Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Сахарный диабет 1 типа у детей и подростков

На правах рукописи

Филина Наталья Юрьевна

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: ЛЕЧЕНИЕ, РЕАБИЛИТАЦИЯ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

14.01.08 -Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2014

005548923

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Минздрава России

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Болотова Нина Викторовна Официальные оппоненты:

Логачев Михаил Федорович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Захарова Ирина Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России

Валлиулина Светлана Альбертовна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела реабилитации, заместитель директора по медицинским и экономическим вопросам ГБУЗ НИИ «Неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения г. Москвы

Ведущая организация: ФГБУ Научный центр здоровья детей РАМН

Защита состоится «/£>» 2014 г. часов на заседании

диссертационного совета - Д.208.040.10 в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М Сеченова Минздрава России по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в ЩНМБ ГБОУ ВПО Первый МШУ им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 117418, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49 и на сайте организации: \vww.mma.m.

Автореферат разослан 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д.208.040.10

кандидат медицинских наук, доцент Чебышева Светлана Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Сахарный диабет является одной из приоритетных проблем, стоящих перед медицинской наукой и здравоохранением практически всех стран мира [Дедов И.И., Шестакова М.В., Сунцов Ю.И.,

2008]. Развитие современных технологий самоконтроля и лечения сахарного диабета позволяет оптимально компенсировать углеводный обмен пациентов, однако целевых значений гликемии достигает не более 20% больных [National Diabetes Audit Executive Summary, 2008-2009; Сунцов Ю.И. и др., 2011]. Трудности, препятствующие достижению компенсации диабета, многофакторны и включают как медико-социальные, так и психологические аспекты [Аметов A.C. и др., 2008; Самойлова Ю.Г. и др., 2010; Васюткова O.A., 2013]. При стандартном подходе к лечению учитываются не все особенности пациентов, что пе дает возможности реализовать полностью высокую эффективность современных технологий. Требуются новые подходы в проведении терапевтического обучения пациентов, учитывая, что с появлением новых технологий лечения диабета, роль самого пациента в контроле над заболеванием становится все более значимой, и качество знаний, которыми он должен обладать для грамотного управления современными средствами, возрастает [Аметов A.C. и др., 2013]. В последние годы проводится все больше исследований, посвященных изучению психологических особенностей личности, психического и когнитивного статуса пациентов с сахарным диабетом 1 типа (СД 1 типа) и доказывающих значительное влияние этих факторов на течение, исходы диабета, качество жизни больных [Теммоева Л.А., Боев И.В., Теммоев Д.Ч., 2010; Мотовилин О.Г. и др., 2012; Vasserman L.I. et al., 2006]. Все больше авторов свидетельствуют о наличии церебральных нарушений уже в детском возрасте [Чапова О.И., 2006; Northam Е.А. et al., 2001; Naguib J.M. et al., 2009]. При этом, «скрытый» характер поражений головного мозга затрудняет своевременную диагностику и, соответственно, коррекция этих парушешш не проводится [Яхно H.H., Захаров В.В., 2002; Жулев Н.М., Пустозеров В.Г., Жулев С.Н., 2002; Пузикова О.З.,

2009]. Несмотря на стремительное развитие новых высокотехнологичных мето-

дов диагностики и лечения диабета, в настоящее время наблюдается дефицит медицинских технологий реабилитации пациентов с диабетом, в частности, касающихся улучшения состояния центральной нервной системы (ЦНС). Медикаментозная реабилитация в основном касается лечения уже сформировавшейся диабетической энцефалопатии у возрастных пациентов [Скоромец АА. и др., 2002; Строков ИА., Моргоева Ф.Э., Строков К.И., 2006] и не затрагивает проявлений церебральной дисфункции вне этого диагноза. Опубликованные исследования об эффективном применении физиотерапевтических воздействий в реабилитации пациентов с диабетом, направленных на коррекцию церебральных нарушений, вообще единичны [Усманова Н.Р., 2007; Рогова Н.В., 2009; Ма-нукян В.Ю., 2009]. В связи с этим, разработка и применение методов, направленных на улучшение состояния ЦНС, является важной задачей, решение которой в итоге способствует достижению оптимальной компенсации диабета. Повысить эффективность современных технологий лечения СД 1типа возможно только при применении комплексного и индивидуализированного подхода к лечению и реабилитации, дающих пациенту возможности грамотного управления своим заболеванием и направленных на предупреждение развития осложнений, повышение качества жизни, чему и посвящено данное исследование.

Цель исследования. Разработать модель комплексного лечения и реабилитации детей с сахарным диабетом 1 типа на основании изучения клинических, психовегетативных, когнитивных особенностей, качества жизни, направленную на улучшение метаболического контроля.

Задачи исследования:

1. Оценить клиническое течение СД 1 типа у детей и подростков в зависимости от способа инсулинотерапии, провести анализ причин декомпенсации.

2. Оценить качество жизни детей с СД 1 тшш в зависимости от степени метаболической компенсации и методов лечения.

3. Изучить особенности функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы детей с СД 1 типа, включая оценку психовегетатавного и когнитивного статуса.

4. Разработать дифференцированные программы терапевтического обучения детей с СД 1 типа в зависимости от возраста, уровня знаний, длительности заболевания и способа инсулинотерашш, оценить их эффективность.

5. Оценить эффективность использования новых способов медикаментозной и немедикаментозной коррекции церебральных нарушений у детей с СД 1 типа, разработать алгоритм их применения.

6. Обосновать комплексное использование предложенных методик терапевтического обучения и коррекции церебральных нарушений у детей с СД 1 типа в виде персонифицированной модели с целью улучшения метаболического контроля для профилактики острых и хронических осложнений, увеличения продолжительности и качества жизни пациентов.

Научная новизна исследования. Впервые проведена комплексная оценка состояния здоровья детей с сахарным диабетом 1 типа, включающая наряду с изучением клинико-метаболических показателей, диагностику нарушений центральной и вегетативной нервной системы, анализ качества жизни пациентов, позволившая выявить особенности и причины, затрудняющие достижение компенсации диабета.

Впервые разработаны дифференцированные программы обучения детей с СД 1 типа в зависимости от возраста, длительности диабета, уровня знаний, способа проведения инсулинотерашш, применение которых позволило повысить эффективность обучения пациентов на 25-30% в сравнении со стандартным вариантом.

Выявлены нарушения когнитивного, психоэмоционального, вегетативного статуса детей с СД 1 типа, которые позволили разработать новые методики их коррекции.

Впервые показана эффективность применения препарата Кортексин® для коррекции церебральных нарушений у детей с СД 1 типа, что способствовало улучшению вегетативного (69,3%), психоэмоционального (39%), когнитивного (54,5%) статуса пациентов.

Впервые разработаны методики лечения церебральных нарушений у детей с СД 1 типа с использованием различных вариантов транскраниального воздействия магнитного и электрического полей.

Предложен новый способ транскраниальной машито-элекгростимуляции с поочередным воздействием на полушария головного мозга (патент на изобретение № 2428225 от 10.09.11г. "Способ лечения церебральных нарушений у детей с сахарным диабетом 1-го типа"), который позволил на 30% повысить клиническую эффективность применяемых ранее методик.

Разработана методика применения цветоритмотератш с использованием автоматических режимов в зависимости от характера психоэмоциональных нарушений у детей с СД 1 типа, показавшая эффективность при вегетативных, психоэмоциональных и неврозоподобных нарушениях (в 74%; 67,7%; 59,6% случаев соответственно).

Проведено медико-социальное и экономическое обоснование комплексного применения методик обучения, лечения и реабилитации детей с СД 1 типа, что позволило создать модель, сочетающую в себе «пациент-ориентированный» подход с использованием современных технологий инсулинотерапии, новых дифференцированных программ терапевтического обучения и инновационных методик коррекции психовегетативного и когнитивного статуса пациента. Данная модель представляет собой новое направление в терапии диабета и способствует снижению риска развития острых и хронических осложнений, повышению качества и увеличению продолжительности жизни за счет улучшения кли-нико-метаболической компенсации.

Практическая значимость. Проведенное исследование позволило выявить особенности и причины, затрудняющие достижение компенсации диабета у детей и подростков.

В клиническую практику внедрены разработанные дифференцированные программы терапевтического обучения детей с СД 1типа, включающие базовый и углубленный уровень подготовки, программу для детей дошкольного и млад-

mero школьного возраста, программу обучения детей и подростков, получающих помповую инсулипотерапшо.

У детей с СД 1 типа выявлены нарушения когнитивного, психоэмоционального и вегетативного статуса.

На основании доказанной в работе эффективности препарата Кортексин% коррекции церебральных нарушений у детей с СД 1 типа предложено его использование в схеме комплексного лечения и реабилитации.

Внедрен новый способ транскраниальной магнито-электростимуляции с поочередным воздействием на полушария головного мозга для лечения психовегетативных и когнитивных нарушений у детей с СД 1 типа.

Разработана методика применения цветоригмотерапии с использованием автоматических режимов в зависимости от характера психоэмоциональных нарушений у детей с СД 1 типа.

Разработан и внедрен алгоритм выбора методики медикаментозной и немедикаментозной коррекции церебральных нарушений у детей с СД 1 типа в зависимости от клинико-психофизиологических проявлений.

Практическому здравоохранению предложена новая экономически выгодная персонифицированная модель комплексного лечения и реабилитации детей с СД lnma, направленная на улучшение метаболической компенсации, снижение рисков развития острых и хронических осложнений, повышение качества и увеличение продолжительности жизни пациентов с диабетом.

Положепия диссертации, выносимые на защиту:

1. Уровень компенсации углеводного обмена и качество жизни детей и подростков с СД 1 типа зависят от адекватности самоконтроля, уровня социального благополучия, терапевтических знаний пациентов и применяемого способа инсулинотерапии.

2. Разработка и внедрение новых пршрамм терапевтического обучения детей и подростков с СД 1 типа, дифференцированных по возрасту, длительности диабета, уровню знаний, способу инсулинотерапии, способствует улучшению компенсации диабета.

3. Наличие нарушений центральной и вегетативной нервной системы у детей с СД 1 типа является одним ю важных факторов, препятствующих достижению метаболической компенсации.

4. На основании предложенных медикаментозных и немедикаментозных методик разработан алгоритм коррекции церебральных нарушений, что позволяет значительно улучшить состояние и функционирование центральной и вегетативной нервной системы у детей и подростков с СД 1 типа.

5. Созданная пациент-ориентированная модель лечения детей с СД 1 типа, включающая комплексное применение дифференцированных программ терапевтического обучения, новых методик медикаментозной и физиотерапевтической коррекции церебральных нарушений в сочетании с современными технологиями инсулинотерапии позволяет оптимизировать терапию диабета.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Результаты проведенного исследования внедрены в работу клиники пропедевтики детских болезней Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева Саратовского ГМУ, являющейся федеральным центром оказания высокотехнологичной помощи детям с сахарным диабетом из различных регионов России, МУЗ «Детская поликлиника № 4» г. Саратова. Материалы работы включены в программу практических занятий и лекционного курса по дисциплинам «детская эндокринология», «диабетология» для обучения студентов педиатрического факультета, врачей-интернов, клинических ординаторов, педиатров и детских эндокринологов на кафедре пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабето-логии ГБОУ ВПО Саратовского ГМУ им В.И.Разумовского Минздрава России. Элементы программы по терапевтическому обучению пациентов внедрены в работу интернет-школы в формате вебширов на российском сайте ДиабетПортал.ги (http ://diabetportal.ru/webinars-schedule).

Личный вклад автора. Данное исследование осуществлялось автором лично на всех этапах работы, включая планирование, обзор современной иностранной и отечественной литературы, проведение клинического, нейропсихоло-

гического обследования пациентов, анализ результатов дополнительных методов исследования.

Диссертанту принадлежат:

- идея создания, разработка и оформление новых программ дифференцированного терапевтического обучения детей и подростков с СД 1 типа;

- идея и разработка новых методик коррекции церебральных нарушений у пациентов с СД 1 типа (включая применение препарата Кортексин®, транскраниальных воздействий и цветоритмотерапии), оценка их эффективности,

-разработка алгоритма выбора методики медикаментозной и немедикаментозной коррекции церебральных нарушений у детей с СД 1 типа в зависимости от клинико-психофизиологических проявлений;

- идея и создание новой модели лечения и реабилитации детей с С Д 1 типа.

Автором лично проведена статистическая обработка и анализ полученных

данных, которые изложены в публикациях, в виде докладов на научных конференциях и представлены в данной диссертации.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены в виде устных и постерных докладов на съездах Европейской Ассоциации детских эндокринологов ESPE (Лион, Франция 2005; Прага, Чехия, 2010), конгрессе международного диабетического общества ISPAD (Берлин, Германия, 2007), международном конгрессе ATTD (Базель, Швейцария, 2010), европейском конгрессе «Preconception Careand Preconception Health» (Брюссель, Бельгия, 2010), международном и европейском конгрессе эндокринологов ISE/ECE (Копенгаген, Дания, 2013), конференции «Психиатрия консультирования и взаимодействия» (Санкт-Петербург, 2009), конгрессах педиатров России с международным участием (Москва, 2007, 2008, 2011), конгрессе педиатров стран СНГ (Москва, 2011), Всероссийских диабетологических конгрессах (Москва, 2008, 2010, 2013), научно-пракпиеской конференции «Актуальные вопросы курортологии, восстановительной медицины и профпатолопш» (Пятигорск, 2010), региональных научно-практических конференциях педиатров, эндокринологов, детских эндокринологов (Саратов, 2008, 2011, 2012; Ростов-на-До ну, 2010; Нижний Новгород,

2008, 2013), межрегиональной интернет-конференции «Актуальные проблемы сахарного диабета 1 типа у детей» (vvwvv.medconfer.com, 2012).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии; госпитальной, поликлинической педиатрии и неонатологии; факультетской педиатрии; педиатрии ФПК и ППС; лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России (протокол № 6 от 28.09.2013).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 39 работ, из них -33 в отечественной и 6 в зарубежной печати, 15 статей в журналах, рецензируемых ВАК РФ; получен патент на изобретение № 2428225 от 10.09.11 "Способ лечения церебральных нарушений у детей с сахарным диабетом 1-го типа"; свидетельство о регистрации и депонировании произведения - результата интеллектуальной деятельности - учебное пособие "Программы дифференцированного обучения детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа" (№ 17834 от 25.02.11).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 335 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания пациентов и методов исследования, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 337 ссылок, из них 179 отечественных и 156 зарубежных, включая публикации автора и соавторов. Диссертация иллюстрирована 61 таблицей, 59 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Пациенты и методы исследования

Исследование проведено на кафедре пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Н.В. Болотова) ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России (ректор - д.м.н. В.М. Попков). Клиническая часть выполнялась в клинике пропе-

девтики детских болезней Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева СГМУ (главный врач - к.м.н. В.В. Рощепкин).

Всего в исследование включено 267 детей с СД 1 типа ввозрасте от 3 до18 лет. Длительность диабета составляла от дебюта до 16 лет. Критериями исключения на момент проведения обследования являлись: наличие острой декомпенсации диабета в виде диабетического кетоацидоза, тяжелой гипогликемии, органических заболеваний нервной системы, эпилепсии, тяжелых соматических заболеваний в стадии декомпенсации.

Клиническое, лабораторно-инструментальное обследование проводилось согласно стандартам для больных сахарным диабетом 1-го типа. Для детального изучения углеводного обмена проведено мониторирование глюкозы с помощью системы Continuóse Glucose Monitoring System (CGMS, Medtronic Mini Med, США). Степень компенсации углеводного обмена оценивалась согласно рекомендациями ADA, ISPAD (2009) и Российского консенсуса (2010). Показатели качества жизни (КЖ) пациентов исследовались с использованием международного стандартизированного опросника Pediatric Quality of Life Inventory -Peds QL™ 4,0 [Varni J. et al., 2001] с дополнительной оценкой специального блока Peds QL™Diabetes Module.

Нейропсихологическое обследование включало исследование когнитивных функций - внимания по методике Тулуз-Пьерона [JI.A. Ясюкова, 2002], произвольной слухоречевой механической памяти по пробе «Запоминание 10 слов» A.JI. Венгера (2001); психоэмоционального статуса с оценкой самочувствия, активности, настроения с помощью опросника САН В.А. Доскина (1973), уровня тревожности по методике Ч.Д. Спилберга — Ю.Л. Ханина (1997), депрессии по шкале В. Зунга в адаптации Г.И. Балашовой (НИИ им. Бехтерева). Клиническая оценка состояния вегетативной нервной системы проведена с помощью опросника А.М. Вейна (1981), инструментально изменения подтверждались методом кардиошггервалографии (КИГ) с использованием компьютерного комплекса VDC -201 («Волготех», Россия). Биоэлектрическая активность головного мозга щучена методом электроэнцефалографии (ЭЭГ), выпол-

не иной на компьютерном комплексе Энцефалон-131-01 (ООО НПКФ Медиком ЛТД, Россия).

Для терапевтического обучения пациентов использованы новые программы «Программы дифференцированного обучения детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа» (Филина Н.Ю., Болотова Н.В. Свидетельство о регистрации №17834 от 25.02.11), разработанные в соответствии с рекомендациями ВОЗ, Р.ЛЯП, ЭНЦ РАМН. Оценка эффективности программ проведена в сравнении с традиционным вариантом обучения по критериям, рекомендованным И.И. Дедовым с соавторами (2004).

Распределение пациентов по группам осуществлялось в соответствии с методом «послойной» рандомизации (табл. 1).

Таблица 1 — Характеристика групп терапевтического обучения

Название группы/Название программы Возраст Длительность диабета Кол-во детей

Группы дифференцированного обучения

основная группа №1 / Программа для детей и их родителей с впервые выявленным СД 1 старше 9 лет от дебюта до 1 года 72

основная группа №2 / Программа «Продвинутый уровень» старше 9 лет 1год и более 74

основная группа №3 / Программа для детей дошкольного и младшего школьного возраста от 5 до 8 лет от дебюта до 5 лет 15

основная группа ППИИ/ Программа «Продвинутый пользователь инсулиновой помпой» старше 9 лет 1год и более 22

Группы традиционного обучения

группа сравпенпя №1 / Программа обучения больных сахарным диабетом 1 типа старше 9 лет от дебюта до 1 года 21

группа сравнения №2 / Программа обучения больных сахарным диабетом 1 типа старше 9 лет 1 год и более 25

группа сравнения №3 обучение не проводилось 5-8 лет от дебюта до 5 лет 10

группа сравнения ППИИ / стандартное 3-х дневное обучение) старше 9 лет 1 год и более 24

Формирование групп пациентов для проведения той или иной методики коррекции или плацебо-процедур выполнялось по принципу минимизации из числа детей 5-18 лет с церебральными нарушениями, находившихся на экстренной или плановой госпитализации в стационаре. Во время исследования пациентам не проводилась никакая другая терапия, которая могла бы замаскиро-

вать или исказить действие проводимого лечения. Оценка эффективности основывалась на результатах клинико-неврологического, нейропсихологаческого и инструментального обследования (описанного выше), проведенного до и после курса воздействий.

В качестве медикаментозной коррекции 47 пациентам с церебральными нарушениями применен препарат - полипептид коры головного мозга скота -Кортексин® («Герофарм», Россия): внутримышечно детям при массе тела до 20 кг — в дозе 0,5 мг/кг, с массой тела более 20 кг — в дозе 10 мг в течение 10 дней. Группу контроля составили 40 пациентов с СД 1 типа и церебральными нарушениями, не получающие никакого лечения, кроме инсулинотерапии.

Немедикаментозные воздействия включали: трапскраниальную магнито-терапию (группа ТкМТ, п=40), транскраниальную электростимуляцию (группа ТЭС, п=40), их сочетанное применение (группа ТкМГ+ТЭС, п=40), новую разработанную нами методику транскраниалыюй магнито-электростимуляции с поочередным воздействием на полушария головного мозга (группа ТкМЭ-ПВ, п=42) (патент на изобретение № 2428225 от 10.09.11). Воздействия осуществлялись с использованием аппарата "АМО-АТОС-Э" с приставкой «Оголовье» (ООО «Трима», г. Саратов, регистрационное удостоверение Росздравнадзора РФ № ФСР 2009/04781 от 06.05.2009г). Пациенты группы контроля (п=40) получали плацебо-процедуры с выключенными соленоидами.

Также в работе применялась методика цветоршмотерапии от аппарата "АМО-АТОС-Э" с приставкой «Цветоритм» (ООО «Трима» г. Саратов, регистрационное удостоверение МЗ РФ № 29/10071001/3132). Для пациентов с депрессивными нарушениями (п=25) использован автоматический режим стимуляции (очередность цветов: желтый, зеленый, синий, заключающий красный с длительностью импульса 6-8 сек; длительность процедуры 16 минут), пациенты с невротическими нарушениями (п=22) получали автоматический режим седации (очередность цветов: желтый, зеленый, заключающий синий; длительность импульса 6-8 сек., длительность процедуры 12 минут). В группе контроля (п=15) процедуры осуществлялись в плацебо-режиме с выключенной приставкой.

Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью программы STATISTICA 6.0 (Stat Soft,США) в операционной системе Windows 7. Для анализа данных применены методы параметрической и непараметрической статистики с использованием критериев Стьюдента, Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса, Спирмена, критерия % с поправкой Йетса [Боровиков В.П., 2003; Ребро-ва О.Ю., 2006, 2010]. Уровень статистической значимости считался достоверным при р<0,05. Для сравнительной оценки эффективности различных методов лечения применялись следующие показатели доказательной медицины, используемые для расчета клинического эффекта вмешательства: частота благоприятных и неблагоприятных исходов лечения (ЧБИЛ, ЧНИЛ), снижение относительного и абсолютного риска (СОР, САР), число больных, нуждающихся в лечение (ЧБНЛ), отношение шансов благоприятного или неблагоприятного исхода при лечении различными методами (ОШ) [Реброва О.Ю., 2002; Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000, Кельмансон И.А., 2004]. За понятие «исход» в каждом рассматриваемом случае принимались клинически значимые проявления или показатели, определяемые исследователем в качестве объекта интереса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке степени компенсации углеводного обмена было установлено, что оптимальный контроль диабета имели всего 22,5% обследуемых пациентов, у 21,3% больных отмечалась субкомпенсация углеводного обмена, 56,2% детей находились в состоянии хронической декомпенсации, средний уровень пикированного гемоглобина (HbAlc) составил 9,16±0,28%. При этом отмечались достоверные различия показателей HbAlc в возрастном аспекте, наблюдалось ухудшение компенсации диабета в подростковом периоде (табл. 2).

Сравнительный анализ уровней HbAlc у пациентов с различной длительностью диабета показал, что только в первые 2 года болезни HbAlc составлял 7,89±0,19% и был достоверно ниже (р<0,001) чем в последующем, что объяснимо наличием остаточной секреции собственного инсулина в этот период.

К концу 3-го года заболевания показатели углеводного обмена ухудшались, и средние значения НЬА1с в последующие периоды достоверно не отличались (9,08±0,42% при длительности болезни 3-5 лет; 9,42±0,36% при стаже диабета 610 лет; 9,12±0,24% при сроке заболевания более 10 лет).

Таблица 2 - Распределение пациентов по уровню компенсации угле-

водного обмена в различных воз растных группах

Уровень компенсации углеводного обмена Общее количество пациентов, п=267 Распределение пациентов в возрастных группах:

3-7 лет, п=35 8-12 лет, п=76 13-18 лет, п=156

Абс./% Абс./% Абс./% Абс./%

Оптимальная Компенсация 60/22,5% 9/25,7% 18/23,7% 33/21,2%

Субкомпенсация 57/21,3% 9/25,7% 20/26,3% 28/17,9%

Декомпенсация 150/56,2% 17/48,5% 38/50% 95/60,9%

HbAlc, % (М±о) 9,16±0,28 8,7±0,24* 8,82±0,27* 10,6±0,47*

Примечание: * - достоверность различий в сравнении с группой детей 13-18 лет, р=0,001

В результате анализа причин декомпенсации пациентов была установлена выраженная связь частоты самоконтроля с уровнем НЬА1с, г=0,748 при р=0,003. Достижение оптимальной компенсации ассоциировалось с частотой контроля 5,4±1,4 раз/сутки, что в 2 раза превышало кратность самоконтроля в группе пациентов с декомпенсацией. При оценке частоты самоконтроля выделялся фактор социального неблагополучия у 49,4% детей, который имел достоверно значимую взаимосвязь с компенсацией (г=0,614; р=0,003).Уровень НЬА1с детей, имеющих фактор социального неблагополучия, был на 1,92±0,42% выше, чем в группе детей без социальной отягощенности.

Пациенты с декомпенсацией в 11,5 раз чаще допускали нарушения в проведении инъекций инсулина, что также является одной из причин отсутствия у них компенсации диабета (г=0,721, р=0,003).

При изучении углеводного обмена с помощью СОМ8 было установлено, что субоптимальная компенсация диабета обусловлена у 52,6% пациентов недостаточностью болюсной дозы прандиалыюго инсулина, у 22,8% детей наличием «феномена утренней зари», а у 26,3% больных наличием скрытых ночных гипо-гликемий. Данные мои шор про н а I гая у пациентов с декомпенсацией достоверно

отличались, как по характеру кривых, так и по значениям, и указывали на дефицит дозы болюсного и базисного инсулина (р<0,05). Эпизоды гипогликемии у детей с уровнем НЬА1с выше 9% встречались в 2,5 раза реже и проявлялись клиническими симптомами. Особую значимость непрерывное мониторирование глюкозы приобретает у пациентов с субоптимальной компенсацией, поскольку позволяет выявить скрытые ситуации гипо- и гипергликемии.

Сахарный диабет, как хроническое заболевание, несомненно, вносит изменения в различные сферы жизни больного, в связи, с чем одной из задач данного исследования явилась оценка качества ж го ни (КЖ) детей и подростков с СД 1 типа.

Анализ показателей диабетического модуля 136 пациентов указывал на сильную взаимосвязь КЖ детей с клиническими проявлениями диабета во всех возрастных группах: г=0,82 в группе 5-7 лет, 1=0,72 в группе 8-12 лет, 1=0,74 в группе 13-18 лет (р<0,01), связь факторов «Лечения» была средней силы (г=0,67, р<0,03). При проведении сравнительного анализа в подгруппах детей с оптимальной компенсацией и декомпенсацией выявлены достоверные различия по показателям как диабетического (табл. 3), так и общего модуля.

Таблица 3 - Показатели КЖ детей с СД 1 типа в зависимости от компенсации углеводного обмена (диабетический модуль)_

Оценка по подгруппам (баллы, Ме [<21 ДО])

5-7 лет 8- 12 лет 13-18 лет

оптималь- декомпенса- оптималь- декомпенса- оптималь- декомпенса-

Блоки ная компен ция, ная компен ция, ная компен ция,

сация, п=16 сация, п=24 сация, п=49

п=12 п=18 п=17

Диабет 87,0 60,5 70,5 56,0 88,3 64,6

[74;91]* [56;67]* [64;82]* [54,62]* [67;89]* [61;65,4]*

Лечение 97,0 84,0 85,2 77,0 92,0 84,0

(блок 1) [84,7;98,2]* [68;84,2]* [76,911 [65,3 ;84] [84;96,2] [78,85]

Лечение 79,5 74,0 87,0 74,4 97,0 82,4

(блок 2) [76;811 [62;78,2] [76;89]* [62;75,3]* [84;97,6]* [64,4;83]*

Беспокой- 93,0 81,8 85,0 72,0 71,2 54,0

ство [83;961 [80;94] [75,2;96]* [64;73.6]* [67;91]* [53;63,4]*

Общение 85,4 76,3 81,5 78,0 98,2 88,0

[78;961 [74;90] [72;891 [64;85] [75;98,6] [70,4;911

Примечание: * - достоверность различий в подгруппах с различной компенсацией, р<0,05

Дети с оптимальной компенсацией дали более высокую оценку показателей КЖ практически по всем рассматриваемым параметрам (р<0,05). Отсутствие симптомов декомпенсации позволяет пациентам жить в более активном режиме, посещать школу, спортивные секции, творческие коллективы, что сопровождалось более высокими оценками показателей школьного, психосоциального, физического и эмоционального функционирования у детей с хорошей компенсацией (р<0,05) (рис. 1). При сравнении показателей КЖ, полученных по шкалам общего модуля, в сопоставлении с результатами опроса 90 детей 1 -й группы здоровья было отмечено, что профили функционирования детей с оптимальной компенсацией и здоровых детей практически совпадали, в то время как в подгруппе пациентов с декомпенсацией диабета результаты опроса значительно отличались (р<0,05). Таким образом, можно достоверно утверждать, что у детей с сахарным диабетом 1 типа уровень метаболической компенсации диабета является фактором, определяющим уровень качества жизни. Пациенты, способные управлять своим заболеванием и добиваться хорошей компенсации, имеют качество жизни, сопоставимое со здоровыми людьми, что определяет значимость роли терапевтического обучения в лечении пациентов с диабетом.

—♦—оптимальная компенсация Физическое

функционирование

-»-декомпенсация 100 ^

—* здоровые дети

Суммарная оценка

. 80Л

82'

Эмоциональное функционирование

Функционирование е школе

80Л

Психосоциальное функционирование

Примечание: *- достоверность различий между подгруппами с различной компенсацией (р<0,05), 4 - достоверность различий в сравнении со здоровыми детьми (р<0,05)

Рисунок 1 - Показатели КЖ здоровых детей и детей с СД 1 типа в зависимости от компенсации углеводного обмена (общий модуль)

Анализ показателей КЖ детей с различной длительностью диабета показал, что самая низкая оценка изучаемых параметров определялась у пациентов в первый год болезни (р<0,05). Это связано с тем, что дебют заболевания является наиболее стрессовым для пациента и указывает на необходимость проведения в этот период дополнительных реабилитационных мероприятий, включающих как коррекцию эмоциональных нарушений, так и повторные циклы терапевтического обучения.

В данной работе была проведена сравнительная оценка течения диабета у 86 детей и подростков, получающих инсулин в режиме многократных инъекций (МИИ) и в варианте постоянной подкожной инфузии (ППИИ) посредством ин-сулиновой помпы. На фоне применения ППИИ отмечалось снижение частоты гипогликемических состояний в 1,5 раза (р=0,004), частоты развития диабетического кетоацидоза в 8 раз по сравнению с режимом МИИ (р=0,00002) (рис. 2). Возможность ситуативного регулирования подачи инсулина позволила пациентам, независимо от возраста, значительно расширить режим физической активности: 37,2% (36) детей и подростков возобновили занятия в спортивных и танцевальных секциях, 70,9% (61) учащихся, вернулись к посещению уроков физкультуры в школе.

гипогяике^^огликемии Кетоаци*»

Примечание: * - достоверность различий между группами, р<0,001

Рисунок 2 - Частота острых осложнений диабета на фоне ПППИ

В течение первых 6 месяцев использования ППИИ показатели компенсации улучшились у 74,3% (55) детей (х2=10,26; р=0,001), оптимального контроля углеводного обмена достигли 40,7% (35) больных (%2=10,97; р=0,0009), уровень НЬА1с снизился на 1,6% (с 9,52±2,53%до 7,91 ±1,29%, р=0,001) (рис. 3).

18

Рисунок 3 - Динамика показателей НЬА1с на фоне режима МИИ и 1П1ИИ

Динамика изменения НЬА1с имела различия в возрастном аспекте, наилучших результатов удалось достичь в группе детей младшего возраста (рис. 4).

Однако следует отметать, что только 19,8% (17) пациентов смогли удержать оптимальную компенсацию диабета, даже при применении ППИИ, что было связано с недостаточным уровнем освоения этой технологии лечения.

Рисунок 4 - Динамика показателей НЬА1с на фоне ППИИ у детей различных возрастных групп

По данным нашего исследования 32,5% (28) пациентов регулярно совершали различные технические ошибки, связанные с заменой и заполнением инфузион-ных систем, 83,7% (72) пациентов осуществляли подачу болюса только в стандартном режиме, применение растянутого болюса освоили всего 11 (12,8%) пользователей, многоволновой вариант введения - 5 (5,8%). Только 31,4% пользователей применяли временную базальную подачу инсулина. Недостаточная степень овладения знаниями и навыками использования помповой инсулинотерапии препятствует достижению оптимальной компенсации и требует дополнительного, более расширенного обучения пациентов - пользователей помповой терапией.

Важным результатом применения ППИИ явилось улучшение показателей КЖ у пациентов в сравнении с режимом МИИ. Перевод пациентов на ППИИ способствовал статистически значимому повышению уровня физического функционирования во всех возрастных группах пациентов (рис. 5). Следует отметить, что повышение КЖ наблюдалось даже у детей, не достигших оптимальной компенсации.

3-7 лет 8-12 лет 13-18 лет

Рисунок 5 - Динамика показателей физического функционирования пациентов до и после перевода на ППИИ

Расширение на фоне ППИИ режимных моментов в приеме пищи и введении инсулина, позволяет детям ощущать большую свободу, в том числе и во взаимоотношениях со сверстниками, что отражает статистически значимое улучшение показателей их психосоциального функционирования (р=0,017 для группы 8-12 лет; р=0,009 для группы 13-18 лет) и приводит к положительной динамике в школьном функционировании (р=0,011 (группа 8-12 лет); р=0,003 (группа 13-18 лет)), которое является наиболее болезненным аспектом для детей с сахарным диабетом (рис. 6).

Рисунок 6 - Динамика изменения показателей психосоциального и школьного функционирования младших школьников и подростков после перевода на ППИИ

В группе детей дошкольного возраста изменения психосоциального функционирования были незначительными (с 72 [60;79] до 77 [65;80]), что связано с меньшей значимостью в этом возрасте момента социализации и отсутствием ориентации на сверстников.

Анализ параметров диабетического модуля при использовании III1ИИ доказывает достоверное повышение качества жизни по результатам оценки блока «Лечение» во всех возрастных группах (р<0,05) (рис. 7).

А) Возрастная группа 3-7 лет

Б) Возрастная группа 8-12 лет

100 79* ¿■89* 1 ¿1 - >* 87*

50 ш— 1 _

0 "I р Л А

^иабе*" и 1 „Лечение И||( 111 ечеи*е 1 И „„а - ие" ■ на МИИ беспокой- „о6и,еиие ^^

В) Возрастная группа 13-18 лет

Примечание:* - достоверность различий между показателями в указанной категории (р<0.05).

Рисунок 7 - Динамика показателей качества жизни пациентов на фоне ЦНИИ по данным диабетического модуля

Таким образом, применение ППИИ эффективно улучшает качество жизни детей с диабетом в сравнении с режимом МИИ.

Как было отмечено выше, основным препятствием на пути достижения компенсации диабета, является низкая степень образованности пациентов по вопросам управления своим заболеванием, как при режиме МИИ, так и ППИИ.

Анализ уровня знаний обследовашшх пациентов показал, что 56% детей имели низкий уровень знаний о своем заболевании.

С целью повышения качества терапевтического обучения детей с СД 1типа нами разработана дифференцированная программа с учетом возраста, длительности заболевания, уровня знаний о диабете, способа инсулинотерапии и проведена оценка ее эффективности. Новый вариант обучения предусматривает три уровня освоения знаний пациентами, использующих режим МИИ (программа базового уровня для детей с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа и их родителей, программа «Продвинутый уровень», специальная программа для детей дошкольного и младшего школьного возраста) и специальную программу для пациентов - пользователей ППИИ.

Дифференцированный подход к обучению в сравнении со стандартным вариантом позволил не только значительно повысить уровень знаний о диабете у детей, но и сохранить его высоким на протяжении последующего года по сравнению с исходным значением (р<0,001) и с результатами обучения в группе контроля (х2=13,27; р=0,0002).

Терапевтическое обучение пациентов по новым программам помогло устойчиво изменить их отношение к самоконтролю: даже через 1 год после дифференцированного обучения 86,3% пациентов осуществляли самоконтроль не менее 4 раз в день, по сравнению с 65,2% пациентов, прошедших обучение по стандартной программе (х2=8,87; р=0,002) (таблица 4).

После дифференцированного обучения количество детей, освоивших умение соответственно ситуации самостоятельно изменять дозу инсулина, было на 26% выше (х2=7,36; р=0,006).

Таблица 4 - Устойчивость частоты самоконтроля гликемии в различных группах обучения _

Срок контрольного обследования Количество детей, осуществляющих самоконтроль гликемии 4 и более раз в сутки

Основная группа №1, (п=72 чел.) Контрольная группа №1, (п=21 чел.) Основная группа №2, (п=74 чел.) Контрольная группа №2, (п=25 чел.)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Исходно 23 31,1 9 36

Сразу после обучения 72 100 20 95,2 70 94,6** 23 92**

Через 3 мес. после обучения 70 97,2* 16 76,2 69 93,2**/* 18 72**

Через 1 год после обучения 67 93,1* 15 71,4 59 81,1**/* 15 60**

Итог: х2 (р) 3(4,37; р=0,02 Х2=3,85; р=0,04

Примечание: *- р<0,05 по сравнению с контрольной группой, ** - р<0,001 по сравнению с исходным значением

Результатом умения адекватно контролировать свой диабет после пройденного обучения, было уменьшение частоты острых осложнений и длительности экстренных госпитализаций, которое имело достоверные различия, как с исходными показателями, так и в сравнении с группой контроля (табл. 5).

Таблица 5 - Частота острых осложнении диабета у детей с СД 1тнпа до и через 12 месяцев после обучения (число случаев на 1 больного в год)_

Осложнения Пациенты основных групп №1 и 2, (п=146 чел.) Пациенты контрольных групп № 1 и 2 (п=46 чел.)

До обучения После обучения До обучения После обучения

Диабетический кетоацидоз 1,52 0,048**/* 1,48 0,067**

Тяжелые гипогликемии 0,075 0,007**/* 0,087 0,013**

Длительность экстренных госпитализаций (число дней на 1 больного в год) 14,7 1 2**/* 17,1 2,4**

Примечание: *- р<0,05 по сравнению с контрольной группой; ** - р<0,001 по сравнению с исходным значением

Дифференцированное обучение пациентов с диабетом позволило значимо улучшить показатели клинико-метаболической компенсации как по сравнению с исходными значениями, так и с группой стандартного обучения (%2=531 ;р=0,02) (табл. 6).

Таблица 6 - Характер изменения компенсации углеводного обмена у детей в обследуемых группах через 1 год после обучения__

Основная группа №1, (п=72 чел.) Контрольная группа №1, Основная группа №2, (п=74 чел.) Контрольная группа №2, (п=25 чел.)

После обучения После обучения До обучения После обучения До обучения После обучения

Оптимальная компенсация 49/68%* 10/47,6%* 8/10,8%°° 41/55,4%*" 3/12%™ 9/36%* "

Субкомпенсация 19/26,4% 8/38,1% 28/37,8% 22/29,7% 10/40% 9/36%

Декомпенсация 4/5,6% 3/14,3% 38/51,4%™ 11/14,9%*м 12/48%™ 7/28%*"

Примечание: * - достоверность различий между основной и контрольной группами, р<0,05; достоверностъ различий между показателями до и после обучения, р<0,05

Таким образом, использование предложенных дифференцированных программ в терапевтическом обучении детей с СД 1 типа старше 9 лет, находящихся на МИИ в сравнении со стандартным вариантом обучения позволило на 30% эффективнее повысить уровень знаний о диабете, на 20% оптимизировать частоту и качество самоконтроля. Это привело к значимому улучшению клинико-метаболической компенсации: уровень НЬА1с у детей с длительностью заболевания более 1 года снизился с 10,8% до 7,6% (р=0,0002), что имеет достоверные различия в сравнении с результатами стандартного обучения, где уровень НЬА1с снизился с 10,3% до 8,5% (р=0,0001), различия между группами (р=0,01).

Проведенное обучение детей младшего возраста позволило снизить частоту негативных проявлений на самоконтроль в 2,5 раза, на введение инсулина в 2 раза. 40% детей младше 9 лет после обучения стали самостоятельно проводить самоконтроль, 46,7% пациентов научились считать количество углеводов в пище, 40% детей освоили правила расчета дозы инсулина, а 33,4% из них начали самостоятельно вводить инсулин. Все это позволило достигнуть оптимальной частоты самоконтроля у 86,7% детей младшей возрастной группы. Уровень НЬА1с за 3 месяца снизился в группе детей с обучением с 9,4% до 8,2% (р=0,001). В контрольной группе частота негативных реакций со стороны детей на проведение самоконтроля и инъекций инсулина оставалась высокой, что пре-

24

пятствовало проведению адекватной инсулинотерапии, уровень метаболической компенсации изменился незначительно (с 9,1 до 8,7%).

Таким образом, проведенное исследование доказывает необходимость раннего начала терапевтического обучения и использования дифференцированного подхода в обучении детей с СД 1 типа.

Не менее актуальным сегодня является вопрос обучения пациентов, использующих помповую инсулинотерапию, поскольку значительно отличается от такового при режиме МИН. Учитывая, что этот раздел обучения на сегодняшний день остается новым и окончательно не отработанным, нами была разработана и апробирована специализированная программа обучения помповой инсулинотерапии для детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.

В сравнении с результатами группы, где обучение проводилось по стандартной схеме, и тестовый контроль знаний оказался затруднительным для 54,2% пациентов, 77,3% пациентов, прошедших обучение по новой программе, продемонстрировали высокий уровень знаний (х2=11,1; р=0,0008). 63,6% пользователей помп основной группы научились самостоятельно проводить коррекцию доз инсулина, в то время как 75% пациентов группы сравнения испытывали затруднение с коррекцией доз инсулина и в 2,8 раз чаще обращались за консультацией к специалисту. Новый вариант обучения позволил более эффективно освоить технические навыки по замене инфузионной системы/канюли, навыки быстрой диагностики допущенных технических ошибок (рис. 8).

нарушения срока замены... повторное использование... патологич.изменения в местах... регулярный осмотр системы

7,30%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

Рисунок 8 - Частота технических нарушений пользователями инсули-новых помп в основной группе и группе сравнения

Это в конечном итоге привело к уменьшению частоты кетоацидоза в 2 раза относительно результатов в группе стандартного обучения. Проведение предло-

25

женного варианта обучения пользователей помп способствовало лучшему освоению ее функциональных возможностей. Количество пациентов, регулярно использующих различные варианты введения болюсов, увеличилось в 4 раза, практически в 3 раза больше пациентов освоили применение временной базальной скорости в различных ситуациях. Это позволило более полно реализовать возможности помповой терапии. Через 6 месяцев применения помповой терапии оптимальной компенсации диабета достигли 68,2% пациентов основной группы и 41,7% больных группы сравнения (р=0,007). Динамика снижения НЪА1с в сравниваемых группах пациентов имела достоверные различия (рис. 9). Во втором полугодии применения помповой терапии пациентам основной группы удалось не только удержать, но и снизить уровень НЬА1с, в то время как при стандартном варианте обучения уровень компенсации ухудшался. В целом, в результате применения новой программы обучения пациентов на ППИИ удалось повысить эффективность лечения на 26,5%.

Примечание: *- р<0,05 - достоверность различий между группами.

Рисунок 9 - Динамика уровня НЬА1с (%) у пациентов основной группы и группы сравнения

Таким образом, результаты выполненной работы показали высокую

эффективность новых предложенных программ дифференцированного обучения в улучшении компенсации углеводного обмена у детей с СД 1типа и преимущества их использования в сравнении со стандартным подходом к терапевтическому обучению.

В задачи проведенного исследования входила оценка состояния

центральной и вегетативной нервной системы детей с СД 1 типа в связи с тем, что

нарушения психовегетативного статуса, когнитивных функций, возникая по

26

различным причинам (в том числе и как следствие метаболической декомпенсации), влияют на адекватность проведения мероприятий по лечению и контролю диабета, что в свою очередь определяет его течение и исходы.

При обследовании у 207 (77,5%) из 267 детей с СД 1 типа были выявлены церебральные нарушения: вегетативная дисфункция у 170 (63,7%) пациентов, неврозоподобные расстройства у 97 (36,3%) больных, нарушения эмоций и поведения у 115 (43%) детей, когнитивных функций в 128 (47,9%) случаях. У 75 (28%) детей диагностированы признаки депрессивного синдрома. Выявленные расстройства не во всех случаях можно было отнести к проявлениям диабетической энцефалопатии, так как у 67 (25,1%) пациентов имелись указания на начало психоневрологической симптоматики еще до дебюта, а у 90 (33,7%) детей в дебюте диабета. Частота церебральных нарушений у детей с СД 1 типа зависела от степени компенсации углеводного обмена (рис. 10). Клинические проявления церебральных расстройств у пациентов с оптимальной метаболической компенсацией встречались в 1,6 раза реже в сравнении с субкомпенсацией (46,7% и 75,4% соответственно, р=0,003) и в 2 раза реже, чем у больных с декомпенсацией диабета (46,7% и 90,7% соответственно, р=0,001).

Когнитивные нарушения Эмоциональные нарушения Депрессия Вегетативная дисфункция Неврозоподобные состояния

29,20%**'"»

40,70%*'°

36,70%* 29,80%**

67,70%*''

28,30%*/' 17,30% '10,50%

Д2Д0

86%*/~

10%

10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

¡декомпенсация ■ субкомпенсация оптимальная компенсация

Примечание: достоверность различий. р<0,05: * - между группами пациентов с оптимальной компенсацией и декомпенсацией. ** - между группами с оптимальной компенсацией и субкомпенсацией, °° - между группами пациентов с субкомпенсацией и декомпенсацией.

Рисунок 10 - Частота церебральных нарушений у детей с СД 1 типа в зависимости от степени компенсации углеводного обмена

При сопоставлении частоты церебральных нарушений с длительностью диабета достоверные различия касались только синдрома вегетативной дис-

функции (р<0,001). При проведении спектрального анализа данных кардиоин-тервалографии (КИГ) было отмечено, что с увеличением стажа болезни более 5 лет, в 3,4 раза уменьшилось количество пациентов, имеющих нормальную вегетативную реактивность (р=0,008) и устойчивую регуляцию (р=0,006), в 4,3 раза увеличилось количество пациентов с дисрегуляцией центрального типа и преобладанием тонуса симпатической нервной системы, что указывало как на нарушение механизмов адаптации, так и на развитие диабетической автономной нейропатии.

Наряду с клиническими проявлениями вегетативной дисфункции у 115 (43,07%) детей с диабетом были выявлены различные нарушения со стороны психической сферы. У 41 (15,4%) ребенка эти нарушения проявлялись в виде дисфорических расстройств, у 43 (16,1%) обследованных пациентов зафиксированы поведенческие девиации, в том числе в форме аддитивного поведения со стремлением испытать эйфорию путем провокации гипогликемии у 18 (6,7%) подростков, у 11 (4,1%) детей встречалось аутичное поведение. Описанные поведенческие девиации непосредственно затрагивали вопросы самоконтроля и лечения диабета, что обуславливало отсутствие компенсации у этих пациентов.

По результатам проведенного теста Ч.Д. Спилберга-Ю.Л. Ханина у 155 (58%) детей выявлен высокий уровень личностной тревожности, что свидетельствует об их конституциональной восприимчивости к стрессу и склонности переживать негативные эмоции гораздо острее, чем дети с низким уровнем тревоги. У детей с субкомпенсацией и декомпенсацией диабета уровень личностной тревожности был достоверно выше (2,96±0,24 баллов, р=0,041 и 3,32±0,35 баллов, р=0,022 соответственно), чем у детей, имеющих оптимальную компенсацию углеводного обмена (2,04±0,23 баллов). В то же время у 118 из 150 (78,7%) пациентов с декомпенсацией диабета уровень ситуативной тревоги был значимо ниже показателей детей, имеющих сравнительно лучший самоконтроль (р<0,05), что в сочетании с высоким уровнем личностной тревожности у 95 (63,3%) детей этой группы указывало на отсутствие мотивации к самоконтролю и доверия к себе. У 75 (28%) пациентов с диабетом были выявлены симптомы депрессивного син-

дрома, который всегда сопутствовал высокому уровню личностной тревожности (г=0,87, р=0,01) и практически не встречался у детей с хорошим метаболическим контролем (i=0,72, р=0,01). У детей с декомпенсацией диабета медиана показателей депрессии по шкале Г.И. Балашовой составила 63,9 [54,7;73,2] баллов, что статистически отличалось от показателей в группах оптимальной компенсации (29,5 [20,3; 39,4], р=0,0009) и субкомпенсации (42,1 [27,1;54,2], р=0,0014).

Для изучения состояния когнитивных функций у 232 детей с СД 1типа старше 6 лет использовалась методика Тулуз-Пьерона, которая является одним из вариантов «корректурной пробы» для диагностики нарушений внимания. По данным проведенного тестирования 86 (37,1%) обследованных пациентов имели патологические и шгзкие показатели точности внимания. У пациентов с метаболической декомпенсацией патологические показатели встречались в 5 раз чаще, чем у детей с оптимальной компенсацией диабета (50,4% и 9,8% соответственно, р=0,0001). Показатели объема и концентрации внимания пациентов, имеющих субкомпенсацию углеводного обмена, были ниже нормативных значений у 29,2% пациентов, что отличалось от группы оптимальной компенсации в 3 раза (р=0,0062). При проведении корреляционного анализа показателей объема внимания с уровнем HbAlc установлена сильная линейная отрицательная связь, г =0.818 при р=0,01. Показатели концентрации внимания имели менее выраженную взаимосвязь с уровнем HbAlc, г=0,64 при р=0,01. При сравнении показателей внимания в группах детей с различной длительностью диабета достоверных различий выявлено не было, корреляционные взаимосвязи не были линейными и приближались к нулю.

Для изучения мнестической функции ЦНС детей с СД была использована проба «Запоминание 10 слов», которая позволяет получить информацию о процессах произвольной слухоречевой механической памяти. При проведении пробы 111 (47,8 %) детей не смогли достичь возрастного норматива при заучивании 10 слов, что свидетельствовало о нарушении у них процессов произвольного механического запоминания и непосредственного воспроизведения. При этом следует отметить, что у 82 (35,3%) обследованных пациентов нарушения памяти и

внимания носили сочетанный характер. Объем механической памяти у детей с оптимальной компенсацией СД практически не отличался от нормативных показателей здоровых детей, снижение объема кратковременной памяти вьмвлено в этой группе только у 2 (3,9%) детей. В группе пациентов с субкомпенсацией углеводного обмена снижение объема памяти отмечено уже у 22,9% детей, а в группе пациентов с декомпенсацией диабета снижение памяти встречалось у 67,7% детей (р<0,01). При ухудшении показателей компенсации диабета выявлялось прогрессивное увеличение количества пациентов с нарушением мнестиче-ской функции (г=0,791 при р=0,01).

Для объективной оценки функционального состояния головного мозга 167 пациентам с СД 1типа, имеющим церебральные нарушения, проведено электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследование. При этом было выявлено, что у 59,3% (99) детей церебральные нарушения сочетались со значительными отклонениями биоэлектрической активности головного мозга в виде диффузных общемозговых изменений с нарушениями активности альфа-ритма, повышенным содержанием медленно волнового компонента, преобладанием распространенной полиморфной активности (рис. 11).

Нормальные показатели ЭЭГ Дизритмия

Усиление медленноволновой активности Нарушения а-ритма

Рисунок 11 - Частота нарушений ЭЭГ у обследованных пациентов с церебральными нарушениями

Отклонения от нормального диапазона частоты альфа-ритма (замедление или ускорение) выявлены у 66 (39,5%) пациентов. В то же время у 1/3 пациентов, имеющих нормальную частоту альфа-ритма, регистрировались выраженные деформации его по форме, неравномерность, или раздробленность, у 72 (43,1%) детей отмечалась его дезорганизация. Медиана частоты альфа-ритма у обследо-

30

ванных детей составила 8,46 Гц [7,16;11,4], при условии нормально функционирующей частоты альфа-ритма у здоровых детей в диапазоне 8-13 Гц.

Обращает на себя внимание, что среди пациентов с выявленными нарушениями на ЭЭГ не было детей с оптимальной компенсацией диабета. У 78 из 99 (78,8%) детей с нарушениями на ЭЭГ отмечалась декомпенсация диабета, у 21 (21,2%) ребенка субкомпенсация. При проведении корреляционного анализа между абсолютными показателями альфа-ритма, медленноволновой активности и уровнем НЬА1с, взаимосвязь была нелинейной и приближалась к нулю, что свидетельствовало о ее статистической недостоверности. Однако расчет медианы уровня НЬА1с у детей с нарушениями на ЭЭГ (по совокупности всех показателей ЭЭГ) составил 10,7% [9,8;12,7] по сравнешпо с 8,6% [7,3;9,4] у пациентов без нарушений на ЭЭГ (р=0,0023). При сопоставлении нарушений ЭЭГ с длительностью диабета достоверных различий получено не было. Характер и частота изменений показателей биоэлектрической активности мозга не зависели от длительности диабета.

При сравнительном анализе анамнестических данных у пациентов с церебральными нарушениями были выявлены факторы более частой наследствешюй отягощенности по развитию патологии центральной и вегетативной нервной системы (НС) (в 2,4 раза), неблагополучия акушерского анамнеза (в 4,8 раза), перинатальные нарушения, сочетающиеся с ранним началом диабета у 27,3% детей, а также последующие повреждения центральной нервной системы (травмы, стрессы, инфекции), ослабляющие механизмы адаптации ЦНС и предрасполагающие к метаболическим поражениям.

Таким образом, выявленные у детей с СД 1 типа нарушения состояния центральной и вегетативной НС, подтверждают необходимость проведения лечебных и р еа б ил ига цио ш I ых мероприятий, а также превентивной коррекции развивающихся церебральных нарушений, которые в конечном итоге могут способствовать улучшению контроля диабета и повышению качества жизни.

Согласно поставленным задачам, в данном исследовании была оценена эффективность применения методик медикаментозной и немедикаментозной

коррекции церебральных нарушений у детей с СД 1 типа. Выбор использованных в работе вариантов коррекции осуществлен исходя из их физиологической и патогенетической обоснованности, а так же биотропности параметров немедикаментозных физических воздействий.

Для медикаментозной коррекции был использован препарат Кортексин®, что позволило улучшить вегетативный статус у 69,3% (27 из 39) (х2= 16,78; р=0,0004), когнитивные функции у 54,5% (12 из 22) пациентов (^=5,35; р=0,02), купировать проявления депрессивного синдрома у 38% (8 из 21) (-/2=5,09; р=0,02), неврозоподобных нарушений у 52,6% (10 из 19) детей (%2=9,9; р=0,0016), нормализовать показатели функциональной активности головного мозга у 55,2% (16 из 29) больных (^=16,44; р=0,00005).

Учитывая имеющуюся у пациентов с СД 1 типа высокую медикаментозную нагрузку, связанную с применением инъекций инсулинов, длительных повторяющихся курсов лечения и профилактики поздних осложнений, большое значение в данной работе было уделено разработке и использованию немедикаментозных методов коррекции церебральных нарушений. Так, применение методик транскраниальной магнитотерапии (ТкМГ) и транскраниальной электростимуляции (ТЭС), а также их сочетанное использование (ТкМГ+ТЭС) значительно улучшало показатели психоэмоционального, вегетативного, когнитивного статуса пациентов, биоэлектрическую активность головного мозга (рис. 12).

В рамках проведенного исследования с целью повышения биотропнош влияния на функционирование головного мозга был разработан новый способ транскраниальной магшгго-электростимуляции с поочередным воздействием на правое и левое полушария головного мозга (ТкМЭ-ПВ) с частотой межполушар-ной коммутации 9,5-10,5 Гц. Это согласуется с теорией функциональных систем П.К.Анохина, где внешнее доминантное воздействие способно устранить функциональный сбой в замкнутой саморегулирующейся системе ЦНС благодаря тренирующему эффекту выполняемого воздействия [Анохин П.К., 1968; Данилова H.H., 1998; Пономаренко Г.Н., 2008]. Такая модификация транскраниальной методики позволила на 22% увеличить эффект воздействия относительно пока-

зателей биоэлектрической активности головного мозга в сравнении с результатами простого сочетания ТкМТ+ТЭС и в целом повысить клиническую эффективность транскраниального воздействия до 30%.

Рисунок 12 - Эффективность транскраниальных методик в коррекции церебральных нарушений у детей с СД 1типа

У 82,1% больных при применении ТкМЭ-ПВ произошло восстановление альфа-ритма по сравнению с 60% случаев группы ТкМТ+ТЭС. Частота альфа-ритма в группе ТкМЭ-ПВ повысилась с 8,2±1,1 Гц до11,0±0,8Гц, что достоверно отличалось от результатов группы ТкМТ+ТЭС (с 8,0+0,9 Гц до 9,3±0,8 Гц) (между группами р<0,05). Купирование медленноволновой активности при воздействии новым способом коррекции произошло у 76% пациентов, что на 17,7% выше, чем в варианте ТкМТ+ТЭС (р<0,05).С введением элемента поочередности воздействия магнито-электростимулянии по данным КИГ на 25% увеличилась устойчивость регуляции вегетативных процессов, что способствовало уменьшению клинических проявлений вегетативной дисфункции на 15-40%. Купирование неврозоподобных нарушений, депрессивного синдрома происходило на 25% чаще под влиянием ТкМЭ-ПВ. Частота патологических и низких показателей точности внимания по тесту Тулуз-Пьерона в группе ТкМЭ-ПВ по сравнению с группой ТкМТ+ТЭС снизилась в 3 раза, количество хороших и высоких результатов при этом увеличилось в 2,5 раза, что свидетельствует о повышении степени сосредоточения и концентрации внимания у детей в результате более био-тропно насыщенной стимуляции электрической активности головного мозга.

Новым воздействием в коррекции церебральных нарушений у детей с диабетом явилось применение методики цветоритмотерапии. В ходе исследования были отработаны оптимально эффективные режимы переключения цветовых стимулов в зависимости от клинических психоэмоциональных проявлений. Так, у пациентов с депрессивными нарушениями наиболее выраженный эффект отмечен при использовании автоматического режима стимуляции с заключающим красным цветом {■£=№,9\ р=0,0003), а для детей с невротической направленностью нарушений - автоматический режим седации без включения красного цвета (Х2=8,89; р=0,002). В результате применения цветоритмотерапии (ЦРТ) уменьшилась выраженность вегетативных проявлений у 74,5% пациентов.

На основами вышеизложенных данных для коррекции церебральных нарушений у детей с СД 1 типа был разработан алгоритм дифференцированного применения методик в зависимости от клинических проявлений.

Обоснование выбора методики проведено с использованием статистических критериев доказательной медицины, предложенных Г.П. Котельниковым, А.С. Шпигелем (2000), И.А. Кельмансоном (2004). При определении преимущества использования методики в коррекции вегетативных нарушений, наибольший эффект по частоте благоприятных исходов лечения (ЧБИЛ) выявлен при применении ТкМЭ-ПВ, при этом снижение относительного риска (СОР) сравнительно с использованием цветоритмотерапии (ЦРТ) составляет 30,5%, а в сравнении с группой, где применялась медикаментозная коррекция 22,4%. Вероятность ЧБИЛ при применении ТкМЭ-ПВ в 2,8 раз выше, чем в группе использования ЦРТ и в 2,3 раза больше, чем при лечении Кортексином®. Применение Кортексина® в сравнении с ЦРТ всего на 6,7% снижает риск неблагоприятного исхода, соотношение прогнозируемой оценки шансов (ОШ) отличается в 1,2 раза, что свидетельствует об отсутствии различий между эффектами в этих группах.

Относительно коррекции психоэмоциональных нарушений применение ЦРТ и ТкМЭ-ПВ имеет незначительные различия в вероятности исходов (ЧБИЛ - 75% и 70% соответственно, ОШ - 1,3), однако возможность выбора седативно-

го или стимулирующего направления воздействия в зависимости от клинических проявлений и простота проведения методики ЦРТ повышают ее преимущества. За понятие «исход» в данном разделе принималось купирование проявлений депрессии по шкале Т.И. Балашовой, купирование клинических проявлений неврозоподобных нарушений (тиков, энуреза, фобических расстройств). Отношение шансов благоприятных исходов при применении Кортексина® было в 2,3 раза меньше в сравнении с ЦРТ и в 1,8 раз по сравнению с ТкМЭ-ПВ.

По результатам проведенного анализа более высокая частота благоприятных исходов и выраженное снижения риска проявлений когнитивных нарушений у детей с диабетом отмечено при применении ТкМЭ-ПВ, что позволяет рекомендовать это воздействие как методику выбора при лечении церебральных нарушений, сопровождающихся когнитивными изменениями.

При выборе наилучшей методики для коррекции нарушений биоэлектрической активности головного мозга понятие «исход» включало нормализацию показателей ЭЭГ (восстановление частоты и формы альфа-ритма, снижение мед-ленноволновой активности). При проведении сравнительного анализа было доказано, что применение ТкМЭ-ПВ на 24,1% эффективнее снижало абсолютный риск дальнейшего развития нарушений биоэлектрической активности головного мозга в сравнении с лечением Кортексином® и на 45% в сравнении с результатами цветоритмотерапии. Соотношение показателей шансов в достижении положительного эффекта после проведения рассматриваемых вариантов лечения указывает на большую прогностическую эффективность ТкМЭ-ПВ и Кортексина® в сравнении с ЦРТ.

Таким образом, полученные данные позволили составить алгоритм выбора методики коррекции церебральных проявлений у детей с СД 1 типа в зависимости от клинических нарушений и индивидуализировать программы их реабилитации (рис. 13).

В итоге применение комплекса предложенных программ обучения и методик реабилитации в рамках проведенной работы привело к снижению уровня НЬА1с в обследованной популяции с 9,16±0,28% до 7,86±0,35% (р=0,001), что в

значительной степени способствует снижению риска развития осложнений диабета и повышению качества жизни пациентов.

Алгоритм

выбора методики медикаментозной и немедикаментозной коррекции церебральных нарушений в зависимости от клинических проявлений

Когнитивные нарушения

Транскраниальная

магнито-элестростимуляцня с поочередным воздействием на полушария головного мозга

Медикаментозная коррекция: Кортекснн®

Отягощенный анамнез: гипоксические состояния во время беременности, перинатальная патология ЦНС, неврологические нарушения в раннем возрасте

Рисунок 13 - Алгоритм выбора методики коррекции церебральных нарушений в зависимости от клинических проявлении

Количество детей с оптимальной компенсацией увеличилось с 22,5% до 42,7%, число пациентов с декомпенсацией диабета сократилось с 56,2% до 30,3% (р<0,01). Частота благоприятных исходов в результате применения всех в совокупности методов лечения и реабилитации, использованных в данной работе, составила 69,7% в сравнении со стандартной ситуацией лечения 43,8%. Приняв за

36

понятие «исход» улучшение показателей метаболической компенсации (снижение НЬА1с на 1% и более), расчет отношения шансов (ОШ) указывает на повышение вероятности благоприятных исходов в сравнении со стандартным подходом к лечению в 2,9 раз. При этом снижение относительного риска (СОР) развития декомпенсации составляет 58,9%, снижение абсолютного риска (САР) -25,8%.

Полученные результаты позволили разработать персонифицированную модель комплексного лечения и реабилитации детей и подростков с СД 1тнпа, включающую современные принципы инсулинотерапии, новые программы дифференцированного терапевтического обучения пациентов, новые методики коррекции различных церебральных нарушений, направленные в своем воздействии на улучшение психосоматического и когнитивного статуса пациентов, на повышение эффективности основных лечебных мероприятий по нормализации углеводного обмена.

На рисунках 14, 15, 16, 17 представлены этапы лечения и реабилитации, составляющие представленную модель. Каждый этап в модели предусматривает:

- инсулинотерапию современными аналогами, способ введения которых определяется длительностью диабета, уровнем освоения знаний;

- проведение терапевтического обучения подходом по разработанным дифференцированным программам в зависимости от возраста, длительности диабета, уровня освоения знаний, способа введения инсулина;

- психоневрологическую реабилитациюв зависимости от клинических проявлений с выбором методики согласно предложенному алгоритму. Детям без выявленных нарушений центральной и вегетативной нервной системы, рекомендовано проведение превентивного антистрессового курса цветоритмотерапии для уменьшения степени психологического напряжения, связанного с заболеванием и его контролем.

Рисунок 14 - Схема I этапа лечения и реабилитации пациентов с СД 1 типа

II ЭТАП

лечения и реабилитации пациентов с сахарным диабетом 1 типа, через 3-6 месяцев после дебюта

Интенсифици рова нная базис-болюсная инсулинотерапня в режиме многократных инъекции

Терапевтическое ___обучение..

Базовый уровень

Психоневрологическая реабилитация

Нарушения психоневрологического статуса

Программа обучения для

детей дошкольного и младшего возраста

Программа обучения детей и подростков с

впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа и их родителей

Методики медикаментозной и немедикаментозной коррекции в зависимости от клинического синдрома

Рисунок 15 - Схема II этапа лечения и реабилитации пациентов с СД 1 типа

38

Ill ЭТАП

для пациентов с сахарным диабетом 1 типа, желающих использовать помповую инсулинотерапию, через 6-12 месяцев после дебюта

Рисунок 16 - Схема III этапа лечешш и реабилитации пациентов с СД 1 типа

IV ЭТАП

лечения и реабилитации пациентов с сахарным диабетом 1типа, проводится каждые 12 месяцев

Интенсифицированная базис-болюсная ннсулннотерапня

Режим многократных инъекций

Режим помповой терапии

Обучение по п ро гра мме дл я пользователей помповой инсулинотерапией

Терапевтическое обучение

□

Базовый уровень освоен /

Г

Дети и подростки старше 8 лет

Дети 5-8 лет

Z

Программа обучения «Продвину тый уровень»

Программа обучения для детей дошкольного и младшего возраста

Психоневрологическая реабилитация

Нарушения психоневрологического статуса

стрессовый курс

Цветоритмотерапии

Методики медикаментозной и немедикаментозной коррекции в зависимости от клинического синдрома

Рисунок 17 - Схема IV этапа лечения и реабилитации пациентов с СД 1 типа

Таким образом, предложенная модель лечения и реабилитации детей с СД 1типа сочетает в себе комплексный, «пациент-ориентированный» подход с использованием современных технологий, что способствует улучшению метаболической компенсации, снижению рисков развития острых и хронических осложнений, повышению качества жизни.

Следует отметить, что обоснованием для перспективного внедрения предложенной модели является и ее экономическая эффективность. Даже с учетом дополнительных затрат на комплекс физиотерапевтических и медикаментозных воздействий финансовая выгода составляет 6542,8 рублей на 1 пациента в год за счет снижения затрат на оказание неотложной помощи и интенсивной терапии для купирования диабетического кетоацидоза в связи со снижением его частоты и длительности пребывания пациента в стационаре.

Не менее важным и перспективным является потенциальный источник экономической эффективности, связанный с долгосрочным улучшением компенсации диабета, что принесет экономию средств, затрачиваемых на дорогостоящее лечение поздних осложнений, компенсации потерь трудоспособности, выплаты по инвалидности, учитывая, что сегодняшние дети с СД 1 типа составляют важный экономический резерв кадров для страны в будущем.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что всего 22,5% обследованных пациентов имели оптимальный контроль диабета, 56,2% детей находились в состоянии хронической декомпенсации, причинами которой являлись: низкая частота самоконтроля (58,1%), нарушения техники инъекций инсулина (75,4%), низкий уровень терапевтического обучения (57,6%), наличие социального неблагополучия (49,4%). Выраженная декомпенсация углеводного обмена в 100% случаев была связана с дефицитом инсулина, как ультракороткого, так и продленного действия; субкомпенсация углеводного обмена ассоциировалась с наличием скрытых эпизодов ночных гипогликемий (26,3%), «феномена утренней зари» (22,8%), недостатком дозы прандиального инсулина (52,6%).

2. Качество жизни детей с СД 1 типа зависит от уровня метаболической компенсации: с улучшение уровня НЬА1с повышаются показатели качества жизни во всех возрастных группах(г=0,76, р<0,05).

3. Клиническое течение СД 1 типа у детей и качество их жизни зависит от способа введения инсулина: применение помповой инсулинотерапии в сравнении с режимом многократных инъекций позволяет снизить частоту диабетического ке-тоацидоза в 8 раз, гипогликемических состояний в 1,6 раз, улучшить компенсацию углеводного обмена у 75% пациентов, повысить параметры физического, психосоциального и эмоционального функционирования детей всех возрастных групп ф<0,01).

4. У 77,5% детей с СД 1 типа выявлены церебральные нарушения, проявляющиеся вегетативной дисфункцией (63,7%), неврозоподобными (36,3%), тревожными (58%) и депрессивными (28%) состояниями, когнитивными расстройствами (47,8%), нарушениями биоэлектрической активности головного мозга (59,3%). Церебральные нарушения чаще встречались у пациентов с декомпенсацией диабета (р<0,01).

5. Применение разработанных программ дифференцированного терапевтического обучения детей и подростков с СД 1типа позволило независимо от способа введения инсулина, устойчиво повысить уровень знаний у 77,6% пациентов, оптимизировать частоту и качество самоконтроля у 86,3% пациентов, что способствует долгосрочному улучшению компенсации диабета у 85,1% детей со снижением уровня НЬА1с с 10,8±0,56% до 7,6±0,34% ф=0,0002). Эффективность предложенных программ на 20-30% превышает результаты стандартного обучения.

6. Применение препарата Кортексин® у детей с СД 1 типа способствует нормализации показателей функциональной активности головного мозга (55,2%), улучшению вегетативного (69,3%), психоэмоционального (39%), когнитивного (54,5%) статуса пациентов.

7. Применение транскраниальной магнитотерапии и электростимуляции имеет клинически значимый эффект при коррекции различных церебральных наруше-

ний у 50-63,3% пациентов с СД 1 типа. Разработанный способ коррекции церебральных нарушений у детей с СД 1 типа с помощью транскраниальной магни-то-электростимуляции с поочередным воздействием на полушария головного мозга позволяет повысить клиническую эффективность ранее применяемых методик транскраниального воздействия до 30%.

8. Использование цветоритмотерапии с дифференцированным выбором цветового режима позволяет эффективно купировать вегетативные (74%), психоэмоциональные (67,7%), неврозоподобные нарушения у 59,6% детей с СД 1 типа.

9. Создана «пациент-ориентированная» модель комплексного лечения и реабилитации детей с СД 1 типа, включающая современные технологии инсулинотерапии, дифференцированные программы терапевтического обучения, методики медикаментозной и немедикаментозной коррекции церебральных нарушений, что позволило значимо улучшить метаболическую компенсацию диабета (снизить уровень НЬА1с с 9,16±0,28% до 7,86±0,35% (р=0,001)), увеличить частоту благоприятных исходов на 26% в сравнении со стандартом лечения, значительно снизить риск развития декомпенсации (СОР на 59,9% и САР на 25,8%) и сэкономить 6542,8 рублей на 1 пациента в год.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексную оценку состояния здоровья детей и подростков с СД 1 типа независимо от длительности диабета необходимо включать нейропсихологическое обследование с целью выявления психоэмоциональных, вегетативных и когнитивных нарушений, а так же исследование показателей качества жизни.

2. Терапевтическое обучение детей и подростков с СД 1 типа рекомендуется проводить по предложенным дифференцированным программам с учетом возраста, длительности диабета, уровня знаний, способа инсулинотерапии. Перевод пациентов на режим помповой инсулинотерапии осуществлять после изучения программы «Продвинутый уровень» с последующим обучением по программе для пользователей помп.

3. Коррекцию церебральных нарушений у детей с СД 1типа рекомендуется проводить по новым разработанным методикам медикаментозного и немедика-

ментозного лечения с использованием предложенного алгоритма их выбора в зависимости от клинических проявлений.

4. В качестве медикаментозной коррекции церебральных нарушений у детей с СД 1типа, имеющих отягощенность перинатального анамнеза и психоневрологические нарушения до дебюта диабета, рекомендовано применение препарата Кортексин® внутримышечно: детям при массе тела до 20 кг — в дозе 0,5 мг/кг, с массой тела более 20 кг — в дозе 10 мг, в течение 10 дней.

5. Немедикаментозную коррекцию церебральных нарушений у детей с СД 1типа рекомендуется проводить по методике транскраниальной магаиго-элекгростимуляции с поочередным воздействием на полушария головного мозга с частотой чередования 9,5-10,5 Гц, частотой внутри серии импульсов тока 2,53,5 кГц, длительность процедуры 7-15 минут, курс лечения - 10-15 сеансов.

6. В комплексное лечение детей и подростков с СД 1 типа, начипая с дебюта диабета, в качестве антистрессовой терапии включать предложенную методику цветоритмотерапии с использованием автоматического режима с дифференци-ровкой цветовых параметров в зависимости от характера психоэмоциональных нарушений. Пациентам с депрессивными состояниями рекомендуется использовать автоматический режим стимуляции с заключающим красным цветом (длительность процедуры 16 минут, очередность цветов - желтый, зеленый, синий, красный), больным с невротическими нарушениями - автоматический режим се-дации без красного цвета (длительность процедуры 12 минут, очередность цветов - желтый, зеленый, синий), на частоте 1 ГЦ, устанавливаемая длительность импульса 6-8 секунд, курс -10 сеансов.

7. Для лечения и реабилитации детей с СД 1 типа использовать предложенную персонифицированную модель, включающую современные технологии лечения, новые программы терапевтического обучения, новые методики медикаментозной и немедикаментозной коррекции церебральных нарушений, которая может применяться в лечебно-профилактических учреждениях любого уровня,и направлена на улучшение метаболической компенсации, на повышение качества жизни пациентов с диабетом.

Список работ, опубликованных по теме диссертационного исследования:

1. Filina N.. Bolotova N. / Problems of Training of Children with Diabetes Mellitus // 7 th Joint Meeting of the European Society for Paediatric Endocrinology (ESPE) / Law-son Wilkins Pediatric Endocrine Society (LWPES). - Hormone research in paediatrics - 2005. - Vol. 64. - Supp. 1. - P. 261.

2. Райгородская Н.Ю., Болотова HB., Филина НЮ., Худошина C.B., Гршценко Т.П. / Использование динамической магаитотерапии с помощью аппарата АМО-АТОС в комплексном лечении некробиоза (случай из практики) // Вестник дерматологии и венерологии. - 2007. - № 1. - С. 39 - 41.

3. Болотова Н.В., Филина НЛО. / Дифференцированные программы обучения детей с сахарным диабетом 1 типа // Практическая медицина. - 2008. - № 27. - С 46-48.

4. Филина НЛО. / Психологические особенности детей с сахарным диабетом 1 типа и проблемы их обучение самоконтролю // «Актуальные проблемы современной эндокринологию): материалы всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. - Москва, 2008. - С. 36.

5. Филина НЮ., Болотова Н.В., Петрова М.Г., Лученков АЛ. i Психоэмоциональные нарушения у детей и подростков с сахарным диабетом как фактор неэффективности терапевтического обучения // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П Павлова. - 2009. - том XVI. - № 4 (приложение). - С. 127-130.

6. Филина НЮ, Болотова Н.В., Манукян В.Ю., Николаева Н.В., Компаниец О.В. / Транскраниальная магнитотерапия в коррекции психовегетативных нарушений у детей с сахарным диабетом 1-го типа // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2009. - Том 109. - № 8. - С. 27 - 31.

7. Филина ЕЮ., Болотова HB., Манукян В.Ю., Компаниец О.В., Райгородский Ю.М / Немедикаментозная коррекция церебральных нарушений у детей с сахарным диабетом 1-го типа // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2009. - Том 109. - № 12. - С. 66 - 70.

8. Болотова Н.В., Компаниец О.В., Филина НЮ., Николаева Н.В. / Оценка качества жизни как составляющая мониторинга состояния детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа // Сахарный диабет. - 2009. - № 3(44). - С. 57 - 59.

9. Болотова Н.В., Компаниец О.В., Филина НЮ. / Помповая инсулинотерапия: возможности в лечении сахарного диабета 1 типа у детей различного возраста // Материалы VIII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и

. детской хирургии». - Москва, 2009. - С. 233.

Ю.Филина НЮ., Болотова Н.В., Волкова О.С., Компаниец О.В. / Опыт дифференцированного обучения больных детей и подростков в школе сахарного диабета П Педиатрия. - 2010. - Том 89. - № 5. - С. 63 - 68.

П.Болотова Н.В., Компаниец О.В., Филина НЮ., Поляков В.К. / Опыт использования помповой инсулинотерапии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа // Сахарный диабет. - 2010. - № 4(49). - С. 93 - 96.

12. Болотова Н.В., Филина НЮ., Манукян В.Ю., Николаева Н.В. / Опыт коррекции психовегетативных нарушений у детей с сахарным диабетом 1 типа //Комплексная реабилитация: наука и практика. - 2010. - №3. - С. 26 - 34.

13.Манукян В.Ю., Болотова Н.В., Аверьянов А.П., Филина НЮ. / Факторы риска развишя диабетической кардиальной автономной нейропатии у детей сахарным

диабетом 1 тала // Сборник тезисов V Всероссийского диабетологического конгресса.-М., 2010. - С. 411.

14. Филина НЮ., Болотова Н.В., Дронова Е.Г. / Лечение церебральных нарушений у детей с сахарным диабетом 1 типа // Сборник материалов XVII Российского национального Конгресса «Человек и лекарство». - М., 2010. - С. 473 - 474.

15.Компаниец О.В., Болотова Н.В., Филина ЕЮ. / Качество жизни - критерий эффективности помповой инсулинотерапии у детей с сахарным диабетом 1 типа // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы XIV Конгресса педиатров России с международным участием. - М., 2010. - С. 421.

16. Филина НЮ., Болотова Н.В., Компанией О.В., Николаева Н.В., Ту пикш и Ю.В. / Инсулиновая помпа как средство обеспечения физиологической подачи инсулина у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы XIV Конгресса педиатров России с международным участием.-М., 2010.-С. 828.

П.Болотова Н.В., Компанией О.В., Филина ЕЮ., Поляков В.К / Особенности применения помповой инсулинотерапии в различных возрастных группах детей с сахарным диабетом 1 типа // Актуальные вопросы эндокринологии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным Участием, посвященной памяти профессора Е.Б. Кравец,-Томск, 2010. - С. 5-6.

18. Филипа НЮ., Болотова Н.В., Дронова Е.Г., Николаева Н.В., Райгородский Ю.М. / Физиотерапевтическая коррекция церебральных нарушений у детей с сахарным диабетом 1 типа // Актуальные вопросы курортологии, восстановительной медицины и профпатологии. - Пятигорск, 2010. - С. 401 - 403.

19.FilinaN.Y., BolotovaN.V., Manukyan V.Y., NikolaevaN.V., Kompaniets O.V. /Transcranial Magnetotherapy in the Treatment of Psychoautonomic Disorders in Children with Type 1 Diabetes Mellitus // Neuroscience and Behavioral Physiology. 2010. - № 9.-Vol. 40.-P. 1029- 1033.

20.Bolotova N.. Filina N., Nikolaeva N. / Training of adolescents -with diabetes mellitus type 1 // Preconception Care and Preconception Health: Abstracts of 1-st European Congress. - Brussels, 2010. - P. 40.

21. Filina N., BolotovaN., Kompaniets O., Nikolaeva N. / Efficacy of insulin pump therapy in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus / 49 ^Annual Meeting of the European Society for Paediatric Endocrinology (ESPE). - Hormone research in paediatrics-2010. - Vol. 74. - Supp. 3. -P. 182.

22.Манукян В.Ю., Болотова H.B., Аверьянов А.П., Филина НЮ., Райгородский Ю.М. / Синдром вегетативной дисфункции и диабетическая кардиальная автономная нейропатия при сахарном диабете 1-го Tima у детей. Метод коррекции // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2011. - Том 111. -№1.-С.33-37.

23. Филина НЮ. / Церебральные нарушения у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа и их коррекция кортексшюм // Педиатрия. - 2011. - Том 90. -№6.-С. 12-18.

24.Болотова Н.В., Компаниец О.В., Винярская И.В., Филина НЮ., Николаева Н.В. / Влияние помповой инсулинотерапии на показатели качества жизни детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа // Лечащий врач. - 2011. - № 5. -С. 75 - 78.

25.Тупикина Ю.В., Филина НЮ. / Значение правильности проведения техники инъекций инсулина на уровень компенсации сахарного диабета 1 типа у детей // Сборник материалов XV конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - 2011. - С. 885.

26. Филипа НЮ., Болотова Н.В., Райгородский Ю.М., Николаева Н.В. / Транскраниальная магаиго- и электростимуляция с поочередным воздействием на полушария головного мозга в коррекции церебральных нарушений у детей с сахарным диабетом 1 типа // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. -2012. - Том 112. - № 3. - С. 34 - 38.

27.Болотова Н.В., Филина НЮ., Скучаева Л.В. / Роль непрерывного монигориро-вания глюкозы в оценке адекватности инсулшютерапии у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа // Лечащий врач. - 2012. - № 6. - С. 13 -16.

28.Компаниец О.В., Болотова Н.В., Филипа НЮ., Поляков В.К., Николаева Н.В. / Катамнез пациентов с сахарным диабетом 1-го типа - пользователей инсулино-вых помп // Проблемы эндокринологии. - 2012. - Том 58. - №2 (выпуск 2) - С. 29.

29. Филина НЮ., Болотова Н.В., Райгородский ЮМ, Лученков А.А. / Психические и вегетативные нарушения у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа и их коррекция с помощью цветоршмотерапии // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. - 2012. - Том 112. - №8. - С. 39 - 43.

30. Филина НЮ., Болотова Н.В., Компаниец О.В., Дронова Е.Г. / Роль терапевтического обучения в лечении сахарного диабета 1 типа у детей // Бюллетень медицинских интернет-конференций. - 2012. - Том 2. - № 7. - С. 579 - 593.

31. Филина НЮ., Болотова Н.В. / Лечение церебральных нарушений у детей с сахарным диабетом 1 типа // Сборник тезисов VI Всероссийского конгресса эндокринологов,- М., 2012. - С. 626.

32. Филина НЮ., Назаренко КА. / Особенности самоконтроля детей с сахарным 1 типа в школьных условиях - дополнительный фактор декомпенсации // Бюллетень медицинских интернет-конференций. - 2013. - Том 3. - Выпуск 3. - С. 583.

33.Филина НЮ., Болотова Н.В., Тупикина ЮБ. / Оценка выполнения техники инъекций инсулина у детей с сахарным диабетом 1 типа // Сборник тезисов VI Всероссийского диабетологического конгресса. - М., 2013. - С. 322.

34.Болотова Н.В., Филина НЮ., Скучаева Л.В., Дронова А.В. / Применение CGMS-монигорирования в оценке адекватности инсулинотерапии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа // Сборник тезисов VI Всероссийского диабеталогического конгресса - М., 2013. - С. 287.

35.Компаниец О.В., Филипа НЮ., Болотова Н.В., Платонова И.О. / Значение точности подсчёта углеводов детьми с сахарным диабетом 1 типа в достижении компенсации // Сборник тезисов VI Всероссийского диабетологического конгресса. - М, 2013. - С. 302.

36.Николаева Н.В., Филина НЮ., Болотова Н.В., Назаренко КА. / Неадекватность самоконтроля в школьных условиях - дополнительный фактор декомпенсации у детей с диабетом // Сборник тезисов VI Всероссийского диабетологического конгресса.-М, 2013. - С. 308.

37.Болотова Н.В., Компаниец О.В., Филипа НЮ., Николаева Н.В., Поляков В.К. / Результаты динамического наблюдения за пациентами с сахарным диабетом 1 типа, находящихся на помповой инсулинотерапии // Лечащий врач. -2013. -№ 7. - С. 80 - 84.

38.Nikolaeva N., Bolotova N., Kompaniets O., Filina N. / Impact of the insulin pump therapy on quality of life children and adolescents with diabetes mellitus type 1 //15® International Congress of endocrinology. - Endocrine Abstracts. - 2013 - Vol 32 -P. 171.

39.Filina N.Ya, Bolotova N.V., Raigorodskii, YuM and Luchenkov AA. / Mental and Autonomic Impairments in Children and Adolescents with Type 1 Diabetes Mellitus and Their Correction with Color and Rhythm Therapy // Neuroscience and Behavioral Physiology. - 2013. -№ 9. - Vol. 43. -P. 1007 -1012.

Патенты и изобретения:

Способ лечения церебральных нарушений у детей с сахарным диабетам 1-го типа: патент на изобретение № 2428225 Рос. Федерация: МПК8 A61N 1/40, A61N 2/02 / Филина НЮ., Болотова НВ., Райгородский ЮМ., Шарков С.М.; заявитель и патентообладатель Филина Н.Ю. - №2010119833/14; заявл. 17.05.2010" опубл 10.09.11//Бюл. №25.-11 с.

Перечень принятых сокращений

КЖ - качество жизни

КИТ - кардиоинтервалография

МИИ - многократные инъекции инсулина

НС - нервная система

ОШ - отношение шансов

ППИИ — постоянная подкожная инфузия инсулина

САН - самочувствие, активность, настроение по опроснику В.А. Доскина

САР - снижение абсолютного риска

С Д 1 типа - сахарный диабет 1 типа

СОР - снижение относительного риска

ТкМТ-транскраниальная магнитотерапия

ТкМЭ-ПВ - транскраниальная магнито-элекгростимуляция с поочередным воздействием на полушария головного мозга ТЭС - транскраниальная элекгростимуляция ЦНС - центральная нервная система ЦРТ - цветоритмотсрапия ЧБИЛ - частота благоприятных исходов лечения ЧБНЛ - число больных, нуждающихся в лечение ЧНИЛ - частота неблагоприятных исходов лечения ЭЭГ - электроэнцефалография

CGMS (Continuóse Glucose Monitoring System) - система непрерывного мовиторирова-ния глюкозы

HbAlc - гликированный гемоглобин