Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Саногенетические механизмы дисфункции кортико-спинального тракта при патологии нервной системы с явлениями центрального паралича

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ РЕГИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ И II АТОМ ОР Ф О Л О Г ИИ

ПД На правах рукописи

ПИЛИПЕНКО Павел Иванович

САНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ДИСФУНКЦИИ КОРТИКО-СПИНАЛЬНОГО ТРАКТА ПРИ ПАТОЛОГИИ НЕРВНОЙ

СИСТЕМЫ С ЯВЛЕНИЯМИ ЦЕНТРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА

14.00.16 — патологическая физиология 14.00.13 — нервные болезни

АВТОРЕФ ЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

НОВОСИБИРСК 1997

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте МЗ РФ

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор А.В. ЕФРЕМОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Ю.КУЛИКОВ доктор медицинских наук, профессор В.И.ШАРАПОВ доктор медицинских наук, профессор И.Р.ШМИДТ

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт биохимии СО РАМН

Защита диссертации состоится " -/О" (исшР 1997 г. в -/О часов на заседании Диссертационного совета Д 001.40.01 в НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН по адресу: 630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2; тел. 8 (3832) 32-31-56, факс 8 (3832) 32-43-39.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицикской библиотеке НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН.

Автореферат диссертации разослан 1997 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 001.40.01

доктор биологических наук Е.Л. ЛУШНИКОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Поражение центральной нервной системы часто сопровождается параличами и парезами. Страдают кортико-спинальные пути на уровне головного и (или) спинного мозга. Практически всегда встает вопрос о степени сохранности моторных систем, об их функциональной целостности. Ранее не существовало функциональных методов исследования, позволяющих неинвазивно получать функциональную характеристику кортико-спинального тракта, и ответ на этот вопрос можно было дать только на основании исследования неврологического статуса больных. С появлением неинвазивнош, безболезненного и высокоинформативного метода транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС) стало возможным получать информацию о функционировании моторных систем головного и спинного мозга. Со времени введения в практику этого метода (Barker et al., 1985) полумены новые данные по нисходящему контролю деятельности мотонейронов ствола и передних рогов спинного мозга в норме и при различной патологии человека (Botzel К., Witt T.N., 1994; Catano A. et al., 1994; Benetin J., Kuchar M., 1995), которые совпадают с данными, полученными в электрофизиологаческих экспериментах (Yamada Н. ct al., 1990; Amassian V.E. et al., 1990; Takano H. et al., 1991; Kajihara H., 1995). Тем не менее, в связи с небольшим объемом клинического материала и различными методическими подходами вопрос о функциональном состоянии кортико-спинального тракта освещен в этих работах недостаточно полно и интерпретация параметров ТКМС нередко разноречива (Мауг N. et al., 1991; Hang В .A., Kukowski В., 1994; Urban P.P., Vogt Т., 1994).

В литературе отсутствуют данные по неинвазивному изучению патологической системы, лежащей в основе центрального паралича при повреждениях нервной системы у взрослых и детей. Отсутствует функциональная характеристика структурных дефектов нервной системы, определяющих формирование центрального паралича. Не исследованы механизмы функциональных взаимоотношений моторных зон мозга и двигательных структур спинного мозга у больных с центральными параличами в возрастном аспекте. Отсутсвуют данные о структурном содержа-

нии, функциональной характеристике и механизмах саногене-тической системы, деятельность которой направлена против патологической системы, формирующей центральные параличи при полушарных поражениях.

Не разработаны критерии диагностики на основании функциональных характеристик кортико-спинального тракта, включая критерии прогноза патологического процесса при выпадении функций и следовых реакций нервной системы при опухолях спинного мозга, инфарктах мозга, детском церебральном параличе, рассеянном склерозе, комах, очаговых формах клещевого энцефалита.

Изучение функциональной характеристики кортико-спинального тракта с использованием ТКМС и сопоставление параметров последней с данными компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) нервной системы позволит выявить новые клинико-патофизиологические данные о ряде неврологических заболеваний. Этим определяется актуальность проблемы изучения функциональных нарушений пирамидного тракта при различной патологии нервной системы.

Цель работы — изучить функциональное состояние кортико-спинального тракта у человека в норме и при различных нозологических формах заболеваний центральной нервной системы в возрастном аспекте, выявить корреляцию данных параметров ТКМС с клинической картиной и тяжестью течения заболевания.

Задачи исследования.

1. Изучить функцию кортико-спинального тракта у здоровых людей.

2. Определить характер функциональных изменений кортико-спинального тракта при церебральном поражении у взрослых и детей.

3. Исследовать функцию кортико-спинального тракта при спинальном поражении.

4. Оценить функцию кортико-спинального тракта при комах различной этиологии.

5. Установить характер функциональных изменений кортико-спинального тракта при очашвых формах клещевого энцефалита.

Научная новизна исследования. Впервые для структурно-функционального электрофизиологического изучения патологической системы, лежащей в основе центрального паралича, использованы клинические модели. Впервые методом транскраниальной магнитной стимуляции неинвазивно исследованы функциональные характеристики моторных волокон хортико-спи-нального тракта при различной неврологической патологии и проанализирована их роль в формировании и степени выраженности двигательных расстройств. Функциональное изучение ней-ромоторного аппарата на клинических моделях (детский церебральный паралич, инфаркт мозга, рассеянный склероз, опухоль спинного мозга, очаговые формы клещевого энцефалита, кома) проведено в сопоставлении с нейровизуализационными методами (КТ и МРТ) на разных стадиях патологического процесса.

Впервые выявлены нормальные величины времени проведения импульса по пирамидному тракту при диплегической, гемиплегической и двойной гемиплегической формах детского церебрального паралича. Это принципиально меняет доминирующее в литературе представление об исключительной роли поражения кортико-спиналыюго тракта в формировании центральных параличей и парезов при этой патологии.

Доказано участие в формировании патологической системы центрального паралича не только вставочных интернейронов и мотонейронов спинного мозга, но и моторных трактов головного мозга.

Разработаны нейрофизологические критерии топической диагностики опухолей спинного мозга.

Изучена электрофизиологическая характеристика органических и метаболических ком, разработаны критерии их дифферсн-циальной диагностики, которые позволяют судить о прогнозе патологического процесса и являются одним из критериев смерти мозга.

Впервые установлено, что преобладание центрального паралича в проксимальных отделах мышц рук связано с билатеральным поражением вентрального кортико-спинального тракта.

Анализ параметров транскраниальной магнитной стимуляции, полученных при исследовании больных с полушарным по-

ражением мозга, позволил выявить неизвестный ранее саноге-нетический механизм коррекции моторного неврологического дефицита. Доказано, что в основе образования саногенетичес-кой системы лежит установление новых проекций интакгного вентрального кортико-спинального тракта на деафферентиро-ванные мотонейроны шейных сегментов спинного мозга.

Впервые получена структурно-функциональная характеристика сложной патологической системы, лежащей в основе синдрома эпилепсии Кожевникова при клещевом энцефалите. Доказано, что миоклонический гиперкинез, амиотрофии, центральный монопарез — синдромы, формирующие сложный нейроди-намический субстрат кожсвн иковской эпилепсии, — имеют каждый свою автономную патологическую систему. Эти патологические механизмы, взаимодействуя, подавляют физиологические системы и ведут к срыву интегративной деятельности нервной системы. Патологическая система синдрома кожевников-ской эпилепсии включает в себя кортико-спинальный тракт, каудальные отделы ствола мозга, где расположен генератор патологически усиленного возбуждения, мотонейроны шейного отдела спинного мозга, мышцы руки, охваченные гиперкинезом. Впервые доказано вовлечение в патологический процесс пирамидной системы при синдроме кожевниковской эпилепсии.

Практическая значимость работы. В резул ьтате изучения звеньев патологической системы, являющейся основой центрального паралича, предложена принципиально новая, отличающая от традиционной нсйроанатомической, интерпретация механизмов формирования при различной неврологической патолошии синдрома пирамидной недостаточности, что в значительной мерс влияет на тактику лечебных мероприятий, направленных на дистабилизацию и подавление этого синдрома.

Новая концепция патофизиологических механизмов двигательных нарушений синдрома кожевниковской эпилепсии при клещевом энцефалите определяет иные подходы в лечении этого заболевания, причем не только консервативные, но и оперативные.

Предложены электрофизиологические критерии топической диагностики спинальных неопроцессов.

Установлены нормальные величины основных параметров

ТКМС для детского возраста.

Разработаны прогностические критерии коматозных состояний, предложен электрофизиологический метод дифференциальной диагностики органических и метаболических ком.

Результаты работы рекомендованы и используются в медицинских учреждениях г.Новосибирска — Государственной областной клинической больнице, областном диагностическом центре, детском муниципальном психоневрологическом реабилитационном центре, 7-й детской городской больнице. Теоретические и практические положения, развиваемые в диссертации, используются на кафедре нервных болезней при работе со студентами, невропатологами, клиническими ординаторами.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседаниях Новосибирского общества невропатологов (1994), на научных и научно-практических конференциях — городских (Новосибирск, 1994, 1995, 1996) и областных (Новосибирск, 1993, 1994, 1995, 1996, 1997), на Международном конгрессе по детскому церебральному параличу (Донецк, 1994), 1-м Всероссийском съезде нейрохирургов (Екатеринбург, 1995), на Международном конгрессе нейрохирургов (Taiwan, 1995), на Проблемной комиссии "Функциональные основы гомеостаза" (1996), кафедре неврологии и нейрохирургии (1996, 1997), совместном заседании кафедр патофизиологии и нервных болезней Новосибирского мединститута (1997).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 33 работы, получено свидетельство на полезную модель.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 221 страницах машинописного текста, содержит 58 рисунков и 27 таблиц. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, раздела "Внедрение в практику" и списка литературы, содержащего 46 отечественных и 270 иностранных источников.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основой работы явился анализ собственных клинико-ней-рофизиологических, патофизиологических и нейровизуализа-

циоиных исследований, проведенных в период с 1981 по 1996 г. на клинических базах кафедры нервных болезней Новосибирского медицинского института МЗ РФ в неврологических отделениях и нейрохирургическом отделении Государственной областной клинической больницы (главный врач — заслуженный врач РФ Пушкарев В.П.), детском муниципальном психоневрологическом центре (директор — д.м.н. Глухов Б.М.), отделении ЯМР-томографии Государственной областной клинической больницы (зав. отделением — к.м.н. Дергилев А.П.), отделении реанимации Государственной областной клинической больницы (зав. отделением — Левин О.Б.). Клинико-электрофизиологическое исследование проведено в динамике наблюдения у 264 больных с заболеваниями центральной нервной системы в возрасте от 1 года до 63 лет.

Обследовано 34 больных с опухолями спинного мозга с ин-тра- и экстрамедуллярной локализацией, 58 больных с рассеянным склерозом, 67 больных с детским церебральным параличом (ДЦП), 18 больных с деструктивными и метаболическими комами, 24 больных с клещевым энцефалитом, 63 больных с мозговыми инсультами.

Клиническое обследование больных включало также МРТ и КТ, электроэнцефалографичсское, офтальмологическое исследования и другие, в зависимости от характера заболевания.

С целью изучения нормальных величин данных ТКМС и элек-тронейромиографических показателей обследована контрольная группа, в которую вошло 76 клинически здоровых лиц в возрасте от 1 года до 64 лет. В возрастном аспекте эта труппа была разбита на две подгруппы: от 1 года до 13 лет (36 человек) и от 14 до 64 лет (40 человек).

Элекгрофизиологическое исследование, проведено на электромиографе "ЭМГСТ-01" и "Нейромаге-01Г'(транскраниаль-ный магнитный стимулятор). Методика включала определение показателей ТКМС, а именно: латентность моторного вызванного потенциала (МВП), время центрального моторного проведения (ВЦМП), период молчания.

Магнитная стимуляция моторной коры проводилась прибором "Нейромаг-011" с внешним диаметром катушки 14 см, индуцирующей максимальное магнитное поле 2 Тл, длительнос-

тью 140 мкс. Использована также магнитная катушка в виде "8" с наружным диаметром витка 5 см. ТКМС, действуя либо непосредственно на начальный сегмент центрального двигательного нейрона, либо транссинаптически в пределах коры (Rothwell J. С. et al., 1990, 1991; Wilson S.A. et al., 1996), вызывает нисходящий залп импульсов, воздействующий на а-мотонейроны спинного мозга с последующим появлением МВП (Hess C.W. et al., 1987). ТКМС обладает как возбуждающим, так и тормозящим эффектом (Barker А. Т. et al., 1990; Kujirai Т. et al., 1993; Awiszus F.H., Feistner, 1994; Chiappa K.H. et al., 1995; Vanderkamp W., 1996). Моторные вызванные потенциалы регистрировали с ш. abductor digiti minimi, m. biceps brachii и с m.extensor digitoruin brevis билатерально посредством поверхностных электродов и записывали их на экран электромиографа и монитор компьютера (486DX-50) в реальном времени, выдавая информацию на диск, с последующим определением их латентных периодов. Исследование проводили как для расслабленных, так и для тонически активных мышц. Расслабление и напряжение мыши определяли с помощью аудиовизуальной биологической обратной связи. Центр катушки размещали на 3 см латеральнее зоны расположения электрода Cz по международной системе «10-20» (Jasper, 1958) при исследовании моторных ответов в мышцах рук и на 4 см фронтальнее при исследовании мышц ног (рис. 1).

Продолжительность анализируемого времени после стимула

составляла от 40 до 500 мс.

Пациента удобно усаживали в кресло, просили расслабиться или поддерживать постоянное изометрическое сокращение исследуемых мышц, в зависимости от задач исследования.

Порог стимуляции определяли на каждой стороне путем увеличения интенсивности стимула на 10%, начиная с 30% от максимальной мощности стимулятора. Порогом считали уровень, на котором по крайней мере половина стимулов вызывала моторный вызванный потенциал при исследованиях у одного человека. При получении моторного вызванною потенциала мощность стимулятора увеличивали на 10% и после этого проводили дальнейшее исследование.

Проводили цервикальную и люмбальную магнитную стимуляцию, при которой центр катушки располагался над С7остистым отростком и Ls соответственно.

Время центрального моторного проведения (ВЦМП) определяли как разность между латентностями моторного вызванного потенциала мышц кисти, полученного при стимуляции двигательной зоны коры, и цервикальной магнитной стимуляцией.

т =т — Т

1ВПМП (А-В) 1 (А-В-С) А(В-С)

Соответственно определяли время проведения моторного импульса от коры до нижних поясничных сегментов: т = т __ т

где Т — время латентного периода вызванного мышечного потенциала в мс; А, В, D — точки стимуляции; С, Е, F — расположение регистрирующих электродов (рис. 2).

Во время произвольного мышечного сокращения ТКМС производит МБП и после этого — временную супрессию мышечных потенциалов — период молчания (ПМ) (Rossini Р. М. et al., 1994; Hang В.А., Kukowski В., 1994). ПМ возникает, главным образом, благодаря синхронному залпу тормозных постсинап-тических потенциалов, произведенных электромагнитным стимулом на корковом уровне (Uncini А., 1993; Priori A.A. et al., 1994). Период молчания исследовали у пациентов с ДЦП, больных инфарктами мозга, рассеянным склерозом, клещевым энцефалитом и у контрольной группы. За начало периода молча-

Рис. 2. Расположение магнитной катушки и регистрирующих поверхностных электродов.

ния принимали начало моторного вызванного потенциала, а концом периода молчания (ПМ) считали момент возврата непрерывной произвольной ЭМГ-активности (Inghileri М. et al., 1993).

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета программ "Stat Soft. Inc. 1993, for Windows". Применяли параметрические и непараметрические критерии для оценки достоверности результатов исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение функциональной характеристики кортико-спиналь-ного тракта у клинически здоровых лиц. Транскраниальная магнитная стимуляция проведена 76 клинически здоровым лицам, которые были разделены на две группы: 36 человек в возрасте от 1 года до 13 лет и 40 человек в возрасте от 14 до 64 лет. Разделение на две группы преследовало цель повысить достоверность результатов исследования, так как у нас была группа больных с детским церебральным параличом, средний возраст которой составлял 7,4 года (табл. 1), и необходимо было изучить влияние возраста на параметры транскраниальной магнитной стимуляции (табл. 2).

Б контрольной группе исследованы эффекты транскраниальной магнитной стимуляции на ипсилатеральную мускулатуру. Иисилатеральные влияния магнитной стимуляции всегда сопровождались контрлатеральными МВП и периодами молчания (ПМ) (табл. 3).

Получены результаты, свидетельствующие о том, что у клинически здоровых лиц стимуляция моторных зон полушария импульсным магнитным полем может активировать не только контрлатеральную мускулатуру, но и ипсилатеральную.

Функциональное состояние кортико-спиналыюго тракта при церебральном поражении у взрослых и детей. Для изучения функционального состояния пирамидного тракта при его поражении на церебральном уровне проведено исследование двух групп больных. Одну ipynny составили пациенты с полушарными ишемическими инфарктами мозга, другую — больные с детским церебральном параличом. Центральные параличи и парезы

Таблица 1. Параметры ТКМС детской контрольной группы

Параметры N Mean Std.Dev. Std. Error

M.ADM 66 16.4 1.9 0.23

M.EDB 57 30.4 4.8 0.77

ВЦМП 66 6.3 1.5 0.18

C.ADM 68 10.6 1.8 0.22

L. EDB 61 16.1 1.7 0.23

ВЦМП-2 57 15.7 1.5 0.19

М.В 57 8.1 1.6 0.36

Примечание. Здесь и в табл. 2: М. ADM — латентносгь моторного вызванного ответа (в мс) в m.abductor digit) minimi при магнитной стимуляции двигательной зоны коры; M.EDB — латентносгь моторного вызванного ответа (а мс) в m.extensor digitorum brevis при магнитной стимуляции двигательной зоны коры; М.В — латентносгь моторного вызванного ответа в m.biceps brachii; ВЦМП — время центрального моторного проведения (мс), исследованы эфферентные проводники для m.abductor digiti minimi на участке "моторная зона коры — сегмент спинного мозга С7"; C.ADM — латенткость моторного вызванного потенциала (мс) m.abductor digiti minimi, полученного при церви-кальной магнитной стимуляции; L.EDB — латентносгь моторного вызванного потенциала (в мс) при люмбальной магнитной стимуляции; ВЦМП-2- время центрального моторного проведения (мс), исследованы эффере!ггные проводники дли m.extensor digitoium brevis на участке "моторная зона коры — сегменты спинного мозга T^.j -Si"; N — число исследований; Mean — средняя арифметически; Std.Dev. — среднеквадратичное отклонение; Sld.Enor — средняя ошибка выборки.

Таблица 2. Параметры ТКМС взрослой контрольной труппы

Параметры N .. Mean Std.Dev. Std. Error

M.ADM 77 19.5 1.8 0.21

C.ADM 77 13.7 1.4 0.14

ВЦМП 77 8.4 1.1 0.12

M.EDB 73 40.4 2.8 0.32

L. EDB 77 18.4 1.0 0.12

ВЦМП-2 74 18.5 1.7 0.19

M.B 77 9.7 1.9 0.16

Таблица 3. Данные ипсилатерального воздействия ТКМС на мышцы рук

Параметры ТКМС взрослой контрольной группы (п=40) Параметры ТКМС детской контрольной группы (п=36)

ИЛПМ 6% ИЛПМ 14%

(N=160) (N=134)

ИЛМВП 3% ИЛМВП 8%

(N=160) (N=126)

Примечание. ИЛПМ - ипсилагеральный период молчания; ИЛМВП - ипсилатеральный моторный вызванный потенциал; N - число проведенных исследований с получением контрдатеральиых ответов в исследуемых мышцах с двух сторон; % - указан процент полученных ипсилатеральных ответов от N (здесь и в табл. 5).

отмечали у всех пациентов взрослой и детской групп. Клинические признаки поражения кортико-спинального тракта на церебральном уровне не вызывали сомнения.

Исследованы 67 больных с детскими церебральными параличами в возрасте от 1 года до 13 лет. Неврологический дефицит присутствовал у всех пациентов и выражался центральными параличами (moho-, геми-, пара- или тетрапарез). Унилатераль-ная очаговая неврологическая симптоматика превалировала у 49 больных. В соответствии с данными МРТ и КТ и результатами ТКМС больные были распределены на 41руппы (табл. 4):

1-я — клиническая картина соответствовала данным МРТ-томографии (выявлялся фокальный очаг повреждения мозга) и параметрам ТКМС, которые были патологически изменены (14 пациентов);

2-я — больные с очаговым неврологическим дефицитом и патологическими отклонениями параметров ТКМС, но по данным МРТ и КТ без повреждения вещества мозга (37 пациентов);

3-я — нормальные данные ТКМС, но с фокальным повреждением мозга по данным нейротомографии (9 пациентов);

4-я — данные томографии мозга и ТКМС не выявляли патологии, несмотря на наличие очаговой (гемипарез, парапарез)

Таблица 4. Данные MPT, КТ головного мозга и ТКМС больных ДЦП

ТКМС патология (р < 0.05) ТКМС норма (р > 0.05) Всего

Поражение ПТ группа 1 группа 3

на КТ и МРТ (N=14) (N=9) 23

Нет поражения группа 2 группа 4

на КТ и МРТ (N=37) (N=7) 44

Всего 51 16 67

Примечание. ПТ - пирамидный тракт.

неврологической симптоматики (7 пациентов).

Более чем у половины пациентов не выявлено патологических изменений центральной нервной системы при МРТ и КТ исследовании (группа 2), но имелась аномальная девиация результатов ТКМС, подчеркивающая дисфункцию пирамидного тракта (см. табл. 4). Замедление проведения импульса по зффе-рентам центральной нервной системы на церебральном уровне зафиксировано у 51 пациента. Отсутствие изменений в параметрах ТКМС, несмотря на имеющийся неврологический дефицит, отмечалось у 16 пациентов. В 3-4-й группах больных не было патологически измененных M.EDB, М.В, M.ADM, ВЦМП. ВЦМП-2. Результаты ТКМС исследования этих групп отнесены к нормальным. В 3-й группе (9 человек) по данным нейровизуа-лизационных методов исследования определялось поражение головного мозга, но данные ТКМС не отличались от нормативных, несмотря на неврологический дефицит, который имелся у всех больных.

Функциональные характеристики пирамидного тракта, полученные методом ТКМС, свидетельствуют о нарушениях проведения импульса. Это выражалось отсутствием или патологическим увеличением латентности МВП у 51 пациента (67%) с клиникой центральных параличей. Подобные изменения позволяют сделать вывод, что дисфункция кортико-спинальной системы сопровождается центральными параличами. Последнее не противоречит традиционным представлениям о том, что пора-

жение корковых мотонейронов и их аксонов приводит к центральным параличам и парезам. Однако у 16 пациентов ДДП с органической неврологической симптоматикой отсутствовали патологические отклонения в параметрах проведения импульса по кортико-спинальному тракту, что позволяет сделать предположение о том, что не всегда центральные параличи сопровождаются поражением пирамидного тракта (см. табл. 4). Кроме того, у ряда больных отсутствие патологических изменений функции проведения по центральным двигательным проводникам сочеталось с отсутствием патологических изменений на МРТ и КТ головного мозга (см. табл. 4). Все это свидетельствует об участии других структур или других механизмов в формировании центрального пареза.

Появление нового метода (ТКМС), при помощи которого можно нсинвазивно, многократно и безболезненно исследовать функцию кортико-спинального тракта, позволяет начать с новых позиций обсуждение вопроса о строении и генезе патологической системы (Крыжановский Г.Н., 1980), обусловливающей возникновение пирамидного синдрома у этой группы больных ДЦП. Целесообразно начать обсуждение патодинамической организации ЦНС, приводящей к церебральным параличам, с фактов, которые не противоречат традиционному утверждению о повреждении кортико-спинального тракта при центральных параличах и парезах.

Повреждение аксонов при патологическом процессе создает блок для проведения импульсов или замедление проведения импульсов по кортико-спинальному тракту. Это сопровождается, по данным нашего исследования, отсутствием МВП, либо увеличением его латентности при ТКМС. Патологические отклонения параметров ТКМС и неврологического статуса носили как односторонний характер, так и билатеральный.

Характер изменений обусловлен локализацией очагов повреждения головного мозга у новорожденных. Наиболее часто у новорожденных встречается перивентрикулярное размягчение белого вещества мозга, преимущественно в области наружных углов боковых желудочков, которое захватывает нисходящие двигательные пути (Banker В.О., Larroche J.C., 1962; Бадалян JI.O. и др., 1980). В непосредственной близости от желудочков

расположены двигательные волокна, обеспечивающие иннервацию нижних конечностей, поэтому они поражаются чаще всего, что приводит к спастическому парапарезу (возможно и одностороннее поражение). При более латеральном поражении вовлекаются нервные волокна кортико-спинального тракта, иннервирующие мышцы рук, и возникают спастические дип-легии и тетраплегии (DeReuck J., 1972; FlodmarkO., Becker L.E., 1980; Koeda Y. et al., 1990).

Необходимо учесть патофизиологическую реакцию мозга новорожденных на гипоксию. Они менее чувствительны к гипоксии, чем взрослые. Но у новорожденных от гипоксии в большей степени страдает белое вещество, а не серое, как у взрослых. Ишемия мозга ведет к интенсификации процессов переписного окисления липидов. Резко повышается содержание глу-тамата — возбуждающей аминокислоты — во внеклеточной жидкости, отмечается активация НМДА-рецепторов и обусловленные ею поступления внеклеточного Na4", Ca2+ в нейрон, что приводит к его повреждению (Крыжановский Г. Н., 1989). Эк-сайтотоксическис возбуждения глутаматных рецепторов приводят к избыточному образованию интермедиатов 02 и развитию оксидантного стресса (Завалишин И.А., Захарова М.Н., 1996).

Особенности артериального, капиллярного и венозного кровотока у новорожденных не исключают и последующего репер-фузионного повреждения мозга. Свободнорадикальная агрессия центральной нервной системы не только участвует в формировании патологического процесса — пшоксически-ишемической энцефалопатии, но и ослабляет механизмы ГАМК-тормозного контроля. Моноаминоксвдаза типа А в условиях усиленного пе-рекисного окисления липидов дезаминирует гамма-аминомас-лянную кислоту, что сопровождается гиперакгивацией нейронов (Крыжановский Г.Н., 1989). Нарушению механизмов тормозного контроля, гиперакгивации нейронов способствует и возрастание содержания Са2+ в цитозоле (Крыжановский Г.Н., 1989).

Перечисленные патоморфологические, анатомические, патофизиологические данные дополняют результаты нашего исследования и не исключают возможности частичного и тотального поражения пирамидного тракта. Клинически это проявля-

ется спастическими парезами. Центральные парезы, гемипаре-зы, пара- и тетрапарезы сопровождаются повышением тонуса в антшравитарных мышцах. При поражении кортико-спинальных путей пресинаптическое торможение ослабляется на стороне центрального паралича, что выражается повышением тонуса мышц по спастическому типу (Iles J.F., Roberts R.C., 1986). В ногах — это мышцы разгибатели, в руках — сгибательная группа мышц. Пирамидный тракт возбуждает флексорные мотонейроны и тормозит экстензорные в нормальных условиях (Максимова Е.В., Свердлов С.М., 1966; DavidoffRA., 1990). При поражении пирамидного тракта его влияния отсутствуют в формировании экстензорного движения в руках и флексорного в ногах. По-видимому, в случае повреждения пирамидного тракта у новорожденных мотонейроны шейного отдела спинного мозга попадают под влияние флексорных эффектов, а мотонейроны поясничного утолщения — под влияние экстензорных эффектов альтернативных моторных трактов (вестибуло-спинального, ретикуло-спинального). Это связано с тем, что моторные центры нервной системы, реализующие флексию и экстензию, находятся в антагонистических отношениях, конечным пунктом которых является спинной мозг (Оганисян А.А., 1979).

В связи с этим патологическая система центрального паралича включает не только расторможенные вставочные нейроны и мотонейроны спинного мозга, популяция которых образует генератор патологически усиленного возбуждения и приобретает значение патологической детерминанты с формированием "флексорного лшергонуса верхней конечности и экстензорного нижней конечности" (Крыжановский Г. H., 19S6), ко и другие отделы нервной системы. К ним относятся моторные центры коры мозга, мозжечка, ствола головного мозга, которые при поражении пирамидного траста оказывают дизадаптивное прямое и опосредованное влияние на деафферентированные сегментарные двигательные структуры.

Данная точка зрения не противоречит концепции системо-генеза и гетерохронии развития функций мозга (Анохин П.К., 1975; Судаков К.В., 1976), сущность которой заключается в неравномерности созревания центров нервной системы в зависимости от участия их в реализации той или иной функции, на-

лравленной. да обеспечение жизненно важных физиологических актов. Повреждение функциональной системы приводит к .неполноценному конечному (приспособительному) эффекту (Анохин П.К., 1975)..Нарушение гетерохронии роста и развития нервной системы приводит, в частности, к неправильному формированию двигательной функции^ "Происходит системное недоразвитие двигательных центров с извращением взаимосвязей между ними, нарушением взаимодействия систем регуляции произвольных и непроизвольных движений. Возникает стойкая фиксация аномальных позотонических рефлексов, задержка лабиринтных и шейных тонических рефлексов с образованием синдрома пирамидной недостаточности. Неадекватная компенсация имеющегося дефекта нервной системы (в данном случае пирамидного тракта) у детей прочно закрепляется и остается доминирущей.

Таким образом, изложенная нами модель типичного органического повреждения головного мозга новорожденных связана с необратимыми изменениями в пирамидном тракте. Механизмы развития и образования пирамидного синдрома с функциональной характеристикой структур, участвующих в его образовании, в значительной мере дополнены и обновлены на основании анализа параметров ТКМС.

Рассмотрим группу больных ДЦП, в которой во время проведения нашего исследования не было выявлено нарушений в параметрах ТКМС и данных KT и МРТ головного мозга (см. табл. 4). По-видимому, развитие и формирование центральных параличей произошло по описанной выше схеме и в этой группе больных. Возникает вопрос, как сформировался синдром пирамидной недостаточности без функциональных нарушений центральных двигательных путей и без органической патологии мозга на МРТ? В настоящее время описаны, с учетом данных нейро-сонографии, KT мозга, случаи возникновения грубых послеродовых повреждений головного мозга у детей с быстрой их редукцией и частичной нормализацией неврологического статуса даже без лечения (Pape К.Е., 1979; Ahmann P., 1980; Hörbar J.D., Walters C.L., 1980). Вместе с тем, механизм восстановления утраченных функций и структур, обеспечивающих компенсацию неврологического двигательного дефицита, остается не-

известным. Прежде всего нет данных по функциональной характеристике двигательных путей головного мозга. Если учесть чувствительность мозга новорожденного к гипоксии, продолжающуюся миелинизацию ЦНС, возможность ремиелинизации, отсутствие прочных сформированных связей ЦНС, высокую пластичность развивающегося мозга, то теоретически можно допустить восстаноатение утраченных и еще невостребованных функций моторных систем, хотя и с некоторой задержкой психомоторного развития (Богданов О.В., 1987).

У больных исследуемой группы с центральными параличами и парезами в неврологическом статусе никакой динамики не было несколько лет, и каких-либо положительных перспектив не намечалось. Можно предположить, что после поражения пирамидного тракта происходит рост волокон из неповрежденных нейронов моторных зон коры с образованием новых синапсов на периферии. Замедление темпов формирования связей пирамидной системы с моторными ансамблями спинного мозга приводит к захвату синаптических контактов а-мотонейро-нов и интернейронов другими структурами нервной системы. К моменту регенерации аксонов пирамидного тракта возможность установления специфических синаптических связей с мотонейронами спинного мозга частично утрачивается, поскольку, во-первых, существует конкурентность за обладание синаптичее-кими участками, и, во-вторых, происходит гибель и дегенерация нейронов спинного мозга, не иннервированных на определенной стадии развития (Raisman G., 1969; Jacobson М., 1978). Это приводит к нарушению функционирования нейромотор-ното аппрата.

Целесообразно рассмотреть еще один механизм восстановления утраченных функций с этих же позиций, но с участием пирамидном системы непораженного полушария. Можно допустить, что регенерация волокон пирамидного тракта идет по изложенному выше механизму, но процессы созревания и развития моторных клеток здорового полушария идут более быстрыми темпами. Пирамидные волокна этого полушария быстрее достигают "своих" нейронных образований спинного мозга, с которыми и образуют синаптические контакты. Учитывая, что процесс нормального развития нервной системы харакгеризу-

ется конкуренцией за обладание синаптическими участками, нельзя исключить воможность прорастания аксонов пирамидного тракта непораженного полушария к вакантным "чужим" .мотонейронам спинного мозга с установлением синаптических

- контактов. Это обусловлено тем, что в этот момент развития нервной^ системы из-за повреждения, пирамидного тракта на

- уровне.головного-мозга его волокна не смогли, установить.си-наптических связей со "своими" спинальными мотонейронами.

Компенсаторное разрастание аксонов пирамидных клеток сохранного полушария в спинном мозге в ответ на повреждение аналогичных структур в другом полушарии направлено на образование синаптических соединений для адаптивной деятельности этого участка нервной системы. В настоящее время получены данные об отсутствии фиксированное™ и неизменности нервных сетей даже у взрослых. Важное значение приобрели исследования разных типов пластичности, начиная с модификации в связях на повторное раздражение и кончая исчезновением и последующим возобновлением, замещением синапсов (Colman C.W., Nieto-Sampedro М., 1982). Подчеркивается общность механизмов, лежащих в основе синаптогенеза в поврежденной нервной системе, а также возникающих спонтанно в неповрежденном мозгу (Tsukahara N., 1981; Cotman C.W., Nieto-Sampedro М., 1982). Механизм компенсации неврологического дефицита, возникшего в результате повреждения пирамидного тракта, за счет двигательных структур здорового полушария более эффективен и находит подтверждение в результатах нашего исследования ипсилатеральных мышечных ответов.

Ипсилатсральные ПМ и МВП регистрировали в группе больных ДЦП с большей частотой, чем в контрольной группе (см. табл. 3, 5). Они возникали, как правило, при стимуляции непораженного полушария. Расположение стимулирующей магнитной катушки оставалось неизменным для вызывания моторных потенциалов и ПМ для одной и той же мышцы. Этим мы подчеркиваем, что возбуждающие и тормозные эффекты магнитной стимуляции были получены при воздействии на одну и ту же моторную зону коры.

Регистрация ипсилатеральных ответов в контрольной группе и группе больных ДЦП свидетельствует о двусторонней кор-

Таблица 5. Данные ипсилатерального воздействия ТКМС в хруппе больных ДЦП

Параметры М.Ысерх М.а.с1.т. Всего Всего

(п—116) (п=Ш) (п=229) (%)

ИЛМВП 48 (41%) 24 (21%) 72 31%

ИЛПМ 46 (39%) 33 (29%) 79 34%

ковой иннервации мышц рук. Двусторонняя корковая иннервация становится более выраженной при асимметричном поражении мозга. Проецируется двусторонняя корковая иннервация на мышцы, находящиеся в центральном параличе. Мы полагаем, что появление ИЛМВП в мышцах, оккупированных нейтральным параличом, с большей частотой, чем в контрольной группе (см. табл. 3, 5), может свидетельствовать о новых проекциях кортико-спинальных нейронов ипсилатерального полушария с целью компенсации неврологического дефицита.

Преобладание ИЛПМ в детской контрольной и ДЦП хруп-пах свидетельствует о раннем и быстром формировании тормозных кортико-спинальных связей при созревании нервной системы. Билатеральное подавление произвольной ЭМГ-акгивнос-ти посредством ТКМС в детской контрольной хруппе дает основание предполагать , что кортико-спинальное торможение является дисинаптическим по своей природе. Целесообразность этого — в усилении пресинаптического торможения ос-мотонейронов. Кортико-спинальные пути осуществляют пресинап-тический контроль а-мотонейронов через тормозной интернейрон (Регго^БезеШщпу Е., Магете! В., 1993).

Мы считаем, что возникновение ипсилатеральных ответов в паретичных мышцах обусловлено образованием новых связей центральных мотонейронов с а-мотонейронами с помошыо кортико-спинальнош тракта. Аргументов в пользу этого положения достаточно. Во-первых, магнитная стимуляция одной и той же области коры вызывала ипсилатеральные и контрлатеральные МВП и ПМ в одноименных мышцах. Следовательно, нисходящий залп импульсов по кортико-спинальному тракту

достигает контрлатеральных а-мотонейронов с последующим возникновением контрлатеральных мышечных реакций. Если мышца находилась в расслабленном состоянии, возникал МВП, при произвольном сокращении — ПМ, которому нередко предшествовал МВП. Мотонейрональные пулы этих мышц находятся в одних и тех же сегментах спинного мозга.

Равные латентные периоды контрлатеральных и ипсилате-ральных МВП исключают предположение, что эти ответы вызываются разными нисходящими моторными трактами. Происходит билатеральное распространение нисходящей импульса-ции от стимулированной моторной зоны одного полушария. Дивергенция сигналов, вероятнее всего, происходит на уровне шейных сегментов спинного мозга за счет путей неперекрешен-ного кортико-спинальнош тракта. Основная часть неперекщен-ных волокон (20%) располагается в вентральных столбах спинного мозга, небольшое их количество находится в латеральных столбах (Оганисян A.A., 1979). Волокна вентрального пирамидного тракта переходят на уровне каждого сегмента спинного мозга через белую комиссуру на противоположную сторону (Оганисян A.A., 1979).

При церебральном поражении кортико-спинальных путей контрлатеральная группа а-мотонейронов выходит из под их контроля (частично или полностью). Затем, по-видимому, как было выше изложено, вентральный кортико-спиналышй тракт перераспределяет свое влияние на гомолатеральную группу а-мотонейронов и вступает с ними в синаптический контакт. Это свидетельствует о компенсаторных возможностях неперекрещен-ных путей кортико-спинального тракта. Происходит своеобразная реиннервация деафферентированных (денервированкых) (X-мотонейронов.

Подобная точка зрения находит подтверждение в экспериментальных работах — у приматов ипсилатеральные кортикофу-гальные пути лежат в основе восстановления моторных функций после коркового поражения (Bucy P., Fulton J.F., 1933) и определены корковые нейроны, активность которых связана с движениями ипсилатеральных плеча и кисти (Matsunami К., Hamada I., 1978; Matsunami К., Hamada I., 1981; Tanji I. et al.,

1988). Выявлены нисходящие моторные тракты у животных, которые имеют билатеральное влияние на мускулатуру конечностей (Brinkman J., Kuypers H.GJ.M., 1973; Kuypers H.G.J.M., 1981; Ralston D.D., Ralston H.R., 1985).

Следует отметить, что двустороннее поражение кортико-спинальных волокон исключает образование "родственных" синаптических контактов между корковым моторным представительством и двигательными структурами спинного мозга. По-видимому, в этом случае входы других нисходящих структур головного мозга расширяют свое терминальное поле и устанавливают синаптнческие контакты на телах мотонейронов спинного мозга. Пластичность нервных сетей и лежащая в ее основе кон-куретность в этом случае обеспечивают дизадаптивный и патогенный результат для организма. Фиксация подобных синаптических контактов приводит к стойкому неврологическому дефициту.

По-видимому, у исследуемой группы пациентов частичное восстановление кортико-спинальных связей произошло, но со значительным опозданием. К этому времени сформировалась патологическая система с резистентной патологической детер-минантой (Крыжановский Г.Н., 1991), которая оказывает доминирующее влияние на деятельность мотонейронов передних рогов спинного мозга. Функционирование этой системы приводит к неврологическому дефициту, проявляющемуся центральными параличами.

Данные нашего исследования показывают, что нормальные временные параметры проведения импульсов по волокнам кортико-спинального тракта и отсутствие патологических изменений на МЕТ головного мозга не являются гарантом физиологического функционирования моторных систем нервной системы

Таким образом, восстановление пирамидного тракта создает предпосылки для частичного контроля мотонейронов спинного мозга, но не обеспечивает физиологического функционирования моторных образований нервной системы. Следовательно, причинами развития патологии двигательной системы может служить как необратимое органическое поражение пирамидного тракта, так и транзиторное поражение пирамидного тракта.

Определяющее значение при транзиторном поражении имеет время восстановления пирамидного тракта и его связей с моторными образованиями спинного и головного мозга.

Наши данные доказывают наличие двусторонней корковой иннервации мышц рук. Она преобладает в проксимальных отделах конечности с признаками центрального паралича. Следует отметить, что это обусловлено новыми проекциями вентрального кортико-спинального тракта. Билатеральное распределение влияний нисходящих двигательных трактов на проксимальную мускулатуру рук более выражено при центральных параличах и асимметричном поражении мозга у детей.

Результаты нашего исследования выявили большую диагностическую значимость ТКМС в выявлении патологии кортико-спинального тракта, чем МРТ головного мозга.

Характер функциональных изменений пирамидного тракта при его полушарном поражении у взрослых пациентов, выявленный при исследовании 63 больных с ишемическими инфарктами мозга, не отличался от нарушений, возникающих при этом же уровне поражения кортико-спинального тракта у детей.

Обследовано 63 больных в возрасте от 38 до 57 лет с ишемическими полушарными инфарктами мозга различной этиологии. Больных обследовали в сроки от месяца до 1,5 лет после инсульта. Пирамидная симптоматика присутствовала у всех пациентов и проявлялась гемипарезами, монопарезамк. Ишеми-ческий инфаркт полушария мозга был подтвержден данными МРТ и КТ головного мозга у 51 больного.

В соответствии с исследованиями МВП у больных с инфарктами мозга других авторов (Селихова М.В., 1993; Гусев Е.И. и др., 1993; Heald A. et а!., 1993; Атас N. et al., 1994; Benetin J., Kuchar M., 1995; Pereon Y. et al., 1995; Catano A. et al., 1995, 1996) мы также обнаружили разнонаправленные изменения в продолжительности латентных периодов МВП. Исследование подтвердило дисфункцию кортико-спинального тракта у 48 больных (р < 0,05). Дисфункция заключалась в увеличении латент-ности МВП на стороне центрального пареза. Одновременное увеличение латентности МВП в мышцах кисти и стопы на стороне пирамидного синдрома отмечалось у 22 больных (р < 0,05). Изменения в параметрах латентных периодов МВП не выявле-

Таблица 6. Сравнение ипсилатерального воздействия ТКМС в контрольной труппе и группе больных инфарктами мозга

Параметр Группа больных Взрослая контрольная

с инфарктами мозга группа (п=40)

(п=63)

ИЛМВП 27% 3%

ИЛПМ 33% 696

ны у 15 больных (р > 0,05), что свидетельствовало об отсутствии поражения быстропроводящих волокон кортико-спинального тракта. Тем не менее у этих больных имелась неврологическая симптоматика — центральные параличи и парезы.

Проведено изучение ИЛМВП, ИЛПМ. Билатеральные моторные ответы регистрировали в M.ADM и М.В. С наибольшей регулярностью они регистрировались при стимуляции непораженного полушария, частота появления преобладала в m.biceps brachii. Ипсилатеральные ответы у больных инфарктами мозга регистрировали чаще, чем в контрольной ipynne (табл. 6).

Анализ данных показывает, что ипсилатеральные ответы доминировали в мышцах парализованных конечностей. Достоверных различий в латентностях билатеральных МВП не отмечалось.

Результаты исследования позволяют констатировать явление компенсаторного процесса при инфарктах мозга — двустороннюю корковую иннервацию мускулатуры руки с признаками центрального паралича. Преобладание двусторонней корковой иннервации отмечено в проксимальной мускулатуре (m.biceps brachii). Выявленное наличие подобной иннервации объясняет давно отмеченные клиницистами факты более "мягкого" поражения проксимальной мускулатуры рук при центральных церебральных парезах и углубление гемиплегии при поражении двигательных путей противоположной стороны (Brodai А., 1973; Delwaide P.J., Young R.R., 1985; Jones R.D. et al., 1989). Мы считаем, с учетом ранее рассмотренных положений (анатомические особенности вентрального кортико-спинального тракта,

равные латентности контрлатеральных и ипсилатеральных ответов МВП в т.Ысеря Ьгас1ш), что ипсилатеральные воздействия на мускулатуру руки обеспечиваются вентральным корти-ко-спинальным трактом непораженного полушария.

Таким образом, ипсилатеральные ответы наблюдаются в 'мышцах рук у больных с ишемическими полушарными инфарктами. Это доказывает, что полушарие мозга осуществляет моторный контроль верхней гомолатеральной конечности. При патологических процессах мозга этот контроль усиливается и не исключает участия полушария в регуляции движений ипсилатс-ральной верхней конечности. Наши данные позволяют утверждать, что у больных с инфарктами мозга выявлен новый сано-генетический механизм, участвующий в подавлении патологической системы центрального паралича. Одним из основных структурных компонентов саногенетической системы являются аксоны центральных мотонейронов вентрального кортико-спи-нального тракта непораженного полушария.

Таким образом, при полушарном поражении кортико-спи-нального тракта у взрослых и детей выявляется типовая форма нарушения и восстановления утраченных функций. Функциональные проявления нарушения пирамидного тракта характеризуются как увеличением времени проведения возбуждения по аксонам центральных мотонейронов, так и отсутствием патологических изменения временных параметров, но при этом у больных отмечаются центральные параличи и парезы. Компенсаторные процессы, обеспечивающие восстановление утраченных функций, обусловлены формированием новых проекций вентрального кортико-спинального тракта интакгного полушария на деафферентированные мотонейроны шейного отделы спинного мозга. Полученные данные по развитию и редукции пирамидного синдрома в значительной мере влияют на выбор и тактику лечебных мероприятий, направленных на дестабилизацию, подавление патологической системы этого синдрома.

Исследование кортико-спинального тракта у больных с опухолями спинного мозга. Обследовано 34 больных в возрасте от 19 до 53 лет (средний возраст 32,7 года) с опухолями спинного мозга: 28 человек с экстрамедуллярной локализацией и 6 — с интра-медуллярной локализацией. Это были пациенты с выраженным

Таблица 7. Параметры ТКМС больных с опухолями спинного мозга (М ± т)_

Цервикальный уровень Торако-люмбальный

уровень

Параметр бальные контроль Р<о;о5 больные контроль Р<0.05

(N=9) (N=25)

M.ADM 22.9il.38 19.5±0.21 + 20.Ш.95 19.5i0.21 -

ВЦМП ll.7il.41 8.4i0.12 9.3i0.84 8.4i0.12 -

M.EDB 43.9il.58 40.4±0.32 + 46.6iO.71 40.4i0.32 +

ВЦМП-2 23.7il.22 18.5±0.19 + 24.8i0.89 18.5i0.19 +

C.ADM 14.li0.78 13.7±0.14 - 14.5±0.56 13.7i0.14 -

L.EDB 19.3il.12 18.4+0.12 - 17.9±0.63 18.4i0.12 -

неврологическим дефицитом, верифицированным диагнозом и данными МРТ спинного мозга. Выраженность неврологических нарушений определяли по шкале Fraiikei (1969).

Анализ данных элекгрофизилогического исследования больных с опухолями спинного мозга показал, что параметры ТКМС надежно контролируют степень функциональной сохранности эфферентных двигательных структур латеральных столбов (табл. 7). Они позволяют не только топически, но и функционально характеризовать нарушения, обусловленные опухолью спинного мозга. По замедлению проведения импульса по центральным двигательным структурам можно зафиксировать распространение патологического процесса за пределы очага поражения, выявленного при МРТ-исследовании.

В результате исследования, выявлена патологическая асимметричность параметров ТКМС, которые не совпадали с расположением опухоли спинного мозга по поперечнику. Опухоль, как правило, экстрамедуллярная, расположенная латерально, вызывала замедление проведения импульса с двух сторон, но более выраженное на стороне, противоположной своей локализации (табл. 8).

Демиелинизация волокон пирамидного тракта на контрлатеральной по отношению к опухоли стороне спинного мозга была более трубой за счет сдавления венозных сосудов, так как

Таблица 8. Влияние локализации опухоли на параметры ТКМС

Сшшальная ось Исследуемая сторона Локализация опухоли

параметры с1 5 Б Б

М.ЕБВ ~ 43,8 мс 47,1 мс -

М.АБМ 21,5 мс 18,3 мс - ТЬ6.7

М.ЕБВ 42,2 мс 46,3 мс ТЬ^.ю -

ВЦМП-2 21,7 мс 25,4 мс С7-П12 -

ВЦМП-2 23,6 мс 20,9 мс - ТЬ5-7

ВЦМП-2 22,4 мс 19,5 мс - П>8-9

М.ЕБВ 49,4 мс 42,3 мс - ТЬ 10-11

Примечание, й, & - правая или левая конечность; О, Б -расположение опухоли с правой или левой стороны спинного мозга.

происходило прижатие мозга к костным структурам спинномозгового канала. Подобная точка зрения подтверждается патомор-фологическими исследованиями спинного мозга, в которых описываются микроскопические повреждения, включающие кровоизлияния и фокальную демиелинизацию на протяжении 4-5 сегментов в зоне компрессии (ВесИэгоок О.М., 1963; Богоро-динский Д.К., Моргунов В.А., 1585). Клинические наблюдения также подтверждают наличие спинальных ишемических расстройств у больных с экстрамедуллярными опухолями, которые сдавливают сосуды спинного мозга и формируют компрес-сионно-ишемический спинальный процесс с явлениями деми-елинизации двигательных проводников (Богородинский Д.К., Скоромец А.А., 1973; Окладников Г. И., 1988).

Анализ данных электрофизилогического исследования больных с опухолями спинного мозга показал, что параметры ТКМС надежно контролируют степень функциональной сохранности эфферентных двигательных структур латеральных столбов. Они позволяют не только топически, но и функционально характеризовать нарушения, обусловленные опухолью спинного мозга. По замедлению проведения импульса по центральным двига-

-.тельным структурам можно зафиксировать распространение патологического процесса за пределы очага поражения, выявленного при МРТ-исследовании. Таким образом, данные ТКМС позволяют судить о топике опухоли. спинного мозга не только , по дпиннику, но и по поперечнику спинного мозга. .

- • • • Исследование кортнюьсяиняльного тракта у -больных с клещевым энцефалитом. Обследовано 24 больных с очаговыми формами клещевого энцефалита. Полиомиелитическая форма клещевого энцефалита диагностирована у 15 человек, энпефало-полиомиелигическая с синдромом кожевниковской эпилепсией у 9 человек. Обследования были проведены у больных, перенесших клещевой энцефалит 1-12 лет назад.

Возраст больных с полиомиелитической формой клещевого энцефалита колебался от 4 до 49 лет. Клиническая картина у всех больных характеризовалась вялыми параличами — грубым асимметричным поражением мышц шеи, плечевого пояса, рук. В руках вялые параличи преобладали в проксимальных отделах. Регресс амиотрофических яатений (по сравнению с острой стадией заболевания) был незначительный, а двигательные нарушения, как правило, вызывали инвалидизацию больных.

Возраст больных с эпилепсией Кожевникова колебался от 4 лет до 27 лет. Все больные этом группы перенесли клещевой энцефалит в возрасте от 3 лет до 15 лет. Острый период болезни характеризовался энцефалополиомиелитической формой. Про-гредиентное течение заболевания отмечалось у б человек. В остром периоде у больных отмечались признаки вялого переднеро-гового парапича, который на протяжении 0,5-1,5 лет трансформировался в синдром комбинированного пареза. Миоклонии в мускулатуре лица и ипсилатеральной руке отмечались только у одного больного, у остальных локализовались в руке. Амиотро-фии, помимо типичной шейно-плечевой локализации, у всех больных отмечались в мышцах, охваченных гиперкинезом, — в дистальных отделах рук. Контрактуры в кисти отмечались у 4 больных. Развитие патологического процесса у больных с синдромом кожевниковской эпилепсии после перенесенного клещевого энцефалита завершилось сочетанием гиперкинезов, ами-отрофий, центральных параличей. Всем больным проведена МРТ головного мозга и 8 больным — МРТ спинного мозга.

При исследовании результатов ТКМС у больных с синдромом кожевниковской эпилепсии отмечено патологическое отклонение латентностей МВП М.АЛМ, МЕБВ (р < 0,05) и увеличение ВЦМП, ВЦМП-2 (р < 0,05).

Увеличение латентности МВП на стороне конечности, охваченной гиперкинезом, свидетельствует о вовлечении в патологический процесс пирамидной системы. Этим мы констатируем не косвенно, а конкретно, исходя из объективных данных нашего исследования, что корковые мотонейроны и их аксоны участвуют в формировании синдрома кожевниковской эпилепсии. Результаты нашего исследования позволили положительно ответить на вопрос о роли пирамидной системы в генезе кожевниковской эпилепсии, волновавший исследователей эпилепсии Кожевникова на протяжении столетия.

Изучение периодов молчания, вызванных транскраниальной магнитной стимуляцией, у больных с синдромом кожевниковской эпилепсии позволило выявить чрезвычайно важный феномен — появление разрядов двигательных единиц на протяжении периода молчания. Спонтанная миоактивность регистрировалась во время периода молчания только в мышцах, охваченных гиперкинезом. Анализ этого явления позволяет констатировать ранее неизвестный факт патофизиологического механизма развития гиперкинеза при кожевниковской эпилепсии.

Спонтанная активность обусловлена флуктуацией группы а-мотонейронов спинного мозга, которые выпадают из-под суп-расегментарного контроля мощной нисходящей тормозной им-пульсации, возникающей при магнитной стимуляции контрлатеральной моторной коры. Нельзя исключить, что подобная импульсная активность а-мотонейронов обусловлена отсутствием тормозного контроля со стороны моторных двигательных структур головного мозга. Одной из причин этого может быть повреждение кортико-спинального тракта. Доказательства последнего мы получили.

Для более аргументированного обсуждения этого явления целесообразно рассмотреть физиологию периода молчания (ПМ). Известно, что ПМ — это подавление произвольной мышечной активности в ответ на магнитную стимуляцию контрлатерального полушария мозга. Первая половина ПМ у здоровых субьек-

тов связана либо с непосредственным торможением спинальных мотонейронов, либо с пресинапгаческим торможением 1а афферентных волокон, т.к. они являются компонентом дуги Н-реф-лекса, который в этот момент отсутствует (Mills K.R., 1987; Fuhr P.A., Hallett R., 1991; Uncini A., 1993; Sabatino M. et al., 1995; Mercuri В. et al., 1996). В последней части ПМ Н-рефлекс возвращается к исходной амплитуде, хотя мышечная активность еще подавлена (Fuhr P.A., Hallett R., 1991; Priori A.A. et al., 1994; Prout A.J., Eisen A.A., 1994). Следовательно, вторая половина ПМ связана с торможением кортико-спинальных нейронов на уровне коры.

Регистрация во время ПМ спонтанных миопотенциалов у больных с кожевниковской эпилепсией, с нарушением функциональных характеристик кортико-спинального тракта, по-видимому, свидетельствует об отсутствии этих тормозных механизмов. Это отмечается как в первой фазе ПМ, так и во второй, для части мотонейронального пула мышц кисти. Так как у этой группы больных имеется персднероговое повреждение, которое зафиксировано в настоящем исследовании, то можно было бы предположить, что пароксизмальная активность во время ПМ — фасцикуляции. Однако, эта активность отсутствовала во время исследования ПМ у больных с полиомиелитической формой клещевого энцефалита. Следовательно, генез пароксизмальных разрядов двигательных единиц вэ время ПМ отличается от ге-неза фасцикуляций, тем более что они, как правило, возникают в покоящейся, расслабленной мышце.

Мы считаем, что пароксизмальные разряды мышечной активности во время ПМ являются частью миоклоническош паттерна, который не зависит от кортико-спинальных влияний. Мотонейроны переднего рота, участвующие в организации гиперкинеза, реагируют на постоянно идущую супрасешентар-ную импульсацию. Они генерируют потенциалы действия с последующим сокращением мышц. Мышечные сокращения постоянные, аритмичные, в дистальных отделах сгибателей рук, чаще односторонние. Произвольные движения в кисти резко ограничены. Миоклонии отличаются от других известных миоклони-ческих гиперкинезов, отмечается генерализация миоклоний, заканчивающая судорожным припадком. Характеристика этого

миоклонического гиперкинеза свидетельствует,что существует супрасегментарный генератор патологически усиленного возбуждения (Крыжановский Г.Н., 1991). Значит, это — группа или несколько групп нейронов, объединенных между собой возбуждающими и тормозными связями.

Постоянное возбуждение группы а-мотонейронов, выражающееся в непроходящем миоклоническом гиперкинезе, свидетельствует о возникновении патологической системы, индуцированной патологической детерминантой (Крыжановский Г.Н., 1996). Наиболее предпочтительным местом дислокации генератора патологически усиленного возбуждения является каудаль-ный отдел ствола головного мозга. Наше предположение основано прежде всего на том, что эти отделы ЦНС наиболее часто поражаются при клещевом энцефалите. У всех больных острый период болезни характеризовался энцефалополиомиелитичес-кой формой, и отмечаемые у пациентов общие судорожные припадки нередко протекали по типу "джексоновского марша".

Изучение эффектов патологической детерминанты в стволе головного мозга при кожевниковской эпилепсии явилось предметом нашего исследования. Первичные экзогенные факторы (вирус клещевого энцефалита) вызывают поражение, по-видимому, нейронов и путей ретикулярной формации продолговатого мозга. Этот отдел мозга становится пшерактивньш — возникает генератор патологически усиленного возбуждения (ГПУВ), тормозные механизмы, которые обеспечиваются структурами ретикулярной формации, флсксорных групп а-мотоней-ронов шейных сегментов спинного мозга, подавляются.

Данная группа мотонейронов спинного мозга выходит из-под нисходящего кортико-спинального контроля — результаты нашего исследования указывают на функциональные нарушения в пирамидном тракте. Результатом этого является пшерак-тивация вставочных нейронов и мотонейронов шейного отдела спинного мозга. Возникает еще один генератор патологически усиленного возбуждения, но в другом отделе нервной системы. Гиперактивные отделы продолговатого мозга и двигательные структуры шейного отдела спинного мозга становятся детерми-нантными структурами. Взаимодействие между ними сложное, т.к. индуцированные ими патологические системы определяют

развитие миоклонического гиперкинеза и центрального паралича в одной и той же труппе мышц.

Реципрокные взаимоотношения между нейронами мышц антагонистов исчезают и патологически активным становится один мотонейрональный пул — сгибательных мышц. Данный мотонейрональный пул становится не только патологической мишенью для бомбардировки постоянной импульсации из продолговатого мозга, но и выходит из под тормозного нисходящего влияния моторной коры. В свою очередь, нейронная гиперактивная сеть продолговатого мозга также не реагирует на тормозные влияния двигательной зоны коры мозга. Следует отметить, что мотонейронный пул, входящий в патологическую систему кожевниковской эпилепсии, поражен нейроинфекцией, что выражается фасцикуляциями при электрофизиологическом исследовании и атрофиями.

Таким образом, центральной эфферентной частью сложной патологической системы эпилепсии Кожевникова являются аксоны кортико-спинального тракта, нейронные образования продолговатого мозга, мотонейроны шейного отдела спинного мозга, периферический ее отдел — мышцы дистальных отделов верхних конечностей. Деятельность этой патологической системы проявляется спастико-атрофкческими парезами в мышцах, охваченных миоклоническим гиперкинезом. На поздних стадиях процесса в силу значительных изменений в функциональной структуре ГПУВ, расположенного в продолговатом мозге, пусковыми стимулами для него могут стать различные раздражения из разных источников. Поэтому патологическая детерминанта вслед за ГПУВ может активироваться не только модально-специфическими раздражениями, но и другими. Этим можно объяснить генерализацию миокчоний с развитием общего судорожного припадка по типу "джексоновского марша". ГПУВ может активироваться спонтанно, спонтанно активируется и патологическая детерминанта, что приводит к спонтанному возникновению общесудорожного припадка.

Таким образом, наши исследования позволяют заключить, что в основе эпилепсии Кожевникова лежит формирование сложной патодинамической системы, дезорганизующей деятельность нижнестволовых, сегментарных, кортико-спинальных

структур мозга. Дефект каудальных отделов ствола мозга определяет формирование и взаимоотношения патологической системы, возникающей при кожевниковской эпилепсии.

Результаты исследования функциональных изменений центральной нервной системы при синдроме кожевниковской эпилепсии принципиально меняют хирургическую тактику лечения этой патологии и требуют разработки адекватных консервативных патогенетических методов лечения.

Исследование кортико-спннального тракта у больных, находившихся в коматозном состоянии. Функциональные характеристики кортико-спинального тракта исследованы у 18 больных в коматозном состоянии. Исследование проведено в отделении реанимации с использованием метода ТКМС. Исследование повторялось от 1 до 4 раз на протяжении коматозного состояния. Больные не получали препаратов, влияющих на синапти-ческую и невральную проводимость. Пациентам проводился весь блок клинико-инструментальных исследований, необходимый для оценки коматозного состояния. Симптомы латерализации у больных при проведении первого исследования ТКМС не регистрировались. МРТ исследование головного мозга проведено 13 больным после ТКМС. Анамнестические данные при поступлении в лечебное учреждение, отсутствовали у 4 больных. Причины коматозного состояния были определены у всех больных в течение суток. Патофизиологическими основаниями комы явились: у 6 больных органические (деструктивные) явления, а у 12 — дисметаболические.

При первом ТКМС-исследовании, которое выполнялось в первые часы развития комы и поступления больного в реанимационное отделение, достоверно изменялись параметры электрофизиологического тестирования только при органических комах (р < 0,05). Органическое повреждение мозга у больных с патологическими отклонениями параметров ТКМС было подтверждено МРТ томографией. Наиболее часто патологические параметры ТКМС регистрировались при субдуральных гематомах.

В нашем исследовании с использованием ТКМС мы в 6 случаях не только определили генез комы, но в 4 случаях топирова-ли очаг поражения мозга по функциональным характеристикам кортико-спинального тракта.

Точный патофизиологический механизм нарушения сознания при метаболических комах неизвестен. Ранее не существовало никакой информации о функции моторных систем мозга у больных с токсическими и метаболическими энцефалопатиями. Результаты нашего исследования показали, что при метаболических комах проводимость импульса по пирамидному тракту сохранена, МВП легко визуализируются в ответ на ТКМС.

Больных с прогрессирующим ухудшением состояния обследовали неоднократно. За три дня до установления реаниматологами факта смерти мозга, которое проводилось в соответствии с принятыми медицинскими стандартами в нашей стране, мы у двух больных отметили отсутствие МВП в стопах, а позднее в кистях. Подобные изменения отмечены еще у одного больного, но за двое суток до установления диагноза смерти мозга. Таким образом, наше исследование показало, что исчезновение МВП в ответ на магнитную стимуляцию у коматозных больных может являться критерием смерти мозга.

Итак, выявлены изменения, позволяющие дифференцировать на начальных этапах коматозного состояния органические и дисметаболические комы. Различия заключались либо в замедлении проведения импульса по пирамидному тракту, либо в блоке проведения при деструктивных комах, либо в отсутствии подобных изменений при метаболических комах. МВП в мышцах стопы и кисти при нарастании метаболических расстройств, прогредиентном ухудшении кардиореспираторных показателей не вызывались в ответ на ТКМС, ко продолжали регистрироваться при цервикальной и люмбальной стимуляции. Эти изменения сочетались на данном этапе болезни с общепринятыми критериями смерти мозга. Впоследствии патологоанатомичес-кие данные подтвердили верность этого заключения. На основании этого, можно считать, что двусторонний блок проведения импульса по пирамидному тракту наряду с отсутствием МВП, в ответ на магнитную стимуляцию моторных зон коры, является одним из новых и впервые предложенных критериев смерти мозга.

Исследование кортико-спинального тракта у больных рассеянным склерозом. Обследовано 58 больных с несомненным диагнозом рассеянного склероза с цереброспинальной формой тре-

тьей степени тяжести, в возрасте от 23 до 44 лет (средний возраст 29 ± 2,6). Признаки центрального паралича — парапарезы, монопарезы — отмечены у всех больных. Отсутствие брюшных рефлексов было характерно для всех больных. Дискоординатор-ные расстройства отмечены у 54% больных, расстройство функции тазовых органов — у 38%. Длительность заболевания составляла от 4 до 12 лет. Больные были разделены на две группы. Одна группа состояла из 39 пациентов с отклонениями параметров ТКМС (р < 0,05) от нормативных данных, другая без отклонений.

Наши исследования и работы других авторов по изучению функциональных характеристик кортико-спинального тракта показали, что замедление проведения импульса характерно не для всех больных рассеянным склерозом, несмотря на наличие центральных параличей (Eisen А. et al., 1990; Мауг N. et al., 1991; Haug B.A. etal., 1994). Авторы отмечали как увеличение ВЦМП, так и отсутствие патологических изменений ВЦМП у больных рассеянным склерозом без аргументированною объяснения этого феномена.

Мы считаем, что отсутствие изменения ВЦМП может быть обусловлено следующими патофизиологическими механизмами. Демиелинизация волокон пирамидного тракта в месте образования бляшки может вызывать замедление проведения импульса, либо блок проведения, если длина альтерированного участка составляла 5 мм и больше (McDonald W.I., Sears Т.А.. 1970). Нельзя исключить возможность проведения импульса по деми-елинизированным аксонам большей протяженностью, чем 5 мм.

Получены экспериментальные данные о том, что при деми-елинизации мембрана становится электрически возбудимой (Boslock Н., Sears Т.А., 1978). До периода миелинизации, при созревании нервной системы, волокно проводит возбуждение по непрерывному типу. Это обусловлено тем, что мембрана волокна содержит электровозбудимые Na+- и К+-каналы на всем протяжении, т.к. эти каналы не распределены как у миелинизи-рованного волокна в межперехватных участках (К+ ) и перехватах Ранвье (Na+) (Waxman S.G., Quick D.C., 1978; Chiu S.Y, Ritchie J.M., 1980; Waxman S.G., 1987; Black J.A., Waxman S.G., 1988). Проведение возбуждения по непрерывному типу возмож-

но из-за высокого входного сопротивления волокна (Black JA. etal., 1990).

Сопоставляя представленные данные с результатами нашего исследования, нельзя исключить подобный механизм проведения импульса по демиелинизированному участку кортико-спинального тракта у больных рассеянным склерозом. Но если у больных сохранена функция проведения по кортико-спиналь-ному тракту, что следует из параметров ТКМС (ВЦМП), то почему у них регистрируются в неврологическом статусе центральные параличи и парезы? По-видимому, у больных рассеянным склерозом за счет демиелинизации снижается способность передавать серии импульсов, из-за чего не достигается эффективная временная суммация возбуждения. Правильность информации обеспечивается не только наличием или отсутствием импульсов, но и их частотой и паттерном (Barchi R.L., 1982). Очевидно, что надежность проведения импульса по эфферентным проводникам головного и спинного мозга является следствием миелинизации в ЦНС. Экспериментальными работами доказано, что миелинизация является фактором, определяющим способность аксонов пирамидного тракта воспроизводить высокий ритм стимуляции (Huttenlocher, 1970; McDonald W.I., Sears Т.А., 1970), т. е. передавать залпы импульсов высокой частоты.

Таким образом, ТКМС выявила нормальные параметры ВЦМП у больных рассеянным склерозом с центральными параличами и парезами, что свидетельствует о возможности проведения одиночных импульсов через поврежденные участки пирамидного тракта. Нормальные параметры ВЦМП позволяют предположить, что у больных рассеянным склерозом сохраняется возможность передачи части информации а-мотонейронам от супрасегментарных двигательных структур. За счет демиелинизации центральных двигательных волокон высокочастотная импульсация искажается по частоте и паттерну, что и выражается неврологическим дефицитом.

ВЫВОДЫ

1. Поражение пирамидного тракта в одном из полушарий мозга, клинически проявляющееся центральным параличом,

приводит к возникновению: церебральною управления парализованной руки за счет неперекрещенных волокон кортико-спи-нального тракта интактного полушария, что является проявлением саногенетических механизмов; двусторонней корковой иннервации парализованной руки и новых проекций аксонов вентрального кортико-спинального тракта интактного полушария мозга на ипсилатеральную группу а-мотонейронов шейного отдела спинного мозга.

2. Саногенетическая система возникает за счет формирования связей центральных мотонейронов интактного полушария с деафферентированными мотонейронами шейного отдела спинного мозга, деятельность которой направлена на подавление патологической системы центрального паралича.

3. Возбуждение центральных мотонейронов полушария мозга, возникающее в ответ на магнитную стимуляцию, оказывает ингибирующее и возбуждающее влияние на контрлатеральную и ипсилатеральную группы а-мотонейронов шейного отдела спинного мозга. Ипсилатеральные эффекты полушария обеспечивает вентральный кортико-спинальный тракт.

4. Функция кортико-спинального тракта при латеральном расположении экстрамсдуллярной опухоли спинного мозга патологически изменяется на контрлатеральной стороне спинного мозга с большей частотой, чем на ипсилатеральной.

5. При детском церебральном параличе с явлениями спастического пареза время проведения импульса по кортико-спиналь-ному тракту у части больных (24%) соответствует нормативным показателям, следовательно, спастические параличи и парезы обусловлены участием других моторных структур центральной нервной системы.

6. Демиелинизирующее поражение центральной нервной системы, на примере рассеянного склероза, сопровождается при наличии у больных центральных параличей и парезов увеличением времени центрального моторного проведения (66%) и отсутствием патологических отклонений параметра транскраниальной магнитной стимуляции — времени центрального моторного проведения (34%). Последнее обусловлено непрерывным типом проведения возбуждения по демиелинизированным участкам двигательных волокон.

7. Нейромоторные нарушения эпилепсии Кожевникова обусловлены асимметричным поражением коргико-спинального тракта и возникновением супрасешентарното генератора патологически усиленного возбуждения в каудальных отделах ствола головного мозга с формированием потока импульсов на мотоней-рональный пул, расположенный в шейных сегментах спинного мозга.

8. При комах органического генеза время центрального моторного проведения увеличивается, либо возникает односторонний блок проведения по пирамидному тракту; при метаболических комах время центрального моторного проведения соответствует нормативным данным.

9. Двусторонний блок проведения импульса по кортико-спи-нальному тракту, выражающийся в отсутствии моторного вызванного потенциала в мышцах кисти и стопы в ответ на магнитную стимуляцию моторных зон коры, является одним из критериев смерти мозга.

10. Типовой формой нарушения и восстановления функции пирамидного тракта, сопровождающегося центральными параличами и парезами, при полушарном поражении является: увеличение времени проведения возбуждения по двигательным волокнам пирамидного тракта (либо блок проведения), нормальные временные параметры распространения импульса от моторной коры до деафферентированных а-мотонейронов, а также образование новых проекций вентрального кортнко-спиналь-ного тракта интакгного полушария с деафферентированными сх-мотонейронами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностическая ценность элекгронейромио1рафического исследования при клещевом энцефалите // Тезисы докл. конф. молодых ученых и специалистов Новосибирской области. — Новосибирск, 1981. — С. 27 — 28 (Соавт. Глухов Б.М.).

2. Устройство и метод определения скорости проведения импульса по двигательным волокнам нервов рук в их наиболее проксимальных отделах при клещевом энцефалите. — Уд остове-

рение № 356: Новосибирский гос. медицинский институт, 18.05.1982 г. (Соавг. ГлуховБ.М.).

3. Определение скорости проведения импульса по моторным волокнам в проксимальных отделах рук у больных клещевым энцефалитом // Тезисы докл. 1-й конф. молодых ученых СО АМН СССР. - Новосибирск, 1983. — С. 97 — 98.

4. Исследование скорости проведения импульсов по двигательным волокнам в наиболее проксимальном отделе периферических нервов конечностей у больных клещевым энцефалитом / / Бюл. СО АМН СССР. - 1983. - № 2. - С. 14 - 17.

5. Клещевой энцефалит (вопросы электрофизиологической диагностики поражения нейро-моторного аппарата) // Бюл. СО АМН СССР. - 1983. - № 5. - С. 96 - 102 (Соавт. Иерусалимский А.П., Глухов Б.М.).

6. Элекгромиография при клещевом энцефалите Ц Клин. мед. — 1983. — № 9. — С. 81 — 85 (Соавт. Иерусалимский А.П., Глухов Б.М.)

7. Значение электронейромиографических исследований в изучении патогенеза двигательных расстройств при ДЦП // Тезисы докл. науч.-пракг. конф. — Хабаровск, 1990. — С. 44 — 45 (Соавт. Глухов Б.М., Филатова О.Б.).

8. Устройство и метод определения времени прохождения импульса по пирамидному тракту у человека. Удостоверение Кз 962: Новосибирский медицинский институт 14.05.93 г. (Соавт. Тарасов В.В.).

9. Диагностическая ценность гранскраниальной магнитной стимуляции у детей со спастическими парезами при детском церебральном параличе // Материалы докл. науч.-пракг. конф. —-Новосибирск, 1994. — С. 139 (Соавг. Глухов Б.М., Ганина Н.В.).

10. Функциональная диагностика рассеянного склероза // Материалы докл. науч.-пракг. конф. — Новосибирск, 1994. — С. 140 (Соавт. Тарасов В.В.).

11. Измерение времени центрального моторного проведения у больных рассеянным склерозом при магнитной стимуляции головного мозга // Науч. сессия, посвящ. 100-летию Новосибирска. — Новосибирск, 1994. — С. 200 (Соавт. Иерусалимский АП.).

12. Электрофизиологические аспекты мионевральной дисфункции у больных с патологией височно-нижнечелюстного суста-

ва // Науч. сессия, посвящ. 100-летию Новосибирска. — Новосибирск, 1994. - С. 201.

13. Диагностическая ценность транскраниальной магнитной стимуляции у детей с церебральными параличами // Тезисы докл. 4-й науч.-практ. конф. врачей. — Новосибирск, 1994. — С. 90 (Соавт. Глухов Б.М., Савина Г.О.).

14. Место и роль транскраниальной магнитной стимуляции в детской неврологии // Тезисы докл. 4-й науч.-практ. конф. врачей. — Новосибирск, 1994. — С. 93 (Соавт. Савина Г.О., Жердева С.А.).

15. Diagnostic value of transcranial magnetic stimulation in children with spastic in infantile cerebral paralysis // New technologies in rehabilitation of cerebral palsy: Proceeding of International Congress. — Donetsk, Ukraine, 1994. — P. 163 - 164 (Соавт. Глухов Б.М., Ганина H.B., Куряченко Ю.Т.).

16. Клинико-диагностические аспекты цервикалшй // Тезисы докл. юбилейной 5-й науч.-практ. конференции врачей. — Новосибирск, 1995. — С. 112.

17. Элекгрофизиологические аспекты эпилепсии Кожевникова //Тезисыдокл. юбилейной 5-й науч.-практ. конф. врачей. — Новосибирск, 1995. — С. 113.

18. Краниомаццибулярный болевой синдром // Тезисы докл. науч. сессии сотрудников НМИ. — Новосибирск, 1995. — С. 247 (Соавт. Ефремов A.B.).

19. Исследование центральной и периферической нервной системы при общей гипотермии // Тезисы докл. науч. сессии сотрудников НМИ. — Новосибирск, 1995. — С. 33 (Соавт. Тарасов В.В., Ефремов AB).

20. Краниомандибулярный болевой синдром // Боль и ее лечение. - 1995. - № 3. - С. 7 — 9 (Соавт. Ильин АА).

21. Клинико-функциональные сопоставления у детей с детскими церебральными параличами на основе транскраниальной магнитной стимуляции // Тезисы докл. юбилейной 5-й науч.-пракг. конф. врачей. — Новосибирск, 1995. — С. 124.

22. Транскраниальная магнитная стимуляция у пациентов с эпилепсией Кожевникова // Материалы конф., посвящ. юбилею академии. — Краснодар, 1995. — С. 282 — 284.

23. Исследование пирамидного пути методом транскраниаль-

ной магнитной стимуляции при опухолях спинного мозга // Тезисы докл. 1-го съезда нейрохирургов Российской Федерации. — Екатеринбург, 1995. — С. 214 (Соавт. Окладников Г.И., Куров О.М.).

24. Investigation of pyramid tract by transcranial magnetic stimulation in spinal cord tumours // The 9th Asian-Australasian Congress of Neurological Surgery. — Taipei, Taiwan, 1995.— P. 8 (Соавт. Окладников Г.И.).

25. Применение новых методов исследования в диагностике ночного энуреза у детей // Тезисы докл. 6-й науч.-пракг. конф. врачей. — Новосибирск, 1996. — С. 101.

26. Методика оценки центрального времени проведения при ночном энурезе у детей // Тезисы докл. 6-й науч.-практ. конф. врачей. — Новосибирск, 1996. — С. 102 (Соавт. Танина Н.В.).

27. К вопросу о транскраниальной магнитной стимуляции при эписиндромах у детей с ДЦП // Тезисы докл. 6-й науч.-пракг. конф. врачей. — Новосибирск, 1996. — С. ИЗ.

28. Электрофизиологическая характеристика миатоническо-го синдрома по данным транскраниальной магнитной стимуляции и элекгронейромиографии // Тезисы докл. 6-й науч.-пракг. конф. врачей. — Новосибирск, 1996. — С. 124.

29. Исследование подъязычного нерва методом транскраниальной магнитной стимуляции Ц Тезисы докл. 6-й науч.-практ. конф. врачей. — Новосибирск, 1996. — С. 246 (Соавт. Ефремов A.B.).

30. Исследование мышечных ответов кисти и периода молчания у больных с инфарктами мозга методом транскраниальной магнитной стимуляции // Тезисы докл. 6-й науч.-практ. конф. врачей. — Новосибирск, 1996. — С. 247 (Соавт. Ефремов A.B.).

31. Клинико-патофизиологические параметры деструктивных и дисметаболических коматозных состояний // Тезисы докл. 6-й науч.-пракг. конф. врачей. — Новосибирск, 1996. — С. 266 (Соавт. Ефремов A.B.).

32. Устройство для стимуляции нервной системы человека импульсным магнитным полем // Свидетельство № 1609 на полезную модель. Зарегистр. в Государственном реестре полезных моделей 16.02.1996 г. (Соавт. Тарасов В.В.).

33. Клинико-паггофизиологические параметры деструктивных

и дисметаболических коматозных состояний // Материалы науч.-пракг. конф. ГОКБ. — Новосибирск, 1997. — С. 81 — 82 (Соавт. Левин О.Б.).

Соискатель

П.И.Пилипенко

Подписано в печать 25.02.97. Формат бумаги 60x84/16. Усл. печ. л. 2,0. Заказ № . Тираж 100 экз. Оригинал-макет подготовлен в редакцион-но-издательском отделе НИИ региональной патологии и патоморфо-логии СО РАМН. Редактор-корректор М.Бакарев.

Типографский центр RISO, г.Новосибирск, Красный Проспект, 52.

вцмп илмвп

илпм клмпв

клпм

кт

мвп

МРТ

пм

ткмс

M.ADM

M.EDB

MB

C.ADM LEDB

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

время центрального моторного проведения

ипсилатеральный моторный вызванный потенциал

ипсилатеральный период молчания

контрлатеральный моторный вызванный потенциал

контрлатеральный период молчания компьютерная томография моторный вызванный потенциал магнитно-резонансная томография период молчания

транскраниальная магнитная стимуляция m. abductor digiti minimi т. extensor digitorum brcvis т. biceps brachii

латентность МВП в M.ADM, при цервикальной магнитной стимуляции

латентность МВП в M.EDB, при люмбальной магнитной стимуляции