Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Коррекция питания новорожденных и грудных детей с высокой врожденной непроходимостью пищеварительного тракта

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ЦЕНТРАЛЬНЫЙ орданл ЛЕНИНА ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

КРЕТ Елена Васильевна

УДД 616-007.616.34:613.221

КОРРЕКЦИЯ ШТАНШ НОВОРОЖДЕННЫХ И ГР/ДНЫХ ДЕТЕЙ С ВЫСОКОЙ ВРОЗДЕННОЙ НЕПГОХОДОЮСТЬЮ ГЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

14.00.35 - Детская хирургия 14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1991 г.

йабота выполнена в Центральном ордена Ленина институте усовэриенствоваим врачей и Институте питания АМН СССР.

Научные руководители:

член-корреспондент АМН СССР, профессор С.Я.Дслецкий доктор медицинских наук, профессор К.С.Ладодо

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.В.Суджян доктор медицинских наук, профессор А.И.Лёнюшкин

Ведущая организация - НИИ хирургии им.А.В.Вишневского Академии медицинских наук СССР.

Защита состоится " 1 - опг^рг

1991 г. в 13 часов

на заседании специализированного совета с. 04ч. 04. о5 в Центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей, по адресу: 125445, Москва, ул.Смольная, д.40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦОЛИУврачей.

Автореферат разослан

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук

Л.Г.Тер-Гаспярян

j ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЕОТЫ

Актуальность проблеют. Высокая врожденная непроходимость пищеварительного тракта определяет большую часть оперативных вмешательств у новорожденных и грудных детей (Долецкий С.Я., 1934; Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В., 19Ш). Традиционные подходы к вскармливанию данной категории больных не всегда обеспечивают адекватное питание и вед/т к прогрессиро-■ ванта гипотрофии (PollackM.fi. и соавт., 1965, Zlotkin S.U. и соавг., I9öb), которая оказывает отрицательное влияние на исход лечения (Вретдинд А., Судяян A.B., 1990; Хартиг В., Кузин И.И., I9d5; Chandra R'.K. , 1939).

В абдоминальной хирургии до недавнего времени предпочтение отдавалось парентеральному питанию. Однако, оказалось, что у младенцев оно приводит к осложнениям довольно часто (Scharli A.F. 1988). Зондовое питание у них обладает рядом ввкных преимуществ, влияя на адаптацию кишечника к внеутробной жизни, стимулируя его рост и совершенствование функций (Ьиоаз А. и соавт. I9B6; Tanner M.S. и соавт., 1934). Метод отличает возможность саморегуляции темпа поступления пищевых вецеств во внутреннюю среду (Комаров БД., 1932), простота контроля за его эффективностью { НеЪего И. , 1990), доступность и дешевизна (Филиппов К).В., 1979, 1990; Munoz Е. и соавт., 1965).

Наибольшая частота пилоростеноэа среди других видов врожденной частичной непроходимости пищеварительного тракта, недостаточная эффективность выхаживания тяжелых детей, а также сообщения об успешном использовании зондового питания у этих больных служат основанием к разработке способа их вскармливания до и после операции (Воздвиженский С.И., 1981; Генералов А.И. и соавт.

-г -

1921; Кривченя Д.Ю. и соавт., 1990; Яковлев С.Н. и соавт., 1990; Сеогеезоп Е. и соавт., 1988).

В связи с этим актуально дальнейшее изучение возможности использования питания через зонд или вариантов его сочетания у новорожденных и грудных детей с высокой врожденной непроходимостью пищеварительного тракта.

Цель работы. Разработать пути оптимизации вскармливания с использованием зондового питания у новорожденных и грудных детей с высокой врожденной непроходимостью пищеварительного тракта.

Задачи исследования:

1. Установить частоту и степень развития гипотрофии у обследованных детей.

2. Разработать подходы к выбору метода вскармливания больных с высокой врожденной непроходимостью кишечника с учетом кли-нико-анатомических данных и социальных факторов,

3. Определить наиболее информативные критерии эффективности питания через зонд у больных младенцев.

4. Обосновать целесообразность применения зондового питания у детей с пороками развития желудочно-кишечного тракта.

5. Провести сравнительную оценку различных способов кормления детей с пилоростенозом.

Научная новизна. Разработаны клинические показания и схема, определяющая последовательность действий при зондовом питании у новорожденных и грудных детей с высокой вроаденной непроходимость» пищеварительного тракта. Впервые для вскармливания больных с морфо-функциснальной незрелостью и рядом пороков ККТ использован метод непрерывного (капельного) интрагастрального зондового питания. Показано, что он хорошо переносится пациентами, при этом в большинстве случаев купируется синдром срыгивания и

новорожденный обеспечивается необходимым количеством молока или питательной смеси. У детей с отягощенным преморбидным фоном (недоношенность, конмогационная желтуха и др.) эффективно энте-ральное зондовое кормление. Методом выбора у тяжелых глубоконе-доношеиных младенцев с атрезиями верхних отделов НКТ является выполнение двойной гастростомии и еюностомии для подготовки к радикальной операции.

На основании комплексной оценки состояния питания показана высокая информативность определения белков с коротким периодом полураспада (преальбумин, трансферин, церулоплаэмин) при контроле проводимого питания. Определена коррелятивная связь между основными изучаемыми антропометрическими, лабораторными показателями и степенью гипотрофии.

Дана оценка различных способов питания детей с пилоростено-зом. Выявлена неадекватность общепринятой методики вскармливания. Предложен дифференцированный подход к выбору способа кормления. ■

Практическая значимость. Доказана целесообразность применения зондового питания или его сочетания с парентеральным у новорожденных и грудных детей с высокой врожденной непроходимостью кишечника в до- и послеоперационном периоде. Уточнен ряд нерешенных вопросов кормления через зонд: показания, противопоказания, условия проведения; способы установки зонда; варианты и технические детали самой методики питания; профилактика осложнений. Предложены доступные методы контроля за его эффективностью. Апробированы и рекомендованы дня использования у детей с высокой врожденной непроходимостью пищеварительного тракта новые питательные смеси (белковый энпит, "СобИ^ "). Применение "форсированной" схемы орального послеоперационного вскармливания детей с пилоростенозом сократило продолжительность пребывания больных в стационаре.

Применение в практике. Разработанные методы коррекции питания у детей с высокой вровдечной непроходимостью кишечника используются в отделении хирургии новорожденных и реанимации ДГКБ № 2 им.И.В.Русакова. На основании результатов исследования подготовлены методические рекомендации Главного управления охраны материнства и детства Министерства здравоохранения СССР "Искусственное лечебное питание детей раннего грудного возраста в хирургической клинике" (1991). По материалам диссертационной работы читаются лекции на кафедре детской хирургии ЦОЛИУврачей.

Структура диссертация. Работа изложена на 184 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 130 отечественных; и 229 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами, 14 рисунками, 4 фотографиями к 2 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

I. Характеристика обследовании детей. Диссертационная работа основана на результатах обследования и лечения 179 больных" 1986-1990 гг.). Контрольную группу по антропометрии и биохимии составили 90 здоровых младенцев и 28 детей без гипотрофии, нуждавшихся в плановом оперативном вмешательства (грыжа, геыаигио-ма и др.). Обследованные больные были распределены по основному заболеванию, возрасту и полу. Пэлцую непроходимость пищеварительного тракта имели 13 ( 7,3% ), частичную - 166 ( 92,7% ) детей. В соответствии с задачами в материал для исследования включены только те младенцы с атрезиями НКГ, которые получали эондо-вое питание. Новорожденные составили половицу всех больных ( 53,$ ). Мальчиков было 130 ( 72,6?« ), девочек - 49 ( 27,4% ).

Среди детей с пилоростенозом их соотноиение составило соответственно 6:1,

Изучение акушерско-гинекологического анамнеза показало, что в большинстве случаев дети с врожденными пороками и морфо-функ-циональной незрелостью кишечника рождались при осложненном течении беременности и от патологических родов. Патологический период адаптации отмечался у 55 ( 30,?/$ ) новорожденных, болели с рождения - 77 ( 43,1% ) детей. Общее состояние расценивалось как очень тяжелое у 26 ( 14, ЕЙ ), тяжелое - 67 ( 37,4% ) и среднетя-яелое - 86 ( 48,1% ) пациентов и в большинстве случаев было обусловлено числом и степенью выраженности патологических синдромов, вызванных пороком развития, а также осложнениями и сопут-стэуюцими заболеваниями. Рвота наблюдалась у всех пациентов, послужив причиной возникновения эзофагита у 63 ( 38,3/о ) больных. В ряде случаев тяжесть состояния отягощалась перинатальной энцефалопатией ( 44,7$ ), гнойно-септическими заболеваниями ( 30,), анемией ( 27,% ), конъюгационной яелтухоЯ ( 13,4% ) и др. Гипотрофия была выявлена у 155 ( 86,7% ) паци&нтов: I степени - 50 ( 32,1% ), П- 76 ( 49,4% ), 111 - 27 ( 17,38 ), IУ - 2 ( 1,3% ). Множественные пороки развития были у 7 новорожденных. Кормление через зонд проводилось 102 пациентам. Общее число курсов зондо-вого питания составило 123, поскольку 21 больной в зависимости от клинической ситуации и в различные перйода лечения получал его разяыа вида (таблица I).

У незрелых детей с гастроэзофагеальнш рефлюнеом (халазия кардин), поступавших с диагнозом кишечной непроходимости, были выявлены вторичные осложнения (в 1/2 случаев эзофагит, в 2/3 -прогрессирование гипотрофии), что потребовало кормления через зонд. Полное зондовое питание удалось провести у 70 болмых

Таблица I

Характер патологии и использованные виды зондового • питания у обследованных детей

| Вид ЗОНДОВОГО ПИ' тания 1 I

Диагноз г |интрагаст-1 ральный интрадуо-¡денальный ¡интраею-(нальный ! Всего ! !

Атрезия пищевода 2 - 3 5

Врожденный короткий пищевод 12 4 - 16

Хал&эия кардии 8 3 - II

Грьжа пищеводного отверстия диафрагмы г 4 I 7

Пилоростеноз 9 25 - 34

Мембрана двенадцатиперстной кишки 5 - 6 II

Атрезия двенадцатиперстной кишки 4 - 6 10

Синдром Ледда 7 - 15 22

Атрезия тощей кокк 3 - 4 7

Всего 52 36 35 123

( 57^ ), а у остальных 63 ( 43% ) оптималыме результаты были получены при комбинации с парентеральным.

Самостоятельной задачей исследования было изучение эффективности кормления пациентов с пилоростенозоы. Лети, в зависимости от метода питания были разделены на 3 группы. Первую (группу сравнения) составили 34 больных с пилоростенозом, находившихся на общепринятом порционном (оральном) вскармливании,-когда через б часов после операции ребенку дают по 10 мл молока каждые 2 часа с ночным перерывом, ежедневно увеличивая кормление на 10 мл и доводя его к 5-6 дню до 60-70 мл через 2,5-3 часа,

то есть примерно до физиологической потребности. Во вторую группу воши 32 новорожденных, получаших в послеоперационном периоде порционное оральное питание по так называемой "форсированной" схеме: кор.аение начинали через 3-4 часа после операции также с 10 мл молока или смеси с интервалом 2 часа, с 6 утра следующего дня (в первые послеоперационные сутки) больному назначали по 20 мл, с 18.00 - 30 мл, с б утра второго дня - 40 мл и с IB.00 -50 мл с тем же интервалом,что позволяло ребёнку к третьему лосле-операционноцу дня получать необходимый объем питания естественным путем. Пациенты третьей группы ( 25 ) получали энтеральное эондовое питание. Больным всех групп проводили инфузионную терапию и частичное парентеральное питание с использованием "Альве-аииа", "Амниона", IQ-20/o глюкоэи, "Хмпофундана".

Метопы исследования. Клиническое наблюдение включает еже-дневцу» сценку общего состояния ребенка и динамики основных патологических синдромов. Особое внимание обращают на симптомы гипотрофии, наличие срыгиваний, рвоты, объем и характер аспиратов желудочного содержимого, диурез, характер и частоту стула. Для объективного суждения о количестве съеденной пшди проводят учет фактического.питания с использованием таблиц химического состава грудного молока и питательных смесей (110 детей).

Антропометрические показатели регистрировали с помощью медицинских весов для грудных детей ( СССР ), электронных прикроватных весов (фирла "Gsmbo" Швеция), измерительной ленты " " Inoor-Tapo " и калипера " JLdipometer " (фирла "Boss

laboratories" , Abbott , США.". Все антропометрические измерения проводили тргады, используя среднюю величину. Детей взвешивали ежедневно, остальные измерения, включая определение длины тела, выполняли еженедельно. Рассчитывали соотношение фактиче-

ской массы к дайне тела, используя индекс Кетле. Он равен масса/длина^.

Измеряли окружность плеча ( ОЯ ), толщину кожной складки ( ТКС ) над трицепсом и по формуле рассчитывали окружность , ммщ плеча: ОМП (см) = ОП (см) - 0,314 х ТКС над трицепсом (мм). Окружность плеча определяли на уровне измерения ТКС с точность» до 0,1 см. Определяли ГНС живота, бедра, подбородка.

Полученные результаты антропометрического исследования (161 больной) сопоставляли с данными контрольной группы.

В соответствии с решаемыми задачами лабораторный контроль был разделен на текущий и специальный. Текущий контроль осуществляли по общепринятому в отделениях хирургии новорожденных и реанимации объему и плацу. Он зависел от ведущего патологического синдрома, течения заболевания и включал общий анализ крови, ночи, определение К, На, С1,Са, билирубина, креатинина, остаточного азота, коагулограммы, показателей КОС крови, копрограммы К др.

Специальный контроль лроизводнли-4 раза;* при лсступлсшгн, г начале, в середине и перед заверявшем курса ЗП. У детей с пило-ростенозом - при поступлении, перед операцией, на 5-7 дань после операции и перед выпиской. Он включал определение содержания гемоглобина, общего числа лимфоцитов ( ОЧЯ), которое рассчитывали по формуле:

ОЧЛ » % лимфоцитов х количество лейкоцитов в I т^ крови

100

Концентрации общего белка определяли с помощью биуретовой реакции, белковые фракции методом электрофореза. Показатели преальбу мина, трансферта, церулоплазмина изучали методом радиальной и.м-мунодифхфузии по Манчини с использованием наборов mp Bevoo

(Чехословакия). Содержание мочевины, глюкозы, общего холестерина сыворотки крови определяли анализатором П? -901 (Финляндия).

¿¡оказания и условия для проведения зондового питания

И процессе исследования разработаны клинические показания к различным видам зондового питания при высокой врожденной непроходимости пищеварительного тракта. В их основу положен принцип "от простого к сложному"I то есть стремление к использованию более сложного варианта лишь в случаях, когда более простой и безопасный был неэффективен или невозможен. При выборе способа питания учитывают ряд факторов: I) анатомический вариант порока, определяющий возможность и уровень установки зонда; 2) тяжесть исходного состояния и преморбидного фона; 3) степень гипотрофии и неэффективность традиционных способов ее лечения; 4) функциональное состояние ККТ; 5) противопоказания.

Показанием к непрерывному (капельному) интрагастрэльному кормлению считали сохраняющиеся срыгивания или низкую прибавку я массе при дробном питании через зонд. У детей с врожденным коротким пищеводом и халазией кардии методику использовали с целью консервативной терапии, что позволяло избежать перерастяжения желудка. У оперированных пациентов его проводили при слабом сосательном рефлексе, гипотрофии, не поддающейся обычной терапии, эзофагите. Показаниями к энтеральному зондовому питанию служили: а) отягощенный преморбидный фон (недоношенность, коншгационная желтуха и др.). При этом в дооперационном периоде предусматривается возможность установки зонда гаме зоны порока (пилоростеноз, неполная мембрана желудка, двенадцатиперстной кишки и др.). У тяжелых глубоконедоношенных новорожденных с атрезией пищевода и двенадцатиперстной кишки двойную гастростомию и еюностомию использовали как этап перед радикальной операцией; б) возможные

послеоперационные нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки из-за длительно существовавшего препятствия, приводящего к гипертрофии органов (синдром Ледда, атрезия двенадцатиперстной юшки, начальных отделов тощей ккяки и др.). При этом целесооО'разно проведение зонда во время операции ниже зоны анастомоза, порока; в) нарушения метаболизма, требующие быстрой и эффективной коррекции; г) неэффективность полного капельного ин-трагастрального питания.

Противопоказаниями к питанию чзрез зонд считали желудочно-кишечное кровотечение, язвенно-некротический энтероколит в флзе обострения, острую сердечно-легочцую недостаточность.

Способы установки зонда для питания. Зонд устанавливался: а) путем желудочного зондирования (62), б) с поноцьв эндоскопа (31), в) во время операции (40), когда проводилась еюкоинтубацяя (35), игольно-катетерная еюшстомия (2) и двойная гастростомия (3).

Питательный смеси. Для интрагострального зондового питания, а также для кор.иения в тощую кишку у детей с пилоростеновсм и Брожденшм коротким пидеводом-предпочтение отдавали пастеризованное грудному молоку ( 43,1% ) с коррекцией в случае необходимости белковым энпитом ( 17% Л, смесью " CoзiXat " ( 3% ). У детей, находинаихся в тяжелом состоянии, и после сложных реконструктивных операций хорошо усваивалась смесь " ", а при ее отсутствии применялись адаптированные кисломолочные смяси "Бифилин", ацидофильная "Малютка". Белковый энпит в вице докорма получали 67 ( 54,ЬЙ ) обследованных детей.

Методика зондового питания. На начальном этапе следуют принципу постепенного увеличения дозы вводимой пищи (период адаптации). Капельное введение осуществлялось с помощью шприцевых ин-

фузионвдх насосов "Braun", "lineomat " (Ф1Г). Для интрагас-трального питания применяли полихлорвиниловые зонда (диаметр 1,5x2,0 мм), а для знтерального - полиуретановые (1,0x1,5 мм) и силиконовые (3,5x4,5 мм). При интрагастральном капельном зондо-вом кормлении первоначальная скорость введения молока или питательной смеси составляла в среднем 5-6 мл на кг массы тела в чао или примерно 15-20 мл в час. Для регуляции скорости инфузии у большинства дэтей после 3-4 часов питания делали часовой перерыв и аспирировали содержимое желудка. В случаях, когда его объем превышал 10 мл, скорость введения питательных смесей уменьшалась, Этот прием позволяет рассчитывать скорость введения пици, к которой больной толерантен и по мере необходимости (возникшие сры-гивания) его повторяют. Ежедневно скорость вливания увеличивалась таким образом, что необходимый объем достигался к 2-3 дню питания. Финальная скорость инфузии составила в среднем 6-13 мл на кг- массы тела в час или 25-40 мл в час. Энтеральное зондовое питание всегда начинали с глюкозо-солевых растворов. Форсированный начальный режим использовали у неоперированных детей или после пилоромиогомии, когда с первых суток ребенок получал 1/31/2 желаемого количества со скоростью 5-10 мл на кг массы тела в час, достигая при хорошей переносимости необходимого объема и скорости введения на 2-3 сутки питания. У детей с пилоростенозом его начинали через 1,5-2 часа после операции. После' сложных реконструктивных операций период адаптации удлинялся: 1-ые сутки -глюкозо-солевые растворы 1/4—1/3 суточной потребности. Через 6-8 часов после операции вводились питательные смеси со скоростью 3-5 мл на кг массы тела в час в объеме 50-60 мл; 2-ые сутки -1/3—1/2 суточной потребности ребенка в кидкости и пище (в среднем 200-300 мл). При отсутствии застойного отделяемого из желуд-

ка скорость введения через зонд возрастала до 5-10 ш в час на кг массы тела; 4-5-ые сутки - 2/3, а в случае возможности, необходимый объем пищи. Соответственно, постепенно уменьшая объем внутривенного питания. Скорость введения смесей не превышала 2640 мл в час. Зонд уделяли, если ребенок самостоятельно съедал и усваивал как минимум 40-60 мл смеси с интервалом 2-3 часа. С началом энтерального кормления через зонд назначали панкреатические ферменты и бактериальные препараты. Дети находились в положении возвышенном или на животе. Продолжительность зондового питания составила от 4 до 95 суток, в среднем 16 дней.

Осложнения и побочные явления. Опыт 123 курсов питания через зонд показал, что они возникли в 22,1% случаев и в большинстве не были опасными и быстро ликвидировались. Ретроградное смещение (5 случаев) и случайное удаление (3) зонда предупреждается путем надежной фиксации. Закупорка и перегиб катетера (3) потребовали в дальнейшем его периодических промываний. Срыгива-ния (7) и диарея (4) купировались уменьшением скорости введения пищи. Перфорация кишки (I случай) возникла в порочно развитей тонкой кишке на фоне сепсиса. Случаев аспирации не было.

Таким образом, разработанный метод зондового питания являет ся легко управляемым, технически не сложным, в большинстве случаев безопасным, доступным любому лечебному учреждению.

Контроль эффективности зондового питания. Разработанная методика питания через зонд приводила к благоприятному возцейстши на клинические проявления гипотрофии, психо-эмоциональный статус и др. Отмечено его положительное воздействие на течение ряда патологических синдромов (когасгационная желтуха, дегидратация и др.), раневого процесса, гнойно-воспалительных заболеваний, бяя-ным клиническим критерием эффективности используемой методики

кормления через зонд считали купирование явлений эзофагита (91,6% детей), подтвержденное эндоскопически. В нашем исследовании положительная клиническая динамика гипотрофии всегда коррелировала с таковой основных антропометрических показателей. Дефицит массы тела к кому курса' зондового питания достоверно ( р^0,05 ) сокращался, а индекс Кетле возрастал.. Индекс Кетл'е можно признать достаточно простым я информативным критерием массы тела, поскольку он достоверно ( р^.0,01 ) коррелирует со степенью гипотрофии и уменьшением дефиците массы тела. Наибольшая среднесуточная прибавка массы тела ( 28,25 ± 3,88 г ) наблюдалась у детей с гипотрофией Ш ст., что соответствует общепринятым представлениям. Среднесуточная прибавка массы тела у детей, получавших интрагастральное кормление через зонд составила в среднем - 25,9 - 2,07 г, интрадуоденальное - 35,9 - 4,93 г, интраею-нальное - 25,6 - 2,69 г, что подтверждало адекватность обеспечения детей пищевыми веществами и энергией. Высокие значения показателя у детей при интрядуоденальном питании объясняются тем, что основную часть этой группы составили тяжелые дети с пилорос-тенозом, имеющие выраженную дегидратацию организма и, по-видимому, отражали не только прибавку клеточной массы, но и энтераль-цую коррекцию эксикоза. Поэтому учитывают, что величина массы тела является интегральным показателем и ее изменения, могут отражать гипер- или гипогидратацию организма.

Проведенные исследования показали, что у младенцев с высокой врожденной кишечной непроходимостью отмечается снижение, в сравнении с контрольной группой, основных изучаемых антропометрических показателей, свидетельствующее о наличии у них белково-энергетичоского дефицита. Вчделягат 3 степени снижения показателей в првделлх 90-75?, - I ст., 74-60^ - 2^я ст., менее -

3-я ст. (ВД.аскЪигп Э.Ь. и соавт., 1977). Представило интерес выявить соответствует ли такая градация дефицита основных антропометрических показателей общепринятой классификации гипотрофии у детей (Зайцева Г.И., Строганова Л.А., 1ЙЩ, поскольку в литературе таких данных мь! не встретили. Оказалось, что у наиих пациентов наблюдались все 3 степени уменьшения, достоверно ( р<1 0,01 - 0,05 ) соответствующие трем степеням гипотрофии. В дальнейшем эти данные использовались для углубленной оценки исходного состояния питания у этой категории детей. В течение курса питания через зонд отмечался достоверный ( р^ 0,01 - 0,001 ) прирост всех изучаемых антропометрических показателей. Провели корреляционный анализ. Достоверные значения коэффициента корреляции были выявлены между: массой тела и всеми кожно-жировкми складками - г <= 0,58 ( рг! 0,05 ); ТКС подбородка и над трицепсом - г «= 0,86 ( р^.0,01 ); ТКС киэота и подлопаточной области -г - 0,61 ( р^0,01 ). Тесная взаимосвязь между всеми изучаемыми кожно-жировыми складками позволяет при желании ограничиться определением одной из них. Наиболее целесообразно ее измерять над трицепсом, поскольку в нашем исследовании она наиболее чутко реагировала на изменения питательного статуса пациентов. Еместе с тем, корреляционной связи между окружностью мьпзц плеча ц ТКС над трицепсом выявлено не было, что свидетельствует о характерной информативности каждого показателя и необходимости их совместного изучения.

Несомненным достоинством зондсвого питания является возможность проводить его без сложного ежедневного. биохимического кот-роля. В процессе данной работы изучались общедоступные показатели, достоверно и с достаточным постоянством изменяющиеся под влиянием кормления через зонд. Среди 102 болыпк гипопротеинемия при поступлении отмечалась у 67,4% пациентов (в среднем 44,6 +

1,61 г/л), гипоальбуминемия - 84,3 ( 2&Д. .+ 1,05 г/л), снижение альбумино-глобулинового коэффициента у 92% пациентов ( 1,23 ± 0,53 ). Этот факт свидетельствует о том, что у грудных детей с кишечной непроходимостью, в отличие от старших, отмечаются грубые расстройства белкового обмена, характеризующиеся низким содержанием общего белка и альбумина сыворотки крови даже на фоне дегидратации организма и, следовательно, эти показатели могут служить критерием эффективности питания. Отмечался достоверный рост ( р^.0,05 - 0,01 ) их содержания в сыворотке крови. Несмотря на то, что в конце курса зонцового кормления характеризуемые показатели не достигали нормальных значений и диспро-теинемия сохранялась, отмечалась явная тенденция к их нормализации.

Наиболее чувствительными, субклиническими тестами питательного статуса и коррекции его дефицита считают уровни преальбуми-на, трансферина и церулоплазмин^, как быстро обновляющихся белков с коротким периодом полураспада. Их исходный уровень у наших пациентов был значительно снижен. В то же время в динамике наблюдали их быстрый и значительный прирост, особенно на начальном этапе питания через зонд ( рис.1 ). Аналогичная динамика отмечалась у всех трех белков. Однако, наиболее чувствительным в нашем исследовании оказался преальбумин, концентрация которого в процессе лечения возросла в наибольшей степени на 54,^5 и в конце курса достигла нормального значения.

Представило интерес сравнение изменений концентрации данных белков при интрагастрзльном, интрадуоденальном и интраеюнальном йормлении. Достоверных различий выявлено не было. Этот факт позволяет полагать, что рост их уровня зависит не от вида зондового питания, а от адекватности обеспечения пищевых и энергетических

Рисунок I

Изменение уровня преальбумина (1) трансферина (2) и церулоплазмина (3) при зондовом питании

1 (преальбумин мг)

2 (трансферин)

3 (дерулоплазмин)

нужд больного ребенка. У пациентов, находившихся под нааим наблюдением, отмечалось два варианта изменения общего числа лимфоцитов периферической крови: первый, в большинстве случаев, -значительное (около от возрастной нормы) снижение, второй -повышение, как правило на фоне ОКЗИ.

Выявленная достоверная корреляционная связь между общим числом лимфоцитов и уровнем альбумина ( г - 0,56 ) и преальбумина ( г - 0,74 ) ( р-с 0,001 ) подтверждает предположение о взаимосвязи этого параметра с содержанием висцеральных белков. Зондо-вое питание приводило к достоверном/ росту показателя ( р<0,01).

Корреляционный анализ между антропометрическими и лабора-торшми показателями выявил прямо пропорциональную взаимосвязь между ними и степенью гипотрофии, сохраняющуюся и в процессе восстановления. Достоверную связь отметили между массой тела и преальбуминон (г = О,СО ), ( р^0,01 ); окружностью мышц плеча и альбумином, Л/Г коэффициентом, преальбумином - соответственно г = 0,£4, г = 0,03, г = 0,59 при р^0,05; толщиной кожной складки над трицепсом и А/Г коэффициентом, преальбумином, трансфертном - г = 0,56, г = 0,64, г = 0,49 при р^О, 01; альбумином и преальбумином ( г = 0,59, р-£.0,05 ), трансферином и церуло-плазмином ( г = 0,65, р-^0,01 ). Наличие корреляционных связей между биохимическими и антропометрическими параметрами служит дополнительна свидетельством в пользу инфюрмативнйсти антропометрического метода обследования.

Таким обраяом, у пациентов с высокой врожденной непроходимостью гсгяеняртгелыюго трпкта, получавших зондовое питание, исходно отмечалась белкопо-энергетическая недостаточность. Это под-тпер^д-плось .ппчн1м:1 типического, антропометрического и лабораторного оСследовпная. Методика капельного интрагастрального и

1в -

энтерального кормления через аонд позволяет эффективно обеспечивать пациентов необходимыми гещевьши веществами. йрн оценка проводимого питания помимо современных (преадьбушн, трансфер!;»!, церулоплазмин) могут использоваться широко доступные показатели с учетом их динамики в комплексе с клиническими и ангропоиетрь-ческими характеристиками.

Сравнительная оценка различных способов питания детей с пилоростенозом. Более пристальное изучение этой категории детей показало, что больше половины из них имеют отягощенный преыор-бидный фон: гипотрофия П-Ш степени ( ), эзофагиты ( 26,4% ), гнойно-септические заболевания ( 25,3% ), кошьюгационная желтуха ( 14,3$ ) и др. При определении показаний к энтеральному зон-довоцу питанию руководствовались этим фактом.

Проведенный учет фактического питания детей трех групп показал, что при примерно равном обцем объеме жидкости и белка, полученном за сутки, отмечались отличия в качестве рационов питания.. Из представленных данных ( рис.2 ) видно, что пациенты I группы до операции и первые трое суток после нее, основную часть белка и калорий получают внутривенным лутем и лишь 1/2-1/3 от потребности - с молоком или питательной смесью. Постепенно их удельный вес возрастает за счет увеличения объема кормления. Необходимое количество пищи дети получали к 6-7 дню после операции. Общая энергетическая ценность питания весь период была недостаточной, составляя 60-8® от необходимой. Дети 2 группы, наг чиная со вторк послеоперационных суток, получали объем пищи и белка с Н2Й в 2 раза больше, чем дети первой. Общий объем белка и энергетическая ценность рациональна при использовании методики "форсированного" питания посыпались, достигая возрастной потребности на 3-4 день после операции. Новорожденные 3 группы получи-

Соотношение энтерального ( £1 ) и парентерального ([] ) питания у детей с пилоростенозом з 1, 2, 3 группах

•гииупик С,

200

150

100

50

0 -*";--"Г"гЧ— 12 3

До операции

I

-I

К '3

га

й '!(

I I

1 2 3

1 2 3

-г:

Лг

\ • и

М

12 3

2 3 Дни после операции

! ;. I

ш.

^

1 2 3

4

¿лл

5 6

Т—I—I—г^Г^

12з 123

I

ли значительно больше белка и' калорий с пищей до- и первые сутки после операции в сравнении с детьми I ( р-^0,001 ) и 2 ( р <. 0,01 ) групп, достигая 3/4 необходимого количества. ¡Ьвшеняе калорийности во всех группах происходило преимущественно за счет увеличения объема кормления.

Клиническое наблюдение показало, что тургор тканей и эластичность кожных покровов у пациентов, получавших энтеральное зондовое питание,.восстанавливались быстрее. Срыгивания отсутствовали, в то время как при порционном кормлении в I и 2 группах они сохранялись И в ряде случаев были обильными. Запоры исчезали до операции и в течение 2-3 дней происходила нормализация стула. Коныогационная желтуха, в отличие от детей I и 2 групп, исчезала до операции, что уменьшало риск оперативного вмешательства. Катетеризация центральной вены потребовалась у 60% - 5,1% больных. Понятно, что в связи с более тяжелым состоянием, несколько младенцев 3 группы потребовали более длительной терапии. Однако, большинство детей, получавших энтеральное зондовое питание, быстро выздоравливали и были выписаны домой в среднем на 8-9 день после операции. У пациентов I группы среднесуточная прибагка массы тела составила 8,66 - 4,35 г, то есть меньше половины от нормальной. Индекс Кетле снижался. Толщина кожных складок имела тенденцию к истончению и окружность мышц плеча в процессе лечения уменьшалась. Новорожденные и грудные дети, кормившиеся после пилоромиотомии по "форсированной" схеме, в отличие от детей, находившихся на вскармливании по общепринятой методике имели в 2,5 раза ( 22,1 1 1,5 г ) большую среднесуточную прибавку массы тела, дефицит которой от долженствующей по возрасту к выписке сокращался. У них не наблюдалось истончения подкожно-жировых складок,, а таковые над трицепсом и окружность мыия

плеча имел» тенденцию к росту. У пациентов, кормившихся через зонд, индекс Кетле достоверно увеличился, чего не наблюдалось в первых двух группах. В отличие от них толщина всех изучаемых кожных складок и окружности мышц плеча у детей 3 грурпи после операции достоверно ( р-С0,01 ) возросла. Среднесуточная прибавка массы тела составила 213,6 ¿-3,47 г, что в 3 раза больше, чем у больных, получавших оральное, питание по общепринятой методике.

Уровень общего белка, альбумина, преяльбумина, трансферина, церулоплазмина у больных I группы к выписке из стационара снижался. В то же время они возрастали у детей 2 и 3 группы ( р 0,001 ). При этом, в отличие от детей, получавших питание по "форсированной" схеме, при энтеральном зондовом питании достоверно увеличивалась даже концентрация общего белка и альбумина плазма крови ( р0,01 Общее число лимфоцитов у младенцев, получавших питание через зонд, увеличиваясь в послеоперационном периоде ( р<<0,01 ) к концу лечения достигло нормальных значений. У детей, кормившихся орально, такой динамики не наблюдали.

На основании вышеизложенного, порционное оральное питание по общепринятой методике пришлось признать неудовлетворительным и мы от него отказались. Дробное оральное питание по "форсированной" схеме в послеоперационном периоде позволяет уже на 3 сутки обеспечить потребность ребенка в основных питательных веществах и анергии за счет пищи. Такой способ питания приводит к достоверному росту показателей крови, подтверждающих адекватность вскармливания. Сроки инфузионной терапии уменьшались в 1,5 раза. Частота гнойно-воспалительных заболеваний после операция была в 2 рзза ниже, чем у больных I группы. Однако, положительного влияния на обмен билирубина до операции не отмечено и срыгивания сохранялись. Оптимальным можно считать метод эМте-

Рйоунон 3

Сравнение некоторых показателей состояния питания детей с пилоростенозом отн £Д. . 1 (!) и 3 (1) групп

ПРИБАВКА ТКС НАД УРОВЕНЬ УРОВЕНЬ

МАССЫ В ДЕНЬ * ТРИЦЕПСОМ ПРЕ АЛЬБУМИНА ТРАНСФЕРИНА

рального зондового питания, позволяющий ввести детям с пилорос-тенозом в 2-3 раза больше молока, молочного белка и калорий до и в первые сутки после операции при примерно равном общем объеме суточной жидкости. При этом быстрее улучшается общее состояние, купируется синдром ернгивания и явления рефлюкс-эзофагита, ликвидируется желтуха. Отмечается адекватная прибавка массы тела в сутки (в 3 раза больше, чем при питании по общепринятой методике) и положительная динамика основных антропометрических и биохимических данных ( рис.3 ). Знтерэльное зондовое питание оказалось наиболее эффективным методом вскармливания наших пациентов. Однако, использование методики зависит от технической оснащенности стационара (эндоскопическая техника, специальные зонды и др.). При интраоперационной установке зонда повышается травматичность оперативного вмешательства. Поэтому, учитывая преимущества и недостатки, оправданно его использование у самых тяжелых больных.

ВЫВОДЫ

1. У новорожденных и грудных детей с врожденной непроходимостью желудочно-кишечного тракта в 86,7$ случаев отмечается гипотрофия (I ст.- - 32,1%, П ст. - 49,4$, Ш ст. - 17,2$, 1У ст. -1,3/5), подтвержденная клиническими, антропометрическими и лабораторными данными.

2. Выбор метода вскармливания у больных с высокой врожденной непроходимостью шецеварительного тракта проводят с учетом анатомического варианта порока, исходного состояния и преморбид-ного фона, противопоказаний, а также оснащенности стационара (обеспеченность препаратами, зондами, инфузионными шприцами, эндоскопической техникой и др.).

3. Наиболее информативными критериями эффективности зондо-вого питания служат: достаточная среднесуточная прибавка массы тела, увеличение окружности мышц плеча, толщины кожной складки над трицепсом, а также положительная динамика уровня преальбуми-на, трансферина и церулоплазмина в сыворотке крови.

4. Капельное интрагастральное фондовое питание является методом выбора у детей с шрфо-функциональной незрелостью и рядом пороков желудочно-кишечного тракта, позволяя купировать синдром срагивания и способствуя быстрому выведению пациентов из состояния гипотрофии.

5. У детей с пилоростенозом при неосложьзнном течении заболевания показана "форсированная" схема послеоперационного вскармливания, а у больных с отягощенным преморбидным фоном (гипотрофия И ст., коньюгационная келтуха и др.) - энтеральное зондовое питание. Оральное кормление по общепринятой методике не обеспечивает необходеэдую потребность в пищевых веществах.

6. Прч проведении эондового питания у младенцев с врожденной непроходимостью кииечника с целью лоррекцуи рациона целесообразно использование продуктов высокой биологической ценности1 (белковый энпит, "еозПаО, что дает возможность повысить поступление полноценного белка, энергии, витаминов, микроэлементов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Каждый ребенок с высокой врожденной непроходимостью пищеварительного тракта нуждается в оценке состояния питания, учёте фактического поступления питательных ингредиентов (белков, Киров, углеводов, калорий) за сутки, выборе оптимального способе кормления и питательной смеси.

2. Для ентерального зондового кормления используют силиконовые или полнуретановие зонды, а для интрагастрального можно применять полихлорвиниловые, что обусловлено их физико-химическими свойствами.

3. Кормление в тощую кишку у младенцев желательно проводить капельио с помощь» инфузионных шприцов со скоростью 5-10 мл на кг массы тела в час.

4. Профилактика осложнений и побочных явлений зондового питания состоит в тщательном соблюдении методики проведения зонда и кормления.

5. Питательные смеси белковый энпит и "Cosilat" могут использоваться для орального и зондового питания у младенцев с пороками кишечника.

6. После пилоромиотомии целесообразно применять "форсированную" схему орального питания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Значение дооперационной оценки состояния питания в хирургии детского возраста. // депонирована МЕЖ, р.У.112, 1986, с. 52.

2. Мембрана двенадцатиперстной кишки у грудного ребенка.

// Хирургия. - 1988, с.118 ( соавт. - Дрлецкий С.Я., Зуев Ю.Е.).

3. Опыт применения режима зондового питания новорожденных с пороками развития желудочно-кишечного тракта. II Тезисы докладов Пленума проблемней комиссии по хирургии СО АМН СССР "Актуальные вопросы современной хирургии детского возраста", I90Ü, с.76-7.9, (сопвт.Дэлецкий С.Я., Арапова A.B., Злнгарева Н.В. и др.).

4. Энтеральное питание новорожденных и грудньк детей с высокой врожденной кишечной непроходимостью. II Тезисы докладов

Всесоюзного симпозиума с международным участием "Актуальные проблемы искусственного питания в хирургии", 1990, с.44-45, (соавт.Долецкий С.Я., Ладодо К.С., Конь И.Я., Арапова A.B. и

др.).

5. Сочетание зондового и парентерального питания у новорожденных и грудных детей с высокой врожденной частичной кишечной непроходимостью. // Депонирована МЩ, 1990.

6. Искусственное лечебное питание детей раннего грудного возраста в хирургической клинике: Метод.реком. - Москва. -1991, 22 с (соавт.Долецкий С.Я., Ладодо К,С., Арапова A.B.).

7. Ентерално сондово хранене при новородени и кьрмагета с висока вродена частична чревна непроходимост. II Проблеми на хирургията, НРБ, 1990, том XJU1, с.29 (соавт.Радев Р.Н.).

Enteral leading in newborns and infante with congenital bowel malformations // XXVI Oongreseo-societa Italiana di chirurgia pediátrico, 1990, p.46 (Doltsky S.I.; Arapova A.V.).