Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Последствия перинатальных поражений нервной системы в детской хирургии

На правах рукописи

Морозов Валерий Иванович

ПОСЛЕДСТВИЯ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ В ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

14.00.35 — детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Уфа 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Казанский государственный медицинский университет" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный консультант: академик РАМТН

доктор медицинских наук, профессор Алмаз Асхатович Ахунзянов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Баиров Владимир Гиреевич доктор медицинских наук, профессор Рудакова Эмилия Акиндиновна доктор медицинских наук, Викторов Виталий Васильевич

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии

Защита состоится "_"____2005 года в ___часов на заседании Диссертационного совета Д. 208.006.02 при Башкирском государственном медицинском университете (450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3)

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке Башкирского государственного медицинского университета

Автореферат разослан "_"_2005 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Р.Т. Нигматуллин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Патологические состояния перинатального периода, сопровождающиеся различными поражениями нервной системы в последнее время вышли на первое место в структуре младенческой смертности [Барашнев Ю.И, 1991, 1994, 1996, 1999; P.E. Нушап, D.D. Clarke etal., 1985]. Они определяют дальнейшее нервно-психическое развитие ребенка [Морозова Е.А., 1993], служат причиной школьной дезадаптации, различной соматической и хирургической патологии у детей [Булатов В.П. и др., 1999; Ковальчук Н.Д., АмироваТ.Д., 1997; Кулаков В.И., Барашнев Ю И., 1994; Морозов В.И., 1988; Новикова М.М., 2000; Орлова Н.С. и др., 1992; Строганова В.А., 1994; Ewalt D.H., Bauer S.B., 1996].

Многие авторы по-разному оценивают причины, приводящие к неврологическим нарушениям у плода. Одни подчеркивают роль антенатальных факторов [Зарубина E.H. и др., 1995; Kartmann W., 1971; Stockman А., 1980; Woodal D., 1992], другие придают большое значение патологии родов [Ратнер А.Ю., 1985, 1990; Сидорова И.С.и др., 1996; Хасанов A.A., 1997; Freeman J.M., 1992; Kopp W. et al., 1986]. Третьи, ведущую роль в развитии перинатальной патологии нервной системы плода отводят различным осложнениям беременности [Зарубина E.H. и др., 1995; Kartmann W., 1971; Woodal D., 1992]. Значительное количество авторов считает, что среди причин перинатальных поражений нервной системы плода значительный удельный вес занимает гипоксия [Грищенко В.И. и др., 1990; Репина М.А., Зуева Г. Б., 1992;ФирсоваЗ.К. идр., 1995; Якунин Ю.А., Перминов B.C., 1993;Lam В., Chap-Ung-Yeung, 1992; Rosseger Н., 1990; Pedersen Е., 1971].

По мере развития детской неврологии появились работы по натальным травматическим повреждениям опорно-двигательного аппарата у новорожденных [Макарова М.В., 2001; Четаева В.Г., 1969] и по нейроортопедии [Ларина Г.П., 1983; При-ступлюк О.В., 1988; Юхнова О.М., 1988]. Затем стали появляться работы по нейро-генным дисфункциям висцеральных органов у детей с перинатальным поражением нервной системы [Бондаренко Е.С. и др, 1981]. Это нейрогенные дискинезии желудочно-кишечного тракта [Акберов Р.Ф., 1989; Каганова Т.Н. и др., 1997; Морозов В.И., 1988; Новикова М.М., 2000], нейрогенные дисфункции мочевого пузыря [Вишневский E.JI., 1997; Возианов А.Ф. и др., 1992; Державин В.М. идр. 1993; Морозов В.И. и др., 2000; Рудакова Э.А., 1995; Савченко Н.Е., Мохорт В.А., 1980]; функциональные, нейрогенно обусловленные заболевания сердца [Аси Фауаз, 2001; Белоконь H.A., Кубергер М.Б., 1986; ВейнА.М., 1991; Красавина Д.А., Золотухина Т.А., 1999] и билиарной системы [Булатов В.П. и др., 1999]. Данное направление в медицинской науке является достаточно новым, малоизученным и открывает большие перспективы в понимании так называемых функциональных заболеваний детского возраста Достоверных критериев их отличия от органической патологии у детей до настоящего времени нет [Мазурин A.B. и др., 2000]. Благодаря работам в данном напрвлении в педиатрии и детской хирургии появились заболевания с которыми ранее педиатры и детские хирурги не встречались. Это рефлюксные болезни желудочно-кишечного

тракта и мочевого пузыря, детрузорно-сфин

г^ЩШШШпастическое та"

ВИБЛИОТЕКА . ;

СП 09

•ТЗ°Ц

зовое дно и другие [Игнатьева P.O., Лаптев J1 А., 2002; Соловьева АЛ, Алиева Э.И., 2003; Урывчикова Г. А., Щербакова Т. А., 1996; Царегородцев А.Д. и др., 1999; Lucanto С et al., 2000; Neveus Т., 2001]. Указанные заболевания нередко симулируют органическую хирургическую патологию и могут быть причиной необоснованных хирургических вмешательств. В других случаях осложнения этих заболеваний являются единственной причиной хирургической патологии. С этой точки зрения наибольший интерес для детских хирургов представляет проблема этиологии и патогенеза инвагинации кишечника у детей, функциональной кишечной непроходимости, острых гипоксических желудочных кровотечений у новорожденных, функциональных заболеваний пищевода и желудочно-кишечного тракта, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Поэтому детские хирурги совместно с врачами других специальностей (педиатры, невропатологи) должны, а нередко просто вынуждены, заниматься изучением этиологии и патогенеза этих заболеваний, наиболее часто встречающихся в детской хирургии и педиатрии. Настало время результаты подобных исследований рационально внедрить в практическую деятельность детских хирургов.

Цель работы: улучшить результаты диагностики, профилактики и лечения функциональных, нейрогенно-обусловленных соматических и хирургических нарушений висцеральных органов у детей с перинатальными поражениями нервной системы.

Задачи исследования:

1. Изучить этиологию, описать клинические проявления и осложнения нейро-генных дисфункций висцеральных органов у детей: диафрагмы, пищевода, желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, желчного пузыря, сердца.

2. Разработать и внедрить в практику хирургии детского возраста принципы топической диагностики пораженией нервной системы как первопричины заболеваний у данной групы больных детей.

3. На базе теоретических и клинико-методологических исследований систематизировать медицинскую терминологию, классификацию, методы обследования и лечения больных с данной патологией.

4. Изучить отдалённые результаты обследования детей с нейрогенными дисфункциями желудочно-кишечного тракта с целью выработки обоснованных рекомендаций больным с данной патологией и их внедрения в клиническую практику.

5. Разработать основные принципы реабилитации (профилактику, лечение, диспансеризацию) детей с различными клиническими формами нейрогенной дисфункции висцеральных органов, встречающихся в клинике детской хирургии.

Научная новизна: впервые показана роль перинатальных поражений нервной системы и особенно натальной травмы шейного отдела позвоночника, в генезе дисфункций висцеральных органов, которые, проявляясь клинически соответствующей симптоматикой, симулируют различные хирургические заболевания у детей или являются предпосылкой для развития хирургической и соматической патологии у них. Впервые установлены принципы сочетаемости дисфункций висцеральных органов у детей в зависимости от уровня поражения нервной системы у них.

Описаны новые данные этиологии, патогенеза и методов лечения некоторых хирургических и соматических заболеваний обусловленных перинатальными поражениями нервной системы.

Практическая ценность работы. Число больных с дисфункциями висцеральных органов нейрогенной природы остается довольно высоким. Дифференциальная диагностика органической и функциональной патологии довольно сложна. Поэтому улучшение диагностики, профилактики и лечения указанных заболеваний поможет снизить количество недостаточно обоснованных оперативных вмешательств, предупредить развитие осложнений и уменьшить количество больных с хронической патологией висцеральных органов. Результаты исследований, изложенные в данной работе будут полезными не только для детских хирургов, но и для врачей педиатров - гастроэнтерологов, нефрологов, неонатологов, детских невропатологов.

Положения выносимые на защиту:

1. Функциональные заболевания висцеральных органов у детей в большей части случаев обусловлены перинатальными поражениями нервной системы и наиболее часто проявляют себя в клинике детской хирургии.

2. Тяжесть и топика поражения ЦНС определяют степень выраженности и клинику дисфункций висцеральных органов у детей.

3. При высоких уровнях поражения нервной системы (церебральный, церви-кальный) отмечаются сочетанные дисфункции различных висцеральных органов.

4. Нейрогенные дисфункции желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы могут с возрастом ребенка трансформироваться из функциональной патологии в патологию органическую и быть причиной хронических заболеваний этих органов у детей.

5. Антенатальная (диспластическая) патология нервной системы обуславливает более грубую, трудно поддающуюся лечению, патологию висцеральных органов у детей в отличие от патологии натального и постнатального периодов.

6. Организация ранней диагностики, комплексной программы реабилитации детей с нейрогенно обусловленными дисфункциями висцеральных органов позволяет значительно уменьшить количество ненужных оперативных вмешательств, предупредить различные осложнения и хронизацию болезней пищеварительного тракта и мочевыводящих путей.

Основная часть наших исследований была выполнена на кафедре детской хирургии с курсом ФПК и ППС КГМУ (зав. кафедрой — проф. A.A. Ахунзянов), на базе Детской республиканской клинической больницы республики Татарстан (гл. врач — к.м.н. Е.В. Карпухин) и на кафедре детской невропатологии Казанской медицинской академии последиполмного образования (зав. кафедрой — доц. В.Ф. Прусаков).

Внедрение результатов исследования.

Материалы диссертации включены в лекционный курс преподавания «хирургии новорождённых», «неотложная хирургия», «абдоминальная хирургия» и «уро-

*

логия детского возраста» на кафедре детской хирургии с курсом ФПК и ППС КГМУ и кафедре детской неврологии КГМА. По материалам диссертации издано 3 методических пособия для врачей: «Инвагинация кишечника у детей» (КГМУ, 1998 г.), «Кровотечения желудочно-кишечного тракта у детей» (КГМУ, 1999 г.), «Нейроген-ные дисфункции мочевого пузыря у детей» (КГМУ, 2001). Практические рекомендации нашли применение в Детской республиканской клинической больнице МЗ РТ, городской детской больнице №3 г. Чебоксар (Республика Чувашия), Детской республиканской клинической больнице Республики Марий Эл, в детских городских больницах № 1 и №8 г. Казани Рекомендованные в диссертации методы диагностики и лечения нейрогенных дисфункций висцеральных органов у детей используются в детских городских больницах гг. Набережные Челны и Нижнекамска Республики Татарстан.

Апробация работы.

Диссертационная работа является фрагментом целевой исследовательской программы "Перинатальная патология у детей" и включена в план научно-исследовательской работы КГМУ.

Результаты исследования доложены и обсуждены на заседании центральной проблемной комиссии КГМУ (2004 г.), Республиканской конференции «Научно-практические вопросы педиатрической уронефрологии» (Нижнекамск, 1998 г.), Международном симпозиуме «Неврология и ортопедия» (Германия, Линген, 1999 г), Всероссийской научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в детской хирургии» (Казань, 2001 г.), Республиканском семинаре-совещании по актуальным вопросам патологии мочеполовой системы у детей (Чистополь, 2002 г.), Межобластной научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской областей (Бугуруслан, 2002, 2004 гг.), Международной научно-практической конференции «Перинатальная неврология» к 70-летию со дня рождения проф. А.Ю. Ратнера (Казань, 2004 год.), научно-практической конференции "Педиатрия в Приволжском федеральном округе" (Казань, 2004 год.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано всего 73 работы, из них 15 статей в профильных медицинских журналах, 3 методических пособия.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 225 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов, объема и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 433 источника: 288 отечественных и 145 иностранных. Работа содержит 19 таблиц, 45 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа основана на клиническом анализе материалов обследования 418 детей с дисфункциями различных висцеральных органов за исключением контрольной группы (40 детей). Последняя формировалась из «плановых» хирургических больных с раз-

личными врождёнными аномалиями развития• грыжи, водянки яичка, гемангиомы и т.д Катамнестическое исследование на сроках 6-7 лет проведено у 79 детей с диски-незиями желудочно-кишечного тракта: 46 детей с синдромом срыгивания и рвоты и 33 ребёнка переболевших кишечной инвагинацией. 133 детям с НДМП повторное обследование с оценкой результатов лечения проводено через 1 и 3 года.

Обследование детей осуществлялось нами на базе Детской республиканской клинической больницы министерства здравоохранения Республики Татарстан (г. Казань), в хирургических отделениях №1 и №2, отделении торакальной хирургии, хирургии новорожденных, урологическом и нефрологическом отделениях, урологическом дневном стационаре и на амбулаторном приёме поликлиники. Часть детей обследовалась в клинике детской невропатологии Казанской Медицинской Академии последипломного образования и в детской поликлинике №8 г. Казани.

Всех обследованных детей мы разделили на три основные клинические группы (таблица 1, рис. 1 а, б). Алгоритм диагностики включал в себя изучение жалоб, анализа перинатального периода жизни детей, оценку клинических симптомов заболевания, дифференциальную диагностику с использованием, прежде всего, рен-тегенологических и неврологических методов обследования.

Вся информация о количестве тех или иных признаков в группах наблюдаемых нами больных и о полученных в процеесе обследования результатах представлена по всему тексту диссертации в виде таблиц и графиков. Графики выполнены с помощью табличного процессора Exell, в них отражена вероятность всех наблюдаемых процессов. Статистическая обработка результатов функциональных исследований (РЭГ) проводилась методом Фишера-Стьюлента с определением среднего арифметического (М) и средней ошибки (т).

У больных с заболеваниями пищеварительного тракта важное значение придавалось оценке моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Последняя изучалась рентгенологически методом пассажа 30% бариевой взвеси. У новорожденных и грудных детей проводилась водно-сифонная проба и проба с соской-пустышкой [Акберов Р.Ф., 1991; Низовцев Р. А., 1975]. При недостаточности пищеводно-желудоч-ного перехода указанные пробы имеют высокую диагностическую ценность, поскольку «пустое» глотание или проглатывание жидкости у здорового ребёнка не вызывает заброса содержимого желудка в пищевод, в каком бы положении он не находился [Ми-ролюбов H.H., Низовцев P.A., 1982]. После приёма из бутылочки с соской 30% бариевой взвеси, приготовленной на грудном молоке в количестве 1/3 порции, получаемой на одно кормление, ребёнку, находящемуся в горизонтальном положении, давали соску-пустышку. В момент глотательных движений определяли наличие или отсутствие заброса содержимого желудка в пищевод. При водно-сифонной пробе вместо соски-пустышки ребёнок глотает жидкость и в это время определялось наличие заброса контрастной взвеси из желудка в пищевод. В зависимости от высоты заброса контрастной массы в пищевод выделялось четыре степени недостаточности кардии: I ■— в пределах брюшного сегмента; И — до ретрокардиапьного сегмента; III — до аорто-бронхиаль-ного сегмента; IV — до трахеального сегмента.

Таблица 1.

Общая характеристика обследованных больных

Заболевание Количество больных Мальчики Девочки

1. Заболевания пищеварительного

тракта: 1.) функциональная кишечная 24 18 6

непроходимость;

2 ) синдром срыгивания и рвоты; 142 89 53

3.) инвагинация кишечника; 91 64 27

Всего 257 (61,5%) 171 86

2. Заболевания мочевыводящих

путей- нейрогенная дисфункция 133 (31,8%) 63 70

мочевого пузыря;

3. Редкие заболевания новорожденных:

1.) острое кровотечение из проксимальных отделов ЖКТ у 13 7 6

детей с гипоксически-травмати-

ческими поражениями ЖКТ;

2.) травматические, натально обусловленные повреждения 10 7 3

висцеральных органов; 3.) паралич диафрагмы у

новорожденных с натальнои 3 2 1

травмой шейного отдела

позвоночника

4) острая задержка мочи у 2 2 -

новорожденных

Всего 28 (6,7%) 18 10

Итого 418 252 166

(100%) (60,3%) (39,7%)

При проведении пассажа бариевой взвеси выполнялись стандартные рентгеновские снимки через 15 минут (оценка первичной эвакуации из желудка), через 1,5-3 часа (степень опорожнения желудка), через 6 часов (начало эвакуации контраста в толстую кишку), через 24 часа (полная эвакуация контраста из кишечной трубки). Количество 30% бариевой взвеси давалось больным в зависимости от возраста 25-30 мл — новорождённым и грудным детям, 50 мл — детям до 3 лет, 100 мл — детям дошкольного возраста и 150 мл — школьникам. В отдельных случаях назначались отсроченные снимки через 36, 48 и более часов. При необходимости выполнялись специальные рентгенологические исследования желудочно-кишечного тракта, необходимые в диагностике отдельных нозологических форм заболевания (пневмоирригография при инвагинациях и другие) Все рентгенологические иссле-

Рис. 1 а, б. Вероятность заболевания детей к данным таблицы 1

0 5-, -

0 ,4 - А

0 .3 - а 0 ,2 -0.1 - / V. • Р ЯД 1 • Ряд2 - Рядз

1 2 3 4 5 6 зяболеааиия 7 8

1-ый ряд общее количество больных

2-ой ряд для мальчиков

3-ий ряд для девочек

Рис. 1 а

0,5 -

0,4 -0,3 а. 0,2 -0,1 -0 - Й1т т I ,ИРяд1 ■ Ряд2 ПРядЗ 1ШИ11Ш=Ч-

1 2 3 4 5 6 7 8

заболевания

1- вероятность для общего числа больных п=418

2-вероятность заболевания для мальчиков п=252

3-вероятность заболевания для девочек п= 166

Рис 1 б

дования проводились на установках «ТУР-Д800» и «Неодиагномакс» при участии заведующего рентгенологическим отделением ДРКБ Д.С. Айнулова. При изучении катамнеза у грудных детей с синдромом срыгивания и рвоты проводилась ультразвуковое исследование билиарной системы (аппарат фирмы "Тошиба") и фиброга-стродуоденоскопия (аппарат фирмы "Олимпус").

Вторым большим этапом наших исследований было комплексное обследование детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Урологический этап диагностики у этой группы больных включал в себя сбор анамнеза жизни и заболевания, анализ жалоб больного, лабораторные исследования крови и мочи, изучение суточного ритма спонтанных мочеиспусканий, ультразвукового исследования почек и мочевого

пузыря до и после мочеиспускания. Всем детям проводилась урофлоуметрия (на аппарате УФМ-3) Функциональное состояние мочевого пузыря изучалось при помощи цистометрии и профиля уретрального давления (на аппарате "Сидиур"). В большинстве наблюдений назначалась микционная цистоуретрография. В отдельных случаях, по показаниям, выполнялись- экскреторная урография, компьютерная томография почек (аппарат Toshiba), радиоизотопная рентгенография ЭУ и МЦУГ выполнялись по стандартной методике с использованием рентген контрастного препарата "Ги-пак" 60% раствор. Внутривенно препарат вводился в количестве 20 мл (ЭУ), при проведении МЦУГ 55 мл препарата разводились в 400 мл раствора фурацилина. При сочетанных дисфункциях выполнялись также ЭКГ (аппарат "ЭК-1Т-03М2"), кардио-интервалография (на компьютерной системе анализа кардиосигналов "РЕАКАРД"), ФГДС, рентгеноконтрастное исследование ЖКТ. У новорожденных детей с острыми кровотечениями из проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта основным параклиническим методом исследования была фиброгастродуоденоскопия. У них же проводились биохимические анализы крови, УЗИ билиарной системы. При подозрении на повреждение висцеральных органов у новорожденных проводилось УЗИ брюшной полости. Диагностика паралича диафрагмы проводилась на основе оценки клинических данных (симптома дыхательной недостаточности) и рентгенологического обследования органов грудной и брюшной полостей.

Оценка неврологического статуса проводилась у всех без исключения детей как основных, так и контрольной групп. Клинические неврологические находки сопоставлялись с данными специальных методов обследования: рентгенографии черепа и позвоночника, данными диафаноскопии, эхоэнцефалографии, ЭЭГ, УЗИ мозга, кар-диоинтервалографии, ЭМГ, РЭГ, ЯМР-томографии, компьютерной томографии. 42 ребёнка с различными желудочно-кишечными дискинезиями нейрогенной этиологии после выписки из хирургического стационара были обследованы в неврологическом отделении 8-й детской городской больницы г. Казани (клиническая база кафедры детской неврологии ГИДУВа) При этом применялись адекватные дополнительные методы исследования - ЭМГ (аппарат "Нейромиан"), РЭГ позвоночных и сонных артерий (аппарат "Кредо"). У всех детей этой группы изучалось глазное дно. Во всех случаях летального исхода среди обследованных детей осуществлялось изучение секционного материала. При этом, наряду с посмертным изучением внутренних органов, проводилось тщательное исследование головного и спинного мозга.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Дисфункции пищеварительного тракта у детей с перинатальными поражениями нервной системы

Функциональная кишечная непроходимость у новорожденных и грудных детей. Из общего количества больных обследовано 24 ребёнка с функциональной кишечной непроходимостью, новорожденных было всего 21 2 детей достигли возраста

1.5 месяцев, 1 ребёнок поступил в стационар в трёхмесячном возрасте. Мальчиков было 18(75%), девочек 6(25%) 16 больных(66.3%) при поступлении в стационар были госпитализированы в хирургическое отделение, 8(33 7%) - в соматическое. В последнем случае в диагностике заболевания требовалось обязательное участие консультанта - детского хирурга. 10 детей(41 6%) по тяжести их состояния находились в отделении реанимации. 22 из 24 детей этой группы (91.6%) поступили в стационар с диагнозом «врождённая кишечная непроходимость».

Анализ перинатального анамнеза у всех этих детей показал, что 15 из них(62.5%) родились от I беременности и I родов. 7(29.2%) детей родились от II родов и 2(8.3%) - от III родов. У 15 (62.5%) матерей роды происходили в срок, у 9 (37.5%) - раньше срока. В 14 наблюдениях (58.3%) роды медикаментозно стимулировались, в 6 родах (25%) оказывались различные акушерские пособия В одном случае во время родов применялась вакуум-экстракция. Кроме того, ещё в одних родах у ребёнка «застряли» плечики.

Из 24 обследованных нами детей этой группы 16 родились в головном предле-жании, 1 - в заднем виде затылочного предлежания. Один ребёнок родился в ножном предлежании, ещё 3 - в ягодичном предлежании. 3 детей родились при помощи Кесарева сечения.

9 из 24 детей имели нормальную массу тела при рождении, 11 детей родились недоношенными, 4 детей имели массу тела более 4 кг. У 16 из 24 детей (66.7%) зафиксирована асфиксия в родах, 12 новорожденным проводилась реанимация.

Из 24 наблюдавшихся нами детей упорные срыгивания и рвота отмечались в 100% случаев. 21 ребёнок (87.5%) срыгивал с самого рождения, 3 детей(12.5%) -лишь после выписки из роддома, с 7-10 дня жизни. У 12 детей (50%) срыгивания и рвота происходили с желчью.

В 21 из 24 наших собственных наблюдении (87.5%) дети срыгивали в конце или сразу после кормления, в трёх (12.5%) - лишь через 5-10 минут после него. Ещё 7 детей (29.2%) срыгивали не только после, но и между кормлениями. 16 детей (66.7%) срыгивали неизменённым молоком, 8 детей (33.3%) срыгивали молоком створоженным. У 4 из 24 детей (16.7%) срыгивания или рвота происходили после каждого кормления. 3 детей (12 5%) периодически срыгивали через нос. В процессе динамического наблюдения за больными было установлено, что у 14 детей (58.3%) срыгивания и рвота стали происходить чаще, у 5 (20.8%) - реже и ещё у 5 детей изменений в их частоте и объёме не отмечалось.

18 матерей (75%) отмечали, что срыгивания и рвота у их детей происходили чаще всего при горизонтальном положении тела ребёнка, 1 (4.2%) - при вертикальном. У 5 детей (20.8%) положение тела ребёнка в пространстве значения не имело

21 ребёнок (87.5%) вскармливался грудным молоком, у 1 ребёнка вскармливание было смешанным, 2 детей (8.3%) с первых дней жизни находились на искусственном вскармливании. У 5 из 24 наблюдавшихся нами детей (20.8%) отмечалась постоянно отрыжка воздухом после кормления. 13 детей (54.2%) после кормления всегда беспокоились. В 9 случаях (37 5%) газы у детей отходили нормально, в 14

(58,3%) - редко, ещё у 1 ребёнка - часто. У 14 из 24 детей (58 3%) с самого рождения имели место запоры, у остальных 10 (41.7%)- стул был ежедневно.

Состояние 21 ребёнка (87.5%) при поступлении в стационар расценивали как тяжёлое, ещё у 3 детей (12.5%) - как средней тяжести При этом у 12 детей (50.0%) в клинике заболевания уже с рождения (по данным анамнеза) отмечалась неврологическая симптоматика

9 детей (37 5%) с первых дней от начала заболевания постепенно теряли массу тела, 13 (54.2%) - в массе «стояли» и лишь двое из наблюдавшихся детей прибавляли в массе. При осмотре больных в 19 наблюдениях (79.2%) отмечалась общая вялость и заторможенность, мышечный тонус был сниженным диффузно I бдетей (66.7%) тихо кричали, у других новорожденных отмечался писк со страдальческим выражением лица. У 13 из 24 детей (54.2%) живот при осмотре был незначительно вздутым (чаще всего в эпигастральной области), у 2 детей визуально отмечалась волнообразная, периодически возникающая перистальтика желудка. У одного ребёнка живот западал, ещё у 10 детей (41 7%) его конфигурация, размеры и форма соответствовали возрастной норме. У 21 ребёнка (87.5%) перистальтика кишечника выслушивалась периодически и была кратковременной в виде отдельных пропульсивных движений.

У 9 детей (37 5%) неврологическая симптоматика указывала на родовую травму шейного отдела позвоночника, позвоночных артерий и спинного мозга. При этом довольно часто определялась стволовая симптоматика: гнусавый голос при крике, поперхивание, затруднение при сосании, икота и т.д. Ещё у 9 детей топически определялся церебральный уровень поражения нервной системы, что выражалось негрубой асимметрией носогубных складок (особенно заметной при плаче), повышением мышечного тонуса в верхних и нижних конечностях, увеличением размеров головы и т.д У 2 детей определялись симптомы компенсированной гидроцефалии и двухсторонней негрубой пирамидной недостаточности. У 3 детей пальпаторно и рентгенологически определялось захождение костей черепа по сагитальному шву, у 1 ребёнка эти кости несколько расходились.

У 6 новорожденных (25.0%) состояние при осмотре расценивалось как очень тяжёлое. 4 из этих 6 детей, несмотря на проводимую терапию, умерли в первые 3-5 дней от момента госпитализации. 3 больных (12.5%) были оперированы. Послеоперационный период у этих детей протекал тяжело, и 2 детей умерли. Один из них погиб от асфиксии в первые сутки после операции в результате внезапно возникшей рвоты и аспирации рвотных масс. Патологоанатомическое исследование в обоих случаях также исключило органические причины кишечной непроходимости. Третий из оперированных детей, в возрасте 3-х месяцев жизни, поступил в стационар по неотложной хирургии и был взят на операцию с диагнозом «инвагинация кишечника». При ревизии органов брюшной полости инвагинации обнаружено не было, а на расстоянии 70-80 сантиметров от илеоцекального угла имелись спазмированные участки подвздошной кишки, которые и определяли картину заболевания.

Из 24 детей с функциональной кишечной непроходимостью умерло 10 (41.7%). Во всех наблюдениях на аутопсии органических причин предполагаемой врождён-

ной кишечной непроходимости обнаружено не было. В большинстве случаев обращало на себя внимание полнокровие внутренних органов. У одного новорожденного с гематомой задней черепной ямки имелись двухсторонние кровоизлияния в надпочечники. У 5 трупов обнаружены признаки аспирационной пневмонии, ещё у 2 трупов в лёгких имелись мелкие ателектазы.

На всех вскрытиях проводилось изучение головного мозга. При этом в 4 наблюдениях никакой патологии обнаружено не было. У 2 детей с гидроцефалией на вскрытии отмечался выраженный отёк головного мозга, напоминавший по своей консистенции студень. В 4 наблюдениях при вскрытии черепной коробки обнаружены массивные кровоизлияния в головной мозг. У 2 умерших детей они располагались равномерно по всей поверхности обоих полушарий. Ещё у 2 детей была обнаружена массивная гематома задней черепной ямки с разрывом мозжечкового намёта. Последняя сдавливала жизненно важные центры ствола мозга и «спускалась» в верхние отделы позвоночного канала.

Патологоанатомическое изучение спинного мозга было проведено у 8 из 10 умерших детей с функциональной кишечной непроходимостью. Во всех наблюдениях позвоночный канал и спинной мозг осматривались макроскопически. У 3 детей проводилось так же и его гистологическое изучение.

У 2 детей с массивным субтенториапьным кровоизлиянием гематома обнаружена при вскрытии шейного отдела спинномозгового канала. Гистологическое изучение срезов спинного мозга на шейном уровне показывало разрежение нервной ткани с образованием ишемических полостей, пикноз, эктопия ядер и другие признаки ишемии.

Таким образом у 4 из 10 умерших детей на аутопсии были выявлены массивные внутричерепные кровоизлияния. В остальных случаях поражение головного и спинного мозга наступало в результате тяжёлых сосудистых нарушений (спазм, ва-зоплегия, периваскулярные кровоизлияния), которые приводили к ишемии, гипоксии, отёку тканей мозга с последующими нарушениями функции его жизненно важных центров.

Синдром срыгивания и рвоты у детей с перинатальными поражениями ЦНС.

Среди общего числа обследованных нами больных было 142 ребёнка с синдромом срыгивания и рецидивирующей рвоты фонтаном, 100 детей в момент осмотра находились в хирургическом отделении, 42 - в соматическом, но с подозрением на хирургическую патологию желудочно-кишечного тракта. Мальчиков было 89, девочек 53. 28 детей были в возрасте от 0 до 1 месяца, 100 - от 1 месяца до 1 года, 11 детей от 1 года до трёх лет и трое детей старше 3 лет.

У 79 детей причиной срыгиваний и рвоты были органические заболевания желудочно-кишечного тракта или других внутренних органов У 63 детей в основе описанного симптомокомплекса какого либо анатомического (органического) субстрата не было, а срыгивания и рвота были обусловлены функциональными расстройствами моторной деятельности пищевода, желудка и кишечника. Таким образом из общего количества больных с синдромом срыгивания и рвоты (142 ребёнка) была вы-

делена группа детей - 63(44.4%) с так называемой функциональной патологией. У 59 из них в дальнейшем была выявлена негрубая неврологическая симптоматика.

Все больные с неврологической симптоматикой (59 детей) по возрасту распределялись следующим образом: в возрасте до 1 месяца (новорожденные) было 16 (27.1%) детей, от 1 до 6 месяцев - 30(50.8%) детей, от 6 месяцев до 1 года -7(11.9%) детей, 3 (5.1%) детей было в возрасте от 1 года до трёх лет и ещё трое (5.1%) детей старше 3 лет. Мальчиков было 31 (52.5%), девочек 28 (47.5%).

Заслуживает внимания тот факт, что в 37 (62.7%) наблюдениях применялась медикаментозная стимуляция родов, у 16 рожениц (27.1 %) преждевременно отошли околоплодные воды, ещё у 12 матерей (20.3%) в процессе родов применялись те или иные акушерские пособия. Так в 7 (11.9%) случаях во время родов давили на живот, в одном случае накладывали бинт Вербова, в двух - поворот на ножке по Цовьянову. Четверо матерей (6.8%) отмечали, что во время родов «застряли плечики» ребёнка, а это так же требовало вмешательства акушера. В 52 (88.1 %) случаях дети родились в головном предлежании, в 5 (8.5%) - в тазовом, в одном случае имел место задний вид затылочного предлежания. Один ребёнок был рождён при помощи Кесарева сечения. Из 59 наблюдавшихся нами детей, 31 (53%) родился с нормальным весом. 21 из 59 детей (35.6%) родились в асфиксии, причём 14 из них (66.6%) потребовалась реанимация.

В 2 (3.4%) наблюдениях новорожденных приложили к груди через 6 часов после рождения, в 14 (23.7%)-после 12 часов, в 15 (25.3%)-через 24 часа и в 26 (44.1%) - через 48 часов и более.

27 детей (45.8%) выписаны из роддома на 9-10 сутки и лишь в одном случае выписка задержалась по вине матери. 15 из 59 детей (25.3%) сразу из родильного дома были переведены на обследование и лечение в соматический стационар.

36 детей (61.0%) в первые дни после рождения вяло сосали, 23 ребёнка (39.0%) попёрхивались во время кормления, что обычно свидетельствует о бульбарной патологии 11 детей (18.6%) после еды часто икали. 27 детей (45.8%) были беспокойны во время кормления. Мы предполагаем, что этот «симптом первой порции» обусловлен неадекватной реакцией желудка (спазмами, гипермоторикой) на растяжение поступающим в него молоком. У 34 из 59 детей (57.6%) срыгивания отмечались с самого рождения. У 19 детей (32.2%) они появились после выписки из родильного дома на 7-10 день жизни. В 32 наблюдениях (54.2%) вскармливание детей было грудное, в 16(27.1%)-смешанное и в 11 (18.7%)-искусственное. У 48 детей (81.4%) срыгивания отмечались сразу после кормления, у 11 детей (18.6%)- через несколько минут после кормления. 26 детей (44.1%) срыгивали ещё и между кормлениями. У 7 детей (11.9%) иногда отмечались срыгивания с примесью желчи, что явилось основанием заподозрить у них частичную высокую врождённую кишечную непроходимость. Рвота фонтаном наблюдалась у 40 детей (67.8%) с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта. У 43 детей (72.9%) чаше отмечались срыгивания створоженным молоком. У 36 из 59 срыгивающих детей (61 0%) почти после каждого кормления отмечалась отрыжка воздухом.

У 45 детей (76.3%) стул был ежедневно, но у 13 из них (28.9%) нногда отмечались запоры. У 10 детей (16.9%) запоры были постоянными. Ещё у 4 детей (6 8%) стул был учащенным. 12 из 59 детей данной клинической группы (20 3%) заметно теряли в массе и поступали в стационар с явлениями гипотрофии У 20 из 59 детей с желудочно-кишечными дискинезиями (33.9%) состояние при поступлении в стационар было расценено нами как удовлетворительное, у 28 (47.5%) - средней тяжести, у 11 детей (18.6%) - тяжёлым. При этом у 15 детей (25.3%) тяжесть состояния была обусловлена только неврологической патологией.

Неврологический осмотр этих детей показал наличие у них различной степени выраженности неврологической симптоматики, которая в 20 наблюдениях (33.9%) топически указывала на патологию головного мозга, а у 39 детей (66 1 %) - на патологию спинного мозга.

У 33 из 39 детей с натальной травмой шейного отдела позвоночника определялся симптом «короткой шеи». У 5 из них с рождения имела место натально обусловленная кривошея. У 12 из 39 детей (30.8%) со спинальной патологией был выставлен неврологический диагноз «натальная травма шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий с вторичной ишемией ретикулярной формации ствола мозга в форме миатонического синдрома Эти дети чаще всего отставали в моторном развитии. Для них были характерны диффузная мышечная гипотония, распластанный («лягушачий») живот, симптом « складывания» и т.д.. У 7 детей дополнительно проводились эндоскопические обследования (эзофагогастроскопия, бронхоскопия) которые ни в одном случае не выявили какой-либо органической патологии желудочно-кишечного тракта как возможной причины синдрома срыгивания и рвоты

Таким образом, частое обнаружение неврологических нарушений у срыгивающих детей позволяет предположить участие центральной нервной системы в патогенезе функциональных желудочно-кишечных дискинезий.

При изучении катамнеза у грудных детей с синдромом срыгивания и рвоты повторно обследовано 46 из 59 детей в возрасте 6-7 лет. Мальчиков было - 22, девочек - 24. При сборе анамнеза было установлено, что 6 из 46 детей регулярно наблюдались педиатром и детским певропатологм. Они получали повторные курсы лечения в первые годы жизни как им было рекомендовано. Остальные дети по различным причинам врачебных рекомендаций не выполняли.

Результаты исследований показали, что 40 из 46 повторно обследованных детей (86.9%) имели различные жалобы, обусловленные патологией пищеварительного тракта. При пальпации брюшной полости определялась патологические симптомы в эпигастральной области, правом подреберье. У 6 из 46 детей (13 1%) по данным анамнеза имела место отягощённая наследственность по гастроэнтерологическим заболеваниям.

В 28 наблюдениях (60.9%) отмечались чисто неврологические жалобы в виде рецидивирующих головных болей преимущественно во второй половине дня, повышенной утомляемости, потливости и т.д. У всех детей были выявлены нарушения осанки различной степени выраженности: гиперлордоз, асимметрия лопаток и пле-

Таблица 2.

Результаты эндоскопического обследования детей (катамнез) с синдромом сры-гивания и рвоты._

Заключение эндоскописта (диагноз по классификации A.B. Мазурина, 1984 г) абс %

Поверхностный гастродуоденит 28 60.9

Смешанный гастродуоденит 4 8.7

Поверхностный антрум-гасгрит, бульбит 4 8.7

Очаговый бульбит 2 4,3

Антральный гастрит 2 4.3

Патологии не выявлено 6 13.1

Итого: 46 100.0

чевого пояса, сколиотическая деформация позвоночника. У 40 больных отмечался патологический кожный дермографизм. У 36 из 46 детей (79.6%) данные ЭКГ свидетельствовали о функциональных расстройствах сердечной деятельности.

В 40 наблюдениях (86.9%) эндоскопическая картина свидетельствовала об органической патологии гастродуоденальной системы воспалительного характера (табл. 2) У 16 из 40 больных с выявленной эндоскопически патологией (40.0%) отчётливо определялся дуоденогастральный рефлюкс. У 8 больных диагностирован катаральный рефлюкс-эзофагит. В двух сомнительных случаях проводилась прицельная биопсия слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Результаты последней подтвердили данные визуальной оценки эндоскописта. У всех 40 детей с гастродуоденальной патологией по данным УЗИ с пробным завтраком определялись дискинезии желчевыводя-щих путей с явлениями холецистохолангита.

Таким образом очевидно, что у новорожденных и грудных детей с перинатальной патологией центральной нервной системы функциональные моторно-эвакуа-торные нарушения проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта с возрастом постепенно трансформируются в органическую патологию этих отделов воспалительного характера.

Возможности рентгенологического обследования детей с дискинезиями желудочно-кишечного тракта Полное рентгенологическое обследование желудочно-кишечного тракта в клинической группе срыгивающих детей (где срыгивания и рвота не имели органических причин и были нейрогенно обусловленными) проведено в 50 из 59 наблюдений (84,7%). У всех рентгенологически обследованных детей в данной группе были выявлены различные варианты желудочно-кишечных дискинезий. Так, у 13 из 50 детей (26,06%) имелись спастические гипермоторные дискинезии желудка и тонкой кишки. У 5 детей спастические дискинезии носили гипомоторный характер.

У 14 детей была выявлена смешанная спастико-гипотоническая форма желудочно-кишечных дискинезий Ещё у 5 детей с замедленным пассажем бариевой взвеси определялась гипотоническая гипомоторная форма дискинезий желудка,

тонкой и даже толстой кишки.

У 12 детей при водно-сифонной пробе (или пробе с соской-пустышкой) от чёт-ливо определялся гастроэзофагеальный рефлюкс, что указывало на первичную недостаточность кардии. У 20 детей (40,0%) первичная эвакуация из желудка была отсроченной, что указывало на кратковременный пилороспазм. В 5 наблюдениях, наряду со спастическими дискинезиями желудка и проксимальных отделов тонкой кишки, определялись также спастические дискинезии пищевода и кардиоспазм.

Лишь у 7 из 50 обследованных больных (14,0%) отмечались моторно-эвакуа-торные нарушения в толстой кишке. При этом у 5 детей пассаж бариевой взвеси был замедленным, у 2 детей — ускоренным.

Необходимость в рентгенологическом обследовании костей черепа и позвоночника возникла у 23 детей. Так, в 4 наблюдениях у детей с перинатальной патологией головного мозга были выполнены краниографические исследования в прямой и боковой проекциях. При этом у 2 детей обнаружено расширение просвета сагитального шва. Ещё у 2 новорождённых на краниограммах отмечались симптомы внутричерепной гипертензии. У 19 из 50 обследованных в этой группе детей (32,2%) проводилось спондилографическое обследование, которое, с учётом неврологической симптоматики, в большинстве случаев подтверждало «шейную» локализацию патологического процесса.

У детей, перенёсших инвагинацию кишечника, моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта была изучена нами рентгенологически в 20 наблюдениях. Исследование проводилось перед выпиской ребёнка домой (натощак) при полном клиничеком выздоровлении. В 9 наблюдениях (45,03%) первичная эвакуация контраста из желудка была ускорена. У 6 детей (30,0%) были выявлены спастические гипермоторные дискинезии тонкого кишечника, еще у 6 детей — спастические гипо-моторные дискинезии. В 6 наблюдениях дискинезии тонкой кишки были смешанными — спастико-гипотоническими. В 4 наблюдениях (20,0%) рентгенологически пассаж бариевой взвеси по толстой кишке был замедлен. В остальных случаях полная эвакуация контраста из кишечника происходила своевременно.

С целью рентгенологического подтверждения родовой травмы шейного отдела позвоночника у 29 из 62 детей (46,7%) с инвагинацией были выполнены спонди-лографические исследования. При этом у 26 из 29 детей были выявлены рентгенологические симптомы родовой травмы.

Наибольшие трудности в интерпретации полученных рентгеновских данных, возникали в группе пациентов с достаточно грубыми поражениями центральной нервной системы и клиникой функциональной кишечной непроходимости.

У 18 из 24 детей этой группы больных (75,0%) были выполнены рентгенокон-трастные исследования пищеварительной трубки. У 7 из 18 детей (38,9%) дискинезии были спастическими гипомоторными. У 4 детей (22,2%) дискинезии носили смешанный спастико-гипотонический характер. У 6 из 18 обследованных детей (33,3%) эвакуация контраста по желудочно-кишечному тракту была резко замедлена. При этом тонус пищеварительной трубки на всём её протяжении был заметно

снижен У 2 из этих 6 детей желудочно-пищеводный рефлюкс происходил даже при обычном пассаже бариевой взвеси. Ещё у 3 детей после пассажа бариевой взвеси была выполнена водно-сифонная проба, которая позволила выявить первичную недостаточность кардии и гастроэзофагеальный рефлюкс II-III степени.

В 11 из 18 наблюдений рентгепоконтрастного обследования детей (61,1%) данной клинической группы на снимках отмечался отчётливый пилороспазм. При этом первичная эвакуация из желудка не наступала в течении даже нескольких часов

Таким образом, возможности рентгенодиагностики нейрогенных дискинезий достаточно широки, а само обследование для детей является наиболее физиологичным.

Возможности дополнительных неврологических методов обследования у детей с нейрогенно обусловленными дискииезиями желудочно-кишечного тракта Из 111 обследованных нами в хирургическом отделении ДРКБ детей с нейрогенными дискииезиями желудочно-кишечного тракта, 42 ребёнка нуждались в стационарном лечении у невропатолога и были направлены в неврологический стационар. Среди обследованных в неврологическом стационаре детей мальчиков было 25 (59,5%), девочек -17 (40,5%). Из них 19 пациентов (45,2%) были в возрасте до 6 месяцев, 23 (54,8%) — от 6 месяцев до 1 года. У всех детей данной группы отмечались постоянные срыгивания (реже рвота фонтаном), периодические попёрхивания во время кормления, нарушения отхождения стула и другие симптомы дискинезий В 16 наблюдениях (38,1%) в анамнезе имела место инвагинация кишечника. Не останавливаясь на подробностях перинатального анамнеза, отметим лишь, что 26 детей (61,9%) в этой группе были рождены от I родов, 12 детей (28,6%) от II и 4 (9,5%) от III и более родов. В 27 случаях (64,3%) дети были рождены в срок, в 13 (30,9%) — раньше срока и в 2 наблюдениях (4,8%) — позже положенного срока. У 18 матерей (42,9%) роды вызывались искусственно путём активной медикаментозной стимуляции. В 3 наблюдениях плод во время родов выдавливали. 4 детей (9,5%) родились в синей асфиксии.

В результате проведённого рентгенологического обследования шейного отдела позвоночника в 2-х проекциях у 40 детей (95,3%) были выявлены различные, часто сочетающиеся, патологические симптомы натальной травмы шейного отдела позвоночника.

ЭМГ-исследования проводились по общепринятой у детей глобальной методике. Регистрация биоэлектрической активности мышц у 25 больных (59,5%) проводилась с мышц плеча и предплечья. Ещё у 16 детей (38,1%) ЭМГ-исследование проводилось с мышц рук и ног. В результате были выявлены два варианта изменения мышечного электрогенеза.

Первый, определяющийся в большинстве случаев вариант изменений — над-сегментарный тип — характеризовался значительным повышением интенсивности мышечного электрогенеза (рис. 2). Данный симптомокомплекс, выявленный нами у 40 детей, рассматривается в клинике детской невропатологии как пирамидный синдром, который встречается при натальной травме шейного отдела позвоночника, по-

звоиочных артерий и спинного мозга выше шейного утолщения. Второй вариант — сегментарный, или, так называемый, переднероговой, характеризовался редкими ритмическими колебаниями потенциала, амплитудой до 150 мкв и выше и частотой от 6 до 50 Гц (рис. 3). Такие изменения на ЭМГ были зарегистрированы с мышц рук лишь у 2 (4,3%) из 42 обследованных детей.

Реоэнцефалографичекое обследование проводилось на 4-х канальном реогра-фе. Анализ фоновых РЭГ кривых проводился с использованием цифровых расчётов. В результате только визуального анализа РЭГ кривых у 25 детей (59,5%) было обнаружено повышение тонуса сосудистой стенки позвоночных артерий Ещё у 2 детей (4,8%) тонус артерий был снижен. Снижение амплитуды только позвоночных РЭГ (у детей с клинической симтоматикой натальной травмы позвоночных артерий) было обнаружено лишь в 5 наблюдениях (11,9%) В остальных случаях отмечалось снижение кровотока во всех обследованных бассейнах (рис. 4). Средние

1

2 1,1 - »•MMI^MkMB 2 ""...........»ИНИЦП III II.U—tII

Рис. 2. ЭМГ трёхглавых мышц плеча ребёнка Г. 6 мес. с натальной травмой шейного отдела позвоночника, спинного мозга и вторичными дискинезиями желудочно-кишечного тракта (надсегментарный тип, характеризующийся значительным повышением интенсивности мышечного электрогенеза). 1 - состояние покоя, 2 -синергическое изменение мышечного тонуса, 3 - произвольное сокращение мышц.

Рис. 3. ЭМГ трёхглавых мышц плеча ребёнка Г. 7 мес. с натальной травмой позвоночника, спинного мозга и вторичными дискинезиями желудочно-кишечного тракта (сегментарный или переднероговой вариант ЭМГ, характеризующийся редкими ритмическими колебаниями потенциала).

Рис. 4. Реоэнцефалограмма ребёнка С. 6 мес. с натальной травмой шейного отдела позвоночника, позвоночных артерий и вторичными дискинезиями желудочно-кишечного тракта. Отмечается снижение амплитуды вертебральных и каротид-ных РЭГ.

значения параметров РЭГ у детей данной клинической группы отражена нами в таблице 3. Достоверность различия между показателями параметров РЭГ в норме у здоровых детей до 1 года и полученными нами данными (Р) оценивали по таблице значений вероятности. Достоверной считалась разница при Р<0,05.

Таким образом, неврологическое обследование части наблюдавшихся нами больных в неврологическом стационаре объективно подтвердило обнаруженные нами ранее неврологические нарушения.

Принципы лечения функциональных, нейрогенно обусловленных заболеваний пищеварительного тракта у детей с перинатальной

патологией ЦНС.

Фоновым лечением желудочно-кишечных дискинезий у детей с признаками неврологических нарушений было лечение неврологическое, к которому (в каждом конкретном случае заболевания дифференцированно) добавлялось и симптоматическое лечение, воздействующее на гастроэнтерологическую патологию. При перинатальных поражениях головного мозга назначались ноотропы, витамины группы В, сосудистые препараты. В качестве лечения, направленного на нормализацию гемодинамики в области вертебробазилярного бассейна, у больных с натальной травмой шейного отдела мы проводили электрофорез спазмолитиков (1% раствор эуфиллина и 0,1% раствор папаверина) на шейный отдел позвоночника по поперечной методике. При этом снимается спазм позвоночных артерий и улучшается гемодинамика в вертебробазилярном бассейне. Один курс лечения рассчитан на 10 дней, сила тока при этом не должна превышать 5 мА Одновременно с этим парентерально назначался витамин В1 иэнтераль-но дибазол в дозировке по возрасту. Детям с миатонией назначался тонизирующий массаж, при наличии спастики в нижних конечностях - массаж расслабляющий избирательно В качестве симптоматического лечения у таких больных применялись церу-кал (метаклопрамид) или но-шпа, в зависимоси от варианта дискинезий выявленного

* * § §

5 о

.5 00

Ю п

со Н

0 в л

п

1

о

о

X «

3

>5 О 5 00 се

о. £ «

О X X X

X

В §

(3 «

X о

ы. о

и у

X

и

о ч о а.

§ Я

и а>

н х

о _

се и

Й- *

§ £

« £

« о

и с(

Н я>

~ и

(Ч ю

-э- о

Ья

О X

& 2

I5

г ет

се <и

а. х

2 ®

в ы

и Я

и X X <и

§ 1 « х X ^

1

и 5

КА (%) 37,5 ±0,5 <0,01 44,9 ±0,6 <0,001

е (У » с. (Л 0,657 ±0,004 1 <0,001 1 0,621 ±0,007 с о о' V

тз 0,786 V} о о о -н о ? 0,686 о о о о" -н ; <0,01

<У [ 0,106 1 см о о о" -н 1 >0,05 1 I 0,106 | ±0,002 | 1 >0,05 |

ёг в 15,2 ] о" 41 1 >0,1 ! | 15,0 ■во" о" Л

са. о 0,181 | 1 ±0,006 | >0,1 1 0,180 | [ ±0,006 ] >0,1 |

р (сек.) [0,413 | о-о о" 41 о" Л Г 0,412 1 сг\ о о ? ?

а (сек.) 1 0,078 | сч о о о" 4) о" Л | 0,076 1 ГЦ о о, о" 41 о' Л

Стат. 1 ' показатели | 2 4? а. 2 Ё Н а.

Отведения РЭГ РМ ОМ

рентгенологически. При спастических дискинези-ях на область эпигастрия (или нижнефудной отдел позвоночника) проводился электрофорез 1% раствора эуфиллина, второй электрод при этом можно устанавливать на шейный отдел позвоночника. Между кормлениями проводился «тёплый массаж» живота. Питание детей было дробным (малыми порциями и чаще). У более старших детей, с целью улучшения дренирующей функции желчевыводящих путей, назначались тюбаж с минеральной водой два раза в неделю, холеретики и холекинетики. При выявлении первичной недостаточности кардии целесообразен ранний перевод ребёнка на кормление более грубой пищей (5-10% каши), возвышенное положение на животе после кормления. В случае неэффективности проведения вышеуказанных процедур, больные, как правило теряют массу тела, присоединяется аспирационнная пневмония. У таких детей с первичной недостаточностью кардии мы прибегали к оперативным способам лечения. Общие результаты лечения детей (56 в ДРКБ и 25 в неврологической клинике) с синдромом рвоты и срыгивания представлены в сводной таблице 4.

Анализ причин возникновения инвагинации кишечника у детей.

По нашим наблюдениям инвагинация кишечника довольно часто отмечается в группе часто срыгивающих детей' у 16 из 42 больных (38,1%), обследованных в детском неврологическом стационаре. Это обстоятельство побудило нас еще раз проанализировать этиологию данного заболевания.

Всего под нашим наблюдением находился 91 ребенок. У 89 из них (97,8%) инвагинация кишечника была илеоцекальной, у 2 детей (2,2%) старшей возрастной группы - тонко-тонкокишечная.

По возрасту, больные распределялись следующим образом: 71 ребенок (78,0%)- в возрасте от 2-х месяцев до 1 года, от 1 года до 2-х лет - 15 детей (16,5%), от 2-х до 3-х лет - 1 ребенок и старше 3-х лет 4 детей (4,4%). Мальчиков было 64 (70,3%), девочек - 27 (20,7%). 67 детей (72,6%) с инвагинацией были оперированы, у 24 детей

Таблица 4.

Общие результаты лечения синдрома срыгивания и рвоты у грудных детей.

Уровень поражения ЦНС Результаты леечния (п ~81)

Неэффективно Улучшение Полное излечение

1. Цервикальный - 38 (46,9%) 23 (28,4%)

2. Церебральный 20 (24,7%) - -

(26,4%) лечение было консервативным. У 8 из 67 оперированных детей (11,9%) операция заканчивалась резекцией терминального отдела подвздошной кишки и формированием концевой илеостомы. У 18 детей (19,8%) мы обнаружили те или иные органические (анатомические) причины, которые могли привести к возникновению инвагинации. У 73 детей (80,2%) причина инвагинации не была установлена.

Неврологическое обследование всех детей с инвагинацией кишечника обнаружило, что в 62 наблюдениях (68,1%) имелась однородная, не очень грубая, неврологическая симптоматика, характерная для катальной травмы шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий в форме миатонического синдрома.

Анализ течения заболевания у всех 62 детей с неврологическими нарушениями показал, что в большинстве случаев желудочно-кишечные дискинезии имелись уже с первых месяцев жизни. У 23 из 62 детей этой группы (37,1%) инвагинация произошла утром, у 16 детей (25,8%) - днем, чаще всего после сна и последующего кормления. У 17 детей (27,4%) первые симптомы заболевания появились вечером и лишь у 6 детей (9,7%) ночью.

Отдельные данные постнатального периода жизни всех детей с инвагинацией кишечника отражены в таблице 5.

При изучении катамнеза у 33 детей переболевших в грудном возрасте инвагинацией и имевших в то время негрубую неврологическую симптоматику, были выявлены те же закономерности, что и у детей с синдромом срыгивания и рвоты. Мальчиков обследовано22, девочек 11. Возраст детей от 7 до 14 лет. У 9 детей дезинвагинация проводилась оперативно, у 24 - консервативно.

27 из 33 детей (81,8%) имели те или иные жалобы гастроэнтерологического характера: боли в эпигастрии, плохой аппетит, запоры и т.д. У 17 из 27 детей в анамнезе уже фигурировал диагноз гастродуоденит, у 20 из 27 - дискинезии желче-выводящих путей. Диагнозы выставлялись с учетом данных ФГДС и УЗИ билиар-ной системы.

Из неврологической симптоматики можно отметить, что у всех обследованных в катамнезе детей имело место нарушение осанки различной степени выраженности: асимметрия лопаток и плечевого пояса, «крыловидные» лопатки, сколи-отическая деформация позвоночника, гиперлордоз. Определялось диффузное снижение мышечного тонуса. Дети жаловались на утомляемость после физической нагрузки, повышенную потливость У 17 из 27 детей (62,9%) имели место жалобы на рецидивирующие головные боли во второй половине дня после занятий в школе

Таким образом, все обследованные в катамнезе дети переболевшие инвагина-

Таблица 5.

Особенности постнатального развития детей с инвагинацией кишечника

Показатели Дети с Дети без Контрольная

постнатального неврологическим неврологических группа

периода и нарушениями (п=62) нарушении (п=29) детей (п=40)

Вовремя не держали 18(29,0%) 2 (6,9%) 5(12,5%)

голову

Вовремя не сидели 16(25,8%) - 2 (5,0%)

Синдром «вялого ребенка» 31 (50,0%) - 2 (5,0%)

Наблюдался ранее 10(16,1%) - -

невропатологом

Судороги в анамнезе 11 (17,7%) 1 (3,4%) -

Срыгивания в анамнезе 50 (80,6%) 8 (27,6%) 10(25,0%)

Отрыжка воздухом 45 (72,6%) 7 (24,1%) 10(25,0%)

после кормления

Икота 8 (12,9%) - -

Запоры 25 (40,3%) 7(24,1%) 7(17,5%)

Поносы 15(24,2%) 7(24,1%) -

Реакция на прикорм 42 (67,7%) 4(13,8%) 9 (22,5%)

Нарушение диеты 19(30,6%) 11 (37,9%) 12 (30,0%)

Грудное 21 (33,9%) 7 (24,1%) 8 (20,0%)

вскармливание

цией кишечника в грудном возрасте имели субклиническую неврологическую симптоматику, а большинство из них и хроническую патологию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта воспалительного характера.

НЕЙРОГЕННЫЕ ДИСФУНКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ДЕТЕЙ.

Среди общего числа наблюдавшихся нами больных с дисфункциями висцеральных органов детей с НДМП было 133. Мальчиков - 63, девочек - 70. По возрасту, все дети были распределены следующим образом: от 3 до 7 лет - 39 детей, от 8 до 11 лет- 55 детей и от 12 до 14 лет - 39 детей.

Диагностика НДМП у детей проводилась нами в два этапа: 1 этап урологическая диагностика. 2 этап - диагностика неврологическая.

Результаты данного исследования показали, что у 83 из 133 детей (62,4%) имело место учащенное мочеиспускание, у 36 детей (27,1%) мочеиспускания были редкими и лишь у 14 детей (10,5%) их ритм соответствовал возрастной норме. 64 из 133 детей (48,0%) страдали ночным недержанием мочи (энурезом), 39 детей (29,4%) - дневным неудержанием мочи. У 10 из 133 детей (7,5%) постоянно отмечались императивные позывы к мочеиспусканию. 19 из 133 де-

тей (14,2%) страдали постоянным неудержанием мочи, у 31 ребенка (23,3%) периодически отмечался энкопрез, у 58 детей (43,6%) - запоры. Анализ кривых урофлоуметрии показал, что у 87 из 133 детей (65,4%) они имели гипокинетический характер, у 20 детей (15,0%) - гиперкинетический, у 1 (0,8%) - акинетический, у 1 (0,8%) - смешанный и у 24 (18,0%) - нормокинетический характер. В 23 наблюдениях (17,3%) типовые кривые имели элементы дискретности.

Следующим пунктом в алгоритме урологического обследования были уроди-намические исследования. Цистометрия проводилась с целью определения резер-вуарной способности, объема, тонуса или эластичности стенки мочевого пузыря. Нормотония - норморефлексия была выявлена у 26 (19,5%) больных, гипертония -гиперрефлексия - у 75 (56,4%) больных, гипотония - гипорефлексия - у 32 (24,1 %) и атония - арефлексия - у 0 (0,0%) больных. Колебания (пики) внутрипузырного давления больше 15 см. вод. столба считались незаторможенными и были характерны преимущественно для гиперрефлекторных форм НДМП - у 40 из 75 больных с гиперрефлексией детрузора (53,3%) определялся постуральный ее вариант.

Поданным профиломегрии уретры у 61 из 133 детей (45,8%) внутриуретраль-ное давление соответствовало возрастной норме, у 36 (27,1%) оно было повышенным, у 36 (27,1%) - пониженным.

Данные УЗИ почек показали, что у 74 из 133 детей (55,6%) определялась различной степени выраженности пиелокаликоэктазия. У остальных 59 детей (44,4%) анатомия чашечно-лоханочной системы по данным УЗИ соответствовала возрастной норме. У 42 из 133 обследованных детей (31,6%) остаточной мочи по данным УЗИ мочевого пузыря не выявлено. У 61 ребенка (45,9%) остаточная моча определялась в объеме 15% и менее от исходного объема (до микции). В среднем объем остаточной мочи у этой группы больных составлял 7,2%. У 20 детей (15,0%) объем остаточной мочи составлял 16% - 49% (в среднем 33,5%), еще у 10 детей (7,5%) объем остаточной мочи был равен 50% и более (в среднем 59,0%).

Экскреторная урография с выполнением стандартных снимков (через 7 - 1525 минут) выполненау 33 детей. У 15 из них (45,5%) были выявлены рентгенологические симптомы "сморщивания" почек. У остальных 18 детей патологии в рентге-нанатомии верхних мочевыводящих путей не было выявлено.

Микционная цистоуретрография проводилась у всех обследованных нами больных. У 19 из 133 детей (14,3%) патологии нижних отделов мочевыводящих путей обнаружено не было. У 114 больных (85,7%) определялись рентгенологические признаки инфравезикальной обструкции. У 49 из 114 детей с признаками ИВО (43,0%) определялся ПМЛР (у 11 односторонний, у 38 - 2-х сторонний): у 4 - первой степени, у 7 - первой - второй, у 15 - второй, у 11 - третьей и у 12 - четвертой степени.

Необходимость в проведении цистоскопии была определена у 43 из 133 обследованных больных с НДМП (32,3%). У 23 из 43 больных (53,5%) патологии со стороны нижних мочевыводящих путей обнаружено не было. У 16 из 43 детей (37,2%) был выявлен буллезный цистит. У 1 ребенка - хронический субатрофи-ческий цистит, у 1 дивертикул мочевого пузыря, у 2 детей при калибровке урет-

эмг

Рис. 5. Электромиография с мышц ромбовидного треугольника спины

ры определялась ригидность уретры на уровне урогенитальной диафрагмы.

Второй этап диагностики (неврологический) НДМП проводился врачами - урологами, обученными неврологической диагностике, при консультативном участии детских невропатологов.

86 детей (64,7%) родились от первой беременности и первых родов (6 - кесаревым сечением), 47 детей (35,3%) - от вторых и более родов (1 - кесаревым сечением)

53 ребенка (39,85) из родильного дома были выписаны позже положенного (5 сутки) срока. Желтуха периода новорожденности имела место лишь у 6 из 133 детей (4,5%). 76 из 133 детей (57,1 %) отставали в моторном развитии, 53 ребенка (39,8%) ранее наблюдались невропатологом.

Все дети имели нарушение осанки различной степени выраженности. Уровень поражения ЦНС подтверждался данными параклинических методов диагностики: кранио и спондилография, РЭГ, ЭМГ, ЭХО-ЭГ, ЭЭГ.

У больных с НДМП при подозрении на поражение терминальных отделов спинного мозга (конуса и эпиконуса) производилась запись электропотенциалов с длинных мышц спины на уровне ромбовидного треугольника (рац. предл №1200/14 от 1.06.05 КГМУ). Эти участки мышц иннервируются из сегментов С2-С4 спинного мозга (передние мотонейроны) что позволяло косвенно судить о степени выраженности расстройств спинальной (вегетативной) иннервации мочевого пузыря, центр которой расположен в боковых рогах тех же сегментов спинного мозга (Ратнер А.Ю, 1985) (рис. 5). У больных с натальной травмой шейного отдела позвоночника и НДМП проводился визуальный анализ фоновых РЭГ с использованием заключения врача функциональной диагностики обоснованного цифровыми расчетами.

По показаниям выполнялись также компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная (МРТ) томография позвоночника и спинного мозга.

У больных с «высокими» уровнями поражения ЦНС (церебральный, церви-кальный) определялся вегетативный гомеостаз. у 20 детей проводилась кардиоин-тервалография.

Из 81 ребенка с неврологической симптоматикой поражения верхних отделов ЦНС (у 22 - церебральный, у 59 - цервикальный) парасимпатикотония определялась у 33 (40,7%) детей, симпатикотония у 2 (2,5%) детей, дистония у 46 (56,8%) дегей

Вышеизложенный алгоритм неврологического обследования больных с НДМП позволил нам выделить 4 клинических группы детей отличающихся друг от друга по уровню поражения нервной системы (табл. 6.).

Оказалось, что функциональное состояние мочевого пузыря и уретры (уроге-нитальной диафрагмы), а соответственно и клиника заболевания, зависят, прежде всего, от уровня поражения нервной системы (табл. 7).

У 53 из 133 детей (39,8%) проводилось эндоскопическое исследование нижних мочевыводящих путей: у 43 - цистоскопия с калибровкой уретры, у 10 детей - видео-уретроцистоскопия. У всех 53 детей органическая патология нижних мочевыводящих путей была исключена. У 14 больных при проведении поднаркозной калибровки уретры определялась ригидность тканей в области ее средней части. У этих детей на микционных цистоуретрограммах определялось сегментарное сужение в области средней уретры (рис. 6). При проведении профилометрии уретры уретральное давление у всех этих больных было повышенным. <■

В дальнейшем для снижения гипертонуса урогенитальной диафрагмы мы стали применять (без наркоза) у этих больных миорелаксант центрального действия «мидокалм». При этом записывали урофлоуметрию до и после парентерального введения препарата (рис. 7) - удостоверение на рационализаторское предложение № 1202/16 от 06.09.04. КГМУ.

Результаты проведенного исследования подтвердили функциональный характер ИВО вследствие гипертонуса мышц урогенитальной диафрагмы обусловленного перинатальным поражением ЦНС.

Осложнения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей.

Из 133 обследованных детей с НДМП энурез диагностирован у 64 (48,1%). В подавляющем числе наблюдений (60 детей) причиной энуреза была гиперрефлексия детрузора. У 4 больных с поражением крестцово-копчикового отдела спинного мозга энурез сочетался с истинным недержанием мочи днем и ночью и был обусловлен недостаточностью сфинктерного аппарата мочевого пузыря. У 39 из 133 детей (29,3%) имело место дневное неудержание мочи на почве императивных позывов к микции. У 31 из 133 детей (23,3%) периодически отмечалось каломазанье (энкопрез) которое г практически у всех этих больных сочеталось с хроническими запорами.

У 15 из 114 больных (13,2%) была диагностирована хроническая почечная недостаточность - у 11 - латентная, у 3 - интермитирующая, у 1 - терминальная. . Наибольшее количество больных с ХПН было в группе детей с пояснично-крест-цовыми поражениями спинного мозга: 7 из 31 больного (22,6%). В группе детей с церебральной патологией их было 3, с последствиями натальной травмы ШОП -4, с сочетанной неврологической симптоматикой - 1. Большие объемы остаточной мочи у этих больных, обусловленные функциональной ИВО, привели к развитию вторичной инфекции мочевыводящих путей, нефросклерозу и, как следствие, к ХПН.

Сочетанные дисфункции других висцеральных органов.

У большинства детей с НДМП определялись дисфункции и других висцеральных органов- пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, сердца.

Таблица 6

Уровни поражения нервной системы у больных с НДМП.

Уровень поражения нервной системы Количество больных

абс %

Церебральный 22 16,5

Цервикальный 59 44,4

Пояснично-крестцовый 31 23,3

Сочетанный 18 13,5

Невротические состояния 3 2,3

Итого 133 100,0

Таблица 7

Уровень поражения нервной системы (п = 133) Данные уродинамических исследований

Ретрог радная цистометрия Профилометрия уретры

Нормо-рефл Гипер-рефл гипорефл Нормальн тон^с Повышен тонус Снижен тонус

1 Церебральный (п=22) 5 (22,7%) 17 (77,3%) 5 (22.7%) 17 (77,3%)

2 Цервикальный (п=59) 13 (22,0%) 46 (78,0%) 33 (56,0%) 26 (44,0%)

3 Пояснично-крестцовый (п=31) 3 (9,7%) 28 (90,3%) 17 (54,8%) 14 (45,2%)

4. Сочетанный (п=18) 3 (16,7%) 10 (55,5%) 5 (27,8%) 3 (16,7%) 10 (55,5%) 5(27,8% )

5. Невротические состояния (п=3) 1 (33,3%) 2 (66,7%) 1 (33,3%) 2 (66,7%)

Рис. 6. Сегментарное сужение в области средней уретры на микцион-ной цистоуретрограмме у девочки Б., 13 лет.

Тест - утафисэтыщи - VI-

1Ъраотр Им«. Ш». и Параметр Имр. «к,». Ы

»-» ' « ' Г.», Гср«1 11.31

'■>• <"«> »» « 1_»с [с,

Г»«) 0.3-Г (<„] П.М

Наличия«ко* ракли ценна

Ярач 1

« . . г.р. кет : Я> к 1 I 1 1 , 1 ошш м

=—1—I—!—1—

—1— 4-4- —!— 1" ""!

: ! • —и_|- ! ! ' 1

! : ¡/ч 1 \ А Т'чГ 1 ! I ВД И

——!— : н

1 : 1 \

Трет - УРОРЛОЛСТРИЯ Ц2>

Параметр Иаиар. Долям. ХЯ Параметр Иаирр. АоАеи.

Т о ТсркЗ 3.6В Р_ср Сп/с] 13.79

V"» Г и 1 220.66 Т_0и Ссрк] 5.53

Он (п/с) 19.66 Т^ис Сер«} 16.00

0_1 с Гп/с1 10.49 Т_р6 (ср«3 19.68

Пряииинскор ррклмчриир I Трк.

йбднода

г.р. иг

армяоаиетия

Рис. 7. Урофлоуграммы до и после парентерального введения препарата.

У 31 больного с НДМП проведен «укороченный» пассаж бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту с выполнением снимков через 30 минут, 3 часа, 6 часов. У всех больных с гиперрефлексией мочевого пузыря (28 из 31) отмечались спастические, гипермоторные дискинезии проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта. У 4 из них определялся гастроптоз 1—2 степени, у 2 - гастроэзо-фагеальный рефлюкс 2-3 степени. У 3 детей с миелодисплазией описанные выше моторные нарушения ЖКТ не определялись. У 110 из 133 больных с НДМП проводилась ФГДС. При этом у всех больных с «высоким» уровнем поражения ЦНС отмечались явления гастродуоденита различной степени выраженности.

У100 детей определялись признаки гипомоторной ДЖВП с неудовлетворительной сократительной функцией желчного пузыря, его гипотонией. Указания на уплот-

нения по ходу внутрипеченочных желчных протоков в протоколах обследования свидетельствовали о наличии у этих больных признаков холангита.

У 20 детей проводилась проба с пробным завтраком и определялся показатель двигательной функции желчного пузыря, который оказался равным в среднем 0,85, что свидетельствует о спазме сфинктеров желчевыводящпх путей.

У 58 из 133 больных (43,6%) с Н ДМП отмечались жалобы на стойкие запоры У 31 из 58 больных (53,4%) с запорами эпизодически отмечался энкопрез

Необходимо отметить, что у всех детей с клиникой спастических запоров имела место гиперрефлексия детрузора У 30 из 58 больных (51,7%) с клиникой хронических запоров определялся дисбактериоз кишечника.

Функциональные расстройства сердечной деятельности были выявлены у 99 из 102 больных с церебральной и цервикальный неврологической симптоматикой и клиникой НДМП.

С учетом данных проведенных нами исследований и основных постулатов невропатологии детского возраста нами была предложена рабочая классификация НДМП у детей, адаптированная к детскому возрасту.

1.По периоду развития ребенка, сопровождавшемуся поражением нервной системы: антенатальный, натальный, перинатальный, постнатальный.

2.По уровню поражения нервной системы: церебральный, цервикальный, грудной, поясничный, крестцовый, интрамуральный, сочетанный.

3.По характеру поражения нервной системы: врожденно-диспластический, воспалительно-дегенеративный, гипоксический, травматический, сочетанный.

4. По доминирующей неврологической симптоматике, формирующей диагноз: пирамидная недостаточность, гипертензионный синдром, миатонический синдром и т.д.

5.По характеру нарушений вегетативной нервной системы: симпатикотония, парасимпатикотония, дистония.

6. По функциональному состоянию мочевого пузыря:

а. Гиперрефлекторный (адаптированный, неадаптированный);

б. Норморефлекторный (неадаптированный);

в. Гипорефлекторный (адаптированный, неадаптированный);

г. Гиперрефлекторный постуральный (адаптированный, неадаптированный);

д.Норморефлекторный постуральный (неадаптированный);

е. Гипорефлекторный постуральный (неадаптированный);

ж. Арефлекторный мочевой пузырь

7. По характеру нарушений уродинамики: необструктивный, обструктивный (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный).

8. По сочетанию НДМП с нейрогенными дисфункциями других висцеральных органов: сердца, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишок.

Сформированный на основании данной классификации диагноз наиболее оптимально отражает причинно-следственные связи заболевания. Это позволяет, на наш взгляд, повысить эффективность реабилитационных мероприятий у этой сложной группы больных детей.

Лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей с перинатальными поражениями ЦНС.

Лечение всех больных с НДМП проводилось индивидуально с учетом полученных в процессе диагностики данных, указанных в пунктах предложенной нами выше классификации заболевания.

Основное (фоновое) лечение назначалось при участии невропатолога. Оно было направлено на очаг поражения нервной системы, как причину заболевания. При этом наряду с медикаментозной терапией (ноотропы, сосудистые препараты, витамины группы В, вегетотропные препараты) назначались различные физиотерапевтические процедуры и, прежде всего, электрофорез спазмолитиков на различные отделы позвоночника и спинного мозга аппаратом "Поток-1".

После курса электрофореза спазмолитиков на те же области назначалась индукто-термия (или парафиновые апликации) - метод глубокого теплового воздействия на нервную ткань спинного мозга. Курс лечения состоял из 10-12 процедур. В дальнейшем " назначалась рефлексотерапия. Кроме того, назначались лечебная гимнастика и массаж.

Одновременно с фоновым неврологическим лечением проводилось лечение уро-нефрологическое, которое было направлено на стабилизацию функции мочевого пузыря, профилактику и ликвидацию различных осложнений. При этом использовались консервативные и хирургические методы лечения. У больных с гиперрефлексией мочевого пузыря назначались тепловые процедуры (парафин, озокерит) на надлобковую область №10 на курс. КВЧ терапия на точки мочевого пузыря №10 или, еще более эффективней, лазеротерапия на биологически-активные точки мочевого пузыря.

Из фармакопрепарагов при гиперрефлексии мочевого пузыря назначались пиками-лон (0,075 -1,3 мг/кг) 3 раза в день в течении 10-30 дней, дриптан (детям старше 5 лет) по 5мг 1 -2 раза в сутки до 4х недель; спазмекс по 5 мг 2 раза в сутки 4 недели.

При гипо- и арефлекторном мочевом пузыре назначались электростимуляция мочевого пузыря, прозерин внутримышечно или per os в порошках, принудительный режим мочеиспускания через 2 часа.

В случаях неэффективности данного метода лечения и больших объемах остаточной мочи (до 35-40% и более) назначалась периодическая катетеризация мочево- ' го пузыря - 6 из 31 ребенка (19,4%) с перинатальной патологией пояснично-крестцо-вого отдела спинного мозга. Режим катетеризации назначался индивидуально, в зависимости от объемов остаточной мочи (от 5 до 10 раз в течении суток), а результат * лечения контролировался методом ультразвуковой диагностики.

У больных с детрузорно-сфинктерной диссинергией и гипертонусом урогениталь-ной диафрагмы мы назначили мидокалм per os. Данный препарат понижает повышенный тонус скелетных мышц. Таким образом, расслабление поперечно-полосатой муку-латуры тазового дна позволяло снизить уретральное сопротивление у этих больных. Эффективность лечения этим препаратом контролировалась данными УЗИ мочевого пузыря до и после мочеиспускания и урофлоуметрии.

Хирургическое (симтоматическое) лечение НДМП проводилось нами в исключительных случаях и по строгим медицинским показаниям: резистентность к консерва-

тивной терапии, угроза быстрого развития ХПН. При этом предпочтение отдавалось малоинвазивным хирургическим вмешательствам. При гиперрефлекторной форме НДМП мы применяли у ряда больных (10 детей) методику повторной длительной гид-родилятации мочевого пузыря «на утомляемость» (5-6 дилятаций на курс лечения), что приводило к увеличению объемов первого и второго позывов при цистометрии на 3035%. После введения в практику фармакопрепаратов релаксирующих детрузор (дрип-тан, спазмекс) необходимость в подобных хирургических манипуляциях отпала У больных с гипорефлекторной формой НДМП оперативные методы лечения применялись значительно чаще При этом учитывались преобладающие клинические симптомы заболевания (хроническая задержка мочи, недержание мочи, сочетание этих симтомов), стадии микционной недостаточности и ХПН. В стадии субкомпенсированной и деком-пенсированной микционной недостаточности, при больших объемах остаточной мочи, угрозе или уже развившейся ХПН больным накладывалась цистокутанеостома (8 детей). Таким образом удавалось «снять» внутрипузырное давление, «разгрузить» верхние отделы мочевыводящих путей. В дальнейшем, в процессе длительной консервативной терапии, периодически (не реже 1 раза в год) проводилось контрольное обследование мочевыводящей системы (УЗИ, УФМ, МЦУГ, цистометрия) с целью определения динамики заболевания В случаях восстановления рефлекторной деятельности мочевого пузыря (3 детей за время наблюдения в течении Зх лет), при нормальных показаниях цистометрии и отсутствии ПМЛР, проводилось плановое оперативное закрытие цистокутанеостомы с последующим принудительным ритмом акта мочеиспускания. У одного больного с истинным (сфинктерным) недержанием мочи проведена операция пластики шейки мочевого пузыря по В.М Державину с хорошими функциональными результатами.

При детрузорно-сфинктерной диссинергии и гипертонусе урогенитальной диафрагмы, наряду с консервативной терапией мидокалмом, у 7 больных проводилась поднаркозная дилятация мембранозной части уретры механическим уретро-дилятатором (1-3 дилятации на курс лечения) При сопутствующих запорах, в этих случаях, проводилась также пальцевая дилятация анального сфинктера - анодиги-токлазия. Результаты лечения контролировались данными микционной пробы, уроф-лоуметрии, профилометрии уретры.

В заключении приводим сводную таблицу общего количества выполненных оперативных вмешательств и катетеризаций мочевого пузыря у больных с НДМП при различных уровнях поражения ЦНС (табл. 8, рис. 8).

Результаты лечения через 3 года от начала реабилитации обследованных нами больных отражены в сводной таблице 9.

Данные таблицы 9 позволяют сделать вывод о том, что наилучшие результаты лечения получены в группе больных с «высоким» уровнем поражения ЦНС (87,2 %), в то время как в группе больных с пояснично-крестцовым уровнем поражения полное излечение достигнуто всего в 19,4% случаев, что несомненно требует дальнейших научных исследований по улучшению реабилитации и социальной адаптации этой сложной группы детей с НДМП.

Таблица. 8.

Общее количество выполненных оперативных вмешательств и катетеризации мочевого пузыря у больных с НДМП при различных уровнях поражения ЦНС.

Уровень поражения ЦНС Вид оперативного вмешательства Катетеризация мочевого пузыря Всего

Цистокутанео -стомия Дилятация уретры

Церебральный (п=22) 1 (4,5%) 2(9,1%) — 3 (13,6%)

Цервикальный (п=59) 3(5,1%) — — 3 (5,1%)

Пояснично-крестцовый (п=31) 8 (25,8%) 4(12,9%) 6(19,4%) 18(58,1%)

Сочетанный (п=18) — 1 (5,6%) — 1 (5,6%)

Психогенный (невротические состояния) (п=3) 1 (33,3%) —— 1 (33,3%)

Всего (п= 133) 12 (9,0%) 8 (6,0%) 6 (4,5%) 26(19,5%)

Рис. 8 а, б. Вероятность к данным таблицы 8 ВИД ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

1-уровни

2-цистокутанеостомия

3-дилятация уретры

Рис. 8 а.

Вид оперативного вмешательства и 4-КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

0,5 0,4 0,3 0.2 0,1 -0

Л

аРяд1 ■ Ряд2 ПРядЗ □ Ряд4

1 2 3 4 5

вид оперативного вмешательства

4-ряд только для пояснично-крестцового уровня поражения ЦНС

Рис. 18 6.

Таблица 9.

Результаты лечения через 3 года от начала реабилитации обследованных больных с НДМП.

Уровень Результаты лечения (через 3 года)

поражения ЦНС без улучшения улучшение полное излечение

Церебральный (п=22) — 14(63,6%) 8 (36,4%)

Цервикальный (п=59) — 29 (49,2%) 30 (50,8%)

Пояснично-

крестцовый <"=31) 25 (80,6%) 6(19,4%)

Сочетанный

(п=18) 12(66,7%) 6 (33,3%)

Психогенный

(невротические состояния) (п=3) 1 (33,3%) 2 (66,7%)

Всего (п=133) - 81 (60,9%) 52 (39,1%)

«СИлциоилл вчблнотека

РЕДКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ - ОСТРЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ

ОСЛОЖНЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ

ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.

Острые кровотечения из верхних отделов желудочно-кищечного тракта у новорожденных с гипоксически-травматическими поражениями ЦНС.

Под нашим наблюдением находилось 13 новорожденных детей с клиникой острого кровотечения из проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта и выраженными неврологическими нарушениями вследствие перинатальных гипок-сически-травматических поражений ЦНС. Возраст детей составлял от 1 до 10 дней, мальчиков было 7, девочек 6. Практически у всех 13 детей в анамнезе отмечалась патология родов. 2 детей имели оценку по шкале Апгар в 8 баллов, 8 детей - 5-7 баллов, 3 детей - 1-2-3 балла. Последним троим проводились реанимационные мероприятия в первые часы жизни. 9 из 13 детей (69,2%) из-за тяжести их состояния не прикладывались к груди.

Поданным УЗИ, ЭХО-ЭГ, КТ или МРТ головного и спинного мозга у всех больных были выявленны признаки ишемии мозговой ткани, повышенной гидрофильно-сти головного мозга с преобладанием тканевой гипертензии. Кровоизлияния в вещество головного мозга было установлено у 1 ребенка. Первые признаки кровотечения (срыгивания и рвота с примесью крови) у 2 детей появились в первые 6 часов после рождения, у 2 детей через 12 часов, у 4 - через 24 часа и у 5 детей - через 48 часов и более. У 6 детей имела место мелена. Умеренная анемия выявлена у 11 детей, выраженная у - 2. У 6 детей показатели AST и ALT были выше нормы. У всех 13 детей существенных изменений в свертывающей системе крови выявлено не было.

Всем детям в экстренном порядке проводилась ФГДС. При этом у 3 детей были обнаружены кровоточащие эрозии 12 перстной кишки, у 1 ребенка - острая язва антраль-ного отдела желудка, у 1 - острая язва 12 перстной кишки. У 8 детей эрозии 12 перстной кишки и желудка одновременно. У 2 из них имелся также эрозивный эзофагит. У 3 из 13 детей (23,1%), при отсутствии эффекта от консервативной терапии, продолжающегося кровотечения и возникшего дополнительного осложнения (перфорация язвы дна желудка), проводилось хирургическое вмешательство. Летальных исходов не было.

Таким образом, новорожденные дети с перинатальными гипоксически-трав-матическими поражениями ЦНС представляют собой группу риска по развитию у них острых желудочно-кишечных кровотечений.

Натальные повреждения внутренних органов у новорожденных.

Под нашим наблюдением в отделениях новорожденных и хирургии новорожденных за период времени в течении 10 лет находилось 10 новорожденных детей (7 мальчиков и 3 девочки) с различными натальными повреждениями висцеральных органов.

У всех 10 детей имелся отягощенный акушерский анамнез.

Ввиду тяжести общего состояния всех 10 новорожденных после родов, диагностика повреждений внутренних органов у них была весьма затруднительной.

Ведущая роль в процессе диагностики повреждений внутренних органов отводилось ультразвуковому исследованию брюшной полости. Результаты последнего, в 8 клинических наблюдениях, оказались решающими при постановке правильного диагноза. 6 из 10 детей были оперированны по экстренным показаниям, 2 из них умерли от осложнений в раннем послеоперационном периоде. На аутопсии клинический диагноз был полностью подтвержден.

Таким образом, у новорожденных с отягощенным акушерским анамнезом, наряду с перинатальными поражениями ЦНС, в процессе родов могут повреждаться и висцеральные органы.

Нейрогенный паралич диафрагмы у новорожденных.

Заболевание диагностировано у 3 детей с натальной травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга на уровне С4 сегмента, где расположено ядро ди-афрагмального нерва. У всех детей имел место отягощенный акушерский анамнез и низкая оценка по шкале Апгар (у 1 ребенка 2-3 балла, у 2 - 6-7 баллов). В одном случае новорожденному проводились реанимационные мероприятия сразу после рождения с последующей искусственной вентиляцией легких.

Во всех случаях диагностирован вялый парез верхних конечностей (вариант Дюшена-Эрба) на стороне высокого стояния купола диафрагмы, что позволяло дифференцировать данное заболевание с тяжелым пороком - релаксацией купола диафрагмы на фоне ее дисплазии. У всех больных с первых часов жизни отмечалась симптоматика дыхательной недостаточности. На обзорной рентгенограмме грудной клетки отмечалось высокое стояние купола диафрагмы, у 2 детей диагностированы сегментарные ателектазы нижней доли на стороне поражения. Все дети получали только консервативное лечение назначенное невропатологом, и дробное зондовое питание в остром периоде заболевания. Положительная динамика, включая рентгеновский контроль за стоянием диафрагмы, отмечена через 1 - 1,5 месяца после начатого лечения.

Острая задержка мочи у новорожденных.

Отмечено 2 наблюдения острой задержки мочи у новорожденных детей с натальной травмой спинного мозга на уровне поясничного утолщения. В обоих случаях (дети мужского пола) имелся отягощенный акушерский анамнез и неврологическая симптоматика (нижний вялый и смешанный парапарез). В обоих случаях у больных, при отсутствии самостоятельного мочеиспускания, по данным УЗИ определялся двухсторонний уретерогидронефроз 2 и 3 степени.

После установки трансуретрального катетера в мочевой пузырь (с техническими трудностями) мочи не было добыто. При попытке ввести в мочевой пузырь раствор фурациллина в объеме 10-15 мл. моча вытекала обратно вследствие спастики мочевого пузыря, что подтверждали и данные ультразвукового исследования. Один больной ле чился только консервативно. Второму ребенку, наряду с консервативным лечением, временно была наложена двухсторонняя уретерокутанеостома. В дальнейшем, после купирования острых осложнений, обоим пациентам проводилось обследование с последующим этапным лечением по программе для больных с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, обусловленной перинатальными поражениями ЦНС.

Таким образом, гипоксия, стрессовые роды и механическое повреждение ЦНС на различных её уровнях могут быть причиной острых хирургических осложнений у новорождённых, что нужно помнить практикующим в этой области педиатрии врачам, особенно в тех ситуациях, когда необходимо объяснение так называемым "необычным" симптомам заболевания.

Выводы

1. У детей с перинатальной патологией нервной системы отмечаются функциональные расстройства различных висцеральных органов и систем, которые могут не только симулировать органическую (хирургическую и соматическую) патологию, но и быть её реальной причиной Данные дифференциальной диагностики этих расстройств с органическими (хирургическими и соматическими) заболеваниями позволяют утверждать их нейрогенную обусловленность.

2. Степень выраженности нейрогенных дисфункций висцеральных органов у детей зависит от тяжести поражения нервной системы, характера поражения (антенатальное, натальное или перинатальное) и уровня (топики) повреждения нервной системы. При высоких уровнях поражения ЦНС (церебральный и цервикальный) отмечаются сочетанные дисфункции различных висцеральных органов и систем: ЖКТ, билиарной, мочевыводящей и сердечно-сосудистой систем.

3. С целью повышения эффективности диагностики и лечения нейрогенных дисфункций висцеральных органов у детей необходимо проводить комплексное (неврологическое и обшехирургическое или урологическое) их обследование и лечение, используя при этом единую медицинскую терминологию и рабочую классификацию заболеваний.

4. Нейрогенные дисфункции проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта у детей с синдромом срыгивания и рвоты, при отстутствии патогенетической терапии, с возрастом могут трансформироваться в органическую патологию ЖКТ и билиарной системы воспалительного характера. При этом антенатальная (диспласти-ческая) патология ЦНС обуславливает более тяжелую и трудно поддающуюся лечению патологию висцеральных органов у этой группы больных.

5. Организация ранней комплексной диагностики, профилактики и этапного лечения нейрогенных дисфункций висцеральных органов у детей позволяет уменьшить количество неэффективных оперативных вмешательств, предупредить различные осложнения и хронизацию заболеваний различных органов и систем.

Практические рекомендации

1. При обследовании детей с перинатальной патологией нервной системы необходимо обращать внимание и на функциональное состояние их висцеральных органов: ЖКТ и мочевыводящей системы прежде всего При выявлении патологических симптомов со стороны отдельных органов и систем у этих больных, наряду с неврологической диагностикой, необходимо проводить углубленное обследование (с использованием параклинических методов) этих органов и систем.

2 Новорожденных детей с отягощённым акушерским анамнезом, неврологи-

ческой и сопутствующей хирургической (урологической) симптоматикой необходимо обследовать при консультативном участии врачей смежных педиатрических специальностей: детского невропатолога (нейрохирурга) и педиатра-неонатолога.

3. Новорожденные и грудные дети с нейрогенными дискинезиями желудочно-кишечного тракта, должны находиться на диспансерном учете у профильных специалистов (невропатологов, детских хирургов, и педиатров-гастроэнтерологов) в связи с высоким риском развития у них как острых, так и хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта.

4. Новорожденные (особенно с крупной массой тела и недоношенные) с отягощенным акушерским анамнезом и анемией неустановленной этиологии должны осматриваться детским хирургом (с проведением УЗИ брюшной полости) на предмет травматического повреждения у них висцеральных органов.

5. У больных с различными нарушениями акта мочеиспускания и клинической симптоматикой ИВО необходимо проводить комплексное, уроневрологическое обследование (включая ЭМГ с мышц выпрямителей спины в области ромбовидного треугольника) с целью дифференциальной диагностики этиологических факторов заболевания.

6. Больные с синдромом ночного недержания мочи должны в первую очередь обследоваться у уролога, и лишь после исключения ИВО (как органической, так и функциональной) показана консультация смежных специалистов (невропатологов, эндокринологов и т.д.) на предмет выявления других этиологических факторов заболевания.

7. При лечении нейрогенных дисфункций висцеральных органой у детей необходимо назначать базисное неврологическое лечение первичного очага поражения нервной системы, а также комплексное симптоматическое лечение, направленное на стабилизацию функционального состояния того или иного органа. При неэффективности повторных курсов консервативной терапии и угрозе развития различных осложнений показаны оперативные, предпочтительнее малоинвазивные методы лечения.

8. Основой успешной реабилитации больных с нейрогенными дисфункциями висцеральных органов должен быть принцип этапности лечения (повторные курсы терапии через каждые 3-4 месяца), постоянной и длительной диспансеризации, а также принцип преемственности этих больных при их "передаче" во взрослую сегь.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Тезисы:

1. Морозов, В.И. Натальная травма шейного отдела позвоночника и инвагина ция кишечника у детей грудного возраста / В И. Морозов // Молодые ученые — практическому здравоохранению: тез. докл. респ. конф. молодых ученых. — Казань, 1987,—С. 35-36.

2. Морозов, В.И. Неврологические факторы в развитии дискинезий желудочно-кишечного тракта у новорожденных и грудных детей / В.И. Морозов // Актуаль-

ные вопросы невропатологии, психиатрии и наркологии: (достижения науки — практическому здравоохранению): тез докл. науч.-практ. конф., апрель 1987 г. — Казань, 1987. — T.I.-С. 120-122.

3. Морозов, В.И. Некоторые смежные вопросы детской неврологии и хирургии детского возраста / В.И. Морозов // Новое в хирургии детского возраста: тез. науч.-практ. конф. педиатр и дет хир. ТАССР, посвящ. 50-летию детской хирургии в ТАССР и 20-летию кафедры детской хирургии КГМИ. — Казань, 1987. — С. 27-28.

4. Влияние натальной черепно-мозговой травмы на исход врождённых пороков развития желудочно-кишечного тракта у новорожденных / H.H. Молчанов, В.Н. Порываева, В.И. Морозов и др. // Тезисы докладов I съезда педиатров и акушер-гинекологов ТАССР, 21-23 нояб. 1988 г.—Казань, 1988, —С. 156-157.

5 Меер, М.И. Неврологические изменения у новорождённых и грудных детей с дискинезиями желудочно-кишечного тракта / МИ. Меер, В.И. Морозов // Профилактика и лечение неврологических заболеваний: тез. докл. науч.-практ. конф., май 1988 г. —Казань, 1988.—С. 79 80.

6 Рокицкий, М.Р. Новое в патологии детей, пограничной для интерниста и хирурга / М.Р. Рокицкий, В.И. Морозов // Новые направления в диагностике и лечении хирургической инфекции у детей: материалы VI Всесоюзной конф. детских хирургов, Суздаль, 11-12 нояб. 1988 г. —М., 1988. —С. 182-183.

7. Рокицкий, М.Р. Новые стороны проблемы дискинезии желудочно-кишечного тракта у детей / М.Р. Рокицкий, В.И. Морозов // Тезисы докладов I съезда педиатров и акушер-гинекологов ТАССР, 21- 23 нояб. 1988 г. — Казань, 1988. — С. 355-356.

8. Актуальные проблемы хирургии периода новорождённости / М.Р. Рокицкий, H.H. Молчанов, В.И. Морозов и др. // Актуальные вопросы перинатологии: тез. докл. Респ. науч.-практ. конф. -— Казань, 1996. — С. 47-48.

9. Ахунзянов, A.A. Последствия перинатальной патологии центральной нервной системы в клинике хирургических заболеваний у детей / А.А Ахунзянов, В.И. Морозов, С.Р. Сибгагуллина // Актуальные вопросы перинатологии: тез. докл. Респ. науч.-практ. конф. — Казань, 1996.— С. 11-12.

10. Морозов, В.И. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря и гастродуоде-нальная патология у детей с перинатальными поражениями ЦНС / В.И. Морозов, Ю.А. Такташ // Актуальные проблемы педиатрии: тез. юбил. конф., посвящ. 50-летию основания кафедры госп. педиатрии. — Казань. 1996. — Часть 2. — С. 27-28.

11. Морозов, В.И. Состояние гастродуоденальной системы у детей с нейро-генной дисфункций мочевого пузыря / В.И. Морозов, Ю.А. Такташ // Новые методы диагностики и лечения: тез. докл респ науч -практ. конф., 21 июня 1996 г. — Казань, 1996,-Часть 1. — С.89-90.

12. Морозов, В.И. Состояние IJHC у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря / В.И. Морозов // Новые методы диагностики и лечения- тез. докл. респ. науч.-практ. конф., 21 июня 1996 г. — Казань, 1996.-Часть1. —С. 88-89.

13. Неврологические аспекты нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей / В.И. Морозов, A.A. Ахунзянов, М Г Билялов и др. // Перинатальные поврежде-

ния нервной системы: материалы науч. конф. — Уфа, 1996. —С. 74-76

14 Перинатальное поражение ЦНС и нейрогенные дисфункции мочевого пузыря у детей / А.А. Ахунзянов, М Г. Билялов, В.И. Морозов и др. // Актуальные вопросы перинатологии: тез. докл. Респ. науч.-практ. конф. — Казань, 1996. — С. 9-10.

15. Ahunzyanov, А.А. The state of central neural system of children with neurogenous dysfunction of bladder/ A A. Ahunzyanov, V.I. Morozov, M.G. BilaIov//4th Conference of the Baltic Associaation of Paediatric Surgeons, 12-14 September.- Kaunas, Lithuania, 1996, —P. 6.

16 Ahunzyanov, A. A. The state of central neural system of children with neurogenous dysfunction of bladder / A. A. Ahunzyanov, V.I Morozov, M.G. Bilalov // 9 th Congress of Polish Association of Pediatric Surgeons. — Krakow, 1996. — P. 86.

17. Ахунзянов, А.А. Синдром срыгивания и рвоты у детей с перинатальными по-раженеями центральной нервной системы / А.А. Ахунзянов, В.И. Морозов, Ю.А. Так-таш // Перинатальная неврология: материалы 2 съезда РАСПМ. — М , 1997. — С. 161

18. Морозов, В.И. Особенности этиологии гастродуоденальной патологии у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря / В.И. Морозов, Ю.А. Такташ, PC. Байбиков // 1 Северо-Западная науч-практ. конф. педиатров и детских хирургов: тез. докл., 31 мая-4 июня 1997 г. — СПб., 1997. — С. 90-91.

19. Морозов, В.И. Преморбидный анамнез детей, переболевших кишечной инвагинацией / В.И. Морозов, А А. Ахунзянов // Новые технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы науч.-практ конф., посвящ. 25-летию Респ детской клинической больницы Республики Башкортостан.- Уфа, 1997. — С 158-159.

20. Морозов, В.И. Трансформация нейрогенных желудочно-кишечных диски-незий в хроническую патологию проксимальных отделов пищеварительного тракта / В.И Морозов // Хронические заболевания у детей: тез. респ. науч.-практ. конф. — Казань, 1997. — С. 42-43.

21. Новые аспекты этиологии гиперрефлекторных форм нейрогенной дисфункции мочевого пузыря / А А. Ахунзянов, В.И. Морозов, М.Г. Билялов, Р.С. Байбиков // Материалы IX Всероссийского съезда урологов. — М., 1997. —С 329.

22. Принципы диагностики уровней поражения ЦНС у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря/А.А Ахунзянов, В.И Морозов, М Г Билялов, Р.С. Байбиков // Перинатальная неврология- материалы 2 съезда РАСПМ. — М., 1997. — С. 160

23. Состояние желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря / В.И. Морозов, А.А. Ахунзянов, Ю.А. Такташ и др. // Новые технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы науч.-практ. конф, посвящ 25-летию Респ. детской клинической больницы Республики Башкортостан,- Уфа, 1997. — С. 220-221.

24. Хронический пиелонефрит у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря / В.И. Морозов, А А. Ахунзянов, М.Г. Билялов, PC. Байбиков // Хронические заболевания у детей: тез. респ. науч.-практ. конф. — Казань, 1997. — С. 42.

25 The role of diagnosis of localisation of CNS lesions in rehabilitation of children with neurogenous dysfunction of bladder/ A. A. Ahunzyanov, V.I. Morozov, M.G. Bilalov,

R Beibikov // 3. Reha-Symposium Neurologic und Orthopädie, 7-8 Marz. — Lingener Tage, 1997.

26. Инфравезикапьная обструкция у детей, пути диагностики и лечения / A.A. Ахунзянов, P.C. Байбиков, В.И. Морозов и др. //Научно-практические вопросы педиатрической уронефрологии: материалы Респ. конф. — Нижнекамск, 1998.—С. 51-52.

27. Морозов, В.И. Значение перинатальных поражений нервной системы в развитии хирургических и урологических заболеваний у детей / В.И. Морозов, A.A. Ахунзянов, PC Байбиков // Вопросы детской хирургии и пограничных областей: материалы межрегиональной науч.-практ. конф., посвящ. 40-летию детской хирургической службы Удмуртии. - Ижевск, 1998. - С. 100-101.

28. Морозов, В.И. Значение электромиографии в обследованнии детей с ней-рогенной дисфункцией мочевого пузыря / В.И. Морозов, P.C. Байбиков // Научно-практические вопросы педиатрической уронефрологии: материалы Респ. конф. — Нижнекамск, 1998. — С. 53-54.

29. Морозов, В.И. Сочетанные функциональные обструкции мочевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря / В.И. Морозов, A.A. Ахунзянов, Ю.А. Такташ // Обструктивные уропатии у детей: материалы Всерос. симп. детских хирургов-урологов. — Казань, 1998. — С. 53.

30. Морозов, В.И. Структура этиологических факторов ночного недержания мочи в детском возрасте / В.И. Морозов, М.Г. Билялов, P.C. Байбиков // Научно-практические вопросы педиатрической уронефрологии: материалы Респ. конф. — Нижнекамск, 1998.— С. 52-53.

31. Морозов, В.И. Характер и уровень поражения центральной нервной системы у детей с гиперрефлекторной формой нейрогенной дисфункции мочевого пузыря / В.И. Морозов, A.A. Ахунзянов, Р.С Байбиков // Обструктивные уропатии у детей: материалы Всерос. симп. детских хирургов-урологов. — Казань, 1998. — С. 50.

32. Новые подходы к диагностике и лечению инфравезикальной обструкции у детей / А.А Ахунзянов, P.C. Байбиков, В.И. Морозов и др // Обструктивные уропатии у детей: материалы Всерос. симп. детских хирургов-урологов. — Казань, 1998. — С. 37-38.

33. Особенности диагностики и лечения инфравезикальной обструкции у детей / A.A. Ахунзянов, P.C. Байбиков, В.И. Морозов и др. // Научно-практические вопросы педиатрической уронефрологии: материалы Респ. конф. — Нижнекамск, 1998,—С. 47-49.

34.Инфравезикальная обструкция как причина нарушений акта мочеиспускания у мальчиков / A.A. Ахунзянов, PC. Байбиков, В И. Морозов и др. // Детская урология и перспективы ее развития: материалы науч -практ. конф., Москва, 26-28 окт. 1999 г.-С. 146-147.

35 Инфравезикальная обструкция у детей / А А. Ахунзянов, P.C. Байбиков, В.И Морозов и др. // Новые медицинские технологии в хирургии: материалы конф., посвящ. 185-летию КГМУ,-С 47-48.

36 Морозов, В.И. Сочетанные дисфункции висцеральных органов у детей с ней-

рогенной дисфункцией мочевого пузыря / В.И. Морозов, A.A. Ахунзянов, P.C. Байби-ков // Современные достижения детской хирургии: материалы науч.-практ конф., по-свящ. 30-летию кафедры детской хирургии Минского мед. ин-та.- Минск, 1999.-С. 150.

37. Неврологические аспекты классификации нейрогенной дисфункции мочевого пузыря / В.И. Морозов, A.A. Ахунзянов, М.Г. Билялов, P.C. Байбиков // Детская урология и перспективы ее развития: материалы науч.-практ. конф., Москва, 26-28 окт. 1999 г.-М., 1999,-С. 167.

38. Последствия нейрогенных дисфункций желудочно-кишечного тракта у грудных детей с перинатальным поражением нервной системы / A.A. Ахунзянов, В.И. Морозов, Л.Г. Каримова и др. // Здоровый ребенок: материалы пятого Конгресса педиатров России, Москва, 16-18 февр. 1999 г.- М., 1999.- С. 36.

39. Сочетанные дисфункции висцеральных органов у детей с гиперрефлексией мочевого пузыря / В.И. Морозов, A.A. Ахунзянов, М.Г. Билялов и др. // Детская урология и перспективы ее развития: материалы науч.-практ. конф., Москва, 2628 окт. 1999 г.- М., 1999.-С. 168.

40. Характер неврологических нарушений у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря / A.A. Ахунзянов, В.И. Морозов, М.Г. Билялов и др. // Критическая ишемия. Итоги XX века: материалы III Междунар. конф. Северных стран и регионов. — Петрозаводск; Париж, 1999. — С. 148.

41. Эндохирургические методы лечения в детской урологии / A.A. Ахунзянов, P.C. Байбиков, В.И. Морозов, Ш.К. Тахаутдинов // Новые медицинские технологии в хирургии: материалы конф., посвящ. 185-летию КГМУ.- С. 46-47.

42. Achunsanov, A.A. The charater of neurological disorders in children with bladder hyperreflex dysfunction / A.A. Achunsanov, V.l. Morozov, R.S. Baibikov // 4. Reha-Symposium Neurologie und Orthopaedie, 5-6 Martz.- Lingener Tage, 1999 - P. 6.

43. Akhunzyanov, A.A. The character of neurological disorders in children with bladder hyperreflex dysfunction / A.A. Akhunzyanov, V.l. Morozov, R.S. Baybikov // 3rd European Congress of Paediatric Surgery, Brüssel, Belgium, January 5th, 1999.-P.9.

44. Морозов, В.И. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта у новорождённых с гипоксическими-травматическими поврежденеиями центральной нервной системы / В.И. Морозов, А А. Ахунзянов, Л.Ф. Рашитов // Неотложные состояния у детей // Тезисы 6-го конгресса педиатров России, 6-9 февр. 2000 г. — М., 2000. — С. 196.

45. Морозов, В.И. Проявления последствий перинатальных поражений нервной системы в клинике детской хирургии / В.И. Морозов // Актуальные проблемы детской урологии: материалы VIII Международного конгресса урологов, 1-2 июня 2000 г. — Харьков: "Факт", 2000,— С. 82-83.

46. Функциональная патология висцеральных органов у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря / В.И. Морозов, A.A. Ахунзянов, Л.Ф. Рашитов, О.В. Володин // Актуальные вопросы урологии: материалы юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию клиники им. A.B. Вишневского, 17 нояб. 2000 г. — Казань-"Медицина", 2000. — С. 164-165.

47. Функциональная патология висцеральных органов у детей с нейрогенной

дисфункцией мочевого пузыря / В.И. Морозов, A.A. Ахунзянов, Л.Ф Рашитов, О.В. Володин // Актуальные вопросы детской хирургии и педиатрии: сб. науч. работ, посвящ. 30-летию Детской клинической больницы №3 и 25-летию кафедры детской хирургии Ярославской гос. мед академии —Ярославль, 2000. — С. 55-56.

48. Инфравезикальная обструкция у детей / A.A. Ахунзянов, P.C. Байбиков, В.И. Морозов и др. // Пленум правления Российского общества урологов: материалы, 21-24 мая 2001 г. — Ярославль,2001. — С. 45-46.

49. Морозов, В.И. Острые кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у новорождённых с гипоксически-травматическими поражениями ЦНС / В.И. Морозов, A.A. Ахунзянов, Л.Ф. Рашитов // Актуальные проблемы детской хирургии: тез. докл. 1-й Респ. науч.-практ. конф. с междунар. участием. — Махачкала, 5-6 окт. 2001 г. — С. 150-151.

50. Морозов, В.И. Сочетанные дисфункции тазовых органов у детей с перинатальными поражениями нервной системы/В И. Морозов, A.A. Ахунзянов//Настоящее и будущее детской хирургии: материалы юбил. конф. дет. хирургов, посвящ. 70-летию кафедры хирургических болезней детского возраста Российского гос. мед. ун-та, 4-5 дек. 2001 г. — М.,2001. —С. 168.

51. Морозов, В.И. Характер поражения дистальных отделов спинного мозга у детей с недержанием мочи / В.И. Морозов, А А Ахунзянов, Л.Ф. Рашитов // Пленум правления Российского общества урологов: материалы, 21-24 мая 2001 г. — Ярославль, 2001 — С. 218-219.

52. Натальные повреждения внутренних органов у новорождённых / В.И. Морозов, A.A. Ахунзянов, А.И. Фадеев и др. // Новое в медицине: сб. науч. тр. Казан, гос. мед. ун-та. — Каазнь, 2001. — Вып. 2.-С. 30-31.

53. Морозов, В.И. Неврологическая диагностика нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей / В.И. Морозов, A.A. Ахунзянов // Детская больница XXI века: материалы Всерос. науч.-практ. конф., 22-23 мая 2002 г. — Казань: "Медицина", 2002, —С. 271-273.

54. Морозов, В.И. Неврологические аспекты функциональных запоров у детей / В.И. Морозов, A.A. Ахунзянов // Детская больница XXI века: материалы Всерос. науч.-практ. конф., 22-23 мая 2002 г. — Казань: "Медицина", 2002. — С. 241-243.

55. Морозов, В.И. Острые хирургические осложнения у новорождённых с тяжёлыми перинатальными поражениями нервной системы / В.И. Морозов, A.A. Ахунзянов // Детская больница XXI века: материалы Всерос. науч.-практ. конф., 22-23 мая 2002 г. — Казань: "Медицина", 2002. —С.225-227.

56. Лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей с перинатальной патологией нервной системы / В.И. Морозов, A.A. Ахунзянов, Ш.К. Тахаутди-нов и др. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы III конгр., 26-28 окт. 2004 i.- М., 2004. — С. 566.

57. Морозов, В.И. Дисфункции висцеральных органов у детенй с перинатальными поражениями нервной системы / В.И. Морозов // Перинатальная неврология: материалы респ. науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию со дня рождения А.Ю Рат-

I

43

нера. — Казань, 2004. — С. 142-148.

58. Особенности клиники и диагностики функциональных запоров у детей с перинатальной патологией центральной нервной системы / В.И. Морозов, А.А. Ахунзянов, А.П. Баимов, Р.Я. Яфясов // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы II Российского конгр., 15-17 окт. 2003 г.- М., 2003.- С. 3.

Журнальные статьи

1. Морозов, В.И. О роли перинатальных повреждений нервной системы в патогенезе инвагинации кишечника у детей / В.И. Морозов // Казанский медицинский журнал. — 1986. — Т. 67, № 1. — С. 31-32.

2. Изучение влияния грубой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга на моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта в эксперименте / М.К. Михайлов, Р.Ф. Акберов, В.И. Морозов и др. // Журн. экспериментальной и клинической медицины. — 1986. — Т. 26, № 5. — С. 426-431.

3. Рокицкий, М.Р. К вопросу об этиологии и патогенезе инвагинации кишечника у детей/М.Р. Рокицкий, В.И. Морозов// Клиническая хирургия. — 1986. —№6.

— С. 18-21.

4. Рокицкий, М.Р. Причины дискинезий желудочно-кишечного тракта у новорождённых и детей первого года жизни / М.Р. Рокицкий, В.И. Морозов // Хирургия.

— 1986,—№8,—С. 14-17.

5. Акберов, Р.Ф. Клинико-рентгенологическая диагностика непроходимости пищеварительного тракта у новорождённых и детей грудного возраста / Р.Ф. Акберов, В.И. Морозов, Ж.С. Айнулов // Казанский медицинский журнал. — 1987. — Т. 68, № 1, —С. 34-38.

6. Морозов, В.И. О роли перинатальных повреждений нервной системы в патогенезе инвагинации кишечника у детей / В.И. Морозов // Вопросы охраны материнства и детства. — 1987. — № 9. — С. 69.

7. Морозов, В.И Связь родовых повреждений шейного отдела позвоночника с дискинезиями желудочно-кишечного тракта у детей / В.И. Морозов, В.Г. Малышев // Казанский медицинский журнал. — 1988. —№ З.-С. 220-221.

8. Морозов, В.И. Факторы риска и пути профилактики инвагинации кишечника у детей / В.И. Морозов // Хирургия. — 1988. — № 7. — С. 57-59.

9. Морозов, В.И. Катамнез детей с нейрогенными дискинезиями желудочно-кишечного тракта / В.И. Морозов // Казанский медицинский журнал. — 1991. — Т. 72, №3. —С. 203-205.

10. Морозов, В.И. Отдалённые последствия пилороспазма и дискинезии проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта у детей / В.И. Морозов // Педиатрия.- 1995. —№5,—С. 16-17.

11. Морозов, В.И. Дисфункция внутренних органов у детей с перинатальными поражениями нервной системы / В.И. Морозов // Казанский медицинский журнал.

— 1997, —№4. —С. 271-273.

12. Морозов, В.И. Последствия перинатальных поражений нервной системы у детей / В.И. Морозов//Педиатрия. — 1998.—№ 1, —С. 35-37.

13. Неврологические аспекты диагностики нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей / В.И. Морозов, A.A. Ахунзянов, М.Г. Билялов, P.C. Байбиков // Детская хирургия. — 2000. — № 2. — С. 18-22.

14. Морозов, В.И. Значение неврологических факторов в развитии запоров у детей / В.И. Морозов, A.A. Ахунзянов // Педиатрия. — 2003. — № 5. — С. 43-45.

15. Неврологические и уронефрологические аспекты лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей с перинатальной патологией нервной системы / В.И. Морозов, A.A. Ахунзянов, Ш.К. Тахаутдинов и др. // Нижегородский медицинский журнал. Педиатрия в ПФО: приложение к журн. «Здравоохранение Приволжского Федерального округа». — 2004. — С. 134-135.

Методические пособия

1 Ахунзянов, A.A. Инвагинация кишечника у детей: метод, рекомендации/A.A. Ахунзянов, В.И. Морозов, P.C. Байбиков; Детский мед. центр.-Казань, 1998.-10 с.

2. Ахунзянов, A.A. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта у детей : метод, пособие/A.A. Ахунзянов, В.И. Морозов, P.C. Байбиков; Казан, гос. мед ун-т.-Казань, 1999.-18 с.

3. Морозов, В.И. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря у детей: метод, пособие / В И Морозов, A.A. Ахунзянов, Л.Ф. Рашитов; Казан, гос. мед. ун-т.-Ка-зань.-ЗО с.

Рационализаторские предложения

1. Способ послеоперационного лечения секреторной недостаточности желудочно-кишечного тракта у детей. КГМУ №659/20 от 14.10.1988

2 Способ дифференциальной рентгенодиагностики функциональной и органической кишечной непроходимости у новорождённых. КГМУ №660/21 от 15.04.1988

3. Способ рентгенологического воспроизведения функционального расстройств желудочно-кишечного тракта и позвоночных артерий при условно родовой травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Казанский ГИДУВ, №341 от 21.03.1985

4. Способ оперативного лечения недостаточности кардии у детей грудного возраста. КГМУ №627/86 от 02.11.1987

5. Метод лечения послеоперационной дискинезии желудочно-кишечного тракта у новорождённых и детей грудного возраста с натальной травмой центральной нервной системы. КГМУ №497/87 от 15.10.1986.

6. Способ консервативного расправления инвагинации кишечника у грудных детей при помощи зонда Блекмора. КГМУ №426/16 от 17.02.1986.

7. Способ лечения нейрогенных дискинезий желудочно-кишечного тракта у новорождённых и детей грудного возраста. КГМУ №626/85 от 02.11.1987.

8 Способ диагностики и лечения функциональной обструкции уретры у детей. КГМУ №1202/16 от 06.09.2004.

9. Способ диагностики нейрогенных дисфункций тазовых органов. КГМУ №1200/14 от 01.06.05.

Список сокращений, принятых в тексте

АД — артериальное давление

АКТГ — адренокортикостероидный гормон

ВД — вегетативная дисфункция

ВНС — вегетативная нервная система

ВОД — вегетативное обеспечение деятельности

BP — вегетативная реактивность

ДАД — диастолическое артериальное давление

ДРКБ — Детская республиканская клиническая больница

ДЖВП — дискинезии желчевыводящих путей

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИВО — инфравезикальная обструкция

ИВТ — исходный вегетативный тонус

ИН — индекс напряжения

КВЧ — крайневысокочастотное лечение

КИГ — кардиоинтервалография

КОП — клиноортостатическая проба

КТ — компьютерная томография

МП — мочевой пузырь

МРТ — магнитно-резонансная томография

МЦУГ — микционная цистоуретрография

НДМП — нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

НМП — незаторможенный мочевой пузырь

ПДФ — показатели двигательной функции

ПМЛР — пузырномочеточниковолоханочный рефлюкс

ПУД —профиль уретрального давления

PHD — реоэнцефалографический индекс dextra

PHS — реоэнцефалографический индекс sinistra

РЦ — ретроградная цистометрия

РЭГ — реоэнцефалография

САД — систолическое артериальное давление

СРМ — суточный ритм спонтанных мочеиспусканий

ССС — сердечно-сосудистая система

УЗИ — ультразвуковое исследование

УФМ —урофлоуметрия

ФГДС — фиброгастродуоденоскопия

ФПК — функциональная кардиопатия

ХПН ■— хроническая почечная недостаточность

ЦНС — центральная нервная система

ЧД — частота дыхания

ЧСС — частота сердечных сокращений

ШОП — шейный отдел позвоночника ЭКГ — электрокардиография ЭМГ — электромиография ЭУ — экскреторная урография ЭХО-ЭГ — эхоэнцефалография

»17653

РНБ Русский фонд

2006-4 14858

Подписано в печать 05.07.2005 г. бумага офсетная 60 х 84/16 Ризография Объем '¿. усл. печ. л. Тираж 100 Заказ №

420012 г. Казань, ул. Бутлорова, 49 типография КГМУ

Патологические состояния перинатального периода, сопровождающиеся различными поражениями нервной системы в последнее время вышли на первое место в структуре младенческой смертности [21, 20, 19, 22, 340]. Они определяют дальнейшее нервно-психическое развитие ребенка [171], служат причиной школьной дезадаптации, различной соматической и хирургической патологии у детей [35,124, 136, 170, 181, 187,249,329].

Многие авторы по-разному оценивают причины, приводящие к неврологическим нарушениям у плода. Одни подчеркивают роль антенатальных факторов [240,360, 410,428], другие придают большое значение патологии родов [205, 204,236, 278, 335, 355]. Третьи, ведущую роль в развитии перинатальной патологии нервной системы плода отводят различным осложнениям беременности [240, 360, 428]. Значительное количество авторов считает, что среди причин перинатальных поражений нервной системы плода значительный удельный вес занимает гипоксия [76,210, 271, 291, 366, 395, 386].

По мере развития детской неврологии появились работы по натальным травматическим повреждениям опорно-двигательного аппарата у новорожденных [155, 285] и по нейроортопедии [141, 197, 177, 290]. Затем стали появляться работы по нейрогенным дисфункциям висцеральных органов у детей с перинатальным поражением нервной системы [31]. Это нейрогенные дискинезии желудочно-кишечного тракта [7, 116, 170, 181], нейрогенные дисфункции мочевого пузыря [45, 51, 85, 173, 220, 227]; функциональные, нейрогенно обусловленные заболевания сердца [11, 25, 104, 133] и билиарной системы [35]. Данное направление в медицинской науке является достаточно новым, малоизученным и открывает большие перспективы в понимании так называемых функциональных заболеваний детского возраста. Достоверных критериев их отличия от органической патологии у детей до настоящего времени нет [153]. Благодаря работам в данном напрвлении в педиатрии и детской хирургии появились заболевания с которыми ранее педиатры и детские хирурги не встречались. Это рефлюксные болезни желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря, детрузорно-сфинк-терные диссинергии, спастическое тазовое дно и другие [108, 243, 257, 188, 337, 380]. Указанные заболевания нередко симулируют органическую хирургическую патологию и могут быть причиной необоснованных хирургических вмешательств. В других случаях осложнения этих заболеваний являются единственной причиной хирургической патологии. С этой точки зрения наибольший интерес для детских хирургов представляет проблема этиологии и патогенеза инвагинации кишечника у детей, функциональной кишечной непроходимости, острых гипоксических желудочных кровотечений у новорожденных, функциональных заболеваний пищевода и желудочно-кишечного тракта, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Поэтому детские хирурги совместно с врачами других специальностей (педиатры, невропатологи) должны, а нередко просто вынуждены, заниматься изучением этиологии и патогенеза этих заболеваний, наиболее часто встречающихся в детской хирургии и педиатрии. Настало время результаты подобных исследований рационально внедрить в практическую деятельность детских хирургов, педиатров, детских невропатологов.

Несмотря на достижения определенных успехов в изучении данной проблемы до настоящего времени остается еще много нерешенных вопросов и ведущим из них является вопрос топической диагностики поражений нервной системы при дисфункциях различных висцеральных органов у детей. Попытки увязать возникновение дисфункций пищеварительного тракта и мочевого пузыря с патологией нервной системы существовали давно [87, 94, 123, 147, 213, 228, 329, 386]. Пр этом трактовка заинтересованности нервной системы носит, как правило, слишком обобщенный характер: «центральные нарушения при родовой травме», «гипоксическая энцефалопатия», «острые нарушения мозгового кровообращения», «незрелость центров мочевого пузыря» и т.д. При такой постановке вопроса ускользает главное - первопричина перечисленных неврологических нарушений, без чего невозможно найти и патогенетический подход к лечению. Вместе с тем научно-технический прогресс, обусловивший использование в педиатрии и детской хирургии таких методов исследования как эхография, эндоскопия, компьютерная томография и др., совместно с радиационными исследованиями, выдвинул перед детским здравоохранением задачи качественно иного уровня - уточнение этиологических и патогенетических звеньев заболеваний различных висцеральных органов у детей, совершенствование их диагностики, лечения и профилактики.

Таким образом становится ясной актуальность обсуждаемой проблемы, которая до настоящего времени остается малоизученной, обусловлена частотой данной патологии, трудностями в её диагностике и лечении у врачей практического здравоохранения.

Цель работы: улучшить результаты диагностики, профилактики и лечения функциональных, нейрогенно-обусловленных соматических и хирургических нарушений висцеральных органов у детей с перинатальными поражениями нервной системы.

Задачи исследования:

1. Изучить этиологию, описать клинические проявления и осложнения ней-рогенных дисфункций висцеральных органов у детей: диафрагмы, пищевода, желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, желчного пузыря, сердца.

2. Разработать и внедрить в практику хирургии детского возраста принципы топической диагностики пораженией нервной системы как первопричины заболеваний у данной групы больных детей.

3. На базе теоретических и клинико-методологических исследований систематизировать медицинскую терминологию, классификацию, методы обследования и лечения больных с данной патологией.

4. Изучить отдалённые результаты обследования детей с нейрогенными дисфункциями желудочно-кишечного тракта с целью выработки обоснованных рекомендаций больным с данной патологией и их внедрения в клиническую практику.

5. Разработать основные принципы реабилитации (профилактику, лечение, диспансеризацию) детей с различными клиническими формами нейрогенной дисфункции висцеральных органов, встречающихся в клинике детской хирургии.

Научная новизна: впервые показана роль перинатальных поражений нервной системы и особенно натальной травмы шейного отдела позвоночника, в генезе дисфункций висцеральных органов, которые, проявляясь клинически соответствующей симптоматикой, симулируют различные хирургические заболевания у детей или являются предпосылкой для развития хирургической и соматической патологии у них. Впервые установлены принципы сочетаемости дисфункций висцеральных органов у детей в зависимости от уровня поражения нервной системы у них. Описаны новые данные этиологии, патогенеза и методов лечения некоторых хирургических и соматических заболеваний обусловленных перинатальными поражениями нервной системы.

Практическая ценность работы. Число больных с дисфункциями висцеральных органов нейрогенной природы остается довольно высоким. Дифференциальная диагностика органической и функциональной патологии довольно сложна. Поэтому улучшение диагностики, профилактики и лечения указанных заболеваний поможет снизить количество недостаточно обоснованных оперативных вмешательств, предупредить развитие осложнений и уменьшить количество больных с хронической патологией висцеральных органов. Результаты исследований, изложенные в данной работе будут полезными не только для детских хирургов, но и для врачей педиатров - гастроэнтерологов, нефрологов, неонатологов, детских невропатологов.

Положения выносимые на защиту:

1. Функциональные заболевания висцеральных органов у детей в большей части случаев обусловлены перинатальными поражениями нервной системы и наиболее часто проявляют себя в клинике детской хирургии.

2. Тяжесть и топика поражения ЦНС определяют степень выраженности и клинику дисфункций висцеральных органов у детей.

3. При высоких уровнях поражения нервной системы (церебральный, цер-викальный) отмечаются сочетанные дисфункции различных висцеральных органов.

4. Нейрогенные дисфункции желудочно-кишечного тракта и мочевыводя-щей системы могут с возрастом ребенка трансформироваться из функциональной патологии в патологию органическую и быть причиной хронических заболеваний этих органов у детей.

5. Антенатальная (диспластическая) патология нервной системы обуславливает более грубую, трудно поддающуюся лечению, патологию висцеральных органов у детей в отличие от патологии натального и постнатального периодов.

6. Организация ранней диагностики, комплексной программы реабилитации детей с нейрогенно обусловленными дисфункциями висцеральных органов позволяет значительно уменьшить количество ненужных оперативных вмешательств, предупредить различные осложнения и хронизацию болезней пищеварительного тракта и мочевыводящих путей.

Основная часть наших исследований была выполнена на кафедре детской хирургии с курсом ФПК и ППС КГМУ (зав. кафедрой — проф. А.А. Ахунзянов), на базе Детской республиканской клинической больницы республики Татарстан (гл. врач — к.м.н. Е.В. Карпухин) и на кафедре детской невропатологии Казанской медицинской академии последиполмного образования (зав. кафедрой — доц. В.Ф. Прусаков).

Внедрение результатов исследования.

Материалы диссертации включены в лекционный курс преподавания «хирургия новорождённых», «неотложная хирургия», «абдоминальная хирургия» и «урология детского возраста» на кафедре детской хирургии с курсом ФПК и ППС КГМУ и кафедре детской неврологии КГМА. По материалам диссертации издано 3 методических пособия для врачей: «Инвагинация кишечника у детей» (КГМУ,

1998 г.), «Кровотечения желудочно-кишечного тракта у детей» (КГМУ, 1999 г.), «Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря у детей» (КГМУ, 2001). Практические рекомендации нашли применение в Детской республиканской клинической больнице МЗ РТ, городской детской больнице №3 г. Чебоксар (Республика Чувашия), Детской республиканской клинической больнице Республики Марий Эл, в детских городских больницах №1 и №8 г. Казани. Рекомендованные в диссертации методы диагностики и лечения нейрогенных дисфункций висцеральных органов у детей используются в детских городских больницах гг. Набережные Челны и Нижнекамска Республики Татарстан.

Апробация работы.

Диссертационная работа является фрагментом целевой исследовательской программы "Перинатальная патология у детей" и включена в план научно-исследовательской работы КГМУ.

Результаты исследования доложены и обсуждены на заседании центральной проблемной комиссии КГМУ (2004 г.), Республиканской конференции «Научно-практические вопросы педиатрической уронефрологии» (Нижнекамск, 1998 г.), Международном симпозиуме «Неврология и ортопедия» (Германия, Линген,

1999 г), Всероссийской научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в детской хирургии» (Казань, 2001 г.), Республиканском семинаре-совещании по актуальным вопросам патологии мочеполовой системы у детей (Чистополь, 2002 г.), Межобластной научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской областей (Бугуруслан, 2002, 2004 гг.), Международной научно-практической конференции «Перинатальная неврология» к 70-летию со дня рождения проф. А.Ю. Ратнера (Казань, 2004 год.), научно-практической конференции "Педиатрия в Приволжском федеральном округе" (Казань, 2004 год.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано всего 73 работы, из них 15 статей в профильных медицинских журналах, 3 методических пособия. Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 225 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов, объема и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 433 источника: 288 отечественных и 145 иностранных. Работа содержит 19 таблиц, 45 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. У детей с перинатальной патологией нервной системы отмечаются функциональные расстройства различных висцеральных органов и систем, которые могут не только симулировать органическую (хирургическую и соматическую) патологию, но и быть её реальной причиной. Данные дифференциальной диагностики этих расстройств с органическими (хирургическими и соматическими) заболеваниями позволяют утверждать их нейрогенную обусловленность.

2. Степень выраженности нейрогенных дисфункций висцеральных органов у детей зависит от тяжести поражения нервной системы, характера поражения (антенатальное, натальное или перинатальное) и уровня (топики) повреждения нервной системы. При высоких уровнях поражения ЦНС (церебральный и цервикальный) отмечаются сочетанные дисфункции различных висцеральных органов и систем: ЖКТ, билиарной, мочевыводящей и сердечно-сосудистой систем.

3. С целью повышения эффективности диагностики и лечения нейрогенных дисфункций висцеральных органов у детей необходимо проводить комплексное (неврологическое и общехирургическое или урологическое) их обследование и лечение, используя при этом единую медицинскую терминологию и рабочую классификацию заболеваний.

4. Нейрогенные дисфункции проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта у детей с синдромом срыгивания и рвоты, при отстутствии патогенетической терапии, с возрастом могут трансформироваться в органическую патологию ЖКТ и билиарной системы воспалительного характера. При этом антенатальная (диспластическая) патология ЦНС обуславливает более тяжелую и трудно поддающуюся лечению патологию висцеральных органов у этой группы больных.

5. Организация ранней комплексной диагностики, профилактики и этапного лечения нейрогенных дисфункций висцеральных органов у детей позволяет уменьшить количество неэффективных оперативных вмешательств, предупредить различные осложнения и хронизацию заболеваний различных органов и систем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании детей с перинатальной патологией нервной системы необходимо обращать внимание и на функциональное состояние их висцеральных органов: ЖКТ и мочевыводящей системы прежде всего. При выявлении патологических симптомов со стороны отдельных органов и систем у этих больных, наряду с неврологической диагностикой, необходимо проводить углубленное обследование (с использованием параклинических методов) этих органов и систем.

2. Новорожденных детей с отягощённым акушерским анамнезом, неврологической и сопутствующей хирургической (урологической) симптоматикой необходимо обследовать при консультативном участии врачей смежных педиатрических специальностей: детского невропатолога (нейрохирурга) и педиатра-неонатолога.

3. Новорожденные и грудные дети с нейрогенными дискинезиями желудочно-кишечного тракта, должны находиться на диспансерном учете у профильных специалистов (невропатологов, детских хирургов, и педиатров-гастроэнте-ролошв) в связи с высоким риском развития у них как острых, так и хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта.

4. Новорожденные (особенно с крупной массой тела и недоношенные) с отягощенным акушерским анамнезом и анемией неустановленной этиологии должны осматриваться детским хирургом (с проведением УЗИ брюшной полости) на предмет травматического повреждения у них висцеральных органов.

5. У больных с различными нарушениями акта мочеиспускания и клинической симптоматикой ИВО необходимо проводить комплексное, уроневроло-гическое обследование (включая ЭМГ с мышц выпрямителей спины в области ромбовидного треугольника) с целью дифференциальной диагностики этиологических факторов заболевания.

6. Больные с синдромом ночного недержания мочи должны в первую очередь обследоваться у уролога, и лишь после исключения ИВО (как органической, так и функциональной) показана консультация смежных специалистов (невропатологов, эндокринологов и т.д.) на предмет выявления других этиологических факторов заболевания.

7. При лечении нейрогенных дисфункций висцеральных органой у детей необходимо назначать базисное неврологическое лечение первичного очага поражения нервной системы, а также комплексное симптоматическое лечение, направленное на стабилизацию функционального состояния того или иного органа. При неэффективности повторных курсов консервативной терапии и угрозе развития различных осложнений показаны оперативные, предпочтительнее ма-лоинвазивные методы лечения.

8. Основой успешной реабилитации больных с нейрогенными дисфункциями висцеральных органов должен быть принцип этапности лечения (повторные курсы терапии через каждые 3-4 месяца), постоянной и длительной диспансеризации, а также принцип преемственности этих больных при их "передаче" во взрослую сеть.