Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Роль вальпроевой и полностью транс-ретиноевой кислот в лечении детей с острыми миелоидными лейкозами

На правах а/кописи

гг

Немировченко Валентина Святославовна

Роль вальпроевой и полностью транс-ретиноевой кислот в лечении детей с острыми миелоидными лейкозами

14.01.12 — Онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 ОКТ 2014

Москва 2014

005553315

005553315

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» РАМН Директор

академик Давыдов Михаил Иванович

Научный руководитель:

Попа Александр Валентинович

доктор медицинских наук отделение химиотерапии

гемобластозов

НИИ ДОГ НИИ ФГБУ«РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

главный научный сотрудник, ГБУЗ НПЦ медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы Департамента здравоохранения г. Москвы

Иванова Надежда Михайловна

доктор медицинских наук, профессор

«ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии» МЗ РФ

Масчан Михаил Александрович

Ведущая научная организация:

ФГБУ «Московский Научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена» Минздрава России

Защита Диссертации со стоится <сЯр»014 года в ....часов на заседании Диссертационного совета Д 001.017.0?'при ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН (115478, г. Москва, Каширское шоссе, 23).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН (115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24) и на сайте www.ronc.ru

Автореферат разослан «/¿г' » ¿Я 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета, I

доктор медицинских наук, профессор /Юрий Андреевич Барсуков

Общая характеристика работы Актуальность исследования.

Острый лейкоз представляет собой наиболее распространенный вид опухоли в детском и подростковом возрасте, на которые приходится 26% всех опухолей диагностируемых у детей.

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) у детей встречается в 15-17% от всех лейкозов. По данным результатов многочисленных исследовательских групп бессобытийная (БСВ) и безрецидивная (БРВ) выживаемость не превышает 4156%. Применяя химиотерапию, у 90% детей с ОМЛ удается достичь ремиссию, но общая выживаемость остается низкой. Наиболее частой причиной прекращения ремиссии является развитие раннего рецидива, предупреждение которого требует разработки новых методов терапии. Лечение ОМЛ состоит из курсов индукции и постиндуктивной химиотерапии. В последние 10 лет изменялись подходы к лечению детей с ОМЛ. Увеличение числа курсов и интенсивности химиотерапии не привело к значительному повышению выживаемости пациентов, но увеличилась токсичность лечения. Проведение высокодозной химиотерапии с последующей аллогеной трансплантацией гемопоэтических клеток (ТГСК) в первую ремиссию не показано всем детям с ОМЛ. Частота рецидивов после аллогеной ТГСК значительно ниже, чем после химиотерапии, но при этом токсичность при ТГСК значительно выше. Вероятность достижения второй ремиссии после аллогеной ТГСК зачастую ниже, чем после химиотерапии.

Исследования в области молекулярной генетики сыграли важную роль в расшифровке молекулярного патогенеза ОМЛ. Генные мутации, дисрегуляция экспрессии генов или набора генов позволяют выделить огромное разнообразие генетических подмножеств острых лейкозов. Возможно, достаточно перспективным путем лечения детей, больных ОМЛ, будет использование препаратов, влияющих на деление и дифференцировку опухолевой клетки.

Поиск новой терапии для излечения и улучшения качества жизни детей, больных ОМЛ, главная задача в настоящее время. Учитывая, что у большинства детей с ОМЛ выявляется нормальный кариотип опухолевых клеток, необходим поиск общих элементов, контролирующих их работу. Одними из них являются эпигенетические механизмы, который по-своему решают реализацию генетической информации. В отличие от генетических аномалий, являющихся необратимыми, эпигенетические нарушения могут быть изменены фармакологически. Следовательно, препараты, влияющие на состояние активности генов, имеют сильный терапевтический потенциал в лечении больных ОМЛ.

Валытроевая (ВК) и полностью транс-ретиноевая кислоты (ATRA), как дифференцирующие агенты, представляют собой препараты с эпигенетическим действием. Вальпроевая кислота предположительно оказывает противоопухолевое действие путем протеосомальной деградации гистондеацетилазы. ATRA может индуцировать дифференцировку и апоптоз опухолевых клеток при разных вариантах ОМЛ. Применение ATRA при ОМЛ влияет на морфологию лейкозных клеток, регуляцию клеточного цикла и апоптоз, и, возможно, также микрососудистые эндотелиальные функции клеток. Исследования in vitro и in vivo у пациентов с рецидивами/рефрактерными формами ОМЛ показали, что ВК более эффективна в сочетании с ATRA.

Мы полагаем, что добавление эпигенетического лечения к химиотерапии позволит увеличить выживаемость детей, больных острыми миелоидными лейкозами.

Цель исследования

Повысить частоту полных ремиссий и выживаемость детей, больных острым миелоидным лейкозом с помощью сочетания эпигенетического лечения и химиотерапии.

Задачи исследования

1. Оценить частоту ремиссий в результате терапии индукции у детей с ОМЛ, получавших лечение по протоколу ОМЛ НИИ ДО 2002 и ОМЛ НИИ ДОГ 2007.

2. Сравнить выживаемость больных с ОМЛ, получавших лечение по протоколу ОМЛ НИИ ДО 2002 и ОМЛ НИИ ДОГ 2007.

3. Определить токсичность вальпроевой кислоты и полностью транс-ретиноевой кислоты в протоколе ОМЛ НИИ ДОГ 2007.

4. Сравнить эффективность поддерживающей терапии с эпигенетическим лечением и без него у больных со стандартным риском ОМЛ.

Научная новизна

Впервые в России применен протокол для лечения детей, больных ОМЛ, основанный на сочетании химиопрепаратов с лекарствами, влияющими на активность генов, участвующих в дифференцировке и пролиферации бластов. Проведен анализ эффективности и токсичности терапии, который показал эффективность терапии без увеличения ее токсичности. Выявлена более высокая выживаемость детей до года, получавших эпигенетические препараты, что доказывает другую биологию бластов у данной возрастной группы.

Практическая значимость

С помощью эпигенетической терапии достигнута более высокая частота ремиссий у детей, получавших сочетание химиотерапии с ВК и АТИА по сравнению с группой, лечившихся только с использованием химиопрепаратов. На основании проведенного исследования, даны рекомендации по лечению детей, больных острыми миелоидными лейкозами с использованием комбинации эпигенетического лечения и химиотерапии.

Личный вклад автора

Автор самостоятельно провел аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Под руководством и непосредственном участии автора разработан дизайн исследования. Математико-статистическая обработка данных, полученных в результате исследования, проводилась с личным участием автора. Автором был осуществлен анализ полученных данных, интерпретация результатов, сформулированы выводы и оформлена диссертационная работа.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Научные положения диссертации соответствуют паспарту специальности 14.01.12 - «онкология», конкретно пункту 7.

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенности протокола лечения детей с ОМЛ, основанного на сочетании химиопрепаратов с лекарствами, влияющими на активность генов, участвующих в дифференцировке и пролиферации бластов - эпигенетическими препаратами (вальпроевая и полностью транс-ретиноевая кислоты).

2. Оценка частоты ремиссий в результате терапии индукции у детей с ОМЛ, получавших лечение по протоколу ОМЛ НИИ ДО 2002 и ОМЛ НИИ ДОГ 2007.

3. Результаты выживаемость (безрецидивной, бессобытийной, общей) детей с ОМЛ, получавших лечение по протоколу ОМЛ НИИ ДО 2002 и ОМЛ НИИ ДОГ 2007 в зависимости от групп риска, РАВ-морфологического варианта, возраста, раннего ответа на индукционную терапию.

4. Анализ эффективности и токсичности терапии.

Апробация работы и публикации.

Диссертация апробирована и рекомендована к защите 11 июня 2013 года на совместной научной конференции конференция отделения химиотерапии гемобластозов НИИ ДОГ, отделения реанимации и интенсивной терапии № 2 (трансплантации костного мозга) НИИ ДОГ, отдела общей онкологии НИИ ДОГ, кафедры детской онкологии РМАПО, отделения гемоцитологии НИИ КО, отделения химиотерапии гемобластозов НИИ КО, отделения иммунологии гемопоэза НИИ КО, лаборатории цитогенетики НИИ канцерогенеза ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 статьи опубликованы в журналах, рекомендованы ВАКМОН РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, содержит 38 рисунков и 26 таблиц. Состоит из глав: «Введение», «Обзор литературы», «Характеристика пациентов, методов исследования и лечения», «Результаты лечения детей, получавших терапию согласно протоколам OMJI НИИ ДО 2002 и OMJI НИИ ДОГ 2007», «Роль высокодозной химиотерапии и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в лечении детей с OMJI», «Заключение», «Выводы», «Список литературы». Список литературы содержит 123 литературных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика пациентов, методов исследования и лечения

В исследование был включен 121 ребенок, с подтвержденным диагнозом OMJI. Из них 51(42,1%) больной получил лечение по протоколу ОМЛ НИИ ДО 2002, 70 (57,9%) - по протоколу ОМЛ НИИ ДОГ 2007. Пациенты лечились в 8 онкологических стационарах. Наблюдаемые дети были в возрасте от 2,5 мес. до 17 лет. Средний возраст больных составил 7,8±0,5 лет. Из них мальчиков было — 68 (52,2%), а девочек 53 (43,8%). Не было выявлено достоверной разницы в распределении больных по полу и возрастным группам (р=0,32 и р=0,23 соответственно) в двух протоколах.

Диагноз устанавливался на основании морфологических, цитохимических, иммунологических и цитогенетических параметров бластных клеток, обнаруживаемых в периферической крови и костном мозге.

Все дети с OMJI, лечившиеся по двум протоколам, были стратифицированы на группы риска:

1. Стандартный риск, были включены дети больные OMJI с t(8;21), inv(16) или t(16;16). Морфологические варианты не учитывались.

2. Средний риск - больные с морфологическими FAB-M1, М2 или М4 вариантами, с нормальным кариотипом или утратой половой хромосомы, с вовлечением 1 lq23, исключая t(10;l 1), +8, аномалией длинного плеча хромосомы

3.

3. Высокий риск - согласно FAB классификации МО, М5, Мб, М7, OMJI с мультилинейной дисплазией без предшествующего миелодиспластического синдрома и с предшествующим миелодиспластическим синдромом. Морфологические варианты FAB-M1, FAB-M2, FAB-M4 в сочетании с t(6;9), t(10;ll), t(9;22), del(7q-), del(5q-), -7, -5, t(3;5); t(3;3), кольцевидной хромосомой, более 3 хромосомными аномалиями исключая стандартные. Больные с более чем 25% бластов в миелограмме на 15 день от начала индукции ремиссии стандартного и среднего риска. Распределение по группам риска представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных ОМЛ по группам риска и протоколу лечения

Группа риска ОМЛ НИИ ДО 2002 ОМЛ НИИ ДОГ 2007 Всего

N % N % N %

Стандартный 13 25,5 13 18,6 26 21,5

Средний 25 49,0 22 31,4 47 38,8

Высокий 13 25,5 35 50,0 48 39,7

Неб лагопр иятная (средний риск и высокий) 38 74,5 57 81,4 95 78,5

Всего 51 100 70 100 121 100

Наибольшее число больных вошло в среднюю и высокую группы риска: 47 (38,8%) и 48 (39,7%) соответственно. В протоколе ОМЛ НИИ ДОГ 2007 большая часть больных были отнесены к группе высокого риска, а в протоколе ОМЛ НИИ ДО 2002 к группе среднего риска (р=0,02). После объединения пациентов средней

и высокой групп риска в неблагоприятную, достоверной разницы между больными в двух протоколах не было получено (р=0,36).

Всем больным проводилось лечение, состоявшее из индукции ремиссии, консолидации, интенсификации, поддерживающей терапии.

Терапия группы стандартного риска по протоколу OMJI НИИ ДО 2002 состояла из:

1. Индукции ремиссии (AIE): цитазар 100мг/м2/сут в/в кап. 24 часа 1-2 дни; цитазар 100мг/м2 в/в кап. 1 час каждые 12 часов 3-8 дни; рубомицин 12мг/м2/сут в/в кап. 1 час 3-5 дни; вепезид 150мг/м2/сут в/в кап. 2 часа 6-8 дни; интратекально цитазар (при наличии поражения ЦНС с метотрексатом и преднизолоном) 1-й день.

2. Консолидации: цитазар 75мг/м2/сут в/в стр. 3 - 6, 10 - 13, 17 - 20 и 24 - 27 дни; рубомицин 30мг/м2/сут в/в кап. 1, 8, 15 и 22 дни; меркаптопурин 60мг/м2/сут внутрь 1—27 дни; интратекально цитазар (при наличии поражения ЦНС с метотрексатом и преднизолоном) 1и 15 дни.

3. Двух курсов интенсификации (hAE): цитазар 1 ОООмг/м" в/в кап. каждые 12 часов 1-3 дни; вепезид 125мг/м2/сут в/в кап. 2-5 дни; интратекально цитазар (при наличии поражения ЦНС с метотрексатом и преднизолоном) 1-й день.

4. Профилактического облучения ЦНС СОД= 12Гр и 18 Гр (при инициальном поражении ЦНС).

5. Поддерживающей терапии: цитазар 40мг/м2/сут п/к 4-дневным курсом каждые 28 дней; меркаптопурин 40мг/м2/сут внутрь ежедневно до 78 недели (Рисунок 1).

О 1 4 S 78

недгли

Рисунок 1. Дизайн терапии больных стандартной группы риска протокол ОМЛ НИИ ДО 2002

Больным средней группы риска в протоколе OMJI НИИ ДО 2002 проводился курс индукции AIE, затем проводилась консолидации ремиссии (аналогичная группе стандартного риска), один курс интенсификации hAE, после которого проводилась мобилизация и сбор гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) и второй курс hAE. По окончании второго курса интенсификации -высокодозная химиотерапия с ауто-ТГСК. При наличии полностью совместимого родственного донора костного мозга планировалось проведение аллогенной ТГСК. Все больные, кроме тех, кому была проведена ТГСК, по окончании лечения получали поддерживающую терапию (Рисунок 2).

О 1 недели

Рисунок 2. Дизайн терапии больных средней группы риска протокол ОМЛ НИИ ДО 2002

Пациенты с высоким риском ОМЛ или со стандартным и средним риском и уровнем бластов более 25% на 15 день от начала индукции ремиссии получали альтернирующие 4 курса химиотерапии в протоколе ОМЛ НИИ ДО 2002. Два курса, состоящие из флюдарабина 30мг/м2 в/в капельно в течение 2 часов 1-5 дни, вепезид 100мг/м2 в/в капельно через 1 час после окончания инфузии. И два курса, включающие цитазар 1000мг/м2 каждые 12 часов в/в капельно в течение 3 часов 1-3 дни и митоксантрон 10мг/м2 2-4 дни в/в инфузия в течение 30 мин. С профилактической и лечебной целью эндолюмбально химиопрепараты вводились на 6 день курса (РисунокЗ).

M ni")м лтпцин

и сбор ГС К

Трасплантация

гск

НАМ Флюдарабин+ - НАМ ФлюдараЬи н

им&укция gjmuccuu

~Т— дни

гонсолидвцш* ремиссии _I_I_I_I_

M M 75

Рисунок 3. Дизайн терапии больных высокой группы риска протокол 0MJI НИИ ДО 2002

Пациентам стандартной группы риска в протоколе ОМЛ НИИ ДОГ 2007 эпигенетическое лечение было включено только в поддерживающую терапию. Химиотерапия группы стандартного риска в протоколе ОМЛ НИИ ДОГ 2007 была аналогична протоколу ОМЛ НИИ ДО 2002 и включала курс индукции (AIE), консолидации, два курса интенсификации (hAE), профилактическое облучение ЦНС (проводилось только при наличишпу16 или t(16;16) в СОД=12Гр), и поддерживающей терапии, в которую помимо химиопрепаратов (цитазар и меркаптопурин) были включены препараты с эпигенетическим действием (депакин 25 мг/кг ежедневно до 78 недели, весаноид 25 мг/м ежедневно 14-дневным курсом до 78 недели).

недели

Рисунок 4. Дизайн терапии больных стандартной группы риска протокол ОМЛ НИИ ДОГ 2007

Терапия больных группы среднего и высокого риска в протоколе OMJI НИИ ДОГ 2007 включала эпигенетическое лечение совместно с химиотерапией с первого дня индукции, и состояла из:

1. Индукции ремиссии курс AIE с ежедневным приемом депакина 25 мг/кг/сут внутрь и весаноида 25 мг/ м2/ день внутрь 1-45 дни; курса НАМ: депакин 25 мг/кг/сут внутрь ежедневно; цитазар 3000 мг/м2 в/в кап. каждые 12 часов 1-3 дни; митоксантрон 12 мг/м2/день в/в кап. 2-4 дни; интратекально цитазар (при наличии поражения ЦНС с метотрексатом и преднизолоном) 1-й день. Курс НАМ проводился в «timing» режиме при количестве властных клеток более 15% в пунктате костного мозга на 15 день от начала индукции.

2. Консолидация: весаноид 25 мг/м2 внутрь ежедневно 1-14 дни; депакина 25 мг/кг/сут внутрь ежедневно; Г-КСФ 5 мкг/кг в день п/к 1-7 дни; цитазар 2000 мг/м2/сут в/в кап. 2-6 дни; флударабин 30 мг/м2 в/в кап. 2-6 дни; интратекально цитазар (при наличии поражения ЦНС с метотрексатом и преднизолоном) 6-й день

3. Интенсификации I и II: весаноид 25 мг/м2 внутрь ежедневно 1-14 дни; депакина 25 мг/кг/сут внутрь ежедневно; цитазар 3000 мг/м в/в кап. каждые 12 часов 1 - 3 дни; вепезид 125 мг/м2/сут в/в кап.; интратекально цитазар (при наличии поражения ЦНС с метотрексатом и преднизолоном) 5-й день.

4. Больным средней группы риска проводилась поддерживающая терапия: весаноид 25 мг/м2 ежедневно 14-дневным курсом до 78 недели, депакин 25 мг/кг/сут внутрь ежедневно, цитазар 40 мг/м2/сут п/к 4-дневным курсом каждые 28 дней, меркаптопурин 40 мг/м2/сут внутрь ежедневно в течение 78 недель. Пациентам высокой группы риска планировалась алло- ТГСК (при наличии полностью совместимого донора костного мозга), если ТГСК не проводилась пациенты получали поддерживающее лечение).

Дизайн терапии больных средней и высокой групп риска представлен на рисунках 5 и 6.

весаноид

Поддерживающая терапия

консолидация

интенсификация

92 (дни)

(недели)78

Рисунок 5. Дизайн терапии больных средней группы риска протокол ОМ Л НИИ ДОГ 2007

весаноид

индукция

I

Алло-ТГСК

консолидация интенсификация

I I

71 92 (дни)

Рисунок 6. Дизайн терапии больных высокой группы риска протокол ОМЛ НИИ ДОГ 2007

На 15 день от начала лечения оценивался ответ на терапию соответственно следующим критериям:

1. Полный ответ (М-1) - менее 5% бластов в пунктате костном мозге, при отсутствии бластов в анализе периферической крови.

2. Частичный ответ (М-2) - в пунктате костного мозга количество бластов 6 -25%, полное отсутствие бластов в анализе периферической крови.

3. Отсутствие ответа (М-3) - количество бластов в пунктате костного мозга более 25% или развитие экстрамедуллярного очага болезни.

По окончании индукционной химиотерапии, при количестве бластов в пунктате костного мозга менее 5%; восстановлении абсолютного числа нейтрофилов более 1,0х109/л, тромбоцитов более 100х109/л, независимости от переливаний эритроцитарной взвеси и отсутствии внекостномозговых очагов диагностировалась ремиссия.

В протоколе НИИ ДО ОМЛ 2002 только 13 (25,5%) пациентов была проведена высокодозная химиотерапия (ВДХТ) с ауто- ТГСК и одному (1,9%) алло-ТГСК, у остальных больных родители отказались от ВДХТ с ТГСК и/или не было полностью совместимых родственных доноров. В протоколе НИИ ДОГ ОМЛ 2007 в группе высокого риска по тем же причинам пациентам была продолжена химиотерапия и поддерживающая терапия.

Результаты

Достижение ремиссии

Полного ответа к 15 дню лечения удалось достичь у 94 (77,7%) больных из 121. При анализе ответа на терапию в зависимости от протокола лечения, в протоколе ОМЛ НИИ ДО 2002 у 39 (76,5%) детей - зафиксирован ответ М-1, у 6 (11,8%) - М-2 и у 5 (9,8%) - М-3. В протоколе ОМЛ НИИ ДОГ 2007 - у 55 (78,6%) пациентов к 15 дню был достигнут полный ответ, у 7 (10,0%) - частичный и у 7 (10,0%) - не было ответа, р=0,95. Два пациента из 121 погибли до 15 дня из-за тяжелого сепсиса: один получал лечение по протоколу ОМЛ НИИ ДО 2002, один - по протоколу ОМЛ НИИ ДОГ 2007.

При добавлении к терапии препаратов с эпигенетическим действием отмечена тенденция к увеличению числа полных ответов к 15 дню лечения у пациентов стандартной, высокой и неблагоприятной групп риска (Таблица 2).

Таблица 2

Оценка ответа на 15 день лечения детей с ОМЛ в зависимости от группы риска, получавших лечение по протоколам ОМЛ НИИ ДО 2002 и ОМЛ НИИ ДОГ 2007

Группа риска Ответ на лечение Ответ на лечение Ответ на лечение Р

М-1 М-2 м-3

ОМЛ ОМЛ ОМЛ ОМЛ ОМЛ ОМЛ

НИИ НИИ НИИ НИИ НИИ НИИ

ДО ДОГ до ДОГ до ДОГ

2002 2007 2002 2007 2002 2007

N % N % N % N % N % N %

Стандартная 12 92,3 13 100 1 7,7 0 0 0 0 0 0 0,3

Средняя 16 64,0 18 81,8 5 20,0 2 9,1 4 16,0 1 4,5 0,2

Высокая 11 84,6 24 68,6 0 0 5 14,3 1 7,7 6 14,6 0,1

Неблагоприятная 27 71,1 42 73,7 5 13,2 7 12,3 5 13,2 7 12,3 0,98

Лечение больных группы среднего риска до 15 дня отличалось только включением эпигенетических препаратов в протоколе ОМЛ НИИ ДОГ 2007, благодаря чему количество полных ответов увеличилось до 81,4% (55 пациентов) с 64,0% (39 больных) в сравнении только с химиотерапией в протоколе ОМЛ НИИ ДО 2002 (р=0,24). У пациентов, получавших лечение согласно протоколу ОМЛ НИИ ДО 2002, группы высокого риска число полных ответов к 15 дню было больше - 84,6% (11 больных), чем у, лечившихся по протоколу ОМЛ НИИ ДОГ 2007 - 68,6% (24 ребенка), р=0,1. Это связано с более интенсивным первым курсом индукционной химиотерапии в протоколе ОМЛ НИИ ДО 2002, где суммарная доза АЛА-С составила 3000 мг/м2 и была больше, чем в протоколе ОМЛ НИИ ДОГ 2007 (суммарная доза АЯА-С=1400 мг/м2).

Анализ данных пунктатов костного мозга по окончании индукционной химиотерапии у пациентов показал, что у 107 (88,4%) больных удалось достичь ремиссии, у 9 (7,4%) - не было ответа и 5 (4,1%) - умерло от инфекционных осложнений. В протоколе ОМЛ НИИ ДО 2002 у 43 (84,3%) пациентов достигнута ремиссия, у 6 (11,8%) - ремиссии не было и 2 (3,9%) ребенка умерли от сепсиса. В протоколе ОМЛ НИИ ДОГ 2007 у 64 (91,4%) больных зафиксирована ремиссия, у 3 (4,3%) - нет и 3 (4,3%) ребенка умерли от инфекционных осложнений, р=0,3.

В группе больных среднего риска количество ремиссий по окончании индукционной химиотерапии в двух протоколах было одинаковым 86,4% (21 ребенок) - ОМЛ НИИ ДОГ 2007 и 84,0% (21 пациент) - протоколе ОМЛ НИИ ДО 2002, р=0,48. Включение эпигенетического лечения у больных высокой группы риска позволило достоверно увеличить число ремиссий до 91,4% (32 пациента) в

протоколе ОМЛ НИИ ДОГ 2007 с 69,2% (19 детей), лечившихся по протоколу ОМЛ НИИ ДО 2002, р=0,05 (Таблица 3).

Таблица 3

Оценка ответа по окончании индукционной химиотерапии в зависимости от группы риска протокол ОМЛ НИИ ДО 2002 и ОМЛ НИИ ДОГ 2007

Группа риска Ремиссия Нет ремиссии Индукционная Р

смертность

ОМЛ ОМЛ ОМЛ ОМЛ ОМЛ ОМЛ

НИИ НИИ НИИ НИИ НИИ НИИ

ДО 2002 ДОГ ДО ДОГ ДО ДОГ

2007 2002 2007 2002 2007

N % N % N % N % N % N %

Стандартная 13 100 13 100

Средняя 21 84,0 19 86,4 4 16,0 1 4,5 - - 2 9,1 0,48

Высокая 9 69,2 32 91,4 2 15,4 2 5,7 2 15,4 1 4,3 0,05

Неблагоприятная 30 78,9 51 89,5 6 15,8 3 5,3 2 5,3 3 5,3 0,23

Выживаемость

У пациентов, получавших лечение по протоколу ОМЛ НИИ ДО 2002, пятилетняя БРВ составила 43,6±7,2%, при средней продолжительности наблюдения 56,3±7,9 мес; БСВ - 39,2±7,0% при средней продолжительности наблюдения 51,1±7,6 мес; OB - 47,4±7,0% при средней продолжительности наблюдения 62,6±7,9 мес. При терапии по протоколу ОМЛ НИИ ДОГ 2007 показатели выживаемости оказались выше, так БРВ составила 56,1±7,0% (р=0,09), при средней продолжительности наблюдения 45,1±3,8 мес; БСВ - 51,7±7,0% (р=0,75), при средней продолжительности наблюдения 39,6±3,9 мес; OB -54,7±6,0% (р=0,39), при средней продолжительности наблюдения 43,2±3,9 мес (Рисунок 7-9).

ш а. ш

о.а-

'1 ' нии Дог 2007

1я~Х-| ОМЛ НИИ ДО 2002

20,0а ло.оо ва.оа еа.оа 100,00 120.00

Рисунок 7. БРВ детей с ОМЛ в зависимости от протокола лечения

' Ч^ ОМЛИИИ ДОГ 2007 1"1—1-, ОМЛ НИИ ДО 2002

60,00 мес

—I-1-1-

80.00 ЮО.ПО 120.00

Рисунок 8. БСВ детей с ОМЛ в зависимости от протокола лечения

Рисунок 9. ОВ детей с OMJI в зависимости от протокола лечения

У пациентов младше одного года, получавших лечение по протоколу OMJI НИИ ДОГ 2007, достоверно удалось увеличить пятилетнюю БРВ до 91,7±8,1% и ОВ до 83,9±10,4%; по сравнению с протоколом OMJI НИИ ДО 2002, где пятилетняя БРВ составила - 25,0±21,3% (р=0,002) и ОВ - 25,0±22,0% (р=0,01). Не было достоверной разницы (р>0,2) при сравнении групп детей младше года по FAB-варианту, группам риска (все пациенты высокой группы риска) и цитогенетики. Именно у детей младше одного года сочетание эпигенетической и химиотерапии позволило достоверно увеличить выживаемость. Вероятнее всего препараты с эпигенетическим действием у маленьких детей способствуют дифференцировке властных клеток и делают их более чувствительными к химиопрепаратам. Так же удалось повысить пятилетнюю выживаемости (БРВ, ОВ) в группах пациентов от 1 года до 14 лет при лечении по протоколу OMJI НИИ ДОГ 2007. Результаты показателей пятилетней выживаемости детей старше 14 лет, получавших лечение по протоколу ОМЛ НИИ ДО 2002, были выше: БРВ составила 85,7±13,1% и ОВ - 87,7±13,0%; а у больных, лечившихся по протоколу ОМЛ НИИ ДОГ 2007: 25,0±15,0 (р=0,02) и 25,6±15,3% (р=0,007) соответственно (табл. 4,5). Что объясняется тем, что в протоколе ОМЛ НИИ ДОГ 2007 пациенты старше 14 лет были плохой прогностической группы, и достоверно различны по FAB-варианту (р=0,001), группам риска (р=0,005), данным цитогенетического исследования (р=0,004).

Таблица 4

Пятилетняя БРВ у детей, больных ОМЛ, в зависимости от возраста и протокола лечения

Возраст БРВ по протоколу ОМЛ НИИ ДО 2002 (%) БРВ по протоколу ОМЛ НИИ ДОГ 2007 (%) Р

□ 1 года 25,0±21,3 (п=4) 91,7±8,1 (п=14) 0,002

1,1 -3 года 21,4±18,1 (п=7) 49,4±15,4 (п=13) 0,29

3,1 -7 лет 36,4±15,4(п=11) 45,0±21,5 (п=11) 0,45

7,1 -14 лет 41,5±11,0(п=22) 61,1±11,3 (п=22) 0,16

Старше 14 лет 85,7±13,1 (п=7) 25,0±15,0 (п=10) 0,02

Таблица 5

Пятилетняя ОВ у детей, больных ОМЛ, в зависимости от возраста и протокола лечения

Возраст ОВ по протоколу ОМЛ НИИ ДО 2002 (%) ОВ по протоколу ОМЛ НИИ ДОГ 2007 (%) Р

□ 1 года 25,0±22,0 (п=4) 83,9±10,4 (п=14) 0,01

1,1 - 3 года 28,б±17,0 (п=7) 49,9±15,2 (п=13) 0,23

3,1 - 7 лет 43,6±16,3 (п=11) 53,3±17,4 (п=11) 0,55

7,1 - 14 лет 47,7±11,7(п=22) 55,8±11,8(п=22) 0,37

Старше 14 лет 87,7±13,0 (п=7) 25,6±15,3 (п=10) 0,007

Среди больных стандартной группы риска, лечившихся по протоколу ОМЛ НИИ ДО 2002, 5-летняя БРВ составила 69,2±12,7%, при средней продолжительности наблюдения 82,8±12,6 мес; ОВ составила 75,5±12,3%, при средней продолжительности наблюдения 91,0±11,0 мес. у детей, лечившихся по протоколу ОМЛ НИИ ДОГ 2007 БРВ составила 71,3±14,1% (р=0,68), при средней продолжительности наблюдения и 58,3±5,1 мес; ОВ - 90,0±9,8% (р=0,29) при средней продолжительности наблюдения 65,4±3,0 мес.

Пятилетняя безрецидивная выживаемость, больных, включенных в среднюю группу риска, лечившихся по протоколу ОМЛ НИИ ДО 2002, составила 35,9±10,8%, при средней продолжительности наблюдения 47,0±10,7 мес; ОВ -40,5±10,6%, при средней продолжительности наблюдения 56,0±11,2 мес. Применяя протокол ОМЛ НИИ ДОГ 2007, удалось повысить: БРВ - 52,9±11,3% (р=0,3), средняя продолжительность наблюдения 40,7±7,0 мес и ОВ составила 47,6±11,5% (р=0,69), средняя продолжительность наблюдения 38,4±6,5 мес

Среди больных высокой группы риска, лечившихся по протоколу OMJI НИИ ДО 2002, 5-летняя БРВ составила 30,8±10,9%, средняя продолжительность наблюдения 37,0±14,9 мес; ОВ - 30,8±13,9%, средняя продолжительность наблюдения 36,9±13,5 мес. Протокол OMJI НИИ ДОГ 2007, позволил увеличить БРВ и ОВ у пациентов высокой группы риска: БРВ составила 53,4±10% (р=0,04), средняя продолжительность наблюдения 38,9±1,0 мес; ОВ - 45,1±10,7% (р=0,16), средняя продолжительность наблюдения 35,2±4,8 мес.

При сравнении показателей выживаемости больных группы неблагоприятного риска (средняя и высокая), удалось достоверно улучшить БРВ, ОВ при лечении по протоколу OMJI НИИ ДОГ 2007. Пятилетняя выживаемость в протоколе ОМЛ НИИ ДО 2002 составила: БРВ - 34,0±8,1%, средняя продолжительность наблюдения 44,6±8,9 мес; ОВ - 37,7±8,0%, средняя продолжительность наблюдения 50,9±9,0 мес. При анализе показателей выживаемости в протоколе ОМЛ НИИ ДОГ 2007, БРВ составила 53,0±8,5%, средняя продолжительность наблюдения 41,9±4,5 мес (р=0,04); ОВ - 45,9±8,2%, средняя продолжительность наблюдения 37,7±4,1 мес (р=0,28).

Следовательно, применяя химиотерапию в сочетании с препаратами, влияющими на состояние активности генов, удалось повысить БРВ, ОВ детей, включенных в группу высокого риска по сравнению с пациентами, получавшими только химиотерапию. Не было получено достоверного увеличения показателей БРВ и ОВ у больных, включенных в группу среднего и стандартного риска, получавших лечение по протоколу ОМЛ НИИ ДОГ 2007 по сравнению с пациентами, лечившимися по протоколу ОМЛ НИИ ДО 2002. Достоверно удалось повысить БРВ у детей из неблагоприятной группы риска.

Нами проведен анализ выживаемости в зависимости от ответа на индукционную терапию, в результате которого подтверждена важность оценки ответа на 15 день от начала курс индукционной химиотерапии. При полном ответе к 15 дню индукции в протоколе ОМЛ НИИ ДОГ 2007, БРВ больных составила 65,9±8,5% и ОВ - 66,0±7,7% против 52,1±8,9% (р=0,2) и 55,1±8,7% (р=0,42) в протоколе ОМЛ НИИ ДО 2002. Показатели выживаемости у больных с М-2 и М-3 ответом оказались значительно хуже. Сочетание эпигенетического лечения с химиотерапией позволило у пациентов с частичным ответом увеличить пятилетнюю БРВ и ОВ до 21,4±18,7% в протоколе ОМЛ НИИ ДОГ 2007 с 16,7±15,9% (протокол ОМЛ НИИ ДО 2002), р>0,6. У а больных с М-3 ответом была достигнута пятилетняя БРВ - 34,3±19,7% и ОВ - 35,0±17,2% в протоколе ОМЛ НИИ ДОГ 2007 против 20,0±18,9% (р=0,2) и 40,0±22,3% (р=0,7) соответственно в протоколе ОМЛ НИИ ДО 2002. Таким образом, пациентам с частичным или отсутствием ответа на 15 день индукции необходимо решение

вопроса о проведение ВДХТ с последующей аллогеной ТГСК, в том числе родственной частично совместимой ТГСК.

При анализе показателей выживаемости у пациентов, лечившихся по протоколу ОМЛ НИИ ДО 2002, в группе детей, которым было рекомендовано проведение ауто-ТГСК, но не была выполнена, пятилетняя БРВ составила 46,2±14,7%, средняя продолжительность наблюдения 58,8±13,1 мес, а ОВ=57,7±15,7%, средняя продолжительность наблюдения 72,2±13,1 мес. У тех больных, которым была проведена ауто-ТГСК, согласно протоколу ОМЛ НИИ ДО 2002, БРВ составила 46,4± 14,9%, средняя продолжительность наблюдения 69,9±8,6 мес (р=0,21); 0в=55,0±14,2%, средняя продолжительность наблюдения 71,3±14,9 мес (р=0,11). Таким образом, не получено разницы в БРВ и ОВ среди групп больных, которым была проведена ВДХТ с ауто-ТГСК и тех, кто получал только химиотерапию, хотя было показано проведение ВДХТ с ауто-ТГСК.

Проведение ВДХТ с алло-ТГСК в протоколе ОМЛ НИИ ДОГ 2007 было показано 32 (45,7%) пациентам, из них 28, в связи с отсутствием донора была продолжена ХТ, пятилетняя БРВ в этой группе составила 58,0±11,1%; и ОВ -51,1±10,9%. Таким образом, благодаря сочетанию химиотерапии с эпигенетическим лечение нам удалось без проведения аллогенной ТГСК достичь высоких показателей выживаемости у детей с ОМЛ.

Добавление к химиотерапии препаратов с эпигенетическим действием к химиотерапии не ухудшило переносимость и не увеличило токсичность лечения. Основным побочным эффектом приема АТЯА была головная боль, требовавшая назначение анальгетиков у 7 (13,7%) детей с ОМЛ. «Синдром АТЯА» наблюдался в индукции ремиссии только у одного пациента, клинически он проявлялся лихорадкой, инфильтрацией легких, задержкой жидкости с развитием отеков, был купирован отменой АТЯА и назначением дексаметазона.

Таким образом, в результате проведенного исследования было показано, что сочетание химиотерапии с вальпроевой и полностью транс-ретиноевой кислотами позволяет увеличить число ремиссий в результате терапии индукции, увеличить БРВ и ОВ у детей высокой группы риска и больных в возрасте до года, при этом не увеличивая токсичность лечения.

ВЫВОДЫ

1. Количество ремиссий было больше у пациентов, получавших лечение по протоколу OMJI НИИ ДОГ 2007 - 91,4%, чем у детей, лечившихся по протоколу OMJI НИИ ДО 2002 - 84,3% (р=0,3). Увеличена частота ремиссий в результате терапии индукции у детей с высоким риском OMJI, лечившихся по протоколу OMJI НИИ ДОГ 2007 - 91,4%, чем у детей, получавших лечение без эпигенетической терапии по протоколу OMJI НИИ ДО 2002 - 69,2% (р=0,05).

2. Благодаря включению препаратов с эпигенетическим действием удалось улучшить БРВ, БСВ и общую выживаемость детей с ОМЛ: 56,1±7,0%; 51,7±7,0%; 54,7±6,1%, по сравнению с пациентами, получавшими только химиотерапию 43,6±7,2% (р=0,09); 39,2±7,0% (р=0,75)%; 47,4±7,0% (р=0,39) соответственно.

3. Достоверно увеличена безрецидивная выживаемость при сочетании эпигенетической и химиотерапии у больных ОМЛ высокой группы риска -53,4±10,1%; чем по протоколу ОМЛ НИИ ДО 2002 - 30,8±10,9% (р=0,04), а так же безрецидивная и бессобытийная у больных из неблагоприятной группы риска 53,0±8,5% и 47,6±8,9%, по сравнению с протоколом ОМЛ НИИ ДО 2002

- 34,0±8,1% (р=0,04) и 28,9±7,9% (р=0,03) соответственно.

4. Включение эпигенетических препаратов в поддерживающую терапию у больных ОМЛ стандартной группы риска выявило тенденцию к улучшению БРВ, БСВ 71,3±14,1% и общей выживаемости 90,0±9,8%, по сравнению только с химиотерапией 69,2±12,7% (р=0,68) и 75,5±12,3% (р=0,29) соответственно в протоколе ОМЛ НИИ ДО 2002.

5. Доказана высокая эффективность эпигенетической терапии у детей до одного года в протоколе ОМЛ НИИ ДОГ 2007: БРВ составила 91,7±8,1%; БСВ 81,8±11,2% и OB 83,9±10,4%; по сравнению с протоколом ОМЛ НИИ ДО 2002

- 25,0±21,3% (р=0,002); 25,0±22,4% (р=0,015) и 25,0±22,0% (р=0,01) соответственно.

6. Препараты с эпигенетическим действием не ухудшают переносимость и не

увеличивают токсичность при добавлении их к химиотерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

Статьи в журналах рекомендованных ВАК РФ:

1. Немировченко, B.C. Эпигенетическая терапия - важная составляющая в лечении детей, больных острым миелоидным лейкозом / Попа А.В., Горохова Е.В., Флейшман Е.В., Сокова О.И., Серебрякова И.Н., Немировченко B.C., Фечина Л.Г., Хлебовникова О.П., Гривцова Л.Ю., Асланян К.С., Лебедев В.В., Инюшкина Е.В., Боеченко Э. Г., Маякова С.А., Менткевич Г.Л. // Клиническая онкогематология. - 2011. - №1. - С.20-26.

2. Немировченко, B.C. Значение трансфузии гранулоцитов при острых миелоидных лейкозах у детей / Немировченко B.C., Попа А.В., Долгополов И.С., Мхеидзе Д.М., Флейшман Е.В., Соколова О.И., Равшанова Р.С., Сотников А.В., Гривцова Л.Ю., Менткевич Г.Л. // Клиническая онкогематология. - 2012. -№5.-С.144-149.

3. Немировченко, B.C. Цитогенетическая ремиссия - важный показатель эффективности лечения острых миелоидных лейкозов у детей / Флейшман Е.В., Сокова О.И., Попа А.В., Немировченко B.C., Константинова Л.Н., Метелькова Н.Ф. // Клиническая онкогематология. - 2013. - №2. - С.148-157.

Тезисы научных конференций:

1. Nemirovchenko, V. Granulocyte transfusion after induction therapy in children with AML / Nemirovchenko V., Popa A., Dolgopolov I., Mheidze D., Mentkevich G. II 8th Biennial Childhood Leukemia Symposium. - 2012. - PP. 68.

2. Немировченко, B.C. Роль трансфузии гранулоцитов у детей, больных острым миелоидным лейкозом / Немировченко B.C. ,Попа А.В., Долгополов И.С., Менткевич Г.Л. Гематология и трансфузиология. - 2012. - Т. 57. - С.65.

3. Немировченко, B.C. Эпигенетическая терапия в лечении детей с острыми миелоидными лейкозами / Немировченко B.C.,Попа А.В.,Флейшман Е.В., Менткевич Г.Л.// Современная гематология. Проблемы и решения. - 2013. -С.34.

Подписано в печать 14.07.14. Формат 60x84/16. Бумага офисная «ЗуеЬСору». Тираж 100 экз. Заказ № 372. Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24