Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза "по факту смерти"

На правах рукописи

Туденева Татьяна Николаевна

ПОСМЕРТНАЯ СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА «ПО ФАКТУ СМЕРТИ"

14.00.18 - ПСИХИАТРИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Т.П. Печерникова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Горинов кандидат медицинских наук Г.Г. Смирнова

Ведущее учреждение:

Московский медико-стоматологический университет МЗ РФ.

Защита диссертации состоится " 27 " января 2004 г.

в_час. на заседании диссертационного совета Д.208.024.01

при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

Адрес: 119992ГСП-2, г. Москва, Кропоткинский пер., 23.

Автореферат разослан "_" декабря 2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Н. Винникова

2004-4 19327

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. По данным ВОЗ, самоубийство находится в числе первых причин смертности населения во многих странах. По России средний уровень завершённых суицидов составляет 39,7 случаев на 100 тысяч человек, что является высоким показателем (2001). Проблема суицидов анализируется в многочисленных исследованиях отечественных и зарубежных авторов. Самоубийство представляется как сложный биосоциальный феномен, результат влияния на личность различных культураль-ных, социальных, психологических и клинических факторов, деструктивно воздействовавших на её адаптационные механизмы (М.А. Лапицкий, С.В. Ваулин, 2000). Ретроспективной оценке психического состояния суицидентов посвящен ряд работ судебных психиатров (Г.В. Зеневич, 1938; Я.М. Калашник, 1963-1971; И.Л. Миз-рухин и С.М. Лившиц, 1965; АЛ. Руссинов, 1970; P.P. Липанов, 1971; В.В. Горинов, 1994-1996; Т.П. Печерникова, 1996-1998; А.А. Ткаченко, 2001-2002; и др.).

При этом мнение авторов относительно основного предмета экспертного исследования при проведении посмертной СПЭ "по факту самоубийства" — неоднозначно. Я.М. Калашник и А.А. Рус-синов считали, что экспертам следует оценивать психическое состояние суицидентов на момент совершения самоубийства, другие авторы полагают, что — в период, предшествовавший суициду. В то же время судебно-следственные органы нередко ставят перед экспертами вопрос о способности суицидентов именно при совершении самоубийства "осознавать фактический характер своих действий и руководить ими", и используют при этом формулу вменяемости (иногда дееспособности), несмотря также и на тот факт, что суицид — не является уголовно наказуемым деянием. По поводу выше приведённой формулировки юридического критерия И.А. Мизрухин, С.М. Лившиц (1965), В.В. Гуськов, В .А. Пан-

тюшктна (1970) указывали, что она не идентична ей у обвиняемых. В 1996 г. в комментариях к ст.110 УК РФ (п.11-12) была предложена такая формулировка юридического критерия как: способность осознавать значение своих действий ируководить ими". Содержание данных комментариев свидетельствовало также и о том, что скорее важна оценка психического состояния в пресуи-циде, чем на момент совершения самоубийства: "принуждение к самоубийству лица, заведомо не способного "осознавать значение своих действий и руководить ими" — следует расценивать как убийство".

Несколько различается мнение исследователей относительно пределов компетенции экспертов при проведении посмертной СПЭ в контексте ст. 110 УК РФ. Так, Ф.С. Сафуанов (1998) полагает, что вопрос о причинно-следственной связи между уголовно значимыми действиями обвиняемого и самоубийством потерпевшего менее удачен, чем вопрос о наличии такой связи между подобными действиями обвиняемого и психическим состоянием потерпевшего в пресуициде. И.А. Кудрявцев (1999) предлагает считать правомерным установление не только причинно-следственной связи между преступными действиями обвиняемого и психическим состоянием потерпевшего в пресуициде, но и его суицидальным поведением, а в ряде случаев указывать характер такой связи: предрасполагающий, провоцирующий или определяющий. Последнее положение не является бесспорным, особенно когда речь идет о ретроспективном исследовании, основанном на анализе представленных материалов дела и медицинской документации. Так, ряд авторов (Б.В. Шостакович, В.Е. Пелипас, 1989; Н.К. Харитонова, 1993 и др.), рассматривая роль психогений в возникновении реактивных состояний, указывали на их субъективную значимость для личности, подчёркивали, что интенсивность, глубина, синдромальная характеристика и течение психогенной реакции зависят от наличия определённых внешних (психологическая защита) и внутренних условий ("актуальный психофизиологический статус" к моменту действия психической травмы), где выделить какое-то ведущее патогенное звено или фактор — часто не представляется возможным.

Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза "по факту смерти" назначается и тогда, когда требуется оценить психическое состояние на момент различных юридически значимых дей-

ствий, имевших место как незадолго до смерти, так и в более отдалённый промежуток времени (правонарушений, составления гражданских актов, дачи показаний и т.д.) — не только у суици-дентов, но и лиц, умерших в результате убийства или преждевременной смерти от соматического заболевания, либо когда причина их смерти не установлена. Иногда такая экспертиза проводится в реабилитационных целях. Так, в комментариях к ст.24 УПК РФ говорится, что смерть подозреваемого или обвиняемого может быть основанием для отказа в возбуждении уголовного дела или его прекращения за исключением случаев, когда производство по уголовному делу необходимо для реабилитации умершего. К реабилитирующим основаниям относят и невменяемость лица на момент совершения преступления.

В случаях, где причина смерти не определена — заключение судебно-психиатрической экспертизы может быть использовано для её уточнения. При этом мнение исследователей относительно пределов компетенции экспертов различается: от возможного вынесения предположительных заключений о суицидоопасном психическом состоянии" — при не доказанном факте суицида, до отказа от подобных определений в такой ситуации, о вероятностном выводе о несчастном случае и т.д. Зарубежные исследователи (база данных MEDLINE с 1970 по 2003 г.) считают, что судебным психиатрам следует избегать утвердительных заключений о причине смерти, приводят примеры, где даже при наличии признаков, с большой долей вероятности свидетельствующих о самоубийстве, нередко имеет место "замаскированное" под него убийство. В ст.204 УПК РФ и ст.77 ГПК РФ есть указание о допустимости вынесения вероятностных заключений, однако нет указаний относительно их применения к вопросу об уточнении причины смерти. В комментариях к ст. 196 УПК РФ (об обязательном назначении и производстве судебной экспертизы при необходимости установления причины смерти) — также не содержится пояснений . для судебных психиатров-экспертов.

Таким образом, анализ данных литературы, в том числе юридических положений, свидетельствует о том, что ряд обсуждаемых судебными психиатрами-экспертами положений нуждается в дальнейшей разработке и уточнении. Особого внимания заслуживает вопрос о предмете экспертного исследования. Выше изложенным и определяется актуальность настоящей работы.

Целью исследования является разработка методологии проведения посмертной судебно-психиатрической экспертизы "по факту смерти".

Задачами исследования являются:

1. Изучить клинико-психопатологическую картину в период, предшествовавший смерти, и особенности суицидального поведения у суицидентов с психотическим и непсихотическим уровнем психических расстройств.

2. Провести сравнение социально-демографических данных и определить значение психогенных факторов в формировании психических расстройств в пресуицидальном периоде у суициден-тов с психотическим и непсихотическим характером психических расстройств.

3. Разработать алгоритм экспертных решений в случаях доказанных и не доказанных следствием самоубийств.

4. На основании полученных результатов предложить новые подходы к методологии проведения посмертной судебно-пси-хиатрической экспертизы "по факту смерти".

НАУЧНАЯ НОВИЗНА работы заключается в том, что впервые на судебно-психиатрическом материале проанализированы случаи посмертных экспертиз по "факту смерти", проведённых в ГНЦ ССП им. В.П. Сербского с 1985 по 2003 г. Показан широкий спектр вопросов, решаемых на данной экспертизе. Описания психического состояния приведены в соответствии с международной классификацией психических расстройств — МКБ-10. Рассмотрена роль психопатологии, психогений и социальных факторов в формировании суицидального поведения. Предложены новые методологические подходы к экспертной оценке психического состояния в период, предшествовавший смерти, в том числе на момент различных юридически значимых действий, имевших место как в это время, так и в более отдалённый период — у суициден-тов, а также у лиц, умерших в результате убийства или преждевременной смерти от соматического заболевания, либо когда причина их смерти не установлена.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ состоит в том, что основные положения диссертации могут быть использованы в работе врачей-экспертов при проведении судебно-психиатрической экс-

пертизы "по факту смерти" и для подготовки судебно-слсдственны-ми органами материалов дел к проведению такого рода экспертиз.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования применяются в практической работе амбулаторной СПЭК ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, а также экспертных комиссий при Московской клинической психиатрической больнице № 1 им. Н.А. Алексеева и Центральной Московской областной клинической психиатрической больнице.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения и результаты работы доложены на заседании Проблемного совета по судебной психиатрии ГНЦ ССП им. В.П. Сербского 25 июня 2003 г.

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По теме диссертации опубликовано 4 статьи. Одна - сдана в печать. Список публикаций приводится в конце автореферата.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на .....страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, указателя литературы, содержащего 235 наименований, из которых 195 — отечественных и 90 — зарубежных. Во введении обоснованы актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, определены научная новизна и практическая значимость работы. В первой главе представлен обзор работ отечественных и зарубежных авторов по истории правовой оценки суицидального поведения, становления суицидологии как самостоятельного научного направления, о роли психопатологических, социальных и многих других факторов в генезе суицидального поведения, а также судебно-психиатриче-ской оценке, в том числе посмертной, психического состояния суицидентов. Вторая глава содержит общую характеристику мате. риала и использованных методов исследования. В третьей главе представлена клинико-психопатологическая характеристика лиц, совершивших завершённый суицид. В четвёртой — освещены су-дебно-психиатрические аспекты посмертной СПЭ по "факту смерти". Заключение и выводы отражают обобщённые результаты исследования. Работа проиллюстрирована 15 таблицами, 4 диаграммами и 5 клиническими наблюдениями.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для выполнения поставленных цели и задач исследования было рассмотрено 111 посмертных экспертиз по "факту смерти", проведенных в ГНЦ ССП им. В.П. Сербского за период с 1985 г. по 2003 г. В работу не были включены дети и подростки до 18 лет и военнослужащие срочной службы в возрасте 18-21 год. Комплексные психолого (сексолого)-психиатрические экспертизы, в том числе с участием специалистов других смежных дисциплин составили 69 наблюдений. Все исследуемые случаи были разделены на две основные группы: первая, где речь идёт о доказанном самоубийстве или предположении о нём (86 наблюдений). Вторая — где при назначении посмертной судебно-психиатрической экспертизы "по факту смерти" было установлено, что лицо умерло в результате убийства или преждевременной смерти от соматического заболевания (однако не исключалась насильственная смерть), либо ведущей версией о причине смерти у судебно-следственных органов были - убийство и несчастный случай (25 наблюдений).

В соответствии с целью и задачами исследования суициденты в зависимости от характера экспертных заключений были поделены на три группы, где они: а) ... не могли "осознавать значение своих действий и руководить ими", т.к. находились в состоянии болезненного расстройства психической деятельности (34 случая); б) ... могли "осознавать значение своих действий и руководить ими" (38 наблюдений); в) в отношении которых экспертными комиссиями не было вынесено окончательного решения (14). Те случаи, где в экспертном заключении указывался только диагноз, но не содержалось юридического критерия — мы относили к той или иной группе в зависимости от диагноза. Сравнение социально-демографических данных, особенностей суицидального поведения и характера вопросов, интересующих следствие, проводилось, в основном, между группами "а" и "б". Также было осуществлено сопоставление клинико-психопатологической картины в период, предшествовавший смерти, и основных вопросов к экспертам - у суицидентов и у лиц, причина смерти которых была не уточнена или определялась как убийство или преждевременная смерть от соматического заболевания (однако не исключалась насильственная смерть).

Квалификация психических расстройств проводилась в соответствии с клинико-диагностическими критериями, изложенны-

М11 в международной классификации болезней (МКБ-10). Основными методами исследования были клинико-психопатологический и статистический (критерий Стьюдента). Изучались материалы уголовных дел, медицинская документация, заключения судебно-медицинской экспертизы, письменная продукция покойных (дневники, предсмертные записки).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ социально-демографических данных по всем группам ("а", "б", "в") показал, что завершённый суицид чаще всего совершали мужчины в возрасте 18—39 лет (46,5%), лица с высшим и незаконченным высшим образованием (58,1%), служащие (44,2%), как одинокие (41,9%), так и состоявшие в браке и имевшие детей (45,3%). Достоверных различий по полу между группой с болезненным психическим состоянием в пресуициде ("а**) и с пограничными психическими расстройствами ("б") — не наблюдалось. У последних преобладали лица 18-29 лет, которых было значительно больше (Р<0,05), чем суицидентов с болезненным психическим состоянием в том асе возрасте. У лиц, в отношении которых было вынесено заключение об их не способности "осознавать значение своих действий И руководить ими" — преобладали суициденты 30—39 лет. У них было более заметным нарушение социального функционирования в последние годы: переход на менее квалифицированную и нижеоплачиваемую работу, установление группы инвалидности по психическому заболеванию и т.п.

Из 12 "расширенных самоубийств" — в отношении близких было совершено 9 (из них детей — 7, супругов и взрослых родственников — 2). Женщинами — 4 и мужчинами — 8. У женщин — все в отношении собственных детей. Это были: 1 случай infanticide — убийства грудного ребенка в возрасте до года (в нашем наблюдении его можно было бы отнести к neonaticide — убийству новорожденного во время или в первые сутки жизни ребенка, т.к. оно было совершено в первые дни после выписки из роддома — в течение 1 недели после родов); 3 случая — filicide — убийств детей в возрасте от 1 года до 10 лет. Мужчинами было совершено 5 "расширенных самоубийства" близких и 3 — посторонних лиц. В отношении близких: 3 — убийства детей с последующим суи-

цидом (1 — filicide, 2 — детей старике 10 лет и одновременно супругов), 2 — жён и других родственников. В 10 из 12 случаев "расширенных самоубийств" суицидентов рекомендовалось признать невменяемыми на момент правонарушения, в одном — вменяемым (с диагнозом "расстройство адаптации" — F43.2) и ещё в одном — окончательное заключение не было вынесено (больной длительное время наблюдался у психиатров по поводу "биполярного расстройства" — F31).

В состоянии алкогольного опьянения суициды совершались примерно в четверти-трети всех случаев. При этом достоверных различий по их числу у лиц с психотическим ("а") и непсихотическим уровнем ("б") психических расстройств — не было выявлено (р>0,05).

Суицидальные попытки и тенденции в прошлом (к ним мы относили как прямые высказывания о суицидальных намерениях, так и "косвенные", где не было непосредственных высказываний о намерении "покончить с Собой", а имели место рассуждения о смерти и о самоубийстве как бы безотносительно к себе, но в ближайшие дни или 1—2 года до самоубийства) — имели место почти в половине и более случаев у всех суицидентов ("а", "б", "в"). Достоверных различий между группами ("а") и ("б") — также не отмечалось. Наше исследование согласуется с мнением большинства суицидологов о таком значимом показателе высокого суицидального риска как наличие суицидального поведения в анамнезе.

Сравнение способов самоубийства и обстоятельств совершения суицидальной попытки, завершившейся смертью, не обнаружило существенных различий (Р>0,05) между группами "а" и "б". Во всех наблюдениях ("а", "б", "в") преобладали такие способы как самоповешение, падение с высоты и огнестрельные ранения. В ряде случаев, у психически больных были несколько необычные способы самоубийства: отравление гашеной известью, взрыв гранаты в своей квартире, находящейся в многоэтажном доме, подрыв себя в машине на Красной площади и т.п. Порой необычность обстоятельств смерти и жестокий характер повреждений на теле трупа вызывали сомнения в психическом здоровье умершего, а также не исключали факт его убийства или смерти в результате несчастного случая, и служили поводом к назначению комплексных экспертиз с участием психологов и сексологов. Наше

исследование показало, что комбинированные и особенно жестокие способы с нанесением себе множественных ранений, в том числе в область жизненно важных органов, самосожжения — наблюдались как в группе лиц с психотическим уровнем расстройств, так и с пограничной психической патологией. Следовательно, способы самоубийства не всегда являются "маркёрами" наличия психического расстройства психотического уровня.

Рассмотрение характера вопросов, выносимых судебно-след-ственными органами на разрешение экспертов при проведении СПЭ "по факту самоубийства", показало, что наиболее часто задаваемым вопросом — был вопрос об оценке психического состояния суицидентов в период до самоубийства и при его совершении (на момент) в случаях "чистого суицида" — 55,8% (группы "а", "б", "в"). Сам факт самоубийства вызывал сомнения в психическом здоровье покойного и служил поводом к назначению экспертизы. Наше исследование показало, что оценка психического состояния суицидентов в случаях "чистого суицида" (когда они не совершали в пресуициде каких-либо юридически значимых действий) — была важна для следствия и в плане определения степени вины других лиц не только в контексте ст. 110 УК РФ. На втором месте (22,1%) по числу вопросов, интересующих следствие, была оценка психического состояния суицидентов на момент различных юридически значимых действий, совершённых ими незадолго до смерти ("расширенные самоубийства", дача показаний по уголовному делу, составление гражданских актов т.д.). На третьем (12,8%) — вопросы о наличии "суицидоопасного состояния". Достоверных различий между группами "а" и "б" по числу каждого из вышеперечисленных вопросов — не отмечалось. На четвертом месте были вопросы о применении ст. 110 УК РФ (5,8%), на пятом — о правильности врачебной тактики (назначенного психиатрами лечения, правомерности применения недобровольной госпитализации и т.п.) - 3,5%. Последний — был задан только в отношении лиц группы "а". Вопрос о применении ст. 110 УК РФ ставился как в отношении суицидентов с пограничным уровнем психических расстройств ("б"), так и группы "в" (где окончательное экспертное решение не выносилось, однако было известно, что больные длительное время наблюдались у психиатров по поводу психических расстройств психотического уровня).

Клинико-психопатологический анализ выявил широкий спектр психических расстройств у суицидентов (шизофрения и шизофреноподобные состояния; аффективные расстройства; невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства, нарушения адаптации у лиц с расстройствами личности и психически здоровых и т.д.). При этом в пресуициде у них преобладали депрессивные состояния. В нашем исследовании суициденты с пограничными психическими расстройствами (Е43.2, Е06.36, Е07.0, Е34.1, Е45, Е60 и т.д.) составили .примерно 60% от числа всех суицидентов (группы "а" и "б"). У психопатических личностей, у которых чаще всего имело место повторное аутоагрессивное поведение, прослеживалась тенденция к уменьшению удельного веса объективно-значимых психогений с возрастанием роли избирательно-значимых факторов, а также к закреплению его как формы патологической "защиты" в трудных ситуациях. Нередко наблюдалась постепенная трансформация попыток, носивших истинный характер, к демонстративно-шантажным и "разряжающего" типа, где каждая последующая попытка как бы "сенсибилизировала" личность, создавала готовность к её повторению, позволяя предпринимать всё более рискованные действия. Посмертно разграничить у них истинные суицидальные действия и "переигранные демонстрации" (поведение таких лиц мы назвали более широким понятием аугоагрессивные действия) — представляет большие сложности. У психически здоровых лиц в пресуициде отмечались эмоциональные расстройства, лишённые четкой клинической формы (невротическая депрессия? или ситуационная реакция в плане психологического ответа личности?). Их можно отнести к субклиническим состояниям — "расстройствам адаптации" (Е43.2). Наиболее сложным представлялось вынесение экспертного заключения (а именно юридического критерия оценки психического состояния на момент самоубийства) в отношении суицидентов, у которых незадолго до смерти диагностировались: ипохондрические расстройства и нозогенные депрессии. Эти случаи указали на необходимость уточнения основного предмета экспертного исследования, а также показали, что факт самоубийства не всегда свидетельствует о тяжести клинической формы депрессии, и что при разграничении депрессий непсихотического уровня в пресуициде от психотических депрессий следует обращать внимание на сохранность социального функционирования суицидентов.

В группе, где экспертными комиссиями было вынесено заключение о не способности суицидентов в период, предшествовавший самоубийству, "осознавать значение своих действий и руководить ими", преобладали лица с депрессивными расстройствами психотического уровня"(Е32.3, Е33.3 и т.д.), шизофренией и шизофреноподобными расстройствами (Е20-23). Для анализа суицидального поведения этих больных, мы воспользовались классификацией его типов, разработанной А. Г. Амбрумовой и Г.А. Ан-тохиным (1979). При этом в случаях "острого психотического рас-стройства"(Е23), "бредового расстройства" (Р22), параноидной шизофрении с приступообразным (шубообразным) течением (F20.01-20.03 и F20.31-20.33) и при её типичном варианте с непрерывным течением ^20.00), а также при "депрессивном эпизоде тяжёлой степени"^322-32.3), "рекуррентном депрессивном расстройстве с текущим эпизодом тяжёлой степени с психотическими симптомами" ^33.3), "атипичной ("маскированной") депрессии" ^23.8) — преобладал "психотический с произвольной реализацией сиуцидальных намерений" тип суицидального поведения, значительно реже имел место "психотический с непроизвольной реализацией сиуцидальных намерений". По нашим данным, сочетание двух типов суицидального поведения: "реалистического" и "аутистически-рационалистического" (соответственно преобладавших в разной степени) — наблюдалось у больных шизофренией на препсихотическом этапе заболевания (F21 "продром") и в конечной стадии ("остаточная шизофрения" — F20.5). По мере снижения остроты психического состояния наблюдался переход от "психотического с непроизвольной реализацией сиуцидальных намерений" типа суицидального поведения к "реалистическому", когда меньшим становилось влияние психопатологической симптоматики на формирование суицидального поведения и большей роль личностных и ситуативных моментов. Наше исследование показало, что не существует непосредственной зависимости суицидального поведения от наличия психических расстройств, какими бы они клинически выраженными не были. Суицидальное поведение — не является прямым следствием болезненной симптоматики, а представляет собой результат личностной "переработки" актуальной для больных суицидогенной ситуации. Важное значение в принятии и реализации решения о самоубийстве принадлежит позиции личности в субъективно-психотравмирую-

щей ситуации, морально-нравственным установкам больного. Психопатологические расстройства создают лишь условия, повышающие суицидальный риск: под их влиянием, в различной степени искажается восприятие больными реальной ситуации, и формируются "псевдореальные" конфликты, лежащие в основе суицидального поведения. Даже при "психотическом с непроизвольной реализацией суицидальных намерений" типе суицидального поведения внутреннее "преломление"содержания императивных "распоряжений" определяет те условия, в которых больные с формально идентичным психическим статусом в одних случаях мгновенно реализуют аутоагрессию, а в других — отказываются от её реализации вообще. Критерием дифференциальной диагностики самоубийства и несчастного случая у "психотических" больных является способность соотнесения своих действий с их объективно ожидаемыми результатами, т.е. способность осознания цели действия Следует считать неправомерным определение "суицидоопас-ного состояния" и "причинно-следственной связи" между наличием у лица психического расстройства и фактом его самоубийства.

Анализ клинико-психопатологической картины в пресуициде у лиц, в отношении которых не было вынесено окончательного экспертного заключения (группа "в") показал, что у 78,6% всей группы имели место пограничные психические расстройства, большинство из которых были диагностированы незадолго до смерти. Основные сложности касались оценки психического состояния суи-цидентов на момент совершения самоубийства, когда отсутствие сведений о динамике психического состояния к моменту суицида — не позволили вынести окончательного экспертного решения. Случаи "отказных заключений" ещё раз указали на необходимость уточнения основного предмета экспертного анализа.

Наше исследование показало, что предметом судебно-пси-хиатрического анализа в случаях установленного следствием самоубийства должна быть оценка психического состояния лица в пресуициде, но не относительно суицидальных действий. Поскольку в законодательстве нет указаний относительно судебно-психиат-рической экспертизы в таких ситуациях, юридический критерий целесообразно обозначить как способность "осознавать значение своих действий и руководить ими" (подобная формула содержится и в комментарии к ст. 110 УК РФ, 1996). Соответственно во-

просы, выносимые на рассмотрение экспертов, следует формулировать следующим образом:

- Страдало ли лицо в период, предшествовавший самоубийству, каким-либо психическим расстройством?

- Могло ли оно в тот период "осознавать значение своих действий и руководить ими?"

При констатации медицинского критерия следует ограничится выявлением психического расстройства, определяемого как нозологически, так и синдромально (по МКБ-10). Даже при доказанном следствием факте самоубийства выявление предположительных причин самоубийства и его психопатологических мотивов — не должно входить в компетенцию экспертов-психиатров.

В тех случаях, где посмертная судебно-психиатрическая экспертиза назначается с цельюустановленияпсихического состояния суиццдентовнамоментразличныхюридическизначимыхситуа-ций, совершённых ими в пресуиицде — формулировки вопросов и соответственно заключений должны быть аналогичны тем, что имеют место при СПЭ обвиняемых, потерпевших и т.д. Так, в случаях, где 1) суициденты были обвиняемыми по уголовному делу, экспертная оценка их психического состояния проводится также как в отношении обвиняемых при экспертизе живых лиц. Вопросы при назначении СПЭ и соответственно экспертные заключения - формулируются аналогично, в том числе в случаях, где правонарушение было сопряжено с самоубийством:

- Страдало ли лицо в момент совершения инкриминируемого ему деяния каким-либо психическим расстройством?

- Могло ли оно при его совершении "осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими"?

2) В случаях, где суициденты былиучастниками криминальной ситуации, в которой совершили самоубийство, но процессуальный статус их не был уточнён вопросы следует формулировать следующим образом:

- Страдало ли лицо в период, предшествовавший самоубийству, каким-либо психическим расстройством?

- Могло ли оно в тот период "осознавать значение своих действий и руководить ими?"

3) В ситуациях, где посмертная СПЭ проводилась в отношении суицидентов-потерпевшихэкспертные вопросыдолжны формулироваться также как для СПЭ потерпевших.

- Страдало ли лицо в период, предшествовавший самоубийству, каким-либо психическим расстройством?

- Могло ли оно в тот период "правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела и давать о них правильные показания"?

4) В наблюдениях, где требовалось оценить психическое состояние суицидентов на момент составления как незадолго до смерти, так и за больший промежуток времени различных гражданских актов, СПЭ оценка психического состояния и формулировка экспертных вопросов и заключений аналогичны тем, что имеют место при проведении посмертной СПЭ по делам в гражданском процессе:

- Страдало ли лицо в период, предшествовавший самоубийству, каким-либо психическим?

- Могло ли оно в тот период "правильно понимать значение своих действий и руководить ими"?

. При оценке психического состояния суицидентов в контек-спе ст. 110 УК РФ (доведение до самоубийства) судебные психиатры не должны выходить за пределы своей компетенции и указывать, что между действиями конкретных лиц и психическим состоянием, а также самоубийством потерпевших имелась причинно-следственная связь. Экспертам-психиатрам следуетограничиться констатацией медицинского и юридического критериев оценки психического состояния лица в пресуициде. При наличии конфликтной ситуации, предшествовавшей изменению психического состояния лица и его самоубийству, необходимо указать на её субь-ективно-психотравмирующую значимость для суицидента.

В сравнительно редких ситуациях, когда факт самоубийства был установлен следствием и уголовное дело закрывалось, но вскоре вновь было возобновлено по заявлению родных, считавших, что имело место убийство вопросы к экспертам следует формулировать аналогично вышеприведённым, только указывать период, предшествовавший смерти. Близких покойного можно с полным основанием назвать "вторичными жертвами" суицида, а их поведение (рядом суицидологов оно именуется как "сделка" по типу "поиска "козла отпущения") — своеобразно-адаптивным. Понимание работниками следственных органов поведения родных не как "назойливого", а именно как своеобразно-адаптивного, воз-

можно, предотвратит повторное возбуждения уголовных дел "по факту самоубийства".

В тех случаях, где факт самоубийства следствием не был доказан, и версия о суициде являлась ведущей, вопросы о наличии "суицидоопасного состояния" ("психического состояния, предрасполагавшего к самоубийству") или о склонности покойного к ау-тоагрессивным действиям, в том числе высказанные в предположительной форме, являются неправомерными. Изучение клини-ко-психопатологической картины в пресуициде, особенностей суицидального поведения — показало, что при сомнениях относительно рода насильственной смерти работниками следствия могут быть приняты во внимание следующие признаки, свидетельствующие о. высоком риске завершённого самоубийства: наличие 1) депрессивного расстройства незадолго до смерти; 2) суицидальных тенденций (особенно попыток) как на протяжении всей жизни, в сходных ситуациях, так и особенно в последнее время; упоминание в высказываниях незадолго до смерти — способа самоубийства, а иногда и области нанесения смертельных ранений, которые были предприняты при завершённом суициде; 3) значительная представленность (звучание) субъективно психотравмирующего конфликта в высказываниях или письменной продукции покойных (в том числе психопатологических) незадолго до смерти, относительная "стабильность" этих переживаний, фиксированность на них; 4) субъективная оценка невозможности разрешения конфликта не суицидальным способом.

Посмертная судебно -психиатрическая экспертиза "по факту смерти" в отношении лиц, умерших в результате убийства или преждевременной смерти от соматическогозаболевания (гдене ис-ключаласьнасильственная смерть), либо ведущими версиями о ней былиубийство или несчастный случай назначается практически по тем же поводам, что и в отношении суицидентов. Так, судебно-сдедственные органы ставят перед экспертами вопросы: об их психическом состоянии на момент совершения различных юридически значимых действий как незадолго до смерти, так и в более отдалённый промежуток времени; о наличии "суицидоопасного психического состояния" или "склонности подэкспертного к ау-тоагрессивным действиям" и т.д. В последней ситуации подозреваемые (или обвиняемые) в убийстве подэкспертного, отрицая свою вину, нередко утверждают, что имело место самоубийство, при

этом аргументируют свои доводы наличием суицидального поведения у покойного при жизни, а также депрессивного состояния незадолго до смерти. Наше исследование показало, что клинико-психопатологическая картина в период, предшествовавший смерти, у этих лиц также как и у суицидентов была представлена широким спектром психических расстройств, среди которых имели место и "расстройства адаптации" (Б43.2). Поэтому судебно-след-ственным органам следует с особой осторожностью использовать сведения о психическом состоянии покойного для уточнения причины смерти. В крайне редких ситуациях при проведении комплексных экспертиз с участием разных специалистов — возможно вынесение вероятностного заключения относительно такого рода насильственной смерти как несчастный случай. В большинстве же случаев следует ограничиться указанием медицинского и юридического критериев оценки психического состояния лица в период, предшествовавший смерти. При этом формулировки вопросов к экспертам и соответственно экспертные заключении должны быть аналогичны тем, что имеют место в подобных ситуациях при проведении посмертной СПЭ в отношении суицидентов.

выводы

1. Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза "по факту смерти" охватывает широкий спектр вопросов, неоднозначных по характеру экспертного решения. Это установление психического состояния в период, предшествовавший смерти, у суицидентов, а также у лиц, умерших в результате убийства, преждевременной смерти от соматического заболевания (где не исключалась насильственная смерть), или где причина смерти не была определена. Оценка их психического состояния на момент различных юридически значимых ситуаций, имевших место как в это время, так и в более отдалённый период.

2. Влияние психопатологии и психогенных факторов на реализацию суицидальных тенденций неоднозначно. Психопатологическая симптоматика создаёт условия, повышающие суицидальный риск. Суицидальное поведение представляет собой результат личностной "переработки" актуальной для больных суицидоген-ной ситуации. Важная роль в принятии и реализации решения о самоубийстве принадлежит морально-нравственным установкам больных. По мере снижения остроты психического состояния уменьшается влияние психопатологической симптоматики на формирование суицидального поведения и большим становится значение личностных и ситуативных моментов.

3. О высоком риске завершённого самоубийства свидетельствуют - наличие депрессивных расстройств незадолго до смерти и суицидальных тенденций в анамнезе. Психотические депрессии как с ярко выраженной симптоматикой, так и со стертой (особенно с бредовыми идеями вины, самообвинения, преследования) — имеют высокую потенциальную опасность в отношении "расширенных самоубийств".

4. У психопатических личностей с аутоагрессивным поведением в прошлом прослеживается тенденция к уменьшению удельного веса объективно-значимых психогений с возрастанием роли избирательно-значимых факторов, к постепенной трансформации попыток, носивших истинный характер, — в демонстративно-шантажные и "разряжающего" типа. У психически здоровых лиц в

пресуициде наблюдаются эмоциональные расстройства, лишённые чёткой клинической формы, имеющие характер субклинических состояний — расстройств адаптации.

5. Способы самоубийств и обстоятельства совершения суицидальной попытки у больных с психотическим уровнем психических расстройств и лиц с пограничной психической патологией существенно не отличаются. Они не всегда являются "маркерами" наличия психических расстройств психотического уровня.

6. Предметом экспертного исследования при проведении посмертной судебно-психиатрической экспертизы по "факту смерти" должна быть оценка психического состояния лица в период, предшествовавший смерти. Экспертное заключение строится на сочетании медицинского (определяемого "нозологически" или "синдромально" — по МКБ-10) и юридического критериев ("способность осознавать значение своих действий и руководить ими"), которые могут быть даны в предположительной форме..

СПИСОКРАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые аспекты посмертной комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы // Современная психиатрия глазами молодых учёных. — М.; 2000. - С.56-58.

2. Особенности проведения посмертной судебно-психиатричес-кой экспертизы в уголовном процессе "по факту смерти" // Материалы конференции молодых психиатров "Психическое здоровье населения России". - М., 2001. - С. 128-129.

3. Комплексная экспертная оценка аутоэротической асфиксии // Практика судебно-психиатрической экспертизы. — Сб. № 40: М., 2002. - С. 100-116 (в соавт. с А.А.Ткаченко, ЕЮ. Яковлевой).

4. Постгипоксическая энцефалопатия у лица, совершившего суицидальную попытку, её судебно-психиатрическая оценка // Практика судебно-психиатрической экспертизы. — Сб. № 41: М., 2003. - С.379-391 (в соавт. с Т.П. Печерниковой и др.).

5. Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза "по факту смерти" // Российский психиатрический журнал. 2004. N° 2, 14 с. (в со-авт. с Т.П. Печерниковой ).

Сдано в набор 11.12.03 г. Подписано в печать 16.12.03 г. Формат 84x108/32. Бумага офсетная № 1. Печать офс. Усл. печ. л. 1,25. Тираж (О О . Заказ 45. Цена договорная.

Набрано и отпечатано в Редакционном отделе Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского 119992 ГСП-2, Москва, Кропоткинский пер., 23.

p.-145

РНБ Русский фонд

2004-4 19327

По данным ВОЗ, самоубийство находится в числе первых причин смертности населения во многих странах. По России средний уровень завершённых суицидов составляет 39,7 случаев на 100 тысяч человек, что является высоким показателем (2001). Проблема суицидов анализируется в многочисленных исследованиях отечественных и зарубежных авторов. Самоубийство представляется как сложный биосоциальный феномен, результат влияния на личность различных культуральных, социальных, психологических и клинических факторов, деструктивно воздействовавших на её адаптационные механизмы (М.А. Лапицкий, С.В. Ваулин, 2000). Ретроспективной оценке психического состояния суицидентов посвящен ряд работ судебных психиатров (Г.В. Зеневич, 1938; Я.М. Калашник, 19631971; И.А. Мизрухин и С.М. Лившиц, 1965; А.Л.Руссинов, 1970; P.P. Липанов, 1971; В.В. Горинов, 1994-1996; Т.П. Печерникова, 1996-1998; А.А. Ткаченко, 2001-2002 и др.).

При этом мнение авторов относительно основного предмета экспертного исследования при проведении посмертной СПЭ "по факту самоубийства" -неоднозначно. Я.М. Калашник и А.А. Руссинов считали, что экспертам следует оценивать психическое состояние суицидентов на момент совершения самоубийства, другие авторы полагают, что - в период, предшествовавший суициду. В то же время судебно-следственные органы нередко ставят перед экспертами вопрос о способности суицидентов именно при совершении самоубийства "осознавать фактический характер своих действий и руководить ими", и используют при этом формулу вменяемости (иногда дееспособности), несмотря также и на тот факт, что суицид - не является уголовно наказуемым деянием. По поводу выше приведённой формулировки юридического критерия И.А. Мизрухин, С.М. Лившиц (1965), В.В. Гуськов и В.А. Пантюшктна (1970) указывали, что она не идентична ей у обвиняемых. В 1996 г. в комментариях к ст.110 УК РФ г п. 11 -12) была предложена такая формулировка юридического критерия как: способность "осознавать значение своих действий и руководить ими". Содержание данных комментариев свидетельствовало о том, что скорее важна оценка психического состояния в пресуициде, чем на момент совершения самоубийства: "принуждение к самоубийству лица, заведомо не способного "осознавать значение своих действий и руководить ими" -следует расценивать как убийство".

Несколько различается мнение исследователей относительно пределов компетенции экспертов при проведении посмертной СПЭ в контексте ст. 110 УК РФ. Так, Ф.С. Сафуанов (1998) полагает, что вопрос о причинно-следственной связи между уголовно значимыми действиями обвиняемого и самоубийством потерпевшего менее удачен, чем вопрос о наличии такой связи между подобными действиями обвиняемого и психическим состоянием потерпевшего в пресуициде. И.А. Кудрявцев (1999) предлагает считать правомерным установление не только причинно-следственной связи между преступными действиями обвиняемого и психическим состоянием потерпевшего в пресуициде, но и его суицидальным поведением, а в ряде случаев указывать характер такой связи: предрасполагающий, провоцирующий или определяющий. Последнее положение не является бесспорным, особенно когда речь идёт о ретроспективном исследовании, основанном на анализе представленных материалов дела и медицинской документации. Так, ряд авторов (Б.В. Шостакович, В.Е. Пелипас, 1989; Н.К. Харитонова, 1991 и др.), рассматривая роль психогений в возникновении реактивных состояний, указывали на их субъективную значимость для личности, подчёркивали, что интенсивность, глубина, синдромальная характеристика и течение психогенной реакции зависят от наличия определённых внешних (психологическая защита) и внутренних условий ("актуальный психофизиологический статус" к моменту действия психической травмы), где выделить какое-то ведущее патогенное звено или фактор - часто не представляется возможным.

Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза "по факту смерти" назначается и тогда, когда требуется оценить психическое состояние на момент различных юридически значимых действий, имевших место как незадолго до смерти, так и в более отдалённый промежуток времени (правонарушений, составления гражданских актов, дачи показаний и т.д.) -не только у суицидентов, но и лиц, умерших в результате убийства или преждевременной смерти от соматического заболевания, либо когда причина их смерти не установлена. Иногда такая экспертиза проводится в реабилитационных целях. Так, в комментариях к ст. 24 УПК РФ говорится, что смерть подозреваемого или обвиняемого может быть основанием для отказа в возбуждении уголовного дела или его прекращения за исключением случаев, когда производство по уголовному делу необходимо для реабилитации умершего. К реабилитирующим основаниям относят и невменяемость лица на момент совершения преступления.

В случаях, где причина смерти не определена - заключение судебно-психиатрической экспертизы может быть использовано следственными органами для её уточнения. При этом мнение исследователей относительно пределов компетенции экспертов различается: от возможного вынесения предположительных заключений о "суицидоопасном психическом состоянии" - при не доказанном факте суицида, до отказа от подобных определений в такой ситуации, о вероятностном выводе о несчастном случае и т.д. Зарубежные исследователи (база данных MEDLINE с 1970 по 2003 г.) считают, что судебным психиатрам следует избегать утвердительных заключений о причине смерти, приводят примеры, где даже при наличии признаков, с большой долей вероятности свидетельствующих о самоубийстве, нередко имеет место "замаскированное" под него убийство. В ст. 204 УПК РФ и ci.ll ГПК РФ есть указание о допустимости вынесения вероятностных заключений, однако нет указаний относительно их применения к вопросу об уточнении причины смерти. В комментариях к ст. 196 УПК РФ (об обязательном назначении и производстве судебной экспертизы при необходимости установления причины смерти) - также не содержится пояснений для судебных психиатров-экспертов.

Таким образом, анализ данных литературы, в том числе юридических положений, свидетельствует о том, что ряд обсуждаемых судебными психиатрами - экспертами положений нуждается в дальнейшей разработке и уточнении. Особого внимания заслуживает вопрос о предмете экспертного исследования. Выше изложенным и определяется актуальность настоящей работы.

Целью исследования является разработка методологии проведения посмертной судебно-психиатрической экспертизы "по факту смерти".

Задачами исследования являются:

1. Изучить клинико-психопатологическую картину в период, предшествовавший смерти, и особенности суицидального поведения у суицидентов с психотическим и непсихотическим уровнем психических расстройств.

2. Провести сравнение социально-демографических данных и определить значение психогенных факторов в формировании психических расстройств в пресуицидальном периоде у суицидентов с психотическим и непсихотическим характером психических расстройств.

3. Разработать алгоритм экспертных решений в случаях доказанных и не доказанных следствием самоубийств.

4. На основании полученных результатов предложить новые подходы к методологии проведения посмертной судебно-психиатрической экспертизы "по факту смерти".

Выводы

1. Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза "по факту смерти" охватывает широкий спектр вопросов, неоднозначных по характеру экспертного решения. Это установление психического состояния в период, предшествовавший смерти, у суицидентов, а также у лиц, умерших в результате убийства, преждевременной смерти от соматического заболевания (где не исключалась насильственная смерть), или где причина смерти не была определена. Оценка их психического состояния на момент различных юридически значимых ситуаций, имевших место как в это время, так и в более отдалённый период.

2. Влияние психопатологии и психогенных факторов на реализацию суицидальных тенденций неоднозначно. Психопатологическая симптоматика создаёт условия, повышающие суицидальный риск. Суицидальное поведение представляет собой результат личностной «переработки» актуальной для больных суицидогенной ситуации. Важная роль в принятии и реализации решения о самоубийстве принадлежит морально-нравственным установкам больных. По мере снижения остроты психического состояния уменьшается влияние психопатологической симптоматики на формирование суицидального поведения и большим становится значение личностных и ситуативных моментов.

3. О высоком риске завершённого самоубийства свидетельствуют -наличие депрессивных расстройств незадолго до смерти и суицидальных тенденций в анамнезе. Психотические депрессии как с ярко выраженной симптоматикой, так и со стёртой (особенно с бредовыми идеями вины, самообвинения, преследования) - имеют высокую потенциальную опасность в отношении "расширенных самоубийств".

4. У психопатических личностей с аутоагрессивным поведением в прошлом прослеживается тенденция к уменьшению удельного веса объективно-значимых психогений с возрастанием роли избирательно-значимых факторов, к постепенной трансформации попыток, носивших истинный характер, - в демонстративно-шантажные и "разряжающего" типа. У психически здоровых лиц в пресуициде наблюдаются эмоциональные расстройства, лишённые чёткой клинической формы, имеющие характер субклинических состояний -расстройств адаптации.

5. Способы самоубийств и обстоятельства совершения суицидальной попытки у больных с психотическим уровнем психических расстройств и лиц с пограничной психической патологией существенно не отличаются. Они не всегда являются "маркерами" наличия психических расстройств психотического уровня.

6. Предметом экспертного исследования при проведении посмертной судебно-психиатрической экспертизы по "факту смерти" должна быть оценка психического состояния лица в период, предшествовавший смерти. Экспертное заключение строится на сочетании медицинского (определяемого "нозологически" или "синдромально" - по МКБ-10) и юридического критериев ("способность осознавать значение своих действий и руководить ими"), которые могут быть даны в предположительной форме.

Заключение

Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза «по факту смерти» охватывает широкий спектр вопросов, неоднозначных по характеру экспертного решения. Главным - является вопрос о психическом состоянии лица в период, предшествовавший смерти, как при установленной её причине (самоубийство, убийство, преждевременная смерть от соматического заболевания и т.п.), так и когда она не определена. При уточнённой причине смерти посмертная СПЭ "по факту смерти" назначается как в случаях, когда оценка психического состояния покойных является важной для следствия в плане определения степени вины других лиц (не только в контексте ст. 110 УК РФ), так и когда её требуется провести на момент различных юридически значимых действий, совершённых этими лицами незадолго до смерти или в более отдалённый промежуток времени. В тех случаях, где причина смерти не определена -заключение экспертов необходимо следственным органам как для её уточнения, так и когда требуется оценить психическое состояние покойных на момент совершения ими при жизни различных юридически значимых действий.

Для выполнения поставленных цели и задач все исследуемые случаи были разделены на две основные группы: первая, где речь идёт о доказанном самоубийстве или предположении о нём (86 наблюдений). Вторая - где при назначении посмертной судебно-психиатрической экспертизы "по факту смерти" было установлено, что лицо умерло в результате убийства или преждевременной смерти от соматического заболевания (однако не исключалась насильственная смерть), либо ведущей версией о причине смерти у судебно-следственных органов были - убийство и несчастный случай (25 наблюдений).

Суициденты в зависимости от характера экспертных заключений были поделены на три группы, где они: а).не могли "осознавать значение своих действий и руководить ими", т.к. находились в состоянии болезненного расстройства психической деятельности (34 случая); б) могли "осознавать значение своих действий и руководить ими" (38 наблюдений); в) в отношении которых экспертными комиссиями не было вынесено окончательного решения (14). Те случаи, где в экспертном заключении указывался только диагноз, но не содержалось юридического критерия - мы относили к той или иной группе в зависимости от диагноза. Сравнение социально-демографических данных, особенностей суицидального поведения и характера вопросов, интересующих следствие, проводилось, в основном, между группами "а" и "б". Также было осуществлено сопоставление клинико-психопатологической картины в период, предшествовавший смерти, и основных вопросов к экспертам - у суицидентов и у лиц, причина смерти которых была не уточнена или определялась как убийство или преждевременная смерть от соматического заболевания (однако не исключалась насильственная смерть).

Анализ социально-демографических данных по всем группам ("а", "б", "в") показал, что завершённый суицид чаще всего совершали мужчины в возрасте 18-39 лет (46,5%), лица с высшим и незаконченным высшим образованием (58,1%), служащие (44,2%), как одинокие (41,9%), так и состоявшие в браке и имевшие детей (45,3%). Достоверных различий по полу между группой с болезненным психическим состоянием в пресуициде («а») и с пограничными психическими расстройствами («б») — не наблюдалось. У последних преобладали лица 18-29 лет, которых было значительно больше (Р<0,05), чем суицидентов с болезненным психическим состоянием в том же возрасте. У лиц, в отношении которых было вынесено заключение об их не способности "осознавать значение своих действий и руководить ими" - преобладали суициденты 30-39 лет. У них было более заметным нарушение социального функционирования в последние годы: переход на менее квалифицированную и нижеоплачиваемую работу, установление группы инвалидности по психическому заболеванию и т.п.

Из 12 "расширенных самоубийств" - в отношении близких было совершено 9 (из них детей - 7, супругов и взрослых родственников - 2). Женщинами - 4 и мужчинами - 8. У женщин - все в отношении собственных детей. Это были: 1 случай infanticide - убийства грудного ребёнка в возрасте до года (в нашем наблюдении его можно было бы отнести к neonaticide, т.к. оно было совершено в первые дни после выписки из роддома - в течение 1 недели после родов); 3 случая - filicide - убийств детей в возрасте от 1 года до 10 лет. Мужчинами было совершено 5 "расширенных самоубийства" близких и 3 -посторонних лиц. В отношении близких: 3 — убийства детей с последующим суицидом (1 - filicide, 2 - детей старше 10 лет и одновременно супругов), 2 -жён и других родственников. В 10 из 12 случаев "расширенных самоубийств" суицидентов рекомендовалось признать невменяемыми на момент правонарушения, в одном - вменяемым (с диагнозом "расстройство адаптации" - F43.2) и ещё в одном - окончательное заключение не было вынесено (больной длительное время наблюдался у психиатров по поводу "биполярного расстройства" - F31). Следует отметить, что к «расширенным самоубийствам» мы отнесли не только «альтруистические», но и убийства по иным мотивам с последующим суицидом. Наш анализ показал, что убийства собственных детей совершались в психотическом состоянии - по мотивам «патологической любви» («альтруистическим») и полностью соответствовали понятию «расширенного самоубийства» в классическом понимании. Убийства супругов, взрослых родственников и незнакомых лиц не всегда совершались в болезненном состоянии, им соответствовали иные мотивы (ревность, месть и т.д.).

В состоянии алкогольного опьянения суициды совершались примерно в четверти-трети всех случаев. При этом достоверных различий по их числу у лиц с психотическим («а») и непсихотическим уровнем («б») психических расстройств - не было выявлено (р>0,05).

Суицидальные попытки и тенденции в прошлом (к ним мы относили как прямые высказывания о суицидальных намерениях, так и "косвенные", где не было непосредственных высказываний о намерении "покончить с собой", а имели место рассуждения о смерти и о самоубийстве как бы безотносительно к себе, но в ближайшие дни или 1 -2 года до самоубийства) - имели место почти в половине и более случаев у всех суицидентов («а», «б», «в»). Достоверных различий между группами («а») и («б») - также не отмечалось. Наше исследование согласуется с мнением большинства суицидологов о таком значимом показателе высокого суицидального риска как наличие суицидального поведения в анамнезе.

Сравнение способов самоубийства и обстоятельств совершения суицидальной попытки, завершившейся смертью, не обнаружило существенных различий (Р>0,05) между группами «а» и «б». Во всех наблюдениях («а», «б», «в») преобладали такие способы как самоповешение, падение с высоты и огнестрельные ранения. В ряде случаев, у психически больных были несколько необычные способы самоубийства. Порой необычность обстоятельств смерти и жестокий характер повреждений на теле трупа вызывали сомнения в психическом здоровье умершего, а также не исключали факт его убийства или смерти в результате несчастного случая, и служили поводом к назначению комплексных экспертиз с участием психологов и сексологов. Наше исследование показало, что комбинированные и особенно жестокие способы с нанесением себе множественных ранений, в том числе в область жизненно важных органов, самосожжения - наблюдались как в группе лиц с психотическим уровнем расстройств, так и с пограничной психической патологией. Следовательно, способы самоубийства не всегда являются маркёрами наличия психического расстройства психотического уровня.

Рассмотрение характера вопросов, выносимых судебно-следственными органами на разрешение экспертов при проведении СПЭ «по факту самоубийства», показало, что наиболее часто задаваемым вопросом - был вопрос об оценке психического состояния суицидентов в период до самоубийства и при его совершении (на момент) в случаях «чистого суицида» -55,8% (группы "а", "б", "в"). Сам факт самоубийства вызывал сомнения в психическом здоровье покойного и служил поводом к назначению экспертизы. Наше исследование показало, что оценка психического состояния суицидентов в случаях «чистого суицида» (когда они не совершали в пресуициде каких-либо юридически значимых действий) - была важна для следствия и в плане определения степени вины других лиц не только в контексте ст.110 УК РФ. На втором месте (22,1%) по числу вопросов, интересующих следствие, была оценка психического состояния суицидентов на момент различных юридически значимых действий, совершённых ими незадолго до смерти ("расширенные самоубийства", дача показаний по уголовному делу, составление гражданских актов т.д.). На третьем (12,8%) - вопросы о наличии «суицидоопасного состояния». Достоверных различий между группами «а» и «б» по числу каждого из вышеперечисленных вопросов - не отмечалось. На четвёртом месте были вопросы о применении ст.110 УК РФ (5,8%), на пятом - о правильности врачебной тактики (назначенного психиатрами лечения, правомерности применения недобровольной госпитализации и т.п.) - 3,5%. Последний - был задан только в отношении лиц группы «а». Вопрос о применении ст. 110 УК РФ ставился как в отношении суицидентов с пограничным уровнем психических расстройств («б»), так и группы «в» (где окончательное экспертное решение не выносилось, однако было известно, что больные длительное время наблюдались у психиатров по поводу психических расстройств психотического уровня).

Клинико-психопатологический анализ выявил широкий спектр психических расстройств у суицидентов (шизофрения и шизофреноподобные состояния; аффективные расстройства; невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства, нарушения адаптации у лиц с расстройствами личности и психически здоровых и т.д.). При этом в пресуициде у них преобладали депрессивные состояния. В нашем исследовании суициденты с пограничными психическими расстройствами (F 43.2, F06.36, F 07.0, F 34.1, F 45, F60 и т.д.) составили примерно 60% от числа всех суицидентов (группы "а" и "б"). У психопатических личностей, у которых чаще всего имело место повторное аутоагрессивное поведение, прослеживалась тенденция к уменьшению удельного веса объективно-значимых психогений с возрастанием роли избирательно-значимых факторов, а также к закреплению его как формы патологической "защиты" в трудных ситуациях. Нередко наблюдалась постепенная трансформация попыток, носивших истинный характер, к демонстративно-шантажным и "разряжающего" типа, где каждая последующая попытка как бы "сенсибилизировала" личность, создавала готовность к её повторению, позволяя предпринимать всё более рискованные действия. Посмертно разграничить у них истинные суицидальные действия и "переигранные демонстрации" (поведение таких лиц мы назвали более широким понятием аутоагрессивные действия) - представляет большие сложности. У психически здоровых лиц в пресуициде отмечались эмоциональные расстройства, лишённые чёткой клинической формы (невротическая депрессия? или ситуационная реакция в плане психологического ответа личности?). Их можно отнести к субклиническим состояниям -"расстройствам адаптации" (F43.2). Наиболее сложным представлялось вынесение экспертного заключения (а именно юридического критерия оценки психического состояния на момент самоубийства) в отношении суицидентов, у которых незадолго до смерти диагностировались: ипохондрические расстройства и нозогенные депрессии. Эти случаи указали на необходимость уточнения основного предмета экспертного исследования, а также показали, что факт самоубийства не всегда свидетельствует о тяжести клинической формы депрессии, и что при разграничении депрессий непсихотического уровня в пресуициде от психотических депрессий следует обращать внимание на сохранность социального функционирования суицидентов.

В группе, где экспертными комиссиями было вынесено заключение о не способности суицидентов в период, предшествовавший самоубийству, "осознавать значение своих действий и руководить ими", преобладали лица с депрессивными расстройствами психотического уровня"(Р32.3, F33.3 и т.д.), шизофренией и шизофреноподобными расстройствами (F20-23). Для анализа суицидального поведения этих больных, мы воспользовались классификацией его типов, разработанной А.Г. Амбрумовой и Г.А. Антохиным (1979). При этом в случаях "острого психотического расстройства"(Р23), "бредового расстройства" (F22), параноидной шизофрении с приступообразным (шубообразным) течением (F20.01-20.03 и 20.31-20.33) и при её типичном варианте с непрерывным течением (F 20.00), а также при "депрессивном эпизоде тяжёлой степени"(Р32.2-32.3), "рекуррентном депрессивном расстройстве с текущим эпизодом тяжёлой степени с психотическими симптомами" (F33.3), "атипичной ("маскированной") депрессии" (F23.8) -преобладал "психотический с произвольной реализацией сиуцидальных намерений" тип суицидального поведения, значительно реже имел место "психотический с непроизвольной реализацией сиуцидальных намерений". По нашим данным, сочетание двух типов суицидального поведения: "реалистического" и "аутистически-рационалистического" (соответственно преобладавших в разной степени) - наблюдалось у больных шизофренией на препсихотическом этапе заболевания (F21 "продром") и в конечной стадии ("остаточная шизофрения" - F20.5). По мере снижения остроты психического состояния наблюдался переход от «психотического с непроизвольной реализацией сиуцидальных намерений» типа суицидального поведения к "реалистическому", когда меньшим становилось влияние психопатологической симптоматики на формирование суицидального поведения и большей роль личностных и ситуативных моментов. Наше исследование показало, что не существует непосредственной зависимости суицидального поведения от наличия психических расстройств, какими бы они клинически выраженными не были. Суицидальное поведение - не является прямым следствием болезненной симптоматики, а представляет собой результат личностной "переработки" актуальной для больных суицидогенной ситуации. Важное значение в принятии и реализации решения о самоубийстве принадлежит позиции личности в субъективно-психотравмирующей ситуации, морально-нравственным установкам больного. Психопатологические расстройства создают лишь условия, повышающие суицидальный риск: под их влиянием, в различной степени искажается восприятие больными реальной ситуации, и формируются "псевдореальные" конфликты, лежащие в основе суицидального поведения. Даже при "психотическом с непроизвольной реализацией суицидальных намерений" типе суицидального поведения внутреннее "преломление" содержания императивных "распоряжений " определяет те условия, в которых больные с формально идентичным психическим статусом в одних случаях мгновенно реализуют аутоагрессию, а в других - отказываются от её реализации вообще. Критерием дифференциальной диагностики самоубийства и несчастного случая у "психотических" больных является способность соотнесения своих действий с их объективно ожидаемыми результатами, т.е. способность осознания цели действия. Следует считать неправомерным определение "суицидоопасного состояния" и "причинно-следственной связи" между наличием у лица психического расстройства и фактом его самоубийства.

Анализ клинико-психопатологической картины в пресуициде у лиц, в отношении которых не было вынесено окончательного экспертного заключения (группа "в") показал, что у 78,6% всей группы имели место пограничные психические расстройства, большинство из которых были диагностированы незадолго до смерти. Основные сложности касались оценки психического состояния суицидентов на момент совершения самоубийства, когда отсутствие сведений о динамике психического состояния к моменту суицида - не позволили вынести окончательного экспертного решения. Случаи «отказных заключений» ещё раз указали на необходимость уточнения основного предмета экспертного анализа.

Наше исследование показало, что предметом судебно-психиатрического анализа в случаях установленного следствием самоубийства должна быть оценка психического состояния лица в пресуициде, но не относительно суицидальных действий. Поскольку в законодательстве нет указаний относительно судебно-психиатрической экспертизы в таких ситуациях, юридический критерий целесообразно обозначить как способность "осознавать значение своих действий и руководить ими" (подобная формула содержится и в комментарии к ст. 110 УК РФ, 1996). Соответственно вопросы, выносимые на рассмотрение экспертов, следует формулировать следующим образом:

- Страдало ли лицо в период, предшествовавший самоубийству, каким-либо психическим расстройством?

- Могло ли оно в тот период "осознавать значение своих действий и руководить ими?"

При констатации медицинского критерия следует ограничится выявлением психического расстройства, определяемого как нозологически, так и синдромально (по МКБ-10). Даже при доказанном следствием факте самоубийства выявление предположительных причин самоубийства и его психопатологических мотивов - не должно входить в компетенцию экспертов -психиатров.

В тех случаях, где посмертная судебно-психиатрическая экспертиза назначается с целью установления психического состояния суицидентов на момент различных юридически значимых ситуаций, совершённых ими в пресуициде - формулировки вопросов и соответственно заключений должны быть аналогичны тем, что имеют место при СПЭ обвиняемых, потерпевших и т.д.

При оценке психического состояния суицидентов в контексте ст. 110 УК РФ (доведение до самоубийства) судебные психиатры не должны выходить за пределы своей компетенции и указывать, что между действиями конкретных лиц и психическим состоянием, а также самоубийством потерпевших имелась причинно-следственная связь. Экспертам-психиатрам следует ограничиться констатацией медицинского и юридического критериев оценки психического состояния лица в пресуициде. При наличии конфликтной ситуации, предшествовавшей изменению психического состояния лица и его самоубийству, необходимо указать на её субъективно - психотравмирующую значимость для суицидента.

В сравнительно редких ситуациях, когда факт самоубийства был установлен следствием и уголовное дело закрывалось, но вскоре вновь было возобновлено по заявлению родных, считавших, что имело место убийство вопросы к экспертам следует формулировать аналогично вышеприведённым, только указывать период, предшествовавший смерти. Близких покойного можно с полным основанием назвать "вторичными жертвами" суицида, а их поведение (рядом суицидологов оно именуется как "сделка" по типу "поиска "козла отпущения") - своеобразно - адаптивным. Понимание работниками следственных органов поведения родных не как "назойливого", а именно как своеобразно-адаптивного, возможно, предотвратит повторное возбуждения уголовных дел "по факту самоубийства".

В тех случаях, где факт самоубийства следствием не был доказан, и версия о суициде являлась ведущей, вопросы о наличии "суицидоопасного состояния" ("психического состояния, предрасполагавшего к самоубийству") или о склонности покойного к аутоагрессивным действиям, в том числе высказанные в предположительной форме, являются неправомерными. Изучение клинико-психопатологической картины в пресуициде, особенностей суицидального поведения - показало, что при сомнениях относительно рода насильственной смерти работниками следствия могут быть приняты во внимание следующие признаки, свидетельствующие о высоком риске завершённого самоубийства: наличие 1) депрессивного расстройства незадолго до смерти; 2) суицидальных тенденций (особенно попыток) как на протяжении всей жизни, в сходных ситуациях, так и особенно в последнее время; упоминание в высказываниях незадолго до смерти - способа самоубийства, а иногда и области нанесения смертельных ранений, которые были предприняты при завершённом суициде; 3) значительная представленность (звучание) субъективно психотравмирующего конфликта в высказываниях или письменной продукции покойных (в том числе психопатологических) незадолго до смерти, относительная "стабильность" этих переживаний, фиксированность на них; 4) субъективная оценка невозможности разрешения конфликта не суицидальным способом.

Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза "по факту смерти" в отношении лиц, умерших в результате убийства или преждевременной смерти от соматического заболевания (где не исключалась насильственная смерть), либо ведущими версиями о ней были убийство или несчастный случай назначается практически по тем же поводам, что и в отношении суицидентов. Наше исследование показало, что клинико-психопатологическая картина в период, предшествовавший смерти, у этих лиц также как и у суицидентов была представлена широким спектром психических расстройств, среди которых имели место и "расстройства адаптации" (F43.2). Поэтому судебно-следственным органам следует с особой осторожностью использовать сведения о психическом состоянии покойного для уточнения причины смерти. В крайне редких ситуациях при проведении комплексных экспертиз с участием разных специалистов - возможно вынесение вероятностного заключения относительно такого рода насильственной смерти как несчастный случай. В большинстве же случаев следует ограничиться указанием медицинского и юридического критериев оценки психического состояния лица в период, предшествовавший смерти. При этом формулировки вопросов к экспертам и соответственно экспертные заключений должны быть аналогичны тем, что имеют место в подобных ситуациях при проведении посмертной СПЭ в отношении суицидентов.