Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинические и электрометрические показатели кариеса дентина

004614666

На правах рукописи

ЛЮБОМИРСКИЙ ГЕННАДИЙ БОРИСОВИЧ

КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭЛЕКТРОМЕТРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КАРИЕСА ДЕНТИНА

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ПЕРМЬ-2010

2 5 НОЯ 2010

004614666

Работа выполнена в Государственном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - д.м.н., профессор Н.С. Стрелков).

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика ЕЛ. Вагнера Росздрава» (г. Пермь)

Доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава» (г. Ижевск)

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « »_2010 г. В_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.01 при ГОУ ВПО ПГМА им. ак. ЕЛ. Вагнера Росздрава (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ПГМА им. ак. ЕЛ. Вагнера Росздрава (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26) и на сайте www.psma.ruc авторефератом.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, доктор медицинских наук,

, Мудрова Ольга Александровна

профессор

Рединова Татьяна Львовна

Леонова Людмила Евгеньевна

Дерябин Евгений Иосифович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Согласно протоколу ведения больных по разделу «Кариес зубов» в «Кариес дентина» включаются те случаи, когда электровозбудимость пульпы не ниже 2-6 мкА и лечебная прокладка не требуется, а в противоположном случае заболевания переводятся в раздел «Пульпита» [Е.В. Боровский, 2006].

Считается [О.В. Дубровская, 1967; А.П. Панина, 1971; H.A. Пачкаева, 1973; Л.Р. Рубин, 1976; Б.Т. Мороз, Ю.Д. Игнатов, В.И. Калинин, 1989; И.Е, Кортуков, 1998; О.И. Ефанов, 1999; А.Г. Волков, 1999; И.К. Луцкая, 2002; И.В. Струев, 2002; Ю.М .Максимовский, Л.Н. Максимовская, Л.Ю. Орехова, 2002; Л.А. Дмитриева, 2003; Е.В. Боровский, 2003; Л.М. Лукиных, 2004; Э.А. Базикян, 2008; В.Ю. Хитров с соавт., 2008], что снижение ЭВ пульпы не имеет место при среднем кариесе, при этом же заболевании не применяется лечебная прокладка [И.К. Луцкая, 2002; E.H. Иванова, И.А. Кузнецов, 2004], поэтому логично считать, что именно это заболевание и должно подразумеваться под кариесом дентина.

Однако известно, что электровозбудимость пульпы даже интактных зубов может варьировать в большем диапазоне - от 2 до 30 мкА [О.В. Дубровская, 1967; H.A. Мухин, 1969, Н.Я. Макарова, 1982; Б.Т. Мороз, 1989; А.Ж. Петрикас с соавт, 2002; Д.И. Зюзьков, 2004; A.C. Артюшкевич, Н.В. Насбиянц, 2006], изменяется у больных с соматической патологией [В.К. Леонтьев, A.B. Карницкий, Н.Ф. Корвяковский, 1991; Т.М. Еловикова, С.И. Догарев, 1992; О.В .Цымбалов, 1992; Е.Г. Стеценко, 2000; Е.Д. Кучумова, Т.Б. Ткаченко, 2001; А.Ж. Петрикас с соавт., 2002; Ю.Г. Гаверова, 2009; A. Baraza, S. Dazia, В. Canavese, R. Módica, 1981; W.H. Raab, H. Muller, 1989; F. Badillo, J.L. Brouillet, 1991; D.R. Morse, 1991; K.V. Krell, L.G. McMurtrey, R.E. Walton, 1994] и при воздействии местных факторов на зуб [A.C. Заславский, 1964; Д.И. Зюзьков, А.Ж. Петрикас, И .Я. Пиекалнитс, 2005; Л.П.Чурилова, с соавт., 2006; Г.Б. Шторина, с соавт., 2007; Я.В. Стюф, 2007]. Кроме того, лечебная прокладка не применяется при хроническом течении глубокого кариеса [Т.К. Красова, 1964; Ю.М. Максимовский с соавт., 2002; Л.М. Лукиных, 2004; Е.В. Боровский, 2006].

Следовательно, возникает вопрос: «какие заболевания относить в кариес дентина?», а «какие относить в раздел пульпита?», при такой разноречивой научной трактовке электрометрических показателей состояния пульпы. Кроме того, данных о клинической характеристике «Кариеса дентина» в литературе нет. Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования было определить клинические и электрометрические критерии кариеса дентина.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1. Изучить у пациентов электровозбудимость пульпы клинически здоровых зубов и определить диапазон этого показателя в зависимости от пола, возраста, наличия соматической патологии и воспалительных заболеваний пародонта.

2. Разработать устройство для диагностики глубины кариозного поражения и обосновать целесообразность его использования в практике.

3. Оценить клиническое состояние и электрометрические показатели зубов при кариесе дентина.

4. Сформулировать рекомендации по диагностике кариеса с поражением дентина в зубах с сохраненной пульпой и в депульпированных зубах. Научная новизна

Впервые разработаны устройства для получения точных цифровых данных по глубине кариозной полости и сопоставлению их с размерами коронки зуба (патент на полезную модель № 75934, патент на полезную модель № 87349, патент на полезную модель № 97046). На основании показателей данных устройств впервые разработана кавометрическая линейка, позволяющая при сопоставлении полученных оценочных значений отнести кариозный дефект к среднему или глубокому поражению дентина для определения трудозатрат при лечении.

Впервые, учитывая разнообразие диагностических аппаратов для измерения электровозбудимости пульпы, уточнен физиологический диапазон ее возбудимости на электрический раздражитель в здоровых зубах различной принадлежности у пациентов разного возраста и пола.

Установлена электровозбудимость пульпы «здоровых зубов» у лиц с

соматической патологией и воспалительными заболеваниями пародонта.

Впервые обоснованы клинические и электрометрические критерии диагностики кариеса дентина.

Выявлена клиническая значимость оценки глубины кариозного процесса в объеме лечебных мероприятий при кариесе в зубах с сохраненной пульпой и депульпированных зубах. Практическая значимость

В результате проведенных исследований разработана кавометрическая линейка, позволяющая определить глубину поражения дентина в зубах с различной высотой коронки, и устройства, объективизирующие один из основных клинических признаков. Установлен физиологический порог электровозбудимости пульпы, который укладывается в диапазон от 2 до 20 мкА. Определены клинические и электрометрические критерии кариеса дентина, позволяющие диагностировать заболевание согласно МКБ-10. Личный вклад диссертанта в выполнение исследования

Весь клинический материал получен и проанализирован лично автором. Заполнение карт обследованных больных и статистическая обработка полученных данных выполнены автором лично. Основные положения, выносимые на защиту

1. Электровозбудимость пульпы здоровых зубов меняется в зависимости от группы зубов, возраста пациента, присутствия соматической и стоматологической патологии и укладывается в диапазон от 2 до 20 мкА.

2. Измерение глубины кариозной полости при поражении дентина позволяет косвенно судить о сохранности препульпарного дентина и определять расход пломбировочного материала.

3. «Кариес дентина» по МКБ-10 включает в себя понятия в соответствии с отечественными научными классификациями: «острый и хронический средний кариес» и «хронический глубокий кариес».

Апробация работы

Апробация работы проведена на заседании научно - координационного совета по стоматологии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава от 16.09.2010 г. (протокол № 66).

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: V межрегиональной межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2008);

• конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора A.C. Япеева (Ижевск, 2009);

• IX межрегиональной межвузовской научно-практической, конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2009);

• Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Профилактика стоматологических заболеваний» (Пермь, 2009);

• Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 50-летию стоматологического факультета Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово, 2009);

• X межрегиональной межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2010);

• межкафедральном заседании стоматологического факультета ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» (Ижевск, 3.06.2010);

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 в рекомендованном ВАК издании. Получено три патента на полезную модель

• «Устройство для измерения кариозной полости» (патент на полезную модель №75934);

• «Устройство для измерения кариозной полости» (патент на полезную модель № 87349);

• «Устройство для измерения кариозной полости зуба» (патент на полезную модель № 97046) Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу стоматологической клинической поликлиники ГОУ ВПО ИГМА Росздрава, МУЗ стоматологической поликлиники №3 города Ижевска, стоматологической поликлиники ООО СП «ИНИТЕХ», стоматологической поликлиники ООО «Березка», используются в учебном процессе на кафедре терапевтической стоматологии и на факультете усовершенствования врачей ГОУ ВПО ИГМА Росздрава. Опубликовано информационное письмо «Физиологические показатели электровозбудимости пульпы зубов» (Ижевск, 2010). Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстративный материал представлен 24 рисунками и 26 таблицами.

Указатель литературы содержит 283 источников, из них 191 отечественных и 92 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект и методы исследования

Всего обследовано 366 человек, которые условно были поделены на пять групп. Первую группу составил 71 пациент, соматически сохранный и не имеющий заболеваний пародонта. Во вторую группу вошел 101 пациент с различной соматической патологией, требующей стационарного лечения. Третью группу составили 58 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта. Четвертая группа состояла из 84 человек, у них был диагностирован кариес дентина. В пятую группу вошли 52 человека, у которых в депульпированных зубах были выявлены вновь появившиеся кариозные полости.

Для определения нормы физиологического диапазона электровозбудимости пульпы здоровых зубов исследование проводили в первой группе. Степень

влияния соматической патологии на электровозбудимость пульпы зубов оценивали при исследовании второй группы пациентов. Пациенты данной группы в зависимости от имеющейся соматической патологии были разделены на 4 подгруппы. Первую подгруппу составили 24 пациента с заболеваниями сердечно-сосудистой системы; во вторую подгруппу вошло 23 больных с неврологической патологией; третью подгруппу составили 23 пациента с патологией соединительной ткани, а в четвертую подгруппу вошел 31 больной с инсулиннезависимым сахарным диабетом второго типа. Для определения влияния заболеваний пародонта на электровозбудимость пульпы интактных зубов была использована третья группа пациентов. Эти пациенты также были разделены на 4 подгруппы. Первую подгруппу составили 11 больных, у которых диагностирован катаральный гингивит, во вторую подгруппу вошло 11 человек, которые имели легкую степень хронического генерализованного пародонтита (ХГП); третью подгруппу - 12 человек со средней степенью ХГП и четвертую -24 пациента с тяжелой степенью ХГП. Для определения диапазона показателей электровозбудимости пульпы зубов, пораженных кариесом дентина, была сформирована четвертая группа, в которую вошло 84 больных. Из числа обследованных у 28 пациентов в 49 зубах диагностирован средний кариес дентина, а у 56 человек в 82 молярах выявлен глубокий кариес дентина. Из общего числа больных с глубоким кариесом дентина у 24 больных в 41 зубе диагностировано острое (быстротекущее) течение, а у 32 пациентов в 41 зубе -хроническое (медленнотекущее). Кариозные полости во всех случаях были 1-Н классов по Блеку.

Для оценки глубины вновь развившихся кариозных полостей в ранее депульпированных зубах была сформирована пятая группа, в которую вошло 52 человека. У обследованных с признаками прогрессирования кариеса было выявлено 60 зубов с ранее проведенным эндодонтическим лечением и 25 зубов, ранее запломбированных по поводу кариозной болезни.

Для экспериментального исследования были взяты 20 удаленных моляров верхней и нижней челюстей (10 зубов с верхней челюсти и 10 - с нижней), из которых изготавливали шлифы. На шлифах при четырехкратном увеличении с

помощью градуированной линейки определяли высоту коронки зуба, толщину эмали, расстояние от центральной фиссуры жевательной поверхности до середины слоя дентина, и расстояние от центральной фиссуры жевательной поверхности до слоев дентина, находящихся на 0,8-1,0 мм от полости зуба. Полученные данные позволили разработать кавометрическую линейку для диагностики глубины кариозной полости 1-11 классов по Блеку.

В ходе исследования использовали клинические индексы: КПУ, РМА, КПИ, ППП; рентгенологическое обследование по показаниям, и электроодонтометрию, которая выполнялась по методике Л.Р. Рубина (1976) с помощью электроодонтометра типа ИВН-1 (1970 года выпуска) и ОСП2,0 Аверон (2006 года выпуска). При обследовании зубов, пораженных кариесом, применяли метод электроодонтометрии с чувствительных точек коронки зуба и дна кариозной полости, термометрию (на воздух и воду), пробу на зондирование эмалево-дентинной границы и дна кариозной полости, а также кавометрию с помощью специальных устройств (устройство 1 - патент на полезную модель № 75934, устройство 2 - патент на полезную модель № 87349).

Для статистической обработки данных, полученных в результате проведенных исследований, использовали параметрические и непараметрические методы. Достоверность различия средних значений показателей оценивали с помощью критерия Стьюдента.

Взаимозависимость между полученными показателями изучали методом корреляционного анализа, использовали ранговый коэффициент корреляции Спирмена. Корреляционный анализ выполняли раздельно по группам. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы Stat Soft Statistika ver.6.0. на персональном компьютере, и используя приложение MS Excel! 7,0 в программной операционной системе MS Windows 95 РЕ (Microsoft Corp., США).

Результаты исследования и их обсуждение

Исследование электровозбудимости пульпы разными

электроодонтотестерами проведено в 669 зубах у 71 обследованного.

Установлено, что электровозбудимость пульпы зубов в среднем при определении ИВН-1 составляет 9,30±0,82 мкА, а 0012,0 -9,30±0,87 мкА, причем существенного различия в показателях, полученных разными электроодонтотестерами нет (рис. 1).

■ ИВН-1 □ ОСП2,Р

ИВН-1 ОСП2,0

Рис. 1. Средние показатели электровозбудимости пульпы зубов, полученные разными аппаратами

Иными словами, электроодонтотестеры, работающие в диапазоне до 100 мкА, независимо от формы производителя, вида и марки диагностического аппарата, дают практически идентичные цифровые показатели.

Оценка электровозбудимости пульпы в зависимости от групповой принадлежности зубов, верхней или нижней челюсти, возраста и пола пациента проведена также у 71 обследованного в 669 зубах. В ходе данного анализа установлено, что различий в усредненных показателях электровозбудимости пульпы зубов между мужчинами и женщинами, практически, нет (рис. 2), нет различий и в показателях электровозбудимости между зубами верхней и нижней челюстями (рис. 3).

■ мужчины □ женщины

мужчины женщины

Рис. 2. Средние показатели электровозбудимости пульпы интактных зубов у обследованных разного пола

1

ЭВ, мкА

10-,?----------- -------—■

9- ^ШШ-р>0,05

верхняя челюсть

Шверхняя челюсть □ нижняя челюсть

нижняя челюсть

Рис. 3. Средние показатели электровозбудимости пульпы интактных зубов верхней и нижней челюстей

Вместе с тем обнаружено, что электровозбудимость изменяется от возраста пациента и групповой принадлежности зубов. Так, в возрасте 31-40 лет выявлены наиболее высокие показатели электровозбудимости пульпы (в среднем 12,0±1,04 мкА), а в 41-60 - наименьшие (7,31±0,75 мкА). По-видимому, в 31-40 лет это обусловлено выраженным слоем вторичного дентина, а в 41-60 лет - истиранием эмали и оголением дентина, который, как ткань богатая водой, более электропроводен [В.Л. Быков, 1998; В.А. Соловьев, 2001; Л.И. Фалин, 2002] (рис. 4).

7,31

■ 20-30лет Е331-40лет □ 41 -бОлет

20-30лет 31-40лет 41-60лет

Возраст

Рис. 4 Средние цифровые показатели электровозбудимосги пульпы интактных зубов улиц разного возраста

Кроме того, независимо от возрастной группы пациентов прослеживается достоверное различие между показателями электровозбудимости пульпы

передней группы зубов и жевательной (р<0,001). Значительных различий в показателях электровозбудимости пульпы премоляров и моляров не выявлено (р>0,05) (рис. 5).

■ резцы □премоляры □ моляры

резцы премоляры моляры

Рис.5. Средние цифровые показатели электровозбудимости пульпы интактных зубов в зависимости от групповой их принадлежности

Известно [О.В. Цымбалов, 1992; Е.Г. Стеценко, 2000; Т.И. Шинкевич, 2000; Е.Д. Кучумова, Т.Б. Ткаченко, 2001; И.В. Погабало с соавт.. 2004; И.В. Струев, 2005; В.В. Пушкарь, Г.А. Шабанов, В.А. Воробьев, 2007; Т.П. Вавилова, И.Г. Островская, Ю.Г. Гаверова, 2007; Т.П. Вавилова, 2009; A. Baraza, S. Dazia, В. Canavese, R. Módica, 1981; K.J. Tonder, 1983; W.H. Raab. H. Muller, 1989; W.H. Raab, 1990; F. Badillo, J.L. Brouillet, 1991; D.R. .Morse, 1991; K.V. Krell, L.G. McMurtrey, R.E. Walton, 1994; K. Yoshiba, N. Yoshiba, H. Nakamura, 1996; T.R. Pitt Ford. 2004], что соматическая патология значительно изменяет состояние пульпы зубов. Для подтверждения данного факта была проведена оценка показателей злектровозбудимости в зубах со здоровой коронкой у соматически отягощенных пациентов, проходивших стационарное лечение.

Проводя анализ электровозбудимости пульпы у этих лиц, установлено, что при патологии соединительной ткани (системная красная волчанка, подагрический артрит, спондилоартрит, ревматоидный артрит, анкилирующий спондилит, полиартрит) порог электровозбудимости пульпы повышается во всех группах зубов в среднем в 2 раза, при патологии сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ИБС, пороки сердца) отмечается повышение порога

14/

12 ' 10 '

6"

ад

tu,/с

..................

электровозбудимости пульпы, но главным образом за счет жевательной группы зубов; а при неврологической патологии (рассеянный склероз, поперечный миелит, черепно-мозговые травмы) за счет этой же группы зубов отмечено снижение порога ЭВ пульпы почти в 1,5 раза (рис. 6).

ЭВ,

ю f—БГ

8-'

4,3

■ соматически здоровые

О патология соединительной ткани □ патология ССС

□ неврологическая патология

Рис. 6. Средние показатели порога электровозбудимости пульпы зубов у лиц с соматической патологией

Из выше приведенных данных видно, что соматическая патология влияет на состояние пульпы по-разному.

Известно, что при заболеваниях пародонта электровозбудимость пульпы может резко снижаться [А.Ж. Петрикас с соавт., 2005]. При этом существует мнение, что по мере прогрессирования воспалительных заболеваний пародонта увеличиваются показатели электровозбудимости пульпы зубов [Я.В. Стюф, 2002; Д.И. Зюзьков, 2004]. Не случайно ряд авторов [И.М. Оксман с соав., 1952; A.C. Григорьян, 1965; И.В. Безрукова, А.И. Грудянов, 1987; D.E. Cutright, S.N. Bhaskar, 1969; C.R. Diem, G.M.Bower. P.D. Ferrigno, P.F. Fedi,1974] рекомендует депульпировать зубы при средней и тяжелой степени пародонтита. Однако М.Е, Алтухова, А.Ф. Касибина (1968) и Л.С. Алпаева (1969) даже при III стадии пародонтита обнаружили на гистологических препаратах больных нормальные безмякотные волокна.

Анализ показателей электровозбудимости пульпы зубов у обследованных нами больных с различной степенью тяжести воспалительных заболеваний тканей пародонта выявил, что порог электровозбудимости пульпы у больных с

гингивитом и пародонтитом легкой и средней степени ниже, чем у пациентов с тяжелой степенью хронического генерализованного пародонтита, что не дает однозначно решать вопрос о депульпировании зубов при тяжелой степени хронического генерализованного пародонтита, если не предполагается хирургического вмешательства в зоне этих зубов.

Известно, что сахарный диабет не только сам по себе вовлекает в патологический процесс пульпу зубов [В.Г. Баранов, К.А. Великанов, В.Г. Второва, 1977; Э.П. Касаткина, 1990; Л.В. Годованец, 1990; В.Н. Балин, A.M. Ковалевский, А.К. Иорданишвили, 1999], но и опосредованно - через ткани пародонта. Оценка показателей ЭВ пульпы зубов у этих больных выявила ее снижение, но степень уменьшения порога электровозбудимости пульпы была схожа с пациентами, не отягощенными соматическими заболеваниями, но у которых наблюдался пародонтит (рис. 7).

ЭВ, мкА

В заболевания

пародонта

ш

□ сахарный

диабет

второго типа

показатели ЭВ пульпы зубов

Рис. 7. Средние показатели ЭВ пульпы у лиц с заболеваниями пародонта и больных сахарным диабетом

Итак, нами установлено, что ЭВ пульпы «здорового зуба» изменяется в зависимости от его принадлежности (передняя или жевательная группа зубов), возраста обследуемого, наличия у него заболеваний пародонта и соматических заболеваний и варьирует в диапазоне от 2 до 20 мкА.

Следующей нашей задачей было оценить клиническое состояние и электрометрические показатели при кариесе дентина.

Кариес дентина - это инфекционно-патологический процесс, развивающийся в твердых тканях зуба, характеризующийся в начале своего развития очаговой деминерализацией неорганической части эмали, разрушением ее органического матрикса и заканчивающийся, как правило, деструкцией твердых тканей зуба с образованием дефекта (полости) в эмали и дентине. Средним кариесом принято называть стадию, при которой процесс простирается за эмалево-дентинную границу, а глубоким, когда поражается препульпарный дентин [И.Г. Лукомский, 1948]. Однако термин «препульпарный дентин» заимствован из гистологии, и клинически определить этот слой дентина невозможно. О глубине процесса мы судим путем пространственно-ориентировочного восприятия и по реакции пульпы. В случае же возникновения кариозного процесса или прогрессирования его в депульпированном зубе диагноз «кариес» не выставляется, хотя зачастую лечение ограничивается только препарированием возникшей полости и восстановлением анатомо-функциональных свойств зуба. Учитывая выше сказанное, нами было разработано устройство для определения глубины кариозного дефекта. Так как глубина - это понятие относительное, то при измерении глубины кариозной полости одновременно определяли высоту коронки. Исследования проведены у 84 пациентов, лечившихся по поводу кариеса. Установлено, что глубина кариозной полости по I-II классам варьирует от 2,10 мм до 5,33 мм при высоте коронки от 5,9 мм до 7,7 мм. Для определения соответствия между глубиной кариозной полости и слоями дентина (средний уровень или препульпарный) было проведено исследование на 20 шлифах зубов. В ходе исследования получены следующие цифровые данные: среднему кариесу соответствует глубина от 3,36 мм до 4,28 мм (в среднем 3,81 ±0,11 мм), что соответствует толщине тканей от центральной фиссуры до середины слоя дентина. Глубокому кариесу - от 3,82 мм до 4,69 мм (в среднем 4,26±0,10 мм), что соответствует размеру толщины тканей от центральной фиссуры до слоя дентина, составляющего препульпарную зону (предентин) - 0,8-1,0 мм от полости зуба. Известно [Q. Allais, 2009], что при сохранении такой толщины дентина над полостью зуба и в случае возникновения кариеса, пульпа сохраняет свою жизнеспособность. При сопоставлении данных,

полученных на шлифах и в клинике, нами была разработана кавометрическая линейка, которая позволяет сориентировать врача при препарировании кариозной полости 1-II класса о точной глубине процесса и сделать экономический расчет в потреблении пломбировочного материала.

Таким образом, при диагностике глубины кариозной полости по 1-II классу не более 5,33 мм можно рассчитывать на жизнеспособность пульпы в зубе.

О жизнеспособности пульпы позволяют судить пробы на раздражители и электрометрические показатели состояния пульпы. В качестве раздражителей применяли рутинные средства: воду, струю воздуха и зондирование эмалево-дентинной границы и дна. Электроодонтометрия пульпы проводилась с чувствительных точек коронки (вершина медиально-щечного бугра) и дна кариозной полости после ее препарирования. Для объективности оценки все градации чувствительности на пробы переводили в баллы. Результаты исследования показали, что элекгровозбудимость пульпы с коронки зуба при среднем кариесе дентина I и II класса составляет в среднем 25,05±2,19 мкА (11,61*0,79 мкА при здоровом зубе, р<0,001), как и при глубоком кариесе (независимо от течения) - 25,90±2,06 мкА (11,61±0,79 мкА при здоровом зубе, р<0,001), существенного различия нет (р>0,05). Хотя при исследовании электровозбудимости пульпы со дна кариозной полости обнаружено, что при средней глубине поражения дентина электровозбудимость пульпы не превышает 7,66±0,76 мкА, а при глубоком - 12,42±1,10 мкА (р<0,001).

Клинические данные оценки пульпы, определяющие ее реакцию на раздражители при различной глубине поражения дентина в балльной системе, показали, что при глубоком поражении дентина реакция пульпы на струю холодного воздуха и воду существенно выше, чем при среднем поражении дентина, в то время как при среднем поражении дентина отмечен выше порог болевой чувствительности пульпы на зондирование эмалево-дентинной границы, хотя на зондирование дна кариозной полости получена схожая реакция, как при среднем, так и при глубоком поражении дентина (р>0,05). Вместе с тем частота встречаемости реакции пульпы на холодовой раздражитель была схожая (рис. 8).

■ реакция на струю воды

□ реакция на струю воздуха

средний глубокий

кариес кариес

Рис. 8. Частота встречаемости слабоболезненной реакции пульпы на холодовой раздражитель при различной глубине поражения дентина

Для установления корреляционной зависимости таких показателей, как глубина кариозной полости и реакция на струю холодного воздуха; глубина кариозной полости и реакция на струю холодной воды; глубина кариозной полости и реакция на зондирование эмалево-дентинной границы; глубина кариозной полости и реакция на зондирование дна; был проанализирован 131 случай наблюдений с помощью коэффициента Спирмена. Установить корреляционной зависимости между глубиной кариозной полости в пределах кариеса дентина (средняя и глубокая кариозная полость) и клиническими пробами на механический и холодовой раздражители не удалось.

Из выше приведенных данных видно, что состояние пульпы при среднем и глубоком поражении дентина кариесом в большинстве случаев схожее. Однако при поражении глубоких слоев дентина возрастает риск развития пульпита и особенно в том случае, если дентин размягченный и светлый. Кроме того, известно, что именно состояние дентина дна кариозной полости (светлый, размягченный или пигментированный, плотный дентин) позволяет утверждать о различной активности процесса (острый быстротекущий или хронический -медленнотекущий).

Известно, что при активном процессе в пульпе наблюдаются изменения [А.И. Рыбаков, B.C. Иванов, 1980; А. Хорст. 1982; B.C. Иванов, 2003; Н. Berman,

1962], в то время как при хроническом или медленном прогрессировании даже в случае глубокого поражения дентина определяются выраженные защитные механизмы пульпы [В.В. Гемонов и соавт., 2002; Е.Б. Родзаевская с соавт., 2004; A.B. Московский, 2009].

Поэтому дальнейшие наши исследования касались оценки состояния пульпы при различном течении глубокого кариеса дентина в сравнении со средним кариесом.

Обнаружено, что если электровозбудимость пульпы с чувствительной точки коронки зуба при остром течении глубокого кариеса дентина существенно не отличается от значений при хроническом течении (29,26±2,57 мкА и 22,12±2,62 мкА, р>0,05), то при исследовании со дна кариозной полости это различие-достоверное (13,11±1,16 мкА и 9,31±1,01 мкА, р<0,001). При остром течении кариеса в случае глубокого поражения дентина реакция пульпы на холодовые раздражители оказалась достоверно выраженнее (р<0,001), чем при хроническом, но реакция на зондирование эмалево-дентинной границы и дна кариозной полости была схожая (р>0,05). Сопоставление клинических и электрометрических данных, полученных при среднем кариесе, с показателями при активном течении глубокого кариеса и медленнотекущем глубоком процессе выявило, что исследуемые показатели состояния пульпы в зубах со средней глубиной поражения дентина не отличаются от показателей, полученных у пациентов с глубоким медленнотекущем поражением дентина (р>0,05). В то же время данные, полученные при среднем кариесе и глубоком поражении дентина, но активного течения, существенно различимы. Так, порог электровозбудимости пульпы при активном глубоком кариесе дентина оказался существенно снижен, а порог болевой реакции на струю воды и воздуха по сравнению с пациентами со средним кариесом дентина достоверно выше (рис. 9).

1Я

Реакция пульпы,

на раздраж ители

■ реакция на струю воздуха

баллах

в

□ реакция на струю воды

средний кариес активное течение медленнотекущий глубокого глубокий кариес кариеса

□ зондирова ние дна кариозной полости

Рис. 9. Сравнение показателей реакции на раздражители в балльной системе у пациентов со средним кариесом и лиц с активным и медленно текущим течением глубокого кариеса

Полученные данные позволили нам считать, что при хроническом течении глубокого кариеса и среднем кариесе состояние пульпы схожее, что нельзя сказать об остром глубоком кариесе дентина.

Таким образом, кариес дентина можно охарактеризовать следующими показателями: электровозбудимость пульпы с коронки зуба может снижаться в среднем до 26 мкА, со дна кариозной полости - до 10 мкА, при этом отмечаются слабоболезненные реакции на холодовые пробы и механические раздражители, но быстро проходящие после действия, глубина поражения варьирует в диапазоне от 2,10 мм до 5,30 мм при 1-Н классе, а дентин дна сохраняет плотность.

В современном классификаторе лечебно-диагностических мероприятий (2001), который используется на приеме врача стоматолога, нет «кариеса дентина» и нет «глубокого кариеса», а есть понятие «поверхностный и средний кариес». Однако из выше приведенных данных видно, что глубина при среднем кариесе составляет в среднем 3,19±0,10 мм, а при глубоком 4,46±0,10 мм, причем, при средней глубине расходуется по нашим расчетам, полученным путем взвешивания, 0,15±0,005 г пломбировочного материала, а при глубоком - 0,20 ±0,006 г. Если это перевести в расчет на 100 пломб, то получается, что при кариесе дентина с глубокой полостью необходимо в 1,4 раза больше расходного пломбировочного материала, чем при средней глубине.

Если кариес - это процесс деминерализации с последующей деструкцией

тканей, то он может иметь место и в депульпированных зубах. Нами осмотрено 60 депульпированных зубов и 25 зубов, ранее леченых по поводу кариеса, но с сохраненной пульпой. В депульпированных зубах глубина кариозной полости варьировала от 2,53±0,15 мм до 5,55±0,12 мм (в среднем 4,05±0,14 мм). Оказалось, что частота выявления кариозных дефектов в участках, не затронутых лечением, составила 38%, а рядом с пломбами - 60%. Причем, «первичный» кариес чаще всего возникал в зубах с сохраненной пульпой (60% против 30%), в то время как «вторичный кариес» в большем проценте случаев определялся в депульпированных зубах (62% против 40%). Однако лечение в обоих случаях было одинаковое - пломбирование дефекта, но расход материала оказался разный, он зависел от объема кариозной полости, высоты коронки и глубины полости. Именно в этой ситуации необходимым оказался глубиномер, позволивший по глубине кариозной полости соотнести заболевание в средний или глубокий кариес дентина, особенно при поражении зуба ранее эндодонтически леченного. Поэтому мы считаем, что кариес в депульпиованном зубе логично определять как «Кариес зубов неуточненный» по рубрикации МКБ-10, т.к. кариес как процесс диагностируется, но болевые пробы на раздражители отрицательные, т.к. пульпа отсутствует, иными словами «кариес» есть, но он не уточняется, а по расходу пломбировочного материала - в глубокий.

При включении в «кариес дентина» понятия «глубокого кариеса» потребуется увеличение материальных затрат по расходу пломбировочного материала в 1,4 раза, что является экономически оправданным шагом по повышению эффективности его лечения, кроме того, в классификатор заболеваний, обеспечиваемых по ОМС, должен войти и «кариес депульпированных зубов», при котором материальные расходы на пломбировочные материалы при хорошо ранее выполненном эндодонтическом лечении идентичны затратам при глубоком кариесе дентина.

Итак, путем доказательной медицины определены показатели ЭВ пульпы «здоровых» зубов при различных клинических ситуациях, что позволило определить «физиологический диапазон» возбудимости пульпы от 2 до 20 мкА как норму. Установлено, что при кариесе дентина, куда входят понятия «средний

кариес» и «хронический глубокий кариес» с сохранением плотности тканей на дне кариозной полости, ЭВ пульпы с коронки зуба в среднем снижается до 26 мкА, а со дна полости до 10 мкА; болевая реакция на раздражители кратковременная, а глубина поражения не превышает 5,33 мм при высоте коронки 7,7 мм. В депульпированных зубах кариозный дефект по своей глубине сходен с глубоким кариесом дентина и требует практически такого же объема лечебных мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Обнаружено, что на значение показателей электровозбудимости пульпы зубов не оказывает большого влияния марка и вид диагностического аппарата, нет существенного различия в показателях электровозбудимости" пульпы в зависимости от пола обследованного и принадлежности зуба к верхней или нижней челюстям. Установлено, что ЭВ пульпы «здорового зуба» изменяется в зависимости от его групповой принадлежности (передние или жевательные зубы), возраста обследуемого, наличия у него заболеваний пародонта и соматической патологии и варьирует в диапазоне от 2 до 20 мкА, который можно принять за норму.

2. Разработано устройство - глубиномер, при помощи которого установлено, что глубина кариозной полости 1-П классов при кариесе дентина колеблется в диапазоне от 2,10 мм до 5,33 мм, что согласуется с экспериментальными исследованиями на шлифах зубов, при оценке которых установлено, что при поражении средних слоев дентина глубина дефекта составляет в среднем 3,81±0,11 мм, а при поражении глубоких слоев с сохранением препульпарного дентина толщиной в 1,0 мм глубина составляет в среднем 4,26±0,10 мм, что укладывается в клинические показатели кариеса дентина по [-11 классу.

3. Установлено, что кариес возникает и в депульпированных зубах: на неповрежденной поверхности в 38% случаев, а рядом с пломбой - в 62%, при этом глубина полости в среднем составляет 4,05 мм, что соответствует глубине поражения при глубоком кариесе дентина в зубах с сохраненной пульпой. Для диагностики кариеса в депульпированных зубах с качественно проведенным

эндодонтическим лечением требуется только глубиномер, чтобы рассчитать объем расходного материала, а само заболевание согласно МКБ-10 можно отнести в рубрикацию «Кариес зубов неуточненный».

4. Критериями «Кариеса дентина» в зубах с сохраненной пульпой является полость глубиной от 2,0 мм до 5,3 мм, кратковременная реакция на холодовой и механический раздражители, снижение электровозбудимости пульпы в среднем при измерении с бугра до 26 мкА, а со дна полости - до 10 мкА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Физиологический диапазон электровозбудимости пульпы зубов укладывается в следующие показатели: у резцов - 2 мкА - 9 мкА, у премоляров - 6 мкА - 18 мкА, у моляров - 8 мкА — 20 мкА.

2. Критериями кариеса дентина по 1-П классу в зубах с сохраненной пульпой следует считать глубину поражения дентина от 2,1 мм до 5,33 мм с сохранением его плотности на дне, слабовыраженные реакции на холодовые и механические раздражители, снижение электровозбудимости пульпы с чувствительной точки коронки от 20 мкА до 30 мкА и со дна кариозной полости - от 6 мкА до 13 мкА.

3. В «Классификатор основных лечебно-диагностических мероприятий и технологий, выраженных в условных единицах трудоемкости» (2001) необходимо ввести понятия «Кариес эмали» и «Кариес дентина» вместо «поверхностный и средний кариес», что позволит правильно определять расход пломбировочного материала при лечении в порядке формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Объем трудозатрат при наложении пломбы в депульпированном зубе должен быть равен УЕТ как при лечении кариеса дентина (глубокая полость), т.к. материала расходуется в 1,4 раза больше, чем при «поверхностном и среднем кариесе», независимо от проводимой техники: «линейная» или «сэндвич».

4. Кариес в депульпированных зубах допустимо определять как «Кариес зубов неуточненный», при диагностике которого и в случае расчета расходного материала используется только глубиномер.

5. О сохранности препульпарного дентина при кариесе можно косвенно судить по кавометрической линейке.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Любомирский Г. Б. Определение порога электровозбудимости пульпы зубов у лиц с сопутствующей соматической патологией // Бюллетень сибирской медицины. - 2009. - Т. 8, № 2. - С. 28-30. (Из перечня ВАК).

2. Любомирский Г. Б. Клинические и электрометрические показатели состояния пульпы зуба при кариесе дентина / Т. Л. Рединова, Г. Б. Любомирский // Институт стоматологии - 2009. - № 3. - С. 56-58. (Из перечня ВАК).

3. Любомирский Г. Б. Показатели электровозбудимости пульпы различных групп зубов у лиц неодинакового возраста / Т. Л. Рединова, Г. Б. Любомирский // Институт стоматологии. - 2009. - № 2. - С.74-75. (Из перечня ВАК).

4. Любомирский Г. Б. Кариес дентина, его клинические и электрометрические характеристики / Т. Л. Рединова, Г. Б. Любомирский !! Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Ижевск, 2009. - Т. 47. - С. 126-128.

5. Любомирский Г. Б. Электроодонтометрия пульпы интактных зубов при хроническом катаральном гингивите и пародонтите легкой степени / Г. Б. Любомирский, С. В. Черепанова // Современные аспекты медицины и биологии : IX межрегион, межвуз. науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов. -Ижевск, 2009. - С. 278-279.

6. Любомирский Г. Б. Показатели электровозбудимости пульпы зубов у больных хроническим катаральным гингивитом // Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием, посвященной 50-летию стоматологического факультета Кемеровской государственной медицинской академии. - Кемерово, 2009. - С. 108.

7. Любомирский Г. Б. Показатели электровозбудимости пульпы зубов у лиц с заболеваниями пародонта / Г. Б. Любомирский, Т. Л. Рединова // Стоматология Большого Урала. Профилактика стоматологических заболеваний : Всерос. конгресс. - Пермь, 2009. - С. 103-104.

8. Любомирский Г. Б. Устройство для определения глубины кариозной полости Инновационные технологии в медицинской науке и практике Удмуртской республики: краткий справочник / Г. Б. Любомирский, Т. Л. Рединова. - Ижевск, 2008.- С. 40

9. Любомирский Г. Б. Электровозбудимость пульпы в интактных зубах // Современные аспекты медицины и биологии : V межрегион, межвуз. науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов. - Ижевск, 2008. - С.314-316.

10. Любомирский Г. Б. Электровозбудимость пульпы различных групп «здоровых» зубов // Практическая медицина. -2009. - № 1. - С. 91-92.

11. Любомирский Г. Б. электроодонтометрия пульпы интактных зубов при инсулиннезависимом сахарном диабете / Г. Б. Любомирский, Д. Ю. Баймурзин, А. П. Логинова // Современные аспекты медицины и биологии : IX межрегион, межвуз. науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов. - Ижевск, 2009. - С. 277-278.

12. Любомирский Г. Б. Диагностика кариеса дентина // Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии : межрегион, науч.-практ. конф. -Ижевск, 2010.-С. 61-63.

Патенты

Устройство для измерения кариозной полости. Патент на полезную модель № 75934; 10.09.2008 (Г. Б. Любомирский, Т.Л. Рединова, А.Е. Андреев); Устройство для измерения кариозной полости. Патент на полезную модель № 87349; 10.10.2009 {Г.Б. Любомирский, Т.Л. Рединова, Д.Ю. Баймурзин)\ Устройство для измерения кариозной полости зуба. Патент на полезную модель № 97046; 27.08.2010 (Г.Б. Любомирский, Т.Л. Рединова, Д.Ю. Баймурзин).

ЛЮБОМИРСКИЙ ГЕННАДИЙ БОРИСОВИЧ

КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭЛЕКТРОМЕТРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КАРИЕСА ДЕНТИНА

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 01.10.2010 Формат 60*84/16. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ № 1687.

Отпечатано в типографии Удмуртского государственного университета. 426034, Ижевск, ул. Университетская, ¡, корп. 4.

Согласно протоколу ведения больных по разделу «Кариес зубов», в «Кариес дентина» включаются те случаи, когда электровозбудимость пульпы не ниже 2-6 мкА и лечебная прокладка не требуется, а в противоположном случае заболевания переводятся в раздел «Пульпита» (Е.В. Боровский, 2006).

Считается [О.В. Дубровская, 1967; А.П. Панина, 1971; H.A. Пачкаева, 1973; J1.P. Рубина, 1976; Б.Т. Мороз, Ю.Д. Игнатов, В.И. Калинин, 1989; И.Е, Кортуков, 1998; О.И. Ефанов, А.Г. Волков, 1999; И.К. Луцкая, 2002; И.В. Струев, 2002; Ю.М. Максимовский, J1.H. Максимовская, Л.Ю. Орехова, 2002; Л.А. Дмитриева, 2003; Е.В. Боровский, 2003; Л.М. Лукиных, 2004; Э.А. Базикян, 2008; В.Ю. Хитров с соавт., 2008], что снижение ЭВ пульпы не имеет место при среднем кариесе, при этом же заболевании не применяется лечебная прокладка [И.К. Луцкая, 2002; E.H. Иванова, И.А. Кузнецов, 2004], поэтому логично считать, что именно это заболевание и должно подразумеваться под кариесом дентина.

Однако известно, что электровозбудимость пульпы даже интактных зубов варьирует в большем диапазоне - от 2 до 30 мкА [О.В. Дубровская, 1967; H.A. Мухин, 1969, Н.Я. Макарова, 1982; Б.Т. Мороз, 1989; А.Ж. Петрикас с соавт, 2002; Д.И. Зюзьков, 2004; A.C. Артюшкевич, Н.В. Насбиянц, 2006], изменяется у больных с соматической патологией [В.К. Леонтьев, A.B. Карницкий, Н.Ф. Корвяковский, 1992; Т.М. Еловикова, С.И. Догарев, 1992; О.В. Цымбалов, 1992; Е.Г. Стеценко, 2000; Е.Д. Кучумова, Т.Б. Ткаченко, 2001; А.Ж. Петрикас с соавт., 2002; Ю.Г. Гаверова, 2009; A. Baraza, S. Dazia, В. Canavese, R. Modica,1981; J.G. Cailleteau, 1989; W.H. Raab, H. Muller, 1989; F. Badillo, J.L. Brouillet, 1991; D.R. Morse, 1991; K.V. Krell, L.G. McMurtrey, R.E. Walton, 1994] и при воздействии местных факторов на зуб [A.C. Заславского, 1964; Г.Б. Шторина с соавт., 2007; Д.И. Зюзьков, А.Ж. Петрикас, И.Я. Пиекалнитс, 2005; Л.П. Чурилова, с соавт., 2006; Г.Б. Шторина с соавт., 2007; Я.В. Стюф, 2007; D.S. Ramsay, 1989; К. Yoshiba, N. Yoshiba, Н.

Nakamura, 1996; J. Ghoddusi, 2003; T.R. Pitt Ford, 2004; V. Deva et. al., 2006]. Кроме того, лечебная прокладка не применяется при хроническом течении глубокого кариеса [Т.К. Красова, 1964; Ю.М. Максимовский с соавт., 2002; JIM. Лукиных, 2004; Е.В. Боровский, 2006].

Следовательно, возникает вопрос: «Какие заболевания относить в кариес дентина?», а «какие относить в раздел пульпита?», при такой разноречивой научной трактовке электрометрических показателей состояния пульпы. Кроме того, данных о клинической характеристике «кариеса дентина» в литературе нет.

Цель исследования

Цель - определить клинические и электрометрические критерии кариеса дентина.

Задачи исследования

1. Изучить у пациентов электровозбудимость пульпы клинически здоровых зубов и определить диапазон этого показателя в зависимости от пола, возраста, наличия соматической патологии и воспалительных заболеваний пародонта.

2. Разработать устройство для диагностики глубины кариозного поражения и обосновать целесообразность его использования в практике.

3. Оценить клиническое состояние и электрометрические показатели зубов при кариесе дентина.

4. Сформулировать рекомендации по диагностике кариеса с поражением дентина в зубах с сохраненной пульпой и в депульпированных зубах.

Научная новизна

Впервые разработаны устройства для получения точных цифровых данных по глубине кариозной полости и сопоставлению их с размерами коронки зуба (патент на полезную модель № 75934, патент на полезную модель № 87349, патент на полезную модель № 97046). На основании показателей данных устройств впервые разработана кавометрическая линейка, позволяющая при сопоставлении полученных оценочных значений отнести кариозный дефект к среднему или глубокому поражению дентина для определения трудозатрат при лечении.

Впервые, учитывая разнообразие диагностических аппаратов для измерения электровозбудимости пульпы, уточнен физиологический диапазон ее возбудимости на электрический раздражитель в здоровых зубах различной принадлежности у пациентов разного возраста и пола.

Установлена электровозбудимость пульпы «здоровых зубов» у лиц с соматической патологией и воспалительными заболеваниями пародонта.

Впервые обоснованы клинические и электрометрические критерии диагностики кариеса дентина.

Выявлена клиническая значимость оценки глубины кариозного процесса в объеме лечебных мероприятий при кариесе в зубах с сохраненной пульпой и депульпированных зубах.

Практическая значимость

В результате проведенных исследований разработана кавометрическая линейка, позволяющая определить глубину поражения дентина в зубах с различной высотой коронки, и устройство, объективизирующие один из основных клинических признаков. Установлен физиологический порог электровозбудимости пульпы, который укладывается в диапазон от 2 до 20 мкА. Определены клинические и электрометрические критерии кариеса дентина, позволяющие диагностировать заболевание согласно МКБ-10.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу стоматологической клинической поликлиники ГОУ ВПО ИГМА Росздрава, МУЗ стоматологической поликлиники №3 города Ижевска, стоматологической поликлиники ООО СП «ИНИТЕХ», стоматологической поликлиники ООО «Березка», используются в учебном процессе на кафедре терапевтической стоматологии и на факультете усовершенствования врачей ГОУ ВПО ИГМА Росздрава. Опубликовано информационное письмо «Физиологические показатели электровозбудимости пульпы зубов» (Ижевск, 2010).

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

• V межрегиональной межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2008);

• конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора A.C. Япеева (Ижевск, 2009);

• IX межрегиональной межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2009);

• Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Профилактика стоматологических заболеваний» (Пермь, 2009);

• межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 50-летию стоматологического факультета Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово, 2009);

• X межрегиональной межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2010);

• межкафедральном заседании стоматологического факультета ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» (Ижевск, 3.06.2010);

• заседании научно - координационного совета по стоматологии ГОУ ВПО «111'МА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» (Пермь, 16.09.2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 в рекомендованном ВАК издании. Получено три патента на полезную модель

• «Устройство для измерения кариозной полости» (патент на полезную модель № 75934);

• «Устройство для измерения кариозной полости» (патент на полезную модель № 87349);

• «Устройство для измерения кариозной полости зуба» (патент на полезную модель № 97046).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Электровозбудимость пульпы здоровых зубов меняется в зависимости от группы зубов, возраста пациента, присутствия соматической и стоматологической патологии и укладывается в диапазон от 2 до 20 мкА.

2. Измерение глубины кариозной полости при поражении дентина позволяет косвенно судить о сохранности препульпарного дентина и определять расход пломбировочного материала.

3. «Кариес дентина» по МКБ-10 включает в себя понятия в соответствии с отечественными научными классификациями: «острый и хронический средний кариес» и «хронический глубокий кариес».

ВЫВОДЫ

1. Обнаружено, что на значение показателей электровозбудимости пульпы зубов не оказывает большого влияния марка и вид диагностического аппарата, нет существенного различия в показателях электровозбудимости пульпы в зависимости от пола обследованного и принадлежности зуба к верхней или нижней челюстям. Установлено, что ЭВ пульпы «здорового зуба» изменяется в зависимости от его групповой принадлежности (передние или жевательные зубы), возраста обследуемого, наличия у него заболеваний пародонта и соматической патологии и варьирует в диапазоне от 2 до 20 мкА, который можно принять за норму.

2. Разработано устройство — глубиномер, при помощи которого установлено, что глубина кариозной полости I—II классов при кариесе дентина колеблется в диапазоне от 2,10 мм до 5,33 мм, что согласуется с экспериментальными исследованиями на шлифах зубов, при оценке которых установлено, что при поражении средних слоев дентина глубина дефекта составляет в среднем 3,81±0,11 мм, а при поражении глубоких слоев с сохранением препульпарного дентина толщиной в 1,0 мм глубина составляет в среднем 4,26±0,10 мм, что укладывается в клинические показатели кариеса дентина по 1-Й классу.

3. Установлено, что кариес возникает и в депульпированных зубах: на неповрежденной поверхности в 38% случаев, а рядом с пломбой — в 62%, при этом глубина полости в среднем составляет 4,05 мм, что соответствует глубине поражения при глубоком кариесе дентина в зубах с сохраненной пульпой. Для диагностики кариеса в депульпированных зубах с качественно проведенным эндодонтическим лечением требуется только глубиномер, чтобы рассчитать объем расходного материала, а само заболевание согласно МКБ-10 можно отнести в рубрикацию «Кариес зубов неуточненный».

4. Критериями «Кариеса дентина» в зубах с сохраненной пульпой является полость глубиной от 2,0 мм до 5,3 мм, кратковременная реакция на холодовой и механический раздражители, снижение электровозбудимости пульпы в среднем при измерении с бугра до 26 мкА, а со дна полости — до 10 мкА.

ПРАКТИЧЕСКМЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Физиологический диапазон электровозбудимости пульпы зубов укладывается в следующие показатели: у резцов - 2 мкА - 9 мкА, у премоляров — 6 мкА - 18 мкА, у моляров - 8 мкА - 20 мкА.

2. Критериями кариеса дентина по 1-Й классу в зубах с сохраненной пульпой следует считать глубину поражения дентина от 2,1 мм до 5,33 мм с сохранением его плотности на дне, слабовыраженные реакции на холодовые и механические раздражители, снижение электровозбудимости пульпы с чувствительной точки коронки от 20 мкА до 30 мкА и со дна кариозной полости — от 6 мкА до 13 мкА.

3. В «Классификатор основных лечебно-диагностических мероприятий и технологий, выраженных в условных единицах трудоемкости» (2001) необходимо ввести понятия «Кариес эмали» и «Кариес дентина» вместо «поверхностный и средний кариес», что позволит правильно определять расход пломбировочного материала при лечении в порядке формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Объем трудозатрат при наложении пломбы в депульпированном зубе должен быть равен УЕТ как при лечении кариеса дентина (глубокая полость), т.к. материала расходуется в 1,4 раза больше, чем при «поверхностном и среднем кариесе», независимо от проводимой техники: «линейная» или «сэндвич».

4. Кариес в депульпированных зубах допустимо определять как «Кариес зубов неуточненный», при диагностике которого и в случае расчета расходного материала используется только глубиномер.

5. О сохранности препульпарного дентина при кариесе можно косвенно судить по кавометрической линейке.