Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Рожа: программа оптимизации диагностики и лечения, фармакоэкономический анализ

На правах рукописи

ПШЕНИЧНАЯ НАТАЛЬЯ ЮРЬЕВНА

«РОЖА: ПРОГРАММА ОПТИМИЗАЦИИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ, ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ»

14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ростов-на-Дону 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор АМБАЛОВ Юрий Михайлович

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор СИМОВАНЬЯН Эмма Никитична

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник

яговкин

Эдуард Александрович

доктор медицинских наук ДИМИТРИАДИ Николай Ахиллесович

Ведущая организация ГОУ ДПО «Российская медицинская

академия последипломного образования ФАЗСР»

Защита состоится 2005 г. в /ЦТ* часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.02 в ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет».

Автореферат разослан"

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Т.Н. Кузина

QJOOC-ij

Список сокращений

А - ампиокс Б-3 - бициллин-3

БСМП - больница скорой медицинской помощи

ГАК - гемолизат аутокрови

ГЗТ - гиперчувствительность замедленного типа

ГС - Р-гемолитический стрептококк группы А

КЖ - качество жизни

JI - линкомицин

JI3M - личные затраты (пациента) на медикаменты Л11У - лечебно-профилактическое учреждение

МЛТТУЗ ГБ № 1 - Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение здравоохранения «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко» г. Ростова-на-Дону

ОМС - обязательное медицинское страхование П - полусинтетические пенициллины

РГУ - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный университет» РостГМУ - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

PJI - рожа лица

РВК - рожа верхних конечностей РНК - рожа нижних конечностей СП - скорая помощь ТУ - тематическое усовершенствование

ФПК и ППС - факультет повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Э-эмоксипин

COI (cost of illness) - анализ общей (полной) «стоимости болезни» СМА (cost-minimization analysis) - анализ «минимизации затрат» СЕА (cost-effectiveness analysis) - анализ «затраты-эффективность» CUA (cost-utility analysis) - анализ «затраты-полезность(утилитарность)» DALY (disability adjusted life-year) - потери лет здоровой жизни вследствие нетрудоспособности или преждевременной смерти DC (direct cost) - прямые затраты Ef- эффективность лечения 1С (indirect cost) - непрямые затраты

QALY (quality-adjusted life-year) - годы качественной жизни, приобретённые в результате медицинского вмешательства

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Современное состояние медицины, характеризующееся реорганизацией источников финансирования здравоохранения и продолжающимся ростом цен на медикаменты, обусловливает необходимость в проведении экономических исследований, направленных на оптимизацию диагностики и терапии заболеваний [П. А. Воробьев с соавт., 2000; A.B. Ткачев, 2001; A.B. Кухтевич с соавт., 2003; Drummond et al., 2003; Henry, Lang, 2003; Curtiss, 2003].

Эта проблема представляется наиболее актуальной для нозологий, отличающихся высокой частотой встречаемости и хронизации. В современной ин-фектологии к числу таких заболеваний может быть отнесена рожа, характеризующаяся преобладанием форм с локализацией патологического процесса на нижних конечностях [В.М. Фролов, В.Е. Рычнев, 1986; В.Л.Черкасов, A.A. Еро-виченков, 1999; Eriksson, 1999; Hansmann, 2001].

Частое рецидивирование рожи указанной локализации, формирование хронической лимфовенозной недостаточности, а в последующем и инвалидизи-рующей больного слоновости [Ю.М. Амбалов, 1996; A.A. Еровиченков и др., 2001; Trebing, Goring, 2004], определяют медико-социальную значимость указанного заболевания.

Ведение больных рожей сопряжено со значительными финансовыми затратами, причем как для бюджета нашей страны и медицинских страховых компаний, так и для самого больного, определяя значимость этой проблемы и в экономическом плане.

Фактически на сегодняшний день отсутствуют и точные сведения о заболеваемости и болезненности рожей [В.В. Лебедев, М.А. Жаров, 2003; А.Н. Го-робченко с соавт, 2004]. В целом, это значительно затрудняет проведение фар-макоэкономического анализа указанного заболевания.

Еще один аспект проблемы заключается в том, что, несмотря на широкую распространенность рожи, многие врачи амбулаторно-поликлинического звена (участковые терапевты, врачи скорой медицинской помощи и др.) зачастую не в состоянии правильно и своевременно распознавать это заболевание.

Диагностика рожи, базируясь на выявлении ее характерных симптомов, казалось бы, не должна вызывать у врачей особых затруднений. На практике же, в 45-60% всех случаев наблюдается расхождение между направительным и окончательным диагнозами [А.П. Коваленко с соавт., 1988; Ю.М. Амбалов, 1991; А.Н. Горобченко с соавт, 2004]. В конечном итоге, диагностические

ошибки врачей приводят к несвоевременному оказанию пациенту адекватной медицинской помощи, что негативно отражается на клиническом течении заболевания и вызывает дополнительные финансовые расходы.

Большинство рекомендуемых в настоящее время способов лечения рожи из-за своей низкой противорецидивной эффективности и большого числа побочных явлений не могут удовлетворять практических врачей [В.П. Кузнецов, 1998; С.М. Микерин, Г.И. Анохина,1999; A.B. Усаткин, 2002; Bernard et al., 1992; Lapidoth, Hodak, 1998]. Даже те из них, которые зарекомендовали себя более или менее положительно с клинической точки зрения [A.A. Друганина, 1984; A.C. Ермолов с соавт., 1989; Н.А.Тищенко, 1990; Ю.Н. Коробка, 1991; Б.С. Нагоев, Р.П. Князев, 1999; В.В. Лебедев, М.А. Жаров., 2002; Sjoblom et al., 1993; Bernard et al., 2002 и др.], не получили строго научного и экономического обоснования.

Объем медицинских и немедицинских затрат (в том числе и нематериальных) при роже совершенно не изучен. Между тем, такая информация могла бы быть полезной для выявления наиболее затратных форм болезни на разных этапах оказания больным врачебной помощи, а также - поиска путей экономии средств при одновременном сохранении или улучшении ее качества.

Все вышеизложенное и явилось побудительным мотивом для проведения настоящего исследования.

Цель исследования - на основе комплексного клинико-экономического и фармакоэкономического анализа оказываемой больным рожей медицинской помощи разработать программу оптимизации диагностики и лечения этого заболевания.

Задачи исследования

1. Дать эпидемиологическую оценку заболеваемости и болезненности рожей в г. Ростове-на-Дону.

2. Изучить характер, частоту и причины диагностических ошибок, допускаемых при распознавании рожи врачами амбулаторно-поликлинического звена.

3. Провести экономический анализ затрат на догоспитальном этапе оказания врачебной помощи больным с рожей и другими, сходными с ней заболеваниями.

4. Разработать дифференциально-диагностические алгоритмы рожи и оценить их клинико-экономическую эффективность.

5. Исследовать прямые, непрямые и неосязаемые затраты при ведении больных рожей и определить наименее экономичную в фармакоэкономическом отношении форму заболевания.

6. Дать оценку ближайшим клиническим результатам лечения и полной «стоимости болезни» у больных рожей нижних конечностей при применении различных терапевтических схем.

7. Провести изучение отдаленных результатов эффективности различных схем этиотропной и патогенетической терапии больных рожей нижних конечностей путем определения частоты рецидивирования и неосязаемых затрат (качества жизни, индексов QALY и DALY).

8. Выполнить сравнительный анализ стоимости и эффективности различных схем лечения пациентов, страдающих рожей нижних конечностей.

9. Предложить программу оптимизации ведения больных рожей.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное экономическое исследование качества диагностики рожи и разработана стратегия рационального расходования медицинских ресурсов на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи больным, страдающим этим заболеванием. Впервые осуществлен полный фар-макоэкономический анализ ведения больных рожей и на основе сравнительного изучения стоимости и эффективности существующих методов ее терапии определены наиболее оптимальные из них в клиническом и экономическом отношении.

Практическая значимость

Разработаны дифференциально-диагностические алгоритмы распознавания различных форм рожи. Их использование врачами скорой медицинской помощи обеспечило сокращение у последних числа диагностических ошибок и привело к снижению финансовых затрат. Рекомендованы к практическому применению оптимальные схемы лечения рожи нижних конечностей. Методика расчета общей стоимости затрат, математическая модель Маркова и стратегия выбора решений по Парето могут быть использованы для проведения фармако-экономического анализа ведения больных рожей нижних конечностей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ошибки распознавания рожи на догоспитальном этапе встречаются в 26,4 - 34,6% случаев, что ведет к дополнительным финансовым расходам и несвоевременному оказанию этим больным надлежащей врачебной помощи.

2. Максимальные прямые и неосязаемые затраты приходятся на больных рожей с локализацией воспалительного очага на коже нижних конечностей.

3. Проведение фармакоэкономического анализа позволяет определить оптимальную стратегию лечения больных рожей нижних конечностей.

4. Стандартом в этиопатогенетической терапии рожи нижних конечностей может являться использование антибиотиков, уничтожающих бактериальные и L-формы ГС, в сочетании с антиоксидантными препаратами (эмоксипин) при геморрагических и фагоцитозстимулирующих (гемолизат аутокрови) при эритематозных формах заболевания.

Внедрение в практику

Материалы диссертационной работы внедрены:

1) в работу 5-го инфекционного отделения муниципального лечебно-профилактического учреждения здравоохранения «Городская больница №1 им. H.A. Семашко» г. Ростова-на-Дону, ряда инфекционных отделений ЦРБ и ЦГБ Ростовской области, а также - подстанций скорой медицинской помощи г. Ростова-на-Дону;

2) в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней РостГМУ.

Подготовлены и опубликованы методические указания «Диагностика и

лечение рожи» (Ростов-на-Дону, 2005г.).

Предложены оптимальные программы этиопатогенетического лечения больных рожей.

Получены патенты РФ на изобретения: 1) «Способ лечения рожи» (№2120286, зарегистр. в Государственном реестре изобретений 20.10.98 г.); и 2) «Способ определения целесообразности назначения эмоксипина больным рожей» (№2232995, зарегистр. в Государственном реестре изобретений 20.07.04).

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на:

1) юбилейной научно-практической конференции «Клиника, диагностика, лечение и профилактика злокачественных новообразований» (Ростов-на-Дону, 1997г.);

2) пятом Российском съезде врачей - инфекционистов (Москва, 1998г.);

3) II ежегодной неделе медицины Дона (Ростов-на-Дону, 1998г.);

4) Н-я научной сессии РостМУ (Ростов-на-Дону,1998г.);

5) международной конференции «Естествознание на рубеже столетий» (Сочи; Дагомыс, 2001г.);

6) VI международной конференции «Биоантиоксидант» (Москва, 2002г.);

7) научной конференции Российской академии Естествознания «Гомео-стаз и инфекционный процесс» (Сочи, 2003г.);

8) шестом Российском съезде врачей - инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003г.);

9) II общероссийской научной конференции с международным участием «Естествознание на рубеже веков» (Сочи; Дагомыс, 2003г.);

10) IV научной сессии РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2004г.);

11) общероссийской научной конференции Российской академии Естествознания «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Кисловодск, 2004г.);

12) I конференции врачей общей практики Южного федерального округа (г. Ростов-на-Дону, 2004 г.);

13) Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (г. Санкт-Петербург, 2004г.);

14) научной конференции Российской академии Естествознания «Успехи современного естествознания» (Дагомыс, 2004г.);

15) заочной электронной конференции Российской академии Естествознания «Прикладные исследования и разработки по приоритетным направлениям науки и техники» (2005г.);

16) южнороссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Геленджик, 2005г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 45 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 262 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 6-ти глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений и библиографического указателя, содержащего 211 отечественных и 193 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 58 таблицами и 21 рисунками. Диссертационная работа выполнена в рамках комплексной научно-целевой программы «Научные основы охраны здоровья и современные проблемы профилактики».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

А. Клиническое обследование

В основу работы положены клинические материалы 585 больных рожей, проходивших амбулаторное и стационарное лечение в 1990-2003 гт. в МЛПУЗ ГБ-1 им. H.A. Семашко г. Ростова-на-Дону и 450 случаев амбулаторного обращения пациентов в 5-е инфекционное отделение вышеуказанного ЛПУ с подозрением на рожу.

Исследования проводили на основе методов клинического анализа и принципов доказательной медицины [ П. Флетчер с соавт., 2004].

Контрольную группу составили 52 добровольца (20 мужчин и 32 женщины) в возрасте от 40 до 70 лет ( средний возраст 57,9 + 1,0 ), у которых по результатам физикальных, лабораторных и инструментальных данных, а также определения КЖ не было выявлено какой-либо патологии внутренних органов и нарушений психо-соматического здоровья.

1. У 126 больных рожей с локализацией воспалительного процесса на лице, верхних и нижних конечностях проведен клинико-экономический анализ полной «стоимости заболевания», включавший прямые и непрямые расходы. Также были исследованы неосязаемые затраты (КЖ, индексы QALY и DALY) спустя два года после проведенной терапии. Все указанные пациенты проходили лечение в остром периоде болезни в вышеупомянутом инфекционном стационаре. Отбор больных РНК (п=61) и PJI (п=35) осуществляли по случайному признаку. В группу больных РВК (п-30), в связи с их малым количеством, вошли практически все пациенты, лечившиеся за этот период в отделении. Лечение больных осуществляли с учетом клинической формы и тяжести болезни в соответствии с рекомендациями B.J1. Черкасова (1986) и A.A. Еровичен-кова (2001).

2. Клинико-экспериментальное и фармакоэкономическое исследование различных схем терапии рожи было проведено у 439 больного РНК, проходившего стационарное лечение в 5-м инфекционном отделении МЛПУЗ ГБ-1 им. Н.А. Семашко. В соответствии с принципами рандомизации из общего числа больных было сформировано 7 групп, оказавшихся практически идентичными по основным клиническим параметрам (возраст, пол, частота предшествующих рецидивов рожи, характер местных проявлений в очаге воспаления). Использовавшиеся у больных рожей различных групп схемы лечения представлены в табл. 1. Всем пациентам также назначались дезинтоксикационные и другие патогенетические средства.

Спустя два года после завершения лечения осуществляли оценку его отдаленных результатов. Противорецидивную эффективность проводившейся этиопатогенетической терапии оценивали по числу рецидивов, возникавших у

Таблица 1

Применявшиеся схемы лечения у больных рожей разных групп

Группы пациентов Схемы лечения

1-я (п=64) Ампиокс (или бензилпенициллин) по 1,0 г. (1 млн. ЕД) 6 раз в сутки внутримышечно в течение 6-9 дней (схема А)

2-я (п=62) Цефазолин по 1,0 г 4 раза в сутки внутримышечно в течение 6-9 дней (схема Ц)

3-я (п=58) Бициллин-3 по 1200000 ЕД подкожно в 1-й межпальцевый промежуток стопы пораженной конечности трехкратно с интервалом в 4 дня (схема Б-3).

4-я (п=65) 1-й курс: ампиокс (или бензилпенициллин) по 1,0 г. (1 млн. ЕД) 6 раз в сутки внутримышечно в течение 4-6 дней; 2-й курс: линкомицин по 0,6г. 3 раза в день внутримышечно в течение 4-6 дней (схема А+Л)

5-я (п=60) 1-й курс: цефазолин по 1,0г. в сутки внутримышечно в течение 4-5 дней; 2-й курс: линкомицин по 0,6г. 3 раза в день внутримышечно в течение 4-6 дней, (схема Ц+Л)

6-я (п=66) Этиотропная терапия: 1-й курс: ампиокс (или бензилпенициллин) по 1,0г (1 млн. ЕД) 6 раз в сутки внутримышечно в течение 4-6 дней, 2-й курс: линкомицин по 0,6г 3 раза в день внутримышечно в течение 4-6 дней; Патогенетическая терапия' больным с геморрагическими формами рожи -эмоксипин ежедневно по 1,0 мл внутримышечно в течение 8-10 дней, больным с негеморрагическими формами рожи - гемолизат аутокрови (ГАК) ежедневно по 20.0 мл внутривенно в течение 7-10 дней (схема А+Л+ГАК+Э)

1-я (п=64) Этиотропная терапия: 1-й курс: цефазолин по 1,0 г. в сутки внутримышечно в течение 4-5 дней; 2-й курс: линкомицин по 0,6г. 3 раза в день внутримышечно в течение 4-6 дней; Патогенетическая терапия: больным с геморрагическими формами рожи -эмоксипин ежедневно по 1,0 мл внутримышечно в течение 8-10 дней, больным с негеморрагическими формами рожи - гемолизат аутокрови (ГАК) ежедневно по 20.0 мл внутривенно в течение 7-10 дней (схема Ц+Л+ГАК+Э)

больных рожей. У пациентов, вошедших в 1,2, 4-7 группы по опроснику sf-36 проводили оценку КЖ и определяли один из 6-ти классов инвалидности, необходимый для расчета показателя DALY.

Б. Эпидемиологическое обследование

1 .Проводили изучение заболеваемости и болезненности рожей в г.Ростове-на-Дону на примере территории с населением 42000-43000 чел., находящейся в зоне обслуживания поликлиники МЛПУЗ ГБ-1 им. H.A. Семашко. Осуществляли клинический анализ страдавших рожей жителей анализируемой территории на основании обращаемости последних за амбулаторной помощью в поликлинику по месту жительства, либо прохождения стационарного лечения в профильном (5-м инфекционном) отделении указанного ЛПУ. Всего изучено 169 случаев обращения жителей упомянутого микрорайона за медицинской помощью с предположительным диагнозом рожи. Проанализированы особенности обращаемости этих больных к различным специалистам поликлиники.

2. Изучали частоту, характер и причины ошибок при распознавании рожи врачами службы СП и поликлиник г. Ростова-на-Дону на основании ретроспективного анализа 871 случаев обращения пациентов в инфекционный стационар (по данным записей в журналах госпитализации и отказов 5-го инфекционного отделения МЛПУЗ ГБ-1 им. H.A. Семашко за 2001-2003 гг.).

В. Фармакоэкономическое исследование

Фармакоэкономическое исследование проводили в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ №163 от 27 мая 2002 г «Об утверждении отраслевого стандарта «Клинико-экономические исследования. Общие положения».

КЖ больных рожей оценивали по русской версии неспецифического опросника SF-36v2tm в конце двухлетнего срока наблюдения за пациентами.

При определении индекса QALY по окончании срока мониторинга использовали суммарные измерения показателей физического здоровья, полученных при изучении КЖ.

Для расчёта индекса DALY применяли метод К. Мюррея (1994).

Использовали следующие способы фармакоэкономической оценки [М.В. Авксентьева с соавт., 2000]:

• анализ общей (полной) «стоимости болезни»;

• анализ «минимизации затрат»;

• анализ «затраты-эффективность» и определение коэффициента отношения приращения затрат к приращению эффективности (Kcfl);

• анализ «затраты-полезность (утилитарность)» и расчет коэффициента отношения приращения затрат к приращению полезности (Kutl).

Кроме того, проводили изолированное определение прямых расходов (DC) на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи больным, направленным врачами амбулаторно-поликлинического звена в инфекционный стационар с подозрением на рожу.

Г. Методы математического моделирования

Для выбора оптимальной стратегии лечения РНК также использованы методы математического моделирования: модель Маркова и метод Парето.

При создании модели Маркова учитывали, что марковский процесс определяется распределением вероятностей между стартовыми состояниями и степенью вероятности переходов, допустимых для отдельных групп больных РНК, получавших различные схемы лечения [М.В. Авксентьева с соавт., 2000].

Для установления оптимальной стратегии лечения также использовали графическое представление метода Парето [М. Рейнолдс, Ю. Смоленский, 1981; Lustig, 2004]. Были взяты два интересующих нас параметра - число рецидивов и полная «стоимость болезни» (COI), величины которых отложили на графике по осям X и Y. Каждую из исследуемых стратегий лечения представили в виде определенной точечной геометрической фигуры, где пересекались показатели числа рецидивов и COI. Кривая Парето или компромиссов представляла собой равностороннюю гиперболу. Ее передвигали по оси симметрии в сторону возрастания величин X и Y, добиваясь пересечения с ближайшими расположенными к ней стратегиями лечения. Альтернативными считали те из них, которые практически одновременно первыми пересекались с кривой Парето. Затем из них выбирали наиболее оптимальную по соотношению указанных параметров.

Данный раздел работы выполнен совместно с заведующим лабораторией математического моделирования эколого-экономических систем НИИ механики и прикладной математики РГУ, доцентом кафедры экономической кибернетики РГУ Селютиным В. В.

Г. Статистические методы

Для статистического анализа полученных данных использовали программы: Microsoft Excel 2003, БИОСТАТ 4.03 [С. Гланц, 1999], а также модуль Basic Statistics программы STATISTICA 6.0 [В.П. Боровиков, И.П. Боровиков,

1998] В соответствии с характером исследуемых показателей и задачами анализа применяли:

однофакторный дисперсионный анализ; расчет критерия Стьюдента (включая, парный критерий Стьюдента);

анализ множественных сравнений (расчет критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони);

определение коэффициента корреляции Пирсона. Полученные различия считали статистически значимыми при значениях р < 0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для расчета показателя заболеваемости рожей были отобраны случаи первичного и повторного заболевания у жителей исследуемого микрорайона. Больных регистрировали: 1) в период стационарного лечения; 2) при обращении на консультацию в приемное отделение инфекционного стационара (без последующей госпитализации или же продолжения лечения в амбулаторных условиях под наблюдением врачей поликлиники); 3) в ходе лечения в поликлинике (без предшествующей или последующей госпитализации в стационар).

Как показали исследования, заболеваемость рожей в изучаемом микрорайоне в течение трех лет оставалось стабильной и находилась в пределах 5,3-5,6°/ооо. Эти показатели оказались по своей величине в 2-3 раза ниже тех, которые приведены в научной литературе. Вместе с тем, они были достаточно значительными и сопоставимыми с таковыми в г. Ростове-на-Дону при гриппе (0,75-2,5%оо) гепатите А (2,3-4,5°/ооо), дизентерии (2,7-3,8°/ооо), сальмонеллезе (2,0-2,1°/ооо).

В 2001-2003 гг. около половины пациентов обращалась за медицинской помощью в поликлинику и в дальнейшем лечилась амбулаторно. От 34,8 до 41,7% больных находились на стационарном лечении. Лишь небольшая часть пациентов (7,7-13,0%) после получения консультации в приемнике инфекционного стационара отказывалась от госпитализации и лечилась амбулаторно, не обращаясь в последующем в поликлинику. В этих случаях речь шла, в основном, о легком течении заболевания.

При определении показателей болезненности рожей учитывались все случаи рожи (первичной, повторной и рецидивирующей), зарегистрированные при тех же обстоятельствах у жителей микрорайона.

медицинской помощью

¡аболеваемость

>бращаемость за

юлезненность

2001

2002

2003

Рис.1 Заболеваемость и болезненность рожей в сопоставлении с обращаемостью больных за врачебной помощью

Примечание• во всех сравниваемых случаяхр<0,05.

Болезненность рожей в течение трехлетнего периода наблюдения составила 7,9-9,5%оо, превышая показатели заболеваемости в 1,4-1,8 раз (рис.1).

Распределение больных рожей в зависимости от места лечения, практически соответствовало таковому при изучении заболеваемости. Так, 52,9-58,6% пациентов в разные годы обращались за врачебной помощью в поликлинику, 33,3-39,0% - проходили стационарное лечение, 8,3-11,8%, получив консультацию в стационаре, в дальнейшем медицинской помощью не пользовались.

Основная часть обследуемых (68,5%) была представлена больными рожей с локализацией патологического очага на нижних конечностях. У 26,1% пациентов очаг воспаления локализовался на лице, у 5,4% - на верхних конечностях. Более 1/3 пациентов страдало рецидивирующей формой рожи (34,2%). При этом чаще регистрировалась РНК (86,8%), реже - РВК (10,6%) и РЛ

Обращаемость пациентов рассчитывалась путем учета всех случаев оказания медицинской помощи в амбулаторных или стационарных условиях. При этом, один и тот же случай заболевания у 50-60% больных мог учитываться более одного раза. Это происходило тогда, когда процесс оказания медицинской помощи состоял из нескольких звеньев, а именно:

• обращение к врачу поликлиники —> стационарное лечение;

(2,6%).

• обращение к врачу поликлиники —> стационарное лечение —»амбулаторное наблюдение после выписки из стационара.

Частота обращаемости больных рожей за медицинской помощью составила в разные годы наблюдений 12,3-14,0 °/т, что оказалось в 2-2,5 раза выше рассчитанного нами уровня заболеваемости, но соответствовало приводимому в литературе (12-200/ооо). С нашей точки зрения, суммирование данных о числе обращений больных с подозрением на рожу, полученных на основании статистической информации из различных ЛПУ, и дало завышенные сведения о заболеваемости ею в различных регионах.

Высокий уровень заболеваемости и болезненности рожей, казалось бы, должен был обусловить точное и своевременное распознавание этого заболевания уже на догоспитальном этапе. Однако при проведении анализа качества диагностики рожи врачами службы СП и поликлиник были получены данные, свидетельствующие об обратном.

За три года наблюдений (2001-2003 гг.) с подозрением на рожу было доставлено в стационар службой СП 43,2-48,5% пациентов, такое же количество обратилось по направлению из поликлиники (45,4-48,8%). Из других стационаров города в инфекционное отделение было направлено всего лишь 6-8% больных. В специализированном стационаре направительный диагноз подтвердился далеко не у всех. В 2001 году он оказался ошибочным у 26,4±3,7% больных, доставленных бригадами СП, и у 29,1 ±3,6%, поступивших по направлению поликлинических врачей. Случаи гипердиагностики рожи у специалистов непрофильных стационаров также были нередки, составив 34,6 ± 9,3%. Однако долевое участие последних в постановке ошибочного диагноза оказалось минимальным - всего 9,8±3,1%, тогда как у врачей СП и поликлиник оно достигло соответственно 40,2±5,1% и 50,0±5,2%.

В связи со значительным числом диагностических ошибок, допускаемых врачами амбулаторно-поликлинического звена при распознавании рожи, представлялось целесообразным провести и экономический анализ, связанных с этим расходов.

Для решения поставленной задачи были проанализированы теоретические и реальные затраты на проведение дифференциальной диагностики изучаемой нами нозологии и клинически сходных с ней заболеваний у пациентов, направленных врачами службы СП, поликлиник, непрофильных отделений в инфекционный стационар с диагнозом: «Рожа».

При изначально правильной постановке диагноза, наличии показаний для госпитализации и желании пациента проходить стационарное лечение вариан-

ты догоспитального этапа оказания медицинской помощи представлялись следующим образом:

• I вариант: обращение пациента в поликлинику либо непрофильное отделение больницы и направление его на госпитализацию в инфекционный стационар;

• II вариант: 1) вызов к пациенту бригады СП, последующая транспортировка его в инфекционный стационар.

По нашим расчетам, за исследуемый трехлетний период теоретические расходы на оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе должны были оказаться равными 20205,9 - 22550,3 руб. (табл. 2).

В связи с тем, что число госпитализированных пациентов составило лишь 1/3 от тех, кто обращался в стационар, были также проанализированы варианты направления больного в отделение с подозрением на рожу по линии СП, из поликлиник и непрофильных стационаров, не приведшие к последующей госпитализации. Эти варианты (III, IV, V,VI,VII) подробно представлены в табл.2. По каждому из них был определен средний объем расходов по действующим тарифам и подсчитана их общая сумма за год.

Теоретические затраты на оказание догоспитальной помощи больным рожей в 2001 г. составили 20205,9 руб. Реальные же оказались больше на 68,7%. Основными причинами экономического ущерба являлись ошибочная диагностика заболевания, переоценка тяжести состояния больного при отсутствии показаний для стационарного лечения, а также отказ поступившего в приемное отделение инфекционного стационара от показанной госпитализации (табл.2).

С учетом этого, проанализировано 200 случаев гипердиагностики рожи и выявлено 23 нозологические единицы, имеющие клиническое сходство с этим заболеванием. Среди последних фигурировали абсцессы и флегмоны (34,0%), контактно-аллергический дерматит (12,0%), экзема (10,0%), тромбофлебит (7,5%), ангииты и ангиопатии кожи (7,0%) и т.д. На основе полученных данных были созданы алгоритмы дифференциальной диагностики рожи и сходных с ней заболеваний (рис.2, 3, 4), которые с успехом использованы нами на циклах занятий «Ранняя диагностика инфекционных болезней», проводившихся с врачами бригад СП общего профиля на кафедре инфекционных болезней Рост-ГМУ с конца 2001г. и по 2003г. включительно. За это время прошли обучение 65 этих специалистов, что составило половину от их общего числа в нашем городе.

Как показали проведенные исследования, применение этих алгоритмов в повседневной работе врачами СП привело к сокращению допускаемой ими

Таблица 2

Затраты на оказание медицинской помощи больным, направленным из различных ЛПУ в инфекционное отделение с предположительным диагнозом:

«Рожа».

Характеристика больных Число больных Расходы на 1 больного (руб)

Годы

2001 2002 2003

Госпитализипованные: из них: доставленные по СП (I вариант) направленные из поликлиники (11 вариант) 146 71 75 145 57 88 130 44 86 44,02 227,74

Не госпитализипованные: 1) доставленные по СП из них: • с ошибочным диагнозом: «Рожа» в том числе: • в дальнейшем госпитализированные в другое отделение этого же ЛПУ (III вариант); • в дальнейшем госпитализированные по СП в другой стационар (IV вариант). • у которых диагноз подтвердился, но пациенты отказались от госпитализации либо таковая была не показана (V вариант); 2) направленные из поликлиник: из них: • с ошибочным диагнозом: «Рожа» и госпитализированные в последующем в другие отделения этого же ЛПУ или другой стационар (VI вариант); • у которых диагноз подтвердился, но пациенты отказались от госпитализации или же таковая была не показана (VII вариант). 178 65 37 13 24 28 ИЗ 55 58 150 55 28 7 21 27 95 48 47 122 36 13 3 10 23 86 48 38 35,74 216,4 149,6 35.74 35.75

Теоретические затраты на оказание первой медицинской помощи (руб) 20205,9 22550,3 21522,6

Реальные расходы за год (руб.) 34091,6 34779,4 30308,2

Перерасход средств, по сравнению с теоретическими затратами (%) 68,7 54,2 40,8

ошибочной диагностики рожи в 2,6 раза (с 26,4±3,7% - в 2001г. до 10,7±2,8% -в 2003 году, р<0,05). Между тем, частота таковой у врачей поликлиник и непрофильных стационаров, не проходивших подобный тренинг, не только не претерпела изменений за три года, но даже имела тенденцию к росту, составив соответственно в 2002г. - 30,6% и 38,9%, а в 2003г. - 36,5% и 40,0%.

С учетом вышеизложенного не мог не возникнуть вопрос: «Каким образом улучшение качества диагностики заболевания врачами СП могло

Четкие границы пораженного начало болезни с лихорадки

участка кожи + (>37,5 °С) —

Боль и/или резкая болезненность в области поражения кожи

Выраженные боль и болезненность в области кожных поражений + начало болезни с лихорадки (>37,5 °С)

Эритема в области сустава, усиление боли при его движениях

Полиморфизм кожных элементов

О. артрит

Болезнь Лайма

Флегмона

Экссудата в-ная полиморфная эритема

Узловатая эритема

+

м

Кольцевидная эритема вокруг первичного аффекта (папулы), вызванного укусом клеша

Выявление подкожных узлов в области кожных поражений

Рожа

Ожог или отмороже-

Краш-синдром

Панариций

криогенное воздействие на кожу

Длительное сдав-ление конечности

Появление эритемы на пальцах кисти

Острый артрит

Эритема в области сустава, усиление боли при его движениях

Опоясывающий лишай

Боли по ходу нервных стволов туловища, предшествующие кожным изменениям

Абсцесс, флегмоиа

Боль и/или резкая болезненность в области поражения кожи с первых часов болезни

Выраженный отек конечности, выходящий далеко за пределы кожных поражений

Эризи-пелоид

Узловатая эритема

Появление эритемы с четкими границами в области пальцев кисти

Эритразма

Выявление подкожных лимфоузлов в области кожных поражений

Наличие эритемы в подмышечной области

Связь заболевания с контактаьм воздействием ксенобиотика

г:

Контактно-

аллергический дерматит

отразиться на реальных расходах, затрачиваемых на первом этапе оказания медицинской помощи больным рожей и клинически сходными с ней заболеваниями?».

Было установлено, что если в 2001 г. перерасход средств на ее оказание составил 68,7%, то в 2002г. - 54,2%, а в 2003 г. - 40,8%. Иначе говоря, повышение квалификации врачей СП оказалось экономически выгодным, так как привело к сокращению медицинских затрат за указанные два года на 27,9%.

При изучении частоты ошибочной диагностики рожи, допущенной врачами поликлиник разных специальностей в 2001-2003гг., выяснилось, что наименьшей за все изучаемые годы она оказалась у инфекционистов (6,5-11,5%) и наибольшей - у терапевтов (39,0-46,3%). У врачей других специальностей (дерматологов, хирургов, онкологов и др.) неправильный диагноз рожи регистрировался в 25,0-42,6% случаев.

При этом обращаемость больных к врачам различных специальностей с симптомами, сходными с рожей, варьировала в очень широких пределах. К терапевтам в разные годы наблюдений обратилось - 44,8-58,3% больных, инфекционистам - 22,6-29,7%, к другим специалистам - 2,2-8,2%, что свидетельствует о неравнозначных потоках больных к врачам разных специальностей. На долю терапевтов приходилось от 69,6% до 73,8% всех ошибочных диагнозов, инфекционистов от 7,1до 12,2%, хирургов, онкологов, дерматологов, ЛОР-врачей - от 2,2 до 9,8%.

Полученные данные позволили квалифицировать наибольшую обращаемость пациентов с клиническими проявлениями, похожими на рожу, к врачам-терапевтам, что, в определенной мере, объясняло и самую высокую частоту диагностических ошибок у этих специалистов.

Поскольку основное количество больных первоначально обращается к врачам СП и терапевтам поликлиник, весьма значимым является повышение профессиональной квалификации именно специалистов амбулаторно-поликлинического звена. Опыт проведения ТУ «Ранняя диагностика инфекционных болезней», включавшего занятие по дифференциальной диагностике рожи и сходных с ней заболеваний, показал клиническую и экономическую эффективность подобного рода тренинга.

Для определения полной «стоимости болезни» было обследовано 126 больных рожей с локализацией воспалительного очага на лице (п=35), верхних (п=30) и нижних (п=61) конечностях.

Результаты проведенных исследований показали, что наибольшие БС на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи приходились на страдавших РНК (157,8±19.9 руб.), достоверно превышая таковые у больных с РЛ

(97,2±25,4 руб.) и РВК (94,2±25.9 руб.), р<0,05. Именно пациенты с РЖ чаще всего (в 62,3% случаев) доставлялись в стационар машиной СП, что и приводило к более значительным расходам. У пациентов с РЛ и РВК обращение к врачам СП отмечалось лишь в 37,1% и 36,7% случаев соответственно. БС на I стационарное лечение, зависящие, как известно, от продолжительности последнего, у пациентов с РНК также оказались максимальными (3862,0 руб.), тогда как при РЛ и РВК они составили 3241,4 руб. и 3310,4 руб. Что касается затрат больных во время стационарного лечения на медикаменты (ЛЗМ), то они оказались вполне сопоставимыми в различных группах, находясь в пределах 205,7 -265,9 руб.

Средние ОС на амбулаторное долечивание реконвалесцентов рожи после выписки из стационара во всех группах были невелики. Так у больных РНК они составили всего 9,6 руб., но оказались, тем не менее, более чем в два раза выше, чем у страдавших РЛ (4,0 руб.) и РВК (4,5 руб.). Это было связано с тем, что пациенты, перенесшие РЛ и РВК, обращались в поликлинику в 6,6% и 8,6% случаев, тогда как больные с РНК - в 18,0%. Указанное обстоятельство приводило и к росту расходов на медикаменты.

В группе больных РНК был проведен более углубленный анализ ОС в зависимости от кратности заболевания. Для этого выделяли две группы больных: в одну вошли лица с первичной и повторной рожей (п=38) , в другую - с рецидивирующей (п=23). Кроме того, ОС были проанализированы и у больных РНК с разным характером местного воспаления кожи.

Установлено, что 86,8±5,5% впервые заболевших РНК было доставлено в стационар машиной скорой помощи, тогда как с рецидивами болезни таковых оказалось лишь 34,8±9,9% (р<0,05). В связи с этим, расходы на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи в первой группе больных стали намного выше. Затраты же на стационарное лечение по тарифам ОМС в этих группах были практически идентичными. Что касается личных расходов пациентов на медикаменты, то в 1-й группе (367,7±83,6 руб.) они оказались существенно выше, чем во 2-й (164,1±67,5 руб., р<0,05). На этапе амбулаторного долечивания, осуществлявшегося после выписки больных из стационара, объем Е)С у реконвалесцентов первичной и рецидивирующей рожей был приблизительно одинаковым. В то же время, у лиц, перенесших эритематозные формы рожи, эти затраты оказались значительно меньшими, чем у таковых с буллезным характером местного воспалительного процесса (12,6±1,9 руб. против 30,6±2,4 ♦ руб., р<0,05). Следует отметить, что первые из них достоверно реже нуждались после выписки из стационара в лечении под наблюдением поликлинического

врача - в 11,9±5,0% против 31,6±7,4% у реконвалесцентов, перенесших бул-лезную рожу (р<0,05).

Переходя к анализу непрямых расходов (ID), следует отметить, что у , больных с PJ1 и РЖ они оказались более значительными, нежели у страдаю-

щих РВК, что было связано, по нашему мнению, с меньшим удельным весом работающих в последней группе (13,3% против 31,4% и 24,6% у пациентов с PJI и РНК соответственно).

У больных РНК максимальные 1D установлены при буллезных, а минимальные - при эритематозных формах заболевания. Это определялось большими сроками стационарного лечения и последующей амбулаторной реабилитации указанных пациентов. При первичной и рецидивирующей РНК различий в 1С обнаружено не было.

Полная «стоимость заболевания» (COI) складывалась из прямых (DC) и непрямых (1С) затрат на лечение больных рожей, определенных для догоспитального, стационарного и последующего амбулаторного этапов (рис.5).

COI у больных РНК оказалась значительно более высокой (4627,7±205,2 руб), чем у страдавших РЛ (4095,1±170,1 руб., р<0,05) и РВК (3880,7±202,1 руб, р<0,05). У лиц с первичной и повторной РНК величина COI оказалась выше, чем у таковых с рецидивирующей формой. Более высокие значения имела COI и в группе больных с буллезной РНК.

Для изучения нематериальных затрат у больных с различными формами рожи были определены КЖ, индексы QALY и DALY.

С этой целью были выделены 5 групп больных. В 1-ю вошли пациенты с РЛ (п=35), во 2-ю - с первичной РВК (п= 16), в 3-ю - с рецидивирующей РВК (п=14), в 4-ю - с первичной РНК (п=33), в 5-ю - с рецидивирующей РНК п=28). Все параметры нематериальных затрат определялись, как уже отмечалось, спустя два года после перенесенного заболевания.

При оценке КЖ в исследуемых группах отдельно выделяли показатели физического и психического здоровья. По всем шкалам физического здоровья (PF, RF, BP, GH), а также по суммарным его измерениям (PCS) баллы больных, перенесших рожу лица (1-я группа), не отличались от таковых у лиц контрольной группы. Также, были сопоставимы с нормой (за исключением шкалы * PF) баллы физического здоровья у лиц с первичной РВК (2-я группа). У боль-

ных, перенесших рецидивирующую форму РВК (3-я группа), уже имелись су-\ щественные различия с нормальными показателями, причем в худшую сторону,

и не только по отдельно взятым шкалам физического здоровья - PF и GH, но и по суммарным его измерениям. В 4-й группе пациентов (реконвалесцентов первичной РНК) показатели PCS также оказались ниже, чем у лиц контрольной

Рис.5. СО Г и соотношение DC (по тарифу ОМС), 1С и JI3M у пациентов с различными формами рожи.

группы. Наихудшие параметры физического здоровья были зарегистрированы у страдавших рецидивирующей РНК (5-я группа), причем как по отдельно взятым шкалам, так и по его суммарным измерениям.

Изучение в исследуемых группах баллов психического здоровья КЖ дало менее значимую информацию. Во всяком случае, его суммарные значения оказались достоверно ниже нормальных только у реконвалесцентов рецидивирующей РНК.

В прямой зависимости от КЖ в исследуемых группах находился и индекс QALY, определявшийся на основании суммарных показателей физического здоровья через два года после перенесенного заболевания.

Практически в обратном к нему отношении были величины индекса DALY. Наименьшие потери лет здоровой жизни отмечались у тех, кто перенес PJI (1-я группа) и первичную РВК (2-я группа). Более значительными они оказались у реконвалесцентов первичной РНК (4-я группа) и рецидивирующей РВК (3-я группа). Максимальные значения индекса DALY регистрировались у •

пациентов с рецидивирующей формой РНК (5-я группа).

В результате проведенных исследований мы пришли к выводу, что с экономической точки зрения РНК является наиболее затратной формой рожи, причем как для самого пациента, так и для медицинских страховых компаний и ЛПУ. Между тем, наибольшая часть пациентов, проходящих лечение в инфек-

ционных стационарах, представлена именно лицами с поражением нижних конечностей. Указанное обстоятельство побудило нас провести фармакоэкономи-ческий анализ применяющихся в настоящее время схем медикаментозной терапии РЖ. Это позволило бы, по нашему мнению, выбрать наиболее оптимальные из них, снизив, тем самым, БС, 1С и неосязаемые затраты при этой форме рожи.

И такой, весьма важный фрагмент исследования был нами проведен. Клиническая характеристика больных рожей, получавших различные виды этиопатогенетического лечения была детально представлена в разделе «Материалы и методы». Все использовавшиеся схемы лечения больных РНК приведены в табл.1.

При изучении ближайших результатов лечения наиболее быстрая обратная динамика симптомов заболевания, в частности лихорадки, отмечена в 3-й группе пациентов, получавших бициллин-3.

При сравнительном анализе длительности симптомов рожистого воспаления были выявлены варианты этиопатогенетической терапии, при которых темп регрессии местных отека и гиперемии оказался максимальным. Таковыми оказались схемы лечения, в которых, наряду с двухкурсовой антибактериальной терапией, использовался либо ГАК, либо эмоксипин (6-я и 7-я группы). В конечном итоге, более быстрое нивелирование у этих пациентов местных проявлений заболевания привело и к более значительному, чем в других группах больных, сокращению сроков стационарного лечения (рис.6). Следует отметить, что между продолжительностью местных симптомов рожи и временем пребывания в стационаре во всех исследованных группах установлена прямая корреляционная связь (г=0,9; р<0,01). С учетом этого мы пришли к заключению, что длительность лечения напрямую зависела от влияния различных схем терапии на обратное развитие местных воспалительных проявлений.

БС в исследованных группах больных фактически определялись затратами на стационарное лечение и ЛЗМ (рис.6). Разница в расходах на амбулаторное долечивание в группах оказалась незначительной, впрочем, как и их сумма, не превышавшая 8-9 руб. * Оценка БС позволила установить наименее экономичные варианты

этиопатогенетической терапии больных РНК. Таковыми оказались схемы лече-V ния, применявшиеся в 1-й и 4-й группах. Больные 1-й меньше, чем пациенты 4-

й, находились на стационарном лечении, но больше тратили личных средств на медикаменты. Поэтому суммы БС у них оказались практически идентичными.

Общие БС на лечение пациентов 2-й и 5-й групп были сопоставимы друг с другом и имели меньшие величины, чем в 1-й и 4-й группах (рис.6).

ЛЗМ оказались минимальными у пациентов 3-й группы. Однако ЕЮ на их стационарное лечение, напрямую связанные с его продолжительностью, не позволили внести эту схему лечения в разряд оптимальных.

Наиболее экономичной представлялась этиопатогенетическая терапия, применявшаяся у больных 6-й и 7-й групп. В первую очередь, это было обусловлено сокращением длительности их пребывания в стационаре.

В связи с низким удельным весом работающих, 1С во всех сравниваемых группах больных рожей были довольно умеренными и находились в пределах 500-700 рублей. Наибольшими они оказались у пациентов, получавших этиотропное лечение с использованием препаратов пенициллинового ряда (1-я группа) и двухкурсовую терапию пенициллинами и линкомицином (4-я группа). Наименьшие 1С регистрировались у больных, которым, наряду с антибиотиками, назначали ГАК или эмоксипин (6-я и 7-я группы).

БС и 1С у пациентов, получавших бициллин-3 (3-я группа), были более существенными, чем в двух последних. Вместе с тем, эти больные несли минимальные затраты на медикаменты. Поэтому полная «стоимость болезни» в 3-й группе (схема Б-3) оказалось большей, чем в 6-й (схема А+Л+ГАК+Э) и 7-й (схема А+Л+ГАК+Э), но меньшей, чем в четырех других (рис.6).

группы больных

Рис.6. Соотношение БС (ОМС), 1С и ЛЗМ с длительностью стационарного лечения в различных исследуемых группах

Лечение больных препаратами пенициллинового ряда (1-я группа, схема А) уступало таковому в остальных группах, причем по всем трем параметрам. С нашей точки зрения, это связано со значительной продолжительностью стационарного лечения, приводящей к высоким DC и 1С, а также с тем, что изначально выбор антибактериальной терапии в этой группе оказался более затратным, чем в других.

У больных, леченных с использованием пенициллинов и линкомицина (4-я группа), ЛЗМ были меньшими, чем у таковых в 1-й группе. Вместе с тем, большая длительность стационарного лечения способствовала росту DC и 1С, в связи с чем COI пациентов 4-й группы была такой же высокой, как и 1-й (рис.6). Этиопатогенетическая терапия с применением цефалоспоринов (2-я группа) и - цефалоспоринов и линкомицина (5-я группа) требовала меньших расходов, чем у больных РНК 1-й и 4-й групп.

Для более углубленного анализа применявшихся схем лечения страдавших РНК с позиций клинической эффективности и экономичности нами регистрировалось число рецидивов заболевания и определялись показатели КЖ.

Наименьшее число рецидивов было отмечено в группах больных, которым назначали бициллин-3 - 6,9%, а также два курса антибиотиков в сочетании с ГАК или эмоксипином (6-я и 7-я группы)-9,1% и 7,8% соответственно. У лиц, получавших последовательно два антибиотика, но без ГАК или эмокси-пина (4-я и 5-я группы), частота рецидивов в обоих случаях составила 20%.

Чаще всего рецидивы заболевания регистрировались в группах больных, которым назначалась монотерапия препаратами пенициллинового ряда (1-я) -26,6% или цефалоспоринами (2-я) - 25,8%.

Показатель противорецидивной эффективности (Ef), рассчитанный по формуле: 1- (число рецидивов/число больных в группе), использовали в дальнейшем при проведении фармакоэкономического анализа «затраты-эффективность».

Изучение данных, касающихся физического здоровья КЖ, позволило выявить различия в группах обследуемых пациентов. Речь идет как о составляющих (шкалах) физического здоровья, так и о его суммарных измерениях.

Высшие баллы суммарных измерений физического здоровья (PSH) оказались в 6-й и 7-й группах пациентов. Они достоверно не отличались от таковых в контрольном группе, но были существенно выше, чем в 1-й, 2-й, 4-й и 5-й (во всех сравниваемых случаях р<0,05). Вместе с тем, в последних группах физическое здоровье пациентов было достоверно хуже, чем у здоровых лиц (р<0,05). Как показали проведенные исследования, при изучении различных со-

ставляющих физического здоровья полученные данные практически полностью соответствовали вышеописанным для суммарных его измерений.

Сравнительные исследования показателей психического здоровья оказались у больных РНК не столь информативными. Только по измерениям одного из его компонентов - жизнеспособности - были получены существенные различия. Так, баллы по этой шкале у пациентов 6-й и 7-й групп, хотя и не отличались от нормальных, но оказались существенно выше, чем во 2-й, 4-й и 5-й группах. У других реконвалесцентов РНК «жизнеспособность» была хуже, чем у здоровых лиц (р<0,05).

При изучении других шкал психического здоровья существенных межгрупповых различий получено не было. Поэтому, при определении индекса QALY, величина которого напрямую зависела от уровня КЖ, использовали суммарные показатели физического здоровья (PCS). В дальнейшем QALY применяли для определения фармакоэкономического показателя «затраты-полезность» (CUA).

Потери лет полноценной жизни вследствие нетрудоспособности (DALY) оказались в 1-й и 2-й группах больных достоверно большими, чем у здоровых лиц, а также реконвалесцентов 6-й и 7-й групп. Величина этого показателя у пациентов 1-й, 2-й, 4-й и 5-й групп была практически одинаковой. Как и следовало ожидать, между индексами QALY и DALY, рассчитанных у больных РНК, была установлена сильная обратная корреляционная связь (г= -0,95, р<0,01).

При проведении фармакоэкономического анализа мы считали необходимым определение у страдавших рожей показателя «затраты-эффективность» (СБА). Наименьшими на единицу эффективности они оказались у пациентов 7-й группы, наибольшими - 1-й и 4-й. Ранжирование различных схем лечения больных рожей в порядке возрастания величин СБА можно представить следующим образом: 7<6<3<5<2<4<1 (рис.7).

Взяв в качестве референтной, поскольку она обладала минимальной эф-? фективностью(ЕТ), схему лечения, применявшуюся у больных 1 -й группы, рассчитывали и коэффициент отношения приращения затрат к приращению эффективности - КсЯ. С этой позиции наиболее оптимальной оказалась этиопато-генетическая терапия, использовавшаяся у пациентов 7-й группы (схема Ц+Л+ГАК+Э), поскольку характеризовалась наименьшей величиной КеП Эта схема была не только самой эффективной с клинической точки зрения, но и, не приводя к увеличению стоимости лечения, обеспечивала максимальную экономию финансовых средств.

sCEA

6 7

группы пациентов

Рис. 7 Взаимосвязь между затратами на единицу эффективности (СБА) и единицу полезности (США) в группах больных РНК

Затраты на единицу полезности (CUA) также были наименьшими при последовательном назначении цефалоспоринов и линкомицина в сочетании с ГАК или эмоксипином (7-я группа). При лечении с использованием пеницил-линов и линкомицина в комбинации с вышеупомянутыми патогенетическими средствами (6-я группа) величина CUA была несколько большей. Наименее экономичным, как по затратам на единицу полезности, так и на единицу эффективности, представлялось лечение, назначавшееся пациентам 1-й группы (препараты пенициллинового ряда). При математическом ранжировании затрат на единицу полезности группы больных РНК располагались таким образом: 7<6<5<2<4<1 (рис.7).

Приняв за референтную, схему лечения больных 2-й группы (она характеризовалась, как и в 1-й группе, минимальным показателем QALY, но меньшей величиной COI), рассчитали коэффициент отношения приращения затрат к приращению полезности (Kutl). Самой оптимальной, как по этому показателю, так и по Kcfii оказалась схема Ц+Л+ГАК+Э, применявшаяся у пациентов 7-й группы. Она обеспечивала максимальный прирост «полезности» не за счет дополнительных расходов, как это имело место у больных РНК 4-й и 5-й групп, а за счет экономии финансовых средств.

Как мы и предполагали, между величинами СБА и СЧА в исследуемых группах прослеживалась прямая корреляционная связь (г=0,95; р<0,01).

Лечение, проводившееся в ряде групп, обеспечивало сходную противоре-цидивную эффективность (Е0- Так, практически одинаковым был этот показатель у больных 1-й и 2-й, 4-й и 5-й групп. Близкими по величине оказались значения Е{ в 3-й, 6-й и 7-й группах.

Для установления наиболее оптимального способа лечения больных РНК в равноценных по величине ЕГ группах использовали анализ «минимизации затрат» (СМА).

При сопоставлении этого показателя в 1 -й и 2-й группах более экономичной оказалась терапия, применявшаяся в последней (с использованием цефа-лоспоринов). Использование пенициллинов и линкомицина (4-я группа) было более затратным, чем цефалоспоринов и линкомицина (5-я группа).

С позиций СМА, из применявшихся в 3-й, 6-й и 7-й группах схем лечения, продемонстрировавших высокую противорецидивную эффективность, наиболее рациональной являлась терапия в последней из них (цефалоспорины и линкомицин в сочетании с ГАК или эмоксипином). Этиопатогенетическое лечение препаратами пенициллинового ряда и линкомицином в комбинации с ГАК или эмоксипином (6-я группа) при такой же эффективности оказалось на 304,9 руб. дороже. Наименее рациональной по прямым расходам из трех сравниваемых групп представлялась терапия бициллином-3 (3-я группа).

Для более углубленного проведения фармакоэкономического анализа применявшихся у больных РНК схем лечения была построена т.н. модель Маркова, состоящая из марковского графа, равного, в нашем случае, двухлетнему периоду наблюдения за реконвалесцентами РНК (рис.8). Было сделано допу-

2 года

р- риск возникновения рецидива; д — вероятнос ть ремиссии; Р — марковское состояние (параметр управления)

Рис.8. Модель Маркова (марковский граф), составленная применительно к больным рожей

1

щение, что в течение марковского процесса пациент может находиться в трех состояниях: 1) острое заболевание, 2) неполная ремиссия и 3) полная ремиссия. В начале наблюдения больные пребывали в состоянии «острого заболевания», после которого все они переходили в состояние «неполной ремиссии» Поэтому, в нашем случае, вероятность перехода пациентов любой из групп из первого во второе состояние равнялась 1 (т.е. 100%). «Неполная ремиссия» рассматривалась нами как промежуточная стадия, так как на протяжении марковского процесса у части лиц возникал рецидив рожи и тогда они возвращалась в состояние «острого заболевания». Вероятность возникновения рецидивов (р) определяли по формуле: р = число рецидивов/число больных в группе. В связи с тем, что лечение указанных пациентов в остром периоде болезни могло отличаться от первоначально проводимой терапии, в дальнейший анализ они не включались. Другая часть больных, при условии, что в течение марковского процесса у них не было рецидива заболевания, переходила в состояние «полной ремиссии». Вероятность наступления данного события (q) определялась по формуле q=l-p. Далее, с учетом вероятности возникновения рецидивов определяли затраты на лечение по формуле (DC+IC)(l+p).

Как показали исследования, они оказались максимальными в группах больных, леченных с использованием препаратов пенициллинового ряда (1-я, схема А), пенициллинов и линкомицича (4-я, схема А+Л). Менее затратными, нежели две предыдущие, были 2-я и 5-я группы (схема Ц и Ц+Л). Самыми экономичными являлись 3-я (схема Б-3), 6-я (схема А+Л+ГАК+Э) и 7-я группы (схема Ц+Л+ГАК+Э). Последняя по всем параметрам оказалась наиболее рациональной.

Для установления оптимальной стратегии лечения нами также использовано графическое представление метода Парето (рис.9). Каждую из семи исследовавшихся стратегий лечения представили в виде точечной геометрической фигуры в месте пересечения COI (ось X), и числа рецидивов (ось Y).

Как видно на рис.9., только схемы терапии, использовавшиеся в 3-й и 7-й группах, первыми практически одновременно пересекались с кривой компромиссов (имеется в виду компромисс между числом рецидивов и затратами на лечение), т.е. оказались альтернативными. Схема, в которой использовался би-циллин-3, практически не имела преимуществ перед применявшейся в 7-й группе по числу рецидивов, но была более дорогостоящей. 6-я стратегия лечения находилась в непосредственной близости к кривой Парето (приближаясь по своим параметрам к 7-й), но на ней не лежала и поэтому выпадала из списка альтернативных. Следовательно, из всех стратегий лечения наиболее оптимальной была используемая в 7-й группе пациентов, поскольку при

3500

4000

4500

♦ 1 группа О 2 группа -£г- 3 группа ■ 4 группа Ж 5 группа

• 6 группа А 7 группа

т-

5000 5500 6000

Полная стоимость лечения, руб.

Рис.9. Графическое представление используемых терапевтических схем как стратегий лечения, основанное на методе Парето

противорецидивном эффекте равном таковому в 3-й и 6-й группах, она оказалась самой экономичной.

Из 1-й, 2-й, 4-й и 5-й групп лучшее соотношение числа рецидивов и С01 было зарегистрировано в последней. Наименее эффективной в клиническом и экономическом плане оказалась стратегия лечения у пациентов 1-й группы (рис. 9). Однако, в соответствии с законом Парето, ни одна из этих четырех схем лечения не могла рассматриваться как альтернативная, так как находилась вдали от кривой компромиссов.

Таким образом, по результатам фармакоэкономического исследования наиболее оптимальной в клиническом и экономическом плане оказалась двух-курсовая антибактериальная терапия с использованием цефалоспоринов и лин-комицина в комбинации с ГАК при эритематозных формах рожи и эмоксипи-ном - при геморрагических. Как альтернативный вариант может рассматриваться лечение препаратами пенициллинового ряда и линкомицином в сочетании с ГАК или эмоксипином, которое приближается по своим фармакоэконо-мическим параметрам к предыдущему. Поскольку применение цефалоспоринов

более целесообразно при повторной и рецидивирующей формах заболевания [В.Л. Черкасов, А.А. Еровиченков, 1999], более рационально при первичной роже (за исключением ее тяжелой формы) использовать схему А+Л+АГТ+Э, в остальных случаях - Ц+Л+АГТ+Э.

Проведенный комплексный клинико-экономический и фармакоэкономи-ческий анализ качества диагностики и лечения рожи вскрыл допускаемые врачами дефекты в ведении этой категории больных. На амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи они были обусловлены, в основном, гипердиагностикой этого заболевания, что способствовало дополнительным финансовым расходам. На стационарном этапе нередко использовались схемы лечения, не обладавшие существенной противорецидив-ной эффективностью и приводившие к увеличению общей «стоимости болезни». На основании проведенных исследований была разработана программа оптимизации ведения больных рожей, показавшая свою клиническую и экономическую эффективность. Смысл ее заключается в: 1) необходимости возобновления статистического учета этой болезни; 2) приобретении врачами амбула-торно-поликлинического звена умений и навыков по ранней диагностике рожи на основе разработанных нами дифференциально-диагностических алгоритмов; 3) выборе оптимальных способов этиопатогенетической терапии рожи путем проведения комплексного фармакоэкономического анализа.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость рожей в г. Ростове-на-Дону составляет 5,4-5,6°/ооо, болезненность - 7,9-9,5°/ооо-

2. У 26,1% больных рожей воспалительный процесс локализуется на лице, у 5,4% - на верхних и у 68,5% - на нижних конечностях. Рецидивы заболевания регистрируются в 34,2% случаев.

3. У 26,4% пациентов, доставленных в инфекционный стационар службой скорой помощи, и у 29,1%, направленных поликлиническими специалистами, допущена гипердиагностика рожи, обусловленная во всех случаях профессиональной некомпетентностью указанных врачей.

4. Около половины больных с симптомами рожи и сходными с ней заболеваниями обращаются к поликлиническим врачам терапевтического профиля, которые чаще всего (в 69,6% - 73,8% случаев) и выставляют ошибочные диагнозы.

5. Клинико-экономический анализ финансовых затрат на догоспитальном этапе оказания врачебной помощи больным с рожей позволил выявить сущест-

I НЛЦИОИа.' Н ■ I библиотек

33 I С. Петербург ;

* _.. О» »0 «с

венный перерасход денежных средств (на 68,7%), обусловленный гипердиагностикой этого заболевания.

6. Проведение с врачами скорой медицинской помощи специальных практических занятий (с активным использованием разработанных нами дифференциально-диагностических алгоритмов), ориентированных, в первую очередь, на приобретение указанными специалистами умений и навыков по распознаванию рожи, позволило снизить уровень гипердиагностики этого заболевания с 29,1% до 10,7%. В конечном итоге, это способствовало сокращению финансовых затрат на догоспитальном этапе оказания врачебной помощи больным с рожей и клинически сходными с ней заболеваниями на 27,9%.

7. При клинико-экономическом и фармакоэкономическом анализе установлено, что рожа с локализацией местного воспалительного очага на нижних конечностях имеет наибольшую полную «стоимость». Это связано со значительными прямыми и неосязаемыми затратами на эту форму заболевания у соответствующей категории больных.

8. В результате проведения фармакоэкономического анализа была определена наиболее оптимальная схема этиопатогенетического лечения больных рожей нижних конечностей, а именно, двухкурсовая антибиотикотерапия с использованием препаратов цефалоспоринового ряда и линкомицина в сочетании с гемолизатом аутокрови при негеморрагических формах заболевания и эмок-сипином - при геморрагических.

9. Математическая модель Маркова и метод выбора стратегии Парето могут быть эффективно использованы для фармакоэкономической оценки различных схем этиопатогенетической терапии рожи нижних конечностей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективного определения показателей заболеваемости и болезненности рожей в том или ином регионе целесообразно ввести статистический учет первичных, повторных, рецидивирующих и других форм заболевания.

2. При оценке эффективности различных схем этиопатогенетического лечения рожи необходимо учитывать как данные клинико-статистических исследований, так и результаты фармакоэкономического анализа.

3. В качестве стандарта этиопатогенетического лечения рожи нижних конечностей может быть использована двухкурсовая антибиотикотерапия цефа-лоспоринами I поколения (по 1,0 г. в сутки внутримышечно в течение 4-5 дней) и линкомицином (0,6г. 3 раза в сутки внутримышечно в течение 4-6 дней) в сочетании с гемолизатом аутокрови (по 20,0 мл внутривенно, ежедневно, 1 раз в сутки, в течение 7-10 дней) При негеморрагических формах заболевания и

эмоксипином (по 1,0 мл внутримышечно, ежедневно 1 раз в сутки, в течение 810 дней) - при геморрагических.

4. Руководителям органов управления здравоохранения целесообразно обеспечивать прохождение врачами скорой медицинской помощи и участковыми терапевтами циклов усовершенствования по ранней диагностике рожи.

5. Врачам амбулаторно-поликлинического звена для безошибочного и своевременного распознавания рожи рекомендуется использовать в своей практической работе разработанные нами дифференциально-диагностические алгоритмы.

Слисок работ, опубликованных по теме диссертации

1. Левина Л.Д, Амбалов Ю.М., Усаткин A.B., Пшеничная Н.Ю. Опыт применения непрямой эндолимфатической антибиотикотерапии у больных рожей нижних конечностей // Скорая и неотл. помощь: Тез. науч.-практ. конф , посвящ. 70-летию БСМП-1 им. H.A. Семашко.- Ростов-на-Дону, 1993.- С. 94.

2. Амбалов Ю.М., Кузнецов В.П., Коваленко А.П., Пшеничная Н.Ю. и др. Использование линкомицина, гемолизата аутокрови и эмоксипина в реабилитационной терапии больных рожей нижних конечностей // Int. Journ. on Immunorehabilitation. - 1997. - № 4. - С. 36. - P.126.

3. Амбалов Ю.М., Кузнецов В.П., Пшеничная Н.Ю. Клинико-биохимическая оценка эффективности эмоксипина у больных рожей // Сб. мат. научно-практ. конф., посвящ. 70-летию мед. службы, 50-летию амбулатории и 40-летию МСЧ ОАО «Ростсельмаш». - 1997. - С. 204-205.

4. Амбалов Ю.М., Пшеничная Н.Ю., Кузнецов В.П. и др. Патогенетические и практические аспекты реабилитационной терапии больных рожистым воспалением // Достижения и проблемы кардиологической реабилитации: Сб. науч. трудов. - Ростов-на-Дону, 1998. - С.74-75.

5. Кузнецов В.П., Амбалов Ю.М., Пшеничная Н.Ю. и др. Оптимизация терапии гемолизатом аутокрови больных рожей // II ежег. неделя медицины Дона: Мат. конгресса хир. об-ств. - Ростов-на-Дону, 1998. - С. 109-110.

6. Амбалов Ю.М., Кузнецов В.П., Пшеничная Н.Ю., Коваленко А.П. Оценка эффективности лечения больных рожей с применением гемолизата аутокрови и эмоксипина /Л1-я научная сессия РГМУ. - Ростов-на-Дону, 1998.-С. 144

7. Амбалов Ю.М., Кузнецов В.П., Пшеничная Н.Ю. и др. Дифференцированный подход к патогенетической терапии больных рожей на основе определения в начальном периоде заболевания величины оксидантно-антиоксидантного коэффициента //Клиническая лабораторная диагностика. - 1998 - №8. - С.38-39.

8. Амбалов Ю.М., Пшеничная Н.Ю., Коваленко А.П., Усаткин A.B. Способ лечения рожи // Изобретения (заявки и патенты): Офиц. бюл. Росс, агентства по патентам и товарным знакам,- М; ВНИИПИ, 1998.-№29 (20.10.98).- С.299 (№2120286).

9. Амбалов Ю.М., Кузнецов В.П., Пшеничная Н.Ю., Лаптева Л.А. Клинико-биохимическая оценка эффективности эмоксипинотерапии у больных рожей //Возрастные аспекты патологии внутренних органов: Тез. обл. юбил. научно-практ. конф.- Ростов-на-Дону, 1998.-С.18.

10. Амбалов Ю.М., Кузнецов В.П., Пшеничная Н.Ю., Коваленко А.П. Эффективность терапии с применением гемолизата аутокрови (ГАК) и эмоксипина у больных рожистым воспалением (РВ) // Мат. науч.-практ. конф. «День науки» на тему: «Инфекционные заболевания и новые технологии в медицине». - ч.1,-Липецк, 1998,- С.48.

11. Амбалов Ю.М., Кузнецов В.П., Пшеничная Н.Ю. Коваленко А.П. Использование гемолизата аутокрови и эмоксипина в патогенетической, терапии больных рожей // Пятый Росс, съезд врачей - инфекционистов: Тез. докл. - М., 1998, С.260.

12. Кузнецов В.П., Амбалов Ю.М., Пшеничная Н.Ю. и др. Использование ок-сидантно - антиоксидантного коэффициента в качестве скринингового теста для дифференцированного назначения патогенетической терапии больным рожей // Механ. некот. патолог, процессов в эксперименте и клинике: Тез. докл. юбил. научн. конф., поев. 70-летию Б.А. Саакова. - Ростов-на-Дону, 1999. - С.252.

13. Амбалов Ю.М., Коваленко А.П., Усаткин A.B., Кузнецов В.П., Пшеничная Н.Ю. и др. Диагностика и принципы лечения рожи И Мед. факультет. - 1999. -№8(25).- С.6-8.

14. Кузнецов В.П., Амбалов Ю.М., Пшеничная Н.Ю. и др. Использование гемолизата аутокрови и эмоксипина в патогенетической терапии больных рожей // Сборник медицинских научных работ: Наука и практика на рубеже веков,- Ростов - на - Дону, 2000.- С. 41.

15. Кузнецов В.П., Амбалов Ю.М., Усаткин A.B., Коваленко А.П., Пшеничная Н.Ю. и др. Показания к назначению больным рожей противооксидантных и ан-тиоксидантных средств // Мат. межд. конф. «Естествознание на рубеже столетий: Медицинские науки». - М.; Дагомыс, 2001.-С.83-84.

16. Амбалов Ю.М., Усаткин A.B., Кузнецов В.П., Пшеничная Н.Ю. и др. Влияние модифицированной аутогемотерапии (МАГТ) на частоту рецидивирования заболевания у больных рожей нижних конечностей // Межд. конгресс «Практикующий врач». - Дагомыс, 2002. - С.11.

17. Амбалов Ю.М., Кузнецов В.П., Пройдаков М.А., Коваленко А.П., Пшеничная Н.Ю. и др. Показания к дифференцированному назначению больным рожей антиоксидантных и прооксидантных средств // VI Межд. конференция «Биоан-тиоксидант». - М., 2002.-С.34.

18. Амбалов Ю.М., Кузнецов В.П., Пройдаков М.А., Усагкин A.B., Пшеничная Н.Ю. и др. Оценка эффективности антиоксидантных и прооксидантных средств в патогенетической терапии рожи // VI Межд. конференция «Биоантиоксидант». -М„ 2002.-С.35.

19. Амбалов Ю.М., Усаткин A.B., Пшеничная Н.Ю. и др. Влияние модифицированной аутогемотерапии на частоту ранних и поздних рецидивов у больных рожей нижних конечностей // Успехи современного естествознания. - 2003-№3.-С.29.

20. Пшеничная Н.Ю., Амбалов Ю.М., Усаткин A.B. Прямые медицинские затраты при стационарном лечении различных форм рожи // VI Росс, съезд врачей-инфекционистов. - СПб., 2003.-С.314.

21. Пшеничная Н.Ю., Амбалов Ю.М., Усаткин A.B. и др. Экономический анализ затрат при роже на этапе оказания первичной медицинской помощи и оценка их целесообразности // VI Росс, съезд врачей-инфекционистов. -СПб., 2003.-С.314.

22. Усаткин A.B., Амбалов Ю.М., Кузнецов В.П., Пшеничная Н. Ю. и др. Непосредственная и противорецидивная эффективность гемолизата аутокрови у больных рожей нижних конечностей // VI Росс, съезд врачей-инфекционистов. -СПб., 2003.-С.157.

23. Пшеничная Н.Ю., Амбалов Ю.М., Усаткин A.B. и др. Экономический анализ медицинских затрат при роже на этапе оказания первичной медицинской помощи //Успехи современного естествознания. - 2003.-№8-С.69.

24. Амбалов Ю.М., Усаткин A.B., Брагина И.Н., Пшеничная Н.Ю. и др. Влияние лечения с использованием гемолизата аутокрови на состояние микробного биоценоза кожи пораженной конечности у больных рожей // Успехи современного естествознания. - 2003.-№8-С.34.

25. Амбалов Ю.М., Усаткин A.B., Пшеничная Н.Ю. и др. Клинико-патогенетическая оценка лечебной эффективности гемолизата аутокрови у больных рожей // Успехи современного естествознания. - 2003.-№8-С.35.

26. Амбалов Ю.М., Усаткин A.B., Коваленко А.П., Пшеничная Н.Ю. и др. Различная эффективность гемолизата аутокрови у больных геморрагической и негеморрагической рожей // Успехи современного естествознания. - 2003. -№8.-С.35.

27. Амбалов Ю.М., Усаткин A.B., Кузнецов В.П., Пшеничная Н.Ю. и др. Эффективность гемолизата аутокрови у больных рожей нижних конечностей //Успехи современного естествознания. - 2003.-№11-С.39.

28. Амбалов Ю.М., Пшеничная Н.Ю., Усаткин A.B., Кузнецов В.П. Фармако-экономический скрининг применяемых в практическом здравоохранении схем лечения рожи нижних конечностей // Фундаментальные исследования - 2004,-№1. -С.69.

29. Пшеничная Н.Ю., Амбалов Ю. М., Ахмидинова М.В. Эпидемиологический анализ заболеваемости рожей в г. Росгове-на-Дону // Успехи современного естествознания." 2004.-№8-С.62.

30. Пшеничная Н.Ю., Амбалов Ю.М., Мамедова Н.И. Экономический анализ затрат при роже и сходных с ней заболеваний на этапе оказания первичной медицинской помощи // Росс, научн.-практ. конф. «Узловые вопросы борьбы с инфекцией». - СПб., 2004.-С. 197.

31. Пшеничная Н.Ю., Амбалов Ю.М. Экономический скрининг затрат при роже и сходных с ней нозологиях при проведении дифференциальной диагностики и оказании первичной медицинской помощи // Мат. конф. врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа,- Ростов-на-Дону, 2004. - С.35.

32. Пшеничная Н.Ю., Амбалов Ю.М., Усаткин A.B., Ахмидинова М.В. Качество распознавания рожи врачами поликлиник: диагностические ошибки и их причины // IV науч. сессия Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону, 2004. - С.-366-367.

33. Пшеничная Н.Ю. Фармакоэкономический анализ различных медикаментозных схем лечения рожи нижних конечностей // Изв. ВУЗов. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Спецвыпуск «Медицина». - 2004. - С.81-91.

34. Амбалов Ю.М., Кузнецов В.П., Пшеничная Н.Ю. и др. Способ определения целесообразности назначения эмоксипина больным рожей // Изобретения (заявки и патенты): Офиц. бюл. Росс агентства по патентам и товарным знакам. - М: ВНИИПИ, 2004. - №20 (20.07.04) -С.35 (№2232995)

35. Пшеничная Н.Ю. Распознавание рожи на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи: клинико-экономический анализ // Научная мысль Кавказа. Приложение. - 2004. - №14. - С 23-29.

36. Пшеничная Н.Ю. Фармакоэкономический анализ затрат при роже на различных этапах оказания медицинской помощи // Изв. ВУЗов. Северо-Кавказский регион: Естественные науки. Приложение. - 2005. - №1.- С.74-81.

37. Пшеничная Н.Ю. Качество распознавания рожи: клинико-экономический анализ, стратегия оптимизации // Успехи современного естествознания. - 2005. -№3.-С. 58-60.

38. Пшеничная Н.Ю. Качество распознавания рожи врачами амбулаторно-поликлинического звена медицинской помощи и пути его улучшения // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2005. - №4.

39. Пшеничная Н.Ю., Амбалов Ю.М., Кузнецов В.П., Усаткин A.B. Лечение рожи нижних конечностей: фармакоэкономический скрининг различных терапевтических схем // Изв. ВУЗов. Северо-Кавказский регион: Естественные науки. Спецвыпуск. - 2005,- С. 173-174.

40. Пшеничная Н.Ю., Амбалов Ю.М. Оценка полной «стоимости» болезни у больных с различными формами рожи // Известия ВУЗов. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Спецвыпуск. - г.Ростов-на-Дону, 2005,- С. 174-175.

41. Пшеничная Н.Ю. Диагностика и принципы лечения рожи: Методические указания, - Ростов-на-Дону, 2005. - 10с.

42. Пшеничная Н.Ю., Амбалов Ю.М. Эпидемиологический скрининг рожи на примере центрального микрорайона г.Ростова-на-Дону // Мат. южнороссийской науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России». - Геленджик, 2005. - С. 106-107.

43. Пшеничная Н.Ю. Использование модели Маркова и метода выбора стратегии по Парето в сравнительном фармакоэкономическом анализе схем терапии рожи нижних конечностей // Мат. южнороссийской научн.-практ. конф. «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России». - Геленджик, 2005. -С.108-109.

44. Пшеничная Н.Ю. Клинико-экономический скрининг терапии рожи с применением модели Маркова и метода выбора оптимальной стратегии Парето // Изв. ВУЗов. Северо-Кавказский регион: Естественные науки. Приложение. - 2005. -№ 6. - С.81-85.

45. Пшеничная Н.Ю. Заболеваемость рожей и ее распространенность в г.Ростове-на-Дону // Акт. пробл. инфекционной и неинфекционной патологии. -г. Ростов-на-Дону, 2005. - С. 148.

Печать цифровая Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16. Объем 1,6 уч.-изд.-л. Заказ № 637 . Тираж 100 экз. ' Отпечатано в КМЦ «КОПШЦЕНТР»

344006, г. Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, теп. 250.11.25 л__

N§1 75 02

РНБ Русский фонд

2006-4 18186

Современное состояние медицины, связанное с реорганизацией источников финансирования и переходом на хозрасчет, продолжающийся рост цен на медикаменты создают необходимость проведения экономических исследований, направленных на оптимизацию диагностики и лечения различных заболеваний [4, 46, 158, 263].

Наибольшую актуальность эта проблема представляет для нозологических единиц, характеризующихся высокой частотой встречаемости и склонностью к хронизации. В современной инфектологии к числу таких болезней можно отнести и рожу, особенно с поражением кожи нижних конечностей [107, 173].

Частая трансформация первичной рожи указанной локализации в рецидивирующую [9, 187, 191] приводит к значительному ухудшению качества жизни страдающих ею пациентов, определяя медико-социальную значимость данной патологии. Очевидно, что это ведет и к значительным финансовым затратам, как со стороны государства, так и медицинских страховых компаний. В связи с чем данная проблема представляется актуальной и с экономической точки зрения.

Для ее решения необходимо разработать программу оптимизации диагностики и лечения рожи, основанную на проведении анализа качества оказываемой этим больным врачебной помощи как с клинических, так и с экономических позиций.

До настоящего времени отсутствуют какие-либо сведения о исследованиях, связанных с оценкой качества и целесообразности затрат в процессе диагностики рожи и выбором наиболее оптимального в фармакоэкономиче-ском плане метода лечения указанного заболевания.

Необходимость изучения вышеназванных вопросов и послужила основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования - на основе комплексного клинико-экономического и фармакоэкономического анализа оказываемой больным рожей медицинской помощи разработать программу оптимизации диагностики и лечения этого заболевания.

Для достижения вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи:

1) дать эпидемиологическую оценку заболеваемости и болезненности рожей в г. Ростове-на-Дону;

2) изучить характер, частоту и причины диагностических ошибок, допускаемых при распознавании рожи врачами амбулаторно-поликлинического звена;

3) провести экономический анализ затрат на догоспитальном этапе оказания врачебной помощи больным с рожей и другими, сходными с ней заболеваниями;

4) разработать дифференциально-диагностические алгоритмы рожи и оценить их клинико-экономическую эффективность;

5) исследовать прямые, непрямые и неосязаемые затраты при ведении больных рожей и определить наименее экономичную в фармакоэкономиче-ском отношении форму заболевания;

6) дать оценку ближайшим клиническим результатам лечения и полной «стоимости болезни» у больных рожей нижних конечностей при применении различных терапевтических схем;

7) провести изучение отдаленных результатов эффективности различных схем этиотропной и патогенетической терапии больных рожей нижних конечностей путем определения частоты рецидивирования и неосязаемых затрат (качества жизни, индексов QALY и DALY);

8) выполнить сравнительный анализ стоимости и эффективности различных схем лечения пациентов, страдающих рожей нижних конечностей;

9) предложить программу оптимизации ведения больных рожей.

Для этого, помимо общеклинического обследования были проведены:

1) анализ заболеваемости и болезненности рожей в г. Ростове-на-Дону;

2) ретроспективный анализ частоты и структуры диагностических ошибок при распознавании рожи и связанных с ними экономических потерь;

3) построение дифференциально-диагностических алгоритмов распознавания рожи и сходных с ней заболеваний с последующей экономической оценкой эффективности их применения врачами СП;

4) клинико-экономический анализ болезни с определением ее полной «стоимости»;

5) проспективный мониторинг пациентов с РНК, получавших различные виды этиотропной и патогенетический терапии, с определением числа рецидивов, качества жизни, индексов QALY и DALY в конце срока наблюдения (2 года);

6) расчет экономических показателей «затраты-полезность», «затраты-эффектавность», «минимизации затрат», а также построение математической модели Маркова и использование метода Парето для выбора оптимальной в фармакоэконо-мическом отношении схемы терапии РНК.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное экономическое исследование качества диагностики рожи и разработана стратегия рационального расходования медицинских ресурсов на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи больным, страдающим этим заболеванием. Впервые осуществлен полный фармакоэкономический анализ ведения больных рожей и на основе сравнительного изучения стоимости и эффективности существующих методов ее терапии определены наиболее оптимальные из них в клиническом и экономическом отношении.

Практическая значимость

Разработаны дифференциально-диагностические алгоритмы распознавания различных форм рожи. Их использование врачами скорой медицинской помощи обеспечило сокращение у последних числа диагностических ошибок и привело к снижению финансовых затрат. Рекомендованы к практическому применению оптимальные схемы лечения рожи нижних конечностей. Методика расчета общей стоимости затрат, математическая модель Маркова и стратегия выбора решений по Парето могут быть использованы для проведения фар-макоэкономического анализа ведения больных рожей нижних конечностей.

Основные положении, выносимые на защиту

1. Ошибки распознавания рожи на догоспитальном этапе встречаются в 26,4 - 34,6% случаев, что ведет к дополнительным финансовым расходам и несвоевременному оказанию этим больным надлежащей врачебной помощи.

2. Максимальные прямые и неосязаемые затраты приходятся на больных рожей с локализацией воспалительного очага на коже нижних конечностей.

3. Проведение фармакоэкономического анализа позволяет определить оптимальную стратегию лечения больных рожей нижних конечностей.

4. Стандартом в этиопатогенетической терапии рожи нижних конечностей может являться использование антибиотиков, уничтожающих бактериальные и L-формы ГС, в сочетании с антиоксидантными препаратами (эмок-сипин) при геморрагических и фагоцитозстимулирующих (гемолизат аутокро-ви) при эритематозных формах заболевания.

Внедрение в практику

Материалы диссертационной работы внедрены:

1) в работу 5-го инфекционного отделения муниципального лечебно-профилактического учреждения здравоохранения «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко» г. Ростова-на-Дону, ряда инфекционных отделений ЦРБ и ЦГБ Ростовской области, а также - подстанций скорой медицинской помощи г. Ростова-на-Дону;

2) в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней РостГМУ.

Подготовлены и опубликованы методические указания «Диагностика и лечение рожи» (Ростов-на-Дону, 2005г.).

Предложены оптимальные программы этиопатогенетического лечения больных рожей.

Получены патенты РФ на изобретения: 1) «Способ лечения рожи» (№2120286, зарегистр. в Государственном реестре изобретений 20.10.98 г.); и 2) «Способ определения целесообразности назначения эмоксипина больным рожей» (№2232995, зарегистр. в Государственном реестре изобретений 20.07.04).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1) юбилейной научно-практической конференции «Клиника, диагностика, лечение и профилактика злокачественных новообразований» (Ростов-на-Дону, 1997г.);

2) пятом Российском съезде врачей - инфекционистов (Москва, 1998г.);

3) II ежегодной неделе медицины Дона (Ростов-на-Дону, 1998г.);

4) П-я научной сессии РостМУ (Ростов-на-Дону, 1998.);

5) международной конференции «Естествознание на рубеже столетий» (Сочи; Дагомыс, 2001г.);

6) VI международной конференции «Биоантиоксидант» (Москва, 2002г.);

7) научной конференции Российской академии Естествознания «Гомео-стаз и инфекционный процесс» (Сочи, 2003г.);

8) шестом Российском съезде врачей - инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003г.);

9) II общероссийской научной конференции с международным участием «Естествознание на рубеже веков» (Сочи; Дагомыс, 2003г.);

10) IV научной сессии РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2004г.);

11) общероссийской научной конференции Российской академии Естествознания «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Кисловодск, 2004г.);

12) I конференции врачей общей практики Южного федерального округа (г. Ростов-на-Дону, 2004г.);

13) Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (г. Санкт-Петербург, 2004г.);

14) научной конференции Российской академии Естествознания «Успехи современного естествознания» (Дагомыс, 2004г.);

15) заочной электронной конференции Российской академии Естествознания «Прикладные исследования и разработки по приоритетным направлениям науки и техники» (2005г.);

16) южнороссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Геленджик, 2005г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 45 научных работ.

Диссертация изложена на 262 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 6-ти глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений и библиографического указателя, содержащего 211 отечественных и 193 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 58 таблицами и 21 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость рожей в г. Ростове-на-Дону составляет 5,4-5,60/000, болезненность - 7,9-9,5°/ооо

2. У 26,1% больных рожей воспалительный процесс локализуется на лице, у 5,4% - на верхних и у 68,5% - на нижних конечностях. Рецидивы заболевания регистрируются в 34,2% случаев.

3. У 26,4% пациентов, доставленных в инфекционный стационар службой скорой помощи, и у 29,1%, направленных поликлиническими специалистами, допущена гипердиагностика рожи, обусловленная во всех случаях профессиональной некомпетентностью указанных врачей.

4. Около половины больных с симптомами рожи и сходными с ней заболеваниями обращаются к поликлиническим врачам терапевтического профиля, которые чаще всего (в 69,6% - 73,8% случаев) и выставляют ошибочные диагнозы.

5. Клинико-экономический анализ финансовых затрат на догоспитальном этапе оказания врачебной помощи больным с рожей позволил выявить существенный перерасход денежных средств (на 68,7%), обусловленный гипердиагностикой этого заболевания.

6. Проведение с врачами скорой медицинской помощи специальных практических занятий (с активным использованием разработанных нами дифференциально-диагностических алгоритмов), ориентированных, в первую очередь, на приобретение указанными специалистами умений и навыков по распознаванию рожи, позволило снизить уровень гипердиагностики этого заболевания с 29,1% до 10,7%. В конечном итоге, это способствовало сокращению финансовых затрат на догоспитальном этапе оказания врачебной помощи больным с рожей и клинически сходными с ней заболеваниями на 27,9%.

7. При клинико-экономическом и фармакоэкономическом анализе установлено, что рожа с локализацией местного воспалительного очага на нижних конечностях имеет наибольшую полную «стоимость». Это связано со значительными прямыми и неосязаемыми затратами на эту форму заболевания у соответствующей категории больных.

8. В результате проведения фармакоэкономического анализа была определена наиболее оптимальная схема этиопатогенетического лечения больных рожей нижних конечностей, а именно, двухкурсовая антибиотикотерапия с использованием препаратов цефалоспоринового ряда и линкомицина в сочетании с гемолизатом аутокрови при негеморрагических формах заболевания и эмоксипином - при геморрагических.

9. Математическая модель Маркова и метод выбора стратегии Парето могут быть эффективно использованы для фармакоэкономической оценки различных схем этиопатогенетической терапии рожи нижних конечностей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективного определения показателей заболеваемости и болезненности рожей в том или ином регионе целесообразно ввести статистический учет первичных, повторных, рецидивирующих и других форм заболевания.

2. При оценке эффективности различных схем этиопатогенетического лечения рожи необходимо учитывать как данные клинико-статистических исследований, так и результаты фармакоэкономического анализа.

3. В качестве стандарта этиопатогенетического лечения рожи нижних конечностей может быть использована двухкурсовая антибиотикотерапия це-фалоспоринами I поколения (по 1,0 г. в сутки внутримышечно в течение 4-5 дней) и линкомицином (0,6г. 3 раза в сутки внутримышечно в течение 4-6 дней) в сочетании с гемолизатом аутокрови (по 20,0 мл внутривенно, ежедневно, 1 раз в сутки, в течение 7-10 дней) при негеморрагических формах заболевания и эмоксипином (по 1,0 мл внутримышечно, ежедневно 1 раз в сутки, в течение 8-10 дней) - при геморрагических.

4. Руководителям органов управления здравоохранения целесообразно обеспечивать прохождение врачами скорой медицинской помощи и участковыми терапевтами циклов усовершенствования по ранней диагностике рожи.

5. Врачам амбулаторно-поликлинического звена для безошибочного и своевременного распознавания рожи рекомендуется использовать в своей практической работе разработанные нами дифференциально-диагностические алгоритмы.