Роль вирусных и вирусно-бактериальных ассоциаций в этиологии острых синуситов

Кондрашев, Павел Александрович

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Роль вирусных и вирусно-бактериальных ассоциаций в этиологии острых синуситов

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кондрашев, Павел Александрович Санкт-Петербург 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль вирусных и вирусно-бактериальных ассоциаций в этиологии острых синуситов

На правах рукописи

Кондрашев Павел Александрович

Роль вирусных и вирусо-бактериальных ассоциаций в этиологии острых синуситов.

(болезни уха, горла и носа -14.00, 04)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону, 2005

Диссертация выполнена в Ростовском государственном медицинском университете я МЛПУЗ «Городская больница №1 им. Н.А.Семашко».

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор А Г. Волков Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор М.С. Плужников доктор медицинских наук, профессор О.И. Коноплев

Ведущая организация - Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ

К »_ '_ В » 1

Защита состоится часов 2005 г. на заседании

диссертационного совета Д 208.091.01. Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи по адресу: 198013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи.

Автореферат диссертации разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, старший научный сотрудник, канд. мед. наук

М.В. Дроздова

Актуальность исследования. Проблема воспалительных заболеваний околоносовых пазух продолжает привлекать внимание клиницистов широким кругом нерешенных вопросов. В настоящее время ведущим этиологическим фактором в развитии острых синуситов признается бактериальная флора. Этой теме посвящены многочисленные публикации в периодических медицинских изданиях, диссертационные (И.В.Отвагин, 1998; И.О.Чистюхина, 1998; А.Ю.Ерошенко, 2000), а также монографические работы (М.С.Плужников и соавт., 1987; С.3.Пискунов, Г.З. Пискунов, 1991,2002).

За последние 10-15 лет появились немногочисленные публикации, авторы которых указывают на возрастающее значение вирусной составляющей микробиологического спектра возбудителей острого синусита (С.В.Рязанцев и соавт., 1989; Г.З.Пискунов, С.З.Пискунов, 1994, 2002; С.А. Морозов и соавт., 2002; ВТ. Пальчун и соавт., 2002; R.Siegert, 1999).

Вместе с тем, вопросы влияния вирусных и вирусо-бактериальных ассоциаций на возникновение, течение и исходы синуситов остаются мало изученными. Ограниченность сведений о вирусной микрофлоре при различной патологии также связана с техническими трудностями ее выделения и проведения вирусологического анализа, вследствие чего подавляющее большинство практических лабораторий, обслуживающих стационары, не проводят микробиологическую диагностику вирусных инфекций. Кроме того, применяющиеся вирусологические и серологические методы диагностики вирусных инфекций требуют значительных временных затрат, что в условиях течения острого воспалительного процесса снижает их диагностическую ценность.

Выбор этиотропной терапии синуситов, вызванных вирусо-бактериальными ассоциациями, представляют на сегодняшний день достаточно сложную задачу, что обусловлено особенностями иммунного ответа при одновременном действии вирусных и бактериальных патогенов. В подобной ситуации требуется одновременное развитие двух оппозитных форм иммунного ответа: противовирусного, связанного с СО8*Т-лимфоцитами и сефецией противовоспалительных медиаторов, и гуморального, требующего активации CD4+Th2 и присутствия противовоспалительных цитоки-нов, что приводит к их торможению и угнетению системы иммунитета в целом (А.А Ярилин, 1999; L.D.Martin, 1997; Б. Филдс, Д.Найп, 1989).

В связи с этим в последние десятилетия все более пристальное внимание уделяется группе препаратов, действующих как на бактериальную, так и на вирусную составляющую микробиологического спектра возбудителей острого синусита.

К числу таких препаратов относятся и йод- и хлорсодержащие антисептики, которые по мнению ряда авторов (М.А.Завалий, 1998; А.П.Красильников, 1995) в условиях гнойной хирургической патологии имеют ряд преимуществ перед антибиотиками: у них более широкий спектр действия на микробы, меньшая частота развития лекарственно-устойчивых форм микроорганизмов и аллергических реакций.

Исходя из вышеизложенного, представляется перспективным изучение роли адено- и реовирусов, а также их ассоциаций с бактериальными патогенами в этиологии острых синуситов для разработки методов рациональной терапии воспалительных заболеваний околоносовых пазух, вызванных микст-инфекцией.

Цель исследования: изучение клинических и микробиологичеких особенностей острых синуситов рео- и аденовирусной природы, а также при смешанной вирусо-бактериальной инфекции и разработка обоснованных и эффективных методов лечения этих заболеваний. Основные задачи исследования:

1. Изучить особенности течения острых воспалительных заболеваний околоносовых пазух у больных в период с марта 2000 г. по сентябрь 2002 г.

2. Внедрить в клиническую практику методы экспресс-диагностики рео- и аденовирусных поражений околоносовых пазух.

3. Изучить частоту обнаружения бактериальных патогенов в содержимом околоносовых пазух у больных острыми синуситами.

4. Изучить частоту обнаружения рео- и аденовирусов в содержимом околоносовых пазух и мазках из полости носа у больных острыми синуситами.

5. Выявить степень влияния вирусных и вирусо-бактериальных ассоциаций на транспортную функцию слизистой оболочки полости носа и клиническое течение заболевания.

6. Обосновать и внедрить в клиническую практику препараты, эффективно воздействующие как на вирусную, так и на бактериальную составляющую микробиологического спектра возбудителей острого синусита.

Научная новизна работы. Впервые при воспалительных заболеваниях околоносовых пазух выявлены реовирусы; внедрен в клиническую практику метод экспресс-диагностики адено- и реовирусной инфекции; определены как качественные, так и количественные характеристики выделенных адено-реовирусных и ви-

русо-бактериальных ассоциаций. Доказана равноценная с бактериальной роль адено- и реовирусной инфекции в течении острых синуситов. Установлено выраженное как вирулицидное (в отношении адено- и реовирусов), так и бактерицидное (на большинство бактериальных возбудителей) действие водных препаратов йода (раствор бетадина) при острых синуситах.

Подана заявка №2005100566/№ 14 на изобретение «Способ лечения острых синуситов» с приоритетом от 11.01.2005г. Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Микробиологический спектр возбудителей острого синусита представлен как бактериальной, так и вирусной микрофлорой, выделяющейся в подавляющем большинстве случаев в виде бактериальных, вирусных и вирусо-бактериальных ассоциаций.

2. Имеется синергизм цитопатогенного действия вирусных и бактериальных патогенов, проявляющийся значительно более выраженным угнетением транспортной функции слизистой оболочки полости носа, более тяжелым и длительным течением заболевания по сравнению с чисто вирусным или бактерильным поражением околоносовых пазух.

3. Введение в пораженные околоносовые пазухи раствора бетадина позволяет одновременно воздействовать как на бактериальную, так и на вирусную составляющую возбудителей острого синусита без назначения общей и местной антибактериальной терапии.

Научно-практическая значимость работы. Определена роль рео- и аденовирусной инфекции в развитии и течении острых синуситов. Внедренный в клиническую практику метод экспресс-диагностики рео- и аденовирусных инфекций позволяет в кратчайшие сроки (до 1,5-2 часов) определить наличие и концентрацию вирусных антигенов в исследуемом материале и соответствующим образом скорректировать этиотропную терапию.

Применение в комплексной терапии острых синуситов, вызванных вирусной и вирусо-бактериальной флорой водных растворов йода (бетадин) повышает эффективность и сокращает сроки лечения.

Реализация результатов работы. Результаты исследований, изложенные в диссертации, прошли апробацию и внедрены в практику ЛОР отделений МЛПУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко».

Публикации материалов исследований. По теме диссертации опубликованы 13 научных работ в научной печати, из них - 7 в центральной.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на заседании Ростовского областного научного ЛОР общества (2003; 2004), Всероссийской научной конференции молодых ученых (Санкт - Петербург, 2001; 2005), 55 - 57 итоговых научных конференциях молодых ученых (Ростов - на - Дону, 2001, 2002).

Объем работы и ее структура. Текст диссертации изложен на 140 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, методической главы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, включающего 159 отечественных и 82 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 19 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами работы, было обследовано 110 больных (из них 42 женщины и 68 мужчин) в возрасте от 17 до 72 лет, находившихся на стационарном лечении в клинике ЛОР болезней Ростовского государственного медицинского университета (Рост.ГМУ) по поводу острого воспаления околоносовых пазух с марта 2000г. по декабрь 2002 г. Катаральная форма острого синусита (I клиническая группа) была диагностирована у 38 больных (34,55 %), острый гнойный синусит (II клиническая группа) - у 72 (65,45 %).

Контрольную группу составили 20 практически здоровых студентов Рост.ГМУ (10 мужчин и 10 женщин) в возрасте 22 - 23 лет, проходивших курацию на кафедре ЛОР болезней в сентябре - октябре 2002г. В данную группу были включены лица, которые по данным анамнеза не имели острых и хронических воспалительных заболеваний ЛОР органов.

Материал для исследования брали путем аспирации экссудата в шприц во время пункции пазухи. При незначительном количестве экссудата в пазуху вводили 1-1,5 мл. физиологического раствора, который затем аспирировали вместе с содержимым. Одновременно с содержимым околоносовых пазух у всех больных брали мазки из области среднего носового хода при помощи ватного тампона, ко-

торый затем помещали в пробирку с 1,0 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

Собранный материал подвергался вирусологическому и бактериологическому исследованиям. Вирусологические исследования проводили при помощи реакции непрямой гемагглютинации (РИГА) с использованием эритроцитарных реовирусных и аденовирусных иммуноглобулиновых систем - „РЕОТЕСТ" и „АДЕНОТЕСТ", разработанных Ростовским НИИ микробиологии и паразитологии.

Бактериологические исследования проводили в аэробных и анаэробных условиях. Идентификацию выделенных культур микроорганизмов проводили до вида по морфологическим, тинкториальным, культуральным, а также биохимическим свойствам с помощью тест-систем фирмы Lachema (Чехия) и мультимикро-тестов (ММТ Е1 и ММТ Е2) отечественного производства, согласно Определителю бактерий Берджи (1997). Обсемененность исследуемого материала микроорганизмами выражали в количестве колониеобразующих единиц в 1 мл (КОЕ/мл) образца, в виде десятичного логарифма.

У лиц контрольной группы брали мазки из области среднего носового хода для определения присутствия в исследуемом биотопе адено- и реовирусов.

Изучение скорости мукоцилиарного клиренса осуществлялось по методике, разработанной С.З.Пискуновым и Л.Н.Ерофеевой (1984) с помощью полимерной растворимой пленки размером 1,0 х 0,3 см. из оксипропилметилцеллюлозы, содержащей метиленовый синий.

В исследовании лечебного эффекта йод- и хлорсодержащих препаратов из общего количества больных (110 человек) были сформированы две клинические группы: I клиническая группа - 30 пациентов с катарально-отечной формой и II — 30 больных с гнойной формой острого синусита.

В свою очередь, каждая из клинических групп была разделена на две подгруппы с равным (по 15 человек) численным составом больных. После предварительного вирусологического, бактериологического исследований и оценки состояния мукоцилиарного клиренса пациентам I подгруппы обеих клинических групп в верхнечелюстные пазухи вводился йодсодержащий препарат (раствор бетадина) в разведении 1:10, больным II подгруппы - хлорсодержащий (0,2% раствор хлор-гексидина биглюконата). Пункции пазух производились четырежды с интервалом в 24 часа, полученный аспират каждый раз подвергался микробиологическому исследованию. На четвертый день во всех трех группах повторно определялось время мукоцилиарного транспорта, и на этом исследование завершалось.

На время проведения исследования пациентам клинических групп антибак-

термальная терапия не назначалась.

Группу сравнения составили 15 больных катаральной и гнойной формами острого синусита. В отличие от клинических групп, пациентам этой до получения результатов микробиологического исследования (1-3 суток) назначался курс превентивной общей и местной антибактериальной терапии. В дальнейшем, при необходимости, проводилась коррекция терапии с учетом чувствительности выделенной бактериальной флоры.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты микробиологических исследований.

В результате бактериологических исследований содержимого пазух в аэробных и анаэробных условиях (п = 110), микрофлора была выделена у 86 (78,2%) больных. В основном она была представлена фамположительными кокками, а так же аэробными и анаэробными палочковидными бактериями. Бактериальная флора в большинстве случаев была представлена штаммами Streptococcus pneumoniae - 19 (22,1%), Staphylococcus aureus - 16 (18,6%) и неклостридиальной анаэробной флорой - 15 (17,4%). Несколько реже выделяли Streptococcus pyogenes - 9 (10,5%), Staphylococcus epidermidis - 8 (9,3%) и Pseudomonas aeruginosa 5 (5,8%). Streptococcus viridans, Streptococcus mucosus и Е. coli встречались в 4 (4,7%) образцах каждый. В единичных случаях возбудителями острого синусита являлись Streptococcus p-haemolythicus и Klebsiella pneumoniae - по 1 наблюдению.

Неклостридиальная анаэробная флора была представлена Bacteroides fragilis и Bacteroides melaninogenicus в 7 наблюдениях (46,7%), Fusodacterium nucleatum и Fusodacterium necroforum - 4 (26,7%), Peptococcus и Veillonella no 2 (13,3%) наблюдению. У 24 (21,8%) больных из исследуемого материала микроорганизмы не были выделены.

Все выделенные микроорганизмы имели высокие показатели интенсивности колонизации: от Ig 8 до Ig 16 (КОЕ/мл), что свидетельствовало о том, что все выявленные в аспирате из околононосовых пазух бактериальные патогены играли активную роль в развитии воспалительного процесса.

Распределение выделенных микроорганизмов в клинических группах было следующим. В этиологической структуре катаральной формы синусита (I клиническая группа) доминировали Staphylococcus epidermidis - 6 (30%) случаев, Streptococcus pneumoniae - в 5 (25%) и Streptococcus mucosus - в 4 (20%). Staphylococ-

cus aureus и E. coli в исследуемом материале присутствовали несколько реже: в 3 (15%) и 2 (10%) случаев соответственно. В 18 (47,4%) случаях рост микроорганизмов на питательных средах отсутствовал.

В группе больных гнойной формой острого синусита (II клиническая группа) рост микробной флоры на питательных средах был зарегистрирован в 66 (91,7%) случаях, в 6 (8,3%) - получен отрицательный результат. Доминирующую роль в возникновении данной патологии играли неклостридиальная анаэробная флора, выделенная у 15 (22,7%) пациентов. Streptococcus pneumoniae - у 14 (21,3%) и Staphylococcus aureus - у 13 (19,7%). Несколько реже высевались Streptococcus pyogenes -у 9 (13,7%) и Pseudomonas aeruginosa - у 5 (7,6%) больных. Значительно реже, чем при катаральной форме обнаруживался Staphylococcus epider-midis - у 2 (3%) пациентов. Streptococcus viridans, E. Coli, Streptococcus (3-haemolythicus и Klebsietla pneumoniae так же, по данным нашего исследования, можно отнести к редким возбудителям гнойной формы острого синусита: они встречались в 4 (6%), 2 (3%) и по 1(1,5%) наблюдениях соответственно.

В 69 (80,2%) наблюдениях в общей выборке (п = 110) высевались бактериально-бактериальные ассоциации (ББА) - двух-, трех- и четырехкомпонентные, причем наибольшую роль в исследуемой патологии играли 2- компонентные (45 наблюдений - 57%) и 3- компонентные ББА (23 - 29,1%). 4- компонентные ББА выявлялись в содержимом пазух у 11 (13,9%) пациентов гнойной формой острого синусита.

Во II клинической группе удельный вес ББА был достоверно выше (р < 0,05), чем в I (84,8% и 65% соответственно).

Анализ видового состава ассоциаций не выявил каких либо закономерностей в распределении микроорганизмов внутри них.

Проведенное 110 больным вирусологическое исследование дало следующие результаты. Максимальная частота выявления (90%) адено- и реовирусов наблюдалась у больных, обратившихся в первые 5 дней от начала заболевания. В последующем частота обнаружения вирусов снижалась до 43,4% и оставалась практически неизменной на протяжении всего периода наблюдений (с 6 по 21 день от начала заболевания).

Реовирусы выделялись только в ассоциации с аденовирусами (АРА) у 55 (50%) больных, аденовирусы выделялись как моноагенты у 14 (12,7%) больных (т.о. вирусные агенты были обнаружены у 69 пациентов - 62,7%). Не обнаружено вирусных антигенов в 41 (37,3%) случаев. В содержимом околоносовых пазух ви-

русы выделялись чаще, чем в мазках из полости носа: у 69 (62,7%) и 55 (50%) больных соответственно.

Адено- и реовирусы у больных I клинической группы выделялись в 32 (84,2%) случаях как в содержимом пазух, так и в мазках из носовых ходов, у больных II - в 37 (51,4%) случаев в содержимом пазух и 23 (32%) - в мазках.

В содержимом околоносовых пазух и в мазках из среднего носового хода реовирусы и аденовирусы определялись в высоких титрах (более 1/128).

Вирусологическое исследование, проведенное в контрольной группе (r = 20), выявило наличие аденовирусов в мазках из средних носовых ходов 2 (10%) случаях в титрах 1/4 и 1/8 (не являющихся диагностическими). Реовирусы в ходе исследования выделены не были.

В результате бактериологического и вирусологического исследований содержимого околоносовых пазух у всех обследованных больных (r=110) были получены следующие результаты: в исследуемом материале преобладали различные виды вирусо-бактериальных ассоциаций (ВБА) - 40,9%, и чистые культуры бактерий (36,4%), значительно реже (р<0,05) встречались чистые культуры вирусов (21,8%). Отсутствие микрофлоры в содержимом околоносовых пазух было зафиксировано у 1 больного гнойной формой острого синусита, что можно объяснить наличием в аспирате возбудителей, не определявшихся применяемыми методами исследовании.

В группе больных катаральной формой острого синусита большинстве случаев встречались чистые культуры рео- и аденовирусов (18 наблюдений - 47,4%), бактериальные агенты без присутствия вирусов выделялись в 6 (15,6%) случаях. В остальных 14 наблюдались различные сочетания АРА с бактериальными моноагентами и ББА: у 5 (13,2%) больных вирусные агенты сочетались с одним бактериальным возбудителем, у 6 (15,8%) - с 2- компонентной и 3 (8%) - с 3- компонентной ББА.

Бактериальным моноагентом, ассоциирующимся с вирусами, во всех случаях являлся Staphylococcus epidermidis. Наиболее часто АРА вступали во взаимодействие со следующими вариантами ББА: Staphylococcus epidermidis + Streptococcus pneumoniae; Streptococcus pneumoniae + Streptococcus mucosus (no 33,3% наблюдений), а также Staphylococcus epidermidis + Streptococcus pneumoniae + Streptococcus mucosus.

В группе больных гнойной формой острого синусита в преобладающем большинстве случаев (34 наблюдения - 48,6%) выделялись чистые бактериальные

культуры без присутствия адено- и реовирусов. Чистые культуры вирусов, наоборот, были зарегистрированы в содержимом пазух лишь у 6 (8,3%) больных. Различные варианты ВБА присутствовали в 31 (43%) наблюдений: в 7 (9,7%) случаях АРА вступали во взаимодействие с одним бактериальным возбудителем, в 11 (15,3%) - с 2-компонентной ББА, в 8 (11,1%) - с 3- и в 5 (7%) - с 4-компонентными ББА. Было отмечено, что в качестве моноагента наиболее часто в ассоциации с вирусами вступала неклостридиальная анаэробной флора (42,8%), она же вместе со Streptococcus pneumoniae наиболее часто ассоциировалась с вирусами и в составе ББА.

Изучение динамики мукоцилиарного транспорта у больных параназальными синуситами и влияния раствора бетадина и хлоргексидина на микробиологический спектр возбудителей острого синусита.

Исследование транспортной функции мерцательного эпителия, проведенное 60 больным из обеих клинических групп, выявило выраженное угнетение мукоцилиарного транспорта у всех обследованных независимо от формы заболевания. Так, у больных острым катаральным синуситом оно составило 32,35 ±3,1 мин, у больных гнойным - 36,9 ± 3,8 мин , однако наиболее выраженные изменения наблюдались у больных, в аспирате околоносовых пазух которых присутствовали вирусо-бактериальные ассоциации — 50,19 ± 2,9 мин. Присутствие в содержимом пазух только бактериальной или вирусной флоры вызывало значительно менее интенсивное угнетение транспортной функции слизистой попости носа: 33,16 ± 2,1 мин. и 28,05 ± 3,7 мин. соответственно. Объясняются попученные результаты, на наш взгляд, синергизмом патогенного действия вирусов и бактерий на мерцательный эпителий слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

Изучение влияния раствора бетадина и хлоргексидина на микробиологический спектр возбудителей острого синусита выявило следующую картину. В результате трехкратного введения раствора бетадина больным I подгруппы I клинической группы (катаральная форма острого синусита) прекращение выделений из полости носа отмечалось у 14 больных, у 1 - сохранялись скудные слизистые выделения. При передней риноскопии у 14 обследуемых отсутствовали гиперемия и отек слизистой оболочки, у 1 - сохранялись незначительная гиперемия слизистой и умеренно выраженный отек носовых раковин, в сочетании с незначительным количеством экссудата в общем и среднем носовых ходах. Изменение качественного состава микрофлоры в процессе исследования представлено в таблице 1.

Таблица 1

Изменение качественного состава микрофлоры содержимого околоносовых пазух в I подгруппе I группы больных в процессе ис-

следования

Варианты микрофлоры до введения р-ра бетадина. N Первое введение раствора бетадина N Повторное введение раствора бетадина N Третье введение препарата N

АВ 2 АВ 2 - 0 - 0

АРА 5 АРА 4 РВ 3 - 0

APA+Staphylococcus epider-midis 1 APA+Staphylococcus epider-midis 1 РВ —

АРА+ Staphylococcus epider-midis + Streptococcus pneumo-niae 2 АРА+ Staphylococcus epider-midis + Streptococcus pneu-moniae 2 РВ + Streptococcus pneumoniae 2 Streptococcus pneu-moniae 2

APA+ Staphylococcus aureus + Streptococcus mucosus 1 APA+Staphylococcus aureus + Streptococcus mucosus 1 PB+Staphylococcus aureus + Streptococcus mucosus 1 0

APA+ Streptococcus pneumo-niae + Streptococcus mucosus 1 APA+Streptococcus pneumo-niae + Streptococcus mucosus 1 PB+Streptococcus pneumoniae + Streptococcus mucosus 1 Streptococcus pneu-moniae 1

APA+Staphylococcus epider-midis + Staphylococcus aureus 1 APA+Staphylococcus epider-midis + Staphylococcus aureus 1 PB + Staphylococcus aureus. 1 0

Streptococcus pneumoniae + E. coii 1 Streptococcus pneumoniae + E. coli 1 Streptococcus pneumo-niae + E. coli 1 Streptococcus pneumoniae 1

Staphylococcus epidermidis + Staphylococcus aureus + E. coli 1 Staphylococcus epidermidis + Staphylococcus aureus + E. coli 1 Staphylococcus aureus + E. coli 1 - 0

Примечание: N - число наблюдений. АВ - аденовирусы. РВ - реовирусы. АРА - адено-реовирусные ассоциации

Как видно из таблицы 1, раствор бетадина при первом введении в пазухи не повлиял на качественный состав микрофлоры, который остался прежним во всех наблюдениях.

Повторное введение препарата вызвало исчезновение из аспирата аденовирусов, как в виде моноагентов, так и в составе АРА во всех образцах, а в одном из четырех наблюдений не выделялись и реовирусы. На этом же этапе исследования, при повторном бактериологическом исследовании аспирата из пазух отмечено отсутствие роста Staphylococcus epidermidis во всех посевах. Трехкратное введение раствора бетадина угнетало рост Staphylococcus aureus, Streptococcus mucosus и Е. coli во всех образцах. Во всех наблюдениях отсутствовали реовирусы.

Таким образом, к завершению исследования в аспирате из околоносовых пазух продолжал выделяться только Streptococcus pneumoniae, на который препарат оказал выраженный бактериостатический эффект: произошло снижение уровня колонизации с Lg 10 до Lg 2 (КОЕ/мл) У всех больных произошло значительное ускорение времени мукоцилиарного транспорта (среднее время в этой подгруппе в начале исследования составляло 34,64 ± 4,3 мин, в конце - 18, 08 ± 1,2 мин).

В фуппе больных гнойным максиллярным синуситом (I подгруппа II клинической группы) введение бетадина оказало выраженный положительный эффект, выразившийся в регрессе клинической симптоматики заболевания у 11 больных.

У 4 обследуемых продолжались слизисто-гнойные выделения из полости носа, при передней риноскопии отмечались умеренно выраженные воспалительные изменения слизистой полости носа.

Изменения качественного состава микрофлоры, выделенной в данной подгруппе больных в процессе исследования, приведены в таблице 2.

Из таблицы 2 видно, что первое введение бетадина не оказало влияния на качественный состав микрофлоры околоносовых пазух. Повторное введение привело к исчезновению в посевах Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus aureus, в экссудате перестали определяться аденовирусы

Последующее введение препарата подавляло Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae в 7 посевах из 8, реакция непрямой гемагглютинации давала отрицательный результат в отношении реовирусов.

Таким образом, к концу исследования в содержимом околоносовых пазух продолжали выделяться неклостридиальная анаэробная флора (5 посевов) Pseudomonas aeruginosa (3 посева) и Streptococcus pneumoniae (1 посев)

Таблица 2. Изменение качественного состава микрофлоры содержимого околоносовых пазух в I подгруппе II группы

в процессе исследования

Варианты микрофлоры до введения р-ра бетадина. N Первое введение раствора бетадина N Повторное введение раствора бетадина Третье введение препарата N

APA+Staphylococcus epider-midis+ Streptococcus pyogenes 1 APA+Staphylococcus epider-midis+ Streptococcus pyogenes 1 PB+Streptococcus pyo-genes 1 — 0

АРА + Staphylococcus aureus + Неклостридиальная анаэробная флора + Streptococcus pneumoniae 2 АРА + Staphylococcus aureus + Неклостридиальная анаэробная флора + Streptococcus pneumoniae. 2 РВ+Неклостридальная анаэробная флора + Streptococcus pneumo-niae. 2 Неклостридальная анаэробная флора 2

АРА + Streptococcus pneumo-niae 2 АРА + Streptococcus pneumoniae 2 РВ + Streptococcus pneumoniae 2 Streptococcus pneu-moniae 1

АРА + Pseudomonas aeruginosa 1 АРА + Pseudomonas aeruginosa 1 Pseudomonas aerugi-nosa 1 Pseudomonas aeruginosa 1

Streptococcus pneumoniae + Streptococcus viridans 1 Streptococcus pneumoniae + Streptococcus viridans 1 Streptococcus pneumo-niae 1 — 0

Staphylococcus aureus + Pseudomonas aeruginosa + Streptococcus pneumoniae 1 Staphylococcus aureus + Pseudomonas aeruginosa + Streptococcus pneumoniae 1 Pseudomonas aeruginosa + Streptococcus pneumo-niae 1 Pseudomonas aeru-ginosa 1

Staphylococcus aureus + Не-клостридиальная анаэробная флора 1 Staphylococcus aureus + Не-клостридиальная анаэробная флора 1 Неклостридиальная анаэробная флора 1 Неклостридиальная анаэробная флора 1

Неклостридиальная анаэробная флора + Pseudomonas aeruginosa 1 Неклостридиальная анаэробная флора + Pseudomonas aeruginosa 1 Неклостридиальная анаэробная флора + Pseudomonas aeruginosa 1 Неклостридиальная флора + Pseudomonas aeruginosa 1

Неклостридиальная анаэробная флора 1 Неклостридиальная анаэробная флора 1 Неклостридиальная анаэробная флора 1 Неклостридиальная анаэробная флора 1

Streptococcus pneumoniae 2 Streptococcus pneumoniae 2 Streptococcus pneumo-niae 1 — 0

Staphylococcus aureus 2 Staphylococcus aureus 2 — 0 — 0

Высеваемость неклостридиальной анаэробной флоры и Pseudomonas aeruginosa оставалась неизменной на протяжении всего исследования, причем приме нение бетадина вызвало лишь незначительное снижение уровня их колонизации исследуемого материала: с Lg 12-14 и Lg 10-12 (КОЕ/мл) в начале, до Lg 10-11 и Lg 8-10 (КОЕ/мл) в конце. Сравнивая полученные данные микробиологического исследования и клинические проявления заболевания, можно заметить, что сохранение местных симптомов синусита имело место у пациентов, в содержимом околоносовых пазух которых продолжала присутствовать неклостридиаль-ная анаэробная флора, Pseudomonas aeruginosa (4 случая).

Исследование транспортной функции слизистой оболочки полости носа выявило улучшение показателей мукоцилиарного клиренса: если в начале исследования среднее время мукоцилиарного транспорта в данной подгруппе составляло 41,03 ± 5,1 мин, то в конце-21,3 + 1,9 мин.

Среднее время пребывания больных данной группы в стационаре составило 5,12 койко-дня.

Применение раствора хлоргексидина биглюконата в обеих клинических группах больных не оказало выраженного клинического эффекта. Исчезновение местных и общих симптомов синусита наблюдалось лишь у 5 пациентов из группы больных острым катаральным синуситом. Введение хлоргексидина в околоносовые пазухи больным II клинической группы (гнойная форма острого синусита) было произведено дважды и затем прекращено из-за отсутствия положительной динамики в течении заболевания.исследования.

Бактериологическое исследование выявило его угнетающее действие на рост стафилококков (главным образом - на Staphylococcus epidermidis) и аденовирусы. Уровень колонизации исследуемого материала Staphylococcus aureus (Lg 18 КОЕ/мл) остался неизменным Препарат не оказал положительного действия на стрептококки, неклостридиальную анаэробную флору, Pseudomonas aeruginosa, которые продолжали высеваться в больших концентрациях (Lg 8-10 КОЕ/мл). РВ как в начале исследования, так и по его завершению, выделялись в высоких титрах (более 1/128).

Более того, показатели мукоцилиарного транспорта в обеих подгруппах в конце исследования (47,9 ± 6,3 мин) были хуже, чем в начале (41,85 ± 5,4 мин), несмотря на исчезновение или угнетение роста некоторых возбудителей.

Трехдневный курс общей и местной антибактериальной терапии, проведенный 15 больным группы сравнения, привел к исчезновению (Staphylococcus epi-

dermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumo-niae, Streptococcus vindans, E coli), либо к выраженному снижению уровня колонизации (Неклостридиальная анаэробные анаэробы) бактериальной флоры во всех посевах, однако продолжали присутствовать АРА в высоких титрах. В результате проводимого лечения произошло некоторое улучшение показателей мукоцилиар-ного транспорта (с 37,7 ± 4,2 мин до 33,5 ± 3,9 мин ), однако полученные результаты не имели достоверных статистических различий.

Было отмечено более позднее (на 3-4 сутки) начало регресса клинической симптоматики заболевания; полного исчезновения симптомов синусита по истечении 3 дней лечения не было ни у одного больного, что можно объяснить сохранением вирусного компонента, который оказался резистентен к проводимой больным группы сравнения терапии. (Ср. койко-день - 9,02 дня).

Обсуждение полученных результатов.

Проведенное бактериологическое исследование содержимого околоносовых пазух 110 больным острыми синуситами выявило преобладание грамположитель-ной кокковой флоры - 61 (70,9%) наблюдение.

Обращает на себя внимание высокая доля высеваемости условно-патогенной микрофлоры (Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis) Подобная тенденция отмечается и многими отечественными учеными. По мнению многих авторов, большинство таких находок следует расценивать как "путевую" флору, внесенную из полости носа при заборе аспирата из околоносовых пазух. Результаты наших исследований не полностью совпадают с этими данными. Если посмотреть на распределение выделенной бактериальной флоры по формам острого синусита, то можно увидеть, что подавляющее большинство случаев выделения Staphy-lococcus epidermidis (6 посевов - 30%) приходится на катаральную форму, в то время как при гнойной форме частота выделения этого микроорганизма составила всего 3% (2 посева) Наоборот, Staphylococcus aureus высевался в содержимом пазух у больных и с катаральной (3 посева 15%) и с гнойной формами (13 штамм - 19,7%), причем примерно в одинаковом процентном соотношении. Подобные результаты, на наш взгляд, увязывают подобную частоту выделений стафилококков не с погрешностями забора материала, а с формой острого синусита. Streptococcus pneumoniae, пo мнению всех авторов, является одним из основных возбудителей синусита, что полностью согласуется с результатами наших бактериологических исследований в обеих группах больных.

Полученные нами в 21,8% случаев отрицательные результаты посевов на первый взгляд, совпадают с цифрами (от 14% до 22 - 45%) большинства литературных источников. Однако, если у больных катаральной формой острого синусита рост микроорганизмов на питательных средах отсутствовал в 47,4% случаях, то у больных с гнойной - только в 8,3%. Назвать подобные посевы «стерильными», как А.Г.Лихачев (1963), И.В.Давыдовский (1969), или объяснить их несовершенством микробиологических методов (МАВайман и соавт.,1986), вероятно, недостаточно. Во всех образцах аспирата из околоносовых пазух с отсутствием роста бактериальной флоры, выделялись вирусные антигены в высоких титрах, т. е. имели место синуситы только вирусной этиологии. Поэтому мы считаем оправданной точку зрения И.О.Хейнло, С.М.Бакман (1982) о наличии синуситов вирусной природы.

Вирусологическое исследование аспирата из верхнечелюстных пазух (в 7 случаях - содержимого лобных пазух) и мазков из среднего носового хода выявило наличие АРА у 55 (50%) больных и аденовирусов как моноагентов у 14 (12,7%) больных (т. о. вирусные агенты были обнаружены у 69 пациентов -62,7%). Не было обнаружено вирусных антигенов в 41 (37,3%) случае.

Хотя реовирусы относятся к группе респираторных (С.А. Колпаков и соавт., 1999) и патогенность их для человека доказана в ходе многочисленных исследований, в доступной литературе мы не встретили сведений о их роли в возникновении острых синуситов.

В содержимом околоносовых пазух и в мазках из среднего носового хода ре-овирусы и аденовирусы определялись высоких титрах (1/64 и выше). По мнению Н.С.Дяченко (1979); Н.СДяченко и соавт. (1988); С.А.Колпакова и соавт. (1999) выделение вируса в РИГА в титрах более 1/64 свидетельствует о клинически манифестированной вирусной инфекции. Поэтому, на наш взгляд, рео- и аденовирусы являются наравне с бактериальной флорой полноправными участниками воспалительного процесса.

Анализируя структуру ВБА у больных от двух групп, можно отметить, что при катаральной форме вирусы вступали в ассоциации с бактериальной флорой в 37% случаев, причем практически с одинаковой частотой наблюдались сочетания АРА как с бактериальным моноагентом, так и с 2-компонентной ББА (13,2% и 15,8% соответственно). В варианте ВБА с одним бактериальным возбудителем во всех случаях вирусы находились в ассоциации со Staphylococcus epidermidis, Наиболее часто АРА вступали во взаимодействие с 2-компонентными ББА,

имеющими в своем составе Staphylococcus epidermidis и Streptococcus pneumoniae (по 33,3% наблюдений)

У больных гнойной формой различные варианты ВБА присутствовали в 43,1% наблюдений. Примечательно, что в качестве моноагента наиболее часто в ассоциации с вирусами вступала неклостридиальная анаэробной флора (42,8%), она же вместе со Streptococcus pneumoniae чаще всего ассоциировалась с вирусами и в составе ББА В доступной литературе нами найдены единичные работы, упоминающие о составе ВБА при острых воспалительных заболеваниях околоносовых пазух. Так, И.А Грушинская и соавт. (1975), А А.Алексеева (1973) указывают на стафилококки (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus) и стрептококки (Streptococcus pneumoniae и Streptococcus pyogenes)^ нa микрофлору, наиболее часто вступающую в ассоциации с вирусами гриппа, парагриппа и аденовирусами.

Анализ клинических проявлений синусита, проведенный в собственных исследованиях, также не выявил каких-либо особенностей в течении заболеваний вирусо-бактериальной этиологии.

При исследовании транспортной функции слизистой оболочки полости носа у 60 больных от двух клинических групп были получены следующие результаты: у той части больных (24 человека), в аспирате из околоносовых пазух которых выделялись ВБА, среднее время мукоцилиарного транспорта составило 50,19 ± 2,9 мин, т. е. 4 раза превышало мукоцилиарное время в контрольной группе (12,6 ± 0,2 мин.).

В остальных случаях (обнаружение только вирусных или бактериальных агентов) также наблюдалось угнетение функции мукоцилиарного транспорта, хотя оно и не было столь значительным (28,05 ± 3,7 мин. и 33.16 ± 2,1 мин). Приведенные результаты собственных исследований свидетельствуют, на наш взгляд, о равнозначном угнетающем действии вирусов и бактерий на мукоцилиарный транспорт и синергизме патогенного действия всех составляющих ВБА.

Следующим исследованием анализировался лечебный эффект йод- и хлор-содержащих препаратов (бетадина и хлоргексидина биглюконата) и целесообразность их применения при заболеваниях околоносовых пазух, а также комплексная оценка действия этих препаратов на весь спектр возбудителей острых синуситов.

Результатом введения раствора бетадина больным катаральной формой и гнойной формами острого синусита явилось исчезновение как общих, так и мест-

ных симптомов синусита у абсолютного большинства больных, РИГА выявила исчезновение как рео- так и аденовирусов в содержимом пазух. Наблюдалось угнетение роста грамположительной кокковой флоры. У всех больных произошло значительное уменьшение времени мукоцилиарного транспорта (с 32,64 ± 4,3 мин. и 39,03 ± 5,1 мин. до 16, 08 ± 1,0 мин и 19,3 ± 1,9 мин. соответственно).

Вместе с тем, бетадин плохо действовал на неклостридиальную анаэробную флору и Pseudomonas aeruginosa, вызывая лишь некоторое снижение уровня их колонизации исследуемого материала. Значительное уменьшение гнойного экссудата в пазухах, переход его из жидкого гнойного в слизисто-гнойные сгустки, улучшение носового дыхания, регресс общих симптомов и статистически достоверное (в 2 раза - р<0,01) улучшение мукоцилиарного времени у таких больных можно объяснить, с нашей точки зрения, исчезновением вирусного компонента. Ведь подобная положительная динамика в течении синусита наблюдалась и у тех больных, из аспирата околоносовых пазух которых продолжали выделяться бактериальные возбудители в высоких концентрациях.

Действие хлоргексидина биглюконата на микробиологический спектр возбудителей острого синусита нельзя оценить однозначно. С одной стороны, он обладал бактерицидным и бактериостатическим действием на стафилококковую флору, что согласуется с литературными данными (В П.Загороднова, С.Е.Филичкин, 1988; В.Е.Капуцкий и соавт., 1991); с другой стороны он практичести не влиял на остальные составляющие микробиологического спектра возбудителей острого синусита. Кроме того, выявлено его угнетающее влияние на мукоцилиарный транспорт. В этой части мы получили сходные с МАЗавалий и соавт. (1998) результаты применения этого препарата.

Терапия, проводимая больным контрольной группы, не оказала влияние на рео- и аденовирусы, которые продолжали выделяться в высоких титрах. Этим обстоятельством, видимо, и объясняется более длительное, чем в клинических группах, течение заболевания.

Выводы.

1. Бактериологическое исследование выявило региональные (Ростовская область) особенности спектра возбудителей острого синусита: преобладание грамположи-тельной кокковой и неклостридиальной анаэробной флоры, в подавляющем большинстве случаев находившейся в виде ассоциаций.

2. Реовирусы впервые выделены у больных острым синуситом. Вирусные агенты

(рео- и аденовирусы) определялись преимущественно в виде ассоциаций более чем у половины обследованных больных.

3. Реовирусы и аденовирусы определялись в диагностически значимых титрах (1/64-1/128 и выше), бактериальная флора имела высокие показатели интенсивности колонизации.

4. В ходе исследования выявлены формы острого катарального синусита только вирусной этиологии: выделялись вирусные агенты в высоких титрах при отсутствии микробного роста.

5. Выявлен синергизм патогенного действия вирусных и бактериальных возбудителей, проявляющийся значительно более выраженным угнетением транспортной функции слизистой оболочки полости носа и более тяжелым течением заболевания по сравнению с чисто вирусным или бактерильным поражением околоносовых пазух. Особо неблагоприятными в клиническом отношении следует признать ассоциации рео- и аденовирусов с неклостридиальной анаэробной флорой и Pseudomonas aeruginosa.

6. Применение раствора бетадина оказывало выраженный бактерицидный и виру-лицидный эффект в отношении широкого спектра возбудителей острого синусита, что проявлялось их исчезновением или уменьшением уровня колонизации, регрессом клинической картины заболевания и улучшении показателей мукоцилиарного транспорта у всех обследованных больных. Это позволяет рекомендовать применение данного препарата в комплексной терапии больных данной патологией.

7. Применявшийся в лечении раствор хлоргексидина биглюконата не оказал желаемого терапевтического эффекта, выявилось его угнетающее действие на муко-цилиарный транспорт.

Практические рекомендации.

1. Преобладающими возбудителями острых синуситов у больных нашего региона продолжает оставаться грамположительная кокковая флора. Установлено, что значительную роль в развитии воспалительного процесса играет неклостридиальная анаэробная флора. Поэтому, до получения результатов бактериологического исследования аспирата из околоносовых пазух не рекомендуется использовать при назначении эмпирической терапии природные и полусинтетические пенициллины.

исследование содержимого околоносовых пазух серологические методы диагностики. Хорошо зарекомендовали себя эритроцитарные реовирусные и аденовирусные иммуноглобулиновые системы для РИГА и РТНГА - „РЕОТЕСТ" и „АДЕНОТЕСТ", разработанные Ростовским НИИ микробиологии и паразитологии. Применение данных тест-систем значительно упрощает постановку серологических реакций и позволяет проводить экспресс - диагностику (время проведения исследования составляет 1,5-2 часа).

3. Заболевания, вызванные вирусными и вирусо-бактериальными ассоциациями у нашей группы больных, не имели каких-либо особенностией клиники и течения, отличных от классических. Данное обстоятельство не позволяет диагностировать воспалительный процесс по виду возбудителя. Поэтому, на этапе предварительной диагностики вирусо-бактериальной инфекции рекомендуется при исследовании транспортной функции слизистой оболочки полости носа применять растворимую плёнку из оксипропилметиллцеллюлозы, содержащей метиленовый синий. Результаты, полученные при той пробе, являются единственной возможностью предполагать поражение ЛОР органов вирусо-бактериальныим ассоциациями на предварительном этапе диагностики до получения результатов бактериологического и вирусологического исследований.

Таким образом, при параназальных синуситах необходимо исследовать микробиологический спектр следующим образом: после получения отделяемого из околоносовых пазух направлять материал одновременно на бактериологическое и вирусологическое исследования.

4. В качестве антимикробной терапии больным с выделенными вирусными и виру-со-бактериальными ассоциациями целесообразно назначение водных растворов йода (бетадин) путем их местного введения в пораженные околоносовые пазухи во время пункции. Преимущество данных препаратов заключается в возможности эмпирического их применения до получения результатов микробиологического исследования.

Публикации по теме диссертации

1. Кондрашев ПА Этиологическая роль рео- и аденовирусов и бактериальной флоры при острых синуситах. /ПА. Кондрашев. Актуальные вопросы железнодорожной медицины: Сб. тр / Юбил. Дорожной научн.-практич. Конф., посвящ 90-летию до-рожн. Больницы СКЖД.-Ростов-на-Дону, 2001.-С. 210-211.

2. Кондрашев ПА Этиологическая роль вирусо-бактериальных ассоциаций при острых синуситах. / ПА Кондрашев // Новости оториноларингологии и логопатоло-

гии - 2001.- № 1 (Т.25).- С. 58-64.

3. Кондрашев П.А Роль рео- и аденовирусов в сочетании с бактериальной флорой в возникновении острых синуситов / ПА Кондрашев // Аннотации докладов и материалы Дня науки студентов, молодых учёных и специалистов.- Ростов-на-Дону: изд-воРГМУ,2001.-54с.

4. Кондрашев П.А. Роль микробных ассоциаций в этиологии острых синуситов. / ПА. Кондрашев. Сборник материалов медицинской научно-практической конференции, посвящ праздн. 80-летия Городской больницы №1 им. Н.А.Семашко. - г. Ростов-на-Дону, 2002.- С.34.

5. Кондрашев П.А. Роль вирусо-бактериальных ассоциаций в этиологии острых синуситов / П.А. Кондрашев // Новости оториноларингологии и логопатологии.-2002.-№1(Т.29).-С. 53-55.

6. Кондрашев П.А. Некоторые аспекты этиологии острых синуситов / П.А. Кондра-шев // Российская оториноларингология.- 2003.- № 1,- С. 61-64.

7. Кондрашев П.А. Особенности спектра возбудителей при острых синуситах / П.А. Кондрашев // Российская ринология.- 2003.- №2. - С. 39.

8. Кондрашев П.А. Серологическая диагностика при острых синуситах / П.А. Конд-рашев, А. Г. Волков // Восьмой Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье»: Материалы конгресса.- С.-Пб, 2003.- С. 218.

9. Кондрашев П.А. Значение йод- и хлорсодержащих препаратов в комплексной терапии острых синуситов / П.А. Кондрашев // Восьмой Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье»: Материалы конгресса.- С.-Пб, 2003. - С. 227.

10. Кондрашев П.А. Применение йод- и хлорсодержащих антисептиков в комплексной терапии острых синуситов / П.А. Кондрашев. IV Научная сессия государственного медицинского университета:Сб. науч. трудов. - Ростов-на-Дону, 2004.- С.356-358.

11. Кондрашев П.А. Микробиологический спектр возбудителей острого синусита / П А.Кондрашев I Межрегиональная научно-практическая конф.:Тез. докл. - Ростов-на-дону, 2004. - С.64-65.

12. Кондрашев П.А. Применение препаратов бетадина и хлоргексидина в комплексной терапии острых синуситов. / П.А. Кондрашев I Межрегиональная научно-практическая конф.:Тез. докл.- Ростов-на-дону, 2004. - С.65-66.

13. Кондрашев П.А. Применение йод- и хлорсодержащих препаратов в комплексной терапии острых синуситов / П.А. Кондрашев // Российская оториноларинголо-гия.-2005.-№ 1.-С. 62-65.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Ариал». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 455. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

(

1575

Оглавление диссертации Кондрашев, Павел Александрович :: 2005 :: Санкт-Петербург

Введение.3 —

Список используемых сокращений.

Глава I. Обзор литературы

1.1. Бактериальная составляющая микробиологического спектра возбудителей острого синусита.10 —

1.2. Вирусная составляющая микробиологического спектра возбудителей острого синусита.24—

1.3. Некоторые аспекты лечения вирусо-бактериальных инфекций.31 —

Глава II. Материал и методы исследования

2.1. Общая характеристика материала.38 —

2.2. Методы исследования.45 —

Глава III. Результаты собственных исследований. Микробиологические исследования.

3.1. Бактериологические исследования.53—

3.2. Вирусологические исследования.63 —

3.3. Вирусо-бактериальные ассоциации.69

Глава IV. Собственные исследования. Изучение динамики мукоцилиарного транспорта и влияния растворов бетадина и хлоргексидина на микробиологический спектр возбудителей острого синусита.

4.1. Исследование мукоцилиарного транспорта.75 —

4.2. Изучение влияния йод- и хлорсодержащих препаратов на вирусы и вирусобактериальные ассоциации.77 —

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Кондрашев, Павел Александрович, автореферат

Актуальность темы. Проблема воспалительных заболеваний околоносовых пазух продолжает привлекать внимание клиницистов широким кругом нерешенных вопросов. В настоящее время ведущим этиологическим фактором в развитии острых синуситов признается бактериальная флора. Этой теме посвящены многочисленные публикации в периодических медицинских изданиях, диссертационные (ИЛЗ.Отвагин, 1998; ЛО.Чистюхина, 1998; А.Ю.Еро-шенко, 2000; ЛВ.Райцелис, 2000 и др.), а также монографические работы (М.С.Плужников и соавт., 1987; С.З.Пискунов, Г.З.Пискунов, 1991, 2002; А.Г. Волков, 2000).

В них разносторонне освещены теоретические и практические аспекты особенностей бактериального спектра, частоты встречаемости тех или иных возбудителей синусита в зависимости от формы, стадии процесса, географического расположения регионов; зависимость клинических проявлений заболевания от видовой характеристики бактериальных патогенов; вопросы этио-тропного лечения синуситов.

За последние 10-15 лет появились немногочисленные публикации, авторы которых указывают на возрастающее значение вирусной составляющей микробиологического спектра возбудителей острого синусита (С.В.Ря-занцев и соавт., 1989; Г.З.Пискунов, С.З.Пискунов, 1994, 2002; С.А. Морозов и соавт., 2002; В.Т.Пальчун и соавт., 2002; R.Siegert, 1999). В частности, признается исключительно важная роль вирусной инфекции в переходе воспалительного процесса в хроническую стадию.

Вместе с тем, вопросы влияния вирусных и вирусо-бактериальных ассоциаций на возникновение, течение и исходы синуситов остаются недостаточно изученными. Скорее всего, этому способствует общепринятая точка зрения о вирусной флоре как о «пусковом» факторе, который, ослабляя специфические и неспецифические факторы иммунной защиты, лишь прокладывает дорогу бактериальной инфекции — основной причине развития воспалительного процесса в околоносовых пазухах (Г.И.Марчук, Э.П.Бербенцова, 1989; Г.З. Пискунов, А.А.Ярилин, 1999; С.З.Пискунов, 1991, 1994, 2002).

Ограниченность сведений о вирусной микрофлоре при различной патологии также связана с техническими трудностями ее выделения и проведения вирусологического анализа, вследствие чего подавляющее большинство практических лабораторий, обслуживающих стационары, не проводят микробиологическую диагностику вирусных инфекций. Кроме того, применяющиеся вирусологические и серологические методы диагностики вирусных инфекций требуют значительных временных затрат, что в условиях течения острого воспалительного процесса снижает их диагностическую ценность. В этой связи представляет особый интерес внедрение в клиническую практику методов, сочетающих в себе высокую чувствительность, простоту применения и скорость получения результатов исследования.

В публикациях авторы ограничиваются лишь констатацией самого факта обнаружения конкретных вирусных антигенов в околоносовых пазухах, а именно вирусов гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальных вирусов, аденовирусов или их сочетаний (И.В.Ельков и соавт. 1994; С.А.Морозов и соавт. 2002). Причем наиболее часто в исследуемом материале регистрировали аденовирусные антигены. В доступной литературе мы не встретили сведений о реовирусной инфекции и ее роли в возникновении острых синуситов, хотя реовирусы относятся к так называемым вирусам респираторной группы, достаточно часто вызывающим инфекции верхних дыхательных путей (Б.Филдс, Д.Найп, 1989). Вопросы этиотропной терапии синуситов, вызванных вирусной или вирусо-бактериальной флорой также остаются практически неразработанными. Имеются лишь единичные работы по этой теме (П.ван Каувенберг, Л.Экторс, 1996).

В связи с этим, в клинической практике при острых и хронических верхнечелюстных синуситах, в этиологии которых участвуют вирусные патогены, для предупреждения бактериальных осложнений назначают различные антибиотики, которые в ряде случаев не только не дают ожидаемый эффект, но и могут привести к активации вирусной инфекции, ухудшая течение заболевания.

Из-за недостаточно изученной характеристики микст-инфекции при описываемой патологии, проводимое лечение является этиологически недостаточно обоснованным, вследствие чего процесс может принимать хронический характер, протекая тяжело и длительно, с частыми рецидивами, нередко принимая осложненный характер. Больные подолгу находятся на стационарном и амбулаторном лечении, что обусловливает социальную значимость этой проблемы (А.И.Муминов, М.Р.Мирзарасулев, 1984; Д.И.Тарасов, 1987; М.С.Плужников и соавт., 1987).

Цель и задачи исследования. Изучение клинических и микробиологи-чеких особенностей острых синуситов рео- и аденовирусной природы, а также при смешанной вирусобактериальной инфекции для разработки обоснованных и эффективных методов лечения этих заболеваний.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

Научная новизна исследований. Впервые при воспалительных заболеваниях околоносовых пазух выявлены реовирусы; внедрен в клиническую практику метод экспресс-диагностики адено- и реовирусных поражений околоносовых пазух; определены как качественные, так и количественные характеристики выделенных адено-реовирусных и вирусо-бактериальных ассоциаций. Доказана равноценная с бактериальной роль адено- и реовирусной инфекции в течении острых синуситов. Определены особенности транспортной функции слизистой оболочки полости носа у больных острыми синуситами в зависимости от состава выделенной микрофлоры. Установлено выраженное как вирулицидное (в отношении адено- и реовирусов), так и бактерицидное (на большинство бактериальных возбудителей) действие водных препаратов йода (раствор бетадина) при острых синуситах. Подана заявка № 2005100566/14 «Способ лечения острых синуситов», с приоритетом от 11.01.2005г.

Научные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Микробиологический спектр возбудителей острого синусита представлен как бактериальной, так и вирусной микрофлорой, в подавляющем большинстве случаев представленной бактериальными, вирусными и вирусо-бактериальными ассоциациями.

3. Введение в пораженные околоносовые пазухи раствора бетадина позволяет одновременно воздействовать как на бактериальную, так и на вирусную составляющую микробиологического спектра возбудителей острого синусита.

Практическая значимость работы. Определена роль рео- и аденовирусной инфекции в развитии и течении острых синуситов. Внедренный в клиническую практику метод экспресс-диагностики рео- и аденовирусных инфекций позволяет в кратчайшие сроки (до 1,5-2 часов) определить наличие и концентрацию вирусных антигенов в исследуемом материале и соответствующим образом скорректировать этиотропную терапию.

Применение в комплексной терапии острых синуситов, вызванных вирусной и вирусо-бактериальной флорой, водных растворов йода (бетадин) повышает эффективность и сокращает сроки лечения.

Реализация результатов исследований. Результаты исследований, изложенные в диссертации, прошли апробацию и внедрены в практику ЛОР отделений МЛПУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко».

Публикация материалов исследований. По теме диссертации опубликованы 12 научных работ в научной печати, из них - 7 в центральной.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на заседании Ростовского отделения Всероссийского общества оториноларингологов (2003; 2004), Всероссийской научной конференции молодых ученых (Санкт -Петербург, 2001; 2005); 55, 57 итоговых научных конференциях молодых ученых (Ростов-на-Дону, 2001, 2002).

Объем работы и ее структура. Текст диссертации изложен на 140 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, методической

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль вирусных и вирусно-бактериальных ассоциаций в этиологии острых синуситов"

113 Выводы.

1. Бактериологическое исследование выявило региональные (Ростовская область) особенности спектра возбудителей острого синусита: преобладание грамположительной кокковой и неклостридиальной анаэробной флоры, в подавляющем большинстве случаев находившейся в виде ассоциаций.

2. Реовирусы впервые выделены у больных острым синуситом. Вирусные агенты (рео- и аденовирусы) определялись преимущественно в виде ассоциаций более чем у половины обследованных больных.

6. Применение раствора бетадина оказывало выраженный бактерицидный и вирулицидный эффект в отношении широкого спектра возбудителей острого синусита, что проявлялось их исчезновением или уменьшением уровня колонизации, регрессом клинической картины заболевания и улучшении показателей мукоцилиарного транспорта у всех обследованных больных. Это позволяет рекомендовать применение данного препарата в комплексной терапии больных данной патологией.

7. Применявшийся в лечении раствор хлоргексидина биглюконата не оказал желаемого терапевтического эффекта, выявилось его угнетающее действие на мукоцилиарный транспорт.

Практические рекомендации.

2. Так как полученные результаты собственных исследований свидетельствуют об активном участии вирусной флоры (в частности рео- и аденовирусов) в возникновении и течении острых синуситов, считаем необходимым включать в микробиологическое исследование содержимого околоносовых пазух серологические методы диагностики. Хорошо зарекомендовали себя эритроцитар-ные реовирусные и аденовирусные иммуноглобулиновые системы для РИГА и РТНГА - „РЕОТЕСТ" и „АДЕНОТЕСТ", разработанные Ростовским НИИ микробиологии и паразитологии. Применение данных тест-систем значительно упрощает постановку серологических реакций и позволяет проводить экспресс - диагностику (время проведения исследования составляет 1,5 — 2 часа).

3. Заболевания, вызванные вирусными и вирусо-бактериальными ассоциациями у нашей группы больных, не имели каких-либо особенностей клиники и течения, отличных от классических. Данное обстоятельство не позволяет диагностировать воспалительный процесс по виду возбудителя. Поэтому, на этапе предварительной диагностики вирусо-бактериальной инфекции рекомендуется при исследовании транспортной функции слизистой оболочки полости носа применять растворимую плёнку из оксипропилметиллцеллюлозы, содержащей метиленовый синий. Результаты, полученные при той пробе, являются единственной возможностью предполагать поражение ЛОР органов вирусо-бактериальныим ассоциациями на предварительном этапе диагностики до получения результатов бактериологического и вирусологического исследований.

4. В качестве антимикробной терапии больным с выделенными вирусными и вирусо-бактериальными ассоциациями целесообразно назначение водных растворов йода (бетадин) путем их местного введения в пораженные околоносовые пазухи во время пункции. Преимущество данных препаратов заключается в возможности эмпирического их применения до получения результатов микробиологического исследования.

117

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Кондрашев, Павел Александрович

1. Алексеева А.А. Смешанные респираторные вирусные инфекции у взрослых и вопросы латенции: Автореф. дисс. докт. мед. наук / А.А. Алексеева М., 1973.-28 с.

2. Анджапаридзе О.Г. Факторы и механизмы вирусной персистенции в клеточных структурах / О.Г. Анджапаридзе, Н.Н. Богомолова // Вопросы вирусол. 1983. - N4. - С. 4-8.

3. Белая О.Ф. Смешанные инфекции / О.Ф.Белая, Ю.А.Белая. М.: Медицина, 1986.-С. 39-43.

4. Беличева Э.Г. Особенности тактики лечения риносинусогенных орбитальных осложнений / Э.Г. Беличева, В.И. Линьков, В.В. Науменко // Росс, ринол. 1998.-№ 2 - С. 38-39.

5. Беляков В.Д. Госпитальная инфекция / В.Д. Беляков, А.П. Колесов. — Л.- 1976.- 178 с.

6. Богданов И.Л. Аллергия в патогенезе и терапии инфекционных болезней / И.Л. Богданов.- М.: Медицина, 1974.- С. 193-195.

7. Букринская А.Г. Вирусология. / А.Г. Букринская — М.: Медицина, 1986.-335 с.

8. Бухарин О.В. Динамика видового состава и биологических свойств микрофлоры у больных с гнойными синуитами под воздействием комплексного лечения / О.В. Бухарин, О.Л.Чернова, С.Б. Матюшина, И.В. Райцелис // Росс, ринол. 1998. - №2. - С. 16-17.

9. Быкова В.П. Структурные основы мукозального иммунитета верхних дыхательных путей. / В.П.Быкова // Росс, ринол. 1999. - №1. - С. 5-9.

10. Ван Каувенберг П.В. Противовирусная терапия при риновирусной инфекции. / П.В. Ван Каувенберг, JI. Экторс // Росс, ринол. 1996. — № 2-3. -С. 28

11. Венгеров Ю.Я. Менингококковая инфекция и грипп. Клинико-эпидемио логические параллели / Ю.Я. Венгеров, С.М. Матвеева // ЖМЗИ.- 1974.-№ 4- С. 57-60.

12. Вирусология: Под ред. Б. Филдс / Б. Филдс, Д. Найп М.: Мир, 1989 — Т. 2. - 494 с.

13. Волков А.Г. Лобные пазухи. / А.Г. Волков. — Ростов-н/Д.: Изд-во „Феникс", 2000.-512 с.

14. Волков А.Г. Эмульсия куриного яичного белка при лечении больных фронтитом трепанопункцией. / А.Г. Волков, Е.С. Попель, Н.А. Захарова // Росс, ринол 2002.- № 2. - С. 135 - 136.

15. Волков А.Г. Бактериальная микрофлора у больных фронтитом и ее чувствительность к антибиотикам//Метод. указ, внедр. в практику здравоохр. достиж. к-киуха и дых. путей / А.Г. Волков, Е.В. Хачкиева.- Ростов н/Д, 1981.-С. 89-93.

16. Волосевич Л.И. Динамика изменения микрофлоры верхнечелюстных полостей у больных гнойным синуситом, леченных левамизолом / Л.И. Волосевич, Д.И. Заболотный // Журн. ушн., нос. и горл, болезней.1983. -№2. С.50-53.

17. Воробьев А.А. Миклофлора человека и иммунитет: единство и противоположность. / А.А. Воробьев, Ю.В. Несвижский // Современные проблемы аллергологии, клин, иммунологии и иммунофармакологии / Сб. тр. / 1-ой Национ. конф. РААКИ. -М., 1997. С. 137-141.

18. Гаращенко Т.И. Алгоритмы рациональной антибиотикотерапии осложненных синуситов у детей / Т.И. Гаращенко, М.Р. Богомильский, О.А. Стробкова // Росс, ринол.- 2002 №2.- С. 108-111.

19. Гербер В.Х. Аллергические заболевания уха, горла и носа у детей. / В.Х. Гербер-М.: Медицина, 1986. 197 с.

20. Горо Моги. Иммунологическая защита полости носа / Горо Моги // Росс, ринол. 1996. -№ 2-3. С. 18.

21. Горчаков В.В., Караульных В.И., Матюхин В.Н. и др. // Смешанные инфекции и инвазии. Горчаков В.В., Караульных В.И., Матюхин В.Н. и др. Сб. науч.тр. Омск - 1981. - С. 71 - 76.

22. Горпггейн P.M. Особенности клиники и лечения хронического гнойного и полипозного синуита: Автореф. дис. . канд. мед. наук./ P.M. Горштейн. М., 1986. - 23 с.

23. Григорьев Г.М. К вопросу об анаэробной инфекции околоносовых пазух / Г.М. Григорьев, И.А. Терновой, И.А. Ноговицын // Росс, ринол. — 1997.-№4.-С. 29-30.

24. Гриневич JI.K. Микрофлора слизистой оболочки носа и сенсибилизация к антигену стафилококка у больных риносинусопатиями. / JI.K. Гриневич //Журн. ушн., нос. и горл, болезней- 1967. — №1 — С. 15-17.

25. Грушинская И.А. К вопросу о синуитах при парагриппе и гриппе А2-Гонконг 68. / И.А. Грушинская, Е.С. Кетиладзе, А.А. Алексеева // Вестн. оторинолар — 1971- №1- С. 59-62.

26. Грушинская И.А. Острое поражение придаточных пазух носа при смешанных вирусных инфекциях / И.А. Грушинская, Е.С. Кетилидзе, А.А. Алексеева // Вестн. оторинолар. 1975—№ 4 — С. 81-84.

27. Гудима И.А.Микробные биоценозы небных миндалин детей в норме и при хроническом тонзиллите: Автореф. дис. .канд.мед.наук / И.А. Гудима. Ростов н/Д, 2001. - 27с.

28. Давлетов Р.Г. Особенности генерации активных форм кислорода клетками промывных вод верхнечелюстных пазух при различном характере течения воспалительного процесса. Автореф. дис. . канд.мед.наук/Р.Г. Давлетов — Челябинск, 1998—26с.

29. Давыдовский И.В. Общая патология человека / И.В. Давыдовский — М.: Медицина, 1969. 611 с.

30. Дайняк Л.Б. Нос и околоносовые пазухи / Л.Б. Дайняк // Руководство по оториноларингологии. — М: Медицина; 1997. — С. 200-283.

31. Дайхес И.А. Роль грибковой флоры при рецидивирующих гнойных гайморитах: Автореф. дис. . канд. мед. наук / И.'А.Дайхес. — Ml, 1983.-14 с.

32. Данющенкова Н.М. Взаимодействие стафилококков с вирусными агентами: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.М.Данющенкова — Л!, 1969.-18 с.

33. Дерепа К.П. Газовая флегмона верхнечелюстной пазухи / К.П. Дерепа, В.В. Кищук, Л.Г. Василии // Журн. ушн., нос. и горл, болезней 1987. — № 3: — С. 69-70.

34. Дискаленко В.В. К вопросу о микробной- флоре верхнечелюстных пазух при^их.хронических воспалениях /В.В. Дискаленко, О .Я. Плепис // Журн. ушн., нос. и горл, болезней. 1979: - № 6. - С. 27-31.

35. Дрейзин Р.С. Аденовирусные инфекции / Р.С. Дрейзин, В.М. Жданов. —М.:Медгиз, 1962.-304 с.

36. Семейство Adenoviridae // Общая и частная вирусология / Р.С. Дрейзин. Под ред. В.М:Жданова, С.Я. Гайдамович. — М.Медицина; 1982— Т.2-С. 413-462.39: Дяченко Н.С. Аденовирусы / Н.С. Дяченко. Киев: Наук. Думка, 1974.-157 с.

37. Дяченко > Н:С. О взаимодействии гексона аденовирусов с эритроцитами в реакции пассивной гемагглютинации / Н.С. Дяченко, Н.П. Ванцак // Вирусьъи вирусные заболевания. — 1981. — Вып. 9 — С. 11-16.

38. Дяченко Н.С. Пассивная* гемагглютинация и ее применение в вирусологии / Н.С. Дяченко. Киев: „Наукова думка", 1979. - 148 с.

39. Дяченко Н.С. Аденовирус, клетка, организм / Н.С. Дяченко, И. Нас, Д. Беренги и др. Киев: „Наукова думка", 1988. - 232 с.

40. Дяченко С.С. Патогенные вирусы человека / С.С. Дяченко, С.М. Синяк, Н.С. Дяченко. Киев: "Здоровье", 1980. - 448 с.

41. Евдощенко Е.А. О частоте параназальных синуитов у детей / Е.А. Ев-дощенко, Н.Я. Лекарева // Журн. ушн., нос. и горл, болезней. 1982. — № 3. - С. 5-6.

42. Единак Е.Н. О принудительной аэрации при комплексном лечении больных хроническим гнойным гайморитом / Е.Н. Единак // Журн. ушн., нос. и горл, болезней. 1982. -№ 4. - С. 25-28.

43. Ельков И.В. Лечение персистирующей вирусной инфекции при хроническом гайморите / И.В. Ельков, Г.М. Астахова, О.Н. Кузнецова // Росс, ринол. 1994. - Прил. 2. - С. 54-55.

44. Ерошенко А.Ю. «Клинические проявления и тактика лечения заболеваний ЛОР органов, вызываемых Haemophilus influenzae»: Автореф. дис. .канд.мед.наук/Ерошенко А.Ю. -Ростов-н/Д., 2000.-26с.

45. Ерошенко А.Ю. Влияние клинико-географических условий Ростовской области на слизистую оболочку полости носа. / А.Ю. Ерошенко, П.А. Кондрашев // Матер. 51-ой итоговой научной конф. Рост.ГМУ— Ростов н/Д, 1997.-С. 12.

46. Захарова Г.П. Состояние мукоцилпиарного транспорта слизистой оболочки носа и околоносовых пазух при хронических риносинуитах / Г.П. Захарова // Росс, ринол. -1997 № 2. - С.21-22.

47. Захарова Г.П. Современные методы оценки нарушений мукоцилиарного транспорта в диагностике хронических риносинуситов / Г.П.Захарова, В.В. Шабалин В.В., А.А.Ланцов // Вестн. оторинолар— 1998.-№4. С.

48. Ильина Н.И. Эпидемиология аллергического ринита / Н.И. Ильина // Росс, ринол. -1999.-№1. С. 23-25.

49. Камалов Ш.М. Применение эктерицида и норбарической оксигенации при лечении больных гнойным гайморитом / Ш.М. Камалов, Г.А. Гад-жимирзаев, А.А. Омаров // Журн. Упш., нос. и горл, болезней. — 1987. — № 3. — С. 29-31.

50. Касаткин Ю.Н. Радионуклидная оценка мукоцилиарной функции слизистой оболочки носовой полости при хронических заболеваниях лёгких / Ю.Н. Касаткин, С.Ю. Каганов, Н.Ю. Выренкова и др. // Мед. радиология. 1987. -№ 2 - С. 13-17

51. Качный Р.Г. Изучение двигательной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа у рабочих красильно-карбо низационного цеха в динамике / Р.Г. Качный, В.Г. Виноградов // Журн. ушн., нос. и горл, болезней. 1986. - №9 . - С. 18-20.

52. Кетиладзе Е.С. Аденовирусные заболевания / Е.С. Кетиладзе / Вирусные болезни человека.- М.: Медицина, 1967. — С. 120—139.

53. Кетиладзе Е.С. Клиника и распознавание парагриппозных, аденовирусных заболеваний и гриппа: Автореф. дисс. докт. мед. наук / Е.С. Кетиладзе. М., 1965.-28 с.

54. Коломийцев В.П. Клиническая и патоиммуноморфологическая характеристика гайморитов / В.П. Коломийцев // Журн. ушн., нос. и горл, болезней 1976. - № 4. - С. 1-4.

55. Корженкова М.П. Изучение энзиматической активности лимфоцитов у гнотобионтов при аденовирусной инфекции / М.П.Корженкова, Р.К. Котосова, В.Н. Усков и др.- Вопр. вирусол 1978 - № 2 — С. 212-215.

56. Корнеев С.Т. К вопросу определения бактериальной флоры носа и верхнечелюстных пазух при гайморитах / С.Т. Корнеев // О реабилитации нарушенных функций организма человека /Сб. тр./ Минск, 1979. — С. 47-51.

57. Костышин А.Т. Локальная гипербарическая оксигенация при лечении гайморитов / А.Т. Костышин // Вестн., оторинолар. — 1979 — № 2. — С. 47-49.

58. Коттон Ф. Современная неорганическая химия / Ф. Коттон, Дж. Уил-кисон — М.: Мир, 1969-ч. 2-312с.

59. Красильников А.П. Антисептики в хирургии / А.П. Красильников // Здравоохр. Белоруссии.- 1981—№ 2 — С. 52-55.

60. Красильников А.П. Справочник по антисептике / А.П. Красильников. Минск, 1995 - 142 с.

61. Красножён В.Н. Уточнение пути транспорта секрета в клиновидной пазухе / В.Н. Красножён // Совр. вопр. аудиологии и ринол. (Тез. докл. научно-практ. конф., Курск, 2000).- М., 2000 — С.166-167.

62. Кручинина И.Л. Состояние иммунитета у детей, больных острым и хроническим гайморитом / И.Л. Кручинина, Г.Д. Тарасова // Вестн.оторинолар. 1984.- №4. - С. 43-48.

63. Крылова Н.В. Некоторые биохимические показатели сенсибилизации организма больных полилозным синуитом / Н.В. Крылова // IV Все-росс. Съезд оториноларингологов.: Тез. докл. Горький, 1978. — С. 309-310.

64. Кузнецов С.В. Компьютерная томография в диагностике заболеваний полости носа и придаточных пазух / С.В. Кузнецов, Я.А. Накатис, Н.Е. Конеченкова // Вестн. оторинолар. 1997.-№3. - С. 8-13.

65. Эпидемиология полипозных риносинуитов / Ланцов А.А., Рязанцев С.В., Цецарский Б.М., и др.- С.-Пб., 1999.-96 с.

66. Леонтьева Т.Н. К вопросу о микрофлоре при хроническом полипо-зном синуите / Т.Н. Леонтьева, Э.А. Берилло, Л.Д. Перемитина // Журн. ушн., нос. и горл, болезней. 1983. - № 6. - С. 31-35.

67. Леснова О.А. Возбудители верхнечелюстного синусита у пациентов, направленных на стационарное лечение / О.А. Леснова, А.С. Лопатин, А.А. Бурова // Росс, ринол 2002 - № 2. - С. 103 - 105.

68. Линьков В.И. Интенсивная терапия риногенных внутричерепных осложнений / В.И. Линьков // Росс, ринол. — 1998. № 2. — С. 36-37.

69. Лихачев А.Г. Воспалительные заболевания придаточных пазух носа // Руководство по оториноларингологии / А.Г. Лихачев. — М.: Медгиз, 1963.-Т. 4.-С. 7-174.

70. Завалий М.А. Опыт применения мирамистина при лечении синуситов /М.А. Завалий, А.Г. Балабанцев, В.В. Богданов//Росс, ринол. — 1998-№2.- С.44.

71. Макашина И.В. Мукоцилиарная активность в полости носа у молодых людей / И.В. Макашина // Матер. 54 научн. итог. конф. Ростов н/Д, 2000.- С.90.

72. Мануйлов О.Е. Стоматогенные гаймориты, клиника и лечение / О.Е. Мануйлов, B.C. Аганов, М.Г. Панин // IV Всеросс. съезд оторинолар.: Тез. докл. Горький, 1976. - С. 325-328.

73. Марков Г.И. Транспортная функция мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа при воспалительных заболеваниях / Г.И. Марков // Вестн.оторинолар 1985.-№ 4 - С.36-37.

74. Марчук Г.И. Острые пневмонии / Г.И. Марчук, Э.П. Бербенцова М.: Наука, 1989.-187с.

75. Маслюков А.П. /А.П. Маслюков, Ю.А. Рахманин, Г.А. Матюшин // Гигиена и санитария. 1991- № 11- С. 3-8.

76. Маслюков А.П. Механизм бактерицидного действия йода и его соединений / А.П. Маслюков, Ю.А. Рахманин, Г.А. Матюшин и др. // Докл. акад. Наук. 1992.- Т. 323.- №4 - С. 782 - 785.

77. Мельчинский Н.А. Внутриорбитальные осложнения риносинуитов / Н. А. Мельчинский, З.А. Зевелова, JI.H. Сухорукова и др. // Тез. IV съезда оторинолар. РСФСР. Горький, 1978- С. 427-429.

78. Миразизов К.Д. Роль неклостридиальной анаэробной инфекции в этиологии, патогенезе, клинике и лечении воспалительных заболеваний околоносовых пазух / К.Д. Миразизов, М.А. Вайман, Л.Г. Буссель и др. // Вестн. оторинолар. 1990 - №3. - С.22-25.

79. Миразизов К.Д. Некоторые вопросы этиопатогенеза в диагностике и лечении одонтогенных гайморитов / К.Д. Миразизов, М.А. Вайман, Л.Г. Буссель // Клиническая стоматология / Сб. тр. / Ташк. гос. мед. инт. Ташкент, 1986. - С. 31-35.

80. Миронов А.Ю. Неклостридиальная анаэробная инфекция полости рта и ЛОР органов / А.Ю. Миронов // Вестн. оторинолар. 1990 — №6. — С.76 -78.

81. Миронов А.Ю. Неспорообразующие анаэробы при гнойно-вос палителных заболеваниях ЛОР органов / А.Ю. Миронов, Е.П. Логинов, А.А. Миронов // Вестн.оторинолар. 1989. - № 2. - С. 62-66.

82. Миронов А.Ю. Клинические особенности неклостридиальной анаэробной инфекции при патологии ЛОР органов / А.Ю.Миронов, А.А. Миронов // Вестник оторинолар- 1991- № 2 — С.49 - 51.

83. Митрохина Н.М. К вопросу о бактериальной аллергии и специфической десенсибилизации при риносинусопатии и бронхиальной астме / Н.М. Митрохина, Е.И. Гудкова //Вестн. оторинолар—1968.-№ 2.-С.62-65.

84. Морозов С.А. Некоторые особенности микрофлоры при воспалительных заболеваниях решетчатого лабиринта / С.А. Морозов, С.В. Казна-чеева, Н. В. Новикова // Росс, ринол.- 2002 № 2. - С. 105 - 108.

85. Мохнач В.О. Соединения йода с высокополимерами, их антимикробные и лечебные свойства / В.О. Мохнач. — М.: Изд-во АН СССР, 1962,- 156 с.

86. Муминов А.И. Клиника, диагностика и лечение хронического гайморита у больных с хроническими неспецифическими гнойными заболеваниями легких / А.И. Муминов, М.Р. Мирзарасулов // Вестн. оторинолар. 1984. - №5. - С.49-52.

87. Мышкин Е.Н. Орбитальные осложнения при острых синуитах у детей / Е.Н. Мышкин, З.С. Кулавцева, В.П. Львов // IV Всеросс. съезд оторинолар.: Тез. докл. Горький-1978. — С. 414-415.

88. Окунь О.С. Эпидемиологический анализ хронического гнойного гайморита / О.С. Окунь, А.Г. Колесникова // Росс, ринол. — 1997. — № 1. — С. 17-25.

89. Оразвалиев А.И. Применение хлоргексидина при лечении больных воспалительными процессами челюстно-лицевой области / А.И. Оразвалиев, К.М. Мамедов, К.С. Джумасахатов //Здравоохр. Туркменистана.-1991.-№ 1 — С.41-43.

90. Отвагин И.В. Фармакоэпидемиологическое и клинико-бактериологиче ское обоснование применения цефалоспоринов у больных острым синуситом: Автореф. дис. .канд.мед.наук / Отвагин И.В.- Смоленск, 1998.- 22с.

91. Пайманова О.Н. Микробный пейзаж и эффективность использования озоно-ультразвуковых технологий при остром гнойном верхнечелюстном синусите / О.Н. Пайманова, Ю.А. Кротов, Е.В. Наумкина и др. // Росс. Оторинолар. 2003. - № 4(7). - С. - 94 - 95.

92. Пальчун В.Т., Каплан С.И., Преображенский H.JI. Неврологические осложнения в оториноларингологии / В.Т. Пальчун, С.И. Каплан, H.JI. Преображенский. М.: Медицина - 1977. — 200 с.

93. Пальчун В.Т. Параназальные синуситы / В.Т. Пальчун, Ю.А. Усть-янов, Н.С. Дмитриев. — М.: Медицина, 1982 С. 12-18.

94. Пальчун В.Т. Структура этиологического фактора в возникновении острого гнойного синусита / В.Т. Пальчун, H.JI. Кунельская, В.И. Ка-рабак и др. // Матер. Рос. конф. Оторинолар. / Сб. тр./ М: Медиа Сфера, 2002.- С. 246-247.

95. Пархомовский М.А. О так называемых асептических воспалениях челюстной пазухи / М.А. Пархомовский, И.А. Грушинская, Т.Г. Полякова//Вестн. оторинолар. 1972.-№1.-С.56-60.

96. Пискунов С.З. Бактериологическое и вирусологическое исследование слизистой оболочки полости носа при хроническом рините / С.З. Пискунов // Вестн. оторинолар. 1986. - №2. — С.49-52.

97. Пискунов С.З. Использование полимеров для пролонгации лечебного воздействия носовых капель / С.З. Пискунов, JI.H. Ерофеева // Журн. ушн., нос. и горл, болезней. 1984 —№ 3 - С.21-24.

98. Пискунов С.З. Диагностика и лечение воспалительных процессов слизистой оболочки носа и околоносовых пазух / С.З. Пискунов Г.З. Пискунов. -Воронеж: Изд-во ВГУ, 1991. — 181 с.

99. Пискунов С.З. Проблема общего и местного консервативного лечения острого и хронического гайморита / С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов, И.

100. B. Ельков и др. // Росс, ринол 1994 —№1— С.5 - 13.

101. Пискунов Г.З. Клиническая ринология / Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов. М: Изд-во "Миклош", 2002.- 390 с.

102. Плужников М.С. Слизистая оболочка носа. Механизмы гомеостаза и гомеокинеза / М.С Плужников, А.Г. Шантуров, Г.В. Лавренова и др. —1. C.-Пб., 1995.- 106с.

103. Плужников М.С. Достижения отечественных оториноларингологов в диагностике и лечении патологии верхних дыхательных путей / М.С. Плужников, Г.В. Лавренева // Вестн. оторинолар. — 1987. № 5. — С. 92-95.

104. Плужников М.С. Воспалительные и аллергические заболевания носа и околоносовых пазух / М.С. Плужников, Г.В. Лавренова К.: «Здоровье», 1990.-С. 66-74.

105. Псахис Г.В. Тепловизионная характеристика сочетанных воспалительных поражений глоточной миндалины носовой полости и придаточных пазух носа у детей / Г.В. Псахис, С.И. Волкун // Вестн. оторинолар. -1986. —№ 5. С. 11-15.

106. Райцелис И.В. Клиническое значение биологических свойств микроорганизмов для прогнозирования течения и лечения больных гнойным гайморитом: Автореф. Дисс. . канд. мед. наук / И.В.Райцелис. Оренрбург, 2000 - 26с.

107. Ритова В.В. Ассоциация стафилококка с респираторными вирусами при острых пневмониях / В.В. Ритова, А.С. Ларионов // ЖМЭИ.—1966 -№ ц. с. 74-76.

108. Ритова В.В. Реовирусы и их роль в инфекционной патологии человекаи животных / В.В. Ритова, Н.М. Трофимов // Вопр. вирусол.— 1975 — №5.-С. 134-141.

109. Рихельманн Г. Мукоцилиарный транспорт: экспериментальная и клиническая оценка / Г.Рихельманн, А.С. Лопатин // Росс.ринол.- 1994-№ 4.- С. 33-47.

110. Ровинский Э.Е. Из опыта лечения гайморитов / Э.Е. Ровинский // Журн., ушн., нос. и горл, болезней. — 1976. № 2. - С. 98-99.

111. Руководство по оториноларингологии: Под ред. И.Б. Солдатова. / М.: Медицина, 1997. 608 с.

112. Рязанцев С.В. Вирусологическое обследование больных хроническим полипозным синуситом / С.В. Рязанцев, Н.В. Яковлева, В.З. Кривицкая // Журн. ушн., нос. и горл, олезней. — 1989. №4. - С. 66 - 67.

113. Сагалович Б.М. Физиология и патофизиология верхних дыхательных путей / Б.М. Сагалович. М.:Медицина, 1967 —328с.

114. Сагалович Б.М. Патофизиологические закономерности формирования воспалительного процесса и их роль в патогенезе оториноларинголо-гических заболеваний / Б.М. Сагалович // Восп. верхн. дых. путей и уха. В. 29. - М., 1983. С. 3-9.

115. Саркисов Д.С. Некоторые механизмы бактерицидного действия хлора и его соединений / Д.С.Саркисов, И.И. Колкер, Р.И. Каем // Арх. патол. -1975.-№5.-С. 12-20.

116. Сергеев Д.В. Этиология синуситов в северо-западном регионе / Д.В. Сергеев // Росс. Оторинолар. 2004. - № 1(8). - С. - 90 - 92.

117. Сергиенко П.В. О характере микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам при хронических гайморитах / П.В. Сергиенко, Б.М. Щеголеватых, Н.И. Ильина // Тр. Воронежск. мед. ин-та. / Сб. тр. / Воронежем мед. ин-т. Воронеж, 1969. — Т. 76 — С. 54-60.

118. Середина В.И. Ассоциированная адено-стафилококковая инфекция у крысовидных хомячков / В.И. Середина // ЖМЭИ- 1971- № 10 С. 142-145.

119. Середина В. И. Бактериальная флора при пневмониях и острых катарах аденовирусной этиологии / В.И. Середина // ЖМЭИ — 1965- № 9.-С. 44-47.

120. Сидоренко Е.Н. Клиническая аллергология / Е.Н. Сидоренко — Киев, 1991.-с. 67.

121. Скоробогатый В.В. О микрофлоре лобных пазух у больных фронтитом / В.В. Скоробогатый, В.В. Березнюк // Журн. ушн., нос. и горл. бол.-2000-№2.-С. 75-77.

122. Слепушкин А.Н. О перспективности применения серологических методов для выявления роли стрептококковых и стафилококковых инфекций в этиологии острых респираторных осложнений / А.Н. Слепушкин // ЖМЭИ 1964.- № 4.- С. 88-93.

123. Соколов В.М. Микрофлора полости носа и гайморовых пазух при хроническом сезонном воспалении последних / В.М. Соколов // Вестн. оторинолар. 1962. - № 4. - С. 68-71.

124. Вопросы медицинской вирусологии / В.М. Стаханова, А.В. Фолиянц, Х.М. Махмудова и др. Изучение смешанных вирусо-бактериальных инфекций-М.: Медицина, 1971-С. 216-217.

125. Суптель Е.О. Течение вирусно-бактериальной инфекции в условиях эксперимента / Е.О. Суптель // Вирусы и вирусные заболевания / Сб. тр./ Респ. межвед. сб., вып. 3. Киев, 1975 - С. 82-87.

126. Сытник И.А. Микробная флора при воспалении верхнечелюстных пазух и ее чувствительность к антибиотикам и прополису / И.А. Сытник, П.В. Ковалик // Журн. ушн., нос. и горл, болезней. — 1980. № 4. — С. 17-20.

127. Талышинский A.M. Проблемы риногенных внутричерепных осложнений / А.М. Талышинский // IV съезд оторинолар. РСФСР: Тез. Докл. — Горький, 1978. С. 408-410.

128. Тарасов Д.И. Современные методы лечения синуитов / Д.И. Тарасов // Науч.- практ. Конф.: Тез. докл. Курск, 1987. - С. 3-5.

129. Тарасова Г.Д. Особенности микрофлоры носоглотки и функциональное состояние среднего уха / Г.Д. Тарасова, JI.C. Страчунский // Вестн. оторинолар.- 2000,- № 4.- С.30-32.

130. Тарасюк В.З. Микрофлора и ее чувствительность к различным антибиотикам при подостром и хроническом воспалении верхнечелюстных пазух / В.З. Тарасюк // Журн. ушн., нос. и горл, болезней. 1961. - № 4.-С. 41-45.

131. Токарь Р.Г. Результаты совместного заражения тканевой культуры вирусом гриппа А2 и стафилококком / Р.Г. Токарь // ЖМЗИ— 1971— №6.-С. 100-103.

132. Трофименко С.Л. К патогенезу хронической полипозно-аллергической риносинусопатии / C.JI. Трофименко // Научно-практич.конф. оторинолар. и сессия МНИИ уха, горла и носа / Сб. тр./ Москва, 1987.— С. 52-53.

133. Трофименко C.JI. Аллергические заболевания носа и околоносовых пазух / C.JI. Трофименко А.Г. Волков. Ростов-н/Д.: ЗАО «Книга», 2001.-352 с.

134. Усманходжаев A.M. Закстельская Л.Я. Реовирусы человека и животных / A.M. Усманходжаев, Л.Я. Закстельская. — М.: Медицина, 1977. — 224 с.

135. Фаль Н.И. О микрофлоре верхнечелюстных пазух у больных с хроническим синуситом / Н.И. Фаль, Я.Л. Поволоцкий, Л.И. Смольникова // Журн. ушн., нос. и горл, болезней. 1979. — №3. - С. 18-21.

136. Филатов В.Ф. Полипозный этмоидит / В.Ф. Филатов, С.В. Филатов // Вестн. оторинолар. 1999 - №2. - С. 11-14.

137. Французов Б.Л. О рациональном выборе антибиотиков при воспалительных заболеваниях ЛОР органов / Б.Л. Французов, И.М. Фрегер, А.Б. Васильева // Журн. ушн., нос. и горл, болезней 1986. - № 4. — С. 63-66.

138. Хейнло И.О. Значение определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам в диагностике и лечении при хронических гнойных гайморитах / И.О. Хейнло, С.М. Бокман // Вестн. оторинолар. 1982. - № 6.-С. 93-98.

139. Херсонская Р.Я. Клиника и лечение аденовирусных заболеваний / Р.Я. Херсонская. К.: Б. и., 1971.—32с.

140. Химичева Е.В. Значение аденоидитов в клиническом течении синуситов: Автореф. дисс. . канд.мед.наук / Е.В. Химичева. — Ростов н/Д., 1998.-19с.

141. Худиев A.M. Состав патогенной микрофлоры у больных острыми и хроническими синуситами в г. Баку / A.M. Худиев // Росс. Оторинолар. -2003.-№4(7).-С.-192- 196.

142. Чистюхина И.О. Моделирование параназального синуита (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. Дисс. . канд. мед. наук / И.О. Чистюхина. Ростов н/Д., 1998.- 20с.

143. Шапаренко Б.А. Роль мерцательного эпителия в механизме самоочищения дыхательных путей / Б.А. Шапаренко, Г.В. Лавренова, Л.Н. Филиппенко //Журн. ушн., нос. и горл, болезней. 1985-№ 4 - С.52-55.

144. Шац И.Н. Синуиты у детей при стрептококковой инфекции и острых респираторных заболеваниях / И.Н. Шац — Л.: Медицина. Ленингр. отд-ние, 1972.-272 с.

145. Шендерович С.Ф. Смешанная бактериально-вирусная инфекция в культуре ткани почек эмбриона человека, вызванная вирусом триппа и стафилококком / С.Ф. Шендерович // Вопр. вирусол- 1973.- № 2 — С. 207-209.

146. Принципы комплексной терапии больных с гнойными осложнениями в JIOP клинике / М.А. Шустер, О.С. Трескина, А.Я Ольшанский и др. // Вестн. оторинолар. 1986 - № 4. - С. 40-45.

147. Эссель А.Е. Вирусо-бактериальные ассоциации / А.Е. Эссель Л.Г. Пантелеева, A.M. Мясненко. Ростов-на-Дону: Изд-во РГУ, 1978. — 224 с.

148. Ярилин А.А. Основы иммунологии / А.А. Ярилин. М.:Медицина, 1999.-720 с.

149. Яшан И.А. Местное применение метрогила при лечении больных острым и хроническим гнойным гайморитом / И.А. Яшан, П.В. Ковалик, И.А. Гавура // Журн. ушн., нос. и горл, болезней. — 1988.-№2.-С. 55-58.

150. Alovoine J. Studies on the conditioning of air in the respiratory tract / J. Alovoine, J. Mails // Rev. Laryng.otorhinoL 1970.- Bd.-91. - № 3. P.207-215.

151. Andiman W.A. Leukocyte — Associated viremia with adenovirus type 2 in an infant with lower respiratory-tract disease / W.A. Andiman, R.I. Jacob-son, G. Tucker // New England J. Medicine.- 1977.- v. 297.- N- 2. P. 373380.

152. Assad F. A seven-year study of WHO viruslaboratory reports on respiratory viruses / F. Assad, W.C. Cockburn // Bull. WHO.- 1974.- 57.- P. 437445.

153. Beachey E.H. Die adherens von Bakterien an Schloimhatoberflachen / E.H. Beachey //Immun. and Infek. 1982.- V.10. - P.51-56.

154. Berencsi Gy. Changes of adenovirus hexon associated with different passage history of AdhI / Gy Berencsi, N.S. Dyachenko, L.A. Tarassishin et al.

155. Ibid.- 1986.- 33.- N 3.- P. 233-243.

156. Berg J.D., Roberts P.V., Matin A. // J. Appl. Bacterid. 1986. V. 60. - P. 213 -220.

157. Bolger W.E. Gramnegative sinusitis: Anemerging clinical entity / W.E. Bolger // Am. J.Rhinology V. 8. - P. 279-284.

158. Brook S. Diagnosis and management of anaerobic infections of the head and neck / S. Brook //Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1992. - V. 105. - P. 915.

159. Clinical comparison of cefuroxime axetil in the treatment of patients with acute bacterial maxillary sinusitis / A.E. Camacho, R. Cobo, J. Otte et. al. //Am. J. Med. -1992.- Sep.; 93(3): 271-276.

160. Carenfelt C. Maxillary sinusitis effect of treatment of the local antibacterial defence / C. Carenfelt // Acta. Otol. (Stockh.). 1997.- V. 84. - P. 5-6.

161. Treatment of sinus empyema in adults: a coordinated Nordic multicenter trial of cefixime vs. cefaclor / C. Carenfelt, I. Melen, L. Odkvist et al. // Act. Otol. (Stockh.). 1990. - Suppl. 110 - P. 128-135.

162. Candidate adenovirus 40 and 41: fastidious adenovirus from human infantile stool / J.C. De Jong, R. Wigand, A.H. Kidd et al. // J. Med. Virol.-1983.-N2.-P. 215-231.

163. Adenovirus isolated from urine of patients with AIDS / P. De Jong, G. Valderrama, J. Spigland et. al. //Lancet.-1983.- N 1.- P. 1293 1296.

164. Drayna D. Activation and characterization of the reovirus transcriptase: genetic analysis / D. Drayna, B.N. Fields // J. Virol. 1982.- 41,110.

165. Drayna D. Biochemical studies on the mechanism of chemical and physical interaction of reovirus / D. Drayna B.N. Fields // J. Gen. Virol. 1982.- 63, 161.

166. Dreesman G. Alteration of adenovirus antigenic sites and infectyv by pe-riodate oxidation / G. Dreesman, J.R. Suriano J. Virol. 1976.- v. 2.- P. 700-709.

167. Once a day therapy for sinusitis: a comparison study of cefixime and amoxicillin / D.R. Edelstein, S.E. Avner, J.M. Chow et al. // Laryngoscope.-1993.-Jan., 103 (1 Pt 1). P. - 33-41.

168. Evans K.L. Diagnosis and management of sinusitis / K.L. Evans // Br. Med. J. 1994. -V. 309. - P. 1415-1422.

169. Frederich J. Anaerobic infection of the paranasal sinuses / J. Fre derich, A.J. Braude //N. Eng. J. Med. 1974. - V. 290. - P. 135-137.

170. Giannoni C.M. Intracranial complications of sinusitis / C.M. Giannoni, M. G. Stewart, E.L. Alford // Laryngoscope. -1997. V. 107. - N 7. - P. 863867.

171. Clinical efficacy and tolerability of cefixime in the treatment of acute sinusitis / P. Gehanno, I. Boucot, P. Berche et. al. // Drugs. 1991.-V. 42. -Suppl. 4.-P. 19-24.

172. Bacteriology of acute and chronic sinusitis in 1988 / P. Gehanno, F. Pichou, M. Thibault et al. // 4 Europ. Cong. Clin. Microb., Nice. 1989. - P. 163.

173. Thirty-one human adenovirus serotypes (Ad 1—31) form five groups (A -E) based upon DNA genome homologies / M. Green, J. Mackey, W.S. Wold et. al. //Virology.- 1979.-93, N 2.-P. 481—492.

174. Gwalthey J.M. Management of Acute Sinusitis in Adults / J.M. Gwalthey // Infections diseases and antimicrobial therapy of the ears, nose and throat. -1997.-V.36.-P. 341-349.

175. Gwaltney J.M. Microbiology of sinusitis. In: Druce HM, editor / J.M. Gwa lthey. Sinusitis: Pathophysiology and treatment. New York: 1994. - P. 4156.

176. Gwalthey J.M. Sinusitis. In: Principles and'practice of infections diease / J.M. Gwalthey, G.L. Mandell, R.S. Douglas.- New York: 1990. -P. 510513.

177. Gwaltney J.M. Acute community-acguired sinusitis / J.M. Gwaltney // Jr. Clin. Infect. Dis.-1996. -V. 23. P. 1209-1225.

178. Comparative effectivenessand safety of cefdinir and amoxicillinclavulanate in treatment of acute community-acguired bacterial sinusitis / J.M. Gwaltney, S. Savolainen, P. Rivas, et al. // Antimicrob. Agents Chemother. -1997; -V. 41. P. 1517-1520.

179. Moraxella catarrhalis carriage and otitis media / A. Hermansson, P. White

180. A. Melhus et al. // Folia otorhinolar. 1996, v. 2. № 1 - p.53.

181. Hsu-yu-Chin, Yomura S., Kruse K. Amer. J. Epidemiol., 1966, vol. 82, №3, p. 317-328.

182. Hsu-yu-Chin. Nature, 1964, vol. 20, p. 152-153.

183. Jackson G.G. Viruses causing respiratory infection in man. IV. Reoviruses and adenoviruses / G.G. Jackson, R.L. Muldoon // J. Infect. Dis.- 1973.128,811.

184. Janssen R. Synergistic activity between PR8 influenza virus and Staph, aureus in the guinea pig / Janssen R // Amer. J. Hyg. 1963.- v. 78.- № 3- p. 275- 284.

185. Pathogenesis of protein D-producing and Nonproducing nontypeable Haemophilus influenzae in human nasopharyngeal organ cultures / H. Janson,

186. B. Carlen, A. Cervin et al. //Folia Otorhinolar. -1996, v. 2, № 1 -p. 52.

187. Kaliner M. Medical management of sinusitis / M. Kaliner //Amer. Journ. Med. Sciences. 1998. - V. 316. - N 1. - P. 21-28.

188. The sigma 1 protein determines the extent of spread of reovirus from the gastrointestinal tracts of mice / R.S. Kauffman, L.J. "V^olf, R. Finberg et. al.Virology.- 1983.- 124, 403.

189. Kohler W. Cephalosporin treatment of maxillary sinusitis / W. Koh ler, P. Schenk //Laryngorhinootologie.-1995.-Vol.74,- P. 355-360.

190. Moxifloxacin (MFX) in acute sinusitis (AS) a bacteriologic and clinical meta analysis / W. Kohler C. Krasemarm, J.M. Meyer et al. // Clin. Microbiol. Infec. 1995. - V.4, suppl. 3. - P.139.

191. Krasilnikov A.P., Adarchenko A.A. // Ibid. 1987.- Bd. 2.-T. 3.- S. 123-142.

192. Leers W.D. (1966). A survey of reovirus antibodies in sera of urban children / W.D. Leers, K. R. Royce Can. Med. Assoc. J.- 1966.94, 1040.

193. Le Mouel C. La physiologic des sinus / C. Le Mouel //Rev. laryng.-1983.1. F. 10.-N l.-P. 11-15.

194. Loosli C. Synergism between respiratory viruses and bacteria / C. Loosli. Yale J. Biol, and Med. 1968. - v. 40.- N 5-6, p. 522-540.

195. Loring S. Gas absorption from frontal sinuses / S. Loring, S. Tenner //Arch. Otolaryng. 1973. - V. 97. - N6. - P. 470-474.

196. Airway epithelium as an effector of inflammation: molecular regulation of / L.D. Martin, L.G. Rochelle, B.M. Fisher et al. // Eur. Respir. J.- 1997.-Vol.10.- P.2139-2146.

197. Contemporary Diagnosis and Management of Sinusitis / B.L. Matthews,

198. G.A. Pankey, C.W. Gross et. al. Pennsylvania, 1993 .-P. 150.

199. McClain M. E.(1966). Multiplicity reactivation of reov particles after exposure to ultraviolet light / M.E. McClain, R.S. Spendlove. J. Bacterion.-1966.- 92, 1422.

200. Messerklinger W. Diagnostic et chirurgie endoscopique du ner et ses asnexes / W. Messerklinger // Acta oto-rhino-laryng. belg. 1980. -. t.34, №2.-p. 170—176.

201. Inhibition of expiratory virus infection by locally applied interferon / T.C. Merigan, S.E. Reed, T.S. Hall et. al. // J.Lancet.- 1973.- № p. 563—567.

202. Mortimore S. The Groote Schuur hospital classification of the orbital complications of sinusitis / S. Mortimore, P. J.Wormald. // J. Laryngol. Otol. 1997.-V. 111.-N 8.-P. 719-723.

203. Community-acquired sinusitis: pathogens and their antimicrobial susceptibility /1. Otyagin, E. Kamanin, E. Voronov et al. // Clin. Microbiol. Infec.1999.-V.4,suppl.3 .-P.277.

204. Pereira M. The association of viruses with clinical pertussis / M. Pereira, J. Candeias //J. Hyg.,- 1971.- v. 69.- № 3. p. 399-413.

205. Piquet J. Les sinusites maxillaires chroniques amicrobiennes / Piquet J., Houcke E., Leclereg J. // Ann. Otolaryng. 1956. - V.73. - P.915-922.

206. Praisler R. Beta-lactamase production in the upper respiratory tract flora / R. Praisler, I. Erlebach, K. Preller // Eur. J. Clin. Microbiol. 1983. - V. 5.-P. 507-512.

207. Proctor D.F. Nasal mucous transport and our ambient air / D.F. Proctor // Laryngoscope.-1983.- V.93.-N 1.- P.58-62.

208. Rodger S. M., Schnagl R. D., Holmes I. H. Biochemical and biophysical characteristics of diarrhea viruses of human and calf origin / S.M. Rodger, R.D. Schnagl, I.H. Holmes //J. Virol.- 1975.- 16.1229.

209. Ruoppi P. Acute frontal sinusitis: etiological factors and treatment outcome / P. Ruoppi, J. Seppa, J. Nuutieneu // Acta Otolaryngol. 1993. - V.I 13. -P. 201-205.

210. Ruoff G. Upper respiratory tract infections in family practice / G. Ru off //Pediatric Infectious Disease Journal. -1998.- V.17.- 8 Suppl.- P.73-78.

211. Rosen L. Reoviruses in animals other than man / L. Rosen // Ann. N. Y. Acad. Sci.- 1962.- 101,461.

212. Rosen L. Reoviruses. In: Diagnostic Procedures for Viral and Rickettsial Infections, ed. by E. H. Lennette and N. J. Schmidt, American Public Health Association, New York, 1969.- p.236.

213. Rosen L. Reovirus infections in human volunteers / L. Rosen, H.E. Evans, A. Spickard // Am. J. Hyg.- 1963.- 77, 29.

214. Sabin A. B. Reoviruses / A.B. Sabin.- Science, 1959.- 130, 1387.

215. Scheld M. The paranasal Sinuses. The nose / M. Scheld // Elsevier: Biomedical Press.-1995. -P.145-161.

216. Siegert R. Sinusitis overview / R. Siegert // Clin. Microbiol. Infec. 1999. - V.4, suppl. 3.-P.40.

217. Stafford C.T. // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1990. - V.103. - P.870-87

218. Infectious rhinosinusitisin adults: classification, etiology and management / D. Stoll, V. Lund, J. Gwaithey, et al. //J. Ears, Nose and Throat.-1996.-№76.-P. 22.

219. Schmitz H. Worldwide epidemiology of human adenoviruses infections /Н . Schmitz, R. Wigand, W. Heinrich //Amer. J. Epidemiol.-1983.- N 3.-P. 455-466.

220. Purified interferon as protection against rhynovirus infection / G. M. Scott, R. Philpotts, J. Wallace et. al. // Br J. Med.- 1982.- 284, 1822-1826.

221. Toxicity of interferon / G.M. Scott , D.S. Seeker, D. Flowers et. al. // Br. J. Med.- 1981.-282, 1345—1348.

222. Sharpe A. H., Fields B. N. (1983). Pathogenesis of reovirus infection: In: The Reoviridae, ed. by W. K. Joklik, pp. 229—285, Plenum, New York.

223. Spriggs D.R. Hemagglutinin variants of reovirus type 3 have altered central nervous system tropism / D.R. Spriggs, R.T. Bronson, B.N. Fields. Science, 1983.-220.-P. 505.

224. Stanley N. F. Reoviruses / N.F. Stanley. Br. Med. Bull., 1967. - 23, 150.

225. Stanley N. F. Diagnosis of reovirus infections: comparative aspects. In: Comparative Diagnosis of Viral Diseases, ed. by E. Kurstak and K. Kurstak / N.F. Stanley.- Academic Press, New York, 1974.- p. 385—421,

226. Suzuki K. Acute paranusal sinusitis in intensive care unit patients / K. Suzuki, S. Motoyama, L. Inoue et. al. // Pract.otol.- 1996 Vol.81. №9.-P.1285-1293.

227. Sydow C. Analysis of symptoms and clinical signs in themaxillary sinus empyema // C. Sydow, O. Berg, C. Carenfelt // Act. Otol. (Stockh.). 1995.-V. 105.-P. 343-349.

228. Traserra-Parareda J. Patologia de la sinusitis / J. Traserra-Parareda // Rev. La iyng., Otol., Rhinol. 1983. - V. 104. № 1. - P. 39-43.

229. Wald E.R. Diagnosis and management of sinusitis in children. / E.R. Wald // Ped Infect Dis.- 1998. №9.- P.4-11.

230. Wald E.R. Management of acute Bacterial sinusitis in children. / E.R. Wald //Infections Diseases and Antimicrobial Therapy of the Ears, Nose and Throat. /Ed by Johnson J.T., Yu V.L./ St.- 1997.- P. 333-340.

231. Wodak E. Der durch die Antibiotika bedingte eanderte Yerlauf der Sinusi-tiden and die sicn daraus ergebcnden Operations Indikatieneu. / E. Wodak Arch. Ohr., Nas. u Kehlk.-Heilk. - 1961. - Bd 178. - S. 231—234.

232. Determinants of reovirus interaction with the intestinal M cells and absorptive cells of murine intestine / J.L. Wolf, R.S. Kaufman, R. Finberg et. al. // Gastroenterology.- 1983.- 85, 291.

233. Van Canwenberge P. De rol van anaerobe Bacterien big Sinusitis / P. Van Canwenberge, L. Van Renterghem // Acta oto-rhino-laryngol.- 1975.- Vol. 29.-№4.-P. 613.