Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Научное обоснование этапности санаторной реабилитации больных после оперативной пластики при невправимой грыже передней брюшной стенки

Ha npai копией

7

Козлов Сергеи Валентинович

Научное обоснование этапности санаторной реабилитации больных после оперативной пластики при невправимой грыже передней брюшной стенки.

Специальность: 14.00.51 - Восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Сочи-2008

1 ü ОТ 2003

003473300

Работа выполнена в клиническом отделе изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального медико-биологического Агентства.

Научный руководитель: доктор медицинских наук Ермаков Борис Анатольевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кабак Геннадии Васильевич;

кандидат медицинских наук Зельцер Михаил Аркадьевич.

Ведущая организация:

ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия

им. И.И. Мечникова».

Защита состоится 2009 г. в ч'ЖЯВ на заседании

диссертационного совета Д 208.013.01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального медико-биологического Агентства (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, 110).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального медико-биологического Агентства, а с текстом автореферата на сайте www. niz-kircom-

Автореферат разослан « V 2009 г.

Л /

Ученый секретарь Утехина

диссертационного совета (У/ Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность диссертационного исследования и медико-социальная востребованность новых технологий санаторной реабилитации больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу грыжи передней брюшной стенки, обусловлена официальной статистикой Минздравсоцразвития РФ, констатирующей стойкую тенденцию к росту за последнее пятилетие (ежегодно на 1,2-1,4%) количества пациентов хирургических стационаров при названной патологии (В.И. Стародубов, 2003: В.Ф. Саенко, U.C. Белянский, 2003; В.В. Жебровский, 2005; В.М. Треушников, 2007: В.И. Белоконев, Д.А. Заводчиков и соавт., 2008). По сведениям В.В. Паршикова, Р.В. Романова, A.A. Самсонова ir др. (2008) ежегодно в мире выполняется более 20 млн. операций по поводу грыж передней брюшной стенки, что в общей структуре оперативных вмешательств достигает в течение последних 8-10 лет по данным экспертов ВОЗ от 10 до 12% (Е. Trabucco, G. Campanelli, 1998; J.Bailey, M.J.Shapiro, 2000; G.M. Joynt, S.J. Ramsay, T.A. Buckley, 2001; J.J. Hong, 2002; W.L. Bichdenstrin, A.C. Schulman. 2005; P.K. Amid et al., 2007). По свидетельству M.B. Ромашкина-Тиманова (2007) существующие традиционные способы герниопластики не обеспечивают эффективного и безрецндивного результата лечения, при этом число рецидивов варьирует от 4,3% до 4,6%. Неоднократные повторные аутопластические хирургические вмешательства по поводу рецидивов грыж нередко инвалидизпруют пациентов, составляя большую социально-экономическую проблему (С.Г. Измайлов и др., 2004; Л.Е. Славин, И.В. Федоров, Е.И. Сигал, 2005; P.P. Аляутдинов, Б. Ш. Гогия, A.A. Копыльцов, 2008). Как отмечает Н.М. Волкович (2008) число герниопластик в России возросло в 2007 году до 48,2 случаев на 100 000 населения, включая оперативные вмешательства по поводу ущемленной, невправимой или странгуляционной грыжи передней б рюшной стенки с непроходимостью без гангрены (К 43.0 по МКБ-Х), хотя ещё в 2000 году этот статистический показатель составлял лишь 27,4 случаев на 100 000 населения. Столь значительное увеличение (на 20,8% суммарно за указанный период) случаев оперативного вмешательства по поводу данной патологии отечественные исследователи (Л.Д. Тимошин, A.B. Юрасов, А.Л. Шестаков, 2003; В.М. Темирбулатов и др.. 2006: Т.Н. Винокурова, 2008) связывают с негативным воздействием ряда внешних факторов (экологических, алиментарных, социальных и др.), среди которых Р.Х. Фархутдинов и соавт. (2007) выделяют: а) аспекты избыточного питания, в т.ч. чрезмерное употребление слабоалкогольных напитков, провоцирующих на фоне переедания процессы трансформации коллагеновых волокон и каркасных структур поперечно-полосатой мускулатуры передней брюшной стенки (развитие «пивного» живота); б) сокращение доли механизированного физического труда на предприятиях малого бизнеса, когда собственники мелких фирм, не желая тратиться на современные подъёмные механизмы при перемещении товаров в процессе внутрифирменного функционирования, заставляют работников мелких предприятий вручную переносить недопустимые (по действующим нормативам) объемы товаров; в) ростом числа россиян, ведущих (вследствие принадлежности, к так называемым, «сидячим» профессиям) малоподвижный образ жизни. В этой связи современные российские курортологи (А.Н. Разумов, 2004; И.П. Бобровницкий, 2005; Е.Ф. Левицкий, 2006; Г.Н. Пономаренко, 2007;

Н.Г. Истошин, 2007; К.А. Георгиади-Авдиенко и соавт., 2008) указывают на социальную невостребованность санационных возможностей природных и преформирован-ных физических лечебных факторов российских рекреационных зон, в т.ч. для профилактики рубцового перерождения участков мышц и апоневроза передней брюшной стенки (наличие гиалинизированных пучков коллагена и фиброцитов при минимальном количестве или отсутствии эластических и аргирофильных волокон в тканях постоперационного шва), особенно, при использовании устаревших методов натяжной пластики грыж передней брюшной стенки (В.Н. Егиев, М.Н. Рудакова, М.В. Сватов-ский, 2000; С.А. Касумьян, 2004; А.А. Федаев и соавт., 2007; Ю.С. Винник и др., 2008). Вышеуказанное предопределило необходимость проведения дополнительных научных изысканий по избранной тематике.

Цель исследования состояла в научном обосновании и реализации юнитивальных (объединяемых по проблеме) методов обновленной врачебной тактики (в т.ч. методологических инноваций назначения процедур ландшафтотерапии, аэро-, гелио- и морских процедур на фоне иммуностимулирующих приемов магнитоинфракрасной лазерной терапии) на этапе санаторной реабилитации больных после оперативной пластики при невправимой грыже передней брюшной стенки.

Названная цель определила решение следующих задач:

- провести юнитивальную систематизацию существующих в России и за рубежом прогрессивных научных воззрений на процесс восстановительного лечения больных после оперативных вмешательств при грыжах передней брюшной стенки;

- применить научный принцип медицинской аверажности талассопроцедур (от англ. averaging - равносрединный, унифицированный) на санаторном этапе восстановительного лечения изучаемого контингента постоперационных больных;

- обобщить и внедрить методические и методологические инновации во врачебных схемах назначения процедур лечебной физкультуры (с учетом особенностей ландшафта территорий здравниц рекреационных зон кубанского Причерноморья) в комплексной восстановительной терапии больных при вентральных грыжах;

- дать научное обоснование использования биофлавоноидов горноклиматических курортов Кубани как ингредиента системы лечебного питания, направленного на профилактику последствий ожирения в виде атрофии мышц и перерастяжения апоневротических и фас-циальных слоев передней брюшной стенки у изучаемого контингента пациентов;

- на достоверном уровне наблюдений провести объективизацию клинико-функцио-нальных характеристик, показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса (с учетом данных катамнеза) больных по завершению реабилитации при оперативных вмешательствах по поводу грыж передней брюшной стенки;

- определить научно-прикладную значимость и результативность предложенной (обновленной) врачебной тактики при этапной санаторной реабилитации больных после оперативной пластики при невправимой грыже передней брюшной стенки.

Основной теоретической значимостью для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия является впервые представленная автором инновационная схема задействования климатобальнеофакторов черноморского побережья Краснодарского края в

реабилитации (на фоне прогрессивных форм аппаратной физиотерапии) больных после оперативной пластики при невправимой грыже передней брюшной стенки,

Научная новизна исследования заключается в авторских наработках 1999-2008 г.:

1. Впервые был применен научный принцип медицинской аверажностп талассопро-цедур (от англ. averaging - равносрединный, унифицированный) на санаторном этапе восстановительного лечения изучаемого контингента постоперационных больных.

2. Впервые было проведено научное обобщение и внедрение методических и методологических инноваций во врачебных схемах назначения процедур лечебной физкультуры (с учетом особенностей ландшафта рекреационных зон кубанского Причерноморья) в комплексной восстановительной терапии больных при вентральных грыжах.

3. Впервые было дано научное обоснование использования биофлавоноидов горноклиматических курортов Кубани как ингредиента системы лечебного питания, направленного на профилактику последствий ожирения в виде атрофии мышц и перерастяжения апоневротических и фасциальных слоев передней брюшной стенки у изучаемого контингента пациентов.

Практическая значимость н соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость научного исследования для специальности 14.00.51 базируется на полученной за период с 1999 по 2008 годы позитивной динамике ведущих клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса (с учетом данных катамнеза) больных по завершению этапной реабилитации при оперативных вмешательствах по поводу грыж передней брюшной стенки. Кроме этого практической значимостью обладает проведенная автором юнитивальная (объединяемая по проблеме) систематизация существующих в России и за рубежом прогрессивных научных воззрений на процесс восстановительного лечения названного контингента больных. Эти положения диссертационного исследования полностью соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей дословной формулировке: «Разработка вопросов оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 19992008 годов: в ФГУ «Российский Центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» (350062, Россия, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Первого Мая, д. 167; акт внедрения №65 от 18.02.2009); в санатории «Ставрополье» (354008. Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Волжская, д. 64; акт внедрения №95 от 17.03.2009): в санатории «Волна» (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Краснополян-ская, д. 6; акт внедрения №53 от 16.03.2009). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА (354024. Россия, Краснодарский край. г. Сочи. Курортный проспект, д. 110; акт внедрения №>402 от 02.03.2009) и негосударственного образовательного учреждения «Учебный центр «Global Relocation-service» (350000, Россия, г. Краснодар, ул. С.М. Буденного, д. 117/1; акт внедрения №14 от 19.03.2009).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы -обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (111 отечественных и 59 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику учреждений здравоохранения и ведущих санаториев Кубани. Основной текст диссертации изложен на 144 страницах стандартного машинописного текста, включающего 32 иллюстрации (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора литературных и официальных источников представлена юнитивальная (объединяемая по проблеме) систематизация существующих в России и за рубежом прогрессивных научных воззрений на процесс восстановительного лечения больных после оперативных вмешательств при грыжах передней брюшной стенки. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены; а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования представлены подразделы: а) научный принцип медицинской аверажности талассопроцедур на санаторном этапе восстановительного лечения изучаемого контингента постоперационных больных; б) методические и методологические инновации во врачебных схемах назначения процедур лечебной физкультуры (с учетом особенностей ландшафта территорий здравниц рекреационных зон кубанского Причерноморья) в комплексной восстановительной терапии больных при вентральных грыжах; в) научное обоснование использования био-флавоноидов горноклиматических курортов Кубани как ингредиента системы лечебного питания, направленного на профилактику последствий ожирения в виде атрофии мышц и перерастяжения апоневротических и фасциальных слоев передней брюшной стенки у изучаемого контингента пациентов. В четвертой главе на статистически достоверном уровне наблюдений объективизируются ведущие клинико-функцио-нальные характеристики, а также показатели биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса (с учетом данных катамнеза) больных по завершению этапной реабилитации при оперативных вмешательствах по поводу грыж передней брюшной стенки. В пятой главе исследования подробно описана научно-прикладная значимость и результативность предложенной (обновленной) врачебной тактики при этапной санаторной реабилитации больных после оперативной пластики при не-вправимой грыже передней брюшной стенки. В заключении сосредоточены основные положения исследования, выводы, рекомендации, список литературных источников и типовые акты внедрения результатов исследования в практику деятельности ЛПУ и ведущих здравниц черноморского побережья Кубани.

Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию экспериментальной части исследования заключается в том, что диссертант (как клинический ординатор ФГУ «Российский Центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» и постоянный врач-консультант сочинских санаториев «Волна» и «Ставропо-

лье») проводил целевой отбор на восстановительное лечение в названные здравницы пациентов, страдающих изучаемой патологией и прошедших хирургическое лечение, т.е. оперативную пластику по авторской методике при невправимой грыже передней брюшной стенки (патенты РФ на способы профилактики и лечения RU 2228714 CI 7 А 61 В 17/00 от 20.05.2004.; RU 2233128 С1 7 А 61 В 17/04 от 27.07.2004). Диссертант лично, как врач-консультант вышеназванных здравниц рекреационной зоны Сочи (что отражено в актах внедрения, прилагающихся к тексту диссертации) разрабатывал и внедрял: научный принцип медицинской аверажности талассопроцедур на санаторном этапе восстановительного лечения изучаемого контингента постоперационных больных; методические и методологические инновации во врачебных схемах назначения процедур лечебной физкультуры (с учетом особенностей ландшафта территорий здравниц рекреационных зон кубанского Причерноморья) в комплексной восстановительной терапии больных при вентральных грыжах. Ряд клиннко-статистических исследований проводился автором работы совместно со специалистами клинического отдела изучения влияния природных и сформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека НИЦ курортологии и реабилитации и ФГ'У «Российский Центр функциональной хирургической гастроэнтерологии», что отражено в совместных публикациях, перечень которых имеется в автореферате.

Публикации. По теме исследования опубликовано 8 печатных работ, включая монографию (5,8 п.л., 1000 экз.) и статью в журнале («Вестник новых медицинских технологий»), утвержденном ВАК в Перечне ведущих рецензируемых журналов РФ.

Апробация работы. Исследование выполнялось в Научно-исследовательском Ценгре курортологии и реабилитации (г. Сочи). Результаты исследования обсуждались на: XVII Всероссийской научной конференции «Физиология и патология пищеварения» (Краснодар, 1999); научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в гастроэнтерологии» (Смоленск, 2000); XI международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Ятга, 2003): на международном медицинском Форуме «Здравница-2009» (Самара, 2009).

Положения п результаты диссертационного исследования, выносимые на защиту.

1. Юнитивальная (от unite - объединяемая по проблеме) систематизация существующих в России и за рубежом научных воззрений на процесс восстановительного лечения больных после оперативных вмешательств при грыжах передней брюшной стенки.

2. Научный принцип медицинской аверажности талассопроцедур на санаторном этапе восстановительного лечения изучаемого контингента постоперационных больных.

3. Методические и методологические инновации во врачебных схемах назначения процедур лечебной физкультуры (с учетом особенностей ландшафта территорий здравниц рекреационных зон кубанского Причерноморья) в комплексной восстановительной терапии больных при вентральных грыжах.

4. Научное обоснование использования биофлавоноидов горноклиматических курортов Кубани как ингредиента системы лечебного питания, направленного на профилактику последствий ожирения в виде атрофии мышц и перерастяжения апоневроти-ческих и фасциальных слоев передней брюшной стенки у изучаемых пациентов.

5. Объективизация ведущих клинико-функциональных характеристик, а также пока-

зателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса (с учетом данных катамнеза) больных по завершению этапной реабилитации при оперативных вмешательствах по поводу грыж передней брюшной стенки.

6. Научно-прикладная значимость и результативность предложенной (обновленной) врачебной тактики при этапной санаторной реабилитации больных после оперативной пластики при невправимой грыже передней брюшной стенки.

Материалы и методы исследования.

Предметом исследования служила представленная (за последние 8-10 лет) в тематических отечественных и зарубежных публикациях динамика концептуальных приоритетов и методологических приемов совершенствования технологий санаторной реабилитации больных после оперативной пластики при грыжах передней брюшной стенки. Объект исследования представлял собой целенаправленное изучение в период 1999-2008 годов совокупных характеристик лечебно-профилактической деятельности специализированных ЛПУ, в т.ч. ФГУ «Российский Центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» (г. Краснодар) и сочинских здравниц «Волна» и «Ставрополье» как действенного методологического инструментария, используемого для достижения позитивного саногенетического эффекта у названного контингента пациентов при использовании немедикаментозных схем их восстановительного лечения. Единицами наблюдения были определены методом непреднамеренного отбора (таблица 1) две рандомизированные группы больных (основная и контрольная). Комментируя данные таблицы 1, следует указать, что автор (в период прохождения на базе ФГУ «Российский Центр функциональной хирургической гастроэнтерологии»

Таблица 1. Сводные дачные о единицах наблюдения в период 1999-2008 годов.

Пациенты Методы восстановительного лечения

Основная группа наблюдения К 43.0 по МКБ-Х Грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены (п=286, р<0,05) Автором лично разрабатывалась и внедрялась схема ранней стационарном реабилитации изучаемого контингента больных, перенесших в ФГУ «Российский Центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» (г. Краснодар) оперативные вмешательства по запатентованным автором методикам (патенты РФ 1Ш 2228714 и ШЛ 2333128). Реабилитационные мероприятия (на 2-11 сутки после операции) наряду с традиционной медикаментозной терапией (для профилактики микробной контаминации) включали: авторскую модификацию чрездренажной подкожной магнитоинфракраснон лазерной терапии аппаратом «МИЛТА» (Россия); особые режимы упражнении ЛФК для профилактики постоперационных осложнений (гипостатиче-ской пневмонпи, атонии кишечника, тромбозов и др.). Через 4-6 мес. после операции пациенты основной группы наблюдения направлялись в сочинские здравницы («Волна», «Чемитоквадже», «Ставрополье» и др.) на санаторный этап реабилитации (схема 1), что позволяло снизить процент осложнений в виде патологического перерождения рубцовых тканей на месте послеоперационного шва, а также предупредить атрофию мышц и перерастяжение апоневротическнх и фасциальных слоев передней брюшной стенки.

Контрольная группа больных с аналогичным диагнозом (п=278, р<0,05) Рандомизированная группа пациентов (идентичная основной группе по возрасту, полу, профессии, клиническим проявлениям заболевания), получавшая после операций по стандартным методикам ординарную медикаментозную герапшо и физиопроцедуры, рекомендованные в постоперационном периоде для названной категории пациентов в условиях стационара или поликлинического наблюдения в соответствии с действующими Стандартами Минздравсоцразвития РФ.

клинической ординатуры) лично проводил оперативные вмешательства пациентам с укачанной патологией, получив два патента на этот способ лечения, что представлено в списке работ по теме исследования. Из названных больных были сформированы две рандомизированные группы наблюдения, из которых основная (п=286. р<0.05) направлялась (не ранее 4-6 мес. после оперативного вмешательства rio запатентованным автором методикам) на санаторное лечение в ведущие кубанские здравницы, а контрольная группа наблюдения (п=278, р<0,05) проходила по месту жительства поликлинический этап постоперационной реабилитации согласно действующих федеральных стандартов. Базами исследования выступали: ФГУ «Российский Центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» (г. Краснодар, ул. Первого Мая. д. 167), санаторий «Волна» (Хосгинский район г. Сочи, ул. Краснонолянская. 6): санаторий «Чемитоквадже» (Лазаревский район г. Сочи, Батумское шоссе. 137): санаторий «Ставрополье» (Центральный район г. Сочи, ул. Волжская, 64). Объективизацию результатов исследования проводили по состоянию кислороднезависимой биоцидно-сти нейтрофильных гранулоцитов, которую оценивали по содержанию лизосомаль-ных катионных белков, определяемых с помощью лизосомалыю-катионного теста по методике Е.Г. Яблокова, А.И. Кириенко, В.Ю. Богачева. 1999. Внутриклеточное содержание катионных белков оценивали полуколичественно в условных единицах путем расчета среднего цитохимического коэффициента (СЦК). Кнслородзависимую биоцидность нейтрофильных гранулоцитов оценивали с помошыо теста восстановления нигросинего тетразолия (НСТ-тест) по Park. Анализ реологических свойств кропи осуществляли путем использования метода вискозиметрии (В.В. Меньшиков, 1998) на фоне систематизации изменений плазменно-коагуляционной фазы гомеостаза. что предполагало задействование унифицированного метода определения времени ре-кальцификации плазмы, а также изучение показателей активированного парциального тромбопластинового времени и толерантности крови наблюдаемых пациентов к гепарину. По методике П.П. Бакшинского (2001) использовали анализатор ЛАКК-02 (Россия), где канал оптической тканевой оксиметрни (ОТО) предназначен для оценки in vivo изменений объема фракции гемоглобина и среднего относительного уровня кислородной сатурации (оксигенации) крови микроциркуляторного звена кровообращения. Оценка параметра S02 в анализаторе соотносилась с разницей оптических свойств оксигенированных (НЬ02) и дезоксигенированных (НЬ) фракций гемоглобина, содержащихся в тестируемом объеме крови эпидермиса, при зондировании в зеленом и красном диапазонах излучений. В канале ОТО применялись для зондирования дермы послеоперационного шва лазерные источники на длинах волн излучения 0,53 мкм (зеленая область спектра) и 0.65 мкм (красная область спектра). Глубина зондирования ткани на указанных длинах волн излучений составляла 1-3 мм, т.е. в зону обследования попадали мелкие венулы, артериолы, артериовенозные шунты и капилляры. При этом эффективным диагностическим параметром являлся индекс удельной сатурации кислорода <)S02 = S02 / М, где М - средняя перфузия. Параметр 5S02 характеризовал прямую корреляционную зависимость между потоком крови (перфузией) в микроциркуляторном русле и не потребленным тканями кислородом, т.е. этот параметр находился в обратной зависимости от потребления кислорода тка-

нью. Наиболее наглядно взаимосвязь между перфузией и сатурацией проявлялся при окклюзионной пробе с давлением 220 мм рт. ст. в течении 180 секунд, когда блокировал приток и отток крови в эпидермальную ткань и жизнеобеспечение протекало на клеточном уровне только за счет кислорода заблокированной крови. В этом случае эффективным диагностическим параметром являлось относительное уменьшения сатурации кислорода при ишемии ткани 6V = S0210 - SO/ / Мисх., где S02'° и S02' -соответственно сатурация до окклюзии (время начала окклюзии to) и в процессе окклюзии (время t), Мисх. - средняя перфузия до окклюзии. Величина 5V определялась при временах t, = 15 сек. и t2= 180 сек. от начала окклюзии. Указанные времена 15 сек. и 180 сек. сравнивались с двухфазной кривой снижения сатурации в норме. Кроме этого на ЛДФ-граммах (при использовании методики М.В. Жидкова и Н.С. Васильева, 2002) оценка функционирования микроциркуляторного русла проводилась по следующим показателям ЛДФ: показателю микроциркуляции (М), его разнице в околораневой и симметричной зонах (ДПМ), амплитудно-частотному спектру. Наиболее значимыми в диагностическом плане являлись медленные колебания кровотока - зона LF-ритма (диапазон частот 0,05-0,15 Hz); быстрые колебания - зона HF-ритма (диапазон частот 0,2-0,4 Hz) и пульсовые колебания - зона CF-ритма (диапазон частот 0,8-1,5 Hz). При анализе амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм ввиду выраженной индивидуальности изменений у наблюдаемых пациентов проводилось сравнение вклада трех основных участков спектра, характеризующих пассивные и активные механизмы регуляции местного кровообращения LF, HF и CF. Оценивался амплитудно-частотный компонент миогенного тонуса по формуле о/Ам, где Ам - амплитуда в зоне LF-ритма. Для идентификации времени реактивного течения послеоперационного периода (как в стационаре, так и в здравницах - базах исследования) изучались показатели иммунитета по двухэтапному принципу, когда субпопуляции лимфоцитов определяли методом проточной цитометрии с помощью моноклональных антител серии ОКТ и ОКВ фирмы «Orto Diagnostig» (США). Определяли также субпопуляции Т-клеток, несущих поверхностные антигены СЭЗ+(зрелые Т-клетки), CD4+ (хелперы), CD8+ (супрессоры), a IgA, IgM, IgG сыворотки крови определяли методом радиальной иммунодиффузии по G.Mancini и соавт. с помощью стандартных антииммуноглобу-липовых сывороток. Содержание общего IgE в сыворотке крови определяли иммуно-ферментным методом с помощью наборов фирмы «Labodia-Xema» (Швейцария-Россия). Динамику показателей психоэмоционального статуса изучаемого контингента пациентов оценивали по критериям теста САН и шкале Спилберга, констатируя позитивные изменения(под влиянием авторских схем восстановительного лечения) показателей реактивной и личностной тревожности, самочувствия, активности, настроения, работоспособности (с учетом данных катамнеза). Поскольку среди 60,8% (п=174) пациентов основной группы наблюдения и 59,7% (п=166) контрольной группы наблюдалось ожирение 3-4 ст., то в рамках исследования (до и после лечения) определяли следующие фракции липидов: свободный холестерин (СХ), триглицериды (ТГ), эфиры холестерина (ЭХС) и спектр фосфолипидов (ФЛ): лизофосфатидилхолин (ЛФХ), сфин-гомиелин (СФМ), фосфатидилхолин (ФХ), фосфатидилэтаноламин (ФЭА), кардиоли-пин (КЛ). Исследование ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и ХС липопро-

теидов высокой плотности (ЛПВП), расчет отношения агерогенных фракций липидов к неатерогениым проводили по методике М.И. Лутай (2004). Анализ данных был выполнен при помощи стандартного пакета статистических программ SPSS 8.0 for Windows. Для оценки статистической достоверности сравнение наблюдаемых частот проявлений номинальных признаков в группах, а также выявление клинико-функциональ-ных характеристик, между которыми существует статистически значимая связь, проводили путем анализа таблиц сопряженности с использованием критерия Стыодента.

Методы лечения.

Авторские приемы научного обоснования использования ингредиентов комплексного восстановительного лечения (как на санаторном, так и на стационарном или поликлиническом этапах реабилитации) постоперационных больных после оперативной пластики при невправимой грыже передней брюшной стенки (К 43.0 по МКБ-Х) представлены на схеме 1. Комментируя данные этой схемы следует указать, что суть предложенных автором инноваций оперативного вмешательства (согласно формулы изобретения к патенту RU 2228714) заключалась в способе иссечения грыжевого мешка и пластике апоневроза, когда (в отличие от ранее существовавших способов купирования клинических проявления невправимых грыж передней брюшной стенки) дефект апоневроза устранялся с помощью создаваемого монофиламентного лестничного каркаса, выполняемого путем последовательного прошивания апоневроза вдоль края раны с последующим сближением краев Z-образным швами с захватом каркасных продольных нитей. Одновременно в рамках реализации вышеназванных запатентованных методов восстановительного лечения (согласно формулы изобретения к патенту RU 2233128) автором внедрялся способ профилактики осложнений после ушивания обширной срединной лапаратомнон раны у больных при невправимых гыжах передней брюшной стенки с излишне выраженной подкожно-жировой клетчаткой. В постоперационном периоде дренажи удаляли постепенным выведением в противоположные стороны, а перед удалением использовали (для чрездренажной подкожной магнитоинфракрасной лазерной терапии) аппарат «МИЛГА» (Россия) с параметрами: 20 мВт, 1500 Hz, ежедневно по 10 мин, 7-8 сеансов, начиная со 2-го дня после операции. Пациентам контрольной группы наблюдения (после оперативного вмешательства с использованием вышеозначенных авторских технологий герниопла-стики) на этапе стационарной реабилитации назначались традиционные методы лечения, включая рациональную антибиотикотерапию, стандартные физиотерапевтические процедуры (УВЧ, ДМВ по классическим методикам), а при необходимости -препараты для местного воздействия на очаг воспаления по ходу операционного шва (антисептики, мази на водорастворимой основе и т.д.). В отличие от них пациентам основной группы наблюдения на санаторном этапе реабилитации (через 4-6 мес. после герниопластики по аверажным, т.е. унифицированным методикам) назначались природные факторы, известные как иммуностимуляторы и обозначенные на схеме 1. Одновременно в здравницах - базах исследования по авторским схемам производилось сочетанное назначение морских процедур и лечебной физкультуры в форме физических упражнений в воде. Подобные процедуры выполнялись в акватории лечебного пляжа здравницы (в летнее время при t° морской воды не ниже 23°), либо в закрытом

Схема 1. Юнитивальная (т.е. объединяемая по проблеме) этапная систематизация авторских модификаций восстановительного лечения больных носче оперативной пластике при невправимой грыже передней брюшной стенки.

гелиопроцедуры по индивидуальному ре-теплые или индифферентные воздушные жиму (начиная от 0,25 биодозы по щадя-Г)ванны при влажности 55-70% в слабо- или тему режиму до 5,0 бнодоз по тренирую-^среднединамическом режиме (скорость ветра

" не более 4 м/сск^ щему, т.е. завершающему режиму воздеи- ' ~Т Г

сгвня данного физического фактора)

-сг

Основная группа наблюдения

(п=286^£<0,05) Д

чрездренажная подкожная магни-тоннфракрасная лазерная терапия на аппарате «МИЛТА» (Россия) в режиме: 20 мВт, 1500 Нг, ежедневно по 10 мин, 7-8 сеансов, начиная со 2-го дня послаоперации.

вариабельные режимы упражнений ЛФК для ранней профилактики постоперацнонных осложнений (дыхательные упражнения статического характера с использованием приемов откашливания и динамические упражнения для дисгальных отделов конечностей на фоне предупреждения застойных явлений в области малого таза).

Этап ранней сташн^цдрной реабилитации

рациональная антибнотикотерапия, / \ стандартные физиотерапевтические процедуры (УВЧ, ДМВ), а при необходимости - препараты дзя местного воздействия на очаг воспаления по ходу операционного шва (антисептики, мази на во-/ дорастворимой основе и т.д.).

Медицинская аверажпость, т.е. унифицированность талассопроцедур на этапе санаторной реабилитации

-CL

морекие купания (теплые при t° 20-24" С, 1-2-5 минут, N 30 ежедн. в период май-сентябрь или в бассейне с морской водой указаннЫЦкруглогодично)

общие сероводородные ванны (36°С, 50-100-150 мг/л, 6-8-10-12-15 минут по нарастающей, N 12 ч/день) в комбинации с ежедневными H2S-орошениями (150 мг/л, t°=40°C, 5-7-10-15 мин., N 15) постоперационного рубца

Методические и методологические инновации во врачебных схемах назначения процедур лечебной физкультуры в комплексной восстановительной терапии наблюдаемых групп бцных.

Научное обоснование использования био-флавоноидов горноклиматических курортов Кубани как ингредиента системы лечебного питания, направленного на профилактику последствий ожнрення в виде атрофии мышц н перерасгяжения апоневротиче-

Vckhx и фасциальных слоев передней брюшной стенки у изучаемого контингента пациентов.

Контрарная группа наблюдения (п=278, р<0,05)

Основные этапы реабилитации изучаемого контингента постоперационных больных (К 43.0 по МКБ-Х).

Оперативные вмешательства, производимые на базе ФГУ «Российский Центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» (г. Краснодар) с использованием запатентованных автором методов герниопластики (патенты 1Ш 2228714 и 2333128).

бассейне при неблагоприятных погодных условиях. Методика назначения процедур изучаемому контингенту пациентов была следующей: после разминочного свободного плавания (не чаще 20 гребков в мин., по режиму умеренно-интенсивного воздействия, т.е. при тёплых морских купаниях общей продолжительностью 5-8 минут) выполнялся комплекс ЛФК-упражнений, направленных на увеличение подвижности, силы и эластичности мышц передней брюшной стенки. Для этого в воде выполняли поворот туловища на 90° (вправо-влево) в медленном темпе и сгибание позвоночника в поясничном отделе (наклоны вперед-назад, в стороны). Для наращивания мышечной силы поперечно-полосатой мускулатуры брюшной стенки пациенту предлагалось энергично

грести руками при фиксации ног у бортика бассейна (стремясь отплыть от него). Общее время подобной процедуры не превышало 20 минут при названной температуре воды и проводились они в дни, свободные от общих минеральных ванн. Особое место в реабилитационных мероприятиях отводилось процедурам ландшафтотерапии, когда под этим термином понимался метод курортной терапии, при котором используется благотворное влияние всей совокупности природных лечебных факторов (лесной массив, горы, живописный пейзаж и т.д.), что позволяет регулировать индивидуальные физические нагрузки каждому пациенту (как это представлено в таблице 2). Комментируя данные этой таблицы следует сослаться на хороший терапевтический эффект (достигнутый при использовании модифицированных методик H.A. Гаврикова, Р.И. Сычева, В.П. Утехиной и др.) всех обозначенных на ней типов терренкуров, когда для укрепления мускулатуры передней брюшной стенки больным попеременно назначают процедуры ландшафтотерапии легкой, средней и высокой степени сложности, где варьируются: 1) величина уклона ландшафта ог 4 до 10°; 2) радиус пешеходной доступности от плавного поворота пешеходной тропы (120-150°) до крутых разворотов пешеходной зоны (от 90° и менее, т.е. под прямым или острым углом). При этом особенности ландшафта избранных нами здравниц курорта Сочи позволяли выбирать (при необходимости) как безветренные пешеходные тропы, так и те виды лечебного терренкура, где эквивалент энергозатрат повышался вследствие различной комфортности биоклиматических показателей маршрута (например, порывов ветра от 10 до 15 м/сек и частотой повторов до 1000 час/год или пролегания пешеходной трассы в климатической зоне, где соотношение «тень-солнце» достигало от 30 до 70%). Вышеизложенное сочеталось с использованием иммуностимулирующих биофлавоноидов в форме врачебных назначений (на фоне специальных режимов диетотерапии по методикам, предложенным сотрудниками Института питании РАМН А.П. Нестеровой и Е.А. Бе-юл) отваров фитосборов лекарственных трав, произрастающих на территории сочинского горноклиматического курорта Красная Поляна. При этом были особо эффек-Таблица 2. Рекомендуемая ландшафтотерапия на курорте Сочи в форме врачебных назначений ближнего турима, в т.ч. для больных спустя 4-6мес. после оперативной

пластики по поводу нетравимой грыжи передней брюшной стенки.

№ п/п Маршрут Длина маршрута Угол подъема Наивысшая точка над уровнем моря Затененность маршрута Продолжи-тельн. прогулки Режимы врачебных назначений

1. Орлиные скалы - Агур- ские водопады 8 км г0 до 5 уклона в 2х уровнях 2500 м частично или полностью затененный 3,5-4 часа Щааяще-треннру-ющий и тренирующий режимы

2. Тиссо-самши-товая роща 3-11 км до 2" уклона - солнечный 1,5 часа Все режимы двигательной активности

3. Агура -Большой Ахун 12 км до 8-10° уклона 654 м затененный 3 часа Щадяще-трениру-ющий и тренирующий режимы

4. Ореховские водопады 10 км до 8й уклона ИЗ м открытое место 2-2,5 часа Тот же

тивны приготовленные по методике Е.С. Эпп (2006) лечебные отвары (1 чайная ложка на 200 мл воды; кипятить в теч. 15 мин.) и настои (1 чайная ложка сухого листного сбора растения на стакан горячей воды): а) оказывающих противовоспалительное и седативное действие листьев фаната кавказского (багряного), альпийского змеиного горца, дягиля лекарственного широколистного, зеленых листьев краснополян-ского грецкого ореха; б) оказывающих антисептическое и релаксируюшее действие листьев эвкалипта кавказского, чистотела горнолугового, аира высокогорного, календулы каменистой и др.

Основные результаты исследования.

Проведенное нами научное обоснование этапной санаторной реабилитации (схема 1) больных после оперативной пластики при невправимой грыже передней брюшной стенки (К 43.0 по МКБ-Х), позволило при выписке из баз исследования достоверно зарегистрировать клиническую оптимизацию ведущих функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса (с учетом данных катамнеза) этих пациентов. В частности, позитивная динамика реологических свойств крови и биоцидности нейтрофильных гранулоцитов до и после предложенных нами реабилитационных мероприятий представлена в таблице 3. Комментируя данные этой таблицы, следует указать, что используемые климатобаль-неофакторы черноморского побережья Краснодарского края в системной санаторной реабилитации изучаемого контингента больных позволили добиться в основной группе наблюдения статистически достоверных (р<0,05) позитивных сдвигов показателей биоцидности нейтрофильных гранулоцитов. В частности, процедуры талассотерапии (особенно солнечные и воздушные ванны) позволили оптимизировать такие кислород-зависимые характеристики биоцидности нейтрофильных гранулоцитов, как результаты НСТ-теста по Park, когда при выписке из здравниц - баз исследования исходно сниженная до 8,21 ±0,06% базальная активность нейтрофильных гранулоцитов (N=10-12%) восстановилась у больных основной группы наблюдения до уровня 10,71±0,04%. Одновременно у пациентов этой же группы наблюдения другой показатель, характеризующий кислородзависимую биоцидность нейтрофильных гранулоцитов и известный как их уровень стимулированной активности (N=40-60%), возрос до 49,7±1,5%, т.е. практически нормализовался на фоне того, что при поступлении в здравницы - базы исследования был снижен до 30,4±2,1% (это составляло лишь 76% от нормы). К тому же средний цитохимический коэффициент (СЦК) кислороднезависимой биоцидности нейтрофильных гранулоцитов (тест Е.Г. Яблокова) свидетельствовал о повышении содержания лизосомальных катионных белков в крови больных основной группы наблюдения с изначального сниженного уровня 1,04±0,02 усл. ед. до 1,59±0,03 (при N=1,5-1,7 усл. ед.). Последнее являлось одним из условий восстановления процессов оксигенации в коллагеновых структурах, а также эластических и аргирофильных волокнах тканей постоперационного рубца, что служило профилактикой патологического рубцового перерождения участков мышц и апоневроза передней брюшной стенки, т.е. выступало в качестве предупреждения потенциально возможных вентральных грыж. Названное состояло в прямой корреляционной связи с оптимизацией реологических свойств крови (толерантности крови к гепарину, времени рекальцификации плазмы, фибринолитичес-

Таблица 3. Оптимизация показателей кислороднезависимой и кислородзависимой биоцидности нейтрофил1 реологических свойств крови на имбулаторно-поли клиническом (стандартном) и санаторном этапереабь перенесших оперативное вмешательство по поводу грыж передней брюшной стенки.

Толерантность крови к гепарину N=40-50 сек. Время Активиро- нейтрофильные гранулоциты О

рекаль- ванное пар- НСТ-тест по Park

Состав постоперационных больных р<0,05 цифика- ции плазмы N=60-120 сек. циальное тромбопла-стиновое время N=38-55 сек. базальная активность N=10-12% стимулированная активность N=40-60% кислороднеза-висимая био-цидность по СЦК N=1,5-1,7 усл.ед. вя N

Основная группа п-286

- до лечения 74,4±2,0 46,9±1,0 33,9±1,0 8,21 ±0,06 30,4±2,1 1,04±0,02 и

- после 48,2±1,0 82,5±2,0 52,6±2,0 10,71±0,04 49,7±1,5 1,59±0,03 1

Контрольная группа п=278 - до лечения 74,3±1,0 47,4±2,0 34,0±1,0 8,33±0,07 30,5±1,9 1,05±0,03 и

- после 62,9±1,0 51.8±1,0 36,3±1,0 9,01 ±0,02 38,2±0,4 1,22±0,01 У

Таблица 4. Влияние предложенных схем врачебных назначений климатобальиеофакторое черноморского побе\ края на липидный и фосфолипидный спектр мембран эритроцитов и иную динамику биохимического а _па этапе санаторной реабилитации после оперативной пластики при невнравимой грыже передней бр>

Показатели биохимического статуса р<0,05 содержание в плазме крови липидный и фосфолипидный спектры мемб pai

ХСЛПНП N=1,1-1,3 ммоль/л ХСЛПОНП N=2,6-2,8 ммоль/л хслпвп N=0,5-0,7 ммоль/л свободный холестерин N=42-44% триглице- риды N=1,18-1,22% фосфоли-пиды N=43-45% эфиры холестерина N=4-6%

Основная группа п=286 - до лечения - после 1,85±0,02 1,28±0,01 3,82±0,06 2,78±0,01 1,17±0,12 0,61 ±0,05 55,0±1,6 42,9±0,8 2,74±0,51 1,23±0,02 52,82±1,07 44,63±0,41 10,9±0,5 5,3±0,2

Контрольная группа п=278 - до лечения - после 1,83±0,04 1,36±0,01 3,79±0,03 2,96±0,01 1,16±0,08 0,91 ±0,02 55,2±1,4 47,1±0,3 2,71 ±0,42 1,52±0,15 52,35±1,14 45,61±0,06 10,7±0,3 8,1 ±0,1

кой активности плазмина и вязкости крови), которые у пациентов основной группы наблюдения практически нормализовались на фоне того, что стандартные диспансерные мероприятия для больных с аналогичным диагнозом обеспечивали лишь тенденцию к нормализации этих же показателей. Последнее было связано с саногенетической возможностью природных климатобальнеофакторов черноморского побережья Краснодарского края участвовать в профилактике жирового перерождения тканей передней брюшной стенки, что во многом объясняется данными динамики липидного спектра крови, представленного в таблице 4. Комментируя данные этой таблицы следует подчеркнуть, что использование в рамках представленной научной работы авторского комплекса ЛФК-упражнений, ландшафтотерапии, особых режимов свободного плавания в акватории лечебных пляжей, задействование биофлавоноидов как ингредиента системы лечебного питания и др. способствовало нормализации имевшихся ранее негативных сдвигов показателей липидного обмена, когда содержание в плазме крови ХСЛПНП снизилось при выписке из здравниц - баз исследования с 1,85±0,02 до !,28±0,01 ммоль/л (при N=1,1-1,3 ммоль/л). Одновременно на санаторном этапе наблюдения уровень ХСЛПОНП и уровень ХСЛПВП снизились соответственно со значений 3.82±0,06 ммоль/л и 1,17±0,12 ммоль/л до (соответственно) 2,78±0,01 ммоль/л и 0,61±0,05 ммоль/л. Вместе с тем, аналогичные показатели у больных, не проходивших санаторно-курортный этап реабилитации, т.е. у пациентов контрольной группы наблюдения, не снижались ниже уровня 2,96±0,01 ммоль/л и 0,91±0,02 ммоль/л соответственно (при норме ХСЛПОНП=2,6-2,8 ммоль/л и ХСЛПВП=0,5-0,7 ммоль/л). Комментируя динамику липидных спектров мембран эритроцитов следует указать, что в рамках санаторно-курортной реабилитации коррекция показателя свободного холестерина (N=42-44%) обозначилась как снижение с уровня 55,0±1,6% до 42,9±0,8% при том, что показатель триглицеридов нормализовался до уровня 1,23±0,02% при исходном 2.74±0.51%. Следует отметить, что аналогичные показатели у пациентов контрольной группы наблюдения на амбулаторно-поликлиническом (стационарном) этапе реабилитации имели лишь тенденцию к нормализации наряду с итоговой коррекцией характеристик фосфолипидного спектра, например, фосфатидилхолина, который ито-гово достиг уровня 40,6±0,9%, а у больных основной группы наблюдения 47,4±0,6% (при N=46-48%). Комментируя данные таблицы 5, надлежит подчеркнуть, что представленные схемы восстановительного лечения способствовали нормализации функционирования микроциркуляторного русла, в т.ч. в тканях послеоперационного гер-ниопластического рубца (таблица 5). Комментируя данные таблицы 5, следует указать на высокую эффективность предложенной схемы врачебных назначений климатобальнеофакторов прибрежных черноморских рекреационных территорий, способствующих нормализации миогенного тонуса в зоне постоперационного рубца и окружающих его тканей. Последнее, по нашему мнению, выступало в качестве суммарного (результирующего) фактора профилактики возможного рубцового перерождения, т.е. предупреждало серию потенциальных постоперационных осложнений у изучаемого контингента пациентов. Последнее конкретизировалсь на ЛДФ-граммах (к моменту выписки из здравниц больных основной группы наблюдения) процессом приближения НР и СГ-долей амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока к равным значениям, что

Таблица 5. Оценка показателей лазерной доннлеровской флоуметрии при исследовании степени регенерации микроциркулятор>югорусла постгерниопластической рубцовой ткани г больных, прооперированных па поводу невправилюй грыжи передней брюшной стенки.

ЛДФ-характерлстики по методике М.В. Жидкова н соавт., 2005 тенденции к трансформации в ходе восстановительного лечения

основная группа («=286, р<0,05) кошрольная группа (п=278,р<0,05)

ДПМ - разница показателя микроциркуляцни в околорубцовой и симметричной зоне N=< 58 пф.ед. имевшееся изначально увеличение перфузии в околорубцовой зоне (от 3 до 6 пф.ед,), снизилось до 0,94 пф.ед. при выписке из здравниц, что свидетельствует о полной компенсации застойных процессов в герннопластнческой рубцовой ткани первоначальный объем перфузии (6-7 пф.ед.) по истечению срока ординарной поликлинической реабилитации снизился до 1,2-1,5 пф.ед., что свидетельствует о недостаточной активности микрососудов в рубцовой ткани.

медленные колебания кровотока: зона LF-рнтма (диапазон частот 0,05-0,15 Hz) снижение и-доли амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм, что характерно для стабилизации резко увеличенного (на начальных этапа^ постоперационного периода) притока артериальной крови сохранение тенденции к преобладанию и-колебаний над общим числом ОТ н СР-колебаний, что отображает ди-латированность артериол как фактор снижения скорости кровотока

быстрые колебания кровотока: зона IlF-ритма (диапазон частот 0,2-0,4 Hz) пульсовые колебания: зона CF-ритма (диапазон частот 0,8-1,5 Hz) возникновение (к моменту выписки из здравницы) тенденции приближения к равным значениям НИ и СР-долей амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока, что характерно для окончательного созревания соединительной ткани в рубцовую, сопровождающегося образованием новых капилляров сохраняющаяся в пролонгированном временном отрезке послеоперационного периода(до 2х мес.) асимметрия НР и СР-долей АЧС, как свидетельство замедления репаративных процессов в рубцовой ткани при недостаточном венозном оттоке на микроуровне

Амплитудно-частотный компонент миогсиного тонуса по формуле а/Ам, где Ам - амплитуда в зоне LF-ритма (N=2,0-2,2 отн.ед.) постепенное снижение миогенно-го тонуса в зоне постоперационного рубца и окружающих тканей до 2,05-2,15 отн.ед. (как свидетельство активации местных центров регуляции кровообращения в завершающей фазе нормальной реорганизации рубца) на фоне асимметрии уровня .микроциркуляции (в течение 2-3 мес. постоперационного периода) выделялись кратковременные периоды увеличения 1_Р-колебаний, обусловливающих параметры миогенного тонуса в рамках 2,35-2,39 отн. ед.

является наиболее характерным признаком окончательного созревания постоперационной соединительной ткани в рубцовую на фоне интенсивного образования новых капилляров. К тому же, отмечаемое у данной группы больных (в период завершения санаторной реабилитации) снижение ЬР-доли амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм, свидетельствует о постсанаторной стабилизации ранее увеличенного притока артериальной крови, что в сочетании с итоговым снижением (до уровня 0,94 пф. ед.) перфузии в околорубцовой зоне позволяет сделать заключение о значительной компенсации ранее имевших место застойных процессах в рубцовой ткани после герниопла-стики. Вместе с тем, следует указать на сохраняющийся высокий уровень перфузии (до 1,2-1,5 пф. ед.) у больных контрольной группы наблюдения, где сохраняющаяся при ординарных методах поликлинического этапа постоперационной реабилитации (в пе-

риоде до 2 мес.) асимметрия НИ и СР-долей амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм расценивалась нами, как замедление репаративных процессов в рубцовой ткани при недостаточном венозном оттоке на микроуровне. Последнее (в итоговом режиме) не смогло на фоне асимметрии уровня микроциркуляции (выражающихся, преимущественно, кратковременными резкими увеличениями ЬР-колебаний амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм и параметрами патологического повышения миогенного тонуса рубцовой ткани у изучаемого контингента постоперационных больных до 2,352,39 отн.ед.) гарантировать безрецидивный результат лечения пациентов из контрольной группы наблюдения, что более подробно отражено в данных таблицы 7. Однако, описывая общие результаты лечения больных как основной, так и контрольной групп наблюдения, нельзя не остановиться на характеристиках иммунного статуса, сопряженных с показателями кислородной сатурации (оксигенации) крови в микроциркуля-торном звене кровообращения герниопластического рубца и окружающей его ткани (таблица б). Как свидетельствуют данные таблицы 6, предложенные нами методы санаторного лечения сыграли позитивную роль в оптимизации показателей кислородной сатурации крови в микроциркуляторном звене кровообращения герниопластического рубца, т.к. проведенная по методике П.П. Бакшинского (2001) оптическая тканевая ок-симетрия (ОТО) на отечественном аппарате ЛАКК-02 позволила идентифицировать нормализацию значений сатурации тестируемого объема крови у больных основной группы наблюдения (1,57±0,04 усл. ед. при N=1,5-1,7 усл.ед.), тогда как у пациентов контрольной группы наблюдения (как до окклюзии, так и в процессе окклюзии тестируемого объема крови) названные показатели достигали лишь 80-82% от нормы. Ана-

Таблща 6. Взачмозависмая динамика показателей иммунологической защиты и оксигенации крови на различных этапах реабилитации больных, перенесших оперативное вмешательство при невправимых грыжах передней брюшной стенки.

показатели р<0,05 санаторный этап поликлинический этап

ло лечения | после до лечения | после

1. Оксигенация крови при пробах на ишемию рубцовой ткани по методу П.П. Бакшинского (2001) на аппарате ЛАКК-02, Россия Показатели оптической тканевой окснметрии (ОТО) 1.1. А. Сатурация до окклюзии тестируемого объема крови (1 мл). N=1,5-1,7 усл.ед.

1,18±0,06 | 1,57±0,04 | 1,! 9±0,02 | 1,24±0,03

1.2. Б. Сатурация в процессе окклюзии тестируемого объема крови (1 мл>.N=0,7-0,9 усл.ед.

0,32±0,03 | 0,76±0,0! | 0,33±0,02 | 0,56±0,01

2. Соотношение оксигенированных и дезоксигенированных фракций гемоглобина в 1 мл тестируемой крови

(N=45-48%) 28,5-28,6% 47,1-47,2% 28,6-28,8% 40,4-40,6%

З.Лейкоциты, тыс/мкл 9,139±0,153 5,712±0,126 9,237*0,083 6,955*0,118

4.Лимфоциты: %, тыс/мкл 25,204±0,846 1,477±0,093 30,018±0,042 1,602±0,024 25,!95±0,422 1,447*0,082 26,278*0,057 1,502±0,038

5. СДЗ+ : %, тыс/мкл 61,902*1,201 1,098±0,058 76,013±1,036 1,347±0,041 62,006*1,1(7 1,096*0,061 64,792*1,073 1,182*0,022

6.СДГ: %, тыс/мкл 36,307±0,578 0,921 ±0,061 41,015±0,601 2,717±0,194 37,004±0,425 0,946*0,052 38,172±0,224 1,372*0,096

7.СД8': %, тыс/мкл 26,584± 1,008 0,595±0,024 29,092*1,024 1,294±0,076 26,502*1,013 0,613*0,042 27,028±1,019 0,727±0,027

8.1й А г/л 2,282±0,102 2,563±0,083 2,277*0,104 2,305*0,085

9.1кМ г/л 1,836±0,086 1,656±0,037 1,837±0,075 1,896±0,065

10.г/л 12,278±0,2 7 14,320*0,436 12.305*0,222 12,975*0,306

11.1дЕ г/л 278,032±23,041 107,619*7,998 279,002*22,218 221,024*20,027

логично выглядело итоговое соотношение (по завершению санаторного и поликлинического этапа реабилитации больных из обеих групп) оксигенированных и дезоксиге-нированных фракций гемоглобина в 1 мл тестируемой крови, что характеризовало рост недоокисленных продуктов обмена в относительно ишемизированных рубцовых тканях больных контрольной группы наблюдения, тогда как подобные процессы в основной группе наблюдения при выписке из здравниц - баз исследования оказались нормализованными. Эти значения оптической тканевой оксиметрии состояли в прямой корреляционной зависимости с показателями иммунологической защиты изучаемых пациентов, когда снижение (до лечения) концентрации СДЗ+ и СД4+ расценивалось нами как сочетанное участие вышеописанных нарушений сосудистой микроциркуляцни в иммунном ответе на наличие воспалительного очага постоперационной рубцовой ткани. При этом следует подчеркнуть, что количество СД4+ -лимфоцитов, т.е. маркеров Т-хелперных клеток, и количество СД8+ -лимфоцитов (маркеров Т-сулрессорных клеток) под влиянием авторских схем санаторной реабилитации удалось привести к нормальному уровню, тогда как в контрольной группе, где использовались стандартные формы поликлинической реабилитации (подробно описанные в подразделе «Методы лечения»), эти показатели существенного позитивного изменения не претерпели. Подобная иммунологическая и оксигенаторная активность предложенного восстановительного лечешм в здравницах стала основой для достижения позишвных результатов при выписке наблюдаемых пациаггов из баз исследования, что (с учетом данных катамнеза) представлено в таблице 7. Комментируя таблицу 7 необходимо отметить, что научно-прикладная значимость предлагаемых методик талассолечения, процедур лечебной физкультуры (с учетом санацион-ных особенностей ландшафта здравниц - баз исследования), а также целебных свойств биофлавоноидов горноклиматических рекреационных зон кубанского Причерноморья во многом определяется динамикой показателей психоэмоционального статуса наблюдаемых постоперационных больных, когда после лечения характеристики САН (самочувствие, актив-Таблица 1. Научно-прикладная значимость и капишнеспшческая результативность предложенной (обновленной) врачебной тактики при этапной санаторной реабилитации больных

после оперативной пластики при невнраышой грыже передней брюшной стенки.

Объективизация показателей здоровья, р<0,05 основная группа, п=286 (санаторный этап послеоперационной реабилитации) контрольная группа, п=278 (поликлинический этап послеоперационной реабилитации)

до лечения | после до лечения | после

1. Динамика показателей психоэмоционального статуса 1.1. Позитивные результаты тестирования по методике САН

пи ">£ со/ п=239 или п=76 или 26,5% 5„/о п=79 или 28,4% 67,2%

1.2. Результаты тестирования по шкале Спилберга А. Уровень реактивной тревожности

п=179 или 62,5% ^п=53 или 18,5% ] п=171 или 61,5% 1 п=72 или 25,8%

Б. Уровень личностной тревожности

п=207 или 72,3% | п=46 или 16,1% п=200 или 71,9% | п=68 или 24,4%

2. Выписаны: - со значительным улучшением; - с улучшением, -без улучшения п=32 или 11,18% п=253 или 88,47% п=1 или 0,35% п=21 или 7,55% п=242 или 87,06% п=15 или 5,39%

З.Данные катамнеза сняты (через 1-2 года после герниопдастики и последующего восстановительного лечения') с диспансерного учета

п=234 или 81,82% | п=173 или 62,23%

ность, настроение) в основной группе наблюдения позитивно корректировались у 83,5% (п=239, р<0,05) пациентов, а уровень реактивной и личностной тревожности по шкале Спилберга снизился до нормальных значений соответственно у 44,0% и 56,2% пациентов этой же группы. Эти же показатели по шкале Спилберга у больных из контрольной группы наблюдения (по завершению ими поликлинического этапа послеоперационной реабилитации) продолжали диагностироваться в следующей пропорции: а) уровень реактивной тревожности отмечался у 25,8% этих больных (п=72, р<0,05); б) уровень лнчностной тревожности продолжал проявляться у 24,4% больных этой группы наблюдения (п=68, р<0,05). Кроме этого в контрольной группе наблюдения без улучшения были выписаны 5,39% пациентов (п=15), а в основной группе наблюдения - лишь 1 пациент, что составило 0.35% от общего числа наблюдений больных в данной группе. При этом со значительным улучшением обьеетивных показателей здоровья в санаторной группе наблюдения были выписаны 11,18% (п=32), а в контрольной группе - 21 человек или 7,55%. Все остальные пациенты в обеих группах наблюдения были выписаны по завершению реабилитационных мероприятий с улучшением объективных показателей здоровья, что по данным катамнеза позволило снять (через 1-2 года после лерниопластики и последующего восстановительного лечения) с диспансерного учета 81,8% (п=234, р<0,05) больных га основной группы наблюдения и 62,2% (п=173, р<0,05) из контрольной группы.

Выводы.

1. Проведенная в рамках собственного обзора открытых литературных источников юнити-вальная (т.е. объединяемая по проблеме) систематизация существующих в России и за рубежом прогрессивных научных воззрений на процесс восстановительного лечения больных после оперативных вмешательств при грыжах передней брюшной стенки, выявила социальную невостребованность санационных возможностей природных и преформированных лечебных факторов причерноморских рекреационных зон для профилактики рубцового перерождения участков мышечной ткани и апоневроза при осложненных случаях герниопластики.

2. Примененный в рамках исследования научный принцип медицинской аверажности та-лассопроцедур, т.е. их унификации по дозе или времени врачебных назначений, позволил на санаторном этапе восстановительного лечения оптимизировать (особенно, после авторских режимов солнечных и воздушных ванн) кислородзависимые характеристики биоцидности нейтрофильных гранулоцитов, когда исходно сниженная до 8,21±0,06% базальная активность нейтрофильных гранулоцитов (N=10-12%) восстановилась у больных основной группы наблюдения до уровня 10,71±0,04%, а кислородзависимая биоццдность нейтрофильных гранулоцитов возросла до 49,7± 1,5%, т.е. практически нормализовалась.

3. Обобщенные и внедренные нами на базах исследования в период 1999-2008 годов методические и методологические инновации во врачебных схемах назначения процедур лечебной физкультуры предполагали для изучаемого контингента постоперационных больных обязательный курс ландшафтотерапии, где варьировались: 1) величина уклона ландшафта от 4 до 10°; 2) радиус пешеходной доступности от плавного поворота пешеходной тропы (120-150°) до крутых разворотов пешеходной зоны (от 90° и менее, т.е. под прямым или острым углом); 3) эквивалент энергозатрат, который повышался вследствие различной комфортности биоклиматических показателей маршрута (например, порывов ветра от 10 до 15 м/сек с частотой повторов до 1000 час/год или пролегания пешеходной трассы в климатической зоне, где соотношение «тень-солице» достигало от 30 до 70%).

4. Представленное в исследовании научное обоснование использования биофлавоноидов горноклиматических курортов Кубани, особенно приготовленных по авторским прописям настоев и отваров лекарственных трав, произрастающих в экологически чистых предгорьях сочинской рекреационной зоны Красная Поляна, способствовало профилактике последствий ожирения (в виде атрофии мышц и перерастяжения апоневротических и фасци-альных слоев передней брюшной стенки у изучаемого контингента пациентов), поскольку оказывало: а) противовоспалительное и седативное действие при использовании листьев граната кавказского (багряного), альпийского змеиного горца, дягиля лекарственного широколистного, зеленых листьев краснополянского грецкого ореха; б) антисептическое и релаксирующее действие при использовании листьев эвкалипта кавказского, чистотела горнолугового, аира высокогорного, календулы каменистой и др.

5. По завершению авторского курса санаторной реабилитации у больных основной группы наблюдения объективизирована следующая позитивная динамика ведущих клинико-функциональных характеристик: а) на ЛДФ-граммах имевшееся изначально увеличение перфузии в околорубцовой зоне (от 3 до 6 пф.ед.), снизилось до 0,94 пф.ед. при выписке из здравниц, что свидетельствует о полной компенсации застойных процессов в герниопластической рубцовой ткани; б) количество С04+-лимфо-цитов, т.е. маркеров Т-хелперных клеток, и количество СД8+ -лимфоцитов (маркеров Т-супрессорных клеток) под влиянием авторских схем санаторной реабилитации удалось привести к нормальному уровню; в) при оптической тканевой оксиметрии (ОТО) идентифицирована нормализация значений кислородной сатурации тестируемого объема крови (1,57±0,04 усл. ед. при N=1,5-1,7 усл.ед.), тогда как у пациентов контрольной группы наблюдения (как до окклюзии, так и в процессе окклюзии тестируемого объема крови) названный показатель достигал лишь 80-82% от нормы.

6. Научно-прикладная значимость и катамнестическая результативность предложенной (обновленной) врачебной тактики при этапной реабилитации больных после оперативной пластики при невправимой грыже передней брюшной стенки определяется тем, что в основной группе наблюдения завершили санаторный этап восстановительного лечения: со значительным улучшением или с улучшением объективных показателей состояния здоровья 11,18% и 88,47% пациентов. По данным катамнеза это позволило снять (через 1-2 года после герниопластики и последующего восстановительного лечения) с диспансерного учета 81,8% (п=234, р<0,05) больных из основной группы наблюдения, тогда как в контрольной группе аналогичный показатель (за этот же временной промежуток) был на 19,5% ниже.

Рекомендации.

Перспективность рекомендаций расширенного использования представленных технологий восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и санаториях названного контингента больных (К 43.0 по МКБ-Х) определяется инновационным режимом назначения мероприятий санаторной реабилитации больных после оперативной пластики при невправимой грыже передней брюшной стенки: а) гелиопроцедуры по индивидуазьному режиму (от 0,25 биодозы по щадящему режиму до 5,0 биодоз по тренирующему, т.е. завершающему режиму воздействия данного физического фактора); б) теплые или индифферентные аэропроцедуры (сухие воздушные ванны при относительной влажности менее 55% и умеренно-

сухие при относительной влажности 56-70% в слабодинамическом или среднединамиче-ском режиме, т.е. при скорости ветра не выше 4 м/сек); в) морские купания (теплые при f 20-24" С, 1-2-5 минут, N 30 ежедневно в период май-сентябрь или в бассейне с морской водой указанной t° круглогодично); г) общие сероводородные ванны (36°С, 50-100-150 мг/л, 68-10-12-15 минут по нарастающей, N 12 ч/день) в комбинации с ежедневными H2S-орошениями (150 мг/л, t°=40°C, 5-7-10-15 мин., N 15) постоперационного рубца; д) грязевые аппликации (f=40-42oC, 20-30 мин., N 10) с использованием уникальной лечебной грязи Имеретинского месторождения (курорт Сочи).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Козлов C.B. Новая технология лечения постгастрорезекционных синдромов. [Текст] / В.И. Оноприев, С.Р. Генрих, C.B. Козлов, М.В. Фаниев // Физиология и патология пищеварения: Материалы XVII Всерос. научн. конф.-Краснодар, 1999.-С.124-125.

2. Козлов C.B. Патогенетическое обоснование лечения постгастрорезекционных синдромов. [Текст] / В.И. Оноприев, С.Р. Генрих, C.B. Козлов, A.A. Пойманов, К.И. Попандопуло // Новые технологии диагностики и лечения в гастроэнтерологии: Материалы научн.-практ. конф., поев. 80-летию акад. Ф.И. Комарова.-Смоленск, 2000.-С.351-355.

3. Козлов C.B. Сочетанные хирургические вмешательства при гигантских ветральных грыжах. [Текст] / C.B. Козлов // Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии: Материалы XI междунар. конф.-Ялта, 2003.-С. 150-152.

4. Козлов C.B. Способ лечения гигантских вентральных грыж. / Оноприев В.И., Генрих С.Р., Козлов C.B., Помазанова Н.Ф. // Патент Российской Федерации на изобретение (per. номер RU 2228714 Cl 7А 61В 17/04) Бюл. №14 от 20.05.2004 Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарн. знакам.

5. Козлов C.B. Способ профилактики осложнений после ушивания обширной срединной лапаротомной раны с выраженной подкожно-жировой клетчаткой / Оноприев В.И., Генрих С.Р., Ардзинба Д.С., Козлов C.B. // Патент Российской Федерации на изобретение (per. номер RU 2333128 Cl 7 А 61 В 17/04) Бюл. №21 от 27.07.2004 Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам.

6. Козлов C.B. Ландшафтотерапия в форме врачебных назначений ближнего туризма для больных после оперативной пластики по поводу невправимой грыжи передней брюшной стенки. [Текст] / C.B. Козлов, К.А. Георгиааи-Авдиенко// Акт. пробл. восст. медицины, курорт, и физиотер.: Материалы междунар. медиц. форума «Здравница-2009».-Самара, 2009.-С.110.

7. Козлов C.B. Климатобапьнеофакторы черноморского побережья Краснодарского края в системной реабилитации больных после оперативной пластики при невправимой грыже передней брюшной стенки.Монография.- Сочи: НИЦ курортол. и реабил., 2008.-104 с.

8. Козлов C.B. Использование ландшафтотерапии курорта Сочи и профильных процедур ЛФК в акватории лечебного пляжа или бассейне для реабилитации больных после оперативной пластики при невправимой грыже передней брюшной стенки. [Текст] / C.B. Козлов // Вестник новых медицинских технологий.-рецензир. научн.-практ. жури., утв. ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущ. рецензир. журн., выпускаемых в РФ.-2008.-№4,- С.139-140.

Козлов Сергей Валентинович Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.00.51.

Подписано в печать 29.04.2009 г. Формат 60 х 84/16. Усл.печ.л. - 1,0. Тираж - 100 экз.

ФГУ «НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи)» (заказ № 62/7-К) 354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, 110.

Актуальность диссертационного исследования и медико-социальная востребованность новых технологий санаторной реабилитации больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу грыжи передней брюшной стенки, обусловлена официальной статистикой Минздравсоц-развития РФ, констатирующей стойкую тенденцию к росту за последнее пятилетие (ежегодно на 1,2-1,4%) количества пациентов хирургических стационаров при названной патологии (В.И. Стародубов, 2003; В.Ф. Са-енко, JI.C. Белянский, 2003; В.В. Жебровский, 2005; В.М. Треушников, 2007; В.И. Белоконев, Д.А. Заводчиков и соавт., 2008). По сведениям В.В. Паршикова, Р.В. Романова, А.А. Самсонова и др. (2008) ежегодно в мире выполняется более 20 млн. операций по поводу грыж передней брюшной стенки, что в общей структуре оперативных вмешательств достигает в течение последних 8-10 лет по данным экспертов ВОЗ от 10 до 12% (Е. Trabucco, G. Campanelli, 1998; J.Bailey, МJ.Shapiro, 2000; G.M. Joynt, S.J. Ramsay, T.A. Buckley, 2001; J J. Hong, 2002; I.L. Lichtenstein, A.C. Schulman, 2005; P.K. Amid et al., 2007). По свидетельству M.B. Ромашкина-Тиманова (2007) существующие традиционные способы герниопластики не обеспечивают эффективного и безрецидивного результата лечения, при этом число рецидивов варьирует от 4,3% до 4,6%. Неоднократные повторные аутопластические хирургические вмешательства по поводу рецидивов грыж нередко инвалидизируют пациентов, составляя большую социально-экономическую проблему (С.Г. Измайлов и др., 2004; JI.E. Славин, И.В. Федоров, Е.И. Сигал, 2005; P.P. Аляутдинов, Б. Ш. Гогия, А.А. Копыльцов, 2008). Как отмечает Н.М. Волкович (2008) число герниопластик в России возросло в 2007 году до 48,2 случаев на 100 000 населения, включая оперативные вмешательства по поводу ущемленной, невправимой или странгуляционной грыжи передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены (К 43.0 по

МКБ-Х), хотя ещё в 2000 году этот статистический показатель составлял лишь 27,4 случаев на 100 000 населения. Столь значительное увеличение (на 20,8% суммарно за указанный период) случаев оперативного вмешательства по поводу данной патологии отечественные исследователи (Л.Д. Тимошин, А.В. Юрасов, A.JL Шестаков, 2003; В.М. Темирбу-латов и др., 2006; Т.И. Винокурова, 2008) связывают с негативным воздействием ряда внешних факторов (экологических, алиментарных, социальных и др.), среди которых Р.Х. Фархутдинов и соавт. (2007) выделяют: а) аспекты избыточного питания, в т.ч. чрезмерное употребление слабоалкогольных напитков, провоцирующих на фоне переедания процессы трансформации коллагеновых волокон и каркасных структур поперечно-полосатой мускулатуры передней брюшной стенки (развитие «пивного» живота); б) сокращение доли механизированного физического труда на предприятиях малого бизнеса, когда собственники мелких фирм, не желая тратиться на современные подъёмные механизмы при перемещении товаров в процессе внутрифирменного функционирования, заставляют работников мелких предприятий вручную переносить недопустимые (по действующим нормативам) объемы товаров; в) ростом числа россиян, ведущих (вследствие принадлежности, к так называемым, «сидячим» профессиям) малоподвижный образ жизни. В этой связи современные российские курортологи (А.Н. Разумов, 2004; И.П. Бобровницкий, 2005; Е.Ф. Левицкий, 2006; Г.Н. Пономаренко, 2007; Н.Г. Истошин, 2007; К.А. Георгиади-Авдиенко и соавт., 2008) указывают на социальную невостребованность санационных возможностей природных и преформированных физических лечебных факторов российских рекреационных зон, в т.ч. для профилактики рубцового перерождения участков мышц и апоневроза передней брюшной стенки (наличие гиалинизированных пучков коллагена и фиброцитов при минимальном количестве или отсутствии эластических и аргирофильных волокон в тканях постоперационного шва), особенно, при использовании устаревших методов натяжной пластики грыж передней брюшной стенки (В.Н. Егиев, М.Н. Рудакова, М.В. Сватовский, 2000; С.А. Касумьян, 2004; А.А. Федаев и соавт., 2007; Ю.С. Винник и др., 2008). Вышеуказанное предопределило необходимость проведения дополнительных научных изысканий по избранной тематике.

Цель исследования состояла в научном обосновании и реализации юнитивальных (объединяемых по проблеме) методов обновленной врачебной тактики (в т.ч. методологических инноваций назначения процедур ландшафтотерапии, аэро-, гелио- и морских процедур на фоне иммуностимулирующих приемов магнитоинфракрасной лазерной терапии) на этапе санаторной реабилитации больных после оперативной пластики при невправимой грыже передней брюшной стенки.

Названная цель определила решение следующих задач:

- провести юнитивальную систематизацию существующих в России и за рубежом прогрессивных научных воззрений на процесс восстановительного лечения больных после оперативных вмешательств при грыжах передней брюшной стенки;

- применить научный принцип медицинской аверажности талассопроце-дур (от англ. averaging — равносрединный, унифицированный) на санаторном этапе восстановительного лечения изучаемого контингента постоперационных больных;

- обобщить и внедрить методические и методологические инновации во врачебных схемах назначения процедур лечебной физкультуры (с учетом особенностей ландшафта территорий здравниц рекреационных зон кубанского Причерноморья) в комплексной восстановительной терапии больных при вентральных грыжах;

- дать научное обоснование использования биофлавоноидов горноклиматических курортов Кубани как ингредиента системы лечебного питания, направленного на профилактику последствий ожирения в виде атрофии мышц и перерастяжения апоневротических и фасциальных слоев передней брюшной стенки у изучаемого контингента пациентов;

- на достоверном уровне наблюдений провести объективизацию клини-ко-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса (с учетом данных катамнеза) больных по завершению реабилитации при оперативных вмешательствах по поводу грыж передней брюшной стенки;

- определить научно-прикладную значимость и результативность предложенной (обновленной) врачебной тактики при этапной санаторной реабилитации больных после оперативной пластики при невправимой грыже передней брюшной стенки.

Основной теоретической значимостью для специальности 14.00.51

- Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия является впервые представленная автором инновационная схема задействования климатобальнеофакторов черноморского побережья Краснодарского края в реабилитации (на фоне прогрессивных форм аппаратной физиотерапии) больных после оперативной пластики при невправимой грыже передней брюшной стенки.

Научная новизна исследования заключается в авторских наработках 1999-2008 г.:

1. Впервые был применен научный принцип медицинской аверажности талассопроцедур (от англ. averaging - равносрединный, унифицированный) на санаторном этапе восстановительного лечения изучаемого контингента постоперационных больных.

2. Впервые было проведено научное обобщение и внедрение методических и методологических инноваций во врачебных схемах назначения процедур лечебной физкультуры (с учетом особенностей ландшафта рекреационных зон кубанского Причерноморья) в комплексной восстановительной терапии больных при вентральных грыжах. 3. Впервые было дано научное обоснование использования биофлаво-ноидов горноклиматических курортов Кубани как ингредиента системы лечебного питания, направленного на профилактику последствий ожирения в виде атрофии мышц и перерастяжения апоневротических и фас-циальных слоев передней брюшной стенки у изучаемого контингента пациентов.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость научного исследования для специальности 14.00.51 базируется на полученной за период с 1999 по 2008 годы позитивной динамике ведущих клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса (с учетом данных катамнеза) больных по завершению этапной реабилитации при оперативных вмешательствах по поводу грыж передней брюшной стенки. Кроме этого практической значимостью обладает проведенная автором юнитивальная (объединяемая по проблеме) систематизация существующих в России и за рубежом прогрессивных научных воззрений на процесс восстановительного лечения названного контингента больных. Эти положения диссертационного исследования полностью соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей дословной формулировке: «Разработка вопросов оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 1999-2008 годов: в ФГУ «Российский Центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» (350062, Россия, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Первого Мая, д. 167; акт внедрения №65 от 18.02.2009); в санатории «Ставрополье» (354008, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Волжская, д. 64; акт внедрения №95 от 17.03.2009); в санатории «Волна» (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Краснополянская, д. 6; акт внедрения №53 от 16.03.2009). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. 110; акт внедрения №402 от 02.03.2009) и негосударственного образовательного учреждения «Учебный центр «Global Relocation-service» (350000, Россия, г. Краснодар, ул. С.М. Буденного, д. 117/1; акт внедрения №14 от 19.03.2009).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы — обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (111 отечественных и 59 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику учреждений здравоохранения и ведущих санаториев Кубани. Основной текст диссертации изложен на 144 страницах стандартного машинописного текста, включающего 32 иллюстрации (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора литературных и официальных источников представлена юнитивальная (объединяемая по проблеме) систематизация существующих в России и за рубежом прогрессивных научных воззрений на процесс восстановительного лечения больных после оперативных вмешательств при грыжах передней брюшной стенки. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблю

Выводы.

1. Проведенная в рамках собственного обзора открытых литературных источников юнитивальная (т.е. объединяемая по проблеме) систематизация существующих в России и за рубежом прогрессивных научных воззрений на процесс восстановительного лечения больных после оперативных вмешательств при грыжах передней брюшной стенки, выявила социальную невостребованность санационных возможностей природных и преформированных лечебных факторов причерноморских рекреационных зон для профилактики рубцового перерождения участков мышечной ткани и апоневроза при осложненных случаях гернио-пластики.

2. Примененный в рамках исследования научный принцип медицинской аверажности талассопроцедур, т.е. их унификации по дозе или времени врачебных назначений, позволил на санаторном этапе восстановительного лечения оптимизировать (особенно, после авторских режимов солнечных и воздушных ванн) кислородзависимые характеристики биоцидности нейтрофильных гранулоцитов, когда исходно сниженная до 8,21 ±0,06% базальная активность нейтрофильных гранулоцитов (N=10-12%) восстановилась у больных основной группы наблюдения до уровня 10,71±0,04%, а кислородзависимая биоцидность нейтрофильных гранулоцитов возросла до 49,7±1,5%, т.е. практически нормализовалась.

3. Обобщенные и внедренные нами на базах исследования в период 1999-2008 годов методические и методологические инновации во врачебных схемах назначения процедур лечебной физкультуры предполагали для изучаемого контингента постоперационных больных обязательный курс ландшафтотерапии, где варьировались: 1) величина уклона ландшафта от 4 до 10°; 2) радиус пешеходной доступности от плавного поворота пешеходной тропы (120-150°) до крутых разворотов пешеходной зоны (от 90° и менее, т.е. под прямым или острым углом); 3) эквивалент энергозатрат, который повышался вследствие различной комфортности биоклиматических показателей маршрута (например, порывов ветра от 10 до 15 м/сек с частотой повторов до 1000 час/год или пролегания пешеходной трассы в климатической зоне, где соотношение «тень-солнце» достигало от 30 до 70%).

4. Представленное в исследовании научное обоснование использования биофлавоноидов горноклиматических курортов Кубани, особенно приготовленных по авторским прописям настоев и отваров лекарственных трав, произрастающих в экологически чистых предгорьях сочинской рекреационной зоны Красная Поляна, способствовало профилактике последствий ожирения (в виде атрофии мышц и перерастяжения апо-невротических и фасциальных слоев передней брюшной стенки у изучаемого контингента пациентов), поскольку оказывало: а) противовоспалительное и седативное действие при использовании листьев граната кавказского (багряного), альпийского змеиного горца, дягиля лекарственного широколистного, зеленых листьев краснополянского грецкого ореха; б) антисептическое и релаксирующее действие при использовании листьев эвкалипта кавказского, чистотела горнолугового, аира высокогорного, календулы каменистой и др.

5. По завершению авторского курса санаторной реабилитации у больных основной группы наблюдения объективизирована следующая позитивная динамика ведущих клинико-функциональных характеристик: а) на ЛДФ-граммах имевшееся изначально увеличение перфузии в околорубцовой зоне (от 3 до 6 пф.ед.), снизилось до 0,94 пф.ед. при выписке из здравниц, что свидетельствует о полной компенсации застойных процессов в герниопластической рубцовой ткани; б) количество CD4+-лимфо-цитов, т.е. маркеров Т-хелперных клеток, и количество СД8+ -лимфоцитов (маркеров Т-супрессорных клеток) под влиянием авторских схем санаторной реабилитации удалось привести к нормальному уровню; в) при оптической тканевой оксиметрии (ОТО) идентифицирована нормализация значений кислородной сатурации тестируемого объема крови (1,57±0,04 усл. ед. при N=1,5-1,7 усл.ед.), тогда как у пациентов контрольной группы наблюдения (как до окклюзии, так и в процессе окклюзии тестируемого объема крови) названный показатель достигал лишь 80-82% от нормы.

6. Научно-прикладная значимость и катамнестическая результативность предложенной (обновленной) врачебной тактики при этапной реабилитации больных после оперативной пластики при невправимой грыже передней брюшной стенки определяется тем, что в основной группе наблюдения завершили санаторный этап восстановительного лечения: со значительным улучшением или с улучшением объективных показателей состояния здоровья 11,18% и 88,47% пациентов. По данным катамнеза это позволило снять (через 1-2 года после герниопластики и последующего восстановительного лечения) с диспансерного учета 81,8% (п=234, р<0,05) больных из основной группы наблюдения, тогда как в контрольной группе аналогичный показатель (за этот же временной промежуток) был на 19,5% ниже.

Рекомендации.

Перспективность рекомендаций расширенного использования представленных технологий восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и санаториях названного контингента больных (К 43.0 по МКБ-Х) определяется инновационным режимом назначения мероприятий санаторной реабилитации больных после оперативной пластики при невправимой грыже передней брюшной стенки: а) гелиопроцедуры по индивидуальному режиму (от 0,25 биодозы по щадящему режиму до 5,0 биодоз по тренирующему, т.е. завершающему режиму воздействия данного физического фактора); б) теплые или индифферентные аэропроцедуры (сухие воздушные ванны при относительной влажности менее 55% и умеренно-сухие при относительной влажности 56-70% в слабодинамическом или среднединамическом режиме, т.е. при скорости ветра не выше 4 м/сек); в) морские купания (теплые при t° 20-24° С, 1-2-5 минут, N30 ежедневно в период май-сентябрь или в бассейне с морской водой указанной t° круглогодично); г) общие сероводородные ванны (36°С, 50100-150 мг/л, 6-8-10-12-15 минут по нарастающей, N 12 ч/день) в комбинации с ежедневными Н28-орошениям11 (150 мг/л, t°=40°C, 5-7-10-15 мин., N 15) постоперационного рубца; д) грязевые аппликации (t°=40-42°С, 20-30 мин., N 10) с использованием уникальной лечебной грязи Имеретинского месторождения (курорт Сочи).

Заключение.

Актуальность диссертационного исследования и медико-социальная востребованность новых технологий санаторной реабилитации больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу грыжи передней брюшной стенки, обусловлена официальной статистикой Минздравсоц-развития РФ, констатирующей стойкую тенденцию к росту за последнее пятилетие (ежегодно на 1,2-1,4%) количества пациентов хирургических стационаров при названной патологии (В.И. Стародубов, 2003; В.Ф. Са-енко, JI.C. Белянский, 2003; В.В. Жебровский, 2005; В.М. Треушников, 2007; В.И. Белоконев, Д.А. Заводчиков и соавт., 2008). По сведениям В.В. Паршикова, Р.В. Романова, А.А. Самсонова и др. (2008) ежегодно в мире выполняется более 20 млн. операций по поводу грыж передней брюшной стенки, что в общей структуре оперативных вмешательств достигает в течение последних 8-10 лет по данным экспертов ВОЗ от 10 до 12% (Е. Trabucco, G. Campanelli, 1998; J.Bailey, МJ.Shapiro, 2000; G.M. Joynt, SJ. Ramsay, T.A. Buckley, 2001; J J. Hong, 2002; I.L. Lichtenstein, A.C. Schulman, 2005; P.K. Amid et al., 2007). По свидетельству M.B. Ромашкина-Тиманова (2007) существующие традиционные способы герниопластики не обеспечивают эффективного и безрецидивного результата лечения, при этом число рецидивов варьирует от 4,3% до 4,6%. Неоднократные повторные аутопластические хирургические вмешательства по поводу рецидивов грыж нередко инвалидизируют пациентов, составляя большую социально-экономическую проблему (С.Г. Измайлов и др., 2004; JI.E. Славин, И.В. Федоров, Е.И. Сигал, 2005; P.P. Аляутдинов, Б. Ш. Гогия, А.А. Копыльцов, 2008). Как отмечает Н.М. Волкович (2008) число герниопластик в России возросло в 2007 году до 48,2 случаев на 100 000 населения, включая оперативные вмешательства по поводу ущемленной, невправимой или странгуляционной грыжи передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены (К 43.0 по

МКБ-Х), хотя ещё в 2000 году этот статистический показатель составлял лишь 27,4 случаев на 100 000 населения. Столь значительное увеличение (на 20,8% суммарно за указанный период) случаев оперативного вмешательства по поводу данной патологии отечественные исследователи (Л.Д. Тимошин, А.В. Юрасов, A.JI. Шестаков, 2003; В.М. Темирбу-латов и др., 2006; Т.И. Винокурова, 2008) связывают с негативным воздействием ряда внешних факторов (экологических, алиментарных, социальных и др.), среди которых Р.Х. Фархутдинов и соавт. (2007) выделяют: а) аспекты избыточного питания, в т.ч. чрезмерное употребление слабоалкогольных напитков, провоцирующих на фоне переедания процессы трансформации коллагеновых волокон и каркасных структур поперечно-полосатой мускулатуры передней брюшной стенки (развитие «пивного» живота); б) сокращение доли механизированного физического труда на предприятиях малого бизнеса, когда собственники мелких фирм, не желая тратиться на современные подъёмные механизмы при перемещении товаров в процессе внутрифирменного функционирования, заставляют работников мелких предприятий вручную переносить недопустимые (по действующим нормативам) объемы товаров; в) ростом числа россиян, ведущих (вследствие принадлежности, к так называемым, «сидячим» профессиям) малоподвижный образ жизни. В этой связи современные российские курортологи (А.Н. Разумов, 2004; И.П. Бобровницкий, 2005; Е.Ф. Левицкий, 2006; Г.Н. Пономаренко, 2007; Н.Г. Истошин, 2007; К.А. Георгиади-Авдиенко и соавт., 2008) указывают на социальную невостребованность санационных возможностей природных и преформированных физических лечебных факторов российских рекреационных зон, в т.ч. для профилактики рубцового перерождения участков мышц и апоневроза передней брюшной стенки (наличие гиалинизированных пучков коллагена и фиброцитов при минимальном количестве или отсутствии эластических и аргирофильных волокон в тканях пост-операционного шва), особенно, при использовании устаревших методов натяжной пластики грыж передней брюшной стенки (В.Н. Еги-ев, М.Н. Рудакова, М.В. Сватовский, 2000; С.А. Касумьян, 2004; А.А. Федаев и соавт., 2007; Ю.С. Винник и др., 2008). Вышеуказанное предопределило необходимость проведения дополнительных научных изысканий по избранной тематике.

Цель исследования состояла в научном обосновании и реализации юнитивальных (объединяемых по проблеме) методов обновленной врачебной тактики (в т.ч. методологических инноваций назначения процедур ландшафтотерапии, аэро-, гелио- и морских процедур на фоне иммуностимулирующих приемов магнитоинфракрасной лазерной терапии) на этапе санаторной реабилитации больных после оперативной пластики при невправимой грыже передней брюшной стенки.

Названная цель определила решение следующих задач:

- провести юнитивальную систематизацию существующих в России и за рубежом прогрессивных научных воззрений на процесс восстановительного лечения больных после оперативных вмешательств при грыжах передней брюшной стенки;

- применить научный принцип медицинской аверажности талассопроцедур (от англ. averaging — равносрединный, унифицированный) на санаторном этапе восстановительного лечения изучаемого контингента постоперационных больных;

- обобщить и внедрить методические и методологические инновации во врачебных схемах назначения процедур лечебной физкультуры (с учетом особенностей ландшафта территорий здравниц рекреационных зон кубанского Причерноморья) в комплексной восстановительной терапии больных при вентральных грыжах;

- дать научное обоснование использования биофлавоноидов горноклиматических курортов Кубани как ингредиента системы лечебного питания, направленного на профилактику последствий ожирения в виде атрофии мышц и перерастяжения апоневротических и фасциальных слоев передней брюшной стенки у изучаемого контингента пациентов;

- на достоверном уровне наблюдений провести объективизацию клини-ко-функцио-нальных характеристик, показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса (с учетом данных катамнеза) больных по завершению реабилитации при оперативных вмешательствах по поводу грыж передней брюшной стенки;

- определить научно-прикладную значимость и результативность предложенной (обновленной) врачебной тактики при этапной санаторной реабилитации больных после оперативной пластики при невправимой грыже передней брюшной стенки.

Предметом исследования служила представленная (за последние 8-10 лет) в тематических отечественных и зарубежных публикациях динамика концептуальных приоритетов и методологических приемов совершенствования технологий санаторной реабилитации больных после оперативной пластики при грыжах передней брюшной стенки. Объект исследования представлял собой целенаправленное изучение в период 1999-2008 годов совокупных характеристик лечебно-профилактической деятельности специализированных ЛПУ, в т.ч. ФГУ «Российский Центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» (г. Краснодар) и сочинских здравниц «Волна» и «Ставрополье» как действенного методологического инструментария, используемого для достижения позитивного саногенетического эффекта у названного контингента пациентов при использовании немедикаментозных схем их восстановительного лечения. Единицами наблюдения были определены методом непреднамеренного отбора (таблица 6) две рандомизированные группы больных (основная и контрольная). Комментируя данные таблицы 6, следует указать, что автор (в период прохождения на базе ФГУ «Российский Центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» клинической ординатуры) лично проводил оперативные вмешательства пациентам с указанной патологией, получив два патента на этот способ лечения, что представлено в списке работ по теме исследования. Из названных больных были сформированы две рандомизированные группы наблюдения, из которых основная (п=286, р<0,05) направлялась (не ранее 4-6 мес. после оперативного вмешательства по запатентованным автором методикам) на санаторное лечение в ведущие кубанские здравницы, а контрольная группа наблюдения (п=278, р<0,05) проходила по месту жительства поликлинический этап постоперационной реабилитации согласно действующих федеральных стандартов. Базами исследования выступали: ФГУ «Российский Центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» (г. Краснодар, ул. Первого Мая, д. 167), санаторий «Волна» (Хостинский район г. Сочи, ул. Краснополянская, 6); санаторий «Чемитоквадже» (Лазаревский район г. Сочи, Батумское шоссе, 137); санаторий «Ставрополье» (Центральный район г. Сочи, ул. Волжская, 64). Объективизацию результатов исследования проводили по состоянию кислороднезависимой биоцидности нейтрофильных гранулоцитов, которую оценивали по содержанию лизосомальных катионных белков, определяемых с помощью лизосомально-катионного теста по методике Е.Г. Яблокова, А.И. Кириенко, В.Ю. Богачева, 1999. Внутриклеточное содержание катионных белков оценивали полуколичественно в условных единицах путем расчета среднего цитохимического коэффициента (СЦК). Кислородзависимую биоцидность нейтрофильных гранулоцитов оценивали с помощью теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) по Park. Анализ реологических свойств крови осуществляли путем использования метода вискозиметрии (В.В. Меньшиков, 1998) на фоне систематизации изменений плазменно-коагуляционной фазы го-меостаза, что предполагало задействование унифицированного метода определения времени рекальцификации плазмы, а также изучение показателей активированного парциального тромбопластинового времени и толерантности крови наблюдаемых пациентов к гепарину. Авторские приемы научного обоснования использования ингредиентов комплексного восстановительного лечения (как на санаторном, так и на стационарном или поликлиническом этапах реабилитации) постоперационных больных после оперативной пластики при невправимой грыже передней брюшной стенки (К 43.0 по МКБ-Х) представлены на схеме 1. Проведенное нами научное обоснование этапной санаторной реабилитации (схема 1) больных после оперативной пластики при невправимой грыже передней брюшной стенки (К 43.0 по МКБ-Х), позволило при выписке из баз исследования достоверно зарегистрировать клиническую оптимизацию ведущих функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса (с учетом данных катамнеза) этих пациентов. В частности, позитивная динамика реологических свойств крови и биоцидности нейтрофильных грануло-цитов до и после предложенных нами реабилитационных мероприятий представлена в таблице 17. Комментируя данные этой таблицы, следует указать, что используемые климатобальнеофакторы черноморского побережья Краснодарского края в системной санаторной реабилитации изучаемого контингента больных позволили добиться в основной группе наблюдения статистически достоверных (р<0,05) позитивных сдвигов показателей биоцидности нейтрофильных гранулоцитов. В частности, процедуры талассотерапии (особенно солнечные и воздушные ванны) позволили оптимизировать такие кислородзависимые характеристики биоцидности нейтрофильных гранулоцитов, как результаты НСТ-теста по Park, когда при выписке из здравниц — баз исследования исходно сниженная до 8,21±0,06% базальная активность нейтрофильных гранулоцитов (N=10-12%) восстановилась у больных основной группы наблюдения до уровня 10,71±0,04%. Одновременно у пациентов этой же группы наблюдения другой показатель, характеризующий кислородза-висимую биоцидность нейтрофильных гранулоцитов и известный как их уровень стимулированной активности (N=40-60%), возрос до 49,7±1,5%, т.е. практически нормализовался на фоне того, что при поступлении в здравницы - базы исследования был снижен до 30,4±2,1% (это составляло лишь 76% от нормы). К тому же средний цитохимический коэффициент (СЦК) кислороднезависимой биоцидности нейтрофильных гранулоцитов (тест Е.Г. Яблокова) свидетельствовал о повышении содержания лизосомальных катионных белков в крови больных основной группы наблюдения с изначального сниженного уровня 1,04±0,02 усл. ед. до 1,59±0,03 (при N=1,5-1,7 усл. ед.). Последнее являлось одним из условий восстановления процессов оксигенации в коллагеновых структурах, а также эластических и аргирофильных волокнах тканей постоперационного рубца, что служило профилактикой патологического рубцового перерождения участков мышц и апоневроза передней брюшной стенки, т.е. выступало в качестве предупреждения потенциально возможных вентральных грыж. Названное состояло в прямой корреляционной связи с оптимизацией реологических свойств крови (толерантности крови к гепарину, времени рекальцификации плазмы, фибринолитической активности плазмина и вязкости крови), которые у пациентов основной группы наблюдения практически нормализовались на фоне того, что стандартные диспансерные мероприятия для больных с аналогичным диагнозом обеспечивали лишь тенденцию к нормализации этих же показателей. Последнее было связано с саногенетической возможностью природных климатобальнеофакторов черноморского побережья Краснодарского края участвовать в профилактике жирового перерождения тканей передней брюшной стенки, что во многом объясняется данными динамики липидного спектра крови, представленного в таблице 18. Комментируя данные этой таблицы следует подчеркнуть, что использование в рамках представленной научной работы авторского комплекса ЛФК-упражнений, ландшафтотерапии, особых режимов свободного плавания в акватории лечебных пляжей, задействование биофлавоноидов как ингредиента системы лечебного питания и др. способствовало нормализации имевшихся ранее негативных сдвигов показателей липидного обмена, когда содержание в плазме крови ХСЛПНП снизилось при выписке из здравниц - баз исследования с 1,85±0,02 до 1,28±0,01 ммоль/л (при N=1,1-1,3 ммоль/л). Одновременно на санаторном этапе наблюдения уровень ХСЛПОНП и уровень ХСЛПВП снизились соответственно со значений 3,82±0,06 ммоль/л и 1,17±0,12 ммоль/л до (соответственно) 2,78±0,01 ммоль/л и 0,61±0,05 ммоль/л. Вместе с тем, аналогичные показатели у больных, не проходивших санаторно-курортный этап реабилитации, т.е. у пациентов контрольной группы наблюдения, не снижались ниже уровня 2,96±0,01 ммоль/л и 0,91±0,02 ммоль/л соответственно (при норме ХСЛПОНП=2,6-2,8 ммоль/л и ХСЛПВП=0,5-0,7 ммоль/л). Комментируя динамику липидных спектров мембран эритроцитов следует указать, что в рамках санаторно-курортной реабилитации коррекция показателя свободного холестерина (N=42-44%) обозначилась как снижение с уровня 55,0±1,6% до 42,9±0,8% при том, что показатель триглицеридов нормализовался до уровня 1,23±0,02% при исходном 2,74±0,51%. Следует отметить, что аналогичные показатели у пациентов контрольной группы наблюдения на амбулаторно-поликлиническом (стационарном) этапе реабилитации имели лишь тенденцию к нормализации наряду с итоговой коррекцией характеристик фосфолипидного спектра, например, фосфатидилхолина, который итогово достиг уровня 40,6±0,9%, а у больных основной группы наблюдения 47,4±0,6% (при N=46-48%). Комментируя данные таблицы 19, надлежит подчеркнуть, что представленные схемы восстановительного лечения способствовали нормализации функционирования микроциркуляторного русла, в т.ч. в тканях послеоперационного герниопластического рубца (таблица 19). Комментируя данные таблицы 19, следует указать на высокую эффективность предложенной схемы врачебных назначений климатобальнео-факторов прибрежных черноморских рекреационных территорий, способствующих нормализации миогенного тонуса в зоне постоперационного рубца и окружающих его тканей. Последнее, по нашему мнению, выступало в качестве суммарного (результирующего) фактора профилактики возможного рубцового перерождения, т.е. предупреждало серию потенциальных постоперационных осложнений у изучаемого контингента пациентов. Последнее конкретизировалсь на ЛДФ-граммах (к моменту выписки из здравниц больных основной группы наблюдения) процессом приближения HF и CF-долей амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока к равным значениям, что является наиболее характерным признаком окончательного созревания постоперационной соединительной ткани в рубцовую на фоне интенсивного образования новых капилляров. К тому же, отмечаемое у данной группы больных, (в период завершения санаторной реабилитации) снижение LF-доли амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм, свидетельствует о постсанаторной стабилизации ранее увеличенного притока артериальной крови, что в сочетании с итоговым снижением (до уровня 0,94 пф. ед.) перфузии в околорубцовой зоне позволяет сделать заключение о значительной компенсации ранее имевших место застойных процессах в рубцовой ткани после герниопластики. Вместе с тем, следует указать на сохраняющийся высокий уровень перфузии (до 1,2-1,5 пф. ед.) у больных контрольной группы наблюдения, где сохраняющаяся при ординарных методах поликлинического этапа постоперационной реабилитации (в периоде до 2 мес.) асимметрия HF и CF-долей амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм расценивалась нами, как замедление репаративных процессов в рубцовой ткани при недостаточном венозном оттоке на микроуровне. Последнее (в итоговом режиме) не смогло на фоне асимметрии уровня микроциркуляции (выражающихся, преимущественно, кратковременными резкими увеличениями LF-колебаний амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм и параметрами патологического повышения миогенного тонуса рубцовой ткани у изучаемого контингента постоперационных больных до 2,35-2,39 отн.ед.) гарантировать безрецидивный результат лечения пациентов из контрольной группы наблюдения, что более подробно отражено в данных таблицы 21. Однако, описывая общие результаты лечения больных как основной, так и контрольной групп наблюдения, нельзя не остановиться на характеристиках иммунного статуса, сопряженных с показателями кислородной сатурации (оксигенации) крови в микроциркуляторном звене кровообращения герниопластического рубца и окружающей его ткани (таблица 20). Как свидетельствуют данные таблицы 20, предложенные нами методы санаторного лечения сыграли позитивную роль в оптимизации показателей кислородной сатурации крови в микроциркуляторном звене кровообращения герниопластического рубца, т.к. проведенная по методике П.П. Бакшинского (2001) оптическая тканевая оксиметрия (ОТО) на отечественном аппарате ЛАКК-02 позволила идентифицировать нормализацию значений сатурации тестируемого объема крови у больных основной группы наблюдения (1,57±0,04 усл. ед. при N=1,5-1,7 усл.ед.), тогда как у пациентов контрольной группы наблюдения (как до окклюзии, так и в процессе окклюзии тестируемого объема крови) названные показатели достигали лишь 80-82% от нормы. Аналогично выглядело итоговое соотношение (по завершению санаторного и поликлинического этапа реабилитации больных из обеих групп) оксигенированных и дезоксигени-рованных фракций гемоглобина в 1 мл тестируемой крови, что характеризовало рост недоокисленных продуктов обмена в относительно ишемизированных рубцовых тканях больных контрольной группы наблюдения, тогда как подобные процессы в основной группе наблюдения при выписке из здравниц — баз исследования оказались нормализованными. Эти значения оптической тканевой оксиметрии состояли в прямой корреляционной зависимости с показателями иммунологической защиты изучаемых пациентов, когда сниженные (до лечения) концентрации СДЗ+ и СД4+ расценивалось нами как сочетанное участие вышеописанных нарушений сосудистой микроциркуляции в иммунном ответе на наличие воспалительного очага постоперационной рубцовой ткани. При этом следует подчеркнуть, что количество СД4+ -лимфоцитов, т.е. маркеров Т-хелперных клеток, и количество СД8+ -лимфоцитов (маркеров Т-супрессорных клеток) под влиянием авторских схем санаторной реабилитации удалось привести к нормальному уровню, тогда как в контрольной группе, где использовались стандартные формы поликлинической реабилитации (подробно описанные в подразделе «Методы лечения»), эти показатели существенного позитивного изменения не претерпели. Подобная иммунологическая и оксигенаторная активность предложенного восстановительного лечения в здравницах стала основой для достижения позитивных результатов при выписке наблюдаемых пациентов их баз исследования, что (с учетом данных катамнеза) представлено в таблице 21. Комментируя таблицу 21 необходимо отметить, что научно-прикладная значимость предлагаемых методик талассолечения, процедур лечебной физкультуры (с учетом санационных особенностей ландшафта здравниц — баз исследования), а также целебных свойств биофлавоноидов горноклиматических рекреационных зон кубанского Причерноморья во многом определяется динамикой показателей психоэмоционального статуса наблюдаемых постоперационных больных, когда после лечения характеристики САН (самочувствие, активность, настроение) в основной группе наблюдения позитивно корректировались у

83,5% (n=239, p<0,05) пациентов, а уровень реактивной и личностной тревожности по шкале Спилберга снизился до нормальных значений соответственно у 44,0% и 56,2% пациентов этой же группы. Эти же показатели по шкале Спилберга у больных из контрольной группы наблюдения (по завершению ими поликлинического этапа послеоперационной реабилитации) продолжали диагностироваться в следующей пропорции: а) уровень реактивной тревожности отмечался у 25,8% этих больных (п=72, р<0,05); б) уровень личностной тревожности продолжал проявляться у 24,4% больных этой группы наблюдения (п=68, р<0,05). Кроме этого в контрольной группе наблюдения без улучшения были выписаны 5,39% пациентов ^=15), а в основной группе наблюдения — лишь 1 пациент, что составило 0,35% от общего числа наблюдений больных в данной группе. При этом со значительным улучшением объективных показателей здоровья в санаторной группе наблюдения были выписаны 11,18% (п=32), а в контрольной группе — 21 человек или 7,55%. Все остальные пациенты в обеих группах наблюдения были выписаны по завершению реабилитационных мероприятий с улучшением объективных показателей здоровья, что по данным катамнеза позволило снять (через 1-2 года после герниопластики и последующего восстановительного лечения) с диспансерного учета 81,8% (п=234, р<0,05) больных из основной группы наблюдения и 62,2% (п=173, р<0,05) из контрольной группы.