Роль анаэробной флоры при остром верхнечелюстном синусите в детском возрасте в Санкт-Петербурге

Молчанова, Мария Владимировна

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Роль анаэробной флоры при остром верхнечелюстном синусите в детском возрасте в Санкт-Петербурге

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Молчанова, Мария Владимировна Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль анаэробной флоры при остром верхнечелюстном синусите в детском возрасте в Санкт-Петербурге

На правах рукописи

005004137

МОЛЧАНОВА Мария Владимировна

РОЛЬ АНАЭРОБНОЙ ФЛОРЫ ПРИ ОСТРОМ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОМ СИНУСИТЕ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ

14.01.03 - болезни уха, горла н носа

- 1 ДЕК 2011

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2011

005004137

Работа выполнена в ФГБУ «Санкт-Петербургском научно-исследовательском уха, горла, носа и речи» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Янов Юрий Константинович

Кочеровец Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Цветков Эдуард Анатольевич Лавренова Галина Владимировна

Ведущая организация:

ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, г. Москва

Защита состоится «» ^ г. в 13 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.091.01 при ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздравсоцразвития России (190013, Санкт-Петербург, ул.Бронницкая,9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Дроздова Марина Владимировна

Актуальность проблемы.

Острый синусит является одним из самых распространенных заболеваниий ЛОРорганов, которое встречается практически во всех возрастных группах и нередко приводит к развитшо ряда серьезных осложнений (В.Т. Пальчун, 2001; К.И. Нестерова,2004, В.И. Карташова, 2009; J.P. loannidis, J. Lau, 2001; L.E. Oxford, J. McClay, 2005). У детей частота заболеваний носа и околоносовых пазух составляет от 28 до 37% среди заболеваний верхних дыхательных путей (М.Р. Богомильский, В.Р. Чистякова, 2001; С. Р. Люманова,2008). По данным ряда авторов, за последнее десятилетие число больных с воспалением околоносовых пазух ежегодно увеличивается в среднем на 1,5-2% (A.A. Сединкин, М.Н.Шубин, 2000; Е.П. Карпова, 2005).

Несмотря на значительный успех, достигнутый в диагностике заболевания и лечении больных, на сегодняшний день существует ряд нерешенных вопросов касающихся патогенеза воспалительных процессов в околоносовых пазухах, особенно в детском возрасте. Одним из аспектов, требующих постоянного пересмотра, является получение региональных данных о спектре бактериальных возбудителей и их чувствительности к антибактериальным препаратам. Однако, данные представленные в специальной литературе, нередко носят разноречивый характер, что может являться следствием различных географических и социально-экономических условий, а также различных возможностей микробиологических лабораторий и неодинаковых методов забора материала для бактериологического исследования (Нестеренко Т.Г., Хрусталева Е.В, Гербер В.Х.,2008). Улучшение технической оснащенности, повышение квалификации специалистов является важным звеном в оценке качества диагностики заболеваний околоносовых пазух и лечении больных. Тем не менее, следует реально относиться к возможностям бактериологического исследования в условиях практического здравоохранения (Д.В. Сергеев, 2004; 2005). Наибольшие трудности связаны с выделением анаэробной флоры. При этом, из-за отсутствия доступных методов микробиологической диагностики роль анаэробной инфекции в повседневной практике нередко недооценивается,

несмотря на то, что нераспознанная анаэробная инфекция без рационального лечения часто приводит к затяжному течению или генерализации патологического процесса, к ошибкам в этиологической диагностике, порождает большую группу нерешстрируемых инфекций (А.Ю. Миронов, 1990).

В настоящее время, исследование чувствительности микроорганизмов к антибиотикам представляет определенные трудности, так как международно признанные рекомендации, выработанные Национальным комитетом по клиническим лабораторным стандартам США, требуют использования специальных питательных сред, которые недоступны для части лабораторий, что является одной из причин отсутствия достоверных данных об антибиотикорезистентности в нашей стране (Д.В. Сергеев 2004; 2005). Кроме того, широкая доступность антибактериальных препаратов и нередко необоснованное их назначение увеличивает количество

антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, и, в свою очередь, приводит к увеличению процента заболеваний хроническим синуситом, способствует возникновению осложнений. Таким образом, адекватность назначаемой антибактериальной терапии является весьма актуальной проблемой.

Цель исследования:

Улучшение качества лечения острых синуситов у детей посредством повышения эффективности клшшко-микробиологической диагностики с учетом участия анаэробных микроорганизмов.

Задачи исследования:

1. Уточнить особенности микрофлоры при острых верхнечелюстных синуситах в условиях педиатрического многопрофильного стационара г. Санкт-Петербурга на современном этапе.

2. Определить распространенность и клиническое значение анаэробной микрофлоры при остром верхнечелюстном синусите у детей в мегаполисе.

3. Охарактеризовать особенности клиники острого верхнечелюстного синусита с участием анаэробных микроорганизмов.

4. Установить спектр антибиотикочувствителыюсти микрофлоры, выделенной у детей при остром верхнечелюстном синусите.

Новизна исследования:

Получены новые данные о бактериальной микрофлоре верхнечелюстной пазухи при остром синусите у детей в условиях многопрофильного стационара г. Санкт-Петербурга.

Впервые проведено расширенное изучение анаэробных микроорганизмов при верхнечелюстном синусите в составе выявленной микрофлоры у детей.

Впервые обнаружено доминирующее положение Propionibacterium acnes в составе микрофлоры при остром синусите у детей.

Впервые определена структура микробных ассоциаций в составе микрофлоры верхнечелюстной пазухи у детей при остром синусите и установлено преобладание анаэробно-аэробных ассоциаций.

Подтверждено наличие клинических признаков, характерных для воспалительных процессов в верхнечелюстной пазухе, протекающих с участием анаэробов.

Определена чувствительность микрофлоры к антибиотикам у детей с диагнозом острый синусит, лечившихся в многопрофильном стационаре в 2006 -2011 гг.

Практическая значимость работы:

Проведен комплексный клшшко-микробиологический анализ заболевания у детей, страдающих острым верхнечелюстным синуситом, который позволил выявить основные особенности его течения.

Разработан алгоритм эмпирической терапии, с учетом региональных данных о чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Основные положения, выносимые на защиту:

¡.Применение строгой анаэробной техники при клинико-микробиологической диагностике острых синуситов у детей позволяет

установить присутствие не только строгих анаэробов, но и обеспечивает высокий процент высеваемости всей микрофлоры патогенного процесса.

2.Клинико-микробиологическая диагностика и мониторинг этиотропного лечения острых синуситов у детей должны проводится по единому алгоритму, который предусматривает тесное взаимодействие оториноларинголога и микробиолога.

3.Воспалительные процессы верхнечелюстной пазухи сопровождаются рядом клинических особенностей, которые характеризуют присутствие анаэробной микрофлоры.

Апробация работы:

Материалы диссертации изложены и обсуждены на 55-й и 58-й Всероссийских научно-практических конференциях молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2008, 2011г.), городской конференции молодых специалистов детской городской клинической больницы №5 (Санкт-Петербург, 2008г.), Всероссийском научно-практическом обществе эпидемиологов, микробиологов, паразитологов (Москва, 2009г.), XVIII създе оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011г.)

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 5 работ, из них 4 в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Реализация результатов исследования:

Основные положения диссертации используются в практической работе детской городской клинической больницы №5 им. Н.Ф.Филатова г. Санкт-Петербурга, детской городской больницы №19 им. К.А. Раухфуса, СПб НИИ ЛОР, а также в педагогическом процессе на кафедре оториноларингологии ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава.

Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей описание использованных в работе материалов и методов, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов,

практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы и 17 рисунков. Указатель литературы содержит 183 наименования источников, из них 116 работ на русском языке, 67 - на иностранных языках.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

В исследование было включено 133 ребенка, больных острым риносинуситом, в возрасте от 6 до 17 лет, из них 75 (56,4%) - мальчики, 58 (43,6%) - девочки.

Пациенты с диагнозом «хронический синусит», «острый рецидивирующий синусит» в группу исследования не были включены. Исключались пациенты, у которых во время пункции верхнечелюстной пазухи не был получен аспират, и те пациенты, которые принимали антибактериальные препараты менее, чем за месяц до проведения исследования. Длительность заболевания по анамнезу составляла не менее 4-5-ти дней, что позволяло судить о возможном присоединении бактериальной инфекции.

Учитывая анатомо-топографических особенности роста верхнечелюстных пазух, пациенты были разделены на 3 группы. В первую группу вошли дети в возрасте от 6-ти до 9-ти лет, во вторую - от 10-ти до 14-ти лет, в третью - от 15-ти до 17-ти лет включительно (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по полу и возрасту

Возрастные группы Мальчики Девочки Всего

1-ая группа (6-9 лет) 12 12 24 (18,1%)

2-ая группа (10-14 лет) 29 33 62 (46,6%)

3-я группа (15-17 лет) 34* 13* 47 (35,3%)

Всего 75 58 133

* - статистически значимое различие (р<0,05)

Как видно из представленной таблицы, в 3-й группе преобладало статистически значимое различие долей мальчиков и девочек (р<0,05). Доля мальчиков была больше, чем доля девочек. По-видимому, в подростковом возрасте количество факторов подверженности к заболеванию острым синуситом у мальчиков превосходит тот же показатель у девочек.

В условиях стационара всем пациентам было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, которое включало в себя выявление жалоб, оценку данных анамнеза, эндоскопический осмотр ЛОРорганов, клинический анализ крови. Рентгенограмму околоносовых пазух проводили в носоподбородочной проекции, по показаниям назначали компьютерная томограмму околоносовых пазух в коронарной проекции.

Всем пациентам с диагностической и лечебной целью проводили пункцию верхнечелюстной пазухи иглой Куликовского по общепринятой методике. С целью деконтаминации, непосредственно перед выполнением пункции проводили удаление патологического отделяемого из полости носа и обработку слизистой оболочки нижнего носового хода стерильным раствором фурациллина в разведении 1:1000. Введения стерильного изотонического раствора хлорида натрия в полость пазухи с целью получения аспирата не проводили. Полученный аспират доставляли в бактериологическую лабораторию не позднее, чем через 2 часа от момента забора материала. С помощью метода полимеразной цепной реакции выявляли Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae. Кроме того, производили микроскопическое исследование аспирата, после окраски мазков по Граму. Бактериологическое исследование проводили до начала антибактериальной терапии.

Чувствительность к большинству антибиотиков определяли с использованием карт Antimicrobial Susceptibility Test card (AST) на анализаторе VITEK 2 Compact (bioMerieux, Франция). Карты AST предназначены для определения минимально ингибирующих концентраций по метод}' MacLowry и

Marsh и Gerlach и представляют собой минимизированный аналог метода двукратных разведений в микрообъемах.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программы Statistica 5.5. Анализ частотных характеристик качественных показателей - с помощью непараметрических методов х2, с поправкой Йетца, критерия Фишера, Пирсона. Сравнение количественных показателей в исследуемых группах осуществляли с помощью критерия Манна-Уитни, модуля ANOVA.

Результаты исследования и их обсуждение.

Результаты проведенной работы оценивали по данным клинико-микробиологического обследования.

При оценке жалоб отмечено, что наиболее часто при остром синусите у детей выявляется заложенность носа, патологическое отделяемое из полости носа, головная боль, кашель, лихорадка, при этом частота конкретных жалоб различна в зависимости от возраста.

Во всех возрастных группах зафиксирована заложенность носа, при этом наблюдалось статистически значимое различие между частотой заложенности носа в трех группах больных (р<0,05) (рис.1).

> 500% ,-.1 1355,-i-' 3S3

...

¡¡¡И! 1

1 ЩШ

1-ая группа 2-ая группа 3-ягруппэ

Рис. 1 Встречаемость заложенности носа в возрастных группах На графическом рисунке видно, что в 1-й группе заложенность носа присутствовала у всех пациентов, во второй группе у 82,3%, а в третьей только у 78,7%, что статистически значимо (р<0,05). Наибольшая выраженность этого признака в первой группе объясняется анатомо-физиологическими особенностями полости носа: в младшем возрастном периоде у детей

наблюдаются более узкие носовые ходы и более интенсивная васкуляризация слизистой оболочки, что способствует ее выраженному отеку и обуславливает заложенность носа. У детей более старшего возраста зшгоженность носа фиксировалась реже.

Во всех возрастных группах преобладала жалоба на наличие слизисто-гнойного и гнойного секрета. Статистически значимых различий по этому признаку в возрастных группах не выявлено (р»0,05).

Определялось статистически значимое различие встречаемости головной боли в старшей и младшей возрастных группах (р<0,05) (рис.2).

70,00% 60,00% 50,00% 40,00« 30,00%

га,а<ух 10,00% 0,00%

Рис.2 Встречаемость головной боли в возрастных группах.

Жалоба на головную боль встречалась у 30 детей из старшей возрастной группы (15-17 лет), составляя 63,8% и лишь у 9 детей из младшей (6-9 лет), составляя 37,5%.

Повышение температуры до фебрильной и субфебрильной, напротив, чаще отмечалось у детей 1-й группы (6-9 лет), составляя 58,3%, а в 3-й группе(15-17 лет) лишь у 25,6%. (табл.2)

Таблица 2

Частота и интенсивнсть лихорадки в возрастных группах*.

Лихорадка 1-ая группа 2-ая группа 3-я группа

Нет лихорадки 41,7% 71% 74,5%

Субфебрильная 37,5% 22,6% 21,3%

Фебрильная 20,8% 6,4% 4,3%

* статистическая значимость различий (р<0,05).

Распределение клинических форм риносинусита в возрастных группах представлена в таблице 3.

Таблица 3

Клинические формы острого риносинусита в возрастных группах

Клиническая форма риносинусита 1-ая группа 2-ая группа 3-я группа Всего

Абс.чис ло % (ДИ) Абс.чис ло % (ДИ) Абс.чис ло % (ДИ) Абс.чис ло %(ДИ)

Гайморит 1 4,2% (0,11%+ 21,12%) 1 1,6% (0,04%+ 8,66%) 8* 17,1% (7,65%+ 30,81%) 10* 7,5% (3,66%+ 13,39%)

Гемисинусит 5 8% (2,67+ 17,83) 4 8,5% (2,37%+2 0,38%) 9 6,7% (3,14%+ 12,46%)

Пансинусит 5* 20,8% (7,13%+ 42.15%) 27* 43,6% (30,99%+ 56,74) 19* 40,4% (26,37%+ 55,73%) 51* 38,3% (30,05%+ 47,17%)

Гаймороэтмоидит 18* 75% (53,29%+ 90,23%) 29* 46,8% (33,98%+ 59,88%) 16* 34% (20,86%+ 49,31%) 63* 47,3% (38,65%+ 56,21%)

Всего 24 100% 62 100% 47 100% 133 100%

* - статистически значимое различие (р<0,05)

Наиболее частым диагнозом во всех группах был гаймороэтмовдит (49,6%), что статистически значимо (р<0,05). В возрастных группах гаймороэтмоидит преобладал в первой, а пансинусит во второй и третьей возрастных группах. Эти различия статистически значимы (р<0,001). В возрасте от 6-ти до 9-ти лет анатомически более развитыми являются решетчатый лабиринт и верхнечелюстная пазуха; а после 10 лет активно функционируют все околоносовые пазухи, что и объясняет преобладание данных клинических форм в возрастных группах.

Полученные в работе данные свидетельствуют о том, что в детском возрасте редко встречается поражение одной пазухи, а изолированное поражение верхнечелюстной пазухи вообще не характерно для детей от 6 до 14 лет, что статистически значимо (р<0,05).

Характеристика микробной флоры проводилась на основании данных микробиологического исследования аспирата, полученного во время пункции

верхнечелюстной пазухи. Пункция проводилась до начала антибактериальной терапии, в типичном месте после обработки нижнего носового хода раствором антисептика с целью деконтаминации нормальной микрофлоры. Рост микробной флоры был зафиксирован в 84,2% случаев. У большинства пациентов с позитивным микробиологическим высевом, микрофлора была представлена микробными ассоциациями, что составило 54,5% (рис.3).

Рис.3 Соотношение образцов с монофлорой и ассоциациями В структуре монофлоры анаэробы были выделены у 8 пациентов (15,7%), аэробы - у 43 пациентов (84,3%).

Рис.4 Структура монофлоры

Среди ассоциаций преобладали аэробно-анаэробные сочетания, которые были выделены у 41 пациента, затем аэробные ассоциации, выявленные у 17 детей, анаэробные ассоциации выделены лишь у 3-х пациентов (рис.5).

4,9%

¡Si анаэробно аэробные

SS анаэробные ш азробные

Рис.5 Структура ассоциаций

Доля аэробно-анаэробных сочетаниям составила 67,2%, доля аэробных ассоциаций - 27,9%; доля анаэробных ассоциаций - 5,9% от всех ассоциаций.

Следует особо отметить преобладание анаэробно-аэробных ассоциаций, которые включали 29 вариантов и были обнаружены в 41 случае. Среди анаэробно-аэробных ассоциаций преобладали сочетания: Streptococcus pneumoniae+Propionibacterium acnes, в среднем составляя 19,5% и Streptococcus pyogenes+Propionibacterium acnes - 7,3%. Как аэробные, так и анаэробные ассоциации существенно уступали не только в таксономическом разнообразии, но и в количественном представительстве. Так, 12 таксономических вариантов аэробных сочетаний были верифицированы у 17 пациентов (27,9%), а 3 анаэробных - только у 3-х пациентов, что составило всего 5,9% от всех образцов с полимикробной флорой. Среди аэробных ассоциаций преобладали Haemophilus mftuenzae+a Streptococcus, которые составли в среднем 23,5% и Streptococcus pneumoniae+Staphylococcus epidermieiis - 17,6% .

Как в отдельных группах, так и в целом, у обследованных детей доминировали двух-трехкомпонентные ассоциации, которые составили 82% всех идентифицированных сочетаний, обнаруженных в 87% образцов с полимикробной флорой. Долевое участие этих вариантов при количественном равенстве видовых сочетаний (по 18 вариантов) составило: для 2-х компонентных-56% и для 3-х компонентных-31%.

С точки зрения видового представительства безусловными лидерами являлись сочетания Propionibacterium acnes (анаэроб) с различными аэробными микроорганизмами, которые были идентифицированы в 19 вариантах у 31 пациента, т.е. почти в половине всех образцов с полимикробной флорой, что

составило в среднем 46,3%. При этом Propionibacterium acnes преимущественно обнаруживалась совместно с эпидемиологическими значимыми видами микроорганизмов: Streptococcus pneumoniae, Haemophilys influenzae и Streptococcus pyogenes. Этот факт документирован в 74,2% случаев, при этом не выявлено ни одного случая совместного роста Propionibacterium acnes и Staphylococcus aureus. В монокультуре Propionibacterium acnes обнаружена в монокультуре в 14% случаен.

Из 212 изученных культур микроорганизмов 146 штаммов оказались аэробными бактериями (68,9%), 64 штамма анаэробными бактериями (30,2%) и 2 штамма дрожжеподобными грибами(0,9% ).

Все микроорганизмы удалось идентифицировать до вида - группы. Общее количество таксонов составило 40, при этом 20 из них были представлены единичными штаммами.

Аэробы в подавляющем числе (более 75%) состояли из грамположительных кокков (пневмококков, стафилококков, стрептококков и энтерококков). Семейство кишечных бактерий включало только 1 штамм Morganella morganii, а группа грамотрицательных неферментирующих палочек состояла только из 1 штамма Acinetobacter Iwoffi .

Строгие анаэробы были распределены по 18 таксонам. Доминировали представители грамположительных неспорообразующих палочек (67% всех анаэробов) в число которых вошел и абсолютный лидер - Propionibacterium acnes (56% всех анаэробов). Другие виды строгих анаэробов (пептококки, пептострептококки, пептонифилюс, бактероиды, фузобактерии, превотеллы, вейллонеллы, мегасферы и ацидаминакокки) были представлены 1 - 3 штаммами.

Итоговые данные по частоте обнаружения основных и наиболее часто встречающихся представителей микрофлоры верхнечелюстных пазух у детей с острыми синуситами оказались следующими. Наиболее часто выделялись: Propionibacterium acnes - 32,1%, Streptococcus pneumoniae - 31,3%, Staphylococcus epidermidis - 25.9%, Haemophilus influenzae - 18,8%, Другие

анаэробы (суммарно) - 25%, а - Streptococcus- 12,5%, Streptococcus pyogenes -11,6%, другие Ъ -гемолитические стрептококки - 5,4%, Staphylococcus aureus -5,4%.

Полученные в работе данные противоречат ранее проведенным обследованиям детей в г. Санкт-Петербурге, что представляется нам весьма важным и интересным. Учитывая данные Гордиенко Е.В. о том, что в 2003 году наиболее частыми патогенами при остром синусите у детей являлись Staphylococcus aureus - 34,6%, Streptococcus pneumoniae - 32,7%, b -гемолитический стрептококк - 7,3%, Streptococcus viridians - 7,3%, Staphylococcus epidermidis - 5,5%, Haemophilus influenzae - 3,6%, можно полагать, что за последние 8 лет изменился качественный и количественный состав микроорганизмов при остром гнойном синусите у детей в условиях многопрофильного стационара г. Санкт-Петербурга (табл.4)

Таблица 4

Изменение микрофлоры при остром верхнечелюстном синусите у детей в

2003 и 2011 гг.

Вид микроорганизма 2003 r. (n=75) 2011 r. (n=l 12)

% ДИ % ДИ

Staphylococcus aureus 34,3% 24,04%-46,54% 5,4% 1,99%-11,30%

Streptococcus pneumoniae 32,7% 21,69%-43,78% 31,3% 22,83%-40,70%

Другие стрептококки 14,6% 7,56%-24,73% 29,5% 21,23%-38,82%

Haemophilus influenzae 3,6% 0,83%-11,25% 18,8% 12,00%-27,22%

Staphylococcus epidermidis 5,5% 1,47%-13,10% 25,9% 18,08%-35,03%

Согласно представленным данным, в последние годы сохранилось высокое выделение Streptococcus pneumoniae, однако, роль других стрептококов при остром верхнечелюстном синусите существенно возрасла. Увеличилось значение Haemophilus influenzae, Staphylococcus epidermidis при остром верхнечелюстном синусите у детей. Вместе с тем, роль Staphylococcus aureus в настоящее время не признается главной. Параллельно со снижением роли

Staphylococcus aureus при остром синусите у детей наблюдается появление нового вида - Propionibacterium acnes, значение которого При остром воспалении верхнечелюстной пазухи в настоящий момент не определено.

Собственные данные о видовой структуре микрофлоры пазух у детей с острым синуситом свидетельствует о том, что с помощью строгой анаэробной техники можно повысить информативность клинико-микробиологических исследований. В результате проведенной работы, удалось выявить дополнительно не только 18 видов строгих анаэробов, но и обрести более полное представление о 32 вариантах полимикробных ассоциаций. В целом наличие строгих анаэробов отмечено у 52 пациентов, т.е. у 46,3% обследованных с бактериологическим подтвержденным диагнозом. Также удалось установить, что в 32% случаев в составе микрофлоры верхнечелюстных пазух у детей с острым синуситом присутствовала Propionibacterium acnes - неспорообразующая анаэробная палочка, патогенетическое значение которой с каждым годом прогрессирует в клинической медицине.

В рамках проведенного исследования показано, что анаэробная флора при острых синуситах у детей достаточно часто является этиологическим фактором, однако встречается преимущественно в ассоциации с аэробной флорой.

Исследование антибиотикочувствительности проводилось ко всем выделенным микроорганизмам.

Из группы анаэробов наиболее часто выделялась грамотрицательная палочка - Propionibacterium acnes, которая была высоко чувствителена к большинству исследуемых антибиотиков. Так, в 100% случаев определялась чувствительность к пенициллину, линкомицину, доксициклину, ципрофлоксацину, азитромицину, цефуроксиму, амоксиклаву, ампициллину. Сохранялась чувствительность к эритромицину, составляя 97,2%, к оксациллину - 92,5%, к гентамицину - 88,8%.

Из группы аэробов наибольший клинический интерес представляют антибиотикограммы Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus epidemidis,

Haemophilus influenzae, a - Streptococcus, Streptococcus pyogenes, так как перечисленные виды микроорганизмов выделялись чаще всего.

Выделенные штаммы Streptococcus pneumoniae более чем в 90% случаев были чувствительны к исследуемым пенициллинам, цефалоспоринам, макролидам, линкосамидам, фторхнолонам. Ниже определялась чувствительность к гентамицину - 74,1%, доксицшслину - 75%.

Выделенные штаммы Staphylococcus epidermidis, значение которых в настоящий момент пересматривается и уточняется, в 100% случаев оказались чувствительными к цефалоспоринам и амоксиклаву. Высокая чувствительность определялась к ципрофлоксацину - 96%. Несколько ниже была чувствительность к оксациллину, гентамицину, линкомицину - 80-90%. Низкая чувствительность, менее 67%, определялась к амоксициллину, пенициллину, оксациллину, ампициллину, эритромицину.

Наибольшая чувствительность Haemophilus influenzae выявлена к карбопенемам, фторхинолонам - 100%. Среди цефалоспорннов наибольшую чувствительность вызывали цефтазидим, цефтриаксон, цефипим - от 90-100%. Несколько ниже зафиксирована чувствительность к цефазолину, цефотаксиму -81-83%. Обращает внимание достаточно низкая чувствительность к пенициллиновой группе антибиотиков, макролидам, линкомицину, цефалоспоринам 1-го и 2-го поколения (за исключение цефазолина) - менее, чем в 50% случаев.

По данным антибиотикограммы, а - Streptococcus оказался чувствительным к большинству исследуемых антибиотиков. Наибольшая чувствительность (более 90%) определялась к цефалоспоринам, аминогликозвдам, фторхинолонам, а также к ампициллину. Чувствительность к линкомицину, бензилпешщиллину, амоксиклаву была ниже и составила 85-90%. К эритромицин}' чувствительность составила 78,5%. Самая низкая чувствительность определялась к оксациллину - 70%.

Антибиотикочувствительность Streptococcus pyogenes была достаточно высокой (более 90%), за исключением гентамицина (36,4%).

Таким образом, большинство микроорганизмов, выделенных из аспирата, полученного при пункции верхнечелюстной пазухи у детей с острым гнойным риносинуситом показали высокую чувствительность к цефалоспоринам 3-го и 4-го поколений, фторхинолонам, защищенным аминопенициллинам (амоксиклаву). Исключением является Haemophilus influenzae, которая имела высокую чувствительность лишь к цефалоспоринам 3-го и 4-го поколений, карбопенемам и фторхинолонам.

Отдельно проведен анализ влияния анаэробной флоры на клинические особенности острого риносинусита у детей. При этом в структуре микробной флоры были выделены варианты только с аэробами, либо с присутствием анаэробов (табл. 5).

Таблица 5.

Структура анаэробной и аэробной микрофлоры в возрастных группах.

Структура микрофлоры 1-я группа 2-я группа 3-я группа

Абс.число % Абс.число % Абс.число %

С присутствием анаэробов 9 50% 20 38,5% 23 54,8%

Аэробы 9 50% 32 61,5% 19 45,2%

Итого 18 100% 52 100% 42 100%

Несмотря на то, что в представленной выборке процентный состав ассоциаций был различен для каждой возрастной группы, статистически достоверных различий в группах не выявлено (р»0,05). Дальнейшая статистическая обработка материала проводилась без учета возраста.

В работе проанализированы клинические особенности воспалительного процесса в зависимости от структуры микрофлоры и обнаружено, что при наличии анаэробных микроорганизмов в верхнечелюстной пазухе отделяемое из носа имеет преимущественно слизисто-гнойный характер (табл.6), чаще отмечается неприятным запахом (табл.7) и серо-зеленым цветом (табл.8).

Таблица 6

Отделяемое из носа в зависимости от состава микрофлоры*

Отделяемое Микрофлора

Без анаэробов Анаэробы

Гнойное 45% 36,4%

Слизисто-гнойное 43,3% 63,5%

Нет отделяемого 11,7% 1,9%

^Выявлена статистическая значимость различий (р<0,05).

Таблица 7

Запах аспирата в зависимости от состава микрофлоры*

Наличие запаха Без анаэробов Анаэробы

Нет запаха 90,9% 74,2%

Есть запах 9,1% 25,8%

^Выявлена статистическая значимость различий(р<0,05)

Таблица 8

Цвет аспирата в зависимости от структуры микрофлоры*

Цвет аспирата Без анаэробов Анаэробы

Серо-зеленый 23,3% 50,0%

Бледно-желтый 23,3% 23,8%

Насыщенно желтый 37,2% 11,9%

Желто-зеленый 16,3% 14,3%

*Выявлена статистическая значимость различий (р<0,05)

В то же время четкой зависимости от характера микрофлоры таких клинических проявлений заболевания, как кашель, головная боль, боль в проекции верхнечелюстной пазухи, густота аспирата, полученного при пункции верхнечелюстной пазухи, лихорадка не наблюдалось. Эти признаки одинаково часто встречались при выявлении как анаэробных, так и аэробных микроорганизмов.

Достоверных различий клинического анализа крови, риноскопической картины и данных рентгенологического исследования также не выявлено.

В работе проанализирована частота встречаемости анаэробной микрофлоры по временам года. Анаэробы чаще высевались в феврале, мае и декабре, а аэробы, без сочетания с анаэробами в январе, апреле и ноябре. Эти различия явились статистически значимыми (р<0,05).

Таким образом, специфическими признаками воспаления анаэробного характера при остром синусите у детей можно считать преобладание слизисто-гнойного отделяемого из носа, серо-зеленый цвет аспирата, его неприятный запах. Безусловно, перечисленные признаки не являются абсолютно патогномоничными для анаэробной инфекции, однако, их наличие дает возможность с большей долей вероятности заподозрить анаэробную инфекцию, в связи со статистической значимостью этих признаков.

Выводы

1. В результате проведенных клинико-микробиологических исследований обнаружено наличие микрофлоры верхнечелюстных пазух у 84,2% обследованных детей с острыми синуситами, при этом в 46,4% случаев острый верхнечелюстной синусит протекал с участием анаэробной микрофлоры. В структуре выделенной микрофлоры бактериальные ассоциации составляли 54,5%.

2.Наиболее частыми микроорганизмами, выделяемыми при остром гнойном синусите у детей в условиях многопрофильного стационара Санкт-Петербурга, являлись эпидемиологически значимые аэробные виды Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes. Отмечено присутствие анаэробного вида - Propionibacterium acnes.

3. В качестве клинических признаков анаэробного воспаления в верхнечелюстной пазухе могут рассматриваться: слизисто-гнойное отделяемое из носа, серо-зеленый цвет аспирата, его неприятный запах.

4-го поколений, фторхннононам, карбопенемам. Установлена резистентность выделенных микроорганизмов к аминогликозидам, макролидам, линкосамидам.

Практические рекомендации

1.Для получения достоверных результатов микробиологического исследования рекомендуется соблюдать общий алгоритм клинико-микробиологической диагностики в работе оториноларинголога и бактериолога.

2.Для выявления строгих анаэробов, а также для увеличения числа выделенных факультативных аэробов при остром верхнечелюстном синусите необходимо использовать строгую анаэробную технику.

3.Для терапии острого гнойного синусита у детей следует применять защищенные аминопенициллины, дефалоспорины 3-го и 4-го поколений, обладающие высокой активностью против выделенных микроорганизмов. Ислючением является Haemophilus influenzae, которая обладает низкой чувствительностью к защищенным аминопеницилдинам, поэтому при ее выделении следует назначать цефалоспорины 3-го и 4-го поколений.

4.Необходимо учитывать региональные данные клинико-эпидемиологических исследований микрофлоры при острых синуситах у детей.

Список работ, опубликованных по материалам диссертации

1.Забор материала для микробиологического исследования у больных с заболеваниями ЛОРорганов // Рос.оторинол. - 2008. - №2. - С.48-59. (соавт: В.И. Кочеровец, Ю.К. Янов, Н.М. Каргальцева, К.В. Айрапетян)

2.М.В.Молчанова Особенности микрофлоры при верхнечелюстном синусите у детей в условиях многопрофильного детского стационара Санкт-Петербурга// Рос. оторинол. - 2009. - №1. - С.95-99

3.Эффективность и безопасность препарата Вильпрафен Солютаб у детей с острым гнойным синуситом //Рос.оторинол. - 2009,- №5 - с.98-107 ( соавт: С.В. Рязанцев, В.И.Кочеровец, Ю.К.Янов, А.А. Корнеенков)

4. Лечение острого гнойного синусита у детей макролидами // Cons.Medicum. 2009,- №3 - с.24-28 (соавт: Рязанцев С.В., Кочеровец В.И.)

5.Микрофлора верхнечелюстных пазух у детей с острым синуситом. // Рос.оторинол. - 2011. - №3. - С.71-78. (соавт: В.И. Кочеровец, Ю.К. Янов, Н.М., Е.В.Сапронова, Т.А.Шустрова, И.А.Красильников)

Подписано в печать 10.11.2011г. Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать трафаретная. Усл. печ. п. 11,0 уч.- изд. л. 0,9 Тираж 100 экз. Заказ № 110 Отпечатано в ООО «АиБ» 190013, Санкт-Петербург, ул. Рузовская, 9

Оглавление диссертации Молчанова, Мария Владимировна :: 2011 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Характеристика острого синусита. Особенности синусита у детей.

1.2 Стандартизация бактериологических исследований при остром синусите.

1.3 Общие данные по выделению микроорганизмов при острых синуситах.

1.4 Значение анаэробной микрофлоры при острых синуситах.

1.5 Антибактериальная терапия при острых синуситах. Механизмы резистентности бактерий.

ГЛАВА 2.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1 Общая характеристика больных и методов их клинического обследования

2.2 Микробиологическое исследование.

2.3 Выявление хламидий и микоплазм.

2.4 Исследование антибиотикочувствительности выделенных микроорганизмов.

2.5 Статистические методы.

ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ.

3.1 Клинические симптомы острых синуситов у детей.

3.2. Результаты микробиологических исследований при острых синуситах у детей.

3.3. Результаты антибиотикочувствительности выделенных микроорганизмов

3.4 Обоснование и эффективность рациональной антибактериальной терапии.

3.5 Клинико-микробиологическая характеристика острых синуситов у детей.

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Молчанова, Мария Владимировна, автореферат

Актуальность проблемы.

Острый синусит является одним из самых распространенных заболеваниий ЛОРорганов, которое встречается практически во всех возрастных группах и нередко приводит к развитию ряда серьезных осложнений [2,65,74,114,145,162,171]. У детей частота заболеваний носа и околоносовых пазух составляет от 28 до 37% среди заболеваний верхних дыхательных путей [13,16,56]. По данным ряда авторов, за последнее десятилетие число больных с воспалением околоносовых пазух ежегодно увеличивается в среднем на 1,5-2% [38, 94].

• * •" ' ■' ' ' .'■• V >'■■■■■■''■•■ - ■ ''* " , < . ' , />1 ' " '' 1' • * '* (> '

Одним из аспектов, требующих постоянного пересмотра, является получение региональных данных о спектре бактериальных возбудителей и их чувствительности к антибактериальным препаратам. Однако, данные, представленные в специальной литературе, нередко носят разноречивый характер, что может являться следствием различных географических и социально-экономических условий, а также различных возможностей микробиологических лабораторий и неодинаковых методов забора материала для бактериологического исследования и различными возможностями микробиологических лабораторий [64].

В связи с широкой доступностью антибактериальных препаратов и нередко необоснованным их назначением увеличивается количество антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, что, в свою очередь, приводит к увеличению процента хронического синусита, возникновению осложнений. Таким образом, адекватность антибактериальной терапии острого синусита является весьма актуальной проблемой.

Вопросы улучшения технической оснащенности, а также повышения квалификации специалистов является важным звеном в оценке качества диагностики и лечения больных с заболеваниями околоносовых пазух. Следует реально относиться к возможностям бактериологического исследования в условиях практического здравоохранения. В большинстве стационаров и поликлиник не всегда есть возможность получить достоверные данные об этиологическом спектре и характере истинных возбудителей, а также их антибиотикочувствительность [95,107]. Наибольшие трудности связаны с выделением анаэробной флоры. Общепринято считать, что ведущим этиологическим фактором развития синусита является бактериальная микрофлора, вместе с тем спектр выделенных микроорганизмов в различных регионах неодинаков. а

1 Поскольку неспорообразующие анаэробы обычными лабораторными ', ' I' > - - * % >>4 <1, и ,*(С-Н'Ь

V ^ • методами неуловимы,'представление о том, что анаэробы редко могут быть

Г ' 4 1 , " I (р* - I

Г'4 ' причиной гнойно-воспалительных заболеваний, сохранилось до сих пор [62].

Вследствие отсутствия общепринятых методик и доступных методов микробиологической диагностики роль анаэробной инфекции в повседневной практике нередко недооценивается. Несмотря на то, что нераспознанная анаэробная инфекция без рационального лечения часто приводит к затяжному течению или генерализации патологического процесса, к ошибкам в I этиологической диагностике, порождает большую группу нерегистрируемых инфекций. Такое положение дел тормозит совершенствование анаэробной микробиологической диагностики и антианаэробной химиотерапии [62].

Первостепенное значение антибактериальной терапии острого синусита в общей схеме лечения, приводит к необходимости повышения знаний о составе микроорганизмов, сопровождающих воспалительные процессы в околоносовых пазухах и учета региональных данных по их чувствительности к наиболее часто используемым антибиотикам. В настоящее время, исследование чувствительности микроорганизмов к антибиотикам представляет определенные трудности, так как международно признанные рекомендации, выработанные Национальным комитетом по клиническим лабораторным стандартам США, требуют использования специальных питательных сред, которые недоступны для части лабораторий, что является одной из причин отсутствия достоверных данных об антибиотикорезистентности в нашей стране [95,107]. Для получения достоверных результатов микробиологического исследования при верхнечелюстных синуситах особенно важным является правильный забор материала. Установлено, что мазки из полости носа обладают очень низкой информативностью и практически всегда контаминированы сапрофитной флорой, в то время как забор материала из среднего носового хода с помощью эндоскопа является более достоверным. Вместе с тем образцы, полученные при эндоскопии, тоже могут быть контаминированы сапрофитной флорой [131,137]. Идеальным способом забора материала из верхнечелюстной пазухи считается взятие диагностического материала во время ее пункции [35,97, 118, 151].

Цель исследования:

Улучшение качества лечения острых синуситов у детей посредством повышения эффективности клинико-микробиологической диагностики с учетом участия анаэробных микроорганизмов.

Задачи исследования:

1. Уточнить особенности микрофлоры верхнечелюстной пазухи при острых синуситах в условиях педиатрического многопрофильного стационара г. Санкт-Петербурга на современном этапе.

4. Установить спектр антибиотикочувствительности микрофлоры, выделенной у детей при остром верхнечелюстном синусите.

Новизна исследования:

Получены новые данные о бактериальной микрофлоре при остром синусите у детей в условиях многопрофильного стационара г. Санкт-Петербурга.

Впервые обнаружено доминирующее положение Propionibacterium acnes в составе микрофлоры при остром синусите у детей.

Практическая значимость работы:

Проведен комплексный клинико-микробиологический анализ заболевания у детей, страдающих острым верхнечелюстным синуситом, который позволил выявить основные особенности его течения.

Разработан алгоритм эмпирической терапии, с учетом региональных данных о чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам. А

Внедрение результатов исследования:

Основные положения диссертации используются в практической работе детской городской клинической больницы №5 им. Н.Ф. Филатова г. Санкт-Петербурга, детской городской больницы №19 им. К.А. Раухфуса, ФГБУ СПб НИИ ЛОР Минздравсоцразвития России, а также в педагогическом процессе на кафедре оториноларингологии ГБОУ СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздравсоцразвития России.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Применение строгой анаэробной техники при клинико-микробиологической диагностике острых синуситов у детей позволяет установить присутствие не только строгих анаэробов, но и обеспечивает высокий процент высеваемости всей микрофлоры патогенного процесса.

2. Клинико-микробиологическая диагностика и мониторинг этиотропного лечения острых синуситов у детей должны проводиться по единому алгоритму, который предусматривает тесное взаимодействие оториноларинголога и микробиолога.

3. Воспалительные процессы верхнечелюстной пазухи сопровождаются рядом клинических особенностей, которые характеризуют присутствие анаэробной флоры.

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 5 работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Апробация работы:

Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей описание использованных в работе материалов и методов, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы и 17 рисунков. Указатель литературы содержит 183 наименования источников, из них 116 работ на русском языке, 67 - на иностранных языках.

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль анаэробной флоры при остром верхнечелюстном синусите в детском возрасте в Санкт-Петербурге"

ВЫВОДЫ

2. Наиболее частыми микроорганизмами, выделяемыми при остром гнойном синусите у детей в условиях многопрофильного стационара Санкт-Петербурга, являлись эпидемиологически значимые аэробные виды Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes. Отмечено присутствие анаэробного вида -Propionibacterium acnes.

4. Высокой антибактериальной активностью к выделенным микроорганизмам обладают защищенные аминопенициллины (амоксиклав), цефалоспорины 3-го и 4-го поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефипим), фторхинолоны; Haemophilus influenzae чувствительна к цефалоспоринам 3-го и 4-го поколений, фторхинононам, карбопенемам. Установлена резистентность выделенных микроорганизмов к аминогликозидам, макролидам, линкосамидам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для получения достоверных результатов микробиологического исследования рекомендуется соблюдать общий алгоритм клинико-микробиологической диагностики в работе оториноларинголога и бактериолога.

2. Для выявления строгих анаэробов, а также для увеличения числа выделенных факультативных аэробов при остром верхнечелюстном синусите необходимо использовать строгую анаэробную технику.

3. Для терапии острого гнойного риносинусита у детей следует применять защищенные аминопенициллины, цефалоспорины 3-го и 4-го поколений, обладающие высокой активностью против выделенных микроорганизмов. Ислючением является Haemophilus influenzae, которая обладает низкой чувствительностью к защищенным аминопенициллинам, поэтому при ее выделении следует назначать цефалоспорины 3-го и 4-го поколений.

4. Необходимо учитывать региональные данные клинико-эпидемиологических исследований микрофлоры при острых синуситах у детей.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Молчанова, Мария Владимировна

1. Аминопенициллины при нетяжелом остром максиллярном риносинусите у лиц молодого возраста / И.В. Отвагин и др.. // Рос.оторинол. - 2010. - №2. - С. 102 - 108

2. Анализ заболеваемости патологии носа и ОНП у детей по данным ЛОР-отделения ДГКБ №9 г. Екатеринбурга / В.И. Карташова и др.. // Рос. ринолог. 2009. - №2. - С. 62

3. Анаэробная инфекция в акушерско-гинекологической практике / Ю.В.Цвелев и др. . СПб: Питер Пресс,1995. 320с.

4. Анаэробная инфекция и ее роль в конструировании эмпирической антибактериальной терапии отоларингологических заболеваний. / Фейгин Г.А. и др. // Оторинолар. хирургия головы и шеи. - 2007. - №2. - С.37-43

5. Арефьева H.A., Гусева Е.Д. Осложненные формы аллергического ринита у детей, возможности монотерапии интраназальными ГКС // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России, Санкт-Петербург 26-28 апреля 2011г. СПб: 000»Регистр», 2011. -Т.1-С. 176-179

6. Архангельская И.И., Быкова П.П. Комплексное лечение острых синуситов у детей с аденоидитами // Матер. 16 съезда оториноларингологов РФ. СПб.: РИА-АМИ, 2001. - С. 511-512

7. Бабешко Е.А. Анализ возрастного состава детей и бактериальной микрофлоры при острых гнойных синуситах // Матер. 50-й конф.мол.уч.: Рос.оторинлар. 2003. - №1. - С. 28-30

8. Балясинская Г.Л., Эдгем С.Р. Опыт лечения острых риносинуситов у детей топическими препаратами. // Эффективная фармакотерапия. 2011. - №2. - С.98-102

9. Баранов A.A., Страчунский JT.C. Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике // Клин, микробиология и антимикробная химиотерапия. 2007. - Т.9. - №3. - С.44-52

10. Безрукова Е.В., Григорьева Н.О. Оценка качества жизни пациентов с патологией ЛОРорганов // Рос.оторинолар. 2011. - №2. -С.41-45

11. Богомильский М.Р., Гаращенко Т.Н., Яблонева В.Н. Противовоспалительная терапия риносинуситов у детей : пособие для врачей. М., 2001. 29 с.

12. Богомильский М.Р.Острые синуситы у детей и их рациональная терапия // Ринология 2002. - №3 - С.41-48

13. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 430 с.

14. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2006. 432 с.

15. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. М.: ОАО Издательство «Медицина», 2005. Т.1. 660 с.

16. Болезни уха, горла, носа в детском возрасте национальное руководство / гл.ред. М.Р.Богомильский, В.Р. Чистякова, Е.Ю. Радциг// М., ГЭОТAP-Медиа, 2008.736с.

17. Бондовская М.Е. Эффективность применения ионного раствора серебра в лечении острого верхнечелюстного синусита // Матер. 50-й конф.мол.уч.: Рос.оторинлар. 2003. - №1. - С. 33-36

18. Вавин В.В., Мингалев Н.В. Особенности возбудителей ОГР стационарных больных в городе Новокузнецке // Рос. ринология 2009. -№2. -С.11 -12

19. Вержбицкий Г.В., Кутуков Ю.Н., Кустов М.О. Практические рекомендации по технологии дренирования околоносовых пазух и оценкефункционального состояния их выводных протоков: учеб. пособ. для оторинолар. СПб: СПбМАПО, 2010. 22с.

20. Вержбицкий Г.В. Методика оценки проходимости естественного соустья верхнечелюстной пазухи // Мат.16 съезда оториноларингологов РФ. Сочи, 2002. - С. 531-532

21. Вишняков В.В. Лечение острого синусита // Эффективная фармакотерапия 2010. - №1 - С.41-45

22. Волков А.Г., Давыдова А.П., Хачкиева Е.В. Наш опыт консервативного лечения аденоидита // Рос ринолог. 2006. - №1 - С.30-33

23. Волков А.Г., Трофименко С.Л. Клинические проявления вторичного иммунодефицита при заболеваниях ЛОР органов. М.: «Джангар»Б, 2007. 176 с.

24. Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р., Стребкова O.A. Алгоритмы рациональной антибиотикотерапии осложненных синуситов у детей // Рос.ринол. 2002. - №2. - С. 108-111

25. Гаращенко Т.И. Проблемы затрудненного носового дыхания иаллергические заболевания верхних дыхательных путей // Эффективная. * -і }фармакотерапия 2011. - №2. - С.86-94

26. Гаращенко Т.И. Современные подходы к лечению риносинуситов и отитов как осложнений острых заболеваний верхних дыхательных путей // Рос. оторинолар. 2010 - №1. - С. 168-172

27. Гордеенко Е.В. Сравнительная характеристика патогенеза различных форм риносинуситов у детей: микробиологический и иммунологический анализ: автореф. дис. . канд.мед. наук.// СПб, 2003. -21С.

28. Гуров А. В., Закариева А.Н. Возможности современных макролидов в терапии острых гнойных синуситов // Consil.med. — 2010. — Т.12, №3. С.26-32

29. Гуров A.B., Мужичкова A.B. Обоснование применения защищенных пенициллинов для лечения острого и обостренияхронического синусита в JIOP-практике // Consil. med. 2010. - Т12,№11. -С. 22-25

30. Долгов В.А., Райцелис И.В. Состояние показателей микробного биоценоза на слизистой оболочке носа при развитии воспалительных явлений в верхнечелюстных пазухах и среднем ухе // Рос ринолог. 2010. - №3. - С.25-26

31. Егоров В.И., Михайлов Ю.Х. Системные механизмы острых и хронических риносинуситов. М.: Наука, 2004.183С.

32. Забор материала для микробиологического исследования у больных с заболеваниями ЛОР органов / В.И. Кочеровец и др. // Рос.оторинолар. 2008. - №2. - С.48-59.

33. Значение гемокоагуляционных нарушений в патогенезе риногенных осложнений у детей / В.И. Бахтин и др. // Мат. 16 съезда оториноларингологов РФ «Оториноларингология на рубеже тысячелетий», Сочи 21-24 марта 2001г. СПб: РИА-АМИ, 2001. - С.529-531

34. Иванова М.А., Пискунов Г.З. Сравнительная характеристика микрофлоры полости носа и околоносовых пазух у пациентов с рецидивирующими воспалительными заболеваниями // Рос.ринолар. -2007.-№3.-С. 18-21

35. Извин А.И., Катаева Л.В. Микробный пейзаж слизистой оболочки верхних дыхательных путей в норме и патологии // Вестн.оторинолар. 2009.-№2-С.64-68

36. Исмаилов Ш.М. Эпидемиология оториноларингологической патологии среди экономически активного населения. // Вестн. оторинолар. 2008. - №6. - С.29-32

37. Карпова Е.П. Рациональная местная антибактериальная терапия при синуситах у детей. // Рос. оторинлар. 2005. - №2. - С.111-114

38. Ковалева JI.M. Микоплазмы при заболеваниях ЛОРорганов у детей // Матер. XVI съезда оторинолар. РФ. СПб:РИА-АМИ, 2001. -С.377-379

39. Козлов B.C. Шиленкова В.В., Шиленков A.A. Синуситы: современный взгляд на проблему // Consil. Med. 2003. - Т.5, №4. - С. 212219

40. Комарин Е.И., Козлов P.C., Веселов A.B. Острый бактериальный риносинусит // Клин.микробиол.антимикроб.химиотер. -2008.-Т10.- №1 С.39-45

41. Кондрашев П.А. Особенности спектра возбудителей при острых синуситах // Мат. 50-й конф.мол.уч.: Рос.оторинлар. 2003. - №1. -С. 75-77

42. Кондрашев П.А. Роль вирусобактериальных ассоциаций в этиологии острых синуситов // Новости оторинолар. и логопатологии — 2002. №1. - С.74-76

43. Кондрашев П.А. Этиологическая роль peo- и аденовирусов и бактериальной флоры при острых синуситах // Новости оторинолар. и логопатол. 2001. - № 1. - С. 58-60

44. Кочеровец В.И. Неклостридиальная анаэробная инфекция — ведущая этиологическая форма полимикробных инфекций в хирургии: автореф. дис. докт.мед. наук. Л, 1990,40с.

45. Кочеровец В.И., Сбойчаков В.Б. Решенные и нерешенные задачи клинической микробиологии в системе отечественного здравоохранения // Клин. лаб. диагностика 2005. - №9. - С.26

46. Крюков А.И., Сединкин A.A. Лечебно-диагностическая тактика при остром бактериальном синусите // Рос. оторинолар. — 2005. -№4.-С.15-17

47. Крюков А.И, Шубин М.Н. Адекватная антибиотикотерапия острого и вялотекущего риносинусита // Ринол. 2002. - №4. - С. 48-55

48. Крюков А.И., Шубин М.Н. Адекватная антибиотикотерапия острого и вялотекущего риносинусита // Consil. Med. 2001. - Т.З, №8. -С. 358-361

49. Курбанова A.A. Анализ орбитальных риносинусогенных осложнений у детей по данным ЛОР-клиники Карачаево-Черкесской Республиканской Клинической Больницы // Рос. ринология. 2011. - №2. - С.67-68

50. Лопатин A.C. Антибиотикотерапия острых воспалительных заболеваний околоносовых пазух. // Consil. Med. 2003. - Tl,№4 - С. 208

51. Лопатин A.C. Ринит. М.: Литтерра, 2010. 416 с.

52. Лопатин A.C. Рациональная фармакотерапия заболеваний уха, горла и носа. М.: Литерра, 2011. -23 с.

53. Лопатин A.C., Свистушкин В.М. Острый риносинусит: этиология, патогенез, диагностика и принципы лечения: клинич. Рекомендац. М., 2009. 26 с.

54. Люманова С. Р. Эффективность местного применения антибактериальных препаратов при синуситах у детей: автореф. дис. . канд.мед.наук. М., 2008,26с.

55. Марушкина Г.И., Малюжинская Н.В. Рациональная антибиотикотерапия при риносинуситах у детей // Рос. оторинолар. — 2009. -Прилож. №1. С.89-92.

56. Марочко С.П., Чаукина В.А., Киселев А.П. Возможности консервативного лечения хронического аденоидита у детей с респираторным аллергозом // Рос. оторинолар. 2008. - Прил.2 - С.82-87

57. Методические рекомендации по микробиологической диагностике заболеваний, вызванных неспорообразующими анаэробными бактериями. // Кочеровец В.И. и др., 2-е изд., М.,1996. 50 с.

58. Микробный пейзаж и пути рациональной антибиотикотерапии при отрых гнойных заболеваниях ЛОРорганов / В.Т.Пальчун и др. . // Вестник оторинолар. 2004. - №5. - С. 4-8

59. Микрофлора слизистой носа при аллергическом круглогодичном и инфекционном рините / Е.Э. Романенко и др. // Журн. микробиол. 2003. - №3. - С. 66-71.

60. Миронов А.Ю. Неклостидиальная анаэробная инфекция полости рта и ЛОРорганов // Вестник оторинолар 1990. -№6. - С.76-78

61. Миронов А.Ю., Пашков Е.П., Миронов A.A. Неспорообраующие анаэробы при гнойно-воспалительных заболеваниях ЛОРорганов // Вестн. оторинолар. 1989. - №2. - С.62-61

62. Нестеренко Т.Г., Хрусталева Е.В, Гербер В.Х. Особенности микробного пейзажа ОНП при острых и хронических синуситах у жителей Алтайского края // Рос.ринология. 2008 №2. - стр.23

63. Нестерова К.И. Комплексное лечение больных негнойными синусогенными орбитальными осложнениями с применением низкочастотного ультразвука // Рос.оторинолар. 2004. - .№2. - С.80-83

64. Овчинников А.Ю. Кларитромицин в лечении бактериальных риносинуситов// Мат. XVIII съезда оториноларингологов России, Санкт-Петербург 26-28 апреля 2011г. СПб: 000»Регистр», 2011. - Т№3- С. 246 - 248

65. Овчинников А.Ю., Лопатин A.C. Рассуждения на тему о возможной стандартизации медикаментозного лечения инфекционного риносинусита// Рос. отринолар. 2007. Прилож. - С.361-368

66. Овчинников А.Ю. Рациональная антибиотикотерапия при остром бактериальном риносинусите // Consil. Med. 2007. - Т9, №3 — С. 1-9

67. Овчинников А. Ю., Шевцов Е.А., Панякина М.А Место респираторных фторхинолонов в лечении больных гнойным гайморитом, протекающим на фоне бронхиальной астмы // Эффективная фармакотерапия 2010. - №1 - С.46-49

68. Особенности течения острых синуситов у детей / М.В. Суботина и др. // Рос. ринология. 2011. - №2. - С.48-49

69. Особенности формирования хронического воспаления в верхнечелюстной пазухе / В.Т. Пальчун и др. // Вестн.оторинолар. -2011.-№2. -С.5-1

70. Острый бактериальный риносинусит: современные подходы к диагностике и антибактериальной терапии в амбулаторных условиях. / А.А.Тарасов и др. . // Вестник оторинолар. 2003. - №2 - С. 46-54

71. Отвагин И.В., Козлов P.C., Колосов A.B. Этиология иv антимикробная терапия острых риносинуситов у лиц из организованныхколлективов // Рос ринология 2010. - №3. - С.28

72. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Завгородний А.Э. Современные принципы диагностики и лечения орбитальных риносинусогенных осложнений // Вест.оторинар. 2001. - .№2. - С.4-7

73. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А. История болезни в ЛОРстационаре: метод, рек. М, 2004. 32 с.

74. Пискунов С.З. Актуальные проблемы ринологии и пути их решения // Рос. ринология. 1995. - №3-4. — С. 6-12

75. Пискунов С.З., Мезенцева О.Ю., Калинкин A.A. Бактериальный синусит и антибиотики // Рос. ринология. 2011. - №1. -С.36-41

76. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Диагностика и лечение воспалительных процессов слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Воронеж: Воронеж. Гос.Ун-та,1991.181с.

77. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология, М.: «МИКЛОШ», 2002. 390 с.

78. Плужников М.С. Консервативные и хирургические методы в ринологии. СПб: Диалог, 2005. 440с.

79. Поляк М.С. Противомикробные препараты в терапии анаэробных инфекий: лекц. по фармакотер. №5. СПб, 1996- 20с.

80. Полякова Т.С., Марьяновский A.A. Антигомонистическая терапия при острых риносинуситах и средних отитах // Рос. оторинолар. -2004. №4. - С. 32-36

81. Принципы микробиологической диагностики гнойно-воспалительных заболеваний у больных хирургического профиля с учетом анаэробной инфекции. Учеб. пособ. для врачей СПб., 2003. 24 с.

82. Прохватилов Г.И., Гофман В.Р., Кленкина Е.И.

83. Комплексный подход в дифференциальной диагностике риногенных иодонтогенных верхнечелюстных синуситов// Мат. XVIII съезда оториноларингологов России, Санкт-Петербург 26-28 апреля 2011г. -СПб: 000»Регистр», 20011. Т№3- С. 256 - 258

84. Роль биологических свойств возбудителя в определении течения синуситов / Бухарин О.В. и др. . // Рос. ринология 1998. - №2. — С.16

85. Роль микробной флоры при разных формах риносинусита в детском возрасте / Е.В.Гордиенко и др. // Новости оторинолар. и логопатол. 2002. - №2. - С. 74-78

86. Роль неклостридиальной анаэробной инфекции в этиологии, патогенезе, клинике и лечении воспалительных заболеваний ОНП / К. Д. Миразизов и др. . // Вестник оторинолар. 1990. - №3. - С. 22-25

87. Роль топических стероидов при сочетанной патологии лимфоглоточного кольца / Вавилова В.П. и др.// Эффективная фармакотерапия 2011. - №2. - С.60-65

88. Рязанцев C.B., Науменко H.H., Захарова Г.П. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов, метод.рек. СПб: Б РИА-АМИ, 2005. 38с.

89. Рязанцев C.B., Полевщиков A.B. Роль верхних дыхательных путей в патогенезе аллергических заболеваний // Общая аллергология. СПб., Нордмедвест, 2001. т. 1 - СЗ54-402

90. Савенко И.В. Лечение острых и рецидивирующих бактериальных риносинуситов у детей с признаками вторичной иммунологической недостаточности. // Рос. оторинолар. Прилож. 2007.-С. 190

91. Сакович А.Р. Интоксикационный синдром при остром гнойном синуите: клинико-гематологическая оценка // Мед. панорама, -2009. №9. - С. 102-104

92. Сакович А.Р. Исследование С-реактивного белка у пациентов с острым гнойным синуситом// Материалы XVIII съезда оториноларингологов России, Санкт-Петербург 26-28 апреля 2011г. -СПб: 000»Регистр», 2011. -Т№3-С. 261 264

93. Сединкин A.A., Шубин М.Н. Острое воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух // Consil. Med. 2000. - Т.2, №8. — С. 326-332

94. Сергеев Д.В. Этиология острых синуситов в Северо-Западном регионе // Рос. оторинолар. 2004. - №1. — С. 89-92

95. Смирнова Г.И. Опыт применения Инупрета и Тонзиогона для профилактики и лечения острых респираторных заболеваний у часто болеющих детей // Детский доктор. 2001 - №4. - С.25-29

96. Современные подходы к диагностике и антибактериальной терапии острого бактериального риносинусита / Ю.К.Янов и др.// Рос. оторинолар. 2004. - №3 - С.124-127

97. Современные принципы организации и методы лечения больных с патологией носа и околоносовых пазух./ / C.JI. Вардосанидзе и др. СПб: РИА-АМИ, 2001. 88с.

98. Сравнительная оценка клинической эффективности и переносимости цефуроксим ацетила (зинната) и цефтибутена (цедекса) у пациентов с острым синуситом /Отвагин И.В. и др. . // Вестник оторинолар 2001. - №5. - С. 29-32

99. Стоматология детского возраста / A.A. Колесов и др. . М.: Медицина, 1991. 464с.

100. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. М., 2002. 384 с.

101. Страчунский Л.С., Богомильский М.Р. Антибактериальная терапия синуситов у детей // Детский доктор 2001. - №1. - С. 1-5

102. Страчунский Л .С., Каманин Е.И. Антибактериальная терапия инфекций в оториноларингологии. // Рос. медиц. Журнал 1998. - №6. -С.684-693

103. Страчунский Л.С., Каманин Е.И., Тарасов A.A. Влияние антибиотикорезистентности на выбор антимикробных препаратов в оториноларингологии // Consil. Med. 2001 - Т3,№8 - С. 352-357.

104. Тарасов A.A. Особенности клинической картины и обоснование выбора антибиотиков при остром синусите различной этиологии: автореф.дис. .канд.мед.наук. // Смоленск.,2003.- 26с.

105. Тарасова Г.Т. Результаты фитотерапии больных с патологией верхних дыхательных путей // Эффективная фармакотерапия 2011. -№2. - С.80-84

106. Фармакоэпидемиологическая оценка применения антибиотиков при лечении острого синусита в условиях поликлиники и стационара / Д.В.Сергеев и др. . // Рос. оторинолар. 2005. - №1.1. С.144-148

107. Фокин A.A., Козлов P.C. Роль цефалоспоринов в терапии внебольничных инфекций нижних и верхних дыхательных путей // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2010. -Т. 12. -№2.-С.1-8

108. Хламидии при JIOP-заболеваниях / П.А.Тимошенко и др. // Матер. Рос.конф.оторинолар. -М.:МедиаСфера, 2002. С.70-72

109. Цветков Э.А. Риносинуситы у детей и их осложнения: метод, рек. СПб., 2003. 40с.

110. Шеврыгин Б.В. Синусит у детей и взрослых. М:Медицина,1998. 256с.

111. Шиленкова В.В. Функциональные параметры полости носа у детей в норме и при острых риносинуситах// Мат. XVIII съезда оториноларингологов России, Санкт-Петербург 26-28 апреля 2011г. -СПб: 000»Регистр», 20011. Т№1- С. 423 - 425 '

112. Эффективность и безопасность препарата Вильпрафен солютаб у детей с острым гнойным синуситом. / C.B. Рязанцев и др. // Рос.оторинол. 2009. - №5. - С.98-107

113. Эффективность лечения детей с острыми гнойными риносинуситами и их осложнений / А.А.Цыглин и др. // Мат. XVII съезда отриноларингологов России: Тез.докл. СПб.: РИА-АМИ, 2006. -С.503.

114. Янов Ю.К., Кочеровец В.И, Рязанцев C.B. Стандарты лечения острых синуситов.// Рос. оторинол. 2006 - № 6 - С.86-90.

115. A comparison of epidemiologic and immunologic features of bronchiolitis caused by influenza virus and respiratory syncytial virus/ RP Garofalo et al. // J Med Virol. 2005. - Vol.75. - P.282-289.

116. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: management of sinusitis. //Pediatrics 2001, Vol.108. P.798-808

117. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis .Sinus and allergy partnership // Otolaryngol. Head Neck Surg. -2000. Vol.123, №1(2). - P.l-32.

118. Bacterial interference in nasopharyngeal bacterial flora of otitis-prone and non-otitis-prone children / J.M. Bernstein et al. // Acta Otol Rhinol Laryngol Belg. 1994. - Vol. 48 - P.l-9.

119. Bacteriology of the nose and sinuses / Stoll D. et al. // Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. 1996.-Vol. 117, №3.-P.179-182

120. Brook I. Aerobic and anaerobic flora of normal maxillary sinuses1.ryngoscopy.-1981.-Vol. 91-P.372-376. л .т i • *

121. Brook I. Bacteriology of acute and chronic frontal sinusitis // Arch.Otolaiyngol.Head Neck Surg.-2002-Vol.128, №5.-P.583-585

122. Brook I., Gober A.E. Bacterial interference in the nasopharynx and nasal cavity of sinusitis prone and non-sinusitis prone children // Acta Otolaryngol. 1999. - Vol. 119 - P. 832-836.

123. Brook I, Gober A. Bacterial interference in the nasopharynx of otitis media prone and not otitis media prone children //Arch Otolaryngol. Head Neck Surg. 2000. - Vol.126. - P.1011-1013.

124. Brook I, Gober AE. Effect of smoking cessation on the microbial flora // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007. - Vol.133. - P. 135-138.

125. Brook I., Gober A.E. Resistance to antimicrobials used for therapy of otitis media and sinusitis: effect of previous antimicrobial therapy and smoking. //Ann Otol Rhinol Laryngol.- 1999. Vol. 108. - P.645-647

126. Brook I, Gober AE. Recovery of potential pathogens and interferingbacteria in the nasopharynx of smokers and nonsmokers //Chest / 2005. -.127. - P.2072-2075.

127. Brook I. Microbiology of Acute Community-Acquired Sinusitis in Adults. In Sinusitis //-2006. P. 138-140.

128. Brook I. Microbiology of common infections in the upper respiratory tract // Prim Care. 1998. - Vol.25, №3. - P. 633-648

129. Brook I. Microbiology of Sinusitis // Proc Am Thorac Soc . -2011.-Vol. 8.-P. 90-100

130. Brook I. Sinusitis. From Microbiology to Management // New York: Taylor&Francis. 2006. - P.467

131. Brook I., Yocum P., Frazier EN. Bacteriology and b-lactamase activity in acute and chronic maxillary sinusitis. //Arch Otolaryngol Head Neck Surg.- 1996.-Vol. 122.-P. 418-423

132. Changes in Prevalence of Asthma and Allergies Among Children and Adolescents in Italy 194-2002 / G.Claudia et al. / Pediatrics, 2006. -Vol.117.-P. 34-42.

133. Clinical Significance of Microbial Infection and Adaptation in Cystic Fibrosis./ A.R.Hauser et al. // Clinical Microbiology Reviews 2011. -N1 - P.29-70

134. Colonization with penicillin-resistant Streptococcus pneumonia in a childcare center / D.J. Boken et al. // Pediatr. Infect. Dis. J. 1995. -Vol.14, №9.-P.879-884

135. Comparison of maxillary sinus puncture with endoscopic middle meatal culture in pediatric rhinosinusitis / CH Hsin et al. // Am J Rhinol. -2008. Vol.22. - P.280-284.

136. Detection of fungi in the nasal mucosal using polymerase chain Reaction/ MD Cattenet al. // Laryngoscop. 2001. - Vol. 111.- P.399-403.

137. Ephraim Eviatar MD, Haim Gavriel MD Dimension of Subperiosteal Orbital Abscess as an Indication for Surgical Management // Abstracts book 23 rd Congress of the European Rhinology Society. Geneva, 2010.-P.51

138. Ferguson BJ. Definitions of fungal rhinosinusitis // Otolaryngol. Clin. North Am. 2000. - Vol.33. - P.227-235.

139. Gwaltney J.M. Jr. Acute community-acquired sinusitis. // Clin Infect Dis.k 1996. - Vol. 23 - P. 1209-1225.

140. Hamory B.H., Sande M.A. Etiology and antimicrobial therapy of acute maxillary sinusitis. // Infect Dis. 1979. - Vol. 139 - P. 197-202.

141. Holden J. Collection and transport of clinical specimens forf t ^anaerobic culture, 2.2.1-2.2.6. // H.D., Isenberg (ed. in chief), Clinicalf 4 E 11 ~ f <J ' ' *

142. Microbiology Procedures Handbook, American Society for Microbiology, Washington, D.C., 1992. -P.34-42

143. Ikeda K. Bacteriologic evaluation of sinus aspirates guided by ballon catheter in chronic rhinosinusitis. // Abstracts book 23 rd Congress of the European Rhinology Society/ Geneva, 2010. P.45

144. Ioannidis J.P., Lau J. Technical report: evidence for the diagnosis and treatment of acute uncomplicated sinusitis in children: a systematic overview // Pediatrics. 2001. - V. 108. - №3. - P. E57

145. Klossek J., Chidiac C. Infectionus sinusitis Study Group // Rhinology. 2001. - Suppl.17. - P. 5-38

146. Kononen E., Wade W.G. Propionibacterium, Lactobacillus, Actynomyces and Other Non-Spore- Forming Anaerobic Gram-Positive Rods

147. P.R. Murray (ed. in chief), Manual of Clinical Microbiology , American Society for Microbiology, 9-th ed. Washington, D.C., -2007. P. 872-888.

148. Lethbridge-Cejku M., Rose D., Vickerie J. Summary health statistics for U.S. adults: National Health Interview Survey, 2004// National Center for Health Statistisc. Vital Health Stat. 2006. - Vol.10 (228). - P.19-22

149. Mackowiak PA. The normal flora. // N Engl J Med. 1983. - Vol. 307-P. 83-93.

150. McCracken GH Jr. Consideracions in selecting an antibiotic for treatment of acute otitis media // Pediatr Infect Dis J. 1994. -Vol. 13. -P. 1054-1057

151. Medical management of acute bacterial sinusitis. /1. Brook et al. //Ann Otol. Rhinol. Laiyngol. 2000. - Vol.109, Suppl. A. - P. 1-20

152. Medical management of acute bacterial sinusitis. Recommendation of a clinical advisory committee on pediatric and adult sinusitis / Brook I. et al. //Ann Otol. Rhinol. Laiyngol. 2003. Vol.109, №1.- P.2-20i *

153. Microbiology of middle meatus: change of the flora in healthy subjects in relation with age // Abstracts book 23 rd Congress of the European Rhinology Society/ S. Halewyck et al. Geneva: 2010. P.45

154. Miller J. M. A Guide to Specimen Management in Clinical Microbiology// ASM Press, Washington, D.C. 1996. P.44-56

155. Miller J M. A Guide to Specimen Management in Clinical Microbiology. / J. M. Miller // USA, second edition. 1999. - P. 124-133.

156. Miller J. M., Holmes H. T. Specimen Collection, Transport and Storage. // Manual of Clinical Microbiology, 7th edition, Washington, 1999 P. 33-63.

157. Mucosal biofi lm formation on middle-ear mucosa in the chinchilla model of otitis media / G.D. Ehrlich et al. // JAMA. 2002. Vol. 287-P.17-25.

158. Nasopharyngeal flora in the first three years of life in normal and otitis-prone children / H. Faden et al. // Ann Otol Rhinol Laryngol. 1991. -Vol. 100-P. 612-615.

159. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Guidelines for Laboratory Safety. CAP Environment, Safety, and Health Committee. National Committee for Clinical Laboratory Standards, Wayne, Pa. 1989. -Vol.10-P.l 1-16.

160. Oxford L.E., McClay J.Complications of acute sinusitis in children // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. -2005. -V. 133. №1. -P.32-37

161. Paediatric periorbital cellulitis and its management / T. Beech et al. //Rhinology. -2007. Vol.45, №1. -P.47-49

162. Paleri V., Hill J., Clinical Publishing // ENT Infections. Oxford., 2010. 110 p.

163. Phenotypic characterization of Streptococcus pneumoniae biofi lm development. / M. Allegrucci et al. //J Bacteriol. 2006. - Vol.188. - P. 232 -239.

164. Respiratory viral infections drive chemokine expression and exacerbate the asthmatic response /M. Schalleret al. // J Allergy Clin Immunol. 2006. - Vol.118. - P.295-302.

165. Revonta M. Ultrasound in the diagnosis of pediatric sinusitis// Pediatric Rhinology, 2000.- P. 18-26.

166. Rigid nasal endoscopy versus sinus puncture and aspiration for microbiologic documentation of acute bacterial maxillary sinusitis. / G.H. Talbot et al. //Clin Infect Dis. 2001. - Vol.33. - P. 1668-1675

167. Rosenfeld R.M., Singer M, Jones S. Systematic review of antimicrobial therapy in patients with acute rhinosinusitis //Otolaryngol Head Neck Surg. -2007.-Vol. 137, Suppl.3. P.32-45

168. Salgado C.D., Mainous III A.G, Pomeroy C. Antimicrobial resistance among epidemiologically important gram-positive bacteria // Management of Antimicrobial in Infection Diseases, 2- nd edition, New-York. -2010-P. 33-43.

169. Savolainen S., Ylikoski J., Jousimies-Somer H. The bacterial flora of the nasal cavity in healthy young men // Rhinology. 1986. - Vol. 24 - P. 249-255.

170. Sinus and Allergy Health Partnership. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis // Otolaryngol Head Neck Surg. -2000.-Vol.123.-P.l-32

171. Sobin J., Engquist S., Nord C.E. Bacteriology of the maxillarysinus in healthy volunteers // Scand J Infect Dis. 1992. - Vol. 24 - P. 633635.

172. Sprunt K., Redman W. Evidence suggesting importance of role of interbacterial inhibition in maintaining balance of normal flora // Ann Intern Med. 1968. - Vol. 68 - P. 579-590.

173. Stringer SP, RyanMW. Chronic invasive fungal rhinosinusitis // Otolaryngol. Clin North Am. 2000. - Vol.33. - P.375-387.

174. Study of bacteria in the nasal cavity and nasopharynx during naturally acquired common colds / B. Winther et al.// Acta Otolaryngol. -1984.-Vol. 98-P. 315-320.

175. Takenaka M., Morikava Y., Nakagawa T. Causative organisms of acute otitis media and acute sinusitis in children and their susceptibility of oral beta-lactam antibiotics // Jpn. J.Antibiotic. 1999. - Vol.52, №2. - P. 162-171.

176. The Airway Epitelium: Soldier in Fight against Respiratory Viruses. / M. Vareille et al. // Clinical Microbiology Reviews. 2011. - N1. - P.210-229

177. The diagnosis and management of sinusitis: a practice parameter update / RG Slavin et al. // J Allergy Clin Immunol. 2005. - 116; Suppl.6. -P.13-47.

178. Wald E.R. Beginning antibiotics for acute rhinosinusitis and choosing the right theatment // Clin. Rev. Aller Immunol. 2006. - Vol.30., №3. -P.143-152

179. Wald E.R. Microbiology of acute and chronic sinusitis in children and adults //Am. J. Med. Sci. 1998. - Vol.316, №1. - P.13-20

180. Wald E.R. Sinusitis. Pediatric Infectious Diseases Principles and Practice //Ed.by Jenson HB, Baltimore R.S. lsted. 2002. - Vol.№l. - P. 6070.