Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Щадящие методы диагностики и хирургического лечения врожденного пилоростеноза

?Л ^ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ . ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ЩАДЯЩИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОГО ПИЛ0Р0СТЕН03А

На правах рукописи

АБРАМОВА Нина Евгеньевна

14.00.35 — детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

/

Москва 1994

/

Работа выполнена в Ижевском ордена Дружбы народов государственном медицинском институте.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В. А. Бушмелев.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. Г. Гельдт; доктор медицинских наук, профессор А. И. Ленюш-кин.

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет.

К.074.04.03 при Российской медицинской академии последипломного образования МЗ России.

Адрес академии: 123836, г. Москва, ул. Баррикадная, 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Защита диссертации состоится в «. Ж » часов «а заседашп

.» часов «а заседании специализированного совета

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук, доцент

А. Б. Окулов

ОРЦЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЕО'Ш

Актуальность проблемы. Врожденный лилоростенсз ■■■ одна из важнейших проблем хирургии раннего датского возраста. Сред« хирургической патологии у детей первых трех месяцев жизни врожденный пилоростеноз занимает первое место, пилоромиотомия составляет 20% от числа операций в этом возрасте /О.Я.ДслецкиЯ и соаьт., IS7Ó; А.Г.Пугачев, 1982; А.И.ЛенлшкинДЗСб; Ю.Ф.Исаков и соавт., 1968; Volpato ct al.,1986: Jornau et el-,1990/.

Результат лечения-врожденного пилсростенпза находятся в прямой зависимости от ранней диагностики, своевременности к тщательности исполнения хирургического вмешательства. Хотя проблема диагностики и'лечения заболевания достаточно изучена, многие вопросы остаются нерешенными. Для широкого круга практических врачей отсутствует четкая диагностическая программа обследования новорогденннх с синдроасм рвотн, позволяющая получить максимальную информацию от небольшого числа простых я не;равматичннх нето-дов исследования.

Несмотря на то, что в последние года предложены таше ловна высокоинрорл'.атиг-кые методы диагностики проченного пилоростеплза, как фнброгастроскопия и ультразвуковое-исследование, оснсвнш доптупицу готодом в настоящее время по-прежнему остается рентга-кологич?окое исследование кэлудочно-кпзечного тракта /М.Д.Лесин,

IS90/, которое сопряжено со значительной лучевой нагрузкой на новорождегаого и далеко не всегда позволяв получить пр/ашв рентгенологические признаки врожденного пилоростеноза /В.ВгГаврюшов и соавт., 1985/»

. Предложено много оперативных доступов к привратнику, имеющих свои преимущества и недостатки, но отсутствуют обоснованные критерии выбора оптимального хирургического доступа гри.пилоро-миотомии, а такке пет достоверных неинвазившх методов определения интраоперационных осложнений.

По данным некоторых авторов летальность при хирургическом лечении врождзнного пилоростеноза ыояет достигать 2Г5'/. /А* А „Шик и соавт.,, I99I/.„ а частота послеоперационных осложнений.13,6% /С.А.Лопович к соавт., 1986/. Наиболее опастшм-осложнением пило-родаотомии считаю® ранение слизистой оболочки желудка ДШ Дсакоз и соавт., 1980s. Г.А.Баиров и соавт,,, ¿984; Тошовски, 1987/» В литературе описаны, способы ушивания перфорации слизистой, но не указаны пути предотвраценля этого осложнения.

Изложенное выше послужило основанием к пополнению данного исследования, посвященного диагностической программе обследования новоцоядетшх с синдромом рвоти и поиску путей оптимизации лечения больных с врозденнш пилоростеноэом.

Цель исследования - повнгаение эффективности диагностики, и лечения новорожденных с вроеденнш пияоростенозом путем совершен-, створанйя щадяцих методов. обследования и хирургического вмешательства.

Для реализации поставленной цели определены следующие зада'а:

I. ¿ азработать диагностическую программу для раннего выявления врожденного пилоростеноза у коворозденных с си;щ:омо1' рвоти.

Оптимизировать оперативно-технические приеш! при пилоро-миотомии путем применения интраоперационной транс*<ялтаинацин и усовершенствовали'?!-'? инструмента - пилоромиодилататора.

3, Пз,учить состояние локальной гемодинамики хирургического доступа при пилоромиотомии и определить диагностическое значение гемодинамического теста для прогнозирования послеоперационных осложнений.

4о Провести сравнительную оценку лечебной эффективности диагностической программы к оперативно-технических приемов в свете непосредствендах и отдаленных результатов.

Научная новизна, В результате оценю! ведущих клинических признаков при вроядыпюм пилоростеиозе впервые составлена дифференциально-диагностическая программа обследования новорожденных с синдромом рвоты.

Предложена классификация врожденного пилоростеноза, которая одновременно учитывает время появления первых сишиомов,-остроту течения заболевания и степень компенсации. Выведена формула для расчета суточной потерн иасси - одного из основных критериев оценки тяяеети состояния больного.

Впервые в работе использован метод интраоперациошой трансиллюминации для изучения сосудистой архитектоники и определения протяженности гипертрофии шдкечиого слоя привратника с целью выбора места пилоромиотомии.

На основании изучения локальной гемодинамики научно доказан оптимальней хирургический доступ к привратнику и определен гемо-Д!ша'.!ич«:скил тест для прогнозирования заживления операционной раки.■

Проеедогл сравнительная оценка испэльзоваиич хирургического

инструмента пилорошюдилататора, позволяющего произвести щадящее расширение мышечного слоя привратника»

Практическая значимость. Для практического здравоохранения предложена скрининг-програмиа для раннего выявлении врожденного пилсрастеноза: Программа, предназначенная для работы неонатологов, педиатров, детских хирургов, позволяет на основе -тщательного изучения анамнестических данных и клинического обследования выявить врожденный пнлоростеноз у новорожденных с синдромом рвочш

При оценке состояния больного предложено учитывать суточную потерю ыассы, которую рассчитывают по выведенной формуле*

Обоснован и внедрен в клинику рациональный хирургический доступ при пилорошотоыш и интраоперационпая трансиллшинация,, . позволяющая определить оптимальное место рассечения привратника и выявить возможные осложнения»

Доказана, целесообразность применения пилорошодилататора для предупреждения ранения слизистой оболочки привратника»

Нежгааэигный нониторшй контроль за заживлением операционной раны путей определения локальной гемодинамики дает возможность установить степень честныхтюдинаыических изменений в тканях раны, наличие ишемии, отека, воспаления, гематом, а также обеспечить объективность оценки лечебных мероприятий.

Разработанные щадящие метода диагностики и лечения врожденного пилоростеноза позволяю? до одних суток сократить доопераци-онное обследование, уменьшить число возможных осложнений,, сникая, такт.: образов, ыагериадькые затраты на лечение каждого больного /экономическая эффективности/. Сокращение сроков госпитализации больных с врожденным пилоростенозом до 7 дней увеличивает пропускную способность койки детского хирургического стационара /медико-социальная е^ективность/.

Внедрение в практику. Скрининг-программа для диагностики врожденного пияоростеноза внедрена во' 2-ой и 4-ой детских больницах г.Ижевска, в Республиканской детской клинической больнице и Республиканском родильном доме, медико-санитарных частях г.г.Воткинска, Глазова, а также в ряде лечебных учреждений г.г.Кирова, Новокузнецка, Уфы, Москвы.

Пилороигиодилататор при пилоромиотомии используется во 2-ой ' детской клинической больнице г.йжевска и в Областной детской больнице г.Екатеринбурга.

Основные положения диссертации по улучшению методов диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний у детой грудного возраста с синдромом рвоты, а также оптимизация оперативно-технических приемов при пилороототомии включены в учебннй процесс для студентов, интернов-хирургов,.клинических ординаторов лечебного и педиатрического факультетов и факультета усовершенствования врачей Ижевского медицинского института.

В процессе выполнения диссертационной работы зарегистрировано I рационализаторское предложение отраслевого значения и 2 рацпредложения в Ижевском медицинском институте. По материалам . исследования составлено информационное письмо "Диагностическая программа синдрома рвоты новорожденных и врожденного пилороста-ноза" /»3 УР, Ивавск, 1993/.

Материалы диссертации доложены и обсужден« на заседаниях Республиканского научного хирургического общества /1989, К91/; научно-практических конференциях, посвященных 25- и 30-летию организации детской хирургической службы в Удмуртии /1934,1983/; научно-практических конференциях неонатологов г.Ижзвскь /1987, 1990,1993/; декадниках по иеонатологии /19Ш, 1990,1991/; на Региональной научно-практической конференции угро-финских народов,

"Актуальные вопросы дотекай хирургии и пограничный областей" /Ижевск, 1994/; на совместно;,: заседании проблемных комиссий по хирургии и педиатрии Ижевского медицинского института /1994/.

Работа выполнена на кафедр детской хирургии Ижевского ордена Дружбы Народов государственного медицинского института /зав.кафедрой - доктор медицинских наук, профессор В.А.Вуиглелев/ на базе 2-ой городской детской клинической больницы /главный врач - В.Н.Лютин/.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введа-ния, 5 глав, выводов, практических: рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 95 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц, I? рисунков. Указатель литературы включает 85 работ отечественных и 43 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ и метода ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен анализ результатов лечения 206 больных, оперированных в 1979 - 1392 годах по поводу врожденного пилоростеноза /ВП/. В таблице I представлены данные о возраста детей с Ш. Все больные, в зависимости сг проводимых методов диагностики к лечения разделены на 2 группы:

1 группа /архивная/ - 104 больных /1979 - 1985/, в диагностике ВП у которых ведущее место отводилось контрастному рентге- ■ нологическоыу исследованию, лечение проводилось без учета стадии заболевания, а'оперативно-технические приемы были травматичны и продолжительны по времени.

2 группа /исследуемая/ - 102 больных- /1987 - 1992/, при обследовании и лечении которих были использованы щадацие методы

&

диагностики и оперативного лечения, применен}] новые инстру:.1?н-тачыше исследования.

Таблица I

Возрастной состав больных с вроадешпа^ пилоростенозом

Возрас? Число больных

болыых Архивная группа Исследуемая группа Всего

I - 2 недели 2 I 3

3 - 4 недели 34 5Э 93

5 - б недель 37 20 57

. 7 - 8 недель 20 21 41

9 » 10 недель 10 . I II

II - 12 недель I - I

Итого 104 юг 206

При клиническом обследовании больных мн обращали внимание на данные ала'лнеза: время появления рвоты, ее характер, объем и частоту, связь с кормлением, а также изменение стула и мочеиспускания. При физикалыюм обследовании отмечали сухость кожных покровов, тургор тканей, состояние большого родничка, стремились выявить симптом "песочных часов" и пальпировать гипертрсфировашшй привратник.

Одним из главкых критериев оценки тяжести состояния больного ш считали суточную потер»'массы /ОТ,!/ относительно веса ребенка при рождении, выражогатуэ в процентное. Определив вес больного .,ри поступлении, СИЛ вычисляли по предлозгенной на-.;;: формуле:

/ м. - 1\ / х 100

С П М - -Е-0-Я, Г да

Ир х И

СШ - суточная потеря: массы Мр - вес при рождении Ип - вес при поступлешш Н - число дней с момента появления рвот При Мп> Мъ состояние детей при поступлении было удовлетворительным, СШ на определяли, СШ * 0,1-0,5^ соответствовала состоянию средней тяжести. При СП!.! >0,5 состояние больных было тяжелим.

Лабораторное исследование больных а Ш включало, наряду с обцеклшшчесюши анализами крови и ыочи, определение калия, натрия,■хлора в сыворотки крови, кислотно-основного состояния, ге1сЛтокритиой величины.

При невыраженной клинической картине Ш, наличии сопутствующих заболеваний, недонооенностн, проводили контрастное рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта по упрощенной методике: спустя.4 часа после введения бариевой взвеси в желудок производили одну рентгенограмму брюшной полости в прямой проекции в вертикальном положении ребенка. Харахтер'шми рентгенологическими признаками Ш считали: увеличенной'размер желудка, уменьшение газов в кишечнике, наличие большей части бария в гелудко и небольших порций контрастной массы б -кишечнике.

Наряду с традиционно! методами обследовшшя больных в последнее время 1ш качали использовать ультразвуковое исследование. При врожденном пилоростенозе можно определить утолщение »ш-иечного слоя привратника к резко сухекннй пилорический канал.

¿да. изучения состояния локальной гемодинамики /ЛТД/ с целью выбора опткшаьного хирургического доступа применяли фотоплетиз-ыогра&ию по методике, предложенной В.А.Буа;елевыь! и З.Н.Скгалом /1990/. С поьеощь» фогоплетизмогра^ш /5ЛГ/ били изучены такие пой&з&гели периферического кровообращения, как обгешш;; пульс

о

/ОП/ и объешо-пульсовой кровоток /ОПК/. Запись ФГ1Г производили в области предстоящего разреза, по краям раш во время операции и в динамике заявления раны. Для сравнительной оценки включали одновременную запись ®1П с спшетрпчной ране области.

На основе данних локальной гемодинамики определяли гемодинамический тест с целью прогнозирования течения ранонсго процесса. В определении прогностического значения гемодинамического теста важным является соотношение недду величинами ЛГД, записанная! с раневой поверхности /Р/ и контрольной области /Ii/. При неослож-непном раневом процессе предельная величина Р/К равна 3. Гбиодинамический тест вше 3 свидетельствует о возникновении гнойно-воспалительмьас осложнений в рале.

При неблагоприятном прогнозе считали необходимом назначить комплексное лечение дчя предупреждения нагноений, при благоприятном прогнозе антибиотики с профилактической целью не применяли.

В работе впзрвне был использован метод интраоперацио:шой внутриорганкой трансиллшинации /рационализаторское предложение Г 23.93 от 14.11.93, принятое Ижевским медицинским институтом/ специально разработанным устройством для трансиллшинацш у детей грудного возраста /рационализаторское предложение й? 22.93 от 14.11.93, принятое Ижевским медицинским институтом/.

Устройство состоит из дяух прозрачных полиэтиленовых трубок сечением 2 и 2,5 мм, спалплых ме;?ду собол. Трубка с меньшим диаметром выполняет роль желудочного зонда. В конец другой трубки вмонтирована гликролампа /ХЛ - 5,5в/, которая с помощью двух проводников герметично соединена с источником питания. Проиодкг-и: с источников освеценпя выдвинут от конца зонда на 30 ми, что позволяет проводить лаг/почку э стенозированниЯ привратник.

Сухость метода ьакло^ается в той, что в ггелудоя ребенка., вводится шпфотрансилллпшатор, после удаления через зонд -кил-

кости и заполнения желудка воздухом осветительная часть прибора проводится в привратник. С поыоцьм трансиялшинации определяется архитектоника сосудов не только субсерозного, но и мышечного к подсдиэистого слоев привратника. Таким образом выявляем истинную бессосудистув зону. Кроме того,под контролем трансиллюшнации удается установить иротаненность и степень гипертрофии ыншечного слоя привратника.

Клинические данные обрабатывались вариационно-статистическим нуте;.! на ЗШ "Электроника БЗ-21". Достоверность полученных результатов определялась по критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при^Рс 0,05. Основные показатели клинических исследований рассчитывались в процентах с определением границ доверительных интервалов по таблицам В.С.Генеса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ 0БСВД1Ж

На основании ретроспективного анализа анамнестических и кви-Ш1ческих данных белее чей у 500 большое с синдромом рвоты, в том числе у 206 больных с Ш, ш разработали диагностическую скри-н;ни,-програлшу обследования новорожденных с-целью раннего распознавания вровде^юго пилоростеноза /табл.2/. После соответствующей обработки материала,■каждый симптом приобрел свое математическое выражение - диагностический коэффициент, величина которого зависит от ценности сиштома при диагностике ВП.

Скрянинг-програша апробирована на 269 историях болезни новорожденна с заведомо известными заболеваниями. Совпадение диагнозов при Ш составило £6%, при этой отмечено, что суша диагностических коэффициентов для врожденного пилоростеноза находится в диапазоне от 50 до 65, т.е. пороговое значение равно 50. При обследовании больного с синдроыои рг-отк каждый выявлении?. г.шг.тоы

оценивается согласно таблице, сумму коэффициентов сравшшают с. пороговым значением при БП. При суше раиной-или превышающей 50,. ребенку следует поставить диагноз вроядешпй пилоростеноз и направить его в хирургическое отделешкз.

Таблица. 2

Скрининг-програша обследования новорожденных для выявления врожденного пилоростеноза

Графа Симптом Разновидность симптома Диагностический коэффициент

I 2 3 4

I Начало рвоты 1-2 неделя 3-4 неделя 5-6 неделя

2 Частота После каздого кормлашш 8

рвоты 2-3 раза в сутки . 2

Не связана с кормлением 0

3 Характер Створоженным молоком 8

рвоты Неизмененным молоком 2

С приыесыз желчи 0

С примесь» крови 0

4 Объем . Обильная £

рвот1шх Необильная 2

масс Срыгивакие 0

5 Характер Скудный, тенденция к запорам 10

стула Склсшость к поносам 0

Не изменен 0

Отсутствует 0

2 б 2

Продолжение таблицы 2

I 2 3 4

6 Число Уменьшено. 8

мочеиспусканий Увеличено 0

Не изменено 2

7 Общее Удовлетворительное 4

состояние Средней тяжести 4

Тяжелое 2

8 •Кбюше Физиологической окраски 4

•покровы Ел едай е ' 6

Иктеричнне 0

С серым оттенком 0

9 Тургор Снижен незначительно 4

тканей Снижен значительно 6

Не изменен 0

10 Суточная Отсутствует 4

прибавка Снижена 6

массы тела Сохранена 0

II Вздутие В элигастральной области 8

живота Во всех отделах- 0

Отсутствует 2

12 Видимая Желудка В

перистальтика Кишечника 0

Отсутствует 2

Сш'Л'Ю'л пальпируемого пргшратнкка не включен п скрининг-програшу, так как положительный результат зтого исследовали:! во многом зависит от опыта врача, который обследует больного. Успсп— мая пальпация гипертрофированного привратника позволила нам у 80# больных исследуемой группы отказаться от рентгенологического исследования. Зтот симптом в сочетании с данным УЗЙ дает стопроцентную уверенность в правильном диагнозе.

В настоящее время нет общепринятой классификации проеденного пилорсстсноза. При анализа историй болезни детей с БД обнаружена различная степень выраженности клинических симптомов, что позволило как выделить груши больных по срока?.! возникновения заболевания, течению и тял:ести состояния. У одних детей сга/птомн заболевания появляются в первый месяц после рождения, у других -позднее. По про там возникновения рвоты мы разделили пияоростеноз на ранний /1-4 нвделн/ и поздний /5-8 недели и позже/.

Как ранний, так н поздний ВП поткет начаться остро. На фона общего благополучия вначале появляется рвота "фонтаном", затед! задержка-стула, снижается диурез и дети начинают быстро терять р весе. У другой группы больных заболевание начинается со орыпша-ни1, постепенно переходящих в рвоту. Состояние этих детей и течение длительного времени остается удовле-.'Еорителыплл. Учитывая характер начала заболевания /внезапный или постепетзий/, шргжн-ность клинических с.ыптогав, а также продолжительность заболевания, мы вццелили две формы врожденного ппло2)остенозс: остр;/» п натяжную.

Ир;. Л'дс'ой форме Ш состояние из коьленсчровашоЧ стадия, если свозырс^енно не произведена операция, может перейти г стадию декомпенсации. Учитывая СЕД, данные фиэикальиого и лабораторного обследования, мы выделили 3 стадии течения патологического поо-цесса при врожденном пилоростонозс.

I. Стадия компенсации: вес при поступлении превыиает или равен весу рабейка при рождении, состояние удовлетворительное, нарушений водно-электролитного обмена и гислотно-основного состояния нет.

2., Стадия субкоипенсации: СПМ = 0.1-0,5У>, состояние средней тяжести, калий, натрий, хлор сыворотки крови на нижней границе кормы, умеренный ачкалоз, гематокрит повышен.

3. Стадия декомпенсации: СШ ?0,5>', состояние тяжелое, экси-коз, показатели водго-электрояитного обмена ниже нормы, выраженный алкалоз, высокий гематокрит.

Таблица 3

Классификация врожденного пилоростеноза

По времени Ранний Ш

появления Поздний ВП

симптомов:

По течению: Острая форма

Затяжная форма

По тяжеоти: Стадия компенсации

Стадия субкомленсации

Стадия декомпенсации

Анализируя истории 206 больных с ВП согласно предложенной классификации, >ш пришли к выводу, что ранний пилоростеноз /первый месяц жизни/ встречается в 4 раза чаще, чем поздний. В этот период, наиболее ответственный в жизни ребенка, острая форма ВП в 2,5 раза преобладает над затяжой и почти у четверти больных /2с$/ наступает стадия декомпенсации. При позднем развитии пилоростеноза частота острой и затяжной форм заболевания одинакова.

Состояние больных при позднем лилоростеноэе, как правило, компенсированное, только у двух больных /4,9?£/ отмечена стадия деют-пенсации.

Предложенная классификация врожденного пилоростеноэа, учитывающая время появления рвоты, характер течения заболевания, степень компенсации Процесса, позволяет правильно поставить диагноз, как можно полнее оценить состояние ребенка и планировать обгш необходимых мероприятия до операции и в послеоперационный период.

До настоящего времени внеслизистан пилоромиотоыия по Фроде-Рамштедту считается единственным методом лечения врожденного пияоростеноза. Успех лечения зависит от тщательно разработанной техники операции, которая долкна быть максимально щадящей, четкой, а длительность операции минимальной.

С целью выбора оптимального хирургического доступа изучено состояние локальной гемодинамики продольных и поперечных кожных разрезов при пилоромиотомии. При этом обнаружено, что динамика локальных сосудистых реакций в том и другом случае одинакова, но при продольном разрезе показатели ЛГД, в частности ШК, но всем срокам исследования илла, напряженнее /рис.1/, что говорит о большей травматичном« доступа.

Применение поперечного "кожного разреза по физиологическим линиям на -уровне пальпируемого привратника с последующий тупым разделением волокон прямой мышци соответствует принципу максимального сохранения популяризации и иннэрвации всех слоев брюшной с те; гшг и создает оп.тгаадьнке условия для заживления раны,

что подтверждено гемодикашческш тестом. Такой перекрестный

/

доступ при пилоромиотомии является надежной профилактикой послеоперационных грых и эчентраций.

10001

900 ]

8)0 700

600

500

400

300

3

5

б

9

Рис.Х. Показатели ОПК при пилорошотогиш поперечным

и продольным /----/ коннши разрезами. По вертикали - показатели

ЛТД, по горизонтали - время записи: 1-исходные по:сазатели, 2-после разреза, 3-после наложения швов, 4-2 часа после операции, 5^-6 часов, 6-24 часа, 7-2 суток, 8-Зсуток, 9-4 суток после опер..

Наиболее ответственный ыомент пилоромиотошш - рассечение и разведение серозо-шаечного слоя привратника, при котором может возникнуть кровотечешз или перфорация слизистой. При внутриор-ганной трансиллммшации отчетливо видны сосуды мышечного и под-слизистого слоев привратника, такнз \-.ргерИог1си, располокенная на граница келудва п двенадцатиперстной кишкк, Бессосудистая зона,по данным наших исследований, находится на передне-верхней стенке привраагншса. Грансиллшинация позволяет определить степень и протяженность гипертрофии привратника, выявить так называемую "опасную зону" и произвести необходимой длины разрез, чтобы избегать впоследствии рецидива пилоростеноза. В случае ранения слизистой оболочки привратника, иерфоративное отверстие отчетливо определяется участком г.нтеиепвкого свечения.

2

Большинство хирургов разведение рассеченного мышечного слоя привратника производят пинцетами или зажимами, что ьекьмв травматично, сопровождается разрывом мышечных волокон, кровотечением, а иногда и перфорацией слизистой. Для предотвращения этих осложнений предложен инструмент - пилоромюдилататор, позволяю^*

атравматично развести по всей длине рассеченную шцу привратника на необходимую глубину /рационализаторское предложение отраслевого значения Р О - 1252 от 21.12.79. U3 PCSCP/.

Разработанные оперативно-технические приеш снизили послеоперационные осложнения с 0,6% в архивной группе больных до 1,954 в исследуемой. Благодаря рациональной предоперационной подготовке с учетом степени компенсации процесса, бистро и четко выполненной при адекватном обезболивании операции, число соматических осложнений в исследуемой группе уменьшилось в 2,5 раза. Повторных операций не било. Легальных исходов за период с 1979 по 1992 год не наблюдалось.

Применение диагностической скртаинг-програмш, широкое использование У31, сокращение рентгенологического исследования, поднаркозная пальпация привратника всем больным перед операцией, рациональная инфузионная и антибактериальная терапия, а главное -тщательно разработанная техника операции позволили до одних суток сократить дооперационпое обследование и уменьшить время пребывания больного в стационаре на 3 дня.

При обследовании детей, олерироианных 6 иве. - 14 лет назад, у 6,6>» больных фиброгастроскоикя заявила поверхностны:! гастрит, у £й,€% - при УЗИ и рентгенологическом иссяедовагти обнаружена

Рис.2. Пилорсииодалат&тор

в розданная патология желчного пузыря, почек, толстой кишки.

После пилорокиотоиии продольный доступов через несколько лет после операции рубцы грубые, втянутые, у некоторых звездчатые, келлоидные; при поперечном доступе послеоперационные рубцы малозаметны, безболезненны, подвюлш, что является клиническим подтверждением преимущества поперечных кожных разрезоз перед продольными.

ВЫВОДИ

1. Диагностическая скрининг-программа врожденного пилоросте-ноэа, основанная на математическом расчете ведузртх симптомов заболевания поаиоляот у 96 1,465« больных поставить диагноз без проведения инструментальных методов исследования.

2. Врэвденшй пилоростеноз имеет разную степень выраженности клинических симптомов. Ранний пилоростеноз встречается в 4 раза чщг, чем поздний, протекает более остро, бцстрее ведет к стадии декомпенсации. Суточная потеря кассы ребенка является одним из главных критериев оценки состояния больного.

3. Оперативно-технические приемы при иилорокиото:ш:1, ыслю-чашг.не рациональный хирургический доступ, интраоперацпонную внут-риорганпую трансплдшинацию и применение пилороьжодолататора позволив? значительно снизить число послеоперационных осложнений.

4. Использование г ечо д-.и ¡ш; ич ее ко го теста па основе таучекия локакыюй гемодинамики операционной раны дает возможность прогнозировать гнойно-воспалительные осложнение, своевременно назначать комплексное лечение для предупреждения нагноения раны, наметить срок« снятия квов.

5. Пр»1Ы<?нение разработанных ■цэдяедех истодоз диагностики и .хирургического лечения врожденного пилэросгеноза сокращает до

одних суток доочерационное обследование, срок госпитализации больного при этом уменьшается на 3 дня, что значительно сникает экономические затраты на лечение.

6. Поперечный доступ при пилоромиотокии способствует раннему восстановлению локальной гемодинамики в области разреза, быстрому заживлении-операционной раны и хорошим косметическим результатам в отдалешюм периоде. .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕШИЗДШЩ

I. Разработанную скрининг-програмгу рекомендуется применять при обследовании новорозденных и детей грудного возраста с синдромом рвоты с целью раннего выявления врожденного пидоростеноза и своевременного направления' Сольного в хирургической отделение.

1. При оценка состояния больного необходимо учитывать суточную. потерю массы ребенка относительно его веса при рождении.

■3. При пилоромиотошш методом выбора момег быть транеректаль-•ный доступ с поперечным кожным разрезом, который предупреждает послеоперационное расхождение раны и эвентрации, а также дает хороший косметический результат.

4. Во избежание кровотечения из рассеченной мышцы привратника, перфорации слизистой, рецидива пилоростеноза рекомендуется применять интраолерацчонную трансиллюминацию для выявления о'ессо-судистого участка и протяженности гипертрофии шшечного слоя привратника, а разделение мышечных волокон производить усовери1'чат-вованнш хирургическим инструментов - пшгоромиодилататором.

о. Прогнозирование характера заживления операционной раны путем определения гемодинамического теста позволяет избрать соот-вететвувдф» тактику-ведения каэдопо Сольного; а/ при благоприятном прогнозе не применять антибиотики,. что снихует вероятность

аллергизации ребенка, уменьшает риск появления ап-хибиотико-усгай-чибых штаммов микробов и развития госпитальной инфекции; б/ при неблагоприятной, прогнозе своевременно проводить комплексную терапию с целью предупреждения нагноения или уменьшения его распространения.

СПИСОК ОПУБШКОВАННЫХ РАБС/Г ПО ТШЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пилорошодалататор // Вести. хир.- 1585,- №9,- С. 128 /соавт. В.А.Бушелев/.

2. Опыт диагностики и лечелия врозденного пклоростеноаа // Педиатрия.- 1988.- № 3.- С.60-64 /соавт. В.А.Бушелев/..

3. Организация хирургической помощи новоровденным // Неотложные состояния у детеЙ:Тез.докл.науч.-практич.конф., посвященной 30-летию организации детской хирургической службы в УАССР.-Икевск, 1988.- С.П-12 /соавт. Л.А.Абрамов/.

4. Диагностическая программа синдрома рвоты новорожденных и врожденного яилоростеноза: Информационное письмо для неонатологов, педиатров, детских хирургов.- Ияевек: МЗ УР, 1993,- б с. /соавт. В.А.Бушелев/.

5. Применение щадящих методов диагностики и лечения врозденного пилоростеноза // Актуальные проблемы детскеЯ хирургии и пограничных областей: Тез.докл.Региональной науч.-практич.конф. угро-финских народов,- Ижевск, 1994,- С.25-26.

6. Органная транс иллшинация в хирургии детского возраста // Актуальные вопросы детской, хирургии и пограничных, областейI '1ез.докл.Региональной науч.-практич.конф. угро-финских народов.- Ижев.к, 1994.- С.8-10 /соавт. В.А.Бушелев, Л.В.Куени-цщ<, М.В.Николаев, О.В.Корабликов/.

7. Рас^ритель привратника //Актуальные вопросы детской хирургии

И'пограничных областей: Тез.докл. Региональной науч.-практич. конф. угро-финских народов.- Ижевск, 1994.- С.134 /соавт. В.А.Бушмелев/.

0. Устройство для органной трансиллюминации у детей грудного возраста // Актуальные вопросы детскоД хирургии и пограничных областей: Тез.докл. Региональной науч.-практич. конй. угро-финских народов.- Ижевск,- 1994.- С. 142 /соавт. В.А.Буш*/елев/.

9. Способ определения степени и-протяженности гипертрофированного мышечного слоя привратника при врожденном пилоростенозе // Актуальные вопросы детской хирургии и пограничник областей: Тез.докл. Региональной науч.-практич. конф. угро-финских народов." Изкевск, 1994.- С.142 /соавт. В.А.Бушзлев/.

Подписано к печати 18.05.94. Тираж 100 экз.. Заказ 5? Объединение "Полиграфия"