Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Саногенетические аспекты применения альтернативных вариантов лекарственных композиций у пациентов с кариесом дентина

11111111111111111111

□ОЗ169359

КРИВОНОС Надежда Константиновна

САНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ АЛЬТЕРНАТИВНЫХ ВАРИАНТОВ ЛЕКАРСТВЕННЫХ КОМПОЗИЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ С КАРИЕСОМ ДЕНТИНА

14 00 21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2008

1 5 МАЛ 2№

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Хышиктуев Баир Сергеевич

Официальные оппоненты-

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Молоков Владислав Дмитриевич

кандидат медицинских наук Соболева Наталья Николаевна

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « ла мал 2008 г в часов на заседании диссертационного совета Д 208.032.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 664003, г Иркутск, ул Красного Восстания, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан члй » (л года

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, доцент

Желтовский Ю В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Поражаемость зубов кариесом продолжает оставаться на высоком уровне Это связано с ухудшающейся экологической обстановкой, образом жизни, в частности употреблением пищи, богатой легкоусвояемыми углеводами, низкой гигиеной полости рта, общим состоянием здоровья Лечение данного заболевания, несмотря на значительный прогресс в стоматологии, до сих пор представляет собой актуальную проблему (Кузьмина Э М, 1999, Хышикту-ев Б С , Хышиктуева Н А , 2004, Алимский А В , Маркина Л А , 2006, Иванова Е Н , 2007, Леус П А , 2007, Launsh Е , 2001, Anderson Т, 2004, Einwag J , 2004, Hertz G , 2004, Nakamshi T et al, 2005)

Известно, что значительное число стоматологических посещений приходится на больных с глубоким кариесом У взрослого населения этот вид патологии диагностируется в 43 % случаев, среди детей при первичном осмотре глубокие кариозные полости обнаруживаются в 50 % (Максимовский Ю М с соавт, 2001, Бахарева А Е, 2002, Гарьковец С В , 2005, Леонтьев В К, 2005, Вагнер В Д с соавт, 2006, Курбанов ОЗс соавт, 2006, Ржанов Е А , 2006, Miyasaki М et al,

2001, Wu L et al, 2001, Kidd E А M, Fejerskov 0,2004, Maes L, 2006)

В среднем у одного обследованного необходимо вылечить 1,5 кариозных зуба с поверхностным, средним и глубоким кариесом (Лукиных Л М , 1999, Смирнова ТА , 2002, Перинка Л , 2003, Гринин В М , Предтеченский Н Н , 2004, Алимский А В , 2005, Murray J et al, 2003)

Восстановление анатомической формы кариозного зуба представляет определенные и не всегда достаточно объяснимые трудности, а глубокий кариес чреват осложнениями в виде воспаления в пульпе и периодонте (Пахомов Г Н ,

2002, Боровский Е В , 2005, Петрикас А Ж с соавт, 2005, Belli S et al, 2001) В числе причин, способствующих развитию осложнений, называется присутствие глубокой кариозной полости, негативно отражающееся на состоянии пульпы зуба, нерациональное и неправильное использование медикаментозных средств, пломбировочных материалов, в том числе и лечебных прокладок (Шевченко Д П с соавт, 2003, Салова А В , Рахачев В М , 2004, Хи-дирбегишвили О Э , 2005, Боровский Е В , 2006, Hertz G , 2004)

В многогранной проблеме кариеса зубов аспект, связанный с применением подкладочных материалов, является весьма перспективным Вопрос «подкладывать или не подкладывать» и что использовать в качестве лечебной прокладки во многом остается дискуссионным Многообразие подкладочных материалов способствовало возникновению разногласий во взглядах на их состав, свойства, методы применения и отдаленные результаты их использования (Коваль О И , 2005, Гамзаев Б М , Ибрагимова Л К , 2007, Хидирбегишвили О Э , 2007, Peterson G Е , 2003, Westerman GH et al, 2006)

Существует мнение, что успех терапии кариеса при использовании лечебных прокладок зависит прежде всего от степени образования заместительного дентина, поэтому целесообразным является разработка средств для управления процессами регенерации этой ткани Последнее определило цель и задачи нашего исследования

Цель исследования:

Выяснить сапогенетическую роль использования различных лекарственных прокладок у пациентов с кариесом дентина.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность кариеса дентина и его осложнений у лиц, проживающих в Забайкалье

2. Оценить морфофункциональное состояние пульпы зуба у больных с кариесом дентина

3. Установить эффективность применения экстракта лечебной грязи «Эсо-бел» при терапии кариеса дентина на основании изучения параметров функционального состояния пульпы зуба и микробиологического статуса кариозной полости

4. Определить клиническую эффективность использования лечебной композиции в составе экстракта лечебной грязи «Эсобел», фурадонина и окиси цинка и ее влияние на функциональное состояние пульпы зуба и микробиологический статус кариозной полости

Научная новизна

Установлено положительное влияние экстракта лечебной грязи «Эсобел», использованного в качестве лечебной прокладки, на электровозбудимость, микроциркуляцию и репаративную функцию пульпы, а также на снижение микробной обсемененности кариозной полости при кариесе дентина

Доказано, что лечебная композиция (экстракт лечебной грязи «Эсобел», фурадонин и окись цинка) более эффективна по сравнению с экстрактом лечебной грязи «Эсобел» Это выражается в повышении электровозбудимости и репаративной функции пульпы, улучшении ее микроциркуляции, снижении показателей бактериальной плотности Str mutatis и Lactobacillus при кариесе дентина

Приоритетом является разработка лечебной композиции из экстракта лечебной грязи «Эсобел», фурадонина и окиси цинка, позволяющей стимулировать восстановительные процессы в тканях зуба

Практическая значимость

Предложен и апробирован способ комплексного лечения кариеса дентина с помощью лечебной композиции, содержащей экстракт лечебной грязи 4

«Эсобел», фурадонин и окись цинка, которая позволяет в более короткие сроки восстанавливать морфофункциональные характеристики пульпы, ускорять репаративные процессы в дентине и уменьшать микробную обсемененность кариозной полости

Внедрение результатов исследования

Результаты работы рекомендованы и внедрены в учебный и лечебный процессы кафедры терапевтической стоматологии, кафедры стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО ЧГМА, а также используются в практической деятельности врачей-стоматологов стоматологической клиники ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия»

Положения, выносимые на защиту.

1. Лечебная композиция в составе экстракта лечебной грязи «Эсобел», фу-радонина и окиси цинка восстанавливает электровозбудимость, гемодинамику и репаративную функцию пульпы, максимально снижает бактериальную обсемененность кариозного дентина и увеличивает слой заместительного дентина

2. Лечение кариеса дентина с помощью лечебной композиции в составе экстракта лечебной грязи «Эсобел», фурадонина и окиси цинка по сравнению с кальцийсодержащей лечебной прокладкой «Оуса1» и использованном в этом качестве экстрактом лечебной грязи «Эсобел» дает наиболее выраженный клинико-функциональный эффект, положительно влияя на жизнеспособность пульпы зуба

Апробация работы

Основные положения диссертации и результаты исследования доложены на межвузовских студенческих конференциях (Чита, 2005-2007, Тула, 2007), на межрегиональных научно-практических конференциях «Инновационные технологии в медицине» (Воронеж, 2005), «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2006), «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов России» (Красноярск, 2007), «Достижения современной стоматологии в практике территориального здравоохранения» (Улан-Удэ, 2007), на XII международной конференции челюстно-лице-вых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2007)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в которых изложены основные положения диссертации (в том числе 1 - в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК), имеется решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2007111106 от 26 03 2007 «Средство для лечения глубокого кариеса»

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственного исследования), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений Работа иллюстрирована 9 рисунками и 11 таблицами Список литературы содержит 244 источника, из них 158 на русском и 86 - на иностранных языках

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Контингент обследуемых

Для решения поставленных задач нами проведено стоматологическое обследование 116 пациентов, обратившихся в стоматологическую клинику Читинской государственной медицинской академии за период 2005-2008 гг У всех обследованных наблюдался кариес дентина, и в зависимости от вида применяемого лечения они были распределены на 3 группы

1-я группа (клинического сравнения) - 30 человек Лечение проводилось с применением традиционной кальцийсодержащей лекарственной прокладки «Dycal» (фирма «Dentsplay») У 4 пациентов через 2 недели после наложения лекарственной прокладки было отмечено осложнение в виде острого пульпита Этим больным проведена ампутация и экстирпация пульпы, и они были исключены из данного исследования,

2-я группа (основная) - 36 человек При терапии использовалась лечебная прокладка из экстракта лечебной грязи «Эсобел» (в дальнейшем - «Эсобел»),

3-я группа (основная) - 30 человек Лечение сопровождалось наложением приготовленной нами лечебной композиции, состоящей из экстракта лечебной грязи «Эсобел», антимикробного препарата фурадонин и окиси цинка (в дальнейшем - лечебная композиция)

Контрольная группа - 20 человек обоего пола в возрасте от 18 до 45 лет с интактными зубными рядами

Выбор возрастной группы обследованных (18-45 лет) определен предполагаемым физиологическим и функциональным равновесием биологии пульпы

На проведение клинических исследований было получено соответствующее разрешение каждого пациента в виде информированного согласия

Препарат «Эсобел» (изготовитель «БИОЛИТ», Россия, г Томск) - водорастворимый экстракт илово-сульфидной грязи, содержащий комплекс водорастворимых биологически активных минеральных и органических веществ Состав минеральных веществ представлен в основном катионами Na+, Са2+, Mg2+, К+ и анионами Cl~, S042~, С032", НС03~, среди основных микроэлементов выделяют Mn, Ag, Со, Р, Zn Из водорастворимых органических соедине-

ний большая часть приходится на аминокислоты, ненасыщенные жирные кислоты, дикарбоновые кислоты, гуминовые и фульвовые кислоты

Условия и основные методы стоматологического обследования Обследование полости рта проводили с помощью набора стоматологических инструментов при искусственном и естественном освещении в стоматологическом кабинете по общепринятым методикам Наблюдали больных до лечения, в процессе и после лечения кариеса дентина через 1 месяц и 6 месяцев

Регистрация данных

Результаты обследования пациентов фиксировали в медицинскую карту стоматологического амбулаторного больного Ф-043/у-2/88, а также в специально составленные нами карты исследования

Методы исследования состояния твердых тканей зубов Использовали общепринятые основные и дополнительные методы исследования

Основные визуальный осмотр, зондирование, перкуссия Дополнительные электроодонтометрия, термометрия, рентгенография Наличие и размеры кариозного дефекта в твердых тканях зубов оценивали согласно МКБ-10 и признакам клинико-топографической классификации кариеса зубов

Метод исследования гигиенического состояния поюсти рта

Для определения гигиенического состояния полости рта использовали индекс гигиены Green-Vermilhon (1964)

Метод определения электровозбудимости пульпы зуба Элетровозбудимость пульпы зуба изучали по стандартной методике с диагностической целью перед наложением лечебных прокладок, через 1 месяц после удаления лечебной прокладки перед наложением постоянной пломбы из композиционных материалов и через 6 месяцев после пломбирования Использовались аппараты ЭОМ-3, Digitest 626 D Всего проведено 288 исследований

Микробиологическое исследование содержимого кариозной полости

Исследуемый материал (инфицированный дентин) удаляли экскаватором со дна кариозной полости и помещали в пробирку, а затем на питательных средах выращивали колонии микроорганизмов

Определение уровня лактобацилл производили в тиогликолевой среде (селективная среда для выращивания анаэробов)

Посев материала осуществляли секторным методом на чашки Петри, образцы культивировали в микроаэрофильных условиях (содержание углекислого газа повышалось с 1 до 10 %, а количество кислорода понижалось) в

течение 72 часов в аэростате (термостате) при температуре 37 °С Затем подсчитывали число колониеобразующих единиц лактобацилл в 1 г исследуемого материала

Материал для выращивания Str mutans помещали в сахарный мясо-пеп-тонный бульон с высокой стабилизацией среды в микроаэрофильных условиях на 72 часа в аэростат (термостат) при температуре 37 °С Затем подсчитывали число колониеобразующих единиц Str mutans в 1 г исследуемого материала

Повторный забор материала из кариозной полости и его оценку проводили 1 месяц спустя по вышеуказанным методикам определения уровня обсе-мененности лактобациллами и Str mutans Всего проведено 208 исследований

Метод определения чувствительности микрофлоры кариозной полости к антибиотикам (метод дисков)

После посева выделенной культуры микроорганизма на агар наносили диски из фильтровальной бумаги, пропитанные различными антимикробными препаратами (использовались коммерческие образцы, содержащие известные концентрации антибиотиков) После инкубации при 37 °С в течение времени, необходимого для роста выделенного возбудителя, проводили определение диаметра зоны торможения роста Размеры зон, полученные в опыте, сравнивали с величинами зон задержки роста, указанными в инструкциях, прилагаемых к дискам, после чего выделенные микроорганизмы относили к чувствительным, умеренно чувствительным или резистентным

Критерии чувствительности R - резистентность к действию антибиотиков, RR - умеренно-выраженная резистентность, RRR- отсутствие резистентности к действию антибиотиков

Рентгенологический контроль состояния кариозной полости

Для уточнения нозологической формы и оценки количественной характеристики толщины слоя дентина при глубоком кариозном дефекте, а через месяц -параметров восстановления заместительного слоя дентина в кариозной полости использовали внутриротовую рентгенографию и метод радиовизиографии Всего сделано 192 снимка

Метод ультразвукового исследования состояния микроциркуляции пульпы зуба

Для исследования микроциркуляторного русла пульпы использовали метод ультразвуковой флоуметрии, основанный на эффекте Допплера - изменение частоты отраженного сигнала от движущегося объекта (эритроцитов крови) на величину, пропорциональную скорости движения отражателя

Состояние кровотока в сосудах пульпы зуба определяли неинвазивным способом на ультразвуковом компьютеризированном комплексе «Минимакс-

Допплер-К» по данным спектрального анализа допплеровского сигнала автоматически с помощью программного обеспечения «СП Минимакс» Прибор снабжен набором датчиков с различными частотами сигналов (10 и 20 МГц), позволяющими оценить гемодинамику тканей на разной глубине Местом расположения датчика служили произвольные точки наилучшего аудио- и визуального контроля допплеровского сигнала Угол постановки датчика во всех случаях составлял 60° Контакт с тканями зуба осуществлялся через акустический гель

Всего проведено 1680 наблюдений

Метод лечения глубокого кариеса

Оперативное лечение глубокого кариеса осуществляли согласно стандартной схеме препарирование твердых тканей зуба, антисептическая обработка кариозной полости, высушивание, наложение лечебной прокладки сроком на 1 месяц под стеклоиономерный цемент Через 1 месяц удаляли содержимое кариозной полости и восстанавливали анатомическую форму зуба композиционным материалом

Состояние дентина на этапе подготовки к пломбированию оценивали методом витального окрашивания стандартным раствором кариес-детектора (0,5% раствор основного фуксина) После промывания кариозной полости и выявления участков задержки красителя некрэктомия продолжалась до полного иссечения очага деминерализации

Ретроспективный анализ исследования

Проводили ретроспективный анализ 2267 медицинских карт стоматологических больных, лечившихся по поводу кариеса дентина в 2002-2006 гг в стоматологической клинике ЧГМА

Статистическая обработка клинического материала

Полученные результаты исследования подвергались математической обработке с использованием пакета статистических программ «БТАИЗИСА 6 0» Нормальность распределения данных проверялась с помощью критерия Шапиро-Уилка Распределение всех исследуемых показателей не всегда подчинялось закону нормального распределения В работе использовались непараметрические методы статистического анализа При сравнении двух несвязанных групп использовался критерий Манна-Уитни, при сравнении нескольких групп - метод Краскела-Уоллиса с последующими попарными сравнениями по критерию Манна-Уитни с поправкой Бонферро-ни Для сравнения двух связанных групп (до и после лечения) использовался критерий Уилкоксона Качественные показатели сравнивались с помощью критерия у}, при малом числе наблюдений - точного критерия Фишера Анализ зависимостей проводился с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Ретроспективный анализ 2267 медицинских карт стоматологических больных, лечившихся по поводу кариеса дентина в 2002-2006 гг в стоматологической клинике ЧГМА, показал, что все они обратились в стоматологическое учреждение только по поводу лечения Записей о проведении профилактических мероприятий не обнаружено

Обращали на себя внимание цифры посещаемости больными лечебного учреждения по поводу кариеса и его осложнений Оказалось, что посещений по поводу воспаления в пульпе и периодонте было в 1,4 раза больше, чем по поводу терапии кариеса Наибольшее число обращений приходилось на долю пульпита, а посещений по поводу лечения кариеса зубов было меньше лишь на 16,3 % Сравнительная оценка воспаления в периодонте и пульпе представлена отношением 1 1,5, а при сравнении этих осложнений с кариесом -

1 1,8 По поводу лечения кариеса дентина обратились 15,9 % пациентов

Возраст больных с кариесом дентина варьировал в пределах 22-83 лет, но основное число (35,1 %) составили лица трудоспособного возраста

Кариесом дентина были поражены все группы зубов Однако наибольшее количество глубоких кариозных полостей обнаружено в зубах верхней челюсти (59,4 %)

Полученные данные ретроспективного анализа медицинских карт позволили уточнить, что в большей степени диагностируется кариес дентина в молярах Несколько меньший процент распространенности глубоких кариозных деструкций в премолярах и совсем незначительны показатели - в однокорневых резцах и клыках Вместе с тем кариес дентина часто чреват осложнениями Диагностировались не только пульпит и периодонтит, но и отмечены случаи рецидивов кариеса дентина (табл 1)

Установлено, что в 18 % зубов кариес дентина через определенный временной период осложнился хроническими формами периодонтита

Среди диагностированных осложнений клинические проявления пульпита обнаружены в 37,5 % случаев. Самый большой процент (41,3) приходился на рецидивный кариес дентина Обнаружено, что осложнения кариеса дентина в виде хронических форм периодонтита встречались в 50 % случаев уже через 6 месяцев после лечения Кроме того, хронические формы периодонтита зарегистрированы в равной степени через 1, 2, 3, 4 года после обращения за стоматологической помощью

Клинические проявления различных форм воспаления в пульпе зубов после лечения кариеса дентина обнаружены уже через 6 месяцев, количество таких зубов составило 23 % Через год этот показатель оказался таким же, через

2 года он уменьшился в 3 раза и вновь вырос до 23 % к 3 годам после лечения

Таблица 1

Структура осложнений кариеса дентина среди взрослого населения

Возраст, лет Осложнения кариеса, %

Рецидив Пульпит Периодонтит

20-30 14,3 57,1 28,6

31-40 44,4 44,4 11,2

41-50 33,3 50,0 16,7

51-60 57,1 28,6 14,3

61 и старше 57,2 21,4 21,4

Всего (стандартизированный показатель) 41,3 40,3 18,4

данного заболевания Показатель осложнения кариеса в виде хронических форм пульпита через 4 года снизился, но находился в пределах 15-16 %

Рецидив кариеса, как менее агрессивный вид осложнений, был минимальным (14,3 %) через полгода К году этот показатель увеличился в 2 раза и сохранялся в этих пределах через 2-3 года после лечения глубокого кариеса Через 4 года рецидив отмечен в 7,2 % случаев, а через 5 и б лет - в 14-15 % Таким образом, обращаемость за лечением кариеса дентина в общей структуре стоматологических посещений составляет в среднем 15,9 % Как свидетельствуют полученные данные, наибольший удельный вес составляют больные в возрасте 20-40 лет, наименьший процент посещений приходится на старшие возрастные группы

Уровень развития кариеса дентина в однокорневых зубах минимален, но практически в равной степени он диагностируется в молярах и премолярах

Осложнения кариеса дентина регистрируются на протяжении многих лет после его лечения Максимальны показатели пульпита и периодонтита (58,7 %) Особенно велики значения этих осложнений в течение 6 месяцев после лечения, а также через I, 2 и 3 года

Менее агрессивен как разновидность осложнений после лечения кариеса дентина его рецидив Минимальные показатели рецидивов кариеса через 6 месяцев после лечения глубокого кариеса увеличились в 4 раза к году после лечения и оставались стабильно высокими (28,6 %) в течение 4 лет, постепенно снижаясь к 5-6 году после лечения

Итак, осложнения кариеса дентина проявляют себя высокими величинами непосредственно после лечения, а также в течение последующих 3 лет, характеризуются практически стабильными показателями распространенности, заметно снижающимися через 4-6 лет после лечения

Кариес дентина сопровождался значительным изменением показателей электровозбудимости пульпы зуба (табл 2)

Таблица 2

Показатели электровозбудимости пульпы зуба при кариесе дентина до и после лечения (М ± т)

Показатель Через 1 месяц Через 6 месяцев

Контроль (п = 20) До лечения (п = 96) 1-я группа (л = 26) 2-я группа (л = 36) 3-я группа (л = 30) 1-я группа (л = 26) 2-я группа (л = 36) 3-Я группа (л = 30)

ЭОМ мкА 5,60 ± 0,17 *14,20 ± 0,13 8 10 ± 0 17 Р<0,01 6,40 ± 0,15 Р<0,01 Р, < 0,01 5,70 ± 0 18 Р< 0,01 Р, < 0,01 Р2 < 0 01 7,70 ± 0,18 Р< 0,01 6,40 ± 0 17 Р< 0,01 Р,< 0,01 5,70 ± 0,13 Р < 0,01 Р,<0 01 Р2 < 0 01

Примечание, п - число обследованных, * - достоверные различия между показателем до лечения и контролем, Р - уровень значимости различий между показателями до и после лечения, Р - уровень значимости различий между показателями 1-й и других групп, Р2-уровень значимости различий между показателями 2-й и 3-й групп

После наложения лечебных прокладок показатель ЭОМ снизился, особенно при использовании экстракта лечебной грязи «Эсобел» и лечебной композиции, и оставался таковым через 6 месяцев после их применения

При изучении спектра микроорганизмов, локализующихся в кариозной полости, были выявлены Str iniae, Str salivarius, Str mitis, Str mutans, Lactobacillus, Str hominis Кариесактивные Str mutans и Lactobacillus присутствовали в большом количестве (107-5-108) и по бактериальной плотности относились к III классу

После применения всех видов лечебных прокладок содержание Str mutans и Lactobacillus в дентине кариозной полости снижалось Однако полного исчезновения микроорганизмов ни в одном случае не произошло (табл 3)

Таблица 3

Показатели бактериальной плотности Sir. mutans и Lactobacillus при кариесе дентина до и после наложения лечебных прокладок

Показатель До лечения (п = 96) После лечения

1-я группа (п = 26) 2-я группа (л = 36) 3-я фуппа (,п = 30)

Класс бактериальной плотности, КОЕ/г III 1075-108 I 103 I-0 < 103 0 < 10э

Примечание п - число обследованных

Можно согласиться с мнением J Einwag (2004), который указывает, что, во-первых, даже высококонцентрированные лекарственные препараты взаимодействуют только с поверхностными слоями бактерий, а глубокие слои менее чувствительны к воздействию этих средств Во-вторых, очевидно, существует так называемое «кариесогенное сообщество» структурированных бактерий, которое обеспечивает наибольшую устойчивость к воздействию антибактериальных препаратов, в третьих, по-видимому, микроорганизмам присуща такая биологическая природа, которая стимулирует ускоренное размножение отдельных видов в случае возникновения дисбаланса в «кариесо-генном сообществе»

Согласно данным антибиотикограмм, наибольшей противомикробной активностью (88,8 %) обладали нитрофураны и р-лактамные антибиотики Высокочувствительными Str mutans и Lactobacillus оказались к воздействию це-фалоспоринов, особенно II поколения (76,6 %) Антимикробные препараты из группы линкомицина, пенициллинов, тетрациклинов были эффективны только в 50 % случаев К аминогликозидам Str mutans и Lactobacillus были устойчивы, аналогичная ситуация наблюдалась и при воздействии рифампицина

Таким образом, при наличии глубокой кариозной полости имеет место усиленное размножение в дентине микроорганизмов, особенно Str mutans и Lactobacillus, которые проявляют неодинаковую чувствительность к различным группам лекарственных средств Этот факт учитывался нами при выборе антимикробного препарата в качестве одной из составляющих лечебной композиции для терапии кариеса дентина

При глубоком кариозном процессе в пульпе происходит повреждение одон-тобластов, наблюдается выраженная массивная инфильтрация ткани воспаленными клетками, ослабляется капиллярная сеть, повышается проницаемость сосудов и образуется экстраваскулярный отек Полученные данные ультразвуковой допплеровской флоуметрии показали, что кариес дентина действительно сопряжен с воспалительными явлениями в пульпе зуба, которые прежде всего характеризовались нарушениями микроциркуляции в этой рыхлой соединительной ткани (табл 4)

Максимальная систолическая скорость по кривой максимальной скорости уменьшилась в 1,8 раза Средняя скорость кровотока по кривой максимальной скорости (Km) также имела статистически достоверное (Р <0,01) отличие от таковой интактных зубов Индекс Гослинг (Pi), отражающий упругоэ-ластические свойства артерий при наличии кариозных полостей в дентине, снизился на 14,2 %, а значения индекса Пурсело (Ri) уменьшились в 1,2 раза Лечение кариеса дентина сопровождалось наложением на дно кариозной полости изучаемых лекарственных средств («Dycal», «Эсобел», лечебная композиция) Этот процесс имел положительное воздействие на микроциркуляцию в пульпе Все изучаемые параметры кровотока через месяц заметно изменились

Таблица 4

Показатели микроциркуляции пульпы при кариесе дентина до и после лечения (М ± т)

.а с Через 1 месяц Через 6 месяцев

н <г п я * о с Контроль (л = 20) До лечения (п = 96) 1-я группа (п = 26) 2-я группа (п = 36) 3-я группа (п = 30) 1-я группа (п = 26) 2-я группа (л = 36) 3-я группа (л = 30)

(/в см/с 1 92 ± 0,16 1 04 ± 0,14* 1,67 ± 0,13 1 76 ± 0,14 1,79 ± 0,08 1,67 ± 0,15 1 76 ± 0 14 1,89 ± 0,11

Vm, см/с 0,88 ± 0,13 1,53 ± 0,18* 1 98 ± 0,14 Р, < 0 05 Р2< 0 001 1,20 ± 0,19 1,03 ± 0,14 Р, < 0,05 1,99 ± 0,14 Р-) < 0,05 Р2< 0 001 1,20 ± 0,19 0,97 ± 0,14 Р, < 0,01

Р| 2 95 ± 0 16 2,53 ± 0,14* 2 50 ± 0 12 Р2 < 0 05 2,67 ± 0 12 2 72 ± 0,10 2 60 ± 0,12 Р2 < 0 0 5 2,78 ±0 12 2,92 ±0 10 Р1 < 0,05

Примечание п - число обследованных, * - достоверные различия показателей до лечения по сравнению с контролем, Р, -уровень значимости различий между показателями до и после лечения, Р2 - уровень значимости различий ме>еду показателями контроля и после лечения

Использование кальцийсодержащей лечебной прокладки «Оуса!» положительно отразилось на состоянии пульпы, и значения линейной скорости кровотока (Кб) вновь достигали данных пульпы интактных зубов, но были ниже последних в среднем на 13 % Вместе с тем параметры, отражающие упругоэластические свойства артерий, практически повторяли величину индекса Р1 кариозного зуба

«Эсобел», применяемый в качестве лечебной прокладки, тоже способствовал нормализации гемодинамики в пульпе, и полученные данные приближались к уровню показателей интактных зубов

Лечебная композиция (сочетание «Эсобела» с фурадонином и окисью цинка) также оказывала воздействие на процесс микроциркуляции в пульпе зуба в сторону ее нормализации Все изучаемые величины гемодинамики (Кб, Ут, Р1) существенно превышали значения кровотока пульпы в кариозных зубах

В «Новых стандартах лечения и диагностики кариеса зубов» указано, что кариес дентина характеризуется наличием пульпы, закрытой большим или меньшим слоем дентина (Боровский Е В , 2006)

Бесспорно, клиническая ситуация в полости зуба благоприятнее, если слой заместительного дентина более выражен Полученные нами данные результатов исследования подтвердили вышеизложенное

Репаративная активность пульпы характеризовалась разнообразием при использовании различных видов лечебных прокладок По данным рентгенологического исследования толщина слоя заместительного дентина достоверно отличалась от исходной величины, однако более выраженной она была после наложения лечебной композиции (табл 5)

Таблица 5

Показатели рентгенологического исследования при кариесе дентина до и после лечения (М ± т)

Показатель До лечения (п = 96) После лечения

1-я группа (л = 26) 2-я фуппа (п = 36) 3-я фуппа (п = 30)

Величина слоя заместительного дентина, мм 0,50 + 0,13 1,30 ± 0,11* 2,80 ±0,11* Р < 0,001 3,10 ±0,10* Р< 0,001 Р, < 0,05

Примечание- п - число обследованных, * - достоверные различия по сравнению с показателем до лечения, Р- уровень значимости различий между показателями 1-й и других грпп, Я, - уровень значимости достоверных различий между показателями 2-й и 3-й групп

Использование лечебной прокладки «Оуса1», а также в этом качестве «Эсобела» и лечебной композиции в течение 1 месяца сопровождалось изменением микробиологического статуса кариозной полости, приближением к норме

показателей электровозбудимости пульпы и ее микроциркуляции, образованием выраженного слоя заместительного дентина

Вместе с тем клиническая эффективность применяемых препаратов была неодинаковой Традиционная лечебная прокладка «Оуса1» за счет содержания гидроокиси кальция инициировала воспаление в пульпе леченых зубов через 2 недели Осложнение кариеса в виде острой формы пульпита было зарегистрировано у 4 из 30 наблюдаемых пациентов Этим больным под проводниковой и инфильтрационной анестезией была вскрыта и раскрыта полость зуба, из корневых каналов удалена пульпа В последующем корневые каналы были обтурированы гуттаперчевыми штифтами, композиционным материалом восстановлена анатомическая форма зубов Эффективность лечения больных этой группы составила 86,7 %

Клиническая эффективность применения впервые используемых нами в качестве лечебных прокладок «Эсобела» и лечебной композиции была максимальной (100 %)

В исследованиях на базе Томского медицинского института было установлено, что «Эсобел» обладает противовоспалительными и обезболивающими свойствами, оказывает выраженное противоотечное действие, понижает проницаемость капилляров, препятствует повреждению тканей при остром и хроническом воспалении ЛОР-органов, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов, органов малого таза «Эсобел» нивелирует биологические эффекты гистамина, серотонина, кининов, простагландинов, стабилизирует мембрану лизосом, обладает антиоксидантным свойством, тормозит функциональную активность фибробластов, вызывает регенерацию тканей в очаге воспаления и способствует восстановлению нарушенной их структуры Особо важной характеристикой «Эсобела» является отсутствие при его применении побочных эффектов

Итак, нами установлено, что различные виды лекарственных прокладок при лечении кариеса дентина положительно влияли на электровозбудимость пульпы, улучшали ее кровоток и повышали репаративные способности Однако результаты терапии были неодинаковыми Наиболее выраженный кли-нико-функциональный эффект был отмечен при использовании предложенной нами лечебной композиции в составе экстракта лечебной грязи «Эсобел», фурадонина и окиси цинка

ВЫВОДЫ

1. Распространенность кариеса дентина в структуре стоматологической заболеваемости у жителей Забайкалья составляет 15,9 % Клинические проявления различных форм его осложнений регистрируются через 6 месяцев после лечения, варьируя в пределах 23 %, без тенденции к снижению Среди

диагностированных осложнений хронические формы периодонтита составляют 18,4 %, воспаление пульпы - 40,3, рецидив кариеса- 41,3 %

2. Кариес дентина у больных характеризуется нарушениями нервно-ре-цепторного аппарата, гемодинамики пульпы (максимальная систолическая скорость кровотока уменьшается в 1,8 раза, средняя скорость - в 1,7 раза, Р< 0,001) и изменением ее электровозбудимости (уменьшается в 2,5 раза, Р < 0,001) Наряду с высокой бактериальной обсемененностью кариозной полости определяется тонкий слой заместительного дентина

3. Применение экстракта лечебной грязи «Эсобел» в качестве лечебной прокладки при кариесе дентина повышает электровозбудимость пульпы, способствует нормализации параметров микроциркуляции, уменьшает микробную обсемененность кариозной полости и увеличивает слой заместительного дентина

4. Клинико-функциональная эффективность лечебной композиции («Эсобел», фурадонин, окись цинка) подтверждается нормализацией данных элек-троодонтометрии, повышением показателей микроциркуляции пульпы, максимальным снижением бактериальной обсемененности кариозного дентина, увеличением слоя заместительного дентина при отсутствии осложнений после лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Данные о распространенности, качестве лечения и исходах кариеса дентина рекомендуется использовать при планировании стоматологических услуг на муниципальном уровне и создании целевых профилактических программ

2 Для терапии кариеса дентина рекомендуется использовать лечебную композицию («Эсобел» - фурадонин - окись цинка) по следующей схеме (г) экстракт лечебной грязи «Эсобел» - 0,03-0,09, фурадонин - 0,03-0,09, окись цинка - 0,02-0,06

3. Лечебную композицию в составе «Эсобел», фурадонин и окись цинка рекомендуется накладывать на всю поверхность дна кариозной полости, покрыв ватным тампоном (толщиной 1 мм), с наложением временной пломбы из стеклоиономерного цемента на 1 месяц

4 Временная пломба из стеклоиономерного цемента через 1 месяц удаляется, кариозная полость обрабатывается антисептическим раствором, промывается дистиллированной водой, высушивается, дно кариозной полости покрывается изолирующей прокладкой с наложением постоянной пломбы

Список публикаций

1 Кривонос Н К Противовоспалительный препарат «Эсобел» в одонтологии/Н К Кривонос, Б С Хышиктуев, ЕН Иванова//Инновационные технологии в медицине сб науч статей - Воронеж, 2005 -С 147-148

2 Рациональное лечение кариеса / Е В Егорова, Э С Денчук, К Г Бры-ков, О М Хандаева, Т С Дрягина, Н К Кривонос // Медицина завтрашнего дня материалы четвертой регион межвуз конф - Чита, 2005 - С 171-172

3 Иванова Е Н К вопросу о кариесе зубов / Е Н Иванова, Н Н Холмогорова, Н К Кривонос//Стоматолог Забайкалья -Чита, 2005 -№4 -С 53—60

4 Кривонос Н К Сравнительные аспекты применения официнальных лечебных прокладок и приготовленных ex tempore при глубоком кариесе / Н К Кривонос, К Г Брыков, О М Хандаева и др // Медицина завтрашнего дня материалы пятой регион науч -практ конф молодых ученых - Чита, 2006 - С 224-225

5 Кривонос Н К Str Mutans и Lactobacillus при глубоком кариесе и их чувствительность к антибиотикам / Н К Кривонос, Б С Хышиктуев, Е Н Иванова, Л 3 Искандарова // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины материалы межрегион науч -практ конф молодых ученых - Иркутск, 2006 -С 184-185

6 Кривонос Н К Ультразвуковая допплеровская флоуметрия и глубокий кариес / Н К Кривонос, Б С Хышиктуев, Е Н Иванова // XI междунар конф челюстно-лицевых хирургов и стоматологов материалы конф - СПб , 2006 -С 95

7 Кривонос Н К «Поведение» Str Mutans и Lactobacillus в кариозной полости до и после применения лекарственных средств/Н К Кривонос, Б С Хышиктуев, Е Н Иванова, Л 3 Искандарова // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири сб - Красноярск, 2006 -С 71-72

8 Кривонос Н К Патоморфологическое и микробиологическое обоснование выбора метода лечения кариеса дентина / Н К Кривонос // VI Всерос университет науч -практ конф молодых ученых и студентов по медицине сб материалов - Тула, 2007 -С 134-135

9 Кривонос Н К Кариес дентина (глубокий) и его осложнения / Н К Кривонос, Б С Хышиктуев, Е Н Иванова и др // Достижения современной стоматологии в практике территориального здравоохранения материалы науч -практ конф - Улан-Удэ, 2007 -С 81-86

10 Кривонос Н К Состояние пульпы зуба после применения лечебной прокладки из природного минерального сырья при глубоком кариесе / Н К Кривонос, Б С Хышиктуев, Е Н Иванова // XII междунар конф челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» материалы конф - СПб, 2007 - С 115-116

11 Кривонос Н К Клинико-функциональная эффективность использования «Эсобела» у пациентов с глубоким кариесом / Н К Кривонос, Б С Хы-шиктуев,ЕН Ивановаидр //Дальневосточныймед журн -Хабаровск,2008 — № 1 -С 93-95

Список сокращений

К - клыки

КПУ - кариозные, пломбированные, удаленные зубы М - моляры ПМ - премоляры Р - резцы

СИЦ - стеклоиономерный цемент

УЗДФ - ультразвуковая допплеровская флоуметрия

ЭОД - электроодонтодиагностика

ЭОМ - электроодонтометрия

Подписано в печать 18 04 2008 Бумага офсетная формат 60x84Vi6 Гарнитура Тайме Уел печ л 2,0 Тираж ЮОэкз Заказ №100-08

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел 29-03-37 E-mail arleon@rol ru)

Актуальность исследования

Поражаемость зубов кариесом продолжает оставаться на высоком уровне. Это связано с ухудшающейся экологической обстановкой, образом жизни, в частности употреблением пищи, богатой легкоусвояемыми углеводами, низкой гигиеной полости рта, общим состоянием здоровья. Лечение данного заболевания, несмотря на значительный прогресс в стоматологии, до сих пор представляет собой актуальную проблему [2, 41, 58, 67, 140, 163, 177, 186, 194,216].

Известно, что значительное число стоматологических посещений приходится на больных с глубоким кариесом. У взрослого населения этот вид патологии диагностируется в 43 % случаев, среди детей при первичном осмотре глубокие кариозные полости обнаруживаются, в 50 % [8, 24, 29, 59, 64, 80, 111, 190, 199, 209, 244].

В среднем у одного обследованного необходимо вылечить 1,5 кариозных зуба с поверхностным, средним и глубоким кариесом [1, 34, 72, 98, 124, 214].

Восстановление анатомической формы кариозного зуба представляет определенные и не всегда достаточно объяснимые трудности, а глубокий кариес чреват осложнениями в виде воспаления в пульпе и периодонте [20, 97, 101, 169].

В числе причин, способствующих развитию осложнений, называется присутствие глубокой кариозной полости, негативно отражающееся на состоянии пульпы зуба, нерациональное и неправильное использование медикаментозных средств, пломбировочных материалов, в том числе и лечебных прокладок [22, 117, 137, 154, 186].

В многогранной проблеме кариеса зубов аспект, связанный с применением подкладочных материалов, является весьма перспективным. Вопрос «под-кладывать или не подкладывать» и что использовать в качестве лечебной прокладки во многом остается дискуссионным. Многообразие подкладочных материалов способствовало возникновению разногласий во взглядах на их состав, свойства, методы применения и отдаленные результаты их использования [28, 48, 139, 222, 243].

Существует мнение, что успех терапии кариеса при использовании лечебных прокладок зависит прежде всего от степени образования заместительного дентина, поэтому целесообразным является разработка средств для управления процессами регенерации этой ткани. Последнее определило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования

Выяснить саногенетическую роль использования различных лекарственных прокладок у пациентов с кариесом дентина.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность кариеса дентина и его осложнений у лиц, проживающих в Забайкалье.

2. Оценить морфофункциональное состояние пульпы зуба у больных с кариесом дентина.

3. Установить эффективность применения экстракта лечебной грязи «Эсобел» при терапии кариеса дентина на основании изучения параметров функционального состояния пульпы зуба и микробиологического статуса кариозной полости.

4. Определить клиническую эффективность использования лечебной композиции в составе экстракта лечебной грязи «Эсобел», фурадонина и окиси цинка и ее влияние на функциональное состояние пульпы зуба и микробиологический статус кариозной полости.

Научная новизна

Установлено положительное влияние экстракта лечебной грязи «Эсобел», использованного в качестве лечебной прокладки, на электровозбудимость, микроциркуляцию и репаративную функцию пульпы, а также на снижение микробной обсемененности кариозной полости при кариесе дентина.

Доказано, что лечебная композиция (экстракт лечебной грязи «Эсобел», фурадонин и окись цинка) более эффективна по сравнению с экстрактом лечебной грязи «Эсобел». Это выражается в повышении электровозбудимости и репаративной функции пульпы, улучшении ее микроциркуляции, снижении показателей бактериальной плотности Str. mutans и Lactobacillus при кариесе дентина.

Приоритетом является разработка лечебной композиции из экстракта лечебной грязи «Эсобел», фурадонина и окиси цинка, позволяющей стимулировать восстановительные процессы в тканях зуба.

Практическая значимость

Предложен и апробирован способ комплексного лечения кариеса дентина с помощью лечебной композиции, содержащей экстракт лечебной) грязи «Эсобел», фурадонин и окись цинка, которая позволяет в более короткие сроки восстанавливать морфофункциональные характеристики пульпы, ускорять репаративные процессы в дентине и уменьшать микробную обсемененность кариозной полости.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы рекомендованы и внедрены в учебный и лечебный процессы кафедры терапевтической стоматологии, кафедры стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО ЧГМА, а также используются в практической деятельности врачей-стоматологов стоматологической клиники ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия».

Положения, выносимые на защиту:

1. Лечебная композиция в составе экстракта лечебной грязи «Эсобел», фурадонина и окиси цинка восстанавливает электровозбудимость, гемодинамику и репаративную функцию пульпы, максимально снижает бактериальную обсемененность кариозного дентина и увеличивает слой заместительного дентина.

2. Лечение кариеса дентина с помощью лечебной композиции в составе экстракта лечебной грязи «Эсобел», фурадонина и окиси цинка по сравнению с кальцийсодержащей лечебной прокладкой «Эуса!» и использованном в этом качестве экстрактом лечебной грязи «Эсобел» дает наиболее выраженный клинико-функциональный эффект, положительно влияя на жизнеспособность пульпы зуба.

Апробация работы

Основные положения диссертации и результаты исследования доложены: на межвузовских студенческих конференциях (Чита, 2005-2007; Тула, 2007); на межрегиональных научно-практических конференциях «Инновационные технологии в медицине» (Воронеж, 2005), «Актуальные проблемы клиниче ской и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2006), «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов России» (Красноярск, 2007), «Достижения современной стоматологии в практике территориального здравоохранения» (Улан-Удэ, 2007), на XII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2007).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в которых изложены основные положения диссертации (в том числе 1 - в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК), имеется решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2007111106 от 26.03.2007 «Средство для лечения глубокого кариеса».

Объем и структура диссертации

ВЫВОДЫ

1. Распространенность кариеса дентина в структуре стоматологической заболеваемости у жителей Забайкалья составляет 15,9 %. Клинические проявления различных форм его осложнений регистрируются через 6 месяцев после лечения, варьируя в пределах 23 %, без тенденции к снижению. Среди диагностированных осложнений хронические формы периодонтита составляют 18,4 %, воспаление пульпы - 40,3, рецидив кариеса - 41,3 %.

2. Кариес дентина у больных характеризуется нарушениями нервно-рецепторного аппарата, гемодинамики пульпы (максимальная систолическая скорость кровотока уменьшается в 1,8 раза, средняя скорость - в 1,7 раза; Р< 0,001) и изменением ее электровозбудимости (уменьшается в 2,5 раза; Р < 0,001). Наряду с высокой бактериальной обсемененностью кариозной полости определяется тонкий слой заместительного дентина.

3. Применение экстракта лечебной грязи «Эсобел» в качестве лечебной прокладки при кариесе дентина повышает электровозбудимость пульпы, способствует нормализации параметров микроциркуляции, уменьшает микробную обсемененность кариозной полости и увеличивает слой заместительного дентина.

4. Клинико-функциональная эффективность лечебной композиции («Эсобел», фурадонин, окись цинка) подтверждается нормализацией данных элек-троодонтометрии, повышением показателей микроциркуляции пульпы, максимальным снижением бактериальной обсемененности кариозного дентина, увеличением слоя заместительного дентина при отсутствии осложнений после лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Данные о распространенности, качестве лечения и исходах кариеса дентина рекомендуется использовать при планировании стоматологических услуг на муниципальном уровне и создании целевых профилактических программ.

2. Для терапии кариеса дентина рекомендуется использовать лечебную композицию («Эсобел» - фурадонин - окись цинка) по следующей схеме (г): экстракт лечебной грязи «Эсобел» - 0,03-0,09; фурадонин - 0,03-0,09; окись цинка — 0,02-0,06.

3. Лечебную композицию в составе «Эсобел», фурадонин и окись цинка рекомендуется накладывать на всю поверхность дна кариозной полости, покрыв ватным тампоном (толщиной 1 мм), с наложением временной пломбы из стеклоиономерного цемента на 1 месяц.

4. Временная пломба из стеклоиономерного цемента через 1 месяц удаляется, кариозная полость обрабатывается антисептическим раствором, промывается дистиллированной водой, высушивается, дно кариозной полости покрывается изолирующей прокладкой с наложением постоянной пломбы. I

85