Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика и оптимизация лечения обострений при хронической обструктивной болезни легких тяжелой степени

На правах рукописи

Штейнер Михаил Львович

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ОБОСТРЕНИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ ТЯЖЁЛОЙ СТЕПЕНИ

14.00.43. - пульмонология 14.00.36. - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Самара - 2004

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете

Научные руководители:

- доктор медицинских наук, доцент БОРОДУЛИН Борис Евгеньевич

- доктор медицинских наук, профессор ЖЕСТКОВ Александр Викторович

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор КОЧЕТКОВ Сергей Георгиевич

- кандидат медицинских наук МИРОНОВА Ирина Владимировна

Ведущая организация: Казанский государственный медицинский университет.

Защита с о с т 34 г в /? час на заседании

диссертационного совета Д 208.085.03. при Самарском государственном медицинском университете (443021, г. Самара, пр. Карла Маркса, 165 "Б").

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан " ,-/<—2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) в настоящее время занимает одно из ведущих мест среди всех причин летальности в развитых странах. В США насчитывается свыше 10 миллионов человек, больных ХОБЛ, и за последние 10 лет число больных этой формой патологии дыхательных путей выросло на 41,5% (Barnes P.J., 2000; Kanner R.E.,2001).

Распространённость ХОБЛ в России на 2002 г. составила 1610,8 (на 100000 населения), смертность находится на 4-5 месте. В Самарской области распространённость составила 1261,1 и смертность — 42,9 на 100000 населения. Болезнь часто диагностируется на стадиях инвалидизирующих осложнений и высокой смертности. Значительный контингент больных ХОБЛ — это пациенты пожилого и старческого возраста, имеющие многочисленную сопутствующую патологию, отягощающую течение основного заболевания (Авдеев С.Н., Чучалин А.Г., 1997; Дворецкий Л.И., 1999, 2001; Чучалин А.Г., 2003; Kinzel Т. 1990; Schrier A.C., 1990).

В лечении обострений ХОБЛ тяжёлой степени лечебно-диагностические фибробронхоскопии занимают важное место, обеспечивая быстрый и качественный дренаж трахеобронхиального дерева. Однако, фибробронхоскопия — процедура достаточно нагрузочная для больного и сама по себе практически в 100% ведёт к нарастанию дыхательной недостаточности (Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А., 1982; Лукомский Г.И., Овчинников А.А., 1985).

Таким образом, проблемы обеспечения безопасности проведения фибробронхоскопии пациентам с высокой степенью дыхательной недостаточностью, разработки премедикационных программ, учитывающих сопутствующую тяжёлую соматическую патологию, остаются нерешёнными. Требует дальнейших разработок и поиск оптимальной лечебной лаважной среды — с выраженным антибактериальным и муколитическим эффектом,

|РОа НАЦИОНАЛЬНА* | БИБЛИОТЕКА I СПетер5у?Г .At/ J « О»

гипоаллергенной и, по возможности, недорогой. Решения обозначенного комплекса проблем делают настоящую работу актуальной.

Цель исследования.

Целью работы является повышение эффективности лечения больных хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Задачи исследования.

1. Изучить клиническими, функциональными, эндоскопическими, иммунологическими методами современные особенности хронической обструктивной болезни лёгких тяжёлой степени.

2. Исследовать показатели гуморальных факторов иммунитета и клеточный состав бронхоальвеолярной жидкости и определить прогностическую значимость параметров для оценки эффективности лечебного бронхоальвеолярного лаважа при хронической обструктивной болезни лёгких тяжёлой степени.

3. Разработать способ проведения лечебно-диагностических фибробронхоскопий с комбинированной (трансназальной и эндобронхиальной) подачей кислорода в группе больных хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени и определить границы его применения.

4. Составить премедикационные программы для больных с различными видами соматической патологии (дыхательная недостаточность тяжёлой степени степени, нестабильная стенокардия или стенокардия высоких функциональных классов, нарушения ритма и проводимости, артериальная гипертензия).

5. Разработать и обосновать методику применения гипохлорита натрия в качестве лаважной среды в сочетании с эндобронхиальным введением флуимуцила.

Научная новизна.

Впервые в работе разработан способ проведения лечебно-диагностической фибробронхоскопии на фоне комбинированной (трансназальной и эндобронхиальной) подачи кислорода у пациентов хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени.

Разработаны премедикационные программы подготовки к фибробронхоскопии пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени в сочетании с различными видами соматической патологии.

Предложен способ использования в качестве лаважной среды гипохлорита натрия в сочетании с эндобронхиальным введением флуимуцила.

Определены гуморальные иммунологические изменения в сыворотке крови и бронхоальвеолярной жидкости под влиянием сочетанного использования при лечебно-диагностических фибробронхоскопиях гипохлорита натрия и флуимуцила.

Практическая значимость работы.

Способ проведения фибробронхоскопии на фоне комбинированной подачи кислорода делает эту методику доступной практическому здравоохранению для использования при лечении пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких тяжелой степени и улучшает прогноз заболевания.

Разработанные премедикационные программы при различных видах соматической патологии расширяют возможности применения бронхологических методик в лечении пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени при наличии у них относительных противопоказаний к проведению фибробронхоскопии.

Сочетанный режим использования гипохлорита натрия и флуимуцила позволяет осуществить эффективный дренаж трахеобронхиального дерева и достичь выраженного местного эндобронхиального иммуномодулирующего и противовоспалительного эффектов.

Полученные данные могут быть использованы в практической работе пульмонологических и фтизиатрических отделений, отделений торакальной хирургии, отделений реанимации и интенсивной терапии.

Апробация работы.

По теме проведённых исследований опубликовано 19 работ; получены приоритетные справки на 2 изобретения и 1 полезную модель; получен патент на 1 полезную модель; оформлено 6 рационализаторских предложений.

Материалы диссертации обсуждались и докладывались на 5-м, 6-м, 7-м, 8-м, 9-м, 10-м, 11-м, 12-м и 13-м Национальных конгрессах по болезням органов дыхания; на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 125-летию Дорожной клинической больницы ст. Самара (Самара, 2002); на 8-м Всероссийском конгрессе "Экология и здоровье человека" (Самара, 2002), на 4-й Всероссийской конференции молодых учёных "Аспирантские чтения" (Самара, 2003), на заседании Самарского научно-практического общества фтизиатров (2003).

Способ проведения фибробронхоскопии на фоне комбинированной подачи кислорода и с использованием, в качестве лаважной среды, гипохлорита натрия и флуимуцила, а также разработанные программы премедикации пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени к проведению фибробронхоскопии, применяются в работе пульмонологических отделений и отделения реанимации и интенсивной терапии ММУ МСЧ №12, Самарского областного профпатологического центра на базе ММУ МСЧ №5. Основные положения диссертации включены в программу практических занятий и лекций на кафедре фтизиатрии и пульмонологии Самарского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту: 1. Проведение фибробронхоскопии пациентам с обострением хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени возможно только на фоне комбинированной (трансназальной и эндобронхиальной) подачи кислорода

под постоянным пульсоксиметрическим контролем в рамках значений сатурации кислорода от субнормальных цифр до 75%.

2. При фибробронхоскопии у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени необходимо использовать индивидуализированные премедикационные схемы, учитывающие степень дыхательной недостаточности, тип заболевания и клинически значимую сопутствующую экстрапульмональную патологию.

3. Лечебный бронхоальвеолярный лаваж при хронической обструктивной болезни лёгких тяжёлой степени с использованием сочетания гипохлорита натрия и флуимуцила оказывает нормализующее влияние на показатели элиминационных механизмов и гуморальных факторов иммунитета, а также на общий цитоз и состав основных клеточных субпопуляций в бронхоальвеолярной жидкости.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами, 15 рисунками; приводится 2 клинических примера. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы "Характеристика изучаемых групп пациентов и методы исследования", собственных наблюдений, представленных в 3-й главе, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 389 наименований, представленных 228 отечественными и 161 зарубежными источниками.

ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗУЧАЕМЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Настоящее исследование выполнено на ММУ МСЧ №12. Для решения поставленных целей и задач было проведено комплексное клинико-иммунологическое исследование 173 пациентов в возрасте от 47 до 82 лет, мужчин — 143, женщин — 30.

Все пациенты госпитализировались в экстренном порядке с обострением ХОБЛ тяжёлой степени и нуждались в проведении интенсивной терапии в

условиях отделения реанимации. Диагноз ХОБЛ, определение степени тяжести заболевания определялись в соответствии с действующей классификацией ХОБЛ (Чучалин А.Г., 1998, 2001; Федеральная программа по хроническим обструктивным болезням лёгких, 1999). Было выделено 4 группы пациентов.

1-я группа обследованных (группа сравнения) составила 23 человека В неё вошли пациенты, которым санационные фибробронхоскопии (ФБС) не проводились.

П-я группа обследованных — 50 человек. В неё вошли пациенты, которым санационные ФБС проводились традиционным способом (без респираторной поддержки) и с использованием премедикации, предложенной Овчинниковым А.А. (1998) и Чернеховской Н.Е. с соавт. (1998).

Ш-я группа обследованных — 50 человек. В неё вошли пациенты ХОБЛ, которым санационные ФБС проводились на фоне разработанного способа респираторной поддержки, с использованием индивидуализированных премедикационных программ и с применением в качестве лечебной лаважной среды изотонического раствора хлорида натрия.

ГУ-я группа обследованных — 50 человек. В неё вошли пациенты ХОБЛ тяжёлой степени в фазе обострения, которым санационные ФБС проводились на фоне разработанного способа респираторной поддержки, с использованием индивидуализированных премедикационных программ и с применением в качестве лечебной лаважной среды сочетания гипохлорита натрия и флуимуцила.

Для изучения сравнительной эффективности различных вариантов лаважной среды у пациентов ГГГ-й и ГУ-й групп определялись параметры гуморального иммунитета и элиминационных механизмов (Г&А, ^М, ^в, общего ^Е, лизоцима, комплемента, фактора некроза опухоли-а) в сыворотке крови и бронхоальвеолярной жидкости (БАЛЖ), а также показателей цитоза и процентного состава клеточных субпопуляций БАЛЖ до начала эндобронхиальной терапии (контроль) и после серии из 5 санационных фибробронхоскопии ФБС, проводимых через день (опытные данные). У

больных Ш-й группы при санационных ФБС в качестве лаважной среды использовался изотонический раствор хлорида натрия в количестве 60-80 мл на одну санацию. У пациентов ГУ-й группы в качестве лаважной среды был использован 0,08%-й раствор гипохлорита натрия по 60-80 мл, применение которого дополнялось эндобронхиальными инстилляциями 3-6 мл флуимуцила.

Клинико-рентгенологическое обследование включало в себя сбор жалоб пациентов, изучение анамнеза заболевания, анамнеза жизни, объективного статуса, проведение стандартной рентгенографии грудной клетки в двух проекциях.

Бронхологическое обследование включало в себя проведение ФБС пациентам Н-й группы по обычной методике, описанной в отечественных и иностранных руководствах (Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Вшшер М.Г., Овчинников А.А., 1982; Лукомский Г.И., Овчинников А.А., 1985; Ьешоте 1.М., 1971) и с использованием премедикации, предложенной Овчинниковым А.А. и Чернеховской Н.Е. с соавт. (1998). ФБС пациентам ГГГ-й и ГУ-й групп клинического проводилась на фоне разработанного способа комбинированной (трансназальной и эндобронхиалыюй) респираторной поддержки и с использованием индивидуализированных премедикационных программ.

Функциональные методы исследования включали проведение пульсоксиметрии с помощью пульсоксиметра "ЭЛ0КС-01" (ИМЦ "Новые приборы", Самара), а также регистрацию и описание электрокардиограммы в 12 общепринятых отведениях.

Проведение лабораторных исследований включало в себя проведение общего анализа крови, мочи, определение глюкозы крови, билирубина, Алат, Асат, мочевины, креатинина, общего белка и белковых фракций, протромбинового индекса и фибриногена. Пациентам Ш-й и ГУ-й групп, кроме того, проводился общий анализ БАЛЖ.

Иммунологические методы включали в себя определение содержания ^М, в сыворотке крови и определение в БАЛЖ методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Концентрацию общего ^Е в сыворотке крови и

БАЛЖ пациентов определяли с помощью набора реагентов ООО "Хема-Медика" (Россия). Лизоцим в сыворотке крови и в БАЛЖ определялся турбидиметрическим методом. Уровень комплемента в сыворотке крови изучался унифицированным методом определения гемолитической активности по 50% гемолизу. Концентрацию фактора некроза опухоли-а (ФНО-а) в БАЛЖ определяли исэндвич"-вариантом метода твердофазного иммуноферментного анализа с помощью наборов реактивов "Цитокин" (Россия).

В обработке полученных данных использованы современные методы статистической обработки: дескриптивная статистика, ^тест, метод Колмогорова-Смирнова, а также аналитическое задание функций линейной регрессии и аппроксимации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Анализ клинических признаков показал однотипность жалоб пациентов во всех группах клинического наблюдения, лишь незначительно различающихся в процентном отношении. Существенным моментом явилось частое наличие экстрапульмональных жалоб.

Наиболее часто пациенты жаловались на одышку при небольшой физической нагрузке (практически в 100% случаев); а в покое она составила 73,9% в 1-й группе, 68% во П-й; 74% в Ш-й и 66% в ГУ-й группах клинического наблюдения.

Кашель отмечался у всех пациентов, причём чаще всего он носил надсадный характер и не способствовал отхождению мокроты. Так, среди пациентов обследованных групп он отмечался соответственно в 69,6%, 70%, 76% и 74%.

Из экстрапульмональных жалоб отмечали на себя внимание частые загрудинные боли, повышение АД и чувство перебоев в сердце.

Рентгенологическое обследование выявило у пациентов всех групп рентгенологические признаки хронического бронхита, эмфиземы лёгких пневмосклероза и лёгочного сердца.

При анализе электрокардиограмм отмечен большой удельный вес нарушений ритма и проводимости, причём превалировала экстрасистолия (желудочковая и суправентрикулярная). Среди пациентов 1-й, П-й, III-й и ГУ-й групп желудочковая экстрасистолия встречалась соответственно в 12,9%, 16%, 18% и 18% случаев, а суправентрикулярная экстрасистолия — соответственно в 17,2%, 12%, 10% и 8%. Реже встречалась мерцательная аритмия. Среди нарушений проводимости лидировали блокады ножек пучка Гиса: у пациентов 1-й, 11-й, Ш-й и ГУ-й блокада левой ножки пучка Гиса имела место в 8,6%, 8%, 10% и 10% случаев соответственно, а блокада правой ножки пучка Гиса — в 12,9%, 10%, 14% и 16%.

Пациенты всех групп имели чётко выраженную кислородную задолженность причём значения сатурации кислорода (8а02) при поступлении преимущественно регистрировались в интервале 89%-85% (у 56,58%-70% пациентов в разных группах.

Среди сопутствующей патологии отмечен высокий удельный вес артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца (ИБС) (прогрессирующая стенокардия напряжения, стенокардия напряжения высоких функциональных классов, постинфарктный кардиосклероз), нарушения ритма и проводимости различного генеза).

При проведении первичных лечебно-диагностических ФБС выявлены изменения, укладывающиеся во 11-ю (среди пациентов П-й, Ш-й и ГУ-й групп отмечена в 56%, 60% и 58%) и Ш-ю (среди пациентов П-й, Ш-й и ГУ-й групп отмечена в 24%, 24% и 26%) степени интенсивности воспаления по Лемуану.

Все пациенты 1-й группы клинического наблюдения (отказавшиеся от проведения ФБС) были на 2-е - 3-й сутки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии переведены на аппарапгую ИВЛ по жизненным показаниям. Пациентам 11-й группы ФБС проводилась с использованием премедикации, предложенной Овчинниковым А.А. и Чернеховской Н.Е. с соавт. (1998) (она предполагает использование 1 мл 0,1%-го раствора атропина сульфата, вводимого подкожно и "привычного" для больного

короткодействующего рУагониста в виде дозированного аэрозоля). Применить эту схему в полном объёме удалось лишь у 30% пациентов ГГ-й группы из-за наличия противопоказаний к введению атропина сульфата.

Для пациентов ГГГ-й и ГУ-й групп разработаны индивидуализированные варианты премедикации, учитывающие тип ХОБЛ, её осложнения и клинически значимую внелёгочную патологию. Основу бронхолитической составляющей премедикационных схем составили небулайзерные формы сальбутамола и ипратропиума бромида. При наличии противопоказаний к р2-агонистам и М-холинолитикам с бронхолитической целью использовано внутривенное введение преднизалона. На формирование премедикационных схем из внелёгочной патологии повлияли такие состояния как стенокардия напряжения высоких функциональных классов, прогрессирующая стенокардия напряжения, нарушения ритма и проводимости, артериальная гипертензия. Для медикаментозной коррекции этих состояний перед проведением ФБС использованы препараты с быстроразвивающимся эффектом (антиангинозным, гипотензивным, антиаритмическим) и не ухудшающие при этом бронхиальную проводимость — нитраты, антагонисты кальция разных групп, клофелин. Таким образом, у пациентов ГГГ-й и ГУ-й групп выделено 16 клинических ситуаций, каждой из которых соответствовал отдельный вариант премедикации.

Пациентам ГГ-й группы ФБС проводилась без респираторной поддержки. Задача респираторной поддержки пациентов ГГГ-й и ГУ-й групп во время проведения ФБС была решена путём разработки двух путей подачи кислорода — трансназального и эндобронхиального, использовавшихся во время проведения ФБС одновременно.

Трансназальный путь подачи кислорода. В качестве источника кислорода используется гнездо стационарной кислородной подводки (это гнездо мы условно считаем первым). Кислород по специальным носовым канюлям подавался в нижние носовые ходы пациента. В качестве источника кислорода для эндобронхиальной подачи использовалось другое гнездо

центральной кислородной подводки (это гнездо мы условно считаем вторым). Кислород, проходя от него через аппарат Боброва, с помощью полихлорвинилового катетера подводился к штуцеру электроотсоса на рукоятке фибробронхоскопа; трубка электроотсоса при этом отключалась вручную. Через штуцер электроотсоса второй воздушный поток проходил через биопсийный канал фибробронхоскопа непосредственно в трахеобронхиальное дерево.

В ходе проведённых исследований были выявлены различные изменения SaC>2 в зависимости от типа ХОБЛ. Для описания изменения SaO2 у пациентов с эмфизематозным типом ХОБЛ тяжёлой степени выведено уравнение линейной регрессии Для бронхитического типа ХОБЛ определена

зависимость SaO2 (/) от времени проведения ФБС (т) в виде суммы двух функций (/(т) = /|(т) + /г(т)). /i(t) отражает линейную составляющую и также отражается уравнением линейной регрессии. /г(т) отображает отклоняющуюся, от линейного закона осцилляционную компоненту и аппроксимируется функцией: /2(т) = A-e'B*Sin(C-(T + Д)).

При эмфизематозном типе ХОБЛ тяжёлой степени главным фактором падения SaO2 во время проведения ФБС является повышенный расход кислорода на фоне исходно сниженной диффузионной способности лёгких и поэтому SaO2 имеет тенденцию к плавному снижению. Респираторная поддержка во время проведения ФБС таким пациентам сама по себе на сниженную диффузионную способность не влияет, и потому характер функциональной зависимости практически аналогичен таковому без респираторной поддержки. Респираторное сопровождение ФБС при эмфизематозном типе лишь повышает исходные значения SaO2 в и обеспечивает врачу-эндоскописту достаточное время для эффективного проведения ФБС.

Наличие периодической составляющей при бронхитическом типе ХОБЛ отражает движение избыточного количества бронхиального секрета в трахеобронхиальном дереве. При проведении фибробронхоскопа в трахею

начинается эвакуация бронхиального секрета. На этом этапе падение 8а02 может быть значительным из-за того, что бронхиальный секрет выводится из верхнедолевых и промежуточных бронхов в главные, временно уменьшая их просвет, иногда до почти полной обтурации. После её эвакуации секрета и восстановления нормальной проходимости главного бронха 8а02 полностью или частично восстанавливается. Это колебание 8а02 является самым большим по амплитуде. По ходу проведения ФБС подобные колебания значений 8а02 будут продолжаться при проведении лаважа на уровне сегментарных и субсегментарных бронхов. Разрежение, создаваемое работой электроотсоса, стимулирует выход бронхиального секрета из дистальных бронхов в более крупные проксимальные бронхи, что временно способствует блокированию их секретом и, следовательно, снижению 8а02 Подобные колебания 8а02 опасны - в плане развития эпизодов тяжёлой гипоксии при отсутствии респираторного обеспечения ФБС. Наличие же его позволит избежать резкого респираторного угнетения, и колебания 8а02 будет постепенно затухать.

Линейная компонента зависимости 8а02 от времени проведения ФБС (т) при бронхитическом типе ХОБЛ отражает вектор кислородоустойчивости организма. При отсутствии кислородной подачи во время проведения ФБС непосредственный гипоксический эффект, сопровождающий введение в трахеоброхиальное дерево фибробронхоскопа превалирует над более отдалённым положительным эффектом эвакуации бронхиального секрета. Поэтому линейная компонента здесь будет иметь чётко убывающий характер. Однако, в отличие от пациентов ХОБЛ эмфизематозного типа, пациенты с бронхитическим типом ХОБЛ более привычны и адаптированы к гипоксии, вследствие почти постоянно ухудшенной бронхиальной проходимости. Поэтому дополнительная респираторная поддержка во время ФБС позволяет частично или почти полностью восстановить пошатнувшееся равновесие. Это также даёт врачу-эндоскописту достаточное время для эффективного проведения ФБС и кривая линейной регрессии становится пологой.

Проведение первичных лечебно-диагностических ФБС у пациентов И-й, ГГГ-й и ГУ-й групп сопровождалось, в ряде случаев, развитием осложнений.

Самым грозным осложнением ФБС явилось респираторное угнетение, послужившее причиной перевода пациентов на ИВЛ. Оно имело место только при проведении ФБС пациентам ГГ-й группы (10%). При проведении ФБС пациентам ГГГ-й и ГУ-й групп случаев вынужденного перевода на ИВЛ не было.

Достаточно часто у пациентов ГГ-й группы приходилось досрочно прерывать ФБС из-за развития респираторного угнетения (в 24% случаев: 18% случаев — при бронхитическом типе ХОБЛ и 6% — при эмфизематозном). При проведении ФБС пациентам ГГГ-й и ГУ-й групп досрочного прерывания ФБС по причине респираторного угнетения удалось избежать. Развитие приступа стенокардии проведение ФБС спровоцировало у пациентов И-й группы в 8% случаев (3% при бронхитическом типе ХОБЛ и 1% — при эмфизематозном). У пациентов ГГГ-й и ГУ-й групп развитие приступа стенокардии произошло в 2% случаев в каждой группе (только при бронхитическом типе ХОБЛ). Гипертонические кризы в результате проведения ФБС развились у пациентов ГГ-й группы в 18% случаев (14% при бронхитическом типе ХОБЛ и 4% — при эмфизематозном); у пациентов ГГГ-й и ГУ-й групп гипертонический криз развился в 4% случаев (в ГГГ-й группе все случаи кризов пришлись на бронхитический тип ХОБЛ, в ГУ-й группе — по 2% на бронхитический и эмфизематозный типы).

Нарушения ритма имели место лишь у пациентов П-группы (пароксизмы мерцательной аритмии и суправентрикулярной тахикардии по 2% случаев).

Использование гибких индивидуализированных программ премедикации позволило снизить частоту респираторных и соматических осложнений (респираторного угнетения, приступов стенокардии, гипертонических кризов, эпизодов аритмии) в процессе проведения ФБС с 64% у пациентов ГГ-й группы до 6% у пациентов ГГГ-й и ГУ-й групп (Рис 1).

Респираторное угнетение во время проведения ФБС происходило при падении 8а02 ниже 75%. Поэтому нами условно выделен интервал исходных

значений 8а02 от субнормальных цифр до 75%, в котором, при наличии респираторной поддержки, возможно проведение ФБС пациентам ХОБЛ тяжёлой степени — коридор сатурации.

: /д Л 1 ( 1'

""" II группа*' ' :\У " ~ , Ш группа IVгруппа „

^ осложнения ФБС

Рис.1. Частота развития осложнений» при проведении ФБС у пациентов Н-й, Ш-й и 1У-й групп.

Следующим этапом исследований стало сравнительное изучение эффективности использования при ФБС двух вариантов лечебной лаважной среды: изотонического раствора хлорида натрия (Ш-я группа) и сочетания гипохлорита натрия и флуимуцила (ГУ-я группа).

При сравнении разницы сдвигов показателей гуморального иммунитета, элиминационных механизмов, общего цитоза БАЛЖ, а также процентного состава клеточных субпопуляций БАЛЖ отмечена однонаправленность изменений у пациентов Ш-й и БУ-й групп (Однонаправленность сдвигов отмечена и в отношении параметров, определяемых одновременно в сыворотке крови и в БАЛЖ (лизоцим, ^О и общий ^Е)).

Вместе с тем отмечено, что при использовании в качестве лаважной жидкости сочетании гипохлорита натрия и флуимуцила изменения изучаемых показателей (в ту или иную сторону) носили более выраженный характер, чем при использовании в качестве лаважной среды изотонического раствора гипохлорита натрия (табл.1.)

Выбор сочетания гипохлорита натрия и флуимуцила в качестве лаважной среды объяснялся прежде всего их фармакологическими качествами. Гипохлорит натрия отличает широкий спектр антибактериального действия,

Таблица 1

Сводные данные о динамики показателей иммунитета, определяемых в сыворотке крови и БАЛЖ, а также данных общего анализа БАЛЖ в

результате использования различных вариантов лечебной лаважной среды

Признак Лаваж с использованием физиологического раствора (Ш группа). Лаваж с использованием сочетания гипохлорита натрия и флуимуцила (IV группа)

Сыворотка крови (иммунологические показатели)

Комплемент уменьшение значительное уменьшение

Лизоцим увеличение значительное увеличение

IrA увеличение значительное увеличение

IßM без динамики увеличение

IgG уменьшение значительное уменьшение

Общий IgE уменьшение значительное уменьшение

БАЛЖ (иммунологические показатели)

Лизоцим увеличение значительное увеличение

ФНО-а увеличение значительное увеличение

IfiG уменьшение значительное уменьшение

Общий IgE уменьшение значительное уменьшение

БАЛЖ (общий анализ)

Общий цитоз уменьшение значительное уменьшение

Альвеолярные макрофаги увеличение значительное увеличение

Нейтрофилы уменьшение значительное уменьшение

Эозинофилы уменьшение значительное уменьшение

Лимфоциты без динамики без динамики

низкая аллергогенность (это естественный продукт, вырабатывающийся в организме в небольшом количестве при фагоцитозе), способность разрушающе действовать на продукты тканевого распада и микроорганизмы, переводя их в нетоксичные соединения (Савельева Г.М., Евсеев А.А., Сергиенко Н.С., 1991; Карсаков В.Б., 1992).

Выбор флуимуцила в качестве муколитической составляющей лаважной среды объясняется его прямым действием на молекулярную структуру слизи, ведущую к разрыву связей кислых мукополисахаридов мокроты и наличием у него антиоксидантной активности, что особенно важно для пожилых пациентов, у которых существенно активируется окислительная активность и снижается антиоксидантная активность сыворотки крови (Волков И.К., 2002; Овчаренко СИ., 2002; Kelly G.S., 1998; Stey C.,2000).

Значительное уменьшение общего цитоза БАЛЖ в результате проведения санационных ФБС связана с уменьшением абсолютного количества нейтрофилов в результате уменьшения активности воспаления в слизистой трахеобронхиального дерева. С этим же связано и уменьшение процентного содержания нейтрофилов в цитограмме БАЛЖ. Вместе с тем рост процентного содержания альвеолярных макрофагов демонстрирует тенденцию восстановления функции фагоцитоза, которая была угнетена на фоне гнойного воспаления у пациентов ХОБЛ тяжёлой степени. Уменьшение процентного содержания эозинофилов в БАЛЖ связано с опосредованным гипосенсибилизирующим эффектом, наступающим при частичном удалении бактериальных агентов и уменьшении при этом субстрата микробной аллергии.

При использовании гипохлорита натрия и флуимуцила произошло более значительное снижение общего цитоза), процентного содержания нейтрофилов и эозинофилов, чем при использовании изотонического раствора хлорида натрия; также произошёл более значительный рост процентного содержания альвеолярных макрофагов. Так, в Ш й группе общий цитоз снизился в среднем на 1582,0»10б, в FV-й группе — на 2773,4«106, нейтрофилы уменьшились соответственно на 9,6% и 20,2%, эозинофилы — на 0,7% и 2,4% соответственно. Вместе с тем рост процентного содержания альвеолярных макрофагов составил 10,8% в III-й группе и 21,5% — в IV-й группе.

Изменения показателей иммунитета в группе пациентов ХОБЛ тяжёлой степени и их динамика в процессе лечения объясняется наличием у них исходного угнетения иммунитета, в частности, явления дисфункции

фагоцитоза, что связано с угнетающим влиянием гнойного воспаления, реализующегося в результате развития феномена антигенспецифической депрессии фагоцитов Эндобронхиальные методы лечения несомненно способствуют более качественной санации трахеобронхиального дерева и, следовательно, устранению нарушенных механизмов макрофагальной защиты.

Снижение уровня комплемента по мере затухания обострения ХОБЛ связано, с несколькими факторами. Одним из основных биологических эффектов системы комплемента является функция иммунного цитолиза мембран различного происхождения (бактерии, грибы, простейшие). Происходящая на фоне эндобронхиального лечения санация трахеобронхиального дерева, уменьшает микробную колонизацию и, следовательно, по принципу обратной связи и потребность в мембранном цитолизе. Именно более мощным антибактериальным эффектом эндобронхиального воздействия гипохлорита натрия и флуимуцила и объясняется более значительное снижение концентрации комплемента в сыворотке крови у пациентов ГУ-й группы.

Другим механизмом снижения комплементарной активности является уменьшение хемотаксической активности комплемента. Санация трахеобронхиального дерева уменьшает повреждающее действие инфекционных агентов на слизистую оболочку и образование вазоактивных медиаторов, снижается потребность в притоке нейтрофилов, т.е. в хемотаксисе.

С исходной дисфункцией фагоцитоза, характерной для обострения ХОБЛ тяжёлой степени связаны невысокие концентрации лизоцима как в сыворотке крови, так и в БАЛЖ. Повышение уровня лизоцима, который является одним из основных продуктов, секретируемых макрофагами, есть проявление восстановления макрофагальной реакции, которая была угнетена на высоте гнойного воспаления. Поэтому уровень лизоцима будет у пациентов БУ-й группы повышаться более высокими темпами, чем у пациентов ГГГ-й группы.

Активизацией угнетённой системы фагоцитоза и её восстановлением в процессе лечения объясняется и увеличение уровня секреторного Г^А, которое

является более выраженным у пациентов ГУ-й группы. Другой возможной причиной повышения уровня сывороточного является микробная

элиминация, развивающаяся в процессе лечения: в результате уменьшается количество бактериальных антигенов и микробных токсинов, с которыми сывороточный специфически связывается.

Снижение уровня ^Е как в сыворотке крови, так и в БАЛЖ связано с элиминацией на фоне лечения микробных агентов, т.е. субстрата микробной аллергии. Здесь также падение концентрации ^Е в биологических средах носило более выраженный характер при использовании в качестве лаважа сочетания гипохлорита натрия и флуимуцила. Это можно объяснить более высоким качеством микробной элиминации: простое механическое удаление бронхиального секрета при использовании изотонического раствора хлорида натрия в качестве лаважной среды уступает по эффективности микробной элиминации на фоне выраженного бактерицидного эффекта и более продуктивной эспекторации, достигаемой уменьшением вязкости бронхиального содержимого, при использовании для эндобронхиальных санаций сочетания гипохлорита натрия и флуимуцила.

Снижение уровня в сыворотке крови и в БАЛЖ следует трактовать как уменьшение потребности в опсонизации бактерий и реакции связывания комплемента (фракция ^ва); в какой то степени это может быть результатом десенсибилизации за счёт элиминации микробных агентов (фракция ^в4). Уменьшение возможно и за счёт прямого связывания с протеинами бактерий респираторного тракта.

Исходно низкие концентрации ФНО-а связаны с явлениями угнетения макрофагальной защиты на высоте обострения ХОБЛ тяжёлой степени. По мере проведения санационных ФБС происходит и постепенное восстановление механизмов иммунитета, нарушенных на конечных стадиях развития ХОБЛ, в том числе и макрофагальной защиты. Рост количества фагоцитирующих клеток ведёт к увеличению суммарного синтеза ФНО-а. Это в свою очередь способствует усилению пролиферации макрофагов, росту их бактерицидной

активности и цитотоксичности. Опережающий рост концентрации ФНО-а в БАЛЖ пациентов ГУ-й группы говорит о более высоких восстанавливающих способностях сочетания гипохлорита натрия и флуимуцила на макрофагальную защиту, как на важнейшее звено неспецифического иммунитета.

На основании данных клинического, рентгенологического, электрокардиографического, пульсоксиметрического, бронхологического, лабораторного и иммунологического обследования, а также данных комплексного математического и статистического анализа в работе были сделаны выводы и рекомендации для практического здравоохранения.

ВЫВОДЫ

1. Пациентам с хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени в фазе обострения для оптимизации лечения необходимо проведение санационных фибробронхоскопий для обеспечения в кратчайшие сроки адекватного дренажа трахеобронхиального дерева. В противном случае нарастание гипоксических изменений может принять необратимый характер.

2. Основной причиной ухудшения состояния пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких тяжелой степени во время проведения фибробронхоскопий является нарастающая кислородная задолженность. Безопасное проведение фибробронхоскопий у этой группы больных требует осуществления постоянной респираторной поддержки. Сочетанная (трансназальная и эндобронхиальная) подача кислорода во время проведения фибробронхоскопий позволяет значительно повысить безопасность процедуры.

3. Наличие у больных хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени сопутствующей соматической патологии требует реализации разработанных индивидуализированных премедикационных программ при подготовке к проведению фибробронхоскопий.

4. Исходно низкие концентрации ФНО-а в бронхоалъвеолярной жидкости связаны с угнетением макрофагальной защиты на высоте обострения хронической обструктивной болезни лёгких тяжёлой степени. При

проведении санационных фибробронхоскопий, направленных на элиминацию инфекционных агентов, происходит восстановление механизмов гуморального иммунитета, нарушенных на конечных стадиях развития хронической обструктивной болезни лёгких, а также и макрофагальной защиты, т.к. под влиянием ФНО-а усиливается пролиферация макрофагов, увеличивается их бактерицидная активность и цитотоксичность.

5. Проведение санационных фибробронхоскопий при хронической обструктивной болезни лёгких тяжёлой степени с использованием в качестве лаважной среды сочетания гипохлорита натрия и флуимуцила оказывает нормализующее влияние на показатели гуморальных факторов иммунитета, а также на общий цитоз и состав основных клеточных субпопуляций в бронхоальвеолярной жидкости.

6. Сочетанное использование во время проведения санационных фибробронхоскопий гипохлорита натрия и флуимуцила позволяет значительно повысить качество лечебного бронхоальвеолярного лаважа, добиться более выраженного противовоспалительного эффекта, чем при санационных фибробронхоскопиях с применением в качестве лаважной среды изотонического раствора хлорида натрия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях повышения безопасности проведения фибробронхоскопий пациентам с обострением хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени её проведение возможно только в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, на фоне комбинированной (трансназальной и эндобронхиальной) подачи кислорода, под постоянным пульсоксиметрическим контролем и в рамках значений сатурации кислорода от субнормальных цифр до 75%.

2. Для повышения эффективности фибробронхоскопий в группе пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени необходимо использовать гибкие индивидуализированные премедикационные схемы,

учитывающие тип хронической обструктивной болезни лёгких и клинически значимую сопутствующую экстрапульмональную патологию.

3. При проведении фибробронхоскопии пациентам с хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени, протекающей по эмфизематозному типу, необходимо создать максимально возможное кислородное насыщение организма непосредственно перед началом процедуры. Для этого необходимо использовать невозвратную масочную систему с мешком-резервуаром. При проведении фибробронхоскопии пациентам хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени, протекающей по бронхитическому типу, необходимо начинать эвакуацию секрета в сегментарных и субсегментарных бронхах.

4. Рекомендовано использование для оценки эффективности санационных фибробронхоскопии у больных хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени показателей общего цитоза и клеточных субпопуляций бронхоальвеолярной жидкости, а также следующих гуморальных факторов иммунитета: активности комплемента, лизоцима, IgA, IgG, общего IgE в сыворотке крови и бронхоальвеолярной жидкости, ФНО-а в бронхоальвеолярной жидкости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гипохлорит натрия при санационной бронхоскопии./Тезисы докладов 5-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. — Москва, 1995. — №1107 (соавт.: B.C. Жиляков).

2. Бронхоальвеолярный лаваж с гипохлоритом натрия у больных абсцедирующей пневмонией. / Тезисы докладов 6-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. — Новосибирск, 1996. — №1370.

3. Комплексное эндоскопическое пособие больным с осложнёнными формами инсульта./Тезисы докладов 7-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. — Москва, 1997. — №337.

4. Бронхоальвеолярный лаваж в диагностике туберкулёза лёгких. // Тезисы докладов 8-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. — Москва, 1998. — №V.1O (соавт.: О.А. Родимова, М.М. Савельева, С.А Рыжкова).

5. Особенности проведения фибробронхоскопии в условиях реанимации. / Тезисы докладов 9-го Национального конгресса по болезням органов дыхания.— Москва, 1999. — №ХХХ1.2 (соавт.: А.В. Данилин, Г.В. Коршунов, И.Б. Качур).

6. Особенности проведения фибробронхоскопии у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. // Тезисы докладов 10-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. — Санкт-Петербург, 2000. —№1475 (соавт.: B.C. Суханин, Т.В. Белоусова, Т.А. Вдовушкина, СИ. Дордик).

7. Возможности раннего выявления деструкции лёгочной ткани при проведении фибробронхоскопии. / Тезисы докладов 11-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. — Москва, 2001. —№LVI.29.

8. Организация проведения фибробронхоскопии больным с тяжёлой соматической патологией. / Тезисы докладов 12-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. — Москва, 2002. — №LVII.ll (соавт.: А.В. Данилин, СВ. Усенко).

9. Бронхологическое пособие больным с "немыми" инородными телами в условиях пульмонологического стационара. / Материалы Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 125-летию Дорожной клинической больницы ст. Самара. — Самара, 2002. — С. 172-174 (соавт.: Б.Е. Бородулин).

10.Вопросы организации диагностики туберкулёза лёгких и бронхов (эндоскопические аспекты). / Материалы Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 125-летию Дорожной клинической больницы ст. Самара. — Самара, 2002. — С 16-18 (соавт.: Б.Е. Бородулин).

11.Особенности проведения фибробронхоскопии больным хронической обструктивной болезнью лёгких в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. / Материалы Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 125-летию Дорожной клинической больницы ст. Самара. — Самара, 2002. — С. 169-172.

12.Нуждаемость в бронхологическом обследовании больных внебольничными пневмониями и гелиогеофизические, климатические факторы./Труды УГГГ Международного "Актуальные проблемы экологии человека". — Самара, 2002. — С. 277-279 (соавт.: Б.Е. Бородулин, М.С. Устинов, Е.А. Бородулина).

13.Использование препаратов верапамила в схемах премедикации перед проведением фибробронхоскопии больным хронической обструктивной болезнью тяжёлой степени. / Сборник тезисов докладов Всероссийской конференции "Молодые учёные — медицине" (Аспирантские чтения). — Самара, 2003. — С. 322-323.

14. Проведение фибробронхоскопии больным хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени. / Сборник тезисов докладов Всероссийской конференции "Молодые учёные — медицине" (Аспирантские чтения). — Самара, 2003. — С. 323-325.

15.Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулёза лёгких и пневмонии./Тезисы докладов 13-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. — Санкт-Петербург, 2003. — №ХХХУН.8 (соавт.: Е.А. Бородулина, Б.Е. Бородулин, В.В. Сорокина).

16.Использование сульперазона в качестве средства деэскалационной терапии больных с деструктивными пневмониями. / Тезисы 13-го Национального конгресса по болезням - органов >дыхания/ — Санкт-Петербург, 2003. — №ХХХУП. 14 (соавт.: А.В. Данилин).

11.Проведение фибробронхоскопии больным хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени./Тезисы докладов 13-го Национального

конгресса по болезням органов дыхания. — Санкт-Петербург, 2003. — №ЬУП.27 (соавт.: А.В. Данилин).

18.Сочетанное применение гипохлорита натрия и флуимуцила в практике лечебного бронхоальвеолярного лаважа. / Тезисы 13-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. — Санкт-Петербург, 2003. — №ЬУП.26 (соавт.: Б.Е. Бородулин, Е.А. Бородулина, В.Н. Петров, О.А Родимова., Л.В. Ардатова., А.В. Данилин).

19.Фибробронхоскопия при хронических обструктивных заболеваниях лёгких (монография) — Самара: СамГМУ, 2003 — 198 с. (соавт.: Б.Е. Бородулин, А.В. Жестков., А.В. Данилин).

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ

1. Способ проведения фибробронхоскопии. (Приоритетная справка на изобретение №2002125541 от 24.09.2002) (Публикация (51) 7А 61В 5/08 (54) — Изобретения. Полезные модели (Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам) — 2003 — №11 — с. 21).

2. Способ проведения бронхоальвеолярного лаважа. (Приоритетная справка на изобретение №2003113088 от 5.05.2003).

3. Устройство для лечения бронхореспираторной системы. (Патент на полезную модель №33853).

4. Устройство для лечения бронхолСгочной системы. (Приоритетная справка на полезную модель №2003132956 от 11.11.2003).

Подписано в печать 11.03.2004 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 2,09 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ 123.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ООО «Офорт» Лицензия ПД 7-0050 от 30.08.2000 г. 443068, г. Самара, ул. Межевая, 7.

t -490 9

Актуальность.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) в настоящее время занимает одно из ведущих мест среди всех причин летальности в развитых странах. В то время как за последнее десятилетие смертность от всех заболеваний снизилась на 22%, а от сердечно-сосудистых заболеваний на 23%, смертность от ХОБЛ выросла на 28%. Согласно докладу Всемирной организации здравоохранения, посвящённому состоянию здоровья населения (2000), смертность от ХОБЛ составила 4,8%. В Северной Америке ХОБЛ стоит на 5-м месте среди всех причин летальности. В США насчитывается свыше 10 миллионов человек, больных ХОБЛ, и за последние 10 лет число больных этой формой патологии дыхательных путей выросло на 41,5% (Barnes P.J., 2000; Kanner R.E., 2001).

Распространённость ХОБЛ в России на 2002 г. составила 1610,8 (на 100000 населения), а в Самарской области — 1261,1; смертность же от ХОБЛ находится на 4-5 месте среди других причин смерти. Так, показатели смертности от хронических обструктивных заболеваний нижних дыхательных путей составила в 2002 г. в Приволжском федеральном округе 42,9 (число умерших на 100000 населения) (Чучалин А.Г., 2003).

Особые климатические условия нашей страны, распространённое табакокурение и злоупотребление алкоголем среди населения, нерешённые социальные проблемы, сложное экономическое положение здравоохранения способствуют развитию заболевания в России.

Ситуацию осложняет и недостаточное количество подготовленных практических врачей-пульмонологов в России. По данным А.Г.Чучалина (2003) лишь в Москве и Санкт-Петербурге работает то число пульмонологов, которое может обеспечить потребности в оказании помощи больным, а в 9 субъектах Российской Федерации они полностью отсутствуют.

Всё это привело к тому, что сегодня эта болезнь часто диагностируется на стадиях инвалидизирующих осложнений и высокой смертности. Значительный контингент пациентов — это люди пожилого и старческого возраста, имеющие многочисленную сопутствующую патологию, отягощающую течение основного заболевания (Авдеев С.Н., Чучалин А.Г., 1997; Дворецкий Л.И., 2001; Kinzel Т. 1990; Schrier А.С., 1990).

Нередко такие пациенты не лечатся должным образом на уровне амбулаторного звена и госпитализируются в пульмонологические и терапевтические стационары по экстренным показаниям. По данным годовых отчётов отделения реанимации и интенсивной терапии Самарского городского пульмонологического центра (2001, 2002) пациенты с ХОБЛ, нуждающиеся в проведении экстренных лечебных мероприятий в условиях отделения составили 38-40% и превысили число больных с бронхиальной астмой.

Очень часто в такой ситуации консервативные медикаментозные мероприятия, направленные на купирование бронхиальной обструкции, восстановление нормальной эспекторации бронхиального секрета, борьбу с инфекцией нижних отделов дыхательных путей оказываются недостаточными, и приходится использовать бронхологическое пособие.

В лечении обострений ХОБЛ тяжёлой степени, лечебно-диагностические фибробронхоскопии занимают важное место, обеспечивая быстрый и качественный дренаж трахеобронхиального дерева. В противном случае возможно дальнейшее нарастание дыхательной недостаточности, прогрессирование гипоксии вплоть до развития гипоксической комы, что делает прогноз крайне неблагоприятным. Однако, фибробронхоскопия — процедура достаточно нагрузочная для пациента и сама по себе практически в 100% ведёт к нарастанию дыхательной недостаточности. Положение осложняется тем, что пациенты хроническими обструктивными болезнями лёгких часто имеют сопутствующую соматическую патологию. Врач сталкивается с ситуацией, когда имеются одновременно и показания, и противопоказания к проведению лечебно-диагностических фибробронхоскопий.

Проблемы обеспечения безопасности проведения фибробронхоскопий пациентам с высокой степенью дыхательной недостаточности, разработки преме-дикационных программ, учитывающих сопутствующую тяжёлую соматическую патологию, остаются нерешёнными. Требует дальнейших разработок и поиск оптимальной лечебной лаважной среды — с выраженным антибактериальным и муколитическим эффектом, гипоаллергенной и, по возможности, недорогой. Необходимость скорейшего решения обозначенного комплекса проблем делают настоящую работу актуальной.

Цель исследования.

Целью работы является повышение эффективности лечения больных хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Задачи исследования.

1. Изучить клиническими, функциональными, эндоскопическими, иммунологическими методами современные особенности хронической обструктивной болезни лёгких тяжёлой степени.

2. Исследовать показатели гуморальных факторов иммунитета и клеточный состав бронхоальвеолярной жидкости и определить прогностическую значимость параметров для оценки эффективности лечебного бронхоальвео-лярного лаважа при обструктивной болезни лёгких тяжёлой степени.

3. Разработать способ проведения лечебно-диагностических фибробронхоскопий с комбинированной (трансназальной и эндобронхиальной) подачей кислорода в группе больных хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени и определить границы его применения.

4. Составить премедикационные программы для больных с различными видами соматической патологии (дыхательная недостаточность тяжёлой степени, нестабильная стенокардия или стенокардия высоких функциональных классов, нарушения ритма и проводимости, артериальная гипертензия).

5. Разработать и обосновать методику применения гипохлорита натрия в качестве лаважной среды в сочетании с эндобронхиальным введением флуиму-цила.

Научная новизна исследования.

Впервые в работе разработан способ проведения лечебно-диагностической фибробронхоскопии на фоне комбинированной (трансназальной и эндобронхи-альной) подачи кислорода у пациентов хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени.

Разработаны премедикационные программы подготовки к фибробронхоскопии пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени в сочетании с различными видами соматической патологии.

Предложен способ использования в качестве лаважной среды гипохлорита натрия в сочетании с эндобронхиальным введением флуимуцила.

Определены гуморальные иммунологические сдвиги в сыворотке крови и бронхоальвеолярной жидкости под влиянием сочетанного использования при лечебно-диагностических фибробронхоскопиях гипохлорита натрия и флуимуцила.

Практическая значимость работы.

Способ проведения фибробронхоскопии на фоне комбинированной подачи кислорода делает эту методику доступной практическому здравоохранению для использования при лечении пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени и улучшит прогноз заболевания.

Разработанные премедикационные программы при различных видах соматической патологии также расширят возможности применения бронхологиче-ских методик в лечении пациентов хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени при наличии у них относительных противопоказаний к проведению фибробронхоскопии.

Сочетанный режим использования гипохлорита натрия и флуимуцила позволяет осуществить эффективный дренаж трахеобронхиального дерева и достичь выраженного местного эндобронхиального противовоспалительного и иммуномодулирующего эффектов.

Полученные данные могут быть использованы в практической работе пульмонологических и фтизиатрических отделений, отделений торакальной хирургии, отделений реанимации и интенсивной терапии.

Апробация работы.

По теме проведённых исследований опубликовано 19 работ; получены приоритетные справки на 2 изобретения и 1 полезную модель; получен патент на 1 полезную модель; оформлено 6 рационализаторских предложений.

Материалы диссертации обсуждались и докладывались на 5-м, 6-м, 7-м, 8-м, 9-м, 10-м, 11-м, 12-м и 13-м Национальных конгрессах по болезням органов дыхания; на Юбилейной научно-практической конференции, посвящённой 125-летию Дорожной клинической больницы ст. Самара (Самара, 2002); на 8-м Всероссийском конгрессе "Экология и здоровье человека" (Самара, 2002), на 4-й Всероссийской конференции молодых учёных "Аспирантские чтения" (Самара, 2003), на заседании Самарского научно-практического общества фтизиатров (2003).

Разработанный способ проведения фибробронхоскопии, премедикацион-ные программы подготовки больных хронической обструктивной болезнью лёгких, методика сочетанного использования в практике лечебного бронхоаль-веолярного лаважа гипохлорита натрия и флуимуцила применяются при проведения бронхологических исследований в отделении реанимации и интенсивной терапии ММУ МСЧ №12, Самарском областном профпатологическом центре на базе ММУ МСЧ №5, а также включены в программу практических занятий и лекций в учебном процессе в Самарском государственном медицинском университете на кафедре фтизиатрии и пульмонологии.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами, 15 рисунками. Работа состоит из введения, обзора ли

ВЫВОДЫ

1. Пациентам с хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени в фазе обострения необходимо проведение санационных фибробронхоско-пий для обеспечения в кратчайшие сроки адекватного дренажа трахеобронхиального дерева. В противном случае нарастание гипоксических изменений может принять необратимый характер.

2. Основной причиной ухудшения состояния пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени во время проведения фиб-робронхоскопии является нарастающая кислородная задолженность. Безопасное проведение фибробронхоскопии у этой группы больных требует осуществления постоянной респираторной поддержки. Сочетанная (трансназальная и эндобронхиальная) подача кислорода во время проведения фибробронхоскопии позволяет значительно повысить безопасность процедуры.

3. Наличие у больных хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени сопутствующей соматической патологии требует реализации разработанных индивидуализированных премедикационных программ при подготовке к проведению фибробронхоскопии.

4. Исходно низкие концентрации ФНО-а в бронхоальвеолярной жидкости связаны с угнетением макрофагальной защиты на высоте обострения хронической обструктивной болезни лёгких тяжёлой степени. При проведении санационных фибробронхоскопий, направленных на элиминацию инфекционных агентов, происходит восстановление механизмов гуморального иммунитета, нарушенных на конечных стадиях развития хронической обструктивной болезни лёгких, в том числе и макрофагальной защиты, т.к. под влиянием ФНО-а усиливается пролиферация макрофагов, увеличивается их бактерицидная активность и цитотоксичность.

5. Проведение санационных фибробронхоскопий при хронической обструктивной болезни лёгких тяжёлой степени с использованием в качестве лаважной среды сочетания гипохлорита натрия и флуимуцила оказывает нормализующее влияние на показатели гуморальных факторов иммунитета, а также на общий цитоз и состав основных клеточных субпопуляций в бронхоальве-олярной жидкости.

6. Сочетанное использование во время проведения санационных фибробронхо-скопий гипохлорита натрия и флуимуцила позволяет значительно повысить качество лечебного бронхоальвеолярного лаважа, добиться более выраженного противовоспалительного эффекта, чем при санационных фибробронхо-скопиях с применением в качестве лаважной среды изотонического раствора хлорида натрия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях повышения безопасности проведения фибробронхоскопии больным с обострением хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени её проведение возможно только в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, на фоне комбинированной (трансназальной и эндоброн-хиальной) подачи кислорода, под постоянным пульсоксиметрическим контролем и в рамках значений сатурации кислорода от субнормальных цифр до 75%.

2. Для повышения эффективности фибробронхоскопии в группе пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени необходимо использовать гибкие индивидуализированные премедикационные схемы, учитывающие тип хронической обструктивной болезни лёгких и клинически значимую сопутствующую экстрапульмональную патологию.

3. При проведении фибробронхоскопии пациентам с хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени, протекающей по эмфизематозному типу, необходимо создать максимально возможное кислородное насыщение организма непосредственно перед началом процедуры. Для этого необходимо использовать невозвратную масочную систему с мешком-резервуаром. При проведении фибробронхоскопии пациентам с хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени, протекающей по бронхитическому типу, необходимо начинать эвакуацию секрета в сегментарных и субсегментарных бронхах.

4. Рекомендовано использование для оценки эффективности санационных фибробронхоскопий у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени показателей общего цитоза и клеточных субпопуляций бронхоальвеолярной жидкости, а также следующих гуморальных факторов иммунитета: активности комплемента, лизоцима, IgA, IgG, общего IgE в сыворотке крови и бронхоальвеолярной жидкости, ФНО-а в бронхоальвеолярной жидкости.