Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика и современная тактика лечения хронических колитов у детей

На правах рукописи

НАИМУШИНА Елена Серафимовна

Р Г Б ОД

- •'! НОН

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ КОЛИТОВ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ижевск - 1999

Работа выполнена в Ижевской государственной медицинской академии

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

кандидат медицинских наук, профессор Колесникова М.Б.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медицинских наук, профессор Ситников В.А.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Мальцев С.В. доктор медицинских наук, профессор Гобец A.A.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ (предприятие)

Российский государственный медицинский университет (г. Москва)

Защита диссертации состоится октября 1999 года в_

часов на заседании диссертационного Совета К.084.75.01 при Ижевской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_2&_» сентября 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук,

доцент Казакова И.А.

-Xßl. I с

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гастроэнтерологические заболевания у детей за последние 20 лет выросли более чем на 30,0% (A.A. Баранов и соавт., 1995), их распространенность достигла от 100 до 550 на 1000 обследуемых детей (А.И. Волков и соавт., 1995; H.H. Ежова и соавт., 1995; М.А. Татарникова и соавт., 1995).

Хронические заболевания толстой кишки составляют одну из сложных и наименее изученных проблем гастроэнтерологии (A.M. Запруднов, 1995; М.А. Ливзан и соавт., 1998; О.Н. Назаренко и соавт., 1998). Распространенность хронического колита среди детского населения растет, а вопросы ранней диагностики на догоспитальном этапе нельзя считать решенными, поскольку совпадение диагнозов при направлении в стационар по сравнению с заключительным диагнозом у детей, больных хроническими энтерколитами, составляет всего 17,0-18,0% (JI.B. Варначева, 1989). Последнее обстоятельство обусловлено особенностями заболевания - склонностью к стертому течению, способностью симулировать другие гастроэнтерологические заболевания, скрываться под их маской.

Актуальность проблемы связана не только с недостаточной изученностью этиологии, механизмов формирования заболеваний толстой кишки, но и отсутствием эффективных методов лечения и профилактики. В последние годы доказана роль иммунологических нарушений в патогенезе хронических заболеваний кишечника (А.Г. Логинов и соавт., 1986; Т.В. Дубровина, 1994; P.M. Хаитов и соавт., 1997; A.B. Кононов, 1999). В связи с этим представляет несомненный интерес комплексное изучение регуляторного звена иммунной системы у больных с хроническим колитом и разработка на этой основе целенаправленных методов иммунокоррекции. В современной клинической практике нашли применение регуляторы иммунного ответа - цитокины, в частности используется природный комплекс цитокинов в виде ксеноспленоперфузата. Цитокины, вырабатываемые селезенкой являются основой антисептического, детокси-

кационного, иммунокоррегирующего действия ксеноспленотерапии (A.A. Макаров и соавт., 1989; Г.Н. Румянцева и соавт., 1995; С.Н. Стяжкина, 1995; С.Д. Никонов и соавт., 1997). Наблюдений по применению спленоперфузата при хронических колитах у детей в доступной нам литературе не обнаружено. Изучение особенностей клинического течения на современном этапе хронических дистальных колитов у детей, критериев их диагностики, выявление роли иммунологических нарушений в патогенезе заболевания и на этой основе разработка иных подходов к лечению определило цель и задачи исследования.

Цель работы: обосновать критерии диагностики хронических дистальных колитов у детей на основании изучения клинико-лабораторных, эндоскопических, иммунологических показателей, определить факторы риска и разработать новые подходы в лечении.

Задачи исследования:

1. Выделить комплекс высокоинформативных факторов угрозы развития заболеваний кишечника у детей.

2. Изучить клинические особенности хронических дистальных колитов у детей на современном этапе и обосновать критерии их диагностики.

3. Вьивить зависимость изменений биоценоза кишечника и иммунологических показателей у детей с хроническим колитом.

4. Исследовать влияние комплекса природных цитокинов спленоперфузата на клинико-лабораторные, иммунологические, бактериологические показатели при хроническом дистальном колите у детей.

5. Разработать методы применения спленоперфузата в комплексной терапии хронического дистального колита и оценить их эффективность.

Научная новизна:

1. Комплексное обследование детей с хроническим колитом впервые проведенное в условиях Удмуртской республики позволило определить диагностические критерии, установить особенности заболевания в зависимости от

возраста, выявить сочетанность поражения кишечника с другими отделами желудочно-кишечного тракта.

2. Проведенные исследования большого контингента детей позволили выделить для данного региона наиболее значимые факторы риска развития хронических колитов.

3. Выявлена прямая зависимость изменений клеточного и гуморального иммунитета у детей с хроническим колитом от степени дисбактериоза кишечника.

4. Изменения в иммунологическом статусе, наличие дисбиоза у детей с хроническим колитом позволили впервые обосновать применение природного иммуномодулятора - спленоперфузата в комплексном лечении этих больных.

5. Изучено и доказано положительное влияние комплекса природных ци-токинов (спленоперфузат) на микробиоценоз кишечника, показатели клеточного и гуморального иммунитета.

Практическая ценность работы:

- Выявленные факторы риска позволят своевременно осуществлять первичную профилактику заболеваний кишечника у детей.

- Установленные клинико-лабораторные особенности течения хронических неязвенных колитов у детей помогут своевременной диагностике данной патологии, проведению реабилитационных мероприятий.

- Предложена комплексная методика обследования больных детей с хроническим колитом.

- Разработаны методики и схемы применения спленоперфузата в комплексном лечении хронических колитов. Использование природных цитокинов позволило сократить сроки лечения, повысить иммунологическую реактивность, нормализовать бактериальную флору толстой кишки.

Апробация работы:

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Республиканской научно-практической конференции «Медицина Удмуртии - де-

тям» (Ижевск, 1996г.); Межрегиональной научно-практической конференции "Современные тенденции развития гастроэнтерологии" (Ижевск, 1998); на III Всероссийской научно-практической конференции "Эфферентная и иммуно-коррегирующая терапия в клинической практике" (Ижевск, 1998).

В завершенном виде диссертация апробирована на совместном заседании проблемной комиссии педиатрического факультета кафедр педиатрии с детскими инфекциями ФПК и ПП; клинической фармакологии и неонатологии; детских инфекций; поликлинической педиатрии; пропедевтики детских болезней; хирургических болезней детского возраста; хирургических болезней №2; кафедры общей гигиены Ижевской государственной медицинской академии.

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано двенадцать печатных работ, имеется одно рационализаторское предложение.

Основные положения работы, выносимые на защиту:

1. Ведущими факторами в развитии хронических колитов являются: наследственная предрасположенность по заболеваниям кишечника, пищевая аллергия, инвазия глистами и простейшими, кишечные инфекции, патологические роды, заболевания в период новорожденное™ и неврозы.

2. Критериями диагностики хронических дистальных колитов у детей являются болевой и диспептический синдромы, эндоскопические и морфологические изменения.

3. Хронический колит всегда сочетается с дисбактериозом кишечника, в результате чего развивается сложный комплекс иммунологических реакций. Выявлена прямая зависимость изменений иммунной системы от степени дис-бактериоза и длительности патологического процесса.

4. Использование спленоперфузата в комплексном лечении больных хроническим колитом оказывает положительный клинический эффект, способствует нормализации микробиоценоза кишечника и большинства иммунологических показателей.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит 243 источников отечественной и 70 зарубежной литературы. Основной текст диссертации изложен на 120 страницах машинописи, иллюстрирован 29 таблицами и 9 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В соответствии с целью и задачами исследования нами проведено изучение влияния экзогенных и эндогенных факторов на формирование хронических заболеваний кишечника у 307 детей с хроническим колитом в возрасте от 3-х до 14 лет. Из них девочки составили 63,0%, мальчики 37,0%. В группу сравнения вошло 80 детей, не имеющих хронических заболеваний системы пищеварения, сходные по полу, близкие по возрасту детям опытной группы.

Для изучения условий, способствующих формированию хронических колитов у детей (факторов риска), была составлена анкета, состоящая из 32 пунктов. Социально-гигиенические факторы включали сведения о медико-социальной характеристике семьи, материально-бытовых условиях, микроклимате в семье, условиях воспитания ребенка. При изучении биологических факторов учитывались условия развития плода и новорожденного, перенесенные ребенком заболевания, предшествующее лечение. Собирался подробный ал-лергологический анамнез. Уделялось внимание алиментарным факторам, начиная с периода новорожденности. При изучении наследственного анамнеза особое внимание уделялось выявлению хронической патологии кишечника у родственников. При изучении частотного распределения факторов были выделены те из них, которые достоверно чаще встречались в опытной группе. Выявлялась степень связи между определенным фактором и вероятностью заболевания на основании вычисления показателя относительного риска (ОР), для анализа учитывалось более, чем двухкратное повышение ОР.

Изучение особенностей течения заболевания проводилось у 164 больных с хроническим колитом, в возрасте от 3-х до 14 лет, находившихся на лечении в 7 детской клинической больнице. Среди обследованных больных мальчиков было 74 (45,1%), девочек 90 (54,8%) человек. У всех больных был установлен диагноз хронический дистальный колит (катаральный проктосигмоидит), период обострения (классификация A.M. Запруднов и соавт., 1991).

Диагноз устанавливался на основании жалоб больного, анамнестических данных, результатов объективного обследования. Помимо клинического исследования всем больным проводилась ректороманоскопия. Для оценки состояния слизистой толстой кишки за основу приняты эндоскопические критерии, рекомендуемые A.B. Мазуриным (1986). Во время эндоскопического исследования у 52 больных проводилась биопсия кишечной стенки с последующим морфологическим исследованием, при котором обращалось внимание на состояние сосудистого русла, степень воспалительного отека и клеточной инфильтрации. Для выявления характера моторно-эвакуаторных нарушений кишечника, диагностики поражений вышележащих отделов толстой кишки, а также при наличии выраженного воспалительного процесса у 92 детей проводилось рентгенологическое исследование кишечника проходящим барием.

Расширенное копрологическое исследование включало определение физико-химических свойств кала, микроскопию. Оценка копрограмм проводилась по рекомендациям A.M. Запруднова и соавт. (1991) у всех больных. У 89 человек исследовался кал на наличие растворимого белка и муцина по методике Трибуле, по степени выраженности последней, судили о воспалительном процессе в кишечнике.

Изучение биоценоза кишечника проводилось по общепринятой методике у 60 человек. Степень дисбактериоза оценивали по бактериологическим критериям в соответствии с классификацией И.Б. Куваевой и соавт. (1991).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) получили все больные на аппарате «SHIMASONIC - SPL 31». По показаниям, для характеристики функционального состояния печени, определялись в сыворотке крови содержание белка и

его фракций, активность ферментов аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспара-гинаминотрансферазы (ACT), коагуляционные пробы - тимоловая и сулемовая. Функциональное состояние поджелудочной железы оценивалось по активности амилазы в крови и моче, трипсина в кале, характеристике сахарной кривой. В исследованиях использовали унифицированные методики. Состояние гастро-дуоденальной зоны исследовали у всех детей с помощью эзофагогастродуоде-носкопии аппаратом «Olympus - CIK - ХР 20», по показаниям проводилась биопсия, функциональное состояние оценивали путем определения внежелу-дочной pH метрии при многомоментном фракционном зондировании с использованием в качестве стимулятора 0,1% раствора дегидрохлорида гистамина в субмаксимальной дозе 0,008 мг/кг массы тела, пентагастрина из расчета 6 мкг/кг массы тела.

Исследование иммунной и неспецифической защиты организма проведено 110 больным по следующим тестам (Р.В. Петров, 1987): подсчет относительного и абсолютного количества лимфоцитов периферической крови, фагоцитарной активности нейтрофилов, циркулирующих иммунных комплексов (метод преципитации с полиэтиленгликолем), сывороточных иммуноглобулинов А, М, G (метод Mancini - радиальной иммунно-диффузии в геле), B-лимфоцитов периферической крови (метод розеткообразования). Клеточный иммунитет оценивали: по количественному содержанию Т-лимфоцитов периферической крови (метод розеткообразования) (Jondol et al, 1972), количеству теофиллинрези-стентных (Т-хелперов) и теофиллинчувствительных (Т-супрессоров) лимфоцитов (Limatibus S. Et al, 1978). У 20 человек иммунный статус определялся методом моноклональных антител набором «Diagnotech» Ltd. Проводился расчет иммунорегуляторного индекса (ИРИ), представляющего отношение Т-хелперов/Т-супрессоров (Тфр/Тфч, CD4/CD8).

Для изучения эффективности применения природных цитокинов сплено-перфузата в комплексном лечении хронического дистального колита, все обследуемые больные были разделены на две группы. Основную (опытную) группу составили 104 человека, которым на фоне традиционной терапии,

включающей диету (стол №4), противовоспалительные, спазмолитические средства, ферменты и т.д., дополнительно назначалось лечение спленоперфу-затом, вторая группа, в количестве 60 человек, служила группой сравнения (контрольная), дополнительно к традиционной терапии получала клизмы с отварами ромашки, подорожника, зверобоя. В свою очередь, основная группа была разделена на две подгруппы (I и II). В первой подгруппе (44 человека) спленоперфузат вводился ректально в объеме 2,5 мл на 1 кг массы тела, ежедневно, после естественного опрожнения кишечника или очистительной клизмы, в течение трех недель. Во второй подгруппе (60 больных) спленоперфузат вводился в той же дозе, но после массажа живота с элементами лечебной гимнастики, курс лечения составил 3 недели. Перфузат селезенки свиньи поставлялся из Республиканского центра активной хирургической иммунокоррекции, где его получали по стандартной методике посредством артерио-венозной перфузии свежей донорской селезенки свиньи 0,9% раствором хлорида натрия (С.Н. Стяжкина и соавт., 1994).

Обработка цифрового материала проводилась в соответствии с общепринятыми принципами медицинской статистики (Е.Я. Белицкая, 1972; Е.В. Губ-лер, 1990) на ЭВМ с использованием комплекса программ по расчету ряда статистических показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Результаты анкетирования позволили выделить ведущие факторы формирования хронических заболеваний кишечника у детей. Наиболее информативными оказались: наследственная отягощенность по заболеваниям кишечника (ОР-9,5), пищевая аллергия (ОР-7,8), инвазия глистами и простейшими (ОР-6,6), перенесенные острые кишечные инфекции (ОР-3,7), заболевания периода новорожденности (ОР-3,2), патологические роды (ОР-3,1), невротические состояния (ОР-3,1). Проведенное исследование позволило установить высокую наследственную отягощенность по заболеваниям кишечника у родственников и выявить роль аллергического фактора в возникновении хронических колитов у

детей. У 47,9% больных хроническим колитом нам удалось проследить начало кишечных дисфункций еще на первом году жизни. Важно отметить, что у 65,0% детей с отягощенным аллергологическим анамнезом симптомы поражения желудочно-кишечного тракта отмечались с самого рождения ребенка в виде дискинетических расстройств - срыгивания, рвоты, метеоризма, жидкого, учащенного стула. Выявлена достоверная корреляционная связь между пищевой, лекарственной аллергией и показателями давности заболевания (г=0,61).

При изучении особенностей клинического течения хронических дисталь-ных колитов у детей на современном этапе необходимо отметить, что в качестве основного диагноза он был выставлен у 42,7% детей, а в 57,3% случаев он сопутствовал другим заболеваниям органов пищеварения. Первичная патология кишечника чаще встречалась у детей дошкольного возраста (59,6%), что соответствует данным эпидемиологического исследования Г.В. Жуйковой (1997). С возрастом патология кишечника чаще расценивалась как сопутствующая. На основании комплексного исследования наблюдаемых больных отмечено, что изолированное поражение отделов желудочно-кишечного тракта практически не встречалось; в основном было сочетанное поражение различных отделов, что является эпидемиологической особенностью поражения системы пищеварения у детей (A.B. Мазурин и соавт., 1989; A.A. Баранов и соавт., 1995; Л.Н. Теблоева и соавт, 1996). Чаще других из сопутствующей патологии наблюдались ДЖВП (70,0%), гастродуоденит(51,0%), гастрит (23,0%).

Давность заболевания у наблюдаемых детей была различной, у половины больных (56,0%) она составила 3 года и более. Все дети поступали в стационар в периоде обострения заболевания. Анализ жалоб позволил выделить два ведущих синдрома: болевой, характеризующийся наличием приступообразных (51,8%) и ноющих (23,2%) болей, усиливающихся во второй половине дня (52,0%), локализующихся в области пупка (62,8%) или гипогастрии (35,4%); диспептический, характеризующийся снижением аппетита (53,7%), склонностью стула к запорам (75,6%), явлениями метеоризма (31,1%). Клиническая симптоматика в значительной мере определялась выраженностью функцио-

нальных расстройств в толстой кишке, в зависимости от вида колонодискине-зии. Преимущественно отмечалась гипермоторная дискинезия толстой кишки (77,8%), при которой боли носили приступообразный характер (81,6%; р<0,001), отмечался фрагментированный характер стула (63,3%; р<0,05). В клинической симптоматике у многих больных имелись неспецифические проявления заболевания - симптомы астенизации (50,0%), проявляющиеся повышенной утомляемостью, вялостью, нарушением концентрации внимания, а также неврозоподобные расстройства (32,3%), в виде нарушения сна (28,1%), энуреза (12,2%); изменения психоэмоционального тонуса в виде раздражительности и агрессивности (53,0%), повышенной возбудимости (42,0%), у части больных напротив наблюдались подавленность настроения, плаксивость (12,3%). В клинической картине у большинства детей отмечались симптомы хронической интоксикации (74,0%) в виде бледности (86,6%) и сухости (42,1%) кожных покровов, головной боли (42,1%), полигиповитаминоза (14,0%).

Клиника в возрастном аспекте мало отличалась, но тем не менее мы отметили, что дети дошкольного возраста локализовали боли преимущественно в околопупочной области (96,2%; р<0,001), более четко у них были выражены симптомы интоксикации, чаще встречались признаки полигиповитаминоза (34,6%; р<0,001), стул носил неустойчивый характер или был жидкий (57,7%; р<0,001), последнее мы объясняем сочетанием хронического колита с энтеритом. У детей школьного возраста мы наблюдали четкую локализацию болей в гипогастрии (80,4%; р<0,001), склонность к запорам (89,3%; р<0,001), чаще встречался астено-вегетативный синдром (64,3%; р<0,001).

Изменения копрограмм были непостоянны и не очень выражены, что согласуется с мнением ряда исследователей о низкой информативности копроло-гического исследования кала в диагностике хронических колитов. Довольно большую группу составили дети с илеоцекальным копрологическим синдромом (27,0%), который встречался одинаково часто у детей дошкольного (25,0%) и школьного возраста (27,7%); дистально-колитический синдром диагностирован лишь у 20,7% детей, причем в основном у детей дошкольного воз-

раста (53,9; р<0,001); энтерапьный синдром также встречался у детей младшего возраста (15,4%; р<0,01). Более информативной оказалась реакция Трибуле. У подавляющего числа больных она была положительная, что указывало на воспалительный процесс в кишечной стенке. Реакция на муцин была положительная у 34,8% детей и резко положительная у 57,3%, на растворимый белок положительная у 40,5% и резко положительная у 33,7% больных. При проведении корреляционного анализа выявлена прямая зависимость между выраженностью реакции Трибуле и продолжительностью заболевания (г=0,63).

При эндоскопическом исследовании у всех больных обнаружены воспалительные изменения слизистой оболочки дистальных отделов толстой кишки, расцененные у 83,0% детей как катаральный проктосигмоидит, у 12,0% как ка-тарально-фолликулярный и у 5,0% больных как субатрофический проктосигмоидит (рис. 1).

Рис.1 Характер эндоскопических изменений при хроническом дистальном колите у детей

19%

5%

83%

И катаральный проктосигмоидит

□ катаралыю-фолликулярный проктосигмоидит

□ субатрофический проктосигмоидит

Гистологические исследования биоптатов слизистой оболочки толстой кишки позволили выделить 3 типа воспалительных изменений: поверхностное воспаление в 78,9% наблюдений, протекающее с явлениями отека, умеренной

межклеточной инфильтрацией лимфоидными, плазмоцитарными элементами, эозинофилами, признаками капилляростаза; диффузное воспаление у 19,2% детей, характеризующееся выраженной лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией стромы с примесью нейтрофильных лейкоцитов, пролиферацией эпителия и у одного ребенка (1,9%) отмечена тенденция к атрофическому процессу, проявляющаяся дистрофическими изменениями покровного эпителия и эпителия крипт с признаками мелкоочаговой десквамации. Полученные данные согласуются с результатами морфологических исследований А.А. Баранова и соавт. (1986), В.В. Малахова и соавт. (1990). Следует отметить, что результаты эндоскопического и гистологического исследований были сопоставимы.

Результаты рентгенологического исследования позволили дополнительно охарактеризовать состояние толстой кишки, выявив у 96,7% обследованных детей признаки нарушения ее моторно-эвакуаторной деятельности, из них у 72,0% больных по гипермоторному типу и у 7,2% по смешанному типу. При анализе рентгенограмм у 23,0% детей были выявлены анатомо-топографические особенности строения толстой кишки (удлинение сигмовидной кишки, низкое расположение и расширение дистальных отделов), которые .возможно, и лежали в основе формирования хронических дистальных колитов. По нашим данным у абсолютного большинства больных (93,5%) имелись рентгенологические признаки сегментарного колита, причем у 87,0% детей, воспалительный процесс локализовался в нисходящем и сигмовидном отделах толстой кишки, лишь у 6,5% детей отмечались признаки тотального колита, что согласуется с наблюдениями М.Д. Левина (1986), Л.Б. Кириченко (1990), A.M. Запруднова и соавт. (1991).

Для характеристики состояния иммунной системы при хроническом колите нами изучалось состояние клеточного и гуморального иммунитета. Нарушения клеточного звена иммунитета проявлялись снижением относительного и абсолютного количества лимфоцитов. У 73,0% детей имелись изменения Т-клеточного звена (таб. 1). Процент детей, имеющих Т-лимфоциты ниже предела нормативных назначений составил 53,0%, что встречалось почти в два раза

Таблица 1.

Частота отклонений показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных с хроническим колитом в %

Норма Повышение Понижение

Абс % Абс % Абс %

1 2 3

Li абс. 25 22,7+3,9 29 26,4+4,2 54 49,1+4,8

Р <0,001 (1 иЗ); (2 иЗ)

Li относит. 22 20,0+3,8 30 27,3+4,2 57 51,8+4,8

Р <0,001 (1 иЗ);(2иЗ)

Т-РОК 30 27,3+4,3 27 24,6+4,1 53 48,2+4,8

Р <0,01 (1 и 3); <0,001 (2 и 3)

Т активность 39 35,5+4,6 70 63,6+4,6 1 0,9+0,9

Р <0,001 (1 и 3); (2 иЗ)

Тфр; CD4 24 40,0+6,3 22 36,7+6,2 14 23,3+5,5

Тфч; CD8 16 26,7±5,7 8 13,3±4,4 36 60,0±6,3

Р <0,001 (1 иЗ);(2иЗ)

ИРИ (п=60) (Тфр/Тфч;С04/СБ8) 16 26,7+5,7 37 61,7+6,3 7 11,7+4,2

Р <0,001 (1 и 2);(2иЗ)

В-РОК 45 40,9+4,7 3 2,7+1,6 62 56,4+4,7

Р <0,001 (2 и3); <0,01 (1 иЗ)

IgA 27 24,6+4,1 31 28,2+4,3 52 47,3+4,8

Р <0,001 (1 и 3); <0,01 (2 и 3)

IgM 44 40,0+4,7 23 20,9+3,9 43 39,1+4,7

Р <0,01 (2 и 3)

IgG 25 22,7+3,9 53 48,2+4,7 32 36,4+4,6

Р <0,001 (1 и 2); <0,01 (2 и 3)

Фагоцитар. активность 51 46,4+4,8 40 36,4+4,6 19 17,3+3,6

Р <0,001 (2 и 3)

чаще, чем повышение (р<0,001). Ряд авторов (В.И. Педь, 1989; Т.Г. Ташмуха-медова, 1993) отмечают значительное снижение Т-лимфоцитов при патологии кишечника у взрослых. Помимо этого установлен дисбаланс со стороны имму-норегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, выражающийся в достоверно частом снижении Т-супрессоров (р<0,001) и тенденции к повышению Т-хелперов, в результате у большинства больных отмечалось повышение имму-норегуляторного индекса (61,7%; р<0,001), до 4,5-5,5 методом розеткообразо-вания и до 1,8-2,5 методом моноклональных антител. Такая закономерность прослежена и рядом других авторов (A.M. Чередниченко и соавт., 1992; Ф.М. Хамидуллина и соавт., 1993; Т.Г. Ташмухамедова, 1993). Одной из возможных причин изменения соотношения между лимфоцитами, обладающих хелперной и супрессорной активностью, является нарушение продукции макрофагами ин-терлейкина-1 (ИЛ-1) (Н.В. Стрижева и соавт., 1992). Нами обнаружено достоверно частое повышение популяции активных Т-лимфоцитов (р<0,001), последнее, повидимому, является защитной реакцией иммунной системы на снижение общего числа Т-лимфоцитов.

Относительное содержание В-лимфоцитов было также чаще понижено (р<0,001). При исследовании уровня иммуноглобулинов наиболее закономерно выявлялось понижение Ig А (47,3%; р<0,001) и повышение уровня Ig G (48,2%; р<0,01). И.Б. Куваева и соавт. (1991), М.Б. Костенко (1992), Н.П. Торопова и соавт. (1993) предполагают, что недостаточность Ig А обусловлена формированием аллергической патологии у детей и возможно обусловлена расходованием антител при массивном поступлении антигенов в кровоток из пищеварительного тракта. Мы склонны объяснить понижение уровня Ig А среди наблюдаемых больных, большим количеством детей в обследуемой группе с отягощенным аплергоанамнезом (68,0%). При проведении корреляционного анализа выявлены обратные связи между уровнем Ig А (г=-0,86), Т-лимфоцитами (г=-0,66), В-лимфоцитами (г=-0,40) и отягощенным аплергоанамнезом у детей с хроническим колитом, и прямая связь между ИРИ и аллергопатологией (г=0,82). Это вероятно подчеркивает значение аллергического компонента в ге-

незе хронических колитов. Выявленные изменения в иммунологическом статусе отражают особенности взаимообусловленных патологических процессов в организме.

Результаты бактериологического исследования микрофлоры толстой кишки показали, что нарушения биоценоза кишечника при хроническом дисталь-ном колите наблюдаются у 100% больных, причем у 30,0% детей они были резко выраженные (таб. 2).

В литературе недостаточно данных о зависимости состояния общего иммунитета от длительного нарушения микробной флоры кишечника. Нами проведено сопоставление дисбиотических нарушений в кишечнике с иммунологическими показателями крови.

Таблица 2.

Частота степеней дисбактериоза при хронических колитах у детей.

Абс

Степень дисбактериоза п=б0 %

I степень 16 26,7

II степень 26 43,3

Ш-1У степень 18 30,0

Анализ полученных результатов показал, что при увеличении дисбиотических изменений в кишечнике нарастают изменения в иммунологическом статусе. В начальных стадиях дисбактериоза наблюдается увеличение уровней ^ М и в. По мере прогрессирования дисбиоза кишечника содержание М снижается. Выявлена прямая корреляционная связь между уровнем сывороточного ^ в и степенью дисбактериоза (г=0,68) и обратная корреляционная связь между содержанием 1§ М и дисбиотическими нарушениями. Повышение уровня А в сыворотке крови наблюдалось чаще при Ш-1V степенях дисбактериоза. Подобные измнения наблюдали М.М. Солтан и соавт. (1999), В.И. Рябов (1999). Обнаруженная нами зависимость изменений в иммунологическом статусе от

степени дисбиоза указывает на роль последнего в формировании хронического процесса в кишечнике.

Полученные данные о нарушениях в показателях иммунной системы при хронических колитах у детей побудили нас ввести в комплекс лечебных мероприятий иммунокоррегирующий препарат - спленоперфузат, который представляет комплекс природных цитокинов, обладающих иммунокоррегирую-щим, антисептическим, детоксикационным действием.

Лечебный эффект препарата в исследуемых группах оценивали по динамике клинико-лабораторных, эндоскопических, иммунологических, бактериологических показателей. У детей, получавших спленоперфузат в комплексной терапии, отмечалась быстрая динамика клинических симптомов: исчезновение спонтанных болей в животе, диспепсических явлений и пальпаторной болезненности по сравнению с группой сравнения. Так, исчезновение спонтанного болевого синдрома на восьмой день лечения было достоверно чаще в основной группе по сравнению с контрольной (р<0,05). На фоне лечения спленоперфуза-том мы наблюдали выраженную тенденцию к нормализации стула. Причем достоверность нормализации на восьмой день лечения во второй подгруппе, получавшей ЛФК и массаж, была выше, чем в первой подгруппе и по сранению с группой контроля (р<0,05 и р<0,01). Мы объясняем это более быстрой нормализацией моторики толстой кишки на фоне массажа живота и ЛФК. Положительная динамика локальной болезненности у больных опытной группы была более выражена, чем у детей, составивших группу сравнения (р<0,001).

По результатам расширенного копрологического исследования, проводимого на 15-16 день лечения, нами отмечено, что у больных опытной группы реже встречались такие копрологические синдромы как колитический и илео-цекальный (р<0,05). Реакция Трибуле так же свидетельствовала о достоверном снижении активности воспалительного процесса на слизистой оболочке кишечника у детей опытной группы по сравнению с детьми, вошедшими в группу сравнения (р<0,001) (таб. 3).

Положительная динамика клинических синдромов заболевания на фоне проводимой терапии подтверждалась результатами эндоскопического исследования. Явления поверхностного катарального проктосигмоидита сохранялись только у 4,8% детей опытной группы и у 46,7% детей контрольной группы (р<0,001) через 3 недели после начала курса лечения.

Таблица 3.

Динамика остроты воспалительного процесса слизистой оболочки толстой кишки у больных основной и контрольной групп в процессе лечения (по данным реакции Трибуле).

Реакция Группа наблю- До начала лечения После лечения р

дения Абс % Абс %

С уксус- основ- +++ 33 55,9+6,5 - -

ной ки- ная ++ 21 35,6+6,2 8 13,6+4,5

слотой N=59 +- 5 8,5+3,6 51 86,4+4,5 <0,001

кон- +++ 18 60,0+8,9 9 25,0+7,9 >0,05

троль- ++ 10 33,3+8,6 9 25,0+7,9

ная +- 2 6,7+4,6 12 50,0+9,1 <0,001

N=30

р р>0,05 р<0,00|(+-)

С три- Основ- +++ 20 33,9+6,2 - -

хлорук- ная ++ 24 40,7+6,4 5 8,5+3,6

сусной +- 15 25,4+5,7 54 91,5+3,6 <0,001

кисло-

той кон- +++ 10 33,3+8,6 3 10,0+5,5 <0,05

троль- ++ 12 40,0+8,9 12 40,0+8,9

ная +- 8 26,7+8,1 15 50,0+9,1 >0,05

р р>0,05 <0,001(+-)

Использование в лечении спленоперфузата оказывало положительное влияние на состав кишечной микрофлоры, проявляющееся в более выраженном снижении в основной группе условно-патогенных бактерий до 20,0% (в группе сравнения соответственно до 50,0% (р<0,01)). Особенно выраженный эффект отмечался в отношении золотистого стафилококка (р<0,001), гемолизирующей кишечной палочки (р<0,001), протея (р<0,05).Наши исследования соответствовали результатам, полученным в экспериментах С.Н. Стяжкиной (1991). Исходя из полученных результатов можно предположить, что применение спленоперфузата оказывает бактерицидное действие, повышает местный иммунитет слизистой желудочно-кишечного тракта.

При иммунологическом исследовании крови у больных на фоне лечения отмечалась тенденция к нормализации показателей клеточного и гуморального иммунитета как в основной, так и в контрольной группах. В отличии от группы контроля в опытной достоверно чаще отмечалась нормализация абсолюного числа лимфоитов (р<0,001), чаще повышался уровень Т-лимфоцитов (р<0,01), приближался к нормальному уровню иммуно-регуляторный индекс (р<0,01). Позитивные изменения на фоне лечения спленоперфузатом отмечались и со стороны гуморального иммунитета. Отмечалась достоверная нормализация уровня ^ А (р<0,01), что расценивалось нами как благоприятный признак, поскольку как секреторный, так и сывороточный А, являются представителями «местной защиты», обеспечивая ранний репаративный процесс. Достоверная нормализация М наблюдалась как в опытной, так и в контрольной группах. Таким образом, положительная динамика клинико-инструментальных, иммунологических и бактериологических показателей у больных с хроническим колитом, получавших спленоперфузат, позволили обосновать целесообразность применения иммунокоррегирующей терапии при хроническом дистальном колите у детей, доказать ее эффективность. Спленоперфузат можно расценить, как препарат, действующий на основные патогенетические звенья хронического колита, оказывающий противовоспалительноое, противомикробное, неспецифическое и иммуностимулирующее действие.

Нами наблюдалось 30 детей в катамнезе, в течение 1 года, из них 20 были дети опытной группы и 10 человек из группы контроля. Данные клинического и параклинического обследования подтвердили положительное влияние спле-ноперфузата на течение хронического дистапьного колита у детей, что выражалось отсутствием обострения заболевания, нормализацией иммунологического статуса у детей основной группы в отличии от контрольной. Причем было отмечено, что, более стойкий эффект получен у детей при курсе лечения сплено-перфузатом в течение 4-6 недель.

ВЫВОДЫ

1. В формировании хронических колитов у детей наибольшее значение по убывающей степени значимости имеют следующие факторы: наследственная предрасположенность по заболеваниям кишечника (ОР-9,5), пищевая аллергия (ОР-7,8), инвазии глистами и простейшими (ОР-6,6), кишечные инфекции (ОР-3,7), заболевания в период новорожденное™ (ОР-3,2), патологические роды (ОР-3,1), невротические состояния (ОР-3,1)

2. Для диагностики хронического дистального колита на современном этапе ведущими клиническими симптомами являются приступообразные боли в животе (51,8%) с локализацией у детей дошкольного возраста в околопупочной области (96,2%; р<0,001), у школьников в гипогастрии (80,4%); расстройство стула, чаще в виде запоров у детей школьного возраста (89,3%; р<0,001) и неустойчивого и жидкого у детей младшего возраста (57,7%; р<0,001). Клиническую симптоматику функциональных расстройств в толстой кишке определяет вид колонодискинезии. Подтверждение диагноза требует проведения эндоскопического, а в ряде случаев морфологического и рентгенологического исследований.

3. Хронический колит у детей сочетается с поражением других отделов желудочно-кишечного тракта -ДЖВП (70,0%), гастродуоденитом (51,0%), гастритом (23,0%).

-204. Хронический дистальный колит у всех детей сопровождается дис-бактериозом кишечника, который тесно взаимосвязан с изменениями клеточного и гуморального иммунитета. Нарастание степени дисбактериоза сопровождается достоверным снижением В-лимфоцитов, нарушением соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов (Тх/Тс) в сторону повышения. В начальных стадиях дисбактериоза чаще наблюдается увеличение уровней ^ М и ^ в, понижение ^ А, при прогрессировании дисбактериоза отмечается снижение уровня М и повышение ^ А.

5. Использование спленоперфузата ежедневно ректально, в дозе 2,5 мл на кг массы тела, однократно, длительностью до трех недель, в комплексе лечения хронических колитов у детей позволяет в более короткие сроки (до 1 недели) купировать основные клинические симптомы заболевания, способствует нормализации эндоскопической картины, бактериологических и иммунологических показателей (через 3 недели).

6. Спленоперфузат достоверно способствует нормализации биоценоза кишечника, что проявляется быстрой элиминацией условно-патогенной флоры, особенно эшерихий с гемолизирующими свойствами, золотстого стафилококка, протея, а также уменьшением дефицита бифидумбактерий.

7. Стойкость положительного эффекта лечения хронических дисталь-ных колитов зависит от длительности курса применения спленоперфузата. При длительности курса 6 недель, обострение заболевания у детей не отмечалось в течение года, более стабильными были иммунологические показатели.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выделение детей в группу риска по хроническим заболеваниям кишечника является основой профилактики этой патологии. Профилактические мероприятия должны быть направлены на устранение или ослабление влияния факторов высокого риска: тщательную и своевременную санацию кишечника от паразитов, исключение пищевых аллергенов, комплексное лечение кишечных инфекций с последующей нормализацией кишечной флоры, контроль за

применением антибиотикотерапии, охрану плода и новорожденного, уменьшение нервного перенапряжения ребенка.

2. Для своевременной диагностики хронических колитов у детей необходимо обращать внимание на симптомокомплекс данной патологии: приступообразные боли в околопупочной области и гипогастрии, склонность к запорам или неустойчивому стулу, болезненность при пальпации по ходу толстой кишки, положительная реакция Трибуле. Шире использовать эндоскопические, а в ряде случаев и морфологические методы исследования.

3. Учитывая, что хронические дистальные колиты сопровождаются у 100% больных нарушением микроэкологии толстой кишки, в сочетании с нарушением иммунного статуса, необходимо местное применение иммунмодули-рующих препаратов, в частности природных цитокинов спленоперфузата.

4. Спленоперфузат при хроническом дистальном колите рекомендуется вводить ежедневно, однократно, ректально, после предварительного опорожнения кишечника в количестве 2,5 мл на кг массы тела, сочетать с диетой, ЛФК и массажем. Длительность курса зависит от активности воспалительного процесса, но должна составлять не менее трех недель.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Эффективность применения спленоперфузата в лечении хронических колитов у детей. //Труды молодых ученых ИГМА. - Ижевск, 1996. - с.40-41. (Наймушина Е.С., Кузнецова Т.А.).

2. Опыт применения спленоперфузата в лечении хронических колитов у детей. //Медицина Удмуртии - детям. /Сборник научно-практических статей. - Ижевск, 1996. - с.47-49. (Наймушина Е.С., Жуйкова Г.В., Ситников В.А.).

3. Восстановление биоценоза кишечника в результате применения спленоперфузата. //Становление и развитие 1 Республиканской клинической больницы. /Сборник клинических научно-практических работ, посвященных

-2275-летию 1 Республиканской клинической больницы. - Ижевск, 1997. - с.128-129. (Наймушина Е.С., Колесникова М.Б., Ситников В.А., Стяжкина С.Н.).

4. Заболевания кишечника, новые подходы к их лечению. //Труды Ижевской государственной медицинской академии, T.XXXV. - Ижевск, 1997. -с.320-322. (Наймушина Е.С., Жуйкова Г.В., Колесникова М.Б., Ситников В.А., Стяжкина С.Н.).

5. Факторы риска возникновения заболеваний кишечника у детей. //Здоровье детей в доме ребенка. /Сборник научно-практических работ, посвященных 75-летию организации Дома ребенка в Удмуртской республике. -Ижевск, 1997. — с.60-61. (Наймушина Е.С., Колесникова М.Б., Смелкова И.Б., ИслентьеваИ.В.).

6. Распространенность и особенности терапии заболеваний толстого кишечника у детей. //Сборник «Актуальные вопросы современной педиатрии». - Саратов, 1997. - с.33-34. (Жуйкова Г.В., Наймушина Е.С.)

7. Особенности клинического течения хронических дистальных колитов у детей. //Современные тенденции развития гастроэнтерологии. Международная научно-практическая конференция. /Тезисы докладов. - Ижевск, 1998. -с.204-205 (Наймушина Е.С.).

8. Оценка отдаленных результатов лечения хронических дистальных колитов у детей с использованием спленоперфузата. //«Эфферентная и имму-нокоррегирующая терапия в клинической практике». /Сборник материалов III Всероссийской научно-практической конференции. - Ижевск, 1998. - с. 15 8160. (Наймушина Е.С., Колесникова М.Б., Стяжкина С.Н., Ситников В.А., Jle-пихина Г.Н., Гузнищева Л.А.)

9. Лечение дистальных хронических колитов у детей. //Вопросы детской хирургии и пограничных областей. /Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию детской хирургической службы Удмуртии. - Ижевск, 1998. - с.77-78. (Наймушина Е.С., Колесникова М.Б., Стяжкина С.Н., Ситников В.А.).