Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Санаторное восстановительное лечение больных после операции на органах брюшной полости

□03063477

На правах рукописи

Гнльмутдинов Айдар Рашитович

САНАТОРНОЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14 00 51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук ^

/

Москва-2007

003063477

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ, Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Разумов Александр Николаевич Хасанов Анвар Гиниягович

Радзиевский Сергей Алексеевич Корчажкина Наталья Борисовна Кригер Андрей Германович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «-Х^"» ¿¿я-2007 г в // часов на заседании диссертационного совета Д 208 060 01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» (121069, Москва, ул Пер Борисоглебского, 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» (121069, Москва, ул Пер Борисоглебского, 9)

Автореферат разослан » ^"¿/Л/с^ 2007 г

Ученый секретарь диссертациошюго совета,

доктор биологических наук, профессор ¿Н///у В К Фролков

С ■

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Разработка новых методов восстановительного лечения пациентов, перенесших оперативные вмешательства па органах брюшной полости, остается одной из самых актуальных проблем современной медицины (Разумов А Н, 2002, 2003) В полной мере это относится и к язвенной болезнн желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖДК), желчнокаменной болезни (ЖКБ) — наиболее распространенных заболеваний, по поводу которых проводятся оперативные вмешательства

Язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки страдают 210% взрослого населения РФ (Лазебник Л Б и соавт, 2003) Несмотря на успехи консервативного лечения, связанных в первую очередь с внедрением в практику аитисекреториых средств, ингибиторов протонной помпы и насоса, антихеликобактерной терапии, у 20-95% больных развиваются рецидивы язвенной болезни в течение от 1 года до 5 лет, и каждый десятый больной переносит оперативные вмешательства (Ивашкин В Т , Шептулин А А , 2002, Лазебник Л Б , 2003) Желчнокаменной болезнью страдают до 10-20% всего взрослого населения, а число оперативных вмешательств по этому поводу доходит до 100 тысяч в год (Лазебник Л Б , 2004, Нечай А И , 1999, Савельев В С ,1995, Ильченко А А , 1999, 2001)

Результаты хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости в дальнейшем во многом определяются уровнем организации послеоперационной реабилитации оперированных Соблюдение этапности реабилитации с включением современного арсенала медикаментозных и немедикаментозных средств, дифференцированный подход в выборе программ восстановительного лечения способствуют скорейшему восстановлению нарушенных функции организма, уменьшению дней нетрудоспособности и частоты инвалидизации Санаторно-курортный этап реабилитации

непосредственно в постстационарный период с применением природных лечебных факторов и методов физиотерапии в настоящее время является

необходимым звеном в системе восстановительного лечения данной категории лиц, особенно трудоспособного возраста и имеет высокую медико-социальную значимость

Известно благоприятное воздействие важнейших компонентов санаторно-курортной терапии - минеральных вод на механизмы регуляции секреторной и моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, желчеобразования и желчевыделения, метаболических процессов и нммушгый гомеостаз (Бобров Л Л, 1998, Бокша В Т, 1993, Полушина Н Д и соавт, 1998, Фролков ВК, 1985, 1994, 2005) В ряде исследований продемонстрирована эффективность применения натурального кумыса при заболеваниях пищеварительной системы, как лечебного фактора санаторной терапии, способною оказывать противовоспалительный, антибактериальный, иммуномодулирующий, и др эффекты (Шамаев А Г 1999, 2000, Назифуллин В Л 2003, Валиев А Г 2004) В то же время практически не изученной остается возможность лечения пациентов, оперированных на органах брюшной полости с сочетанным применением минеральных вод, натурального кумыса и физиотерапевтических процедур

Оценка течения заболевания в послеоперационный период с акцентом только на клинические симптомы не позволяет выработать соответствующую стратегию адеквашого восстановительного лечения и, следовательно, требует учета морфологических, функциональных и структурных изменений слизистой оболочки желудка и гепатобилиарной системы оперированных (ЗгоЬе М, 1999, Кононов АВ, 2006) Однако существующие подходы в реабилитации таких больных не учитывают клинико-морфологические, структурно-функциональные и биохимические изменения в послеоперационном периоде, их реакцию на лечебные процедуры

В связи с этим, изучение, разработка и научное обоснование новых эффективных комплексов восстановительного лечения больных,

оперированных по поводу ЯБЖДК и ЖКБ с учетом морфо-функциональных, клинико- биохимических, иммунологических особенностей, на современном этапе остаются одной из самых актуальных проблем

4

Цель исследования

Разработка эффективной, научно обоснованной системы санаторного восстановительного лечения больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни с учетом морфо-функциональных и клшгако-биохимических особенностей течения послеоперационного периода, на основе минеральных вод, кумыса и физических методов

Задами исследования

1 Оценить особенности клшгако-биохимических, морфо-функциональных изменений у больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни в послеоперациошгом периоде

2 Исследовать состояние иммунного статуса у больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при поступлении на санаторный этап восстановительного лечения

3 Разработать комплексы санаторного восстановительного лечения больных после операции на органах брюшной полости в зависимости от клинико-биохимических, морфофункциональных особенностей течения послеоперационного периода на основе минеральных вод, кумыса и физиотерапевтических методов

4 Изучить влияние комплексного с включением кумыса санаторного лечения на клиническое течение, степень бактериальной обсемснсшюсти Helikobacter pylon, иммунологический статус, состояние желудочной секреции и могорно-эвакуаторной функции у больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

5 Исследовать воздействие на клинико-биохимические параметры и морфо-функциональные, иммунологические показатели разработанных комплексов санаторной реабилитации ira основе минеральных вод, кумыса и физиотерапевтических процедур у больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни

6 Проанализировать влияние разработанных комплексов на клиническую эффективность санаторной терапии и качество жизни пациентов,

оперированных по поводу желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с оценкой отдаленных результатов

7 Разработать дифференцированные показания к санаторной реабилитации больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни с включением кумысолечения, минеральных вод и физиотерапии в зависимости от биохимических, иммунологических, морфо-функциональных и клинических особенностей течения послеоперационного периода

8 Разработать практические рекомендации по оптимизации санаторного восстановительного лечения больных после операции на органах брюшной полости с применением природных и преформированных лечебных факторов с учетом клинико-функциональных, морфологических и биохимических особенностей

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка морфо-функциональных, клинико - биохимических, иммунологических параметров у больных после операции на органах брюшной полости Установлено наличие признаков воспаления слизистой, нарушения кислотопродуцирующей и моторно-эвакуаторной функции, хеликобактериоза и иммунологических изменений в зависимости О! объема оперативного вмешательства при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушения клинико-биохимических и иммунологических параметров в виде холестатического, мезенхималыюго воспаления, цитолитических патохимических синдромов при желчнокаменной болезни На основании полученных данных сформулировано положение о роли сопряженных изменений указанных параметров в формировании течения послеоперационного периода

Впервые обоснована и показана высокая терапевтическая эффективность санаторного восстановительного лечения больных, оперированных на органах брюшной полости с применением разработанных

6

лечебных комплексов па основе кумыса, минеральных вод, физических методов Показано, что санаторное лечение с использованием кумыса и минеральной воды санатория «Юматово» способствует значимому снижению степени бактериальной обсемененности Helicobacter pylori, улучшению морфологической картины слизистой, двигательной и секреторной функции желудка и 12-перстной кишки у больных, оперированных по поводу язвенной болезни, позитивно отражаясь на клиническом состоянии и качестве жизни

Выявлено, что применение разработанных комплексов на основе минеральной воды, кумыса в сочетании с физиотерапевтическими процедурами, приводит к стабилизации нарушенных биохимических параметров крови и желчи, функциональных изменений, улучшению состояния гуморального и клеточного иммунитета, оказывает положительное воздействие на клиническое состояние и качество жизни больных после операции по поводу желчнокаменной болезни

Продемонстрирована возможность использовашгя показателей изученных биохимических, иммунологических, морфо-функцпональных параметров для дифференцированного отбора, рационального восстановительного лечения и оценки эффективности санаторной терапии оперированных на органах брюшной полости больных

Разработаны и внедрены в практику работы санаторно-курортных учреждений методики санаторного восстановительного лечения пациентов, оперированных на органах брюшной полости с применением кумыса, минеральных вод и физиотерапии

Практическая значимость Результаты проведенных исследований показали целесообразность комплексного исследования клинико - биохимических, морфо-функциональных, иммунологических параметров у больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни для дифференцированной санаторной реабилитации и оценки ее эффективности

Обоснована высокая эффективность применения кумыса, минеральных вод и физиотерапии в комплексной реабилитации оперированных на органах брюшной полости больных в отношении модифицирующего их влияния на клиннко-биохнмические и морфо-функциональные показатели Установлено иммуномодулирующее влияние кумысолечения, показаны возможности сочетания с бальнеологическими и физиотерапевтическими факторами

Обоснована эффективность и необходимость раннего санаторного восстановительного лечения больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни в условиях бальнеокумысолечебного санатория, позволяющей значительно улучшить их клинико-функционалыюе состояние и качество жизни

Разработанные комплексы восстановительного лечения больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни с применением санаторно-курортных и физиотерапевтических факторов в условиях бальнеокумысолечебного санатория способствует регрессии патологических послеоперационных состоянии, сохраняя отдаленные позитивные эффекты

Для внедрения в практику разработаны и рекомендованы показания и противопоказания, а также информативные клинико-биохимические, морфо-функциональные показатели, которые необходимо учитывать при направлении на санаторный этап реабилитации больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в работу хирургических отделений клиник БГМУ, ММУ ГКБ №8 г Уфы, ГУП санаторий «Юматово», санаторно-курортных учреждений РБ Изданы 3 методические рекомендации, 2 пособия для врачей

Основные положения диссертации используются при обучении студентов, врачей интернов и ординаторов, врачей-курсантов кафедр терапевтического и хирургического профилей, восстановительной медицины и

8

курортологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава»

Публикации: По теме диссертации опубликованы 53 печатных работ, из них - 8 в журналах по перечню ВАК Министерства образования и науки РФ

Апробация работы Основные положения работы представлены в докладах и сообщениях на республиканских, межрегиональных научно-практических конференциях (Уфа, 2001-2006, Екатеринбург, 2004), Российских и Международных конгрессах, конференциях по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии (Москва, 2004-2005, Пятигорск, 2005, Сочи, 2004-2005), Всероссийских Форумах «Здравница» (Санкт-Петербург, 2004, Москва, 2005, Сочи, 2006), на заседаниях Ассоциации врачей восстановительной медицины, физиотерапевтов РБ (2004-2006), на первом съезде врачей восстановительной медицины РФ (2007) Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр терапевтического и хирургического профиля БГМУ Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций Работа изложена на 265 страницах машинописного текста, иллюстрирована 51 таблицами, 39 рисунками Список литературы содержит 317 источников, из них 215 отечественных и 102 зарубежных авторов

Основные положения, выносимые на защиту 1 У больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в послестационарный период отмечаются воспалительные явления слизистой, нарушения моторно-овакуаторной, кислотопродуцирующей функции желудка и обсемененность хеликобактериозом в зависимости от проведенного объема оперативного вмешательства с дисбалансом цитокинового профиля

2 Санаторная реабилитация с применением разработанного лечебного комплекса на основе кумысолечения и минеральной воды, способствует

9

снижению эспрессии Helicobacter pylori, улучшению морфологической картины слизистой, секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка, при позитивном клиническом эффекте с сохранением результатов в отдаленный период

3 У больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни, при поступлении на санаторный этап реабилитации отмечаются клинико-биохимические изменен™, проявляющиеся холестатическим, мезенхималыю-воспалительным, цитолитическим синдромами, с нарушениями иммунного статуса с напряженностью параметров гуморального и клеточного звеньев

4 Комплексное санаторное лечение с приемом кумыса, минеральной воды и физиотерапии оказывает существенное позитивное воздействие на показатели ведущих патохимических печеночных синдромов при выраженном иммунокорригирующем эффекте, с улучшением клинического состояния и качества жизни

5 Оценка клинико-биохимических и морфо-фуикциональных особенностей больных, оперированных па органах брюшной полости позволяет использовать эффективные комплексы санаторного восстановительного лечения с включением природных факторов и методов аппаратной физиотерапии

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и меюды исследования. Результаты оперативного лечения больных с ЯБЖДК и эффективность их санаторной реабилитации прослежен у 169 больных из 352 пациентов, перенесших операции по поводу язвенной болезни, выписанных из стационаров - клинических баз БГМУ и поступивших на долечивание в кумысолечебный санаторий «Юматово» Республики Башкортостан (директор М М Хабибрахманов) Среди обследованных - 141 мужчин и 28 женщин со средним возрастом 44,7± 5,7лет По виду оперативного вмешательства - 109 больных перенесли резекцию желудка в различных модификациях, 60 больных перенесли органосберегающие операции (ушивание язвы -22, ваготомия стволовая и селективная-38 человек) После

резекции 2/3 желудка по Бильрот- 1 наблюдались 72 больных, по Бильрот-2-37 пациентов

Также наблюдения проведены у 215 больных, после оперативного лечения по поводу желчнокаменной болезни, находившихся на стационарном лечении в клинических базах Башкирского государственного медицинского университета, лечебных учреждений Республики Башкортостан и поступивших на санаторное долечивание в кумысолечебный санаторий «Юматово» РБ Средний возраст больных составил 43,2±5,06 лет Среди обследованных преобладали женщины - 165 человек (76,8 %), мужчин - 50 человек (23,2 %) По экстренным показаниям оперированы - 85 (39,4 %), в плановом порядке оказана хирургическая помощь 130 (60,6 %) больным ЖКБ с механической желтухой диагностирована у 32 больных Наибольший процент пособий выполнен минилапаротомным способом - у 184 (85,5%) больных, широкая лапаротомия выполнена у 31 (14,5%) пациента

В санаторий больные направлялись непосредствешго из хирургических стационаров на 12-14 день после проведения операции при удовлетворительном общем состоянии, зажившем операционном рубце и отсутствии хирургических осложнений

Методы исследования Всем больным проводилось комплексное обследование с анализом клинических, лабораторных и инструментальных данных при поступлении в стационар, непосредственно перед выпиской из стационара и направлением на санаторного реабилитацию, перед выпиской из санатория и через 6-12 месяцев после санаторного лечения

Исследование кислотопродуцирующей функции желудка производили путем внутрижелудочной pH- метрии с помощью прибора «АГМ-03»

Фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) проводили по общепринятой методике гибким волоконным фиброэндоскопом «OLYMPUS GIF» типа «Q-10» (Япония) с прицельной биопсией и последующим цитологическим или морфологическим исследованием

Ультразвуковое исследование печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы проводили на эхосканерах «Aloka» SSD-260

И

В соответствии с рекомендациями Российской группы по изучению HP, экспрессию Helicobacter pylori (HP) оценивали гистобактериоскопическим, с окраской по методу Гимзе, уреазными методами (HELPIL-тест, «Сингана СМ», Россия), определяли наличие ДНК фрагментов Н pylori в желудочной слизи методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием стандартного набора «АмпиСенс-200 Helicobacter pylon» Инфицирование HP считалось достоверным при выявлении бактерий в гистологических срезах в сочетании с положительным уреазным тестом и ПЦР

Гистобактериоекопия проводилась в световом микроскопе при увеличении 630 При обнаружении возбудителя в гистологических препаратах выделяли 3 степени колонизации слабую (+) - до 20 микробных тел в поле зрения, умеренную (++) - до 50 микробных тел в поле зрения и выраженную (+++) - свыше 50 микроорганизмов в поле зрения

Оценку уреазной активности биоптата из слизистой оболочки желудка проводили с помощью диска, в зависимости от интенсивности и времени появления синего окрашивания различали 3 степени инфицирования выраженную (+++) - яркое окрашивание в первые секунды исследования, умеренную (++) — окрашивание средней интенсивности в течение 1 минуты и слабую (+) - слабое окрашивание в течение 3 минут

Морфологические изменения слизистой оболочки желудка оценивались по выраженности воспаления, обсемененности HP

Определение содержания сывороточных иммуноглобулинов А, М, G-проводили турбидиметрическим методом с использованием автоматического анализатора и тест систем Уровень ЦИК- стандартным методом преципитации 5% -ным раствором ПЭГ

Определение содержания провоспалительных цитокинов-интерлейкина lb (ИЛ-lb), интерлейкина -6 (ИЛ-6), фактора некроза опухолей альфа (ФНО-а), противовоспалительных цитокииов -интерлейкина-10 (ИЛ-10) и интерлейкина -4 (ИЛ-4) проводили методом твердо фазового иммуноферментного анализа с применением 1ест-систем ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург)

Больным, оперированным по поводу ЖКБ определение уровня билирубина в сыворотке крови проводили по методу Иендрашика, холестерина - по методу Илька, p-липопротеидов и триглицеридов -унифицированным методом

Содержание щелочной фосфатазы определялось методом Бобанского с бетга-глицерофосфатом, тимоловая проба - методом Маклагана в модификации Хуэрго-Поппер

Концентрация альбумина, аг, а2-, р-глобулинов оценивалась методом электрофореза на бумаге, сывороточной холинэстеразы — колориметрическим методом по В Г Колбу и В С Камышникову, содержание AJ1T и ACT - по Ройтману и Френкелю

Исследова1ше литогенных свойств желчи проводили по суммарному содержанию желчных кислот, общего холестерина, билирубина, высчитывали холато-холестериновый коэффициент Содержание холевой кислоты определялась по методу Рейнгольда и Вильсона, уровень холестерина желчи определяли прямым методом, основанным на реакции Либермана-Бурхарда (метод Аутенрич-Функа), определение суммарных желчных кислот в желчи проводили колориметрическим методом с использованием реакции Петтенкофера (метод Кульберга-Маляревской)

С целью исследования морфологических изменений в печени, у 35 больных из краевой зоны печени взяты кусочки размером 2x3 мм , из которых после соответствующей гистологической проводки изготовлены срезы толщиной 7 мкм и окрашены гематоксилин-эозином Исследование показателей регионарного кровотока печени проводили методом реогепатографии по А С Логинову и Ю Т Пушкарю аппаратом РГ-4-01 Для оценки результатов реабилитации и качества жизни использовался Опросник здоровья -36 (SF-36)

Методы санаторного лечения В зависимости от проводимой терапии больные, оперированные по поводу ЯБЖ и ДК разделены на две группы основную из 89 пациентов, в разработанную программу санаторного лечения которых был включен прием кумыса, среди которых 38-оперировапы по Бильрот -1, 20-по Бильрот -2, 31 -перенесли органосохраняющие операции Группа сравнения состояла из 80 больных (34-по Бильрот-1, 17-но Бильрот-2,

13

29-после органосохраняющих операции), которые в восстановительном лечении получали базовую терапию Базовый реабилитационный комплекс включал лечебное питание, прием минеральной воды «Юматовская», лечебную гимнастику и физкультуру, терренкур, медикаментозную терапию по показаниям

Методика кумысолечения предусматривала применение кумыса дробными дозами, начиная с 50 мл на прием, доводя до 250-500-750 мл /сутки При повышенной и нормальной секреторной функции кумыс применялся слабой крепости (60-80° по Тернеру) за 40-60 мин до еды, при пониженной секреторной функции применялся кумыс средней крепости (81-100° по Тернеру) за 20-30 мин до приема пищи

Больные, оперированные по поводу желчнокаменной болезни, разделены на 2 группы в зависимости от проводимого лечения Больные первой группы (113 человек) получали разработанные комплексы восстановительного лечения с применением кумыса и физиотерапевтических процедур Больные группы сравнения (102 человека) получали базовое комплексное санаторное лечение без применения кумыса и физиотерапевтических процедур

Базовая санаторная терапия включала лечебное питание, лечебную гимнастику и физкультуру, прием питьевой минеральной воды «Юматовская»-сульфатно-магниевого кальциевого состава (М 2,4-2,6 г/дм3)

С целью определения сравнительной эффективности воздействия разработанных лечебных комплексов в ходе санаторной реабилитации внутри 1 и 2 групп больных после холецистэктомии, выделены следующие подгруппы по лечению

1-я подгруппа включала 38 больных основной группы, получавших к базисной терапии кумысолечение по разработанной методике, а также процедуры ПеМП на область правого подреберья (комплекс №1) Сравниваемая подгруппа состояла из 32 пациентов группы сравнения, получавших базисную терапию

2-я подгруппа из 42 больных основной группы получали базисную терапию, кумыс и процедуры ДМВ -терапии на область правого подреберья и

14

эпигастральную область (комплекс №2) В качестве сравниваемой группы исследовались 40 человек из группы сравнения, получавших только базисную терапию

3-я подгруппа из 33 больных к базисной терапии принимали кумыс и гальваногрязь на область правого подреберья (комплекс №3) 30 пациентов из группы сравнения составили сравниваемую когорту к данной подгруппе п получали базисную терапию

Структура выбранной группы сравнения по половому, возрастному составу и видам выполненных оперативных вмешательств была сопоставима с основным контингентом больных

Методика кумысолечения больных, оперированных по поводу холелитиаза, состояла из приема кумыса слабого вида с созреванием через 5-8 часов, 60-81° по Тернеру, с учетом секреторной функции желудка, начиная с 50 мл на прием При хорошей переносимости, отсутствии диспепсических проявлений, болей в эпигастрии, доза кумыса доводилась до 750 мл в сутки

Минеральная вода «Юматовская» принималась внутрь в теплом виде при температуре 40-42°С начиная с 100мл па прием идо 250 мл 3 раза в день за 4060 минут до еды

ПеМП терапия проводилась на аппарате «Магнитер» в непрерывном режиме интенсивностью 40 мТл Курс лечения состоял из 12-15 ежедневных процедур при продолжительности сеанса 10-15 минут

ДМВ терапия осуществлялась с использованием аппарата «Волна-2» по дистанционной методике при слаботепловой дозировке с мощностью 30-40 Вт На курс 10-15 сеансов при продолжительности процедур 8-10 мин Для гальваногрязевых процедур использовалась привозная сапропелевая грязь озера Культубак (санаторий Карагай) Контрольная группа состояла из 32 практически здоровых пациентов, находившихся на отдыхе в санатории, не имеющих патологии органов пищеварения

Статистическая обработка полученных результатов выполнялась на персональном компьютере «Pentium IV» с использованием стандартной программы «Microsoft оШсе-2000» и пакета стандартных статистических

15

программ «Statistika for Windows» Достоверность различий определяли с помощью Меритерия Стьюдента и Фишера Для определения наличия взаимосвязи между признаками применялся коэффициент корреляции - г Для построения графиков и таблиц использовался «Excel for Windows-2000»

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Применение разработанных комплексов восстановительного лечения на санаторном этапе с использованием кумысолечения, минеральных вод и физических методов, позволили провести адекватную реабилитацию оперированных больных

При выписке из стационара и поступлении в санатории, результаты эндоскопического исследования пациентов, перенесших резекцию желудка показали, что патологические изменения слизистой оболочки у них выявляются чаще, чем у лиц после органосберегающих операций У данной группы гастрит оперированного желудка обнаружен у 89(81,6%), признаки рефлюкс-эзофагита - у 74(67,8%), анастомозита - у 72(66%), нарушения моторно-эвакуаторной функции - у 93(85,3%) больных У 73(66,9%) отмечен заброс дуоденального содержимого в культю желудка У больных, перенесших резекцию по методу Бильрот-2, патологические изменения со стороны слизистой оболочки желудка, выявленные при эндоскопическом исследовании, более выражены, чем у оперированных методом Бильрот-1 Поверхностный гастрит культи желудка определялся у 56(77,7%) больного, оперированного методом Бильрот-1, и у 33 (89,18%) пациентов, перенесших резекцию по Бильрот-2. При этом у 28(75,6%) оперированных по Бильрот-2 выявлена картина рефлюкс-эзофагита Эндоскопическая картина анастомозита после резекции методом Бильрот-1 выявлена у 44(61,1%) пациентов, по Бильрот-2 - у 28(75,7%, р<0,05) Эрозивно-язвенная форма анастомозита обнаружена у 2 больных в каждой группе у 2,7% и 5,4% (р<0,05) пациентов, оперированных по Бильрот-1 и Бильрот-2 соответственно

Нарушения моторно-эвакуаторной функции отмечены у 59(81,9%) больных, перенесших резекцию по Бильрот-1, и у 34(91,8%) — по Бильрот-2

16

Заброс дуоденального содержимого в культю желудка отмечалась у 40 (55,5%) после выполненной резекции по Бильрот-1, и у 33 больных (89,1%) оперированных методом Бильрот-2

У больных, перенесших органосберегающие операции, поверхностный гастрит определялся у 45(75%), картина рефлюкс-эзофагита - у 34(56,6%), нарушение моторно-эвакуаторной функции - у 33(55%), а дуодено-гастральный рефлюкс желчи — у 19(31,6%) больных

У большинства - 97(88,99%) больных, перенесших резекцию желудка по данным интрагастралыюй рН-метрии, наблюдалось гипо- или аиацидиое состояние В то же время, среди пациентов, перенесших органосберегающие операции, отмечались больные с гиперацидным состоянием - у 25(41,6%), преимущественно за счет лиц, перенесших ушивашге язвы-22, вероятно в связи с тем, что во время оперативного вмешательства им не проводилось удаление кислотопродупирующей зоны желудка У остальных больных данной группы выявлены нормо-и гипоацидные состояния

При выписке из стационара и поступлении в санаторий у 56 (51,3%) больных, перенесших резекцию желудка выявлен Helicobacter pylori (HP), у перенесших органосберегающие операции, доля хеликобактериоза составила 85% (р<0,05) случаев —у 51 больного Более низкие показатели обссмененности HP после резекции желудка, возможно связаны с приемом антихеликобактерной терапии до оперативного вмешательства Кроме того, у 51,3% пациентов после резекции отмечено высокое содержание ДНК фрагментов Helicobacter pylori, при частоте 85% у перенесших органосберегающие операции

При поступлении в санаторий у обследуемых больных имеется дисбаланс цитокинового профиля в виде достоверного превышения уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ ip, ФНО-а) и снижения противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10 и ИЛ-4) в сравнении с группой контроля (табл 1) У пациентов, перенесших резекцию желудка содержание ИЛ-6, ИЛ ip и ФНО-а оказалось выше, чем у группы контроля на 50,75% (р<0,05), 35,35% (р<0,05) и 34,41% (р<0,05) соответственно Уровни

17

противовоспалительных цитокинов у данной группы значимо ниже значений контроля - ИЛ-10 на 24,75% (р<0,05) и ИЛ-4 на 47,04% (р<0,05) Изменения цитокинового статуса менее выражены у больных, перенесших органосохрагшющие операции, но значимо отличаются от группы здоровых

Таблица 1 - Цитокиновый профиль крови у больных, оперированных по поводу ЯБЖДК (М±т)

Показатечи Контроль п=32 После органосохраняющ их операции п =60 После резекции желудка п=109

ИЛ-Iß, пг/мл 426,78±22,63 501,17±16,13* 577,65±18,74*

ИЛ-6, пг/мл 198,91±12,76 234,20±9,78* 299,87±16,09*

ФНО-а, пг/мл 295,42± 14,64 342,23±17,85* 397,08±20,61*

ИЛ-4, пг/мл 191,74±13,42 133,56±10,03* 101,55±6,41*

ИЛ-10, пг/мл 101,58±7,43 87,17±5,51* 76,43±5,48*

* - значимость различий показателей в сравнении с контролем, ° - между группами, р<0,05

Корреляционный анализ, проведенный у больных с ЯБЖДК между

изучаемыми показателями, определил наличие взаимосвязей Выявлена прямая

взаимосвязь между степенью колонизации НР и уровнем провоспалительных

цитокинов с ИЛ-6(г=0,51, р<0,05), ИЛ 1Р(г=0,49, р<0,05), и ФНО-а(г=0,53,

р<0,05) Обратная взаимосвязь отмечается между противовоспалительными

цитокинами и степенью обсемененности НР. с ИЛ-10 (г=-0,40, р<0,05), ИЛ-4

(г=-0,42, р<0,05) У больных после органосохраняющих операции взаимосвязи

более существенны, что вероятно связано с выраженной экспрессией НР у

данной группы Кроме того, проведенное хирургическое вмешательство само

по себе является предиктором развития дисбаланса цитокинового профиля,

свидетельством которого является выявленные нами значимые сдвиги

цитокинов у больных, перенесших более объемные операции - резекцию

желудка и имеющие более выраженные послеоперационные воспалительные

изменения слизистой желудка при меньшей экспрессии НР Выявлена прямая

18

взаимосвязь между степенью обсеменеииости слизистой НР с показателями активности н степени воспаления слизистой желудка (г=0,49, р<0 05, г=0,51, р<0 05) соответственно, выраженностью воспалительной инфильтрации мононуклеарного характера (г=0,40, р<0,05), наиболее выраженные у больных с послеоперационным анастомозитом Уровень провоспалителыюго цнтокина -ИЛ-10 прямо коррелировал с морфологическими признаками послеоперационного гастрита и анастомозита (г=0,39, р<0,05), при выявлении обратной корреляции между уровнем ИЛ-10 и выраженностью воспаления Обратная взаимосвязь выявлена между степенью инфицированности слизистой НР и объемом проведенного оперативного вмешательства у больных после резекции желудка обсемененность НР значимо отличается от группы с органосохраняющими вмешательствами в сторону убыли их частоты и степени (р<0,05) Аналогичная взаимосвязь обнаружена между секреторной функцией желудка и объемом проведенной операции при резекции желудка частота гипоацидпых состоянии достоверно выше (р<0,05)

При поступлении в санаторий у больных, оперированных по поводу ЯБЖ и ДК, независимо от вида оперативного вмешательства, клиническая картина была без существенных различий У больных, перенесших резекцию желудка, боли в эпигастральной области и в правом подреберье отмечались значимо чаще, чем у больных, перенесших органосохраняюшие операции Диспепсические нарушения также не зависели от вида оперативного вмешательства и были выражены в равной степени у больных, перенесших резекцию желудка и органосохраняюшие операции После резекции 27(24,7%) больных предъявляли жалобу на изжогу, 35(32,1%)- отрыжку, 32(29,3%)-горечь во рту Проявления демпинг-синдрома средней тяжести наблюдались у 2(5,4%) пациентов, перенесших резекцию по методу Бильрот-2 У больных, перенесших органосохраняюшие операции, изжога наблюдалась у 22(36,6%), отрыжка кислым -у 17(28,3%), горечь во рту -у 14(23,3%) пациентов

Санаторная реабилитация больных данной категории в условиях кумысолечебного санатория способствовала улучшению

морфофункциональных параметров и клинического состояния При

19

поступлении в санаторий больные основной и группы сравнения по основным клиническим показателям, эндоскопической и гистологической картине были сопоставимы На фоне применения разработанного лечебного комплекса на основе кумыса у больных основной группы отмечена существенная положительная динамика патологических изменений, выявленных при эндоскопическом исследовании У лиц, оперированных по Бильрот-1, на фоне кумысолечения отмечается значимое снижение частоты выявления рефлюкс-эзофагитов на 61,53% (р<0,05), поверхностного гастрита культи желудка на 63,3% (р<0,05), анастомозитов на 52,17% (р<0,05), нарушений моторно-звакуагорной функции на 51,61% (р<0,05), в сравнении с исходными данными, при наличии достоверной разницы с больными, не принимавших кумыс У оперированных по Бильрот-2 кумысолечение способствовало также значимому уменьшению частоты случаев поверхностного гастрита культи желудка, рефлюкс-эзофагита, дуодено-гастрального рефлюкса желчи, по сравнению с днем поступления в санаторий В группе сравнения при этом отмечается аналогичная динамика, но частота регресса показателей значимо ниже

У больных, перенесших органосохраняющие операции на фоне разработанного комплекса лечения частота выявления поверхностного гастрита, рефлюкс-эзофагита, нарушений моторно-эвакуаторной функции также достоверно ниже (р<0,05) исходных и группы сравнения На фоне кумысолечения отмечено значимое снижение степени активности гастрита и анастомозита, степени мононуклеарной воспалительной инфильтрации Такая динамика эндоскопической картины свидетельствует, что комплексная санаторная реабилитация больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу ЯБЖДК с применением натурального кумыса и минеральной воды сульфатного кальциевого состава, оказывает противовоспалительное действие, способствует уменьшению воспалительных изменений со стороны слизистой оболочки желудка и приводит к нормализации функционального состояния желудка

На фоне санаторного лечения отмечена позитивная динамика экспрессии HP на слизистой оболочке желудка (рис.1). У больных, перенесших резекцию желудка и принимающих кумыс, произошло изменение структуры обсемененности слизистой оболочки желудка в сторону Существенного уменьшения. Отмечено увеличение количества больных с «тгулевой» степенью обсемененности в 1,32 раза(р< 0,05), уменьшение числа больных с выраженной степенью колонизации в 5.85 раза(р<0,05). У больных, перенесших органосохраняющие операции, после кумысолечения отмечено уменьшение в 2,25 pata (р< 0,05) количества больных с выраженной степенью обсемененности HP. В группе сравнения при этом также выявляется уменьшение частоты больных с выраженной степенью колонизации IIP, однако, при менее значимой частоте.

Параллельно отмечено уменьшение количества больных с положительным уреазкым тестом, что дополнительно свидетельствует об уменьшении иифицированности больных Виновной группы хеликобактериозом. У больных после органосохраняющих вмешательств убыль частоты данного показателя составляет 1,85 раэа(р<0,05) it сравнении с исходом.

USttt

wJm:-

lipsía

Ш&ЪЖШШШ

ЙШ^шшшш

□ группа основная до лечения ■ группа сравнения до лечения

□ группа основная после лечения О группа сравнения после лечения

4L

Рис. 1. Динамика показателей обсемененности Helicobacter pylori (u %), у больных, оперированных по поводу ЯБЖДК * - значимость различий показателей до и после лечения, 0,05

У больных, перенесших резекцию желудка, на фоне кумысолечения в исследованиях желудочной слизи методом ПНР фрагментов ДНК Helicobacter pylori наблюдалось уменьшение частоты их обнаружения в 2,1 раза (р< 0,05)

Морфологические изменения в слизистой желудка на фоне санаторного лечения отражали регресс воспалительных изменений Анализ результатов гистологического исследования гастробиоптатов после санаторного лечения показал полную редукцию воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и восстановление ее структуры у 56% больных, принимающих кумыс Частичный регресс воспалительных изменений на гастробиоптатах отмечен у остальных больных основной группы В группе сравнения при этом гистологическая картина гастробиоптатов свидетельствовала также об уменьшении признаков воспаления, однако в данной группе оставались больные с сохранением выраженных воспалительных изменений слизистой желудка

Санаторное лечение с применением кумыса способствовало снижению провоспалительных цитокинов - ИЛ-ip, ИЛ-6, ФНО-а соответственно на 12,02%, 28,24%, 17,25% от первоначальных значений при статистически значимых сдвигах параметров Смещения противовоспалительных цитокинов носят противоположный характер с возрастанием ИЛ-4 на 54,03%, ИЛ-10 —на 22,13% (р<0,05) В сравниваемой группе динамика изучаемых параметров оказались незначимы и достоверно отличались от значений больных основной группы, при однонаправленных изменениях

Корреляционные взаимосвязи между степенью колонизации HP и активностью воспаления слизистой желудка на фоне лечения сохраняются (г=0,41, р<0,05) у больных после резекции желудка, и (г=0,44, р<0,05)при органосохраняющих операциях Также сохраняются обратные взаимосвязи между обсеменегаюстыо HP и противовоспалительными цитокинами - ИЛ- 4 и ИЛ- 10 (г=-0,42, р<0,05)

Такая динамика показателей инфицированное™ хеликобактериозом, подтвержденные уреазными тестами и ПЦР на ДНК фрагменты HP на фоне

санаторного лечения с применением кумыса свидетельствует, что кумыс обладает антихеликобактерными, противомикробными свойствами, вероятно за счет его антибактериальных, иммуномодулирующих качеств (А Г Шамаев 2000, ВЛ Назифуллин 2002) Об этом свидетельствует также купирование проявлений синдрома диспепсии, угнетение активности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка на фоне кумысолечения

Санаторное долечивание с применением кумыса у больных, перенесших резекцию желудка, привело к достоверным изменениям показателей секреторной футгкции (табл 2) У больных с исходно анацидным и гипоацвдным состоянием секреторной функции, на фоне приема кумыса наблюдалось возрастание значения кислотности, а у лиц с гиперацидным состоянием выявлено снижение значений параметра У перенесших органосберегающие операции, наблюдались аналогичные сдвиги показателей В группах сравнения значимых сдвигов параметров не отмечалось, при тенденции к нормализации показателей секреторной функции

Таблица 2- Влияние санаторной реабилитации с применением кумыса на

показатели рН - метрии у больных, перенесших резекцию желудка (М + т)

Показатель рН Гр основная (кумыс) п=58 Гр сравнения п=51

До лечения После лечения До лечения После лечения

>6,0 6,2±0,03 п=20 53+0,02*а 6,13+0,03 п=17 6,09+0,12а

4-6,0 5,14+0,01 п=32 4,2±0,02*а 4,95+0,12 п=28 5,05+0,08"

2-4,0 3,08+0,04 п=3 3,62+0,08*а 3,04+0,05 п=3 3,38+0,07а

<2,0 1,58+0,04 п=3 2,68+0,13'а 1,56+0,12 п=3 1,8+0,05а

»-значимость различий показателей до и после лечения, а- между группами после лечения, р<0,05

Под влиянием санаторного лечения, частота ведущих клинических синдромов, характеризующих состояние гастродуоденальной системы и других органов пищеварения, во всех случаях уменьшилась с высокой степенью

23

достоверности Эффективность санаторного лечения была наиболее высокой в купировании болевого синдрома, что проявилась в виде уменьшения жалоб больных на боли в эпигастралыюй области, в правом подреберье, ретростернальные боли, которые у большинства (81%) исчезли, у остальных уменьшились

Важным непосредственным эффектом санаторной терапии с применением кумыса и минеральной воды «Юматовская» стало исчезновение диспепсических явлений, или значительное их уменьшение у 72% пациентов, в 51% случаях прекратились чувство тяжести в эпигастрии, распнрания, давления после еды Отмечено исчезновение изжоги, горечи во рту, отрыжки Выявлено значительное уменьшение ( более 10 раз, р<0,05) числа больных, у которых в той или иной степени был выражен астенический синдром Кроме того, у пациентов прием кумыса способствовал улучшению аппетита и прибавке веса, нормализации стула У 82% больных увеличилась масса тела, средний ее прирост составил 1,14±0,11 кг (р<0,05)

Оценка эффективности санаторного лечения показала, что положительные результаты с достоверностью отмечены в группах, получавших кумысолечение Из них 22,8% больных выписаны со значительным улучшением, 77,2% - с улучшением Прием кумыса всеми больными переносился хорошо и не вызывал побочных эффектов Санаторная терапия с применением кумыса способствала повышению качества жизни больных при статистически значимом возрастании показателей по шкалам физического функционирования и боли

При изучении отдаленных результатов санаторно-курортного лечения у больных, оперированных по поводу ЯБЖДК, через 6 месяцев отмечено, что при применении кумыса при первичной курортной реабилитации, достоверно больше количество больных со «значительным улучшением» и «улучшением», при отсутствии случаев ухудшения состояния Исследование гастробиоптатов у 52 больных через 6 месяцев показало восстановление структуры слизистой оболочки желудка у 46 (80%) больных, принимавших кумыс и значительный регресс признаков воспаления у остальных У больных сравниваемой группы в

24

30% случаях отмечено сохранение признаков гастрита с умеренными и выраженными воспалительными изменениями В группе пациентов, принимающих кумысолечение, показатель ролевого эмоционального и физического функционирования при анкетировании опросником ЯР-Зб был достоверно выше исходных показателей и выше чем в группе сравнения

Следовательно, разработанный комплекс восстановительного лечения больных, оперированных по поводу ЯБЖДК на этапе санаторной реабилитации с включением кумысолечения и сульфатной кальциевой минеральной воды, является достаточно эффективным и может использоваться в практике работы санаторно-курортных учреждений, реабилитационных гастроэнтерологических отделений

У больных, оперированных по поводу ЖКБ, при поступлении в санаторий у большинства отмечалась избыточная масса тела и ожирение различной степени, как один из факторов риска развития ЖКБ Основным видом сопутствующей патологии были заболевания ЖКТ Более чем в половине случаев у больных сохранились литогенные свойства желчи и эхографические воспалительные изменения со стороны печени

У большинства в послеоперационный период клиническая симптоматика протекала с нарушением моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, проявляющийся синдромом желудочной и кишечной диспепсии Жалобы на боли в правом подреберье, эпигастральиой области предъявляли 72 (33,4 %), тяжесть в правом подреберье отметили 111(51,4%) пациентов Признаки желудочной диспепсии в виде тошноты, отрыжки воздухом или пищей отмечали 125 (58,1 %) больных Жалобы на снижение аппетита, изжогу, горечь во рту предъявляли соответственно 32 (14,9 %), 56 (26 %), 89 (41,4 %) больных Синдром кишечной диспепсии в виде метеоризма, наблюдались у 58 (27 %), запоров - у 48 (22,3 %) и диареи - у 12 (5,6 %) пациентов Причем данные синдромы встречались равномерно во всех группах больных Астеноневротический синдром, характеризующийся слабостью, головной болыо, повышенной утомляемостью, наблюдался практически у всех больных

Эхографические изменения со стороны печени отличались полиморфизмом эхо - картины Размеры печени у 53 (24,6 %) больных незначительно увеличены до 149,6±0,31 мм и до 99,3±0,42 мм толщина правой и левой доли соответственно При этом выявлялось обеднение сосудистого рисунка, снижение зернистости при средней сохранности эхогенности (фаза инфильтрации), свидетельствующие о воспалительных изменениях со стороны печени У 46, 5 % больных отмечены изменения в поджелудочной железе диффузно- склеротического характера Средняя величина диаметра общего желчного протока в исследуемых группах составила 2,04±0,3 мм , при этом в 53,2 % случаях отмечалась выраженность эхосигналов от стенок У 153 (71,1 %) больных отмечался гиперфон области ложа желчного пузыря и подпеченочного пространства

При поступлении в санаторий у оперированных по поводу ЖКБ больных выявлены проявления клинико- биохимических синдромов преимущественно холестатического, цитолитического и мезенхималыю-воспалителыюго

У 32,6 % больных после холецистэктомии при сравнительном исследовании биохимических показателей выявлен холестатический синдром При этом наблюдалось статистически значимое увеличение содержания общего холестерина на 57,07% (р<0,05), р-липопротеидов - на 27,36%(р<0,05), триглицеридов - на 21,36%(р<0,05), общего билирубина - на 21,9%(р<0,05), прямого билирубина - на 30,6 %(р<0,05), ЩФ - на 68,0 % (р <0,001) от уровня здоровых лиц У остальных больных изменения аналогичных показателей носили менее выраженный характер (табл 3)

У 38,1 % больных результаты исследования биохимических показателей показали наличие преимущественно мезенхимально-воспалительного синдрома При этом установлено статистически значимое увеличение аг глобулинов на 36,42 % (р<0,05), а2-глобулинов - на 21,26 % (р<0,05), 0-глобулинов - на 25,74 % (р<0,01), у-глобулинов - на 41,89 % (р<0,001), тимоловой пробы - на 97,72 % (р<0,001) в сравнении с нормой при менее значимых показателях у остальных пациентов

Таблица 3 - Состояние биохимических показателей крови у больных, оперированных по поводу ЖКБ, при поступлении в санаторий (М±т)

Группы больных

Холестат Мезенхим- Цитолитич

Показатели Контроль (п=32) синдром (п=70) воспалит сшщром (п=82) синдром (п=63)

Общ.холестерин, мМ/л 4,45±0,14 6,99±0,11* 4,92±0,14* 5,02±0,19*

Р-липопротеиды, мМ/л 4,02±0,21 5Д2±0,23* 4,45±0,27 4,30±0,34

Триглицериды, мМ/л 1,17±0,11 l,42i0,13* 1,36±0,17 1,32±0,16

Билирубин общий, мкМ/л 11,61±0,17 14,16±0,57* 12,52±0,35* 12,35±0,18*

Билирубин прямой, мкМ/л 2,81±0,06 3,67±0,13* 2,9öi0,05 2,91±0Д1

Щелочная фосфатаза, МЕ/л 184,10±7,31 309,30±8,21* 216,10±8,10* 209,20±8,60*

щ-глобулины, % 4,20±0,38 4,78¿0,42 5,73±0,52* 4,98±0,36

«^-глобулины, % 6,30±0,44 6,67±0,24 7,64±0,28* 6,53±0,32

Р-глобулины, % 10,10±0,48 12,0±0,76* 12,70±0,64* 11,70±0,44*

у-глобулины, % 17,40±1,27 19,20±1,06 24,69±1,03* 18,90±1,01

тимоловая проба, ед 1,32±0,09 1,41±0,07 2,61±0,24* 1,58±0,18*

АСТ, Е/Л 4,60±0,07 4,72±0,05 4,88±0,09* 5,83±0,19*

АЛТ, Е/Л 4,53±0,08 4,б8±0,07 4,93±0,11* 6,11±0,17*

Билирубин непрямой, мкМ/л 8,76±0,17 8,86±0,27 8,63±0,03 11,81±0,22*

Альбумины, г/л 42,13±0,62 43,26±0,54 42,76±0,43 38,59±0,42*

Холигостераза, мМ/(ч*л) 272,0±16,30 2б6,0±15,20 274,1±12,40 167,2± 13,70*

*- значимость различий показателей в сравнении с контролем, р<0,05,

У 29,3 % больных изменения биохимических показателей соответствовали преимущественно цитолитическому синдрому При этом отмечалось статистически значимое повышение содержания ACT на 26,73 %, АЛТ - на 34,87 % (р<0,05), непрямого билирубина - на 34,81 % (р<0,05), на фоне снижения уровня альбумина на 8,41 %, активности холинэстеразы - на 61,47 % в сравнении с контролем (р<0,001) Аналогичные показатели в других группах больных носили менее выраженный характер

Результаты обследования иммунологических показателей больных, оперированных по поводу ЖКБ, показали, что практически у всех пациентов в рашшй восстановительный период имеются фоновые расстройства иммунной системы Сравнительный их анализ позволил выявить вариабельность показателей между здоровыми и больными, оперированными по поводу ЖКБ, в зависимости от преобладания ведущего патохимического синдрома (табл 4)

У больных, преимущественно с холестатическим синдромом установлено статистически значимое увеличение уровня на 57 % (р<0,01), ^М - на 82,4 % (р<0,001) в сравнении с контролем Наблюдалось незначимое повышение концентраций IgG, уровня ЦИК - на 19,28 %, при отсутствии статистически значимой разницы с контролем При этом отмечено снижение фагоцитарного показателя на 17,8 % (р<0,001), ФЧ - на 18,3 (р<0,01) %, активности комплемента - на 22,2 % (р>0,05) от уровня аналогичных показателей группы контроля

Исследование цитокинового профиля у больных данной группы показало статистически значимое увеличение ИЛ-ф на 40,9 % (р<0,001), ИЛ-6 - на 43,9 % (р<0,001), ФНО-а - на 36,45 % (р<0,01), на фоне снижения ИЛ-4 на 60,11 % (р<0,001), ИЛ-10 - на 22,07 % (р<0,05) в сравнешга со здоровыми

Анализ иммунологического обследования больных, преимущественно с мезенхималыю-воспалительным синдромом выявил значимые сдвиги иммуноглобулинов в сторону превышения IgA - на 74,8 % (р<0,001), на -19,4 % (р<0,001), 1§М - на 23,6 % от уров!м контроля при превышении ЦИК на 59,7 %(р<0,001) В данной группе значения фагоцитарного показателя на 25,6 % (р<0,001), фагоцитарного числа - на 32,4 % (р<0,001), активности комплемента на 17,9 % (р<0,01) ниже контроля Цитокиновый статус крови характеризуется наибольшими изменениями провоспалительных цитокинов возрастанием ИЛ-ф на 69,08 %, ИЛ-6 - на 52,4 %, ФНО-а - на 60,2 %, при снижении противовоспалительных- ИЛ-4 на 48,2 %, ИЛ-10 - на 42,6 % от уровня контроля (р<0,001)

Анализ иммунного статуса больных, преимущественно с цнтолитическим синдромом показал статистически значимое увеличение 1дА (р<0,05) и ЦИК Показатели неспецифической резистентности при этом существенно отличались от больных предыдущей группы Сдвиги параметров цитокинового профиля также носили менее выраженный характер по сравнению с предыдущей группой, но значимо отличались от больных с холестатическим синдромом

Таблица 4 - Показатели иммунологического статуса у больных, оперированных

по поводу ЖКБ (М±т)

Показатели Контропь (п=32) Группы бочьных

Холестат синдром (п=70) Мезенхим-воспалит синдром (п=82) Цитолитич синдром (п=63)

А, г/л 2,07±0,15 3,25±0,38* 3,62±0,16* 2,96±0,35*

^ М, г/л 1,31 ±0,09 2,39±0,27* 1,б2±0,19 1,26±0,11

^ в, г/л 12,64±0,31 13,12±0,30 15,10±0,22* 13,79±0,30*

ЦИК, у ед 16,18±3,84 19,30±2,42 25,84±2,63 20,42±3,79

ФП, % 52,63±1,52 43,25±1,58* 39,16=Ь1,38* 40,72±1,43*

ФЧ 5,12±0,22 4,18±0,19* 3,4б±0,14* 3,93±0,18*

Активность комплемента, ед 63,40±2,53 58,75±2,45 52,02±2,17* 49,32±2,11*

ИЛ-10, пг/мл 426,78±22,63 601,42±28,44* 721,64±31,17* 654,32±27,45*

ИЛ-6, пг/мл 198,91±12,76 286,24±10,72* 303,22±11,28* 294,61±12,38*

ФНО-а,пг/мл 295,42±14,64 403,12±26,18* 473,39±21,77* 392,18±23,86*

ИЛ-4, пг/мл 191,74±13,42 76,47±8,52* 9 9,18±7,26* 71,38±4,64*

ИЛ-10, пг/мл 101,58±7,43 79,16±4,45* 58,22±6,31* 72,74±5,37*

*- значимость различий показателей в сравнений с контролем, р<0,05,

Следовательно, изменения иммунологических показателей зависят от преобладания одного из ведущих патохимических синдромов Для гуморального звена иммунитета отмечалось повышение уровня всех показателей на фоне угнетения фагоцитарной активности лейкоцитов При этом глубина выявленных отклонений оказалась выше в группе больных, преимущественно с мезенхимально-воспалительным синдромом Изменения цитокинового профиля крови в виде снижения уровня противовоспалительных и увеличения содержания провоспалительных цитокинов отмечались во всех группах исследуемых больных Однако данные изменения наиболее выражены в группе больных, преимущественно с мезенхимально-воспалительным синдромом Нарушения иммунного статуса у больных, оперированных по поводу ЖКБ, в ранний восстановительный период, вероятно, свидетельствуют о выраженной реакции организма на воспалительный процесс, оперативное вмешательство и стресс

Что касается показателей литогенности желчи в послеоперационном

периоде, то следует отметить, что оперативное пособие, проведенное по поводу различных, форм ЖКБ, не избавляет больных от обменных нарушений, приводящих к камнеобразованию В связи с этим изучение компонентов желчи имеет определенную ценность для диагностики и подбора реабилитационных программ

Как известно, одним из факторов стабилизации желчи в коллоидном состоянии является РН-среда В наших исследованиях изменение РН-среды были незначительны (р>0,05) Концентрация холестерина, как одного из основных факторов камнеобразования, оказалась достоверно высокой (р<0,05), при повышенных значениях билирубина (р>0,05) Выявлено статистически значимое снижение уровня желчных кислот в сравнении с контролем (р<0,01) Индекс литогенности (холатохолестериновый коэффициент) значимо ниже показателей контрольной группы (р<0,05) Такие данные свидетельствуют, что в раш!ем послеоперационном периоде, у больных, оперированных по поводу ЖКБ, желчь сохраняет литогенные свойства Нарушения холесекреции свидетельствуют о снижении функциональной активности гепатоцитов и о наличии у пациентов билиарной недостаточности различной степени выраженности

По нашим данным, у обследованных больных к периоду выписки из стационара наблюдается повышенная активность пероксидазы нейтрофильных лейкоцитов и щелочной фосфатазы нейтрофилов по сравнению с контрольной группой Отмечается тенденция повышения активности кислой фосфатазы лимфоцитов, значения гликогена лимфоцитов при этом недостоверно увеличены Такие данные подтверждают факт сохранения функционального напряжения внутриклеточных структур у оперированных

При изучении гистологических материалов печени, подготовленных непосредственно во время проведения операции у 35 больных, выявлены большие скопления лимфоидной ткани во всех структурных образованиях печени, сопровождаемые умеренным разрастанием междольковой соединительной ткани, а также застойными явлениями сосудистой системы и желчевыводящих путей печени Такие изменения оказались наиболее

30

характерными для больных с проявлениями холеетаза, а также имеющие признаки воспалительных явлений слизистой оболочки желчного пузыря, что показывает морфофункдиональную связь воспалительного процесса как стромы, так и паренхимы печени

Корреляционный анализ, проведенный у больных с ЖКБ между изучаемыми показателями, определил наличие прямых и обратных взаимосвязей

Анализ полученных результатов исследования свидетельствуют о высокой эффективности реабилитации в условиях бальнеокумысолечебного санатория «Юматово» больных, оперированных по поводу ЖКБ Установлено, что частота ведущих клинических синдромов, характеризующих состояние органов пищеварения и патохимических синдромов, во всех случаях уменьшились с высокой степенью достоверности

При анализе применения разработанных комплексов реабилитации, установлено регулирующее влияние комплекса восстановительного лечения с приемом кумыса в сочетании с ПеМП на правое подреберье на показатели холестатического синдрома У больных 1-й подгруппы, с преимущественно холестатическим синдромом, к концу санаторного лечения наблюдалось статистически значимое снижение уровня ОХС на 23,04 % (р<0,01), (!-липопротеидов - на 18,63 % (р<0,01), ТГ - на 25,53 % (р<0,01), общего билирубина - на 15,82 % (р<0,01), прямого билирубина - на 23,98 % (р<0,01), ЩФ - на 29,04 % (р<0,01) в сравнений с исходными данными В группе сравнения динамика биохимических показателей менее значима снижение ОХС составило 12,91 % (р<0,05), p-липопротеидов - 11,65 % (р<0,05), общего билирубина - 13,93 % (р<0,05), прямого билирубина - 20,71 % (р<0,01), ЩФ -13,55 % (р<0,01) от исходных величин, при незначительном снижении уровня ТГ (р>0,05) (рис 2) Установлено незначимое влияние данного комплекса на параметры цитолитического синдрома со снижением активности АЛТ и ACT, холинэстеразы (р>0,05)

Рис. 2 - Динамика показателей холестатического синдрома у больных, оперированных гто поводу ЖКБ, при воздействии лечебного комплекса №1

(Д % СП исходных данных)

1 [ри этом выявлены некоторые позитивные сдвиги показателей мезенхимально-воспалительного синдрома в виде незначимого снижения у-глобулипов и тимоловой пробы, более выраженного снижения <Хг и а2-глобулипов (р<0,05), У лиц, оперированных но поводу холелитиаза, осложненного механической желтухой, несмотря на стабилизацию биохимических параметров, характерных преимущественно для холестатического синдрома, к концу санаторного лечения нормализации параметров не происходит.

Применение комплекса с приемом кумыса и ДМ 13 терапии способствовало эффективным сдвигам параметров у больных 2-ой нодгруппы-преимущесгвешю с мезенхимально - воспалительным синдромом. При этом отмечено статистически значимое снижение а]-глобулина на 21,82 % 1р<0,05), глобулина - на 15,97 % (р<0,011, ¡5-глобулинов - на 14,34 % (р0,05), у-глобулинов - на 22,32 % (р<0,001), тимоловой пробы - на 34,49 % (р<0,01) от исходных значений [3 группе сравнения на протяжении всего исследования наблюдалась аналогичная динамика показателей в виде снижения уровней сь-

глобулинов на 9 %, у-глобулинов - на 13,63 %, тимоловой пробы - на 28,79 % (р<0,05) от исходных данных, на фоне незначительною снижения уровня оц-глобулина, р-глобулянов (р>0,05).

Рис. 3 - Динамика показателей мечен хи мал ьн о-воспалительно го синдрома у больных, оперированных но но иоду ЖКБ на фоне санаторного лечения

(Д % от исходных данных)

Показатели больных с цитолнтическим синдромом на фоне данного комплекса претерпевают позитивные изменения в виде снижения АЛТ и АСТ, возрастании альбумина и холитстеразы, имеющих характер тенденции. У больных с воспалительным синдромом воздействие кумысолечения с ДМВ терапией отразилось в снижении тимоловой пробы, уровней глобулинов, носящих незначимый характер.

Следовательно, на фоне комплексного санаторного лечения с применением кумыса и ДМВ терапии у больных, оперированных по поводу ЖКЬ, стабилизация биохимических показателей происходит у пациентов преимущественно с м езенхим ально-воспалительным синдромом.

У 3-сй подгруппы больных, преимущественно с цитолитическим синдромом, значимые изменения биохимических параметров отмечены при использовании кумысолечения и гальваногрязи на правое подреберье. Выявлено достоверное снижение концентрации ферментов АСТ, АЛТ, непрямого билирубина при росте уровней альбумина и холинэстеразы а

Сравнений с исходными данными. При этом ДЕТ убывает на 19,22 % (р<0,01), АЛТ - на 18,34 % (р<0,01), непрямой билирубин - на 25,32 % (р<0,0 1), при возрастании содержания альбуминов на 10,7 % (р<0,01), холкнэстеразы - на 57,35 % (р<0,001) в сравнении с исходными значениями. Динамика изучаемых параметров и группе сравнения носкт однонаправленный характер, при незначимой их выраженности.

□ Группа больны* с приемои кумыса ■ Группа сравнения

Рис. 4 - Динамика показателей цитолитнческого синдрома у больных, оперированных по поводу ЖКЬ, на фойе санаторного лечения (Д % от исходных данных)

Применение грязевых процедур в сочетании с кумысолечением также позитивно отражается на биохимических параметрах больных с воспалительным синдромом в виде снижения -^глобулинов и тимоловой пробы. Динамика показателей холестатического синдрома при этом проявилась снижением величин билирубина до нормальных значений, холестерина и У1.

Таким образом, анализ динамики показателей ведущих патохимических синдромов на этапе санаторной реабилитации больных, оперированных по поводу ЖКЬ, показал эффективность применения разработанных лечебных комплексов: кумыса в сочетании с ПеМП у больных преимущественно с холестэтическим синдромом, кумыса с ДМВ терапией - у больных с

меэегашмально-воспалителышм синдромом, кумыса с грязевыми процедурами - при наличии дитолитического синдрома. Последняя методика оказалась более универсальной, воздействующей позитивно на признаки всех патохнмических синдромов.

Санаторное лечение способствовал нормализации иммунологических Показателей оперированных. При этом наиболее значимые сдвиги параметров отмечены у больных 2-ой подгруппы с мезенхимально-воспалительным синдромом, принимающих кумыс и ДМВ терапию, гвльваногрязевые процедуры. Эффективность данного комплекса проявилась в статистически значимом снижении уровней ^М на .16,41 %, ^А - на 29,85 % (р<0,05) от исходных значений, при менее выраженных, анало! ичных сдвигах уровней ^С! и ЦИК (р<0,05). Изменения показателей в группе сравнения носили однонаправленной характер с группой вмешательства, но смещения параметров достоверно отличались от больных основной группы а меньшую сторону.

[□Группа больные с приемом кумыса □ Группа сравнения |

Рис. 5. - Динамика показателей неспецифической резистентности у больных, оперированных но поводу Ж К Б, преимущественно с мезенхимально-носналительным синдромом (Д % от исходных)

Показатели неспецифической резистентности имеют тенденцию к нормализации преимущественно у больных 2-ой подгруппы с активацией системы фагоцитоза. Выявлено статистически значимое возрастание ФП на

28,98 % (р<0,01), ФЧ на - на 42,48 % (р<0,01) и активности комплемента - на 19,28 % (р<0,01) от исходных значений Сравнительный анализ с больными группы сравнения показал статистическую значимость различий содержания активности комплемента и ФЧ (р<0,05)

Применение разработанных лечебных комплексов способствовало стабилизации параметров цитокинового профиля, наиболее значимые у больных 2-ой и 3-ей подгрупп Проведенный анализ динамики уровня цитокинов крови у больных с мезенхимально-воспалительным синдромом показал статистически значимое снижение ИЛ-lß на 40,05 % (р<0,001), ИЛ-6 -на 26,22 % (р<0,001), ФНО-а - на 32,93 % (р<0,05) от исходных данных, при возрастания ИЛ-4 на 82,82 % (р<0,001), ИЛ-10 - на 42,18 % (р<0,01) от первоначальных значений при приеме кумыса и ДМВ терапии

Таблица 5 - Динамика показателей цитокинового профиля крови у больных, оперированных по поводу ЖКБ, преимущественно с мезешшмально-воспалительным синдромом (М±ш)

Показатели Контроль п=32 Больные

До лечения п=64 После лечения п=64

ИЛ-lß, пг/мл 426,78±22,63 а 721,64±31,17** 432,69±29,77°

в 718,72±32,38* 548,14±33,29

ИЛ-6, пг/мл 198,9± 12,76 а 303,22±11,28*» 223,72±10,76°

в 305,19±10,36* 259,39±12,42

ФНО-а, пг/мл 295,42±14,64 а 473,39±21,77** 317,51±20,17°

в 470,76±22,18* 382,19±23,27

ИЛ-4, пг/мл 191,74±13,42 а 99,18±7,26** 181,33±8,74°

в 96,42±7,01* 142,27±10,48

ИЛ-10, пг/мл 101,58±7,43 а 58,22±6,31* 82,78±4,47°

в 58,01±6,35* 71,84±4,79

*- значимость различий показателей с контролем, р<0,05, **-р<0,01, значимость различий показателей с группой сравнения, р<0,05, а- основная группа, в- группа сравнения

К концу санаторного курса лечения у больных 3-ей подгруппы-

преимущественно с цитолитическим сивдромом, получавших кумыс и грязевые

процедуры, снижение уровней провоспалителыгых ЦК- ИЛ-1|3 составило

36

27,47 % (р<0,001), ИЛ-6 - 26,14 % (р<0,001), ФНО-а - 22,07 % (р<0,05) от исходных величин При этом отмечалось возрастание содержания противовоспалительных ЦК - ИЛ-4 на 132,15 % (р<0,001), ИЛ-10 на 25,49 % (р<0,01) при наличии достоверной разницы с больными сравниваемой группы (р<0,05)

Следовательно, позитивные изменения цитокинового профиля крови отмечаются при дифференцировашш подобранных лечебных комплексах, на что указывает динамика компонентов у обследуемых подгруппах больных

У больных с холестатическим синдромом в этом отношении эффективным является комплекс с применением кумыса и процедур ПеМП на фоне базисной терапии, при мезенхимально-воспалителышм синдроме актуальным себя показал комплекс с приемом кумыса в сочетании с ДМВ терапией или гальваногрязыо, при синдроме печеночно-клеточной недостаточности -комплекс с кумысолечением в сочетании с гальваногрязыо на правое подреберье на фоне базисной терапии

При изучении влияния разработанных лечебных комплексов на показатели литогенности желчи установлено, что применение питьевой минеральной воды, кумыса и ПеМП терапии привело к незначительному увеличению концентрации желчных кислот у 48% больных, росту холатохолестеринового коэффициента у 49% больных, снижению концентрации холестерина у 39, 5% больных Лечебный комплекс №2 способствовал увеличению до нормальных значения ХХК, снижению концентрации холестерина у большинства больных, и незначительному увеличению уровня желчных кислот Значимое возрастание желчных кислот при снижении холестерина желчи и достоверный рост холатохолестеринового коэффициента отмечается при применении комплекса на основе приема кумыса и грязевых процедур В сравниваемых группах сдвиги биохимических параметров желчи оказались незначимыми

При изучении динамики цитохимических параметров выявлено, что санаторная реабилитация с применением разработанного комплекса на основе кумыса и ПеМП терапии способствует нормализации повышенной активности пероксидазы нейтрофильных лейкоцитов, щелочной фосфатазы

37

нейтрофилов Отмечается уменьшение активности кислой фосфатазы лимфоцитов и значений гликогена лимфоцитов

Санаторная реабилитация больных, оперированных по поводу ЖКБ, способствовала улучшению клинического состояния больных, регрессии основных симптомов заболевания, повышению работоспособности К концу санаторного лечения практический у всех больных основной группы прекратился болевой синдром, при сохранении у 12,8 % пациентов сравниваемой группы Отмечено существенное уменьшение симптомов желудочной и кишечной диспепсии, более значимое в основной группе Практически у всех больных отмечалось улучшение аппетита В результате санаторно-курортного лечения отмечена значительная регрессия проявлений астеновегетативного синдрома у всех обследованных Оценка эффективности санаторного лечения больных после холецистэктомии показала, что положительные результаты с достоверностью отмечены в группах, получавших кумысолечение и физиотерапевтические процедуры Из них 22,1% больных выписаны со значительным улучшением, 77,9% - с улучшением Показатели качества жизни обследованных данной группы выявили достоверное возрастание параметров по шкалам боли и физического функционирования

При изучении отдаленных результатов санаторно-курортного лечения у больных, оперированных по поводу ЖКБ через 6 и 12 месяцев отмечено, что у больных принимавших кумыс и физиотерапевтические процедуры, достоверно больше отмечена частота больных со «значительным улучшением» и «улучшением», отсутствие случаев ухудшения состояния

Таким образом, реабилитационные комплексы для восстановительного лечения больных, перенесших холецистэктомию, должны быть дифференцированными с учетом клинико-биохимических и морфо-функциональных нарушений и направлены на коррекцию воспалительных и иммунологических нарушений, улучшать желчеобразование и желчевыделение, корригировать нарушения метаболических процессов в гепатоцитах, предупреждая их дальнейшее перерождение Всем этим требованиям соответствуют разработанные комплексы

38

восстановительного лечения, позволяющие безмедикаментозно как в санаторных, так и в амбулаторно-клинических условиях осуществлять эффективную коррекцию нарушенных функции

Следовательно, предложенные и реализованные на практике комплексы реабилитации больных, оперированных по поводу ЖКБ, являются патогенетически обоснованными, позволяющими предупредить развитие необратимых морфо-функциональных нарушений в печени и тем самым качественно улучшить состояние больных

ВЫВОДЫ

1 У больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при поступлении в санаторий отмечаются изменения слизистой воспалительного характера в зависимости от объема оперативного вмешательства с наибольшей частотой при резекциях желудка Преобладание гипоацидных состоянии отмечено преимущественно после резекции желудка- у 88,9%, нормо-и гипоацидных - после органосохраняющих операций -у 77,7% больных Для оперированных по поводу ЯБЖДК характерен хеликобактериоз, частота и степень выраженности которого сопряжена с выраженностью воспалительных изменений слизистой желудка и цитокинового статуса, наиболее высока после органосохраняющих операции и составляет 85%

2 У больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни в послеоперационном периоде основные клгашко-биохимические нарушения проявляются мезенхимально-воспалительным -у 38,1%, холестатическим -у 32,6% и цитолитическим -у 29,3% больных патохимическими синдромами

3 Иммунологический статус больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни, при поступлении на санаторный этап реабилитации характеризуется дисбалансом иммунной системы в виде напряженности гуморального звена иммунитета с увеличением М, в и ЦИК, снижением активности неспецифической резистентности, гиперэкспрессией провоспалительных и депрессией противовоспалительных цитокинов Глубина

39

иммунологических изменений сопряжена с выраженностью преимущественно мезенхимально-воспалительного синдрома

4 Структурные и функциональные изменения в печени после холецистэктомии характеризуются умеренным разрастанием междольковой соединительной ткани, застойными явлениями в сосудистой и желчевыводящей системе, высоким уровнем цитохимических показателей лейкоцитов, что являются фактами сохранения функционального напряжения внутриклеточных структур

5 У больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, установлено преимущество применения лечебного комплекса Fia основе кумыса как патогенетически обоснованное, поскольку способствует достоверному снижению степени обсемененности HP слизистой оболочки, оказывает нормализующее влияние на секреторную и моторную функции желудка, оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие

6 Разработанный комплекс восстановительного лечения больных, оперирова1тых по поводу язвегаюй болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, на основе кумыса и минеральной воды Юматовская, является высокоэффективным, способствующим существенному регрессу патологических послеоперационных симптомов, улучшению клинического состояния и качества жизни больных Дифференцированный и индивидуализированный подход в методике их применения, с учетом секреторной функции желудка и инфицированное™ HP, существенно повышает эффективность санаторного лечения

7 Комплексная санаторная реабилитация больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни с применением кумысолечения и физиотерапевтических методов высокоэффективна, способствует коррекции признаков патологических клинико-биохимических синдромов Применение кумыса с ПеМП на область правого подреберья оказывает достаточно выраженный лечебный эффект у больных после холецистэктомии с холестатическим синдромом со значимым снижением уровня холестерина на 23,04%, щелочной фосфатазы на 29,04%, цитохимических показателей

40

Сочетание ДМВ терапии и кумысолечения оказывает благоприятное воздействие на проявления мезенхимально-воспалительного синдрома Включение в комплекс гальваногрязи на область правого подреберья повышает эффективность лечения больных с цитолитическим синдромом

8 Разработанное комплексное санаторное лечение больных, оперированных по поводу желчнокаменной: болезни, способствует восстановлению иммунологических параметров, что выражается в существенной динамике уровня провоспалительных цитокинов, циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов А, М, в преимущественно у больных с мезенхимально-воспалительным синдромом в сторону их убывания на фоне возрастания концентрации противовоспалительных цитокинов, показателей неспецифической резистентности

9 Санаторный этап реабилитации с применением кумыса, минеральных вод и физиотерапии приводит к изменению концентрации и соотношения компонентов желчи, снижая ее литогенность, улучшая коллоидные свойства желчи у больных, оперированных по поводу холелитиаза, с улучшением регионарного кровотока печени

10 Разработанные лечебно-реабилитационные комплексы и принципы реабилитации с применением кумысолечения, в том числе в сочетании с минеральной водой, физиотерапией в санаторных условиях являются достаточно эффективными и доступными в послеоперационном восстановительном лечении больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни и не вызывают побочных эффектов и осложнений, имеют отдаленный позитивный результат и существенно повышают качество жизни пациентов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Результаты исследования являются основой для разработки дополнительных информативных тестов, позволяющих оценить особенности течения послеоперационного периода у оперированных на органах брюшной полости больных

2 Для оптимизации санаторного восстановительного лечения больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, рекомендуется дифференцированное применение лечебных комплексов с учетом клинико-биохимических, морфо-функциональных изменений, характеризующих особенности течения послеоперационного периода

3 Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать включение в программы санаторной реабилитации больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки разработанный лечебный комплекс на основе кумысолечения, способствующего нормализовать секреторную, моторно-эвакуаторную функцию желудка, значимо уменьшить степень хеликобактериоза, регулировать иммунологические нарушения

4 В комплексы санаторного восстановительного лечения больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни преимущественно с холестатическим, диспепсическим синдромами следует включать ПеМП па область правого подреберья в сочетании с кумысолечением. В комплексной терапии больных с мезенхимально-воспалительным, астеноневротическим синдромами целесообразно назначение ДМВ терапии в сочетании с приемом кумыса У больных с цитолигическим, болевым, диспепсическим синдромами рекомендуются грязевые процедуры в виде гальваногрязи на правое подреберье в сочетании с кумысолечением, по предлагаемому методу

5 Для закрепления достигнутого положительного эффекта рекомендуется применение разработанных комплексов восстановительного лечения через 6-12 месяцев

6 Окончательные результаты исследований оформлены в виде методических пособий для врачей, в котором определены показания и противопоказания к применению кумысолечения в санаторной практике, разработаны методики использования

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Мурзанов А М, Вагапов В М, Гильмутдинов А Р Современные принципы медицинской реабилитации пациентов после перенесенной операции на органах пищеварения на санаторном этапе //Вопросы восстановительной медицины и курортологии сборник научных трудов -Уфа, 2003 -С 76-80

2 Мурзанов А М, Вагапов В М, Гильмутдинов А Р Аспекты медицинской реабилитации больных после операции на органах пищеварения на санаторном этапе //Современные проблемы профилактической медицины, среды обитания и здоровья населения промышленных регионов России сборник научных трудов - Екатеринбург, 2004 - С 588-592

3 Кузыева Л Р , Вагапов Р М , Гильмутдинов А Р , Минеева Л С Методики комплексного санаторного лечения больных с хроническим холециститом и дискинезией желчевыводящих путей в санатории «Юматово» //Методическое пособие -Уфа-Юматово, 2004 -15с

4 Гильмутдинов А Р , Хасанов А Г , Нартайлаков М А, Бакиров С X Повреждения печени // Здравоохранение Башкортостана - 2004 -№ 3 -С 59-60

5 Гильмутдинов А Р , Хасанов А Г , Нартайлаков М А , Бакиров С X , Шамсиев Р Э Санаторно-курортная реабилитация больных с заболеваниями желчевыводящих путей и печени //Здравоохранение Башкортостана - 2004 -№-3-С 197-198

6 Мурзанов А М, Вагапов В М, Гильмутдинов А Р, Хасанов А Г Принципы медицинской реабилитации пациентов после перенесенной операции на органах пищеварения на санаторном этапе //Современные технологии восстановительной медицины и курортологии, материалы Межрегионального форума "Здравницы Урала и Поволжья". -Уфа, 2004 -С 126-128

7 Мурзанов А М , Вагапов В М , Гильмутдинов А Р Аспекты медицинской реабилитации пациентов после перенесенной операции на органах пищеварения в санаторий Юматово // Современные технологии восстановительной медицины материалы VII Международной конференции Асвомед-2004 - Сочи, 2004 -С 465-468

8 Хабибрахманов М М , Гильмутдинов А Р , Хасанов А Г, Зарипова Э У , Минеева Л С Клинико-биохимические аспекты санаторной реабилитации больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни//Современные технологии восстановительной медицины и курортологии материалы Межрегионального форума "Здравницы Урала и Поволжья" - Уфа, 2004 - С 184-185

9 Гильмутдинова Л Т, Кузыева Л Р, Хабибрахманов М М , Вагапов В М, Минеева Л С , Гизатуллина Н С , Гильмутдинов А Р , Галикеева А А , Ахмадуллин Р Р, Галимулина Е Н Методика комплексного санаторного лечения больных после холецистэктомии в санатории «Юматово» //Методическое пособие - Уфа-Юматово, 2004. - 15с

10 Хабибрахманов М М , Гильмутдинов А Р , Хасанов А Г , Минеева Л С Клинико-биохимические аспекты санаторной реабилитации больных,

оперированных по поводу желчнокаменной болезни//Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии материалы Международного конгресса "Здравница-2004" - Санкт-Петербург, 2004 - С 263-264

И Гильмутдинов АР Санаторно-курортная реабилитация больных с заболеваниями желчевыводящих путей и печени //Хирургия печени и желчных путей /под редакцией проф Нартайлакова М А -Уфа, 2005 -206с

12 Нартайлаков МА, Гильмутдинов АР Повреждения печени //Хирургия печени и желчных путей /под редакцией проф Нартайлакова М А -Уфа, 2005 -206с

13 Гильмутдинов А Р , Хасанов А Г , Зарипова Э У , Вагапов В М Некоторые клинико-биохимические аспекты в тактике этапной реабилитации больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни // Современные технологии в реабилитации и спортивной медицине материалы Российского научного форума "РеаСпоМед 2005" -Москва, 2005 -С 128-130

14 Гильмутдинов А Р, Хабибрахманов М М, Хасанов А Г , Минеева JIС, Ахмеггова НМ Реабилитация больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни в санатории "Юматово" //Новые технологии восстановительной медицины и курортологии (физиотерапия, реабилитация, спортивная медицина) материалы X Международного симпозиума - Анталия, 2005 -С 55-56

15 Хасанов АГ, Гильмутдинов АР, Минеева JIC, Вагапов ВМ Дифференцированные программы восстановительного лечения больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни //Новые технологии восстановительной медицины и курортологии (физиотерапия, реабилитация, спортивная медицина) материалы X Международного симпозиума - Анталия, 2005 -С 133-136

16 Гильмутдинов АР, Хасанов АГ, Мавзютов АР Влияние питьевых минеральных вод на клинико-морфологические параметры больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки//Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии материалы Международного конгресса "Здравница-2005" -Москва, 2005 - С 72-73

17 Хасанов А Г, Гильмутдинов А Р , Мавзютов А Р К оценке эффективности санаторной реабилитации больных, оперированных на органах пищеварения // Современные технологии восстановительной медицины труды VIII Международной конференции -Асвомед-2005 - Сочи, 2005 - С 710-712

18 Гильмутдинов АР, Хасанов АГ, Зарипова ЭУ Влияние санаторной реабилитации больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни на некоторые клинико-биохимические параметры//Актуальные вопросы современной курортологии, восстановительной медицины и реабилитации сборник материалов научно-практической конференции - Пятигорск, 2005 -С 148-149

19 Хасанов А Г, Гильмутдинов А Р , Мавзютов А Р Оптимизация санаторной реабилитации больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки//Актуальные вопросы современной

курортологии, восстановительной медицины и реабилитации сборник материалов научно-практической конференции - Пятигорск, 2005 - С 177178

20 Гильмутдинов А Р , Хасанов А Г , Минеева J1С Санаторная реабилитация больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни//Актуальные вопросы клинической медицины сборник научных трудов - Уфа, 2005 — С 70-72

21 Гильмутдинов АР, Хасанов АГ, Минеева Л С Дифференцированные программы санаторной реабилитации больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни//Актуальные вопросы восстановительной медицины -2005 - № 4 -С 47-48

22 Гильмутдинов А Р , Хасанов А Г , Ахмадуллин Р Р Применение кумыса в ранней реабилитации больных, перенесших операции по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки//Актуальные вопросы восстановительной медицины - 2005 - № 4 - С 40-43

23 Гильмутдинов А Р , Хасанов А Г , Ахмадуллин Р Р Воздействие питьевых минеральных вод на персистенцию Helicobakter pylon у оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки// Современные технологии восстановительной и курортной медицины спелеоклиматотерапия, бальнеотерапия, магнитотерапия - Пермь, 2005 — С 123-125

24 Низамова Э И, Гильмутдинов А Р, Мазитов Ф X Клиническая и психологическая эффективность бальнеотерапии в комплексном лечении больных язвенной болезнью желудка, перенесших факторы боевого стресса на этапах реабилитации // Здоровье семьи — XXI век материалы X Международной научной конференции - Бангкок-Паттайя, 2006 - С 244-245

25 Гильмутдинова Л Т, Низамова Э И , Хасанов А Г, Гильмутдинов А Р Фитотерапия в комплексной реабилитации больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, перенесших факторы боевого стресса // Здоровье семьи - XXI век материалы X Международной научной конференции - Бангкок-Паттайя, 2006 —С 94-95

26 Низамова Э И, Гильмутдинов А Р, Хасанов А Г Показатели хемилюминесценции сыворотки крови в оценке эффективности реабилитации больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Здоровье семьи -XXI век материалы X Международной научной конференции - Бангкок-Паттайя, 2006 -С 246-247

27 Низамова Э И, Гильмутдинов А Р, Хасанов А Г Показатели липопероксидации сыворотки крови в оценке эффективности реабилитации больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Современные технологии восстановительной медицины, реабилитации и курортологии материалы Международной конференции - Баден-Баден, 2006 - С 37-38

28 Хасанов А Г , Гильмутдинов А Р , Вагапов В М , и др Программы восстановительного лечения больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни в санатории «Юматово» // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии материалы Международного конгресса "Здравница-2006" -Сочи, 2006 - С 237-238

29 Кунафии А Ф, Гильмутдинов АР, Э И Низамова, Ямалетдипов К С Воздействие питьевых минеральных вод на персистенцию Helicobakter pylon у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии материалы Международного конгресса "Здравница-2006" -Сочи,2006 - С 130

30 Минеева JIС , Гильмутдинов А Р , Хабибрахманов М М , Вагапов В М Эффективность санаторной реабилитации больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии материалы Международного конгресса "Здравница-2006" -Сочи, 2006 - С 152-153

31 Низамова ЭИ, Гильмутдинов А.Р, Хасанов АГ, Гильмутдинова J1T Показатели свободЕгорадикального окисления в оценке эффективности реабилитации больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии материалы Международного конгресса "Здравница-2006" -Сочи, 2006 - С 164-165

32 Гильмутдинов А Р , Хасанов А Г , Гильмутдинова JI Т , Низамова Э И Эндоскопические и морфологические изменения у больных, перенесших операции по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне кумысолечения // Морфологические ведомости - 2006 - №1-2 - С 64-68

33 Низамова Э И , Гильмутдинов А Р , Хасанов А Г Гильмутдинова JI Т Показатель инфицированное™ слизистой оболочки желудка геликобактериозом и некоторые эндоскопические, гистологические особешЕости у 6олыеых язвенной болезЕЕЫО желудка и двеЕЕадцатиперсшой кишки, перенесших факторы боевого стресса // Морфологические ведомости -2006 -№1-2 -С 217-220

34 Низамова Э И, Гильмутдинов А Р, ХасаЕЕОВ А Г., АхмадуллшЕ Р Р Перекисное окисление липидов, гормональный профиль крови у больных язвенной болезнью желудка и двеЕЕадцатиперсшой кишки, перенесших факторы боевого стресса, в процессе медицинской реабилитации П Башкирский химический журнал - 2006 -Т13,№2 - С. 101-104

35 ГильмутдиЕЕОва JIT, Низамова ЭИ, ГильмутдшЕов АР Влияешс фитотерапии на психологический статус болыЕых язвенной болезЕЕью двеЕЕадцатиперстной кишки //Медицинский вестник Башкортостана - 2006 -№ 1 - С 39-40

36 Хасанов А Г, Низамова Э И, Гильмутдинов А Р, Быковский С В СпециализироваЕЕНые образовательЕше программы в комгшексе восстановительной терапии больных язвеЕЕНой болезнью желудка и двенадцатиперстЕЕОй кишки, перенесших факторы боевого стресса // Методические рскомендации-Уфа, 2006 -12с

37 Гильмутдинова JI.T, Низамова Э.И, Хасанов А Г., Гильмутдинов АР //МинеральЕЕая вода «Юматовская» в комплексе восстановителыюй терапии больньЕХ язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки,

перенесших факторы боевого стресса // Методические рекомепдации-Уфа, 2006-11с

38 Гильмутдинов А Р , Шамигулов Б Ф , Хасанов А Г , Ахмадуллин Р Р Оптимизация восстановительного лечения больных, перенесших операции по поводу язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки //Восстановительная медицина, курортология и физиотерапия сборник научных трудов -Самара, 2006 -С 37-40

39 Шамигулов Б Ф , Гильмутдинова JIТ , Низамова Э И , Гильмутдинов А Р. Липопероксидация крови у больных, язвенной болезнью желудка, перенесших факторы боевого стресса в процессе медицинской реабилитации // Восстановительная медицина, курортология и физиотерапия сборник научных трудов - Самара, 2006 -С 101-103

40 Гильмутдинова Л Т, Низамова Э И , Хасанов А Г, Гильмутдинов А Р Кумысолечение в комплексе восстановительной терапии больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, перенесших факторы боевого стресса // Методические рекомендации -Уфа, 2006 -14с

41 Гильмутдинов А Р, Минеева Л С Санаторная реабилитация больных, оперированных по поводу язвенной болезни с применением кумыса и минеральных вод //Методические рекомендации -Уфа, 2006 -16с

42 Гильмутдинов А Р, Разумов А Н, Хасанов А Г, Минеева Л С Биохимические аспекты реабилитации больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни //История науки и техники - 2006 - №1 -С 106-109

43 Гильмутдинов А Р, Низамова Э И, Хасанов А Г Эндоскопические, гистологические особенности у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, перенесших стресс //Медицинский вестник Башкортостана - 2006 -№1 -С 39-41

44 Гильмутдинов А Р, Применение кумыса в санаторной реабилитации больных, оперированных по поводу язвенной болезни //Вестник восстановительной медицины -2007 -№1 -С 45-47

45 Минеева Л С, Гильмутдинов А Р, Вагапов В М Кумысолечение в комплексной санаторной реабилитации больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни //Материалы первого Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины -Москва, 2007 -С 187-188

46 Низамова ЭИ, Гильмутдинов АР Влияние дане - и ароматерапии на динамику ряда психологических параметров у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в процессе медицинской реабилитации //Материалы первого Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины - Москва, 2007 -С 204

47 Гильмутдинов А Р , Кумысолечение в санаторной реабилитации больных, оперированных по поводу язвешюй болезни //Материалы первого Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины - Москва, 2007 -С 64-65

48 Минеева Л С, Гильмутдинов А Р Дифференцированные подходы к реабилитации больных, оперированных по поводу желчно-каменной болезни //Вестник восстановительной медицины-2007 -№2-С 51-52

49 Низамова Э И, Гильмутдинов А Р, Кунафин А Ф Влияние данс-и ароматераиии на динамику ряда психологических параметров у больных язвенной болезнью, перенесших факторы боевого стресса //Вестник восстановительной медицины -2007 -№2 -С 70-72

50 Гильмутдинов А Р , Минеева Л С Клиническая и иммуномодулирующая эффективность применения кумыса в санаторном восстановительном лечении больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии -Уфа, 2007 -С 62-66

51 Низамова Э И, Гильмутдинов АР , Хасанов А Г Дане- и ароматерапия в реабилитации больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки//Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии -Уфа, 2007 -С 107-110

52 Низамова Э И , Гильмутдинов А Р, Хасанов А Г Роль кумысолечения в реабилитации болыгых язвенной болезнью желудка //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии -Уфа, 2007 -С 110-112

53 Хабибрахманов М М , Гильмутдинов А Р , Минеева Л С , Низамова Э И Санаторное восстановительное лечение больных после операции по поводу язвенной болезни в кумысолечебном санатории // Курортные ведомости-2007 - №3 -С 34

Список сокращений, использованных в тексте

ACT -аспартатамипотрансфераза

АЛТ -аланинаминотрансфераза

ДМВ -дециметровые микроволны

ЖКБ -желчно-каменная болезнь

ИЛ -интерлейкин

MB -минеральная вода

HP -Helicobakter pylon

oxc -общий холестерин

ПЦР -полимеразная цепная реакция

ПеМП -переменное магнитное поле

ТГ -триглицериды

ФЧ -фагоцитарное число

ФП -фагоцитарный показатель

ФЭГДС -фиброэзофагогастродуодеиоскопия

ХХК -холато-холестериновый коэффициент

ЦИК -циркулирующие иммунные комплексы

ЦК -цитокины

ЩФ -щелочная фосфатаза

ЯБЖДК -язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

Гильмутдинов Айдар Рашитович

САНАТОРНОЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14 00 51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14 00 27 - хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Сдано в набор 25 04 07 Подписано в печать 27 04 07 Формат 60x84 /16 Бумага офсетная Гарнитура «Times» Печать ризографическая Уел печ л 2,85 Уч -изд л 2,94 Тираж 100 экз. Заказ 209

Отпечатано в ООО «ДизайнПолиграфСервис» 450005, г Уфа, ул Кирова, 65, оф 102, тел (347)252-40-36 Почта 450000, Уфа-центр, а /я 1535 E-mail dizam@ufanet ru www dizain ufanet ru

AKtyciLiNKib iipdft-icHjj. Ртработха системы санатороюга восстмtoiiIrrem.Иото лечения, а также разработка и внедрение новых методов реабиитпшни пациенток. перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости, является одной in самых актуальных проблем современной медицины [1491 В полкой мерс это впммс! н к язвенной бодеич желудка и двенадцатиперстной кншкн (ЯЕЖДК), желчнокаменной болезни 1ЖКБ) - наиболее распространенных заболеваний, по поводу которых проводятся оперативные вмешательства.

Я»венной болезнью желудка л двенадцатиперспизй пиит страдают от 2-х до 10% простого н&сслеиия РФ (46, 49), Несмотря на успехи консервативного лечения, связанных в первую очередь с внедрением в практику аитнеекреторнмх средств, ингибиторов протонной помпы н насоса. анткелнкобшперной терапии, у 20-95% больных ра-шнлашгем реиилкны язвенной бояаик в течение от I года яо 5 лет. н каждый десятый паюгент пере)юсит оперативные вмешательства 47,73,95. [27.190),

По данным ряда авторов, частота заболевания желчнокаменной болезнью составляет до 10-20% всего взрослого населения, в связи с чем, увеличивается н число оперший но поводу ЖКЕ до 100 тысяч в год [74, 100.16S].

Мсдихо-соииальнвя значимость язвенной болезни, желчнокаменной болезни обусловлена не только их распространенностью и частотой. но и последующим разлитием у ягппянмА части больных различных осложнений, в том числе и послеоперационный период [144].

Дальнейшие результаты хирургического лечения во многой определяются уровнем организации послеоперационной реабилитации CfKgnqMMMiaa больных. Важное значение при *»гом имеет проведение раннего восспиюмггелыюго лечения. направленного на сокращение сроков временной утраты трудоспособности и ускорение восстановления нарушенных функций организма у оптированных

Восстановительное лечение оперированных больниц представляет определенные сложности и дмеко не во всех случаях даже с применением самьи современник мешпопкнгаиых средств удоепя достичь положительного результата. Особенно это касается постгвстрорсжкщюнных синдромов I6f 23,46,595J-Wj.

Оценка течения послеоперационного периода с акцентом только на клинические симптомы не позволяет получить полной картины проявлений тгого состояния и, следовательно, требует кликико-морфологичсского анализа, учета структурных изменений елтнстой оболочки желудкд и геяатобилиирной системы для выработки стратегии адекватного восстановительного лечения больного.

Вовлечение и патологический процесс печени и желчевыделителыюй системы при ЖК1>. наклилывоют свой отпечаток на клиническую картину послеоперационных состояний, усугубляют их и должны обязательно учитываться при проведении реабилитационных мероприятий

До настоящего времени остается также недостаточно изученной проблема биохимических нарушении коллоидной системы желчи при холелнтааэе, хоррекция которых должна вхолнтъ » программы вторичной профилактики н восстановительной терапии в послеоперационном периоде.

Несмотря на определенные успехи постстацнонарной реабилитации больных, оперированных по поводу ЯБЖДК н ЖКБ, вопрос 'jtot оствмся до конца не решенным, В связи с ттич особого внимания заслуживает дальнейший понех и разработка новых эффективных методов восстановительного лечения данной категории больных с учетом клннико-люрфологичееьик, биохимических, функциональных изменений.

В настоящее время большое значение в системе реабилитационных мероприятий у больных, оперированных ПО поводу заболеваний органов брюшной полости, придается соШТОрИо - курортному этану с применением ecTctrwiiHux it сформированных фюичесш факторов.

О высокой медиюо-ооцммыюя значимости проблемы свидетельствует рад госул вретпе иных документов, поемшенных санаторному долечиванию лонной категории лиц: Постановление Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2001г№309 «Об утверждении Положения о приобретении, распределении, выдаче путевок на санаторно-курортное лечение и оздоровление работников и членов их семей». Приказ Фонда социального страхования РФ и Министерства здравоохранения РФ от 14 сентября 2001г. Jft] 90/355 долечивании больных п усложняя санатория», письмо Минздрава РФ к Фонда социального страхования РФ от 3 сентября 2003г. №№ 25MV9S&M&-25, 02-№'1(^202211 «О долечивании д санаториях Вольных, перенесши* операции холецнстэктомии с применением лапароскопической (эндоскопической) техники», а также приказов регионального значения' приказа ЕЮ ФСС РФ по РБ н Минздрава Республики Башкортостан от 26.07.2002г № ПР-741/02/534Д «О долечивании больных и условиях сагаторкяк

Одним из важнейших компонентов санаторной терапии больных с заболеваниями ниокварителвной системы являются питьевые минеральные воды 182. 205]- Их широкое применение при пилродуоденвльиой патологии, в том числе и после оперший на органах брюшной полости, обусловлено благоприятным влиянием на механизмы регуляции секреторной н моторной функции желулха и двенадцатиперстной кишки, способностью улучшать трофику слизистой оболочки, увеличивать и модулировать продукцию гастроннтестиналыгых гормонов и слизи с высокими шгтопротективными свойствами, а также регулировать иммунный гомеостаз [27.35,36. 182 ].

Особое место в санаторно-курортной реабилитации больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта занимает применение натурального кумыса, способного окаплчпт. антибактериальный, противовоспалительный, нммуномодулнруюший, и лр эффекты (17,120,2031 В то же время практически не изученной остается возможность лечения пациентов, оперированных на органах брюшноЛ ПОЛОСТИ с использованием кумыса. » том числе в сочетании с бальнеологическими и физическими факторами.

Также остается не исследованным влияние природных н «реформированных лечебных факторов на клиническое состояние, морфологические, функциональные и биохимические параметры в постсташюнариом и отдаленном периода у оперированных, Между тем, есть основание полагать, что комплексное воздействие внутреннего приема натурального кумыса, минеральной воды н физических факторов повысит эффективность санаторной реабилитации больных, оперированных но поводу ЯБЖДК н Ж'КБ, даст возможность разработать системы нх дифференцированного применения в санаторной практике.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка эффективной, научно обоснованной системы СШЮОрООГО лосстановнтельного лечения больных, опериромишх но поводу язвенной болезни желудка н двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни с учетом чорфо-фуикнионалт.ньгк и клннико-биохнмнчееких особенностей течения послеопераииошюго периода, на основе минеральных вод, кумыса н физических методов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Оиснкть особенности клинико-бнохнмнческнх, Ыйрфо-функцнональных изменений у больных, оперированных по поводу ■лисиной болезни желудка н двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни I» послеоперационном периоле

2. Исследовать состояние иммунного статуи у больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка н двенддцвтинерспвдй кишки при посту плении на санаторный этап восстановительного лечено.

3 Раэрйботать комплексы санаторного лоестйпснштслыюго лечения больных после опер мши на органах брюшной полости в зависимости от клннико-бнохнмических. иорфофункцнональных особенностей течения послеоперационного 1криола на otiwac минеральных нод. кумыса и фишотерешетических методов

4. Изучить влияние комплексного с включением кумыса санаторного лечения ил клиническое течение* степень бактериальной обссменеи1ЮСти Helicobacter pytori, иммунологический статус, состояние желудочной Секреции и ыоторно-эилкуаторней функции у больных, оперированных по поводу «ценной боле»ин желудка н дьендднатинерспюП вншкн.

5. Исследовать воздействие на клинико-биохнмичеекие параметры и морфо-функщюнал иные, иммунологические показатели разработанных комплексов санаторной реабилитации на основе минеральных вод, кумыса н фнзжггермкгпгческих процедур у больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни.

6. Проанализировать влияние разработанных комплексов на клиническую эффективность санаторной терапии и качество жизни пациентов, оперированных по поводу желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка н двенадцатиперстной кишки с оценкой отдаленных рсзультагпж Рзпработап. дифференцированные показания к санаторной реабилитации больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни с включением кумысолечения, минеральных вод н физиотерапии в зависимости от биохимических, иммунологических. морфо-фуикшюнялышх и клинических особенностей течения послеопервдшонного периоде,

8. Разработать практические рекомендации по оптимизации санаторного восстановительного лечения больных после операции на органах брюшной полости с применением природных и преформнро ванных лечебных факторов с учетом клкнико» функцнонольных, морфологических и биохимических особенностей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые дана комплексная оценка чорфо-функщюмалышы, НИ11ИК0 - биохимическим, иммунологическим изменениям у больных после операции на органах брюшной полости, Установлено нал mm с признаков воспаления слизистой, нарушения кнслотоиродупируюtnefl и моторно-эвакуаторной функции, хеликобгктериоза и иммунологических изменений в зависимости от объема оперативного вмешательства при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушения КЛННЮЮ-биохиннческих и иммунологических параметров в виде холестатического, мезеяхималъного воспаления, иитмипгмспи патохнмнческих синдромов при желчнокаменной болезни, На основании Полуниных данных сформулировано положение о роли сопряженных изменений укатанных параметров а формировании и течении послеоперационного периода.

Впервые обоснована н разработана методология дифференцированного санаторного восстановительного лечения больных после операции на органах брюшной полости в зависимости от особенностей послеоперационного период*. Предложена ногти технология санаторного восстановительного лечения оперированных на органах брюшной полости бальных на основе применения натурального кумыса. Обоснована и показана высокая терапевтическая эффективность разработанных лечебных комплексов на основе натурального кумыса, минеральных вод, физических методов.

Установлено, что санаторное лечение с нслаяномшкм кумыса н минеральной воды «Юматове кая способствует значимому снижению степени бактериальной обсемеиениости Helicobacter pylori, улучшению морфологической картины слизистой, двигагелыюй н секреторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, оперированных по поводу язвенной болезни, позитивно отражаясь на клиническом

Выявлено, что применение разработанных комплексов на основе минеральной воды, кумыса в сочетании с физиотерапевтическими процедурами, приводит к стабилизации нарушенных биохимически* параметров хрови п желчи, функциональных изменений, улучшению состояния гуморального н клеточного иммунитета, оказывает положительное возаейстиис на клиническое состояние и качество жизни больных после операции по повозу желчнокаменной болезни

Продемонстрировав возможность использования показателей •пученных биохимических, иммунологических, чорфо-фупкшганальных параметров для дифференцированного отбора, рационального восстановительного лечения и оценки эффективности санаторной терапии оперированных на органах брюшной полости больных.

Разроботанш и внедрены а практику работы санаторно-курортных учреждений методики санаторного восстановительного лечения пошетта, оперировании* на органах брюшной полости с применением кумыса, минеральных вол и физиотерапии

ПРАКТИЧ ЕСКАЯ ЗНАЧ им ость

Результаты проверенных исслех гть комплексного исследования клиника - биохимических, морфо-фуихцпоиадьиых, иммунологических параметроп у больны*, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни для дифференцированной санаторной реабилитации н оценки ее эффективности.

Обоснована высокая эффективность применения кумыса, минеральных пол и физиотерапии и комплексной реабилитации оперированных на органах брюшной полости больных в отношении модифицирующего их влияния на кдикнко-биохнмическис и морфо* функциональные показатели. Устаноалено нмыуномодулирующе* влияние кумысолечения, покованы возможности сочетания с бальнеологическими и

Обоснована эффективность и необходимость раннего санаторного восстановительного лечения больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни п условиях больнеокумысолечебного санатория, позволяющей значительно улучшить icx клнинко-фу национальное состояние н качество Жкзнн.

Разработанные комплексы восстановительного лечения больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двсиалцотиперстной кишки, желчнокаменной болезни с применением санаторно-курортных н физиотерапевтических фаггорта в условиях бальнеокумьколечебного санатории способствует регрессии патологических послеоперационных состоянии, сохраняя отдаленные позитивные эффекты.

Дня внедрения в практику разработаны н рекомендованы показания н противопоказания, а также информативные клинико-биахкмичсскне. морфо-ф)'нжадланал ыше показатели, которые необходимо учиТЫМП при направлении на санаторный »теп реабилитации больных. оперированных по поводу химий болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 У больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в послсстационарный период отмечаются воспалительные явления слизистой, нарушения моторно-эвакуаторной, мклотопродущфуюикй функции желудка и обсеменсниость хеликобоктернозом в зависимости от проведенного объема оперативного вмешательства с дисбалансом цнтокинового профиля

2. Скшпрш реабилитация е 1фимеиением разработанного лечебного комплекса на основе кумысолечения н минеральной во дм, способствует снижению экспрессии Helicobacter pylori, улучшению морфологической картины слизистой. секренцчадП и моторно-эвакуаторной функции желудка, при позитивном клиническом эффекте с сохранением результатов в отдаленный период.

3. У больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни, при поступлении ил санаторный этап реабилитации отмечаются клинико-биохимнческие изменения, проявляющиеся холестатичсскнм, мезсяхимально-воспалитсльным, питолнтическим синдромами, с нарушениями иммунного статуса с напряженностью параметров гуморального и клеточную звеньев

J. Комплексное санаторное лечение с приемом кумыса, минеральной поды и физиотерапии оказывает существенное позитивное воздействие нв показатели ведущих патохнмнчсскнх печеночных синдромов при выраженном иммунокорригнрующеы эффекте, с улучшением клинического состояния и качества жизни.

5 Оценка клнннхо-бнохимических и морфо-фунхциональных особенностей больных, оперированных на органах брюшной полости поиюляет нснолиомтъ эффективные комплексы санаторного восстановителз.иого лечения с включением природных факторов н методов аппаратной физиотерапии

1. У больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при поступлении в санаторий отмечаются изменения слизистой воспалительного характера в зависимости от объема оперативного вмешательства с наибольшей частотой при резекциях желудка. Преобладание гипоацидных состояний отмечено преимущественно после резекции желудка - у 88.9%, нормо-и гипоацидных - после органосохраняющих операций - у 77,7% больных.Для оперированных по поводу язвенной болезни характерен хеликобактериоз. частота и степень выраженности которого сопряжена с выраженностью воспалительных изменений слизистой желудка и цитоки нового статуса, наиболее высока после органосохраняющих операции и составляет 85%.2. У больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни в послеоперационном периоде основные клинико-биохимические нарушения проявляются мезен хи м ал ьн о-воспалительным -у 38,1%, холестатическим -у 32,6% и цитолитическим -у 29,3% больных патохимическими синдромами.3. Иммунологический статус больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни, при поступлении на санаторный этап реабилитации характеризуется дисбалансом иммунной системы в виде напряженности гуморального звена иммунитета с увеличением иммуноглобулинов А. М. G и циркулирующих иммунных комплексов, гиперэкспрессией провоспалительных и депрессией противовоспалительных цитокинов. снижением активности неспецифической резистентности. Глубина иммунологических изменений сопряжена с выраженностью преимущественно мезенхи мал ь но вое пал ительн ого синдрома.4. Структурные и функциональные изменения в печени после холецистэктомии характеризуются умеренным разрастанием междольковой соединительной ткани. Эастойными явлениями в сосудистой и желчевыводящей системе, высоким уровнем цитохимических показателей лейкоцитов, что являются фактами сохранения функционального напряжения внутриклеточных структур.5. У больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, установлено преимущество применения лечебного комплекса на основе кумыса как патогенетически обоснованное, поскольку способствует достоверному снижению степени обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки, оказывает нормализующее влияние на секреторную и моторную функции желудка, противовоспалительное и иммуномодулирующее действие.6. Разработанный комплекс восстановительного лечения больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, на основе натурального кумыса и минеральной воды «Юматовская», является высокоэффективным, способствующим существенному регрессу патологических послеоперационных симптомов, улучшению клинического состояния и качества жизни больных. Дифференцированный и индивидуализированный подход в методике их применения, с учетом секреторной функции желудка и инфицированности Helicobacter pylori, существенно повышает эффективность санаторного лечения.7. Комплексная санаторная реабилитация больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни с применением кумысолечения и физиотерапевтических методов высокоэффективна, способствует коррекции признаков патологических клпнико-биохимических синдромов.Применение кумыса с ПеМП на область правого подреберья оказывает достаточно выраженный лечебный эффект у больных после холецистэктомии с холестатическнм синдромом со значимым снижением уровня холестерина на 23.04%. щелочной фосфатазы на 29,04%.цитохимических показателей. Сочетание ДМВ терапии и кумысолечения оказывает благоприятное воздействие на проявления мезенхимально воспалительного синдрома. Включение в комплекс гальваногрязи на область правого подреберья повышает эффективность лечения больных с цитолитическим синдромом.8. Разработанное комплексное санаторное лечение больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни, способствует восстановлению иммунологических параметров, что выражается в существенной динамике уровня про воспали тельных цитокинов, циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов А. М. G преимущественно у больных с мезенхимально-воспалительным синдромом в сторону их убывания на фоне возрастания концентрации противовоспалительных цитокинов. показателен неспецифической резистентности.9. Санаторный этап реабилитации с применением кумыса, минеральных вод и физиотерапии приводит к изменению концентрации и соотношения компонентов желчи, снижая ее литогенность. улучшая коллоидные свойства желчи у больных, оперированных по поводу холелитиаза, с улучшением регионарного кровотока печени.10. Разработанные лечебно-реабилитационные комплексы и принципы реабилитации с примененном кумысолечения, в том числе в сочетании с минеральной водой, физиотерапией в санаторных условиях, являются высокоэффективными и доступными в послеоперационном восстановительном лечении больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни, не вызывают побочных эффектов н осложнений, имеют отдаленный позитивный результат и существенно повышают качество жизни пациентов.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты исследования являются основой для разработки дополнительных информативных тестов, позволяющих оценить особенности течения послеоперационного периода у оперированных на органах брюшной полости больных.2. Для оптимизации санаторного восстановительного лечения больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, рекомендуется дифференцированное применение лечебных комплексов с учетом клинико биохимических, морфо-функциональных изменений, характеризующих особенности течения послеоперационного периода.3. Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать включение в программы санаторной реабилитации больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки разработанный лечебный комплекс на основе кумысолечения, как новую технологию восстановительного лечения, способствующего нормализовать секреторную, моторно-эвакуаторную функцию желудка, значимо уменьшить степень хеликобактериоза, регулировать иммунологические нарушения.4. В комплексы санаторного восстановительного лечения больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни с преимущественно холестатическим, диспепсическим синдромами, следует включать кумысолечение в сочетании с ПеМП на область правого подреберья. В комплексной терапии больных с м езе нх и мал ь но-воспалительным, астеноневротическим синдромами рекомендуется кумысолечение с ДМВ терапией..У больных с цитолитическим. болевым, диспепсическим синдромами показано кумысолечение в сочетании с грязевыми процедурами в виде гальваногрязи на правое подреберье по предлагаемому методу.5. Больным, оперированным по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни, для закрепления достигнутого положительного эффекта санаторной реабилитации, рекомендовано проведение повторных курсов терапии с применением разработанных комплексов восстановительного лечения через 6-12 месяцев.6. Окончательные результаты исследований оформлены в виде методических пособий для врачей, в котором определены показания и противопоказания к кумысолечению, разработаны методики его применения, которые могут быть использованы в санаторной практике, в отделениях восстановительного лечения и реабилитационных центрах, в учебном процессе медицинских вузов.