Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Роль вазоактивных факторов эндотелия сосудов и тромбоцитов в развитии диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 1 типа.

На правах рукописи

? Г Б ОД ) - 1 НОЯ 1999

Рагозин Антон Константинович

Роль вазоактивных факторов эндотелия сосудов и тромбоцитов в развитии диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 1 типа.

(14.00.03 - эндокринология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999 г.

t г

Работа выполнена в Эндокринологическом Научном Центре Российской Академии Медицинских Наук. \

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук М.В. Шестакова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.А. Петеркова Кандидат медицинских наук, A.M. Мкртумян

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского ГУЗ Администрации Московской области.

Защита диссертации состоится "24" сентября 1999 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.13.01 при Эндокринологическом Научном Центре РАМН по адресу: г. Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЭНЦ РАМН. Автореферат разослан "¿13х 1999 г.

Ученый секретарь Л { С/í С" V — / О

специализированного совета, I' & / № ' ( /

доктор медицинских наук ' В.Я. Игнатков

^ у'/Г. ¡ЬО-М'*/ 0

Общая характеристика работы Актуальность проблемы.

Сахарный дшюс! (СД) - одно in наиболее распространенных заболеваний в промышленно-развитых странах, где частота ею возникновения составляет 4-5 %. Сахарный диабег давно стал медико-социальной проблемой, так как приводит к ранней инвалидизации и смертности пациентов молодого возраста. Прогноз данного заболевания во многом определяется временем появления, скоростью прогрессирования и тяжестью поздних сосудистых осложнений (микро - и макроангиопатий).

Наибольшую угрозу для жизни пациентов представляет диабетическая нефропа-тия (ДН), которая развивается у 30 - 50 % больных сахарным диабетом 1 типа (СД 1 типа) уже через 10-15 лет от дебюта заболевания. ДН быстро прогрессирует, и уже в течение 5 - 10 лет приводит к развитию хронической почечной недостаточности (уремии) (Krolewski A.S., 1985, Deckert Т. 1985). Каждый второй больной, страдающий СД 1 типа, погибает от уремии в возрасте до 40 лет (Friedman Е.А, 1990).'

Для поддержания жизни больных СД необходимы дорогостоящие и далеко не всегда доступные методы лечения, такие как хронический гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки. Однако, даже перечисленные методы лечения в большинстве случаев позволяет лишь отсрочить неизбежный летальный исход.

Учитывая данное обстоятельство, разработка принципов ранней диагностики, профилактики и лечения диабетического поражения почек является одним из самых приоритетных в современной диабетологии. Эти принципы могут базироваться только на детальном знании патогенеза ДН.

Механизмы развития и прогрессирования ДН до настоящего времени окончательно не установлены. Несомненно, на ранних этапах развития патологии почек при сахарном диабете важную роль играет гипергликемия. Однако, по мере прогрессирования ДН, прямая корреляция между функциональными и структурными изменениями в почках с одной стороны и уровнем компенсации углеводного обмена с другой, теряется. Создается впечатление, что патологический процесс в почках приобретает независимое от вызвавших его метаболических причин течение.

В настоящее время наиболее доказанной считается гемодинамическая теория развития ДН, обоснованная В. Brenner и Т. Hostetter в 1982 г. Согласно данной теории, основными инициирующими факторами в развитии ДН являются гиперперфузия (повышение почечного кровотока) и внутриклубочковая гипертензия (высокий градиент

имугриклубочконок) гидростатическою давления). Одним из клинических маркеров внутриклубочковои гипертетин является высокая СКФ - пшерфилырация (> 140 мл/мии/1,73 м2).

Основной причиной, выл,тающей устойчивую внугриклу бочковую nmepieii-зию при сахарном диабете, считают развитие дисбаланса в регуляции тонуса афферентной и эфферентной артериол клубочков (Parving H.H., 1984). Установлено, что при сахарном диабете приносящая артериола клубочков расширяется, теряя способность к сужению просвета. В то же время тонус выносящей артериолы повышается, т.е. она сужается и становится более чувствительной к воздействию сосудосуживающих веществ. Подобное несоответствие тонуса приносящих и выносящих сосудов клубочков приводит к резкому повышению внутриклубочкового давления и развитию гиперфильтрации, а затем и ДН. Факт нарушения тонуса афферентной и эфферентной артериол при СД 1 типа доказан. Однако вопрос, какие факторы провоцируют эти изменения внугрипочечной гемодинамики, остается до конца не изученным.

Более изученной является сосудов - тромбоксан-простациклиновая система регуляции тонуса. PGI2 также синтезируется клетками эндотелия, ТХА2 продуцируется тромбоцитами.

Идентификация в 1987/1989 годах мощных вазоактивных факторов - сосудорасширяющего [окиси азота (N0)] и сосудосуживающего [эндотелина-1 (Ет|)], продуцируемых эндотелиальными клетками сосудов, открыло новую эру экспериментальных и клинических исследований в изучении влияния последних на развитие различных патологических процессов.

Почки представляют собой орган, являющийся одновременно источником (местом синтеза) и самой уязвимой мишенью для воздействия этих факторов.

Поэтому нам представилось целесообразным исследовать совместную роль этих систем (N0/3ti и ТХ A2/PGI2) в развитии и прогрессировании ДН.

Целью настоящего исследования явилось: изучение возможной роли вазоактивных факторов эндотелия сосудов и тромбоцитов в возникновении и прогрессировании диабетической нефропатии у больных СД 1 типа.

В этой связи обозначены следующие задачи исследования:

•Оценить влияние компенсации углеводного обмена на возможность сосудистого эндотелия и тромбоцитов продуцировать N0, Эть Pgl2 и ТхА2 соответственно.

•Изучить изменение активности конституциональной ГТО-синтетазы на различных стадиях диабетической нефропатии у больных СД 1 типа.

•Изучить взаимосвязь уровня Этг я сыворотке крови с возникновением и про-грессированием диабетической нефропатии.

•Оценить продукцию РС12 и ТХ Л2 у больных на различных стадиях диабетической нефропатии.

•Изучить роль N0, Эть Рй12 и ТХ А2 в развитии артериальной гипертензии у больных СД 1 типа.

Научная новизна. В работе впервые на клиническом материале проведен анализ возможного участия эндотелиальных факторов N0, Эть Р012 и тромбоцитарного ТХА2 в патогенезе диабетической нефропатии на фоне субкомпенсации сахарного диабета. Доказана роль дисбаланса этих вазоактивных факторов в нарушении как внутрипо-чечной, так и системной гемодинамики, что может играть непосредственную роль в про-грессировании поражения почек при сахарном диабете 1 типа.

Практическая значимость. Проведенное исследование позволило установить роль N0 и ЭТ| в формировании внутриклубочковой гипертензии, повышении системного артериального давления и прогрессировании ДН. Полученные данные обосновывают проведение дальнейших перспективных научных исследований по синтезу и клиническому применению новых классов вазоактивных сосудистых препаратов, регулирующих активность эндотелиальных факторов.

Представленная работа дополнительно показала необходимость стойкой компенсации сахарного диабета в целях профилактики поздних сосудистых осложнений.

Внедрение. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация. Работа обсуждена и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры и клиники эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова и отделения диа-бетологии Эндокринологического Научного Центра РАМН.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений, заключения, выводов и библиографического указателя, включающего 15 работ отечественных авторов и 256 зарубежных авторов.

l'aóoi а изложена па 109 страницах текста. иллюстрирована 14 таблицами и 13 рисунками.

Характеристика больных н методы исследовании Клиническая характеристика больных

Для решения поставленных и исследовании задач были обследованы 56 человек: 41 больной сахарным диабетом 1 типа (WHO Study Group on Diabetes Mellitus, 1985) в возрасте от 17 до 46 лет (17 мужчин, 24 женщины), с длительностью заболевания от 1 до 35 лет и 15 здоровых добровольцев. Все больные находились на стационарном лечении или под амбулаторным наблюдением в Эндокринологическом Научном центре РАМН и в Клинике Эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова. Пациенты были ранее обучены в школе больных сахарным диабетом, находились на интенсифицированной инсулинотерапии, хорошо ориентировались в методах самоконтроля, получали свободную диету (углеводы 50 - 60 %; белки 20-16 %; жиры 30 - 24 %). При наличии артериальной гипертензии и выраженной протеинурии назначалась диета с ограничением поваренной соли до 3 г. в сутки и животного белка в количестве < 0,6 г/кг идеального веса. Контрольную группу составили 15 практически здоровых добровольцев (10 мужчин и 5 женщин) в возрасте от 21 до 26 лет, у которых были исключены заболевания почек, артериальная гипертензия, коагулопатии.

Общая характеристика обследованных больных и контрольной группы приведена в таблице № 1.

Таблица № I. Общая характеристика обследованных больных СД 1 ТИПА и контрольной группы здоровых добровольцев. (М ± а)

Показатель Больные СД1 ТИПА (п~41) Контрольная группа (п ■= 15)

Пол: м/ж 17(41 %)/24 (59%) 10 (67 %) / 5 (33 %)

Возраст (годы) 27,85± 8,08 23,3 ± 1,17

Длительность СД 14,71 ± 5,28 -

Возраст в дебюте СД 13,07 ± 7,52 -

Критериями исключения больных из исследования являлись:

Декомпенсация углеводного обмена (согласно современным критериям компенсации углеводного обмена все пациенты были в состоянии субкомпенсации: уровень гликемии натощак не превышал 7,8 ммоль/л и через 2 часа после еды - 10,0

mmojii./;i, гликозилиронаннын (емиглобип - HbA| < 9.5 %, сохранялась стабильная масса тела)

•Инфекция мочевых путей, пиелонефрит, почечно-каменмая болезнь или указание на наличие иного (не связанного с диабетом) заболевания почек.

•Тяжелые сочетанные заболевания других органов и систем (печени, легких, эндокринных органов, системы кроветворения, ангииты).

•Прием лекарственных препаратов, оказывающих влияние на реологические свойства крови.

Основным критерием в формировании групп больных служила стадия диабетической нефропатии. В работе была использована классификация ДН по Mogensen С.Е. 1983 г, в основу которой положена величена альбуминурии.

•В I группу (10 человек) были включены больные СД 1 ТИПА с нормоальбу-минурией - суточная экскреция альбумина с мочой < 30 мг.

•II группа (16 человек) - больные СД 1 типа с микроальбуминурией - суточная экскреция альбумина с мочой - от 30 до 300 мг.

•III группа (15 человек) - больные СД 1 типа с выраженной стадией ДН, стадия постоянной протеинурии - суточная экскреция белка с мочой > 300 мг.

Более полная клиническая характеристика обследованных групп больных в зависимости от возраста, ИМТ, длительности сахарного диабета, а так же наличия других сосудистых осложнений сахарного диабета представлена в таблице № 2.

Таблица X« 2. Характеристика обследованных групп больных СД 1 ТИПА и контрольной группы здоровых добровольцев. (М ± ш)

Пациенты (п « 41) Показатель Нормоаль-буминурня (ч=10) Микроаль-бумннурия (11=16) Протенн-урня (п= 15) Контроль (п = 15)

Пол м/ж 4/6 3/13 9/6 10/5

Возраст (годы) 26,7 ±2,97 28,31 ±1,93 27,86 ± 2,46 23,3 ± 0,54

Длительность СД 1 ТИПА (г) 7,75 ± 2,07 11,94 ± 1,61 14,71 ± 1,46

Возраст в дебюте СД 1 ТИПА (г) 19,1 ±2,73 16,38 ± 1,75 13,07 ± 2,08

ИМТ кг/м2 23,24 ± 0,56 22,85 ± 0,65 23,19 ± 1,02 22,20 ± 0,30

Альбуминурия (мг/сутки) 18,0 ± 1,68 150 ±22 2260 ± 578 19,7 ± 1,4

Ретинопатия (есть/нет) 3/7 14/2 15/0 Нет

Полинейролатия (--"--) 8/2 16/0 15/0 Нет

Диабетическая стопа (—"—) 0/10 3/13 8/7 Нет

Артериальная гипертензия 0/10 1/15 7/8 Нет

НЬА| 8,72 ±0,21 8,82 ±0,17 9,09 ± 0.08 6,21 ±0,11

СКФ 124,09 ±3,74 126,6± 11,02 99,4± 11,5 108,39±3,81

Рсгнмоиатия различной степени была выявлена у 78 % больных (п = 32). Поражение нервной системы в основном проявлялось периферической диабетической поли-нейропатией и имело место у.95 % пациентов (п = 39). Все пациенты со стойким повышением артериального давления (8 человек) получали гипотензивную терапию ингибиторами ангиотензин-превращаюшего фермента (Капотен, Реиигек). причем двое из них в комбинации с петлевыми диуретиками. За три дня до момента обследования препараты отменялись.

Методы исследования

В соответствии с целью и задачами данной работы были использованы как общеклинические, так и специальные методы исследования. Общеклиническое обследование

Всем пациентам проведено общеклиническое обследование, включающее: •общий анализ крови •общий анализ мочи •определение суточной глюкозурии

•определение биохимических показателей сыворотки крови (общего белка, альбумина, креатинина, мочевины, калия, натрия, печеночных ферментов, общего холестерина, триглицеридов, иеэстерифицированных жирных кислот) на автоматическом анализаторе "KONE" (Финляндия)

•определение гликозилированного гемоглобина (НЬА|) хроматографическим методом на автоматическом анализаторе "Iskra" (Япония).

Биохимические показатели крови определялись в биохимической лаборатории ЭНЦ РАМН на биохимическом анализаторе "Abbot Spectrum" фирмы "Abbot Laboratories", США (заведующий - д.м.н. Б.П. Мищенко), •анализ мочи по Нечипоренко

•при наличии лейкоцитурии, с целью исключения мочевой инфекции и определения титра бактериурии, проводилось микробиологическое исследование мочи •определение суточной экскреции белка с мочой •измерение АД •электрокардиография •офтальмоскопия глазного дна

• определение вибрационной и болевой чувствительное!и Особое внимание уделялоеь lexiiiiKe измерения артериального давления. Измерение АД проводилось стандартным сфингочанометром по II. С. Короткову н положении больног о сидя, после не менее чем Ю-минупюг о отдыха. За истинный уровень артериального давления принималась средняя цифра трех измерений. Повышенным считали уровень систолическою > 130 MMlIg, диастолического давления (САД) > 85 MMÜg и среднединамиче-ского артериального давления > 100 MMlIg.

Специальные методы исследования

Изучение функционального состояния клубочкового аппарата почек.

• Определение скорости клубочковой фильтрации

Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) проводилось по суточному клиренсу эндогенного креатинина, на основе принципа Реберга (Rehberg, 1926). Концентрация креатинина в образцах сыворотки и мочи исследовалась кинетическим методом по реакции Jaffe на автоматическом анализаторе FP-901 (Финляндия). Клиренс эндогенного креатинина рассчитывали по формуле:

Кр.мочи

—-

Кр.сыв. к.

где: Кр мочи - содержание креатинина в пробе смешанной мочи из суточного количества (мкмоль/л); Кр сыв. к. -содержание креатинина в сыворотке крови (мкмоль/л); МД - минутпый диурез (мл/мин).

Для получения сравнимых результатов скорости клубочковой фильтрации, в величину клиренса эндогенного креатинина вносили поправку, равную отношению 1.73м2 к площади поверхности тела больного, вычисленной по нормограмме [(по высоте и весу) по Графорду, Терри и Рурку].

• Определение экскреции альбумина с мочой

Уровень экскреции альбумина с мочой исследовали у тех больных, у которых не удавалось обнаружить протеинурию обычными клиническими методами.

В основе метода определения альбумина в моче лежит лазерная нефелометрия. Исследование проводили на автоматическом нефелометре модели "Transcon-102E" ("Orion" Финляндия). Пробы брались из суточной порции мочи, подвергались центрифугированию в течение 10 минут при скорости 3000 оборотов в минуту. До момента исследования пробы хранились при температуре -20°С.

Исследование проводили ца баю биохимической лабораюрпи ЭНЦ РАМН (заведующий - д м и. Ь.11. Мищенко).

Оценка функционального состоянии шдотелнн

• Определение уроним Эндотелина 1

Кровь для исследования бралась в 9.00 утра натщак после 16 часовою придания из локтевой вены под жгутом в сухую стеклянную пробирку, содержащую 7,5 тМ EDTA в количестве 5.0 мл. После этого кровь немедленно центрифугировалась в течение 10 минут при температуре 4° С (2000 g). Полученная плазма хранилась при температуре - 40° С непосредственно до анализа.

Экстракцию и очистку Эт! из подкисленной 0,25 мл. 2 М НС1 плазмы осуществляли последовательным элюированием 5 мл. 0,1% трифторуксусной кислоты (ТФК) и 2 мл. 80% метанола с 0,1% ТФК на колонках Ашргер 500 mg С2 ("Amersham", Англия). Последнюю фракцию, содержащую Эт, высушивали в атмосфере азота и использовали для определения содержания Эт|.

Исследование производили радиоиммунологическим методом при помощи Еп-dothelin 1-21 specific [5125 1] assay system with Amerlex- M 5TM magnetic separation "Amersham" (Англия), (возможность измерения 0.623-39.87 nr. на колонку) на базе гормональной лаборатории ЭНЦ РАМН (зав. - профессор Гончаров Н.П.).

• Определение активности конституциональной NO-сннтетазы:

Активность конституциональной NO-синтетазы и способность эндотелиальных клеток продуцировать NO оценивали косвенным методом, а именно по увеличению активности тромбоцитарной ГЦ (по накоплению цГМФ) в присутствии L-Аргинина, эндогенного предшественника NO в условиях in vitro, а так же по увеличению содержания цГМФ в тромбоцитах и плазме исследуемых больных.

В нашем исследовании моделью для изучения интенсивности синтеза NO служили тромбоциты больных СД 1 ТИПА, поскольку тромбоциты характеризуются высокой активностью ГЦ.

ГЦ это фермент биосинтеза одного из основных вторичных посредников регуляции клеточного метаболизма - циклического 3',5'-гуанозин монофосфата (цГМФ). В тромбоцитах человека ГЦ в основном представлена в виде высоко активной растворимой изоформы (95 % от общего количества фермента). Одной из характеристик растворимой ГЦ является наличие Гема - простатической группы в молекуле фермента. Присутствие Гема необходимо для активации ГЦ NO, образующегося из эндогенного

L-Аргинина при участии NO-синтетазы. Эффект Нитропруссида Натрия (НН) схож с действием N0 на ГЦ из-за наличия NO-группы. Исследуя ответ ГЦ на стимуляцию НН, мы оценивали достаточность акгивности ГЦ для постановки последующих стимуляцион-ных проб уже на физиологические стимуляторы.

•Выделение тромбоцитов: Кровь для исследования бралась в 9.00 утра натощак после 16 часового голодания из локтевой вены под жгутом в пластиковую пробирку, содержащую 0,1 М раствор EDTA в количестве 1: 10. В течение ближайшего часа кровь центрифугировалась при комнатной температуре (450 g) в течение 10 минут до получения плазмы, обогащенной тромбоцитами (ОТП). ОТП, содержащая не менее чем 4,5 • 108 тромбоцитов в мл, накладывалась на Ficoll-Paque "Pharmacia" (Швеция). Тромбоциты отделялись посредством осаждения при 650 g в течение 30 минут, дважды отмывались посредством ресуспензирования в 20 mM. Tris-HCl (рН 7,5), содержащей 150 тМ NaCl и 5 тМ EDTA и центрифугировались (800 g) в течение 10 минут. В заключении, тромбоциты осаждались при температуре 4° С 50 mM Tris-HCl (рН 7,6), содержащей 0,2 тМ дитиотриитолом (ДТТ). Клетки акустически обрабатывались при температуре 0° С 20 секунд на соникаторе MSE-5-78 (Англия) и центрифугировались при 105000 g в течение 1 часа.

Активность (ГЦ) в супернатанте измерялась по методу Murad, 1981г. Исследуемая смесь, общим объемом 150 ц1, содержала 150 mM Tris - NaCl (рН 7,6), 1 тМ гуани-лаггрифосфата (ГТФ), 4 mM MgCl2, или 4 тМ МпС12, 4 тМ креатинин фосфата (КФ), 5 Ед. креатининфосфокиназы (КФК), 10 тМ теофиллина и полученный препарат фермента - супернатант (10 - 15 цг. в пересчете на белок). Смесь инкубировалась в течение 10 минут при температуре 10° С. Ферментативная реакция прерывалась нагреванием до 90° С в течение 2 минут.

Количество циклического ГМФ (ц^МФ), образовавшегося во время ферментативной реакции, определялось с использованием "cGMP RIA kit" "Amersham" (Англия).

С целью определения содержания цГМФ в тромбоцитах, 4 мл. ОТП центрифугировалась при 1500 g в течение 3 минут. Суспензия, образованная из смеси тромбоцитов с 0,4 мл. 4 mM EDTA, акустически обрабатывалась. После выделения в кипящей водяной бане в течение 5 минут пробы цетрифугировались при 3000 g в течение 15 минут. Концентрация ц-ГМФ определялась тем же способом в супернатанте.

•Активация ГЦ: Нитропруссид Натрия (НН) добавлялся в концентрации 0,1 шМ к 105000 g супернатанту или к препарату ГЦ. Смесь подвергалась преинкубации в течение 45 - .30 минут при температуре 0° С. (|85) В случае активации L-Лргинином (1 шМ) предварительной инкубации не требовалось. Реакция активации ставилась в течение 15 минут при температуре 37° С. Концентрация цГМФ измерялась вышеуказанным способом.

Белок определялся по методу Лоури. В исследовании использовались следующие реагенты: Натриевая соль ГТФ "Fluka" (Швейцария), ДТТ "Serva" (Германия), Нитропруссид натрия "Chemapol" (Чехия), L-Аргинин "Fluka" (Швейцария), Арахидоновая кислота "Calbiochem" (Швейцария), другие субстанции "Sigma" (США).

Исследование проводилось в Институте Биологической и Медицинской Химии РАМН на базе лаборатории, руководимой профессором Севериной И.С.

Определение уровня PGI2 и ТХ А2

Содержание PGI2 определяли по его стабильному метоболиту 6-Kero-PGFla, а ТХ А2 - по стабильному метоболиту - ТХ В2. Кровь для исследования бралась в 9.00 утра натощак из локтевой вены под жгутом в сухую стеклянную пробирку, содержащую 7,5 шМ EDTA в количестве 5.0 мл. После этого кровь немедленно центрифугировалась в течение 10 минут при температуре 4 С (2000 g). Полученная плазма хранилась при температуре - 35 С непосредственно до анализа Исследование производили радиоиммунологическим методом с применением наборов фирмы "Amersham" (Англия), на базе гормональной лаборатории ЭНЦ РАМН (зав. - профессор Гончаров Н.П.). Статистическая обработка

Данные, полученные в результате исследования, обрабатывались общепринятыми методами вариационной статистики на ПК с использованием стандартных статистических программ: "Statgraphics for Windows 95", "Microsoft Excel, Professional Office 97" (пакет статистического анализа данных).

Оценка достоверности различных величин для независимых переменных и связанных между собой парных рядов осуществлялась по t критерию Стьюдента. Различия считались достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

С целью изучения роли факторов сосудистого эндотелия в возникновении и прогрессировании диабетической нефропатии, нами обследован 41 больной сахарным

и

диабетом 1 типа в возрасте от 17 до 46 лет (в среднем 27,85 ± 8,08 [М ± а]). В соответствии с тяжестью диабетического поражения почек все больные были подразделены на 3 группы: ,

•I группа (10 человек) - без признаков ДН (имеющие нормальный уровень альбуминурии - менее 30 мг/сутки),

•II группа (16 человек) - с начинающейся ДН (имеющие микроальбуминурию),

•Ш группа (15 человек) - с выраженной клинической картиной ДН (имеющие протеинурию), у 4 из них определялась начальная стадия хронической почечной недостаточности (максимальное значение креатинина сыворотки крови составляло 200 мкмоль/л, при норме до 140 мкмоль/л).

Дополнительно были выделены:

•IV группа (8 человек)- ее составили пациенты в основном из 2-ой группы, с высокой СКФ, превышающей верхнюю границу нормальных значений (т.е. 140 мл/мин/1,73 м>).

•V группа (8 человек); в нее были включены пациенты из 3-ей группы, с артериальной гипертензией (САД превышало 100 мм.рт.ст.)

•Контрольной группой служили 15 здоровых добровольцев в возрасте от 21 до 26 лет (в среднем 23,3 ± 1,7 [М ± а]), не имеющих заболевания почек, артериальной ги-пертензии, коагулопатий и наследственной предрасположенности по сахарному диабету. Клиническая характеристика представлена в таблице № 3.

Как следует из представленных данных, все группы больных были сопоставимы между собой по возрасту, степени компенсации углеводного обмена (НЬА|), индексу массы тела и возрасту в дебюте СД 1 ТИПА. *

Достоверные межгрупповые различия выявлены по показателям альбуминурии, САД, длительности заболевания, СКФ, уровню гемоглобина. Т.е. по мере нарастания тяжести ДН отмечалось увеличение альбуминурии, повышение артериального давления, а также выявлялось стадийное изменение почечной гемодинамики [состояние гиперфильтрации (на ранних стадиях ДН) сменялось состоянием гипофильтрации (на поздних стадиях ДН)]. Кроме этого, больные III (с выраженной ДН) и V групп (АГ) отличались от I (нормоальбуминурия) достоверно большей длительностью заболевания.

Таблица № 4. Сравнительная клиническая характеристика обследованных групп пациентов. (М ± ш)

Показатель Больные сахарным диабетом Контроль (15)

Нормоальбуминурия (п -10) Микроальбуминурия (п»16) Протеинурия (п-15) Гнперфильтрация (п-8) Артериальная гипертензия (11=8)

Пол м/ж 4/6 3/13 9/6 3/5 5/3 10/5

Возраст (годы) 26,7 ± 2,8 28,31 ± 1,87 28,13 ±2,23 27,63 ±3.16 27,75 ± 3.48 23,3 ± 0,54

Длительность СД 1 типа (годы) 7,75 ± 2,00 (»1,V) 11,93 ±1,61 15,07 ± 1,4 (I) И ± 1,45 14,25 ± 1,38 (I) -

Возраст в дебюте СД 1 типа (годы) 19,1 ± 2,6 (Ш) 16,4 ±1,7 (Ш) 13,0 ±1,9 0,11) 16,5 ± 2,79 13,5 ±2.33 -

ИМТ (кг/м2) 23,23 ± 0,56 22,9 ± 0,6 23,08 ± 0,9 23,76 ± 0,91 23,88 ± 1,45 22,20 ± 0,30

Альбуминурия (мг/сутки) 18,0*1,6 (ИДПДУ.У) 154,4 ± 20,7 (I,III,IV,V,К) 2315 ±551 (1,11,1У,К) 590±190 (1,Н,Ш,У,К) 2855 ±900 ОДЦУДС) 19,7 ± 1,4 (ПЛЦУЛО

НЬА1 (%) 8,72 ± 0,21 (КЛО 8,82 ±0,17 (К) 9,09 ± 0,08 (К) 8,9 ±0,21 (У,К) 9,09 ± 0,085 (1,К,1\0 6,21 ±0,11 а,П,П1,1У,У)

СКФ мл/мин/1,73 м2 124,09 ± 3,74 (Ш,IV,К) 126,6±11,02 (III,IV) 99,4±11,5 (1,И,IV) 169,63±11,8 олиплмс) 99,49± 19,21 й (IV) " 108,39±3,81

САД (мм.Нк) 84,99 ±2,14 (III,IV,V) 87,81 ±2,41 (III,IV,V) 104,56±4,46 а,п,к) 98,75±3,68 (1,И,К,У) 116,04±5,17 (ЦЦУ.К) 82,87±1,99 (П1,1У,У)

Креатининемия (мкмоль/л) 0,75 ±0,03 0,69 ± 0,04 1,05 ± 0^15 0,63 ± 0,05 1,00 ±0,2 0,85 ± 0,04

Гемоглобин (г/Л) 151,4 ±2,2 (III,IV,V) 146,9±3,14 (Ш,У) 124,5±7,1 (1,И,К) 145,0±4,04 (1.У) 118,75±8,9 (1,И,К,1У) 158,80±3,7 (III,V)

Примечание: В скобках указаны группы, в сравнении, с которыми установлены достоверные (р < 0,05)различия.

Роль сосудорасширяющего фактора -ждотслни NC) и рашптип и иро-грессироианин .niaóei нческои пефропатпн.

Перед постановкой eooi neic тующих проб с фшшмшпчсскими стимуляюрами in vitro и группах обследованных больных, была оценена адекнатnocíь активации ГЦ тромбоцитов. Для этого исследовали активацию ГЦ тромбоцитов в присутствии нитро-пруссида натрия (UII), поскольку воздействие ПН на ГЦ тромбоцитов аналогично таковому NO из-за наличия NO-группы в молекуле НИ (Ignaro L.J., 1990). Активация ГЦ тромбоцитов в присутствие НН у сравниваемых больных с СД 1 типа практически не различалась, однако была несколько ниже, чем в контрольной группе. В то же время степень указанной активации ГЦ оказалась достаточной для проведения дальнейших стиму-ляционных проб в условиях in vitro (см. таблицу № 4).

Анализ степени активируемости ГЦ тромбоцитов в присутствии аминокислоты L-аргинина показал следующее. Активность фермента NO-синтетазы возрастала по мере нарастания тяжести ДН. Максимальные значения определялись у больных, имеющих гиперфильтрацию. Минимальная активность конституциональной NO-синтетазы наблюдалась у больных СД 1 ТИПА без клинико-лабораторных признаков поражения почек и не отличалась от показателей в контрольной группе (см. рисунок № 2 и таблицу № 4).

Таблица .V¡ 4 Параметры косвенной оценки активности NO-сннтетазы у больных с различной степенью

выраженности диабетической ней фопатнп. (М ± ш)

Параметры Обследованные пациенты

Нормоаль-бумниурия Микроаль-бумннурия Протенну-рия Гипср-фильтрация Контроль

Базальная активность ГЦ (пион. цГМФ / ыкк-мг белкя) 194,1±25,0 170,7±20,1 142,2± 14,4 (К) 129,9±17,4 (К) 191,4+4,3 (III, IV)

Активация НН (чятосп) 6,68 ± 1,13 (К) 6,6 ± 0,66 (К) 6,78 ± 0,76 (К) 5,95 + 0,57 (К) 11,65 ±0,26 (I,«,IIl,lV)

Активация L-аргинином («рапют») 0,95 ± 0,03 (11,111,1V) 1,34 ± 0,05 (I,IV,K) 1,45 ± 0,04 (1,К) 1,59 ± 0,07 (I.H.K) 1,02 ± 0,02 (II.III.IV)

цГМФ тромбоцитов (пшипЛО'кл) 12,07+0,74 (IUIUV) 17,91±0,84 (I,III,rV,K) 26,8 ± 1,4 (UI,IV,K) 22,86+2,17 (1,П,1П,К) 12,08+0,47 (I,II.III,IV)

ЦГМФ плазмы (тшо.ть/100 мкл) 1,85 ± 0,07 (И,III,IV) 2,77 ± 0,18 (I,III,IV.K) 3,50 ± 0,37 (I.II.K) 3,25 ± 0,31 (1,11,К) 1,83 ±0,09 (II,III,IV)

Примечание: В скобках указаны группы, в сравнении с которыми установлены достоверные (р < 0,05) различия. ГЦ - гуанилатциклаза, IUI - нитропрусснд натрия, цГМФ - циклический гуаиозинмонофосфат

Характерно, что базальная активность ГЦ в тромбоцитах у пациентов СД 1 типа без и с минимальными признаками поражения почек не отличалась от нормы. У больных с выраженной ДН и гиперфильтрацией базальная активность ГЦ была ниже в

сравнении с другой группами, что свидетельствует о нероят мости еще более высокой способности к активации конеппуционалыюй NO-сишстазы у этой категории пациентов (см. таблицу № 4).

Содержание цГМФ в тромбоцитах и плазме так же возраст ало по мере нараст ания тяжести ДН. Так у больных без признаков ДМ содержание цГМФ в тромбоцитах и плазме соответствовало значениям таковым в контрольной [руине, достигая максимума у лиц с выраженной ДН и с гиперфильтрацией (см. таблицу № 4).

Важно отметить, что степень компенсации углеводного обмена у больных с различной выраженностью ДН достоверно не различалась, следовательно выявленные различия в активности NO-синтетазы не могли быть обусловлены воздействием гипергликемии.

Экспериментальные исследования Bank N. и соавт. (1993), Mattar А. и соавт. (1994), Cooper М. и соавтор. (1994) и Arima S. и соавтор. (1995), проведенные на крысах со стрептозотоциновым сахарным диабетом, подтверждают наши данные о гиперпродукции N0 на ранних стадиях сахарного диабета и его роли в развитии и поддержании гиперфильтрации. Имеющиеся в литературе два описания клинических исследований, проведенных у больных с СД 1 типа и СД 2 типа, так же указывают наличие высокой активности NO-синтетазы у больных с ДН (Pein М., 1994; Yamada К., 1995).

Высокая активность NO-синтетазы у обследуемых нами больных с гиперфильтрацией позволяет сделать предварительный вывод о том, что гиперпродукция N0 у этих лиц определяет сниженный тонус приносящих артериол клубочков и вызывает соответствующее нарушение внутрипочечной гемодинамики, влекущее за собой развитие и дальнейшее прогрессирование ДН при СД 1 типа. Высокая способность к образованию N0 у больных с начинающейся и выраженной ДН возможно поддерживает "зияние" приносящих артериол клубочков, нарушая их способность к ауторегуляции почечного кровотока. В то же время нельзя исключить, что гиперпродукция N0 у больных с выраженной стадией ДН носит и компенсаторный характер, поддерживая достаточную СКФ, которая неуклонно снижается.

Роль сосудосуживающего фактора эндотелия Эт1 в развитии и про-грессировании диабетической нефропатии.

В доступной нам литературе мы встретили лишь несколько клинических работ, посвященных роли семейства эндотелинов в развитии и прогрессировании ДН. Так, в

исследовании Schleiffer Т. и соавтор. ( 1994) было показано повышение содержания ЭТ| в крови папистов с сахарным диабетом и выраженной ДН с уремией, l.am U.C. и соавтор. (1995). l ee Y.J. и соавтор. (1994), Wang L.. и соавтор. (1995) обнаружили при СД повышение экскреции Oi l с мочой у пациентов с сахарным диабетом и микроальбуминурией и снижение его активности в суточной моче при гиперфильтрации.

В нашем исследовании показано, что концентрация Эт, в плазме возрастала по мере нарастания клинико-лабораторных признаков ДН, достигая максимальных значений у пациентов с выраженной ДН. У пациентов без ДН концентрация Эт, в плазме не отличалась от таковой в контрольной группе (см. таблицу №5).

Таблица № 5. Активность ЭТ| в плазме у больных с различной степенью выраженности диабетической неф-ропатнн. (М ± м)

Параметры Обследованные пациенты

Нормоальбу-минурия Микроальбу-мииурия Протеинурия Гиперфильтрация Контроль

Эндотелин-1 (пг/мл) 1,32 ± 0,05 (II, III, IV) 1,68 ±0,13 (I, Ш) 2,00 ± 0,06 (I, И, К) 1,88 + 0,09 (I.K) 1,47 ± 0,09 (III, IV)

Примечание: В скобках указаны группы, в сравнении с которыми установлены достоверные (р < 0,05) различия.

В работах, проведенных ранее, было выявлено повышение образования Эт| у больных сахарным диабетом с микроальбуминурией и снижение данного показателя при гиперфильтрации без микроальбуминурии. Однако эти исследования оценивались по суточной экскреции ЭТ| с мочой, а из группы больных с гиперфильтрацией, как указывалось выше, были исключены пациенты с микроальбуминурией. В нашем исследовании больные, имеющие гиперфильтрацию, в основном были выделены из группы пациентов с микроальбуминурией.

Таблица X» 6. Корреляционные связи основных исследуемых показателей с концентрацией Эт| в плазме.

Параметры г Р

НвА, 0,21 0,14

САД 0,52 0,0001

Протеинурия 0,47 0,0006

Назальная активность ГЦ -0,32 0,0212

Активация L-аргинином 0,52 0,0001

цГМФ в тромбоцитах 0,54 <0,0001

цГМФ в плазме 0,38 0,0049

Нами была выявлена прямая зависимость между концентрацией Эт! в плазме и активацией ГЦ Ь-аргинином, содержанием цГМФ в тромбоцитах и в плазме. При анализе взаимосвязи между длительностью течения сахарного диабета, возрастом пациентов в дебюте заболевания и в момент исследования, степенью компенсации углеводного обмена (НвА|) и уровнем Эт[ в плазме корреляционных зависимостей выяв-

депо не было (см. таблицу,№ 6). 11олобные же результаты были получены в исследовании Donatelli М. и соавтор. (1994).

Н экспериментальных работах King A.J. и соавтор. (1989. 1991). I.outzenliiser R. и соавтор. (1990) было показано, что Эть являясь сильным сосудосуживающим веществом, в первую очередь вызывает спазм афферентной аргериолы. значительно в большей степени, чем эфферентной. Это сопровождается снижением СКФ, внутриклубочкового гидростатического давления, почечного плазмотока и коэффициента ультрафильтрации (вследствие сокращения клеток мезангиума), т.е. инфузия Эть в целом, способствует развитию гипоперфузии и гипофильтрации в почках.

Обнаружение нами повышение содержания Эт, у больных СД 1 типа с гиперфильтрацией и признаками ДН вероятно может свидетельствовать о следующем. Гипе-рэндотелинемия, вероятно, является компенсаторным механизмом, направленным на восстановление нарушенной ауторегуляции тонуса сосудов почечных клубочков, на ранних стадиях развития ДН, и предотвращающим перерасширение приносящей артериолы на стадии гиперперфузии почки в вследствие высокой активности N0.

С другой стороны, сочетание феномена гиперфильтрации с высоким уровнем Эт| в плазме может косвенно свидетельствовать о сниженной чувствительности гладко-мышечных клеток сосудов к эндогенному Эт! у больных сахарным диабетом в начале развития сосудистых осложнений. Это предположение подтверждают данные, полученные в эксперименте Nugent A.G. и соавтор. (1996), связавших феномен вазодилятации при сахарном диабете с эндотелии-1-резистентностью.

И, наконец, максимальный уровень Эт, у пациентов с выраженной ДН, запускает необратимые процессы, происходящие в дальнейшем в почках, что подтверждает роль этого фактора в развитии и поддержании гипофильтрации на поздних стадиях ДН. Так, гиперэндотелинемия способствует сокращению мезангиальных клеток, приводя к уменьшению площади поверхности фильтрации. Это, в свою очередь, ведет к снижению коэффициента ультрафильтрации, стимулирует пролиферацию клеток мезангиума (Simonson M.S., 1990; Nakanishi Т., 1989).

Активность тромбоксан - простациклиновой системы на различных стадиях диабетической нефропатии.

Ранее было ошечено. чю выяснению роли тромбоксана Л: (ТхА2) и простацик-лима (I'glj) н нрофессировапии сосудистых осложнении при СД 1 типа и н часшосш диабетической Hcijíponaiин посвящено много различных исследовании. В пашем исследовании мы поставили задачу оценить активность вышеуказанных факторов па различных стадиях диабетической нефропатии на фоне субкомпенсании сахарного диабета (см. критерии включения в исследование) и взаимосвязь этой системы с вазоактивными факторами эндотелия NO и Эт,.

При проведении двухвыборочного t-теста для переменных с различными дисперсиями (см таблицу 7) уровень ТхА2 у больных СД значительно превышал (более чем в два раза) таковой в контрольной группе. Уровень Pgl2 у больных СД не отличался от контроля. Обращает на себя внимание тот факт, что в обследуемых группах пациентов достоверных различий в концентрациях ТхА2 и Pgl2 обнаружено не было, но имела место тенденция к увеличению уровня ТхА2 в группе больных с выраженной нефропатией.

Таблица № 7. Концентрация Pgh н Ti,A¡ в плазме у больных с различной степенью выраженности диабета-ческой нефропатии. (М ± м)_

Параметры Обследованные пациенты

Группа I Группа II Группа III Группа IV Контроль

Pgh (пг/мл) 337,59±45,61 440,27±47,77 451,30±52,16 421,50+77,62 420,18+41,72

ТхА2 (пг/мл) 721,86±157,72 (К) 827,63±88,59 (К) 1066,021143,2 (К) 989,40± 160,56 (К) 371,62142,43 (I, II, III, IV)

Примечание: В скобках указаны группы, в сравнении с которыми установлены достоверные (р < 0,05) различия.

При проведении корреляционного анализа (см. таблицу 8) была выявлена прямая зависимость между уровнем ТхА2 в плазме и САД, уровнем креатининемии и про-теинурии, активацией ГЦ Ь-аргинином, содержанием цГМФ в тромбоцитах. Так же была обнаружена прямая достаточная взаимосвязь (г=0,48, р=0,0003) между уровнями ТхА2 и НЬА,.

Таблица X» 8. Корреляционные связи основных исследуемых показателей с концентрацией ТхА2 в плазме.

Параметры г Р

НвА, 0,48 0,0003

САД 0,40 0,0032

Креатинин 0,35 0,0126

Протеинурия" 0,45 0,001

Активация ГЦ L-аргинином 0,36 0,0089

цГМФ в тромбоцитах 0,31 0,0274

Эндотелин-1 0,29 0,039

Таким образом, мы\не выявили в нашем исследовании роли Pgl2 в прогрессиро-вании диабетической нефропатии, так как активность последнего в исследуемых группах пациентов была сравнима с контрольной группой. Однако обнаружена повышенная активность тромбоцитарного сосудосуживающего фактора ТхА2 у больных с СД 1 типа в сравнении со здоровыми людьми. Это, несомненно, говорит об активации тромбоксан-синтетической активности тромбоцитов при сахарном диабете. В то же время достоверной роли этого фактора в прогрессировании ДН нами не установлена.

Активность Эть NO, Pgb и ТхА2 в зависимости от выраженности артериальной гипертензии у пациентов с СД 1 типа.

Артериальная гипертензия, независимо от причин, вызывающих ее, является чрезвычайно опасным фактором риска формирования и прогрессирования полиорганной патологии: раннего развития системного атеросклероза, сердечно-сосудистых заболеваний, поражения почек и сосудов сетчатки. При СД, в сравнении с общей популяцией, риск развития указанных патологических состояний, в случае присоединения артериальной гипертензии, повышается в 4 - 5 раз (Williams G.,1991). Именно гипергликемия и высокое АД являются взаимоусиливающими факторами, повреждающими органы-мишени. В нашем исследовании мы оценили вклад вазоактивных факторов Эть N0, ТхА2, Pgl2 в развитие артериальной гипертензии у больных с СД 1 типа.

Роль артериальной гипертензии в прогрессировании ДН подтверждена в нашем исследовании наличием у пациентов с АГ более выраженных признаков поражения почек, а именно снижения СКФ и уровня гемоглобина крови, а так же более высокой суточной протеинурии (см. таблицу № 9).

Основные различия между сравниваемыми группами наблюдались в степени активации ГЦ L-Аргинином, уровне цГМФ в тромбоцитах и концентрации 3ti и ТХА2 в плазме. Указанные параметры были достоверно выше в группе больных СД 1 типа с артериальной гипертензией по сравнению с пациентами, имеющими нормальное САД, что говорит о несомненной роли соотношения этих вазоактивных факторов эндотелия в развитии артериальной гипертензии у больных с СД 1 типа.

Корреляционных взаимосвязей САД и уровня Pgl2 в плазме, а так же достоверных различий в концентрации Pgl2 в исследуемых группах, рандомизированных в зависимости от наличия или отсутствия АГ, с контролем, выявлено не было.

Таблица Л"» '). Характсрнсшка I рун» нацистов с артериальной 1 нпсртснтиеП и бс1 артериальной ишсрющим (М ± 111).

Параметры Обследованные пациенты

Больные СД 1 типа с А Г (Л Г) (8) Больные СД 1 типа бет АГ (БЛГ) (33) Контроль (15)

Возраст (г) 27,75 ±3,48 27,88 ± 1,35 23,30 ± 0,54

Длительность заболевания (г) 14,25 ± 1,39 11,53 ± 1,19

Возраст в дебюте заболевания (г) 13,50 ±2,33 16,36+1,34

НВА, (%) 9,24 ± 0,06 (БАГ, К) 8,67 ±0,11 (АГ, К) 6,21 ±0,11 (БАК, АГ)

ИМТ (кг/м2) 23,88 ± 1,45 22,82 ±0,41 22,20 ± 0,29

СКФ (мл/мин*1,73м2) 99,49 ± 19,22 (БАГ, К) 121,50 ±6,30 (АГ, К) 108,39 ± 3,61 (БАК, АГ)

САД (мм.рт.ст.) 116,04 ±5,16 (БАГ, К) 87,27 ± 1,35 (АГ, К) 82,87 ± 1,99 (БАК, АГ)

Гемоглобин (г/л) 118,75 ±8,93 (БАГ, К) 144,82 ±3,29 (АГ, К) 158,80 ±3,73 , (БАК, АГ)

Креатининемия (мг %) 1,00 ± 0,22 0,77 ± 0,05 0,85 ± 0,04

Протеинурия (г/сутки) 2,86 ±0,90 (БАГ, К) 0,44 ± 0,'14 (АГ, К)

Назальная активность ГЦ (пмоль цГМФ /мин.мг белка) 162,81 ±22,52 (К) 157,03 ± 13,28 (К) 191,35 ±4,25 (БАГ, АГ)

Активация ГЦ НН (кратность) 6,78 ± 0,98 (К) 6,66 ± 0,52 (К) 11,65 ±0,26 (БАГ, АГ)

Активация ГЦ Ь-Аргинином (кратность) 1,41 ±0,05 (БАГ, К) 1,25 ±0,05 (АГ, К) 1,02 ±0,02 (БАГ, АГ)

Содержание цГМФ в тромбоцитах (пмоль/108 кл) 25,78 ± 2,63 (БАГ, К) 18,28 ± 1,10 (АГ, К) 12,08 ± 0,47 (БАГ, АГ)

Содержание иГМФ в плазме (пмоль/100 мкл) 2,95 ± 0,32 (Ю 2,77 ± 0,21 (К) 1,8310,09 (БАГ, АГ)

Эндотелии-1 (пг/мл) 2,09 ± 0,09 (БАГ, К) 1,61 ±0,07 (АГ, К) 1,47 ±0,09 (БАГ, АГ)

ТхАз (пг/мл) 1168,13 ± 139,51 (БАГ, К) 821,39 ±83,58 (АГ, К) 371,62±42,43 (АГ, БАГ)

Р§12 (пг/мл) 466,36 + 70,91 407,84 ±32,15 420,18±41,72

Примечание: В скобках указаны группы, в сравнении с которыми установлены достоверные (р < 0,05) различия.

Параметры г Р

НвА, 0,4 0,0038

Гемоглобин -0,52 0,0001

Протеинурия 0,76 < 0,0001

Активация ГЦ Ь-аргинином 0,39 0,0049

цГМФ 6 тромбоцитах 0,56 <0,0001

цГМФ в плазме 0,39 0,0062

Эндотелии - 1 0,52 0,0001

ТхАа 0,40 0,0032

0,08 -

к

В ы иод ы

1. В механизме нарушения почечной гемодинамики при диабетической нефропатии существенную роль играет дисбаланс вазоактивных факторов эндотелия и тромбоцитов (сосудорасширяющего - окиси азота и сосудосуживающих - эндотелипл-1 и тромбоксана А2).

2. Состояние гиперфильтрации на ранних стадиях диабетической нефропатии характеризуется смещением баланса вазоактивных гормонов в сторону большей активности окиси азота, способного локально снижать тонус приносящих артериол почечных клубочков. Повышение же активности Эт! в плазме на этой стадии является компенсаторным механизмом, противостоящим избыточному расширению приносящих артериол.

3. Состояние гипофильтрации на поздних стадиях диабетической нефропатии характеризуется смещением баланса факторов эндотелия в сторону преобладания активности сосудосуживающего гормона эндотелина-1. В то же время нарастание активности окиси азота, вероятно, обеспечивает компенсаторное поддержание фильтрационной функции почек на этой стадии.

4. Развитие системной артериальной гипертензии вследствие прогрессирования диабетической нефропатии сопровождается гиперпродукцией вазоконстрикторов — эндотелина-1 и тромбоксана А2, при этом компенсаторно увеличивается активность N0-синтетазы эндотелия.

5. Система вазоактивных факторов эндотелия (окиси азота против эндотелина-1) синхронно отвечает активацией противодействующего агента для восстановления баланса в условиях патологии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Роль Сосудистого эндотелия в рефляции почечной гемодинамики. Тер. Архив -1994. - № 2. - с. 83-86. (соавт. Шестакова MB., Кутырина М.М.).

2. Роль эндогенного оксида азота в прогрессировании диабетической нефропатии. / Первый съезд нефрологов России. - Казань. - 1994 - с. 92-93. (соавт. Шестакова М., Северина И., Дедов И.).

3. Эндотелиальный фактор релаксации в развитии диабетической нефропатии. / Вестник РАМН. - 1995. - № 5. - с. 30-34. (соавт. Шестакова М.В., Северина И.С., Дедов И.И., Белушкина Н.Н., Ряпосова И.К.).

4. Endogenous nitric-oxide (NO) in the initiation of diabetic nephropathy (DN). / Diabetolo-gia/ - 1994. - Vol. 37. - suppl. 1. - p. A190. (соавт. Sh'estakova M., Belushkina N., Severiva I., Dedov I.).

5. Possible role of nitric oxide (NO) in the initiation of diabetic nephropathy. / 15th IDF Congress. - Japan. - Kobe. - 1994. - Abstracts. - p. 341. (соавт. Severina I., Shestakova M., Belushkina N., Dedov I.).

6. Vasoactive endothelial factors in the pathogenesis of diabetic nephropathy. / Diabetologia. - 1996. -Vol. 39. - Suppl. 1. - p. A293. (соавт. Shestakova M., Severina I., Dedov I.).