Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологическая характеристика рожи в Иркутской области

□□31G7GOO

На правах рукописи

КОЗЛОВА Людмила Сергеевна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РОЖИ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

14 00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2

Mi?

7^0

Иркутск-2008

003167600

Работа выполнена на базе ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук (ГОУ ВПО ИГМУ) кандидат медицинских наук (Департамент здравоохранения Иркутской области)

Астафьев Виктор Александрович

Аитов Курбан Аитович

Владимиров Николай Иванович

Погорелое Владимир Иванович

Ведущая организация:

ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора

Защита диссертации состоится «/¿7» _2008 г в_часов

на заседании Диссертационного совета Д 001.038.01 при ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН 664025, г Иркутск, ул Карла Маркса, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН

Автореферат разослан « ^^» 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

Коган В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Рожа в настоящее время определяется как инфекционно-аллергическое заболевание, вызываемое в-гемолитическим стрептококком группы А и характеризующееся серозным и серозно-геморрагическим очаговым воспалением кожи и слизистых оболочек, лихорадкой и выраженной интоксикацией (Черкасов В Л , 1986, Фролов В М , Рычнев В Е , 1986, Черкасов В Л , Еро-виченков А А , 1999, Шувалова Е П , 1999, Лобзин Ю В , 2000, Бубнова Н А , Шляпников С А , 2003, ЕпкБоп В , 1996)

Не имея склонности к эпидемическому распространению, рожа, тем не менее, представляет серьезную проблему для практического здравоохранения в связи с тем, что это заболевание характеризуется тенденцией к росту и чрезвычайно высокими показателями заболеваемости, как по России в целом, так и в Иркутской области (Храмцов ММ и др , 1998, Н Д Ющук, В Я Венгеров, 1999, Шувалова Е П , 1999, Покровский В И и др , 2006, Аи-тов К А , 1992, Бурданова Т М , 2007)

Заболеваемость рожей остается стабильно высокой на протяжении последних тридцати лет и по-прежнему характеризуется склонностью к развитию частых и упорных рецидивов с развитием тяжелых осложнений, зачастую приводящих к инвалидизации (Черкасов В Л , Бунин К В , 1980, Покровский В И , Брико Н И , Ряпис Л А , 2006, Жаров М А , 2007) Рецидивы рожи, по данным разных авторов, отмечаются у 16-50 % пролеченных больных, при этом использование различных схем профилактики рецидивов с помощью би-циллинопрофилактики не приводит к снижению их частоты (Гайдаш И С , 1991, Коробка ЮН, 1991, Амбалов ЮМ идр , 1992, Фазылов В X идр 1995,На-васардян А С , 2000, Жаров М А , 2007, ВИпип Б , 1985, Спскх В ега!, 1991) В последние годы отмечается нарастание числа осложненных форм заболевания Неблагоприятную динамику имеет и летальность при рожистом воспалении, составляя в среднем, например, по Санкт-Петербургу 5,6 %, по Москве до 1-2 %, по Казани 1-1,2 % (Фазылов В X, 1990), по Иркутску 0,5-1,3 % (Черкасов В Л, 1986, 2000, Аитов К А , 1992, Рыбакова М Г, Вишняков Н И, 1998, Навасардян А С , 2000) Отсутствие значимого профилактического эффекта различных групп антибиотиков, к которым в 100 % случаев чувствителен Р-гемолитический стрептококк группы А для развития рецидивов рожистого воспаления, потребовало проведения дальнейших исследований, направленных на изучение эпидемиологических особенностей, этиологии и патогенеза рожистого воспаления и выявления факторов риска его развития

Многие исследователи, занимающиеся проблемой рожистого воспаления, отмечают, что гемолитический стрептококк вызывает заболевание рожей только при наличии определенных факторов риска (Юдина С Э, 1972, Гальперин Э А,

Рыскинд РР, 1976, Черкасов В Л, 1986, Фролов В М, Рычнев В Е, 1986, Нава-сардян А С , 2000, Бурданова ТМ, 2007, .Гогир-Кошй-от С , 1987) Выделяют такие факторы риска заболевания рожей как сахарный диабет, нарушение лим-фо- и кровообращения, трофики кожи, сидячая работа, некоторые вредные привычки (алкоголизм, курение, наркомания), нарушение целостности кожи или слизистых оболочек, микотическое поражение стоп и др (Лаврентьева Н Н , 1990, Тищенко Н А, 1990,Жидких В Н, 1991,Непзе1егТ, 1995,Веся-С[гаис1оп В ,2001, Сох N Н , 2006) Однако в настоящее время нет единого мнения о том, какие именно состояния расценивать как значимые факторы риска развития рожистого воспаления и какие из этих факторов являются доминирующими

Актуальность проблемы рожи на территории Иркутской области также не вызывает сомнения в связи с тем, что во многих в т ч таких крупных городах области как Иркутск, Ангарск, Братск, Усолье-Сибирское и др эта инфекция достаточно широко распространена и регистрируется на высоких уровнях При этом до настоящего времени не решены многие вопросы диспансерного наблюдения пациентов, перенесших рожу Нет ясности и в оценке эпидемиологических предпосылок рецидивов этого заболевания

Таким образом, назрела необходимость разработки для практического здравоохранения методических подходов к реализации системы эпидемиологического надзора за рожей и его адаптации к региональным особенностям Восточной Сибири

Цель исследования

Выявить основные эпидемиологические закономерности рожи на территории Иркутской области для разработки системы эпидемиологического надзора.

Задачи исследования:

1. Изучить основные эпидемиологические закономерности развития эпидемического процесса рожи на территории Иркутской области

2. Провести сравнительную эпидемиологическую оценку факторов риска при различных формах рожи

3 Оценить социально-экономический и предотвращенный ущерб рожи

4 Разработать систему эпидемиологического надзора за больными и реконвалесцентами

5. Разработать оптимальные схемы диспансерного наблюдения, профилактики с использованием антибактериального препарата ретарпен и реабилитации реконвалесцентов

Новизна исследования

На большом клинико-эпидемиологическом материале впервые проведен сравнительный анализ современной эпидемиологической ситуации по роже в

Иркутской области с учетом профессиональной, возрастной и половой принадлежности пациентов

Установлены эпидемиологические особенности развития эпидемического процесса рожи, определены факторы риска при данной инфекции на изучаемой территории

Впервые установлены эпидемиологические критерии возникновения рецидивов заболевания

Предложены оптимальные методы антибактериальной и неспецифической профилактики рецидивов рожи и разработаны методы и сроки диспансеризации и реабилитации реконвалесцентов

Внедрены в практику методические подходы к оценке социально-экономического ущерба и предотвращенного экономического ущерба с обоснованием эффективности и качества диспансерного медицинского наблюдения за реконвалесцентами

Впервые на основе углубленного эпидемиологического анализа разработана и предложена для практического здравоохранения научно обоснованная система эпидемиологического надзора за рожей

Практическая значимость работы

к разработаны эпидемиологические критерии для прогнозирования развития рецидивирующего течения рожи,

х для клинического использования ранней и дифференциальной диагностики изучаемой инфекции предложены клинико-эпидемиологические критерии оценки развития рожистого процесса,

* показана социально-экономическая значимость эпидемиологического надзора для снижения уровня заболеваемости и рецидивов, что в свою очередь позволяет значительно улучшить качество жизни реконвалесцентов,

х для практического здравоохранения разработан алгоритм эпидемиологического надзора за переболевшими рожей

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На территории Иркутской области за наблюдаемый период (19872006 гг) заболеваемость рожей характеризовалась высоким уровнем с выраженной тенденцией к росту Особенно неблагоприятной эпидемическая обстановка по данному заболеванию характеризуется в г Иркутске, где показатели заболеваемости постоянно достоверно превышают аналогичные данные по Иркутской области в целом

2. В развитии рожистого процесса важную роль играют различные провоцирующие факторы микротравмы и гнойничковые заболевания кожи, острые и хронические ангины, переохлаждение, стрессовые ситуации, а также такие предрасполагающие факторы, как хронические заболевания артериове-нозной системы нижних конечностей и лимфостаз

3 Диспансерному наблюдению подлежат все больные в течение не менее двух лет после первичной рожи Для предотвращения рецидивов рожи наиболее эффективен препарат ретарпен при условии соблюдения предложенной схемы профилактики

Апробация работы

Результаты исследований по теме диссертации доложены на х международной научно-практической конференции, посвященной 95-летию организации Иркутской городской инфекционной клинической больницы «Актуальные вопросы современной инфектологии» (Иркутск, 2005),

х межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2006),

х региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Иркутск, 2007),

х на заседаниях Иркутской региональной ассоциации врачей-инфекционистов (Иркутск, 2006, 2007, 2008),

х региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Иркутск, 2007),

х совместном заседании кафедр инфекционных болезней, эпидемиологии, микробиологии ИГМУ с участием ведущих специалистов НИИ эпидемиологии и микробиологии НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе одна -в журнале, рекомендованном ВАК

Реализация и внедрение результатов исследований

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах эпидемиологии, инфекционных болезней Иркутского государственного медицинского университета В практику кабинетов инфекционных заболеваний поликлиник г Иркутска и ВСЖД, в работу службы Роспотребнадзора по Иркутской области и ВСЖД В практическую деятельность здравоохранения области внедрено методическое пособие «Рожа» для врачей, утвержденное директором департамента здравоохранения администрации Иркутской области (2007)

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», трех глав собственных исследований, главы обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Текст диссертации иллюстрирован 17 таблицами, 23 ри-

сунками Список литературы содержит 185 источников на русском и 64 -на иностранных языках

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объем исследований

В диссертационной работе представлены основные результаты углубленного эпидемиологического анализа заболеваемости рожей в Иркутской области и г Иркутске за период с 1987 по 2006 гг и проспективного эпидемиологического наблюдения

В качестве первичных документов использованы истории болезни, статистические талоны, амбулаторные карты пациентов, годовые отчеты лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) Иркутской области и г Иркутска Оценка основных клинико-эпидемиологических проявлений рожи за многолетний период по г Иркутску проводилась с использованием специально разработанной нами программы, включающей основные клинические признаки и методы лечения

Методы исследования

Ретроспективный эпидемиологический анализ проведен за 20-летний период по данным ЛПУ Проспективное эпидемиологическое наблюдение за 5 лет в г Иркутске осуществлено по данным ГКБ № 1 (стационар и поликлиника), железнодорожной клинической больницы (стационар и поликлиника) и ГКБ № 3 (поликлиника)

Первичные данные о случаях рожистого воспаления сгруппированы и проанализированы с помощью программы «Анализ популяционной заболеваемости» для персонального компьютера, основанной на общепринятых методах эпидемиологического анализа с позиций системного подхода, предложенного И Л Шаханиной и др , (1987) и включает в себя следующие аспекты

к анализ уровня заболеваемости путем расчета традиционных показателей, характеризующих эпидемический процесс в целом,

* анализ многолетней динамики заболеваемости с выявлением тенденций путем выравнивания по прямой методом наименьших квадратов,

* анализ внутригодовой динамики заболеваемости с построением типовой кривой, определением границ начала и завершения сезонной волны по многолетним данным на основе среднемесячного показателя относительно всего периода наблюдения, оценка доли сезонной заболеваемости в общегодовой индекс сезонности, сезонная эпиднадбавка, индекс сезонности Чорин-гера (Шаханина ИЛ и др , 1990, Савилов Е Д и др , 2004),

х анализ заболеваемости по факторам риска возрастная структура заболевших, распределение заболевших по полу, контингентам, профессиональному признаку (Савилов Е Д и др , 2004) В оперативном эпидемиологическом анализе проводилось динамическое наблюдение за больными с рожистым вос-

палением, оценивались факторы эпидемиологического риска (табл 1) Были сформированы группы исследуемых опытная, включающая 348 больных с рожистым воспалением и контрольная, состоящая из 420 здоровых лиц Каждый из предлагаемых «факторов риска» был оценен по Б Л Черкасскому (2001).

Таблица 1

Схема измерения эпидемиологического риска (по Черкасскому Б Л., 2001)

Риск Группы

опытная контрольная

Наличие риска а Ь

Отсутствие риска с С|

Количественная оценка «факторов риска» включала в себя расчет показателей относительного риска или коэффициента риска (ОР), объективно характеризующего связь заболеваемости рожей с изучаемым фактором и рассчитываемого по формуле

схЬ

Для оценки гипотезы о причинах возникновения рожистого воспаления нами использовался прием аналитической эпидемиологии «случай-контроль», который заключался в следующем методом опроса изучалось наличие отягощающих признаков у больных с рожистым воспалением и у здоровых лиц без рожистого воспаления (контрольная группа), которые находились в одинаковых условиях в конкретном лечебно-профилактическом учреждении

Д ля объективной сравнительной оценки факторов рискау больных, по сравнению с лицами контрольной группы проводилась статистическая обработка путем расчета критерия «х2» по формуле (Иванов Ю И, Погорелюк О Н, 1990)

п[{ас!-Ьс)-п/2¥ (а + Ь)(с + й)(а + с)(Ь + й)

Так же как и в случае оценки относительного риска, если значение «х2» превышало величину 3,84, то с вероятностью 95 % можно было утверждать, что между наличием данного признака и заболеваемостью рожистым воспалением имеется достоверная статистическая связь

С целью разработки оптимальной схемы профилактики рецидивов рожи нами в течение трех лет (2004-2006 гг) было проведено профилактическое лечение рецидивов рожи с использованием двух препаратов бициллина-5 (контрольная группа) и ретарпена (опытная группа)

Для определения эффекта ретарпена в отношении профилактики рецидивов у больных первичной рожей было проведено наблюдение за больными рожей Под нашим наблюдением в течение двух лет находилось 40 пациен-

тов, перенесших первичную рожу, которым была проведена активная профилактика с использованием двух вышеуказанных альтернативных антибактериальных препаратов

Результаты отдаленного исхода заболевания (развитие либо отсутствие рецидива) учитывали методом анализа таблицы сопряженности по О Ю Ребровой Для установления достоверности различий в группах применяли критерий X2 (Реброва О Ю , 2002, Савилов Е Д и др , 2004) Показатель «терапевтической пользы» (снижение абсолютного риска - САР) рассчитывали по формуле

САР = а / (а + Ь) - с / (с + с!) Для оценки достоверности полученного показателя вычисляли доверительный интервал (Реброва О Ю , 2002)

Социально-экономический и предотвращенный ущерб оценивался по методике, предложенной С П Фирсовой (1999)

Методика определения социальной и экономической значимости инфекционной заболеваемости основывается на следующих основополагающих понятиях

* социальная значимость - совокупность отрицательных и положительных сдвигов в состоянии здоровья и общественной жизни населения,

* экономическая значимость - совокупность финансовых потерь народного хозяйства, вследствие распространения инфекционных болезней, и финансового успеха вследствие снижения инфекционной эпидемической заболеваемости

Количественной мерой социальной значимости служит относительная величина социального ущерба, определяемая степенью выраженности кли-нико-эпидемиологических особенностей инфекционного заболевания, выраженная в рублях

Медицинская эффективность - результативность методов профилактики, диагностики, лечения, медико-социальной реабилитации, проявляющаяся в снижении показателей заболеваемости, инвалидности, смертности и в ранней диагностике социально-значимых болезней

Экономическая эффективность - выраженный в рублях положительный вклад здравоохранения в экономику страны, определяемый соотношением материальных затрат и предотвращенного экономического ущерба

Результаты исследований обрабатывали методом вариационной статистики (Савилов Е Д и др , 2004) с вычислением средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения (у), ошибки средней (ш), корреляционного анализа Оценку достоверности различий сравниваемых средних проводили с помощью критерия Стьюдента (I) Сравнение групп (опытных и контрольных) по признакам осуществляли методом сопряженности (критерий х2) Статистическую обработку материала проводили с помощью пакета прикладных программ (^а^эйса» (Реброва О Ю , 2002)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

Были изучены результаты эпидемиологического анамнеза и лечения рожи у 3 605 человек для определения закономерности, факторов и механизма развития эпидемического процесса рожи, а также определения тенденции эпидемического процесса в многолетней динамике, структура и удельный вес изучаемой инфекционной патологии

Установлено, что среднемноголетний показатель заболеваемости за весь период наблюдения (1987-2006 гг) в Иркутской области составил 6,9 ± 0,7 °/0000 и характеризовался выраженной тенденцией к росту (г = 0,92,р < 0,01) При этом, как видно из данных, представленных на рисунке 1, за весь период наблюдения показатели заболеваемости снижались по сравнению с предыдущими годами всего два раза, а именно в 1989 г по сравнению с 1988 г (3,0 °/0000 и 3,2 °/0000 соответственно) и в 1997 г по сравнению с 1996 г (4,6 °/оооо и 5,5 °/0000 соответственно) В то же время следует отметить, что зарегистрированное снижение заболеваемости по указанным годам не было достоверным (р > 0,05) Во все другие годы наблюдаемого периода ежегодно наблюдался постоянный прирост заболеваемости по сравнению с предыдущими

0,0 т-г-1-р-1——1-г-1-1-1-1-1-1-г-1-1-1-1-1-1-1

Рис 1 Динамика многолетней заболеваемости первичной рожей в Иркутской области (1987-2006 гг)

Оценка достоверности тенденции заболеваемости (с использованием коэффициента корреляции) показала, что выявленная тенденция роста была высокодостоверна (г = 0,92, Р < 0,01), о чем так же свидетельствуют темпы прироста и уравнение регрессии (парабола первого порядка)

Тпр = 21,5%,

^1987-2006 = 0,б3х + 0,32 Сопоставление показателей заболеваемости первого и последнего годов наблюдения позволило установить, что заболеваемость рожей возросла почти в пять раз (4,7) Различия в показателях 1987 г (3,1 °/0000) и 2006 г (14,6 °/0000) имели достоверное значение Выявленная тенденция к постоянному и неуклонному росту заболеваемости может использоваться для осуществления среднесрочных и дол-

госрочных прогнозов уровня заболеваемости, расчета коечного фонда и материальных затрат для оказания медицинской помощи больным рожей

С учетом развития эпидемического процесса весь период изучения заболеваемости рожей был разделен на два периода 1987-1999 гг и 1999— 2006 гг В оба периода был включен 1999 г, т к в первом случае это - завершение стадии относительно низкого уровня заболеваемости, а во втором -начало отсчета интенсивного ее роста

Период 1987-1999 гг характеризовался относительно невысоким уровнем заболеваемости (4,3 ± 0,22 °/0000) Оценка направления тенденции заболеваемости по уравнению регрессии (К= 0,2Зх + 2,64) и темпам прироста (Тпр = + 6,6 %) указывает, что в этот период регистрировался высокодостоверный (г = 0,65, Р < 0,01) рост заболеваемости

Период 1999-2006 гг характеризовался существенным значительным ростом уровня заболеваемости со среднемноголетним показателем 11,1 ± 1,1 °/0000, что значимо (Р <0,01) выше, чем в период 1987-1999 гг Одновременно с этим возросли и показатели характеризующие динамику роста заболеваемости (У = 1,24х + 5,53, Тпр = +15,9 %), выявленная тенденция роста была высокодостовер-на(Р<0,01)

Таким образом, многолетнее движение заболеваемости свидетельствует о том, что происходит нарастание интенсивности эпидемического процесса рожи в многолетней динамике Подтверждением данного положения может служить сопоставление заболеваемости крайних значений показателей динамических рядов заболеваемости по выделенным нами периодам В течение первого периода заболеваемость возросла с 3,1 %00о (1987 г) до 5,8 0/00оо (1999 г) - рост в 1,9 раза Во втором периоде она (2006 г к 1999 г) выросла в 2,5 раза, несмотря на то, что второй период был существенно короче по сравнению с первым (8 и 13 лет соответственно) Таким образом, существующая динамика заболеваемости позволяет предположить, что имеется реальная перспектива ухудшения эпидемической ситуации по роже в Иркутской области

Сопоставление показателей заболеваемости рожей по области и с аналогичными данными по отдельным промышленным городам, входящим в ее состав (рис 2) показало, что наиболее широкое распространение это заболевание имеет в г Иркутске, в котором превышение над областным показателем достигло 6,6 раза В Ангарске это превышение составило 3,3 раза, в Усть-Илимске - 2,3 раза Во всех перечисленных случаях различия в показателях заболеваемости были достоверны (Р < 0,01) В связи с этим города Иркутск, Ангарск, Братск можно отнести к территориям риска по заболеваемости рожей

Высокие показатели заболеваемости в указанных городах можно в частности связать с тем, что они относятся числу наиболее экологически неблагополучных территорий, поскольку там расположены промышленные предприятия, выбросы которых способствуют существенному загрязнению окружаю-

щей среды В этой связи, следует отметить, что как показали исследования Е Д Савилова (1996, 2004) техногенное загрязнение атмосферного воздуха способствует интенсификации эпидемического процесса, утяжелению клинического течения инфекционного процесса, большей его длительности, приводит к более частому развитию осложнений, хронизации процесса, увеличению сопутствующих заболеваний и удлинению сроков реконвалесценции Кроме того, на этих предприятиях работает значительная часть заболевших исследуемой нами формой инфекционной патологии, и именно там (на этих предприятиях) факторов, способствующих запуску механизма инфекционного процесса рожистого воспаления, более чем достаточно

50 40 -30 20 Н 10

45,9 + 1,8

16,1 ±1,3

6,5 ±0,8

3,2 ±0,6

Иркутск Ангарск Братск Устъ-Илимск Саянск

Рис 2. Заболеваемость первичной рожей в городах Иркутской области (1987-2006 гг)

( ^оооо)

Также нельзя не сделать вывод, вытекающий из анализа данных, представленных на рисунке 1, заключающийся в том, что чем дальше расположена территория от областного центра, тем ниже заболеваемость, хотя экологическое состояние окружающей среды в г Усть-Илимске и в г Саянске вряд ли можно отнести к числу благополучных Данное обстоятельство, по нашему мнению, может быть связано и с более низким уровнем медицинского обслуживания населения отдельных территорий, и с наличием (или отсутствием) врачей-специалистов по вопросам диагностики, лечения рожи, а также возможностей целенаправленной работы по профилактике данного заболевания Оценка структуры заболевших по половому признаку позволила установить, что в эпидемический процесс достоверно (Р < 0,01) чаще вовлекаются женщины, и на одного заболевшего мужчину приходится две женщины (муж - 34,2 %, жен - 65,8 %), что хорошо согласуется с данными других исследователей

В эпидемический процесс вовлекалось население в возрасте от 25 до 75 лет, однако средний возраст заболевших составил 55,9 ±1,1 лет, что свидетельствует о преобладании в возрастной структуре лиц старших возрастных групп

Из клинических проявлений рожистого воспаления как в области в целом, так, в Иркутске (территория высокого эпидемического риска) преобладали эри-тематозная (Р < 0,05, знак достоверности означает, что данная форма достоверно преобладает над всеми прочими) и эритематозно-буллезная формы (рис 3)

58,8% н г Иркутск в Иркутская область

Эритема тозная Эритема тозно- Эритема тозно- Буллезно-

буллёзная геморрагическая геморрагическая

Рис. 3 Клинические формы рожистого воспаления в общей структуре заболевших рожей (% к общему числу больных рожей по сравниваемым территориям)

Выявление источников возбудителя инфекции рожи показало, что ими были больные острой и хронической респираторной стрептококковой инфекцией ангина, скарлатина, стрептодермии и др (23,8 %), носители в-гемоли-тического стрептококка группы А, и больные с различными гнойными осложнениями, чаще всего stafilacoccus aureus (40,4 %)

Анализ условий, при которых происходило инфицирование рожей, позволил установить, что оно происходило в основном (Р < 0,01) по экзогенному типу (64,2 ± 8,2 %) микротравмы, микотические поражения стоп, переохлаждения, стрессовые ситуации и др Эндогенные условия возникновения заболевания (ангины, тонзиллиты) установлены у 35,8 ± 4,2 % больных

Нами установлено, что инкубационный период первичной и повторной рожи, если экзогенный путь заражения является ведущим, в среднем составляет 2,2 ± 1,3 дня Продромальный период первичной и повторной рожи нами не определен У пациентов с рецидивирующей рожей выявлено некоторое укорочение продромального периода, длительность которого не превышала 1-2 суток При этих формах во всех случаях (100 %) начало болезни было острое Разгар заболевания наступал в сроки от нескольких часов до 1-2 суток и сопровождался выраженным общетоксическим синдромом, лихорадкой, а также характерными местными проявлениями заболевания

Установлено, что в случае своевременно начатого лечения в условиях осложненного течения болезни продолжительность лихорадки, составляла в среднем 5,2 ± 0,8 суток, и только у 12,5 ± 2,5 % больных лихорадка длилась более 7 дней, что наблюдалось, как правило, при распространенном процессе и не полноценной этиотропной терапии

Для большинства (70,0 %) больных был характерен регионарный лимфаденит (чаще паховый), развивающийся при всех формах болезни, причем у 80,4 % больных он был резко болезненным

По локализации (рис 4) местного процесса преобладало поражение нижних конечностей - 63,8 ± 1,3 % Рожа лица составила 26,3 ± 1,2 %, верхних конечностей-5,5 ± 2,6 %, туловища-3,0 ± 1,5 %, головы и шеи - 1,4 ± 0,8 %

конечности конечности

Рис 4 Локализация рожистого процесса (в % к среднему числу больных рожей за 1997-2006 гг

Таким образом, поражение нижних конечностей встречается достоверно чаще Р < 0,05, чем другие локализации клинических проявлений рожистого воспаления

Рецидивирующая рожа сопровождалась эритематозно-геморрагическим (45,6 % ± 5,0 %) и буллезно-геморрагическим (52,5 % ± 4,6 %) характером местного рожистого процесса

Изучение внутришдовой динамики заболеваемости позволило установить, что д ля данного заболевания характерна выраженная весенне-летняя сезонность Начало сезонного подъема регистрируется, как правило, во второй декаде марта и заканчивается в конце августа с максимальными уровнями заболеваемости в течение трех месяцев (март, апрель, май) Выраженный спад заболеваемости во внутригодовой динамике фиксируется с сентября по декабрь Число больных в период сезонного подъема составляет 72,9 ± 8,3 % от годового итога первичной рожи, а за счет действия сезонных факторов возникает 62,5 ± 7,2 % заболеваний Сезонный подъем (СП) заболеваемости рецидивирующей рожей начинается значительно позже (Р < 0,05), по сравнению с первичной, и приходится на первую декаду сентября, достигая максимума в ноябре Общая продолжительность СП составляла пять месяцев, завершение сезонной волны происходило в начале февраля В месяцы подъема регистрировалось больше половины (66,0 ± 7,2 %) от всей годовой заболеваемости рецидивирующей рожей

Одним из важнейших показателей для понимания особенностей течения эпидемического процесс рожи является изучения социальной структуры заболеваемости того или иного инфекционного заболевания Материалы, демонстрирующие распределение числа заболевших по различным группам населения в г Иркутске, представлены в таблице 2

Анализ данных таблицы 2 позволил установить, что среди заболевших наиболее представительной группой были рабочие как в целом для всех видов рожи (41,6 %), так и для отдельных ее видов (первичная - 44,2 % и рецидивирующая - 39,2 %) Пенсионеры в общей структуре и для рецидивирующей рожи

занимали второе место, при первичной роже они переместились на четвертое место Асоциальные группы населения стабильно находились на третьем месте для всех видов исследуемого заболевания Служащие для показателя «всего» и «рецидивирующая» заняли последнее четвертое место, а для первичной переместились на второе место ранжированного ряда При этом, следует отметить, что в ряду первичная рожа различия между группой пенсионеры и служащие практически отсутствовали в том числе и статистические (73 >0,1)

Таблица 2

Распределение числа заболевших рожей в г Иркутске

Группа населения Показатель Всего В том числе

первичная рецидивирующая

рабочие абс 639 319 320

доля (%) 41,6 44,2 39,2

пенсионеры абс 400 104 296

доля (%) 26,0 14,4 36 3

служащие абс 170 117 53

доля (%) 11,1 16,2 6,5

асоциальные абс 328 181 147

доля (%) 21,3 25,1 18,0

Выявленная высокая частота вовлечения в эпидемический процесс группы населения относящейся к рабочим, по нашему мнению, обусловлена тем, что в возникновении заболевания у них ведущую роль играют профессиональные факторы (производственные микротравмы кожных покровов, неблагоприятные экологические условия труда и тд) Наглядным примером влияние условий труда на возникновение исследуемого заболевания (на примере рецидивирующей рожи) является частота его возникновения у служащих, доля которых в структуре заболевших составляла 6,3 ± 1,4 % Сопоставление этих данных с аналогичными показателями для рабочих позволило выявить между этими группами населения достоверную (Р <0,01) разницу по частоте их вовлечения в эпидемический процесс рожи Высокая доля заболевших для, так называемых, «асоциальных» групп населения обусловлена особенностями условий жизни этой группы граждан (отсутствие возможностей соблюдать элементарные гигиенические правила или просто их игнорирование и тд ) Достаточно высокая доля пенсионеров в структуре заболевших объясняется, прежде всего, возрастным фактором

Выявлены некоторые особенности распределения числа заболевших по видам рожистого воспаления Так, для группы «рабочие» на одного заболевшего первичной рожей приходится один больной рецидивирующей (49,9 % и 50,1 % соответственно) У пенсионеров на одного человека с диагнозом первичная рожа приходится трое с рецидивирующей (разница достоверна,

Р < 0,05), что связано с возрастными особенностями данной группы населения (ослабление иммунитета, увеличение числа сопутствующих заболеваний и т д) У служащих чаще возникает первичная рожа, у которых на два ее случая регистрируется один случай рецидивирующей (68,8 % и 31,2 % соответственно, Р < 0,05) В асоциальной группе отмечено некоторое преобладание рецидивирующей рожи

Для выявления значимости разнообразных причин, провоцирующих возникновение заболевания различными формами рожистого воспаления, были отобраны факторы риска (семь групп факторов), наиболее часто указываемые заболевшими во время сбора эпид анамнеза (табл 3)

Таблица 3

Провоцирующие факторы рожи

Формы рожистого воспаления

Патология риска Первичная Повторная Рецидивирующая Часто рецидивирующая

Число наблюдений (п) 276 52 217 26

Лимфостаз 37,3 32,7 15,2 11,5

Микротравмы 25,4 32,7 12,4 3,8

Ангины 7,2 5,8 6,5 3,8

Хронические инфекции ЛОР-органов 1,8 7,7 4,6 7,7

Гнойничковые заболевания кожи 127 38 3,7 15,4

Переохлаждения 11,9 9,6 25,3 34,6

Микозы стоп 3,6 7,7 5,5 3,8

Первым этапом настоящего исследования было установление наиболее значимых факторов, провоцирующих заболевание независимо от формы рожистого воспаления Для выполнения поставленной задачи каждый из названных факторов был проранжирован в соответствии с частотой его встречаемости для каждой исследуемой нозологической единицы - от минимума к максимуму с последующей суммацией рангов каждого фактора отдельных форм рожистого воспаления Максимальная сумма рангов (25 из 28 возможных) была получена для микротравм кожи В результате была установлена ранговая значимость для каждой из анализируемых причин, которая выглядела следующим образом микротравмы (25) -> микозы стоп (23) —» ангины (20) —» переохлаждения (13) —> хронические инфекции лор органов (11) —► гнойничковые заболевания кожи (10) —» нервно-эмоциональные стрессы (10)

Таким образом, максимальную значимость из проанализированных факторов имели микротравмы и микозы стоп, минимальную — гнойничковые заболевания кожи и нервно-эмоциональные стрессы

В то же время, для каждой из форм рожистого воспаления имелись свои особенности Так, например, для первичной и повторной рожи наиболее значимой причиной их возникновения были микротравмы, для рецидивирующей и часто рецидивирующей рожи это были микозы стоп К числу минимально-активных факторов, провоцирующих начало заболевания, относятся ж для первичной рожи - гнойничковые заболевания кожи, * для повторной и рецидивирующей рожи - переохлаждения, к часто рецидивирующей рожи - нервно-эмоциональные стрессы Кроме того, для оценки факторов эпидемиологического риска нами были сформированы две группы исследуемых опытная, включающая 348 больных с рожистым воспалением, и контрольная, состоящая из 420 здоровых лиц Результаты оценивались согласно схеме измерения эпидемиологического риска (Черкасский Б Л, 2001) Полученная нами величина ОР (относительный риск) составила 74,6, что позволяет нам сделать вывод о неслучайности различий между сравниваемыми группами (Р < 0,01)

Не меньшее значение для разработки мер по предупреждению возникновения заболевания имеет выявление фоновых заболеваний, предрасполагающих к возникновению рожистого воспаления Для выполнения этой задачи нами было проведено исследование, аналогичное для выявления ведущих факторов, провоцирующих возникновение рожи (табл 4)

Таблица 4

Фоновые заболевания рожи (предрасполагающие факторы)

Патология риска Формы рожистого воспаления

Первичная Повторная Рецидивирующая Часто рецидивирующая

Число наблюдений (п) 246 46 204 14

Лимфостаз 27,7 19,6 48,0 42,8

Хроническая венозная недостаточность 33,7 32 6 11,3 21,3

Сахарный диабет 21,1 28,3 37,3 35,7

Экзема 81 86 1 5 -

Опрелости стоп 9,4 10,9 1,9 -

Установлено, что хроническая венозная недостаточность как фоновое заболевание имеет максимальную значимость в возникновения рожистого воспаления (сумма рангов 18 из 20 возможных) За ним следует лимфостаз и сахарный диабет (сумма рангов по 15 для каждого заболевания) и «минимальная» значимость была выявлена для опрелости ног и экземе (сумма рангов 7,5 и 4,5 соответственно) Для отдельных форм рожистого воспаления имелись незначительные различия Так, хроническая венозная недостаточность была

наиболее значима для первичной, вторичной и часто рецидивирующей рожи Сахарный диабет был вторым по значимости для всех исследуемых нозологических форм рожи за исключением первичной Опрелость ног и экзема занимали одинаковые (предпоследнее и последнее соответственно) ранговые места во всех формах рожистого воспаления

Снижение инфекционной заболеваемости и в конечном итоге ее ликвидация является краеугольной проблемой эпидемиологии, которая решается комплексно с учетом знания этиологии, клиники, эпидемиологии конкретной нозологической формы инфекции, разработанности мер профилактики и реальных возможностей реализовать их на практике К мерам профилактического характера можно отнести своевременную диагностику, госпитализацию, полноценное лечение, постгерапевтическую профилактику рецидивов заболевания и др

В связи с этим одной из задач нашего исследования была разработка и клиническая апробация оптимальной схемы профилактики рецидивов рожи, которая была проведена в 2004-2006 гг Для профилактического лечения рецидивов использовались два антибиотика бициллин-5 (контрольная группа) и ретарпен (опытная группа)

Для проведения исследования было отобрано 50 человек, перенесших первичную рожу, из них у 40 наблюдаемых лиц проводилась активная профилактика с использованием вышеуказанных двух альтернативных антибактериальных препаратов Больные, получающие эти препараты, были разделены на две группы

В первую группу вошли 20 человек, получавших под нашим контролем бициллинопрофилактику с использованием препарата бициллин-5 (по 1,5 млн ед в/м ежемесячно), причем 10 больных из этой группы бициллинопрофилактику получали в течение одного года и другие десять - в течение двух лет

Вторую группу составили пациенты, получавшие с профилактической целью препарат ретарпен по 2,4 млн ед 1 раз в три недели Подгруппы были сформированы аналогично группе пациентов, получавших бициллинопрофилактику Контрольная группа состояла из десяти человек, перенесших первичную рожу, но не получавших профилактическое лечение

Анализ результатов проведенного исследования показал, что увеличение (два года против одного) сроков проведения антибиотикопрофилактики повышает их результативность для профилактики рецидивов рожистого воспаления обоих препаратов (Р < 0,05), но отмечена более высокая эффективность ретарпена по сравнению с бициллином-5

Рецидивы после первичной рожи в ходе одногодичной профилактики бицилином-5 развивались у 60,0 % испытуемых Использование ретарпена снижало долю рецидивов до 40,0 % больных участвующих в эксперименте Среди пациентов, получающих профилактическое лечение в течение двух лет, аналогичные показатели составили 30,0 и 20,0 % соответственно В контрольной группе рецидивы были зарегистрированы у 80,0 участников испыта-

ния Это свидетельствует о предпочтительности двухгодичной профилактики этими препаратами по сравнению с одногодичной

Возникающие осложнения (абсцессы, флегмоны, нарушение трофики на месте рожистого процесса) в ходе проведения исследования чаще появлялись у лиц, получающих бицилин-5, по сравнению с группой, в которой использовался ретарпен (40,0 % и 10,0 % соответственно, Р < 0,05) При этом бициллинопро-филактика давала осложнения в первый год наблюдения в 30,0 % случаев, во второй 10,0 % При ретарпенопрофилактике осложнения возникали у больных (10,0 %), получающих этот препарат только в течение одного года

Кроме того, при одногодичной профилактике бициллином-5 зарегистрированы аллергические реакции на введение препарата у 20,0 % больных, тогда как при использовании ретарпена, аллергических реакций выявлено не было вообще На основании проведенных исследований можно сделать заключение о том, что использование бициллина-5 малоэффективно при одногодичной и относительно более эффективно при двухгодичной профилактике Однако по своей эффективности бициллин-5 уступает значительно ретарпену Наибольший эффект дает ретарпен при двухгодичной профилактике, причем пациенты переносят инъекции данного препарата гораздо лучше, чем бициллин-5

Одним из основных условий организации предупреждения заболеваемости любого инфекционного заболевания в тч рожи является эпидемиологический надзор, который представляет информационную систему обеспечения органов здравоохранения сведениями, необходимыми для осуществления мероприятий по профилактике и снижению заболеваемости населения Положительные результаты по снижению заболеваемости получены в итоге внедрения систем эпиднад-зора за целым рядом инфекционных заболеваний К сожалению, следует отметить, что в отношении рожи эпид надзор не проводится и нет даже схемы его проведения Более того, отсутствует основа информационной базы для его организации, а именно обязательная регистрация рожи, которая в 1959 г была отменена, несмотря на то, что это заболевание относится к числу достаточно распространенных инфекций бактериальной природы Поэтому становится очевидным, что такой вид деятельности эпиднадзора, как обязательный учет и регистрация рожи, должен быть реализован по крайне мере на территориях с высоким уровнем заболеваемости, к которым относится и Иркутская область

Также необходимо отметить, что в настоящее время общие схемы организации эпид надзора достаточно хорошо разработаны, но в то же время для каждой из форм инфекционной патологии существуют свои, только ей присущие особенности организации этой системы, вытекающие из специфики эпидемического процесса конкретной инфекции, что в полной мере относится и к роже Нами предлагается следующая схема организации эпидемиологического надзора, которая разработана с учетом как общих требований, предъявляемых к этому виду деятельности, так и результатов настоящего исследования

Алгоритм эпидемиологического надзора рожи выглядит следующим образом (рис 5)

Рис 5 Алгоритм эпидемиологического надзора рожи I - ретроспективный эпидемиологический анализ, II - оперативный эпидемиологический анализ, III - профилактические мероприятия Примечание * - оценка эффективности качества диагностических, лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий

Первый этап ретроспективный эпидемиологический анализ, который определяет факторы риска, группы риска, время риска и место риска

Второй этап оперативный эпидемиологический анализ, который предусматривает выявление провоцирующих факторов, изучение уровня заболеваемости стрептококкозами, лабораторные исследования группы риска, оценку качества диспансерного наблюдения, оценку эффективности диагностики и лечения больных рецидивирующей рожей, оценку санитарно-гигиенических условий в ЛПУ, а также социально-экономического ущерба

Третий этап- разработка и внедрение в практику профилактических мероприятий, которые должны включать в себя следующие разделы профилактика рецидивов, бициллинопрофилактика, санация носителей, прогноз заболеваемости

Оценка социально-экономического ущерба от заболеваемости (инфекционной или неинфекционной природы) является важнейшей составной частью эпид надзора и служит обоснованием для планирования (в современной терминологии бизнес-плана) мер профилактики, направленных на снижение ее уровня, в нашем случае рожи среди населения В свою очередь это приводит к тому, что высвободившиеся финансовые средства могут быть направлены на улучшение качества лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий

Нами был рассчитан социально-экономический ущерб от заболеваемости всеми видами рожистого воспаления (первичное, повторное, рецидивирующее, часто рецидивирующее) по г Иркутску за период 2002-2006 гг

Исходными данными для расчета социально-экономического ущерба от заболеваемости различными формами рожистого воспаления были следующие показатели

к стоимость пребывания одного больного в сутки, к длительность пребывание пациента на больничной койке, * количество госпитализированных больных,

к экономические затраты на диспансерное медицинское наблюдение за реконвалисцентами,

х коэффициенты инфляции Проведенные нами расчеты показали

х средневзвешенная стоимость лечения одного больного первичной рожей по г Иркутску составила 19 293,5 рубля,

* средневзвешенная стоимость лечения одного больного рецидивирующей рожей — 20 787,4 рубля,

х средневзвешенная стоимость диспансерного наблюдения одного больного рожей - 346,2 рубля

В результате было установлено, что общий социально-экономический ущерб за период наблюдения (2002-2006 гг) по г Иркутску от заболеваемости всех форм рожистого воспаления, а также диспансеризации переболевших составил 41 млн 289 тыс 439 рублей в ценах 2006 г

В то же время проведенные исследования свидетельствуют о том, что внедрение системы эпидемиологического надзора за рожей и непрерывная (круглогодичная) бициллинопрофилактика на протяжении двух-трех лет с интервалом введения препарата 1 раз в 3-4 недели (в первые месяцы интервал может быть сокращен до 2 недель) убедительно свидетельствуют о том, что при строгом соблюдении рекомендуемых доз и кратности введения в целях профилактики рецидивов у подавляющего (до 86,2 %) большинства пациентов рецидивы прекращаются

В связи с этим, предотвращенный социально-экономический ущерб за период наблюдения, только за пять лет и только по г Иркутску мог составить (но, к сожалению, не стал) 12 млн 429 тыс 648 рублей

Такой подход профилактики рецидивов позволяет не только предотвратить значительные экономические затраты на медицинское обслуживание больных рожей, но и значительно улучшить качество жизни пациентов

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость рожей в Иркутской области в многолетней динамике (1987-2006 гг) характеризовалась стабильным ростом со среднегодовыми темпами прироста 21,5 %

2. На изучаемой территории имеет место выраженная сезонность рожи, причем для первичной рожи характерны весенне-летние, а для рецидивирующей рожи - осенне-зимние подъемы заболеваемости

3 Инфицирование рожей осуществляется преимущественно экзогенным путем (64,2 %), что характерно для ее первичной и повторной форм Эндогенный путь инфицирования регистрируется достоверно реже {р < 0,01) и наиболее характерен для рецидивирующей и часто рецидивирующей рожи

4. Эпидемиологически значимыми провоцирующими факторами при первичной и повторной роже являются микротравмы (37,3 % и 32,7 % соответственно) и ангины (25,4 % и 32,7 %) При рецидивирующей и часто рецидивирующей роже основными факторами риска являются преимущественно микозы стоп (25,3 % и 34,6 % соответственно)

5. Эпидемиологическое значение предрасполагающих факторов риска при первичной и повторной роже имеют хронические заболевания сосудистой системы, преимущественно нижних конечностей (33,7 % и 32,6 % соответственно), а при рецидивирующей и часто рецидивирующей роже к достоверным предрасполагающим факторам относятся лимфостаз (48,0 % и 42,8 % соответственно) и сахарный диабет (37,3 % и 35,7 % соответственно)

6. Для предупреждения рецидивов рожи целесообразно использовать антибактериальный препарат ретарпен, который по своей эффективности достоверно превосходит общепринятый для этих целей препарат бициллин-5 Ретарпен дает наибольший эффект при двухгодичном использовании, хорошо переносится больными и практически не имеет побочных эффектов

7. Внедрение в практическое здравоохранение системы эпидемиологического надзора и повышение качества и эффективности диспансерного медицинского наблюдения за реконвалисцентами позволит предотвратить социально-экономический ущерб от заболевания рожей на 2,5 млн рублей в год

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для управления механизмом развития эпидемического процесса рожи необходимо внедрить в практическое здравоохранение и «центры эпидемиологии и гигиены» систему эпидемиологического надзора за данной инфекцией

2. Для эпидемиологической оценки факторов риска в лечебно-профилактических учреждениях необходимо обращать внимание на провоцирующие и предрасполагающие факторы при сборе эпидемиологического анамнеза у больных рожей

3 При оценке социально-экономического ущерба от заболеваемости рожей в системе ОМС целесообразно использовать рекомендуемые нами методики и подходы

4. С целью оценки эффективности диспансерного наблюдения за реконвалисцентами в условиях кабинетов инфекционных заболеваний поликлиник ориентироваться на схему диспансерного наблюдения, согласно нашим рекомендациям

Список публикаций по теме диссертаций

1 Анализ современной клиники рожи по материалам Иркутской областной инфекционной клинической больницы / ТМ Бурданова, К А Аитов, Л С Козлова // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной ме-

дицины материалы межрегион науч -практ конф молодых ученых - Иркутск, 2006 -С 214-215

2 Некоторые клинико-эпидемиологические аспекты первичной и рецидивирующей рожи / Л С Козлова [и др ] // Актуальные вопросы инфекционной патологии материалы науч -практ конф 21-22 июня 2007 г - Иркутск, 2007 - С 53-56

3 К вопросу о клинической эффективности бициллинопрофилактики рожи / Л С Козлова [и др ] // Актуальные вопросы инфекционной патологии материалы науч-практ конф 21-22 июня 2007 г-Иркутск, 2007 -С 47-^9

4 Возможность прогнозирования ранних рецидивов рожи по показателям перекисного окисления липидов / Л С Козлова [и др ] // Актуальные вопросы инфекционной патологии материалы науч -практ конф , 21-22 июня 2007 г - Иркутск, 2007 - С 57-59

5 Рожа Методическое пособие для врачей и студентов / К А Аитов, Л С Козлова [и др ] - Иркутск, 2007 - 32 с

6 Козлова Л С Оценка социально-экономического ущерба при роже/Козлова Л С // Итоги, проблемы и перспективы Государственной санитарно-эпидемиологической службы Иркутской области сб матер межрегион науч -практ конф, поев 85-летию Гос сан-эпид службы РФ -Иркутск, 2007 -С 207-209

7 Козлова Л С Эпидемиологический анализ заболеваемости рожей в Иркутской области и г Иркутске / Л С Козлова // Итоги, проблемы и перспективы Государственной санитарно-эпидемиологической службы Иркутской области сб матер межрегион науч -практ конф, поев 85-летию Гос сан -эпид службы РФ - Иркутск, 2007 - С 203-206

8 Эпидемиологические и клинические аспекты рожи в современных условиях / Л С Козлова [и др ] // Сибирский медицинский журнал - Иркутск, 2007 - Т 70, № 3 - С 62-64

Список принятых сокращений

ИГМУ - Иркутский государственный медицинский университет

ВСЖД - Восточно-Сибирская железная дорога

ГКБ - городская клиническая больница

ОР - относительный риск

РЭА - ретроспективный эпидемиологический анализ

ОЭА - оперативный эпидемиологический анализ

ПМ - профилактические мероприятия

ОЭКД ЛП ПЭМ ~~ °Ценка эффективности качества диагностических, лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий

САР - снижение абсолютного риска

Подписано в печать 10 04 2008 Бумага офсетная Формат 60х841/(6 Гарнитура Тайме Уел печ л 1,2 _Тираж 100 экз Заказ № 095-08_

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел 29-03-37 E-mail arleon@rol ru)