Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Интегративная деятельность мозга в условиях дизнейроонтогенеза и при формировании функциональных систем двигательного анализатора у детей со спастическими формами церебральных параличей

На правах рукописи

БРОННИКОВ Владимир Анатольевич

ИНТЕГРАТИВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МОЗГА В УСЛОВИЯХ ДИЗНЕЙРООНТОГЕНЕЗА И ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СИСТЕМ ДВИГАТЕЛЬНОГО АНАЛИЗАТОРА У ДЕТЕЙ СО СПАСТИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ПАРАЛИЧЕЙ

(ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Пермь 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Юрий Иванович Кравцов

Борис Николаевич Бейн Виктор Степанович Мякотных Ольга Владимировна Халецкая

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится «_» _ 2005 г. в_ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.067.0! при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан «_»_2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Л. Е. Леонова

¿mjc

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Детские церебральные параличи (ДЦП) приводят к раннему ограничению жизнедеятельности больного ребенка с последующим формированием стойкого патологического состояния - инвалидности [Бадалян Л. О., 1988; Семенова К А., 1999; Петрухин А. С , 2004; Palmer F В., 1995]. В структуре детской инвалидности ДЦП занимает ведущее место, достигая 24 % [Иваниц-кая И. Н., 1993] Эпидемиологические исследования показывают, что частота ДЦП составляет от 2 до 7 случаев на 1000 человек детского населения, сохраняя тенденцию к увеличению [Семенова К. А , 1990; Ashwal S., 2004; Russman В. S., 2004; Shevell М. I., 2004]. Установлено, что совершенствование помощи в родах к снижению частоты ДЦП ниже уровня 2-2,5 случаев на 1000 человек детского населения не приводит, и в индустриально развитых странах на протяжении многих лет этот показатель остается стабильным [Иваницкая И Н., 1993].

Несмотря на значительное число реабилитационных методик, их клинический эффект не всегда однозначен, а наличие, в ряде случаев, непрогнозируемых осложнений диктует необходимость углубленного изучения механизмов пато- и саногенеза, влияющих на постнатальное развитие больных ДЦП и определяющих их реабилитационный потенциал и социальный исход [Кравцов Ю. И., 2003; Russman В. S., 2004]. Первостепенное значение приобретают исследования функциональной несостоятельности неспецифических систем мозга (НСМ), интегрирующих сложные регуляторные и адаптационно-компенсаторные процессы в организме в целом. В связи с чем, исследование интегративных механизмов и уточнение их роли в процессах пато-, саногенеза и индивидуального постнатального развития больных ДЦП поможет более квалифицированно планировать комплексные реабилитационные мероприятия, что, несомненно, отразится на эффективности восстановительного лечения и на улучшении социальных исходов и качества жизни данной категории инвалидов и является решением важной медико-социальной проблемы государства.

Цель: Исследовать роль интегративных механизмов мозга в процессах постнатального дизнейроонтогенеза и при формировании функциональных систем двигательного анализатора у детей со спастическими формами церебральных параличей в зависимости от их тяжести и под воздействием методик восстановительного лечения.

Задачи исследования:

1. По результатам дисперсионного анализа уточнить степень влияния перинатальных факторов риска на тяжесть двигательных нарушений и социальных исходов больных со спастическими формами (СФ) ДЦП.

2. По данным проспективного исследования выявить клинические маркеры, а также закономерности дизнейроонтогенеза надсегментарно-сегментарных систем двигательного анализатора при СФ ДЦП в зависимости от тяжести его повреждения с построением прогностических моделей.

3. Уточнить патогенез нарушений высших психических функций (ВПФ), а также синдрома вегетативной дисф>17£у£| 0КИХ эпилепси"

Í.

•иадиотекл

у больных со СФ ДЦП в зависимости от тяжести дизонтогенетического повреждения мозга.

4 Основываясь на результатах лонгитюдных исследований показателей математического анализа структуры сердечного ритма в состояниях покоя и при антигравитационном возмущении, определить особенности адаптационно компенсаторных механизмов лимбико-ретикулярного комплекса и вегетативного обеспечения у больных со СФ ДЦП в постнатальном онтогенезе в зависимости от тяжести и локализации двигательных нарушений

5. По результатам продолжительного исследования охарактеризовать особенности иммунологической регуляции в зависимости от тяжести и локализации повреждения мозга, пола и возраста больных со СФ ДЦП По данным корреляционного анализа уточнить механизмы вегетативного и иммунологического взаимодействия в поддержании процессов постнатального диз-нейроонтогенеза.

6. По данным спектрального и когерентного анализов ЭЭГ в покое и процессе проведения функциональной моторной пробы изучить особенности межцентральных перестроек и определить интегративные возможности надсег-ментарных систем мозга в процессах нейродинамического обеспечения функционирования двигательного анализатора.

7. По показателям стимуляционной электронейромиографии охарактеризовать сегментарно-надсегментарные механизмы у больных со СФ ДЦП, поддерживающие дизнейроонтогенез двигательного анализатора.

8 В процессе проведения методик этапной лазеротерапии и карналлитовых ванн определить динамику вегетативных, иммунологических, нейрофизиологических показателей и разработать новый подход к реабилитации больных ДЦП с учетом оптимального подключения адаптационно-регуляторных механизмов при формировании функциональных систем двигательного анализатора.

Основные положения, выносимые на защиту

1 Тяжесть двигательных нарушений и социальных исходов ДЦП в значительной мере определяют пренатальные факторы, влияющие на развитие плода и характеризующие состояние здоровья матери, а также их сочетания с последующим отягощающим влиянием интранатальной тяжелой асфиксией и длительной искусственной вентиляцией легких.

2. Постнатальные закономерности двигательного развития, особенности синдрома вегетативной дисфункции, нейропсихологических нарушений и симптоматических эпилепсий у больных ДЦП зависят от степени выраженности системного дизнейроонтогенеза неспецифических синхронизирующих и десинхронизирующих систем мозга.

3. Тяжесть клинических проявлений постнатального дизнейроонтогенеза, а также реабилитационный потенциал и прогноз исходов ДЦП определяются выраженностью синдромов моторно-вегетативной, вегетативно-иммунологической, нейродинамической, надсегментарно-сегментарной дезинтеграции

4 Специфическая функциональная организация дизрегуляции неспецифических систем мозга,.поддерживает постнатальный дизнейроонтогенез и оп-

ределяс! необходимость адаптационно- рсчудяторншо подхода в реабилитации больных ДЦМ <- целью коррекции универсальных адаптивных механизмов и для создания нейродинамических, адаптационно->нер1етических и адаптационно-иммуноло! ических предпосылок, обеспечивающих формирование новых функциональных систем двитательного аналигатора

Научная новизна

Впервые по результатам лонги!Юдно! о исследования

осуществлено прогнозирование тяжести двигательных нарушений и сроков формирования навыка самостоятельной ходьбы в зависимости от перинатальных факторов риска и предложен наиболее информативный гестационно-весовой коэффициент как косвенный показатель регуляторной зрелости функциональных систем )рю-трофо тройного вегетативною баланса и обеспечения;

определены математические закономерное!и процессов посгнатадьного диз-нейроонтогенеза надсегментарно-сегментарных систем двигательной регуляции, характеризующие псевдопроцессуальное течение в зависимости 01 тяжести пренатального повреждения мозга, установлены количественные и качественные показатели основных сгатико-моторных навыков, дающие возможность прогнозировать двигательное рашитие больных ДЦП; с использованием математического моделирования показано, что по мере развития поврежденной функциональной системы внести коррективы в ее развитие становится все сложнее, и они должны осуществляться не интенсивными, а постепенными и длительными абипитационно-реабилитаци-онными воздействиями,

дополнены представления о гетерогенности детских церебральных параличей в зависимости от морфо-функциональной дезинтеграции механизмов двигательных, нейропсихологических, вегетативных, иммунологических нарушений, обусловленных процессом пренатального - и являющихся проявлением постнатального многоуровневого и системного дизнейроонтогенеза, выявлены и описаны паттерны долговременной и кратковременной дезадаптации, характеризующиеся разными вариантами и типами внутри- и межсистемной дизрегуляции моторно-вегетативного сопряжения в зависимости от тяжести постнатального дизнейроонтогенеза, а также, в зависимости от стадии приспособительною процесса, установлены количественные диапазоны динамики вегетативных показателей, отражающие интегральную характеристику вегетативного юмеостаза, соответствующих данным стадиям, с учетом корреляционных связей вегетативной и иммунной систем выделены новые типы нарушений механизмов адаптации - нейроиммунолотической гиперинтефации и нейроиммунологической дезинтеграции с автономизаци-ей иммунной системы, дополнены и расширены иммунологические сдвжи. косвенно указывающие на нарушения аутоиммунного характера, по данным спектрально-корректного анализа ЭЭГ выявлены особенности нейродинамического обеспечения афферентно-эфферентных систем двигательного анализатора Дополнены характеристики прост ранетвенно-временных перестроек интегративной деятельности мои а с раскрытием особенностей функционирования активизирующих систем лимбико-

ретикулярного комплекса. Показана роль нарушений данных механизмов в

поддержании постнатального дизнейроонтогеиеза.

По данным стимуляционной электронейромиографии и корреляционного анализа с показателями ЭЭГ значительно дополнены и уточнены интегративные особенности функционирования надсегментарного и сегментарного уровней регуляции. Показана важная роль пресинаптического, интраспинального торможения в интегративной деятельности мозга, в механизмах управления движением и в процессах формирования нового, более адаптивного, двигательного стереотипа.

На основании полученных результатов раскрыты новые звенья патогенеза, поддерживающие постнатальный дизнейроонтогенез, ключевая роль в которых принадлежит неспецифическим надсегментарным системам.

Разработана научная концепция формирования циклических устойчивых систем, поддерживающих постнатальный многоуровневый дизнейроонтогенез у больных СФ ДЦП, с патогенетическим обоснованием целесообразности и необходимости адаптационно-регуляторного подхода, учитывающего индивидуальный реабилитационный потенциал больных, который составляет совокупность нейро-динамических, адаптационно-энергетических и иммунорегуляторных предпосылок, обеспечивающих и ускоряющих формирование новых двигательных функциональных систем мозга, что определяет новое научное направление.

Практическая значимость. Разработана методика прогнозирования тяжести двигательных нарушений детей со спастическими формами церебральных параличей по данным, впервые предложенного, гестационно-весового коэффициента, а также с учетом влияния других перинатальных факторов риска.

Предложен метод прогнозирования двигательного развития больных церебральными параличами по срокам освоения первоначальных и последующих стати-ко-моторных навыков, что необходимо как в процессе медико-социальной экспертизы, так и при планировании комплексных индивидуально-ориентированных реабилитационных мероприятий.

Выявленные этиопатогенетические закономерности различных по своей тяжести клинических проявлений постнатального дизнейроонтогеиеза (двигательных, нейропсихологических, вегетативных, эпилептических) дают возможность системного патогенетически обоснованного индивидуального подхода к проведению реабилитационных мероприятий к данной категории больных. Разработаны и внедрены комплекс оценки реабилитационного потенциала больных ДЦП, а также система и конкретные адаптационно-регупяторные методики восстановительного лечения (этапной лазеротерапии, карналлитовых ванн) с учетом индивидуального состояния систем адаптации.

Показана необходимость подготовительного этапа - этапа интеграции функциональных систем в процессе проведения комплексных реабилитационных мероприятий больных спастическими формами церебральных параличей.

Реализация результатов исследования. Работа выполнена на кафедре неврологии педиатрического факультета (заведующий - профессор Ю. И. Кравцов) Пермской государственной медицинской академии (ректор - профессор В. А. Черкасов) и включена в план НИВ ГОУВПО ПГМА. Номер государственной ре(истра-ции

Получены патент на изобретение № 2171666 «Способ лечения спастических форм детских церебральных параличей», свидетельства на интеллектуальный продукт № 73200300245 «Способ лечения спастических форм детского церебрального паралича с помощью паравертебральной микрополяризации», № 73200500044 «Способ прогнозирования двигательного развития у больных со спастическими формами церебральных параличей разной степени тяжести», № 73200500043 «Способ прогнозирования тяжести двигательных нарушений у детей с церебральными параличами по данным гестационно-весового коэффициента», № 73200500170 «Адаптационно-регуляторная методика микроволновой резонансной терапии детей со спастическими формами церебральных параличей», № 73200500171 «Адаптаци-онно-регуляторная методика этапной лазеротерапии детей со спастическими формами церебральных параличей», № 73200500172 «Адаптационно-регуляторный подход к реабилитации детей со спастическими формами церебральных параличей».

Результаты исследования внедрены в практику неврологического отделения ДКБ № 9 им. П. И. Пичугина г. Перми, в учебный процесс кафедры неврологии педиатрического факультета Пермской государственной медицинской академии, кафедры социальной работы Пермского государственного университета. Патогенетически обоснованный адаптационно-регуляторный подход внедрен и успешно реализуется в практической деятельности Центра реабилитации для детей и подростков с ограниченными возможностями «Прометей» г. Березники Пермской области, Областного государственного учреждения социального обслуживания «Центр комплексной реабилитации инвалидов» г. Перми.

Выпущено справочное издание «Детский церебральный паралич», Пермь: РИЦ «Здравствуй», 2000; 254 с. Материалы диссертационной работы включены в раздел хрестоматии - учебного пособия для студентов высших и средних педагогических, психологических и медицинских учебных заведений «Детский церебральный паралич», составители — Л. М. Щипицына, И. И. Мамайчук, СПб: Диалектика Плюс, 2003; 520 с.

Составлены методические рекомендации для специалистов, работающих с детьми-инвалидами: «Лечебная физкультура и массаж при детском церебральном параличе», Березники, 1999; 36 е.; «Интегративная оценка эффективности комплексной реабилитации инвалидов в системе социальной защиты населения», Пермь, 2003; 38 е.; «Современные основы социальной и психологической реабилитации в учреждениях социальной защиты населения», Пермь, 20003, 33 е.; Организация реабилитации инвалидов в учреждениях социальной защиты населения», Пермь, 2004, 98 с.

Апробация работы. Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры неврологии педиатрического факультета, кафедры неврологии лечебного факультета, кафедры неврологии факультета усовершенствования врачей ПГМА.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены: на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новое в диагностике и лечении детских церебральных параличей» (Москва, октябрь 1996); первой научно-практической конференции врачей Пермской обласш (Пермь, ноябрь 1996); третьей областной научно-практической конференции Ассоциации врачей Пермской области (Пермь, октябрь 1997), научно-практической

конференции «Новые подходы к реабилитации больных детским церебральным параличом» (Калу!а, декабрь 1998), шестом съезде неврологов Пермской облает «Практическая невроло!ия» (Пермь, 1998), областной научно-практической конференции «Целевая комплексная программа «Дети Прикамья» итоги, проблемы, пути решения» (Пермь, декабрь 1998), областной научно-практической конференции неврологов и психиатров «Проблемы диагностики и лечения эпилепсии» (Пермь, май 1999), Всероссийской научно-практической конференции «Реабилитация и экспертиза детей с ограниченными возможностями» (Саратов, июнь 1999), научной конференции «Современные проблемы медицинской реабилитации детей с паголо-1ией опорно-двигательного аппарата» (Санкт-Петербур!, ноябрь 1999), первой областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации детей с церебральными параличами и психоневрологическими отклонениями» (Березники, декабрь 1999); VIII всероссийском съе-зде неврологов (Казань, май 2001), пятом Международном Украино-Баварском симпозиуме «Медико-социальная реабилитация детей с органическими поражениями нервной системы» (Киев, октябрь 2001); международной научно-практической конференции «Научные и практические аспекты современной куротологии» (Санаторий «Ключи», октябрь 2001); третьем международном конгрессе «Неврология и реабилитация» (Венеция, Италия, апрель 2002); X международной конференции «Новые информационные технологии в медицине и экологии» (Украина, Ялта-Гурзуф, июнь 2002), республиканской научно-практической конференции, посвященной 70-летию со дня рождения А Ю. Ратнера «Перинатальная неврология» (Казань, май 2004), международном Украино-Боварском симпозиуме «Медико-социальная реабилитация детей с ограниченными возможностями здоровья» (Киев, октябрь 2004). По теме диссертации опубликовано 40 работ.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 310 страницах машинописного текста. Состоит из 8 глав, заключения, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 96 табл., 47 рис и 4 схемами. Список литературы содержит 331 наименование работ, из которых 182 - отечественных и 149 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Осуществлено продолжительное исследование 157 больных СФ ДЦП в возрасте от одного года до 16 лет, среди них мальчиков 93 (59,2%), девочек - 64 (40,8%). По формам ДЦП больные распределились следующим образом: с двойной гемиплегией 29 человек (18,5%), со спастической диплегией 85 наблюдений (54,1%), с гемипаретическими формами 43 (27,4%) (с гемипарезом справа 22 и с гемипарезом слева 21 больной). Продолжительность наблюдения составила от 7 до 10 лет (в среднем 8,7 лет), что дало возможность точно определить сроки формирования каждого статико-моторного навыка В зависимости от сроков начала самостоятельной ходьбы больные распределились на пять групп наблюдений. В первую группу наблюдений с легкой степенью ДЦП вошли 68 (43,3%) больных, освоивших самостоятельную ходьбу до трехлетнего возраста (43 с гемипаретическими формами ДЦП и 25 со спастической диплегией). Во вторую фуппу вошли 16 (10,2%) детей со спастической диплегией со сроком формирования самостоятельной ходьбы от 3 до 5 лет (группа со среднетяжелой степенью

заболевания). Группу с тяжелой степенью ДЦП составили 44 (28%) больных спастической диплегией, из которых 28 начали самостоятельно передвигаться в возрасте от 5 до 10 лет (третья группа), остальные 16 детей передвигались только с использованием вспомогательных средств (четвер!ая группа). Пятая группа с очень тяжелым (некурабельным) ДЦП состояла из 29 детей с двойной гемиплегией, не овладевших позами сидя, стоя и не передвигавшихся самостоятельно, из которых у 9 детей зарегистрирован летальный исход Анамнестические, клинические и нейрофизиологические данные у 110 больных анализировались по мере их взросления в периоды от 1 года до 3 лет, от 4 до 6, от 7 до 10, от II до 16 лет. В контрольную фуппу включили 120 неврологически здоровых детей (по 30 в каждом возрастном периоде) Межгрупповые сравнения проводились у больных первой, второй, третей, четвертой и пятой группами, а также с разными полом, локализацией и уровнями повреждения мозга. Внутригрупповое сравнение осуществлялось в разных возрастных периодах, до и после воздействия лечебных факторов.

Применялись следующие методы исследования.

1. Клинико-анамнестический метод, включающий сбор и анализ данных акушерского анамнеза и анамнеза жизни, полученных из обменной карты беременной, выписки из родильного дома и из отделения патологии новорожденных и реанимации, а также от родителей. Все неблагоприятные факторы, согласно рекомендациям J1. О. Бадаляна (1988), распределялись на пренатальные факторы, характеризующие состояние здоровья матери (первая группа пренатальных факторов), факторы, указывающие на отклонения в ходе беременности (вторая группа пренатальных факторов) и факторы, характеризующие развитие плода (третья группа пренатальных факторов). Из интранатальных факторов выделяли интранатальную асфиксию и все последующие мероприятия, связанные с коррекцией её последствий (первая фуппа интранатальных факторов), и факторы, указывающие на патологическое течение родовой деятельности (вторая группа интранатальных факторов). Всего проанализировано более 40 факторов.

В двигательной сфере фиксировались изменения нейроортопедического статуса, сроки освоения основных статико-моторных навыков с бальной оценкой качества их выполнения по четырехбалльной шкале В число обязательных методов исследования включались осмотр врачами лечебной физкультуры, физиотерапии, ортопедом, дефектологом, логопедом. У 32 пациентов проводилась компьютерная томография.

Для исследования высших психических функций (ВПФ) применяли адаптированное для детского возраста нейропсихологические методики по Э. Г. Симер-ницкой (1988), нейропсихологическую диагностику М. Ю. Максименко (1998), нейропсихологическое обследования по А. В. Семенович (2002).

Состояние вегетативной нервной системы (ВИС) исследовалось по данным исходного вегетативного тонуса (ИВТ), вегетативной реактивности (ВР) и вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) ИВТ характеризовали по данным специальных таблиц, предложенных А. М Вейном и соавт (1991) и адаптированных к детскому возрасту H.A. Белоконь и М Б. Кубергер (1987).

2 Для оценки степени напряжения механишов долговременной адаптации организма осуществлялся математический анализ структуры сердечного ритма в

7

процессе лонгитюдного наблюдения. Статистическую выборку составили данные I 100 динамических исследований. Механизм кратковременной адаптации оценивали методом фазовой плоскости при клиноортостатической пробе (КОП), ре1истри-руя вариационную кардиоинтервалографию (ВКИГ) в горизонтальном положении в состоянии покоя на первой (ВР) и пятой (ВОД) минутах вертикализации.

3 Иммунологический статус оценивался в процессе динамического наблюдения Определялись относительное и абсолютное число лимфоцитов, тест розет-кообразования Т-, В- и О-лимфоцитов, концентрация иммуноглобулинов А, в, М классов, концентрация комплемента в реакции гемолиза, тест на фагоцитоз, количественное содержание субпопуляций Т-лимфоцитов (хелперов, супрессоров, эффекторов), концентрации циркулирующего иммунного комплекса (ЦИК).

4. Для выявления нейродинамических коррелятов интегративной деятельности мозга проведено исследование спектрально-когерентных характеристик электроэнцефалограммы (ЭЭГ). Регистрация ЭЭГ проводилась с расположением электродов по международной схеме «10-20» в монополярных отведениях на 16-ти канальном электроэнцефалографе «МБН-нейрокартограф» Анализ ЭЭГ проводился в 4 состояниях: фона, инструкции о предстоящей деятельности, внимания после предупреждающей команды и пробы с афферентным раздражителем сжатием правой и левой кистей в кулак одновременно в течение 10 секунд с последующим расслаблением на 15 секунд. Последовательно проводилось 10 серий.

Для каждого функционального состояния оценивали- спектральную мощность (СМ) дельта-2, тета-1, тета-2, альфа-1, альфа-2, бета-1, бета-2 ритмов. Функцию когерентности (КОГ) анализировали между парами, предложенными Л. Б. Ивановым (2000) с коротким, средним и длинным межэлектродным расстоянием. В пары с коротким расстоянием включали: слева С3 - Р3, С3 - Т3, Р3 - С3, Р3 - Т3, Р3 -О,; со средним Ир, - Т3 Т3 - О, С3 - О,; с длинным Рр, Р3 Рр, - Т5 Р7 - О, Рр, -0| В правом полушарии аналогично Кроме того, были включены перекрестные пары со средним Рр| - Т4 Рр( - С4 Рр, - Р4 и длинными Рр( - 02 межэлектродным расстоянием Аналогично правого полушария елевым.

5. Стимуляционная электронейромиогафия (СЭНМГ) проведилась на компьютерном электромиографическом комплексе «МБН-нейромиограф». Анализировали Н-рефлекс, М-ответ, их порог и амплитуду, а также Н/М-показатель Активность пресинаптического торможения оценивали по данным коэффициента депрессии Н-рефлекса (Кж„р). Для характеристики стабильности состояния мотонейронного пула рассчитывался коэффициент лабильности (Кла6)- Для оценки спинальной нейродинамики применяли метод В. В. Скупченко (1989), дающий возможность рассчитать степень вовлечения больших и малых мотонейронов (БаМН и МаМН соответственно).

Достоверность различий между выборками определялась параметрическим Ь критерием Стьюдента, непараметрический и-критерием Манна-Уитни, (р-крите-рием углового преобразования Фишера. При лонгитюдных исследованиях проводился регрессионный анализ с построением полиномиальных математических моделей. В случаях линейной зависимости рассчитывается коэффициент корреляции (г). При определении доли влияния пре- и перинатальных факторов на тяжесть ДЦП использовался одно и двухфакторный дисперсионный анализ

Р(М\. !|, |;11Ы ИССЛОЛОПЯНИЯ Н ИХ оГ)С\ЖЛСНИЯ. По ммным дисперсионном) <111<IJIHS<1 и) премиальных факторов н<1 тяжесть двшательных нарушений и социальных исходов наиболее сильное во)лсйс1вие оказывают признаки ннуфиугроб-нот инфицирования плода 64,8% (р ().()()() I) и соматические мболсвания матери, среди которых эндокринные расстройства составили 56,0 (р 0,0001). сердечнососудистые заболевания 20,8% (р-0,0003), анемии 7.9% (р-0,04), т с факторы первой фупиы Из факторов третьей фуппы влияют внутриутробная гипоксия илода 36,4% (р<0,0001). недоношенная беременное п. - 41,7% (р^0,0001), переношенная беременность 25,8 % (р'0,001), высокая - 25,9 % (р-"0,02) и низкая 21,7 % (р'0,0001) масса при рождении Влияние факторов второй фуппы колеблется от 1 1.4 % до 18,3 % (р< 0,05).

И) инфанатальных факторов первой фуппы влияют асфиксия тяжелой степени - 69.1% (р<0,00001), проведение длительной ИВЛ 72.8% (р- 0,0000!), асфиксия среднетяжелой степени - 20,9% (р"0,0001). проведение интенсивной терапии после родов 29,1% (р-^ООО!) Из интранатальных факторов второй труппы влияют обвитие пуповиной вокруг шеи 32 5% (р- 0,0001), физическое давление на живот роженицы - 23,3% (р'0,01), затяжные роды 17,9% (р- 0,001), стимуляция родовой деятельности - 6,6% (р*'0,002), слабость родовой деятельности 3,0% (р* 0.025)

Установлено, что исход Д1ДП утяжеляет комбинация недоношенности с признаками внутриутробного инфицирования плода до 94,5% (р-0,0001), низкой массы при рождении до 51.6% (р-'0,00001), признаками внугриуфобной гипоксии то 49,1% (р 0,0001), затяжными родами до 45,7% (р' 0,008) Интранатальная тяжелая асфиксия, сочетаясь с недоношенностью, исход ДЦП не отягощает, но ее последствия и их коррекция с проведением длительной ИВЛ увеличивают степень патологическою влияния до 79,9% (р^0,0001) Утяжеляет исход ДЦП сочетание низкой массы при рождении с затяжелыми родами 30,2% (р-^0,012) и слабостью родовой деятельности - 23,6% (р<0,0002) Существенное взаимоотягощающее действие получено при сочетании внутриутробной I ипоксии с физическим давлением наживот роженицы 92% (р-'0,00001), интранатальной асфиксией средней степени тяжести - 48,6% (р0,0001), затяжными родами 44,8% (р^0,0015) Наиболее выражено влияют сочетание признаков внутриутробно!о инфицирования плода с внутриутробной типоксией 96,8% (р-'0,00001), недоношенностью 94,5% (р<(),0001). соматическими заболеваниями матери 75,6% (р<0,00002).

При прогнозировании тяжести исхода ДЦП по перинатальным факторам риска наиболее перспективным в прогностическом плане оказался предложенный нами тестационно-весовой коэффициент (интеллектуальный продукт №

73200500043) К - - ' . где Ггеаационно-весовой коэффициент, I :ес-1000

тационный срок при рождении. тр - масса тела при рождении Корреляционный анализ показывает сильную отрицательную связь данною ко)ффициен1а со сроком самое юя ^пьной ходьбы (г= -0.66 р-0.00001) При К , 140-1 16 прогнозируется ле1 кая степень ДЦ11. К||Л1 1 1 5-91 сре жетяжелая степень ДЦ11. Кк, 90-61 1яжелая степень ДЦП КН11 60-30 очень тяжелая иемень забо 1евания

Характеритуя нарушения статики и локомоции, установлены сроки формирования основных мапов статико-моюрното ра?вития с 95 % доверительным интервалом в швисимости от тяжести дви1 ательных нарушений У больных первой фуппы навыки удержания толовы формируются в интервалах от 3,2 до 6,5 месяцев, навыки сидения - от 9,3 до 13,1 месяца, навыки стояния от 14,0 до 18,5 месяца и навыки самостоятельной ходьбы - от 17 до 22 месяцев Важен тот факт, что во второй и третьей фуппах больных темп формирования установочных реакций на голову и последующее её удержание задерживается, в отличие от первой труппы, на 3-6 месяцев Однако, впоследствии дистанция между сроками формирования навыков сидения, стояния и ходьбы все более и более прогрессивно увеличивается и составляет от 19 до 23,5 месяцев, от 33 до 39 месяцев и от 40 до50 месяцев соответственно для второй фуппы и от 21 до 31 месяца, or 45 до 61,1 месяца и от 71 до 1 18,4 месяцев - для третьей фуппы соответственно. У больных с очень тяжелым исходом первые элементы кратковременных установочных реакций на голову появляются в 27-48 месяцев, навыки сидения в специальном стульчике формируются после 60-80,5 месяцев, навыки стояния и ходьбы не формировались совсем На основании полученных результатов предложен способ прогнозирования двигательного развития у больных со СФ ДЦП разной степени тяжести (интеллектуальный продукт № 73200500044).

Зависимость сроков освоения статико-моторными навыками от тяжести поражения функциональных систем контроля позы и передвижения (ФСКПП) подтверждается высоким коэффициентом корреляции (г=0,65, р^0,005). F-ели первоначальный навык удержание головы, - не формируется к 18-20-месячному вофасгу, то весь последующий прогноз двигательного развития весьма пессимистичен. Вторым, не менее важным, фактором является спастичность, которая напрямую определяет не только тяжесть двигательных нарушений, но и прошоз заболевания (г=0.95, р<0,03) Именно спастичность является одним из пусковых факторов развития контрактур Степень выраженности которых значительно влияет на тяжесть прогноза ДЦП (г=0,96, р<0,02).

Таким образом, из всего разнообразия клинических проявлений ДЦП выделяется ряд ключевых, которые значительно влияют на тяжесть и исход ДЦП В первую очередь это сроки формирования основных статико-моторных навыков, спастичность и контрактуры. Именно их сочетание определяет индивидуальный нейроэволюционный профиль двигательного развития больных ДЦП в зависимости от выраженности поражения систем двигательной надсегментарно-сегментарной регуляции - ФСКПП.

Обработав полученные данные методом рефессионного анализа, мы выявили закономерности формирования ФСКПП у больных ДЦП, имеющих не только разный исход заболевания, а также по сравнению со здоровыми детьми. У практически здоровых детей формирование ФСКПП описывается экспоненциальным уравнением у ■= 2,59 е"''х, при высоком коэффициенте R~ = 0,93 У детей с церебральными параличами леткой, среднетяжелой и тяжелой степенью, но передвигающихся самостоятельно, формирование ФСКПП описывается следующими логарифмическими уравнениями у 14,74 Inx- 20.Н4, при R" 0,95, у H,I7 Ых 14,62. при R: 0,96, )' - 7,03 Inx 12.!H, при R: 0,97 соответственно У детей с тяжелым течением ДЦП, передвигающихся только с помощью вспомсмательных

К)

средств реабилитации или с поддержкой, а также у детей с очень тяжелым (некура-бельным) исходом формирование ФСКПП описывалось полиномиальной моделью третьего и четвертого порядка: у = 0,00004Зх3 - 0, 0092х2 + 0,67х - 3,61, при Я = 0,86; у 0, 00000041х '+ 0, 00013х}-0,016х2 + 0,86х-15,61, при Я2 = 0,98 - соответственно. Графическое изображение моделей представлено на рис. I

Математический анализ формирования статики и локомоции у больных с разной степенью тяжести ДЦП наглядно демонстрирует псевдопроцессуальные закономерности дизнейроонтогенеза ФСКПП. Становится очевидным, что изменить разные закономерности этого процесса реально только, перестраивая регуляцию на уровне самих систем двигательного анализатора на ранних этапах нейроонтогенеза По мере развития поврежденной функциональной системы перевести ее на другую, более прогностически благоприятную, закономерность развития становится все труднее, а при тяжелых случаях практически невозможно В связи с этим, вызывает много сомнений излечимость ДЦП каким-либо одним методом или за очень короткий срок. Никакие «чудо-методы» не смогут осуществить мгновенную перестройку нейроэволюционного процесса созревания ФСКПП.

По данным нейропсихологического исследования у детей со спастическими формами ДЦП имеет место функциональная недостаточность всех ВПФ. Характерны кинестетическая и динамическая апраксии, выявляемые у 91,9 и 90,0 % больных соответственно Это свидетельствует, что в механизмах двигательной патологии лежат как проблемы афферентного анализа и синтеза, так и проблемы программирования последовательности движений при осуществлении сложных видов действий. Другим ведущим механизмом двигательных нарушений оказалась пространственная апраксия, выявляемая у 53,3% больных. Высокая частота координатных ошибок указывает на оптико-пространственные расстройства, выявляемые у 80,0% обследуемых Другие перцептивные дисфункции в виде зрительно-предметной и акустической а/ нозии, выявляются у 50,0% и 36,6% больных соответственно. Зрительная память нарушена в 83,3% случаев. Изменения со стороны процессов мышления в целом составили 73,3%, из которых преобладают нарушения вербально-логического мышления (43,3%). Отклонения наглядно-образного мышления составляют 30%. При корреляционном анализе выявляется прямая зависимость тяжести нарушений крупной моторики ДЦП с выраженностью кинестетических расстройств (г=0,93; р<0,002).

В зависимости от формы ДЦП нарушения кинестетического праксиса преобладают у больных с гемипарезами (р<0,01). Достоверных различий по количеству нарушений динамического праксиса не получено, но в зависимости от локализации двигательного дефекта, количество ошибок преобладает у пациентов с гемипарезами слева. Зрительно-пространственные нарушений преобладают как в группе со спастической диплегией, по сравнению с гемипаретическими формами, так и у больных с левосторонней локализацией двигательных нарушений, по сравнению с правосторонней - 0,73±0,18 и 0,4±0,13 (р<0,005); 0,62±0,19 и 0,42±0,2 (р<0,005) соответственно. Зрительно-акустические нарушения доминируют у больных со спастической диплегией, по сравнению с гемипаретическими формами, и у больных с правосторонними гемипарезами, по сравнению с их противоположной локализацией - 0,93±0,28 и 0,46±0,23 (р<0,05); 0,5±0,42 и 0,37±0,26 (р<0,01). По предметной

А

Рнс. 1. Регрессионные модели профилей лвигательного развития у детей со спастическими церебральными параличами разной степени тяжести.

Обозначения \ - качество выполнения движения в баллах, Б - вотраст больных в мес.. 1 - здоровые дети. 2 - тегкая степень ДЦП. 3 -среднетяжетая степень ДЦП. 4 - тяжелая степень ДЦП. но с самостоятельным передвижением. 5 - тяжелая степень ДЦП и с передвижением иию 1Ы)я технические средства. 6 - очень тяжелая степень ДЦП

а! ноши сфуктура вменений анало! ична - 0,8610,17 и 0,4+0,19 (р' 0,05), 0,5+032 и 0,28±0.18 (р^0,01) Нарушения оптико-пространственного гнозиса преобладаю! у пациентов с гемипарезами, по сравнению со спастической диплегией (р^0,01), а в зависимости от локализации - у больных с гемипарезами слева - 1,53+0,19 и 1,36+0,3 (р<4),01), 1,62+0,26 и 1,29+0,28 (р-0,01) Изменения зрительной памяти гакже доминируют у больных с гемипарезами и составляют 1,33+0,25, по сравнению с детьми со спастической диплсгией - 1,14+0,2 (р<0,005) и у детей с гемипарезами слева и справа - 1,75+0,36 и 0,85-10,26 соответственно (р<0,005). Число нарушений вербально-логического мышления было выше (р^0,05) в наблюдениях со спастической диплегией (1,07+0,3), по сравнению с гемипаретическими формами ДЦП (0,8+0,2) Количество этих расстройств значительно повышалось у детей с гемипарезами слева, по сравнению с правосторонней локализацией двигательных нарушений - 1,12+0,29 и 0,46+0,2 (р^0,001) Отклонения наглядно-образного мышления преобладают (р<0,005) при спастической диплегии, по сравнению с гемипаретическими формами ДЦП, и в наблюдениях с правосторонними гемипарезами (р<0,005), по сравнению с детьми, имеющими гемипарез слева -1,53+0,19 и 1,36+0,3 (р<0,01); 1,62+0,26 и 1,29+0,28 (р<0,01) соответственно.

По топической локализации нарушений ВПФ у детей с ДЦП прослеживается функциональная недостаточность практически всех отделов коры больших полушарий с некоторым преобладанием слева. При этом функциональная недостаточность оказывалась более выраженной за счёт коры лобной, теменной, затылочной долей, из которых на долю третичных корковых полей - зон перекрытия этих долей - приходилась доминирующая частота нарушений. Достаточно высокий процент поражений (60,7%) приходится на срединные структуры мозга. Наряду с функциональной недостаточностью срединных структур мозга, в механизмах нарушений ВПФ в 47,1% наблюдений определялась функциональная недостаточность субкортикальных структур Полученные результаты свидетельствуют, что нарушения ВПФ у детей с церебральными параличами связаны не столько с локальными выпадениями функции коры, сколько являются корковыми проявлениями многоуровневого системного дизнейроонтогенеза.

Проявления синдрома вегетативной дисфункции (СВД) разных функциональных системах наглядно демонстрируют, что относительная симпатикотония преобладает у больных с первой группой наблюдений(р0,005), по сравнению со второй, но особенно (р<0,005), по сравнению с третьей группой наблюдений за счет глазных симптомов и состояния кожных покровов (р<0,05). У больных с очень тяжелой степенью ДЦП смещение индекса вегетативного равновесия в сторону симпатикотонии определяется со стороны массы тела, кожных покровов, механизмов терморегуляции и сердечно-сосудистой системы (р0,05), т е преобладает ги-поталамическая трофическая, терморегуляционная и нейровегетативная недостаточность Вегетативные пароксизмы имели место у одного больного с лёгким ДЦП и характеризовались психо-вегетативной симптоматикой У 5 больных со средне-тяжёлым ДЦП отмечались пароксизмальные нарушения в виде неинфекционного фебриллитета, расценены как симпатико-адренаповые. Кроме того, у двух пациентов выявлялись пароксизмальные ваю-инсулярные расстройства в гастроинтесги-нальной системе в виде болей, метиоризма, необъяснённой диареи У больных с тяжелым ДЦП вегетативных пароксизмальных расстройств не выявлено И. напро-

тив, у 9 пациентов с очень тяжелым исходом ДЦП регистрировались периодические нарушения терморегуляции с гипертермией

Учитывая перманентные и пароксизмальные ве1етативные изменения установлено, что в группе с лё(ким и очень тяжелым ДЦП преобладает симпагикото-нический тип синдрома вегетативной дисфункции 47,3% (р-^0,05) и 70% (р'0,01) соответственно. В группе со среднетяжелым исходом регистрировались как симпа-гикотонический, так и парасимпатикотонические типы вегетативной дисфункции с незначительным преобладанием последнего У детей с тяжёлым течением ДЦП преобладает (р<0,01) ваготонический тип синдрома СВД Корреляционный анализ между симпатикотонией и тяжестью исходов ДЦП, исключая некурабельные формы выявил значительную обратную взаимосвязь г=-0,6 (р<0,014) т. е по мере утяжеления двигательных расстройств физиологическое напряжение эртоторпных механизмов снижается. А в случаях очень тяжёлых двигательных нарушений, напротив, значительно нарастает.

В зависимости от формы ДЦП у больных с двойной гемиплегией эпилептические пароксизмы выявлены в 13 из 29 наблюдений (44,8%) При спастической диплегии эпилептические припадки имели место в 31 из 85 наблюдений (36,4%) У детей с гемипарезами эпилептические припадки появлялись в 14 из 43 наблюдений (32,5%) В целом у больных со спастическими формами ДЦП эпилептические припадки выявлялись в 58 наблюдениях (36,9%) Из которых преобладали генерализованные тонико-клонические (65,5%) - 38 наблюдений, парциальные припадки ре-т истрировались реже (р-"0,001) (34,4 %) - 20 наблюдений У 21 (36,2%) пациента пароксизмы дебютировали в возрасте до 3-х лет В остальных наблюдениях - с 4-х до 14-ти лет, уменьшаясь по частоте в среднем на 2,5 % каждые 3-4 года В 6 случаях (10,3%) регистрировались единичные фебрильные простые судороги. В остальных 32 наблюдениях (55,1%) диатностирована генерализованная симптоматическая и в 20 (34,4%) - парциальная эпилепсии.

В поздней резидуальной стадии ДЦП эпилептические припадки характеризовались относительной доброкачественностью с редкими, менее одного раза в 4 месяца, приступами - 27 наблюдений (46,5%). Повторяющиеся частые припадки выявлены у 11 больных с двойной гемиплегией (84,6%) и у 6 - со спастической ди-плегией в начальной резидуальной стадии заболевания (19,3%), всего - 32,7 %. В возрасте до 3-х лет доминировали генерализованные, до 10 лет - сложные парциальные с вторичной генерализацией и старше 10 лет - сложные парциальные эпилептические пароксизмы.

Катамнестические наблюдения в течение 8 лет дали возможность проследить исход симптоматических эпилепсий. У 7 больных с двойной гемиплегией, имеющих синдром Веста после второго года жизни в 3 наблюдениях отмечалась трансформация в симптоматическую форму Леннокса-Гасто. В 4 наблюдениях выявлена трансформация в симптоматическую лобную парциальную эпилепсию с вторичной генерализацией У 6 больных со спастической диплегией имелась стойкая ремиссия Ремиссия до 1 года имела место у одного больного, снижения частоты припадков до менее I раза в месяц выявлено в 10 наблюдениях (32,2%). Усложнения эпилептических пароксизмов и их трансформации не отмечено. У 6 больных с гемипа-ретическими формами (42,8%) выявлялось усложнение парциальных припадков в основном за счет вторичной тенерализации При этом, в 9 наблюдениях (64,2%) частота эпилептических пароксимов чрежалась Ремиссия до одною юла имела 14

место у 4 больных (28,5%). Стойкой ремиссии не получено ни у одного больного.

Таким образом, на основании клинических наблюдений можно утверждать, что выраженность пренатального дизонтогенетического повреждения надсегмен-тарных неспецифических синхронизирующих и десинхронизирующих систем мозга определяет тяжесть и закономерность постнатального двигательного развития и специфику сопутствующих нарушений ВПФ, синдрома вегетативной дисфункции и симптоматических эпилепсий, значительно влияющих на реабилитационный потенциал и прогноз данной категории больных.

Для характеристики механизмов долгосрочной адаптации применялось лон-гитюдное исследование ВКИГ (табл. 1). У детей с легким ДЦП по мере взросления напряжение надсегментарных механизмов регуляции сохраняется за счет симпати-ко-адреналового активности (р<0,05). При проведении КОП оптимизация вегетативного регулирования с формированием адекватных адаптивных перестроек. У больных со среднетяжелым ДЦП определяется более позднее подключение (созревание) адаптационно-компенсаторных механизмов(р<0,05). При этом в раннем возрасте при низком напряжении центрального - и высокой активности автономного контуров регуляции, выявляется избыточная реактивность вегетативных показателей с последующим формированием смешанного вегетативного обеспечения за счет истощения эрготропных механизмов. В дальнейшем приобретение и совершенствование статико-моторных навыков сопровождается подключением регуля-торных механизмов с адекватной вегетативной реактивностью и обеспечением деятельности. В старшем возрасте напряжение механизмов центральной регуляции снижается. Стабилизация управления ритмом сердца происходит за счет гуморального звена. Реактивность и вегетативное обеспечение деятельности избыточны.

У больных с тяжелой степенью ДЦП, передвигающихся самостоятельно, определяется перенапряжение механизмов центральной регуляции, которое быстро сменяется истощением резервных возможностей вегетативного обеспечения (р<'0,05). После 7 лет механизмы адаптации функционируют с перенапряжением, а после 11 лет - на грани срыва (р<0,05). Таким образом, формирование функциональных систем статики и локомоции практически на всем протяжении своего развития находятся под нестабильным и неадекватным вегетативным обеспечением.

У больных с тяжелой степенью ДЦП, передвигающихся с использованием вспомогательных средств, в возрасте до 4 лет определяется перенапряжение механизмов центральной регуляции с внутрисистемной дезинтеграцией вегетативных показателей, которые на фоне функциональной нагрузки усиливаются (р<0,05). Данное состояние сменяется длительным, до 11 лет, периодом с низким уровнем функционирования механизмов адаптации и преобладанием трофотропного обеспечения (р<0,05). Проведение функциональной пробы показывает, что усиление активности автономного контура регуляции не носит адаптивного значения за счет недостаточного эрготропного обеспечения. После 11 лет подключение механизмов вегетативного обеспечения происходит с запаздыванием. Таким образом, в критические периоды двигательного развития механизмы адаптации функционируют на более низком уровне и в совокупности с неадекватным вегетативным обеспечением, указывают на значительную дезадаптацию с истощением энергетически-метаболических резервов. Формирование у больных каких либо статико-моторных навыков на этом фоне крайне затруднительно и если возможно, то только за счет компенсации вспомогательными средствами.

- Таблица 1. Значения напряжений адаптационно-компенсаторных систем поданным ВКИГ у больных ДЦП разной степени тяжести и здоровых детей в покое и при проведении КОП во процессе лонгитюдного наблюдения

Группы Показатели в _Возрастные периоды

обследованных процессе КОП 1 - 3 года 4-6 лет 7- 10 лет 11 - 16 лет

Здоровые лети ин, 154.9±20,1 95,4±15,3 54.2±6.6 82.2±6.7

п = 120 ин2/ин. КОП, 0,92±0,08 1.5±0.10 1.8±0.12 1.2±0.09

ин3/ин. КОП2 1,0±0.10 1,9±0.20 2,0±0,31 1.7±0.10

Первая группа ин, 145,4±25,3 117,4±15,9 ••• 100.7±22.9 ••• 108.2±10.3 •••

больных ДЦП (1) ин2/ин. КОП, 3.4±0,79 ••• 2,9±0.41 ••• 1,9±0.33 2.2±0.27 ...

п =68 ИНз'ИН, КОП2 2,2±0.39 ••• 2,9±0.54 •• 1.4±0.26 2.0±0.22

Вторая группа ИН, 50,9± 10,3 *(1), 86,9±16,2 121.4±37.7 *(4).(5)." 55.8±17.6

больных ДЦП (2) ***(31,(4),(5),*" ***(1).(3).'

п = 44 ИН2/ИН, коп, 6,0±2.2 *(1),***(4).— 3.6±0.67 ••• 2.4±0.5 2.9±1.5

ИН3/ИН, коп2 4.8±3.7 1,8±0.51 1,7±0.35*(4).***(5) 2.9±0.54 *(!).•••

Третья группа ин, 250.7*124,2 *♦(!), ***(2) 73.3±25.8 **( 1 ).*(5) 106.6±22.9**(5). • 128.9±27.0 ***(2)

больных ДЦП (3) ин2/ин, коп. 6.7±2.0 **(1).(4) ••• 2,2±0.26 *(2).» 3.0±0.41 *(!).••• 2.6±0.57 •

п = 28 ин3/ин. коп2 2,4±1.9 2.0±0.38 1.5±0.18***(4).(5).- 2.5±0.38 •

Четвертая ин, 240.3±20.1 **(1).***(2), ... 74.4± 14.6 *(1). (5) 58.9±11.4 *(1).(2).(3) 117.7±30.6

группа больных ***(2)..«

ДЦП (4) ин2/ин, коп, 2,9±0.91 **(2), (3).— 2.7±0,47 ••• 2.6±0.34 • 2.2±0.75 •••

п = 16 ин3/ин,_ коп2 2.4±0.85 • 1.9±0.41 3.1 ±0.93 **(1).*(2).***(3) 2.9±0.96 •••

Пятая группа ин, 208.9±59.9 (1 ).***(2) 138.9±43.2 **(2).*(3). 203.7±83.6 ***(1).*(2). 14.2±4.4

больных ДЦП (5) ***(4)

п = 29 ин2/ин. коп. 2.6±0.30 ••• 2.1±0,42 2.5±0.48

ин3/ин. коп2 1,4±0,13 1,8±0.38 4.4±0.82

***( 1 ),(2).(3).««»

Обозначения Достоверные различия по критерию Стьюдента: со здоровыми детьми: • р<0,05, •• р<0,01. ••• р<0,005 1-е группой больных, имеющих легкий исход; 2-е группой больных, имеющих тяжелый исход; 3-е группой больных, передвигающихся с поддержкой. 5-е группой больных, имеющих очень тяжелый исход, *р<0,05. ** р<0,01, *** р<0,005 КОП, -первая минута клиноортостатической пробы, КОП: - пятая минута клиноортостатической пробы.

У больных с очень тяжелой степенью ДЦП с раннего возраста определяется выраженное перенапряжение центральных механизмов регуляции, сохраняющееся практически до 11 лет (р<0,05). До 4 лет данное перенапряжение обусловлено относительной симпатикотонией за счет низкой активности вагуса. После 4 лет перенапряжение сохраняется, но уже за счет нарастания симпатико-адреналовой активности. Влияние автономного контура на управление ритмом сердца осуществляется недостаточно. Предъявление функциональной нагрузки в возрасте до 4 лет указывает на избыточное подключение эрготропных систем с быстрым их истощением (р<0,05). В более старшем возрасте определяется недостаточное вегетативное обеспечение механизмов антигравитации. В подгруппе больных, исход которых закончился летально, выделяется особый вариант дизрегуляции с очень низким напряжением адаптационно-компенсаторных систем (р<0,05). Основным контуром управления ритмом сердца у них является автономный, обеспечиваемый стволовыми образованьями мозга и гуморальным каналом регуляции. При проведении функциональной пробы в ответ на гравитационное возмущение на первой минуте происходит нарастание трофотропной активности. Подключение симпатико-адреналовой системы происходит позднее и характеризуется избыточным обеспечением деятельности (р<0,05).

При проведении регрессионного анализа по интегративным значениям Индекса напряжения (ИН), полученных в процессе лонгитюдного исследования, определены полиномиальными регрессионными модели:

у = 0,00000082х6- 0,00018х5 +0,016х4 - 0,72х3 + 16,9х2-214,9 + 1413,4, (Я2 -0,52) - у больных с легким исходом ДЦП;

у = 0,00000001хл 0,000006х + 0,00 Ых - 0,17х3 + 11,5х2 - 385,2х + 5217,9, (Я2 = 0,77) - у больных со среднетяжелой степенью ДЦП;

у - -0,00000007х" ♦ 0,000042х5 - 0,0/х4 + 1,36х3 - 94,2х2 + 3277,7х - 44217,5, (Я2 ^ 0,7) - у больных с тяжелой степенью ДЦП, но с самостоятельными передвижениями;

у = -0,000000004/' + 0,0000014х' - 0,000017х4 + 0,0093х3 0,19х + !,69х + 25,0, (Я2 = 0,46) у больных с тяжелой степенью ДЦП и передвижением только с использованием технических средств,

у = -З,88х3+ 72,8х2 463,9х + 1378,4, (Я2-0,71) - у больных с очень тяжелым исходом ДЦП;

у -0,11 хл- 3,48х* 44,1х4 - 280,1х + 933,4х2 - 1528,6х ь 957,4, (Я2 - 0,87) - у больных ДЦП с летальным исходом.

Сравнительный межгрупловой анализ приведенных математических моделей показал, что во всех группах сравнения, за исключением между второй и четвертой, получены различия, что указывает на разные регуляторные паттерны надсег-ментарных механизмов (р<0,05). Тем не менее, определяются качественные временные различия. У больных второй группы до 40-месячного возраста низким значениям предшествуют высокие, до 300 у. е. и более значения показателя ИН. У больных четвертой группы, напротив, определяются низкие значения ИН до 90-месячного возраста, а затем происходит его увеличение. В первом случае это характеризует перенапряжение и истощение адаптационно-компенсаторных систем (феномен более быстрого истощения), а во втором - недостаточное их функционирование и более позднее подключение эрготропного звена регуляции (феномен более позднего созревания).

Анализ профилей напряжения по данным регрессионного анализа выявил следующие закономерности: по мере утяжеления ДЦП периоды колебаний адаптационно-компенсаторных процессов увеличиваются. У больных с легким исходом ДЦП он составляет 30-35 месяцев, у больных со среднетяжелым исходом ДЦП -40-50 месяцев, У больных с тяжелым исходом ДЦП, но передвигающихся самостоятельно - 50-60 месяцев, а передвигающихся с использованием вспомогательных средств - более 60 месяцев. Показатель корреляции составляет г = 0,91 (р<0,01), что указывает на замедление темпов созревания надсегментарных систем регуляции в зависимости от тяжести процессов дизнейроонтогенеза двигательного анализатора. Формирование глобального двигательного навыка - ходьбы - сопровождается напряжением регуляторных вегетативных систем организма в интервалах от 80 до 200 у. е. ИН.

У больных с очень тяжелым ДЦП, но оставшихся в живых, определяется профиль с прогрессирующим истощением адаптационных механизмов: фаза перенапряжения сменяется непродолжительной фазой стабилизации с последующим истощением регуляторных систем. У больных данной группы, но с летальным исходом, определяется волнообразное течение адаптационных процессов, но с отрицательным характеристиками амплитудных значений в периодах ближе к 2 годам и после 8 лет, что указывает на срыв адаптационных систем организма. Интересен тот факт, что именно в возрасте 2,5 лет (2 наблюдения) и после 8-летноге возраста (7 наблюдений) дети погибли от интеркурентных инфекций, осложнившихся энце-фапической реакцией с отеком и набуханием мозга.

Сравнительный анализ результатов ВКИГ у больных ДЦП разного пола выявил, что полиномиальные регрессионные модели, описываются уравнениями:

у = - 0,00000003X5 + 0,00002Зх4 - 0,005xJ + 0,6х2 - 31,4х + 708 - для мальчиков и

у = - 0,0000000025^ + 0,000006х4 - О.ООЗх3 + 0,5^- 36,7х + 990,2 - для девочек, которые достоверно отличаются (р<0,02). Кроме того, определяется фазовый сдвиг относительно друг друга в возрастных периодах с 3 до 10 лет и с 11 до 16 лет, что отражает различия созревания адаптивных механизмов. У девочек их перенапряжения значительно быстрее сменяются периодом стабилизации с повторным увеличением в более старшем возрасте. У мальчиков напряжения компенсаторно-адаптационных систем сохраняются более длительное время с постепенным истощением энергетических ресурсов организма, что подтвердилось проведением функциональных проб.

При сравнении моделей у больных ДЦП с разной локализацией двигательных нарушений (у = - 0,0025у? + 0,16х4 - З.бЗх3 + 40,Зх2'- 212,7х +506,1 - для правосторонних гемипарезов и у = 0,0008х6 - 0,047х5 + 0,96х4-9,01х3 + 37,бх2 - 62,Зх + 151,4 - для левосторонних гемипарезов) получены достоверные различия (р<0,013). Различия в механизмах адаптации показывают, что у больных с правосторонней локализацией двигательных нарушений с возрастом происходит быстрое снижение перенапряжения механизмов адаптации, с формированием плато в интервале с 4 до 10 лет. После этого возрастного периода напряжения данных механизмов нарастает. У больных с левосторонними гемипарезами с возрастом наблюдается волнообразное медленно прогрессирующее истощение адаптационных резервов. Кроме того, при локализации повреждения в правом полушарии проис-

ходят более значительные нарушения эрготропного обеспечения деятельности, делая его не только неэффективным, но и неадекватным.

Сравнительный анализ в зависимости от уровня поражения, по данным КТ головного мозга, как в состоянии функционального покоя, так и при проведении КОП между больными в возрасте до 6 лет с атрофическими изменениями преимущественно в передних лобных и височных долей мозга и с расширением конвекси-тальных субарахноидальных пространств (1 группа) и с изменением структуры внутримозгового вещества (2 группа) достоверных различий не выявил. У больных, имеющих изменения плотности перивентрикулярного белого вещества (3 группа), выявляется значительное перенапряжение адаптационно-компенсаторных механизмов, но не за счет симпатико-адреналовой системы, а за счет снижения активности парасимпатического и гуморального каналов регуляции (р<0,01). При проведении функциональной пробы напряжение механизмов адаптации еще более нарастает, но уже за счет активации симпатического звена регуляции (р<0,01).

Сравнительный анализ результатов ВКИГ в разные стадии ДЦП показал, что в начальной резидуальной стадии ДЦП преобладают варианты дезадаптации с перенапряжением механизмов адаптации (41,4%). Однако, уже в поздней резидуальной стадии определяются доминирование варианта дезадаптации с низким напряжением систем регуляции (р<0,05). Полученные результаты показывают, что поздняя резидуальная стадия ДЦП характеризуется не только специфическими нейро-ортопедическими синдромами, контрактурами и трофическими нарушениями в мышцах, но и истощением и срывом механизмов симпатической регуляции, которые, создают нейротрофические предпосылки для вышеописанных изменений.

Характеризуя механизмы кратковременной адаптации по данным ВКИГ с применением метода фазовой плоскости, выявлено, что у больных с легким ДЦП, в возрасте до 4 лет направленность вектора находится в сегменте устойчивых физиологических сдвигов. Однако, прирост ИН и снижение ДХ оказалось интенсивнее показателей контрольной группы, что указывает на состояние функционального напряжения механизмов вегетативного обеспечения. С возрастом данное напряжение усиливается и после 7 лет переходит в состояние с избыточным подключением парасимпатической активности (сектор Б). После 11 лет состояние несколько компенсируется, переходя в стадию функционального напряжения. Но для данного возраста адаптивные сдвиги очень незначительны и указывают на более низкий уровень компенсаторных резервов.

У больных, имеющих ДЦП средней степени тяжести, после перенапряжения систем адаптации, отмечаемого в возрасте до 4 лет, происходит неадекватная активация как эрготропного, так и трофотропного обеспечения (сектор В). Данное состояние сменяется дизрегуляцией с истощением симпатико-адреналового звена регуляции (сектор Г). После 11 лет происходит некоторая стабилизация механизмов адаптации, однако, с избыточным трофотропным обеспечением (сектор А)

У больных с тяжелым ДЦП, передвигающихся самостоятельно, в возрасте до 4 лет определялась рассогласованность вегетативных сдвигов при функциональной нагрузке, за счет падения эрготропного и нарастания трофотропного влияний (сектор Б). В возрасте с 4 до 6 лет механизмы кратковременной адаптации (КА) характеризуются состоянием функционального напряжения, но, по сравнению со здоровыми детьми, состояние функционального напряжения оказалось ниже в 2 раза

(сектор А). После 7 лет вегетативные перестройки указывают на состояние неудовлетворительной адаптации с внутрисистемной рассогласованностью между эрго-тропным и трофотропным обеспечением деятельности СЗ промежуточная стадия (сектор Б). После 11 лет данные сдвиги сохраняются (сектор Б).

У больных, освоивших навык передвижения только с использованием технических средств в возрасте до 4 лет перестройка вегетативного гомеостаза характеризуется недостаточным адаптивным уровнем перестроек (сектор А) В возрасте с 4 до 6 лет происходит сдвиг вектора, указывающий на рассогласованность между симпатическим и парасимпатическим каналами регуляции за счет увеличения активности последнего - СЗ промежуточная стадия (сектор Б) После 7 лет выявляется полярная перестройка вектора в сторону функционального напряжения, но полученные сдвиги ИН и АХ в 1,8 и 3,4 раза ниже аналогичных сдвигов у здоровых детей и отражают недостаточность компенсаторных перестроек на антигравитационную нагрузку (сектор А) После 11 лет функциональные сдвиги указывают на снижение резервных возможностей (сектор А )

Направленность вектора у больных с очень тяжелым ДЦП в возрасте до 4 лет отражает избыточное подключение эрготропных механизмов и превышает показатель ИН как контрольной группе, так и группы с более легким ДЦП в 5,7-10,0 раз (сектор А). В возрасте с 4 до 6 лет направление вектора перестраивается противоположно за счет недостаточного подключения эрготропного обеспечения. Меньшая динамика ИН (в 2,5-3,3 раза) характеризует начавшееся истощение резервов адаптации (сектор А). После 7 лет перестройка вегетативного гомеостаза на функциональную нагрузку в зависимости от исхода различалась. У больных, оставшихся в живых, вектор перестраивается в направлении дизрегуляции с истощением симпа-тоадреналовой системы (сектор Г). В подгруппе больных с летальным исходом направление вектора указывает на избыточное подключение эрготропного обеспечения и значительное падение парасимпатической активности, что характеризует срыв резервных возможностей организма. Сдвиги ИН превышают в 12,0-51,7 раз, а ДХ снижаются в 5,7-288,0 раз, по сравнению со здоровыми детьми (сектор А).

По полученным результатам с помощью метода фазовой плоскости наглядно выявляется разная динамика перестроек как при функциональной нагрузке, так и во временном континууме, что подтверждает нейродинамический, фазовый характер перестроек механизмов КА. При этом очень важным обстоятельством является то, что вариант вегетативной регуляции в определенный период нейроонтогенеза может носить адаптивный характер, но в другие периоды развития тот же вегетативный паттерн может иметь не только дезадаптивное,, но даже и патологическое значение, превращаясь в один из механизмов патогенеза.

Таким образом, у больных ДЦП, по данным лонгитюдного исследования ВКИГ, выявляются варианты внутрисистемной дезинтеграции характеризующиеся сочетанием двух важнейших переменных - фонового функционального состояния вегетативного гомеостаза, характеризующего механизмы долговременной адаптации (ДА), и способность к его перестройке в процессе предъявляемой нафузки, характеризующая механизмы КА. В зависимости от этого выделяются вариант функционального напряжения регуляторных механизмов ДА с оптимальным подключением механизмов КА, варианте перенапряжением регуляторных механишов ДА и

избыточным подключением механизмов КА, вариант с перенапряжением регуля-торных механизмов ДА и истощением механизмов КА, вариант с низким напряжением регуляторных механизмов ДА и истощением механизмов КА; вариант с очень низким напряжением регуляторных систем ДА срывом механизмов КА. В прогностическом плане наиболее неблагоприятным является последний из вариантов.

По типам течения адаптационно-компенсаторных процессов выявляется волнообразный, со стабилизацией (регрессивный) и с прогрессирующим истощением.

Основные различия иммунологического обеспечения у больных ДЦП разной степени тяжести представлены на рис. 2. У больных с легкой степенью тяжести в возрасте до 4 лет выделяется синдром иммунологической дизрегуляции с относительной недостаточностью Т-лимфоцитов при достаточном их абсолютном количестве; относительным и абсолютным снижением Т-активной субпопуляции, абсолютным и относительным увеличением В- и О-лимфоцитов с дизгаммаглобулине-мией 1§А, 1§М, снижением спонтанного и стимулированного фагоцитоза; снижением показателей ЦИК, увеличением активности комплимента. В раннем возрасте характерно развитие Т-хелперной и Т-супрессорной недостаточности, которая, по мере взросления, снижается к 15 годам и формируется практически оптимальное иммунологическое функционирование. Иммунодефицитное состояние Т-активных лимфоцитов сохраняется до старшего возраста. В-клеточное звено характеризуется постепенным развитием иммунодефицитного состояния к 7-10 годам. Затем происходит нормализация Содержание иммуноглобулинов в возрастном аспекте от дизгаммаглобулинемии перестраивается в «адаптивную норму». По мере взросления детей активность фагоцитоза нарастает и окончательно стабилизируется к 10-16 годам. Содержание ЦИК на протяжении всего развития остается сниженным, а активность комплемента - нормализуется. Количество О-лимфоцитов на всем протяжении сохраняется повышенным.

Иммунологические сдвиги у больных ДЦП средней степени тяжести уже с раннего возраста характеризуются более выраженными изменениями со стороны Т-клеточного иммунитета. Дефицитарность супрессорных субпопуляций в сочетании с увеличением ^М, и В-клеток косвенно указывает на гиперактивацию иммунологических механизмов по типу аутоиммунных реакций На этом фоне развивается недостаточность местного и фагоцитарного звеньев иммунорегуляции Снижение ЦИК в периферической крови свидетельствует об их концентрации в органах-мишенях, а низкая активность фагоцитоза затрудняет их элиминацию Усугубляет данный процесс низкое содержание комплемента, который необходим для протекания фагоцитоза. Данные патогенетические механизмы поддер-живаются практически до 16 лет. Кроме того, после 4 лет характерно развитие Т-клеточного стойкого иммунодефицитного состояния, а в возрасте 7-10 лет - и В-клеточного с наличием дисиммуноглобулинемического синдрома. Наиболее выраженные иммунологические сдвиги в целом определяются в период с 4 до 10 лет, когда необходимо интенсивное иммунологическое обеспечение развивающегося мозга.

У больных с тяжелой степенью ДЦП, но передвигающихся самостоятельно, уже с раннего возраста определяется синдром иммунологической дизрегуляции с подключением механизмов аутоагрессии в виде увеличения концентрации индекса Тх/Тс, уменьшения содержания ЦИК. При этом определяется лейкоцитарная активация. Напротив, фагоцитарное звено характеризуется выраженной недостаточностью. По мере взросления развивается Т- и В-клеточный иммунодефицит, а

21

Рис. 2. Профили иммунологического обеспечения у детей с церебральным параличами разной степени тяжести (относительные от здоровых детей (круговая диаграмма) показатели (%)).

Обозначение: А - легкой степени тяжести, Б - средней степени тяжести, В -тяжелой степени тяжести, но с самостоятельным передвижением, Г - тяжелой степени тяжести и с передвижением, используя технические средства, Д - очень тяжелой степени.

1 - ^ А, 2 - 1£ М, 3 - 1§ в, 4 - ЦИК, 5 - комплемент, 6 - фагоцитоз нестиму-лированный, 7 - фагоцитоз стимулированный, 8 - Лейкоциты, 9 - Лимфоциты, 10 -Т-лимфоциты, 11 - Т-хелперы (Тх), 12 - Т-супрессоры (Тс), 13 - Тх/Тс, 14 - Т-активные, 15-В-клетки, 16-О-клетки.

содержание недифференцированных О-клеток увеличивается. После 11 лет сохраняется активация Т-клеточного звена, характерная для реакции гиперчувствительности замедленного типа, которая как правило, сопровождается повреждением собственных клеток.

У больных с тяжелой степенью ДЦП и передвигающиеся с помощью вспомогательных средств начиная с раннего возраста определяется дефицитарность Т-супрессорных и Т-активных субпопуляций, что указывает на возможность патологической активации по типу аутоиммунной агрессии, что и подтверждается увеличением индекса Тх/Тс. По мере взросления развивается Т-клеточный иммунодефицит, а содержание О-клеток, напротив, увеличивается. На этом фоне, особенно в периоде с 4 до 10 лет, определяется напряжение В-клеточного звена и развитием дисиммуноглобулииемии с увеличением ^М, что указывает на заинтересованность аутоиммунных механизмов. После 10 лет на фоне сохраняющихся иммунологических сдвигов увеличивается концентрация ЦИК, что, как правило, указывает на системность и генерализованность механизмов иммунологической агрессии. Недостаточность фагоцитоза значительно затрудняет удаление ЦИК, что характерно для «иммунокомплексной болезни».

У больных с очень тяжелой степенью ДЦП уже с раннего возраста определяются значительные иммунологические сдвиги, характеризующие аутоиммунные механизмы: значительное снижение Т-супрессорной функции, увеличение соотношения Тх/Тс, увеличение ^М и и активности комплемента. Данные изменения сохраняются на протяжении всего периода наблюдения. Кроме того, на системность поражения и генерализацию аутоиммунных процессов указывает увеличение содержания ЦИК в крови с возрастом. На этом фоне происходит развитие В-клеточного иммунодефицитного состояния, сочетающегося с низкой активностью фагоцитарного звена регуляции. Характерно увеличенное содержание недифференцированных О-клеток на протяжении всего онтогенеза, отражающее нейроим-мунорегуляторный дисбаланс и незрелость иммунокомпетентной системы в целом.

При сравнении больных ДЦП разного пола выявлено, что у мальчиков с ДЦП до 7 лет, в отличие от девочек, выявляются иммунологические сдвиги, характеризующие заинтересованность аутоиммунных повреждающих механизмов и нарушения дифференцировки лимфоцитов. После 7 лет у девочек отмечается увеличение ЦИК, что косвенно указывает на подключение повреждающих механизмов, но после 10 лет данных изменений не определяется. У мальчиков к этому возрасту формируется дефицитарность В- и Т- лимфоцитарного звена и преобладание О-клеток. В целом у мальчиков определяются более значительные сдвиги и нарушения иммунной регуляции.

Сравнительная характеристика больных ДЦП с разной латерапизацией двигательных нарушений выявила, что при левосторонней локализациии двигательных нарушений определяются более выраженные иммунологические нарушения, характеризующиеся в раннем возрасте недостаточностью Т-активных и Т-супрессорных субпопуляций. После 7 лет формируется В-клеточная и макрофа-гапьная недостаточность. У больных с гемипаретической формой справа иммунологические сдвиги в раннем возрасте, характеризуются смещением лимфограммы в сторону О-клеток, но по мере взросления показатели иммунитета приобретают нормативную направленность. Таким образом, выявляется роль правого полушария

мозга в формировании ВНИД, характеризующегося Т- и В-клеточной недостаточностью за счет супрессивной направленности иммунного ответа.

Сравнительная характеристика иммунологической регуляции у больных, имеющих разный уровень поражения мозга по данным нейровизуапизации показывает, что уже с раннего возраста наиболее значительные иммунологические расстройства, преимущественно аутоиммунной направленности, отмечается у больных, имеющих поражение перивентрикулярных образований мозга. С кортикальными и субкортикальными повреждениями развивается либо напряженный, либо дефицитарный иммунные ответы. По мере взросления детей с перивентрикуляр-ным повреждением развивается значительный В-клеточный иммунодефицит и более значительная О-клеточная пролиферация. Механизмы аутоиммунизации сохраняют свою активность. У больных с субкортикальными повреждениями иммуноло- , гические сдвиги более выражены и затрагивают большее количество иммунологических показателей, чем у больных с поражением коры головного мозга. Таким образом, при повреждении ближе к неспецифическим глубинным структурам мозга < иммунологический статус больных характеризуется более значительными изменениями, что может рассматриваться как неблагоприятный прогностический признак.

По данным корреляционного анализа взаимодействий вегетативной и иммунной систем у больных первой, второй и третьей групп в возрасте до 7 лет происходит увеличение взаимодействия между вегетативной нервной и иммунной системами 61,6%, 66,6%, 86,6% соответственно, с появлением значимых различий между первой и третьей (р<0,005), второй и третьей (р<0,01) группами. У больных четвертой группы, напротив, количество взаимных влияний снижено, также значимо, по сравнению с третьей группой (р<0,001). После 7 лет количество связей у больных с легким и среднетяжелым исходами снижается, но достоверных различий не определяется. У больных с тяжелым и очень тяжелым исходами происходит статистически значимое падение общего числа корреляций (р<0,005) и (р-^0,01) соответственно. При этом у больных с очень тяжелым исходом количество связей снижается на столько, что достоверно отличается от первой, второй и третьей групп наблюдений (р<0,005), (р<0,015), (р<0,05) соответственно.

Полученные результаты показывают, что по мере утяжеления поражения мозга, происходит чрезмерное усиление влияний нейрорегуляторного аппарата. Но при очень тяжелых поражениях мозга уже с раннего возраста формируется дефи- » цитарность вегетативного и иммунологического сопряжения, которая по мере взросления больных формируется и при тяжелой степенью ДЦП. По нашему мнению, такое разобщение является проявлением значительного снижения адаптационного потенциала нервной системы.

В целом, все разнообразные нарушения иммунологической регуляции, выделенные нами, можно разделить на четыре основных типа. Первые два из них характеризуются количественными различиями, последующие два - по особенностям вегетативно-иммунологического взаимодействия (сопряжения). Первый тип - это дефицитарность Т-клеточного, В-клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев регуляции, а также комбинированные, сочетанные варианты. Второй тип -иммунологические нарушения аутоиммунного характера, на что косвенно указывают: снижение Т-супрессорных субпопуляций, что способствует синтезу аутоан-тител, увеличение индекса Тх/Тс и концентрации ^М, ДО; снижение Т-активных 24

лимфоцитов в периферической крови за счет концентрации и сосредоточения в мозге, где они могут выполнять роль киллеров; увеличение активности комплемента, который принимает непосредственное участие в иммунной травме мозга; колебания содержания ЦИК от снижения в легких формах до увеличения при тяжелых; пролиферация О-клеток

Третий тип характеризуется значительным увеличением числа связей, но не регуляторного, а дизрегуляторного значения, когда гуморальная, симпатическая и парасимпатические системы выступают синергистами, т е синдром нейроиммуно-логической гиперинтеграции Как правило, при этом происходит некомпенсированное усиление клеточных гуморальных звеньев иммунорегуляции за счет активации регуляторного аппарата с формированием патологической детерминанты

Четвертым, абсолютно противоположным типом, является разобщение вегетативной и иммунной систем или нейроиммунологическая дезинтеграция. Последствиями данного разобщения является усиление «автономных» свойств иммунной системы в организме. Образование ауто-Т-киллеров и аутоантител против тканей ► не только мозга, но и всего организма, нарушение пролиферации и дифференци-

ровки клеток тканей, органов и, несомненно, нервной системы, возникновение опухолевого роста - вот незначительный перечень последствий усиления автономности иммунной системы [Абрамов В. В., 1988].

По данным спектрально-когерентного анализа ЭЭГ, в состоянии функционального покоя у больных ДЦП определяются следующие особенности нейроди-намического обеспечения: смещение частотного диапазона в медленную часть спектра (р<0,05), незрелость коркового уровня интеграции и генераторов альфа-2 активности (р<0,05), процессы гипоинтеграции в проекции моторно-кинестетического анализатора (р<0,05), регуляторную гиперактивацию прецен-тральных экстрапирамидных проекционных зон (р<0,05), процессы внутри- и меж-полушарной гиперинтеграции по длинным ассоциативным связям с преобладанием в левом полушарии (р<0,05), преобладание мезенцефальной диффузной активации и недостаточность локальной таламической, отражающее функциональную несостоятельность последней (р<0,05).

В целом, все выявленные изменения характеризуют состояние структурно-функционального дизнейроонтогенеза подкорко-корковых уровней регуляции, значительно затрудняющего интегративную деятельность мозга в целом. « Во время проведения инструкции, в отличие от здоровых детей, у больных

ДЦП определяется нарастание как временной, так и пространственной синхронизации для всех частотных диапазонов с незначительной межполушарной асимметри--* ей слева в медленной части спектра, что отражает гиперинтеграционные процессы

в коре больших полушарий (р<0,05). Данные ЭЭГ сдвиги указывают на чрезмерную мобилизацию эмоционально-мотивационных структур лимбической системы, без какой-либо латерализации между полушариями Локальное падение СМ в височных отделах мозга указывает на сохранность ориентировочной реакции на звуковой раздражитель Каких-либо других локальных настроек на предстоящие пробы не определяется (р<0,05). Более того, падение пространственной синхронизации по ассоциативным связям нарушает процессы взаимодействия между разными функциональными блоками.

В ситуации направленного внимания у больных ДЦП функциональные перестройки сопровождаются нарастанием мощностных характеристик в дельта-2, тета-

25

I, бета-1 и бета-2 частотных диапазонах для альфа-1 и альфа-2, и менее выражено для тета-2 ритма, тогда как у здоровых детей регистрируется их падение (р<0,05). На фоне сохраняющегося увеличения СМ регистрируется локальное ее падение в височных отделах, что указывает не только на количественно, но и качественно иной регуляторно-активационный паттерн нейродинамического обеспечения данного функционального состояния. По данным когерентного анализа также определяются количественные и качественные различия. Во-первых, у больных изменение КОГ для дельта-2, тета-1 и тета-2, альфа-1 не имеют межполушарной асимметрии в виде глобального увеличения в правом полушарии. Во-вторых, локальные сдвиги затрагивают совершенно иные зоны коры: уменьшение между внутриполу-шарными отделенными точками для тета-2, альфа-1 и альфа-2, бета-1 ритмов и между височно-теменными отделами билатерально для альфа-1 ритма (р<0,05); увеличение в лобно-центральных отделах для всех ритмов (р<0,05); отсутствие локального падения КОГ в центрально-височных отделах у альфа-1, бета-1 и 2 ритмов (р<0,05). У здоровых детей описанные сдвиги имеют противоположную направленность. Таким образом, у больных ДЦП превалируют глобальные гиперин-тегративные сдвиги в передних отделах мозга с уменьшением внутриполушарной синхронизации между отдаленными отделами мозга и с возникновением локальных активационных сдвигов только в височных отделах обеих полушарий.

При выполнении моторной пробы у детей с ДЦП характер сдвигов пространственно-временной синхронизации значительно отличался от здоровых детей (р<0,05). Снижение СМ определялось только для тета-2 и альфа-2 ритмов в височных отделах, для других частотных диапазонов СМ генерализовано нарастает. По данным когерентного анализа уровень пространственной синхронизации по всем частотным диапазонам нарастает практически во всех отделах моз!а, а по длинным внутриполушарным связям значительно снижался (р<0,05). Кроме того, снижение КОГ определяется в теменно-затылочных отделах для бета-2 ритма билатерально и между теменными и височными, а также лобными отделами в левом полушарии (р<0,05). Таким образом, нейродинамическое обеспечение моторных проб у детей с ДЦП сопровождается неоптимальной гиперинтеграцией многих отделов мозга без отчетливых локальных сдвигов в специфических кинестетически-кинетических проекционных зонах мозга. Различия в динамике когерентности альфа-2 ритма в разных состояниях при выполнении моторной пробы представлены на рис. 3.

В зависимости от степени тяжести двигательных нарушений у больных с более легким ДЦП основные различия определяются в тета-2, альфа-1 и альфа-2 частотных диапазонах (р^ОЗ). Увеличение как мощностных, так и пространственных показателей данных частотных диапазонов отражает более значительную сформи-рованность как таламо-кортикальных, так и кортико-кортикальных связей в сенсо-моторной коре обоих полушарий, так и между ним'и. Локальное увеличение СМ и КОГ альфа-2 ритма (р<0,05) в центральных отделах левого полушария отражает сохранность и сформированность коркового уровня интеграции у больных с более легким ДЦП. Таким образом, у больных с легким ДЦП определяются более сформированные как таламокортикальные проекционные связи с сенсомоторной корой, так и ассоциативные внутри- и межполушарные взаимодействия, что отражает роль активирующих механизмов неспецифических систем мозга (НСМ) в постнаталь-ном нейроонтогенезе функциональных систем двигательного анализатора.

А

Рис. 3. Когерентность альфа-2 ритма в состояниях покоя (А), инструкции и повышенного внимания (Б), моторной пробы (В) (относительно фонового состояния (*/•)

Обозначения: По шкале ординат -%, по шкале абсцисс: 1 - пары (РЗ - 02), 2 - (ИЗ - Р4), 3 - (РЗ - С4), 4 - (РЗ - Т4), 5 - (РЗ - 01), 6 - (Р7 - 01), 7 - (СЗ -01), 8 -(ТЗ -01), 9 - (РЗ - 01), 10 - (РЗ - ТЗ), 11 - (РЗ - СЗ), 12 - (СЗ - ТЗ), 13 - (СЗ - РЗ), 14 -(РЗ - ТЗ), 15 - (Т5 - РЗ), 16 - (РЗ - РЗ), 17 - (Р4 - Р4), 18 - (Т6 - Р4), 17 - (Р4 - Р4), 18 - (Т6 - Р4), 19 - (Р4 - Т4), 20 - (С4 - Р4), 21 - (СЗ - Т4), 22 - (Р4 -С4), 23 - (Р4 -Т4), 24 - (Р4 - 02), 25 - (Т4 - 02), 26 - (С4 - 02), 27 - (Р8 - 02), 28 - (Р4 - 02), 29 -(Р4 - ТЗ), 30 - (Р4 - СЗ), 31 - (Р4 - РЗ), 32 - (Р4 - 01).

- показатели когерентности здоровых детей _ - показатели когерентности больных детей

В целом, для больных ДЦП характерны не только «незрелый» диффузный тип активации коры со стороны НСМ, но и нарушения формирования межнейро-нальных связей между первичными (проекционными), вторичными, а также третичными (ассоциативными) корковыми зонами, что характеризует недостаточность анализирующей системы мозга в целом. Это, в свою очередь, усугубляет отклонения в развитии механизмов локальной активации. Так формируется один из механизмов, поддерживающий дизнейроонтогенез, особенно коркового уровня интеграции, что составляет морфо-функциональную основу нейропсихологических и двигательных нарушений при ДЦП.

По данным СЭНМГ у больных ДЦП определяется снижение значений Кяепр (р<0,005) и увеличение отношения Н/М (р<0,01; 0,05), Нтах (р<0,05; 0,05), Нт1П (р<0,05; 0,05) и Мт,п ответов (р<0,005; 0,005) справа и слева соответственно. Значение Мтах ответа и Клаб имеет тенденцию к снижению. Данные различия указывают на дефицит пресинаптического торможения с повышением на этом фоне рефлекторной возбудимости мотонейронного пула и на снижение резервных сократительных способностей мышечных волокон и, напротив, увеличение нецелесообразного напряжения покоя при Mmin и Мтах ответах. Тенденция к снижению Кла6 характеризует патологическую стабильность надсегментарно-сегментарных взаимоотношений за счет уменьшения диапазона регуляторных влияний.

По мере взросления больных регистрируется достоверное (р<0,01) увеличение порога вызывания Н-рефлекса, величин М-ответа (р<0,005). Минимальный М-ответ имеет наиболее высокие значения (р<0,01) в возрастном периоде с 5 до 10 лет. Полученные величины Н-рефлекса и М-ответа нашли свое отражение в увеличении отношения Н/М с возрастом (р<0,05). При анализе Кдепр. определяется устойчивая тенденция к его увеличению по мере взросления детей, что подтверждается коэффициентом корреляции г = 0,94 (р<0,005). Клз6 приобретает наименьшее значение в возрасте после 10 лет.

Сравнительный анализ особенностей сегментарной регуляции в зависимости от формы ДЦП выявил у больных спастической диплегией и гемипаретическими формами статистически значимые и тенденциозные различия между данными группами больных: по Кдепр (р<0,05) - в виде повышения на стороне гемипареза, по Мтах ответу (р<0,01) - в виде увеличения на стороне гемипареза, по Н/М отношению (р>0,05) - в виде увеличения на стороне гемипареза, по Кла6 (р>0,05) - в виде билатерального увеличения у больных со спастической диплегией, по порогу вызывания Н-рефлекса (р>0,05) - в виде билатерального увеличения у больных спастической диплегией, по Нтах ответу (р>0,05) - в виде билатерального снижения у больных спастической диплегией, по Hmm ответу (р<0,05) - в виде увеличения у больных спастической диплегией, по Мтах ответу (р>0,05) - в виде билатерального снижения у больных спастической диплегией. Кроме данных различий, только у 7 больных спастической диплегией в состоянии функционального покоя регистрировалась спонтанная активность в виде потенциалов фасцикуляций. У больных с ге-мипарезами спонтанной активности не определялось.

У детей с гемипаретическими формами ДЦП на стороне гемипарезов выявлялось увеличение отношения Н/М, Hmm и Mmm ответов (р<0,05). Максимальное значение Н-рефлекса характеризовалось тенденцией к повышению, а максимальные значения М-ответа - к понижению. Порог вызывания Н-рефлекса незначи-

тельно снижался К лс„р имел отчетливую тенденцию к увеличению, а на противоположной стороне к снижению

Таким образом, у больных гемипаретическими формами церебральных параличей на стороне гемипареза регистрируется значительное повышение возбудимости как сегментарного аппарата, так и нейромоторной системы в целом Кроме тою, к специфическим особенностям данных больных можно отнести более низкую степень лабильности рефлекторных ответов спинного мозга на стороне гемипареза и усиление пресинаптического торможения Эти влияния со стороны лимбических систем мозга отражают саногенетические процессы, направленные на сбаланси-ровку возбудимости мотонейронов в условиях патологической ирритации стволовых структур и необходимы для обеспечения адекватного функционирования в условиях патологии

У больных спастической диплегией основной отличительной особенностью является повышение порога вызывания Н-рефлекса и наличие спонтанной активности в виде потенциалов фасцикуляций, что определяет наличие изменений на уровне периферическою мотонейронного и неврального аппарата, обусловленных вторичными нейроортопедическими синдромами и центральной деэфферентации сегментарного аппарата со стороны вышележащих отделов мозга.

Характеризуя внутриспинальные регуляторные механизмы по данным вовлечения в рефлекторный ответ БаМН и МаМН у неврологически здоровых исследуемых степень вовлечения в Н-рефлекс фазических БаМН составила 57,7±3,6 (%) и 54,8±4,2 (%) справа и слева соответственно, а тонических М„МН - 52,3±5,8 (%) и 49,4±5,0 (%) соответственно, что в совокупности находится в пределах 100 % Полученные результаты отражают последовательность вовлечения мотонейронов от более возбудимых к менее возбудимым, т е. от МЦМН к Б0МН. Их соотношение в виде фазически-тонического индекса (ФТИ) составило 1,1 и 1,11 соответственно.

В целом, у больных со СФ ДЦП регистрировались различия в виде увеличения степени вовлечения в рефлекторный ответ как БЦМН - 59,5±2,2 (р<0,05), 61,5±2,8 (р<0,005) справа и слева так и М„МН - 55,4±,8 (р<0,05), 61,3±4,05 (р<0,005) соответственно. ФТИ, при этом, составил 1,07 и 1,0. Полученные результаты указывают на то, что при формировании Н-рефлекса у больных ДЦП МаМН и БаМН вовлекаются в рефлекторный ответ в большей степени (в совокупности как справа так и слева составляет больше 100 %) Это характеризует нарушение процессов интраспинального торможения и антидромного блокирования за счет недостаточности пресинаптического торможения 1а афферентов. Различия результатов СЭНМГ у детей, больных ДЦП, и здоровых детей представлены на рис. 4

При анализе групп с различными формами ДЦП выявлено, что у больных спастической диплегией при формировании Н-рефлекса преимущественно вовлекались альфа-малые мотонейроны с появлением различий справа (р-"0,05), ФТИ снижается до 0,95. Сдвиги, полученные на стороне двигательных нарушений у больных с гемипарезами, характеризовались увеличением степени вовлечения как больших (р^0,05), так и малых (р-^0,01) мотонейронов с незначительным преимуществом последних; ФТИ составил 0,99. На стороне, противоположной гемипаре-зу, степень вовлечения как больших, так и малых мотонейронов снижалась, приближаясь к значениям контрольной группы

Показатели ЭНМГ

(%)

-200

■150

-100

-50

50

100

Рис. 4. Направленность сдвигов основных показателей СЭНМГ у больных со СФ ДЦП относительно здоровых детей (%)

Обозначения: * - р < 0,05

С целью оценки супраспинальных влияний на сегментарный аппара! проводился корреляционный анализ между значениями спектральной мощности (СМ) и показателями СЭНМГ Наиболее интересной оказалась отрицательная корреляция К „спр от г - - 0,78 до г = - 0,92 (р'0,05) с тс га-1 и тета-2 ритмами практически всех отделов мозга, с бета-1 и бета-2 от г - 0,67 до г - 0,92 в лобно-центральных и те-менно-височных отделов мозга Для альфа-1 ритма в проекции сенсомоторной коры регистрировалась очень слабая связь с переходом в умеренную в теменно-затылочных отделах Для альфа-2 риша формировалась удовлетворительная г 0,55 (р ^ 0,05) с переходом в тесную г = 0,74, 0,88 (р<0,05) в задних отделах мозга

Таким образом, на основании полученных результатов, концептуально представлено, что повреждения неспецифических образований мозга сопровождаются закономерностями как пре-, так и постнатального дизнейроонтогенеза, т. е. постнатальное развитие поврежденного мозга, характеризуется разной псевдопро-цессуальностью двигательного анализатора и сопровождается нарушениями функционирования адаптационио-регуляторных систем. При этом, как внутрисистемная, межсистемная и межполушарная дезинтеграции, так и процессы патологической гиперинтеграции и детерминации приводят к тому, что в регуляторном отношении формируются дисбаланс механизмов локальной и диффузной активации коры головного мозга, недостаточность тормозных систем, изменения настройки и взаимодействия афферентно-эффективных систем как для анализа и синтеза, так и для извлечения регуляторно-вегетативных паттернов из «моторной памяти мозга» для предстоящих видов деятельности

В адаптационном отношении формируются синдромы нейроиммунологиче-ской дизрегуляции с дефицитарностью, гиперактивацией, гиперинтеграцией или автономизацией, синдромы моторно-вегетативного рассогласования. Но как в регуляторном, так и в адаптационном отношениях формируются устойчивые дизре-гуляторно-нейродинамические и дезадапационно-трофические предпосылки, поддерживающие дизнейроонтогенез (схема I). При этом, на корковом уровне интеграции задерживается формирование кортикофугапьного управления активирующими эффектами ретикулярной формации и тормозных механизмов. На уровне стволовых образований происходят и поддерживаются патологические процессы ирритации, гиперактивации и детерминации. В сегментарном аппарате формируется внутренний дисбаланс или синергизм фазических и тонических систем, поддерживается дефицитарность пресинаптического и интраспинального торможения. В периферическом рецепторном аппарате создаются условия для поддерживания и восприятия патологической афферентации. На уровне мышечного аппарата развиваются предпосылки для трофических нарушений и развития контрактур.

В свою очередь, с периферического рецепторно-мышечного аппарата патологически измененные афферентные потоки продолжают перегружать надсегментар-ный уровень регуляции. Интегративные неспецифические системы мозга, функционируя в режиме диз- или гиперинтеграции, формируют дизрегуляторный паттерн на корковом уровне интеграции Анализ и синтез происходит в условиях измененного нейродинамического обеспечения Создаются либо аномальные функциональные системы, либо эти системы не формируются совсем Ьстественно. что измененная функциональная система реализует измененную афферентную импуль-сацию, затрагивая все ниже лежащие уровни регуляции, но оказывая не корриги-

и

Корковый уровень интеграции

Мнтегративные неспецифические

системы мозга

Ствот мозга

Сегментарный аппарат спинного мозга

Мышечная система и периферический невральный и рецепторный аппарат

Задержка формирования кортикоф>гального управления на активирующие эффекты ретикулярной формации и механизмы пресинаптического торможения

Развитие внутри- межсистемной и межполушарной дизинтеграции. патологической гиперинтеграции и детерминации

I

Поддержание патологической ирритации и детерминации

Формирование дезадаптационно-трофических предпосылок, поддерживающих дизнейроонтогенез.

Дисбаланс или синергизм фазических и тонических влияний и поддержание дефицитарности

пресинаптического и интраспинального торможения

I

Изменения, поддерживающие патологическую афферентаиию с периферического нейро-моторного аппарата

а) нарушение механизмов локальной и диффузной активации коры головного мозга (дисбаланс).

б) изменение настройки анализаторных и эффекторных систем и нарушение извлечения регуляторных двигательно-вегетативных паттернов из «моторной памяти мозга» для предстоящих видов деятельности.

в) синдромы нейроиммунологичес-кой дизрегуляции с

- дефицитарностью.

- гиперактивацией.

- гиперинтеграцией,

- автономизацией,

г) синдромы моторно-вегетативного рассогласования с

- энергетическим компонентом.

- энергетически-метаболическим и метаболически-структурным компонентами

Нарушение формирования

новых двигательных и психо-сенсорных функциональных систем мозга

Клинические проявтения ДЦП

Формирование дизрегуляторных нейродинамических предпосылок, поддерживающих дизнейроонтогенез

Схема 1. Формирование циклических устойчивых систем, поддерживающих постнатальный многоуровневый дизнейроонтогенез у больных СФ ДЦП

руюшие, а ди»балансирующее действие, реализуя на периферии измененную функцию Затем цикл повторяется fice вышеперечисленные патологические механизмы в определенной последовательности взаимодействия, создают циклические устойчивые системы, поддерживающие постнатальный дизнейроонтогенез у больных ДЦП и лежат в основе двигательных, нейропсихологических, нейроиммунологиче-ских, адаптационно-трофических дезинтегративных синдромов

В целом несостоятельность интегративных систем мозга является очень важным патогенетическим механизмом невосприимчивости функциональной системы (ФС) к афферентной стимуляции и нарушающим формирование ФС при проведении абилитационных мероприятий. Возникает своего рода функциональный блок как в афферентном, так и в эфферентном направлениях на фоне измененных адаптационно-энергетических, нейродинамических, иммуно-регуляторных паттернов В таких дизрегуляторных условиях афферентная стимуляция не всегда сопровождается высоким клиническим эффектом, в связи с возникающим в результате ее «неправильным» регуляторным паттерном, который может закрепляться в кратковременной, а затем и долговременной памяти мозга. Необходимо направленное воздействие на вмененное функциональное состояние НСМ для создания оптимальных регуляторных условии и только после этого проводить афферентную стимуляцию. С этой целью мы разработали методики этапной лазеротерапии (ЭЛТ) (интеллектуальный продукт № 73200500171), последовательно подключающие механизмы адаптации и двигательной регуляции, а также способ лечения с помощью карналлитовых ванн (КВ)(патент на изобретение№2171666).

Методика ЭЛТ состоит из трех этапов. I этап - подготовительный, до 7 дней, включает в себя: соблюдение режима, ограничение чрезмерных физических нагрузок, соблюдение диеты, обеспечение питьевого режима (не менее 2-х литров в сутки), назначение антигипоксантов, в частности «Аевита», а также аскорбиновой кислоты в возрастных дозах II этап - курс биоуправляемой корпоральной лазеротерапии (КЛТ), не более 6-10 сеансов, проводится аппаратом «Мустанг-026-био», который относятся к классу низкоинтенсивных импульсных полупроводниковых лазеров, излучающих инфракрасный диапазон спектра (0,8-1,3 нм). III этап - этап транскраниальной лазеротерапии (ТЛТ), проводится аппаратом полупроводниковой лазерной терапии АЛТП-1 «Колокольчик» с длиной волны 1,3 (+0,04, -0,06) мкм, мощностью непрерывного излучения 2 мВт, частотой модуляции 16 Гц, временем экспозиции на точки - до I мин и снижением времени воздействия до 40 секунд при побочных эффектах. Курс включает до 10 сеансов. В качестве области воздействия использовали моторные зоны краниопунктуры.

Карналлитовая порода (соль) состоит из кристаллической смеси минералов галита (NaCI) и карналлита (MgCL2, KCL * 6HiO) с незначительной примесью ангидрита, а также глинистого материала. Соль добывается на калийных рудниках Березниковского месторождения Основными действующими веществами минеральной воды, приготовленной из карналлитовой соли, являются ионы магния, калия, брома, хлора, натрия. Принимая во внимание значительное содержание ионов магния, обладающих спазмолитическим дегидротирующими эффектами, КВ были впервые применены нами у больных со спастическими формами ДЦП В течение первых четырех процедур применяют КВ с постепенным повышением минерализации от 6 г/л до 12 г/л 1 и шсм 4000 1 карналлитовой породы последовательна при t 37°С Также поыепен-

I СПег+бург } л

* О» Ж и» '

но увеличивают продолжительность процедуры: 6, 8 и 10 мин. Затем с 5 по 8-12 процедуры сохраняют концентрацию 12 г/л. Время экспозиции 10 минут у больных до 10 лет и 15 минут - старше этого возраста.

Динамика клинических результатов в процессе ЭЛТ характеризовалась хорошей переносимостью процедур II этапа - корпорапьной лазеротерапии. После III этапа транскраниальной лазеротерапии снижение мышечного тонуса зарегистрировано у 33 больных (63,0%). Влияние тонических рефлексов уменьшилось в 1! наблюдениях (21,1%). Улучшение опорности стопы, снижение выраженности патологических установок нижних конечностей и, вследствие этого, - изменение походки регистрировалось у 26 больных (50%). Практически в 70 % наблюдений больные ДЦП и их родители отмечали улучшение переносимости физических нагрузок. Определялось не только увеличение расстояния, преодолеваемое больными без отдыха, но и сократилось время, за которое проходилось данное расстояние. У 28 детей (53,8%) улучшилась мелкая моторика. Больные легче застегивали пуговицы, завязывали шнурки, выполняли моторные кинетические и кинестетические пробы. У 8 детей (15,4%) родители отмечали увеличение словарного запаса, у 5 (9,6%) - снижение эмоциональной лабильности, у 6 (11,5%) - нормализацию засыпания и сна. По данным миотометрии получено достоверное снижение мышечного тонуса в больших грудных (р<0,01), трапециевидных (р<0,05), двуглавых мышцах плеча (р<0,05), пронаторах предплечья (р<0,05), полусухожильной (р<0,05) и икроножной (р<0,05) мышцах, то есть преимущественно в сгибательных группах мышц. В фуппе ЭЛТ-плацебо положительный клинический эффект получен у трети больных (33,3%), что достоверно отличало сравниваемые группы наблюдений (р<0,01).

Тем не менее, у 5 больных (9,6%) с тяжелой формой спастической диплегии зарегистрирована плохая переносимость процедур ТЛТ. Как правило, после 3-5 процедур появились головокружение, головная боль, эмоциональная неустойчивость, двигательная расторможенность, что явилось причиной прекращения проведения лазеротерапии транскраниапьно.

После ТЛТ по данным спектрально-когерентного анализа ЭЭГ получены следующие сдвиги.

В состоянии функционального покоя' увеличение СМ альфа-2 активное!и, отражающее усиление функционирования альфа-2 генераторов в коре головного мозга; нарастание уровня пространственной синхронизации альфа-1 и альфа-2, бета-1 и бета-2 ритмов в проекции сенсомоторной коры, указывающее на активацию и усиление конвергирующих восходящих влияний со стороны НСМ (таламических структур, образований ретикулярной формации); снижение уровня пространственной синхронизации между отдаленными внутри- и межполушарными отделами в медленно составляющей части спектра, отражающее уменьшение патологических гиперинтеграционных процессов по длинным ассоциативным волокнам коры головного мозга за счет оптимизации тормозных механизмов

В состоянии повышенного внимания и готовности к предстоящей деятельности: генерализованное снижение СМ в тета-2 и альфа-1 частотных диапазонах и локальуое - в переднее-центрально-височных отделах для альфа-2 и бета-2 ритмов с асимметричным увеличением бета-1 в левом полушарии, что отражает процессы настройки афферентно-эфферентного аппарата с активацией структур ретикулярной формации; локальное падение пространственной синхронизации в специфических проекционных центрах III функционального блока (лобно-центральных отде-

34 '. ;

и * *

лах) и повышение по ассоциативным внутри- и межполушарным связям, что отражает активапионные процессы со стороны таламической системы локальной активации, а также увеличение возбудимости нейронов корковых отделов II функциональною блока

Во время выполнения моторных проб дальнейшее снижение СМ и его сохранение до конца пробы в тета-2, альфа-1 и 2 частотных диапазонах с формированием более отчетливых локальных сдвигов в проекции сенсомоторной коры и ie-нерализованным нарастанием СМ бета-2 ритма дает основание рассматривать данные реактивные сдвиги не только как проявление ориентировочной реакции, повышающей общий тонус коры головного мозга, но и как реакции специфического типа - реакции адаптационной с возникновением возбуждения в специфических анализаторных системах; дальнейшее более отчетливое падение КОГ в проекции II структурно-функционального блока и сохраняющееся ее увеличение в функциональных зонах III блока, а также между ними, отражает формирование интегратив-ной отлаженности между афферентно-эфферентными компонентами данною вида деятельности.

По данным СЭНМГ зарегистрированы следующие регуляторные перестройки увеличение степени Кдслр - пресинаптического торможения со стороны вышележащих отделов двигательной регуляции (р<0,05), расширение диапазона Кла6 -регуляторных надсегментарно-сегментарных взаимоотношений, характеризующих разбалансировку патологической стабильной системы с нисходящей гиперактивацией спинапьного уровня интеграции (р^0,05); увеличение диапазона от Mmin до Мта< ответов (р<0,05), а следовательно резерва и адаптационных возможностей сегментарной интегративной системы за счет снижения нецелесообразной мышечной возбудимости покоя и увеличения количества двигательных единиц при мышечной деятельности; первоочередное угасание Б„МН, как имеющих наиболее толстые и возбудимые аксоны, что и нашло отражение в наших результатах в виде снижения вовлечения БаМН в рефлекторный ответ (р '0,05) Это указывает на не уменьшение активности моноаминергической нейромедиаторной системы, а на разбалансировку устойчивого дизрегуляторного состояния на сегментарном уровне вследствие расширения диапазона влияний со стороны надсегментарных систем

По данным стимуляционной электронейромиографии у 15 больных с церебральными параличами, получивших TJlT-плацебо достоверных различий по показателям Кд(.„р и К„ай не получено. Кроме того, сдвиги Нтак рефлекса, Мтах и Мтт ответов характеризовались разнонаправленностью и статистически значимо, по сравнению с их значениями до ТЛТ, не различались. Это дает основание рассматривать полученные в процессе ТЛТ регуляторные перестройки как действительно обусловленные лазерным воздействием.

Вегетативные и иммунологические показатели в процессе проведения ЭЛТ оценивались после II и III этапов Предполагая, что сдвиги у больных с разной степенью тяжести двигательных нарушений могут различаться, анализ в таких группах проводился отдельно После II этапа группы сравнения составили 30 больных с легкой и 20 с тяжелой степенью ДЦП, а после III этапа 16 и 14 больных соответственно

После проведения КЛТ динамика вететативных показателей у больных с ДЦП JieiKOH степени тяжести характеризуется тенденцией к снижению напряжения

peí \ляторных механизмов за счет нарастания парасимпа)ических влиянии (р 0 05) При проведении КОП регистрируется полк почеши* симплическо!о канала рефляции. loi да как до лечения отмечалась недоем ючноыь >pi тройной регуляции и нарастание парасимпатической активное т. i е имел моею «и звращенныи» нари-аш реаюивных сдвиюв

После проведения ЮП у больных с тяжелой степенью ДЦП снижаются активность адренергической рефляции (р-0,005) и напряжение адаптационно-компенсаторных систем (р-*0,005) При проведении КОП направленность сдвиюв характеризуется подключением зрготропной рефляцией и адекватным снижением парасимпатических влияний, что указывает на оптимизацию вегетативной реактивности при антигравитационной нафузке

Изменение иммунологической регуляции как в первой, так и во второй группах проявляется увеличением активности фагоцитоза в стимулированных (р 0,05) и нестимулированных (р^0,05) тестах, количества лейкоцитов (р^0,05), В-лимфонитов (р,'0,05), а также аналогичной тенденцией у IgA и IgM, Т-лимфоцитов и 1-хелперных субпопуляций Корреляционный анализ выявляет прямую связь (г 0,52, р^0,05) между подключением адаптационно-компенсаторных систем и содержанием Т-лимфоцитов у больных первой фуппы У больных с тяжелой степенью ДЦП формируется слабая (г 0,3), по достоверная (р- 0,05) связь между холин-ергической регуляцией и В-лимфоцитами и достаточно сильная гуморального канала с последними (г=0,6, р<0,05)

После ТЛ Г вегетативные сдвиги характеризуются однонаправленными изменениями как в первой, так и во второй фуппах, сопровождаясь увеличением напряжения регуляторных систем за счет нарастания активности симпатико-адреналовых влиянии и снижения - парасимпатических и гуморальных В первой i руппе данные сдвиги оказались более (р^'0.05), а во второй менее интенсивными При проведении КОП в первой труппе оптимальная реактивность вететатипных показателей сохраняется Во второй фуппе больных регистрируется избыточное подключение и без того напряженных эрютропных механизмов (р^0,05)

Динамика иммунологических показателей у больных первой труппы указывает на увеличение относительного содержания Т-лимфоцитов (р-"0,05) с отчетливой тенденцией к увеличению их абсолютною количества Кроме того, регистрируется тенденция к увеличению концентрации IgA и IgG и активности фатоцитоза в стимулированных и нестимулированных тестах и к снижению О-клегок Количество В-лимфоцитов снижается незначительно Корреляционный анализ выявляет прямую связь (г = 0,42, р<0,05) между подключением адаптационно-компенсаторных систем с содержанием Т-лимфоцитов.

У больных в юрой фуппы определяется значительное снижение абсолютного и относительного содержания В-лимфоцитов (р-^0,01) и фатоцитоза в стимулированных тестах (р,'0,05) Кроме того, имеет место тенденция к снижению абсолютною количества Т-лимфоцитов и комплемента Относи тельное содержание О-клеток, напротив, увеличивается (р'"0,05) с формированием тенденции к увеличению их абсолютного количества По данным корелляционною анализа формируется обратная зависимость между напряжением механизмов а хаптации и содержанием В-лимфоцитов (г -0.46. р 0.05)

1аким образом eapei истрированные пос le II напа изменения со стороны ве-тетлиштою ремх'лирования как в состоянии функциональною покоя так и при

функциональной антигравитационной нагрузке, а также со стороны иммунологического статуса свидетельствуют о вегето- и иммуномодулирующем и оптимизирующем влиянии КЛТ, повышающим адаптационный потенциал больных Воздействие ГЛТ на корковый уровень регуляции сопровождается саногенетическими перестройками только в случаях более легкого поражения мозга При этом, активация эрготропных механизмов сопровождается стимуляцией Т-клеточного иммунного ответа. Напротив, аналогичные вегетативные сдвиги у больных с тяжелой степенью ДЦП сопровождаются развитием преимущественно В-клеточного, иммунодефицита, т. е. в условиях тяжелого поражения мозга формируется срыв иммунологической регуляции.

После применения КВ у всех больных определяется снижение мышечного тонуса (100%) и влияний тонических рефлексов (90%), увеличение объема в суставах пассивных движений (100%). У больных, передвигающихся самостоятельно, улучшился (86,6%) рисунок ходьбы, увеличилась динамика шага (86,6%), улучшилась переносимость физических нагрузок (100%), функция кисти при выполнении кинетических пальцевых проб (86,7%), увеличился объем активных движений в суставах нижних конечностей (100%). У большинства больных регистрируется нормализация в психо-эмоциональной сфере (83,3%). Уменьшилась эмоциональная лабильность, возбудимость, плаксивость Нормализация ночною и дневного сна зарегистрирована в 66,7% наблюдений и более отчетливо отмечалась у детей, не передвигающихся самостоятельно. Получено увеличение длины шага (р<0,02), угла разгибания в тазобедренном суставе, обусловленного спастичностью пассивно-подвздошной мышцы (р<0,05).

По данным миотонометрии определяется снижение мышечного тонуса. Различия получены в больших грудных, двухглавой мышце плеча, плечелучевой, в фуппе пронаторов предплечья ^0,05) В приводящих мышцах бедра, полусухожильной и икроножной мышцах (р<0,05) Кроме того, выявляется феномен разба-лансировки патологического двигательного стереотипа, что подтверждается результатами корреляционного анализа. Формируются обратные корреляционные зависимости между мышцами плечевого и тазового пояса: большой грудной с приводящей мышцей бедра - г = -0,31 (р<0,05), с полусухожильной мышцей - г = 0,35 (р-^0,05), с икроножной - г = -0,34 (р^0,05), с передней большеберцовой - г = 0,32 (р-^0,05); двуглавой мышцей плеча со сгибателями голени г = -0,4 (р<0,05), с икроножной мышцей - г = -0,54 (р<0,05), тогда как до лечения данная зависимость была прямой. Кроме того, определяется формирование обратных зависимостей и в мышцах антагонистах нижних конечностей - между передней большеберцовой с икроножной (г = -0,41; р<0,05) и с приводящей мышцей бедра (г = -0,76; р^0,01), в то время как до КВ корреляция была либо прямой, либо более слабой. В мышцах плечевого пояса регистрируется увеличение взаимосвязей между большими грудными со сгибателями плеча - г = 0,62 (р<0,05), с плечелучевой - г - 0,56 (р<0,05), с трапециевидной мышцей - г = 0,76 (р<0,01), а также отмечается формирование обратной связи - с глубоким пронаторам (г = -0,43; р<0,05) Данная разбалансировка патологического двигательного стереотипа между синергиями верхнего и тазового пояса конечностей, формирование реципрокных взаимоотношений в антагонистах, обслуживающих ходьбу, и усиление взаимосвязи сгибателей руки с большой грудной мышцей являются совершенно новым мышечно-регуляторным перифериче-

ским паттерном (предпосылками) для обучения (абилитации) больного более оптимальному двигательному стереотипу методами кинечио- и >рготерапии

По данным ВКИГ получено снижение перенапряжения регуляторных систем (р<0,05) за счет нарастания трофотропных влияний (р<0,01) и активности ^моральною канала. Избыточное влияние симпатико-адреналовой системы и центрального контура регуляции снижается Управление ритмом сердца перестраивается на автономный контур регуляции (р<"0,01), вегетативный баланс смещается в сторону парасимпатикотонии (р<0,01) Данные перестройки вегетативного гомео-стаза привели к увеличению резервных возможностей ВНС на функциональную нагрузку. На первой минуте КОП до проведения КВ динамика вегетативных показателей была неадекватной, «извращенной» и характеризовалась снижением эрго-тропных и увеличением трофотропных влияний, что приводило к формированию асимпатикотонического варианта (ИНг/ИН, - 0,91±0,22). После проведения КВ динамика вегетативных показателей при проведении КОП указывает на адекватное подключение эрготропных систем со снижением активности парасимпатической регуляции, что отразилось в увеличении (р<0,01) индекса ИН2/ИН|

Динамика иммунологических показателей в процессе проведения КВ характеризуется нарастанием концентрации |£А (р<0,05) и снижением (р<0,05). Кроме того, выявляется увеличение абсолютного содержания лимфоцитов (р<0,05) за счет Т-лимфоцитов (отн., р<0,05) и Т-активных субпопуляций (р<0,05). Гакже определяется отчетливая тенденция к увеличению Т-хелперных субпопуляций, В- и О-лимфоцитов, комплемента. Содержание Т-супрессоров несколько снижается.

Таким образом, у больных СФ ДЦП применение КВ сопровождается значительным миорелаксирующим, симпатиколитическим, адаптогенным, иммуностимулирующим эффектом, что дает основание для широкого практического применения данного вида воздействия. Полученные клинические, нейрофизиологические и лабораторные сдвиги указывают на повышение резервных возможностей организма больных ДЦП, имеющих исходное перенапряжение регуляторных механизмов.

На основании нейрофизиологических и клинических данных, полученных в ходе исследования, нами предложена концепция нового адаптационно-регуляторного подхода к реабилитации детей с перинатальным поражением головного мозга, в частности ДЦП (интеллектуальный продукт № 73200500172). Основные положения адаптационно-регуляторного подхода:

■ Повреждения на ранних этапах нейроонтогенеза неспецифических систем мозга в постнатальном онтогенезе проявляются синдромами дезинтеграции, которые через создание измененных адаптационно-энергетических, нейродинамических, иммуинорегуляторных паттернов формируют устойчивые патологические и детерминантные системы, поддерживающие дизнейроонтогенез, блокируя информационно-регуляторные потоки в афферентном и эфферентном направлениях.

■ Афферентная стимуляция, не соответствующая нейродинамическим возможностям развивающегося мо!га, не сопровождается соответствующим регуля-торным паттерном активации коркового уровня интеграции и не приводит к формированию новой функциональной системы

■ Комплекс как абилитационных, так реабилитационных мероприятий должен учитывать перенапряжение или недостаточное функционирование механиь

мов вегетативной рефляции, так как любая стимуляция статико-моторных и нсихо-речевых функций должна адекватно обеспечиваться эртотропными механизмами, в противном случае проводимые мероприятия будут недостаточно эффективны

■ Проведение интенсивною восстановительного лечения при несформирован-ных в морфо-функциональном отношении регуляторных вегетативных и иммунологических системах или их дезищеграции сопровождается неадекватной реактивностью данных систем к внешним, в том числе и к лечебным, факторам, что приводит к ослаблению функциональной активности клеточного и гуморального звеньев иммунитета с развитием нейрогенного вторичного иммунодефицита.

■ Коррекция функционального состояния неспецифических систем мозга и уменьшение внутри- и межсистемной дезинтеграции способствуют более быстрому формированию новых двигательных функций (функциональных систем мозга). При этом создаются:

- нейродинамические сегментарные и надсегментарные регуля-торные предпосылки или нейродинамическое обеспечение формирования новых функциональных систем (ФС);

- адаптационно-энергетические предпосылки - необходимое вегетативное обеспечение для формирования новых ФС;

- адаптационно иммунорегуляторные предпосылки - иммунологическое обеспечение формирования новых ФС.

■ Совокупность нейродинамических, адаптационно-энергетических и иммуно-регуляторных обеспечивающих механизмов является важной составляющей частью реабилитационного потенциала, от функциональной сохранности которых зависит его уровень и эффективность абилитационно-реабилитационных мероприятий.

■ Для создания адаптационно-регуляторных предпосылок необходим этап интеграции функциональных систем, воздействуя в этот период на измененный аппарат регуляции методами адаптационно-регуляторной терапии (этапная лазеротерапия и карналлитовые ванны)

■ В процессе формирования двигательных и психических функциональных систем мозга воздействие должно осуществляться на наиболее значимый в нейроэволюционном аспекте уровень регуляции в направлении вектора функциональной активации мозга снизу-вверх и справа-налево, от задних отделов к передним, от сегментарного уровня к надсегментарному, от неспецифических активирующих к специфически первичным, вторичным, третичным корковым проекционным зонам.

Применение реабилитационных мероприятий с позиций данного подхода в течение нескольких лет привело не только к улучшению их переносимости и увеличению числа законченных случаев реабилитации, но и эффективности реабилитационных мероприятий в целом. В целом относительно благоприятный и благоприятный социальные исходы получены в 41,5% и 32,3% у больных ДЦП соответственно.

выводы

1. Тяжесть двигательных нарушений и социальных исходов спастических форм детских церебральных параличей определяется сочетанным воздействием пренатальных факторов с последующим утяжеляющим влиянием интрана-тальных факторов риска. Из пренатальных факторов наиболее существенное влияние оказывают - признаки внутриутробного инфицирования плода' недоношенная беременность, низкая масса при рождении, эндокринные и сердечно-сосудистые заболевания матери, из интранатальных - тяжелая интра-натальная асфиксия и последующая длительная (более 7 суток) вентиляция легких. Для прогноза двигательного развития наиболее информативную ценность имеет гестационно-весовой коэффициент.

2. Маркерами, определяющими тяжесть и исход спастических форм детских церебральных параличей, являются сроки формирования первоначальных статико-моторных навыков, выраженность спастичности и контрактур. По мере утяжеления дизнейроонтогенеза надсегментарно-сегментарных систем двигательное развитие описывается логарифмическими и полиномиальными моделями третьего и четвертого порядка, отражающими разные нейроэволю-ционные псевдопроцессуальные закономерности развития поврежденного мозга, изменить которые можно только вмешиваясь на ранних этапах нейро-онтогенеза.

3. Нарушения высших психических функций, синдром вегетативной дисфункции и симптоматические эпилепсии при детских церебральных параличах обусловлены дизонтогенезом надсегментарных неспецифических синхронизирующих и десинхронизирующих систем мозга. В основе нейропсихологи-ческих нарушений лежит функциональная недостаточность активирующих систем. Синдром вегетативной дисфункции обусловлен саногенетической активацией эрготропного звена регуляции при спастических формах детских церебральных параличей легкой степени тяжести и патологической - при очень тяжелых некурабельных формах заболевания. У больных со среднетя-желыми и особенно тяжелыми двигательными нарушениями вегетативный баланс смещен к парасимпатикотонии за счет детренированности и истощения эрготропных адаптационно-компенсаторных резервов. Зависимость особенностей течения эпилептических припадков от возраста и тяжести спастических форм детских церебральных параличей указывают на нейродинами-ческую дезинтеграцию синхронизирующих и десинхронизирующих систем, обусловленных процессами пре- и постнатального дизнейроонтогенеза.

4. По мере утяжеления двигательных нарушений определяется замедление созревания адаптационно-компенсаторных систем. Это проявляется внутрисистемной рассогласованностью механизмов вегетативной регуляции с развитием неудовлетворительной долгосрочной адаптации, ее истощением и срывом и преобладанием нестабильных, промежуточных стадий кратковременной адаптации, которые в совокупности формируют разные варианты и типы течения процессов дезадаптации. Нарушается вегетативное обеспечение механизмов антигравитации и нейроонтогенеза в целом. У мальчиков, а также при локализации повреждений мозга в правом полушарии или ближе к срединным структурам изменения адаптации выражены значительнее

5 У больных спастическими формами детских церебральных параличей по мере утяжеления повреждений мозга появляются не только количественные различия в виде иммунодефицита Т- и В-клеточною звена регуляции или признаков аутоиммунизации, но и качественные, характеризующиеся увеличением числа однонаправленных, синергетических связей между вегетативной и иммунной системами - синдром межсистемной I иперинтеграции, или напротив, с их снижением - синдром -межсистемной дезинтеграции с иммунологической автономизацией. У мальчиков, а также при локализации поражения в правом полушарии и ближе к средним структурам мозга иммунологические сдвиги более значительнее.

6. По данным спектрального и когерентного анализа электроэнцефалограммы в покое и в процессе проведения моторной пробы выявляются недостаточность механизмов локальной таламо-кортикальной и преобладание диффузной активации со стороны мезенцефально-стволовых структур. Данные механизмы поддерживают процессы двигательного, психического постнатального диз-нейроонто! ене ¡а при спастических формах детских церебральных параличей.

7. По данным стимуляционной электромиографии у больных спастическими формами детских церебральных параличей выявляется стойкое повышение возбудимости моторного пула, сужение диапазона надсегментарно-сегментарных взаимодействий и дефицитарность механизмов пресинаптиче-ского торможения, которые в совокупности формируют периферические механизмы, поддерживающие дизнейроонтогенез. Нарастание пресинаптиче-ского торможения с возрастом является отражением степени функциональной сформированности сенсо-моторных зон коры головного мозга

8 В процессе этапной лазеротерапии и лечения карналлитовыми ваннами создаются нейродинамические сегментарные, надсегментарные, адаптационные и иммунорегуляторные предпосылки для формирования функциональных систем двигательного анализатора. Совокупность теоретических взглядов о интегративной деятельности мозга в условиях измененного аппарата адаптации и регуляции, обусловленных дизнейроонтогенезом составляют пато-саногенетическую основу нового адаптационно-регуляторного подхода к реабилитации детей с церебральными параличами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Предложенный метод с применением гестационно-весового коэффициента, а также показателей других перинатальных факторов риска может быть использован при прогнозировании тяжести двигательных нарушений у детей с церебральными параличами.

2 На основе математических регрессионных моделей, отражающих закономерности развития поврежденного мозга, представляется возможность прогнозирования сроков освоения основных статико-моторных навыков, а, следовательно, и социальных исходов, что очень важно при проведении медико-социальной экспертизы и при долговременном планировании индивидуальных программных реабилитационных мероприятий детей с церебральными параличами

3 По данным исследований вегетативных сдвиюв при использовании математическою аналша структуры сердечною ритма в покое и при антифавшашшннои нафузке. иммуноло! ическою статуса, TJI в покое и при афферентных раира-жителях, )НМ1 с оценкой фазических и тонических систем двигательной) анализатора возможно охарактеризовав адапгационно-регуляторную основу реабилитационного потенциала и уточнить реабилитационный прогноз больных

ДЦМ

4 Методики этапной лазеротерапии и карналлитовых ванн целесообразно применять по предложенной технологии адаптационно-регулягорного подхода, что дает возможность повысить результаты комплексных реабилитационных мероприятии больных со спастическими формами ДЦП и тем самым улучшить социальные исходы заболевания.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1 Бронников, В. А. Применение математического анализа ЭЭГ в практике нейрореабилитации (абилитации) детей со спастическими формами церебральных параличей / В А. Бронников. О А Тимофеев // Труды III Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» - Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 1996. - С 32-45

2 Бронников, В. А. К вопросу о возникновении эпилептических судорожных пароксизмов у детей со спастическими формами церебральных параличей при проведении реабилитационных мероприятий / В А. Бронников, Ю И Кравцов, О. А. Тимофеев // Материалы научной сессии Пермской государственной медицинской академии Тезисы докладов Пермь, 1997 - С 226

3 Бронников, В. А. К патогенезу судорожных пароксизмов у детей со спастическими формами церебральных параличей в процессе микроволновой резонансной терапии / В А Бронников, Ю. И. Кравцов, О А. Тимофеев // Актуальные вопросы современной неврологии. - Саратов: Изд-во Саратовского университета, 1997. - С. 93.

4. Бронников, В. А. Функциональное состояние лимбико-ретикулярного комплекса и его роль в реабилитации (абилитации) детей с церебральными параличами / В. А. Бронников, Ю И. Кравцов // Актуальные вопросы курортологии и реабилитологии Тезисы докладов. - Киров'Н Ивкин, 1997 -С 26-27 5 Кравцов, Ю. И. Состояние спинальных мотонейронов у детей со спастическими формами церебральных параличей при транскраниальной лазеротерапии / Ю. И. Кравцов, О. А. Тимофеев, В. А. Бронников // Актуальные проблемы нейрореабилитации: Материалы региональной научно-практической конференции. - Иркутск-Чита, 1998. - С. 82-83. 6. Бронников, В. А. Применение методов динамической проприоцепгивной коррекции в абилитации детей с церебральными параличами \ В А Бронников, А В Одинцова, О. А Тимофеев//Практическая неврология'Материалы VI съезда неврологов Пермской области - Пермь, 1998 - С 6-7. 7 Абрамова, Н. А. Применение микрополяризации головною и спинною моя а в психоневрологической клинике / Н А Абрамова, В А. Бронников // Современные проблемы медицинской реабилитации детей с патологией оиорно-

двигательно!о аппарата' Материалы научной конференции - СПб Ищатель-ство Санкт-Петербургского Университета 1999. С 22

8 Бронников, В. А. Адаптационно-регуляторный подход к реабилитации (аби-литации) детей с церебральными параличами / В А Бронников, Ю И Кравцов // Современные проблемы медицинской реабилитации детей с патолог и-ей опорно-двигательного аппарата' Материалы научной конференции СПб.: Издательство Санкт-Петербургского Университета, 1999 С 7-9

9 Детский церебральный паралич / В А Бронников, А В Одинцова, Н. А Абрамова [и др.] //- Пермь. Здравствуй, 2000. - 256 с.

10. Бронников, В. А. Применение микрополяризации головного и спинного мозга в психоневрологической клинике / В. А. Бронников, Н. А Абрамова // Материалы международного конгресса «Курортология, физиотерапия, восстановительная медицина XXI века». - Пермь, 2000. - №2. - С 77-78

П.Бронников, В. А. Организация медико-социальной реабилитации детей с ограниченными возможностями в реабилитационном центре «Прометей» / В. А Бронников // Тезисы научно-практической конференции, посвященной 70-летию образования МУ «Городская больница № 1». - Березники, 2000 - С 40-42.

12. Бронников, В. А. Варианты нарушений адаптационных возможностей и особенности их течения у детей с церебральными параличами / В А. Бронников, Ю. И. Кравцов // Труды Юбилейной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 140-летию Кафедры душевных и нервных болезней Военно-медицинской академии «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний» СПб , 2000. -С. 31-32.

13. Бронников, В. А. Применение карналлитовых ванн для лечения детей со спастическими формами церебральных параличей / В А Бронников // «Научные и практические аспекты современной курортологии» Сборник статей межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 175-летию курорта «Ключи». Пермь, 2001. - С. 19-20

14 Кравцов, Ю. И. Результаты дневного полиграфического исследования у детей со спастическими формами церебральных параличей Ю И. Кравцов, В А. Бронников // Журн неврол и психиат - 2001. - №7 - С. 49-53

15. Бронников, В. А. Роль интегративных систем мозга в реализации лечебного эффекта микроволновой резонансной терапии у детей с церебральными параличами / В А. Бронников, Ю. И Кравцов // Социальная педиатрия: Материалы V Международного Украинско-Боварского симпозиума - Киев, 2001 - С 235-238.

16. Бронников, В. А. Симптоматические эпилепсии при детских церебральных параличах / В. А. Бронников // Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов. - Казань, 2001. - С. 379

17. Пат. № 2171666 от 10 08 2001 г. Способ лечения спастических форм детских церебральных параличей / В А Бронников, Ю. И. Кравцов, М С Королькова

18. Бронников, В. А. Состояние моторно-вегетативного сопряжения у детей со спастическими формами церебральных параличей при транскраниальной лазеротерапии/В А Бронников, О А Тимофеев//Труды X юбилейной меж-

дународной конференции «Новые информационные технологии в медицине и экологии» - Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 2002. - С. 221-222

19 Бронников, В. А. Вегетативная дизрегуляция у детей со спастическими формами церебральных параличей варианты и особенности течения, необходимость и возможности коррекции микроволновой реюнансной терапией / В А Бронников // Здоровье и образование ребенка Материалы 1 Всероссийской научно-практической конференции. - Пермь, 2002- - С. 49-52.

20 Бронников, В. А. Саногенетические нейроиммунологические эффекты тра-скраниапьной лазеротерапии у детей с церебральными параличами / В. А. Бронников // Тезисы докладов I Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка». - Пермь, 2002. - С. 11.

21. Бронников, В. А. Неврологические аспекты ортопедо-хирургической коррекции двигательных нарушений и возможности современных технологий реабилитации детей со спастическими формами церебральных параличей / В. А Бронников, М. В. Струнина, М. В Телющенко // Социальная педиатрия. Сборник научных трудов. - Киев: Интермед, 2003. - С. 133-135.

22. Бронников, В. А. Роль неспецифических систем мозга в эффективности реабилитации детей с церебральными параличами / В. А. Бронников // Социальная педиатрия: Сборник научных трудов. - Киев: Интермед, 2003. - С. 135138.

23. Кравцов, Ю. И. Результаты дневного полиграфического исследования у де-тёй со спастическими формами церебральных параличей / Ю. И Кравцов, В. А. Бронников // Детский церебральный паралич. Хрестоматия. Учебное пособие для студентов высших и средних педагогических, психологических и медицинских учебных заведений / Сост. Шипицина Л. М., Мамайчук И. И. -СПб: Дидактика Плюс. - 2003. - С. 154-160.

24. Бронников, В. А. Опыт комплексной реабилитации детей с ограниченными возможностями в условиях специализированного центра / В. А. Бронников // Реабилитационная помощь населению в Российской федерации: Сборник научных трудов 1-го Российского конгресса. - Москва: Общероссийский общественный фонд «Социальное развитие России», 2003. - С. 27-28.

25 Кравцов, Ю. И. Неспецифические системы мозга и новый адаптационно-регуляторный подход к реабилитации детей с церебральными параличами / Ю. И. Кравцов, В. А. Бронников // Материалы Приволжской окружной научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатальной неврологии». - Пермь, 2003. - С. 25-31.

26. Бронников, В. А. Влияние перинатальных факторов риска на тяжесть исхода у детей со спастическими формами церебральных параличей / В. А. Бронников // Актуальные вопросы перинатальной неврологии: Материалы Приволжской окружной научно-практической конференции. - Пермь, 2003. - С. 21-25.

27. Бронников, В. А. Комплексная коррекция стойких речевых нарушений с применением биологической обратной связи у инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата / В. А. Броников, Н. М. Надеева // Здоровье России и биологическая обратная связь. Материалы V111 Общероссийского форума - СПБ: Изд-во ООО «КиНт», 2004. - С. 83-84.

28 Интел, продукт № 73200300245 от 02 12 2003 г Способ лечения спастических форм детского церебрального паралича с помощью паравертебральной микрополяризации / Н А. Абрамова, Ю. И. Кравцов, В. А. Бронников

29 Бронников, В, А, Высшие психические функции у детей со спастическими формами церебральных параличей / В. А. Бронников, Н. А. Абрамова // Журн неврл и психиат - 2004. - № 10. - С. 9-11.

30. Бронников, В. А. Роль неспецифических систем мозга в обеспечении реабилитационного потенциала и прогноза у детей с церебральными параличами / В. А. Бронников, Ю. И. Кравцов // Перинатальная неврология: Материалы Республиканской научно-практической конференции, посвященной 70-летию со дня рождения А. Ю. Ратнера. - Казань, 2004. - С. 295-299.

31. Бронников, В. А. Значение неспецифических систем мозга в формировании адаптационно-регуляторного подхода у детей с церебральными параличами / В. А. Бронников // Восстановительная медицина и реабилитация. Сборник тезисов 1-го Международного конгресса, Москва, 2004. - С. 59-60.

32. Бронников, В. А. Влияние перинатальных факторов риска на тяжесть спастических форм детских церебральных параличей (краткое сообщение) / В.

A. Бронников // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2005. - № З.-С. 42.

33. Бронников, В. А. Неспецифические системы мозга и реабилитация детей с церебральными параличами / В. А. Бронников, Ю И Кравцов // Журн неврол и психиат. - 2005. - № 6. - С. 45-50.

34. Бронников, В. А. Современные клинические и нейгоэволюционные подходы к реабилитации детей со спастическими формами церебральных параличей /

B. А. бронников // Пермский медицинский журнал. - 2005. - № 2. - С. 59-66.

35. Бронников, В. А. Двигательное развитие детей со спастическими формами церебральных параличей разной степени тяжести по данным лонгитюдного наблюдения / В. А. Бронников // Неврологический журнал. - 2005. - № 6. - С. 28-31.

36. Интел, продукт № 73200500043 от 28.02.2005 г. Способ прогнозирования тяжести двигат. нарушений у детей с церебральными параличами по данным гестационно-весового коэффициента / В. А. Бронников, Ю. И. Кравцов.

37. Интел, продукт Jfe 73200500044 от 28.02.2005 г. Способ прогнозирования двигательного развития у больных со спастическими формами церебральный параличей разной степени тяжести / В. А. Бронников, Ю. И. Кравцов.

38. Интел, продукт № 73200500170 от 07.07.2005 г. Адаптационно-регуляторная методика микроволновой резонансной терапии детей со спастическими формами церебральных параличей / В. А. Бронников, Ю. И. Кравцов.

39. Интел, продукт № 73200500171 от 07.07.2005 г. Адаптационно-регуляторная методика этапной лазеротерапии детей со спастическими формами церебральных параличей / В. А. Бронников, М. С. Королькова.

40. Интел, продукт № 73200500172 от 07.07.2005 г. Адаптационно-регуляторный подход к реабилитации детей со спастическими параличами / В. А. Бронников, Ю. И. Кравцов.

$17 2 22

РНБ Русский фонд

2006-4 13500

Формат 60x84/16 Отпечатано на ризографе. Объем усл. печ. л. 2,2. Тираж 100 экз.

Изготовлено в ОГУСО «Центр комплексной реабилитации инвалидов» 614090, г. Пермь, ул. Лодыгина, 39, тел. (342) 269-41-00. E-mail: clolphm_rehdb.« km.m