Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Бронхоскопия в диагностике и лечении больных с деформирующим бронхитом

.л 1

п| (/ _ ф ц у

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

ПОВАЛЯЕВ Владимир Алексеевич

БРОНХОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ

И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ДЕФОРМИРУЮЩИМ БРОНХИТОМ

(14.00.27.— хирургия)

А в тореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992

г v Rw

Работа выполнена в Центральном институте усовершенствовании врачей.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В. Н. Сотников

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Б. К. Поддубный доктор медицинских наук В. В. Борисов

Ведущая организация: Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей. .

Защита диссертации состоится « 3 » 199?г.

в часов на заседании специализированного совета

К.1)74.04.02. Центрального института усовершенствования врачей.

Адрес: 103001, Пер. Садовских, дом 7.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан « ^ » <^199 2 г.

Ученый секретарь специализированного совета к. м. н., доцент

В. И. Лакомкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕШСГЧКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Болезни органов дыхания составляют от 42 до 50% от общей заболеваемости населения (Н.КлСазанби-ев и соавт., 1987; Kirste./i D. и соавт., 1987). В последние года отмечается увеличение числа больных молодого возраста (В.И.Нечаев и соавт., 1987).

Хронический бронхит по удельному весу и социально-экономическому значению является ведущей формой хронических неспеци-фяческих заболеваний легких (А.Н.Кокосов,1986; А.М.Братчик и . соавт., 1987; А.Г.Чучалин, 1987). Так, при массовых обследованиях населения хронический бронхит составляет 90$ среди хронических неспецифяческих заболеваний легких, при этой на доли деформирующего бронхита приходится от 8 до 28% (В.А.Герасин, 1982; Р.Ц.Мамиляев, 1986). В Великобритании в возрасте старше 50 лет хроническим бронхитом страдает 47% населения. В странах Европн я в Японии хроническим бронхитом болеет от 17 до 37% населения. За последние 10 лет число больных хроническим бронхи-тон увеличилось д 2 раза (П.П.Коваленко и соавт., 1988).

В структуре инвалидности при хронических неспецифических заболеваниях легких хронический бронхит составляет 42,4%, причем в 27,3% случаев ухе при первом освидетельствовании устанавливается инвалидность второй группы (Н.Р.Палеев и соавт.,1985)) Отиечается также рост летальности от хронического бронхита ( ЫесИ /V,I988). Причиной инвалидности и смертности при хронических неспецифических заболеваниях легких и з первую очередь при хроническом бронхите является обструнтивный синдром, ведущий к формировании артериальной гадоксемии, легочной гипертен-зии с последующим развитием в 46,9% случаев хронического легоч-

ного сердца Ш.П.Замотаев, 1978; А.Н.Кокосов, 1986).

Несмотря на постоянное увеличение количества больных деформирующим бронхитом и тяжелые осложнения, которые ему сопутствуют, проблемы ранней диагностики его и выбора наиболее эффективных методов лечения до настоящего времени не решены и остаются чрезвычайно актуальными.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы является повышение качества лечения больных деформирующим бронхитом за счет ранней его диагностики и применения эндоскопических методов лечения. Это потребовало решения следующих задач:

1. Разработать и внедрить в клиническую практику комплексное обследование больных деформирующим бронхитом.

2. Изучить эндоскопическую семиотику деформирующего бронхита.

3. Установить показания и противопоказания к проведению са-национнызс бронхоскопий у больных деформирующим бронхитом.

4. Оценить лечебную эффективность бронхоскопии.

5. Установить показания к применению лазерного облучения во время бронхоскопии и оценить его лечебную эффективность.

Научная новизна. Настоящая работа является первым фундаментальным исследованием, посвященным комплексной диагностике и местному лечению больных деформирующим бронхитом через бронхо-.. скоп.

Впервые изучена эффективность санационных бронхоскопий у . больных деформирующим бронхитом. Доказана высокая лечебная эффективность санационных бронхоскопий, проводимых регулярно нескольким»; курсами.

Впервые для леченая больных атрофическим деформирующим бронхитом использовано лазерное облучение, высокая эффективность которого доказана при гистологическом и ультраструктурном ис-, следованиях биопсионных фрагментов, взятых ьз наиболее изме-

з. :

нэнных участков слизистой оболочки бронхов до и после лечения.

Практическая ценность. Комплексное обследование,включающее рентгенографию органов грудной клетки,томографию,исследование ФВД.бронхофиброскопшо с биопсией и последующими цитологическим и гистологическим исследованиями биопсионного материала и бронхографию, позволяет в ранние сроки установить диагноз деформирующего бронхита и начать проведение адекватного лечения.

Санационные бронхоскопии у больных деформирующим бронхитом II-III степени интенсивности воспаления,проведенные курсами с интервалом мезду ними в 3-4 месяца,позволяют в короткое время добиться значительного клинического улучшения и сократить сроки пребывания больного в стационаре.

Разработан и внедрен в клиническую практику эффективный способ комплексного обследования и лечения больных атрофичес-кич деформирующим бронхитом.

Основные положения,выносимые на защиту

1.Для установления точного диагноза деформирующего бронхита необходимо проведение комплексного обследования больных.

2.Лечебные бронхоскопии,проводимые курсами,включающими 5-8 санаций,с интервалом мевду курсами в 3-4 месяца позволяют, добиться длительного клинического улучшения у больных деформирующим бронхитом.

3.Лазерное облучение является эффективным способом лечения больных атрофическш деформируыдам бронхитом.

Внедрение результатов исследования.Разработанный способ. обследования ы лечения больных деформирующим бронхитом внедрен в практику терапевтических и пульмонологического отделений боль-

ницы Центросоюза и в практику пульмонологического, терапевтического отделений и отделения торакальной хирургии больницы им.С.П. Боткина. Получено удостоверение на рационализаторское предложение И 82/90 от 03.12.90 г. "Насадка к эндоскопу для защиты глаз врача от воздействия лазерного излучения".

Апробация работы.состоялась 19 декабря 1991 г. на межкафедральной научно-практической конференции кафедры I хирургии и кафедры эндоскопии ЩУв. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано учебное пособие и 5 статей, из которых 3 - в центральной печати, 2 - в сборниках.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 215 отечественных и 73 иностранных работы. Текст диссертации изложен на 114 страницах машинописи (включая таблицы и рисунки), иллюстрирован 16 рисунками и 15 таблицами.

Материал и методы исследования. Изучение эффективности комплексного обследования и лечения больных деформирующим.бронхитом произведено на группе из 152 больных. Из них было 95 мужчин и 57 женщин в возрасте от 15 до 76 лет, средний возраст составил, 48,6 года. Деформирующим бронхитом чаще страдали муачины в возрасте от 31 до 70 лет (61,2$).

57 больных (37,5/0 болели деформирующим бронхитом от нескольких месяцев до 5 лет, а 66 пациентов (43,4$) - свыше 10 лет. При изучении анамнестических данных нами установлено, что частые пневмонии и первично хронический бронхит (57,2$) играли ведущую роль в развитии деформирующего бронхита.

При анализе клинических симптомов у больных с. уже установлен-

ным диагнозом деформирующего бронхита, независимо от продолжительности заболевания и распространенности процесса по трьхео-бронхивльноцу дереву, установлено, что ведущим симптомом был кашель, который беспокоил всех пациентов (100$). При этом у 21 больного кашель сопровождался обильным отхокдением гнойной мокроты. У 79 пациентов мокрота была вязкая, слизисто-гнойкая и отходила с трудом. У 25 человек кашель сопровоздался отхоздением умеренного количества вязкой, преимущественно слизистой мокроты. 27 больных беспокоил сухой , "лающий", мучительный каяэль.

Вторым по частоте симптомом явилась одышка при небольшой физической нагрузке, которая беспокоила 77 больных (50,6$).

Субфебрильную температуру отмечали 72 пациента (47,3$).

С жалобами на кровохарканье обратились 7 больных (4,6$).

Больным выполнялось комплексное обследование, включающее обзорные снимки грудной клетки в прямой и боковой проекциях, томографию, бронхографию, исследование ФЦД, бронхофиброскопию с биопсией. •

Обследование- всех больных начинали с выполнения обзорных снимков грудной клетки в прямой и боковой проекциях. Томографическое исследование выполняли 46 пациентам (приподозрении на центральный рак легкого). Бронхографию производили 57 больным не только длл подтверждения диагноза деформирующего бронхита, сколько для уточнения распространенности процесса и исключения бронхо-эктатической болезни.

Исследование ФДД производили на пневмоскопе фирмы Эрих Егер ■ (Ф1Г). Рассчитывали следующие показатели: жизненная емкость легких (НЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ШЕЛ), индекс Тиффно, максимальная объемная скорость при выдохе 25$,.50$ и 75$ ФЖЕЯ. Все показатели вычисляли в относительных величинах к долж-

ним.

Диагноз деформирующего бронхита установлен во время бронхоскопии у больных, которые направлялись на исследование со следующими диагнозами: хронический гиойно-обструктивный бронхит, затянувшаяся хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезнь, икфекционно-аллергическая бронхиальная астма, подозрение на центральную доброкачественную или злокачественную опухоль, инородное тело, кровохарканье, цирроз легкого, гипоплазия легкого, поликистоз легких.

Противопоказаниями к бронхоскопии являлись инфаркт миокарда, инсульт, сердечно-сосудистая и сердечно-легочная недостаточность III степени, легочное кровотечение.

Бронхоскопию выполняли гибкими эндоскопами фирмы "Олимпас" (модели BF-B2, BF-B3, BF-IO, EF-20). Исследование выполняли под местной анестезией по общепринятой методике в положении больного сидя. Эндоскоп вводили трансназально. По окончании осмотра брали биопсию из наиболее измененных бронхов. В дальнейшем выполняли цитологическое и гистологическое исследования.

В качестве источника когерентного излучения использовали гелий-неоновый лазер типа УЛФ-I, работающий на длине волны бЗЗнм. Мощность на выходе - IOmbt. Экспозиция облучения была равна 300 сек. Для защиты сетчатки глаза врача от воздействия лазерного излучения на окуляр прибора надевали защитный светофильтр (рац.предложение J5 82/90).

Для суждения об эффективности эндобронхиальной терапии лазерным облучением у больных до и после лечения производилась биопсия слизистой оболочки бронхов. Биопсионные кусочки фиксировались в 2$ растворе глютарового альдегида на фосфатном буфере (pH 7,3-7,4). Заливали в эпонараддитовые смолы по общепринятой

методике. Полутонкие и ультратонкие срезы готовили на ультратоме ЛКБ - 4 (Швейцария).

Статистическая обработка результатов исследования производилась на ЭВМ фирмы "An/ral/iiTEG". Определялись средняя арифметическая (М), ошибка средней ( *» ), достоверность различий определялись по критерию Стыедента.

Результаты обследования и их обсуждение. На основании рентгенологического обследования был диагностирован хронический бронхит у 120 из 152 больных (78,9%), однако только у 9 из них (5,9%) был заподозрен деформирующий бронхит.

Во время бронхоскопии диагноз деформирующего бронхита устанавливался на основании оценки размеров и формы устьев бронхов, формы и подвижности шпор, окраски слизистой оболочки бронхов.

При бронхоскопии двустороннее поражение обнаружено у 114 больных(75%), одностороннее - у 38 (25%).

Диффузный деформирующий бронхит (по классификации Лемуана) диагностирован у III пациентов (73%), частично диффузный - у 3 (2%), строго ограниченный бронхит - у 38 больных (25%). При строго ограниченном процессе наиболее часто изменения обнаруживались в базальных бронхах (35 пациентов), очень редко - в среднедоле-вом бронхе и его сегментарных ветвях (2 больных) и в Б6 - (I пациент). .

Эндоскопическая картина деформирующего бронхита имела следующие характерные особенности. Просвет сегментарных и субсегментарных бронхов, реже - долевых, неравномерно сужен, устья их и шпоры деформированы. У 22 больных на слизистой в области межсегментарных шор видны нежные, линейные, едва заметные белые рубчики. У 47 пациентов имелись грубые рубцы белого цвета, суживающие и деформирующие устья бронхов, так, что они представлялись точечными.

Рисунок хрящевых колец стерт, сглажен, местами имелась деформация хрящей. У 36 больных эта деформация распространялась на хрящи тр.чхеи, просЕет которой приобретал треугольную или иную неправильную форму.

Деформации бронхов сопутствовало как хроническое (27 пациентов), так и острое воспаление слизистой оболочки бронхов (125 больных).

При атрофическом деформирующем бронхите (27 пациентов) карина была подвижная, острая как "лезвие бритвы". Слизистая оболочка бронхов бледная, с усиленным сосудистым рисунком, местами имелось сгущение сосудистого рисунка, из-за чего слизистая казалась пятнисто гиперемированной. Меякольцевые промежутки углублены, хрящевые кольца подчеркнуты,, деформированы, выводные протоки слизистых желез зияли. Междолевые и межсегментарные шпоры резко деформированы, острые, ограничены в подвижности. Устья бронхов зияли, благодаря чему хорошо ввдны даже бронхи У1-УП порядков. Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпации повышена. Секрет слизистый, вязкий, в незначительном количестве.

Атрофический деформирующий бронхит имел характерную морфологическую картину. Эпителиальный слой истончен, клетки его уплощены, вытянуты, имелась очаговая атрофия респираторнрго эпителия, местами метаплазия респираторного эпителия в многослойный плоский. Базальная мембрана склерозировака, железы подслизистого олоя деформированы, в спавшемся состоянии. В подслизистом слое - диффузное разрастание грубоколокнистой соединительной ткани.

Во время бронхоскопии у 125 пациентов диагностировано острое воспаление слизистой оболочки бронхов, при этом I степень интенсивности воспаления (по классификации Демуана) отмечена у 8 /Золь-

них (6,4?), II степень,- у 41 пациента (32,8%), III степень диагностирована у 21 больного (16,8$). Сочетание I—IX степени интенсивности воспаления установлено у 17 пациентов (13,6$), II-III степени - у 38 больных (30,4$).

Изучение гистологической картины показало, что для деформирующего бронхита различной степени интенсивности воспаления характерно следующее: слизистая оболочка бронха местами выстлана уплощенным эпителием, местами отмечается тенденция к метаплазии эпителия в многорядный; фиброз подслизистой оболочки с воспалительной, преимущественно круглоклеточной инфильтрацией в строме.

Во время бронхоскопического исследования наиболее сложным явилось проведение дифференциального диагноза между строго ограниченным деформирующим бронхитом и перибронхиальной формой рака легкого, что потребовалось у 2 больных. Перибронхиальную форг<у роста рака можно отличить на основании следующих признаков. Просвет бронха резко сужен, стенка его неподвижна, контуры бронхиальных колец сглажены, сосудистый рисунок обеднен, выводные протоки слизистых желез не видны. Секрет в устье бронха не смещался воздухом.

На основании изучения историй болезни 152 пациентов нами разработана и предложена следующая схема обследования больных:

1. Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях;

2. Томография у больных с подозрением на объемный процесс в легких;

3. Исследование функции внешнего дыхания;

4. Бронхоскопия с биопсией;

5. Бронхография (для исключения бронхоэктатической болезни и уточнения распространенности деформирующего бронхита на мел-

10.

кие и мельчайше бронха).

Отсутствие эффективных способов медикаментозного лечения больных деформирующим бронхитом диктует необходимость поиска новых методов лечения.

Показаниями к лечебным санациям через бронхоскоп явился де-форлирующий бронхит I-II,II-III и III степени интенсивности воспаления (117 больных) в связи с неэффективностью длительной консервативной терапии.

Во время лечебной бронхоскопии использовали вещества, различные по механизму действия. Наши наблюдения показали, что наиболее эффективным антисептиком является фурагина калиевая соль (0,1% раствор), Фурагин обладает выраженным, отличным от антибиотиков, антибактериальным действием, не требующим введения антибиотиков в конце санации, не дает аллергических реакций. Применен у 69 пациентов, 0,1-0,2$ раствор диоксидина применен у 48 больных. 2% раствор соды использовали у 16 пациентов. Протеолитические ферменты - трипсин, химотрипсин, химопсин применили у 27 больных. Ферменты вводили в конце санации вместе с антибиотиком или самостоятельно в количестве 10-20 ил, разведя их в 2-3 мл физиологического раствора. Антибиотики вводили всегда с учетом чувствительности флоры больного в количестве 500000-1 млн.ЕД в конце, санации.

При I-II степени интенсивности воспаления (17 больных) на курс лечения проводилось 3-4 санации с введением в бронхиальное дерево до 60,0 мл санирующей смеси за I сеанс.

При II степени интенсивности воспаления (41 пациент) количество санационных бронхоскопий увеличивалось до 5-6 на курс лечения. В трах е о бронхи альн с е дерево вводили от 60,0 до 80,0 мл санирующей смеси за I сеанс.

У 38 (Зольных с II-III степенью интенсивности воспаления на цурс лечения проводили 6-7 санадионных бронхоскопий с введением в бронхиальное дерево от 80,0 до 100,0 мл санирующего раствох.а за I сеанс.

При III степени интенсивности воспаления (21 пациент) на курс лечения проводилось 8-9 санационкых бронхоскопий с введением в бронхиальное дерево от 100,0 до 140,0 мл санирующей смеси за I сеанс. 7 4 пациентов проведено по 10 санаций на курс лечения, у 3 больных - по 15.

После первой лечебной бронхоскопии все больные отмечали улучшение состояния - уменьшалась одышка, кашель, легче отходила мокрота. Исчезновение гнойного секрета, отека а гиперемии слизистой оболочки, нормализация температуры, исчезновение одышки и уменьшение кашля являлось показанием к окончанию лечебных санаций.

Для оценки эффективности лечебных бронхоскопий веем пациентам после курса санаций выполнялось повторное исследование ОВД (тзбли-

ца Таблица I.

Динамика степени нарушения ОВД на фоне санационной бронхоскопии

! до лечения j и осле лечения

нарушения j ктедень нарушения

-«Я Igg^^'tejlfcTjniWjSggggil^'leTllibtlllfcT

Обструктивный - '6 24 26 20 24 12 -

Рестриктивный - I 7 7 2 8 3 2

Смешанный - - 16 27 - 29 14 -

ОтсутстЕ 3

нарушения 3 3

ВСЕГО 3 гч 1 47 60 25 61 29 2

Как видно из таблицы, до лечения показатели ФВД были нормальными у 3 пациентов (2,6%), а после лечения они нормализовались у 22 больных (13,3%).

Нарушения функции внешнего дыхания по обструктивному типу диагностированы у 56 пациентов, при этом I степень нарушения была у 6 больных (10,7%), а II и III степень - у 50 (89,3%), тогда как после лечения I степень отмечена у 24 пациентов (42,8%), II степень - у 12 (21,4%), а III степени не было ни у одного больного. У 20 человек (35,8%) показатели ФВД нормализовались.

Нарушения ФВД по рестриктивному типу обнаружены у 15 пациентов. При этом, если'до лечения лишь у I больного была I степень нарушений (6,7%), то ,после лечения'у 2 пациентов (13,4%) показатели ФВД нормализовались, у 8 (53,4%) отмечена I степень нарушений, у 3 (20,1%) - II степень и только у 2 пациентов (13,1%) улучшения на фоне лечения не наступило. .

Нарушения ФВД по смешанному типу установлены у 43 больных, при этом отмечены только II и III степени нарушений (соответственно 16 больных - 37,2%'и 27 больных - 62,8%). После лечения III степень нарушений отсутствовала, преобладали нарушения I степени (29 пациентов - 67,5%), а нарушения II степени были у 14 больных (32,5%).

I степень нарушений диагностирована у 7 пациентов до Лечения (5,9%), а после лечения - у 61 (52,1%).

II степе ь нарушений до лечения установлена у 47 человек (40,1%), а после лечения - у 29 (24,8%).

III степень нарушений до лечения обнаружена у 60 больных, (51,2%), а после лечения - у 2 (1,7%)^

Показатели »ВД претерпевали достоверную положительную динамику (таблица 2). •

Таблица 2.

Динамика показателей ФВД на фоне санационной бронхоскопии {Ш-т).

Показатели ФВД ! До лечения ! После лечения

ЖВД 55,1± 2,0 69,4 ± 2,1

Индекс Тиффно 51,3- 1,5 66,4 ± 1,2

Таким образом, на фоне санационных бронхоскопий показатели ФДД улучшились у 115 из 117 больных, что составило 98,3?, при атом у 22 пациентов (18,8£) они нормализовались.

В зависимости от степени интенсивности воспаления и распространенности процесса 117 пациентам проведено от 1 до 5 курсов санационных бронхоскопий.

I курс бронхоскопических санаций проведен 17 больным, 2 курса - 36, 3 курса - 47, 4 курса - 14, 5 курсов - 3 пациентам. Таким образом, 100 больных- (85,4$) получили 2 и более курсов санационных бронхоскопий.

Нами проанализированы результаты лечения больных деформирующим бронхитом со сроками наблюдения от I года до 5 лет.

Длительное улучшение наступило у III пациентов (94,8£). Непродолжительное улучшение (до 2 месяцев) отмечено у 6 больных. Ухудшения состояния не было ни у одного пациента.

Наиболее эффективны лечебные бронхоскопии оказались у 64 больных, которым проведено более 2 курсов лечения с интервалом 3-4 месяца. При увеличении интервала между курсами до 8-12 месяцев эффективность лечебных бронхоскопий снижалась и продолжите-' льность лечения увеличивалась.

Непродолжительное улучшение наступило у 6 больных,длительное время страдавших бронхиальной астмой.У них уменьшался кашель,легче отходила мокрота,уменьшалась одышка.реже беспокоили п приступы удушья.При изучении показателей ФВД установлено,что они несколько улучшлись у 4 пациентов и не изменились у 2.

Все вышеизложенное демонстрирует высокую эффективность санационных бронхоскопий у больных деформирующим бронхитом независимо от распространенности процесса и степени интенсивности воспаления.

Атрофический-деформирующий бронхит представляет собой особую форму хронического бронхита.Этиология его неясна.У 6 из наших больных в анамнезе имелись указания на частые пневмонии, 8 пациентов длительное время курили,9 человек страдали хроническим бронхитом о детства, 4 больных имели профессиональные вредности.

Известен способ лечения больных атрофическим бронхитом традиционным методом,включающий применение антибактериальных препаратов,противовоспалительных и отхаркивающих средств,Однако, в связи с тем,что данная форма бронхита является хронической и протекает без периодов обострений и ремиссий,данный способ лечения оказывается неэффективным.Мучительный, сухой,приступообразный кашель остается,несмотря на продолжительное лечение в течение I- 2 месяцев.

Для лечения 13 больных атрофическим деформирующим бронхитом риаве ш применяли санационные бронхоскопии.Однако введение в трахеобронхиальное дерево санирующего раствора способствует усилению у этих больных кашля,в так как в бронхах у них имеется очень незначительное количество слизистого секрета,то лечение

не дает положительного эффекта.

3 связи с тем, что страдают атрофическим деформирующим бронхитом преимущественно молодые больные самого работоспособного возраста, проблема лечения таких пациентов представляется чрезвычайно актуальной. Однако лечению этих больных в настоящее время не уделяется должного внимания несмотря на то, что атропический деформирующий бронхит дает такое тяжелое осложнение, как кровохарканье п легочное кровотечение. Оно наблюдается у 17-25% больных (В.В.Уткин и соавт.,1981;.В.Г.Цуркан, 1985). По нашим данным у 2 больных из 27 (7,4%) в анамнезе отмечалось кровотечение, а у 5 (18,5%) - неоднократные кровохарканья.

Учитывая клинические проявления и морфологические особенности атрофического деформирующего бронхита' наш. проводился поиск такого способа лечения больных, который, воздействуя на слизистую оболочку стенки бронха, укреплял бы сосудистую стенку и восстанавливал бы реснитчатый слой эпителия бронха. Это явилось основанием для разработки способа лазерного лечения больных атрофическим деформирующим бронхитом, так как биологическое действие гелий-неонового лазера заключается в стимуляции микроциркуляции и пролиферативной активности клеток.

. Нами предложен способ лечения больных атрофическим деформирующим бронхитом, заключающийся в воздействии на слизистую оболочку трахеи и бронхов луча лазера.

Данное лечение проведено 27 пациентам.

При анализе полученных данных нами установлено, что у всех больных после второго сеанса лазерного -облучения уменьшился кашель, о.к концу лечения кашель полностью прекратился у 26 пациентов (96,3%). У этих больных рецидивов не наблюдалось в сроки от

4 до 10 месяцев.

У I пациента (3,7$) отмечалось лишь незначительное улучшение. Возможно, это объясняется тем, что этот больной получал лечение в самом начале нашей работы и экспозиция облучения было недостаточной - 100 сек.

При морфологическом контроле (гистологическом и ультраструктурном исследовании биоптетов, взятых из наиболее измененных участков слизистой оболочки бронхов до и после лечения) также отмечена положительная динамика-, обусловленная развитием репаративных изменений в собственной пластинке слизистой оболочки бронхов. При этом следует отметить, что репаративные изменения после лазеротерапии, особенно.их количественная характеристика, зависели от степени выраженности атрофических изменений слизистой оболочки бронха до лечения.

В случаях с выраженной атрофией слизистой (18 пациентов), когда эпителиальная выстилка или отсутствовала, или была сохранена в виде монослоя базальных клеток, среди которых определя- ■ лись "голые" ядра разрушенных клеток, после курса лазеротерапии отмечалось появление большого количества темных базальных клеток, отростки которых имели тенденцию к достаточно глубокому проникновению в подлежащую коллагеновую строку. Кроме того, в эпителиальном пласте определялось большое количество темных промежуточных клеток с характерными десмосомоподобными соединения-, ми.

В случаях с умеренно выраженной атрофией слизистой оболочки бронхов (9 больных), когда отмечались очаговые деструктивные изменения в слизистой, главным образом на счет разрушения светлых реснитчатых и нереснитчатых клеток, сопровождающиеся выраженным

внутриклеточным отеком, мембранолизисом и микроклаэматозом, после сеансов лазеротерапии отмечалось уменьшение количества деструктивно измененных светлых эпителиальных клеток и резкое увеличение количества темных промежуточных клеток. Также обращало на себя внимание увеличение количества межклеточных контактов как десшсомоподобяых, так и адгезивных соединений.

Следует также отметить, что из 27 больных атрофическим дефорг'лрующим бронхитом 7 пациентов обратились с жалобами на кровохарканье и кровотечение. После курса лазерного облучения кровохарканье и кровотечение у всех пациентов прекратилось и не вазобяовлялось в сроки от 4 до 10 месяцев.

Таким образом, лечение больных атрофическим деформирующим бронхитом с помощью лазерного облучения, выполняемого во время бронхоскопии, позволило добиться длительного клинического улучшения у 96,3$ пациентов. Это подтверждается положительной динамикой клинических проявлений, улучшением или нормализацией показателей ФЗД. При морфологическом контроле установлено, что положительный эффект эвдобронхиального применения лазерного облучения обусловлен стимуляцией пролиферации комбиальных клеточных элементов слизистой оболочки бронха с одной стороны, и стабилизацией внутриклеточных мембранолити-ческих изменений в светлых реснитчатых и нереснитчатых клеточных элементах - с другой (таблица 3).

Таблица 3.

Динамика клинических проявлений, показателей Ф±Щ и гистологической картины в результате применения лазерного облучения

}{лшшко-морфофункцио-налыгые показатели

До лечения

I После лечения

Всего больных

Кашель

Показатели ОВД ■

I ст. V

II ст. III ст.

Отсутствие нарушений

Гистология

27

14 8 2

Эпителиальная выстилка отсутствует или сохранена в виде монослоя ба-зальных клеток,"голые" ядра разрушенных светлых реснитчатых и нереснитчатых клеток

21

Появление большого.

количества темных

базальных клеток, уменьшение колкче-г ства деструктивно измененных светлых.1 эпителиальных кле-г ток и увеличение ! количества темных ? промежуточных кле-* ток

ВЫВОДЫ:

1. Диагноз деформирующего бронхита устанавливается при сочетанном эндоскопическом, рентгенологическом и морфологическом исследованиях с точностью 98,4%.

2. При с.рого ограниченном деформирующем бронхите наибо- ■ лее часто поражаются бронхи нижней зоны (92,1$).

3. Характерная эндоскопическая картина, подтвержденная морфологически, позволяет выделить деформирующий бронхит в отдельную назологическую форму.

»

4. Деформирующий бронхит I-II, II, II-III и III степени интенсивности воспаления является показанием 2: проведению сана-ционных бронхоскопий в связи с неэффективностью консервативной терапии.

5. Лечебные бронхоскопии позволили добиться .длительного клинического улучшения у 94,7% больных деформирующим бронхитом.

6. На фоне санациолных бронхоскопий показатели Ф.ВД улучшились у 115 из 117 пациентов (98,3%), при этом у 22 больных (18,8%) они нормализовались, что свидетельствует о высокой эффективности лечебных санаций.

7. Лечение больных атрофическим деформирующим бронхитом с помощью лазерного облучения, выполняемого во время бронхоскопия, позволило добиться длительного клинического улучшения у £6,3% пациентов.

Практические рекомендации

1. Для установления диагноза деформирующего бронхита рекомендуется применять комплексное обследование больных, включающее рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, томографию, бронхофиброскопию с биопсией и последующими цитологическим и гистологическим исследованиями биопснок-ного материала.

2. Дифференциальный дйагноз между деформирующим бронхитом и бронхоэктатической болезнью следует проводить на основании бронхографии, которая также позволяет уточнить распространение процесса на мелкие и мельчайшие бронхи.

3. Рекомендуется больным деформирующим бронхитом I-II и II степени интенсивности воспаления проводить лечебные бронхоскопии курсами через 4 месяца по 4-6 санаций на курс, а больным-де-

«

формирующим бронхитом II-III и III степени интенсивности воспаления - через 3 месяца по 6-9 санаций на курс лечения.

4. Для лечения больных атрофическим деформирующим бронхитом рекомендуется применять лазерное облучение с мощностью IOmbt, продолжительностью 300 секунд через день, 5-6 сеансов на курс.

5. Оценку эффективности санационных бронхоскопий следует проводить с учетом клинической картины, эндоскопических изменений и показателей ФВД, которые определяются до и после леченая.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Бронхофиброскопия в диспансерной наблюдении больных с хроническими нагноительшаы заболеваниями. //I республиканская научная конференция по эндоскопии. Тез.докл. Кишинев,1986 (со-авт.Н.Е.Чернеховская).

2. Диагностическая и лечебная бронхоскопия у больных с инородными телами трахеобронхиального дерева. //Экстренная помощь при неотложных состояниях в хирургии и реаниматологии. Пермь, 1989, с.26-29!(соавт.Н.Е.Чернеховская, Т.В.Степанова).

3. Комплексное обследование больных с деформирующим бронхитом. Учебное пособие. М.,1990 г. (соавт.Н.Е.Чернеховская.Н.Ю.Вы-ренкова).

4. Значение бронхоскопии в комплексном обследовании и лечении больных с деформирующим бронхитом. //Клин.мед. ,1990,йЮ,

с.53-55. (соаьт.В.Н.Сотникой.Н.Е.Чернеховская).

5. Эффективность лечебных бронхоскопий у больных деформи- . руицим бронхитом. //Клин.мед.,1991, Ш2, с.69-71.

6. Результаты лечения больных атрофическим деформирующим бронхитом лазерным облучением, выполняемым во время бронхоскопия. //Принято в печать. (соавт..Н.Е.Чернеховская),

II» И.1Ч-.-М-.» п печать lf, р/ __Заи. И Тир.{QQ_

МАЛОЕ ПРЕДПРИЯТИЕ «ПЕТИТ»