в ходе ВРХ, требовала выполнения бимануальной техники удаления ФВМ и постановки третьего порта (23в).

Четвертый вариант 2-х портового доступа применяли при операциях II этапа в 18 наблюдениях (15,1%): при замене ПФОС на силикон, газ или сбалансированный физиологический раствор. При этом в нижне-височном квадранте устанавливали порт 23в (для ирригации), второй порт устанавливали в одну из склеротомий 23в от предыдущего вмешательства, через который осуществляли удаление ПФОС, при необходимости выполняли дополнительную санацию витреальной полости. Освещение витреальной полости осуществляли с помощью транссклеральной иллюминации световодом 200. После замены ПФОС на В5Б выполняли ревизию витреальной полости с помощью эндоосветителя калибром 23 в. При положительных результатах осмотра выполняли замену жидкости на газ.

Пятый вариант 2х-портового доступа (п=8) применяли при операциях II этапа — при одномоментной ФЭК и удалении силиконового масла (СМ). ФЭК выполняли после постановки переднекамерной ирригационнуй канюли. В 3 наблюдениях СМ удаляли через окно в задней капсуле хрусталика, СМ пассивно эвакуировали через парацентез роговицы. При втором способе СМ активно аспирировали канюлей по Симко через порт 230 (п=2) или СМ

вытекало самостоятельно (п=3). Контроль санации витреальной полости осуществляли при интраокулярном освещении (230).

Особенности двухэтапной хирургии у пациентов с ПДР и катарактой. В 25,2% наблюдениях у пациентов с ПДР и начальной катарактой ВРХ и ФЭК осуществляли поэтапно. ВРХ выполняли I этапом, при необходимости завершали эндотампонадой СМ. В ходе II этапа (через 3-26 мес.) выполняли ФЭК с одновременным завершением силиконовой эндотампонады (п=8). Подобный поэтапный метод выполнения ВРХ и ФЭК применяли еще у 5 пациентов с эндотампонадой ПФОС. В 4 случаях после постановки переднекамерной ирригационной канюли и выполнении ФЭК, удаление ПФОС и последующую ревизию витреальной полости выполняли через единственный порт 230. В 1 наблюдении установили 2 порта 230 во II анатомической зоне с целью дополнительной санации сетчатки.

Послабляющая капсулотомия как метод устранения рецидивирующих поствитрэктомических геморрагии. С целью устранения синдрома напряженной капсулы хрусталика (СНКХ) в 13 наблюдениях (10,9%) была выполнена послабляющая передняя капсулотомия (исследование выполнено автором совместно с к.м.н. Карповым В.Е., Глухаревой А.Н.). Из 13 наблюдений в 5 случаях после выполнения ревизии насечки наносили витреальными ножницами 230 через парацентезы роговицы (6-10 радиальных насечек на переднюю капсулу). В 8 наблюдениях у пациентов с СНКХ и гемофтальмами с тенденцией к резорбции, радиальные насечки на переднюю капсулу наносили N(1: 1Ай (1=1064нм) лазером. Об исходном напряжении фиброзноизмененной передней капсулы свидетельствовало моментальное расхождение краев насечек в ходе капсулотомии до 1-2 мм.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СИСТЕМЫ ЩАДЯЩЕЙ ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ У ПАЦИЕНТОВ С ДАЛЕКО ЗАШЕДШЕЙ СТАДИЕЙ ИРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ

РЕТИНОПАТИИ.

Во II серии исследований проведен анализ возможных причин развития характерных осложнений традиционной ВРХ при далеко зашедшей ПДР (подгруппа П-а, п=61), а так же результаты применения системы щадящей ВРХ, направленной на предотвращение этих осложнений (подгруппа Ш-а, п=81) Исследование выполнено автором самостоятельно.

Особенности интраоперационного периода при традиционной и щадящей ВРХ далеко зашедшей ПДР. В подгруппе П-а при осуществлении традиционного Зх-портового доступа в 18% наблюдений использовали инструменты калибром 200, в 65,6% наблюдений - 23С, а в 13,1% случаев -25в. В подгруппе Ш-а Зх-портовый доступ в 27,2% наблюдений осуществляли инструментами калибром 20в, в 41,98% наблюдений - 23в и только в 2,5% случаев - 250. В 28,4% наблюдений в подгруппе Ш-а ВРХ выполняли с использованием 2х-портового доступа. Из них в 11,1% наблюдений применяли 2х-портовый комбинированный (20 и 23О) доступ, а в 17,3% наблюдений различные варианты 2х-портового доступа инструментами 23в. Различные модификации 2х-портовых доступов (п=23, подгруппа Ш-а) позволили выполнить весь запланированный объем ВРХ в 21 наблюдении. В 2 наблюдениях после восстановления прозрачности сред и обнаружения выраженных ФВМ, потребовалась постановка третьего порта (23в) для ирригационной канюли и возможности бимануального выполнения тонких манипуляций.

При Зх-портовом доступе инструментами 23в (65,6% - подгруппа П-а и 42% - подгруппа Ш-а) суммарная длина склеральной раны составила 1,8 мм, против 2,7 мм при Зх-портовом доступе инструментами 20в (18% — подгруппа П-а и 27,2% - подгруппа Ш-а). При Зх-портовой 25С хирургии (13,1% в подгруппе П-а) суммарная длина склеральной раны составила 1,5 мм. При 2х-портовом доступе комбинированными инструментами (20 и 230) суммарная длина склеральной раны (11,1% в подгруппе Ш-а) так же не превысила 1,5мм. При 2х-портовом доступе инструментами 23в (17,3% в подгруппе Ш-а) суммарная длина склеральной раны составила всего 1,2 мм.

При удалении ФВМ, разрывы сетчатки чаще регистрировали в подгруппе П-а (31,1%) нежели в подгруппе Ш-а (17,3%). В 69,2% наблюдений подгруппе П-а и в 25,8% случаев в подгруппе Ш-а разрывы возникли при применении инструментов 20в (р=0,01). При работе инструментами калибра 23 и 25в разрывы сократились до 20% в подгруппе П-а и 10,2% в подгруппе Ш-а (р=0,14). В подгруппе П-а интраоперационные геморрагии регистрировали достоверно чаще (63,9%), чем в подгруппе Ш-а (38,3%), р=0,003. В 84,6% наблюдений в подгруппе П-а и в 51,6% - в подгруппе Ш-а геморрагии отмечали при работе инструментами 200 (р=0,05). При хирургии 23-25в в подгруппе П-а

геморрагии уменьшились до 56% наблюдений, а в подгруппе Ш-а до 25,4% случаев (р=0,001). Интраокулярная диатермия потребовалась в подгруппе И-а в 27,9% наблюдений, в подгруппе Ш-а - только в 12,3% наблюдений (р=0,02). Применение эндолазеркоагуляции сетчатки для отграничения ятрогенных разрывов сетчатки требовалось чаще в подгруппе Н-а. В результате общее число эндолазеркоагуляций в подгруппе И-а составило 72,1%, а в подгруппе Ш-а - 39,5% (р<0,001). Криопексию для блокирования разрывов на периферии глазного дна в подгруппе П-а применяли достоверно чаще (41%), чем в подгруппе Ш-а (24,7%), р=0,04. Стремление радикально удалять ФВМ и связанные с этим осложнения определили более частое применение тампонады ПФОС в подгруппе П-а (62,3%), чем у пациентов подгруппы Ш-а (33,3%), р<0,001. Силиконовую эндотампонаду в подгруппе П-а (47,5%) так же применяли чаще, нежели в подгруппе Ш-а (19,8%), р<0,001. В подгруппе Ш-а в 38,3% наблюдений ВРХ завершили с применением газо-воздушной тампонады, а в подгруппе П-а это удалось только в 13,1%случаев (р<0,001). В 16,4% наблюдений в подгруппе П-а и в 23,5% - в подгруппе Ш-а при завершении ВРХ необходимости в применении тампонирующих средств не возникло.

Изучение особенностей анестезии и длительности оперативных вмешательств при щадящей ВРХ далеко зашедшей ПДР. В подгруппе П-а в 59% наблюдений операции выполняли в условиях общей анестезии с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Длительность операции составила 154,7±39,4 минут. В подгруппе Ш-а общую анестезию применили в 40,7% случаев, длительность операции была достоверно меньше - 125,7±32,1 минут (р=0,002). В 41% наблюдений в подгруппе П-а вмешательства длились 115,4±19,2 минут и были выполнены в условиях регионарной анестезии и умеренной седации. В подгруппе Ш-а в условиях умеренной седации операции выполняли в 59,3% наблюдений, а время вмешательства сократилось до 96,1 ± 21,3 минут (р<0,001). В обеих подгруппах отмечали быструю посленаркозную реабилитацию. В первые сутки после ВРХ мы не отмечали у пациентов обеих подгрупп статистически значимой разницы в частоте развития последствий общего наркоза: головная боль, тошнота, першение в горле и осиплость голоса. Одинаково часто указанным пациентам в посленаркозном периоде потребовалась коррекция АД (5,7% в подгруппе П-а и 4,4% в подгруппе Ш-а) и уровня гликемии (8,9% в подгруппе П-а и 4,4% в подгруппе Ш-а). Более

длительное выполнение ВРХ в условиях седации в подгруппе П-а в сопровождалось более частым возникновением жалоб на общую слабость (р=0,05), сонливость (р=0,002), тошноту (р=0,22), рвоту (р=0,17), головные боли (р=0,08) в сравнении с пациентами подгруппы Ш-а. Достоверно чаще указанным пациентам потребовалась коррекция гликемии (15,4% случаев, против 3,4% в подгруппе Ш-а) и несколько чаще коррекция АД.

Таким образом, при запланированных длительных (более 120 минут) и болезненных (традиционная методика ВРХ, включающих экстрасклеральное пломбирование и криопексию сетчатки, комбинированное применение ВРХ и ФЭК) вмешательствах, выполнение их в условиях общей анестезии позволяет безопасно провести операцию и снизить частоту нежелательных послеоперационных эффектов. При более краткосрочных вмешательствах (щадящая методика ВРХ, при меньшей частоте выполнения болезненных манипуляций), операции безопасно могут быть проведены в условиях внутривенной седации, при обязательной регионарной анестезии.

Особенности раннего послеоперационного периода при традиционной и щадящей ВРХ далеко зашедшей ПДР. Характер хирургических манипуляций в ходе ВРХ отразился и на частоте развития послеоперационных осложнений (таблица 2).

Таблица 2.

Характер и частота развития осложнений ВРХ в раннем _послеоперационном периоде_

Подгруппа И-а п—61 Подгруппа Ш-а п=81 Р

Геморрагии 28 (45,9%) 16(19,7%) 0,001

Отфальмогипертензия 17(27,9%) 11 (13,6%) 0,04

Гипотония 6 (9,8%) 4 (4,9%) 0,25

ОСО 3 (4,9%) 1 (1,2%) 0,15

Фибриноидная реакция 7(11,5%) 2 (2,5%) 0,04

Результаты, представленных в таблице 2 свидетельствуют, что геморрагии после ВРХ достоверно чаще наблюдали в подгруппе П-а (р=0,001). В 4,9% наблюдений в подгруппе П-а и в 1,2% наблюдений в подгруппе Ш-а (р=0,15) это стало основанием для повторного вмешательства в раннем послеоперационном периоде. Достоверно чаще офтальмогипертензию регистрировали в подгруппе П-а (р=0,04), и достоверно чаще (р=0,01) причиной

офтальмогипертензии явилась силиконовая эндотампонада.

Меньшее количество склеротомии, сокращение суммарной их длины в области ЦТ сопровождалось менее выраженной послеоперационной воспалительной реакцией. После ВРХ фибриноидную реакцию в передней камере глаза в подгруппе Ш-а регистрировали в 2,5% наблюдений, а в подгруппе И-а - в 11,5% случаев (р=0,04). Выраженность воспалительной реакции оценивали по среднему суммарному балу (рис.1), который состоял из таких компонентов, как степень гиперемии бульбарной конъюнктивы [Ейчэп, N. е1 а1., 2004], степень воспалительной реакции влаги передней камеры [Но§ап М.Н. й а1., 1959] и СТ [МшзепЫаП Я.В. а а1, 1985].

2,5

2 1,5 1

0,5 0

1,5<{ни

Щ 14+0,09

У),07

Ц .2+0,05

| 3±0,(7]

в

| Н-а

1,57 !

Ш-а

1 сутки

3 сутки

5 сутки

7 сутки

Рис. 1. Динамика воспалительной реакции в анализируемых подгруппах в ближайшем послеоперационном периоде (средний суммарный балл; глава И).

Результаты в представленной диаграмме (рис.1) демонстрируют, что уменьшение или исчезновение дискомфорта пациенты подгруппы Ш-а отмечали уже на 3-4 сутки после ВРХ, в то время как в подгруппе Н-а они сохранялись до 5-7 суток. Анализ причин выраженности послеоперационной воспалительной реакции показал, что максимальный балл (4-5 балла) регистрировали у пациентов с Зх-портовой 20й хирургией (11,5% в подгруппе П-а и 13,6% в подгруппе Ш-а). Так же выраженную воспалительную реакцию (3-4 балла) отмечали у пациентов с одномоментным выполнением ФЭК и ВРХ (13,1% в подгруппе П-а и 2,5% в подгруппе Ш-а), р=0,04. Переход к инструментам 25С способствовал уменьшению выраженности воспалительной реакции (0-1 балл): 13,1% в подгруппе П-а. В подгруппе Ш-а такой показатель наблюдали при различных вариантах 2х-портовых доступов (28,4%), р=0,01. К моменту выписки, средняя МКОЗ в обеих подгруппах имела тенденцию к восстановлению (рис.2).

О Миш Мсап±5Е . Меап±1,96*8Е

1 сут

3 сут

Зсут П/е П/п 1 сут

Сроки наблюдения

Рис. 2. Динамика показателей визометрии в анализируемых подгруппах в ранний послеоперационный период (П/п - при поступлении; П/в - при выписке).

Особенности отдаленного послеоперационного периода при традиционной и щадящей ВРХ далеко зашедшей ПДР. Спустя 1—6 месяцев после ВРХ (таблица 3), у пациентов анализируемых подгрупп не отмечали статистически значимых различий в частоте развития таких осложнений, как вторичная глаукома (р=0,47), вялотекущий увеит (р=0,38), ДМО (р=0,43) и прогрессирование катаракты (р=0,12). В эти сроки в подгруппе П-а несколько чаще регистрировали повышение ВГД: 21,3%, против 9,9% наблюдений в подгруппе Ш-а (р=0,07). Причиной офтальмогипертензии достоверно чаще явилась эндотампонада СМ (р=0,08).

Таблица 3.

Частота развития осложнений у пациентов анализируемых подгрупп в _сроки 1-6 месяцев после витреоретинального вмешательства_

Осложнения подгруппа Н-а подгруппа Ш-а Р

п—61 п=81

Офтальмогипертензии 13 (21,3%) 8 (9,9%) 0,07

• на фоне силиконовой эндотампонады 9 (14,7%) 5 (6,2%) 0,08

• на фоне гемофтальма 4 (6,6%) 3 (3,7%) 0,43

Вторичная глаукома, рубеоз 5 (8,2%) 4 (4,9%) 0,47

Гемофтальм 10(16,4%) 5 (6,2%) 0,04

• частичный гемофтальм 6 (9,8%) 3 (3,7%) 0,16

• тотальный гемофтальм 4 (6,6%) 2 (2,5%) 0,27

Отслойка сетчатки 4 (6,6%) 1 (1,2%) 0,05

Эмульгация СМ 1 (1,6%) - 0,2

Вялотекущий увеит 2 (3,3%) 1 (1,2%) 0,38

Диабетический макулярный отек 4 (6,6%) 3 (3,7%) 0,43

Развитие, прогрессирование катаракты 17(27,9%) 14(17,3%) 0,12

Развитие рецидивов геморрагий в витреальную полость в первые 6 месяцев (таблица 3) достоверно чаще отмечали в подгруппе П-а (16,4%), чем в подгруппе Ш-а (6,2%), р=0,04. УБМ свидетельствовало, что в 13,1% наблюдений в подгруппе П-а и в 3,7% - в подгруппе Ш-а причиной рецидивов явилась фиброваскулярная пролиферация (ФВП) в области склеротомий (р=0,05). Последняя стала так же причиной развития отслоек сетчатки: 6,6% в подгруппе П-а и 1,2% в подгруппе Ш-а (р=0,05). Чаще, локальную ФВП регистрировали при Зх-портовых доступах инструментами 2(Ю (п=7 в подгруппе П-а и п=3 в подгруппе Ш-а), реже при Зх-портовых доступах инструментами 23в (п=5 в подгруппе П-а и п=1 в подгруппе Ш-а). Из них в 2 наблюдениях в подгруппе П-а ФВП развилась при одномоментном выполнении ВРХ с ФЭК. При применении 2х-портового доступа ФВП развилась лишь в 1 наблюдении при применении комбинированного инструмента 2(Ю и одномоментном выполнении ФЭК. При хирургии инструментами 25С ФВП в области склеротомий не наблюдали ни в одном случае. В 2 наблюдениях в подгруппе П-а и в 1 случае в подгруппе Ш-а причиной гемофтальмов при авитрии было развитие СНКХ на артифакичных глазах. При этом помимо частичного гемофтальма отмечали фиброз капсулы хрусталика с уменьшением размера капсулорексиса и появлением радиальных складок. В 1 наблюдении регистрировали повышение ВГД, еще в 2 — признаки вялотекущего увеита. Интраоперационно при СНКХ наблюдали сгустки крови на периферии глазного дна вдоль ЦТ. При СНКХ помимо ревизии витреальной полости выполняли послабляющую капсулотомию. Моментальное расхождение краев насечек до 1-2 мм в ходе капсулотомии свидетельствовало об исходном напряжении фиброзноизмененной капсулы.

Динамическое наблюдение за состоянием глазного дна у оперированных пациентов в течение 6 месяцев после ВРХ ни в одном случае не показало признаков репролиферации вокруг остатков ФВМ: в 12 наблюдениях в подгруппе П-а и в 47 случаях в подгруппе Ш-а регистрировали некоторое истончение остатков ФВМ и частичное запустевание их сосудов.

В сроки более 6 месяцев после ВРХ у пациентов, остающихся под наблюдением (п=57 в подгруппе П-а и п=73 в подгруппе Ш-а), состояние структур витреальной полости, сетчатки и зрительные функции отличались большей стабильностью, нежели в первые 6 месяцев после вмешательства.

Чаще в эти сроки пациенты отмечали снижение зрения в связи с помутнением хрусталика. В 22,8% наблюдений в подгруппе П-а и в 13,7% случаев в подгруппе Ш-а была выполнена ФЭК с имплантацией ИОЛ. Из них в 3 наблюдениях в подгруппе П-а и в 3 наблюдениях в подгруппе Ш-а в сочетании с плановым завершением силиконовой эндотампонады. Еще в 8,8% наблюдений в подгруппе П-а и в 2,7% случаев в подгруппе Ш-а спустя более 6 месяцев после ВРХ было выполнено плановое завершение силиконовой эндотампонады без ФЭК. Ревизия витреальной полости потребовалась в 1,4% наблюдений в подгруппе Ш-а в связи с рецидивом кровоизлияния, в 1,8% наблюдений в подгруппе П-а - в связи с рецидивом отслойки сетчатки вследствие прогрессирования передней пролиферативной витреоретинопатии.

При наблюдении в отдаленные сроки (более 6 месяцев - 4 и более лет) после ВРХ за состоянием оперированных глаз признаков репролиферации в центральных отделах глазного дна не отмечали ни в одном наблюдении, даже при длительной силиконовой эндотампонаде.

Результаты наших наблюдений показали, что проблема реабилитации пациентов с ПДР не ограничивается выполнением одного вмешательства. Стабильный анатомический эффект после одного вмешательства удалось получить только в 36,1% наблюдений в подгруппе П-а и в 51,8% - в подгруппе Ш-а. Осложнения характерные для ВРХ, развившиеся у остальных пациентов стали основанием для выполнения повторных операций (таблица 4).

Таблица 4.

Характер повторных вмешательств в анализируемых подгруппах в

послеоперационном периоде (в раннем и отдаленном)

подгруппа П-а подгруппа Ш-а Р

п=61 п=81

Выпускание газо-воздушной смеси 5 (8,2%) 7 (8,6%) 0,83

Промывание передней камеры 1 (1,6%) - 0,2

Удаление ПФОС 11 (18%) 6 (7,4%) 0,05

Циклодеструкция 1 (1,6%) 2 (2,5%) 0,71

Фистулизирующие операции 3 (4,9%) 1 (1,2%) 0,15

ФЭК с имплантацией ИОЛ 19(31,1%) 18(22,2%) 0,23

ФЭК с удалением СМ 11 (18%) 6 (7,4%) 0,05

Ревизия и удаление СМ 11 (18%) 6 (7,4%) 0,05

Ревизия, санация крайней периферии 17(27,9%) 7 (8,6%) 0,004

Ревизия, экстрасклеральным пломбир. 3 (4,9%) 1 (1,2%) 0,15

Фармпрепараты интравитреально 3 (4,9%) 2 (2,5%) 0,54

ПРЛК 17(27,9%) 27 (33,3%) 0,52

28

Представленные в таблице 4 результаты свидетельствуют, что в подгруппе П-а достоверно чаще выполняли вмешательства II этапа: удаление ПФОС (р=0,05) и завершение силиконовой эндотампонады (р=0,05). Так же достоверно чаще в подгруппе П-а выполняли повторные вмешательства по поводу рецидивов геморрагий (р=0,004).

Данные ФАГ у пациентов анализируемых подгрупп в послеоперационный период. Оценка влияния методики ВРХ на показатели ФАГ показала, что спустя 1-3 месяца после вмешательства у пациентов подгруппы Ш-а нормализацию проницаемости ГРБ регистрировали достоверно чаще (59,1%, против 23,5% наблюдений в подгруппе П-а), р<0,05. Спустя 3-6 месяцев после ВРХ (выполнено ФАГ: п=22 в подгруппе П-а и п=23 в подгруппе Ш-а) восстановление ГРБ отмечали в 45,5% наблюдений в подгруппе П-а и в 78,3% наблюдений в подгруппе Ш-а. В сроки более 6 месяцев после ВРХ нормализацию ГРБ регистрировали в значительном большинстве наблюдений в обеих подгруппах: 92,6% - в подгруппе П-а и 97,4% - в подгруппе Ш-а (р>0,05). Гиперфлюоресценцию в области макулы (ДМО) в эти сроки отмечали: в 7,4% наблюдений в подгруппе П-а и в 2,6% наблюдений в подгруппе Ш-а. Следует отметить, что к этому сроку ПРЛК в полном объеме была выполнена в 96,5% наблюдений в подгруппе П-а и только в 53,4% наблюдений в подгруппе Ш-а. Другими словами, в 46,6% наблюдений в подгруппе Ш-а стабилизация ГРБ в отдаленные сроки после ВРХ была достигнута даже при сохранении очагов ишемии сетчатки.

Динамика зрительных функций у пациентов анализируемых подгрупп в отдаленный послеоперационный период представлена на диаграмме (рис. 3). У пациентов подгруппы Ш-а в к концу 1 года после ВРХ были достигнуты достоверно более высокие показатели МКОЗ, чем в подгруппе П-а, и которые сохранялись на достигнутом уровне до конца исследования (4 и более лет).

При оценке достигнутых функциональных исходов было отмечено, что в подгруппе П-а число лиц с МКОЗ <0,01 и 0,01-0,09 уменьшилось на 16,4% и 21,3% соответственно, а в подгруппе Ш-а - на 34,5% и 14,8% соответственно. Число же лиц с МКОЗ >0,1 увеличилось на 26,2% (подгруппа П-а) и 32,1% (подгруппа Ш-а). В 11,5% в подгруппе П-а и в 21% - в подгруппе Ш-а МКОЗ составила >0,4. В подгруппе П-а было отмечено увеличение случаев исхода в амавроз на 3,3%, а случаев снижения зрения до светоощущения - на 1,6%.

■ подгруппа И-а подгруппа П1-а

0,3

°'25 т г к Ь

, 1 х | 1

■ I М I I I I

исходная при 1 мее. Змее. 6 мес. 1 год 2 года >4 лет выписке

Исходная выписка 1 мес. Змее. 6 мес. 1 год 2 года >4 лет

И-а 0,08+0,02 0,08±0,02 0,18±0,06 0,14±0,04 0,14+0,02 0,16±0,02 0,16+0,03 0,16±0,01 Ш-а 0,06+0,02 0,06+0,02 0,21+0,05 0,19+0,02 0,18±0,03 0,22±0,03 0,25±0,05 0,25±0,04 Рис. 3. Динамика МКОЗ в анализируемых подгруппах в отдаленный послеоперационный период.

Периметрия в сроки 1-6 месяцев после ВРХ свидетельствовала о достоверно большем показателе суммарного дефицита поля зрения (СДПЗ) у пациентов подгруппы Н-а: 234°±139>, против 178"±123° у пациентов подгруппы Ш-а (р=0,01). На наш взгляд причиной этого явилась высокая частота развития ятрогенных повреждений сетчатки в подгруппе П-а, требующих дополнительного выполнения эндолазеркоагуляции и криопексии сетчатки.

Таким образом, при обеих методиках ВРХ удается достичь стабилизации пролиферативного процесса в более чем 90% наблюдений. Но при радикальном выполнении ВРХ, излишняя травматизация сетчатки и зоны доступа, обуславливают более частое развитие специфических осложнений, а повторные вмешательства обуславливают более низкие функциональные исходы. Система щадящей ВРХ, основанная на новом понимании биомеханической роли СТ в патогенезе далеко зашедшей ПДР и щадящем отношении к наиболее реактивной структуре глазного яблока (II анатомической зоне) позволяет достигнуть стабилизации пролиферативного процесса, снизив частоту интра- и послеоперационных осложнений, и получить более высокие функциональные исходы с минимальным риском сердечно-сосудистых и других осложнений.

Вместе с тем, ряд осложнений характерных для хирургии далеко зашедшей ПДР, несмотря на, совершенствование витреоретинальной технологии устранить не удалось. Развитие их обусловлено выбросом

биохимических субстанций в ответ на интраоперационную травму. Возможности фармакологических средств, применение которых основано на современных представлениях о патофизиологии указанных осложнений, могут способствовать снижению их числа.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ СИСТЕМЫ ЩАДЯЩЕЙ ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ У ПАЦИЕНТОВ С ДАЛЕКО ЗАШЕДШЕЙ СТАДИЕЙ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ

РЕТИНОПАТИИ.

Знания о биохимической составляющей осложнений ВРХ, а так же

современные достижения Фарминдустрии, произвели значительные изменения в офтальмохирургии и стали основанием для широкого применения фармакологических средств при выполнении ВРХ. Такие группы препаратов как ингибиторы ангиогенеза и глюкокортикостероиды, имея патогенетическую направленность, заняли свое место как вспомогательные средства при ВРХ. (Исследование выполнено автором самостоятельно).

Особенности течения далеко зашедшей ПДР после интравитреального введения ингибиторов ангиогенеза (исследование выполнено автором совместно с проф. Шишкиным М.М. и соавт). Наблюдение за соматическим состоянием пациентов подгрупп П-Ь (п=39) и Ш-Ь (п=38), после интравитреального введения ИА не выявило каких-либо побочных эффектов, в пред- (4-18 суток до ВРХ) и в раннем послеоперационном периоде (7-10 суток). На 2—4 сутки после введения ИА в обеих подгруппах (35,9% и 34,2% соответственно) регистрировали улучшение МКОЗ соответствующего глаза. Данные ОКТ у этих пациентов свидетельствовали о частичной или полной резорбции ДМО. В 53,8% наблюдении в подгруппе П-Ь и в 60,5% - в подгруппе Ш-Ь после введения ИА изменений МКОЗ не отмечали. В 10,3% наблюдений в подгруппе П-Ь и в 5,3% наблюдений в подгруппе Ш-Ь было отмечено ухудшение МКОЗ (р=0,41). Данные ОКТ и В-сканирования у этих пациентов свидетельствовали об усиление тракций, а также об усилении ДМО (п=2 в подгруппе П-Ь и п=1 в подгруппе Ш-Ь). В 12,8% наблюдений в подгруппе П-Ь и в 18,4% наблюдений в подгруппе Ш-Ь после инъекции ИА на 2—4 сутки отмечали улучшение зрения и парного глаза.

Офтальмобиомикроскопия после введения ИА показала полную облитерацию эпиретинальной и эпипапиллярной неоваскуляризации в 28,2%

наблюдений в подгруппе П-Ь и в 18,4% наблюдений в подгруппе Ш-Ь (р=0,30), что подтверждали результаты ФАГ. В 33,3% наблюдений в подгруппе П-Ь и в 44,7% наблюдений в подгруппе Ш-Ь регистрировали частичную облитерацию сосудов ФВМ (р=0,28). В 38,5% наблюдений в подгруппе П-Ь и в 36,8% случаев в подгруппе Ш-Ь достоверно оценить изменения на глазном дне не удалось из-за выраженного гемофтальма, но при этом отмечали тенденцию к просветлению измененного СТ.

Интраоперационные особенности традиционной и щадящей ВРХ на фоне комплексного фармакологического сопровождения. Предварительное введение ИА пациентам подгрупп П-Ь и Ш-Ь способствовало уменьшению ряда интраоперационных осложнений (таблица 5).

Таблица 5.

Частота развития интраоперационных осложнений у пациентов

анализируемых подгрупп после предварительного введения ИА

Традиционная ВРХ Щадящая ВРХ

Н-а Н-Ь Ш-а Ш-Ь Р* р**

п—61 п=39 П=81 п=38

Геморрагии Разрывы 43 (70,5%) 12(30,8%) 14 (23%) 6 (15,4%) 31(38,3%) 5(13,2%) 14 (17,3%) 2 (5,3%) 0,003 0,07 0,006 0,07

р* - критерий достоверности различий признака при сравнении подгрупп П-а и Н-Ь;

р** - критерий достоверности различий признака при сравнении подгрупп Ш-а и Ш-Ь.

Представленные в таблице 5 результаты свидетельствуют о достоверном снижении частоты развития интраоперационных геморрагий после интравитреального введения ИА при обеих методиках ВРХ (р=0,003 при сравнении подгрупп П-а и П-Ь; р=0,006 при сравнении подгрупп Ш-а и Ш-Ь). При этом меньшее стремление максимально удалять ФВМ с сетчатки при щадящей ВРХ в подгруппе Ш-Ь способствовало достоверно менее частому (р=0,003) развитию интраоперационных геморрагий, чем в подгруппе П-Ь.

При традиционной ВРХ введение ИА достоверно снизило необходимость в интраокулярной диатермии (27,9% в подгруппе П-а, против 10,3% в подгруппе П-Ь), р=0,02. При щадящей методике ВРХ введение ИА так же снизило частоту применения диатермии (12,3% в подгруппе Ш-а, против 5,3% в подгруппе Ш-Ь).

Уменьшение частоты геморрагий, а так же некоторое просветление измененного СТ, у более чем трети пациентов обеих подгрупп после введения ИА, значительно оптимизировало процесс витрэктомии и предотвратило риск

случайных повреждений сетчатки. В результате в подгруппе Ш-Ь разрывы сетчатки регистрировали в 5,3% случаях, что значительно меньше, чем при обеих методиках ВРХ без предварительного введения ИА (23% в подгруппе П-а, р=0,07 и 17,3% в подгруппе Ш-а, р=0,07). В подгруппе П-Ь уменьшение частоты интраоперационной геморрагии после введения ИА стимулировало стремление хирурга максимально удалять ФВМ с поверхности сетчатки (89,7%, против 80,3% в подгруппе И-а), что стало причиной более частого развития ее разрывов: 15,3% наблюдений, против 5,3% - в подгруппе П1-Ь (р=0,15).

На фоне применения ИА в подгруппе П-Ь криопексия потребовалась в 30,8% наблюдений, в то время как на фоне традиционной фармакотерапии в подгруппе П-а это требовалось чаще (41%). У пациентов с щадящей методикой ВРХ криопексию сетчатки применяли достоверно реже и на фоне традиционной фармакотерапии и на фоне применения ИА: 27,4% - в подгруппе Ш-а и 10,5% - в подгруппе Ш-Ь. Эндолазеркоагуляцию сетчатки у пациентов подгруппы П-Ь выполняли в 46,2% наблюдений, что достоверно реже, чем при традиционной ВРХ без предварительного введения ИА в подгруппе П-а (72,1%), р=0,01. Введение же ИА при щадящей ВРХ способствовало лишь незначительному снижению частоты применения эндолазеркоагуляции (р=0,53).

Применение фармакологического сопровождения так же нашло отражение на выборе и частоте применения тампонирующих средств. В подгруппе П-Ь интраоперационно ПФОС применяли в 30,8% наблюдений, что в 2 раза реже, чем при традиционной ВРХ без предварительного введения ИА (62,3%>), р=0,006. В подгруппе Ш-Ь при щадящей ВРХ на фоне введения ИА ПФОС применяли только в 13,2% наблюдений, что достоверно реже, чем при щадящей методике без фармсопровождения (подгруппа Ш-а - 33,3%), р=0,02. В 10,3% наблюдений в подгруппе П-Ь (против 18% в подгруппе П-а) потребовалось сохранение тампонады ПФОС до 10-12 суток после ВРХ, в подгруппе Ш-Ь - это потребовалось только в 5,3% наблюдениях (против 7,4% в подгруппе Ш-а).

При традиционной ВРХ на фоне введения ИА частота применения силиконовой эндотампонады сократилась до 28,2% наблюдений в подгруппе П-Ь, против 47,5% - в подгруппе П-а (р=0,05). Щадящая ВРХ на фоне применения ИА позволила применять силиконовую эндотампонаду еще реже:

7,9% наблюдений в подгруппе III-b, против 19,8% - в подгруппе Ш-а. При традиционной методике ВРХ на фоне введения ИА частота применения газовоздушной эндотампонады фтористыми смесями в подгруппе И-b увеличилась за счет сокращения частоты применения с этой целью ПФОС и СМ (18% случаев против 13,1% наблюдений в подгруппе II-а). Введение ИА при щадящей ВРХ в подгруппе III-b позволило реже применять и газо-воздушную тампонаду (31,6%, против 38,3% в подгруппе 111-а). Снижение частоты интраоперационных осложнений после введения ИА позволило в 43,6% наблюдений в подгруппе II-b и несколько чаще в подгруппе III-b (55,3%) не применять тампонирующие средства совсем.

Интраоперационное применение ТА, обеспечивало лучшую визуализацию структур СТ и более оптимальное их удаление. Изолированно ТА в ходе ВРХ применяли и у пациентов подгрупп П-а (67,2%) и 111-а (67,9%). Стремление максимально санировать поверхность сетчатки в подгруппах П-а и II-b сопровождалось практически полным удалением кристаллов ТА вместе с волокнами СТ. При щадящей методике ТА на завершающем этапе операции сохранялся на поверхности остатков ФВМ: в 58% наблюдений в подгруппе III-а и в 63,2% наблюдений в подгруппе III-b.

Применение ирригационного раствора BSS Plus, содержащего в своем составе антиоксидант глутатион, отразилось на интраоперационном состоянии роговицы и хрусталика. До ВРХ в 82% наблюдений в подгруппе II-а и в 90,1% наблюдений в подгруппе III-а регистрировали помутнения хрусталика оперируемого глаза. В 14% наблюдений в подгруппе II-а и в 5,5% наблюдений в подгруппе III-а, выраженные помутнения затрудняли визуализацию глазного дна, что потребовало выполнения запланированной ФЭК. В 16% случаев в подгруппе II-а и в 4,1% наблюдений в подгруппе III-а были вынуждены прибегнуть к незапланированной ленсэктомии вследствие прогрессирования помутнения хрусталика. Незапланированная ленсвитрэктомия в подгруппе II-b потребовалась только в 1 наблюдении (3,6%), а в подгруппе III-b - не было ни в одном случае.

В подгруппе II-а интраоперационный отек роговицы регистрировали в 19,7% наблюдений, в подгруппе III-а - несколько реже (12,3%), что было обусловлено сокращением времени интраоперационной инфузии. Применение BSS Plus, даже при длительной и кропотливой работе в витреальной полости у

пациентов подгруппы П-Ь способствовало сокращению числа отеков роговицы до 12,8% случаев, а у пациентов подгруппы Ш-Ь - до 5,3% наблюдений. Во всех наблюдениях развитие отеков роговицы отмечали на афакичных глазах.

Уменьшение частоты интраоперационных осложнений на фоне комплексного фармакологического сопровождения, длительное сохранение достаточной прозрачности сред и сокращение незапланированных этапов ВРХ способствовало уменьшению длительности операции. В 30,8% наблюдений в подгруппе П-Ь время вмешательства составило 131,3±15,3 минут и было выполнено в условиях общего наркоза с ИВЛ, что достоверно меньше, чем при выполнении традиционной ВРХ без фармсопровождения (подгруппа П-а - 59% наблюдений, 154,7±39,4 мин.), р<0,01. В остальных наблюдениях (69,2%) операции у пациентов подгруппы П-Ь были выполнены в условиях умеренной седации и регионарной анестезии, длительность их составила 93,7±16,9 минут, против 115,4±19,2 минут (в 41% наблюдений) в подгруппе П-а (р<0,01).

Применение системы щадящей ВРХ и комплексной фармакотерапии в подгруппе Ш-Ь позволило в 76,3% наблюдений выполнить операции в условиях умеренной седации и регионарной анестезии с длительностью 79,6±18,3 минут. В то время, как щадящая ВРХ на фоне традиционной фармакотерапии была выполнена в условиях седации в подгруппе Ш-а только в 59,3% наблюдений при длительности вмешательства 96,1±21,3 минут (р<0,01). Общую анестезию с выключением сознания и ИВЛ у пациентов подгруппы Ш-Ь применили только в 23,7% наблюдений, а длительность операции составила 116,7±19,6 минут. Тогда как у пациентов подгруппы Ш-а операции в условиях общего наркоза выполняли в 40,7%) случаев и при этом длительность операции была несколько меньше - 125,7±32,1 минут (р=0,11).

Особенности раннего послеоперационного периода при традиционной и щадящей ВРХ на фоне комплексного фармакологического сопровождения. Применяемые интраоперационно фармакологические средства, а так же особенности манипуляций в ходе ВРХ нашли отражение и на течении раннего послеоперационного периода. Введение ИА у пациентов с далеко зашедшей ПДР, позволяет снизить частоту развития геморрагий и в раннем послеоперационном периоде. В подгруппе П-Ь, несмотря на радикальное выполнение вмешательства, геморрагии в эти сроки регистрировали в 15,4% наблюдений, против 45,9% - в подгруппе П-а

(р=0,002). Щадящая методика выполнения ВРХ снизила частоту геморрагий в подгруппе 111-а до 19,7% наблюдений, а в комплексе с фармакотерапией позволила добиться снижения данного осложнения до 5,3%. Во всех наблюдениях в подгруппах II-b и III-b геморрагии в раннем послеоперационном периоде были устранены с помощью медикаментозных средств.

Уменьшение частоты применения силиконовой и газо-воздушной эндотампонад витреальной полости обусловило снижение в раннем послеоперационном периоде случаев повышения офтальмотонуса. В подгруппе II-b офтальмогипертензию регистрировали в 12,8% наблюдений, против 27,9% в подгруппе П-а, а в подгруппе III-b еще реже: в 10,5% наблюдений, против 13,6% в подгруппе 111-а. В 7,7% наблюдений в подгруппе II-b и в 5,3% случаев в подгруппе III-b причиной офтальмогипертензии была газо-воздушная эндотампонада, в остальных наблюдениях - силиконовая эндотампонада.

Применение комплексной фармакологической поддержки ВРХ, включающей ИА, ТА и раствор BSS Plus так же оказало влияние на выраженность послеоперационной воспалительной реакции. Динамика послеоперационной воспалительной реакции в подгруппах наблюдения представлена на диаграмме (рис. 4).

■ подгруппа П-а ■ подгруппа II-b

2,5

1,5

0,5

■. h ■

|| 1 II III ill 1 ill _

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки

П-а 1,59+0,11 2,1+0,07 1,83±0,07 1,57+0,06 0,62+0,05

II-b 1,03+0,03 1,71+0,06 1,47±0,05 1,08+0,04 0,44+0,02

III-a 1,44+0,09 1,62+0,05 1,05+0,04 0,8+0,02 0,31+0,02

III-b 0,98+0,03 1,21+0,04 0,67+0,02 0,42+0,02 0,1+0,01

Рис. 4. Динамика воспалительной реакции в анализируемых подгруппах в ближайшем послеоперационном периоде (средний суммарный балл; глава II).

При традиционной методике ВРХ на фоне комплексного фармакологического сопровождения (подгруппа П-Ь) на 1-3 сутки после ВРХ

фибриноидную реакцию регистрировали в 2,3 раза реже, чем в подгруппе П-а. При щадящей методике ВРХ на фоне комплексной фармакотерапии (подгруппа Ш-Ь) фибриноидную реакцию не регистрировали ни в одном случае, в то время как при традиционной фармакотерапии она развилась в 2,5% наблюдений (подгруппа Ш-а).

Применение комплексной фармакотерапии в подгруппе И-Ь (рис.4), даже при радикальном характере выполнения ВРХ обусловило снижение выраженности воспалительной реакции до уровня сравнимого с реакцией в подгруппе Ш-а. В подгруппе Ш-Ь щадящее отношение к интраокулярным структурам в комплексе с патогенетической фармакотерапией, значительно снизило выраженность воспалительной реакции и связанные с этим неприятные ощущения. В подгруппе Ш-а уменьшение и исчезновение дискомфорта большинство пациентов (85,2%) отмечали уже на 4-5 сутки после ВРХ. В подгруппе П-а подобные жалобы сохранялись в 76,9% наблюдений до 5-7 суток наблюдения. У пациентов подгруппы П-Ь жалобы на дискомфорт и чувство инородного тела исчезли уже к 5-7 суткам в 82,1% наблюдений, а у пациентов подгруппы Ш-Ь раньше: к 3—4 суткам после ВРХ в 86,8% случаев. Поскольку в подгруппах П-а и Ш-а так же применяли ТА, то вероятно более быстрое купирование воспалительной реакции у пациентов подгрупп П-Ь и Ш-Ь можно объяснить комбинированным действием ИА и стероидов.

Особенности отдаленного послеоперационного периода при традиционной и щадящей ВРХ на фоне комбинированного фармакологического сопровождения. Результаты наших наблюдений показали, что в 5,1% наблюдений в подгруппе П-Ь и в 2,6% наблюдений в подгруппе Ш-Ь причиной гемофтальмов стали фиброваскулярные врастания в области склеротомий (по данным УБМ). Применение ИА и ТА снизило развитие этого осложнения в 2,6 раза в подгруппе П-Ь (против 13,1% в подгруппе П-а) и в 1,4 раза в подгруппе Ш-Ь (против 3,7% в подгруппе Ш-а). Ни в одном наблюдении в подгруппах П-Ь и Ш-Ь фиброваскулярные врастания в области склеротомий не привели к развитию отслоек сетчатки.

В сроки 1-6 месяцев после ВРХ у пациентов всех четырех анализируемых подгрупп мы не отмечали достоверной разницы в развитии неоваскулярной глаукомы (П-а - 8,2%, П-Ь - 7,7%, р=1,0; Ш-а - 4,9%, Ш-Ь -5,3%, р=1,0) и ДМО (6,6% и 3,7% в подгруппах П-а и Ш-а, против 7,7% и 5,3%

в подгруппах П-Ь и Ш-Ь, р=0,85 и р=0,8). В эти же сроки мы несколько реже отмечали развитие осложненной катаракты в подгруппах П-Ь и Ш-Ь: 15,4% и 13,2%, против 27,9% и 17,3% в подгруппах П-а и Ш-а соответственно.

Спустя 6 месяцев после ВРХ изменения пораженного глаза пациентов всех четырех подгрупп наблюдения были аналогичны. Обследованы в эти сроки: 57 глаз - в П-а, 37 глаз - в П-Ь, 73 глаза - в Ш-а и 36 глаз - в Ш-Ь подгруппе. Основной причиной снижения зрения явились помутнения хрусталика: в подгруппе П-Ь - 21,6%, в подгруппе Ш-Ь - 13,9% наблюдений. Статистически значимых различий по данному признаку с подгруппами П-а (22,8%) и Ш-а (13,7%) не зарегистрировано. ДМО в сроки 6 месяцев и более в подфуппе П-Ь отметили в 4,1%, а в подгруппе Ш-Ь - в 2,8% наблюдений, так же как и в подгруппах П-а (3,5%) и Ш-а (1,4%). Ни в одном наблюдении в сроки 1,5-4 года после ВРХ в подгруппах наблюдения не были выявлены очаги репролиферации в заднем полюсе. Островки ФВМ в 19,3% наблюдений в подгруппе П-а, в 8,1% - в подгруппе П-Ь, в 61,6% - в подгруппе Ш-а и в 61,1% - в подгруппе Ш-Ь подверглись постепенному истончению, а сосуды их облитерации.

Щадящая методика выполнения ВРХ, значительно снизив интра- и послеоперационного осложнения, позволила достигнуть стабильного анатомического результата в ходе одного вмешательства в 51,8% наблюдений в подгруппе Ш-а, против 36,1% наблюдений в подгруппе П-а. Выполнение ВРХ на фоне комплексной фармакотерапии позволило получить аналогичный результат в 56,4% наблюдений в подгруппе П-Ь и в 65,8% в подгруппе Ш-Ь. В остальных наблюдениях, развившиеся осложнения, стали основанием для повторных вмешательств (таблица 6).

Из результатов, представленных в таблице 6 видно, что в подгруппах П-Ь и Ш-Ь повторные вмешательства II этапа и по поводу осложнений ВРХ выполняли несколько реже, чем в подгруппах П-а и Ш-а. В подгруппе П-Ь удаление ПФОС выполняли в 1,7 раза раже, чем в подгруппе П-а. В подгруппе же Ш-Ь необходимость в последующем удалении ПФОС потребовалась в 1,4 раза реже, чем в подгруппе Ш-а. Снижение частоты геморрагии после введения ИА исключило в раннем послеоперационном периоде (до 1 месяца) повторные ревизии витреальной полости в обеих подгруппах. Уменьшение частоты применения газообразных тампонирующих средств в подгруппе Ш-Ь несколько

снизило развитие случаев офтальмогипертензии на их фоне и дополнительных вмешательств по их дренированию: 5,3%, против 8,6% в подгруппе Ш-а. При сравнении подгрупп П-а и П-Ь такой тенденции не отмечено.

Таблица 6.

Характер и частота повторный оперативных вмешательств в анализируемых подгруппах в послеоперационном периоде (раннем и __отдаленном)_

Традиционная ВРХ_Щадящая ВРХ

Н-а Н-Ь Ш-а Ш-Ь Р* р**

п=61 п=39 п=81 п=38

Выпускание газовоздушной смеси 5 (8,2%) 3 (7,7%) 7 (8,6%) 2 (5,3%) 1,0 0,46

Промывание передней камеры 1 (1,6%) - - - 0,38 -

Удаление ПФОС 11 (18%) 4(10,3%) 6 (7,4%) 2 (5,3%) 0,28 0,69

Циклодеструкция 1 (1,6%) 2 (5,1%) 2 (2,5%) 2 (5,3%) 0,41 0,61

Фистулизирующие операции 3 (4,9%) 2 (5,1%) 1 (1,2%) 1 (2,6%) 1,0 0,46

ФЭК с имплантацией ИОЛ 19(31,1%) 9 (23,1%) 18(22,2%) 7 (18,4%) 0,39 0,63

ФЭК с удалением СМ 11 (18%) 5 (12,8%) 6 (7,4%) 3 (7,9%) 0,51 0,85

Ревизия и удаление СМ 11 (18%) 3 (7,7%) 6 (7,4%) - 0,16 0,09

Ревизия, санация периферии 17(27,9%) 2 (5,1%) 7 (8,6%) 1 (2,6%) 0,01 0,24

Ревизия с ЭСП 3 (4,9%) - 1 (1,2%) - 0,16 0,53

Фармпрепараты интравитреально 3 (4,9%) 3 (7,7%) 2 (2,5%) 2 (5,3%) 0,54 0,61

ПРЛК 17(27,9%) 5 (12,8%) 27(33,3%) 11(29%) 0,08 0,75

р* - критерий достоверности различий признака при сравнении подгрупп Н-а и 11-Ь; р** -критерий достоверности различий признака при сравнении подгрупп Ш-а и Ш-Ь

Потребность в эндотампонаде СМ в подгруппах П-Ь (20,5%, против 36,1% в подгруппе П-а, р=0,11) и Ш-Ь (7,9%, против 14,8% в подгруппе Ш-а, р=0,29) возникала реже. В 12,8% и 7,9% наблюдений из них удаление СМ совмещали с ФЭК. Ревизии витреальной полости, обусловленные рецидивами геморрагий и прогрессированием ПВР, в подгруппе П-Ь выполняли в 5,1% наблюдений, против 27,9% — в подгруппе П-а, а в подгруппе Ш-Ь — в 2,6% наблюдений, против 8,6%- в подгруппе Ш-а.

Динамика максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) в отдаленном послеоперационном периоде во всех анализируемых подгруппах представлена на диаграмме (рис. 5).

Данные диаграммы свидетельствуют (рис. 5), что к концу 1 года наблюдения достоверно более высокие функциональные показатели были достигнуты в подгруппах Ш-а и Ш-Ь (0,22+0,03 и 0,28+0,05 соответственно). В подгруппах П-а и П-Ь средние показатели МКОЗ достоверно не отличались: 0,16+0,02 и 0,16+0,03 соответственно (рис. 5).

■ подгруппа 11-а ■ подгруппа П-Ь

подгруппа Ш-а ■ подгруппа Ш-Ь

исходнаяпри выписке 1 мес. Змее. 6 мес. 1 год 2 года >4 лет

Исходная выписка 1 мес. 3 мес. 6 мес. 1 год 2 года >4 лет

П-а 0,08+0,02 0.08+0,02 0,18+0,06 0,14+0,04 0,14+0,02 0,16+0,02 0,16+0,03 0,16±0,01

Н-Ь 0,06±0,01 0,065+0,01 0,14+0,04 0,16+0,02 0,12+0,02 0,16±0,03 0,19+0,04 0,2+0,03

Ш-а 0.06±0,02 0,06+0,02 0,21+0,05 0,19+0,02 0,18+0,03 0,22+0,03 0,25±0,05 0,25+0,04

Ш-Ь 0,07+0,02 0,11+0,04 0,24+0,05 0,19+0,05 0,2+0,05 0,28+0,05 0,38+0,06 0,4±0,05

Рис. 5. Динамика максимально корригируемой остроты зрения в анализируемых подгруппах за длительный период наблюдения.

Безопасность выполнения ВРХ при сахарном диабете. С целью оценки факторов, влияющих на продолжительность жизни пациентов с далеко зашедшей ПДР после ВРХ, нами на завершающем этапе исследования (январь -март 2013г.) была собрана информация о состоянии здоровья 142 прооперированных пациентов. Исследование выполнено автором самостоятельно.

Результаты исследования показали, что у пациентов с далеко зашедшей ПДР во II группе (п=64) смертность в отдаленном периоде после традиционной ВРХ регистрировали несколько чаще (18,8%), чем в III группе (п=78) после щадящей методики ВРХ (12,8%), р=0,33. Мы так же не отметили статистически значимой разницы в средней продолжительности жизни умерших пациентов обеих групп после ВРХ: 20,8±16,4 месяцев в группе II, против 25,1±15,2 месяцев в группе III (р=0,5).

Статистически значимо на выживаемость пациентов с ПДР после ВРХ в отдаленном периоде оказывали влияние длительность СД, степень риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и удовлетворенность результатами лечения. В группе II средний возраст пациентов, оставшихся под наблюдением, составил 48,75±14,8 лет, против 60,4±8,1 лет - среди в последующем умерших

(р=0,01). В группе III возраст пациентов, оставшихся под наблюдением, составил 54,7±13,4 лет, против 63,9±10,9 лет - среди в последующем умерших (р=0,04). В группе II длительность СД на момент выполнения ВРХ среди пациентов в последующем умерших составила 26,1±9,8 лет, против 19,3±9,8 лет

- среди оставшихся под наблюдением (р=0,03). В группе III длительность СД среди пациентов в последующем умерших составила 29,2±10,9 лет, среди оставшихся под наблюдением - 16,3±6,9 лет (р=0,001).

На момент выполнения ВРХ пациентов с риском ССО III—IV степени среди, в последующем умерших, в группе II регистрировали в 91,7% наблюдений, в группе III - в 90% случаев; среди, оставшихся под наблюдением, пациентов 34,6% в группе II и 47,1% в группе III, р<0,01. Достоверно чаще у пациентов, в последующем умерших, регистрировали наличие ИБС: в группе II

- 66,7% и в группе III - 50%. Среди оставшихся под наблюдением пациентов ИБС отмечали в 28,8% (группа II) и 27,9% (группа III) наблюдений. Мы не отметили достоверного влияния перенесенных ИМ, ОНМК и ХПН на частоту смертности в обеих группах (р=0,17 в группе II и р=0,37 в группе III).

Улучшение МКОЗ и удовлетворенность функциональными исходами в отдаленном периоде достоверно чаще отмечали пациенты, оставшиеся под наблюдением, чем те, которые в последующем скончались. Так, в группе II оставшиеся под наблюдением пациенты улучшение МКОЗ отмечали в 61,5% наблюдений, сохранность МКОЗ на исходном уровне - в 11,5%, а удовлетворенность результатами - в 67,3% наблюдений. Среди пациентов в последующем умерших в группе II в ходе наблюдения улучшение отмечали 33,3% наблюдений, столько же пациентов осталось удовлетворенными функциональными исходами. В III группе среди, оставшихся под наблюдением пациентов, улучшение МКОЗ регистрировали в 69,1% наблюдений, исходные показатели МКОЗ удалось сохранить в 17,6%, функциональными результатами были удовлетворены в 73,5% наблюдений. В этой группе до летального исхода улучшение МКОЗ отмечали в 30% наблюдений, удовлетворенность результатами лечения - только в 20% случаев (р=0,001).

Таким образом, наши наблюдения свидетельствуют, что риск летального исхода достоверно выше у пациентов более старшего возраста и с более длительным течением СД. ИБС достоверно чаще регистрировали у пациентов, в последующем умерших. Наличие этой патологии критично и, при стабильном

предметном зрении, хотя бы на один глаз, следует воздержаться от выполнения ВРХ. Наши результаты также свидетельствуют, что состояние зрительных функций и удовлетворенность результатами ВРХ влияют на продолжительность жизни пациентов с ПДР. Обоснованный прогноз на восстановление предметного зрения единственного перспективного глаза, даже при наличии факторов риска, дает основание хирургу предлагать щадящий вариант ВРХ пациенту с далеко зашедшей ПДР. Полученными нами результаты демонстрируют, что выживаемость пациентов после щадящей ВРХ несколько выше (87,2%), чем после традиционной методики (81,2%).

Выводы.

1. Современные представления о патогенезе ПДР, базирующиеся в основном на действии системных факторов, не позволяют объяснить причины асимметричного поражения глаз у одних и тех же пациентов. Действие системных факторов на развитие и прогрессирование ДР ограничено ранними стадиями заболевания и реализуется не только в поражении ретинальной ткани, но и в изменениях стекловидного тела.

2. Развитие и прогрессирование патологических изменений при ПДР обусловлено как действием системных факторов, так и биомеханическим воздействием со стороны претерпевающего изменения СТ. Ведущим локальным повреждающим фактором являются витреоретинальные тракции, инициирующие формирование микроаневризм, нарушения гематоретинального барьера и активацию пролиферативных процессов.

3. Основной причиной характерных для традиционной ВРХ осложнений является радикальный характер выполнения вмешательства с использованием Зх-портового хирургического доступа, с неоправданным стремлением к полному удалению фиброваскулярных мембран с поверхности сетчатки и к одномоментному выполнению комбинированных вмешательств (ФЭК и ВРХ) у пациентов с далеко зашедшей ПДР.

4. Результаты собственных клинических наблюдений доказывают, что в основе патогенетической направленности системы щадящей ВРХ лежит гипотеза о ведущей роли СТ в развитии и прогрессировании ПДР, как биомеханического повреждающего фактора.

5. Впервые предложенная система щадящей ВРХ базируется на усовершенствованных методах традиционной ВРХ; основными

отличительными ее составляющими являются:

• отказ от обязательного полного удаления фиброваскулярных мембран, плотно адгезированных к сетчатке, что способствует уменьшению числа характерных интра- и послеоперационных осложнений, сокращает время вмешательства и сопровождается регрессом пролиферативного процесса на глазном дне.

• применение разработанных вариантов 2х-портового интравитреального доступа, основанных на щадящем отношении ко II анатомической зоне и снижающих риск развития фиброваскулярных врастаний в области склеротомии и связанных с этим осложнений ВРХ.

• у пациентов с ПДР при наличии начальной катаракты, целесообразно выполнять ФЭК с имплантацией ИОЛ вторым этапом после ВРХ, при необходимости - с одновременным удалением СМ. Такой подход оптимизирует технику удаления силиконового масла и способствует меньшему повреждению гематоофтальмического барьера и менее выраженной послеоперационной воспалительной реакции.

6. Комплексная фармакологическая составляющая системы щадящей ВРХ, включающая ингибитор ангиогенеза, триамцинолона ацетонид и препараты с антиоксидантными свойствами, обеспечивает: профилактику геморрагических осложнений в интра- и в раннем послеоперационном периодах, менее выраженную послеоперационную воспалительную реакцию, протекторное влияние на интраокулярные структуры от повреждающего действия самой ВРХ и основного заболевания.

7. Эффективность системы щадящей ВРХ с комплексным фармакологическим сопровождением подтверждается полученными отдаленными результатами: регресс пролиферации и стабилизации гематоретинального барьера в 97,4% наблюдений, сохранение - в 18,4% и улучшение зрительных функции в 71,1% случаев.

8. Безопасность применения системы щадящей ВРХ на фоне комплексного фармакологического сопровождения у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией подтверждается уменьшением осложнений, свойственных традиционной ВРХ (интраоперационных геморрагий на 57,3%, разрывов сетчатки на 17,7%, рецидивов гемофтальмов на 11,1% и отслоек сетчатки на 5,4%), что сопровождалось сокращением числа повторных вмешательств,

направленных на их устранение. Так же это подтверждается уменьшением смертности за 5-летний период наблюдения среди пациентов после щадящей методики ВРХ (12,8%) в сравнении с традиционной методикой (18,8%).

Практические рекомендации.

1. Комплексная оценка взаимоотношений стекловидного тела и сетчатки у

больных с ПДР в динамике с применением кинетической эхографии, ОКТ и ФАГ позволяет принять своевременное решение о необходимости выполнения ВРХ.

2. При удалении фиброваскулярных мембран с поверхности сетчатки следует избегать обязательного полного удаления отдельных их сегментов в местах наиболее прочной фиксации: благодаря этому значительно уменьшается риск ятрогенного повреждения сетчатки, сокращается время оперативного пособия; остающиеся островки пролиферативной ткани со временем подвергаются частичному обратному развитию.

3. Щадящее отношение ко II анатомической зоне - месту оперативного доступа в ходе выполнения ВРХ - может быть реализовано за счет применения инструментов меньшего калибра, а так же применением двухпортового доступа. Уменьшение числа портов в области плоской части ЦТ до двух достигается применением комбинированного инструмента (световод, совмещенный с каналом для ирригации) или, при возможности, осуществлением ирригации через переднекамерную канюлю. Приемы транссклеральной иллюминации так же обеспечивают такую возможность.

4. При наличии начальной катаракты у пациентов с далеко зашедшей ПДР, при достаточной визуализации глазного дна, факоэмульсификацию катаракты следует выполнять после ВРХ вторым этапом, при необходимости, комбинируя с удалением силиконового масла.

5. Применение комплексного фармакологического сопровождения, основанного на влиянии на различные патогенетические звенья ПДР, необходимо и эффективно при любой методике ВРХ:

• Применение ингибиторов ангиогенеза до выполнения ВРХ у пациентов с далеко зашедшей ПДР оптимизирует выполнение вмешательства, предотвращает геморрагии в ходе ВРХ и в раннем послеоперационном периоде, способствует быстрой стабилизации гематоретинального

барьера и позволяет получить более высокие функциональные исходы.

• Применение триамцинолона ацетонида у пациентов с далеко зашедшей ПДР в ходе вмешательства не только улучшает визуализацию и удаление кортикальных слоев CT, но и оптимизирует течение послеоперационного периода благодаря противовоспалительному и антипролиферативному действию препарата.

• Применение в составе комплексного фармакологического сопровождения антиоксидантных препаратов обеспечивает защиту интраокулярных структур от повреждающего действия самой ВРХ и оксидативного стресса как в ходе вмешательства (раствор BSS Plus), так и в послеоперационном периоде (EGb 761 и мультивитаминный комплекс), что находит отражение в более высоких функциональных исходах.

6. Анализируя результаты ОКТ у пациентов с далеко зашедшей ПДР перед ВРХ или в ближайшем послеоперационном периоде, необходимо оценивать состояние ELM и IS/OS слоев макулы, это позволит обоснованно прогнозировать функциональный результат операции. При необходимости выполнения вмешательств на единственном перспективном глазу обоснованный прогноз на восстановление предметного зрения, позволит хирургу предложить операцию пациенту с далеко зашедшей ПДР даже на фоне тяжелой сопутствующей патологии и высоком риске сердечнососудистых осложнений.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Шишкин М.М., Штильман М.И., Юлдашева U.M., Артюхов A.A. О возможности применения сшиваемого поливинилового спирта в качестве носителя лекарственных веществ для интравитреального введения. //Вестиик НМХЦ им. H.H. Пирогова. — 2010. -Т.5, №1. - С. 16-21.

2. Шишкин М.М., Штильман М.И., Юлдашева Н.М., Артюхов A.A.. Супрахороидальная имплантация биодеградирующего имплантата «MM-Гель» в качестве носителя лекарственных веществ //Вестник НМХЦ им. H.H. Пирогова. — 2010. — Т.5, №2. — С.71-76.

3. Шишкин М.М., Юлдашева Н.М., Антонюк C.B. Клиника и морфологические изменения интраокулярных структур при интравитреальном введении коллализина в эксперименте //Российский офтальмологический журнал. - 2010. - Том 3, N»4. - С.54—59.

4. Шишкин М.М., Юлдашева U.M., Антонюк C.B. Клинико-морфологические аспекты безопасности интравитреальных инъекций различных доз коллализина в эксперименте //Кубанский научный медицинский вестник. - 2011. — №1. - С. 194-199.

5. Шишкин М.М., Юлдашева U.M., Гаджиева К.Т., Мустафа Хадж Осман М. Комплексная антиоксидантная фармакотерапия в реабилитации пациентов с далеко зашедшей

45

пролиферативной диабетической ретинопатией после витреоретинальной хирургии //Российский офтальмологический журнал.-2011, -Том 4, №4. - С.76-81.

6. Шишкин М.М., Юлдашева Н.М. Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза как этап щадящей витреоретинальной хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии //Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова. - 2011. - Том 6, №1. - С.77-81.

7. Шишкин М.М., Юлдашева Н.М., Антонюк C.B., Юсупов А.Ф., Музаффаров У.Р. Дифференцированный подход к назначению ингибиторов ангиогенеза при диабетическом макулярном отеке //Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова. - 2011. - Том 6, №3. - С.24-28.

8. Шишкин М.М., Юлдашева Н.М., Мустафа Хадж Осман М. Фармакологическое сопровождение витреоретинальных вмешательств у пациентов с далеко зашедшей пролиферативной диабетической ретинопатией //Офтальмология. - 2011. - Том 8, №3.

- С.29-35.

9. Шишкин М.М., Юлдашева Н.М., Касатикова Е.В. Особенности лечения пациентов с далеко зашедшей пролиферативной диабетической ретинопатией в условиях многопрофильного стационара //Вестник Российской военно-медицинской академии.

- 2011. - №1 (33) Приложение. - С.69-70.

10. Шишкин М.М., Гаджиева К.Т., Юлдашева Н.М., Сакина H.J1., Донцов А.Е. Эффективность антиоксидантов в восстановительной терапии пациентов после витреоретинальной хирургии по поводу далеко зашедшей пролиферативной диабетической ретинопатии //Вестник НМХЦ им. H.H. Пирогова. - 2011. - Том.6, №4.

- С.37-40.

11. Юлдашева Н.М., Шишкин М.М., Резникова А.Б., Мустафа Хадж Осман М. Варианты щадящего отношения к анатомическим структурам в зоне цилиарного тела в ходе витреоретинальной хирургии у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией //Российский офтальмологический журнал. - 2012. - Т.5, №2. - С.71-76.

12. Шишкин М.М., Юлдашева Н.М. Диабетический макулярный отек: современные взгляды на патогенез и выбор методов лечения //Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова. -2012.-Том 7,№ 1. - С.122—127.

13. Шишкин М.М., Юлдашева Н.М., Шиковная Е.Ю. Особенности двухэтапной хирургии у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией и катарактой //Практическая медицина. -2012. - Том 2, № 4. - С. 149-150.

14. Шишкин М.М., Юлдашева Н.М., Сафарли H.H., Касатикова Е.В. Интравитреальное введение авастина как этап щадящей витреоретинальной хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии //Сборник тезисов II Всероссийской научной конференции с международным участием «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике». - Санкт-Петербург, 2009. - С. 198-200.

15. Шишкин М.М., Юлдашева Н.М., Антонюк C.B. Эффективность интравитреального введения кеналога при осложненной факоэмульсификации катаракты // Сборник тезисов II Всероссийской научной конференции с международным участием «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике». - Санкт-Петербург, 2009. - С.196—198.

16. Шишкин М.М., Антонюк C.B., Юлдашева Н.М. Эффективность ингибиторов ангиогенеза при различных формах диабетического макулярного отека // Сборник трудов научно-практической конференции с международным участием «III Российский общенациональный офтальмологический форум». - Москва, 2010. - Том 2. - С.227-230.

17. Шишкин М.М., Юлдашева Н.М., Мигаль Д.С. Комбинированное применение ингибиторов ангиогенеза и криоциклопексин при вторичной неоваскулярной глаукоме //Сборник научных трудов IV Международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии». - Москва, 2010. - С.148-150.

18. Шишкин М.М., Юлдашева Н.М., Гаджиева К.Т. Эффективность антиоксидантной защиты в системе вшреоретинальной хирургии далекозашедшей пролифератнвной диабетической ретинопатии //Сборник научных трудов IV Международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии». — Москва,

2010. - С.184—189.

19. Шишкин М.М., Юлдашева Н.М., Мустафа Хадж Осман М. Особенности фармакологического сопровождения витреоретинальной хирургии у пациентов с далекозашедшей пролифератнвной диабетической ретинопатией //Сборник тезисов IX Научно-практическая конференция с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии». -Москва, 2011. -С.188-190.

20. Шишкин М.М., Юлдашева Н.М., Мустафа Хадж Осман М. Диабетический отек макулы, современные взгляды на патогенез и лечение //Сборник трудов X Всероссийской школы офтальмолога. - Москва, 2011. - С.311-317.

21. Шишкин М.М., Юлдашева Н.М., Гаджиева К.Т., Мустафа Хадж Осман М. Фармакотерапия в системе щадящей витреоретинальной хирургии пролифератнвной диабетической ретинопатии //Сборник научных трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад». - Уфа,

2011. - С.284-286.

22. Шишкин М.М., Юлдашева Н.М. Сравнительная оценка интравитреалыюго применения ингибиторов ангиогенеза и триамцинолона ацетонида при лечении диабетического макулярного отека //Сборник тезисов IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения». - Москва, 2011. -С. 183-184.

23. Шишкин М.М., Юлдашева Н.М., Гаджиева К.Т. Необходимость и преимущества выполнения комбинированной витреоретинальной хирургии пациентам с пролифератнвной диабетической ретинопатией в условиях многопрофильного стационара //Сборник тезисов международной научно-практической конференции «Многопрофильная клиника XXI века. Передовые медицинские технологии». - Санкт-Петербург, 2011,- С.233-234.

24. Шишкин М.М., Юлдашева Н.М., Резникова А.Б. Эффективность ферментативного витреолизиса у пациентов с витреомакулярным тракционным синдромом при неполной задней отслойке стекловидного тела //Сборник тезисов Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии». - Краснодар, 2011.— С. 113.

25. Мустафа Хадж Осман М., Шишкин М.М., Юлдашева Н.М., Антонюк C.B. Витреопапиллярный тракционный синдром при пролифератнвной диабетической ретинопатии: особенности клинических проявлений, показания к хирургическому лечению //Сборник трудов научно-практической конференции с международным участием «IV Российский общенациональный офтальмологический форум». - Москва, 2011. - С.424-430.

26. Шишкин М.М., Резникова А.Б., Юлдашева Н.М. Об эффективности введения коллапизина при витреомакулярном тракционном синдроме //Сборник трудов научно-практической конференции с международным участием «IV Российский общенациональный офтальмологический форум». - Москва, 2011. - С.487—489.

27. Шишкин М.М., Юлдашева Н.М., Карпов В.Е. Эффективность передней капсулотомии при гемофтальмах на артифакичных авитреальных глазах с пролиферативной диабетической ретинопатией после витреоретинальной хирургии и факоэмульсификации //Сборник тезисов научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии». - Москва, 2012. - С.207-208.

28. Шишкин М.М., Юлдашева Н.М., Паршунина O.A. О влиянии длительной силиконовой тампонады на морфологию макулы и состояние зрительных функций при далеко зашедшей пролиферативной диабетической ретинопатии //Сборник тезисов докладов V Всероссийского семинара - круглый стол «Макула». - Ростов-на-Дону, 2012. - С.251-255.

29. Шишкин М.М., Юлдашева Н.М. О роли биомеханического фактора в патогенезе пролиферативной диабетической ретинопатии //Сборник научных трудов научно практической конференции с международным участием «V Российский общенациональный офтальмологический форум». - Москва, 2012. - С.404-409.

30. Шишкин М.М., Юлдашева Н.М. Влияние биомеханического фактора на инициацию и прогрессирование пролиферативной диабетической ретинопатии //Сборник научных трудов VII Международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии». - Москва, 2012. - С.145-148.

31. Шишкин М.М., Юлдашева Н.М., Шиковная Е.Ю., Ружникова О.В. Факторы риска, влияющие на продолжительность жизни у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией после витреоретинальной хирургии // Материалы научно-практической конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения». -Одесса, 2013. - С.190-191.

32. Юлдашева Н.М., Шиковная Е.Ю., Шишкин М.М О продолжительности жизни пациентов с тяжелыми формами пролиферативной диабетической ретинопатии после витреоретинальной хирургии //Сборник научных трудов научно-практической конференции с международным участием «VI Российский общенациональный офтальмологический форум». - Москва, 2013. - Т.1. - С.113-116.

33. Мустафа Хадж Осман М., Шишкин М.М., Юлдашева Н.М. Витреопапиллярный тракционный синдром при пролиферативной диабетической ретинопатии: особенности клинических проявлений, результативность хирургического лечения //Материалы научно-практической конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения». - Одесса, 2013.-С. 184—185.

34. Шишкин М.М., Юлдашева Н.М., Шиковная Е.Ю., Антонюк C.B. Особенности удаления силиконового масла из полости глаза через один порт калибром 23 G и ирригацией через переднюю камеру //Сборник научных статей XIV научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии». - Москва, 2013. - С.192-195.

Список сокращений, принятых в работе

вмтс - витреомакулярный тракционный синдром

вптс - витреопапиллярный тракционный синдром

ВРХ - витреоретинальная хирургия

ГРБ - гематоретинальный барьер

дмо - диабетический макулярный отек

др - диабетическая ретинопатия

зост - задняя отслойка стекловидного тела

згм - задняя гиалоидная мембрана

ивл - искусственная вентиляция легких

им - инфаркт миокарда

НПДР - непролиферативная диабетическая ретинопатия

окт - оптическая когерентная томография

онмк - острое нарушение мозгового кровообращения

ПреПДР - препролиферативная диабетическая ретинопатия

ПРЛК - панретинальная лазеркоагуляция

ПДР - пролиферативная диабетическая ретинопатия

ПФОС - перфторорганическое соединение

сд - сахарный диабет

сдпз - суммарный дефицит поля зрения

см - силиконовое масло

снкх - синдром напряженной капсулы хрусталика

ссо - сердечнососудистые осложнения

ст - стекловидное тело

снкх - синдром напряженной капсулы хрусталика

ТА - триамцинолона ацетонид

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УПК - угол передней камеры

ФАГ - флюоресцентная ангиография

ФВМ - фиброваскулярная мембрана

ФВП - фиброваскулярная пролиферация

ФЭК - факоэмульсификация катаракты

хпн - хроническая почечная недостаточность

эсп - экстрасклеральное пломбирование

ELM - наружная пограничная мембрана

IS/OS - линия сочленения внутренних и наружных сегментов фоторецепторов

RPE - слой пигментного эпителия

VEGF - сосудистый эндотелиальный фактор роста

bFGF - фактор роста фибробластов основной

vise - vitreous infusion suction cutter

Подписано в печать:_

Тираж: 100 экз. Заказ № 1122 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект, д. 74 (495)790-47-77; www.reglet.ru