Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Роль врожденных и воспалительных изменений бронхолегочной ткани в обосновании хирургической тактики лечения детей с хроническим деформирующим бронхитом и цилиндрическими бронхоэктазами

7, 0 9 9 ?

Ш1НИСТЕРСТВ0 ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

На правах рукописи УДК б1б.233-002-03б»12-0б.053.2-071-089

БИРЮКОВ Валентин Валентинович

РОЛЬ ВРОЖДЕННЫХ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗШЕНИЛ' БРОЯШЕГОЧНОЙ ТКАНИ В ОБОСНОВАНИЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИЙ ДЕФОШКШШ БРОНХИТОМ И ЦИЛИНДРИЧИЗКИЩ БРОНХ ОЭКТАЗАШ

(14.00.35 - Детская хирургия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

москва - 1392

Работа вшоляена в Московской ордена Ходового Краевого Зва цени научно-исследовагадьском институте педиатрии и детской хирурги* Ыинистерства здравоохранения Российской федерации.

Официальные оппоненте:

доктор медицинских наук, профессор Степанов ЭЛ.

доктор ыедицинских наук, профессор Клиианскан Е.В.

доктор медицинских наук, профессор Клембовский А. И.

•

ведущее учреждена^ - Научяо-иссдедоватадьский ордена Ленин; и ордена Трудового Краевого Знамени институт педиатрии Российской Академии медицинских наук.

Защита диссертации состоится & " ¿¿ГхТЪ-Я 1992 г. в часов иа заседании специализированного совета Д 084.15*01 при московской ордена Трудового Красного Знамени НИИ педиатрии и детской хирургия Минздрава Российской Федерации.

* С. диссертацией ножво ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " ' " • _1 1552 г..

Ученый секретарь специализированного совета кандидат иедицинеких наук

^еилянская о..-С.

"Д и-г ; ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

ишию 1 СКА |—*"•

! ¿"СП" * " 1,1

Актуадъностъ'"прбб"деии. Проблема острых и иронических заболеваний легких у детей до настоящего времени остается одной из ведущих в педиатрии и детской хирургии в связи со значительными континентами больных, находящимися на лечении в стационарах и поликлинике по поводу различных респираторных заболеваний. При этой, по дайны« многих авторов, в 19% наблюдений у детей, заболевших на первом году жизни, пневмония принимает затяжное течение и в 2% -хроническое. Рост хронических неспецифических заболеваний легких отмечен во всей мире в связи с очевидной урбанизацией населения, влиянием различных экологических факторов, изменением естественной резистентности детского организма к воспалительным и аллергическим факторам, наследственным предрасположением и другими причинами.

По данным ряда авторов, в последние годы частота хронической неспецифической пневмонии у детей в городах составляет 2-3^, а в сельских местностях около 0,8% среди всех заболеваний. Среди них так называемые хирургические формы хронических неспецифических воспалительных заболеваний легких (ХНВЗЛ) составляют от 1,2 до 1,7%.

Опыт последних десятилетий показал, что среди больных различными формами ХНВЗЛ значительное место занимают дети с хронической пневмонией с деформирующим бронхитом и цилиндрическими брон-хоэктазаыи - 25-30,5, по данным хирургических пульмонологических клиник Института педиатрии РАМН и Московского НИИ педиатрии и детской хирургии ¡¿инздрава России (А.Г.Пугачев, Э.А.Гайдааев, 1976; В.М.Сергеев и соавт., 1983). Ыеаду тем, эти формы хронической пневмонии у детей еще не получили однозначной трактовка клиници-

стов, в связи с чей методические подходы к оценке состояния и прогноза у этих больных, выбору наиболее информативных на различных этапах обследования цетодов диагностики и различных лечебных комплексов до настоящего времени весьма разноречивы и в большей степени носят дискуссионный характер. Во многой это связано с тем, что диагностика хирургических форм хронической пневмонии у детей сопряжена с рядом трудностей: особенностями патоморфоза хронических заболеваний легких с преобладанием клинически "стертых", "малых", локальных форм, а также недостаточно разработанными критериями диагностики необратимых изменений в бронхо-респираторных и сосудистых структурах, свидетельствующих о прекращении газообмена или о балластном кровотоке в отдельном участке легкого.

В настоящее время значительное место в исследованиях причин формирования очага хронического воспаления в бронхолегочной системе занимаот вопросы изучения структурно-функциональных нарушений на клеточной, тканевом и органном уровне (Е.И.Албац, 1975; ¡¿.Е.Березовский, 1579; С.И.Каганов, ЗЛаль, H.H.Розанова, 1981; Т.Е.Ивановская, А.И.Клембовский, 1у88; ¡А.К.Есипова и соавт., 1990 и др.), роли факторов естественной резистентности организма ребенка (д.В. Стефани, О.З.Зельтшцев, 1977; ЬЫ.Азербах, 1980; J.Drew, сл.Агго-

jave, 1950; G.Fontan et al.,1SßO; il. Pubertiere et al., 1980; U.Anderson, 1535; и др.), обних и местных нарушений обмена веществ.

Суцествушие до сего дня разногласия среди педиатров - пульмонологов и детских торакальных хирургов в плане определения наиболее рациональной тактики лечения детей с такими формами ХШШ как цилиндрические бронхоэктазы и деформирующий бронхит обусловлены многими причинами, среди которых главными являются: отсутствие прогностических критериев течения хронических воспалительных броы-хо-легочных заболеваний у детей с позиций глубины морфологических

изменений и степени их обратимости, продолжительности заболевания и динамики структурно-функциональных нарушений на протякении болезни в зависимости от возраста ребенка. Вместе с этим, увеличение количества таких больных, стойкость морфологических изменений в легких, экспансия броюситического процесса и недостаточная эффективность консервативной терапии приводят к инвалидизации большой группы детей и подростков, пополняя взрослые коатингенты больных, что превращает затронутый вопрос в сложную социальную и медицинскую проблему.

На 55 Сессии Общего собрания АМН СССР (декабрь, 1586 г.) ведущими специалистами страны (М.Я.Студеникин, Н.В.Путов, А.Г.Хоиен-ко) к разряду ключевых проблей отнесены вопросы всестороннего изучения патогенеза и ранней диагностики хронического деформирующего к обструктивного бронхита, определения генеза ограниченного пнев-москлероза при хронических бронхолегочных заболеваниях (наследственный, врожденный, приобретенный), поракающих бронхолегочнуэ систему или предрасполагающих к развитию пневмонии и влияющих на течение болезни и хронизацию патологического процесса в легких. М.И.Перельман и Ю.В.Бирюков не затрагивают этих вопросов, однако приводят цифру в 20 тыс.больных, ежегодно оперируемых в стране, с неспецифяческими и гнойными процессами в легких; при этой установлено, что в абсолютной большинстве это больные с детского возраста. Кроме этого, в последние годы возросла частота развития хронического воспалительного процесса в легких на фоне врожденных пороков развития бронхо-сосудистых структур, что обусловливает малую эффективность консервативной терапии у таких больных.

Все это послукило основанием для проведения данной работы.

Цель исследования: на основе определения критериев характера, объема и глубины врожденных и воспалительных изменений брокхо-со-

судистых и респираторных структур легких у детей, больных хронической пневмонией с деформирующим бронхитом и цилиндрическими брон-хоэктазами, разработать дифференцированные показания для хирургического лечения.

Для достижения этой цели- определены следующие задачи исследования:

1. Установить роль врожденных структурно-функциональных и местных канунных нарушений в формировании прогрессирующих и необратимых изменений в легких„у детей с локализованными формами хронической пневмонии, протекающей по типу "малых форм".

2. Получить объективные критерии распространенности, глубины и необратимости нарушений в бронхо-сосудиетах и респираторных структурах у таких больных на основании сопоставления результатов проведенных исследований с данными световой и электронной микроскопии удаленных на операции участков легких.

3. Разработать систему ранней диагностики нарушений регионарных функций легких у детей с локализованными формами хронической пневмонии с цилиндрическими бронхоэктазами и деформирующим бронхитом, основанную на современных методах функциональных, радионуклид них я рентгеноконтрастних исследований.

4. На основании разработанных критериев диагностики необратимых изменений в брокхо-сосудистых и респираторных структурах легких у детей с де^оршфувцим бронхитом и цилиндрическими бронхоэк-тазами разработать дифференцированные показания к хирургическому лечению.

5. Определить эффективность раннего и щадящего хирургического лечения детей с локализованными формами хронического деформирующего бронхита и цилиндрическими срокхоэктазаш по данным клинике« рентгенологического обследования и методов функциональной диагностики в отдаленные сроки после операции.

Научная новизна:

- впервые выдвинута и научно обоснована концепция современного патоыорфоза хронических неспецифических воспалительных заболеваний легких, когда синптоиокошлекс "хронического деформирующего бронхита с цилиндрическими бронхоэктазаки" является проявлением как приобретенного, так и врожденного генеза заболевания, развившегося на фоне тканевой дисплазии и аномалий бронхо-сосуднстых и респираторных структур легких;

- на основании проведенных исследований представлено патогенетическое обоснование хирургического лечения больных с вровденны-ми и осложненными формами хронического деформирующего бронхита, что обеспечивает радикальные положительные результаты;

- разработанный комплекс исследований регионарных функций легких позволил обеспечить раннюю диагностику локальних необратима изменений в бронхо-сосудистых структурах и паренхиме легких у детей с "мальки формат:" хронической пневмонии, которые верифицированы всесторонними морфологическими исследованиями удаленных на операции участков легких;

- определены разновидность и диапазон компенсаторных механизмов перестройки регионарных функций легких у детей с цилиндрическими бронхоэктазами и хроническим деформирующим бронхитом;

- установлены закономерности сочетания врожденных структурно-функциональных легочных изменений с формированием очагз хронического воспаления в легких у детей в виде "малых форм" хронической пневмонии;

- доказано, что у больных хронической пневмонией дкверткку-лез слизистой оболочки бронхов разного калибра и "периферическая внутрклегочная секвестрация" неблагоприятны для консервативного лечения;

- б -

- разработаны методы перфузионной гамма-сцинтипневмографии ] стандартный зонам и двухболюсная ангиосцинтипневмография, метод ) агностики нарушений в системе бронхиального кровообращения, спос( бы регионарной масс-спектрометрической капнографии и эндобронхиа; ной лазеротерапии хронического эндобронхита (защищены 4 авторски! свидетельствами).

Практическая значимость.

В результате проведенных комплексных исследований были разр! ботани, адаптированы к детским контингентаи больных, апробирован! и внедрены в практику следующие методы специальных исследований: траксбронхнальная полисегментарная электропневмоплетизмография, пульыофонография, статическая зональная перфузионная гамма-сцини пневмография, длнамкческая и двухболюсная ангиосцинтипневмографш компьютезированный масс-спектроиетрический газоанализ при исслед< ваш:и функции внешнего дыхания, региоиарная масс-спектрометричес! капнография и грудная аортография с контрастированием бронхиальш артерий, использование которых показало их высокую информативное^ в диагностике степени выраженности локальных нарушений в легочши сосудах, бронхах и паренхиме легких у детей с хронической пневмО' ниеП.

Разработана программа специальных исследований для раннего : явления необратимых изменений в бронхо-сосудистых структурах и "плаце" легкого у детей с хронической пневмонией с использование: Бысококнформативньк малотравматичных методов специальной диагнос ки с учетом патофизиологических механизмов нарушений регионарных Функций легких и определением глубины локального патологического процесса и связанной с ним компенсаторной перестройкой в легких, определением функциональной подготовленности больных к операции на легких и состояние« механизмов компенсации и адаптации на эта

пах хирургического лечении, включая предоперационную подготовку и послеоперационное наблюдение.

Разработана система предоперационной подготовка больных с использованием эндоброихиальной терапии гелий-неоновым лазером и целенаправленной медикаментозной коррекции, нарупений микрогемоцгрку-ляции под контролем бульбарной микроангиоскопмй и. масс-спектромет-рического газоанализа. Показана высокая эффективность успвания культи бронха при резекции легкого новыми отечественными ссЕваю^а-ми аппаратами "УДО-38" и "УД0-60".

В результате проведенных исследований разработаны критерии диагностики. необратимых изменений в легких для формирования показаний к хирургическому лечению ряда детей, больных хронической пневмонией с цилиндрическими бронхоэктазами и глубоким деформирующим бронхитом.

Внедрение в практику. Результаты проведенных исследований и разработки, новых методик внедрены в практическую деятельность торакального отделения и рентгенологического отделения ДГКБ 12 9'г.Москвы, отдела радиационной медицины Московского Ш'11 хирургии и диагностики ИЗ России.

Материалы диссертации по диагностике и лечению детей с хронической пневмонией включены в учебные планы для студентов, суборда-наторов - детских хирургов, клинических ординаторов кафедры детской хирургии Башкирского государственного медицинского института, курса детской хирургии медицинского факультета Российского Университета Друябы народов.

По -теме диссертации получены 4 авторских свидетельства на изобретения ВНИИГПЭ и 18 удостоверений на рационализаторские предложения, выданные БРИЗ ШШДДХ.

Опубликованы 5 методических рекомендаций (Минздрав РСФСР):

1. Диагностика нарушений регионарного кровообращения и вентиляции в хирургии хронической бронхо-легочной патологии у детей. М., 1981 г.

2. Значение пульмофонографии в диагностике бронхо-легочной патологии у детей, и., 1982 г.

3. Трансбронхиальная регионарная электропневиоплетизмография в функциональной диагностике бронхолегочных заболеваний у детей. П., 1983 г.

4. Радионуклидная диагностика нарушений регионарных функций легких у детей при хирургических формах бронхолегочной патологии. П., 1983 г.

5. Новые методы диагностики нарушений регионарного газообмена и кровообращения в хирургии легких у детей. 11., 1991 г.

Апробация работы. Фрагменты диссертационного исследования доложены и обсуадены на: XXX Всесоюзном съезде хирургов (Линек,1981), У1 Всероссийском съезде хирургов (Воронеж, 1983), трижды на Пленумах Правления Всероссийского научного медицинского общества хирургов (Киров, 1981; Архангельск, 1982; Пермь", 1985), дваады на заседаниях секции пульионологии Московского общества педиатров (1979» 1391), двакди на Всесоюзной школе передового опыта на ВДНХ по рент-гено-радионуклидным методам диагностики в педиатрии и хирургии (1962,1933), двгеды на заседания секции детской хирургии хирургического общества г.Москвы и Московской области (1987,1989)» Всесоюзной симпозиуме детских хирургов (Ростов-на-Доиу, 1988), международной конференции "Лазеры и медицина" (Таикент, 1989), Всесоюзной научно-практической конференции "Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии" (Горький, 1990), Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы пульмонологии детского возраста"•

(Томск, 1990), I Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхандя (Киев, 1990).

Результат работы экспонировались на ВДНХ СССР в 1983 и 1987 годах (свидетельства участника ВД11Х ¡К? 17943 и 112).

По материалам диссертации опубликованы 37 работ.

Работа выполнена в отделе хирургии легких (рук. - профессор Э.А.Гайдаиев) Московского НИИ педиатрии и детской хирургия Минздрава Российской Федерации (директор - академик PAliH, профессор Е.Е. Вельтищев) на клинической базе отдела - торакальном отделении (заз. - к.м.н.Л.Г.Бондарчук) Детской городской клинической больницы 12 9 (гл.врач - к.ц.н.П.П.Продеус) г.Москвы.

Морфологические исследования проводились при участии кандидатов медицинских наук U.E.Березовского, А.Л.ЗладамирцевоЦ к заведующей патологоанатомическим отделением ДГКБ 12 9 Р.З.Грокозой; специальные цитологические и гистохимические исследования - при участии кандидата медицинских наук'Е.К.Баландиной.

Радионуклидные исследования выполнялись совместно с сотрудниками отдела радиационной медицины (рук. - профессор Г.А.Зубовский) Московского НИИ хирургии и диагностики 13 России и лаборатории рентгено-радконуоидных исследований (зав. - д.м.н.С.Н.Страхов) ННИИПДХ ¿3 России.

Автор считает своим долгом выразить признательность первому руководителю отдела хирургии легких йНШЩХ профессору В.¡л.Сергееву и профессору ИД.Есиповой за оказанную консультативную помогу, на этапах формирования этой работы.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 259 страницах иапинописного текста, содержит 10 таблпц, илластрирозана 33 рисунками. Работа состоит из введения, б глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиография содержит 322 отечественных и 186 иностранных источников.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ.

В клинике с 1976 по 1990 гг. находились на обследовании и лечении 1862 больных с различными формами хронических неспецифических воспалительных заболеваний легшие. Но результатам клинико-реЕтгено-бронхологического обследования хроническая пневмония с де формирующем бронхитом в различных проявлениях была диагностирована У 759 детей (40,8%). Из них у 232 больных (30,6%) был установлен диагноз: хроническая неспецифическая пневмония с глубоким деформи-рующш бронхитом и цилиндрическими бронхоэктазами. 215 из этих больных были- оперированы, а результаты проведенных у них исследова< ний составили основу клинического материала при проведении этой работы.

По возрасту наблюдавшиеся больные распределились следующим образом: З-б лет - 55 больных (25,6%), 7-10 лет - 92 ребенка (42,8%). 11-14 лет - 68 детей (31,6%).

Начало заболевания связывалось с перенесенной острой пневмонией в 167 наблюдениях (77,7%), острой деструктивной пневмонией у 22 детей (10,2%), перенесенными ОРВИ и острым бронхитом в 16 наблюдениях (7,4%) и аспирацией инородных тел в дыхательные пути у 10 пациентов (4,7%).

Данные анамнеза заболевания показали, что у преобладающего большинства детей (200 наблюдений) начало заболевания приходилось на первые 3 года их кизни (93%); у детей грудного возраста впервые бронхолегочный процесс был констатирован в 94 наблюдениях (43,8%); всего у 15 детей начало заболевания отмечено в возрасте от 4 до 8 лет.

Длительность заболевания варьировала в диапазоне от 2 до 12 лет. У больаинства детей (192 наблюдения) обострение бронходегоч-

ного процесса в виде ухудшения общего состояния, усиления капля с увеличением количества откашиваемой мокроты, появления субфэбргль-ной температуры и признаков общей интоксикации наблюдалось 2-3 раза в год. Непосредственный положительный эффект от проводимого консервативного лечения отмечался у наблюдаввихся детей непостоянно а непродолжительно, т.е. стойкой ремиссии процесса в течение одного года не отмечалось.

Выделение наблюдавшихся нами больных из всего контингента детей с ХНЗЛ было обусловлено клиническим проявлением у них достаточно постоянного симптомокоиплекса в виде так называемых "малых форм" хронического воспалительного процесса в легких. Это отражало имеющийся в настоящее время патоморфоз клинических проявлений хроЕзче-ского воспалительного процесса в легких с тенденцией к вялотекущему прогрессированлю патологического процесса в броахолегочных структурах.

Наиболее постоянными клиническими признаками хронического воспалительного процесса в легких у наблюдавшихся больных являлись: постоянный кашель с мокротой (95,4%), выслушваемые распространенные или локализованные сухие и(или) вланные хрипы.

Частота рентгенологических признаков наличия хронического воспалительного процесса в легких распределилась следующим образом:

- нарушение структуры корня легкого - 91,2$,

- деформация легочного рисунка - 73,6$,

- участки повышенной прозрачности (периферический эмфизематоз) легочных полей - 69,ЗЯ,

- уменьшение объема легочных полей (сужение цегреберкых промежутков, перемещение контуров диафрагмы и др.) - 62,8%.

Такие рентгенологические признаки как нечеткость контуроз полуокружности сердца, смещение тени средостения, прослеживаемые на

фоне тени сердца сосуды, наличие спаек в плевральной полости, участки инфильтрации и. гиповентиляции отмечались реже.

Диагностическая поднаркозная бронхоскопия выполнена всей бол] ным. исследование проводилось с использованием жестких и- фиброво-локонных бронхоскопов. Искусственная вентиляция легких осуществлялась или меиком наркозного аппарата, или с использованием инжекци-онкой вентиляции аппаратами "Аида" и "ЭОЛ" ВШШШ, которые значительно повышали качество санационных бронхоскопий. При анализе результатов диагностической. бронхоскопии обращают внимание два выраженных признака хронического воспалительного процесса в бронхах: первое - у подавляющего большинства больных отмечено наличие восш лптельных изменений в слизистой бронхов в фазе ремиссии процесса, второе - в значительном проценте наблюдений (61,2%) воспалительны! изменения в слизистой оболочке бронхов выходили за пределы очага хронического бронхолегочного процесса.

При оценке бронхограмм, выполненных с использованием водорастворимых контрастных препаратов в смеси с пищевой желатиной, для характеристики хронического деформ;фующего бронхита учитывались следующие признаки: неровность контуров бронхов; различной протяженности сужения, перетяжки, расширения бронхов; неравномерность с-ирпны просвета бронхов одних генераций; наличие в отдельных субсегментах цилиндрических бронхоэктазов; сужение устьев сегментарных бронхов; "обрывы" бронхов различных генераций; отсутствие боковых ветвлений и "оголенность" бронхов; сближение бронхиальных ветвей и уменьиен;;е объема измененного участка бронхиального дере ва; отсутствие четкого периферического сужения бронха и увеличение его длины; нарувенпе дихотомического деления, "пропуск" генераций бронхов и изменение углов их деления.

Необходимо отметить, что включение в этот перечень таких- при

знаков, как нарушения деления бронхов и пропуск генераций, продиктовано темя обстоятельствами, что эти признаки довольно редко выделяются из общей бронхографической симптоматики хронического деформирующего бронхита, а как бы "поглощаются" ею в общепринятой трактовке деформации бронхов. Тем не менее, мы считаем вполне обоснованным включение этих признаков в так называемый "симптомокомплекс хронического деформирующего бронхита" (Е.И.Албац, 1975). Вышеперечисленные рентгеноконтрастные симптомы и определили бронхографические критерии отбора клинических наблюдений для прозеденного исследования, Поскольку наиболее спорной группой больных в плане тактики их лечения являлись (и остаются таковой до настояцего времени) дети именно с этим спмптонокоыллексоы. Наиболее часто эти изменения констатировались в нижних долях легких -97,2%, в "язычковых" сегментах левого легкого-40,5% и в средней доле правого легкого - 21,3%. Бронхографически левосторонний процесс отмечен у 11 б больных (54%), в правом легком - у 35 больных (16,3%), двусторонние изменения в бронхиальном дереве установлены у 64 детей (29,7%).

Считаем необходимым подчеркнуть, что реаение о хирургическом лечении принималось на основании всестороннего комплексного и углубленного обследования данного контингента больных с использованием специальных зисокоинформатизных методов исследований и при отсутствии у них стойкого клинического эффекта от систематически проводимой консервативной терапии.

Все это, применительно к обследованной группе детей, являющихся примером больных с "пограничными состояниями", в организационном плане должно обеспечиваться при непременном услоьпн непосредственного контакта детского хирурга и педиатра-пульмонолога.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ «ЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для реализации поставленных в исследовании задач, наряду с общепринятыми клиническими, лабораторными, рентгенологическими и брон хологическими методами, нами в данной работе использовались специальные методы исследования регионарных функций легких, цито- и гистохимического исследования бронхиального отделяемого, ряд специальных методик морфологического анализа.

Радионуклидные исследования регионарного легочного кровотока проводились на сцинтилляционных гамма-камерах "Нуклеар-Чикаго" и "Дайнапикс", снабженных ВВП-анализатором. Всего выполнено 173 исследования у 82 больных. Использование ЭВи1-анализатора обеспечивало запись исследования в память ЭВк1 с последующим его воспроизведением з виде графического изображения, цифровых данных по различным зонам легких и по гистограммам, полученным на распечатывающем устройстве. Полученная информация позволяла проводить не только качественную оценку распределения радиофарипрепарата в легких, но и количественно измерить стенень его накопления и динамику его прохождения в различных участках легочных полей при полипозиционном исследовании. Использовалась как статическая, так и динамическая гз^^£-сцпнг;:пнеБ::огрз5ня. Псследола^е функциональных параметров регионарного легочного кровотока проводилось с помощью предложение;: нами (а соа^г.) методой! лиухбол:ослой англосцинтипневаографии С авт.свидетельство К 1С23317).

В качестве индикатора для гаыма-сцинтипневмографических иссле-доьанкГ. использовались "короткокивущке" изотопы технеция и индия, оолздаыцие коротким периодом полураспада, сохраняющие уровень достаточной гкткьноста лпиь в первое 30-60 минут с момента их приготовления.

Для более объективной оценки результатов статической гг:лха-гцинтиграфии легких наци (в соавт.) предлогена методика статпче-зкой гамма-сцинтипневмографии по стандартный зонам легкого (аз?, звидетельство ¡2 1701284), при которой раздельный подсчет импулъсоз доводился ЭВМ с одинаковых по площади (например - 100 каяалоз на дисплее) сииметричных зон легких, учитывая зону хронического воспаления, соседним и интактнуы зоны на стороне хронического процесса и в контрлатеральном легкой. Использование данной методики практически позволило объективизировать результаты перфузионной гамма-сцинтиграфип легких.

Изучение состояния регионарной вентиляции к воздупности легких у наблюдавшихся больных проводилось с использованием метода пульмофонографии (Л.И.Немеровский, 1581). Исследования проведены у 38 больных на аппарате "Пульмофон-З" ВНИШП, генерирующем низкочастотный ззуковой сигнал 80 гц, 600 бар, одновременно фиксирующем и тепловую спирограмму. Математическая обработка пульмофокограммы позволяет количественно оценить удельную вентиляцию каждого легкого и его участков, неравномерность вентиляции легкого и исследуемых сегментов, а также воздушность последних.

Исследование регионарного кровотока и воздупностя легких методой транс бронхиальной полпсегментарной электропневмоплеткзмогра-фии (ЗППГ) по В.И.шазбячу выполнено у 57 больных. Метод основан на принципе измерения электрического сопротивления непосредственно з определенных участках легких; этим ЗППГ выгодно отличается от рео-графин легких, поскольку дает возможность изучать функции сегмента легкого. По.специальным формулам рассчитывались показатели воздушности, минутного кровотока на 100 см3 объема легочной ткани и 100 г массы легкого в исследуемом участке легкого.

Масс-спектроаетрический газоанализ функции внешнего дыхания

и газообмена проведен у 63 больных. Исследования выполнялись на масс-спектрометрическом газоанализаторе ИГА.-1100В ("Перкин-Элмар"3 США.), соединенным с ЭВМ Рс/р-11/34 и автоматическим распечатывадщш устройством - терминалом. Исследование функции внешнего дыхания и газообмена проводилось по специально составленной программе для ЗВЫ в реи:ме полностью автоматизированной системе.

Из всех показателей масс-спектрометрического газоанализа использовались в данной работе 4 наиболее информативных интегральны: параметра, достаточно пол^о отражающих изменения функции внешнего дыхания у наблюдавшхся больных. К ним были отнесены: дыхательный, вентиляционный/эквивалент (уеА0 ) - ВЗ; удельная альвеолярная вентиляция на 1 кг массы тела (УА/Ы)? удельное потребление кисло

рода на 1 кг массы тела (V» /м) { диффузионная способность легких

2

(ДСП).

С целью исследования регионарного газообмена нами предложен модифицированный способ локального определения выделения С02 в от дельных сегментах и долях легкого (рацпредложение Ш 401 БРИЗ к1Ш1&1ДХ, 1564 г.). Исследование проводилось во время бронхоскош» у 36 больных. Зо время одной-бронхоскопии последовательно провод! ся регионарный газоацалкз из 5-6 зон легких. За нормативную вели> ну принимали фракционную концентрацию С02 в выдыхаемой газовой с) си, определенную у практически здоровых детей методом масс-спект] метрического газоанализа, которая составила в среднем 3,5+0,15».

Ангиографические исследования включали: зондирование правых отделов сердца и системы легочной артерии с ангиопульмонографией замерами давления в правых камерах сердца и легочной артерии. Ее следования выполнены у 33 больных по показаниям, так ае, как и грудная аортография, которая была проведена у 19 больных.

Рентгеноконтрастные исследования сосудистого русла легких

проводились па рентгенозигиографическом комплексе "Хиралакс-2", снабкенным рентгенооптическии усилителем и сериографом. Замеры давления в системе легочной артерии осуществлялись с использованием аппаратов "Мингограф-34п и "Сименс-Элема-^".

Грудная аортография с контрастированием бронхиальных артерий осуществлялась путем катетеризации аорты трансфеморгльным доступом по Селдингеру. Преимущества предложенной нами (в соавт.) методики (авт.свидетельство 12 1581273) заключается в одновременном контрастировании всех ветвей бронхиальных артерий, число которых варьирует от 2 до б, в сокращении лучевой нагрузки и времени рентгеноскопии для установки катетера.

Цитологические и гистохимические исследования бронхиальных смывов и мазков-отпечатков со слизистой бронхоз проводилось по модифицированной методике (рац.предлозение Й 620 ЕРШ ¡¿Е1ПИ1ДХ), что позволило дифференцировать структурно-функциональные изменения клеточных мембран по основным признакам мембранодеструкглвнсго процесса - состоянию агрегатных связей ненасыщенных лнпидов с белковыми и фосфолипидными- соединениями, составляющими часть тканевого детрита в воспалительном экссудате. Различные типы жидкокристаллического состояния продуктов деградации цмтомембран определяли по следующим признакам: мелкогранулированный ЗЖ-положительный материал, состоящий из иукополксахаридов, фосфолипидов и кальция; липидные капли и липидные кристаллы; сочетанный по первым двум группам гл-пидно-белковых комплексов, но с выраженным преобладанием белкового компонента, огранаюцего избыточную продукцию коллагена, исходя из клеточного состава исследуемого материала к характеристик повреждения цитоиембран, выделяли различные варианты местной иммунной реакции по следующим критериям: при наличии в препарате боль-вого количества фагоцитов и отсутствии лимфоидных клеток констати-

ровахи. задераку иммунной фазы воспаления; при наличии макрофагов и небольшого количества лимфоидных клеток - начальную стадию иммунной фазы воспаления; по выраженным признакам дистрофии фагоцитов, повышенной их повреждаемости и перегрузке макрофагов продуктами катаболизма цнтомембран отмечали гипоиимунное состояние.

Морфологические исследования удаленных на операции участков легких производилось посегментарно. Препараты окрашивались гематоксилин-эозином, пикрофуксином, азокаршном по Гейденгайну и фуксели-ном. Аргирофильная строма лмпрегнировалась по методу Фута, фибрин окрасквался по фосфорно-молкбденовому методу Шуенинова. Идентификация мукополисахаридов для изучения характеристик пневмосклероза проводилась по схеме В.В.Виноградова, В.В.Фукса. Кислые мукополиса-харпды выявлялись методами Хейла с диализованным железом, по Стид-ыену с альцпаЕозым синим, а также толукдавовым синим при. различных значениях рП. Нейтральные цукополисахариды выявлялись с помощью ШКК-реакции при контрольной обработке срезов, используя методы аце-тнлнрованил, амилазного воздействия, щелочного гидролиза.

¡¿ор^ометраческое исследование, выполненное с использованием метода полутонких срезов, включало в себя подсчет больших альвеолярных клеток к капилляров на участке альвеолярной перегородки протяженностью 100 мкц. Вычислялись средний диаметр капилляра и общая площадь их сечения в исследуемом участке. Подсчитыаалось количество Сольпас альвеолярных клеток и альвеолярных макрофагов в поле зрения при увеличении х 300.

При элекгронномикроскопическом исследовании материал фиксировался в 2,55 растворе глитарового альдегида и 1í¿ растворе осмиевой кислоты. Обезвоживание, заливка в аралдит и контрастирование проводились по общепринятой методике. Ультратонкие срезы изучены в электронном микроскопе УЗйВ-100К. Сканирующее электронномикро-

скопическое исследование проводилось по общепринятой методике в микроскопе й5Ц-50а..

Математическую обработку результатов исследований производили на ЭВМ или электронном микрокалькуляторе в зависимости от объема и сложности решаемых задач. Ери статистической обработке материала пользовались соответствующими руководствами по медицинской статистике, математической обработке результатов исследований з биологии. и медицине и т.п.

РЕЗУЛЬТАТЫ СПЕЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Ц 11Х ОБСУЖДЕНИЕ

Оценивая результаты пасс-спектрометрического газоаналкза функции внешнего дыхания у наблюдавшихся больных по объему и состоянии механизмов компенсаторных реакций, установлено, что у детей с ограниченным процессом в легких дыхательная недостаточность практически отсутствовала, что позволило оценить их как функционально компенсированных и проводить оперативное лечение без риска развития у них дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. В то не время, у детей с двусторонним процессом з легких и выраженный обструктивнкм синдромом масс-спектроиетрическое исследование с использованием дозированной физической нагрузки выявило у таких больных достаточно серьезные сдвиги в системе внеенего дыхания, в частности - показатель ДСЛ оставался сниженным вдвое по сравнению с нормативными величинами (табл.1). Эта группа больных была отнесена нами в разряд анестезиологического и операционного "риска". Данные исследования.показали, что и у больных с деформирующим бронхитом и цилиндрическими брокхоэктазамн з зависимости от распространенности патологического процесса в легких мо^ет раззи-ваться в той или иной степени выраженности дыхательная недостаточность.

Таблица 1

Показатели функции внешнего дыхания у больных с двусторонним процессом в легких СМ + m)> п - 17

Показатель Группа сравнения Исследование в покое Исследование после физической нагрузки

ЗЭ, мл Уд/И, мл/мин-кг У02/1Л, мл/мин-кг ДСЛ,мл/мин/мм рт.ст. 22,6+1,5 163,3+14,1 7,87+0,55 14,85+2,7 22,3+0,7 184,3+1,5 7,27+0,62 5,10+0,82 21,0+0,84 255,6+5,5 10,9+0,8 7,53+0,39

Оценка функциональных: регионарных расстройств вентиляции в газообмена проводилась методами пудьмофонографии и регионарной масс-спектрометрической капнографии (табл.2).

Таблица 2

Показатели регионарной вентиляции и газообмена у наблюдавшихся больных (Ы + и), и - 38

Исследуемые отделы легких feco2 n - 3,5-2 öVO. ы - 0,8-1,2 j> ¿wn N - менее 0,2 wn n - 0,8-1,2

Пораженные участка легких Интактные участки легких 2,0+0,13 3,5+0,12 PCO,01 0,52+0,02 1,23+0,02 р <0,01 0,5+0,02 0,23+0,02 Р<0,01 0,71jP,03 0,94+0,04 Р<0,05

где ?-,со2 - фракционная концентрация С02 в выдыхаемом воздухе,

д'Л'п - относительная локальная удельная вентиляция,

j) а v/n. - неравномерность вентиляции,

т<п - относительный локальный удельный объем.

Анализ результатов исследования регионарного газообмена методом масс-спектрометрпческой капнографии установил нарушение функции газоо5::енной мембраны в измененных хроническим воспалительным процессом бронхолегочиых сегментах, которое выражалось в снижении выделения С02 в среднем на 43ji. Обращает внимание небольшое стае-кие показателя воздушности в пораженных участках легких - показа-

тель относительного локального удельного объема (Тсп) составил 0,71+0,03, что объясняется наличием значительного количества змфи-зематозно измененных участков в легочной паренхиме. Одновременно отмечается вкличение компенсаторных механизмов в легких в виде увеличения вентиляции в интактных отделах пораженного легкого и в противоположном легком.

Результаты ангиопульионографии показали два основных рентгено-контрастных признака перестройки сосудистого русла в очаге хронического процесса у наблюдавшихся детей - регионарную гипоплазию и регионарный ангиостеноз ветвей легочной артерии, которые характеризовались разной степенью выраненности сухения просвета сосудов, деформации и нечеткости контуров артериальных стволов, разреженности сосудистой сети (включая "капилляры") и замедления пассата контрастного вещества. Универсальным для всех наблюдений признаком регионарных сосудистых нарушений было выключение из кровообращения части периферической сети сосудов. При. сопоставлении данных ангио-пульмонографии и бронхографии установлено неполное соответствие выявленных изменений в бронхиальных и сосудистых структурах с преобладанием объема сосудистых нарушений.

Рентгеноконтрастные исследования бронхиальных артерий выявили три основных варианта их патологических изменений: гплорьаску-ляризацив системы бронхиального кровообращения, наличие артерцо-артеркальных анастомозов и гипоплазию бронхиальных артерий. Зтн основные изменения сопровождались в различных сочетаниях с нарушениями ветвления бронхиальных арторий, ановриэнатичеснмш расьиро-нипыи их, .синтопией бронхиальных артерий по отношению к соответствующим бронхам и ветвям легочной артерии, чрезмерной их протяженностью - вплоть до "плаща" легкого, замедлением пассажа контрастного вещества.

При тензиографии в сосудах малого круга систолическое давление в общем стволе легочной артерии в среднем составило 24,04+0,3; мм рт.ст. У 5 больниц этот показатель превышал 30 мм рт.ст. Увеличение систолического давления в "легочных капиллярах" от 15 до 20 мм рт.ст. отмечено у 11 больных, в среднем этот показатель составил 12,2+0,4 мм рт.ст. Данные исследования проводились у определе! ной группы больных по показаниям, поэтому не отражают состояние г< модинамики у всех наблюдавшихся больных, а только в группе больны: с распространенным процессом в легких.

Методом траксброюсиальной полисегментарной электропневмопле-тизмографни (ЭППГ) установлено снижение объемов кровотока в сегме] тах с хронический воспалительным процессом от 355» до 605 (табл.3)

Таблица 3

Показатели регионарного кровотока и воздушности в легких по результатам ЭППГ (и + т), п - 58

Показатель "Норма" Пораженные сегменты легких Интактные сегменты легких

воздушность 3, в 5 Ци в мл/100 см^мин »«1р в мл/!СО г мин 305 100 300 ^ 65,2+2,2 Р <0,01 54,0+2,8 Р <0,01 173,4+5,4 Р <0,01 78,2+1,2 Р^-0,05 140,6+4,8 Р<0,01 412,0+10,7 Р <0,01

Объемный крозоток з сегментах с хроническим процессом на 100 см3 объема легочной ткани был сиикен ь среднем на 4б% и на 100 г массы легкого - в среднем на 42,45. Одновременно с этим, кровотон з интактных отделах легкого на стороне патологии и в противоположном легком был увеличен соответственно (Ми и Ыр) - на 40,65 и 37,35, что указ^ало на существенное перераспределение кровотока в ннтактные отделы легких. Показатель ьоздусности в данной груши

пациентов существенный образом не менялся в большинстве наблюдений, поскольку он интегрально отражал содержание воздуха в пораженных сегментах легкого, включая и эыфизематозно измененные участки паренхимы легкого в зоне патологически измененных бронхолегочньсс сегментов.

С помощью высокоинформативных радионуклидных методов исследования легочного кровообрацения установлено, что снижение накопления радиофармпрепарата на один бронхолегочный сегмент, вовлеченный в хронический процесс, составило в среднем 40,1+1,2£; при этом общее перераспределение активности радионуклида в противоположное легкое составило в среднем 12,5%. У рада больных с выраженным уменьшением объема пораженных бронхолегочных сегментов отмечалось увеличение накопления радиофармпрепарата в "здоровых" отделах этого не легкого на 30-40;» сверх должных величин, что свидетельствовало об уже имеющейся компенсаторной перестройке в виде гиперпер^узии этих сегментов.

У 33 из наблюдавшихся больных результаты динамической и двухполюсной гамма-ангиосцинтилневмографии указывали на снижение объемного кровотока в зоне патологического очага в среднем на 4А^ от должного; вреая кровотока в этих сегментах было увеличено в диапазоне от 0,6 до 1 сек. С 33,3'/« наблюдений (11 больных) по данным этих исследований отмечался артерио-веноэный сброс, достигавший 35-40!« объемного кровотока.

Комплексная оценка изменений состояния легочного кровообращения у наблюдавшихся больных позволила определить ряд нсзьх положений о роли сосудистых нарушений в формировании очага хронического воспаления в легких у детей с."малыми формами" хронической пневмонии с позиций патофизиологических изменен::;-; в сосудистом русле легких з условиях этой патологии. К этим положениям относятся: преоб-

лздание сосудистых нарушения над изменениями в бронхах; нарушение нормальных взаимоотношений иекду сосудами малого круга и бронхиальными артериями; выявленный дисбаланс между кровенаполнением легких и элективным легочный кровотоком; компенсаторное перераспределение кровотока в интактные отделы легких.

Особое место в патологических изменениях сосудов легких занимает избыточное образование ме^артериальных анастомозов. Являясь до известной степени компенсаторным механизмом нарушенного периферического кровообращения $ легких, мекартериальные анастомозы при хроническом бронхолегочном процессе за счет градиента давления мек-ду больниц и малым кругом кровообращения становятся одним из факторов развития легочной артериальной гипертензии, как периферической, так и центральной, что и отмечено у ряда наблюдавшихся нами больных. 11омкмо этого, весьма существенного фактора формирования легочной гипертензии, наруиение анатоио-физиологических взаимоотношений кровообращения по большому и малому кругу в легких приводит у таких больных к весьма своеобразному эффекту "периферической внутри-легочной секвестрации" участке легкого за счет нарушения питания легочной паренхимы и отсутствия полноценного легочного капиллярного кровотока. Кроме этого, выраженное при.ангиографии контрастирование бронхиальных артерий днстальнее уровня субсегментарних бронхов свидетельствует и о нарушении кровообращения в зоне мелких бронхиальных генераций, что ухудшает трофику тканей и становится еще одним фактором хронизации воспалительного процесса. Таким образом, чисто "ге^од1шацячбсккйя или "сосудистый" компонент в морфогенезе хронической пневмонии становится решающей причиной необратимых изменений в отдельных участках легких, т.е. из состояния компенсации преформируетсн в фактор патогенеза.

Использование широкого круга методов специальной диагностики

/

нарушений регионарных функций легких у наблюдавшихся больных позволило установить высокую разрешающую способность этих методов у детей с локализованными формами хронической пневмонии с деф-ормпруюцнм бронхитом и цилиндрическими бронхоэктазами. Проведенные с помощью этих методов исследования позволили более, чем в трети наблюдений оптимизировать объем резекции легких за счет уточнения топик;:, глубины и распространенности хронического воспалительного процесса.

Различные по объему оперативные вмешательства на легких были выполнены у 215 больных Стабл.4).

Таблица 4

Объем к характер выполненных операций на легких у наблюдавшихся больных

Выполненные операции Правое легкое Левое легкое Всего

Билобэктомия 26

верхняя 1

нижняя 25

Лобэктомия 54.

верхняя 1

нижняя 15 76

средняя 2

Комбинироианная резекция 7 55 г 00

Сегментарная резекция 5 23 23

Пульмонэктомия 1 1

Преобладали лобэктомии, комбинированные и сегментаркис рззек-ции. У больных с выявленными признаками скрытой дыхательной недостаточности и отнесенными нами в группу операционного и анестезиологического "риска", в предоперационную подготовку включался комплекс целенаправленной патогенетически обоснованное! медикаментозной терапии, обеспечивающей коррекцию нарушений ыикроциркуляцга с клеточного иетаболизма. Контроль за эффективностью провод/.иой терапии осуществлялся методами масс-спектрометрического газоакалкза и буль-барной микроангиоскопии СИ.А.Степанова), которые показали значи-

тельное улучшение как системной микроциркулнции, так и газообменной функции дыхательной мембрана в результате проведенной терапии. У ряда больных в комплексе предоперационной подготовки использовалась эЕдоброЕхиалькая лазеротерапия излучением гелий-неонового лазера по оригинальной, методике (авт.свидетельство 12 1497816, 1939 г.).

При цнтраоперациснной оценке удаляемых бронхолегочных сегментов обращало внимание их резкое уменьшение в объеме (94,8£ наблюдений), наличие участков ателектазированной ткани (58,1»), отсутствие спаек в плевральной полости (67£), что, по мнению ряда авторов,указывает на врожденный характер патологии. Различные аномалии строения легких при операции выявлены у 51 больного (отсутствие мекдо-лезой цели, добазочные сосуды, аномальное слияние вен и др.).

Б предыдущих работах отдела хирургии легких и отдела клинической патоморфологии (¿.¿.Сергеев, Е.й.Албац, 1974; В.В.Бирюков, 1978; Ы.Е.Березовский, 1979 и Др.) установлена менее выраженная вовлеченность в хронический процесс верхушечного сегмента низшей доли, поэтому .в данной работе определено состояние иестого сегмента при пораженки нижней доли по результатам клинико-рентгено-функцио-кального к морфологического исследований. По результатам диагностических методов и пнтраоперацпоЕНОй оценки шестой сегмент не удалялся у 16 больных. При посегментарном гистологическом анализе еще в 21£ наблюдений установлена меньшая вовлеченность в процессе легочной ткани 6-го сегмента, а изменении в Срошсах носили характер хронического ин^ильтрьтквно-продуктпвного бронхита, в то время как изменения в нпжнебазальных сегментах носили необратимый характер.

3 раннем послеоперационном периоде у 31 больного отмечены 36 осложнений (14,4£): послеоперационная пневмония, послеоперационный ателектаз и гпповектилкция сегментов на стороне операции и др. Летальных исходов не было.

Морфологический анализ удаленных на операции участков легких у больных детей с хронической пневмонией, протекающей клинически по типу "малых форм" и. рентгено-бронхологическл проявляющейся в виде симптомокошлекса "глубокий деформирующий бронхит с цилиндрическими бронхозктазали", выявил болыаое разнообразие структурно-функциональных нарушений как приобретенного,так и врожденного характера.

Общими для всех групп, больных основными гистологическами признаками были: хронический деформирующий бронхит с обструктивным синдромом, очаговые ателектазы и эмфизема, пневмофиброз (сетчатый склероз).

Количественная оценка частоты основных морфологических признаков, составляющих приобретенные формы хронической пневмонии, показала, что облигатный характер носят: деформация бронхов, воспалительная инфильтрация, развитие перибронхкального и периваскулярно-го склероза, карнифпкация.

К облигатным признакам локализованных зровденных пороков развития легких у наблюдавшихся больных отнесены следующие дизморфо-генетические изменения: дезорганизационные наруиеннп общего плана строения брошсолегочного аппарата - нарушение нормального соотношения составляющих элементов в бронхолегочном сегменте, редукция ветвления и пропуск генерации бронхов, днспласткчесг.пе на?у1-сш:я строения бронхов, сосудов, паренхимы легкого - альвеолярная днслла-зия, неизрасходованная мезенхима, гипогластическая дпсплазня хрящевых, гладноиыьечных, соединительнотканных и эпителиальных элементов.

Гистологически в 66,6,« наблюдений выявлены пороки взтзленпя средних и мелких бронхов: пропуск отдельных генераций, кустозид-ное ветвление терминальных бронхиол, редукция ветвления бронхов при агенезии альвеол и скоплении между ними мезенхимопсдобной ткани, большое количество ламбертовых трубочек.

В б2,5Гь наблюдений впервые в отечественной литературе описан дизертикулез слизистой оболочки внутрилегочных бронхов, при кото-рои, з отличие от истинного дивертикулеза, пролабирует не вся стенка бронха, но одна слизистая оболочка. Подобные дивертикулы, проникающие на разную глубину мезду пасечным волокнами бронха, отмечены как отдельно в бронхах разного калибра, так и одновременно во всех бронхиальных генерациях. Дивертикулы в крупных бронхах просле^ свались в подслизистом, фибрознохрящезол слоях и дане за его пре-ледаг;:, з отдельных случаях оканчивались в лимфатических фолликулах. Отмечено, что дивертикулы на всем протяжении имеют одинаковую эпителиальную выстилку с тем бронхом, от которого отходят. В стенке дивертикула определяется собственная оболочка слизистой с тиаич н^м скопление;: мононуклеаров. 3 ряде наблюдений эпителий образует з протоках сосочки.

В представленном материале впервые установлен дивертикулез собственной слизисто?. оболочки мелких бронхов, выбухающий сквозь щолн мышечной и эластической оболочек и граничащей непосредственно с прклегащшя альвеолами; здесь также отмечены полиповидные выступи, деформирующие нросьст бронхов. При слабо развитой мышечной обо дочке мезду дивертикулами, и альвеолами отмечено увеличение количества лимфопдкщх ;о.ч/.;.;кулов.

В абсолютном большинстве каб'лздешгй пороки ветвлении и дивер-слилкстсМ обе::очн;: бронхов сочетались.

Выявленные врожденные изменении в строении бронхиального дерена л виде "редукции ветвленин" и "пропуска отдельных генераций бронхе^" о::азив£ат несомненное влияние на процессы развития хронического ъоспаленпя ъ бронхелегочнмх структурах. Дивертикулы слизистой бронхов создают резко изрезанный рельеф бронхиального дерева, что нарушает механизм мукодилкарного кнпренса и приводит к .разви-

тию обтурационного синдрома. Редукция ветвления бронхов и пропуск бронхиальных генераций ведут к развитию участков кистозного легкого или так называемого "сотового" легкого. В зависимости от уровня развития этих пороков могут образоваться крупные или мелкие кисты, в том числе и в отдельных бронхолегочных сегментах. Развитие кист приводит к рецидивам воспаления в дисталъных отделах бронхиального дерева, нарушению дренажа бронхов, развитию обструктивного синдрома, бронхоэктазов, ателектазов, пневмосклероза. В развитии цневмо-склероза наибольшую роль играют ателектазы, в той числе врожденные, а также участки бывшей мезенхимы, не проращенные альвеолами вследствие их агенезии.

Отмечено, что пороки ветвления бронхов часто сопровождаются пороком ветвления легочной артерии с явлениями гипертозуса отдельных участков последней. В ряде наблюдений отпечена "внутрилегоч-ная секвестрация", т.е. снабжение отдельных единиц легких не легочной, но бронхиальной артерией. В отдельных наблюдениях дефорца-ция бронхов при неправильном их делении не сопровождалась пери-бронхиальныы склерозом, но перизаскулярный склероз отмечен практически во всех случаях.

Порок развития сосудов легких (бб,1-;£) характеризовался преимущественно их гипоплазией с истончением стенки, сужением или расширением просвета, фрагментарным эластическим слое^., несоо^ет-ствием размера артерий разиерам соответствующих бронхов.

Представленные данные подтвердили, что тканевые пороки развития легких являются базой для развития хронического неспецифического воспаления в легких у детей с "иалыыи формами" заболевания, бронхографически определяемого как хронический деформирующий броЕ-'хйт и цилиндрические Оронхоэктазы. Выявленный вариант порока развития респираторной системы в виде дивертикулеза слизистой оболоч-

ей б бронхах различно: генераций сопровогдался компенсаторным развитием броЕхоассоцнированной лимфокдной ткани (БАЛТ), что свидетельствовало о усилении местного иммунного ответа легочной ткани на неизбегное скопление в дивертикулах инфекционных агентов.

Вместе с этим, у всех больных, несмотря на местный иммунный ответ, имел место обгурациониый синдром в виде признаков рецидивирующей плеЕМОяин, каряифпкации и различных типов пневмосклероза как исхода рецидивирующих пневмоний.

Сравнительная характеристика выявленных пороков развития легких у наблюдав зосся больных с данными цитологического и гистохимического анализа мазков-отпечатков слизистой бронхов п бронхиальных смывов показал, что в зависимости от глубины тканевого порока изменялся и характер воспалительной реакции в очаге хронического процесса. По назему мнению, эги изменения являются следствием нарушения системы иммунологического контроля за "правильностью" антигенного к гпстогекетического развития респираторной ткаии.

Морфологические критерии воспалительной реакции у детей с представленными вариантами хронической пневмония были различными. Так, у больных с выявленным дивертлкулезом слизистой оболочки бронхов (I группа) к пропуском отдельных бронхиальных генераций (П группа) отмечено формирование перибронхиаяыюго и периваскулярно-го склероза с выраженной лнмфсидной инфильтрацией в этих зонах в виде обширных лимфшдных разрастаний в области периброкхиальной соединительной ткани и образованием ьторичных лимфоидних фолликулов - БАЛТ; в отличие от истинных лимфатических узлов узелки БАЛТ не имеют капсулы и зародышевых центров (А.Н.каяаский, 1991 и др.).

У детей с редукцией ветвления бронхов (Ш группа), как правило, была выражена метаплазия эпителия, в легочной ткани отмечались участки недифференцированной мезенхимы и зоны гнойно-некроти-

- О I -

ческих изменений. К отличительным признакам воспалительной реакции у этих больных относились: распространенная лимфоидно-гистиоцЕтар-ная инфильтрация (без склонности к формированию вторичных ликвидных фолликулов), наличие геморрагической реакции, накопление в просвете бронхов гнойно-некротических пасс, фрагментированных клеток.

Функциональные характеристики воспалительной реакции у наблюдавшихся больных по данным клинико-ыорфологического и цитологического анализа определялись преобладанием того или иного типа воспалительной реакции с учетом влияния андо- и экзогенных фактсроз, действие которых качественно отличалось от степени выраженности и характера врожденного дефекта цитомембран и вида дизмсрфогенеткче-ских нарушений. У больных с дквертикулезом слизистой оболочки бронхов функциональный дефект лпзосомального аппарата клеток реснитчатого эпителия бронхов, макрофагов и клеток воспаления обусловливали отсутствие зрелой иммунной защиты и определяли воспалительную реакцию по типу аутоиммунного процесса. У детей с выявленным пороком ветвления бронхов (пропуск генераций) преобладали структурно-функциональный дефект мембран клеток и их повышенная повреждаемость. У больных с редукцией ветвления бронхов и наличием неизрасходованной мезенхимы характер воспалительной реакции определялся низкой ферментативной активностью фагоцитов вследствие их ж;:роьой дистрофии, геморрагическими и атрофическимн процессами в легочных структурах, формированием иатерстициального хронического (абакте-риального) воспаления по гипоиммунному типу, который является морфологической основой для развития цикстинфекции дыхательных путей, а сниженная резистентность эпителиальной выстилки бронхов обусловливали регулярную смену фаз обострения и ремиссии бронхолегочного процесса, периодичность которых находится в прямой зависимости от ритма конформации цитомембран.

Так;ш образом, проведенные всесторонние морфологические исследования убедительно свидетельствовали, что в более чем 70$ наблюдений морфологической основой так называемых "малых форм" хронической пневмонии у детей, трактуемой по результатам бронхографии как глубокий деформирующий бронхит с цилиндрическими бронхоэктаза-ми, являются различные морфофункциональные пороки развития бронхо-легочных и сосудистых структур на клеточном, тканевом или органном уровне. При этом, врожденные нарушения, носившие характер дис-пластическкх и дезорганизационных изменений, обусловливали снижение резистентности тканей к инфекционному агенту, селективные проявления малых аномалий иммунитета, местную тканевую гипоксию, развитие локального хронического воспалительного процесса.

3 соответствии с поставленными в работе задачами, проведено сопоставление результатов посегментарного морфоыетрического анализа с данными специальных методов исследования легочного кровотока, которое показало, что морфологические изменения были более выражена, чем функциональные нарушения по специальным методам исследований. Так, несоответствие сникения объемного кровотока по данным пол;;сегментарной электропневмоплетизмографии и ангиолульмоногра-ф;:и с выраженными нарушениями кровотока по результатам перфузион-но.; гамма-сц-нтипкезиография и морфологических исследований свидетельствовало о включении в периферическое кровообращение значительного иунт;;руюцего аппарата на артериолярном и прекапиллярном уровне, что подтверждают результаты двухболюсной ангиосцинтипнев-мографии, выявившей в значительном количестве наблюдений наличие артерпо-зенозкого сброса. По результатам гистологических исследований аэрогематнческого барьера выявлены дпсциркуляторные, воспалительные и регенераторно-г.риспособительные изменения в "плаще" легких. Установлено, что глубокий деформирующий бронхит и цилинд-

рические бронхоэктазы сопровождаются резкий уменьшением площади капиллярного русла вследствие сокращения количества функционирующих капилляров и резкого уменьшения среднего диаметра капилляра, основными признаками которых являются: су&ение просвета капилляра из-за отека эндотелиальных клеток, сдавление капилляров при спадении легочной ткани, интракапиллярный склероз и склероз базальных мембран. Процесс реканализации капилляров при этом структурно и функционально неполноценен, т.к. он приводит к утолщению аэрогематического барьера.

Найденные различия в степени выраженности функциональна и морфологических изменений могут быть объяснены тем, что морфонетри-ческий анализ был ограничен исследованием капиллярной сети на небольшом участке в зоне наиболее выраженных изменений, в то время, как функциональные изменения отражают интегрированные данные с учетом компенсаторных возыокностей легких, что проявлялось повышением давления в легочных "капиллярах", увеличением количества мексосудп-стых анастомозов, мобилизацией коллатеральной вентиляции через поры Кона, бронхо-альвеолярные коммуникации Ланберта (увеличение количества которых отмечено в наших наблюдениях) и другие компенсаторно-приспособительные структуры (А.И.Клембовский, 1962).

Проведенные сопоставления результатов специальных методов исследования регионарных функций легких и данных морфологического анализа удаленных на операции участков легких позволили установить ряд диагностических критериев необратимости изменений в бронхо-со-судистых структурах и паренхиме легких у детей, больных хронической пневмонией с деформирующим бронхитом и цилиндрическими брон-хоэктазаш. Основными пологенипми, определяющими глубину и необратимость этих изменений, были: констатация факта утраты функций аэрогематического барьера, наличие очага хронического воспаления и

выявленные дизнорфогенетические изменения различных структур легких. По результатам бронхологического обследования такими критериями могут служить выявляемые аномалии в архитектонике бронхиального дерева - пропуск отдельных генераций бронхов, редукция их ветвления и нарусение дихотомического деления; по данным цитологического и гистохимического анализа бронхиального отделяемого и мазков-отпечатков слизистой бронхов - наличие признаков хронического воспалительного процесса на фоне аномалий местного иммунитета, врожденной дисфункции клеток воспаления, сниженной резистентности бронхиального эпителия, деструктивного характера хронической воспалительной реакции и т.д.

По результатам исследования регионарных функций легких наиболее информативными и объективными диагностическими признаками служат: снижение капиллярного кровотока по данным перфузионной гамма-сцинтплневмографии и снижение регионарного газообмена по данным масс-спектрометркческой капнографки более, чем на 40£; снижение объемного кровотока по данным полисегментарной электропневиопле-тазмографиа к регионарной вентиляции по данным пулылофонографии более, чем на 35>з от нормальных величин и установление факта перераспределения кровотока и воздушности в кнтактные отделы легких; выключение из кровообращения части сосудистой сети и признаки врожденных изменений в сосудах легких по данным рентгеноконтрастных антологических исследований.

Считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что решение о показаниях к операции у больных этой категории должно приниматься только после всестороннего обследования больного с использованием современных методов исследования регионарных функций легких в условиях специализированного стационара.

Анализ результатов хирургического лечения наблюдавшихся боль-

ных проведен у 178 детей в сроки от 1 года до 8 лет после операции. По данным клинико-рентгенологического и бронхологического (по показаниям) обследования хороший результат отмечен у 145 детей (82,12), удовлетворительный - у 29 детей (16,25), неудовлетворительный - у 3 больных (1,75). Преимущественно хорошие результаты отмечены у детей, оперированных в возрасте старше б лет, с односторонним локализованным процессом в легких, выраженным уменьшением объема удаляемых сегментов и с гладким течением послеоперационного периода.

Отсутствие выраяенного клинического эффекта операции определяется, презде всего, двумя ванными обстоятельствами: наличием двустороннего процесса в легких и интраоперационная недооценка состояния прилежащих к удаляемым сегментов легкого. Для улучшения результатов хирургического лечения детей с Х&ВЗЛ необходим более тщательный отбор больных на операцию по результатам специальных методов исследования регионарных функций легких у больных с двусторонним процессом и всесторонняя объективная оценка состояния участков легких, прилежащих к основному очагу хронического воспалительного процесса.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-морфологаческий анализ "малых форм" хронической пневмонии с деформирующим бронхитом и цилиндрическими бронхоэкта-зами, резистентных к консервативной терапии, устанавливает, что в 70,45 наблюдений воспалительный процесс в легких развивается на фоне сочетанных или изолированных дизморфогенетическкх изменений в бронхо-сосудкстых структурах и паренхиме легких; в 25,65 является следствием инородных тел бронхов, перенесенной острой деструктивной пневмонии и повторных обострений бронхолегочного процесса.

2. Особенностью морфогенеза хронической пневмонии в современ них условиях является выраженный полиморфизм врожденных.и развившихся з результате повторных обострений структурно-функциональных изменений в легких, отражающих сочетание дизморфогенетических, во палительных и компенсаторно-приспособительных процессов, приводящих к преобладанию обструктнвно-склеротических форы хронического воспаления.

3. Клинические проявления и течение хронической пневмонии об. условлени сочетание« дидморфогенетических и воспалительных измене, ний с врожденные или постнатально развившийся дефектом местного иммунитета, что зедет к аутоиммунной или гипоиммунной реакции, об. условленных сниженной резистентностью эпителиальной выстилки бронхов и дисфункцией клеток воспаления со структурно-функциональной нестабильностью цитомембран. Развивающийся при этом диспластиче-ский меибранодеструктнвный процесс обусловливает периодичность обострений бронхолегочного воспаления.

4. Изменения в бронхиальных структурах, каряду с облигатныш признаками хронического воспаления, в 66,6% наблюдений имели признаки врожденных дасяльстических и дизморф.огенаткческих изменений (пропуск бронхиальных генераций, редукция ветвления бронхов, ка-ру^енке дихсто^г/., д'/зертикулез слизистой оболочки бронхов на различном уровне ьетзлений, гипоплазия хряцевых, соединительнотканных к гладкомы^ечных элементов стенки бронхов). Установленная в большинстве наблюдений пролиферация бронхоассоцикрованной лимфоид. ной ткани свидетельствовала о напряженности местного иммунного ответа.

5. В 66,наблюдений установлены пороки развития ветвей легочной артерии в виде их гипоплазии и нарушения порядка ветвления з 56,5% наблюден;:;"! отмечены врожденные изменения бронхиальных-ар-

терий (рассыпной вариант гиперваскуляризации при гипоплазии сосудистой стенки). Наличие врожденных изменений сосудов сопровоада-лось редукцией периферической сосудистой сети, увеличением количества менсосудистых анастомозов, дезорганизацией структуры бронхо-легочных се ■ гентов, которые определяли трофические расстройства в дистальних '.,д«5лах бронхов к паренхиме легкого - эффект "периферической внутрилегочной секвестрации", способствовали развитии периферической артериальной легочной гипертензии.

6. Глубокие нарушения функции альвеоло-капилляркой мембраны обусловлены наличием участков ателектазов и эмфиземы, врожденными изменениями в виде участков недифференцированной мезенхииы и редукции альвеолярной паренхимы, воспалительными изменениями, дисцирку-ляторными расстройствами и связанными с ними гипоксическиуи нарушениями структуры (уменьшение количества функционирующих капилляров, интракапиллярный склероз, стаз и венозное полнокровие, нарушение проницаемости сосудистой стенки, участки мелкоочаговых плаз-коррагий, набухание клеток аэрогематического барьера, отек кнтер-стициальных пространств).

7. Нарушения регионарных функций легких у больных хронической пневмонией с цилиндрическими бронхоэктазага и деформирующим бронхитом сопряжены с локальными нарушениями вентиляции, перфузп-.'. к газообмена в измененных бронхолегочиых сегментах и конпенсаторно-приспособительниш реакциям в виде перераспределения кровотока и вентиляции с усилением их в интактных отделах легких.

8. Использование современных методов функциональных, радиону-клпдных и фентгеноконтрастных исследований регионарны:« функций легких позволяет среди всех детей с хроническим деформирующим бронхитом в различных проявлениях в 30,6% наблюдений установить наличие необратимых локальных изменений в бронхо-сосудистых структурах

и паренхиме легких. Основными дифференциально-диагностическими * терияии при определении тактики лечения детей с локализованными формами хронического деформирующего бронхита являются результат! радионуклидных исследований состояния периферического кровообраь ния в "плаще" легкого, отражающих функциональное состояние альв( ло-капиллярной мембраны в измененных бронхолегочных сегментах.

5. Неблагоприятными диагностическими критериями и показанш к хирургическому лечению больных хронической пневмонией с дефор! рующим бронхитом и цилиндрическими бронхоэктазами служат: повто! ные обострения бронхолегочного процесса, отсутствие эффекта от } сервативной терапии, наличие достоверных признаков пороков разв1 тия бронхов и сосудов, выключение из кровообращения части периф< рической сети сосудов, снижение локальной вентиляции и газообме! ной функция с уменьшением объемного и эффективного кровотока в среднем на 445 по всем показателям. Наибольшая выраженность пак физиологических воспалительных и дисциркуляторних явлений опред! ляется в сосудистом русле легких, степень изменения которых явл: ется необратимой.

10. Ранняя диагностика необратимых морфофункциональных изм нений в бронхолегочных структурах и своевременно выполненные эк> коиные операции на легких у больных с локализованными формами х, нической пневмонии с деформирующим бронхитом и цилиндрическими брОЕхоэктазани радикально улучыают результаты лечения таких бол них к обеспечавазт практическое выздоровление детей в 82,15 наб денка, значительное улучшение клинико-функциональных показателе в 16,25 наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дети с "малыми формами" хронической пневмонии подлежат кдинпко-бронхологаческому обследованию в специализированной дет

ской клинике пульмонологического профиля для определения тактики дальнейыего лечения. При повторных обострениях болезни в течение одного года или неэффективности консервативного лечения в течение двух лет такие больные подлежат обследованию в специализированном детском торакальном отделении с использованием специальных методов анализа регионарных функций легких для решения вопроса о показаниях к хирургическому лечению.

2. Хирургическое лечение детей, страдающих вариантом хронической пневмонии с деформирующим бронхитом и цилиндрическими бронхо-эктазами, показано только после достоверного установления отграниченного хронического воспаления в легких, связанного с врожденной аномалией или появлением деструкции с необратимыми изменениями в бронхо-сосудистых и респираторных структурах.

3. Наиболее информативными современными методам исследования регионарных функций легких у детей с хронической неспецифической пневмонией являются: перфузионная гаима-сцинтиграфия легких с раздельный подсчетом импульсов в симметричных зонах легких, динамическая и двухболюсная ангиосцкнтипневмографкя, пульмофонография, трансбронхиальная полксегментарная электропневкоплегизмография, регионарная масс-спектрометрическая капнографкя. Для уточнения глубины и распространенности процесса в легких показано проведение ангиопульмонографпи с теизкометрией; при двусторонних очагах воспаления выполняется бронхиальная ангиография методом грудной аор-тографии.

4. Больным с эндобронхитоа, распространенным за пределы патологически измененной респираторной ткани бронхолегочнмх сегментов, покззано в комплексе предоперационной подготовки проведение курса эидобронхиальной лазеротерапии под контролем динамики цито- и гистохимических показателей воспаления в бронхиальном содержимом и мазках-отпечатках слизистой оболочки бронхов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Значение комплексных лечебно-профилактических мероприятий в подготовке к радикальным вмешательствам при хирургической патологии легких у детей // Анестезиологическое и реанимационное обес печение пульмон.больных. - Д., 1974. - С.9-10 (в соавг.).

2. Вопросы оптимизации броихолегочной санационной терапии у детей с хронической броихолегочной патологией // Акт.вопросы бро! холегочных заболеваний у детей. -Красноярск, 1975. - С.104-106 (1 соавт.).

3. Комплексное изучение регионарной гемодинамики малого кру1 кровообращения при хронической броихолегочной патологии у детей / Теорет.медицина и педиатр.практика. - М., 157В. - С.119-125 (в сс авт.).

4. Отдаленные результаты радикальных хирургических вмешател] стз при хронической броихолегочной патологии у детей // Бопр.охр. »атер. и дет. - 1578. - Й 8. - С.52-57 (в соавт.).

5. Организация реабилитации после радикальных операций на Л( хпх и плевре у детей // Клиника, диагностика и лечение экстрен.х] патол. органов грудной и брашной полости у детей. - Саратов, 1971 - С.89-31 (в соавт.).

С. Значение пульмофонографкческкх исследований локальной ве: тплвд'л: легких у детой с хирургическими формами броихолегочной п тологии // Новые приборы к мет.газ.анализа в современной медицин физиологии. - Казань, 1973. - С. 159-160 (в соавт.).

7. Ангиогра:,:1ческая и радпоазотоикая диагностика хирургических форм врожденно!: и приобретенной урокефрологической и пульно нологической патологии у детей // Всес.съезд хирургов, 30-й. -Г.кнск, 19В1. - С.252-253 (в соавт.).

о. Клинико-мо^фологические критерии хирургических форм хрок чсскоЛ броихолегочной патологии // ¡..атер. к симп.педиатров соц. стран. - 1931. - С.55-57 (в соазт.).

9. Ноьый метод оценки регионарной вентиляции легких у дeтeí с хронической броихолегочной патологией // Пленум Дравл.Зсеросс. оС-за хирургов. - Киров, 1961. - С.191-192 (в соавт.).

10. Врожденные и поотнатальные изменения легких, обусловливайте хроническое бронхолегочное воспаление у детей // Факторы форми-ования хрон.патологии у детей. - И.,1981. - С.35-41 (в соаьг.).

11. Комплексная оценка вентиляции и кровотока в легких у де-ей с хирургическими формами хронической бронхолегочной патологии ( Акт.вопр.дет.хирургии. - Кишинев, 1582. - С.177-178 (в соавт.).

12. Новый метод радионуклидной диагностика нарушений легочно-

0 кровотока в клинике хирургии легких у детей // Плен.Правл.Все-осс.об-ва хирургов. - М., 1982. - С.167-169 (в соавт.).

13. Морфофункциональная характеристика микроциркуляции респи-аторных отделов легких у детей при хронических заболеваниях лег-их // Адаптация респ.сист. к низким температурные и произз.фзкто-ам. - Благовещенск, 1363. - С.62-54 (в соавт.).

14. Новые аспекты в хирургии хронического деформирующего броз-ита у детей // Зсеросс.съезд хирургов, 6-й. - Зоронеж, 15ЬЗ. -.310-312 (в соавт.).

15. Структурно-функциональная перестройка м^кроцгсркуляторного уела в легких у детей с хронпческш: неспецифкческии воспалением егких // Вест.хирургии. - 1984. - ы 6. - С.6<3-72 (в сса^т.).

16. Значение радпонуклидных методов исследований легких в хи-ургии бронхолегочной патологии у детей // Зсеросс.кояф.хирургов.

■ Пермь, 1985. - С.246-247 (в соавт.).

17. шасс-спектроиетрический анализ показателей внешнего дыха-ля у детей с хроническими брокхолегочиши заболеваниями // Совре-енние методы диагностики в педиатрии. - М., 1935. - С.26-25 (в оавт.).

18. Трансбронхиальная регионарная электропиевмоплетпзмографпя

1 диагностике врождешюй бронхолегочной патологи;: у детей // Транс-¡ронхиальная электроплетизмография легких. - Новосибирск: Наука, 936. - С.119-123 (в соавт.).

19. ыасс-спектрометркческий газоаяализ в выявлении фзкторов )иска у больных с хронической бронхолегочной патологией // Ааесте-шология к реаниматология. - 1985. - "Л б. - С.3-4 'в соаит.).

20. Современное комплексное обеспечение дете:4. с хронической )ронхолегочйой патологией // Педиатрическая наука практическому ¡дравоохранениа. - !.!., 1937. - С.16-22 'в соавт.).

21. Совершенствование механического шва в хирургии легких у детей // 11лен.Праьл.Пробл.комис. "Грудная хирургия" Науч.совета ю хирургии През.АиЛ СССР.-Кемерово,1987. -С.110-111 (в соавт.).

22. Возмонности изучения регионарного газообмена у детой с хронической бронхолегочной патологией с использованием метода мае! спектрометрии // Груд.хир. - 1387. - Ш 4. - С.34-37 (в соавт.).

23. Предоперационная коррекция нарушений микроциркуляции у д: тей с распространенными формами хронических воспалительных заболеваний легких // А.нест. и реаним. - 1988. - Ш 4. - С.60-62 (в соавт. ).

24. ¡¿етод прогнозирования дыхательной недостаточности у дете1 с хирургическими формами бронхолегочных заболеваний // Бсеросс. съезд анесг. и реашш., 3-й. - Ы.,1983. - С.69-71 (в соавт.).

25. Гелий-неоновый лазер в комплексном лечении детей с хирургическими формами хронической неспецифической пневмонии // Примен ние лазеров в хирургии и медицине. - Самарканд, 1988. - С.218-219 (в соавт.).

26. Монохроматический красный свет в комплексной предоперационной подготовке детей с хронической пневмонией // Применение лаз ров в науке и технике. - Иркутск, 1988. - С.31-32 (в соавт.).

27. Пороки развития легких (учебное пособие). - kl.: Изд-во УДК, 1983. - 64 с. (в соавт.).

28. Дивортикулез слизистой оболочки бронхов и порок ветвлени бронхов как факторы, предрасполагающие развитие деформирующего бронхита и рецидивирующей пневмонии у детей // Всес.съезд патологоанатомов. - Тбилиси, 1989« - С.41-42 (в соавт.).

29« Влияние красного лазерного света на слизистую бронхов у детей с хронической неспецифкческой пневмонией // Лазеры и медици на. - Ташкент, 1982. - С.8-9 (в соавт.).

30. Патологические изменения бронхиальных и легочных артерий при хронических неспсцифпческпх засолениях легких у детей // Loup.охр.матер, л дет. - 1SSO. - ;;.' '¿. - С.15-22 (в соавт.).

31. Дмазмнка цитологических и гистохимических характеристик гнойного эадоСропхита у детей с хронический; цеспеци$кческ1ши заболеваниями легких при применении эндобронхиальной лазеротерапии // Акт.вопр.пульмонологии детского зозраста. - Томск, 1990. -

С.165-157 (в ссавт.).

32. Цитологическая и гистохимическая характеристика эндоброя хита при хирургических формах хронически неспецифических заболеваниях легких у детей // Вопр.охр.матер, и дет. - 1990. - Е 3. -С.11-14 (в соазт.).

33. Патогенетическое обоснование хирургического лечения хронической пневмонии у детей // Всес.конгр. "Болезни органов дыхания", 1-й. - Киев, 1990. - К 437 (в соавт.).

34. Возможности ангиографии в выявлении изменений бронхиальных и легочных артерий при хронических заболеваниях легких у детей // Зест.рентгенол. и радиол. - 1590. - !3 5-6. - С.182 (в соазт.).

35. Порок ветвления и дивертикулез слизистой оболочки бронхов у детей как факторы, предрасполагающие к развитию хронических воспалительных процессов в легких // Архив патол. - 1990. - 2. -

С.6-10 (в соавт.).

36. Оценка эффективности инфекционной ЕВЛ во время бронхоскопии у детей с хронической бронхолегочной патологией // ЧР1. - Раздел 5. - 1990. - Ё 6. - 1227 Св соавт.).

37. Роль тканевых дисплазий в формировании хронической пневмонии у детей // Всес.конгр. "Болезни органов дыхания", 2-й. - Челябинск, 1991. - Ш 124 (в соазт.).

Изобретения и рационализаторские предложения

1. Способ диагностики нарушений; регионарного кровотока в легких. Авт.свидетельство (3 1028317, 13£3 г. (в соазт.).

2. Способ лечения бронхита. Авт.свидетельство :Е 1497816, •1989 г. (в соазт.).

3. Способ диагностики хронических иеспецифпческих заболеваний легких у детей. Авт.свидетельство ¡2 1581273, 1950 г. (в соазт.).

4. Способ диагностики нарушений легочной перфузии в очаге патологии и пограничных с нии отделах легких при Сронхолегочных заболеваниях. Авт.свидетельство 17012с4, 1590 г. [ъ со^дт.).

5. Способ диагностики органических л функциональных поражений бронхов. Положительное решение ВИНЕГПЭ на изобретение по заявке

12 485022/14 (077411), 1990 г. (в соаит.).

6. Модификация устройства для забора содержимого бронхов при бронхоскопии. Удостоверение на рацпредложение отраслевого значения 13 0-326', 1975 г.

8. Применение инфекционной бронхоскопии для выполнения непрерывной электропневмоплетизмографии. Удостоверение й 166, там ве, 1575 г.

9. Способ сцинтиаигиопневмографии с применением Тс-99 пертех-нетат. Удостоверение ¡5 245, таи se, 1980 г.

10. ¿¡етод динамической сцинтиграфии. Удостоверение Ш 246, там 1980 г.

11. Способ определения функциональных параметров легочного кровотока. Удостоверение Ii 289, таи se, 1930 г.

12. Способ диагностики нарушений регионарной вентиляции и кровотока. Удостоверение ¡2 343, там же, 19S3 г.

13. Модифицированная, приставка для масс-спектрометрического исследования. Удостоверение Kl 355, там не, 1983 г.

14. Способ прошивания бронхов и ткани легкого новыми ушивате-ляни органов: УД0-60 и УДО-38. Удостоверение 369, там не, 1983г.

15. Способ исследования регионарного газообмена легких с помощью касс-спектрометра. Удостоверение В? 401, там же, 1984 г.

16. Способ оценки показателей функции внешнего дыхания у детей различных возрастных групп. Удостоверение 502, таи не, 1566 г.

17. Метод пневмопексли. Удостоверение IS 125, там же, 1975 г.

16. Способ предоперационной подготовки детей с распространенными формами бронхоэктазий. Удостоверение Ш 514, там же, 1986 г.

19« Двухпросветный тубус бронхоскопа для лазерного облучения эндобронхиадышх структур. Удостоверение К 556, там же, 1906 г.

20. Программа-способ контрастного исследования почечных и бронх;шльних артерий у дитей. Удостоверение й 592, там же, 1987 г.

21. Способ лаваша трахеобронхпального дерева при инфекционной. бронхоскопии j детей с хронически^'»; нагноите;;ьиыми заболеваниями легких. Удостоверение 'Л 601, там sie, 1987 г.

22. Способ оценки динамики воспалительного процесса в бронхах. Удостоьсрензе NÎ 787, там ае, 1389 г.

23. Способ определения фазы эндобронхита. Удостоверение 788, там же, 1989 г.