Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Санаторно-курортное лечение беременных с гипертонической болезнью

ГТ6 од

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГИ

• 8 МЕ*ИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

На правах рукопису

ВЛАДИМИРОВ ОЛЕКСАНДР АРКАДІИОВИЧ

САНАТОРНО-КУРОРТНЕ ЛІКУВАННЯ ВАГІТНИХ З ГІПЕРТОНІЧНОЮ ХВОРОБОЮ

14.01.01 — Акушерство і гінекологія 14.01.11 — Кардіологія

Київ 1996

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства і гінекології АМН України та санаторії «Жовтень».

Наукові керівники:

доктор медичних наук, професор Гутман Лена Борисівна доктор медичних наук, професор Дашкевич Валентина Євдокимівна Офіційні опоненти:

член-кореспондент АМН України, професор Степанківська Галина Костянтинівна

доктор медичних наук, професор Бендет Яків Абрамович Провідна установа: Київська державна академія

по захисту дисертації на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями «Педіатрія», «Акушерство і гінекологія» при Інституті педіатрії, акушерства і Гінекології АМН України (254050, м. Київ-50, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України (254050, м. Київ-50, вул. Мануїльського, 8).

післядипломної освіти

Захист дисертації відбудеться А У год. на засіданні спеціалізованої в1

1996 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої Ради канд. мед. наук

Квашніна Л. В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ Актуальність теми. Згідно сучасним уявленням /Л.Б.Гутман,

В.2.Дашкевич, 1988; А.Г.Коломійцева та співавтори, 1988;

І.М.Меллина, 1992; 1995; И.М.Шехтман, 1992, співавт. О.М.блі-сеев, 1994; &-£■ 1993; Л. - Д^иЛІг.-

¿м> еЛ 1994; </. ¿¿- 1994/, гіпертонічна

хвороба є одніс» з провідних причин ускладнень вагітності та пологів /пізніх гестозів, невиношування, погіршення скоротливої діяльності матки, хровотечій/, порушення розвитку плоду і стану новонародженого. '

Перинатальна смертність при цій патології все ще залишається високої), що перевищує рівень її в загальній популяції в 5 і більше разів /В.П.Серов і співавт., 1989; Б.М.Венцков-ський, 1989; В.1.Грищенко, 1990; б.П.Кур&тов та співавт.,

1993; В.А.Рогов і співавт., 1994; З, Т и Яа.І2К^' 1994/.

В свою чергу, вагітність і пологи погіршують перебіг гіпертонічної хвороби, сприяючи появі гіпертонічних кризів, по-гіршеннп стану хворої, розвитку таких важких ускладнень, як крововилив у мозок, наростання серцево-судино! та ниркової недостатності /іі.М.Шехтман, 1992; Ю.О.Юрженко, 1992; А. № /¿осЛаі <?£, 1988; £.ЛГ£*¿«$931 Н. ве.е*еъ£ ^

1994; Н. С. О. ¿ал£ег.} 1994/. .

Значне зростання числа вагітних, що страждають на гіпертонічну хворо<у, надає цій проблемі надзвичайної актуальності та диктує необхідність подальшого удосконалення лікувально-профі-лактичжх заходів. - ‘

Останні десятиріччя ознаменувалися успіхами в лікуванні

гіпертонічної хвороби. Разом з тим, як відомо, багато лікарських препаратів, що використовуються в кардіологічній клініці, не можуть застосовуватись під час вагітності, так як надають тера-тогенну, ембріо-і-фетотоксичну дію, несприятливо впливають на маточно-плацентарний кровообіг, систему гемостазу і скоротливу діяльність матки Д.Л.Кирщенков, М.Л.Тараховський, 1990; Г.А.Паллади, О.С.Чернецкая, 1990; Т~■Зи-гл.і/е.і/і еі <7^1994/.

Через це особливого значення набуває розробка- ефективних методів немедикаментозно! терапії. В цьому плані велика роль належить санаторно-курортному лікуванню вагітних жінок, що є ефективним заходом в реалізації завдання зниження материнської та перинатальної захворюваності і смертності. Значення санаторного лікування вагітних за сучасних екологічних умов обумовлено широкими можливостями застосування кліматичних та багатьох фізичних факторів із зменшенням при цьому медикаментозного навантаження на матір та плід.

Разом з тим до теперішнього часу не розроблено науково-обгрунтовану систему санаторно-курортного оздоровлення та лікування вагітних жінок з гіпертонічною хворобою; не визначені показання, протипоказання та оптимальні терміни гестації для його проведення. Не вивчено вплив різних методів санаторного лікування на перебіг вагітності, стан плоду та новонародженого. Відсутні роботи по науковій організації санаторної служби для вагітних.

Як показали дослідження, виконані у відділі екстрагеніталь-них захворювань Інституту педіатрії, акушерства і гінекології , АМН України, результат вагітності для матері та плоду при гіпертонічній хворобі в значній мірі визначається особливостями ге-модинаміки. Доведено роль порушення функціонального стану серцево-судинної системи у виникненні акушерських ускладнень і пери-

натальної патології. В той же'час до цих пір ке розроблено патогенетично обгрунтовану диференційовану в залежності від стану гемодинаміки та терміну гестації систему санаторно-курортного лікування вагітних, що страждають на гіпертонічну хворобу.

Все вшценаведене визначило мету і завдання дослідження.

Мета роботи. Науково обгрунтувати і розробити систему санаторно-курортного лікування вагітних з гіпертонічної) хворобо» на основі вивчення у них стану внутрісерцевої і центральної гемодинаміки, скоротливої спроможності і функціонального резерву міокарда.

Основні завдання роботи.

І. Вивчити особливості внутрісерцевої і центральної гемодинаміки, скоротливої функції міокарду і його резервні можливості у жінок з гіпертонічної) хворобо» в залежності від терміну вагітності і важкості перебігу основного захворювання.

2 Науково обгрунтувати і розробити диференційований комплекс патогенетично обгрунтованих лікувально-профілактичних заходів для вагітних з гіпертонічною хворобою за умов санаторію з урахуванням функціонального стану у них серцево-судинної системи.

3. Визначити показання та протипоказання для санаторного оздоровлення вагітних, встановити оптимальні строки направлення до санаторію і методику проведення різних заходів лікування.

4. Оцінити ефективність комплексного санаторного лікування, його вплив на перебіг гіпертонічної хвороби, вагітності, пологів, стан плоду та новонародженого у жінок з гіпертонічною хворобою.

5. Дослідити стан гемодинаміки /центральної та внутрісерцевої/ і скоротливої функції міокарду у жінок з гіпертонічною

хворобою, що лікувалися за умов санаторію.

6. Розробити положення та методичні рекомендації по функціонуванню відділень оздоровлення вагітних у курортній системі.

Наукова новизна роботи. На основі комплексного дослідження функціонального стану серцево-судинно! системи у вагітних з гіпертонічною хворобою отримані нові дані про особливості внутрісерцевої гемодинаміки, центрального кровообігу, скорот-. ливої здатності та функціонального резерву міокарду в залежності від строку гестації і важкості перебігу основного захворювання, що створило теоретичні передумови для розробки прин-ципіально нових підходів до санаторного лікування вагітних з цією патологією.

Вперше на основі комплексної оцінки стану кардіо-гемоди-наміки науково обгрунтовано, розроблено та впроваджено диференційовану патогенетично орієнтовану систему санаторно-курортного лікування вагітних з гіпертонічною хворобою, засновану на індивідуальному виборі методу терапії в залежності від строку вагітності, стадії захворювання, типу гемодинаміки /гіперкіне-тичного, гіпо- або еукінетичного/ та функціонального резерву міокарда.

Показано, що диференційована комплексна терапія за умов санаторію позитивно впливає на перебіг гіпертонічної хвороби, вагітності, пологів, розвиток плоду, стан новонародженого і дозволяє значно зменшити застосування медикаментозних засобів, аж до повного їх скасування.

Розроблено основні принципи наукової організації санаторного лікування вагітних з гіпертонічною хворобою. Обгрунтовано доцільність переходу від двоетапної системи нагляду /"жіноча . консультація - акушерський стаціонар"/ до трьохеталної /"жіно-

ча консультація-санаторіЙ-пологовий будинок"/ із включенням санаторного ланцюга як важливої ланки диспансерного нагляду за вагітними з гіпертонічною хворобою.

Практичне значення роботи. Розроблено положення про санаторії для вагітних, визначені показання і оптимальні строки гестації для проведення санаторного лікування.

Запропоновані схеми диференційованого санаторного лікування вагітних з гіпертонічною хворобою в залежності від типу гемодинаміки і терміну гестацгї; розроблені конкретні критерії для вибору адекватної терапії, показання та методика їх проведення.

Положення, що виносяться до захисту.

1. Вагітність та пологи у жінок з гіпертонічною хворобою характеризуються великою частотою ускладнень, у механізму розвитку яких значна роль належить порушенню внутрісерцевої і центральної гемодинаміки, скоротливої функції міокарда і зниженню його резервних можливостей.

2. У жінок з гіпертонічною хворобою під час вагітності змінюються основні показникиу кардіо-гемодинаміки та насосної функції сердця', спрямованість та вираженість цих змін визначаються терміном вагітності, стадівю гіпертонічної хвороби, • типом гемодинаміки та характером гіпертрофії лівого шлуночка.

3. Розроблена диференційована, патогенетично обгрунтована система санаторно-курортного лікування/ вагітних з гіпертонічною хворобою підвищуй ефективність терапії, позитивно впливав на перебіг основного захворювання, стан гемодинаміки, скоротливу спроможність міокарду, підвищує його функціональні резерви, сприяв зниженню частоти ускладнень ваіітності, пологів і

перинатально! патології. . ■ , . •

. >-С Х-9" - ;

4. Включення санаторного етапу лікування до системи диспансеризації вагітних з гіпертонічною хворобою та перехід від дволанкової системи нагляду /"жіноча консультація-пологове відділення"/ до трьохланкової /"жіноча консул ьтація-санаторій-пологове відділення"/ реально підвищує якість надання спеціалізованої допомоги цьому контингенту вагітних.

Впровадження у практику. Основні принципи організації та диференційованого санаторного лікування вагітних з гіпертонічною хворобою впроваджено в практику роботи функціонуючих в Україні санаторіїв - "Жовтень" /Конча Заспа/, "Великий луг" /Запоріжжя/, "Гола пристань" /Очаків/, пансіонату "Високий" Дарків/. .

Матеріали дисертації узагальнені в методичних рекомендаціях "Оздоровление беременных в условиях санатория" /Київ, . 1991/ та включено до циклу лекцій курсів інформації і стажування "Екстрагенітальна патологія і вагітність" при Інституті педіатрії, акушерства і гінекології АМН України.

Апробація дисертації. Матеріали дисертації представлені на Республіканському семінарі по санаторному оздоровленню вагітних /Запоріжжя, 1990/, IX з"їзді акушерів-гікекологів України /Дніпропетровськ, 199І/, наукових конференціях відділу екстрагенітальної патології НДІ ПАТ /1993, 1994/, Міжнародній науковій конференції, присвяченій 80-річчю Кримського НДІ ім. І.М.Сєченова /Ялта,. Сімферополь, 1994/, Республіканському семінарі-нараді "Екстрагенітальна патологія і вагітність"

/Київ, 1992/.

За темою дисертації опубліковано 6 наукових робіт.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на сторінках машинопису, ілюстрован$55габлицпш,7малшками. Робота

складаеться з вступу, огляду літератури, глави, присвяченої методам досліджень, 4 глав власних досліджень, обговорення результатів, висновків і практичних рекомендацій, списку літератури, що включає 480 джерел, з яких 295 вітчизняних і 185 зарубіжних авторів.

Декларація конкретного особистого внеску дисертанта у розробку наукових результатів.

1. Проведено клінічне спостереження за 417 вагітними з гіпертонічною хворобою, що знаходились на лікуванні в санаторії "йовтень"; з них відібрано 100 жінок для поглибленого комплексного обстеження.

2. Виконана значна частина ехокардіографічних досліджень з метою оцінки стану гемодинаміки та скоротливої функції міокарду.

3. Науково обгрунтована та розроблена система диференційованих лікувально-профілактичних заходів санаторного лікування при гіпертонічній хворобі у вагітних з подальшою оцінкою її ефективності.

4. Обгрунтовано та розроблено принципи наукової організації санаторно-курортної служби для вагітних з екстрагенітальнов патологією та положення по функціонуванню відділень оздоровле- . ня вагітних в системі курортної служби України.

5. Розроблено методичні рекомендації по санаторно-курорт-

ному лікуванню вагітних з екстрагенітальною та акушерською патологією. .

• б. Проведено аналіз отриманих результатів та їх математичну обробку.

ЗМЇСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під нашим спостереженням у відділенні оздоровлення вагітних санаторію "Жовтень" кардіологічного профілю знаходилось 417 вагітних з гіпертонічною хворобою. Згідно класифікації Комітету експертів BQ3, погракична гіпертонія мала місце у 247 /59,2?/ вагітних, І стедія захворювання діагностована у 136 /32,6%/, П стадія - у 34 /8,?%/. ІГяка форма захворювання відмічалася у 306 вагітних /73%/, помірна - у 104 /25$/, важка - у 7 /2&/. Першовагітних серед обстежених хворих було 146 /35%/, повторновагітних 271 /65%/; перші пологи мали відбуватися у 292 /10,1%/, повторні - у 125 /29,9£/ жінок.

Окрім загального клїніко-лабораторного обстеження, у 100 вагітних до і після курсу лікування вивчались показники внутрі-серцевої гемодінаміки, центральної гемодинаміки і скоротливої функції міокарда. Щодня на обох плечових артеріях у стані сидячи і лежачи визначався артеріальний тиск - систолічний /АТс/, діастолічний /АТд/, середній /АТсер./.

Стан гемодинаміки /внутрісерцевої і центральної/ і скоротливу функцію міокарду вивчали ультразвуковим методом^за допомогою апарату " ioJ fl^L.-1/- /> "Чкінцевий

діастолічний /КДР, см/ і кінцевий систолічний /КСР, см/ розміри лівого шлуночка в систолу і діастолу, тривалість скорочення /£. с/, товщину задньої стінки лівого шлуночка /Л1І1, см/, розмір лівого передсердя /ЛП, см/, діастолічний розмір правого шлуночка /ШИ, с$и/, товщину міжшлуночкової перегородки в систолу та діастолу. На основі отриманих параметрів розраховували кінцевий діастолічний об"ем /ЦДО, мл/ і кінцевий систолічний об"ем /КСО, мл/ лівого шлуночка, фракцію вигнання /ФВ/, швид-

кість циркулярного скорочення волокон міокарду / У , с-1/. ступінь укорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка /аЯ, V І показники центральної гемодинаміки - ударний /УО, мл/ та хвилинний ДОК, л.хв./ об"вми крові, ударний індекс /УІ, мл/м^/, серцевий індекс /СІ, л.хв. /и2/, загальний периферичний опір судин /ЗЛО, дин.с.см” /, питомий периферичний опір /умовн.од./. При наявності гіпертрофії лівого шлуночка визначали її тип /концентричний, асиметричний або ексцентричний/.

З метою визначення резервних можливостей міокарду використовували функціональні проби з фізичним навантаженням по розробленій у відділі екстрагенітальних захворювань методиці для вагітних.

Для оцінки стану утробного плоду проводилась карціотоко-графія /ЮТ/ за допомогою монітора матері і плоду *МШІ-0І" і ультразвукова фетометрія на апараті ” Тоз/и-'іел. ->/-ЗяЕЗ&В” 3 використанням лінійного датчика. При проведенні КГГ використовували функціональні нестресовий та стресовий тести (Н Р. РІіе&ЯР* 1981; ¿Г, 1982/. Загальну оцінку стану плоду проводили за шкалою І*/А/ 1975.

Проведено аналіз перебігу вагітності та пологів, стану новонароджених у жінок, що лікувались у санаторії /за даними історій родів пологового відділення для вагітних з захворюваннями серцево-судинної системи Інституту ПАТ АЖ України та карток жіночих консультацій/. •

Отримані дані клінічних і інструментальних досліджень оброблені методами математичної статистики, прийнятими в біології та медицині. Достовірність різниць показників, що порівнювалися, оцінювались за допомогою критері їв Стьюдента /¿У

та методом перевірки гіпотез по Фішеру. Використовували також

' ^ ■ С .■ -

кореляційний метод аналізу /<В. Лаои , Леберман, 1989, 1990/. Обробка медично? інформації виконувалась за спеціально розробленою програмою на ЕВМ /АБМ-386 АТ/.

Результати досліджень та їх обговорення. Проведені нами дослідження показали, що при гіпертонічній хворобі мають місце зміни гемодинаміки /як внутрісерцевої, так і центральної/ і скоротливої функції міокарду, характер і вираженість яких визначаються стадією захворювання та терміном вагітності. У вагітних з пограничною гіпертонією та гіпертонічною хворобою І стадії в першій половині вагітності суттєвих змін порівняно з показниками у здорових не відбувається. Спостерігається лише тенденція до збільшення І<ДР, КСР, ВДО, КСО та товщини задньої стінки лівого шлуночка. Відсутність достовірної різниці між показниками у здорових вагітних і тих, що страждають на гіпертонічну хворобу, дозволяє зробити висновок, що виявлена за допомогою ехокардіографії при І стадії захворювання гіпертрофія і ділатацїя лівого шлуночка являється компенсаторно-пристосувальною реакцією серцево-судинної системи у відповідь на навантаження, обумовлене вагітністю.

По мірі збільшення строку вагітності, на різницю від здорових жінок, у яких відзначається достовірне наростання передньо-задніх розмірів та об"емів лівого шлуночка, при гіпертонічній хворобі ці показники порівняно з такими на початку вагітності істотно не змінюються. УО і ХОК знижуються. Основним патогенетичним механізмом розвитку гіпертензії в П половині вагітності є значне підвищення ЗПО. При П стадії гіпертонічної хвороби /порівняно з показниками у жінок з І стадією захворювання/ значно збільшений КДР /5.19 + 0.012 проти 5.09 + 0.04 см/, КСР /3.42 + 0.012 і 3.22 + 0.03 см відповідно/, КДО /130.0 +

+ 0.012 і 119.02 + 052 мл/, КСО /46.08 + 0.02 і 40.00 +

+ 0.5 мл/, товщина задньо! стінки лівого шлуночка /0.84 +

0.002 і 0.83 і 0.001 см/.

Виражена гіпертрофія лівого шлуночка /ГЛШ/ діагностована у ЗО з 34 вагітних цієї групи. При цьому концентричний тип ГЛШ, при якому збільшується товщина етінок лівого шлуночка, в той час як ОДО в межах нормальних величин, мав місце у 20 вагітних; асиметричний тип - у 8; ексцентрична гіпертрофія, що характеризується не лише утовщенням задньої стінки лівого шлуночка, а й наростанням КДР і ВДО в результаті Його ділатації, виявлена лише у двох вагітних. Відповідно стану внутрісерцевої гемодинаміки змінюються показники центральної гемодинаміки.

В І половині вагітності у жінок з гіпертонічною хворобою відмічаються більш високі, ніж у здорових, показники ХОК /відповідно 7.9 + 0.58 і 6.2 + 0.18 л/хв.,/>< 0,05/, що пов"язано головним чином із збільшенням УО /91,4 ± 2.87 і 82,3 + 2*30 мл, р < 0.01/, бо ЧСС у жінок обох груп істотно не відрізняється //>>0.05/. В той же час ЗПО в першій половині вагітності лише не значно перевищує відповідні показники у здорових /1020 + 48.7 дин.с.см-^ і 987.0 +43.1 дин. с.см"®/.

По мірі наростання строку вагітності при гіпертонічній хворобі зменшується ХОК /з 7.9 + 0.58 в І половині вагітності до 5.2 + 0.18 я/хв. в П її половині,/>< 0.05/, на відміну від здорових жінок, у яких він збільшується /6.2 + 0.18 і 7.2 +

+ 0.24 л/хв. відповідно/.

ЗПО в динаміці вагітності у хворих жінок значно зростав . /з 1020.2 + 48.7 до 1596 + 31.63 дин.с.см"5,7о< 0.05/. V , .здорових жінок після 32 тижнів вагітності також мав місце

. х . . ' , ' ■ . . ’

деяке підвищення ЗПО /1020.0 + 48.7 дин.с.см-^/, однак рівень його в 1,5 рази нижчий, ніж при гіпертонічній хворобі.

Ці дані свідчать про те, що підвищення АТ у жінок з гіпертонічною хворобою у другій половині вагітності обумовлено, в

основному, підвищенням ЗПО на фоні мало зміненого ХОК, тобто спостерігається гіподинамічний тип кровообігу.

Якщо в першій половині вагітності у жінок з гіпертонічною хворобою преволюе гіперкінетичний тип кровообігу, то у другий -значно збільшилась питома вага гіпокінетичного варіанту циркуляції. Так, гіперкінетичний тип кровообігу в І половині вагітності відзначено у 52% жінок, у другій половині лише у 22%, гіпокінетичний відповідно у 12% і 47%; еукінетичний у 36% і 31% жінок.

На показники центральної гемодинаміки впливає і важкість перебігу гіпертонічної хвороби. При пограничній гіпертонії і

І стадії захворювання відзначається незначне підвищення УО і

ХОК на початку вагітності, із зниженням їх в період максимального гемодинамічного навантаження /26-32 тижні/ і наприкінці вагітності. При П стадії захворювання значно підвищується ЗПО, особливо у П половині вагітності /1720.0 + 36.4 дин.с.см проти 1520.0 + 36.4 при І стадії захворювання і 9Ь0.0 + 26.4 дин. с.см-^ у здорових/.

Вивчення скоротливої функції міокарду у вагітних з гіпертонічною хворобою виявило різноспрямовані зміни в залежності від важкості протікання захворювання. При гіпертонічній хворобі І стадії, як і у здорових жінок, з наростанням терміну вагітності збільшується ФВ - один з найбільш чутливих показників насосної функції серця /з 0.68 + 0.002 в І половині до 0.71 +

+ 0.02 од. наприкінці вагітності/, наростає дС /відповідно

30.03 + O.IIÍ і 49.6 ¿ 0.102/, V /1.98 + 0.01 i 2.00 +

+ 0.012 ем/с/. При цьому слід відзначити, шо у всі терміни вагітності показники скоротливої спроможності міокарду у вагітних з гіпертонічною хворобою І стадії були достовірни витими, ниж у здорових, що свідчить про підвищення насосної функції.

При П стадії захворювання показники скоротливої функції міокарду погіршуються не лише у порівнянні з такими у здорових, але і при І стадії захворювання. На це вказує значне зниження як у першій, так і в другій половині вагітності ФВ /0.64 +

¿ 0.0012 і 0.67 + 0.002 од./.Л-S /35,0 + 0.08 і 41.4 + 0.12%/, \/ /1.35 + 0.01 і 1.58 ¿ 0.012 -ем/с^. Визначення резерв-

них можливостей міокарду у жінок з гіпертонічною хворобою за допомогою адаптованих для вагітних функціональних проб, розроблених у відділі екстрагенітальних захворювань, показали, що є суттєва різниця у відповіді на фізичне навантаження здорових жінок і при різних стадіях гіпертонічної хвороби.

При І стадії захворювання у 89% хворих після фізичного навантаження, так само як і у здорових вагітних, на 5-15% збіль-шеється ЧСС, ВДР і ВДО, УО і ХОК, на 8-10% підвищується ФВ,д.$, в той час як КСР і КСО мають тенденцію до зниження. При П стадії у 85.2% вагітних зареєстровано негативну /неадекватну реакцію на фізичне навантаження, яка виявляється значним зростанням ЧСС /більш як на І5%/, зменшенням НДР, ЩО і УО, ФВ,

\/ , що свідчить про зниження функціонального резерву міокарда.

Проведені дослідження показали також, шо зміни центральної і внугрісерцевої гемодинаміки є однією з важливих причин порушення стану утробного плоду, ускладнень вагітності і пологів. Про це свідчать результати кардіотокографічних і ультразвукових

досліджень і співставлення їх з показниками функціонального стану серцево-судинної системи у вагітних. Встановлено зворотню кореляційну залежність високої тісноти зв"язку між рівнем ХОК і частотою гіпоксії плоду /коефіцієнт кореляції ч = 0.82/. При ХОК менш за 4,5 - 5 літрів ознаки глибокого страждання плоду було виявлено більш як у 7056 випадків.

Ретроспективний аналіз стану серцсво-судинної системи у жінок з гіпертонічною хворобою в залежності від частоти ускладнень у них вагітності та пологів показав, шо при вираженому порушенні гемодинаміки і насосної функції серця майже в 2 рази частіше спостерігаються відхилення від фізіологічного перебігу вагітності і пологів.

Отримані в результаті проведених досліджень дані про особливості зміни функції серця у жінок з гіпертонічною хворобою в період вагітності та ролі порушень гемодинаміки у розвитку

ускладнень і перинатальної патології створили теоретичні пе-

, .оьо . .

редумови для розробки принцип»дьно нових підходів до санаторно-курортного лікування вагітних з гіпертонічною хворобою.

Розроблена нами система санаторного лікування і оздоровлення включала як загальну фонову терапію /для всіх вагітних з гіпертонічною хворобою/, спрямовану на основні ланки розвитку хвороби, так і диференційовані засоби в залежності від типу гемодинаміки, провідного патогенетичного механізму, шо безпосередньо визначає підвищення АТ, функціонального резерву міо-карну та терміну вагітності.

При розробці диференційованих варіантів лікування ми враховували, .то при гіперкінетичному типі гемодинаміки терапія повинна бути спрямована, в основному, на зменшення функціональних розладів центральної нервової системи, підвищення її стій-

кості до несприятливих факторів і стресових ситуацій, надання седативної дії, а при гіпокінетичному варіанті, де основним патогенетичним механізмом гіпертензії є підвищення ЗПО - на його зниження, покрашення мі кроциркуляці ї і органного кровотоку, в першу чергу маточно-плацентарного кровообігу /див, практичні рекомендації/.

В залежності від терміну вагітності, стадії гіпертонічної хвороби та функціонального резерву міокарда розроблено три варіанти /режими/ фізичного тренування, гідрокінезотерапії і аеротерапії, що відрізняються інтенсивністю та тривалістю процедур - щадяший, шадящо-тренувальний та тренувальний.

Комплекс лікувально-профілактичних заходів включає: лікувально-охоронний режим; кліматотерапію /аеротерапія - повітряні і дозовані сонячні ванни/; лікувальне харчування /дієта 10, адаптована для вагітних і збагачена повноцінним білком, калієм, залізом, вітамінами, а також продукти лікувального харчування високої біологічної активності "Полісол" і "Антигіпоксин”/; фізичне тренування /дозована ходьба-і ЛФК в залі і басейні/; психотерапію /індивідуальна та групова/ і аутогенне тренування із включенням спеціальних формул по розслабленню м"язівж матки, поліпшенню кровопостачання, дихання і життєдіяльності плоду; кисневотерапіЯ) /кисневі інгаляції та коктейлі/; фітотерапію у вигляді аэрозолей, відварів та настоїв трав, шо надають седативну гіпотензивну і сечогінну дію /пустирник, сушениця болотна, ромашка, омела біла, коріння валеріани, квіти глоду, меліса лікарська/. Диференційовано проводилась бальнеотерапія у вигляді теплих ванн; фізметоди /див. практичні рекомендації/ та голкорефлексотерапію.

Ефективність лікування вивчена у 150 вагітних жінок з гі-

пертонічною хворобою, з яких 100 лікувались в санаторії "Жовтень" /основна група/ і 50 /група порівняння/ отримали традиційну медикаментозну седативну та гіпотензивну терапію /броміди, валеріану, лапаверина гідрохлорид, дібазол або клофелін/ в умовах жіночої консультації або відділенні екстрагенітальної патології інституту ПАГ АМН України.

Проведений аналіз показав, що покращення загального стану спостерігалось у вагітних основної групи проти 72$5 в групі порівняння. При цьому нормалізація або стійке зниження артеріального тиску настало у жінок, шо лікувалися в санаторії. Гіпотензивний ефектні виявлявся вже на 3-5 добу лікування в санаторії, стабільне зниження АТ відзначалося на 7-10 добу. Однак ще до стабілізації АТ переважна більшість вагітних відзначали покрашення загального стану.

Вивчення показників центральної і внутрісерцевої гемодина-міки показало високу ефективність диференційованого санаторнокурортного лікування. При гіперкінетичноцу типі кровообігу у *7456 вагітних знизився УО /з 91.4 + 2.3 до 70.6 + 2.2 мл/ і ХОК /з 7.9 + 0.18 до 6.1 + 0.18 л/хв., р< 0.05/. У хворих з гіпокінетичним типом кровообігу відмічено значне зниження ЗПО /з 1596.0 + 31.6 до 1004 + 30.6 дин.с.см“^/.

Після проведеного лікування виявлені і істотні зміни внутрісерцевої гемодинаміки: при І стадії захворювання зменшився КДР, ВДО. При П стадії захворювання найбільший клінічний і гіпотензивний ефект отримано у хворих з концентричною гіпертрофією. З 10 хворих з асиметричною і ексцентричною гіпертрофією лівого шлуночка позитивні зрушення внутрісерцевої гемодинамі ки, «о виявляються достовірним зниженням ВДР і КДО. відзначені лите у 6. ' .

Результати ехокардіографічного дослідження свідчать про те, що комплексне санаторне лікування сприяє покрашенню скоротливої функції міокарду, на шо вказує збільшення ФВ /з 0.71 +

+ 0.002 до 0.73 + 0.002 од. при І стадії і з 0.67 + 0.001 до

0.68 + 0,002 од. при П стадії/, відповідно 50.04 + 0.12 і 57.02 + 0.14%; 47.II + 0.09 і 47.5 + 0.09$/ і \/ /2.01 +

+ 0.011 і 2.06 + 0.020 с; 1,69 + 0.02 і 1.78 + 0.02 с'/l Особливо слід підкреслити, шо розроблена система санаторного оздоровлення і лікування вагітних сприяє підвищенню функціонального резерву міокарду. Частота адекватної реакції на фізичне навантаження зросла у вагітних з гіпертонічною хворобою І стадії з 09 до 94%, при П стадії з 14.8 до 38$.

Наші дані свідчать про те, що лікування позитивно відбивається і на стані утробного плоду: у 90£ хворих спостерігається позитивна динаміка при хардіотокографічному дослідженні; на що вказує підвищення кількості і глибини акцелерацій, зниження децелерацій. При ультразвуковому дослідженні плоду в динаміці відзначено, що темпи його зростання у жінок, Які лікувалися в санаторії, були вищими, ніж у вагітних контрольної групи.

Можна'вважати, що такий позитивний вплив лікування на стан утробного плоду обумовлено, перш за все, зниженням ступеню гіпоксії у матері - як гіпоксичної /що в значній мірі пов"яза-но з клімато- і кисневотерапіею/, так і циркуляторної внаслідок покрашення внутрісерцевої, центральної і периферичної гемо-динаміки, органного кровотоку, а також нормалізаціє» маточноплацентарного кровообігу, тісно пов"язаного із станом центральної гемодинаміки.

Аналіз перебігу вагітності у жінок обох груп показав, що у тих, хто лікувався у санаторії, значно рідше спостерігаються

пізні гестози /4.45? проти 18.25? у групі порівняння/, загроза переривання вагітності /відповідно 4.4% і 15%/, передчасні пологи /5.71% і II.75%/, несвоєчасне відходження навколоплідних вод, слабкість пологової діяльності і утробна гіпоксія плоду /5.0% проти 21.41%/. З оцінкою за шкалою Апгар 8-Ю балів народилось 91.3% дітей проти 59.8% у групі порівняння. .

Наведені дані свідчать про ефективність диференційованого патогенетично обгрунтованого санаторно-курортного лікування вагітних з гіпертонічною хворобою, позитивний вплив його на перебіг захворювання, вагітності, пологів, стан плоду і новонародженого, що в певній мірі пов”язано з покращенням гемодина-міки, скоротливої функції міокарда та підвищенням його функціонального резерву.

ІО-річний досвід роботи першого в Україні санаторного відділення для вагітних з екстрагенітальною патологією показав, ио санаторій являється важливим плановим етапом ведення вагітної »інки - другим після жіночої консультації або третім після стаціонару. Розроблена і апробована нами етапність ведення вагітних, що страждають на гіпертонічну хворобу, з включенням санаторної ланки свідчить про необхідність організації аналогічних санаторних відділень для вагітних і в інших регіонах України.

На основі особистого досвіду ведення більш як 4.5 тисяч вагітних в умовах санаторію і результатів наукових досліджень розроблено положення про санаторне оздоровлення вагітних, показання та оптимальні строки направлення до санаторію і методи диференційованого лікування вагітних з гіпертонічною хворобою.

■ ‘ • ВИСНОВКИ .

, І. При гіпертонічній хворобі спостерігається значна кількість ускладнень вагітності .та пологів, порушенні! стану плоду

та новонародженого, частота та тяжкість яких в значній мірі залежать від стану гемодинаміки /внутрісерцевої і центральної/, скоротлн&ої спроможності та функціонального резерву міокарду.

2. У вагітних з гіпертонічноп хворобою мають місце суттєві

порушення внутрісерцевої і центральної гемодинаміки, зниження насосної функції міокарду і його резервних можливостей, характер і вираженість яких визначаються стадією захворювання і терміном вагітності. •

3. З зростанням строку вагітності у жінок, хворих на гіпер-торічну хворобу збільшуються передньо-задні розміри лівого шлуночка в діастолу /КДР/ і систолу /КСР/, його об"єми /ЩО, КСО/

і товщина задньої стінки. В першій половині вагітності преволює гіперкінетичний тип кровообігу, про шо свідчить збільшення ударного /УО/ і хвилинного об"єму крові /ХОК/ при нормально^ або незначно підвищеному загальному периферичному опорі /ЗПО/; • у другій половині вагітності збільшується питома вага гіпокінетичного варіанту циркуляції, шо проявляється значним підвищенням ЗПО на фоні нормального або зниженого УО і ХОК.

4. При І стадії гіпертонічної хвороби, підвищується скоротлива спроможність міокарду, на що вказує збільшення фракції вигнання /ФВ/, ступеню укорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка /а Я /. швидкості циркулярного скорочення волокон міокарду на протязі серцевого циклу / 'У/. При П стадії захворювання значно погіршується насосна функція серця, знижується його функціональний резерв, збільшується частота неадекватної реакції на фізичне навантаження.

5. Розроблена система диференційованого санаторного лікування вагітних з гіпертонічною хворобою /в залежності від строку вагітності, стадії захворювання, типу гемодинаміки, скорот-

ливої здатності і функціонального резерву міокарду /позитивно впливає на перебіг основного захворювання, значно поліпшує самопочуття хворих, призводить до стійкого зниження артеріального тиску,

6. Диференційована патогенетично обгрунтована терапія за умов санаторію покращує центральну і внутрісерцеву гемодинамі-ку вагітних з гіпертонічною хворобою, про що свідчать зниження після лікування ЗПО при гіпокінетичному типі кровообігу, нормалізація УО і ХОК при гіперкінетичному варіанті циркуляції, зменшення ВДР, КСР, ВДО, KCQ, товшини задньої стінки лівого шлуночка, а також підвищення скоротливої функції міокарду /наростає ФВ, Д$ , і/ / та його резервних можливостей.

7. Санаторне лікування, що включає диференційоване призначення рухових режимів, ЛФК, лікувального харчування, психоте-рації, бальнеорга фітотерапії, фізметодів, сприяє зниженню частоти ускладнень вагітності та пологів, порушення стану плоду та новонародженого.

8. Санаторій для вагітних є важливою ланкою в системі диспансеризації вагітних з гіпертонічною хворобою. Перехід з дво-ланкової системи спостереження /"жіноча консультація - пологове відділення"/ на трьохланкову систему із включенням санаторного етапу /"жіноча консультація-санаторій-пологовий будинок"/ значно підвищує ефективність лікування, позитивно впливає на результат вагітності і пологів для матері і дитини.

9. Висока ефективність оздоровлення і лікування вагітних

в умовах санаторію дозволяє рекомендувати організацію санаторних відділень для вагітних в ряді регіонів та областей України з використанням в них розробленої системи диференційованої те-pan і і. . '

ПРАЮТМНІ РЕКОМаВДАЦІЇ

1. Всі жінки з гіпертонічною хворобою І і П стадії повинні під час вагітності пройти один або два курси санаторно-курортного лікування у спеціалізованому санаторії для вагітних.

2. Для адекватного вибору диференційованого патогенетично обгрунтованого санаторно-курортного лікування вагітних з гіпертонічною хворобою доцільно визначати тип гемодинаміки, стан скоротливої функції міокарду і його функціональний резерв.

3. Фоновим лікуванням при всіх формах гіпертонічної хвороби у вагітних е лікувально-охоронний режим, кліматотерапія,

ЛФК, дозована ходьба за трьома режимами /шадяший, шадящо-тре-нувальний, тренувальний/, дієто- та психотерапія.

4. При гіперкінетичному варіанті кровообігу /високий серцевий викид/ рекомендується І варіант лікування /див. схецу/; при гіпокінетичному тилі /ХОК 4.5 л/хв., ЗПО у 1000 дин. c.cm"V - Í1 варіант.

СПИСОК РОБІТ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Оздоровлення вагітних жінок з гіпертонічною хворобою за умов санаторіоу^Педіатрія, акушерство і гінекологія - 199І. -#6. - С. 51-53/ Співавт. Тофан Н.1./.

2. Опыт применения электросна в сочетании с психотерапией у беременных женишн с гипертонической болезнью в условиях санатория. // Медицинская реабилитация. Курортология и физиотерапия. - 1996. - » I. - С. 24-25.

3. Санаторное оздоровление женщин с'экстрагенитальной патологией - эффективный путь улучшения результатов беременности. // Экстрагенитальная патология и беременность. - Киев, 1996. -

С. 54-58.

4. Изменения показателей центральной гемодинамики у беременных с гипертонической болезнью и возможности их коррекции с помошою санаторно-курортних методов лечения // Экстрагенитальная патология и беременность. - Киев, 1996. - С. 92-94.

5. Гидротерапия в комплексном лечении беременных с экстра-геиитальной и акушерской патологией / Экстрагенитальная патология и беременность. - Киев, 1996. - С. 06-89 /Соавт.

Н.И.Тофан/,

СХЕМА

диференційованого санаторно-курортного лікування вагітних жінок

з урахуванням типу гемодинаміки

Процедури І варіант лікування При гіперкінетичному типі кровообігу П варіант лікування При гіпо- і нормокінетичному типі кровообігу

Еанни Хвійні Бромні . Вуглекислі з концентрацією вуглецю 1,2 г/л ' Кисневі Морські Оксамитові Вуглекислі з концентрацією ваглецю до 2 г/л

іілектросон 3 частотою 10 гц, сила струму 0,5 А, ЗО хв., через день, 10 процедур 3 частотою 60-100 гц. 0,5 А, ЗО хв., через день, 6 процедур

Центральна аналгезія За допомогою апарату "Ленар", 6 процедур на курс

Діадинамгчні струми /ДЦС/ ■ - На сінусокоротидну зону за рекомендованими методиками

С і нус модул ьован і струми /£ЙС/ . - ■ На комі рову зоні' за рекомендованими методиками

Гідрокгнезотерапія - Комплекс вправ, через день. 40 хвилин, температура води 27°-28и

Масаж Шийно-грудного відділу хребта, 10 процедур, через день

-23-

6. Немедикаментозные методы терапии артериальной гипотензии у беременных // Материалы международной научной конференции, посвященной 80-летюо Крымского НИИ им. И.М.Сеченова, Ялта, Симферополь, 1994. - C. 97-90. .

РЕЗЮМЕ

Владимиров A.A. Санаторно-курортное лечение беременных с гипертонической болезнью.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальностям 14.01.01 - акушерство и гинекология и 14.01.II - кардиология.

.Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины,

Киев, 1996, рукопись.

Диссертация посвяшена санаторному лечении беременных с гипертонической болезнью. На основе изучения внутрисердечной гемодинамики и сократительной функции миокарда разработана и внедрена дифференцированная, патогенетически обоснованная система лечения беременных с гипертонической болезнью в условиях санатория, оказывающая благоприятное влияние на течение болезни, беременности и родов, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. ,

Разработаны основные принципы работы специализированных санаторных отделений для беременных с экстрагенительной патологией.

Vladimirov A.A.. !Uc amatoriua tre-i\tnont of procnmt women with hypertensive (lincr.3 0. 'iho rlianertntion on conpetition for Cen-diil.nte'c 'Ic^roo of -lorlicra ncionacs in upeoiolitiea 14.01.01 Obatotrica nncl «.ynccalo.'ty, і ;.ОІ. і f Сгачііоіоеу. .

The Instituto of Pr-.-’ii-’try, Obstetrics тії Gynecology of Wie Acmleny of l.'odicnl 'Jcicnccr; of itoiiino, Kiev, the nrtnuncript.

’¿lie. di;s-rvtrvtion ia Ic'lAcrrtod to the ornntoriusi treatment of pregnant

. v.io... hyicrtcncivo Ліасппо. . ...

On the ~го’іяЛ of the :itwly of intracn.T^ip.c hcno'b/ncsnica rrntl contrrctlle function'of tЗ'к; ц-голгл'лі’а-і tlic iiffcrrmtiated pnthorienetic well-founded suoton wruj 'aorfXooc'i ravt iiitrortuccrt Cor treatment of prennnnt women with hyncrtcuniv'.* dinop.uc ander cnnntori«a conditions, which. labor have a’ whole»--one influence on the course of rlicen.ae, ргегтіппСу,чІЧшс-tionrj. atete of the cnrJ.iovníículm- csyatcnf 2ho bnaic principien of vork of the орссігіі-зо'і. n.-nr.toriu'i do'inrtrienta for prcgnrcnt women with oxtrcccnitfl 'diolo.-y.

Key YiorOo: Uvc-rir-W, ann.-vtorinn trentncnt, hynertenaive doeeaoo,

carrlioVi-soulnr uyoteM ___ .

Ключові слова: вагітність, санаторно-курортне лікування, гіпертонічна хвороба, серцево-судика система. .