Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дренирование брюшной полости при хирургических вмешательствах на печени

. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

КАЗАНЦЕВ Николай Иванович

УДК 816.38-089. 48:816.38-089 дренирование брюшной

полости при хирургических

ВМЁШЕТЕЛЬСТВЛХ НА ПЕЧЕНИ 14.00.27 - "Хирургия"

АЙТОРЕФВРАТ диссертации на соисканнэ ученой степени доктора медицинских-Наук

Томск -ч

1992

Работа выполнена в Сиоирском государственном медицинском

университете. ,,

Научный консультант - Заслуженный деятель науки Российской. Федерации,заслуженный врач Российской'Федерации и Якутской респуб лики .доктор медицинских наук,профессор Е.И.АДьперовйЧ Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук .профессор А.А.Задородаый, ' доктор медицинских наук,профессор В.М.Лисиенко, доктор медицинских наук¿профессор Г.Д.Мыш 'Ведущее учреждение - Институт хирургии им.А.В.Вшшевского " ' '/г.Москва/

Зашита состоится " " , 1992 г. в час, на ьаседании-сп'ециалиаированкого Совета

'. л

Д.084.28.02 Сиоарского государственного медицинского университета /634050,г.Томск,Московский тракт,2/..

Й диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке сибирского государственного медицинского университета /634050 .г.Томск,пр.Ленина ,107/. : Автореферат разослан _" :'• 1992 г.

Учёный секретар>. специализированного СоБета доктор мед.наук,профессор

Т.С.Федорова

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

■ 1.;

ртаций_ [Ктуальность проолзмы . Ьа последние годы постоянно увеличивает-

ся количество хирургических вмешательств на печени /Б.И.Альперович,' 1Э87;Э.И.Гальперин и Ю.М.Дедерер11У87;С,Р.Карагшян,13уО;//.7"Ао«у6^л- , 1989/,возрастает сложность и объём операции на этом органе /В.А.Журавлёв ,19&в;Б.К.Альперович и Н.В.Мерздакш.ШГ, С. ¿ее Д986 V

чени .отсутствием тенденции к снижению количества пострадавших с травматическими повреждениями этого органа.которым показано.хирургическое лечение /Р.А.Нихинсон,1969;В.й.Митаоов, 1990)0.Б.Милонов с соавт. ,1990; % Рга-^со ¿/4^1969/.

Внедрение в клиническую практику тага« методов исследования,как ультразвуковое сканирование,компьютерная томография позволили значи -тельно чаще на ранних стадиях выявлять. очаговые поражения печени,что также способствует увеличению числа операций на нечени /С.р.карагюлял, 1990;Т.Н.Ярошкина,1991/.

Несмотря на общий прогресс хирургии,достижения анестезиологии и реаниматологии оперативные вмешательства на печени являются сложным разделом абдошшзльной хирургии ,сопровоадающ1еся рядом'тяжелых-.часто опасных для жизни Сольных осложнений в послеоперационном периоде. По данным исследователей.наиболее частыми, осложнениями после операций на печени являются гнойно-воспалительные осложнения со стороны брюшной полости /Нагноение остаточных полостей после резекций йечени и эхзшо-коккотомий .поддаафрагмальные и подпечёночные абсцессы.перитонит/,час -тота которых составляет 27,6-30,3 %. Подобные осложнения значительно ухудшают результаты лечения больных и являются причиной летальных.исходов в ¿8,9-33 % случаев .уступая в этом по частоте только острой печёночной недостаточности /д.Т.Резников,1985;В.А.Журавлёв,1986;С.М.Ших-ман,198Б;В.А.Вишневский с соавт. ,1991; РЪии'с* г/о^1989/.

Дренирование брюшной полоста после операций на печени занимает

важное место в профилакйше и лечении гнойно-воопа ли тельных осложне- •

ний /Б.И.Альшрович,1963;С.М.Шихман,1986;С.Р.Карагшян J990; P. &t*lo-

\

tU ¿¿«£1990/.Но проблема эта в настоящее время,несмотря на многолетнюю историю,остаётся спорной и противоречивой.Выбор. типа дренажа .доступа ,из которого производится его установка и метода дренирования брю шной полости после операций на печени в значительной степени зависит от личного опыта хирурга .Далеко не всегда применяемые методы дренирования являются элективными ,а частота гнойных осложнений после операций на пенени,связанных с недостатками дренирования,за последние го -ды не имеет тенденции к снижению /Р.А.Нихинсон,1989;В.А.Вишневский с соавт.,1991;С.М.Ахмедов,I99I/.B литературе последних лет довольно мало работ посвящено дренированию брюшной полоста при операциях на пе -чени.особенностям дренирования при таких операциях.показаниям к раз -ли'-'шм методам дренирования,хотя не все вопросы,связанные с этой важной проблемой,в настоящее время решены.

' В связи с этим была поставлена цель - уменьшить количество гнойно-воспалительных осложнений со стороны бршной полости .улучшить ре -зультаты хирургического лечения больных с заболеваниями и травмата -ческимм поБреадеш;яыи свчеки за счет 844ектвных методов дрекирова -ния. :

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи: I.Изучить частоту и характер гнойно-воспалительных осложнений, со стороны бршной полости иосле операций на печени.

¿.Выяснить основные причины.способствующие развитию гнойко-вос -палителькых осложнений после таких операций.

3.Определить роль дренирования бршной полости в профилактике и лечении гнойных осложнений.

4.На основании экспериментальных и клинических, исследований провести анализ эффективности в недостатков традиционных методов дрени -

рования,разработать и внедрить в клиническую практику новые эффективные методы дренирования брюшной полости.

5.Определить показания для применения разработанных новых мето -

/

дов дренирования с'учётом их достоинств и недостатков..

6.Изучить возможности контроля за эффективностью дренирования и методы раннего выявления гнойно-воспалительных осложнений со стороны, брюшной полости в "ослеоперационном периоде.•

7.Разработать и внедрить в клиническую практику ноше метода лечения гнойно-воспалительных осложнений после операций на печени.

. 8.Определить комплекс профилактических мероприятий,способствую- . umx уменьшению количества гнойно-воспалительных осложнений после операций Há печени. ,

Научная новизна.Проведены исследования характера и частоты гнойно-воспалительных осложнений после различных операций на печени.проанализирована особенности развития таких осложнений .Выяанено,что нееф-фективное дренирование является одной из/ведущих причин развития таких осложнений .Проведены исследования возможности инфицирования брюшной полости через дренажи при различных методах дренирования после операций на печени ,а также величины присасывающего эффекта диафрагмы и роль этих явлений в развйтии гнойно-воспалительных осложнений .Про -ведены экспериментальные исследования и проанализированы достоинства и недостатки традиционных методов дренирования .брюшной полосяи при операциях'йа печени.Для профилактики гнойно-воспалительных осложне -ний предложен высокоэффективный метод дренирования о'использованием дренажного устройства,представляющего пучёк из 4-5 силиконовых дре -нажей с боковыми перфорированными отверстиями в виде неплотнонавито-го спиралевидного жгута с большим шагом винтовой опирали /положительное решение от 7.08.91 Г. по заявке на изобретение

й 4869833/14/097436 от 25.09.90 г./ и активной вакуум-аспирашй по закрытому типу .Для лечения гнойных осложнений /подциафратальные и подпечёночные абсцессы.нагноившиеся остаточные полости/ разработан метод широкого дренирования брюшной полости с использованием ранорас-ширителя' в виде тороидальной зигзагообразной пружины из материала о

л

эффектом памяти Форш .Пружина покрыта цилиндрической эластичной оболочкой /положительное решение от 28.II.91 г. по заявке на изобретение й 4883888/14/113102 от 15.01.91 г./.Для ускорения заживления остаточных полостей после резекций печени предложен метод эндоскопической санации /рац.предложение й 736 о® 26.I2.B9 г.'/.Для контроля за эффективностью дренирования .прогнозирования гнойно-воспалительных ослох -нений и раннего выявления таких осложнений предложено исследование в послеоперационном периоде у больных уровня молекул средней массы в плазме крови и динамического равновесия меаду белками плазмы крови и тканей организма путём определения величины прогностического коа^и-цненТа .представляющего отношение общего белка плазглы крови к общему белку раневого отделяемого в месте дренирования брюшной полости.

Практическая значимость работы. На основании проведённых исследований определен комплеко профилактических мероприятий,которые поз -воляют значительно снизить количество гнойно-воспалительных осложнений со стороны брюшной полости после различных операций на печени. ■

Предложены простые и достаточно эффективные методы дренирования, которые позволяют уменьшить число подобных осложнений и которые могут быть использованы в любом хирургическом стационаре.

Обоснованы возможности рентгенологического метода исследования и ультразвукового сканирования в диагностике гнойно-воспалительных осложнений со стороны бр.'.ишой полости,а также контроле за э^фектив -ностью лечения таких осложнений.

Предложены эффективные и безопасные дай больных методы консерва -"" тявного лечения гнойников верхнего этажа брюшной полости после операций на печени,а также методы хирургического лечения таких осложнении, Которые позволяют улучшить результаты лечения,сократить сроки, пребывания больных в стационаре и снизить штеральные затраты на лечение-больных.

Разработанные в клинике хирургических оолезней.й ¿ Томского мед. института методы дренирования брюшной полости позволили снизить число гнойных осложнений после различных операций на печени почта в три,а' после резекций печени - в четыре раза.

Реализация результатов раоота. Разраоотанный комплекс лечебно. профилактических мероприятий и предлагаемые методы дренирования бршной полости после операций на печени внедрены в клиническую практику • в зональном танатологическом центре г.Томска .хирургических, отделениях городской больницы № 3 г.Томска.отделении гнойной хирургии областной клинической больницы г.Кемерово.

Результаты работы используются в учебном процессе кафедры хирур -гяческих болезней Jí 2 и для подготовил врачей-интернов Томского м_>ди -цинского института.

По разработанным дренажным устройствам.которые применяются при операциях на печени и при хирургическом лечении абсцессов верхнего этажа брюшной полости после таких операций подучено два; положительных решения по заявкам на изобретения.Девять предложений признаны рациона--лизаторскими и на них получены удостоверения,выданные Томским ордена Трудового Красного Знамени медицинским институтом.

Апробашя Работы.Основные положения работы доложены на заседаниях", научно-практического общества-'хирургов Томской области /1990,1391 /,на Всесоюзной научной коч1ерениии "Нейрогуморальяые' механизмы регуляции висцеральных органов, и скстеа /Томск ,136-9/,fie ВсероссвЛсгоЙ .кон^ервя -Ш'.и хирургов "Диагностика к лечение йаСолввгниЙ иеченЕ.иоджел/дочИса

хелезы,селезёнки и двенадцатиперстной кишки" /Тюмень,Т990/ ,на итого -вых научных конференциях хирургов "Актуальные вопросы реконструктив -ной и восстановительной хирургии" /Иркутск,1989,1990,1991/,на конфе -ренции хирургов "Ошибки и осложнения при травме кивота" /Новосибирск, 1990/,на конференции хирургов "Перитонит" /Новосибирск,1991/,на научно-практической конференции "Актуальные вопросы современной лучевой диагностики"/Томск,1991/.

'Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 научных работ.

Объём и отрукт.ура работы.Диссертация изложена на страницах основного текста,состоит из введения,обзора литературы,пяти глав собственных исследований,заключения,выводов.практических рекомендаций, ' *

указателя литературы.Работа иллюстрирована 78 рисунками ,25 таблица -ыи и 21 выпиской из -историй болезни .Указатель литературы содержит 3/5 наименований работ /207 отечественных и 1И иностранных авторов/.

Основные положения .выносимые на защиту.

1. Наиоолеа частыми ослоашещшми яосле операций на печени явля -ются гнойно-воспалительные осложнения со стороны брюшной полости и прежде всего абсцессы верхнего этажа брюшной полости - поддиафрагма-льные и подпеченочные абсцессы и нагноение остаточных полостей после резекций печени и эхинококкотомий,

2. Основными причинами таких осложнений являются преаде всего неэффективное дренирование брюшной полости.,а такле вторичное ин^иад -рование брюшной полости через дренажи,нарушения белкового обмена и ряда иммунологичесюж показателей у Сольных вследствии основного заболевания и травматичности операции .наличия присасывающего эффекта диафрагмы,способствующего скоплению желчи.крови и экссудата в подда -афрашальном пространстве.

3. Традиционные методы дренирования пооле операций на печени с использованием перчаточно-марлевых тампонов и обычных трубчатых дре -

нажей не обеспечивают эффективного дренирования бранной полости.

4.0 целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений со стороны брюшной полости наиболее эффективным является дренирование методом активной вакуум-аспирации по закрытому типу с использованием дренажного устройства .представляющего пучйк из 4-5- силиконовых трубчатых дренажей о боковыми отверстиями в виде неплотно навитого жгута.

5.При секвестрации печени.нагноении остаточных полостей с наличием в них гнойно-некротических тканей.предпочтительней выполнять широкое дренирование брюшной полости о использованием ранбрасширителя

в виде тороидальной зигзагообразной пружины,покрытой цилиндр!ческой эластичной оболочкой.

6.С целью контроля за эффективностью дренирования показано исследование в послеоперационном периода у больных уровня молекул средней массы в плазме крови,а также величины прогностического коэффициента, представляющего отношение общего белка плазмы крови к'общему белку раневого отделяемого в месте дренирования.

7.В 41,3 % случаев возможно консервативное лечение абсцессов верхнего этажа Срюцшой полости после операций на печени,но основным методом лечения ^аких осложнений является хирургическое вмешательство. .

В»Рациональное дренирование брюшной полости представляет эффек -тивный метод профилактака гаойно-воспалительных осложнений после операций на дечени и является важной составной частью, комплекса профилактических мероприятий,направленных на предупреадение таких осложнений.

МАТЕША'Л И (ЛБИЩ ИССЛЕДОВАНИЯ .

Настоящая работа основана на материалах клинического наблвдения и анализе результатов хирургических вмешательств на печени,которые были выполнены 465 больным с очаговыми поражениями и травматаческими повреждениями этого.органа.Больные оперированы в клинике кафедры хи -

рургических болезней .» 2 Сибирского государственного медицинского

университета и Томском гепатологическом центре с 1970 по 1991 год.

. . ч

Возраст оперированиях колебался от 15 до 78 лет.Среди больных с очаговыми поражениями печени /альвеококкоз и эхинококков,злокачест -веяные и доброкачественные опухоли .абсцессы и кисты/ большинство составляли женщины - 212 /59,Щ/ .мужчин было 145 /Чо ,6%/ .Из 108 пострадавших с ранениями печени было 90 /В3,3%/ мужчин и только 18 /16,7%/ женщин.Таблица I дает представление о характере операций,которые были выполнены больным.

.Таблица I

Характер операций на печени

Характер операций Число операций Чиоло умерших % летальности

Радикальные резекции' печени 134 8 , 5,97

Паллиативные резекции печени при альвеококкозе 13 2 15,4

Резекция-кускование при альвеококкозе ■ II '

Марсупиализация паразитарной каверны при альвеококкозе ■ 28 ' 5 17,8

Ушивание ран печени 105 6 • 5,7

Вакрытая и открытая эхинококко томия 35 I ' "2,8

Вскрытие и дренирование кист и абсцессов печени 23

Криодеструкдая паразитарной опухоли" альвеококка 21 - 5 23,8

Желчеотводяше операции 58 12 20,7

Пробная лапаротомия 14

Прочие операции 19 I 5,7

Всего : 465 39 8,4

Большинство радикальных резекций печени /63 - 61,9%/ выполнено по поводу опухолей и альвеококкоза .Показанием для резекции печени при

- ю -

абсцессах было наличие множественных гнойников расположенных в пределах дола.Большие солитарные или множественные киоты,занимающие одну, половину органа также являлись показанием к резекиии.Операдаей выбора npi зхинококкозе являлась закрытая ила открытая эхинококкотомия.Из 134 резекций печени 54 /40,3&/ относятся к обширным резекциям /удаление долей,половин органа или расширенные правосторонние и левосторонние ГемигепатэктомЕи/.

Криодеструкция паразитарной "опухоли" альвеококка.как самостоя -тельная операция,выполнялась при обширном поражении печени,когда ка' т пое-либо другое вмешательство было невыполнимо.Хелчеотводяшие операция

осуществлялись больным с-мехакйческой желтухой,которая чаше была выз-

/

вана альвеококкозом и опухолями печени.

В большинстве случаев операции завершались .дренированием брюшной полости.Только у 2в /5,6%/ оперированных бршяая полость после операции была ушита наглухо.

Основной причиной летальных иоходов была острая печёночная недостаточность, кото рая явилась причиной смерти у ¿0 /4,3%/ больных .Наиболее частыми в послеоперационном периоде были гнойно-воспалительные осложнения со стороны бршной полости /нагноение остаточных полостей после резекций печени и эхинококкотомий.подпдафратальные и подпече -ночные абсцессы/.В.? /1,5/6/ случаях развился желчно-гнойный перитонит. В общей сложности, гнойные осложнения со стороны бршной полости отмечались у 83 /17,6$/ больных и в 12 /2,6%/ случаях послужили причиной летального исхода.

Для более удобного анализа результатов исследований больные разделены на две группы: первую группу составила больные, ко Торим шале операций на печени применялись традиционные методы дренирования брсо-ной полости; во вторую группу включены оперированные,которым вменялись разработанные новые методы дренирования.

При обслздоиэняя больных использовались об^аклаикческие /оарзс,

осмотр. фм зика льное обследование/.лабораторные и специальные методы исследования.При' физикальяом обследовании контролировалось, общее состояние больного.характеристики пульса.динамика температуры тела.Боль-шое внимание уделялось количеству и характеру отделяемого по дренажам, состоянию раны в места дренирования.

Из лабораторных исследований кроме клинических анализов крови.мочи и общепринятых биохимических исследований проводилось исследование, предложенного М.Ф.Мазуриком о соям./1984/ .величины прогностического коэффициента /ПК/,представляющего отношение общего белка плазмы к общему белку раневого отделяемого в месте дренирования брюшной полости. Величина ПК является чувствительным тестом в определении характера течения гнойяшс процессов к заживления ран .Параллельно с определением, величины ПК проводилось исследование уровня молекул средней массы /МСМ/ в плазме крови больных в послеоперационном периоде с использованием скрининг-метода по Н.И.Габрэлян /1983/.Результаты этих исследований позволяли более объективно и полно судить о течении послеоперационного, периода, эффективности дренирования брюшной полости.способствовали своевременному выявлению гнойных осложнений.Для уточнения ха -рактера таких осложнений /недренируемые скопления жидкости.формирование абсцессов и остаточных полостей/использовали ультразвуковое ис -следование .Из рентгенологических методов'для диагностики нагноившихся остаточных полостей после резекций печени-и эхинококкотомий наиболее информативной была фистулогравия.

Всем больным.имевшим гнойно-воспалительные осложнения со стороны бршной полости или ран,проводилось бактериологическое исследование отделяемого с определением чувствительности флоры к анщбио.тикам.До операции и в послеоперационном периоде в динамике 71 больному проведены исследования некоторых показателей клеточного и гуморального иммунитета .

Величина присасывающего эффекта диафрагмы измерялась с исполь-

зованием баллонного метода /Дедерер Ю.М.,1982;Гранкин В.В. ,1965/ и фиксацией градиента давления тензодатчиком Мингографа - 34 " "

Экспериментальные исследования проведены на 50 нефиксированных

/

трупах взрослых оОоего пола.Определялась эффективность и недостатки традиционных способов дренирования брюшной полости .Изучались возмож ности разработанных новых методов дренирования и показания к их применению после операцад на печени.

Цифровые показатели обработаны методами вариационной статистики с определейием средней арифметической вариационного ряда,средней арифметической ошибки при помощи специальных программ на МК-56 /Н.И.Вай -чев,М.И.Римка,1969;А.И.Стремянов,1990/.Достоверность вычислялась по таблицам .Достоверным считали различие при р<0,05 /Л.С.Каминский, 1974/.Статистическая оЗработка результатов бактериологические исследований и частоты гнойно-воспалительных осложнений при различных операциях на печени проведена методом сравнения долей по Фишеру,

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ

Методы дренирования брюшной полости по способу эвакуации отделяемого подразделяются на две группы: I/ пассивные методы дренирования ; 2/ методы активного дренирования брюшной полосаи с использованием ва -куум-а спи рации. Как при первом,так и. при .втором методе для дренирования наиболее ^всто применяются-различные варианты трубчатых дренажей и реже марлевые или перчаточно-марлевые тампоны.

Экспериментальные исследования показали не высокую эффективность традиционных методов дренирования брюшной полости после операций на пе чени.При пассивных методах с использованием трубчатого дренажа из брюшной полости удалялось 30,42^1,36 % введённой в брюшную полость жидкости,при помощи аерчаточно-марлевого тампона - 31,09±1,28 % жидкости /р>0,05/.Более эффективен метод активной вакуум-аспирации чарез труб-

чатые дренажи.При таком способе дренирования из 1рюшной полоста эва -куировалось от 68,7 до 68% жидкости,в среднем - 79,63±0,87^ вдкоо -та.При использовании трег дренажей и вакуум-аспирапии /как рекомендует С.Р.КарагюлянДЭЭО/ после резекций печени аспирировалось от 76,7 до 90,3 % введённой в брюшную полость жидкости,в сре.цнем-83,5±1,02%.

Основным недостатком обычных трубчатых дрьЛажей при асгшрацион-ном методе дренирования является закупоривание отверстий дренажа подвижными органами и тканями брюшной полости /сальником »кишечником/ за счёт их присасывания к отверстиям при вакуум-аспирации,что в значи -тельной степени снижает эффективность дренирования,требует постоянного контроля за эвакуацией жидкости.

Учитывая указанный недостаток трубчатых дренажей,разработано устройство ,при помошв которого с высокой степенью эффективности можно осуществлять дренирование брюшной полости,так как при использований аспирационного метода практически исключается закупоривание отверстий дренажа .Устройство представляет систему из 4-5' силиконовых трубок с боковыми отверстиями.Одна из дренажных трубок при использовании аспи-рационно-промывного метода может служить для введения в брюшную по -лость раствора антисептика ¿По остальным трубкам производится вакуум-аспирация,Трубки системы соединены в неплотно навитой "жгут',оси перфорированных боковых отверстий на трубках расположены по винтовой линии о шагом отличным ог шага жгута.Такая конструкция устройства даже при ■полном бго "охвате" подвижными органами и. тканями позволяет эвакуировать жидкость,так как при этом в межтрубочном пространстве происходит снижение давления,трубки уплотняются и отверстия дренажа освобождаются.При аспирационном методе дренирования.с использованием с использованием данного устройства, из оршной полости удалялось от 93,3 до 99 % введённой в бршную полость жидкости,в среднем - 96,9±0,28 %. Ни в очном случае не было отмечено полного закупоривания отверстий дренажа и ирек^щения поступления жидкости из бршной иолости.

Экспериментальные исследования показали,что такое дренажное устройство в сочетании с аспирационным методом наиоолее рационально применять прежде всего о целью профилактики гнойно-воспалительных, осложнений со стороны брюшной полости после операций на печени и прежде ; всего после резекций,так как этот метод дренирования позволяет практически полностью удалять скапливающуюся желчь,кровь и экссудат.

В тех случаях,когда после вмешательств на печени,образуются секвестры,формируются остаточные полости с наличием в них гнойно-некротических тканей .возникает необходимость в широком дренировании брюшной полости.С этой целью разработано устройство.представляющее рано-расширитель .выполненный в виде полого коллектора из тороидальной зигзагообразной пружины.выполненной из материала обладающего эффектом памяти формы /никелид титана/.Пружина состоит из 5-6 дуг,которые покрыты эластичной оболочкой,коллектор снаружи покрыт также эластичной цилиндрической оболочкой.Конструкция устройства позволяет создать широкий доступ к дренируемому участку брюшной полости,что позволяет

»•

удалять секвестры печени,которые поддерживают воспалительный процесс, создаёт условия для качественной санагии дренируемого участка.Устройство без технических трудностей вводится в раневой канал в месте дренирования и легко извлекается из него.

у '

Анализ характера и частоты гнойно-воспалительных осложнений со стороны брюшной полости свидетельствует о том,что такие осложнения чаще развиваются после резекций печени, при очаговых поражениях.Различ-1 ные гнойные осложнения после операций на печени были у 62 /17,6%/ больных,Но в 54 /ь5.8%/ случаях /р<0,05/ такие осло<неивя как иодциаф-рагмальные и подпечёночные абсцессы,нагноение остаточной Полости в ря»> литой желчно-гнойный перитонит развились после резекции печени по поводу очаговых поражений .Характер и частота гно.шо-ьосп^лительяых ос -ло«нений в. зависимости от выполненного оперативного вме^тельстьа представлены в таолипе 2.

ч- 15 .

Таблица 2

Гнойные осложнения оо стороны брюшной полости после операций на печени

Характер Кол-ве операций у Подвдаф-рашаль-ные абсцессы Подпе-чаяоч-ные аб-сцеосы Нагно- Желчно-ение . гнойный оста то- пешто-чной нит полости Число умерших-

Резекции печени при очаговых поражениях 158 8/5,06/ 4/2,5/ 39/24,7/ 3/1,9/ 5/3,2/

Бхинокок- " котомия 35 2/3,7/ , 4/11,4/ 8/22,8/

Ушивание ран печени 105 2/1.9/ 2/1,9/ 2/1,9/

Желчеотво-дящие операции 58 1/1,7/ 2/3,7/ 2/3,7/

Криодаструк-шя паразита рнойопухо-ягвльвеокок-ка 21 1/4,8/

Вскрытие и дренирование кист и абсцессов печени 23 3/13/ ' 1/4,3/ 1/4,3/ 2/8,7/

Марсупиализа-шя паразитарной каверны при альвео-коккозе 28 / . 1/3,6/ 1/3,6/

Прочив операции 37

465 17/3,6/ 11/2,4/ 47/10,1/ 7/1,5/ 12/2,6/

ВСЕГО

82/17,6/

Пршечание.В скобках указан процент осложнений »детальных исходов от гнойных осложнений от числа операций.

В группу ревекций печени отнесены паллиативные резекции и резек -ции-куекование при альвеококкозе.В"большинстве случаев главной цричи -

ной гнойных осложнений со стороны Оршной полости после операций бы -ло неэффективное дренирование.Кик показали исследования,на частоту подобных осложнений оказывали влияние и другие факторы,в том числе воя/

можность проникновения патогенной микрофлоры из внешней орецы через раневой канал в месте дренирования в оршнуи полость,а также существенные нарушения некоторых показателей системы иммунитета у больных..

Для оценки возможности инфицирования брюшной полости через дре -нали проведены бактериологические Исследования у 125 больных.Исполь -зовался унифицированный бактериологический метод исследования для идентификации мик^организмов и определения их чувствительности к ан-Тиоиотикам,применяемый в клинико-диагностических лабораториях лечеб -" но-41ро<Зилактических учреждений .Исследования показали,что. у больных, которым посла операций на печени для дренирования применялся иерчаточ-ко-марлевый тампон,в 76,8 % олучаев после его удаления /на 6-7-е сутки после операции/ из раны и с коад была высеяна идентичная микрофлора .Преобладала монокультура грамотрицательной кишечной палочки -42,3% и стафилококки - 34,7 группе больных,которым брюшная полость дренировалась трубчатыми дренажами и проводилась активная вакуум-аспира-шн по закрытому "типу .только в 7,15 56 случаев при посевах, из ран в месте дренирования после удаления дренажей и с кожа была высеяна одинаковая^микрофигора/р <0,001/-Предположение о том,что в первой группе .больных микрофлора ка кожу попадала ио иерчаточно-марлевому тампону из бркишо& полости опровергается тем,что у этих больных в 46,7 % случаев при пбсевах из брпиной полости во время операции /при наличии гнойно-воспалительного процесса - абсцесс печени¿нагноение полоста распада. П11И альвеококхозе/ была 'высеяна микрофлора,отличающаяся от вы-сеяняо>: из ранн и с ко.^и после операции,а у 41,7 % больных во время операции из брюшной полости микрофлоры не высеяно.

Различные гнойные осложнения в послеоперационном периоде со стороны брюшной полости в первой группе больных были в 30,4 % случаев,

во второй группе - только у 10,7 % оперированных /р<0,05/,то есть в три раза реже.

Иммунологические исс-.-дования проведены у 71 больного,большинство из которых имели очаговые поражения печени.Радикальные резекции печени выполнены 31/43,7$/ больному,паллиативные резекции при альвеокок-козе - 7/9,6%/,желчеотводящие операции при механической желтухе произведены в 5/7 %/ случаях .марсушализапия полости распада при альвеокок-козе выполнена 10/14Д1&/ больным .открытая и закрытая эхинококкотомия -6/8,4$/.Вскрытие и дренированиё абсцессов печени выполнено 7/9,8%/бо-льным и в 5 случаях осуществлена криодеструкция "опухоли" альвеококка.

Проводились исследования как клеточных,так и гуморальных факторов иммунитета .Изучались характеристики показателей Т- и В звеньев иммунитета /абсолютное и процентное содержание Т- и В - лимфоцитов/.функция фагоцитоза .Проводилось также исследование уровня основных трёх классов иммуноглобулинов - А.М ъ&.

Выявлены значительные нарушения иммунологических показателей,как в клеточном,5ак л гуморальном звене.Отмечена глубокая депрессия Т-зве-на иммунитета: снижете числа Т- лимфоцитов /0,604±0,103 - р<10,05/, было нарушено и соотношение-их популяций угнетение Т- хелперов и активация Т - супрессоров.Имелась тенденция. к'снижению и числа В - лимфоцитов /0,273±0,12 - р<0,05/.При исследовании фагоцитарной функции обнаружено глубокое угнетение 2-й фавы фагоцитоза при достаточно высокой фагоцитарной активности нейтрофилов и их поглотительной способности .Изменения показателей клеточного иммунитета в большей степени были выражены у больных с наличием гнойных осложнений как до операции ,так и в послеоперационном периоде. '

Проведённые исследования динамики уровня иммуноглобулинов у больных позволяют считать,что повышение содержания уровня иммуноглобулинов основных классов в дооперационном периоде.является в значительной степени отражением наличия гнойно-воспалительного процесса у больных /аб-

сцеосы печени,нагноение полости распада при альвеококкозе/.Динамика " изменения уровня иммуноглобулинов наиболее существенна в первые 10-12 суток после операции .Для больных .имевших гнойные осложнерядо< операции .характерны более низкие показатели иммуноглобулинов класоов м и У вплоть до 10-12-х суток после операции.? больных с гладким течением послеоперационного периода уровень иммуноглобулинов этих классов был существенно выше,чем у больных .с наличием гнойных .осложнений в послеоперационном периоде. ■

Проведённые исследования позволяют считать,что' нарушения в иммунной системе у больных при, операциях на печени являются одной из при -чин возникновения гнойных осложнении со стороны брюшной полости.^.. •

О пгасасивакаем эффекте диафрагмы.как об одной из причин недрени-р.уемых скоплений жидкости и форлирования гнойников верхнего этажа брюшной полости.сообщают многие исследователи /Е.И.Альперович.1984; Э.И.Гальперин и Ю.М.Дедерер,1987;С.Р.Карагюлян,19Э0/.При активном дре-

'Таблица 3

Величина присасывающего эффекта диафрагмы в группе больных, которым резекция- печени не выполнялась

Область,где измерялась, величина прйсасывающаго эффекта • Величина присасывающего эффекта /в им вод.ст./ ' ' Р

I.Между печенью и правым куполом диафрагмы 130,33±4,78 /1-3/ < 0.001

2.Под -печенью . -56,03±4,20 /1-2/ < 0,001

З.Под левым куполом диафрагмы 69.33 ±5,47 /2-3/ > 0,05

вироввяии подциефрмгмрльнсго.пространства ватао знать .величину ириса -

смиеюнего эффекта с целью создания такого разряжения при ьакууч-еспя -рс-ивк,роторов поаьозит его преодолеть «ля полной эвакуации екрщвдбю -

щейся жидкости. •

Исследования'величины присасывающего эффекта диафрагмы проведе ны у 44 больных.Но характеру операций больные разделены на две труп гш.Первую группу составили 28 больных, ко то рым резекция печени не вы

Таблица 4

Величина присасывающего аффекта диафрагмы в группе больных, которым выполнялась резекция печени

Область,где измерялась Величина присасывающего величина присасывающего ■ эффекта диафрагмы р

эффекта диафрагмы /в мм вод.ст./

1.Под правым куполом диафрагмы /после резекции не

более 3-х сегментов правой . .

доли печени/ 128,1Й±13,13 ■ /1-3/<0,05

2.Под правым куполом диафрагмы /после правосторонней гемигепатэктомии или ■ расширенной правосторонней

гемигепатэктомии/ 84,08±5,46 /1-2/<0,0э

3.Под левым куполом диафрагмы /после резекции левей доли или левосторонней гемигепатэктомии/ 58,36±7,44 • /2-3/<0,0э

полнялась.Во вторую группу вошли больные после различных по объёму резекций печени при очаговых поражениях.Результаты исследований вели -чины присасывающего эффекта диафрагмы представлены в.таблицах 3 и 4.

Присасывающий эффект непосредственно в подциаф. агмальном прост -ранстве проявляется в большей степени чем на некотором удалении от него /подлечёночяое пространство/.Статистически достоверная разница величины присасывающего эффекта диафрапиы в правом подциь^ра Шальном пространстве по сравнению с левым у больных,которым резекция.печени не выполнялась,объясняется топографо-анатомическими соотношениями между печенью и диафрагмой,а именно.наличием щели мевд правой половиной

печени и диафрагмой.Это обуславливает почти в два раза большую величину йрксасывающего эффекта иод правым куполом диафрагмы по сравне -нив с левым подциафрагмалъннм пространством.Это подтверждается исследованиями величины присасывающего эффекта диафрагмы у Сольных после различных по объёму резекций печени.У больных,которым била выполнена необширная резекция правой половины печени.величина присасывающего эффекта под правым куполом диафрагмы в среднем составила I28,IiI3,I мм вод.ст.,то есть была практически такой же.как у больных,которым резекция печени не выполнялась.После правосторонней гемигепатзктомин величина присасывающего эффекта под правым куполом диафрагмы была статистически достоверно ниже,чем при необширных резекциях правой по" ловины печени.В тоже время у больных после резекций левой доли печени или левосторонней гамигепатэктомии значительного снижения величины присасывающего эффекта в левом поддиафрагмальном пространстве по сравнению с Оолькнми.у которых резекция левой доли аечени не производилась,не отмечено.

Исследования показала,что в большей степени пщсасыьаюший а^срект диафрагмы проявляется в пространстве между печенью и-правым куполом диафрагмы.Для эффективного дренирования верхнего этажа' брюшной полости с целью преодоления данного эффекта необходимо использовать метод вакуум-аспирации с разряжением не менее 160-200 мм вод.ст.

Показанием для дренирования брюшной полости при операциях на печени в бс/льшинстве случаев являлась профилактика гнойно-воспалительных осложнений - ЗоЗ /75,9 %/ операции .В тех случаях,когда во время операции в брюшной полости имелся гнойно-воспалительный процесс .связанный с основным заоолеванием или обнаруживались гнойные осложнения - основного заболевания /нагноение кист печени,нагноение полости рас -па да при альвеококкозе, околопечёночные гнойники/,а также в тех случаях,когда гнойные осложнения со стороны бршкой полости возникали в послеоперационном периоде и для их устранения требовалась операция,

дренирование являлось одним иа методов лечения подобных осложнений.

Традиционные методы дренирования брюшной полости использовались при 3?6 операциях на пече.л.Применялись как пассивные /статические/, так и активные методы дренирования с использованием вакуум-аспирации. Наиболее распространённым методом дренирования было использование пе-рчаточно-марлевых тампонов или сочетание перчаточно-марлевых тампонов и трубчатых дренажей.Такие методы дренирования применены при ¿66 /70,4^/ операциях.Резиновые .фторопластовые,а чаще силиконовые трубчатые дренажи использованы у 77/20,4>/ оперированных больных.Значительно реже,только в-35/У,3/в/ случаях,применялись марлевые тамиош.Аспи -рационный или аспирационно-иромывной метод применён у 54/14%/ оперированных.

Анализ результатов операций на печени с использованием традиционных методов пассивного- и активного дренирования брюшной полости показал,что в тех случаях,когда эти методы используются с целью профилактики гнойных осложнений.положительный эффект достигается у 71,7-60,9% опер1рованных,соответственно в 19,1-28,3% случаев возникают гнойно -воспалительные осложнения со стороны брюшной полоста.Не отмечено статистически достоверной разницы в частоте' гнойных осложнений в послеоперационном периоде в группах больных,которым применялись-перчаточно марлевые тампоны,трубчатые дренажи или использовался метод актив-' ной вакуум-аспирации.О-более высокой эффективности методов дренирования с использованием активной вакуум-аспирации по сравнению с пассивными методами дренирования брюшной полости при операциях на печени сообщают многие исследователи /С.М.Шихман,1966;С,Р.Карагюляк,1ЭЭ0; Б.И.Альперович и Н.В.Мерзяикин,19;Я/.По данным исследований (При использовании перчаточно-марлеъого тампона в сочетании с трубчатыми дре -нажами,гнойные осложне'ния после операций на печени Возникли в 25,7 % случаев.В тех случаях,когда для профилактики гнойных осложнений при -менялся аспирационный метод дренирования,гнойные осложнения со с торю-

ны брюшной полости отмечались у 28,3$ больных /р> О,05/.Отсутствие су' щественной разницы в частоте гнойно-воспалительных осложнений можно. объяснить тем,что аспирациошшй метод дренирования в 86,6% /46, боль -ных/ применялся при обширных резекциях печени /правосторонняя гашге-патэктомия,правосторонняя расширенная гемигепатэктомия,левосторонняя гемигепатэктомия/,то есть операциях травматичных,сопровождающихся в ряде случаев значительной кровопгтерей.что снижает резистентность больных к инфекции.Это необходимо учитывать при объективной оценке эф -фективности данного метода дренирования. \

Основными недостатками традиционных методов дренирования брюшной полости при оперр'иях на-печени являются:, низкие дренажные свойства перча точно-марлевого тампона,что не позволяет полноотью удалять скапливающуюся желчь,кровь и экссудат из брюшной полости; при аспиравдон-ном методе дренирования отверстия трубчатого дренажа закупориваются подвижными органами и тканями брюшной полости /сальник,петли кишечника/,что значительно снижает эффективность метода.

* ■

Рекомендуемые методы дренирования брюшной цолоста использованы при 63 операциях на печени.Так как но данным клинических наблюдений, чаще гнойно-воспалительные осложнения,связанные с недостатками традиционных методов дренирования брюшной полоста .возникают после обширных резекций печена при очаговьгх поражениях и прежде всего- после обширных правосторонних резекций,на первом этапе с целью профилактики гнойных осложнений был разработан и применён в клинике метод дренирования правого поддоафрэгмального пространства через ложе резецированного со стороны брюшной полости 12-го ребра в сочетании с активной, вакуум-ас^-пирэцией в послеоперационном периоде .Данный метод-применён у 14 больных после обширных правосторонних резекций печени,которые были выполнены по поводу опухолей п альвеококкоза-Гнойные осложнения /нагноение остаточной полости/ развились'у 2 /Ы,3%/ оперированных.Но используя ■ этот метод ,можно. дренировать только пуазое поддаафрапшлькое а гост;-а к-

ство.Кроме этого .эффективность дренирования снижается при использовании обычных трубчатых дренажей из-за присасывания к их.отверстиям сальника .петель тонкого кишечника.

С целью уменьшения числа гнойно-воспалительных осложнений со стороны брюшной полости и улучшения результатов лечения у 4Э Сольных после операций на печени применён метод аошфацйонного дренирования с использованием устройства в виде пучка из 4-5 силиконовых дренажей, которые соединены в неплотно навитой жгут.Такой метод дренирования применялся при резекциях правой и левой половин печени,щи ушивании ран и при других вмешательствах.Гнойные осложнения возщкли у 2/4,1%! больных после обширных правосторонних резекций печени .Причиной осложнений была секвестрация печени по линии резекции,что привело к нагноению остаточной полости .Частота гнойных осложнений, при традиционных и предлагаемых методах дренирования представлены в таблице 5.

Таблица 5

Частота гнойных осложнений со стороны брюшной полости при традиционных и предлагаемых методах дренирования

Методы дренирования брюшной полости Число ■ операций Число гйой-ных осложнений * осложнении Число умерших * летальности

Традиционные методы дренирования 378 80 . .21,2 12 3,2

Предлагаемые метода дренирования ' 63 .... 4 6,3

Гнойные осложнения после операций на печени при традиционных методах дренирования развивались'более чем в три раза чаще по сравнению ■с больными,которым применялись предлагаемые методы дренирования брш-. ной полости.Чаще среди осложнений отмечалось нагноенг.е остаточной по -

лости после резекций печени и эхинококкотомий.которые развились после 43/П,4%/ операций .В 12 /3,2%/ случаях гнойные осложнения со стороны брюшной полости послужили непосредственной причиной летального

г

исхода.Средний койко-день у больных.которым применялись традиционные метода дренирования,был равен 54,15±1,8.В группе больных,которым применялись предлагаемые метода дренирования,средний койко-день был. 29,2 ,6 /р<0,05/.Среда больных, кото рым применялись традиционные методы дренирования после наиболее травматичных операций - резекций печени.гнойно-воспалительные осложнения со стороны брюшной полости развились в 45,9а случаев и послужили причиной.летального исхода у 5 /5,1%/. больных.После 36 резекций печени у больных, ко то рым применялись предлагаемые метода дренирования,гнойные осложнения были в 4 /11,1%/ наблюдениях.летальных исходов не было.Средний койко-день у больных после резекций печени с использованием традиционных методов дренирования был равен 67,3±2,1.У больных,которым пленялись предлагаемые методы дренирования - 32,6±1,9 /р<0,05/.

Экономические аспекты хирургического лечения больных в последние года пробрели особую актуальность.Суммарный экономический эффект от применения предложенных методов дренирования после операций на печени составил 113986,25 руб.или 1809.3 руб.на одного больного.Расчёт экономического эффекта 'производился по общепринятой методике /Сборник нормативно-методачеоких документов'по переходу, на новые условия хо зяйствования учреждений здравоохранения,- И..1989,- С.319/.С 1992 г. стоимость лечения больных значительно возрасла. '

Контроль за эффективностью дренирования брюшной полости после операций на печени имеет существенное значение в лечении больных.Дан-ные общеклинических исследований не всегда позволяют объективно оценивать состояние больного.После травматичных операций на печени,особенно в ранние сроки,на фоне тякёлого состояния больных возникают ело-

жноста в диагностике осложнений со стороны брюшый полоети.Лаборатор- . ные методы исследования¡общий и биохимический анализ крови,не всегда позволяют верно оценивать течение послеоперационного периода.

Одной из особенностей гнойных осложнений со стороны брюшной по -лости после операций на печени является,то,что воспалительный процесс локализуется в поддаафрагмальном пространстве.Диафрагмальная брюшина обладает наибольшей функцией всасывания /Т.А.Малюгкна Д973/.Поэтому при возникновении иоддиафрагмальншс или подпечёночных абсцессов.нагноении остаточных:полостей у больных быстро развивается выраженная интоксикация организма .Учитывая указанные особенности гнойных осложнений,с целью контроля за эффективностью дренирования брюшной полос -ти и проводимого лечения.определяли в динамике уровень молекул средней массы /МСМ/ в плазме крови у больных.В те же сроки проводилось исследование величины прогностического коэффициента /ПК/,представляющего отношение общего белка плазмы к общему белку раневого отделяемого в месте дренирования брюшной полости.Исследования проведены у 104 больных после различных операций; на печени.

Для более удобного анализа результатов исследований больные были разделены на четыре группы по наиболее типичным вариантам течения послеоперационного периода: I/ во время операции в брюшной:полости не было гнойно-воспалительных осложнений и послеоперационный период'протекал без осложнений; ¿1 во врем операции имелся гнойно-воспалительный процесс /абсцессы печени .нагноение кист/,но в послеоперационном периоде Ьн довольно быстро купировался; 3/ во время операции в брюшной полости были гнойные осложнения,которые Плохо поддавались лечению в послеоперационном периоде; 4/ во время операции гнойно-воспалительных изменений не было,но они возникли в послеоперационном периоде.

В первой группе больных уровень' МСМ в течение двух недель наблюдения не выходил за пределы нормы /0,239 ±0,02 ед./.Величина ПК у этих больных также была в пределах нормы /1,21-1,2:2/.Иная картина бы-

. "ла у больных 3-й группы.Уровень МШ у этих больных значительно прёвы-■ шал нормальные показатели и не снижался к исходу 15-х суток наблвде -ния/1-3-е сутки - 0,448±0,03 ед. ,13-15-е - 0,4?6±0,02 ед./.Величина ПК наоборот в течение этого срока была ниже нормы /1-3 сутки - • . 1Д2±0,02,13-15-е - I ДО¿0,006/.Динамика уровня МСМ и ПК у больных 2-й и 4-й групп имела характерную особенность.Во второй группе,по мере купирования гнойных осложнений со стороны брюшной полости.уровень МСМ,который в 1-3-е сутки наблюдения был значительно, выше нормы,сни -жался и достигал нормальных показателей к 9-11-м суткам после опера-ции.Величина ПК,наоборот,от низких величин на 1-3-е сутки исследования повышалась и достигала нормы к 9-11-м суткам.В 4-й группе боль ных при'возникновении гнойных: осложнении после, операций повышался уровень МСМ в плазме-крови и в теже сроки снижалась величина ПК.

Сопоставление данных клинического, наблюдения за больными после

операций на печени и проведённые исследования уровня ГОЛ в ПК позво -

ляет заключить,что при наличии или возникновении гнойко-воспалитель-

, -

ных осложнений со стороны брюшной полости отмечается достоверное повышение уровня МСМ и снижение- величины ПК.При отсутствии положительной динамика этих показателей в течение 3-5 суток,даже при относительно удовлетворительном состоянии больного .возникает необходимость

*> • ■ ■

убедиться,прежде всего,в эффективности дренирования брюшной полости: уточнить положение дренажей,при»необходимости промыть дренажные трубки .выяснить наличие недренируемых или плохо дренируемых полостей. Дать ответ на эти вопросы обычно помогав? ультразвуковое и рентгенологическое обследование больных.

Сроки удаления дренажей определяются при налички следуплх условий: I/ удовлетворительное состояние больного; 2/ стойкая 'но^нялкаа -ция температуры при условии отмены антибкотаков;3/ отсутствие признаков интокскодзи*. и нормальные показатели уровня МСМ в влазме удом. и величины ПК; 4/ облитераш:я остчточноЯ иолоатк ту. по и с та г-каш»;

установленная по данным ультразвукового исследования или фкстулогра-фии.Обычно дрена*® из Сршной полости удаляются на 4-6-е сутки после операции.

Дечение гнойно-воспалительных осложнений со стороны брюшной полости после операций на почени представляет сложную задачу .При развита желчно-гнойного перданита показано хирургическое вмешательство, но гнойники верхнего этажа брюшной полости,по данным наблюдений,в-41,3 % случаев возможно консервативными методами о использованием чрескожных пункций .юд контролем ультразвукового исследования,введением дренажей в полость гнойников,а также санацией полости гнойников через раневой канал в маете дренирования.Применяется разработанный в клинике метод эндоскопической санации остаточных полостей.При помощи, этого метода под контролем эндоскопа ив остаточной полости удаляются секвестры иечени или лигатуры.которые поддерживают воспалительный процесс.

Оперативное лечение гнойников верхнего этажа брюшной полости после операций на печени выполнено у 44/58,7/»/ Сольных .Важным моментом в хирургическом лечении таких осложнений является.адекватное дренирование.У 34 больных при хирургическом вмешательстве применялись 'традиционные методы дренирования с использованием иерчаточяо-шрлевых тампонов и обычных трубчатых дренажей .Применялся аспирационный и аспира-цаонно промывной метод.При вакуум-аспирации соковые отверстая .дрена -жей присасывались к стенкам дренируемой полости или закупоривались некротизированныша тканями,волокнами фибрина и эффективность дренирования снижалась.Подобное наблюдалось у 18 больных,а в 5 случаях пот -ребовало повторной операции,так как после удаления дрен-^й и тампо -нов воспалительный процесс полностью купирован не был.

У 10 больных при операциях по поводу гнойников верхнего этажа брюшной полости были применены разработанные способы дренирования.Использовался аспирационно-промывной метод через пучёк дренажей в виде

нештатно навитого жгута .В тех случаях,когда гнойная полость имела большие'размеры /более 10,0 см в дааметре/,в ней находились, секвестры

печёночной ткани,а стенки полости были представлены плотными рубцовн-

/

ми тканями,для дренирования применялся ранорасширитель в виде торой -дальной зигзагообразной пружины.покрытой цилиндрической эластичной оболочкой.Создавался широкий доступ в гнойную полость,что обеспечивало свободный отток гноя и дозволяло удалять секвестры печени.Применение этих методов дренирования позволило почти в два раза сократить ороки лечения больных.Средний койко-день составил 17,5±0,9.При традиционных методах дренирования он был равен 32,1±1,4 /р<0,05/.

Разработана комплексная программа профилактики гнойных- осложнений со стороны брюшной полости при операциях на печени.Принципиально важным моментом является проведение профилактических мероприятий на всех этапах лечения-больного начиная с предоперационной подготовки.В предоперационном периоде .учитывая характер заболевания,объём и трав -матачность предстоящей операции,основное внимание уделяется коррекции нарушений белкового обмена.функционального состояния печени,нарутений показателей иммунной системы.Во время операции с целью максимального снижения интраоперационной кровопотери.надёжного гемо- и желчеотаза применяется разработанная в клинике методика резекций печени с наложением блоковкдных швов' а изолированным лигированием крупных сосудов и келчных^протоков в плоскости резекщш.Уменьшению. кровопотери и бо -лее надёжному гемо- и желчестазу способствует применение крио-.и крао-ультразвукового скальпеля.Большое внимание уделяется адекватному дренированию брюшной полости.Основными мерами профилактики гнойных осложнений в послеоперационном периоде является коррекция нарушений белкового и водно-электролитного обменов.устранение анемии,рациональная антибиотикотерашя,контроль за эффективностью дренирования брюшной полости.

- 29 -ВЫВОДЫ

I.Наиболее частыми осложнениями после операций на печени явля -ются гнойно-воспалител: ые осложнения со стороны брюшной полости«которые развиваются в послеоперационном периоде у 17,6 % больных.

2.Одной из главных причин развития таких осложнений является неэффективное дренирование брюшной полости. *

3.Традиционные методы, дренирования с использованием перчаточно-марлевых тампонов и обычных трубчатых дренажей мало эффективны,так как позволяют эвакуировать не более 83,5 % скапливающейся в поддиаф-рэшальном и подпечёночном пространстве крови.,желчи и экссудата.

4.С целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений со стороны брюшной полости наиболее эффективным является аспирационный метод дренирования с разряжением не менее 200 мм вод.ст. при помощи пучка из 4-5 трубчатых дренажей с боковыми отверстиями в виде неплотно навитого жгута.

'5.Цри секвестрации печени,нагноении.остаточных полостей о наличием в них гнойно-некротических тканей.предпочтительней выполнять широкое дренирование брюшной полоста.с использованием ранорасшириТе-ля в виде тороидальной зигзагообразной' пружины,покрытой цилиндрчес-кой эластичной оболочкой. :

6.Применение предложенных методов дренирования позволило в' три раза снизить число гнойных осложнений со стороны брюшной полости и .в два раза сократить сроки лечения больных после операций йа печени и хирургических вмешательств при гнойниках верхнего этажа брюшной полости. -'

■ 7 .Применение перчаточяо-марлевого тампона для дренирования из-за низкой эффективности народа должно быть ограничено двумя случаями: отсутствием уверенности ь тщательности гемо- и желчестаза.а также с ¡целью отграничения гнойно-воспалительного процесса от свободной бред-

ной полоста.

8.С'целью контроля за эффективностью дренирования в послеоперационном периоде показано исследование у Сольных уровня молекул средней массы в плазме крови и величины прогностического коэффициента, • представляющего отношение общего белка плазмы к общему белку ранево-гб отделяемого в месте дренирования.

9.В диагностике гнойно-воспеотельных осложнений со стороны брюшной полости наряду с клиническими данными ведущая роль принадлежит ультразвуковому и рентгенологическому методам исследования.

10.В 41,3 % случаев возмодао консервативное лечение гнойников верхнего этала брюшной полости.

11.Рациональное дренирование брюшной полости -.эффективный метод ■ профилактики гнойно-воспалительных осложнений после операций на печени .являющийся составной частью комплекса мероприятий,направленных на предупреждение развития таких осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕКОМЕНДАЦИИ . •

Одним из наиболее важных моментов в успешном хирургическом лечении больных с заболеваниями и травматическими повреждениями печени является проведение на всех этапах лечения,начиная с предоперационной подготовки,комплекса профилактических мероприятий,направленных.на уменьшение вероятности развития гноино-воспалительных осложяшшй со стороны брюшной полости,так как такие осложнения в значительной степени ухудшают результаты лечения.

Важная роль в этом пренадлеяит эффективному дренированию брганой полоста.С целью профилактики гнойно-воспалительных осяокнеяий неибо- -лее растогюлншм. является если рационный метод дренирования по закрытому типу с использованием дренажного устройства б вид,е пучка из -4-5 силиконовых дренажных трубок с Ооково® отьероталия.скрученных в неплотно навитой адут.Пря лечеяки гчолньх ослог<ечяа через таи-м дг.енял>

ноа устройство показано аспаравдонно-промывное дренирование с разряжением ае менее 200. мм вод.от. ,что позволяет преодалеть присасываю -щвй 8ффект диафрагмы.

В тех случаях,когда образуются секвестры печеночной ткани или в полости гнойника имеются гнойно-некротические массы.показано широкое дренирование о использованием ранорасширителя в виде тороидаль -ной зигзагообразной.пружины,покрытой цилиндрической эластичной обо -лочкой.

В послеоперационном периоде важен контроль за эффективностью дренирования брюшной полости,В значительной степени этому помогает определение уровня молекул средней массы в.плазме крови больных,а также величины прогностического ковффидаента.представляющего отношение общего белка плазмы крова к общему белку раневого отделяемого-в месте дренирования .При повышении уровня молекул средней массы и снижении величины прогностического коэффищтнта показано целенаправленное ультразвуковое или рентгенологическое исследование с целью выявления недренируемых скоплений жидкости.

Консервативное лечение гнойников верхнего этала брюшной полости возможно в тех случаях,когда гнойная полость не содержат секвестров печени и не имеет многокамерное строение.Успеха при консервативном лечении можно добиться применяя метод чрескожной пункдаи и санации гнойников под контролем ультразвукового исследования .введения при пункции ь гнойную полость дренажей с дальнейшей срчацией её аопираци-онно-промывным методом.

При хирургическом лечении гнойников верхнего этажа брюшной по -лости успех в значительной степени зависит от эффекта1 чого'дренирова-ния.Кроме дренирования брюшной полости,в профилактике гнойных осложнений важная роль преяадлемит предоперационной подготовке больных и прежде всего нормализации белкового обмена.коррекции нарушений иммунологических показателей у больных.Во время операции большое значе -

нив имеет снижение интраоаерационной. кровопотери .тщательный гемо- а желчестаз.В послеоперационном пароде серьёзное внимание следует уде-

• лять рациональной антибиотакотерапии.устранению анеши .нарушений бел>

кового и водно-электролитного обменов.

СПИСОК РАБОТ .ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТИЛЕ ДИССЕРТАЦИИ Рац.предложения и изобретения

1.По ложи тельное решение по заявке на изобретение а 4869833/14/ 097436 от 7.СВ.91 г. "Дренажное устройство" /соавт.Б.И.Альперович, П.Я.Крауиньш/.

2.Положительное решение по заявке на изобретение А 4883888/14/ ...II3I02 от 28.II.91 г. "Ранорасширитель" /соавт.Б.И.Альпарович,Б.П.Романов/. .

3.Рац.предложение "Способ лечения остаточных полостей 'после операций на печени" № 736 от 26.12.89 г. /еоавт.Н.В.Мврзлик»я;Л.М.Пара -монова/. .

. 4.Рац.предложение "Устройство для дренирования брюшной полоста" № 764 от 26.03.90 г. /соавт.Б.И.Альперович/. _

5.Рац.предложение "Способ дренирования брюшной полости" й-765 от

26.03.90 г. /соавт.Б.И.Альперович/.

6.Рац.предложение '"Устройство для измерения величины присасывающего эффекта диафрагмы":>ё 786 от 24.12.90' г.' /соавт.Б.И^Альперович, С.В.Авдеев/. •

7.Рац.предложение "Способ измерения присасыващего эффекта дааф -рагиы" № 787 от 24.12.90 г. /соавт.Б.И.Альперович,C.B.Авдеев/.

' 8.Рац.предложение "Устройство для дренирования брюшной полоста" #'765 от 26.03.91 г. /соавт.Б.И.Альперович/.

9.Рац.предложение "Способ дренирования брюшной полоста" № 764 от

26.03.91 г. /соавт;Б.И.Альперович''.

10.Рац.предложение "Устройство для изготовления трубчатого дрена-

жа с боковыми перфорированными отверстиями" » 3603 от 26.02.91 г. /соавт.В.Н.Сало/.

( II.Рац.предложение "Предохранительный клапан для дренажно-ао.пи-рационной системы" № 809 от 25.II.91 г. /соавт.В.Н.Сало/,.

Статьи

1.Желчеотводящие операции при альвеококкозе печени // Клиническая хирургия.- 1984.- № 9.- С.40-42 /соавт.Б.И.Альиерович,Н.А.Браж -никове/.

2.Радикальные и паллиативные резекции цечени при альвеококкозе// Советская медицина.J 1984.- И 9.- С.93-99 /соавт.Б.И.АльиароЕич, С.В.Авдеев/. ' •

3.Изменения печеночного кровотока при паллиативных операциях по поводу альвеококкозе печени // Клиническая хирургия,- 1985.-

й 9.- 0.63'.

4.Причины летальности после паллиативных операций при альвео -коккозе печени // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.- Иркутск,1987.- С. 147.

5.Результаты хирургического лечения пострадавших с тупой травмой живота// Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.- Иркутск.- 1987.- С.171 /соавт.4.Г..Лаатаков,М.П.Порт-нягин/. . ' ' . '

6.Паллиативные операции при альвеококкозе печена // Актуальные вопросы диагностики к хирургии печени и поджелудочной железы.-Томск,1987,- С.39-45. !

7.Содержание электролитов и микроэлементов в крови больных с осложнёнными формами альвеолярного эхинокоКкоза печени // Медицин -екая паразитология и паразитарные болезни.- 1987.* 5,- С. 11-13 /соявт.Ф.Г.Лаптаков/.

8.Хирургическое лечение травматических повреждений кивота // Советская медицина.- I9P6.- Ji I.- С.77-79.

9.Осложнения после паллиативных операций при альвеококкоэе пече-., ни-//-вестник хирургии.- 1988.- й 3.- С.78-80 /соавт.В.Ф.Цхай/.

10.Печёночный кровоток и биохимические показатеда крови у, больных альвеококкозом печени.осложнённым механической желтухой // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии Иркутск,1989.- С.199.

II .Сравнительная оценка иссл°дования печёночно11о кровотока и биохимических показателей крови у больных осложнённым альвеококкозом печени //Диагностика и лечение заболеваний печени,поджелудочной железы,селезёнки и двенадцатиперстной кишки.Тезисы докладов конференции хирургов.- Тгаень,1930.¿86-288. ч

12'.Бактериологическое исследование ран при дренировании-брюшной' полости после операций на органах гепагопанкреатодуоденалькой зоны // Диагностика и лечение заболеваний печени .поджелудочной железы,селе. -8ёкки и'двенадцатиперстной кишки.Тезисы докладов конференции хирур -гов.- Тюмень,1990.- 0.319-320.

. I ■.

13.Лечение остаточных полостей- после операций.на печени // Диагностика и лечение заболеваний печени .поджелудочной железы,селезёнки

и двенадцатиперстной кишки.Тезисы докладов конференции хирургов,- .. Твдень.1990.-•С.109-111 /соавт,Н.В.Мерзликин,Л.М.Парамонова/.

14.Комплексная, диагностика очаговых поражений печени при повторных операциях на ней // Клиническая медицина.- 1990.- Л' 4.- С.76-61 /соавт .Н.В.Мерзликин Д.Н.Ярошюшэ/.

15.Дренирование брюшной полоста при травматических повреждениях мирного времени // Ошибки и'осложнения при травме живота.Тезисы докладов конференции.- Новосибирск,1930.- С.32-33 /соавт.Ф.Г.Ля-¡таков,, М.П.Портяягкн/.

16.Ультразвук в диагностике и лечении остзточчнх полостей азалв операций на печени .//Тезисы докладов конфе{.«нции хирургов.-Иркутск, 1990.- С.2ё€-2(-9 /соаьт.В.Ф.Цхаи.Т.Н.ЯРейгана/.

о

17 .Дренирование бршной полости после паллиативных операций при альвеококкозе печени. // Теаисы докладов конференции хирургов .-Иркутск,1990.- С.¿70-271..

18.Контроль еффективнооти дренирования бршной полости после операций на печени и поджелудочной железе //Клиническая хирургия .1991.- Я 9.- С.8-10 /соавт.Е.О.Арефьева/,

19.Причины перитонитов после операций на печени // Перитонит.Тезисы докладов конференции хирургов,- Новосибирск,1991.- С.ЗЗ.

; 20 .Профилактика перитонитов после операций на печени // Перитонит.Тезисы докладов конференции хирургов.- Новосибирск,1991.-С.31-32 /соавт.Б.И. Альперович/.

21.Рентгенологическая диагностика гнойно-септических осложнений после операций на печени и поджелудочной железе // ¿Актуальные вопросы современной лучевой диагностики,- Томск,1991.~VC.57-58.

22.0слокнекия хирургического лечения альвеококкоза печени и некоторые пут их профилактики // Актуальные вопросы реконструктивной и "восстановительной хирургии.Тезисы итоговых работ.- Иркутск ,1991.- -С.194-195 /соавт.Л.М.Парамонова/. ,

23.Специфические осложнения'после резекций печени при повторных ■ операциях //Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.Тезисы итоговых работ.-Иркутск¡1991.- С.297-298

' /соевт.Н.В.Мерзликин.А.П.Кошель/. •

24.Дренирование брюшной полости после резекций печени при опухолях и кистах //Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.Тезисы итоговых работ,- Иркутск,1991.- С.ЗОО /ооавт.Н.В.Иерзликин.А.А.Орешин/. . ..

25.Роль определения уровня молекул средней массы в диагностике -и лечении осложнений после операций на печени //- Актуальные вопросы

реконструктивной и восстановительной хирургии.Тезисы итоговых работ.-Иркутск,1991.- C.30I /соавт.Е.С.Арефьева/.