Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Деформирующий бронхит как вариант течения хронической пневмонии у детей

На правах рукописи

ЩЕРБАКОВА НАТАЛЬЯ ЮРЬЕВНА

ДЕФОРМИРУЮЩИЙ БРОНХИТ КАК ВАРИАНТ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ

14.00.09-ПЕДИАТРИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном учревдении Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук. Научные руководители: доктор медицинских наук

Волков Игорь Константинович доктор биологических наук профессор Катосова Любовь Кирилловна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Артамонов Рудольф Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор Малахов Александр Борисович Ведущая организация: Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и социального развития РФ. ^^ Защита состоится 2005г. в /^/^часов на заседании

диссертационного совета Д 001.023.01. при ГУ Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2\62. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ научного центра здоровья детей РАМН.

Автореферат разослан _2005г.

Ученый секретарь Диссертационного совета ГУ НЦЗД РАМН

кандидат медицинских наук Тимофеева А.Г.

Äi Z2Ö~734£

^saoH

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Болезни органов дыхания занимают первое место в структуре заболеваемости детей и подростков (Мизерницкий Ю.Л.,Корсунский A.A., 2004 г.) и являются самой частой причиной обращаемости за медицинской помощью. Ежегодно в нашей стране один миллион человек становится инвалидами в результате патологии органов дыхания, из них 40 тыс. детей. Больные с хронической легочной патологией в России живут на 10-15 лет меньше, чем в европейских странах. Ежегодно инфекциями дыхательных путей и сложными формами легочных болезней заболевают каждые 90 тыс. из 100 тыс. детей. Болезни органов дыхания являются одной из главных причин младенческой смертности до 1 года. (Чучалин А.Г. 2003.)

Хронические заболевания легких остаются одной из самых сложных и актуальных проблем детской пульмонологии. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике и лечении этой патологии, многие вопросы остаются дискуссионными. Прежде всего, это касается сущности отдельных форм хронических бронхолегочных заболеваний, противоречия в определении и трактовке отдельных форм хронических заболеваний легких затрудняют обобщение полученных результатов (Каганов С.Ю., Розинова H.H. 2001)

В педиатрической практике, начиная с 50- годов, широко ставился диагноз «хроническая пневмония» (Домбровская Ю.Ф. 1962). Этим термином объединялись разнообразные формы бронхолегочных поражений, имеющих рецидивирующее и хроническое течение, при этом, изменения в легких расценивались как стадия единого патологического процесса, развивающегося и прогрессирующего. Уточнение характера морфологических изменений и многолетние клинические наблюдения позволили дать четкое определение хронической пневмонии, что в свою очередь дает возможность осуществлять диагностику и отличать ее от других форм бронхолегочных заболеваний

j . Pili'

(Путов Н.В. 1993, Каганов С.Ю. с соавт.1998, Рачинский С.В. 1982). Хроническая пневмония представляет неспецифический бронхолегочный процесс, имеющий в основе необратимые изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких сегментах и сопровождающийся рецидивами воспаления в бронхах и легочной ткани (Классификация болезней легких у детей, 1995). Истоками ее формирования служат: затяжная пневмония, ателектазы различного генеза, последствия аспирационного синдрома (аспирация инородных тел, хроническая аспирация пищи). Хроническая пневмония введена в МКБ 10 как подрубрика в раздел «Бронхоэктатическая болезнь» с кодом J 47.0.

Течение хронической пневмонии и клинические проявления заболевания в значительной степени зависят от характера изменения бронхов и распространенности поражения. Наличие варикозных бронхоэктазов, как правило, сопровождается формированием гнойного эндобронхита с упорным течением и частыми обострениями. В то же время умеренная деформация бронхов приводит к благоприятному течению бронхолегочного процесса. Однако диагностика данной формы заболевания представляет значительные сложности, а особенности течения в значительной степени не изучены. На течение хронической пневмонии и качество жизни больных также влияет частота обострений. Как правило, обострение связано с присоединением острой респираторной инфекции и активизацией патогенной микрофлоры, колонизирующей бронхиальное дерево. Микробиологические исследования, проводимые у больных с хронической пневмонией, показывают, что наиболее часто в бронхиальном содержимом (мокроте) выявляются такие микроорганизмы как Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae (Катосова Jl.K., 1990 г.). В последние годы в качестве этиологического агента бронхологического воспаления признается Moraxella catarrhalis, роль, которой в патогенезе обострений хронических заболеваний легких и в частности хронической пневмонии до настоящего времени изучена недостаточно. Не исследовано влияние Moraxella catarrhalis на течение хронического бронхита,

сопровождающего хроническую пневмонию, не выяснена связь обострений бронхолегочного процесса с присоединением этой условно патогенной микрофлоры, а также частота выделения этого микроорганизма в зависимости от возраста больного и тяжести состояния.

Целью настоящей работы было: Изучить особенности хронической пневмонии, протекающей с деформирующим бронхитом и разработать рекомендации по совершенствованию диагностики, лечения и реабилитации этой формы бронхолегочной патологии у детей.

Задачи исследования:

1. Определить клинические, рентгенологические, бронхологические и функциональные особенности хронической пневмонии деформирующего бронхита (ХПДБ) у детей.

2. Провести сравнительное исследование клинических симптомов и диагностических тестов у больных с ХПДБ и другими хроническими заболеваниями легких.

3. Изучить роль Moraxella catarrhalis в течение хронического воспалительного процесса у детей с ХПДБ и другими хроническими заболеваниями легких.

4. Изучить варианты течения ХПДБ, оценить прогноз заболевания и разработать рациональные методы ее лечения.

Научная новизна:

Впервые в педиатрии проведено комплексное исследование детей с хронической пневмонией, протекающей с деформирующим бронхитом. Установлено, что ХПДБ протекает значительно благоприятнее, чем другие формы хронической пневмонии. Показано, что более легкое течение, по сравнению с хронической пневмонией с бронхоэкгазами, связано с меньшим объемом легочного поражения и меньшей выраженностью анатомических изменений в бронхах. Отмечено, что первые признаки заболевания проявляются у детей старше 2 лет и связаны с перенесенной пневмонией, принявшей затяжное течение. Особенностью больных с ХПДБ является

соответствующее возрасту физическое развитие, задержка физического развития выявлена только у 4% больных, т.е. в б раз реже, чем у детей с врожденными пороками развития бронхов. Деформация грудной клетки, которая наблюдается у 55,6%, выявлена у детей с пороками развития бронхов, не выявлена у детей с ХГТДБ.

Уточнены характерные для ХГТДБ рентгено-бронхологические изменения. Выявлено, что гнойный эндобронхит выявляется значительно реже (28,6%) у больных с ХПДБ, чем у больных с ХПБЭ (36,9%) и у больных с врожденными пороками развития бронхов (83,3%).

Благоприятное клиническое течение заболевания подтверждается результатами исследования функции внешнего дыхания. Только у 43% больных ХПДБ выявлены вентиляционные нарушения, причем изменения 3 степени - у 4%. У детей с ХПБЭ эти изменения выявляются значительные чаще 63% и 15,7% соответственно. Гипоксемия встречалась чаще у детей с ВПРБ и гипоплазией легких. Наиболее часто она наблюдалась у детей с двусторонним поражением легких. У детей с ХПДБ гипоксемия встречалась в 2 раза чаще. У больных ХПДБ также не выявлено признаков легочной гипертензии.

Впервые представлены сравнительные данные о частоте выделения Moraxella catarrhalis из мокроты у детей с хроническими заболеваниями легких и носительстве в популяции здоровых детей. Показано, что микроорганизм выявляется у здоровых детей в 2,7% случаев, а у детей с хроническими заболеваниями легких в 3 раза чаще. Выявлена связь высева MC с частотой бронхообструктивного синдрома у детей с ХВЗЛ. Выявленные особенности ХПДБ позволяют выделить ее в виде особого варианта течения хронической пневмонии у детей.

Практическая ценность

На основании комплексного обследования детей с ХПДБ определены клинико-ренгено-бронхологические и функциональные особенности

б

заболевания, которые позволяют проводить своевременную диагностику и назначать адекватную терапию.

Показана эффективность комплексной терапии, включающей антибактериальные, муколитические средства и методы кинезитерапии в лечении обострений ХПДБ у детей. Обоснована необходимость длительного наблюдения за больными и использования методов реабилитации для профилактики обострений заболевания и улучшения прогноза болезни.

Определены методы рациональной антибактериальной терапии больных с хроническими заболеваниями легких, инфицированных Moraxella catarrhalis.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования используются для диагностики и лечения, больных в отделении пульмонологии НЦЗД РАМН, применяются в программе обучение педиатров и детских пульмонологов в НЦЗД РАМН. Материалы диссертации доложены на 8 Конгрессе педиатров России (Москва 2003), научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва 2003г), 13 Национальном пульмонологическом конгрессе.

Структура диссертации

/У/Г

Диссертация изложена на .....^страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего отечественных и иностранных источников. Диссертация

J3 л Ж

иллюстрирована .....таблицами, ..........рисунками.

Содержание работы

Объем и методы проведенных исследований.

Работа выполнена в пульмонологическом отделении (руководитель отделения - доктор медицинских наук Волков И.К.) ГУ НЦЗД РАМН (директор - академик РАМН, профессор А.А.Баранов), где за период с 1996 по 2003 г. обследовано 109 детей. На основании комплексного обследования, 49 детям был поставлен диагноз хроническая пневмония с деформацией бронхов.

В качестве групп сравнения обследованы: 51 ребенок с врожденными пороками развития легких и бронхов и 19 детей с хронической пневмонией и деформацией бронхов в виде бронхоэктазов. Сведения о диагнозах представлены в таблице 1.

Таблица 1

Диагнозы исследованных больных

№ Диагнозы Число больных Абс %

1. Хроническая пневмония с бронхоэктазами 19 17,4

2. Хроническая пневмония с деформацией бронхов 49 44,9

3. Врожденный порок развития легких (гипоплазия) 18 16,5

4. Врожденные пороки развития бронхов (синдром Вильямса-Кембелла, недифференцированные) 23 21,2

ВСЕГО 109 100

Диагностика заболеваний легких осуществлялась в соответствии с «Классификацией клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей» 1995г., и МКБ 10. Диагноз ставился на основании данных анамнеза, клинической симптоматики, результатов лабораторных (клинический, биохимический, иммунологический анализы крови), бактериологических, рентгенологических, бронхологических, функциональных) исследований.

Для установления объема и локализации бронхолегочного процесса проводились рентгено-бронхографическос исследование, которое выполнялось

в отделении рентгенологии НЦЗД PAMII НИИ Педиатрии (руководитель к.м.н. Глаголев H.A.).

С лечебно-диагностической целью проводилась трахеобронхоскопия под общей анестезией, в отделении эндоскопии НЦЗД РАМН (руководитель проф. Щербаков П.Л.). Бронхоскопия проводилась зав. отделением пульмонологии д.м.н. Волковым И.К. В процессе бронхоскопии помимо лечебных процедур проводилась аспирация бронхиального секрета для микробиологических и цитологических исследований. По показаниям проводилось исследование подвижности цилиарного эпителия.

Бактериологическое исследование промывных вод бронхов и молоты, включало выделение и идентификация этиологически значимого возбудителя наблюдаемыми больными на флору и определение его чувствительности к антибиотикам. Moraxella catarrhalis выделяли с кровяного агара с добавлением 7% лошадиной сыворотки. Видовую идентификацию изолятов MC проводили методами классической микробиологии: отсутствие образования кислоты из углеводов (глюкозы, мальтозы, сахарозы, лактозы), наличия ДНКазы и с помощью системы API NH (BioMerieux, Франция). Чувствительность к антибиотикам определяли диско-диффузным методом на среде Мюллера-Хинтон, продукцию бета-лактамазы выявляли нитроцефиновым методом и в системе API NH.

Бактериологические исследования проводились в лаборатории микробиологии НЦЗД РАМН - руководитель д.б.н., профессор Катосова Л.К.

У всех больных исследовались газовый состав и кислотно-основное состояние крови, у детей старше 5 лет - функция внешнего дыхания (определение статических и динамических легочных объемов). Исследования проведены в лаборатории функциональной диагностики и терапии НЦЗД РАМН (руководитель д.м.н., профессор Лукина О.Ф.)

Всем наблюдаемым больным методом ультрозвуковой диагностики исследовались придаточные пазухи носа, органы брюшной полости, сердце.

Исследования проводились в отделении ультразвуковой диагностики, руководитель профессор д.м.н. Дворяковский И.В.).

Результаты и обсуждение.

Группу больных с деформирующим бронхитом составили 49 детей.

Критериями диагностики для хронической пневмонии являлось: наличие характерных клинический смптомов различной выраженности (влажный кашель, постоянные локализованные хрипы в легких), периодически возникающие обострения. Рентгенологически определялись признаки ограниченного пневмосклероза, бронхографически - деформация бронхов.

Нами было проанализировано распределение детей с ХПБД по полу и возрасту. Результаты приведены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по полу и возрасту

№ Группы больных Число детей Возраст 1-9 лет Возраст 10-17 лет Девочки Мальчики

1. ХПБЭ 19 3 16 10 9

2. ХПДБ 49 9 40 21 28

3. Гипоплазия легких 18 6 12 8 10

4. Пороки развития бронхов (синдром Вильямса-Кембелла, бронхомаляция) 23 8 15 7 16

ВСЕГО 109 26 83 46 63

При изучении данных анамнеза было выявлено, что давность заболевания у больных с ХПДБ на момент исследования составляла у 7 детей (14,2%) 1-3 года, у 11 детей (22,4%) 4 - 7 лет, у 31 ребенка (63,4%) более 7 лет.

Развитию ХПДБ предшествовали острые и затяжные пневмонии, возникшие у большинства детей в раннем возрасте, у большинства до 1 года

(36 детей - 83,7%). При анализе частоты обострений хронического бронхолегочного процесса выявлено, что рецидивы воспаления чаще возникали при наслоении острой респираторной вирусной инфекции и в среднем составляли 1-2 раза в год. У И больных (25,5%) при обострении возникал бронхообструктивный синдром. При осмотре у 1 больного (девочка 12 лет) выявлена воронкообразная деформация грудной клетки (2,3%).

Тяжесть течения хронического бронхолегочного процесса зависела главным образом от локализации, объема поражения, сопутствующей патологии.

Наиболее часто деформация бронхов была выявлена в обоих легких, поражение сегментов левого легкого чаще (44,8%) наблюдалось, чем правого легкого (14,25), поражение нижних сегментов чаще (42,4%), чем других. Поражение правого легкого отмечалось редко (10,2%), в основном с поражением нижней доли.

При бронхоскопическом обследовании (49 больных) было установлено, что выраженность и распространенность эндобронхита зависит от морфологических изменений бронхиальпого дерева. Так при двусторонней локализации бронхолегочного процесса (20 детей) у всех больных выявлен двусторонний эндобронхит. При односторонней локализации хронического бронхолегочного процесса (29 детей) локальный эндобронхит обнаружен у 10 больных (34,4%), односторонний-17 (58,6%), двустороний -2 (7,0%).

Из числа обследованных детей в период обострения было 33 ребенка (67,3%), в период ремиссии -16 детей (32,7%).

Клиническая картина болезни зависела от периода заболевания, степени активности бронхолегочного процесса, объема и характера поражения. В период обострения 7 (14,2%) детей выделяли гнойную мокроту, 15 (30,6%) детей - слизисто-гнойную мокроту, чаще в утренние часы, особенно после физических упражнений, гимнастики, дренажа и массажа.

В период ремиссии мокроту дети не отделяли, у 3 больных отмечался кашель с небольшим количеством слизистой мокроты.

Характерным клиническим аускультативным симптомом являлось наличие постоянных хрипов на ограниченном участке легких, в фазе обострения увеличивалось количество хрипов на стороне поражения.

Перкуторно над пораженным участком отмечалось укорочение легочного звука, при выраженном бронхообструктивном синдроме отмечался коробочный звук.

Со стороны периферической крови лишь у 7 (14,2%) детей, находившимся в периоде обострения, наблюдался лейкоцитоз, который в 80% случаев сочетался в ускоренным СОЭ.

При исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) методом флоуметрии у 36,7% (18 детей) выявлены нарушения бронхиальной проходимости различной степени выраженности: небольшие у 3 (16,6%), умеренные у 13 (72,2%), значительные у 2 (11,2 %). У 31 ребенка (63,3 %) нарушения бронхиальной проходимости отсутствовали.

При исследовании газового состава и кислотно-основного состояния крови у 14 (28,5%) детей выявлена гипоксемия, у 35 (71,5%) ребенка парциальное давление кислорода в крови было нормальным.

На электрокардиограмме (ЭКГ) у 35 (71,4%) больных диагностированы различные нарушения (синусовая аритмия, неполная блокада правой ножки пучка Гисса, укорочение интервала PQ, метаболические нарушения в миокарде желудочков), как в отдельности, так и в сочетании, 14 (28,6%) детей патологии не выявлено.

Бактериологическое исследование мокроты (материал для исследования забирался до начала антибактериальной терапии) показало, что у 38,7% больных выявлена Haemophilus influenzae, у 6,1% - Streptococcus pneumoniae, у 2,0% - Moraxella catarrhalis, у 8,1% Staphylococcus aureus, грибы рода Candida у 20,4% больных.

Нами проведено сравнение клинических симптомов и лабораторных данных у детей с ХПДБ и больных с ХПБЭ и врожденными пороками развития легких.

При изучении данных анамнеза выявлено, что наследственная отягощенность по хроническим заболеваниям легких у детей с ХПБЭ и ВПРЛ встречается в 1,5 раза чаще, чем у детей с ХПДБ, а осложненный акушерский анамнез отмечался в 3 раза чаще. У всех детей имелись указания на перенесенную пневмонию, у 25 (60,9%) она развилась на первом году жизни и носила очень тяжелый характер. После этого дети, как правило, начинали часто болеть, повторные пневмонии и бронхиты наблюдались у 80% больных, иногда с бронхообструктивным синдромом. Кроме того, у детей отмечался длительный или постоянный кашель с выделением мокроты, количество которой зависело от периода течения заболевания.

Однако, у некоторых больных 7,3% (3 детей), первые признаки заболевания появились в возрасте старше 5 лет. Существовал латентный период, когда анатомический дефект не имел клинических проявлений. Только после перенесенного острого заболевания постепенно начинали развиваться признаки, характерные для данного хронического бронхолегочного процесса.

При анализе частоты обострений за последние 1-2 года, предшествовавшие госпитализации, выявлено, что более чем у половины детей (68,2%) обострения были чаще, чем 3-4 раза в год. Они выражались в усилении кашля, увеличении количества выделяемой мокроты, в аускультативной картине отмечалось нарастание количества влажных и сухих хрипов в легких. Обострения, как правило, возникали на фоне респираторных инфекций.

Дети, в основном, поступали в клинику с обострениями заболевания, что выражалось наличием частого влажного кашля с гнойной мокротой, одышкой при физической нагрузке, у некоторых отмечался субфебрилитет. Больные жаловались на слабость, вялость, быструю утомляемость. В основном такие жалобы были у детей с двусторонним распространенным процессом. Существенных различий между частой заболевания детей на первом месяце жизни у детей с ХПБЭ и деформирующим бронхитом не отмечено.

Начало клинических проявлений, как правило, связано с острым заболеванием легких, перенесенным ребенком в первые два-три года жизни.

Нами исследовано, в каком возрасте появились первые признаки заболевания в сравниваемых группах детей. На первом году жизни более чем в 2 раза чаще возникали первые признаки заболевания у детей с врожденными пороками развития бронхов и гипоплазией, чем у детей с ХПДБ и бронхоэктазами, для которых характерно появление первых признаков заболевания в возрасте старше 2 лет.

Анализ течения заболевания в сравниваемых группах показал, что частота обострения в группах детей с деформирующим бронхитом и бронхоэктазами составляла 1-3 раза в год, с диагнозом врожденные пороки развития бронхов и гипоплазия легких обострения наблюдались чаще 4 и более раз в год. Наличие повторных пневмоний в анамнезе отмечалось чаще у детей с врожденными пороками развития и гипоплазией, чем у детей с деформирующим бронхитом и бронхоэктазами (в 1,5 раза чаще). Также нами было отмечено, что обострения на фоне ОРВИ у детей с врожденными пороками и гипоплазией отмечались в несколько раз чаще, чем у детей с деформирующим бронхитом.

Наиболее характерными для всех больных в изучаемых группах были жалобы на кашель. Сравнение проявления частоты кашля в наблюдаемых группах показало, что у детей с врожденными пороками развития бронхов и гипоплазией легких постоянный кашель встречался чаще, чем у детей с деформирующим бронхитом и бронхоэктазами, у которых кашель встречался в основном в период обострения заболевания. В период обострения заболевания кашель встречался у детей во всех изучаемых группах. Как правило, сухой кашель отмечался вне обострения или в начале обострения заболевания. Затем характер кашля в течение заболевания менялся на продуктивный. Полученные нами данные показывают, что влажный кашель в период клинической ремиссии встречался чаще у детей с врожденными пороками развития бронхов и гипоплазией легких. У больных с ХПДБ в период ремиссии не наблюдалось кашля. Сухой кашель отмечался 2-3 раза чаще, чем продуктивный. Кроме

того, в период ремиссии, у детей с деформирующим бронхитом не отмечалось экспекгорации с гнойной мокротой.

Деформация концевых фаланг пальцев и ногтевых пластин имелось у детей с ВПРБ (21,7%) и гипоплазией легких (16,6%), у детей с деформирующим бронхитом и бронхоэктазами подобной патологии не отмечалось.

Хронические заболевания легких в настоящее время мало влияют на физическое развитие детей. В нашем исследовании, большинство детей имели средние и выше средних показатели физического развития. Однако при врожденных пороках и гипоплазии часть детей имела отставание в физическом развитии за счет дефицита массы тела, что отмечалось у детей с ВПРБ (26,0%) и гипоплазией (22,2%).

Таким образом, тяжесть течения бронхолегочного процесса зависит, главным образом, от локализации, объема поражения, сопутствующей патологии. Наиболее часто деформация была выявлена в обоих легких, поражение сегментов левого легкого наблюдалось чаще, чем правого, поражение нижних сегментов чаще, чем других. Поражение правого легкого отмечалось редко, в основном с поражением нижней доли.

Проведенный анализ клинических проявлений, течения заболеваний в сравниваемых нами группах показал, что дети с деформирующим бронхитом отличаются от детей с врожденными пороками развития бронхов и легких, более благоприятным течением заболевания, чем в сравниваемых нами группах.

При сравнении клинических данных нами было выявлено, что при врожденных пороках развития и гипоплазии кашель был более постоянным, чем при деформирующем бронхите и бронхоэктазах, мокрота чаще носила гнойный характер, чаще страдало общее состояние больных, которое при деформирующем бронхите не менялось. При врожденных пороках и гипоплазии легких выявлялась та или иная деформация грудной клетки, отмечалась деформация концевых фаланг пальцев. Кроме того, даже в период

ремиссии влажные хрипы носили распространенный характер, чаще втсречался бронхообструктивный синдром. Дети с деформирующим бронхитом отличаются благоприятным течением бронхолегочного процесса по сравнению с врожденными пороками развития и гипоплазией. У детей с деформирующим бронхитом реже отмечаются обострения, они протекают менее тяжело. Аускультативная картина при деформирующем бронхите менее выражена, количество хрипов небольшое, кашель менее продуктивный, обычно наблюдается при обострении. Патологии со стороны других органов и систем, которая обусловлена течением бронхолегочного процесса, при деформирующем бронхите практически не встречается. Физическое развитие детей при деформирующем бронхите не страдает, самочувствие хорошее. При врожденных пороках и гипоплазии часто отмечается отставание в физическом развитии, при обострении бронхолегочного процесса страдает самочувствие.

Нами была разработана рекомендуемая тактика лечения и профилактики обострений у больных с деформирующим бронхитом. В случае возникновения обострения требуется активная терапия с учетом чувствительности патогенной флоры к антибиотикам. Большое значение имеет профилактические мероприятия, направленные на уменьшение контактов с больными ОРВИ, назначение дыхательной гимнастики, постурального дренажа, спортивно-оздоровительных мероприятий, вакцинация.

Клиническая характеристика больных с хроническими заболеваниями легких, инфицированных Moraxella cataralis.

Инфекционные патогены играют важную роль при хронических заболеваниях легких у детей и подростков. Частота обострения, вид эндобронхита и прогноз заболевания в значительной степени зависят от вида возбудителя, колонизирующего респираторную систему. Основными этиологическими агентами хронического бронхолегочного воспаления в настоящее время являются Н.influenzae и S. pneumoniae, в последние годы большую роль приобретает M.catarrhalis.

В ходе микробиологического обследования 700 детей с хроническими и рецидивирующими заболеваниями органов дыхания, госпитализированных в отделение пульмонологии НЦЗД РАМН, удалось установить, что у детей с хроническими заболеваниями легких микробный спектр мокроты представлен следующими микроорганизмами (Рисунок 1):

Рисунок 1. Микробный спектр мокроты детей с хроническими заболеваниями легких

70 60 50 40 30 20 10 0

Н.influenzae S.pneumoniae M.catarrhalis Прочив

11

H. influenzae составляет у 63% выделенной микрофлоры, S. pneumoniae -27%, M. Catarrhalis - у 7 %. На прочие микроорганизмы, такие как Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa приходится лишь 3%. Причем, при анализе микробиологических данных за период с 1996 г по 2003 г доля М.С среди выделенной микрофлоры по годам колебалась от 5,5% до 9,7%. При анализе состава микрофлоры мокроты было выявлено, что М.С может находиться в мокроте, как в виде монокультуры, так и в ассоциации с основными бронхопатогенами. Только в 56% случаев М.С выявляется в монокультуре. В остальных случаях выявлены комбинации М.С с другими бактериями, что отражается на течении заболеваний и выборе антибактериальных средств.

Параллельно проведено исследование частоты носительства М.С у здоровых детей, посещающих и не посещающих детские учреждения. При обследовании здоровых детей M С обнаруживается на слизистой оболочке

ротоглотки в 2,7 % случаев. Сравнение частоты выделения МС. у детей, посещающих детские учреждения и амбулаторного контингента показало, что наиболее часто М. С выделяется у детей закрытого коллектива (Дом ребенка), в то время как у амбулаторного контингента детей микроорганизм не был найден. У детей, посещающих школу и детский сад, частота носительства М.сШаггИаШ была одинаковой (2,5% и 2,8%). Наиболее часто М.С выделяется у здоровых детей в возрасте до 1 года - 4,5% случаев.

При обследовании 49 детей с хроническими и рецидивирующими заболеваниями легких, у которых была выделена М.С из мокроты и бронхиальных смывов, были выявлены следующие особенности. Возраст детей был от 1,3 до 17 лет (в среднем 9,2 года). Среди обследованных больных было 15 мальчиков и 34 девочки. Наибольшее число штаммов М.С было выделено от больных с врожденными пороками развития бронхов и легких (22,4%), бронхиальной астмой (20,4%), хронической пневмонией и синдромом дисфункции цилиарного эпителия, соответственно по 18,3%. Только у одной больной с деформирующим бронхитом (из 49 наблюдавшихся больных), была выделена М.С.

Следует отметить, что почти 70% больных имели тяжелые распространенные бронхолегочные процессы, протекающие с признаками дыхательной недостаточности. Эти больные, как правило, часто и длительно получают курсы антимикробной химиотерапии в сочетании с муколитическими и противовоспалительными препаратами, за исключением больных бронхиальной астмой.

Мы проанализировали частоту проявления бронхообструктивного синдрома у детей с высевом М.С. У больных с выделением микроорганизма, частота проявления бронхообструктивного синдрома составила 65,3%. Из них больше всего детей было с диагнозом бронхиальная астма (100%) и рецидивирующий обструктивный бронхит (100%).

Для выяснения связи бронхообструктивного синдрома (БОС) с колонизацией дыхательных путей М.С мы сравнили частоту проявления БОС

у больных в разных группах с высевом и без высева М.С, при этом, исключив из сравнения детей с бронхиальной астмой и обструктивным бронхитом, учитывая, что само заболевание несет в себе синдром бронхообструкции. Полученные нами данные представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Частота (в %) наличия бронхообструюгивного синдрома (БОС) у больных с высевом и без высева Moraxella catarrhalis

БОС без высева MC БОС с высевом MC

ХПБЭ 25,5 % 100%

ВПРБ 22,4% 36,3%

ХПДБ 20,4% 100%

Среднее значение 22,2% 45,0%

Таким образом, полученные нами данные позволяют говорить о связи бронхообструктивного синдрома и высевом М.С. В сравниваемых нами группах мы получили достоверно значимые проявления БОС при высеве М. С.

Результаты исследования чувствительности МС к антибиотикам и бета-лакгамазной активности представлены в таблице 4.

Приведены результаты чувствительности всех штаммов М.С, выделенных в указанный период, включая изоляты от больных с воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей. Отмечено, что все штаммы микроорганизма были чувствительны к амоксициллин/клавуланату, макролидам, аминогликозидам, цефалоспоринам II - IV поколений (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) и левофлоксацину. Большинство штаммов М.С устойчиво к незащищенным пенициллинам, цефазолину. Частота обнаружения бета-лактамазы у выделенных штаммов М.С составила 89,2% и коррелировала с 88,3% частотой

резистентности микроорганизма к пенициллину. МС обладает природной резистентностью к линкомицину.

Таблица 4

Чувствительность штаммов М.сШаггкаНз к антибактериальным препаратам

Антибиотик Всего штаммов ЧувствИТ Умеренно чувств ИТ. Резистент.

абс % абс % абс %

Ампициллин 43 8 18,6 3 7,0 32 74,4

Пенициллин 103 9 8,7 3 2,9 91 88,3

Амоксициллин/ 72 72 100 0 0 0 0

клавуланат

Эритромицин 103 1 98,0 1 1,0 1 1,0

Спирамицин 12 12 100 0 0 0 0

Мидекамицин 15 15 100 0 0 0 0

Рокситромицин 10 10 100 0 0 0

Азитромицин 5 5 100 Э 0 0 0

Цефазолин 83 40 48,2 22 26,5 21 25,3

Цефотаксим 34 34 100 0 0 О 0

Цефуроксим 28 28 100 0 0 0 0

Цефтриаксон 34 34 100 0 0 0 0

Цефепим 56 56 100 0 0 0 0

Гентамицин 48 48 100 0 0 9 0

Левомицетин 103 103 100 0 0 0 0

Левофлоксацин 31 31 100 0 0 0 0

Линкомнцин 100 6 6,0 22 22,0 72 72,0

Таким образом, М.са1аггИаИз занимает 3-е место среди возбудителей бронхолегочного воспаления (после гемофильной палочки и пневмококка) у детей и подростков с хроническими заболеваниями легких, и выделяется, в основном, у детей с тяжелыми бронхолегочными процессами. При выборе антибактериальной терапии следует учитывать, что большинство штаммов М.сМагткаНз обладает бета-лактамазной активностью и устойчивы к ряду пенициллинов и цефалоспоринам I поколения. М.С чаще выделялась у больных, которые представляют достаточно тяжелый контингент больных (врожденные пороки легких, альвеолиты, хроническая пневмония и бронхиальная астма). У этих больных чаще выявляется бронхообструктивный синдром.

Выводы

1. ХПДБ является особой формой хронических заболеваний легких и выявляется на основании клинической симптоматики (постоянный влажный кашель, постоянные локальные влажные хрипы в легких) и подтверждается рентгенологическими, бронхологическими и функциональными данными.

2. ХПДБ выявляется у 24% детей с хронической пневмонией. У 83,7% больных заболевание возникло после острой пневмонии перенесенной на первом году жизни и принявшей затяжное, а затем хроническое течение.

3. Заболевание отличается благоприятным течением, что связано с меньшим объемом легочного поражения и меньшей выраженность анатомических изменений в бронхах, чем у больных с бронхоэктазами и врожденными пороками развития легких и бронхов. Только у 4% больных ХПДБ выявлена задержка физического развития.

4. Бронхоскопические данные показывают, что частота гнойного эндобронхита у больных ХПДБ составляет 28,6%, что значительно реже, чем у

больных ХГГБЭ, ВГГРБ и гипоплазией легких, соответственно 36,9%, 72,8% и 83,3%.

5. Moraxella catarrhalis занимает третье место в структуре этиологически значимых микробов при хронических и рецидивирующих заболеваниях легких у детей и составляет 7% выделенной микрофлоры. Чаще всего MC выделяется при тяжелых формах бронхолегочной патологии.

6. У больных хроническими и рецидивирующими заболеваниями органов дыхания, инфицированных М.С, чаще (65,3%) наблюдался бронхообструктивный синдром, чем у лиц без высева М.С (22,7%).

7. Микроорганизм в 89,2% случаев продуцирует бета-лактамазу и устойчив к пенициллину и ампициллину. Выявлена высокая чувствительность Moraxella catarrhalis к амоксициллип/клавуланату, макролидам, цефалоспоринам II-FV поколения и аминогликозидам. Микроорганизм устойчив к пенициллину и ампициллину.

Практические рекомендации

1. Разработанные критерии диагностики и терапии ХПДБ рекомендуется использовать в дифференциальной диагностике и лечении хронических заболеваний легких у детей.

2. Полученные данные о чувствительности Moraxella catarrhalis к антибиотикам целесообразно использовать при определении рациональных схем антибиотикотерапии детей с хроническими и рецидивирующими заболеваниями легких

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Волков И.К., Катосова Л.К., Давыдова И.В., Юпокина Л.П., Ханова Н.И., Щербакова Н.Ю. Эффективность азитромицина (зи-фактор) в лечении обострений хронических заболеваний легких у детей и подростков.// Доктор.Ру.-№1 .-2005.-С.14-17.

2. Волков И.К., Катосова Л.К., Щербакова Н.Ю., Клюкина Л.П. Moraxella catarrhalis при хронических и рецидивирующих заболеваниях органов дыхания у детей.//Антибиотики и химиотерапия.-2004.-49,8.-9.-с.43-47.

3. Волков И.К., Катосова Л.К., Давыдова И.В., Клюкина Л.П., Щербакова Н.Ю. Эффективность левофлоксацина (таваник) при хронических заболеваниях легких у детей.//Антибиотики и химиотерапия.-2004.-49,7.-с.17-21.

4. Волков И.К., Катосова Л.К., Щербакова Н.Ю. Эффективность роцефина (цефтриаксон) у детей и подростков с хроническими заболеваниями легкихУ/СопвШит medicum. Приложение №2.-2004.-С.38-40.

5. Sherbakova N., Volkov I., Katosova L., e.a. Moraxella catarrtalis in the chronic lung diseases in children.//Pulmonology 2004, Supplement abstract book, 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung diseases (IUATLD).,110.

6. Sheibakova N., Volkov I., Katosova L., Lukina 0.,e.a.Clinical variants of processing brochiectasis in children.//Pulmonology 2004., Supplement abstract book, 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung diseases (IUATLD)., 256.

к исполнению 22/11/2005 Исполнено 23/11/2005

Заказ № 1342 Тираж: 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Варшавское ш., 36 (095) 975-78-56 (095) 747-64-70 www.autoreferat.ru

i 2 5 О

РНБ Русский фонд

2006-4 28904

1. Актуальность темы

Болезни органов дыхания занимают первое место в структуре заболеваемости детей и подростков, являясь самой частой причиной обращаемости за медицинской помощью (53). Ежегодно в нашей стране один миллион человек становится инвалидами в результате патологии органов дыхания, из них 40 тыс. детей. Больные с хронической легочной патологией в России живут на 10-15 лет меньше, чем в европейских странах. Ежегодно инфекциями дыхательных путей и сложными формами легочных болезней заболевают каждые 90 тыс. из 100 тыс. детей. Болезни органов дыхания являются одной из главных причин младенческой смертности до 1 года (78).

Наиболее сложной и актуальной проблемой детской пульмонологии являются хронические заболевания легких (ХЗЛ). Несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и лечении этих состояний, многие вопросы остаются не решенными. В первую очередь это связано с поздней диагностикой болезней, значительной их распространенностью, тяжестью течения, ранней инвалидизацией больных.

Распространенность ХЗЛ, без бронхиальной астмы, составляет 0,5-2,2 на 1000 детского населения (60). Заболеваемость ХЗЛ мало зависит от климата и степени урбанизации (35).

Многообразие клинических форм, составляющих понятие "хронические заболевания легких ", вынуждает клиницистов проводить тщательное всестороннее обследование больного в каждом конкретном случае для выяснения точного диагноза. Нередко хроническое поражение легких сопровождает другие болезни, например, иммунодефицитные состояния и некоторые наследственные и системные заболевания (60,78).

Одной из наиболее частых форм ХЗЛ, выявляемых в детском возрасте, является хроническая пневмония. Согласно определению заболевания, представленному в Национальной классификации болезней органов дыхания у детей (Классификация), под хронической пневмонией понимают воспалительный неспецифический процесс, имеющий в своей основе необратимые морфологические изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких сегментах, сопровождающийся рецидивами воспаления в бронхах и легочной ткани. Хроническая пневмония чаще всего развивается как результат неполного излечения острой пневмонии, ателектаза, последствия инородного тела бронха (24).

Течение хронической пневмонии и клинические проявления заболевания в значительной степени зависят от характера изменения бронхов и распространенности поражения. Наличие варикозных бронхоэктазов, как правило, сопровождается формированием гнойного эндобронхита с упорным течением и частыми обострениями. В то же время умеренная деформация бронхов приводит к благоприятному течению бронхолегочного процесса. Однако диагностика данной формы заболевания представляет значительные сложности, а особенности течения в значительной степени не изучены.

На течение хронической пневмонии и качество жизни больных также влияют частота обострений. Как правило, обострение связано с присоединением острой респираторной инфекции и активизацией патогенной микрофлоры, колонизирующей бронхиальное дерево. Микробиологические исследования, проводимые у больных с хронической пневмонией, показывают, что наиболее часто выявляются такие микроорганизмы как Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae. В последние годы третьим по частоте микроорганизмом является Moraxella catarrhalis, роль которой в патогенезе обострений хронических заболеваний легких и в частности хронической пневмонии до настоящего времени изучена недостаточно. Не исследовано влияние Moraxella catarrhalis на течение хронического бронхита, сопровождающего хроническую пневмонию, не выяснена связь обострений бронхолегочного процесса с присоединением этой патогенной микрофлоры, а также частота выделения этого микроорганизма в зависимости от возраста больного и тяжести состояния.

2. Целью настоящей работы было:

Изучить особенности хронической пневмонии, протекающей с деформирующим бронхитом и разработать рекомендации по совершенствованию 7 диагностики, лечения и реабилитации этой формы бронхолегочной патологии у детей.

3. Задачи исследования:

1. Определить клинические, рентгенологические, бронхологические и функциональные особенности ХПДБ у детей.

3. Провести сравнительное исследование клинических симптомов и диагностических тестов у больных с ХПДБ и другими хроническими заболеваниями легких.

4. Изучить роль Moraxella catarrhalis в течение хронического воспалительного процесса у детей с ХПДБ и другими хроническими заболеваниями легких.

5. Изучить варианты течения ХПДБ, оценить прогноз заболевания и разработать рациональные методы лечения.

3. Научная новизна:

Впервые в педиатрии проведено комплексное исследование детей с хронической пневмонией, протекающей с деформирующим бронхитом. Установлено, что ХПДБ протекает значительно благоприятнее, чем другие формы хронической пневмонии. Показано, что более легкое течение, по сравнению с хронической пневмонией с бронхоэктазами, связано с меньшим объемом легочного поражения и меньшей выраженностью анатомических изменений в бронхах. Показано, что первые признаки заболевания проявляются у детей старше 2 лет и связаны с перенесенной пневмонией, принявшей затяжное течение. Особенностью больных с ХПДБ является соответствующее возрасту физическое развитие, задержка физического развития выявлена только у 4% больных, т.е. в 6 раз реже, чем у детей с врожденными пороками развития бронхов. Деформация грудной клетки не выявлена у детей с ХПДБ и выявлена у 55,6% детей с пороками развития бронхов и легких.

Уточнены характерные для ХПДБ рентгено-бронхологические изменения. Выявлено, что гнойный эндобронхит выявляется значительно реже (28,6%) у больных с ХПДБ, чем у больных с ХПБЭ (36,9%) и у больных с врожденными пороками развития бронхов (83,3%).

Благоприятное клиническое течение заболевания подтверждается результатами исследования функции внешнего дыхания. Только у 43% больных ХПДБ выявлены вентиляционные нарушения, причем изменения 3 степени - у 4%. У детей с ХПБЭ эти изменения выявляются значительные чаще: 63% и 15,7% соответственно. Гипоксемия встречалась чаще у детей с ВПРБ и гипоплазией легких. Наиболее часто она наблюдалась у детей с двусторонним поражением легких. У детей с ХПДБ гипоксемия встречалась в 2 раза реже. У больных ХПДБ также не выявлено признаков легочной гипертензии.

Впервые представлены сравнительные данные о частоте выделения Moraxella catarrhalis у детей с хроническими заболеваниями легких и в популяции здоровых детей. Показано, что микроорганизм выявляется у здоровых детей в 2,7% случаев, а у детей с хроническими заболеваниями легких в 3 раза чаще. Выявлена связь высева MC с частотой бронхообструктивного синдрома у детей с ХВЗЛ.

Выявленные особенности ХПДБ позволяют выделить ее в виде особого варианта течения хронической пневмонии у детей.

5. Практическая ценность

На основании комплексного обследования детей с ХПДБ определены клинико-ренгено-бронхологические и функциональные особенности заболевания, которые позволяют проводить своевременную диагностику и назначать адекватную терапию.

Показана эффективность комплексной терапии, включающей антибактериальные, муколитические средства и методы кинезетерапии в лечении обострений ХПДБ у детей. Обоснована необходимость длительного наблюдения за больными и использования методов реабилитации для профилактики обострений заболевания и улучшения прогноза болезни.

Определены методы рациональной антибактериальной терапии больных с хроническими заболеваниями легких, инфицированных Moraxella catarrhalis.

Выводы

1. ХПДБ является особой формой хронических заболеваний легких и выявляется на основании клинической симптоматики (постоянный влажный кашель, постоянные локальные влажные хрипы в легких) и подтверждается рентгенологическими, бронхологическими и функциональными данными.

2. ХПДБ выявляется у 24% детей с хронической пневмонией. У 83,7% больных заболевание возникло после острой пневмонии перенесенной на первом году жизни и принявшей затяжное, а затем хроническое течение.

3. Заболевание отличается благоприятным течением, что связано с меньшим объемом легочного поражения и меньшей выраженность анатомических изменений в бронхах, чем у больных с бронхоэктазами и врожденными пороками развития легких и бронхов. Только у 4% больных ХПДБ выявлена задержка физического развития.

4. Бронхоскопические данные показывают, что частота гнойного эндобронхита у больных ХПДБ составляет 28,6%, что значительно реже, чем у больных ХПБЭ, ВПРБ и гипоплазией легких, соответственно 36,9%, 72,8% и 83,3%.

5. Moraxella catarrhalis занимает третье место в структуре этиологически значимых микробов при хронических и рецидивирующих заболеваниях легких у детей и составляет 7% выделенной микрофлоры. Чаще всего MC выделяется при тяжелых формах бронхолегочной патологии.

6. У больных хроническими и рецидивирующими заболеваниями органов дыхания, инфицированных М.С, чаще (65,3%) наблюдался бронхообструктивный синдром, чем у лиц без высева М. С (22,7%).

7. Микроорганизм в 89,2% случаев продуцирует бета-лактамазу и устойчив к пенициллину и ампициллину. Выявлена высокая чувствительность Moraxella catarrhalis к амоксициллин/клавуланату, макролидам, цефалоспоринам II-IV поколения и аминогликозидам. Микроорганизм устойчив к пенициллину и ампициллину.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хронические заболевания легких остаются одной из самых сложных и актуальных проблем детской пульмонологии. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике и лечении этой патологии, многие вопросы остаются дискуссионными.

Прежде всего, это касается сущности отдельных форм хронических бронхолегочных заболеваний, противоречия в определении и трактовке отдельных форм хронических заболеваний легких затрудняют обобщение полученных результатов (32).

В педиатрической практике, начиная с 50- годов, широко ставился диагноз «хроническая пневмония» (33, 34). Этим термином объединялись разнообразные формы бронхолегочных поражений, имеющих рецидивирующее и хроническое течение, при этом, изменения в легких расценивались как стадия единого патологического процесса, развивающегося и прогрессирующего (34).

Рецидивирующий и хронический бронхит рассматривали как начальную стадию хронической пневмонии, а бронхоэктатическую болезнь как заключительный этап этих заболеваний (26,41,43, 55).

Уточнение характера морфологических изменений позволило дать четкое определение хронической пневмонии, что в свою очередь дает возможность осуществлять гарантированную диагностику и отличать ее от других форм бронхолегочных заболеваний (51,62).

Хроническая пневмония представляет неспецифический бронхолегочный процесс, имеющий в основе необратимые изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких сегментах и сопровождающийся рецидивами воспаления в бронхах и легочной ткани (17,19, 37). Истоками ее формирования служат затяжная пневмония, ателектазы различного генеза, последствия аспирации инородных тел в бронхи, в том числе хронической аспирации пищи, жидкости и желудочного содержимого (51,54,57,60).

Благодаря совершенствованию диагностических методов, широкому использованию современных антибиотиков в абсолютном большинстве случаев удается предупредить затяжное течение пневмонии и переход ее в хроническую форму. Поэтому в настоящее время существует мнение, что термин «хроническая пневмония» следует изъять из употребления (47).

Отражением этих взглядов является «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем» 10-го пересмотра, в котором выделение «хронической пневмонии» как самостоятельной нозологической единицей не признается целесообразным. Вместо этого, в ней существует такая нозологическая форма как «бронхоэктатическая» болезнь (47).

Также большого внимания заслуживает проблема хронического бронхита у детей (56). На симпозиуме педиатров-пульмонологов в ноябре 1995 г. хронический бронхит был включен в реестр хронических заболеваний легких у детей (64). Международное определение трактует хронический бронхит как заболевание, проявляющееся длительным, не 3 месяцев в году в течение 2 лет и более продуктивным кашлем, если последний не обусловлен другой причиной (4). Отсутствие четких клинических и морфологических признаков в определении хронического бронхита привело к тому, что как самостоятельное заболевание он диагностируется у детей только после исключения пневмосклероза, муковисцидоза, синдрома цилиарной дискинезии, пороков развития бронхолегочной системы (4 , 23).

Хронический бронхит у детей нельзя отождествлять с хроническим бронхитом у взрослых. Если у взрослых непосредственной причиной хронического бронхита является курение и профессиональная вредность, то у детей основу формирования хронических неспецифических заболеваний легких составляют врожденные пороки развития бронхолегочной системы.

Вопрос об удельном весе приобретенных и врожденных факторов в формировании хронических воспалительных бронхолегочных заболеваний у детей длительное время оставался дискутабельным, существенно различались данные клиницистов и патоморфологов (15, 27, 33, 52).

Благодаря внедрению и использованию за последние 10 лет в педиатрической практике новых рентгенобронхологических, радиоизотопных, и функциональных методов исследования среди детей с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы клинически стали чаще выявляться врожденные аномалии легких, более 50% больных (27).

Среди различных форм бронхолегочных болезней неспецифической этиологии значительное место занимают хронические воспалительные процессы без бронхоэктазов. Выделение данной патологии позволяет на ранних стадиях распознать заболевание (в предбронхоэктатический период).

Объем и локализация поражения чрезвычайно важны, они часто определяют тяжесть и течение хронической пневмонии, частоту и выраженность обострений, следовательно, и терапевтическую тактику. Локализация поражения устанавливается на основании физикального исследования, рентгенографии и бронхографии (27).

Развитию пневмосклероза и бронхиальных деформаций обычно сопутствует хронический воспалительный процесс в пораженном участке легкого. Присутствие всех тех компонентов позволяет говорить о хронической пневмонии как нозологической форме. Развитие хронического воспалительного процесса в бронхах при хронической пневмонии объясняется резким нарушением функции структурно-измененных бронхов. Помимо нарушения основной, вентиляционной функции бронхов, в пневмосклеротическом участке легкого резко нарушается их самоочищение. В деформированных бронхах уменьшается площадь функционирующих реснитчатых полей, что в сочетании с гиперсекрецией слизи, связанную в сою очередь с увеличением бокаловидных клеток и повышением активности желез, приводит к застою бронхиального секрета. Описанные факторы способствуют инфицированию пораженных отделов бронхиального дерева и развитию в них воспалительного процесса, который при стойких бронхических изменениях становится хроническим (17).

В детском возрасте отсутствует прогрессирование бронхолегочного процесса. Бронхиальные деформации не меняются. С возрастом обострения возникают реже, уменьшается выраженность основных симптомом болезни, что

103 свидетельствует о снижении активности воспалительного процесса у детей старшего возраста и подростков по сравнению с таковой у детей младшего возраста.

В пульмонологическом отделении НЦЗД РАМН за период с 1996 по 2003 г. нами было обследовано 109 детей, из них 51 ребенок с врожденными пороками развития легких и бронхов и 68 детей с хронической пневмонией. На основании комплексного обследования, включающего современные методы бронхологической диагностики, исследования функции внешнего дыхания, иммунологического и аллергологического обследования 49 детям был поставлен диагноз хроническая пневмония с деформацией бронхов. При изучении анамнеза было выявлено, что давность заболевания большинства детей более 7 лет (63,4%). Развитию деформирующего бронхита предшествовали острые и затяжные пневмонии, возникшие у большинства детей в раннем возрасте (83,7%).

Тяжесть течения бронхолегочного процесса зависела главным образом от локализации, объема поражения, сопутствующей патологии. Наиболее часто деформация была выявлена в обоих легких, поражение сегментов левого легкого наблюдалось чаще, чем правого, поражение нижних сегментов чаще, чем других. Поражение правого легкого отмечалось редко, в основном с поражением нижней доли.

Проведенный анализ клинических проявлений, течения заболеваний в сравниваемых нами группах показал, что дети с деформирующим бронхитом отличаются от детей с врожденными пороками развития бронхов и легких, более благоприятным течением заболевания, чем в сравниваемых нами группах.

При сравнении клинических данных нами было выявлено, что при врожденных пороках развития и гипоплазии кашель был более постоянным, чем при деформирующем бронхите и бронхоэктазах, мокрота чаще носила гнойный характер, чаще страдало общее состояние больных, которое при деформирующем бронхите не менялось. При врожденных пороках и гипоплазии легких выявлялась та или иная деформация грудной клетки, отмечалась деформация концевых фаланг пальцев. Кроме того, даже в период ремиссии влажные хрипы носили распространенный характер, чаще встречался бронхообструктивный синдром. Дети с деформирующим бронхитом отличаются благоприятным течением бронхолегочного процесса по сравнению с врожденными пороками развития и гипоплазией. У детей с деформирующим бронхитом реже отмечаются обострения, протекают менее тяжело. Аускультативная картина при деформирующем бронхите менее выражена, количество хрипов небольшое, кашель менее продуктивный, обычно наблюдается при обострении. Патологии со стороны других органов и систем, которая обусловлена течением бронхолегочного процесса, при деформирующем бронхите практически не встречается. Физическое развитие детей при деформирующем бронхите не страдает, самочувствие хорошее. При врожденных пороках и гипоплазии часто отмечается отставание в физическом развитии, при обострении бронхолегочного процесса страдает самочувствие.

Нами была разработана рекомендуемая тактика лечения и профилактики обострений у больных с деформирующим бронхитом. В случае возникновения обострения требуется активная терапия с учетом чувствительности этиопатогенной флоры к антибиотикам. Большое значение имеет профилактические мероприятия, направленные на уменьшение контактов с больными ОРВИ, назначение дыхательной гимнастики, постурального дренажа, спортивно-оздоровительных мероприятий.

Инфекционные патогены играют важную роль при хронических заболеваниях легких у детей и подростков. Частота обострения, вид эндобронхита и прогноз заболевания в значительной степени зависят от вида возбудителя, колонизирующего респираторную систему. Основным этиологическим агентом остается гемофильная палочка и стрептококк, в последние годы большую роль приобретает М.catarrhal is.

В ходе комплексного исследования 700 детей с хроническими рецидивирующими заболеваниями органов дыхания нам удалось установить что M.catarrhal is выделяется у 7 % детей. При обследовании здоровых детей, выделяется у 2,7 %, кроме того, наиболее часто МС выделяется у здоровых детей в возрасте до 1 года- 4,5% случаев. Таким образом, в нашем исследовании МС занимает третье место и в основном выделяется у детей с тяжелыми бронхолегочными процессами. У детей с деформирующими бронхитами, учитывая нетяжелый характер поражения, выделяется редко, в нашем исследовании отмечался в одном случае.

Кроме того, нами отмечено высокий показатель проявления бронхообструктивного синдрома при этиологически значимом возбудителе МС в 40,8% случаев. При бронхиальной астме и хроническом обструктивном бронхите бронхобструктивный синдром наблюдался в 100% случаев.