Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Анестезиологическое обеспечение операций эндопротезирования тазобедренного сустава



На правах рукописи

ЗАГРЕКОВ Валерий Иванович

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 7 ШР 2011

Москва-2011

4840181

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Акулов Михаил Саватеевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Горобец Евгений Соломонович доктор медицинских наук, профессор Овечкин Алексей Михайлович доктор медицинских наук, профессор Свиридов Сергей Владимирович

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского

Защита диссертации состоится « /» _в часов на засе-

дании диссертационного совета Д 208.040.11 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (119991, Москва,ул.Трубецкая, д. 8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцраз-вития России, по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан « » -¿-¿з^С"1^_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Внедрение в медицинскую практику современных достижений в области медицины высоких технологий привело к значительному росту числа оперативных вмешательств при заболеваниях и травмах тазобедренного сустава. С увеличением количества первичных операций и сроков наблюдения возрастает доля ревизионных вмешательств, достигая в развитых странах 15-20% [Загородний Н.В., 2010].

Операции эндопротезирования тазобедренного сустава, особенно повторные операции в этой области, отличаются травматичностью, высоким риском развития значительной кровопотери и тромбоэмболических осложнений [Кустов В.М., Корнилов Н.В., 2004; Тимербаев В.Х. и соавт., 2006; Macfarlane A.J.R., 2009]. Несмотря на совершенствование техники выполнения операций, объем общей кровопотери при эндопротезировании тазобедренного сустава часто остается значительным: от 500 до 1000 мл и более [Воротников А.А. и соавт., 2010; Гончаров М.Ю. и соавт., 2010; Ти-хилов P.M. и соавт., 2010; BoralessaH. е.а., 2009], что сопровождается в ряде случаев развитием анемии и может потребовать использования компонентов донорской крови. Выраженная анемия при эндопротезировании тазобедренного сустава на 65% повышает риск инфекционных осложнений, на 93% удлиняет срок заживления операционной раны, в 1,5 раза увеличивает длительность пребывания пациентов в стационаре и в 4 раза повышает риск 30-дневной летальности [Shander А., 2003; Slappendel R. е.а., 2003]. Несмотря на совершенствование инфекционной безопасности гемо-компонентной терапии, гарантированно безопасных гемотрансфузий не существует и сегодня, что также требует резкого ограничения использования компонентов донорской крови [Жибурт Е.Б., 2008].

Вследствие этого вопросы снижения кровопотери и потребности в компонентах донорской крови при эндопротезировании тазобедренного сустава приобретают особое значение [Shander А., 2003]. Поэтому представляется важным не только совершенствование техники выполнения оперативных вмешательств, но и разработка методов обезболивания, позволяющих снизить объем интраоперационной кровопотери и отказаться от использования компонентов донорской крови или значительно уменьшить потребность в них.

Одним из возможных путей снижения кровопотери является использование гипотензивных эффектов центральных сегментарных блокад, эффективность и безопасность которых недостаточно исследована. Малоизученными остаются вопросы взаимосвязи степени интраоперационной гипо-тензии с объемом интраоперационной и дренажной кровопотери, а также выбора оптимального уровня артериального давления, достаточного для значимого снижения кровопотери, но не опасного для больного. Недостаточно исследованным представляется также вопрос о степени влияния на кровопотерю и потребность в компонентах донорской крови таких факторов, как вес, возраст, пол, степень ожирения, вид фиксации компонентов протеза, длительность операции или уровень исходного артериального давления.

Возможность развития выраженной интраоперационной гипотензии при центральных сегментарных блокадах и опасность угнетения дыхания на фоне интраоперационной седации часто предопределяют выбор анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава в сторону общего или со-четанного обезболивания [Бессонов C.B. и соавт., 2005; Иванов C.B. н соавт., 2007; Обухов В.А. и соавт., 2008; Fischer В., 2010]. Действительно некоторые вопросы использования регионарной анестезии как при операции, так и после нее требуют дальнейшего изучения. Прежде всего к ним следует отнести возможность прогнозирования распространения верхнего уровня симпатической блокады при спинальной анестезии и управления гемодинамикой на фоне симпатолизиса [Овечкин A.M., 2009]. В послеоперационном периоде при эндопротезировании тазобедренного сустава использование наркотических анальгетиков не всегда эффективно [Овечкин A.M., 2007], а применение продленной эпидуральной аналгезии может быть связано с риском развития нежелательных осложнений [Ежевская A.A., 2008]. Альтернативным методом обезболивания может быть проводниковая блокада поясничного сплетения паховым доступом. Однако однозначного мнения об эффективности данного метода при эндопротезировалии тазобедренного сустава нет.

В этой связи представляется актуальным исследование влияния различных методов обезболивания, в том числе и с управляемым гипотензивным эффектом, на объем кровопотери, потребность в компонентах донорской

крови, ряд параметров гомеостаза, интенсивность послеоперационной боли и число периоперационных осложнений.

Цель работы

Разработка системы анестезиологического обеспечения операций эндо-протезирования тазобедренного сустава, направленной на повышение эффективности и безопасности обезболивания, уменьшение кровопотери, снижение потребности в компонентах донорской крови и числа периоперационных осложнений.

Задачи исследования

1. Выявить влияние ряда факторов (возраста, пола, роста, веса, исходного и интраоперационного уровня артериального давления, различных вариантов фиксации компонентов протеза) на объем кровопотери и потребность в компонентах донорской крови при эндопротезировании тазобедренного сустава.

2. Разработать и внедрить в практику способ спинальной анестезии с управляемым умеренным интраоперационным гипотензивным эффектом, обеспечивающий снижение кровопотери при эндопротезировании тазобедренного сустава.

3. Сравнить влияние центральных блокад с управляемым гипотензивным эффектом и нормотензивных методов обезболивания на объем кровопотери и потребность в компонентах донорской крови в зависимости от уровня артериального давления на основных этапах операции.

4. Оценить изменения функции внешнего дыхания и газообмена в зависимости от способа внутривенной седации и уровня спинальной анестезии.

5. Изучить адекватность использованных методов регионарной анестезии на основании изменений центральной и периферической гемодинамики, ряда биохимических показателей, кислотно-основного состояния, концентрации калия плазмы крови, функции почек, печени, свертывающей системы крови и мозговой оксиметрии.

6. Разработать способ послеоперационного обезболивания при эндопротезировании тазобедренного сустава на основе блокады нервов поясничного сплетения паховым доступом.

7. Установить возможные ошибки, опасности и осложнения при использованных методах обезболивания. Оценить эффективность мультимо-

дальной профилактики тромбоэмболических осложнений с ранним назначением низкомолекулярных гепаринов в послеоперационном периоде.

8. Провести фармакоэкономический анализ инфузионно-трансфузионного обеспечения операций эндопротезирования тазобедренного сустава при различных методах обезболивания.

Научная новизна исследования

В работе проведена комплексная и сравнительная оценка влияния антропометрических данных, пола, возраста, длительности операции, исходного и интраоперационного уровня артериального давления на объем ин-траоперационной, послеоперационной и общей кровопотери, а также на потребность в компонентах донорской крови. Установлено, что при эндо-протезировании тазобедренного сустава длительность операции и уровень артериального давления оказывают значимое и сопоставимое влияние на объем интраоперационной кровопотери и потребность в компонентах донорской крови.

Разработан способ спинальной анестезии с управляемым умеренным интраоперационным гипотензивным эффектом на фоне инфузии малых доз адреналина, доказана его эффективность и безопасность при эндопротези-ровании тазобедренного сустава (Патент РФ №2372106).

Установлено, что при эндопротезировании тазобедренного сустава под спинальной анестезией с управляемым гипотензивным эффектом снижение уровня систолического артериального давления сопровождается значимым прогрессивным уменьшением объема общей кровопотери и потребности в компонентах донорской крови. При этом впервые доказано, что снижение уровня систолического артериального давления менее 80 мм рт.ст. нецелесообразно, так как не сопровождается дальнейшим уменьшением объема общей кровопотери и потребности в компонентах донорской крови. Выявлено, что использование центральных сегментарных блокад с интраоперационной управляемой гипотензией не приводит к увеличению кровопотери по дренажам, а, наоборот, сопровождается ее значимым снижением по сравнению с контрольной группой нормотензивной спинальной анестезии.

Установлено, что поверхностная седация путем постоянной инфузии тиопентала натрия или введения дипривана по целевой концентрации в условиях нормотензивной спинальной анестезии и спинальной анестезии с

управляемым гипотензивным эффектом позволяет сохранить альвеолярную вентиляцию и газообмен на достаточном уровне.

Установлено, что блокада поясничного сплетения паховым доступом как однократная, так и продленная повышает качество послеоперационного обезболивания при эндопротезировании тазобедренного сустава и снижает потребность в наркотических анальгетиках (Патент РФ №2195328).

Выявлена высокая эффективность и безопасность предложенного мультимодального подхода к профилактике тромбоэмболических осложнений с ранним назначением низкомолекулярных гепаринов в послеоперационном периоде.

Установлено, что использование спинальной анестезии с интраопера-ционной умеренной гипотензией на фоне инфузии малых доз адреналина сопровождается значимым снижением числа потенциальных осложнений, связанных с использованием компонентов донорской крови, сокращением затрат на инфузионно-трансфузионную терапию и не приводит к росту числа послеоперационных осложнений.

Практическая значимость исследования

Повышена безопасность анестезиологического обеспечения операций эндопротезирования тазобедренного сустава на основе широкого использования центральных сегментарных блокад.

Доказано, что инфузия малых доз адреналина при спинальной анестезии позволяет стабилизировать гемодинамику и не оказывает при этом негативного влияния на сердечный ритм, электролиты и глюкозу плазмы крови.

Установлено, что использование при эндопротезировании тазобедренного сустава способа спинальной анестезии с интраоперационным умеренным гипотензивным эффектом позволило значимо снизить частоту назначения больным донорской эритроцитной массы в 3,6 раза, а ее расход на одного пациента - в 5 раз по сравнению с контрольной группой нормотен-зивной спинальной анестезии.

Показано, что выполнение эндопротезирования тазобедренного сустава под спинальной анестезией с управляемой интраоперационной гипотензией сопровождается значимым снижением риска посттрансфузионных осложнений и значительным экономическим эффектом за счет сокращения расходов на компоненты донорской крови.

Предложен способ периоперационной аналгезии при эндопротезирова-нии у пациентов с переломами бедренной кости, в том числе шейки бедренной кости или перипротезными переломами (Патент РФ №2283101). Разработан способ поиска и верификации положения кончика иглы относительно нервных стволов (Патент РФ №2107459), позволяющий повысить эффективность выполнения блокады.

Установлено, что расширение показаний к использованию методов центральных сегментарных блокад с интраоперационным контролем гемодинамики позволило повысить эффективность и безопасность анестезиологического пособия, уменьшить число неуправляемых гемодинамических реакций, количество интра- и послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Спинальная анестезия с управляемым интраоперационным гипотензивным эффектом на фоне инфузии малых доз адреналина является эффективным и безопасным методом анестезиологического пособия при эндо-протезировании тазобедренного сустава, позволяет значительно сократить объем общей кровопотери, частоту и объем использования компонентов донорской крови и уменьшить число послеоперационных осложнений.

2. Основными факторами, влияющими на объем интраоперационной и общей кровопотери при эндопротезировании тазобедренного сустава, являются длительность операции, уровень артериального давления и темп интраоперационной кровопотери. Снижение уровня систолического артериального давления менее 80 мм рт.ст. на основных этапах операции нецелесообразно, так как не сопровождается дальнейшим уменьшением объема общей кровопотери и потребности в компонентах донорской крови.

3. Послеоперационное обезболивание на основе блокады поясничного сплетения паховым доступом в сочетании с назначением нестероидных противовоспалительных препаратов приводит к уменьшению выраженности послеоперационного болевого синдрома и снижению потребности в наркотических анальгетиках.

Личное участие автора в получении результатов

Личное участие автора в исследовании выразилось в определении основной гипотезы исследования, выработке методов его проведения, разработке на уровне изобретений способа спинальной анестезии с управляемым гипотензивным эффектом, способа послеоперационного обезболива-

ния на основе блокады поясничного сплетения паховым доступом, способа поиска нервов и верификации положения иглы относительно нервных структур; личном проведении большинства анестезиологических пособий у больных, включенных в исследование, а также в статистической обработке и анализе полученных данных.

Реализация результатов исследования

Разработанные методы анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств на нижних конечностях применяются в повседневной практической деятельности отделений анестезиологии-реанимации ФГУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России, Нижегородской областной клинической больницы им. H.A. Семашко, ГУЗ «Областной геронтологи-ческий центр», МЛГ1У №13 г. Н.Новгорода. Теоретические данные, полученные в ходе выполнения работы, включены в цикл лекций кафедр травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии им.М.В.Колокольцева, анестезиологии-реанимации ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава».

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на X Европейском конгрессе анестезиологов (г. Франкфурт-на-Майне, 1999); 1, III и IV съездах анестезиологов-реаниматологов Приволжского Федерального округа (г.Н.Новгород, 2002, 2007, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (г. Москва, 2004); научно-практической конференции анестезиологов Германии и России «Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии» (г. Н.Новгород, 2004); III, IV, V и VII Всероссийских научно-методических конференциях «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (г. Геленджик, 2006,2007,2008, 2010); X и XI съездах Федерации анестезиологов-реаниматологов (г. Санкт-Петербург, 2006, 2008); Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» (г. Москва, 2006); II Международной конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии» (г. Москва, 2007); Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием, посвященном 100-летию со дня рождения академика РАМН В.А.Неговского (г. Москва, 2009); XI Международном медицинском форуме «Современные медицинские техноло-

гии на службе охраны здоровья россиян» (г. Н.Новгород, 2010); XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (г. Москва, 2010).

Публикация результатов исследования. По теме диссертационного исследования опубликована 61 работа, в том числе 15 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ, и одна монография. Получено 4 патента РФ на изобретения; предложено и внедрено в практику 17 рационализаторских предложений.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 399 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 163 работы отечественных и 293 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 75 таблицами и 86 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика пациентов и методов исследования

Работа основана на проведении проспективного сравнительного клинического исследования у 790 больных (654 - выполнено первичное тотальное протезирование тазобедренного сустава и 136 - протезирование при осложненном анамнезе) в возрасте 53 (45; 61) лет, лечившихся в Нижегородском НИИТО в период с мая 2002 года по октябрь 2007 года в отделении ортопедии взрослых. В исследование вошли пациенты старше 18 лет с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями, а также последствиями травм и перенесенных ранее операций на тазобедренном суставе с концентрацией гемоглобина при поступлении в стационар более 120 г/л. В исследование не включали больных с субкомпенсированной и декомпенсирован-ной патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печеночной и почечной недостаточностью. Из исследования исключали пациентов с хирургическими осложнениями, приведшими к увеличению кровопотери.

В соответствии с задачами исследования были сформированы группы больных в зависимости от вида обезболивания.

Группа нормотензивной спинальной анестезии (НормоСА) с волемиче-ским поддержанием гемодинамики на основных этапах операции (контрольная группа). В эту группу вошло 227 больных, из них 197 - выполнено первичное протезирование тазобедренного сустава и 30 - протезирование при осложненном анамнезе (ложные суставы шейки бедренной кости

после ранее выполненных операций - 17, посттравматический коксартроз - 8, ревизионное эндопротезирование - 5).

Группа спинальной анестезии с интраоперационной управляемой гипо-тензией (ГипоСА). Эта группа была разделена на две в зависимости от уровня артериального давления на основных этапах операции: группу СА с легкой (относительной) или первой степенью интраоперационной гипотен-зии с поддержанием АДс на уровне 90-100 ммрт. ст. (ГипоСА I ст.) и группу с умеренной (уровень АДс 80-90 мм рт. ст.) или второй степенью гипотензии (ГипоСА II ст.). В группу ГипоСА I ст. вошло 164 пациента, из них 148 выполнено первичное протезирование и 16 - протезирование при осложненном анамнезе (ложные суставы шейки бедренной кости - 5, ревизионное протезирование - 5, посттравматический коксартроз - 5, врожденный вывих - 1). Группа ГипоСА И ст. включала 251 больного, из них 214 было выполнено первичное протезирование и 37 - протезирование при осложненном анамнезе (ложные суставы шейки бедренной кости - 10, ревизионное протезирование - 12, посттравматический коксартроз - 8, ранее выполненные операции по поводу врожденного вывиха бедра - 7).

Группа эпидуралъной анестезии с интраоперационной управляемой ги-потензией (ГипоЭА) по методике "Ы.Е.БЬаггоск с поддержанием при операции АДс на уровне 70-90 мм рт.ст. на фоне инфузии малых доз адреналина. В неё вошли 58 больных с первичным протезированием тазобедренного сустава и 53 пациента с протезированием при осложненном анамнезе (ложные суставы шейки бедренной кости - 12, посттравматический коксартроз -21, ревизионное эндопротезирование - 10, последствия перенесенного остеомиелита бедренной кости - 3, перенесенные в детстве операции по поводу врожденного вывиха - 5, опухоль проксимального отдела бедренной кости - 2).

Также в ходе проведения исследования были выделены две немногочисленные группы больных:

- группа общего обезболивания с интубацией трахеи и ИВЛ, где операции'были выполнены под диприван-фентаниловым наркозом в связи с противопоказаниями к использованию центральной блокады (3 больных) или в связи с техническими сложностями при ее проведении (16 больных);

- группа сочетанной анестезии - в этой группе операции выполнены под СА с волемической поддержкой гемодинамики в сочетании с общим

обезболиванием диприван-фентанил с интубацией трахеи и проведением ИВЛ (18 больных).

После операции все больные находились в течение суток в отделении анестезиологии-реанимации, затем переводились в палату, где наблюдались лечащим врачом. В послеоперационном периоде обезболивание проводили по одной из схем: мультимодальная аналгезия (НПВП в сочетании с внутримышечным введением наркотических анальгетиков по требованию); продленная эпидуральная аналгезия 0,125% раствором маркаина или 0,2% раствором наропина; продленная или однократная блокада поясничного сплетения паховым доступом в схеме мультимодального обезболивания (базовая аналгезия НПВП и наркотические анальгетики по требованию).

Среди больных, включенных в исследование, мужчины составили 56,5% (447 больных), женщины - 43,5% (343 больных). Сопутствующая патология в группе НормоСА выявлена у 75% пациентов, в группе ГипоСА - у 79% больных и в группе ГипоЭА - у 68%. По доле пациентов, имеющих сопутствующую патологию, значимых отличий между группами не было. Большинство больных не нуждались в специальной подготовке к оперативному вмешательству и по классификации Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA) могли быть отнесены к I-III классу без значимых различий между группами.

Нейроаксиальные блокады не использовали при отказе больного оперироваться под регионарной анестезией, инфицировании кожи в месте пункции, коагулопатиях, непереносимости местного анестетика и демие-линизирующих заболеваниях. Центральные блокады с управляемой гипо-тензией не применяли у больных при аортальном или митральном стенозе, стенозе каротидных и вертебральных артерий, хронической почечной недостаточности, атриовентрикулярной блокаде, плохо контролируемой артериальной гипертензии. Всем пациентам накануне операции за час до сна назначали 10 мг реланиума. За 30-40 минут до проведения анестезии внутримышечно вводили 10 мг реланиума и 10 мг димедрола.

С целью снижения частоты венозных тромбозов у всех оперированных был использован протокол комплексной периоперационной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений, основными пунктами которого являлось широкое использование методов регионарной анестезии, сни-

жение объема кровопотери и раннее (через 6 часов) назначение НМГ после операции. Клексан® в дозе 40 мг назначали в течение 10-12 дней до полной активизации больного, а после его отмены с целью профилактики тромботических осложнений и гетеротопической оссификации в течение месяца назначали аспирин по 100 мг/сутки.

Методы проведения анестезии. С момента поступления больного в операционную осуществляли подачу кислорода через лицевую маску со скоростью 3-4 л/мин. С целью седации перед выполнением центральной блокады всем пациентам внутривенно вводили 2,5-10 мг реланиума или 25 мг дормикума. Спинальную анестезию выполняли по общепринятым правилам в положении больного на здоровом боку 0,5% раствором бупи-вакаина гидрохлорида (Маркаин® Спинал 5 мг/мл, производство Азиагепеса). После развития достаточного по высоте спинального блока осуществляли катетеризацию мочевого пузыря с последующим контролем темпа диуреза в течение суток.

Выбор объема маркаина спинал при спинальной анестезии осуществляли в зависимости от роста пациента и предполагаемого уровня блокады (ТЬ4.8 - при гипотензивной СА и ТЬю-и- при нормотензивной СА) в соответствии с разработанными нами рекомендациями (табл. 1).

Таблица 1

Выбор объема изобарического раствора маркаина (мл) для спинальной

анестезии в зависимости от роста пациента

Блокада до уровня Рост пациента, см

145-150 150-155 156-160 161-165 166-170 171-175 175-180 Выше 180

ТЪю 1,2-1,4 1,2-1,6 1,6-2,0 2,0-2,4 2,2-2,6 2,6-3,0 3,0-3,5 3,5-4,0

Т1ц.8 1,4-1,6 1,6-2,0 2,2-2,4 2,4-2,6 2,6-3,2 3,0-3,5 3,540 4,0

При нормотензивной спинальной анестезии с волемической поддержкой гемодинамики спинальную анестезию выполняли по общепринятым правилам после проведения инфузионного «подпора» физиологическим раствором в объеме 10-15 мл/кг. В ходе операции уровень артериального давления поддерживали выше 95-100 мм рт. ст. инфузионной терапией в зависимости от уровня АД, ЧСС и темпа кровопотери.

При использовании спинальной анестезии с интраоперационной управляемой гипотензией объем предварительной инфузии кристаллоидов перед

выполнением блокады ограничивали 50-100 мл. После выполнения CA начинали инфузию раствора адреналина в центральную или периферическую вену при помощи инфузомата с базовой начальной скоростью 2 мкг/мин (24 мл/час раствора адреналина 1:200000), которую сохраняли в течение следующих 10-15 минут до достижения уровня систолического артериального давления 80-90 мм рт.ст. Далее в течение всей операции продолжали инфузию малых доз адреналина, скорость которой выбирали в зависимости от уровня артериального давления таким образом, чтобы поддерживать систолическое АД не ниже 80 мм рт.ст., а среднее - не ниже 5560 мм рт.ст. Если артериальное давление после выполнения CA значительно не снижалось, то скорость введения адреналина уменьшали до 1-1,5 мкг/мин. При снижении уровня систолического артериального давления менее 80 мм рт.ст. скорость введения адреналина увеличивали до 4-7 мкг/мин и вводили 200-300 мл кристаллоидов с последующей оценкой параметров гемодинамики. Возрастание ЧСС после выполнения блокады расценивали как проявление гиповолемии и также увеличивали темп ин-фузионной терапии. Инфузионную терапию в ходе операции проводили растворами кристаллоидов с базовой скоростью 4-6 мл/кг/час, которая могла быть значительно увеличена в зависимости от уровня АД, ЧСС, ЦВД, объема и темпа кровопотери. В конце операции увеличивали темп инфузионной терапии и снижали скорость введения адреналина. После стабилизации АДс на уровне 100-110 мм рт.ст. инфузию малых доз адреналина прекращали.

При гипотензивной эпидуральной анестезии по N.E.Sharrock пункцию и катетеризацию эпидурального пространства выполняли на уровне Thir ThI2 или Li-L2 по стандартной методике с использованием теста утраты сопротивления в положении пациента на боку. Обязательно использовали тест-дозу местного анестетика, после чего, при отсутствии признаков спи-нального блока, эпидурально вводили 15-25 мл местного анестетика (0,5% маркаин, 0,75% наропин). Объем вводимого анестетика выбирали таким образом, чтобы достичь уровня блока до Th4^. После эпидурального введения местного анестетика немедленно начинали внутривенное введение малых доз адреналина таким же образом, как и при спинальной анестезии с управляемой гипотензией. При использовании данного метода в начале

исследования допускали снижение уровня систолического артериального давления до 70 мм рт.ст., как это рекомендовано его автором.

Седацию в ходе операции проводили путем постоянной инфузии тио-пентала натрия со скоростью 200-300 мг/час или инфузией дипривана по целевой концентрации таким образом, чтобы достичь уровня седации, соответствующего 3-ей стадии по шкале Ramsey (больной спит при отсутствии внешних раздражителей, но при желании врача доступен контакту). Такой уровень седации выбирали с целью клинического мониторинга достаточности мозговой перфузии в ходе анестезии.

Неинвазивный контроль артериального давления в ходе операции осуществляли монитором Nichon Coden с интервалом измерения давления в три минуты или использовали прямое измерение артериального давления. Обязательно проводили мониторинг ЭКГ с анализом сегмента ST, насыщения артериальной крови кислородом и, при необходимости, мониторинг ЦВД (монитор Nichon Coden) и концентрации СО? в конце выдоха (монитор Сapnomac Ultima).

Объем кровопотери измеряли гравиметрическим методом и путем подсчета количества крови, выделившейся по дренажам в течение первых операционных суток. Показанием для перелиЕания донорских эритроцитов считали снижение гемоглобина менее 70-80 г/л и гематокрита менее 25%. У пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией решение о необходимости гемотрансфузии принималось индивидуально. Свежезамороженную плазму использовали при кровопотере более 30% ОЦК при наличии лабораторных данных, подтверждающих дефицит плазменных факторов свертывания крови.

Методы исследования

Для решения поставленных в работе задач и контроля состояния основных параметров гомеостаза использовали комплекс лабораторно-инструментальных методов. Исследование центральной гемодинамики проводили методом интегральной реографии тела при помощи автоматизированного комплекса NBM (Россия) и расчетным методом по модифицированной формуле Стара, реографию интактной голени выполняли на автоматизированном комплексе NBM. Газовый состав крови и параметры КОС определяли на анализаторе кислотно-основного состояния Rapidlab 850 фирмы Chiron/Diagnostics (Англия). Определение глюкозы крови про-

водили при помощи глюкометра SuperGL (Германия), электролитов - на анализаторе EasyLyte Na/K analyzer (США), анализ крови - на гематологическом анализаторе Hematology System Bayer HealthCare (Германия). Систему гемостаза оценивали на основании изменений протромбинового (ПВ) и тромбинового времени (ТВ), активированного частичного тромбопла-стинового времени (АЧТВ), активированного времени рекальцификации (АВР) и концентрации фибриногена. Показатели ПВ, ТВ, АЧТВ и АВР определяли по унифицированным методикам с использованием фирменных реактивов ("Технология Стандарт" - Россия, Барнаул); определение фибриногена проводили гравиметрическим методом по Р.А.Рутберг. Исследование ряда биохимических показателей (АсАТ, АлАТ, общий, прямой и непрямой билирубин, общий белок, альбумин, глобулин, мочевина, креа-тинин) проводили унифицированными методами на биохимическом анализаторе Express Plus фирмы Ciba Corning (Англия), используя фирменные калибраторы, контрольные материалы и набор реагентов.

Функцию почек изучали по изменению показателей минутного диуреза (МД), клубочковой фильтрации (КФ) и канальцевой реабсорбции (KP). Изменения данных показателей определяли по клиренсу эндогенного креа-тинина путем проведения пробы Реберга [Капитаненко A.M., Дочкин И.И., 1988]. Исследование проводили до, во время и после оперативного вмешательства (до утра следующих суток).

Во время проведения операции в реальном времени регистрировали насыщение кислородом гемоглобина крови в сосудах кортикального отдела головного мозга аппаратом 1NVOS 3100, Somanetics Corp., USA. Для оценки функции внешнего дыхания использовали монитор Capnomac Ultima фирмы "Datex". Определяли следующие параметры: дыхательный объем выдоха (ДО), минутный объем выдоха (МОД), объем выдоха за первую секунду, отношение времени вдоха к выдоху, частоту дыхания, концентрацию С02 в конце выдоха (ЕТС02).

Для оценки выраженности болевого синдрома использовали 10-балльную визуально-аналоговую шкалу боли. Также регистрировали время первого требования анальгетика, т.е. временной интервал от окончания операции до появления у пациента болевых ощущений и среднесуточную потребность в наркотических анальгетиках.

Полученные клинические и лабораторные данные подвергались статистической обработке с помощью программы БТАИБИСА 6.0. Описание данных приведено медианой, первой и третьей квартилями Ме (25-75%). Для межгрупповых сравнений применен дисперсионный анализ. Для проверки гипотез при сравнении трех и более групп использовали ранговый анализ вариаций по Краскелу-Уоллису. Проверку гипотез для двух групп проводили с помощью критерия Манна-Уитни. Проверку гипотезы о динамике количественных показателей в процессе наблюдения выполняли с помощью критерия Вилкоксона. При сравнении долей имеющиеся данные заносили в таблицу сопряженности и вычисляли критерий х2 с поправкой Йетса или использовали двусторонний критерий Фишера в зависимости от условий применимости метода. Для выявления и оценки степени зависимости между признаками применен корреляционный анализ с использованием коэффициента Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Влияние различных факторов на кровопотерю и потребность в компонентах донорской крови

Проведение корреляционного и сравнительного анализа при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава позволило установить, что возраст, рост, уровень исходного артериального давления, вес пациента и степень ожирения не оказывали значимого влияния на объем интраопера-ционной и общей кровопотери.

При проведении корреляционного анализа выявлено, что интраопера-ционная кровопотеря, как один из наиболее значимых факторов, влияющих на объем инфузионно-трансфузионной терапии (115=0,48; р=1*10"6) и потребность в компонентах донорской крови (1^=0,62; р=1*10"7), зависела прежде всего от темпа кровопотери, длительности операции, уровня систолического и среднего артериального давления при операции (табл. 2).

Йлияние темпа кровопотери на объем интраоперационной кровопотери было статистически значимо большим, чем влияние длительности операции или уровня артериального давления. Установлено, что основное влияние на темп кровопотери оказывал уровень систолического артериального давления при операции (1^=0,54; р=1*10"7), тогда как взаимосвязь между

длительностью операции и темпом кровопотери характеризовалась как слабая по силе и обратная по характеру (115=-0,12; р=0,002). Длительность операции и уровень артериального давления на основных этапах операции оказывали сопоставимое влияние на объем интраоперационной, послеоперационной и общей кровопотери.

Таблица 2

Корреляция длительности операции, темпа кровопотери и уровня артериального давления с объемом кровопотери при первичном эндопротези-ровании тазобедренного сустава

Показатели Объем кровопотери

При операции После операции За сутки

Rs Р , Rs Р Rs Р

Длительность операции 0,54 1*10 7 0,10 0,01 0,42 1*10"7

Темп кровопотери 0,78 1*10"7 0,14 0,0008 0,60 1*10"7

АДс при операции 0,43 1*10"7 0.11 0,006 0,37 1*10"7

АДср при операции 0,41 0,11 0.004 0,38 1*10"7

В ходе исследования установлена прямая взаимосвязь между длительностью операции и уровнем систолического (Rs=0,10; р=0,08) и среднего (RS=0,11; р=0,005) артериального давления. Проведение сравнительного анализа между группами подтвердило выявленный характер взаимосвязи. Продолжительность оперативных вмешательств в группе ГипоСА II ст. составила 75 (50; 105) мин., в группе ГипоСА I ст. - 80 (55; 102) мин., тогда как в контрольной группе НормоСА - 90 (50; 120) мин. Таким образом, использование спинальной анестезии с интраоперационной умеренной гипо-тензией привело к значимому снижению продолжительности оперативных вмешательств за счет создания лучших условий для оперирующего хирурга.

Выявленный характер взаимосвязи кровопотери и артериального давления при первичном эндопротезировании был подтвержден результатами сравнительного анализа объема кровопотери в зависимости от уровня артериального давления на основных этапах операции (табл. 3 и рис. 1).

Объем общей кровопотери значимо не различался при поддержании уровня систолического артериального давления на основных этапах операции в диапазоне от 70 до 90 мм рт.ст. и составил 550 (350; 800) мл при уровне АДс 76-80 мм рт.ст. и 540 (400; 750) мл - при АДс 86-90 мм рт.ст.

Таблица 3

Изменение объема и темпа кровопотери в зависимости от уровня АДс на основных этапах операции

Показатели Уровень АДс на основных этапах операции (мм рт.ст.)

70-75 (п=48) 76-80 (п=44) 81-85 (п=88) 86-90 (п=92) 91-100 (п=208) 101 и выше (п=137)

Объем кровопотери при операции (мл) 250 (150; 325) 250 (150; 350) 200 (150; 400) 300 (150; 400) 400 (250; 500)* 500 (350; 700)*

Дренажная крово-потеря (мл) 275 (170; 450) 300 (150; 500) 350 (250; 550) 300 (120; 450) 350 (200; 570)* 400 (200; 550)*

Объем общей кровопотери (мл) 500 (350; 765) 550 (350; 800) 550 (450; 800) 540 (400; 750) 750 (500; 1100)* 900 (610; 1200)*

Темп кровопотери (мл/мин) 2,9 (2,0; 3,6) 3,2# (2,2; 4,3) 3,3# (2,7; 5,0) 3,3# (2,7; 4,7) 4,4* (3,1; 6,4) 5,9* (4,2; 8.5)

Примечание: * - р < 0,05 при сравнении с группой АДс 81-85 мм рт.ст.; # р < 0,05 при сравнении с группой АДс 70-75 мм рт.ст.

Увеличение уровня АДс до 91-100 мм рт.ст. на основных этапах операции сопровождалось значимым повышением объема общей кровопотери на 30% - до 750 (500; 1100) мл. Дальнейшее увеличение уровня систолического давления на основных этапах операции до 101 мм рт.ст. и выше приводило к возрастанию объема общей кровопотери до 900 (610; 1200) мл (р <0,05).

й S

о. к

а « Р< £

н я S

2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0

70-75 81-85

76-80

86-90

91-95 101-120

96-100 >121

Уровень АДс при операции, мм рт.ст.

Рис. 1. Объем интраоперационной кровопотери в зависимости от уровня АДс на основных этапах операции

Н

ю

h-■

ю

Гч|

0 с

СП

s ф

г

Установлено, что увеличение объема кровопотери при росте уровня систолического артериального давления было обусловлено прогрессивным возрастанием темпа интраоперационной кровопотери. Так, темп интраопе-рационной кровопотери при уровне АДс 81-90 мм рт.ст. составлял 3,3 мл/мин, при АДс 91-100 мм рт.ст. - 4,5 (3,1; 6,4) мл/мин, а при увеличении уровня давления до 101 мм рт.ст. и выше - 5,9 (4,2; 8,5) мл/мин.

Таким образом, проведение исследования позволило установить, что при эндопротезировании тазобедренного сустава в условиях центральных сегментарных блокад с сохранением самостоятельного дыхания больного объем общей кровопотери статистически значимо и прогрессивно уменьшается при снижении уровня артериального давления. При этом снижение уровня АДс менее 80 мм рт.ст. нецелесообразно, так как не приводит к дальнейшему значимому уменьшению объема интраоперационной и общей кровопотери.

Взаимосвязь объема донорской эритромассы, использованной за все время госпитализации (Я5=0,62; р=1*10"7), с интраоперационной кровопо-терей была более выраженной, чем взаимосвязь с объемом общей кровопотери (115=0,51; р=1 * Ю"*5). Выявлено, что длительность операции (^=0,35; р=1*10"6), темп кровопотери (115=0,38; р=1*10'6) и уровень артериального давления при операции (Я5=0,26; р=1*10"6) оказывали сопоставимое влияние на потребность в донорской эритромассе за весь период госпитализации больного. Длительность операции и уровень артериального давления на основных этапах операции также в одинаковой степени влияли на объем ИТТ как при операции, так и в целом за сутки (Я5=0,19-0,24; р=1*10"6).

Таким образом, установлено, что при эндопротезировании тазобедренного сустава от уровня артериального давления при операции так же, как от темпа кровопотери и длительности операции, зависит объем интраоперационной и общей кровопотери, потребность в компонентах донорской крови и объем инфузионно-трансфузионной терапии. Это обосновывает необходимость контроля уровня артериального давления при операции, что позволяет снизить кровопотерю, улучшить условия для работы хирурга, сократить время операции, уменьшить объем инфузионно-трансфузионной терапии и потребность в компонентах донорской крови.

Влияние вида анестезиологического пособия на кровопотерю при эндопротезировании тазобедренного сустава

Проведение сравнительного анализа показало, что эндопротезирование тазобедренного сустава под наркозом с интубацией трахеи и проведением ИВЛ сопровождалось увеличением темпа кровопотери на 35% (р=1*10"4), интраоперационной кровопотери - на 31% (р=1*10~4) и общей кровопотери

- на 22% (р=0,008) по сравнению с группой нормотензивной спинальной анестезии с сохранением самостоятельного дыхания больного. Так же и при эндопротезировании под сочетанным обезболиванием (СА в сочетании с общим обезболиванием с интубацией трахеи и проведением ИВЛ) ин-траоперационная кровопотеря была на 33%, темп кровопотери на 30%, а общая кровопотеря на 24% значимо больше по сравнению с группой Нор-моСА.

Полученные результаты позволили заключить, что проведение ИВЛ является самостоятельным фактором риска увеличения кровопотери при операции, даже в условиях симпатолизиса. Исходя из этого, общее или со-четанное обезболивание могут быть использованы только при неудаче выполнения центральных блокад или в случаях противопоказаний к их применению.

Установлено, что объем кровопотери при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава, выполненном под СА с умеренной и легкой степенью интраоперационной гипотензии, был значимо меньше по сравнению с группой НормоСА (табл. 4). Интраоперационная кровопотеря в группе НормоСА составила 10 (8; 14)% ОЦК. Использование центральных сегментарных блокад с управляемой интраоперационной гипотензией привело к значимому снижению кровопотери при операции: в группе ГипоЭА

- до 7 (5; 10)% ОЦК (р=1* 10"7), в группах ГипоСА I и II ст. - до 5 (4; 7)% и 4 (2; 5)%, соответственно (р=1* Ю"7).

Объем общей кровопотери за сутки в контрольной группе составил 20 (14; 26)% ОЦК, в группе ГипоЭА - 16 (10; 21)%, в группе ГипоСА I ст.

- 12(9; 16)% и в группе ГипоСА Ист - 10(7; 13)% ОЦК. При этом интраоперационная и общая кровопотеря в группе ГипоСА II ст. была значимо меньше, чем в группе ГипоСА I ст.

Таблица 4

Характеристика кровопотери в исследуемых группах при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава

Показатель НормоСА (п=197) ГипоЭА (п=58) ГипоСА I (п=148) ГипоСА II (п=214) Рк-у

АДс исходное (мм рт.ст.) 150 (130; 170) 140 (127; 150) 140 (130; 160) 140 (130; 160 0,074

АДс при постановке тазового компонента (мм рт.ст.) 103 (95; 120) 80* (70; 87) 93* (90; 100) 80*# (75; 85) 1*10'5

АДср при постановке тазового компонента (мм рт.ст.) 75 (70; 85) 57* (52; 67) 69* (63; 72) 60*# (56; 62) 1*10"5

Интраоперационная кровопотеря (мл) 500 (400; 700) 350* (245; 500) 280* (200; 350) 200*# (150; 300) то-4

Темп кровопотери (мл/мин) 6,4 (4,5; 8,9) 3,3* (2,6; 4) 3,4* (2,7; 4,9) 2,9*# (2,1; 3,8) 0,02

Послеоперационная кровопотеря (мл) 450 (250; 600) 400 (150; 600) 300* (200; 500) 250* (100; 4001 lW

Общая кровопотеря (мл) 970 (700; 1250) 745* (530: 1025) 600* (420; 800) 490*# 0,0005 (320:650) |

Примечание: рк.у - полученное при использовании критерия Краскела-Уоллиса; * - р < 0,05 при сравнении с группой НормоСА; # - р < 0,05 при сравнении с группой ГипоСА I ст.

Объем дренажной кровопотери при центральных сегментарных блокадах с интраоперационной управляемой гипотензией (п = 420) при первичном протезировании тазобедренного сустава составил 300 (150; 480) мл, тогда как в группе НормоСА (п= 197) он был в 1,5 раза больше - 450 (250; 600) мл (р = 1*10"7). Полученные результаты позволяют с уверенностью заключить, что использование спинальной и эпидуральной анестезии с управляемой гипотензией не приводит к увеличению дренажной кровопотери, а, наоборот, сопровождается значимо меньшей послеоперационной кровопотерей.

В последнее десятилетие отмечено возрастание количества ревизионного протезирования и эндопротезирования после ранее выполненных операций на тазобедренном суставе и бедренной кости, что значительно повышает длительность, травматичность операции и объем кровопотери. При проведении исследования установлено, что использование методов центральных сегментарных блокад с интраоперационной управляемой гипо-

тензией приводило к значимому снижению объема кровопотери у этой категории больных (табл. 5). Так, только интраоперационная кровопотеря в группе НормоСА составила 20,8 (13,9; 27,8) % ОЦК, тогда как в группе ГипоЭА она равнялась 9,3 (6,5; 13,9)%, в группах ГипоСА I и II ст - 9,8 (7,1;12,6)% и 6,4 (4,4; 10,1)%, что было в 2,2, в 2,1 и 3,3 раза, соответственно, меньше по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). Объем общей кровопотери в группе НормоСА составил 1425 (1100; 1950) мл, тогда как в группах с интраоперационной контролируемой гипотензией он был значимо меньше и составил 850 (500; 1050) мл в группе ГипоЭА, 750 (500; 900) мл - в группе ГипоСА I ст. и 600 (450; 750) мл - в группе ГипоСА II ст., что было 1,7, в 1,9 и 2,4 раза, соответственно, меньше по сравнению с контрольной группой (р < 0,05).

Таблица 5

Характеристика кровопотери в исследуемых группах при осложненном эидопротсзировании тазобедренного сустава

Показатели НормоСА (№=30) ГипоЭА (п=53) ГипоСА I (п=16) ГипоСА II (п=36)

АДс при операции (мм рт.ст.) 100 (80; 120) 79* (70; 85) 90* (90; 92) 80* (75; 83)

АДср при операции (мм рт.ст.) 80 (61; 92) 57* (52; 63) 63* (62; 69) 59* (54; 62)

Длительность операции (мин) 125 (97; 142) 122 (97; 145) 97* (60; 120) 100* (80; 125)

Кровопотеря при операции (мл) 1000 (650; 1300) 450* (300; 600) 400* (300; 500) 350* (200; 500)

Темп кровопотери (мл/мин) 7,9 (5,6; 10,2) 3,9* (2,7; 5,0) 5,0* (3,3; 6,2) 3,5* (2,8; 5,0)

Кровопотеря после операции (мл) 450 (300; 650) 350 (100; 550) 325 (100; 525) 150* (50; 350)

Общая кровопотеря (мл) 1425 (1100; 1950) 850* (500; 1050) 750* (500; 900) 600* (450; 750)

Общая кровопотеря (в % ОЦК) 29,7 (23,6; 35,8) 17(10,8; 22,5)* 14,7* (10,8; 17,9) 12,9* (11,1; 17,1)

Примечание: * - р < 0,05 при сравнении с группой НормоСА.

Йнфузионно-трансфузионная терапия и потребность в компонентах донорской крови при различных вариантах анестезиологического обеспечения операций эндопротезирования тазобедренного сустава

Снижение объема общей кровопотери при использовании центральных сегментарных блокад с интраоперационной управляемой гипотензией со-

провождалось уменьшением объема необходимой инфузионно-трансфузионной терапии. При первичном эндонротезировании тазобедренного сустава объем ИТТ за сутки в группе НормоСА составил 3840 (3200; 4630) мл, тогда как в группах ГипоСА I и II ст. -3100 (2800; 3500) мл и 3000 (2600; 3400) мл, соответственно, и был меньше по сравнению с контрольной на 19% и 22% (р=1*10~7).

При условии одинаковых показаний в исследуемых группах к назначению эритромассы и плазмы установлено, что применение центральных сегментарных блокад с интраоперационной управляемой гипотензией сопровождалось значимым снижением частоты и объема использования компонентов донорской крови. Так, за весь период госпитализации донорская эритроцитная масса была использована у 65,4% (129 из 197) больных в группе НормоСА, тогда как в группе ГипоСА I ст. гемотрансфузии применяли у 31% (46 из 148), а в группе ГипоСА II ст. - у 18,7% (40 из 214) больных, что было значимо в 2,2 и 3,6 раза реже по сравнению с контрольной группой (р=1*10"5). Донорскую эритромассу в группе ГипоЭА использовали в 1,3 раза реже по сравнению с контрольной группой - у 51,7% (30 из 58).

Расход донорской эритромассы в группе НормоСА за весь период госпитализации составил 354 мл на больного, тогда как в группах ГипоСА I и II ст. - 126 и 69 мл, соответственно, что было в 2,8 и 5,1 раз меньше по сравнению с контрольной группой (р=1*10"6). При этом расход эритромассы в группе ГипоСА II ст. был в 1,8 раз меньше, чем в группе ГипоСА I ст. (р < 0,05).

Свежезамороженную плазму (СЗП) за весь период госпитализации использовали у 55% (108 из 197) пациентов группы НормоСА. В группах ГипоСА I и II ст. СЗП требовалась в 2,2 и 5,3 раза значимо реже по сравнению с контрольной - у 25% (37 из 148) и у 10,3% (22 из 214) больных, соответственно (р=1*10"5). В группе ГипоСА II ст. СЗП использовали в 2,5 раза реже по сравнению с группой ГипоСА I ст. (р=0,0003).

Расход СЗП за весь период госпитализации в контрольной группе был равен 341 мл на одного больного группы. В группах ГипоСА I и II ст. расход СЗП был значимо ниже и составил 99 и 49 мл на больного, что было в 3 и 7 раз, соответственно, меньше по сравнению с контрольной группой

(р=1*10'5). При этом расход СЗП в группе ГипоСА II ст. был значимо меньше, чем в группе ГипоСА I ст.

При выполнении эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с осложненным анамнезом в группе НормоСА гемотрансфузии потребовались у 90% больных. В группе ГипоЭА использование донорской эритроцитной массы в значительно меньшем объеме потребовалось у 52% (р=0,001), а в группах ГипоСА I и II ст. - у 56% (р=0,00001) и 33% (р=0,02) больных, соответственно. СЗП на этапах лечения использовали у 86% пациентов контрольной группы. По сравнению с этим СЗП в группе ГипоЭА применяли значимо реже - у 50% больных (р=0,002). Также потребность в переливании СЗП значимо реже возникала в группах ГипоСА I и II ст. - у 37,5% (р=0,00001) и 31% (р=0,0018) пациентов, соответственно. Кроме того, в группах с интраоперационной управляемой гипотензией отмечено значимое снижение потребности в компонентах донорской крови в пересчете на одного больного группы (рис.2).

Эритромасса СЗП

Рис. 2. Потребность в компонентах донорской крови при осложненном протезировании за все время лечения (мл на больного)

Таким образом, при протезировании тазобедренного сустава у пациентов с осложненным анамнезом под центральными сегментарными блокадами с интраоперационной управляемой гипотензией объем общей крово-потери, объем использованных компонентов донорской крови, а также частота их назначения были значимо меньше по сравнению с группой НормоСА.

Анализ влияния различных вариантов центральных сегментарных блокад на ряд параметров гомеостаза при эндопротезировании тазобедренного сустава

С целью выбора методик и препаратов, которые в наименьшей степени угнетают самостоятельное дыхание и обеспечивают приемлемый уровень

седации для устранения позиционного дискомфорта и обеспечения амнезии интраоперационного периода, проведено исследование влияния различных анестетиков на функцию внешнего дыхания (ФВД). Исследование ФВД выполнено при нормотензивной СА при уровне блокады не выше Th8-io в условиях поверхностной седации реланиумом (24 больных), тио-пенталом натрия (30 больных), диприваном (32 больных) и у 42 больных -при глубокой седации оксибутиратом натрия. Во всех изучаемых группах альвеолярная вентиляция и газообмен оставались на достаточном уровне, что проявлялось не только сохранением значений EtC02 в пределах нормальных величин, но и сохранением насыщения артериальной крови кислородом на всех этапах исследования в пределах 96%-100%.

Недостатком седации оксибутиратом натрия являлась плохая управляемость, так как глубокая седация сохранялась в течение 40-60 минут после его введения. Кроме того, при исследовании газов крови было установлено, что в середине операции при седации ОБН отмечено увеличение уровня рС02 на 20% [с 39 (35; 41) до 46 (43; 50) мм рт.ст.], при этом превышение исходных показателей сохранялось и в конце операции (р > 0,01). В остальных группах изменения уровня рС02 были менее выражены и оставались в пределах физиологической нормы для данного показателя. Все вышеизложенное послужило причиной отказа от седации ОБН и позволило заключить, что тиопентал натрия и диприван являются препаратами выбора при проведении поверхностной седации до уровня Ramsey 3.

При изучении ФВД в группах НормоСА (30 больных) и ГипоСА (24 больных) значимой разницы при межгрупповом сравнении показателей дыхательного и минутного объемов, частоты дыхания, уровня ЕТС02, объема выдоха за первую секунду и отношения времени вдоха к выдоху, не найдено.

При изучении изменений кислотно-основного состояния установлено, что в группах НормоСА и ГипоСА изменения КОС во время операции характеризовались как компенсированный метаболический ацидоз и проявлялись значимым снижением рН крови при операции в пределах нормальных значений для данного показателя без значимых различий между группами.

Изменения гемодинамики во всех группах на этапах оперативного вмешательства характеризовались как стабильные, артериальное давление

поддерживали на том или ином необходимом уровне в зависимости от вида обезболивания (рис. 3).

исходное после начало постановка постановка после

седации операции впадины ножки операции

-НормоСА --•■-• ГипоЭА —*— ГипоСА I ст. —а— ПшоСА II ст.

Рис. 3. Изменение АДс на этапах исследования

Следует отметить большую управляемость гемодинамики в группах с интраоперационной гипотензией, что достигалось постоянной инфузией малых доз адреналина при контроле признаков нормоволемии. Постоянная инфузия малых доз адреналина позволяла быстро добиться запланированного уровня артериального давления на основных этапах операции. При этом в ходе операции ЧСС в группах ГипоЭА и ГипоСА II ст. была статистически значимо меньше на всех этапах операции по сравнению с контрольной группой (рис. 4). Отсутствие тахикардии на всех этапах исследования свидетельствует об адекватном объеме инфузионной терапии, достаточном уровне обезболивания и интраоперационной седации. Инфузия малых доз адреналина не вызывала тахикардии, а основным фактором, влияющим на ЧСС в условиях достаточной по глубине интраоперационной седации, являлась высота симпатической блокады.

исходное после начало постановка постановка после седации операции впадины ножки операции

-НормоСА . - ♦ - ■ ГипоЭА —*— ГипоСА I ст. —а— ГипоСА II ст.

Рис. 4. Динамика изменений ЧСС при различных видах обезболивания

В ходе проведения исследования показано, что во всех группах и на всех этапах исследования центральное венозное давление сохранялось на достаточном уровне и эффективно поддерживалось в контрольной группе инфузией кристаллоидов и коллоидов на фоне преинфузии, а в группах спинальной и эпидуральной анестезии с управляемым гипотензивным эффектом - инфузией малых доз адреналина на фоне ограничения преинфузии.

Исследование центральной гемодинамики показало, что после выполнения центральной блокады ОПСС в контрольной группе снижалось на 31%, тогда как в группах с управляемой интраоперационной гипотензией его снижение было более значительным. Наибольшее снижение имело место в группах ГипоСА II ст. и ГипоЭА - на 60% по сравнению с исходными показателями, в группе ГипоСА I ст. снижение было несколько меньше - на 47% по сравнению с исходным (р=1*107). В дальнейшем изменения ОПСС в исследуемых группах носили однонаправленный характер - значения несколько повышались по сравнению с этапом начала оперативного вмешательства, но оставались значимо ниже исходных значений. При этом снижение ОПСС было более выражено в группах ГипоСА II ст. и ГипоЭА, чем в группах ГипоСА I ст. и НормоСА.

Таким образом, снижение уровня постнагрузки было более выраженным в группах с управляемой интраоперационной гипотензией, что и приводило к большему снижению артериального давления в этих группах. При сохранении во всех группах преднагрузки на достаточном уровне именно изменения ОПСС оказывали определяющее влияние на изменения уровня артериального давления.

Так как выполнение центральных сегментарных блокад приводило к снижению постнагрузки при сохранении преднагрузки и сократительной способности миокарда, то это, в соответствии с законом Франка-Старлинга, сопровождалось закономерным увеличением производительности сердца: возрастанием ударного и минутного объемов, а также ударного и сердечного индексов. Сердечный индекс во всех группах статистически значимо превышал исходные значения (рис. 5). При этом его увеличение также было более значимым в группах с управляемой интраоперационной гипотензией на фоне инфузии малых доз адреналина.

исходное после начало постановка постановка после

седации операции впадины ножки операции НормоСА --«---ГипоЭА —*—ГипоСА1ст. —Л—ГипоСА II ст.

Рис. 5. Динамика изменений сердечного индекса

Немаловажно, что возрастание сердечного выброса во всех изучаемых группах происходило при снижении «двойного произведения» (ДП или RPP - rate-pressure production), косвенно отражающего потребление миокардом кислорода (рис. 6).

исходное после начало постановка постановка после

седации операции впадины ножки операции

-НормоСА --♦-■ГипоЭА —*—ГипоСА1ст. —Л—ГипоСАНст.

Рис. 6. Динамика изменений двойного произведения

После выполнения центральных блокад отмечено снижение этого показателя во всех группах по сравнению с исходными значениями. Во время операции отмечалось дальнейшее уменьшение этого показателя во всех группах с максимальным его снижением при постановке бедренного компонента протеза. На этом этапе в группах ГипоЭА и ГипоСА II ст. значения ДП снижались на 67% и на 63% по сравнению с исходным (р=1 * 10"7), а в группах НормоСА и ГипоСА I ст. - на 52% и 50%, соответственно (р=1*10"7). Значения двойного произведения на этом этапе были значимо меньше в группах ГипоСА II ст. и ГипоЭА по сравнению с контрольной группой.

Установленное снижение потребности миокарда в кислороде при использовании центральных сегментарных блокад подтверждается и дина-

микой изменений индекса мощности левого желудочка (ИМЛЖ), также косвенно характеризующего энергетические затраты на насосную функцию левого желудочка. На этапе начала операции ИМЛЖ значимо снижался: в группах НормоСА и ГипоЭА - на 29 и 30%, а в группах Гипо-СА I и II ст. - на 18 и 27%, соответственно. При постановке тазового компонента значения ИМЛЖ были ниже исходных показателей в группах Ги-поСА II ст. и ГипоЭА на 33% и 38%, а в группах ГипоСА I ст. и НормоСА - на 23% и 18%, соответственно (р < 0,05). При этом значения ИМЛЖ в группах ГипоСА II ст. при операции были значимо ниже по сравнению с контрольной группой. После операции значения ИМЛЖ возрастали по сравнению с операционным периодом, не различались между группами, оставаясь значимо ниже предоперационных показателей на 14-22%.

Таким образом, увеличение сердечного выброса в группах с интраопе-рационной управляемой гипотензией на фоне инфузии малых доз адреналина не сопровождалось возрастанием потребности миокарда в кислороде или увеличением энергетических затрат на насосную функцию левого желудочка.

При изучении изменений локального кровотока в области голени было установлено, что при спинальной анестезии с управляемым гипотензивным эффектом отмечено значимое увеличение по сравнению с контрольной группой амплитуды первой систолической волны, реографического индекса, показателей максимальной скорости быстрого наполнения и средней скорости медленного наполнения сосудов голени, что указывает на более интенсивный характер кровотока в нижних конечностях на фоне инфузии малых доз адреналина.

Насыщение гемоглобина кислородом в кортикальных отделах головного мозга, по данным мозговой оксиметрии, не изменялось по сравнению с исходными значениями как в группе нормотензивной спинальной анестезии, так и в группах спинальной и эпидуральной анестезии с управляемым интраоперационным гипотензивным эффектом, что указывает на сохранение мозговой перфузии на достаточном уровне во всех исследуемых группах.

При оценке системы кислородного транспорта установлено, что при нормотензивной спинальной анестезии и при спинальной анестезии с ин-траоперационной управляемой гипотензией доставка кислорода во время

операции и в раннем послеоперационном периоде сохранялась на нормальном уровне. В группе НормоСА значимое увеличение коэффициента утилизации кислорода после операции по сравнению с исходным [с 29 (23; 33) до 38 (33; 41)%] было обусловлено более выраженным снижением объема циркулирующих эритроцитов.

Динамика содержания гемоглобина и числа эритроцитов в исследуемых группах представлена в табл. 6 и 7.

Таблица 6

Динамика изменений гемоглобина, г/л

Группы Перед После На сле- На 2-3 На 4-5 На 7-10

больных операцией операции дующий день по- день по- день по-

в 18 ч день сле операции сле операции сле операции

ГипоСА 137 111* 108* 110* 99* 110*

(128; 146) (102; 120) (96; 118) (103; 117) (93; 107) (99; 122)

НормоСА 140 (132; 146) 102* (93; 108) 99* (97: 101) 88* (76; 99) 93* (90; 93) 97* (91; 104)

Р.. 0,325" 0.008 0,0001 0,002 0,007 0,006

Примечание: * - р < 0,05 при сравнении с исходным.

Таблица 7

Динамика изменений числа эритроцитов, « 1012/л

Группы больных Перед операцией После операции в 18 ч На следующий день На 2-3 день после операции На 4-5 день после операции На 7-10 день после операции

ГипоСА 4,4 (4,1; 4,7) 3,7* (3,4; 4,0) 3,6* (3,3; 4,0) 3,6* (3,3; 3,8) 3,4* (3,2; 3,8) 3,7* (3,3; 4,1)

НормоСА 4,3 (4,1; 4,5) 3,3* (3,0; 3,5) 3,2* (3,0; 3,4) 3,0* (2,8; 3,2) 3,2* (3,1; 3,3) 3,4* (3,1; 3,5)

Р 0,479 0,008 0,003 0,005 0,005 0,005

Примечание: * - р < 0,05 при сравнении с исходным.

Как следует из результатов исследования, несмотря на более частое использование эритромассы в группе НормоСА, показатели красной крови в группе спинальной анестезии с управляемой интраоперационной гипотен-зией были статистически значимо выше в течение всего послеоперационного периода.

Исследование функционального состояния почек показало, что при центральных блокадах с управляемой интраоперационной гипотензией на фо-

не инфузии малых доз адреналина минутный диурез во время операции оставался в пределах нормальных значений для данного показателя. При спинальной анестезии с управляемым гипотензивным эффектом минутный диурез, клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция также оставались в пределах нормальных значений для данных показателей. Сохранение достаточного темпа диуреза и клубочковой фильтрации на всех этапах исследования в группах ГипоСА I и II ст. свидетельствовало о том, что данный вид анестезии обеспечивал надежную защиту функции почек от хирургической агрессии без избыточной волемической нагрузки.

При изучении изменений глюкозы крови при операции и в течение первых суток послеоперационного периода при эндопротезировании под центральными блокадами, как с инотропной, так и с волемической поддержкой гемодинамики, незначительное увеличение концентрации глюкозы крови (до 6,7 (5,2; 7,3) ммоль/л) отмечено только в конце операции, что доказывает адекватный характер обезболивания, сохранение секреторной и метаболической активности инсулина, отсутствие нарушений в утилизации глюкозы тканями и гипергликемического эффекта инфузии малых доз адреналина.

При исследовании свертывающей системы установлено, что в группах гипотензивной и нормотензивной спинальной анестезии показатели гемостаза (ПВ, ТВ, АЧТВ, АВР), за исключением повышения концентрации фибриногена в послеоперационном периоде, значимо не изменялись как при операции, так и после нее и не выходили за пределы нормальных колебаний. В ходе сравнительного анализа не было получено данных, свидетельствующих о негативном влиянии инфузии малых доз адреналина на систему гемостаза.

Также установлено, что спинальная и эпидуральная анестезия с управляемой интраоперационной гипотензией не оказывала неблагоприятного влияния на функцию печени, что подтверждалось незначительными колебаниями концентраций изучаемых биохимических тестов (АлАТ, АсАТ, общего, прямого и непрямого билирубина), которые не выходили за рамки нормальных значений ни в одном из наблюдений и не отличались от изменений в контрольной группе.

В ходе сравнительного анализа установлено, что инфузия малых доз адреналина не сопровождалась развитием гипокалиемии. Уровень калия в

группе ГипоСА значимо не отличался от группы НормоСА на всех этапах исследования (при операции и в послеоперационном периоде).

Послеоперационное обезболивание

Оценка качества послеоперационного обезболивания позволила сделать вывод, что проводниковая анестезия поясничного сплетения паховым доступом в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами является эффективным методом обезболивания после операций эндо-протезирования тазобедренного сустава и сопровождается сокращением использования наркотических анальгетиков без ухудшения качества анал-гезии. Блокада поясничного сплетения паховым доступом для послеоперационного обезболивания при операциях на тазобедренном суставе была применена у 204 больных, из них 34 выполнена продленная блокада с пе-риневральной катетеризацией, остальным - однократная.

Время от выполнения спинальной анестезии до первого требования обезболивания колебалось от 220 до 580 мин и составило в среднем 276+15 мин. Оценку интенсивности болевого синдрома проводили по 10-балльной визаульно-аналоговой шкале оценки боли. У 63,6% больных после выполнения блокады интенсивность болевого синдрома снизилась с 2,7±0,33 баллов до 0, у 36,4% больных - с 3,5±0,4 баллов до 1,2±0,2 (р<0,001).

При продленной блокаде поясничного сплетения для послеоперационного обезболивания однократной блокады было достаточно у 45% больных, двукратно блокады выполнялись у 55%, трехкратно - у 30%. Необходимость в повторном введении местного анестетика через катетер колебалась по времени от 300 до 1020 минут и составила в среднем 378±49,3 мин. У 33% больных в первые сутки после операции потребовалось дополнительное однократное назначение наркотических анальгетиков в связи с позиционным дискомфортом.

Поскольку инъекции наркотических анальгетиков назначали больным по требованию при усилении болевого синдрома, то по их среднесуточному расходу (омнопон 2%-1 мл) можно судить о его выраженности. На фоне выполненной блокады поясничного сплетения средний расход омнопона на одного пациента составил 17,5±12 мг, что было статистически значимо в 2,6 раза меньше, чем в группе сравнения, где использовали для обезболивания НПВП в сочетании с наркотическими анальгетиками (45±11 мг). Расход омнопона в группе продленной эпидуральной аналгезии (111 боль-

ных) значимо не отличался от группы, в которой выполняли блокаду поясничного сплетения, и составил 15±9 мг.

Анализ осложнений и фармакоэкономическая оценка затрат на ин-фузионно-трансфузионную терапию

Одной из задач настоящего исследования являлось сокращение использования компонентов донорской крови и связанных с этим осложнений. Среди оперированных пациентов развития посттрансфузионных инфекционных осложнений зарегистрировано не было. Однако сам факт переливания компонентов донорской крови предопределяет возможность развития многочисленных, в том числе и инфекционных, осложнений. Поэтому трансфузию компонентов донорской крови можно рассматривать как критерий потенциального риска развития неблагоприятных последствий и осложнений [Жирова Т.А., 2003]. Оценить риск развития осложнений можно путем сравнения частоты использований компонентов донорской крови в исследуемых группах по сравнению с контрольной группой. Для выражения результата и величины эффекта использованных методов обезболивания мы применили метод сопряженных таблиц с расчетом следующих показателей: снижение абсолютного риска, число пациентов, нуждающихся в лечении (ЧП, NNT), относительный риск (ОР) и снижение относительного риска (СОР). При этом за клинический исход принимался факт переливания 1 дозы донорской эритроцитной массы или СЗП [Трущелев С.А., 2008].

Относительный риск характеризует силу взаимосвязи лечебного воздействия (в данном случае центральной блокады с управляемой интраопе-рационной гипотензией) и частоты развития неблагоприятного исхода (переливание компонентов донорской крови). При снижении риска значения показателя приближаются к нулю, а при повышении - растут выше единицы. Относительный риск использования донорской эритромассы и СЗП составил 0,28 и 0,18 в группе ГипоСА II ст. и 0,46 - в группе ГипоСА I ст., что свидетельствует о значительном снижении рисков неблагоприятного исхода при данных методах обезболивания. Выявленное снижение ОР в исследуемых группах подтверждается и значениями такого параметра, как отношение шансов, значения которого при снижении риска приближаются к нулю, а при повышении - растут выше единицы. Значения отношения шансов в группе ГипоСА II ст. для использования эритромассы и СЗП со-

ставили 0,12 и 0,09, соответственно, в группе ГипоСА 1 ст. - 0,24 и 0,27, что указывает на снижение риска использования компонентов донорской крови в обеих группах.

Величина СОР определяет клиническую значимость использованного метода. Значение СОР более 25% свидетельствует о клинической значимости полученного лечебного эффекта. Значения СОР для применения эрит-ромассы и СЗП, равные 71,2% и 81% в группе ГипоСА II ст., а также 52% и 53% в группе ГипоСА I ст., означают клинически значимое уменьшение частоты использования компонентов донорской крови в этих группах.

Для определения перспективы метода лечения удобен показатель числа пациентов. Он переводит относительные величины в число больных, которых надо лечить, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход. В группе ГипоСА II ст. число больных, которых нужно пролечить, чтобы предупредить гемотрансфузию донорской эритроцитной массы, составило 2,12, а в группе ГипоСА I ст. - 2,94. При назначении СЗП показатель ЧП составил 2,27 в группе ГипоСА Ист. и 3,44 - в группе ГипоСА I ст.

Таким образом, на основании расчета показателей снижения абсолютного риска, числа больных, нуждающихся в лечении, относительного риска и снижения относительного риска, в группах спинальной анестезии с управляемым гипотензивным эффектом достигнут клинически значимый лечебный эффект в плане снижения не только частоты использования компонентов донорской крови, но и связанных с этим потенциальных осложнений.

Из осложнений, развившихся при использовании компонентов донорской крови, следует отметить развитие фебрильных негемолитических трансфузионных реакций с повышением температуры тела, появлением озноба и дрожи. Они развились у 2% (4 из 198) больных в группе Нормо-СА при первичном протезировании тазобедренного сустава и у 1 из 420 больных при использовании центральных сегментарных блокад с интрао-перационным управляемым гипотензивным эффектом (р=0,001), что обусловлено более редким использованием компонентов донорской крови в группах гипотензивной анестезии.

На основе проведения сравнительного анализа при операции и в послеоперационном периоде установлено, что использование центральных сегментарных блокад с управляемым интраоперационным гипотензивным

эффектом не сопровождалось увеличением числа осложнений по сравнению с контрольной группой. За время выполнения работы случаев остановки кровообращения, связанных с брадикардией, асистолией или фибрилляцией желудочков, не было ни в одной из групп. В послеоперационном периоде также не было зафиксировано ни одного случая инфаркта миокарда или инсульта у оперированных больных.

В раннем послеоперационном периоде больные наблюдались в отделении реанимации, где фиксировались все случаи гемодинамической нестабильности, потребовавшие значительного усиления темпа инфузионной терапии или применения симпатомиметиков. В послеоперационном периоде при первичном протезировании тазобедренного сустава в группе НормоСА нестабильность гемодинамики была отмечена у 21,7% (43 из 198) больных. Частота развития нестабильности гемодинамики в группе ГипоЭА составила 10% (6 из 58), в группе ГипоСА II ст. - 6% (9 из 148) и в группе ГипоСА II ст. - 5,1% (11 из 214), что было значимо реже (р=0,001) по сравнению с контрольной группой. При выполнении эндопротезирова-ния у пациентов с осложненным анамнезом нестабильность гемодинамики наблюдалась у 16% (5 из 30) больных в группе НормоСА, а в группах с ин-траоперационной управляемой гипотензией значимо реже - у 5% (7 из 136).

Различий по частоте нарушения ритма между группами не выявлено. Развитие мерцательной аритмии в ходе выполнения операции зафиксировано у одной пациентки в группе нормотензивной спинальной анестезии, а в группе гипотензивных методов - у одного больного в послеоперационном периоде при регрессии эпидурального блока. Случаев клинически значимой жировой эмболии не было, так же как и выраженных гемодина-мических реакций на введение цемента.

Проведенные в течение пяти лет исследования использованного протокола профилактики тромбоэмболических осложнений при эндопротезиро-вании тазобедренного сустава показали эффективность предложенного нами мультимодального подхода к профилактике тромбоэмболии легочной артерии с использованием современных методов регионарной анестезии, уменьшением времени выполнения операции с максимальным снижением кровопотери, ранним назначением НМГ в послеоперационном периоде с дальнейшим переходом на антиагреганты после их отмены. Только у одно-

го больного из 790 оперированных (0,12%) зафиксировано развитие признаков нефатальной клинически значимой тромбоэмболии легочной артерии.

Таким образом, проведение сравнительного анализа показало, что использование центральных сегментарных блокад с управляемым интраопе-рационным гипотензивным эффектом при эндопротезировании тазобедренного сустава сопровождалось значимым снижением числа осложнений в послеоперационном периоде по сравнению с контрольной группой больных, оперированных под нормотензивной спинальной анестезией. Не было ни одного случая летальности у всех оперированных больных.

При проведении фармакоэкономического анализа было установлено, что в исследуемых группах центральных сегментарных блокад с интраопера-ционной управляемой гипотензией достигнут значительный экономический эффект за счет сокращения расходов на компоненты донорской крови. Так, по сравнению с контрольной группой, экономия на одного больного в группе гипотензивной спинальной анестезии составила 3187 рублей в ценах 2008 г.

С учетом вышеизложенного разработанная нами система анестезиологического обеспечения операций эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием спинальной анестезии с управляемым интраопера-ционным гипотензивным эффектом, применением комплексного протокола профилактики тромбоэмболических осложнений и мультимодальной послеоперационной аналгезии позволила повысить эффективность и безопасность обезболивания, обеспечить надежный контроль над изменениями гемодинамики на фоне симпатолизиса, снизить кровопотерю, потребность в компонентах донорской крови и стоимость инфузионно-трансфузионной терапии, улучшить качество послеоперационного обезболивания и уменьшить число послеоперационных осложнений.

ВЫВОДЫ

1„ Основными факторами, влияющими на объем кровопотери и потребность в компонентах донорской крови при эндопротезировании тазобедренного сустава, являются продолжительность операции, темп кровопотери и уровень артериального давления на основных этапах оперативного вмешательства. Длительность операции, темп кровопотери и уровень

артериального давления при операции оказывают сопоставимое влияние на частоту назначения и объем использования компонентов донорской крови.

2. Спинальная анестезия с управляемым интраоперационным гипотензивным эффектом при эндопротезировании тазобедренного сустава сопровождается значимо меньшим объемом интраоперационной и общей крово-потери по сравнению с нормотензивной спинальной анестезией. Объем инфузионно-трансфузионной терапии, потребность в компонентах донорской крови и частота их использования при применении спинальной анестезии с управляемой интраоперационной гипотензией были значимо меньше по сравнению с контрольной группой нормотензивной анестезии.

3. Снижение уровня артериального давления при спинальной анестезии с управляемой интраоперационной гипотензией сопровождается значимым прогрессивным уменьшением объема общей кровопотери и потребности в компонентах донорской крови. Снижение уровня систолического артериального давления менее 80 мм рт.ст. нецелесообразно, так как не сопровождается дальнейшим значимым уменьшением объема кровопотери и потребности в компонентах донорской крови.

4. Выполнение эндопротезирования тазобедренного сустава под наркозом ведет к увеличению объема интраоперационной и общей кровопотери по сравнению с нормотензивной спинальной анестезией с сохранением самостоятельного дыхания больного. Проведение ИВЛ является самостоятельным фактором риска увеличения интраоперационной кровопотери, даже если она проводится в условиях симпатолизиса при применении центральных сегментарных блокад.

5. Спинальная анестезия с управляемой интраоперационной гипотензией не приводит к росту дренажной кровопотери. Послеоперационная кро-вопотеря при центральных блокадах с интраоперационной управляемой гипотензией была на 50% значимо меньше по сравнению с контрольной группой нормотензивной спинальной анестезии.

6. В условиях спинальной и эпидуральной анестезии функция внешнего дыхания и газообмен при операции сохраняются на достаточном уровне, при этом наименьшее влияние на дыхание оказывают поверхностная седация путем фракционного введения реланиума, инфузии тиопентала натрия или дипривана по целевой концентрации.

7. В ходе проведенного исследования не выявлено отрицательного влияния спинальной анестезии с умеренной управляемой интраоперацион-ной гипотензией на функцию внешнего дыхания, систему кислородного транспорта, кислотно-основное состояние, свертывающую систему крови, мозговую перфузию, метаболический стресс-ответ, функцию печени, почек и концентрацию калия в плазме крови по сравнению с контрольной группой нормотензивной спинальной анестезии.

8. Увеличение ударного объема и сердечного выброса при спинальной анестезии с интраоперационным управляемым гипотензивным эффектом на фоне инфузии малых доз адреналина не сопровождается возрастанием потребности миокарда в кислороде или увеличением энергетических затрат на насосную функцию левого желудочка.

9. Послеоперационное обезболивание при эндопротезировании тазобедренного сустава на основе как однократной, так и продленной блокады поясничного сплетения паховым доступом в сочетании с базовой аналге-зией нестеровдными противовоспалительными препаратами позволяет повысить качество послеоперационного обезболивания по сравнению с назначением наркотических анальгетиков «по требованию».

10.Использование при эндопротезировании тазобедренного сустава мультимодального подхода к профилактике венозных тромбоэмболиче-ских осложнений, заключающегося в применении современных методов регионарной анестезии, уменьшении времени операции, кровопотери и с ранним назначением низкомолекулярных гепаринов в послеоперационном периоде, снижает вероятность развития тромбоэмболических осложнений.

11.Выполнение эндопротезирования тазобедренного сустава под спинальной анестезией с управляемой интраоперационной гипотензий сопровождается существенным снижением стоимости инфузионно-трансфузионной терапии, значимым снижением риска посттрансфузион-ных осложнений и числа осложнений в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе объема вводимого субарахноидально изобарического раствора маркаина спинап необходимо учитывать рост больного, что позволяет в большинстве случаев прогнозировать распространение верхнего уровня блокады.

2. При использовании спинальной анестезии с управляемым гипотензивным эффектом инфузия малых доз адреналина должна начинаться сразу после выполнения блокады, что позволяет избежать неуправляемых гемо-динамических реакций при развитии симпатического блока.

3. Инфузия малых доз адреналина обеспечивает надежный контроль уровня артериального давления и частоты сердечных сокращений при центральных сегментарных блокадах и не сопровождается какими-либо побочными эффектами и осложнениями. Увеличение частоты сердечных сокращений после выполнения блокады должно расцениваться как проявление гиповолемии и должно корригироваться усилением темпа инфузион-ной терапии.

4. Использование центральных сегментарных блокад при эндопротези-ровании тазобедренного сустава сопровождается снижением объема кро-вопотери и потребности в компонентах донорской крови. При этом отчетливый кровосберегающий эффект начинает проявляться при снижении уровня систолического артериального давления менее 100 мм рт.ст. с максимальным уменьшением объема общей кровопотери при поддержании АДс на уровне 80-90 мм рт.ст. на фоне инфузии малых доз адреналина.

5. При применении центральных сегментарных блокад с интраопера-ционной управляемой гипотензией снижение уровня систолического артериального давления менее 80 мм рт.ст. нецелесообразно, так как не сопровождается дальнейшим уменьшением кровопотери и потребности в компонентах донорской крови.

6. При эндопротезировании под спинальной анестезией с сохранением самостоятельного дыхания больного оптимальной является поверхностная седация до уровня Ramsey 3 путем постоянной инфузии тиопентала натрия со скоростью 200-300 мг/час или введения дипривана по целевой концентрации (0,5 - 1,8 мкг/мл) при постоянной клинической оценке глубины се-дации и проходимости дыхательных путей.

7. Общее или сочетанное обезболивание могут быть использованы как альтернативный метод при неудаче выполнения центральных блокад или при наличии противопоказаний к их использованию.

8. Метод гипотензивной эпидуральной анестезии по N.E.Sharrock показан в основном при повторных вмешательствах на тазобедренном суставе в

связи с увеличением продолжительности, травматичности вмешательства и риском выраженной кровопотери.

9. Блокада поясничного сплетения паховым доступом может быть выполнена в операционной по окончании оперативного вмешательства с верификацией положения кончика иглы по индуцированному мышечному ответу. Использование электростимулятора и предложенного нами способа поиска нервов и сплетений позволяет надежно верифицировать положение кончика как изолированной, так и не изолированный иглы относительно нервных структур с минимальным риском их повреждения.

10.При переломах шейки бедренной кости, перипротезных переломах с целью снижения выраженности болевого синдрома при транспортировке больного в операционную и укладывании на операционный стол целесообразно использовать предварительную блокаду поясничного сплетения паховым доступом 0,125% раствором маркаина или 0,2% раствором наропи-на.

11.Разработанный способ спинально-проводниковой анестезии с ин-траоперационной умеренной управляемой гипотензией применим и при эндопротсзировании коленного сустава. Все операции эндопротезирования коленного сустава в Нижегородском НИИТО выполняются под спиналь-ной анестезией с умеренной управляемой интраоперационной гипотензией с незначительной кровопотерей и без наложения пневматического турникета.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ поиска нервов и нервных сплетений и устройство для его осуществления: пат. 2107459 РФ: МПК А61В5/05 / Загреков В.И., Акулов М.С.; заявитель и патентообладатель ФГУ «ННИИТО Росздрава». - № 94036454/14; заявл.29.09.94; опубл. 27.03.98, Бюл. № 9. -1с.

2., Zagrekov V.l., Akulov M.S., Belyakov V.A., Bakunin L.M. A new conception of balanced regional anaesthesia // 10th European Congress of Anesthesiology: abst. - Frankfùrt/Main, Germany, 1998. - P. 470.

3. Водопьянов K.A., Загреков В.И., Крюкова C.B. Сравнительная оценка гемодинамических изменений при эндопротезировании тазо-

бедренного сустава в зависимости от способа кровезамещения // Вестн. интенсив, терапии. - 2002. - № 6. - С. 137-139.

4. Загреков В.И., Максимов Г.А., Акулов М.С., Водопьянов К.А. Комбинированная спинально-проводниковая анестезия при эндопро-тезировании тазобедренного сустава // Вестн. интенсив, терапии. -2002. - № 6. - С.30-31.

5. Способ регионарной анестезии при операциях на тазобедренном суставе и бедренной кости: пат. 2195328 РФ: МПК А61М 19/00 / Загреков В.И., Акулов М.С., Максимов Г.А., Беляков В.А.; заявитель и патентообладатель ФГУ «ННИИТО Росздрава» -№ 2000112600/14; заявл.19.05.00; опубл. 27.12.02, Бюл. № 36. -1 с.

6. Акулов М.С., Максимов Г.А., Левин В.В., Загреков В.И. Стандарт проведения инфузионно-трансфузионной терапии и анестезии при геморрагическом и травматическом шоке // Вестн. интенсив, терапии. - 2005. - № 5. - С. 6-7.

7. Загреков В.И. Влияние различных видов центральных регионарных блокад на периферическую гемодинамику // Вестн. интенсив, терапии. - 2005. - № 5. - С. 171-172.

8. Загреков В.И. Комбинированная анестезия при эндопротезирова-нии тазобедренного сустава // Эндопротезирование в России: всерос. мо-нотематич. сб. науч. ст. - Казань; СПб., 2005. - Вып.1. - С. 98-101.

9. Загреков В.И. Протокол профилактики венозных тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава // Вестн. интенсив, терапии. - 2005. - № 5. - С. 27-29.

10. Беляков В.А., Акулов М.С., Загреков В.И., Максимов Г.А. О некоторых спорных и нерешенных вопросах обезболивания в травматологии и ортопедии // Ортопедия, травматология и протезирование.-2006.-№ 1.-С. 116-120.

11. Загреков В.И., Максимов Г.А., Беляков В.А. Влияние спинальной анестезии и интраоперационной седации на функцию внешнего дыхания при операциях на тазобедренном суставе и бедре // Вестн. интенсив, терапии. - 2006. - № 5. - С. 171-172.

12. Загреков В. И. Гипотензивная анестезия при эндопротезировании тазобедренного сустава. Гипотензивная

спинальная анестезия И Вести, интенсив, терапии. - 2006. - № 5. - С. 129-132.

13. Загреков В. И. Гипотензивная анестезия при эндопротезирова-нии тазобедренного сустава. Гипотензивная эпидуральная анестезия // Вестн. интенсив, терапии. - 2006. - № 5. - С. 126-129.

14. Загреков В.И. Особенности проведения эпидуральной анестезии с программируемым гипотензивным эффектом в травматологии и ортопедии // Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации: материалы Всерос. съезда анестезиологов-реаниматологов. - М., 2006. - С.63-64.

15. Загреков В.И. Послеоперационная кровопотеря при эндопротезированнн тазобедренного сустава // Вестн. интенсив, терапии. - 2006. - № 5. - С. 292-293.

16. Способ предупреждающей комбинированной анальгезии у больных с диафнзарными переломами бедра и голени: пат. 2283101 РФ: МПК А 61К31/165 / Акулов М.С., Прусакова Ж.Б., Загреков В.И.; заявитель и патентообладатель ФГУ «ННИИТО Росздрава» -№ 2005103869/14; заявл.13.02.05; опубл. 10.09.06, Бюл. № 25. -1 с.

17. Ежевская A.A., Загреков В.И. Обезболивание у пациентов пожилого и старческого возраста после операций на тазобедренном суставе и бедре // Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2008. -Т.2, №1. - С. 33-41.

18. Загреков В.И., Беляков К.В. Гемодинамические эффекты седации бензодиазепинами при спинальной анестезии // Сибирский консилиум. Мед.-фармацев. журн. - 2007. - № 2(57). - С.ЗЗ.

19. Загреков В.И., Таранюк A.B. Оценка кислородного статуса головного мозга при эпидуральной анестезии с управляемой гипотензией // Сибирский консилиум. Мед.-фармацев. журн. - 2007. -№ 2(57). - С.34.

20. Загреков В.И., Максимов Г.А. Предупреждение гемодинамических осложнений при операциях на тазобедренном суставе в условиях субарахноидальной анестезии // II Междунар. конф. «Проблема безопасности в анестезиологии»: материалы. - М., 2007. - С.41-43.

21. Загреков В.И., Таранюк A.B. Пути уменьшения кровопотери и гемотрансфузий при эндопротезировании тазобедренного сустава // Сибирский консилиум. Мед.-фармацев. журн. - 2007. -№ 2(57). - С.35-36.

22. Загреков В.И., Таранкж A.B. Спинальная анестезия с управляемым гипотензивным эффектом у больных с артериальной гипертензией при эндопротезировании тазобедренного сустава // Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2007. - T.I. - № 4. - С. 25-31.

23. Загреков В.И., Ежов И.Ю., Таранюк A.B., Щетинин С.Б., Петрушов К.Н. Результаты пятилетнего использования протокола профилактики венозных тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава // Вестн. интенсив, терапии. - 2007. - № 5. - С.186-189.

24. Загреков В.И., Таранюк A.B., Ежов И.Ю. Анестезиологическое обеспечение операций эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с исходной анемией // Всерос. конгр. анестезиологов и реаниматологов. XI съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов: сб. материалов. - СПб., 2008. - С. 376.

25. Загреков В.И. Выбор техники проводниковых блокад при операциях на конечностях // Вестн. интенсив, терапии. - 2008. - № 5. -С.110-113.

26. Загреков В. И. Изменения функционального состояния печени при эндопротезировании тазобедренного сустава под гипотензивной анестезией // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 4(50), прил. -С. 49.

27. Загреков В.И., Таранюк A.B. Использование инфузии адреналина для предупреждения гемодинамических осложнений при спинальной анестезии // Всерос. конгр. анестезиологов и реаниматологов. XI съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов: сб. материалов. - СПб., 2008.-С. 377.

28. Загреков В.И. Оценка кислородного статуса головного мозга при спинальной анестезии с управляемой гипотензией // Вест. Всерос. гильдии протезистов-ортопедов. - 2008. - С.8.

29. Загреков В.И., Таранюк A.B., Прусакова Ж.Б., Щетинин С.Б., Варварин О.П. Особенности обезболивания пациентов «Свидетелей Иеговы» при операциях на тазобедренном суставе // Вестн. интенсив, терапии. - 2008. - № 5. - С. 113-115.

30. Загреков В.И., Максимов Г.А., Таранюк A.B. Индивидуальные подходы к выбору дозы изобарического маркаина при спинальной анестезии // Вестн. интенсив, терапии. - 2009. - № 5. - С.120-121.

31. Ежов И.Ю., Загреков В.И., Корыткин A.A., Левин Г.Я., Белоусов Б.Ю. Объективная оценка внутрисосудистых тромботнческих осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава // Травматология и ортопедия России. - 2009. - №3(53). -С. 133-135.

32. Способ гипотензивной анестезии при операциях на тазобедренном суставе: пат. 2372106 РФ: МПК А61М19/00 / Загреков В.И., Таранюк A.B.; заявитель и патентообладатель ФГУ «ННИИТО Росздрава». - № 2008105513/14; заявл.12.02.08; опубл. 10.11.09, Бюл. № 31. - 1 с.

33. Загреков В.И., Ежов И.Ю., Таранюк A.B. Влияние возраста и пола оперируемых на кровопотерю при зндопротезирозании тазобедренного сустава // Сб. тез. IX съезда травматологов-ортопедов России. - Саратов, 2010.-Т.1,- С.387-388.

34. Загреков В.И., Таранюк A.B., Ежов И.Ю., Максимов Г.А. Влияние метода обезболивания па кровопотерю при эндопротезировании тазобедренного сустава // Медицинский альманах. - 2010. - № 2 (11). - С. 210-212.

35. Загреков В.И., Ежов И.Ю. Влияние уровня артериального давления на кровопотерю при операции эндопротезирования тазобедренного сустава // Новости Хирургии. - 2010. - № 4. - С. 82-90.

36. Загреков В.И., Гомозова М.И., Таранюк A.B., Ежов И.Ю. Дренажная кровопотеря при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов // Вестн. интенсив, терапии. - 2010. - № 5. - С. 115118.

37. Загреков В.И., Пухов А.Б., Ежов И.Ю., Таранюк A.B. К вопросу о реинфузии дренажной крови при эндопротезировании крупных суставов // Сб. тез. IX съезда травматологов-ортопедов России. - Саратов, 2010. - Т. 1. - С.388-389.

38. Загреков В.И., Таранюк A.B., Максимов Г.А. Предоперационная стимуляция эритропоэза у больных с анемией // Общая реаниматология. - 2010. - № 2. - С. 56-61.

39.' Загреков В.И. Центральные сегментарные блокады как метод сбережения крови при эндопротезировании тазобедренного сустава: монография; ФГУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России. -Н. Новгород, 2010. - 256 с.

40. Ежов И.Ю., Ежов М.Ю., Петрушов К.Н., Корыткнн A.A., Загреков В.И. Эндопротезирование суставов как метод эффективной высокотехнологической помощи // Медицинский альманах. - 2010. -№ 3 (12). - С. 174-176.

41. Ежов Ю.И., Загреков В.И., Ежов И.Ю., Щетинин С.Б. Корыткин A.A. Эффективность профилактики осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава // Медицинский альманах. - 2010. - № 2 (11). - С. 212-214.

(

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ Аланинаминотрансфераза

АсАТ Аспартатаминотрансфераза

АЧТВ Активировашюе частичное тромбопластиновое время

ГипоСА I ст. Спинальная анестезия с легкой интраоперационной управляемой гипогензией

ГипоСА II ст. Спинальная анестезия с умеренной интраоперационной управляемой гипотензией

ГипоЭА Эпидуральная анестезия с управляемой интраоперационной пг

потензией

ДП Двойное произведение

ИВЛ Искусственная вентиляция легких

ИТТ Инфузионно-трансфузионная терапия

ИМЛЖ Индекс мощности левого желудочуа

КОС Кислотно-основное состояние

НормоСА Нормотензивная спинальная анестезия

НМГ Низкомолекулярные гепарины

СА Спинальная анестезия

ОБН Оксибутират натрия

ОПСС Общее периферическое сосудистое сопротивление

ОЦК Объем циркулирующей крови

ПВ Протромбиновое время

СВ Сердечный выброс

СЗП Свежезамороженная плазма

СИ Сердечный индекс

ТВ Тромбиновое время

УО Ударный объем

ФВД Функция внешнего дыхания

ЦВД Центральное венозное давление

ЭКГ Электрокардиография

ЕТСОз Концентрация углекислого газа в конце выдоха

рС02 Напряжение углекислого газа над жидкостью

Отпечатано в типографии ФГУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России 603155, г. Нижний Новгород, Верхневолжская наб., 18/1

Объем 2 и.л. Тираж 100 экз. Заказ 10-04. Подписано в печать 11.02.2011 Ризограф «1-3750

Актуальность исследования. В последние десятилетия при различных оперативных вмешательствах в травматологии и ортопедии отмечается повышенный интерес к использованию регионарных методов обезболивания как центральных сегментарных блокад, так и блокад периферических нервов [83, 85, 105, 107, 443]. Это обусловлено тем, что методы регионарной анестезии в наибольшей степени соответствуют требованиям безопасности анестезиологического пособия и по данным ряда мета-анализов способны уменьшить число послеоперационных осложнений [260, 312, 360]. Кроме того, центральные сегментарные блокады эффективно прерывают ноцицептивную импульсацию из очага хирургической агрессии [105, 107, 112, 113, 115]. Традиционная общая анестезия, устраняя перцепцию боли, не препятствует ноцицептивной стимуляции центральных структур, что приводит к возникновению выраженного послеоперационного болевого синдрома [105, 113].

Анализ научной литературы [115, 136, 137, 139, 141] и клинической практики показал, что широкое использование методов регионарной анестезии стимулируется сегодня совершенствованием средств доставки местных анестетиков к элементам нервной системы и появлением современных безопасных местных анестетиков. Регионарная анестезия в настоящее время стала неотъемлемым компонентом мультимодального подхода к периоперационному обезболиванию при высокотравматичных вмешательствах [21,30,31, 105, 112, 113, 115].

Эндопротезирование тазобедренного сустава часто сопровождается выраженной кровопотерей в периоперационном периоде вследствие значительных размеров разреза мягких тканей и особенно — костной раны [83, 85]. Исследованиями ученых [41, 44, 64, 66, 71, 83] установлено, что при эндопротезировании под общей анестезией суммарная кровопотеря может достигать 1,5-2 литров. Общепризнанно, что в плане снижения интраоперационной кровопотери наиболее рациональным является использование различных вариантов центральных сегментарных блокад [8; 47, 48, 49, 50, 54, 58; 83, 151, 190, 220, 237, 312, 319, 320, 322, 360]. Однако, несмотря на улучшение техники выполнения операций и использование различных вариантов нормотензивной регионарной анестезии, общая кровопотеря при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава часто остается значительной - от 500 до 1500 мл и более [26, 29, 83, 149, 263, 279; 351, 418], что может потребовать ее возмещения компонентами донорской крови.

В целом это ведет не только к повышению длительности и стоимости лечения, но и к росту числа посттрансфузионных осложнений (инфекционных, иммунологических реакций, депрессии иммунитета и т.д.). Периоперационная анемия на 65% повышает риск инфекционных осложнений и на 93% удлиняет срок заживления операционной раны, что, в конечном итоге, в 1,5 раза увеличивает длительность пребывания пациентов в стационаре [407]. Анемия в 4 раза повышает риск 30-дневной послеоперационной смертности в ортопедии и в 2,5 раза увеличивает риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений [377]. Вследствие этого вопросы снижения кровопотери и потребности в компонентах донорской крови приобретают особое значение [309, 377].

Трансфузиология в развитых странах стала более безопасной. В России частота посттрансфузионных осложнений достигает 5,4 % [76], тогда как еще 30 лет назад осложнения составляли 10% с летальностью от 0,1 до 2% [18]. Однако, несмотря на совершенствование инфекционной безопасности гемокомпонентной терапии, гарантированно безопасных трансфузий не существует и, сегодня, особенно в условиях возрастания числа таких инфекционных заболеваний, как ВИЧ, гепатит, цитомегаловирусная инфекция и др. [42, 43]. Обнаружены новые вирусы (герпес человека VII типа, гепатит в, гепатит ТТ, ретровирус, ассоциированный с рассеянным склерозом, вирус лихорадки Западного Нила], которые находятся в крови, и многие из них, возможно, значимы для трансфузионной медицины [42,43]. Поэтому вирусная безопасность гемотрансфузий становится одним из ключевых средств защиты населения страны от дальнейшего распространения эпидемии СПИД, инфекционных гепатитов и других агентов, представляющих реальную угрозу здоровью и самому выживанию нации [162].

Поэтому совершенно обоснованно стремление хирургов, анестезиологов и трансфузиологов в современных условиях как можно реже прибегать к переливанию компонентов донорской крови. Мировой тенденцией современной трансфузиологии является рестриктивная тактика назначения компонентов крови - только по показаниям и только в ситуации, когда без переливания крови клинический прогноз ухудшится [43]. Следует отметить и появление нового направление в хирургии - «бескровной хирургии», которая определяется как комплексный периоперационный подход с целью уменьшения использования аллогенной крови без ухудшения результатов лечения [377]. Кроме того, проблема кровосбережения на фоне роста выполнения числа высокотехнологичных операций в условиях сокращения запасов донорской крови имеет большее народно-хозяйственное значение.

На основании вышеизложенного, представляется важным не только совершенствование хирургической техники и использование различных кровосберегающих технологий, но, прежде всего, разработка методов обезболивания, позволяющих снизить объем кровопотери и отказаться от переливания компонентов донорской крови или, по крайней мере, значительно уменьшить в них потребность.

В травматологии и ортопедии сегодня предложено достаточно много способов для снижения потребности в аллогенных трансфузиях: предварительная заготовка аутокрови; острая нормо- и гиперволемическая гемодилюция; интра- и послеоперационная реинфузия крови; выполнение операции в условиях управляемой гипотензии; использование стимуляторов эритропоэза и препаратов, влияющих на свертывание крови.

Анализ опыта работы Нижегородского НИИТО показал, что при эндопротезировании тазобедренного сустава заслуживают внимания технологии использования аутокрови: предварительная заготовка, острая нормоволемическая гемодилюция, интра- и послеоперационная реинфузия [23, 24, 25, 77, 155]. Однако, наряду с достоинствами, они не лишены и серьезных недостатков.

Предварительная заготовка крови требует длительного нахождения больного в стационаре (от 3-5 дней и более), что не только экономически не оправданно, но и способствует появлению госпитальных инфекций. Кроме того, заготовленная кровь может быть не использована в случаях небольшой кровопотери [372]. При длительном хранении нарушаются не только свойства аутокрови, но и возможно ее бактериальное загрязнение, а при трансфузии -технические ошибки. Доказано, что предварительная заготовка крови приводит к более частым гемотрансфузиям в послеоперационном периоде [209, 443]. Поэтому она показана только в отдельных случаях, например, у пациентов с осложненным трансфузиологическим анамнезом и с планирующейся большой кровопотерей. Кроме того, к аутодонации существует достаточно много противопоказаний.

Острую нормоволемическую гемодилюцию отличает дешевизна и простота методики. По данным ряда исследований эта методика достаточно эффективна [44, 103, 127, 130, 143, 402, 436]. Однако методу присущи многочисленные противопоказания, ограничивающие его использование: сердечно-сосудистые заболевания, анемия, пожилой возраст, выраженная сопутствующая патология и т.д. [130]. Для выполнения забора крови и проведения заместительной инфузионной терапии требуются определенные затраты времени. Сопровождающая метод гемодилюция может вести к нарушению функции свертывающей системы крови на фоне операционной кровопотери и к увеличению объема послеоперационной кровопотери. Так, например, в Нижегородском НИИТО от использования методики внутрисосудистой гиперволемической гемодилюции с интраоперационной гипотензией [33] пришлось отказаться именно из-за увеличения потерь крови по дренажам, что было обусловлено значительной гемодилюцией.

Использование интраоперационной реинфузии при помощи современных селл-сейверов является лучшим способом возврата теряемой при операции крови [30, 71, 84, 285, 452]. Однако широкое применение метода ограничивает высокая стоимость аппарата (60-90 000$) и расходных материалов (300-400$). Кроме того, при аппаратной реинфузии удается вернуть только 40-50% теряемых в ходе операции эритроцитов [452]. Вследствие этого при больших кровопотерях сохраняется опасность развития в послеоперационном периоде выраженной анемии и нарушения свертывающей системы крови из-за дефицита факторов свертывания [168]. При небольших кровопотерях (менее литра) использование реинфузии экономически не оправданно. Поэтому использование аппаратной реинфузии показано в основном при ревизионном протезировании [250]. Однако её применение позволяет сократить использование донорских эритроцитов у этой категории больных всего лишь на 30-31% [250, 452].

Широко применяемые в нашей стране и за рубежом системы для сбора и реинфузии дренажной крови позволяют вернуть в послеоперационном периоде так называемую «дренажную кровь», которая на самом деле кровью, в полном смысле этого слова, не является. Правильнее было бы называть этот процесс «реинфузией раневого отделяемого», так как дренажная кровь содержит свободный гемоглобин, фрагменты эритроцитов, костные отломки, большое количество жира, миоглобина и продуктов фибринолиза. Вследствие этого подобная реинфузия может привести к различным осложнениям. В соответствии с Приказом МЗ РФ № 363 от 25 ноября 2002 г., реинфузия крови противопоказана при отсутствии возможности ее отмывания.

Также имеет место неоднозначное отношение к реинфузии раневого отделяемого: от признания высокой эффективности метода [35, 63, 64, 148, 328, 407] до отрицания значимых его преимуществ [409, 417].

Таким образом, на основании вышеизложенного можно сделать вывод, что все методы использования аутокрови не направлены на снижение кровопотери при операции: они способны только в той или иной степени уменьшить ее проявления. При большой суммарной кровопотере (более 30-40% ОЦК) подобные методы фактически не могут защитить пациента от использования компонентов донорской крови. Кроме того, все они, за исключением острой нормоволемической гемодилюции, по стоимости значительно превосходят использование компонентов донорской крови.

Потребность в компонентах донорской крови можно снизить, используя в периоперационном периоде различные фармакологические препараты, увеличив перед операцией объем красной крови (стимуляторы эритропоэза), либо снизив интраоперационную и послеоперационную кровопотерю при назначении различных медикаментов (контрикал, транексамовая кислота и т.д.). Стимуляторы эритропоэза находят широкое применение для коррекции анемии в периоперационном периоде при операциях, сопровождающихся значительной кровопотерей [14, 54, 254, 284, 256]. Однако применение стимуляторов эритропоэза снижает риск применения донорской крови, но не исключает его. В случае значительной интраоперационной кровопотери их назначение не приведет к снижению потребности в донорских эритроцитах. Плановое применение при эндопротезировании стимуляторов эритропоэза для коррекции послеоперационной анемии вряд ли целесообразно из-за высокой стоимости препарата.

В последние годы широкое применение в ортопедии находят антифибринолитические препараты [267]. Крово сберегающее действие транексамовой кислоты при ортопедических операциях было показано в мета-анализе Р. 21^егеу и соавт. (2006). Однако данные исследований ее эффективности при эндопротезировании тазобедренного сустава противоречивы. Большинство исследователей отмечает снижение суммарной, т.е. интраоперационной и дренажной кровопотери при использовании транексамовой кислоты [276, 337], что происходит в основном за счет уменьшения послеоперационной кровопотери, вследствие чего уменьшается и частота использования донорской крови [456].

Исходя из вышеизложенного, следует заключить, что применение транексамовой кислоты, стимуляторов эритропоэза, так же, как и использование аутокрови, играют вспомогательную роль и самостоятельно обеспечить значимого снижения потребности в компонентах донорской крови при значительной кровопотере в большинстве случаев не могут.

В то же время давно существует и применяется при травматичных операциях метод управляемой гипотензии, позволяющий снизить интраоперационную кровопотерю [265, 315]. Интраоперационная гипотензия показана при нейрохирургических, ортопедических, челюстно-лицевых, отоларингологических операциях, в сердечно-сосудистой и спинальной хирургии, а также при простатэктомии [225]. Снижение кровоточивости операционной раны улучшает и условия для работы операционной бригады. При выяснении среди хирургов рейтинга факторов, влияющих на техническое удобство выполнения операции, не случайно после качества хирургических инструментов, достаточной миорелаксациии и получения от анестезиолога информации о больном, на четвертом месте оказалась кровоточивость операционного поля [13]. Однако принципиально важным является осознание того, что риск при использовании гипотензивной анестезии не должен превышать риска операции, применения обычных методов обезболивания, альтернативных кровосберегающих технологий или переливания донорской крови.

Анализ научной литературы показал, что для снижения артериального давления широко использовали различные методики: введение фармакологических препаратов (ганглиоблокаторов, нитропрепаратов, бета-блокаторов и т.д.), глубокую общую анестезию (ингаляционную анестезию или пропофол в комбинации с ремифентанилом) и центральные сегментарные блокады. Идеальный препарат для индуцированной гипотензии должен быть легко управляем, быстро действовать, обладать предсказуемым дозозависимым эффектом, быстрым устранением гипотензии при прекращении его использования, незначительно влиять на жизненно важные органы, не иметь токсического действия и не распадаться на токсические метаболиты [225]. Недостатком всех фармакологических методик является системное действие используемых препаратов, снижение сердечного выброса, общего периферического сопротивления или комбинация этих факторов. Снижение сердечного выброса при гипотензии увеличивает риск гипоперфузии жизненно важных органов, прежде всего мозга и сердца [274, 389, 390]. Ингаляционные анестетики вызывают гипотензию при высоких клинически значимых концентрациях, что может вести к печеночной или почечной дисфункции [225].

На этом фоне выгодно отличаются методы центральных сегментарных блокад, которым практически всегда сопутствует гипотензия, выраженность которой зависит, прежде всего, от распространенности симпатической блокады [8; 142; 145; 146, 202]. В 1980-х годах КЕ-ЗИаггоск предложил методику гипотензивной эпидуральной анестезии, используя сочетание высокой эпидуральной блокады до уровня ТЪ4 с внутривенной инфузией низких доз адреналина для поддержания уровня АДср не ниже 50 мм рт. ст. [395, 397, 398]. Использование этого метода позволяет добиться значительного снижения кровопотери при эндопротезировании тазобедренного сустава [49, 50, 334, 390, 444]. Кроме того, автор методики считает, что ее использование безопасно для больных с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, почечной патологией и низким сердечным выбросом [390, 391, 444].

Однако, несмотря на эти преимущества, в настоящее время метод применяется всего лишь в четырех зарубежных странах (США, Австрия, Турция, Норвегия) и двух российских клиниках (Нижегородский НИИТО, больница №67 г. Москвы). Фактором, ограничивающим широкое распространение этой методики, является необходимость обязательной эпидуральной катетеризации с рекомендациями непременного снижения уровня систолического артериального давления до 70 мм рт.ст., а среднего — до 50-55 мм рт.ст. В связи с выраженной гипотензией при использовании этой методики необходимо постоянное прямое измерение артериального и центрального венозного давления, что требует катетеризации центральной вены и лучевой артерии. В итоге, только подготовка к операции может занять от 30 до 40-50 минут и более, а риск потенциальных осложнений, связанных с глубокой гипотензией и инвазивным мониторингом, может превысить риск использования компонентов донорской крови или альтернативных методов кровосбережения.

Несмотря на многочисленные исследования влияния гипотензивной, в том числе и гипотензивной эпидуральной анестезии, на объем интраоперационной кровопотери, многие вопросы ее использования остаются неизученными. Прежде всего, спорным остается вопрос о взаимосвязи уровня давления при операции с объемом кровопотери, а также - об оптимальном уровне артериального давления, достаточном для значимого снижения кровопотери. При гипотензивной ЭА по 1Ч.Е.8Ьаггоск, как и при других методах гипотензивной анестезии, за аксиому принято обязательное снижение систолического артериального давления до 70 мм рт.ст., а среднединамического - до 50 мм рт.ст., так как этот уровень является признанным безопасным нижним пределом ауторегуляции и поддержания достаточной перфузии жизненно важных органов [390]. Однако убедительных исследований о влиянии различных уровней артериального давления при операции на объем интраоперационной, послеоперационной и общей кровопотери, а также на потребность в компонентах донорской крови, проведено не было. Поэтому научное и практическое значение представляет вопрос выбора уровня артериального давления на основных этапах операции, при котором происходит значимое снижение объема кровопотери. Понятно, что при более высоких, чем 70 мм рт.ст., значениях АДс на основных этапах операции число потенциальных осложнений и риск анестезиологического пособия будут значительно меньше.

Кроме того, одним из основных доводов против использования гипотензивной анестезии, является возможное увеличение кровопотери по дренажам в послеоперационном периоде вследствие несостоятельного интраоперационного гемостаза [390]. Например, увеличение объема дренажной кровопотери после операций, выполненных в условиях гиперволемической гипотензивной анестезии, привело к отказу от использования этого метода в Нижегородском НИИТО. Поэтому представляется важным исследование влияния интраоперационной гипотензии на объем послеоперационной кровопотери, так как ее увеличение может нивелировать все плюсы индуцированной гипотензии. Также актуальным в научном и практическом плане представляется сравнительное исследование влияния различных методов обезболивания и степени гипотензии при них на кровопотерю и потребность в компонентах донорской крови.

Из методов обезболивания при эндопротезировании тазобедренного сустава наибольшее применение находят регионарная анестезия (эпидуральная, субарахноидальная, спинально-эпидуральная и проводниковая) [3, 8, 36, 47, 48, 54, 58, 83, 111, 112, 115, 147, 152, 157, 161, 197, 221, 222, 246, 286, 318, 375, 443], в меньшей степени, общее [И, 12, 104, 127] и сочетанное обезболивание в виде сочетания общего обезболивания с центральной блокадой [32, 121, 151].

Комбинированная проводниковая блокада нервов пояснично-крестцового сплетения в сочетании с паравертебральной (периламинарной) анестезией, предложенная В.М.Кустовым (2004), технически сложна и может быть востребована только как альтернативный метод при неудачах или противопоказаниях к нейроаксиальным блокадам.

Использование общего обезболивания при эндопротезировании часто оправдывают опасностью резких гемодинамических сдвигов при центральных сегментарных блокадах у больных пожилого возраста [12, 60, 104, 243], что может привести к серьезным осложнениям. Однако общее обезболивание применительно к эндопротезированию тазобедренного сустава, приводит к увеличению кровопотери [3, 8; 47, 151, 197, 246, 318, 443], повышению риска послеоперационных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии [191, 197, 229, 319, 322, 326], росту числа осложнений в послеоперационном периоде [260, 312, 360, 363]. Кроме того, интубация трахеи может сопровождаться различными осложнениями, в том числе и опасными для жизни. [135]. Сохранение самостоятельного дыхания при общем обезболивании, как это рекомендуется рядом авторов [127], вряд ли возможно и целесообразно, так как выполнение травматичной операции эндопротезирования под наркозом требует введения наркотических анальгетиков и миорелаксантов.

С целью уменьшения риска гемодинамических реакций и осложнений, депрессии дыхания и эффекта присутствия больного на операционном столе, ряд авторов предлагает сочетать эпидуральную аналгезию с общим обезболиванием с интубацией трахеи и проведением ИВЛ [32, 121, 151].

Действительно, следует отметить, что ряд вопросов использования центральных сегментарных блокад в анестезиологии, в том числе и спинальной анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава, далеки от окончательного решения. Прежде всего, к ним следует отнести контроль верхнего уровня симпатической блокады и возможность управления гемодинамикой на фоне симпатэктомии.

При эпидуральной анестезии дробное введение местного анестетика позволяет постепенно достичь необходимого уровня блока, что дает возможность сохранить компенсаторные реакции со стороны сердечнососудистой системы, избежать резкой перестройки гемодинамики и выраженной гипотензии [109, 110, 115]. В то же время многие анестезиологи при эндопротезировании являются сторонниками более простой, безопасной, быстрой и эффективной техники спинальной анестезии [142], особенно при 1 использовании низкомолекулярных гепаринов в периоперационном периоде [92]. Но наиболее частыми осложнениями именно спинальной анестезии, особенно в случае высокого блока, является гипотензия и брадикардия, что обусловлено быстрым развитием симпатической блокады [48, 58, 74, 75, 114, 133, 142, 145, 146, 158,419].

Поэтому при выполнении спинальной анестезии необходимо прогнозировать развитие высоты блока и избегать нежелательных высоких блокад. При продолжительных операциях на нижних конечностях маркаин спинал используется чаще, чем гипербарический маркаин, который отличает более предсказуемое распределение в ликворе, но меньшая длительность блока [151]. Однако в клинической практике при использовании изобарического раствора маркаина в дозах, рекомендуемых инструкцией к препарату (2-4 мл), часто приходится сталкиваться с высоким незапланированным уровнем спинальной анестезии, захватывающим верхние грудные сегменты, и выраженной гипотензией [55]. Поэтому актуальным является изучение возможности выбора дозы изобарического раствора маркаина для достижения запланированного уровня спинальной блокады.

В случае развития выраженной гипотензии большое значение имеет выбор того или иного алгоритма действий для поддержания необходимого уровня артериального давления. По этому вопросу также нет единого мнения. Внутривенная прегидратация, предложенная S.B.Wollman и соавт. еще в 1968 г., до сих пор остается наиболее часто используемым методом профилактики гипотензии. Однако в последнее время её эффективность при высоких блоках, особенно в акушерстве, подвергнута сомнению [74, 145, 146, 158]. Блокада верхних грудных дерматов связана со значительным уменьшением преднагрузки и блокадой ускоряющих нервов сердца, что выражается в уменьшении сердечного выброса и гипотензии [385, 389]. Значительная прегидратация может увеличить сердечный выброс [453], однако такие симпатомиметики, как эфедрин, дофамин или адреналин, способны восстановить сердечный выброс без чрезмерного увеличения объема инфузий [74, 145,384,388,397,399].

Таким образом, возникает достаточно парадоксальная ситуация - при низком уровне симпатической блокады преинфузия необязательна, а при высоком - она малоэффективна [199]. Кроме того, значительная по объему преинфузия может сама привести к гипотензии вследствие увеличения выработки натрийуретического пептида [158]. Поэтому для поддержания необходимого уровня артериального давления при высоком уровне СА более рациональным может быть использование симпатомиметиков вместо или, при необходимости, вместе с инфузионной терапией. При эпидуральной анестезии для поддержания гемодинамики описано применение адреналина [384, 385, 389, 393] и дофамина [145, 146]. Однако, при спинальной анестезии адреналин ранее для поддержания необходимого уровня артериального давления не использовали [50], несмотря на то, что фармакокинетика и фармакодинамика препарата наиболее изучена [90]. Поэтому введение «планового» использования адреналина для управления гемодинамикой при спинальной анестезии трудно переоценить, так как это ведет к уменьшению числа потенциальных осложнений. Препарат доступен и не подлежит специальному учету, который ограничивает использование эфедрина во многих лечебных учреждениях.

Однако использование адреналина может быть связано и с негативными последствиями: его применение даже в растворе местного анестетика в общепринятых концентрациях может привести к излишней стимуляции деятельности сердечно-сосудистой системы; вызвать плазменную гипокалиемию, гипергликемию, снижение на электрокардиограмме зубца Т и появление зубца У [90, 247, 258, 298, 311]. Не изученным представляется и влияние индуцированной гипотензии при спинальной анестезии на фоне инфузии адреналина на органный кровоток (мозговой, печеночный, почечный) и изменение функции этих органов, так как именно они прежде всего чувствительны к гипоксии.

При выполнении обширных и травматичных операций, таких, как эндопротезирование тазобедренного сустава, седация является важной и неотъемлемой частью сбалансированной регионарной анестезии, так как ее отсутствие или неправильный выбор могут полностью дискредитировать данный метод обезболивания среди больных и хирургов [140, 302, 303]. Поэтому современные тенденции в развитии регионарной анестезии отражают концепцию многокомпонентности анестезиологического пособия, где регионарная анестезия обеспечивает анальгезию и миорелаксацию в схеме сбалансированной анестезии. При этом седация должна быть высокоуправляемой [97]. Используют различные схемы внутривенного введения седативных препаратов и гипнотиков с целью обеспечения психоэмоционального комфорта и устранения позиционного дискомфорта [94]. Однако их применение потенциально опасно угнетением дыхания, особенно на фоне центральных сегментарных блокад, способных нарушить функцию межреберных мышц. С этих позиций представляется важным изучение влияния различных препаратов для седации на функцию внешнего дыхания и газообмен с целью выбора оптимальных вариантов.

Исходя из современных представлений о патофизиологии острого послеоперационного болевого синдрома, при его лечении необходимо соблюдать принцип мультимодальности, т.е. блокировать все звенья формирования боли: от периферических тканей до коры головного мозга [4, 105, 108, 113, 115]. Действие спинальной анестезии ограничено по времени длительностью спинального блока, что требует назначения в послеоперационном периоде, особенно после травматичных операций на тазобедренном суставе, обезболивающих препаратов. Однако назначение обезболивания «по требованию» в 50-70% и более является неэффективным [113]. Использование продленной эпидуральной аналгезии в современной анестезиологии является «золотым стандартом» послеоперационного обезболивания [112, 115]. Однако ее применение в послеоперационном периоде при эндопротезировании тазобедренного сустава может быть связано с риском развития ряда нежелательных осложнений (гипотензия, эпидуральное кровотечение на фоне гепаринотерапии и приема НПВП, инфекционные осложнения, задержка мочи, невозможность ранней реабилитации и т.д.). Кроме того, время проведения эпидуральной анестезии обычно ограничивается ранним послеоперационным периодом в условиях реанимации или послеоперационной палаты.

Предлагаемая некоторыми авторами [Ben D.B., 1991] при операциях на верхней трети бедра блокада поясничного сплетения задним доступом ("psoas compartment block") технически сложна и требует поворота пациента на бок. Поэтому важным представляется разработка мультимодального метода послеоперационного обезболивания с использованием проводниковых блокад нервов поясничного сплетения современными местными анестетиками длительного действия.

Важным, особенно в условиях использования умеренной интраоперационной гипотензии, представляется и исследование вопросов профилактики тромбоэмболических осложнений, являющихся основной причиной летальности при эндопротезировании. В случае даже незначительного снижения кровотока в нижних конечностях при индуцированной гипотензии риск тромбоза многократно возрастает.

С этих позиций очевидна целесообразность дальнейшей разработки системы анестезиологического обеспечения эндопротезирования тазобедренного сустава, направленной на повышение эффективности и безопасности обезболивания.

Вышеизложенное определило цели и задачи исследования.

Цель исследования: разработка системы анестезиологического обеспечения операций эндопротезирования тазобедренного сустава, направленной на повышение эффективности и безопасности обезболивания, уменьшение кровопотери, снижение потребности в компонентах донорской крови и числа периоперационных осложнений.

Задачи исследования:

1. Выявить влияние ряда факторов (возраста, пола, роста, веса, исходного и интраоперационного уровня артериального давления, различных вариантов фиксации компонентов протеза) на объем кровопотери и потребность в компонентах донорской крови при эндопротезировании тазобедренного сустава.

2. Разработать и внедрить в практику способ спинальной анестезии с управляемым умеренным интраоперационным гипотензивным эффектом, обеспечивающий снижение кровопотери при эндопротезировании тазобедренного сустава.

3. Сравнить влияние центральных блокад с управляемым гипотензивным эффектом и нормотензивных методов обезболивания на объем кровопотери и потребность в компонентах донорской крови в зависимости от уровня артериального давления на основных этапах операции.

4. Оценить изменения функции внешнего дыхания и газообмена в зависимости от способа внутривенной седации и уровня спинальной анестезии.

5. Изучить адекватность использованных методов регионарной анестезии на основании изменений центральной и периферической гемодинамики, ряда биохимических показателей, кислотно-основного состояния, концентрации калия плазмы крови, функции почек, печени, свертывающей системы крови и мозговой оксиметрии.

6. Разработать способ послеоперационного обезболивания при эндопротезировании тазобедренного сустава на основе блокады нервов поясничного сплетения паховым доступом.

7. Установить возможные ошибки, опасности и осложнения при использованных методах обезболивания. Оценить эффективность мультимодальной профилактики тромбоэмболических осложнений с ранним назначением низкомолекулярных гепаринов в послеоперационном периоде.

8. Провести фармакоэкономический анализ инфузионно-трансфузионного обеспечения операций эндопротезирования тазобедренного сустава при различных методах обезболивания.

Научная новизна работы определяется тем, что:

В работе проведена комплексная и сравнительная оценка влияния антропометрических данных, пола, возраста, длительности операции, исходного и интраоперационного уровня артериального давления на объем интраоперационной, послеоперационной и общей кровопотери, а также на потребность в компонентах донорской крови. Установлено, что при эндопротезировании тазобедренного сустава длительность операции и уровень артериального давления оказывают значимое и сопоставимое влияние на объем интраоперационной кровопотери и потребность в компонентах донорской крови.

Разработан способ спинальной анестезии с управляемым умеренным интраоперационным гипотензивным эффектом на фоне инфузии малых доз адреналина, доказана его эффективность и безопасность при эндопротезировании тазобедренного сустава (Патент РФ №2372106).

Установлено, что при эндопротезировании тазобедренного сустава под спинальной анестезией с управляемым гипотензивным эффектом снижение уровня систолического артериального давления сопровождается значимым прогрессивным уменьшением объема общей кровопотери и потребности в компонентах донорской крови. При этом впервые доказано, что снижение уровня систолического артериального давления менее 80 мм рт.ст. нецелесообразно, так как не сопровождается дальнейшим уменьшением объема общей кровопотери и потребности в компонентах донорской крови. Выявлено, что использование центральных сегментарных блокад с интраоперационной управляемой гипотензией не приводит к увеличению кровопотери по дренажам, а, наоборот, сопровождается ее значимым снижением по сравнению с контрольной группой нормотензивной спинальной анестезии.

Установлено, что поверхностная седация путем постоянной инфузии тиопентала натрия или введения дипривана по целевой концентрации в условиях нормотензивной спинальной анестезии и спинальной анестезии с управляемым гипотензивным эффектом позволяет сохранить альвеолярную вентиляцию и газообмен на достаточном уровне.

Установлено, что блокада поясничного сплетения паховым доступом как однократная, так и продленная повышает качество послеоперационного обезболивания при эндопротезировании тазобедренного сустава и снижает потребность в наркотических анальгетиках (Патент РФ №2195328).

Выявлена высокая эффективность и безопасность предложенного мультимодального подхода к профилактике тромбоэмболических осложнений с ранним назначением низкомолекулярных гепаринов в послеоперационном периоде.

Установлено, что использование спинальной анестезии с интраоперационной умеренной гипотензией на фоне инфузии малых доз адреналина сопровождается значимым снижением числа потенциальных осложнений, связанных с использованием компонентов донорской крови, сокращением затрат на инфузионно-трансфузионную терапию и не приводит к росту числа послеоперационных осложнений.

Практическая значимость работы определяется тем, что:

Повышена безопасность анестезиологического обеспечения операций эндопротезирования тазобедренного сустава на основе широкого использования центральных сегментарных блокад.

Доказано, что инфузия малых доз адреналина при спинальной анестезии позволяет стабилизировать гемодинамику и не оказывает при этом негативного влияния на сердечный ритм, электролиты и глюкозу плазмы крови.

Установлено, что использование при эндопротезировании тазобедренного сустава' способа спинальной анестезии с интраоперационным умеренным гипотензивным эффектом позволило значимо снизить частоту назначения больным донорской эритроцитной массы в 3,6 раза, а ее расход на одного пациента - в 5 раз по сравнению с контрольной группой нормотензивной спинальной анестезии.

Показано, что выполнение эндопротезирования тазобедренного сустава под спинальной анестезией с управляемой интраоперационной гипотензией сопровождается значимым снижением риска посттрансфузионных осложнений и значительным экономическим эффектом за счет сокращения расходов на компоненты донорской крови.

Предложен способ периоперационной аналгезии при эндопротезировании у пациентов с переломами бедренной кости, в том числе шейки бедренной кости или перипротезными переломами (патент РФ №2283101). Разработан способ поиска и верификации положения кончика иглы относительно нервных стволов (патент РФ №2107459), позволяющий повысить эффективность выполнения блокады.

Установлено, что расширение показаний к использованию методов центральных сегментарных блокад с интраоперационным контролем гемодинамики позволило повысить эффективность и безопасность анестезиологического пособия, уменьшить число неуправляемых гемодинамических реакций, количество интра- и послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Спинальная анестезия с управляемым интраоперационным гипотензивным эффектом на фоне инфузии малых доз адреналина является эффективным и безопасным методом анестезиологического пособия при эндопротезировании тазобедренного сустава, позволяет значительно сократить объем общей кровопотери, частоту и объем использования компонентов донорской крови и уменьшить число послеоперационных осложнений.

2. Основными факторами, влияющими на объем интраоперационной и общей кровопотери при эндопротезировании тазобедренного сустава, являются длительность операции, уровень артериального давления и темп интраоперационной кровопотери. Снижение уровня систолического артериального давления менее 80 мм рт.ст. на основных этапах операции нецелесообразно, так как не сопровождается дальнейшим уменьшением объема общей кровопотери и потребности в компонентах донорской крови.

3. Послеоперационное обезболивание на основе блокады поясничного сплетения паховым доступом в сочетании с назначением нестероидных V противовоспалительных препаратов приводит к уменьшению выраженности послеоперационного болевого синдрома и снижению потребности в наркотических анальгетиках.

Внедрение в практику. Разработанные методы анестезиологического обеспечения операций эндопротезирования применяются в повседневной практической деятельности отделения анестезиологии-реанимации ФГУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России, Нижегородской областной больницы им. Н.А. Семашко, ГУЗ «Областной геронтологический центр», МЛПУ №13 г. Н.Новгорода.

Теоретические данные, полученные в ходе выполнения работы, включены в цикл лекций кафедр травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии им. М.В.Колокольцева, анестезиологии-реанимации ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава». По материалам исследования опубликованы два пособия для врачей: «Регионарная анестезия при оперативном лечении скелетной травмы» и «Способ комбинированной аналгезии у пожилых пациентов после операций на тазобедренном суставе».

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на X Европейском конгрессе анестезиологов (г. Франкфурт-на-Майне, 1999); I, III и IV съездах анестезиологов-реаниматологов Приволжского Федерального округа (г.Н.Новгород, 2002, 2007, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» г. Москва, 2004); научно-практической конференции анестезиологов Германии и России «Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии» (г. Н.Новгород, 2004); III, IV, V и VII Всероссийских научно-методических конференциях «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (г. Геленджик, 2006, 2007, 2008, 2010); X и XI съездах Федерации анестезиологов-реаниматологов (г. Санкт-Петербург, 2006, 2008); Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» (г. Москва, 2006); II Международной конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии» (г. Москва, 2007); Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием, посвященном 100-летию со дня рождения академика РАМН В.А.Неговского (г. Москва, 2009); XI Международном медицинском форуме «Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян» (г.Н.Новгород, 2010); XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (г. Москва, 2010).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликована 41 работа, в том числе 15 — в журналах, рекомендованных ВАК РФ, и одна монография. Получено 4 патента РФ на изобретения; предложено и внедрено в практику 17 рационализаторских предложений.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 399 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 163 работы отечественных и 293 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 75 таблицами и 86 рисунками.

350 ВЫВОДЫ

1. Основными факторами, влияющими на объем кровопотери и потребность в компонентах донорской крови при эндопротезировании тазобедренного сустава, являются продолжительность операции, темп кровопотери и уровень артериального давления на основных этапах оперативного вмешательства. Длительность операции, темп кровопотери и уровень артериального давления при операции оказывают сопоставимое влияние на частоту назначения и объем использования компонентов донорской крови.

2. Спинальная анестезия с управляемым интраоперационным гипотензивным эффектом при эндопротезировании тазобедренного сустава сопровождается значимо меньшим объемом интраоперационной и общей кровопотери по сравнению с нормотензивной спинальной анестезией. Объем инфузионно-трансфузионной терапии, потребность в компонентах донорской крови и частота их использования при применении спинальной анестезии с управляемой интраоперационной гипотензией были значимо меньше по сравнению с контрольной группой нормотензивной анестезии.

3. Снижение уровня артериального давления при спинальной анестезии с управляемой интраоперационной гипотензией сопровождается значимым прогрессивным уменьшением объема общей кровопотери и потребности в компонентах донорской крови. Снижение уровня систолического артериального давления менее 80 мм рт.ст. нецелесообразно, так как не сопровождается дальнейшим значимым уменьшением объема кровопотери и потребности в компонентах донорской крови.

4. Выполнение эндопротезирования тазобедренного сустава под наркозом ведет к увеличению объема интраоперационной и общей кровопотери по сравнению с нормотензивной спинальной анестезией с сохранением самостоятельного дыхания больного. Проведение ИВЛ является самостоятельным фактором риска увеличения интраоперационной

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе объема вводимого субарахноидально изобарического раствора маркаина спинал необходимо учитывать рост больного, что позволяет в большинстве случаев прогнозировать распространение верхнего уровня блокады.

2. При использовании спинальной анестезии с управляемым гипотензивным эффектом инфузия малых доз адреналина должна начинаться сразу после выполнения блокады, что позволяет избежать неуправляемых гемодинамических реакций при развитии симпатического блока.

3. Инфузия малых доз адреналина обеспечивает надежный контроль уровня артериального давления и частоты сердечных сокращений при центральных сегментарных блокадах и не сопровождается какими-либо побочными эффектами и осложнениями. Увеличение частоты сердечных сокращений после выполнения блокады должно расцениваться как проявление гиповолемии и должно корригироваться усилением темпа инфузионной терапии.

4. Использование центральных сегментарных блокад при эндопротезировании тазобедренного сустава сопровождается снижением объема кровопотери и потребности в компонентах донорской крови. При этом отчетливый кровосберегающий эффект начинает проявляться при снижении уровня систолического артериального давления менее 100 мм рт.ст. с максимальным уменьшением объема общей кровопотери при поддержании АДс на уровне 80-90 мм рт.ст. на фоне инфузии малых доз адреналина.

5. При применении центральных сегментарных блокад с интраоперационной управляемой гипотензией снижение уровня систолического артериального давления менее 80 мм рт.ст. нецелесообразно, так как не сопровождается дальнейшим уменьшением кровопотери и потребности в компонентах донорской крови.

6. При эндопротезировании под спинальной анестезией с сохранением самостоятельного дыхания больного оптимальной является поверхностная седация до уровня Ramsey 3 путем постоянной инфузии тиопентала натрия со скоростью 200-300 мг/час или введения дипривана по целевой концентрации (0,5 — 1,8мкг/мл) при постоянной клинической оценке глубины седации и проходимости дыхательных путей.

7. Общее или сочетанное обезболивание могут быть использованы как альтернативный метод при неудаче выполнения центральных блокад или при наличии противопоказаний к их использованию.

8. Метод гипотензивной эпидуральной анестезии по N.E.Sharrock показан в основном при повторных вмешательствах на тазобедренном суставе в связи с увеличением продолжительности, травматичности вмешательства и риском выраженной кровопотери.

9. Блокада поясничного сплетения паховым доступом может быть выполнена в операционной по окончании оперативного вмешательства с верификацией положения кончика иглы по индуцированному мышечному ответу. Использование электростимулятора и предложенного нами способа поиска нервов и сплетений позволяет надежно верифицировать положение кончика как изолированной, так и не изолированный иглы относительно нервных структур с минимальным риском их повреждения.

10. При переломах шейки бедренной кости, перипротезных переломах с целью снижения выраженности болевого синдрома при транспортировке больного в операционную и укладывании на операционный стол целесообразно использовать предварительную блокаду поясничного сплетения паховым доступом 0,125% раствором маркаина или 0,2% раствором наропина.

11. Разработанный способ спинально-проводниковой анестезии с интраоперационной умеренной управляемой гипотензией применим и при эндопротезировании коленного сустава. Все операции эндопротезирования коленного сустава в Нижегородском НИИТО выполняются под спинальной анестезией с умеренной управляемой интраоперационной гипотензией с незначительной кровопотерей и без наложения пневматического турникета.