Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-лабораторная характеристика больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхоэктазами при эндобронхиальных методах лечения

На правах рукописи

АЛТЫНОВА Елена Ивановна

Клинико-лабораторная характеристика больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхоэктазами при эндобронхиальных методах лечения

14.01.04 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

гс дпр ш

Омск-2013

005057824

005057824

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Совалкин Валерий Иванович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Нечаева Галина Ивановна, заведующая кафедрой внутренних болезней и семейной медицины ПДО ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ

кандидат медицинских наук Овсянников Николай Викторович, заведующий пульмонологическим отделением БУЗОО «Городская клиническая больница №1 им. Кабанова А.Н.»

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится «14» мая 2013 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, Омск, ул. Ленина, 12; тел. (3812) 23-13-32.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «/^У» 2Ъ\Ъ г.

Ученый секретарь

доктор медицинских наук, проф.

Е.А. Потрохова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), являясь четвертой по частоте причиной смертности в мире, ведет к значительному, все возрастающему экономическому и социальному ущербу (Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких, 2011). Достаточно сказать, что в Европейском союзе затраты на лечение ХОБЛ достигают 56% от общих прямых затрат на болезни органов дыхания и составляют 38 млрд. евро в год (European Respiratory Society, 2003); при этом наибольший экономический ущерб приносит лечение обострений ХОБЛ. Кроме того, каждое обострение ХОБЛ сопровождается повышением риска сердечно-сосудистых событий в 3 раза по сравнению с общей популяцией пациентов (Баймаканова Г.Е., 2012) и уровня госпитальной смертности пациентов от 5 до 32% (Donaldson G.C. и соавт., 2010).

Бронхоэктазы выявляются у 30% больных ХОБЛ. При МСКТ обследовании органов грудной клетки больных ХОБЛ было установлено, что число больных, имеющих бронхоэктазы, увеличивается прямопропорционально увеличению степени тяжести ХОБЛ (Чучалин А.Г., 2005; Поливанов Г.Э., 2008). Бронхоэктазы осложняют течение ХОБЛ, влияют на прогрессирование заболевания, увеличивают частоту обострений и определяют выбор стандартов лечения, создают необходимость коррекции программ эрадикации инфекционных агентов в зависимости от выявленного возбудителя. Традиционное лечение тяжелых обострений ХОБЛ не приводит к полноценному стиханию воспалительного процесса в бронхиальном дереве, ремиссии становятся короче, заболевание прогрессирует, а в бронхиальном дереве формируются необратимые изменения (Чучалин А.Г., 2007; Чернеховская Н.Е., 2008). Возникает необходимость в дополнительных методах лечения — проведении эндобронхиальной терапии.

Лечебная бронхоскопия - наиболее эффективный способ местной санации бронхов (Чучалин А.Г., 2007; Чернеховская Н.Е., 2005, 2008). Результативность данного метода зависит, главным образом, от аспирации бронхиального содержимого и введенных лекарственных веществ, непосредственно воздействующих на местный воспалительный процесс и микрофлору бронхов, а также разжижающих бронхиальный секрет, что облегчает его удаление (Лещенко И.В., 2005; Черкасов В.А., 2005; Чучалин А.Г., 2007; Чернеховская Н.Е., 2008; Ноников В.Е., 2010).

Усилить санирующее воздействие антисептиков и антибиотиков способен низкочастотный ультразвук (НУЗ), эффективность использования которого отмечена в хирургии, гинекологии, оториноларингологии (Харнас С.С., 2005; Нестерова К.И., 2005, 2012) и в бронхопульмонологии (Овчинников A.A., 2005; Логинов Л.Е., 2005; Чернеховская Н.Е., 2008). Усилению антибактериальных свойств лекарственного препарата в процессе прохождения их через волновод-распылитель способствует активация раствора за счет перехода в кластерную форму ультрадисперсных частиц препарата. Контролируемое равномерное и концентрированное орошение

3

слизистой оболочки бронхов активированным диоксидином способствует наиболее полной реализации возможностей эндобронхиального лечения (Назаренко Г.И., 1999; Шевченко Ю.Л., 2004; Логинов Л.Е., 2005).

Таким образом, предпосылки для использования низкочастотного ультразвука при проведении санационной фибробронхоскопии у пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ и бронхоэктатической болезни (БЭБ) имеются, а сведения о проведении подобных исследований в литературе отсутствуют.

Цель исследования: повысить эффективность лечения пациентов с тяжелым обострением хронической обструктивной болезни легких и бронхоэктатической болезни путем включения в стандартную схему эндобронхиальной санации антисептиком, обработанным низкочастотным ультразвуком.

Задачи исследования:

1. В условиях стендовых испытаний оценить противомикробную активность антисептика диоксидина до и после обработки его низкочастотным ультразвуком.

2. Модифицировать метод санационной фибробронхоскопии для лечения пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ, БЭБ путем использования низкочастотного ультразвука.

3. Провести сравнительное динамическое исследование уровня провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-8) и slgA в бронхоальвеолярной жидкости пациентов с обострением различных нозологических форм легочной патологии и различными инфекционными возбудителями, провоцирующими обострение заболевания.

4. Оценить эффективность санационной бронхоскопии на основании изучения клинических симптомов, бактериологического, цитологического и иммунологического исследования бронхоальвеолярной жидкости пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ и БЭБ.

Научная новизна:

1. Установлено, что достижение клинической ремиссии у больных с тяжелым обострением ХОБЛ и обострением бронхоэктатической болезни не сопровождается полной нормализацией показателей местного иммунитета и цитологического состава бронхоальвеолярной жидкости.

2. Отмечено, что наибольшая выраженность иммунологических признаков воспаления наблюдается у пациентов с бронхоэктатической болезнью, при сочетании ХОБЛ и бронхоэктазов, а также при обнаружении в бронхоальвеолярной жидкости Ps. aeruginosa, Е. faecium, S. pneumonia.

3. Доказано, что обработка низкочастотным ультразвуком раствора диоксидина повышает его противомикробную активность в отношении S. aureus, Ps. aeruginosa, S. pneumonia.

4. Установлено, что включение в стандартную схему лечения больных ХОБЛ и бронхоэктатической болезнью, а также при сочетании ХОБЛ с бронхоэктазами эндобронхиальной санации диоксидином, обработанным низкочастотным ультразвуком, уменьшает частоту

обострений, увеличивает продолжительность ремиссии, обеспечивает эрадикацию патогенной микрофлоры из нижних дыхательных путей, меняет микробный спектр при повторном обострении в пользу менее патогенной микрофлоры.

Практическая значимость работы. Применение метода эндобронхиальной санации диоксидином, обработанным низкочастотным ультразвуком, у пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ и БЭБ, позволяет добиться более стойкой и продолжительной ремиссии за счет более эффективной, по сравнению с традиционной фибробронхоскопией, эрадикации патогенной микрофлоры из нижних дыхательных путей, а значит, более быстрого стихания воспалительного процесса в бронхах.

Положения, выносимые на защиту: 1. Клиническая ремиссия у больных с тяжелым обострением хронической обструктивной болезни легких и обострением бронхоэктатической болезни не сопровождается нормализацией иммунологических показателей, о чем свидетельствует повышенное содержание ФНОа, ИЛ-8 и сниженный уровень slgA и числа альвеолярных макрофагов в бронхоальвеолярной лаважной жидкости, а также присутствие в ней Ps. aeruginosa, Е. faecium, S. pneumonia.

2. Включение в стандартную схему лечения пациентов с тяжелым обострением хронической обструктивной болезни легких и обострением бронхоэктатической болезни метода эндобронхиальной санации антисептиком, обработанным низкочастотным ультразвуком, уменьшает тяжесть и продолжительность обострения, увеличивает продолжительность ремиссии за счет более выраженного по сравнению с традиционной фибробронхоскопией санационного эффекта, а значит более быстрого уменьшения активности воспалительного процесса в бронхах.

Внедрение у результатов исследования. Метод эндобронхиальной санации антисептиком, обработанным низкочастотным ультразвуком, внедрен в лечебную практику для больных с обострением ХОБЛ и БЭБ пульмонологического и эндоскопического отделений Омской областной клинической больницы и в ГКБ №1 им. А.Н. Кабанова.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии и последипломного образования Омской государственной медицинской академии.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 работ, из них 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных положений диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Апробация результатов работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на ежегодной Областной пульмонологической конференции (Омск, 2011), общетерапевтических конференциях в областной клинической больнице (Омск, 2008-2011), научно-практической конференции, посвященной 90-летию Омской областной клинической

больницы (Омск, 2010), межрегиональной научно-практической конференции «Инновационные технологии в работе врача общей практики» (Омск, 2012). Материалы диссертации представлены на X международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармахологии» (Казань, 2009), XIX национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2009).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 14 рисунками. Библиографический указатель включает ИЗ отечественных и 45 иностранных источников.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автором самостоятельно определены цель и задачи исследования, выполнены набор и клиническое обследование пациентов. Личное участие состояло в постановке стендового исследования микрофлоры при обработке ее низкочастотным ультразвуком, в исследованиях и манипуляциях при проведении санационных бронхоскопий и заборе материала для бактериологического и цитоиммунологического исследования. Автором проведена систематизация полученных данных и их статистическая обработка, сформулированы основные положения и выводы диссертационного исследования, а также подготовлены публикации по материалам работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических групп и методы исследования

Проведено рандомизированное открытое когортное проспективное исследование. В исследование включены 105 пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ и БЭБ, получавших лечение в отделении пульмонологии Омской областной клинической больницы в 2007 - 2010 гг., в соответствии с критериями включения: 1) наличие тяжелого обострения ХОБЛ; 2) наличие бронхоэктазов (в анамнезе и по данным МСКТ ОГК); 3) отсутствие в анамнезе приступов удушья, характерных для бронхиальной астмы;4) добровольное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения были: 1)наличие тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной системы, почек, печени; 2) злокачественные новообразования легких; 3) отказ пациента от участия в исследовании. Среди обследованных были 78 мужчин (74%) и 27 женщин (26%) в возрасте от 30 до 60 лет. Средний возраст - 46,9±6,2 года. Длительность заболевания в группе наблюдения составляла 16,4±10,2лет, в группе сравнения - 15,1±8,7лет. Частота обострений была одинаковой в обеих группах в течение последних двух лет: в группе наблюдения 3,53iö,7 в год, и 3,47±0,7 в год в группе сравнения. Индекс табакокурения составил в группе наблюдения - 33,68±7,4 пачка-лет, в группе сравнения - 30±9,8 пачка-лет. Пол, возраст, тяжесть и стадия основного заболевания, а также долевое соотношение пациентов с различными

6

нозологиями в группах были сопоставимы. Рандомизация проводилась методом случайных чисел.

Пациенты с ХОБЛ составили 62% (65 человек), из них с XOKJI в сочетании с бронхоэктазами - 28% (29 человек), пациенты с БЭБ - 38% (40 человек). Верификация диагноза ХОБЛ осуществлялась на основании стандартов диагностики и лечения GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). При оценке тяжести у всех больных установлен 1 тип обострения согласно критериям Anthonisen, т.е. наличие всех кардинальных признаков (кашель, одышка, продукция мокроты). Диагноз бронхоэктатической болезни установлен на основании данных анамнеза, наличия бронхоэктазов по данным МСКТ ОГК. Дизайн исследования представлен на рис. 1

Дизайн исследования

Рис. 1. Дизайн исследования

7

Все пациенты получали стандартную терапию обострения ХОБЛ, включавшую антибиотики (цефалоспорины III поколения), бронхолитики (ингаляции ипратропиума бромида по 500 мкг через небулайзер 3-4 раза в сутки). В качестве местного лечения проводили санационные ФБС с эндобронхиальным введением через катетер фибробронхоскопа антисептика -20 мл 1% раствора диоксидина: в группе наблюдения (60 человек) - в форме ультразвукового аэрозоля, в группе сравнения (45 человек) - в неизмененной форме.

Лечебные фибробронхоскопии выполняли с интервалом 3-4 дня. Курс включал от 3 до 6 сеансов и зависел от характера содержимого в бронхах и его количества.

Общеклинические методы исследования: сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективный осмотр, исследование общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимический анализ крови. При расспросе особое внимание уделяли выяснению возраста, социально-экономического статуса, продолжительности болезни, стажа курения или работы во вредных производственных условиях. При объективном исследовании особое внимание уделяли оценке кашля, одышки, характеру отделяемой мокроты, количеству хрипов в легких.

Жалобы и клинические симптомы оценивали при поступлении пациента в стационар и при выписке. Выраженность симптомов оценивали по балльной шкале: 0 - нет симптома, 1 - слабая, 2 - умеренная, 3 - сильная выраженность симптома.

Функциональные методы исследования включали проведение спирометрии на спирографе «Master Screen» фирмы Jaeger (Германия). В качестве основного критерия, определяющего хроническую бронхиальную обструкцию, использовали ОФВ1.

Инструментальные методы исследования включали рентгенографию, мультиспиральную компьютерную томографию органов грудной клетки, диагностическую фибробронхоскопию.

Мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов грудной клетки выполняли на томофафе «Philips Brilliance МХ-8000» (шаг сканирования — 3 мм) для подтверждения бронхоэктазов.

Диагностическую фибробронхоскопию (ФБС) проводили в эндоскопическом отделении с помощью фибробронхоскопа фирмы «Olympus» (тип BF, серия 40, Япония) по стандартной методике под местной анестезией с лечебно-диагностической целью для оценки состояния бронхиального дерева. После визуальной эндоскопической оценки состояния трахеобронхиального дерева проводили забор материала для иммуно-цитологического и микробиологического исследований: для исследования факторов местного иммунитета - из бронхоальвеолярных смывов, для мазков-отпечатков - при «защищенной» браш-биопсии слизистой оболочки сегментарного бронха, для бактериологического исследования - из содержимого бронхов и бронхиальной стенки.

Забор бронхоальвеолярной жидкости осуществлялся на уровне субсегментарных бронхов в зоне максимального воспаления, определяемого эндоскопически. После инсталляции 100 мл стерильного физиологического раствора жидкость аспирировали через катетер, помещали в стерильный контейнер и доставляли в лабораторию для исследования.

Микробиологическому исследованию подвергались образцы жидкости, полученные при ФБС. Материал высевали на твердые питательные среды (кровяной агар, шоколадный агар, среды Эндо, Сабуро) и культивировали в течение 18-24 ч при температуре 36-37сС. Чувствительность изолятов к антибактериальным препаратам определяли диско-диффузионным методом.

Цитоморфологическое исследование мазков — отпечатков слизистой сегментарного бронха проводили с определением среднего показателя деструкции (СПД) нейтрофильных лейкоцитов и цилиндрического эпителия бронхов по методике J1.A. Матвеевой (1988). Мазки высушивали на воздухе, фиксировали 10 минут в жидкости Никифорова, окрашивали по Романовскому-Гимзе. Микроскопию проводили под иммерсией при увеличении 7x90.

Иммунологические методы исследования выполняли на базе Академического центра лабораторной диагностики Омской государственной медицинской академии (зав. Академическим центром лабораторной диагностики - д.м.н., проф. Долгих Т.И., зав. иммунологической лабораторией Академического центра лабораторной диагностики - д.м.н. Соколова Т.Ф.). Исследования производили дважды: в первые сутки госпитализации пациентов и перед выпиской. Изучалось содержание в бронхоальвеолярной жидкости концентрации цитокинов - фактора некроза опухоли а (ФНОа), интерлейкина-8 (ИЛ-8) и секреторного иммуноглобулина A (slgA). Определение ФНОа и ИЛ-8 проводили твердофазным иммуноферментным методом. Для определения ФНОа использовались наборы реагентов Pro-Con производства ООО «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург), для ИЛ-8 - наборов реагентов «ИЛ-8 - ИФА - БЕСТ» производства ЗАО «Вектор - БЕСТ» (Новосибирск). Определение slgA определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини.

Метод эндобронхиальной санации антисептиком, обработанным низкочастотным ультразвуком

Для проведения процедуры пациент занимал сидячее положение в кресле. Эндоскоп вводили трансназально; трансорально - только при резком сужении и деформации нижних носовых ходов.

Осмотр начинали после тщательной аспирации содержимого бронхов. После осмотра приступали непосредственно к санации бронхиального дерева.

Волновод-распылитель с помощью резьбового отверстия в торцевой его части присоединяли к акустическому узлу, соединенному в свою очередь с ультразвуковым генератором. На рабочей цилиндрической части волновода

укрепляли эластичную трубку таким образом, чтобы ось этой трубки была установлена соосно с отверстием, расположенным перпендикулярно оси волновода. Другой конец эластичной трубки соединяли с помощью переходника с емкостью с лекарственным препаратом — 1%-ым раствором диоксидина. Через рабочий канал фибробронхоскопа проводили катетер, подключенный к наконечнику ультразвукового генератора. Включали таймер генератора на 2 минуты. Затем включали предварительно настроенный в резонанс при частоте 25-27 кГц генератор ультразвука и локально обрабатывали струей «озвученного» лекарственного препарата патологически измененные зоны под контролем зрения - порционно заливали 20 мл раствора диоксидина, обработанного ультразвуком, с последующей аспирацией содержимого бронхов. Объем антисептического раствора зависел от степени выраженности эндобронхита, количества и характера мокроты.

Процедура заканчивалась тщательной аспирацией промывных вод, часть которых отправляют на исследование.

Методы статистической обработки данных

Статистическую обработку полученного материала осуществляли с помощью пакета прикладных программ 81айзйса-6.0. Различия между независимыми выборками определяли с помощью критерия Манна-Уитни и двухвыборочного критерия Колмогорова-Смирнова. Для установления различия между зависимыми выборками использовали "^-критерий Вилкоксона. Средние показатели по группам описывали как МЬу , где М — среднее арифметическое, в — среднее стандартное отклонение (при нормальном распределении) или с указанием медианы и верхнего и нижнего квартиля (Ме; Ь(}; НО; при распределении, отличном от нормального). Различия считали значимыми при р<0,05. Для оценки эффективности применения НУЗ использовали четырехпольную таблицу, рассчитывали показатели абсолютной и относительной вероятности развития того или иного исхода лечения (Флетчер Р. И. и др., 2004).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Стендовые испытания по обоснованию применения низкочастотного ультразвука при лечении заболеваний нижних дыхательных путей заключалось в оценке противомикробной активности 1% раствора антисептика диоксидина до и после обработки его НУЗ.

Озвучивание 1% раствора диоксидина осуществляли с помощью оригинального устройства, сконструированного и изготовленного совместно с сотрудниками конструкторского отдела завода «Автоматика» (Омск). Параметры излучающего конца инструмента-волновода: частота колебаний 26,5 кГц в режиме резонанса при амплитуде 40-50 мкм. Источником ультразвуковых колебаний служил серийный ультразвуковой генератор. Волновод-распылитель преобразовывал лекарственное вещество в устойчивый аэрозоль с величиной частиц 3-5 мкм. Преимуществами такого введения являются достижение большей площади всасывания лекарственного препарата, активная доставка препарата к патологическому

очагу, в отличие от пассивной ингаляции, активация лекарственного вещества за счет перехода его в кластерную форму.

Для исследования санационных свойств диоксидина, обработанного низкочастотным ультразвуком, использовали взвесь чистых культур, наиболее часто встречающихся при обострении ХОБЛ и БЭБ патогенов - S. pneumoniae, S. aureus, Ps. aerugenosa. Опыт проводился в трех сериях, по 50 посевов в каждой. На поверхность чашек Петри с плотной питательной средой АГВ наносили по 1 мл чистой 18-часовой бульонной культуры микроорганизмов со стандартом мутности №10. После подсушивания в течение 40 минут при комнатной температуре на поверхность чашек наносили по 0,04 мл 1% раствора диоксидина, в стандартном виде (контроль) и пропущенным через волновод-распылитель сконструированного устройства (основная группа). Чашки инкубировали при 37°С в течение 18 часов. Результат оценивали по величине зоны лизиса в см.

Таблица 1

Противомикробная активность 1% раствора диоксидина при различных способах его введения (в стандартном виде и в ультразвуковом аэрозоле), M±s

Возбудитель Зона лизиса (в см) olg Iii Зона лизиса (в см) Достоверность различий в группахсНУЗ Достоверность различии «без НУЗ-сНУЗ» Возрастание активности

Контроль (без НУЗ) ДИ После обработк и НУЗ ДИ

S. aureus, п=50 (1) 0,5±0,12 0,34-0,67 Pl-2=0,4; Р i.3=0,04; Р2-3 =0,002 1,4±0,13 1,23-1,6 Pl-2 = 0,0006; Р 1-3; 2-3= ♦ * 2,8

P. aeruginosa, п=50 (2) 0,48±0,1 0,35-0,64 1,52±0,2 1,17-1,88 * 3,1

S. pneumoniae, п=50 О) 0,55±0,12 0,38-0,73 1,73±0,14 1,53-1,93 * 3,2

* р<0,00001

Полученные результаты (табл.1) свидетельствуют, что обработка низкочастотным ультразвуком через волновод-распылитель повышает противомикробную активность раствора антисептика в среднем в 3 раза.

Основными действующими факторами НУЗ, обусловливающими эффект, являются возможность переноса значительной звуковой энергии, микротечения и микровибрации, существенно ускоряющие процессы диспергации, кавитация. В результате значительных интенсивностей ультразвуковых пучков в них выражены т.н. эффекты второго порядка: давление звука, «звуковой ветер», представляющий собой эффект переноса жидкой среды по направлению распространения звукового пучка. При этом формируется плотное аэрозольное облако мелкодисперсного лекарственного вещества, которое в отличие от капельного введения позволяет использовать всю всасывающую поверхность бронхов.

Оценка клинической эффективности метода эндобронхиальиой санации диоксидином с использованием низкочастотного ультразвука у пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ, БЭБ.

На момент поступления было выявлено, что большинство больных предъявляли жалобы на кашель со слизисто-гнойной или гнойной мокротой. Одышка была оценена большинством пациентов как тяжелая и среднетяжелая. При аускультации легких у всех пациентов выслушивались распространенные сухие и влажные хрипы. При этом статистически значимых различий между группами наблюдения и сравнения выявлено не было (табл. 2).

Таблица 2

Динамика симптомов ХОЕЛ на фоне санационных ФБС: стандартных (группа

сравнения, п=45) и с применением НУЗ (группа наблюдения, n=60)

Балл Кашель Одышка

группа наблюдения группа сравнения группа наблюдения группа сравнения

До После До После До После До После

0 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 3 (7%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

1 0 (0%) 50 (83%) Х2=82,32, р=0,0000* 0 (0%) 27(60%) Х2=35,77, />=0,0000*; х2=6,02,р=0,014Л 0 (0%) 40 (67%) Х2=57,04, /т=0,0000« 0 (0%) 21 (46,7%) Х2=24,84,/>=0,0000*; Х2=4,23,/т=0,039А (без поправки Йетса)

2 22 (36%) 10(17%) Х2=5,16, р=0,023* 22 (49%) 15(33,3%) Х2=3,94,/>=0,047А (без поправки Йетса) 30 (50%) 19 (32%) Х2=4,17, />=0,041* (без поправки Иетса) 17(38%) 23(51,1%) Х2=4,23, /7=0,039* (без поправки Йетса); Х2=4,05, /т=0,044А (без поправки Йетса)

3 38 (64%) 0 (0%) Х2=52,72, />=0,0000* 23 (51%) 0 (0%) Х2=28,27, р=0,0000* 30 (50%) 1 (1,7%) Х2=34,10, /7=0,0000* 28 (62%) 1 (2,2%) Х2=34,39,/>=0,0000*

Балл Мокрота Хрипы

наблюдения сравнения наблюдения сравнения

До После До После До После До После

0 0 (0%) 54 (90%) />=0,03* 0 (0%) 0 (0%) /»=0,03* 0 (0%) 2 (4%) 0 (0%) 1 (2,2%)

1 0 (0%) 1 (1,7%) 1 (2%) 35 (77,8%) Х2=40,42,/>=0,0000*; Х2=62,78, />=0,0000" 0 (0%) 51 (84%) Х2=85,25,/7=0,0000* 0 (0%) 24 (53,3%) Х2=68,44, /7=0,0000*

2 28 (46%) 2 (3,4%) Х2=40,86, /?=0,0000* 27 (60%) 10 (22,2%) Х2=11,75,/7=0,0007*; Х2=7 Д9, /т=0,007л 37 (62%) 7 (12%) Х2=30,18,/7=0,0000* Х2=7,12,/т=0,0005А 29 (65%) 20 (44,4%) Х2=35,77, р=0,0000*; Х2=6,02, /7=0,00002"

3 32 (54%) 3 (5,1%) Х2=31,62, />=0,0000* 17 (38%) 0 (0%) Х2=18,57, /7=0,00002* 23 (38%) 0 (0%) Х2=26,03,/7=0,0000* 16 (35%) 0 (0%) Х2=17,10, /т=0,00004*

* - сравнение показателей до и после лечения;

л - сравнение показателей групп I и II (критерий у2 с поправкой Йетса и точный критерий Фишера двусторонний) при /К0,05. В отдельных случаях - без поправки Йетса.

В процессе лечения положительная динамика была достигнута по всем клиническим симптомам в обеих группах, причем выраженность ее была более значима у больных, получавших лечение с применением низкочастотного ультразвука.

Число больных с тяжелым и умеренным кашлем уменьшилось в группе наблюдения в 6, а в группе сравнения — в 3 раза. При этом доля пациентов со слабо выраженным кашлем и его отсутствием в группе больных, получавших

лечение с применением ультразвука, была на 16% выше, чем в группе наблюдения.

Пациентов с тяжелой и средней тяжести одышкой стало меньше в группе наблюдения в 3 раза, в группе сравнения - в 2 раза. Среди пациентов группы наблюдения больных с легкой степенью одышки и ее отсутствием стало на 20% больше.

Больных с гнойной и слизисто-гнойной мокротой становилось меньше в группе наблюдения в 12, в группе сравнения — в 4 раза. У пациентов группы наблюдения в подавляющем большинстве случаев мокрота отсутствовала, а у пациентов группы сравнения сохранялся продуктивный кашель: слизистая мокрота отмечалась у 77,8% пациентов, слизисто-гнойная - у 22,2%.

Эндобронхиальная санация диоксидином, обработанным НУЗ, способствовала достоверному уменьшению кашля, одышки, выделения мокроты и хрипов в легких. Для оценки эффективности применения НУЗ использовались четырехпольные таблицы, рассчитывали показатели абсолютной и относительной вероятности развития того или иного исхода лечения.

При исследовании функциональных показателей выявлено, что у всех пациентов ОФВ[ был достоверно снижен по сравнению с нормой (табл. 3). На фоне лечения у пациентов обеих групп произошло незначительное улучшение показателя ОФВь что согласуется с современными представлениями о ХОБЛ. Незначительность прироста ОФВ! связана с необратимыми изменениями в бронхах при обструктивных заболеваниях легких.

Таблица 3

Динамика ОФВ) у больных с тяжелым обострением ХОБЛ и БЭБ на фоне

проведения санационных ФБС стандартных и с применением НУЗ. Ме(ЩНО)

Показатель Группы и время исследования

Наблюдения (п=60) Сравнения (п=45)

г До После До После

ОФВ! 47 (41; 60) 50 (42; 63) 2=3,9; р=0,0000* 46 (39; 59) 50 (41; 65)2=4,5; р=0,0000*

* - различия в группах статистически значимы до и после при /><0,05 (критерий Вилкоксона для парных сравнений зависимых выборок);

Оценка эффективности метода эндобронхиальной санации диоксидином с использованием низкочастотного ультразвука по результатам динамического бактериологического и цитологического исследования БАЛЖ пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ, БЭБ.

Посев БАЛЖ был выполнен у 105 пациентов (100%). При анализе характера бактериальной флоры в группах в начале исследования заметных различий по спектру возбудителей и частоте их выделения не отмечено. У 71 пациента (68%) были выделены патогенные микроорганизмы, причем при ХОБЛ эта цифра составила 67%, при ХОБЛ в сочетании с бронхоэктазами — 60%, у пациентов с БЭБ - 75% Ведущее место среди возбудителей тяжелого

13

обострения ХОБЛ заняли S. pneumoniae -45%, Ps. aeruginosa-25%, Е. faecium -17%, семейство Enterobacteriaceae -9%, S. aureus -4% У пациентов ХОБЛ в сочетании с бронхоэктазами при сохранении ведущей роли S. pneumoniae (27%) увеличивалась доля синегнойной палочки и грамотрицательной флоры до 48%, а у пациентов с БЭБ до 67% Особенно велика роль синегнойной палочки при БЭБ, ее доля достигала почти 50%.

На фоне комплексной терапии с применением обоих вариантов санационных бронхоскопий в контрольных пробах бронхоальвеолярной лаважной жидкости зафиксировано отсутствие патогенной микрофлоры, что является лабораторным маркером эрадикации возбудителей.

При повторных обращениях пациентов с обострением ХОБЛ и БЭБ патогенная микрофлора в БАЛЖ обнаруживалась вновь. Однако, у пациентов, получавших лечение с использованием низкочастотного ультразвука, эрадикация, подтвержденная бактериологическими исследованиями, выявлена в 38,5% случаев. При традиционной эндобронхиальной санации подтвержденная эрадикация патогена достигнута только у 8,3% пациентов, что в 4,6 раз реже, чем при использовании НУЗ. При этом происходила замена одной микрофлоры на другую, даже более устойчивую к антибиотикам (например, непатогенный стафилококк на Acinetobacter, Ps. aeruginosa на Е. faecium). Среди сохранившихся штаммов лидировала Ps. aeruginosa (44%), что подтверждает высокую агрессивность патогена в сочетании с низкой чувствительностью к современным антибиотикам и видам местного лечения.

Оценка эффективности метода эндобронхиальной санации диоксидином с использованием низкочастотного ультразвука по результатам определения уровня провоспалительных цитокинов.

У всех пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ и БЭБ был зарегистрирован высокий уровень ФНОа и ИЛ-8 в БАЛЖ. Снижение уровня провоспалительных цитокинов было достигнуто в обеих группах, однако степень снижения была более значимой у больных, получавших лечение с применением низкочастотного ультразвука (табл. 4). В группе наблюдения к концу лечения показатель ФНОа снижался в 3,4 раза, а в группе сравнения -только в 1,3 раза. При этом на фоне НУЗ-терапии значения ФНОа были в 1,5 раза меньше, чем при традиционном лечении. Различия статистически значимы (р=0,001).

Проводимая терапия приводила также к снижению концентрации ИЛ-8 в БАЛЖ у всех обследуемых пациентов. При этом в группе наблюдения величина показателя снижалась в 5 раз, а в группе сравнения - только в 1,2 раза (различия статистически значимы, р=0,0002). Причем, в группе сравнения гиперпродукция ИЛ-8 сохранялась и после проведенного лечения. Уровень ИЛ-8 в группе сравнения в 3 раза выше, чем в группе наблюдения, что свидетельствует о недостаточной эффективности традиционного эндобронхиального лечения, сохранении воспаления в бронхиальном дереве, несмотря на то, что эрадикация возбудителя достигнута.

Таблица 4

Динамика ФНОа, ИЛ-8 и эГцА у больных с тяжелым обострением ХОБЛ и БЭБ на фоне проведения стандартных и ультразвуковых санационных ФБС

Показатель Группы и время исследования

Сравнения (п=45) Наблюдения (п=60)

До После До После

ФНО-а, пг/мл 41 (25,8; 158,8) 29,8(12,3; 119,5) /7=0,0000* 67,5 (31,8; 245,8) 19,7 (3,4; 35,9) р=0,0000* р=0,001л

ИЛ-8, пг/мл 297 (264; 464,2) 230,1 (162,3; 333,3); р=0,0000* 376,8 (303,1; 549,6) 73,2(37,6; 156,7) ;?=0,0000* /т=0,0002л

Б 1гА, мг/л 15 (3,4; 22,4) 30,6 (15,1; 37)/т=0,13* 13,6 (6,8; 19,2) 57,6 (30,2; 76,7) р=0,01* Р=0,0002л

* - различия до и после лечения (критерий Вилкоксона для парных сравнений зависимых выборок);

л - различия между группами после лечения (критерий Манна-Уитни для парных сравнений независимых выборок).

У всех пациентов на фоне лечения увеличивалась концентрация в^А в БАЛЖ (табл. 4), что указывало на улучшение местной иммунной защиты дыхательных путей, причем значения этого показателя в группе наблюдения были почти в 2 раза выше, чем в группе сравнения. В группе наблюдения уровень в^А возрастает в 4 раза, а в группе сравнения - только в 2 раза.

В целом динамика провоспалительных цитокинов и секреторного IgA свидетельствует о большей эффективности местного лечения тяжелых обострений ХОБЛ и БЭБ с использованием низкочастотного ультразвука.

Таблица 5

Динамика цитологических показателей БАЛЖ у больных с тяжелым

обострением ХОБЛ и БЭБ на фоне проведения стандартных и _ультразвуковых санационных ФБС Ме (Ь<3; НО)_

Вид лечения СПД цилиндрического эпителия СПД нейтрос >ильных лейкоцитов

до лечения после лечения рд-п до лечения после лечения рД-П

ПУЗ (п=60) наблюдения 1,04 (0,6; 1,3) 0,6 (0,3; 0,8) 0,0004 2,4 (1,4; 2,9) 1,1 (0,7; 1,9) 0,01

Без НУЗ (п=45) сравнения 1 (0,8; 1,1) 0,9 (0,7; 09) рНабл-срави_* 0,043 2,4 (2,3; 2,5) 2,1 (1,7; 2,4) рНабл-срави_$ 0,1

д"п - до — после лечения в группе (критерий Вилкоксона для зависимых выборок). * - р<0,00001

Цитоморфологическое исследование мазков-отпечатков слизистой оболочки бронхов, взятых при поступлении пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ и БЭБ, позволило выявить признаки выраженного воспалительного процесса с дистрофическими изменениями в нейтрофилах, цилиндрическом эпителии, вплоть до цитолиза. На фоне проведенного лечения СПД цилиндрического эпителия достоверно снижался (табл. 5).

Сопоставление значений СПД цилиндрического эпителия выявило нормализацию показателя в обеих группах после проведенного лечения,

15

однако в группе наблюдения показатель снижался на 70%, а в группе сравнения - только на 10%. Значения СПД нейтрофилов в группе наблюдения уменьшались в 2 раза и практически достигали нормы, а группе сравнения - только в 1,2 раза, нормы не достигая.

При выраженном воспалении в системе бронхи-легкие число нейтрофильных лейкоцитов в клеточном составе бронхоальвеолярной лаважной жидкости резко возрастало до 60-70%, а число альвеолярных макрофагов (АМ), напротив, снижалось до 8-15% (табл. 6). Число АМ у 91% больных было ниже 15%, а у трети больных ниже 4%. Уменьшенное число АМ сохранялось и после проведенного лечения в обеих группах, хотя в группе наблюдения их содержание увеличилось в 5,6 раза, а в группе сравнения — только в 1,7 раза. Различия в группах до и после лечения статистически значимы.

Таблица 6

Динамика клеточного состава бронхоальвеолярной лаважной жидкости у больных с тяжелым обострением ХОБЛ и БЭБ на фоне проведения стандартных и ультразвуковых санационных ФБС Ме (Ь(3; НО)

Вид лечения Альвеолярные макрофаги Нейтрофильные лейкоциты Лим< )ОЦИТЫ

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

НУЗ (п=60) наблюдения 8 (3; 10) 45 (30; 54) р=0,001я-" 70 (65; 90) 17 (13; 22) р=0,03дп 20 (5; 30) 32,5 (26; 39,5)

Без НУЗ (п=45) сравнения 15 (8; 15) 25 (23; 50) р=0,01д° 55 (25; 70) 24 (17; 63) р=0,04;лп 23,5 №65) 44 (28; 55)

л"° - до-после лечения в группе, критерий Вилкоксона для зависимых выборок.

На фоне лечения происходит снижение и уровня нейтрофилов в БАЛЖ: в группе наблюдения — в 4, в группе сравнения — в 2,3 раза. Этот показатель при ультразвуковом лечении почти в 1,5 лучше, чем при традиционной ФБС, однако нормальных значений он не достигает. Содержание лимфоцитов на фоне лечения, напротив, увеличивалось в обеих группах, при этом статистически значимых различий между группами до и после лечения не выявлено. Однако выявлены статистически значимые различия между группами наблюдения и сравнения (р=0,0002).

Таким образом, для всех больных ХОБЛ и БЭБ в фазе обострения характерно повышение уровня нейтрофилов и снижение количества альвеолярных макрофагов в БАЛЖ. Нейтрофилы становятся доминирующим типом клеток в фазе обострения у пациентов ХОБЛ и БЭБ, их уровень в БАЛЖ остается высоким, несмотря на проведенное лечение.

Выявлена взаимосвязь между выделенным возбудителем ХОБЛ и БЭБ и уровнем цитокинов в жидкости БАЛ. Так, наиболее агрессивная флора (Р. aeruginosa, Е. faecium, S. pneumoniae) приводила к наибольшей продукции цитокинов ФНОа и ИЛ-8 в БАЛЖ. Наименьшие значения ИЛ-8 отмечены в группе пациентов с отрицательным результатом посева жидкости БАЛ. Однако, несмотря на отрицательный результат посева, значения ФНОа и ИЛ-8 в БАЛЖ оставались повышенными и после проведенного лечения.

16

Вероятно, это обусловлено персистенцией возбудителя в дистальных отделах бронхиального дерева.

При проведении анализа клинико-иммунологических показателей у пациентов в зависимости от нозологической формы (ХОБЛ, БЭБ, ХОБЛ+БЭ) отмечена гиперпродукция цитокинов ФНОа и ИЛ-8 при всех нозологических вариантах, при этом максимальные значения ИЛ-8 выявлены у пациентов с БЭБ и ХОБЛ в сочетании с БЭ.

Оценка эффективности метода эндобронхиальной санации антисептиком, обработанным низкочастотным ультразвуком, в зависимости от нозологической формы (ХОБЛ, БЭБ, ХОБЛ+БЭ) также показала некоторые различия. Так, лучшие результаты были достигнуты в группе наблюдения у пациентов с ХОБЛ - концентрация ФНОа уменьшилась в 14,2 раза. У пациентов с БЭБ показатель ФНОа уменьшился в 2,8 раза, а в группе ХОБЛ+БЭ - только в 2,3 раза (различия статистически значимы). В группе сравнения снижение уровня ФНОа в БАЛЖ также выявлена у всех пациентов, однако она менее значима.

Снижение уровня ИЛ-8 на фоне лечения зарегистрировано во всех группах, но при БЭБ в группе наблюдения - показатель уменьшился в 7,5 раза, а в группе сравнения — в 1,7 раза, при ХОБЛ в группе наблюдения -уменьшился в 6,3 раза, а в группе сравнения при традиционной ФБС - только в 1,4 раза. При ХОБЛ+БЭ в группе наблюдения уровень ИЛ-8 снизился в 2,8 раза, а на фоне традиционного лечения - в 1,1 раза. Различия статистически значимы. Однако, несмотря на достижение клинической ремиссии, гиперпродукция ИЛ-8 сохранялась у всех обследуемых пациентов, особенно при наличии бронхоэктазов. Эти данные свидетельствуют о сохранении воспалительного процесса в бронхах, что связано с хронической колонизацией патогенной микрофлоры в бронхах при ХОБЛ, БЭБ.

Отдаленные клинические результаты лечения с применением НУЗ

Сравнительная эффективность комплексной терапии с включением в нее курса санационных бронхоскопий оценивалась как с точки зрения непосредственного эффекта лечения (купирование клинических симптомов воспаления, динамика респираторных симптомов и показателей местного иммунитета), так и по отдаленным результатам лечения, основанного на катамнестическом наблюдении в течение года. У 80 пациентов прослежены отдаленные результаты. У пациентов, получавших эндобронхиальное лечение с использованием антисептика, обработанного низкочастотным ультразвуком, эрадикация, подтвержденная бактериологическими исследованиями, выявлена в 38,5% случаев, а при традиционной ФБС в 4,6 раза реже, т. е. только у 8,3% пациентов.

Данные, представленные в табл. 7, свидетельствуют об увеличении продолжительности ремиссии заболевания, уменьшении частоты обострений после проведенного лечения в обеих группах. Так, частота обострений в течение года в группе наблюдения уменьшилась на 60%, в группе сравнения

на 37%. Длительность ремиссии после лечения в группе наблюдения составила 6,12±1,47 мес., в группе сравнения - 4,78±0,95 и была достоверно меньше, чем у пациентов группы наблюдения (р<0,001*).

Таблица 7

Отдаленные клинические результаты лечения при различных видах эндобронхиальной санации пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ

Показатель Группа Р

Наблюдения (п=46) Сравнения (п=34)

Частота обострений до лечения 3,53±0,73 3,47±0,66 0,1

Частота обострений после лечения 2,25±0,6, р=0,00001л 2,53±0,5,/>=0,00001л 0,1

Длительность ремиссии (месяцы) 6,12±1,47 4,78±0,95 0,001

Таким образом, проведенные клинико-иммунологические исследования доказывают эффективность и обосновывают целесообразность включения в стандартную схему лечения больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ и БЭБ разработанной методики санационных бронхоскопий.

Выводы

1. Обработка низкочастотным ультразвуком раствора диоксидина повышает в 3 раза его противомикробную активность в отношении S. aureus, Ps. aeruginosa, S. pneumonia.

2. Модифицированный метод санационной фибробронхоскопии путем использования свойств низкочастотного ультразвука уменьшает частоту обострений хронической обструктивной болезни легких и бронхоэктатической болезни и увеличивает продолжительность ремиссии в 1,5 раза.

3. Клиническим результатом комплексной терапии с применением эндобронхиальных методов лечения является регрессия респираторных симптомов, более выраженная у больных, получавших лечение с применением низкочастотного ультразвука.

4. Наиболее высокое содержание провоспалительных цитокинов выявлено у пациентов с бронхоэктатической болезнью и при хронической обструктивной болезни легких с бронхоэктазами, а также при обнаружении в бронхоальвеолярной лаважной жидкости Ps. aeruginosa, Е. faecium, S. pneumonia.

5. Применение санационных фибробронхоскопий с использованием низкочастотного ультразвука обеспечивает эрадикацию патогенной микробной флоры, позволяет добиться значительного снижения уровня провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-8) и повышения уровня slgA и числа альвеолярных макрофагов в лаважной жидкости, что указывает на эффективность использования метода в комплексном лечении больных.

Практические рекомендации

1. Санационные бронхоскопии с использованием антисептика, обработанного низкочастотным ультразвуком, следует назначать пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ при наличии бронхоэктазов и устойчивой колонизацией бронхиального дерева Pseudomonas aeruginosa.

2. Санационные бронхоскопии с использованием антисептика, обработанного низкочастотным ультразвуком, следует проводить с интервалом 3-4 дня, от 3 до б сеансов в зависимости от характера и количества содержимого бронхов.

3. Показатели местного иммунитета (по данным комплексного лабораторного исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости) могут быть использованы для оценки эффективности проведенного лечения и для мониторирования показателей хронического воспаления при ХОБЛ и БЭБ.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Состояние местного иммунитета слизистой оболочки при хронической обструктивной патологии верхних и нижних дыхательных путей / К.И. Нестерова, Е.И. Алтынова, А.В. Ломброзо, Н.А. Левицкая, Н.Б. Никитина, Н.А. Магда // Российский аллергологический журнал. - 2009. - № 3. - С. 374.

2. Значение инфекционного агента в тяжести клинического течения хронической обструктивной болезни легких / К.И. Нестерова, Е.И. Алтынова, Н.В. Багишева, М.Г. Чеснокова, А.В. Ломброзо, Н.А. Левицкая, Н.Б. Никитина, Н.А. Магда, С.Ф. Иванова, Л.В. Шохина, Е.А. Сартова, И.В. Титова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. -2009.-Т. 11, №2, прил. 1.-С. 27.

3. Использование инновационных отечественных технологий в комплексной терапии осложненных обострений хронической обструктивной болезни легких / К.И. Нестерова, Е.И. Алтынова, А.В. Ломброзо, Н.А. Левицкая, Н.Б. Никитина, Т.И. Хитринцева, Н.А. Магда // Сборник научных трудов XIX национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2009. - С. 377.

4. Микробный пейзаж и состояние системы провоспалительных цитокинов ИЛ-8 при инфекционных обострениях хронической обструктивной болезни легких / Е.И. Алтынова, К.И. Нестерова, А.В. Ломброзо, Н.А. Левицкая, Л.Д. Попова, Н.Б. Никитина, Н.А. Магда, Т.И. Хитринцева, С.Ф. Иванова, Л.И. Зятикова, Л.В. Шохина, Е.А. Сартова, И.В. Титова // Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию Омской областной клинической больницы. - Омск, 2010. - С. 220-222.

5. Роль Ps. aeruginosa в обострении хронической обструктивной болезни легких / Е.И. Алтынова, К.И Нестерова., М.Г. Чеснокова, Н.В. Багишева, А.В. Ломброзо, Л.И. Зятикова, Н.А. Левицкая, Н.Б. Никитина, Н.А. Магда, Т.И. Хитринцева, С.Ф. Иванова, Л.Д. Попова, Л.В. Шохина, Е.А. Сартова, И.В Титова // Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-легию Омской областной клинической больницы. - Омск, 2010. - С. 224-226.

6. Окружающая среда и обострение хронической обструктивной болезни легких / Н.В. Багишева, Э.А. Капралов, Т.А. Иванова, Е.И. Алтынова // Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию Омской областной клинической больницы. - Омск, 2010. - С. 222-223.

7. Роль инфекционного агента в обострении хронической патологии дыхательных путей / К.И. Нестерова, М.Г. Чеснокова, Е.И. Алтынова, А.А. Нестерова // Оториноларингология = Бас, Мойын, Хирургиясы. - 2011. - №3-4.-С. 80-82.

8. Роль изучения факторов местного иммунитета при патологии дыхательных путей / В.И. Совалкин, Е.И. Алтынова, К.И. Нестерова, А.В. Ломброзо // Фундаментальные исследования - 2011. - №10. - С. 151-154.

9. Алтынова Е.А. Роль бактериальной инфекции при хронических заболеваниях дыхательного тракта и пути повышения эффективности их лечения с использованием низкочастотного ультразвука / Е.А. Алтынова, К.И. Нестерова, В.И. Совалкин // Сибирское медицинское обозрение. - 2011. - №6. - С. 74-79.

Список принятых в диссертации сокращений

БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж

БАЛЖ - бронхоальвеолярная лаважная жидкость

БЭБ - бронхоэктатическая болезнь

ИЛ-8 - интерлейкин 8

МСКТ ОГК - мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки

НУЗ - низкочастотный ультразвук

ОФВ 1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду

СПД - средний показатель деструкции клеток

СПД н - средний показатель деструкции нейтрофилов

СПД ц - средний показатель деструкции цилиндрического эпителия

ФБС - фибробронхоскопия

ФВД - функция внешнего дыхания

ФНОа - фактор некроза опухоли альфа

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХОБЛ + БЭ - хроническая обструктивная болезнь легких с наличием

бронхоэктазов

GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких).

На правах рукописи

АЛТЫНОВА Елена Ивановна

Клинико-лабораторная характеристика больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхоэкгазами при эндобронхиальных методах лечения

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2013

Подписано в печать 08.04.2013 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл. - 1,0 Способ печати — оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел. 60-59-08