Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Роль мониторинга за состоянием биоценоза влагалища женщин во время гестации в снижении акушерских и перинатальных осложнений

На правах рукописи

ЧЕРЕЗОВА ЮЛИЯ МИХАИЛОВНА

РОЛЬ МОНИТОРИНГА ЗА СОСТОЯНИЕМ БИОЦЕНОЗА ВЛАГАЛИЩА ЖЕНЩИН ВО ВРЕМЯ ГЕСТАЦИИ В СНИЖЕНИИ АКУШЕРСКИХ И ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

14.01.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г і кон ¿а я

005062285

Самара - 2013

005062285

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мельников Владимир Александрович

Официальные оппоненты:

Целкович Людмила Савельевна доктор медицинских наук, профессор Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский Государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой акушерства и гинекология №2.

Завалко Александр Федорович доктор медицинских наук, доцент, заведующий гинекологическим отделением Муниципального медицинского бюджетного учреждения «Городская больница №10» городского округа Самара.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «

С^У» 2013 г. В часов

на заседании диссертационного совета Д 208.035.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего професч зонального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 443079, г. Самара, пр. К.Маркса, 165 «Б».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171.

Автореферат разослан «» 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор / Ш/" Е.С. Гасилина

ІЛҐ'

г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Развитие дисбиоза влагалища при беременности имеет особенное значение в акушерской практике, так как изменение вагинальной микрофлоры ведёт к осложненному течению гестации и развитию инфекционно - воспалительных процессов у матери и плода.

Нормальная микрофлора влагалища является одним из факторов местной противоинфекционной защиты женской половой системы. Снижение иммунологической защиты организма (уменьшение концентрации IgA, IgG и повышение IgM), гормональные нарушения, стрессовые ситуации, токсические факторы окружающей среды, гинекологические заболевания и беременность могут приводить к развитию влагалищного дисбиоза (В.Н.Серов, 2005).

У беременных наиболее распространенными нарушениями вагинальной микрофлоры, является дисбиоз, частота которого составляет 12-20%. При этом беременность является фактором риска развития инфекций, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами (Стрижаков А.Н, Баев O.P., Буданов П.В., 2003).

Изменение нормальной микрофлоры влагалища у беременных женщин ведет к разнообразной патологии. Растет частота бактериального вагиноза (БВ), урогенитального кандидоза (УК), неспецифических вагинитов (HB).

В случае раннего проникновения инфекции к плодному яйцу может произойти негативное влияние на процесс плацентации, нарушить обменные процессы, что, в конечном счете, приведет к гибели эмбриона и прекращению беременности. Ведущую роль в нарушении развития эмбриона и плода играет срок гестации, так, в I триместре риск инфицирования составляет 15%, во II - 45%, а в III - 70% (Акопян Т.Э.,1996; Берлев И.В., Кира Е.Ф., Белевитина A.A., 2000; Буданов П.В.,2001).

Первый триместр беременности является наиболее важным в формировании и дальнейшем развитии плода. Большинство гестационных потерь (71,4-74,5%) приходится именно на I триместр беременности в сроке от 5-12 недель (Азаров О.Ю., 2001). ." ,

Чаще повышается риск развития таких осложнений, как угроза прерывания беременности, самопроизвольный выкидыш, хроническая плацентарная недостаточность, преждевременные роды, преждевременное отхождение околоплодных вод, хориоамнионит, рождения детей с низкой массой тел, внутриутробное инфицирование плода (Анкирская A.C., 2005; Кулаков В.И., 1998; Липова Е.В., 2005; Никонов А.П., Асцатурова O.P., Шулутко П.А., 2006).

В послеродовом периоде у родильниц нарушения биоценоза влагалища могут привести к серьезным инфекционным осложнениям: метроэндометриту, перитониту, сепсису. Кроме того, известно, что у новорожденного впервые часы жизни формирование микрофлоры происходит за счет микрофлоры родовых путей матери. Если заселение кишечника будет происходить патогенными микроорганизмами, то будет нарушена колонизационная резистентность, что сможет привести к нарушению адаптационные процессы новорожденного, и нанесет вред его здоровью (Усова М.А., 2010).

В структуре перинатальной заболеваемости важную роль играют инфекционно -воспалительные заболевания, доля которых составляет 20-38%. Бактериальная внутриутробная инфекция (ВУИ) развивается условно-патогенными микроорганизмами вследствие восходящего инфицирования из родовых путей. Проявлением чего является не только инфицирование плодных оболочек, но и поражение кожи, слизистых оболочек, желудочно-кишечного тракта, легких, головного мозга и паренхиматозных органов плода (Буданов П.В., Стрижаков А.Н., 2010).

Таким образом, вспоминаются слова, сказанные В.Е Радзинским (2009): «Нарушение биоценоза гениталий является широко распространенной проблемой во всем мире и существенно повышает его этиологическую роль в проблеме акушерской и перинатальной патологии. Это обуславливает актуальность изучения, своевременной диагностики, лечения и профилактики дисбиозов гениталий.

Остается актуальным вопрос о влиянии дисбиоза влагалища в различные сроки гестации на течение и исход беременности, как для матери, так и плода.

Цель исследования

Оценка значения мониторинга за состоянием биоценоза влагалища у женщин в различные сроки гестации и оптимизация терапии дисбиоза влагалища для улучшения исходов беременности для матери и плода.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ исхода беременности для матери и плода у женщин с нарушением биоценоза влагалища во время беременности.

2. Ретроспективно изучить методы лечения дисбиоза влагалища в женской консультации.

3. Предложить алгоритм диагностики и лечения нарушений биоценоза влагалища в различные сроки гестации.

4. Внедрить мониторинг за нарушениями биоценоза влагалища и его коррекцию во время беременности.

5. Провести анализ исхода беременности для матери и плода у женщин с использованием мониторинга за состоянием биоценоза влагалища и персонифицированным лечением.

Научная новизна исследования

Проведен углубленный анализ нарушений биоценоза влагалища у женщин во время гестации и выявлена связь исходов беременности для матери и плода в зависимости от срока возникновения дисбиоза влагалища.

Патогенетически обоснованы методы индивидуальной терапии дисбиоза влагалища женщин с учетом срока беременности и выявленной клинической картины.

Разработан алгоритм экспресс-диагностики состояния биоценоза влагалища и персонифицированного лечения дисбиоза влагалища.

Впервые предложен вагинальный шпатель-мазок для взятия содержимого из сводов влагалища для измерения рН и быстрого микроскопирования (Решение о выдаче патента РФ на полезную модель от 15 февраля 2013).

Практическая значимость работы

Внедрение разработанного алгоритма экспресс-диагностики состояния биоценоза влагалищного биотопа женщины и лечения дисбиоза влагалища с учетом срока гестации и клинико-микробиологической картины в практическую деятельность врачей акушеров-гинекологов поликлинического звена позволит оптимизировать ведение беременных в амбулаторных условиях и улучшить исходы беременности для матери и плода.

Положения, выносимые на защиту

1. Исход беременности для матери и плода у женщин с дисбиозом влагалища зависит от срока гестации, в котором возникло это осложнение, и эффективности его терапии.

2. Непрерывный контроль за состоянием биоценоза влагалища женщины во время беременности позволяет прогнозировать патологическое течение её по триместрам в каждом конкретном случае.

3. Разработанный алгоритм экспресс-диагностики состояния биоценоза влагалища и персонифицированного выбора методов лечения позволяет улучшить течение беременности и исход её для матери и плода.

4. Критерии доказательной медицины подтверждают эффективность мониторинга за состоянием биоценоза влагалища и своевременной индивидуальной терапии дисбиоза влагалища в предупреждении осложнений беременности.

Личный вклад автора

Автором лично проводилось клиническое обследование, ретроспективный анализ карт и историй беременных, диспансерное проспективное наблюдение 291 беременной. Обследование осуществлялось совместно с участковыми акушерами-гинекологами женской консультации ГБУЗ «Городская поликлиника № 1» с использованием клинических и лабораторных методик.

Статистическая и графическая обработка научного материала осуществлялась автором.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Межвузовской конференции молодых ученых «Аспирантские чтения -2010» г.Самара, IV Региональном научном форуме «Мать и дитя», Екатеринбург 2010 г., Регионарном научном форуме по вопросам акушерства, гинекологии и педиатрии «Дитя и Мама» Самара 2011, Научно-практической конференции «Тольятгинская осень 2011» «Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара» г.Тольятти.

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, акушерства и гинекологии №2, акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО СаГМУ Минздрава России 19 декабря 2012 года (протокол № 5).

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертации и вытекающие из них рекомендации по вопросу роли мониторинга за состоянием биоценоза влагалища женщин в различные сроки гестации в снижении акушерских и перинатальных осложнений внедрены в лечебный процесс ММБУ ГП №1 г.о. Самара, используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них в центральных журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России - 3.

Получен патент РФ на полезную модель № 115195 от 27 апреля 2012 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, главу результатов собственных исследований и их обсуждения, выводы, практические рекомендации, 18 таблиц, 16 рисунков. Библиография содержит 175 источников (110 отечественных и 65 зарубежных авторов). Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (номер государственной регистрации: 01201053583 «Адаптация медико-организационных технологий к охране репродуктивного здоровья семьи»).

Научно-исследовательская работа выполнена в рамках гранта, полученного от «Инновационно-инвестиционного фонда Самарской области» в 2009 году.

СОДЕЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. На базе женской консультации ММУ ГП № 1 в период 2008-2009 гг. были обследованы 291 женщина, с момента взятия их на учет по беременности и до исхода родов, которые были разделены на две группы. В 1-ю группу (контрольную) вошла 131 женщина. Во 2-ю группу (основную) - 160 женщин.

Пациентки контрольной группы были обследованы по обязательным стандартам диспансеризации. Оценка состояния биоценоза влагалища по триместрам беременности была проведена по данным карты беременной (бактериоскопия мазков, ПЦР-диагностика, бактериологическое исследование) и клинической картине по записям осмотра акушера-гинеколога. Верификация нарушений биоценоза влагалища и, соответственно, лечение назначалось участковым акушером-гинекологом только после получения данных исследования. В связи с этим процесс диагностики и лечения нарушений биоценоза влагалища опаздывал на 10 - 14 дней.

Женщины основной группы были обследованы и по обязательным стандартам, и по нашему разработанному единому алгоритму, который включал несколько отдельных самостоятельных направлений: верификация состояния биоценоза влагалища, диагностика и дифференциальная диагностика БВ, УГК, трихомониаза и других ИППП, с последующим мониторингом нарушений биоценоза влагалища по триместрам беременности. Лечение назначалась сразу при получении объективных данных и положительных скрининговых тестов на нарушение влагалищного биотопа, т.е. «у постели больного».

Коррекция дисбиотических нарушений в I группе проводилась общепринятым назначением интравагинальных свечей Гексикон или Повидон-йод, в зависимости от варианта нарушения биоценоза влагалища, и рекомендовалось восстановление биоценоза пробиотиком. Во II группе - в 2 этапа. Первый этап - санация влагалища Гексиконом или Повидон-йодом; второй этап - восстановление биоценоза влагалища Вагинормом-С.

Средний возраст женщин в контрольной группе, с индивидуальными колебаниями от 18 до 40 лет, составил 27,5±2,5 лет. В основной группе средний возраст составил 28±1,9 лет. Подавляющее большинство женщин, контрольной группы, было в возрасте 20-25 лет - 56 (42,7%) и в 26-30 лет - 43 (32,6%), чуть меньше в 31-40 лет - 26 (19,9%), еще меньше до 20 лет - 6 (4,6%), старше 40 лет женщин не было. В основной группе в возрасте 20-25 лет - 59 (36,9%), в 26-30 лет - 67 (41,9%) и соответственно в 31-40 лет - 33 (20,6%), в возрасте до 20 лет не было ни одной женщины, старше 40 лет - 1 (0,6%) беременная.

Обращает внимание доминирование в исследовании первородящих в контрольной группе - 54,2% (71 пациентка), в основной группе - 60,6 % (97 пациенток), повторнородящих - 45,8% (60 женщин) в группе контроля, в основной группе составило -39,4% (63 женщина) (таблица 1).

Таблица 1.

Распределение беременных по возрасту и паритету (М±ш)

Возраст Паритет

Контрольная группа (п=131) Основная группа (п=160)

Первородящая Повторнородящая Первородящая Повторнодящая

Абс % Абс % Абс % Абс %

до 20 лет 5 3,8±0,6 1 0,8 - - - -

20-25 лет 35 26,7±3,2 21 16,0±2,8 43 26,9±3,4 16 10,0±2,9

26-30 лет 23 17,6±2,5 20 15,3±2,7 38 23,8±3,4 29 18,1±2,8

31-40 лет 8 6,1 ±2,2 18 13,7±2,9 16 10,0±3,1 17 10,6±3,5

старше 40 лет - - - - - - 1 0,6

По такому параметру, как паритет и возраст, беременные контрольной и основной групп были сопоставимы (достоверных различий не получено t< 2).

Анализируя социальный статус обследованных пациенток, было установлено, что до настоящей беременности профессиональную трудовую деятельность вели 80,9% женщин в контрольной группе, а в основной группе -82,0 % женщин, в группе контроля 10,7% женщин являлись домохозяйками, в основной группе - 9,5 %. Студентками были - 9,2% беременных женщин в контрольной группе, в основной группе - 8,5 % женщин. Удельный вес женщин контрольной группы имеющих среднее и среднее -профессиональное образование - 52,7%, высшее - 48,1%, в основной группе - 54,4 % и 45,3% соответственно.

Изучение семейного статуса показало, что в зарегистрированном браке состояло больше половины женщин исследуемых групп. В группе контроля женщин состоящих в браке составило 70,2%, в основной группе - 69,6% беременных.

При изучении менструальной функции нами выявлено, что средний возраст менархе у женщин контрольной группы составил 13,6 ± 1,4 года, у основной группы - 13,2 ± 1,2 года. У 8,4% обследованных женщин контрольной группы отмечалось запоздалое наступление менархе, а у основной группы - 10,9% беременных. У 78,6% пациенток группы контроля менструальный цикл был регулярным, с продолжительностью 3-6 дней и длительностью 28,2 ±2,7 дней. В основной группе - у 74,9 % пациенток менструальный цикл был регулярным, с продолжительностью 3-6 дней и длительностью 28,3 ±2,5 дней.

Полученные данные подвергались статистической обработке, которая осуществлялась с помощью лицензионного пакета программ Statistica (версия 5.1, фирмы Stat Soft). Для оценки статистической достоверности различий между категориями использовались метод хи-квадрат и критерий Фишера, а для оценки непрерывных переменных применялся t тест с поправкой для неравной дисперсии. Оценка различий для количеств и результатов проводилась при помощи регрессионной модели. Логистическая регрессия использовалась для бинарных результатов с целью расчета уровня Р для сравнения между группами пациенток. Достоверность различий между сравниваемыми показателями определяли по критерию Стьюдента. Достоверными считали различия при степени доверительной вероятности 95% и выше (Углов Б.А., Котельников Г.П., Углова М.В., 1994).

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе нашего исследования мы изучили особенности биоценоза влагалища, его влияние на течение и исход беременности у пациенток основной и контрольной групп (табл. 2, рис. 1).

Таблица 2.

Сравнительная характеристика дисбиоза влагалища в I триместре беременности в группах исследования (М ± ш).

Типы Биоценоза I триместр беременности

Контрольная группа п= 107 Основная группа п=132

абс. % абс. %

БВ 18 16,8±1,1 27 20,5±1,5

Вагиниты: 22 20,6±1,3 49 37,1±2,1*

Микотический 4 3,7± 0,7 44 33,3±2,9*

специфический 2 1,9±0,4 5 3,8±1,4

ВСЕГО: 46 43±2,9 76 57,6±3,7*

Примечание* - р < 0,05

Анализ течения I триместра беременности в контрольной и основной группах показал, что среди нарушений биоценоза влагалища: бактериальный вагиноз встретился в 16,8% и 20,5% соответственно случаев, впервые обнаружен - у 13,1% и 18,9% женщин; микотический вагинит - у 20,6% и 34,9% беременных, впервые диагностирован - в 16,8% и 29,5%; специфический вагинит - у 5,6% и 3,8% женщин, определен впервые - у 4,7% и 3,0% (таблица 2).

Эти данные по нарушению биоценоза влагалища у женщин в первом триместре беременности сопоставимы с исследованиями других авторов (Кира Е.Ф., 2007; Радзинский В.Е., 2010; Мельников В.А., 2011; Усова М.А., 2011).

Анализ частоты нарушений биоценоза влагалища в основной и группе контроля показывает, что доля женщин с дисбиозом в I триместре гестации меньше в контрольной, чем основной. Таким образом, выявляемость дисбиотических заболеваний влагалища выше при обследовании женщин по разработанному нами единому алгоритму, который включает несколько отдельных самостоятельных направлений: верификацию состояния биоценоза влагалища у "постели больного", диагностику и дифференциальную диагностику БВ, УГК, трихомониаза и других ИППП.

Лечение выявленных нарушений биоценоза влагалища в I триместре беременности у пациенток основной группы опережало на 10-14 дней, так как мы начинали санацию после экспресс-диагностики.

По осложнениям течения беременности выявленных в I триместре беременности в обеих группах картина выглядит так: признаки раннего гестоза выявлены у 17,8% женщин группы контроля и 16,4% основной группы, на фоне нарушений биоценоза влагалищ - у 11,2% и 9,1% соответственно. Симптомы угрозы прерывания беременности диагностированы у 27,1% беременных контрольной группы и у 23,5% в основной группе, на фоне дисбиоза влагалища определено у 18,7% и 15,2% соответственно. Сочетание признаков угрозы прерывания беременности и раннего гестоза выявлено в 8,4% и 6,8% случаях. Анемия беременных в группе контроля диагностирована у 4,7%, в основной группе у 3,8% беременных, в сочетании с нарушением влагалищного биотопа у 2,8% и 1,5% соответственно. Признаков гестационного пиелонефрита не было выявлено ни у одной пациентки. ___

Основная группа 23,5 15,2 3,8 1,5 15,1 7,6 6,8

-

Контрольная групш 27,1 18,7 4,7 2,8 17,8 8,4 11,2

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

^ угроза прерывания беременности

т угроза прерывания беременности в сочетании с дисбиозом влагалища а анемия беременных

1=1 анемия беременных в сочетании с дисбиозом влагалища п гестационный пиелонефрит

0 гестационный пиелонефрит в сочетании с дисбиозом влагалища а ранний гестоз

а ранний гестоз в сочетании с угрозой прерывания беременности а ранний гестоз в сочетании с дисбиозом влагалища

Рис. 1. Динамика осложнений течения беременности в I триместре гестации по группам

Нами не получены достоверные данные (I < 2) о снижении осложнений течения беременности в I триместре в основной группе женщин, а выявлена лишь тенденция к уменьшению осложнений данного периода в результате активного и своевременного выявления и лечения дисбиоза влагалища у беременных женщин с момента первой явки в женскую консультацию.

Антенатальные потери первого триместра в контрольной группе составили 10,7% (14 пациенток), что было достоверно больше (1 > 2) данного показателя у беременных основной группы. Перинатальные потери основной группы составили 6,3% (10 беременных).

Таким образом, экспресс-диагностика состояния биоценоза и своевременное лечение его нарушений с момента первой явки беременной приводит к уменьшению осложнений первого триместра гестации и в 1,7 раза снижает антенатальные потери.

Анализ II триместра беременности после проведенного лечения выявленных нарушений влагалищного биотопа в I триместре гестации в контрольной и основной группах показал, что бактериальный вагиноз встретился в 8,6% и 8,1% соответственно случаев, при этом впервые обнаружен - у 1,7% и 5,4% женщин, рецидивов выявлено у 5,1% и 1,4% беременных. Микотический вагинит-у 15,4% и 13,5% беременных, впервые диагностирован - в 5,1% и 8,8% случаев, рецидивов составило - 6,0% и 4,2% соответственно. Специфический вагинит - у 0,9% женщин контрольной группы, что получилось, за счет поздней явки в женскую консультацию, в основной группе ни одного случая не было выявлено (табл.3).

Таблица 3

Характеристика дисбиоза влагалища во II триместре беременности в обеих группах _ исследования (М ± ш)._

Типы Биоценоза II триместр беременности

Контрольная группа п=117 Основная группа п=148

абс. % абс. %

БВ 10 8,6±1,8 12 8,1 ±2,1

Вагиниты: 18 15,4±2,2 20 13,5±2,4

Микотический 17 14,5±1,9 20 13,5±2,2

Специфический 1 0,9 0 -

ВСЕГО: 28 23,9±2,6 32 21,6±2,8

Как видно из данных таблицы достоверных различий возникновения дисбиоза влагалища во втором триместре гестации между беременными контрольной и основной групп не получено (I < 2). Определенная нами частота возникновения дисбиоза влагалища во втором триместре гестации соответствует данным других авторов (Кира Е.Ф., 2009; Серов В.Н., 2010; Лазарева Н.В.; 2011), которые также указывают на значительное уменьшение дисбиоза влагалища во втором триместре гестации. По нашим данным частота возникновения дисбиоза влагалища у женщин во втором триместре гестаци в контрольной группе уменьшилась в 5 раз, а в основной в 7,1 раза.

Наглядным показателем эффектвности лечения дисбиоза влагалища является показатель его рецидивов (Стрижаков А.Н, 2008; Мельников В.А., 2010). В наших исследованиях число рецидивов в контрольной и основной группах составило: бактериального вагиноза у 5,1% и 1,4% беременных соответственно (1 > 2) , микотического вагинита - 6,0% и 4,2% соответственно (I > 2). Полученные достоверные

различия по данному показателю между группами указывают на эффективность ранней диагностики и раннего лечения дисбиоза влагалища у беременных.

По осложнениям течения беременности выявленных во II триместре беременности в обеих группах картина выглядит так: симптомы угрозы прерывания беременности диагностированы у 27,1% беременных контрольной группы и у 18,2% в основной группе, на фоне дисбиоза влагалища определено у 19,6% и 8,1% соответственно. Анемия беременных в группе контроля диагностирована у 31,6%, в основной группе у 27,0% беременных, в сочетании с нарушением влагалищного биотопа у 20,8% и 16,3% соответственно. Признаков гестационного пиелонефрита - у 17,2% и 14,2% на фоне дисбиоза влагалища 6,9% и 6,1% соответственно.

На рис. 2 представлена динамика осложнений течения беременности во II триместре гестации обеих групп.

Основная группа Контрольная группа 18,2 8,1 27 ни 14,2 | 6,1

27,1 19,6 31,6 20,8 17,2 0,9

0% 10% 20% 30% 40% ЕО% 60% 70% 80% 90% 100%

п угроза прерывания беременности

а угроза прерывания беременности в сочетании с дисбиозом влагалища п анемия беременных

панемия беременных в сочетании с дисбиозом влагалища п гестационный пиелонефрит

а гестационный пиелонефрит в сочетании с дисбиозом влагалища_

Рис. 2. Динамика осложнений течения беременности во II триместре гестации в группах.

Антенатальные потери второго триместра беременности в контрольной группе были только у одной пациентки, что составило 0,8%. В основной группе антенатальных потерь не было.

Таким образом, в результате ранней диагностики и эффективной коррекции дисбиотических заболеваний влагалища в I триместре беременности, нами получены достоверные данные (I > 2) значительного снижения осложнений течения беременности во II триместре в основной группе беременных, по сравнению с контрольной группой беременных.

По результатам анализа III триместра беременности в контрольной и основной группах определено, что встречаемость дисбиоза влагалища у женщин остается на том же уровне, что и во втором триместре: бактериальный вагиноз встретился в 7,8% и 5,4% соответственно случаев, при этом впервые обнаружен - у 2,6% и 4,1% женщин, рецидивов выявлено у 4,3%. и 2,0% беременных, микотический вагинит - у 12,9% и 12,2% беременных, впервые диагностирован - в 5,2% и 10,1% случаев, рецидивов составило -

6,9% и 2,0% соответственно. Специфический вагинит не был выявлен ни в одной группе (таблица 4).

Таблица 4

Динамика нарушения биоценоза влагалища в III триместре _беременности в исследуемых группах (М ± т)._

Типы биоценоза

III триместр беременности

Контрольная группа

П=1 16

абс.

%

Основная группа п=148

абс.

%

БВ

7,8±1,5

5,4±1,2

Вагиниты:

15

12,9±2,1

18

12,2±2,<

микотическии

15

12,9±2,2

18

12,2±2,4

специфический ВСЕГО:

24

20,7±2,9

26

17,6±3,1

Обращает на себя внимание, что число рецидивов дисбиоза влагалища в основной группе достоверно меньше, чем в контрольной (t > 2). Данный факт мы связываем с эффективностью мониторинга за биоценозом влагалища в процессе гестации и своевременным лечением его нарушений.

По осложнениям течения беременности выявленных в III триместре в обеих группах картина выглядит так: симптомы угрозы прерывания беременности диагностированы у 7,0% беременных группы контроля и у 3,4% в основной группе, на фоне дисбиоза влагалища определено у 5,2% и 1,4% соответственно. Анемия беременных в контрольной группе диагностирована у 7,8%, в основной группе у 6,1% беременных, в сочетании с нарушением влагалищного биотопа у 3,4% и 2,0% соответственно. Признаков гестационного пиелонефрита выявлены у 5,2% и 4,1% на фоне дисбиоза влагалища - у 1,7% и 2,0% соответственно (рис.3).

Основная группа

Контрольная группа

3,4 1,4

6,1

2,03

4,1

7,8

3,4

■

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

3 угроза прерывания беременности

3 угроза прерывания беременности в сочетании с дисбиозом влагалища 3 анемия беременных

3 анемия беременных в сочетании с дисбиозом влагалища 3 гестационный пиелонефрит

3 гестационный пиелонефрит в сочетании с дисбиозом влагалища

Рис.3. Динамика осложнений течения беременности в III триместре гестации в группах.

В III триместре беременности нами получены достоверные различия снижения осложнений течения беременности связанных с дисбиозом влагалища (К 2).

Антенатальные потери третьего триместра беременности оказались сопоставимы со вторым триместром: в контрольной группе были только у одной пациентки, что составило 0,8%. В основной группе антенатальных потерь не было.

В таблице 5 представлена сравнительная характеристика осложнений течения всей беременности в исследуемых группах.

Таблица 5

Сравнительная характеристика осложнений течения беременности в исследуемых _группах (М ± т).__

Нозология Контрольная группа п=131 Основная группа п=158

Абс. % Абс. %

1. Дисбиоз влагалища 53 40,5±5,5 110 69,9±4,8*

2. Ранний гестоз 19 17,8±2,3 22 16,4±2,1

3. Ранний гестоз в сочетании с дисбиозом влагалища 12 11,2±2,1 12 9,1±1,8

4. Угроза прерывания беременности 71 54,2±3,3 58 36,7±2,2*

5. Ранний гестоз в сочетании с угрозой прерывания беременности 9 8,4±1,9 10 7,6±1,7

6. Угроза прерывания беременности в сочетании с дисбиозом влагалища 49 37,4±2,7 34 21,5±1,9*

7. Анемия беременных 46 35,1±3,3 54 34,2±4,1

8. Анемия беременных в сочетании с дисбиозом влагалища 25 19,1±2,0 29 18,4±2,4

9. Гестационный пиелонефрит 26 19,9±2,9 27 17,1 ±2,3

10. Гестационный пиелонефрит в сочетании с дисбиозом влагалища 13 9,9±1,2 12 7,6±1,1*

11. Хроническая фетоплацентарная недостаточность 27 23,1 ±2,5 20 13,5±2,0*

12. Внутриутробная гипоксия плода 3 2,6±0,15 1 0,7*

13. Маловодие 10 8,6±1,1 6 4,1±0,4*

14. Многоводие 7 ■ 8,6±0,9 5 3,4±0,4*

15. Преждевременные роды 10 7,6±1,1 5 3,2±0,4*

Примечание* - р < 0,05

Анализ исходов родов в обеих группах показал: из 131 беременной, контрольной группы, находившихся под наблюдением у 77 (67,0%) произошли срочные самопроизвольные роды, у 28 (24,4%) женщин беременность закончилась родоразрешением путем операции кесарево сечения. У 10 (8,7%) произошло преждевременное излитие околоплодных вод, у 7 из них на фоне дисбиоза влагалища, диагностированного преимущественно в первой половине беременности. Из 158 беременной, основной группы, находившихся под наблюдением у 118 (74,7%) произошли срочные самопроизвольные роды, у 25 (15,8%) женщин беременность закончилась родоразрешением путем операции кесарево сечения. У 5 (3,4%) произошло преждевременное излитие околоплодных вод, причем только у 2 (1,4%) из них на фоне дисбиоза влагалища (табл. 6).

Таблица 6.

Исходы родов в исследуемых группах (М ± ш).

Контрольная группа Основная группа

Нозология п= =131 п=158

Абс. % Абс. %

1. Срочные самопроизвольные роды 77 67,0±2,8 118 74,7±3,2*

2. Родоразрешение путем операции кесарево сечения 28 24,4±2,2 25 15,8±2,3

3. Преждевременные роды 10 7,6±1,1 5 3,2± 0,9*

Примечание* - р < 0,05

Детей с низкой массой тела, рожденные при доношенной беременности в группе контроля, составило 5,7% (6 новорожденных), в основной группе- 2,1% (3 новорожденных).

Перинатальные потери, контрольной группы, составили 12,2%, в основной группе -6,3%, которые произошли у 16 и 10 пациенток соответственно. Из них потери I триместра беременности составили 10,7% (14 женщин), во II триместре - 0,8% (1 пациентка) и в III триместре - 0,8% (1 пациентка) в контрольной группе, а в основной группе только в I триместре (рис. 4). Неонатальных потерь в обеих группах не было.

Основная группа (п=158)

- Контрольгая группа (п=131)

I триместр II триместр

беременности беременности

III триместр беременности

Рис. 4. Тенденция перинатальных потерь в обеих группах.

При изучении перинатальной патологии плода было установлено многократное ее снижение в основной группе пациенток по сравнению с пациентками группы контроля (табл. 7).

Таблица 7

Перинатальная патология плодов и новорожденных у обследованных

пациенток (М ± т)

Название патологии Контрольная группа п= 131 Основная группа п= 158

абс. % абс. %

Перинатальные потери 16 12,2±1,4 10 6,3±1,1*

Перинатальная гипоксия И 8,4±1,1 1 0,6

ВЗРП 8 6,1±1,4 3 1,9±0,8*

Гипоксически-ишемические поражения ЦНС 5 3,8±1,7 2 1,3±0,7

Родовые травмы 3 2,3±0,8 - -

Инфекционные заболевания 18 13,7±1,5 8 5,1±1,2*

Прочая патология 9 6,9±2,5 5 3,2±1,5

Примечание - * р < 0,05

В основной группе беременных частота плацентарной дисфункции была в 2,1 раза ниже, чем в группе контроля. Уровень невынашивания беременности в основной группе был 3,4%, а в контрольной группе — 8,7%. При изучении функционального состояния плода в конце III триместра беременности было отмечено, что в основной группе оценка БПП была 9,2±0,1 балла, а во II группе — 7,1±0,1 балла. Этот факт демонстрирует преобладание хронической внутриутробной гипоксии плода в контрольной группе пациенток, на что указывает увеличение в три раза в контрольной группе гипоксически-ишемических поражений ЦНС новорожденных. Среди отдельных показателей БПП наиболее выраженные отличия между группами были в количестве околоплодных вод и степени зрелости плаценты. Снижение этих показателей было проявлением хронического страдания плода на фоне дисфункции плаценты инфекционного генеза. Преобладало много- или маловодие, а также преждевременное старение плаценты (III степень зрелости) в контрольной группе беременных. При изучении перинатальной патологии плода было установлено многократное ее снижение в основной группе пациенток, получавших двух этапное лечение дисбиоза влагалища при первой явке в женскую консультацию и которым проведен мониторинг за состоянием биоценоза влагалища в течение всей беременности. По-видимому, более высокий уровень перинатальных поражений и инфекционных заболеваний новорожденных в группе контроля был связан с неблагоприятными условиями формирования плаценты в период инвазии трофобласта.

Наши исследования подтверждают мнение других ученых, что бактериальная инфекция распространяет свое влияние на плод посредством негативного влияния на хорион, приводящего к первичной форме дисфункции плаценты.

По всей вероятности, запоздалое назначение антибактериальных препаратов при дисбиозе влагалища или недостаточный эффект приводили к аномальному формированию маточно-плацентарных сосудов. У этих беременных, по данным ультразвукового исследования, отмечались признаки гипоплазии хориона, снижающей его инвазивные потенции по отношению к спиральным сосудам матки. Тем не менее, в группе беременных, получавших комплексное лечение дисбиоза влагалища в ранние сроки гестации, частота плацентарной дисфункции была в 3,1 раза ниже, чем в группе сравнения.

Таким образом, ранняя диагностика и раннее лечение дисбиоза влагалища у беременных приводят к снижению осложнений течения беременности для матери и плода.

Проведенные исследования позволили нам создать алгоритм гестационного мониторинга за состоянием биоценоза влагалища и персонифицированную коррекцию при его нарушениях (табл. 8). В основе алгоритма лежит разработанная нами схема обследования, способствующая быстрой диагностики нарушений биоценоза влагалища, что позволяет своевременно начать терапию дисбиоза влагалища.

Таблица 8.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИИ СОСТОЯНИЯ БИОЦЕНОЗА У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

Сроки беременности (по дате последней менструации)

Первое обращение (желательно на 4-6 недели), второй, третий триместры беременности и по показаниям

Методы обследования

1. Клинический: основные жалобы

состояние эпителиального покрова шейки матки

2. Выявление критериев Амсела: характер вагинальных выделений определение рН влагалищного отделяемого аминный тест с КОН

выявление «ключевых клеток» при микроскопии

3. Микроскопия окрашенного мазка: оценка состояния биоценоза по Кира Е.Ф.:

промежуточный тип бактериальный вагиноз кандидозный кольпит

4. ПЦР диагностика инфекций, передающихся половым путем

Оценка теста

(+),(-) (+), (-)

(+),(-) > 4,5 <

(+), (-) (+), (-)

(+),(") (+),(-) (+Ш

(+),(-)

С целью оптимизации экспресс-диагностики состояния влагалищного биотопа женщины нами создано многофункциональное устройство (патент РФ на полезную модель), которое позволяет осуществлять забор вагинального отделяемого, проведение микроскопического экспресс-исследования вагинального отделяемого и определения его рН.

Данное устройство позволяет производить экспресс-диагностику изменения рН среды влагалища и экспресс-бактериоскопию вагинального содержимого, что сокращает время постановки диагноза и время до начала терапии.

Предложенный алгоритм экспресс-обследования позволяет у «постели больного» оценить состояние биоценоза влагалища, верифицировать диагноз и выделить тесты, по которым будет назначаться индивидуальное лечение.

Терапия дисбиоза влагалища назначается по данным экспресс-диагностики, тесты которой фиксируются в карте обследования беременной (табл. 9). По совокупности выявленных тестов проводится заключение о состоянии биоценоза влагалища и назначается индивидуально лечение.

Таблица 9

КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ БИОЦЕНОЗА БЕРЕМЕННОЙ Ф.И.О.___Дата_

Срок беременности (по дате последней менструации) Тесты обследования Оценка теста

Первое обращение 1. Жалобы (+). (")

(желательно на 4-6 2. Нарушение эпителиального покрова (+),(-)

недели), второй, третий шейки матки

триместры беременности 3. Вагинальные выделения (+),(-)

и по показаниям 4. рН влагалищного отделяемого < 4,5>

5. Аминный тест с КОН (+), (-)

6. «Ключевых клетки» при микроскопии (+),(-)

7. Промежуточный тип (+).(-)

8. Бактериальный вагиноз (+),(-)

9. Кандидозный кольпит (+), (-)

10. Инфекция, передающаяся половым

путем (+).(-)

При проведении проспективного исследования у 160 беременных (основная группа) с момента взятия на учет и до конца беременности был применен разработанный алгоритм диагностики и персонифицированного лечения дисбиоза влагалища.

В I триместре беременности (первая явка) было пролечено 104 пациентки. Промежуточный тип биоценоза влагалища был выявлен у 28 беременной, которым была проведена монотерапия «Вагинормом-С». Бактериальный вагиноз был выявлен у 27 беременной. Проведена терапия «Гексиконом» с последующем восстановлением

биоценоза «Вагинормом-С». Кандидозный вагинит был диагностирован у 44 женщин, которым проведена терапия «Повидон-йодом» с последующем восстановлением биоценоза влагалища «Вагинормом-С».

Во II триместре беременности было пролечено 83 пациентки. Промежуточный тип биоценоза влагалища был выявлен у 51 беременной, которым проведена монотерапия «Вагинормом-С».

Бактериальный вагиноз был выявлен у 12 беременной. У 2 из них был рецидивирующий бактериальный вагиноз. В связи с этим им проведена терапия «Тержинаном» с последующим восстановлением биоценоза в лагалища «Вагинормом-С». Остальным проведена терапия «Гексиконом» с последующем восстановлением биоценоза «Вагинормом-С».

Кандидозный вагинит был диагностирован у 20 женщин. У 4 из них диагностирован рецидивирующий кандидозный вагинит, которым проведена терапия «Пимафуцином» с последующем восстановлением биоценоза влагалища «Вагинормом-С». Остальным проведена терапия «Повидон-йодом» с последующем восстановлением биоценоза влагалища «Вагинормом-С».

В III триместре беременности было пролечено 76 пациенток. Промежуточный тип биоценоза влагалища был выявлен у 50 беременных, которым была проведена монотерапия «Вагинормом-С».

Бактериальный вагиноз был выявлен у 8 беременных. У 2 из них бактериальный вагиноз был рецидивирующим, у которых проведена терапия «Тержинаном» с последующим восстановлением биоценоза в влагалища «Вагинормом-С». Остальным проведена терапия «Гексиконом» с последующем восстановлением биоценоза «Вагинормом-С».

Кандидозный вагинит был диагностирован у 18 женщин, У 3 из них диагностирован рецидивирующий кандидозный вагинит, которым проведена терапия «Пимафуцином» с последующем восстановлением биоценоза влагалища «Вагинормом-С». Остальным проведена терапия «Повидон-йодом» с последующем восстановлением биоценоза влагалища «Вагинормом-С».

Таким образом, применение алгоритма диагностики и персонифицированного лечения нарушений биоценоза влагалища позволило выявлять не только явные дисбиозы влагалища, но и бессимптомные формы заболеваний, и промежуточный тип нарушений биоценоза влагалища.

Для проведения анализа клинической эффективности предложенного алгоритма использованы тесты, отражающие течение и исход беременности для матери и плода.

Поскольку наша цель состояла в исследовании вопроса: повышается ли вероятность развития благоприятного исхода, то есть улучшение течения беременности, то определяли для каждого теста значения показателей доказательной медицины: ЧБНЛ, отношение шансов (ОШ), снижение абсолютного риска (САР). Эти данные представлены в табл. 10.

Как видно из результатов, представленных в таблице 10, показатель ЧБНЛ при проведении гестационного мониторинга за биоценозом влагалища и персонифицированной коррекции значительно меньше при следующих осложнениях беременности: дисбиоз влагалища (ЧБНЛ равен 3,6, т.е. надо пролечить четверых больных, чтобы у пятого больного получить эффект), гестационный пиелонефрит на фоне дисбиоза влагалища (ЧБНЛ = 5), угроза прерывания беременности, угроза прерывания беременности (ЧБНЛ = 6), угроза прерывания беременности на фоне дисбиоза (ЧБНЛ = 7). Эти осложнения гестации наиболее часто встречаются в первом триместре беременности, поэтому важно начинать гестационный мониторинг с ранних сроков беременности.

Таблица 10

Показатели оценки результатов гестационного мониторинга к стандартным принципам ведения беременных

Тесты сравнения между основной и контрольной группами Показатели

ЧБНЛ 95% ДИ ОШ 95% ДИ хх Р

1. Дисбиоз влагалища 3,6 2-9 0,43 0,14-1,1 4,82 <0,01

2. Гестационный пиелонефрит в сочетании с дисбиозом влагалища 5 3,1 -9,4 0,8 0,21 - 1,3 3,71 <0,01

3. Угроза прерывания беременности 6 3,0-10,1 0,49 0,17-0,99 3,55 <0,05

4. Угроза прерывания беременности в сочетании с дисбиозом 7 2,9 -10,4 0,45 0,14-0,89 3,41 <0,05

5. Инфекции новорожденных в раннем неонатальном периоде 11 5,8-15,2 0,31 0,11 -0,83 3,62 <0,05

6. Хроническая плацентарная недостаточность 12,5 6,5-16,8 0,58 0,21-1,3 3,42 <0,05

7. Перинатальные потери 16,7 7,2-21,0 0,5 0,19 4,17 <0,05

8. Преждевременные роды 20 11 -29 0,37 0,13-0,71 4,11 <0,05

9. ВЗРП 25 16-33 0,29 0,11-0,54 4,51 <0,05

10. Маловодне 25 14-35 0,5 0,19-1,1 2,81 >0,05

11. Гестационный пиелонефрит 33 25-38 0,84 0,56-1,32 1,92 >0,05

12. Многоводие 50 37-62 0,5 0,15-0,81 1,93 >0,05

ІЗ.Внутриутробная гипоксия плода 72 59-87 0,3 0,11—0,41 1,82 >0,05

14. Ранний гестоз в сочетании с Дисбиозом 100 81 - 115 0,8 0,36-1,2 1,51 >0,05

15. Ранний гестоз 100 79-113 0,94 0,40 —1,3 1,47 >0,05

16. Анемия беременных 100 81 - 115 0,96 0,45-1,5 1,50 >0,05

17. Ранний гестоз в сочетании с угрозой прерывания беременности 100 75-116 1 0,51 - 1,6 1,22 >0,05

Показатель ОШ (отношение шансов) показывает, во сколько раз вероятность неблагоприятного исхода в исследуемой группе ниже (или выше), чем в контрольной. Значение ОШ от 0 до 1 соответствуют снижение риска, более 1 - его увеличению, равное 1- отсутствие эффекта. Как видно из таблицы этот показатель приближается к единице (от 0,8 до 1) у пяти категорий осложнений беременности из семнадцати: ранний гестоз в сочетании с дисбиозом (ОШ = 0,8), гестационный пиелонефрит (ОШ = 0,84), ранний

гестоз (ОШ = 0,94), анемия беременных (ОШ = 0,96), ранний гестоз в сочетании с угрозой прерывания беременности (ОШ = 1). Остальные рассматриваемые осложнения беременности имеют значения ОШ от 0,29 до 0,5, что указывает на значимый клинический эффект от применения предложенного алгоритма ведения беременных по сравнению с общепринятом методом ведения их в амбулаторно-поликлинической практике.

Выводы

1. Ретроспективный анализ исхода беременности у 131 женщины показал, что с ранних сроков беременности ведущим осложнением её в 43% случаев являются дисбиотические нарушения, во II триместре дисбиоз влагалища встречается у 24,9%, в III триместре у 20,7% беременных. Угроза прерывания беременности встречается в 54,2% случаев, являясь основным осложнением на протяжении всей гестации, и доминирует в I триместре (27,1%). Сочетание угрозы прерывания беременности с дисбиозом влагалища также является ведущим среди осложнений беременности: в I триместре в 18,7%, во II триместре в 16,2% и триместре в 5,2% случаев.

2. Анализ исхода беременности для плода в этой же группе женщин выявил, что антенатальных потерь в I триместре беременности достоверно больше, чем в других: потери I триместра составляют 10,7% , во II триместре - 0,8% и в III триместре - 0,8%. В 57,1% случаев антенатальные потери I триместра происходят на фоне дисбиоза влагалища. Наличие у женщины в I и II триместрах беременности дисбиоза влагалища приводит к ухудшению функционального состояния плода в конце гестации, на что указывает достоверное снижение показателя БПП плода до 7,6±0,1 баллов.

3. Возникновение дисбиоза влагалища у женщин с ранних сроков беременности и его рецидивирование у 43,7% женщин сопровождается развитием плацентарной дисфункции, которая приводит к высокому уровню хронической гипоксии плода и перинатальной патологии.

4. В процессе проспективного нерандомизированного исследования доказана клиническая эффективность предложенного гестационного мониторинга за состоянием биоценоза влагалища. На значимый эффект уменьшения числа осложнений гестации указывает снижение таких показателей доказательной медицины как ЧНИЛ и ОШ. Снижение абсолютного риска развития осложнений гестации связанных с дисбиозом влагалища выше 50% при доверительном интервале 34 — 85%.

5. Ранний и непрерывный мониторинг за биоценозом влагалища женщины в процессе гестации и персонифицированная терапия его нарушений способствует уменьшению общего числа осложнений гестации на 13,7%: угроза прерывания беременности снижается на 32,3%, хроническая плацентарная недостаточность - на 41,6%, преждевременное излитие околоплодных вод — на 60,9%, маловодие — на 52,3%, многоводие — 60,5%.

6. Перинатальная патология при динамическом контроле за биоценозом влагалища и своевременной коррекции его нарушений снижается на 32,7%. Наиболее значимо уменьшаются: антенатальные потери на 48,4%, ВЗРП на 68,9%, инфекционные заболевания в раннем неонатальном периоде на 62,8%.

Практические рекомендации.

1. При диспансерном наблюдении в комплекс мероприятий по обследованию беременных целесообразно включить ранний и непрерывный мониторинг за состоянием биоценоза влагалища женщины в процессе гестации, используя экспресс-диагностику нарушений биоценоза влагалища во всех триместрах беременности.

2. Следует внести изменения в устоявшейся в практическом здравоохранении метод оценки влагалищного биотопа по степени чистоты влагалища.

3. Для диагностики и назначения персонифицированного лечения дисбиоза влагалища следует использовать разработанные нами в результате исследования тесты диагностики.

4. Внедрение разработанного алгоритма экспресс-диагностики состояния биоценоза влагалища женщины, лечения дисбиоза влагалища с учетом срока гестации и клинико-микробиологической картины в практическую деятельность врачей акушеров-гинекологов поликлинического звена позволит оптимизировать лечение с повышением его эффективности и улучшением исходов беременности для матери и плода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Мельников В.А. Особенности биоценоза влагалища женщин в предгравидарном периоде и первом триместре беременности [Текст] / В.А. Мельников, C.B. Стулова, Ю.М. Черезова, А П. Тикина, H.A. Семенова, В.Ю. Щукин, Д.М. Юсупов, Е.В. Ермолаева // Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии последипломного образования Самарского государственного медицинского образования. - Самара, 2010.- С.194-198.

2. Черезова Ю.М. Состояние биоценоза влагалищного биотопа женщин в ранние сроки гестации при угрозе прерывания беременности [Текст] / Ю.М. Черезова // Материалы IV Регионального научного форума. Мать и детя.- М., 2010.- С. 320321.

3. Мельников В.А. Причины развития дисбиоза влагалища у женщин в ранние сроки беременности [Текст] / В.А. Мельников, C.B. Стулова, Ю.М. Черезова, А.П. Тикина, H.A. Семенова, В.Ю. Щукин, Д.М. Юсупов, Е.В. Ермолаева // Материалы IV Регионального научного форума «Мать и детя»,- М., 2010.

4. Мельников В.А. Пути прогнозирования и коррекции дисбиоза влагалища в первом триместре беременности [Текст] / В.А. Мельников, C.B. Стулова, Ю.М. Черезова // Известия Самарского научного центра Российской академии наук.-Самара, 2010.- С. 1704-1706.

5. Черезова Ю.М. Течение беременности до момента взятия женщин на диспансерный учет [Текст] / Ю.М. Черезова // Материалы XI Всероссийского научного форума. Мать и дитя. - М.,-2010. - С.270-271.

6. Мельников В.А. Лечение бактериального вагиноза в ранние сроки гестации и прогностические аспекты для матери, плода, новорожденного [Текст] / В.А. Мельников, C.B. Стулова, Ю.М. Черезова, А.П. Тикина, Д.М. Юсупов // Материалы XI Всероссийского научного форума. Мать и дитя. - М.,-2010.

7. Мельников В.А. Дисбиоз влагалища в ранние сроки гестации и прогностические аспекты для матери и плода [Текст] / В.А. Мельников, C.B. Стулова, Ю.М. Черезова, А.П. Тикина, Д.М. Юсупов, H.A. Семенова // Тольяттинская осень-2010, Тольятти,-2010.

8. Черезова Ю.М. Мониторинг за состояние биоценоза влагалища у женщин с ранних сроков беременности [Текст] / Ю.М. Черезова // Аспирантские чтения-2010. Труды региональной конференции Молодые ученые - медицине. -Самара, 2010.-С.

9. Мельников В.А. Перспективы коррекции и профилактики нарушений урогенитального тракта [Текст] / В.А. Мельников, C.B. Стулова, Ю.М. Черезова // Материалы научно-практической конференции, посвященной 95-летию педиатрической службы СОКБ им. Калинина и 90-летию кафедры детских болезней СамГМУ. - Самара, 2011,- С. 166-170.

10. Черезова Ю.М. Нарушение биоценоза влагалища у беременных женщин [Текст] / Ю.М. Черезова // Фундаментальные исследования.- ИД «Акадения естествознания», 2012.- Т.2.- С.156-158.

11. Черезова Ю.М. Исходы беременности у женщин взависимости от биоценоза влагалища в различные сроки гестации [Текст] / Ю.М. Черезова// Аспирантский вестник Поволжья. — 2012. - №1-2. — С. 171-173.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА, ПАТЕНТЫ

Устройство для забора вагинального отделяемого, проведения микроскопического экспресс-исследования вагинального отделяемого и определения его рН [Текст]: решение о выдаче патента РФ на полезную модель от 15 февраля 2013 г.

Перечень сокращений

БВ - бактериальный вагиноз

БПП — биофизический профиль плода

ВЖ - влагалищная жидкость

ИФА - иммуноферментный анализ

КПИ - кариопикнотический индекс

КОЕ - колонеобразуещие единицы

ПЦР - исследование специфической микрофлоры влагалища с помощью

полимеразной цепной реации СамГМУ - Самарский государственный медицинский университет СОКБ - Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина ИППП - инфекция, передающаяся половым путем УГК — урогенитапьный кандидоз ЧИЛ - частота исходов в группе лечения; ЧИК - частота исходов в контрольной группе ОР - относительный риск = (ЧИЛ / ЧИК)

СОР - снижение относительного риска (ЧИЛ - ЧИК) / ЧИК - относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов в группе лечения по сравнению с контрольной группой САР - снижение абсолютного риска (ЧИЛ - ЧИК) - абсолютная арифметическая разница в частоте неблагоприятных исходов между группами лечения и контроля

ЧБНЛ - 1 / САР - число больных, которых необходимо лечить определенным

методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного эффекта у одного больного ШАНС — отношение вероятности, что событие произойдет, к вероятности, что

событие не произойдет (для исследуемой и контрольной групп) ОШ - отношение шансов показывает, во сколько раз вероятность

неблагоприятного исхода в исследуемой группе выше или ниже, чем в контрольной. Значение ОШ от 0 до 1 соответствует снижению риска, более 1 - его увеличению, равное 1 - отсутствие эффекта.

ЧЕРЕЗОВА ЮЛИЯ МИХАЙЛОВНА

РОЛЬ МОНИТОРИНГА ЗА СОСТОЯНИЕМ БИОЦЕНОЗА ВЛАГАЛИЩА ЖЕНЩИН ВО ВРЕМЯ ГЕСТАЦИИ В СНИЖЕНИИИ АКУШЕРСКИХ И ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 15.03.2013 г. Формат 60x80/16. Объем 1 усл. печ. л.

Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная.

Отпечатано в типографии ООО «ЦПР».

443013, г. Самара, Московское шоссе, 3. Тел. (846) 276-85-92,276-85-72.